Акрально лентигинозная меланома

Содержание

Акрально-лентигинозная меланома с оценкой мутационного статуса экзона 11 гена c-KIT: клинический случай Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.5-006.81-036.1

Комина А.В., Аксененко М.Б., Сергеева О.Н., Кириченко А.К., Рукша Т.Г.

АКРАЛЬНО-ЛЕНТИГИНОЗНАЯ МЕЛАНОМА С ОЦЕНКОЙ МУТАЦИОННОГО СТАТУСА ЭКЗОНА 11 ГЕНА C-KIT: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск, Россия

Акрально-лентигинозная меланома (АЛМ) — особая форма меланомы, обладающая специфическими клиническими и гистологическими характеристиками и потому требующая особого подхода к диагностике и терапии. Известно, что в клетках АЛМ с частотой до 23% случаев возникают мутации гена c-KIT, наличие которых может стать основанием для назначения таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы. В представленной работе рассматривается клинический случай АЛМ с анализом мутационного статуса 11-го экзона гена c-KIT как одного из наиболее значимых участков. Показано наличие ряда мутаций, роль которых в активности белка-рецептора KIT и ответе на терапию не изучена.

Ключевые слова: акрально-лентигинозная меланома; KIT; секвенирование.

Для цитирования: Комина А.В., Аксененко М.Б., Сергеева О.Н., Кириченко А.К., Рукша Т.Г. Описание клинического случая акрально-лентигинозной меланомы с оценкой мутационного статуса 11 экзона гена c-KIT. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 20(5): 267-269. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-5-267-269

KominaA.V., AksenenkoM.B., Sergeeva O.N., KirichenkoA.K., Ruksha T.G.

A CASE OF ACRAL LENTIGINOUS MELANOMA WITH EVALUATION OF С-KIT GENE EXON 11 MUTATION STATUS

Krasnoyarsk State Medical University n.a. prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

Keywords: acral lentiginous melanoma; KIT; sequencing.

2017; 20(5): 267-269. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-5-267-269

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 12 Sept 2017

Accepted 20 Nov 2017

Акрально-лентигинозная меланома (АЛМ) впервые была описана в 1976 г. R. Reed как особая форма меланомы, возникающая на дистальных (акральных) участках тела . С тех пор данный подтип меланомы рассматривается как отдельный, четвертый подтип, наравне с поверхностно-распространяющейся, узловой меланомой, и

Для корреспонденции:

Рукша Татьяна Геннадьевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патологической физиологии им. проф. В.В. Иванова ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. E-mail: tatyana_ruksha@mail.ru

For correspondence:

Information about authors:

меланомой типа злокачественного лентиго, и все больше данных свидетельствует о клинических и гистологических особенностях этой меланомы в сравнении с другими формами.

АЛМ считается самой редкой формой меланомы среди представителей европеоидной расы (2-3% от всех случаев) . Однако показано, что среди лиц со смуглой и темной кожей частота встречаемости данной формы может достигать 50-70% от всех случаев меланомы . Типичными местами локализации АЛМ являются кисти рук, стопы, область лучезапястных суставов. Показано, что данный подтип заболевания, вопреки общим представлениям о факторах риска развития меланомы, в значительно меньшей степени ассоциирован с воздействием ультрафиолетового излучения .

Ранее полагалось, что АЛМ характеризуется более агрессивным течением, склонностью к быстрому переходу из стадии радиального в стадию вертикального роста . Однако более поздние исследования показывают, что причины менее успешного лечения заключаются не

ре http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-5-267-269 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. 2017; 20(5)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 1. Клинический пример пациента с акрально-лентигинозной меланомой. Пациент Т., 51 год. На коже латеральной поверхности ногтевой фаланги первого пальца правой стопы на фоне умеренной гиперемии имеется бляшковидное образование без чётких границ темно-коричневого цвета, неправильной округлой формы, до 3,5 см в диаметре, поверхность образования не ровная с участками гиперкератоза. В центре образования имеется участок поверхностного изъязвления размерами 0,2 х 0,3 см, который пациент самостоятельно обрабатывал раствором бриллиантового зеленого.

столько в биологических особенностях данной формы меланомы, сколько в ее поздней диагностике . Прогноз заболевания зависит от толщины опухоли по Бреслоу . Среди наиболее частых признаков малигнизации отмечают традиционные изменения формы, размера и окраски меланоцитарного образования, кровоточивость, иногда болезненность .

Ранняя диагностика АЛМ вызывает особенные затруднения у темнокожих пациентов в силу общей пигментации кожи, на фоне которой меланома может не иметь четких очертаний. Среди лиц со светлым типом кожи ранняя дифференциальная диагностика стала более эффективной с появлением дерматоскопии .

Дифференциальный диагноз АЛМ проводится с другими клинико-морфологическими формами меланомы кожи. Следует отметить, что меланомы ладонной и подошвенной локализации не всегда относятся к АЛМ, довольно часто в данной анатомической локализации возникают поверхностно-распространяющиеся и узловые меланомы. От поверхностно-распространяющейся ме-ланомы акрально-лентигинозная форма заболевания отличается тем, что её атипичные клетки не обладают ярко выраженным педжетоидным типом распространения, а располагаются ближе к базальной мембране, образуя непрерывный слой. Кроме того, АЛМ необходимо дифференцировать с ладонными и подошвенными бородавками. Патоморфологически, при бородавках данной локализации, определяется выраженный гиперкератоз, иногда с участками паракератоза, папилломатоз. Характерно наличие обильно вакуолизированных клеток, локализованных преимущественно в шиповатом и зернистом слое эпидермиса. При ногтевой форме АЛМ в первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз с подног-тевой гематомой, при которой, по мере отрастания ногтя, пигментированный участок смещается к свободному краю, тогда как при меланоме кожи этого не происходит. При меланоме пигмент распространяется с ногтевого ложа на кутикулы, а затем и дорзальную поверхность пальца. Данную форму меланомы кожи необходимо также дифференцировать с онихомикозом при полном и частич-

Рис. 2. Акрально-лентигинозная меланома. Эпидермис неравномерно утолщен, с признаками выраженного акантоза. Определяются очаги лентигинозной пролиферации атипичных меланоци-тов по ходу базального слоя эпидермиса. Ув. 100.

ном разрушении ногтевой пластины. В качестве дополнительных методов исследования возможно применение микроскопии пораженных тканей ногтя с целью выявления и идентификации возбудителя онихомикоза. Помимо микроскопической диагностики рекомендуется проведение культурального исследования. Также АЛМ необходимо дифференцировать с телеангиэктатической гранулемой (при дерматокопическом исследовании имеются признаки сосудистого характера образования).

В терапии АЛМ важную роль играет хирургическое иссечение , однако не менее важным считается использование химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии при диссеминации опухолевого процесса.

В клетках АЛМ нередко возникают мутации гена ре-цепторной тирозинкиназы С-К1Т (9-23% случаев АЛМ) . Наиболее часто мутации возникают в 11-м и 13-м экзонах данного гена, и многие из них приводят к активации рецепторной тирозинкиназы С-К1Т в клетке без связывания со специфическим лигандом — фактором роста стволовых клеток (SCF). Такие мутации называют активирующими, и нередко они обладают высокой клинической значимостью, поскольку повышают чувствительность опухоли к терапии препаратами — ингибиторами тирозинкиназы: иматинибом, дазатинибом, нилотинибом, сорафенибом . В исследованиях показано, что использование иматиниба (для лечения меланомы с частотой от 20 до 54% случаев) позволяет получить полный или частичный ответ на терапию и, до 70% случаев, -контролировать развитие опухолевого процесса . Согласно публикациям, наибольшую частоту встречаемости (до 34% от всех активирующих мутаций) имеет мутация L576P, возникающая в 11-м экзоне гена с-К1Т.

В настоящей работе приводится описание случая молекулярного типирования АЛМ.

Пациентка К., 43 года, поступила в Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского с диагнозом меланомы пятого пальца правой кисти. Заключение па-томорфологического исследования: акрально-лентигинозная меланома кожи, ладонно-подошвенная форма, 5-й уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли по Бреслоу 5,6 мм, с изъязвлением.

Дерматологический статус. На ногтевой фаланге 5 пальца правой кисти на фоне темно-коричневого пятна с нечеткими, размытыми краями имеется бляшковидное образование без четких границ, имеющее неравномерную коричневую окраску, неправильной округлой формы, до 2,5 см в диаметре, с поверхностным изъязвлением.

GTT T CCCA GAAACA G GCT GAGTTTT GGTCAGTAT

135 140 145 150 155 160 165

CG CA

TITCCGA GATACAGGCTG AGTTTT GGTCAGTA

140 145 150 155 160 165

Рис. 3. Фрагмент диаграммы секвенирования 11-го экзона гена c-KIT.

а — ДНК дикого типа: мутации в последовательности отсутствуют; б — ДНК исследуемого образца акрально-лентигинозной меланомы: отмечается присутствие пиков двух нуклеотидов в одном положении, что свидетельствует о наличии мутации в части молекул ДНК образца.

При патоморфологическом исследовании гистологического препарата опухоли выявлены очаги лентигинозной пролиферации атипичных меланоцитов по ходу базального слоя эпидермиса, сопровождающиеся акантозом. Отмечается выраженная лимфоцитарная инфильтрация на границе дермы и эпидермиса. В препарате присутствуют атипичные меланоциты веретенообразной формы (рис. 1).

Молекулярно-генетическое исследование на наличие мишеней для таргетной терапии показало отсутствие клинически значимой мутации V600E гена BRAF. Известно, что мутации гена BRAF зачастую являются взаимоисключающими с мутациями гена c-KIT.

Было произведено секвенирование по методу Сэнгера участка 11-го экзона, охватывающего аминокислоты в полипептидной цепочке в положениях 550-591. Именно на этом участке выявляют большое количество мутаций, включая наиболее частую замену L576P . Результат секвенирования показал отсутствие данной мутации, однако было выявлено наличие ряда других мутаций, сфокусированных на участке ДНК, кодирующем аминокислоты в положениях 585-587 (рис. 2). В положении 585, наряду с триплетом ССС, возникает триплет CCG, который не приводит к замене аминокислоты пролин. В триплете 586 отмечаются сигналы, позволяющие предположить возможность существования в различных клетках как «дикого» варианта AGA, кодирующего аминокислоту аргинин, так и вариантов мутаций — GGA и GGC, приводящих к замене аргинина на глицин (R586G), и AGC — триплета, кодирующего серин (мутация замены R586S). В положении 587 отмечается как «дикий» тип ДНК, так и миссенс-мутация, приводящая к замещению аспара-гина на тирозин (N587Y).

Анализ базы данных соматических мутаций при раке Cosmic показывает, что в положениях 585-587 гена KIT мутации встречаются крайне редко, и при этом большинство их — инсерции или делеции без сдвига рамки считывания. В каталоге отмечен лишь один слу-

чай замены аргинина на глицин (R586G), а мутации R586S и N587Y не встречаются совсем. Это позволяет предположить уникальность возникновения данных мутаций. При этом обращает на себя внимание различие химических структур и свойств аминокислот в диком и мутантном вариантах. Глицин имеет короткий неполярный радикал, серин — полярный, но не имеющий заряда при pH 7,0; радикал аргинина полярный, и при pH 7,0 имеет положительный заряд. Тирозин же, в отличие от аспарагина, имеет в качестве радикала ароматическое кольцо. Поэтому возможно предположить, что эти замены могут оказывать влияние не только на первичную, но и на вторичную структуру белка рецепторной тиро-зинкиназы c-KIT. Однако в силу отсутствия данных о функциональной значимости этих мутаций, их влияние на активность данного белка требует дальнейшего разъяснения.

Таким образом, данный клинический случай является примером наличия мутаций гена c-KIT, роль и значение которых на настоящий момент ещё не изучены. Полагается, что выявленные мутации могут пополнить базы данных мутаций при меланоме, а их значимость для выбора таргетной терапии требует дальнейшего исследования.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Stalkup J.R., Orengo I.F., Katta R. Controversies in acral lentiginous melanoma. Dermatol. Surg. 2002; 28(11): 1051-9.

8. Breslow A. Prognostic factors in the treatment of cutaneous melanoma. J. Cutan. Pathol. 1979; 6(3): 208-12.

15. Carvajal R.D. Targeting KIT for treatment of advanced melanoma. Melanoma Lett. 2011; 29(3): 1-4.

Акрально-лентигинозная меланома диагностируется довольно редко. По статистике, ее выявляют в 5% меланомных случаев.

Как правило, данный тип меланомы формируется на закрытых кожных участках, что исключает его связь с чрезмерным влиянием солнечных лучей. В большинстве случаев акрально-лентигинозная разновидность меланомы встречается в районе ладонных поверхностей кистей либо же на подошвах. Помимо этого, она способна прогрессировать на ногтевой пластине больших пальцев.

Особенности прогрессирования заболевания

Основное отличие рассматриваемого типа меланомы заключается в том, что на кожном покрове отсутствуют предшествующие невусы. Также, акрально-лентигинозная меланома характеризуется стремительным развитием. Как правило, патология достигает развернутой клинической формы за 2-3 года. Быстрое разрастание обуславливает повышенную опасность подобных новообразований. Для рассматриваемой меланомы характерен высокий процент метастазирования в близлежащие ткани и органы на ранних этапах. Это значит, что у болезни плохой прогноз.

Подобно поверхностному типу, акрально-лентигинозная меланома проходит через несколько стадий развития. Сначала идет стадия радиального роста. При ее протекании патология разрастается в ширину, охватывая новые области периферического эпидермиса. Патологическое пятно видоизмененных тканей, как правило, коричневатое либо рыже-коричневое; форма его границ неправильная. Из данного вида рассматриваемую болезнь частенько путают с лентиго-меланомой. Когда онкоочаг формируется на пальцевом ногтевом ложе либо же в ногтевом матричном отделе, видимые изменения ограничиваются тем, что на ногтевой пластинке проявляется коричневая продольная черта.

Далее идет стадия вертикального роста. Первым свидетельством начала данного этапа является смещение ногтевой пластины. Пластина приподнимается над опухолевым районом, площадь которого стремительно увеличивается. Раковые образования начинают ощущаться на ощупь. Помимо этого, появляется боль, возникают симптомы дистрофии ногтевой пластинки. Может наблюдаться расщепление ногтя в продольном направлении. Также, возможны изъязвления.

Весомое диагностическое значение отводится дифференциации онкопроцесса, а также подногтевой гематомы. В случае кровоизлияния (к примеру, при травмах пальцевой фаланги) ногтевая пластина выступает неким клапаном, не дающим скопившейся крови выйти за пределы ногтевого ложа. При наличии рассматриваемой меланомы районы атипичных пигментных клеток визуально схожи с кровоизлиянием. Однако из-за онкоочага пигмент распространяется дальше, просачиваясь в ногтевую пластину, а также в район кутикулы. Иногда пигмент достигает даже противоположной стороны пальца.

Гистоморфологическая характеристика болезни

На этапе радиального роста описываемого злокачественного образования слой кожных эпидермальных клеток имеет равномерное утолщение без ярко выраженных выростов. Акрально-лентигинозная меланома отлична от поверхностной разновидности тем, что при ее наличии атипичные клетки не имеют хорошо выраженного педжетоидного типа распространения; они локализуются рядом с базальной мембраной. Таким образом, формируется непрерывный слой.

Что касается атипичных меланоцитов, то на этапе радиального роста они имеют однородные ядра, которые содержат множество эозинофильных включений. Популяции подобных клеток нередко включают компоненты, которые имеют в цитоплазме весомую концентрацию меланина. Большое количество подобных клеток в онкоочаге придает ему темную окраску, хорошо различимую на макроскопическом уровне. На стадии горизонтального разрастания пигмент, как правило, накапливается в центральном районе онкопроцесса. Такой тип разрастания затрудняет вычисление подлинной площади поражения, а следовательно – хирургу становится сложно определить участок оперативной резекции.

Локализация онкоочага и скрытность патологического процесса на начальной стадии делает самостоятельное обнаружение почти невозможным. По этой причине описываемая разновидность меланомы, как правило, диагностируется на стадии вертикального разрастания, когда уже начинается метастазирование. На данном этапе ткани меланомы имеют приличную концентрацию крупных клеток с веретенообразной формой; ядра таких клеток тоже большие. Бывают случаи, при которых ткани описываемой меланомы почти на 100% состоят из так называемых эпителиоидных клеток.

Кожные районы, в которых зачастую формируется акрально-лентигинозная меланома, имеют толстый слой кератина. При образовании онкоочага в нем прогрессирует выраженный гиперкератоз. Помимо этого, на границе дермы и эпидермиса частенько наблюдается инфильтрация лимфоцитарными клетками. Из-за высокой активности иммунитета могут формироваться участки спонтанного обратного прогрессирования онкоочага.

>Лентиго: фото на лице и теле, виды, лечение

Что это такое?

Лентиго — это пигментация кожных покровов, их окрашивание в темный цвет.

Лентиго на лице: фото

Бывает точечным (когда образуются пятна небольшого диаметра) или зональным (в этом случае изменения происходят на небольшом участке дермы).

  • Появляется лентиго на лице, руках, стопах, спине, плечах, груди и в других местах.
  • Такие пигментные пятна имеют округлую или овальную форму. Что и отражается в переводе названия болезни, на латинском языке оно звучит как «чечевичное зерно».
  • С различными видами лентиго к врачам обращаются более 22% людей, страдающих заболеваниями кожи.

Размеры пигментных пятен при данной патологии варьируют от 0,5 мм. до нескольких сантиметров и более. Их темное окрашивание является результатом скопления пигмента – меланина. В отличие от родинок эти пятна минимально возвышаются над поверхностью кожи и на ощупь имеют более плотную структуру.

Лентиго в области щек, носа и скул в народе называют веснушками, а крайней его формой является лентигиноз, при нем темные пятна образуются по всему телу человека.

Лентигиноз после солнечного ожога

Легкие формы заболевания не влияют на здоровье человека и чаще всего представляют собой косметический дефект. Однако, при лентиго всегда существует риск его перерождения, так как может развиться меланома (злокачественная опухоль дермы).

Именно поэтому врачи советуют избегать таким пациентам воздействия факторов, негативно влияющих на клетки кожи (эпидермис).

Код по МКБ-10

Медицина относит эту патологию к группе болезней с нарушением пигментации и повышения уровня меланина в эпидермисе.

Код лентиго — L81.

Ученые выделяют несколько разновидностей этой болезни:

  • гиперпигментация после воспаления;
  • мелазма, хлоазма;
  • кофейные пятна.

Точные причины образования лентиго неизвестны, дерматологи только строят предположения о том, что может вызвать болезнь:

  1. Наследственная предрасположенность к активной выработке и аккумуляции меланина в клетках кожи.
  2. Обменные патологии, при которых нарушается химическое равновесие в эпидермисе.
  3. Кожные болезни с изменением структуры дермы под влиянием воспалительных реакций или дегенеративных процессов.
  4. Эндокринные патологии, когда избыток или недостаток гормонов негативно влияет на питание и функционирование дермы.
  5. Вредные привычки, которые агрессивны в отношении мелких сосудов, их спазм или утрата тонуса провоцируют нарушения клеточного питания.
  6. Строгие диеты и голодания, вызывающие дефицит полезных веществ в организме.
  7. Болезни системы пищеварения: желудка, печени, желчного пузыря, кишечника.
  8. Гормональные перестройки в пубертатный период, при беременности и лактации, во время климакса.
  9. Ожоги и обморожения кожных покровов.
  10. Излучения и контакт с химическими реагентами. Открытые участки кожи подвержены влиянию ультрафиолета и магнитных волн, чистящих и моющих средств, которые могут запустить в эпидермисе процессы избыточной пигментации.

Виды

  1. Солнечное. Для такого лентиго характерно появление множественных мелких пятен на теле. Чаще всего они обнаруживаются у светлокожих людей или любителей долго позагорать.
  2. Юношеское. Выражается в появлении веснушек у детей раннего возраста. Обычно проходит самостоятельно, при смене подросткового периода на зрелый. Случаев перерождения этого вида лентиго в злокачественные не выявлено.
  3. Старческое. Появляется в пожилом возрасте и чаще всего локализуется на руках, стопах и лице. Пятна при нем различных размеров и размытых очертаний.
  4. Печеночное или сенильное. Диагностируется у людей 40-45 лет и старше на фоне заболеваний пищеварительной системы.
  5. Хлоазма. Возникновение гиперпигментации на одном участке кожи, которое имеет четкие границы. Часто развивается при беременности или в период климакса у женщин.
  6. Злокачествленное. Представляет собой одиночное пятно с неровными краями, цвет пятна очень темный или коричневый с черными вкраплениями, образование постоянно увеличивается в размерах и может достигать 20 см. и более.
  7. Чернильное. Проявляется в образовании на теле множества черных пятен, похожих на капли.

Также лентиго всегда сопровождает такие системные заболевания как:

  1. Генодерматозы.
  2. Наследственный цетральный лентигиоз Турена. При нем, без связи с внешними воздействиями, мелкая гиперпигментация на теле возникает в течение всей жизни человека. Такая болезнь появляется перед первым приступом эпилепсии, может сочетаться с ночным энурезом у ребенка и его отставанием в умственном и физическом развитии.
  3. Периорифициальный лентигиоз Турена, который сочетается с полипами в желудке и тонком кишечнике.
  4. Синдром L.E.O.P.A.R.D., генетическая патология, выражающаяся в нарушении деятельности сердца, замедленном росте и наборе веса у младенца, а также образовании крупных пятен лентиго на всем теле малыша.
  5. Болезнь МакКьюна-Олбрайта, с яркой триадой симптомов: образованием гиперпигментации, нарушением работы эндокринной системы, патологиями развития костно-мышечного аппарата.

Лечение

Для устранения косметического дефекта при доброкачественном течении болезни применяют следующие процедуры:

  • фотоомоложение, методика воздействия световыми потоками, которые запускают в эпидермисе процессы регенерации и восстановления;
  • лазерный пилинг, «снимает» с поверхности кожи клетки с избыточной пигментацией;
  • мезотерапию, технику с использованием синтетических и природных препаратов, отбеливающих кожные покровы;
  • дермабразию, механическое аппаратное соскабливание с кожных покровов пигментных клеток;
  • химический пилинг, способ удаления патологических клеток при помощи нанесения на проблемные участки специальных препаратов;
  • криодеструкуию, замораживание пигментных пятен сверхнизкими температурами.

До и после косметологичекого удаления пятна

Видео:

При подозрении на озлакочествление лентиго, трогать опухоли и применять к ним методы косметологии строго запрещено! Для подтверждения диагноза необходимо пройти полное обследование: изучение пигментного пятна под микроскопом, анализы крови на онкомаркеры, биохимические тесты, биопсию и гистологию.

Для лечения меланом применяются хирургические методы, чем быстрее они будут удалены, тем выше шанс на выздоровление больных.

Отличия доброкачественных лентиго от злокачественных:

  • не растут, не чешутся, не изменяют цвет;
  • не кровоточат, не трескаются;
  • не причиняют никакого дискомфорта, кроме внешней неприглядности.

Разные виды меланом

Домашние методы лечения лентиго

  1. Обтирания кожи. Для этого применяют перекись водорода или сок петрушки, трижды в день.
  2. Маски из яичного белка и соков лимона, яблока, клубники.
  3. Аптечные средства. Мазь Клотримазол, наносят на проблемные участки не менее трех раз в день.
  4. Чаи для чистки организма с мятой, календулой, ромашкой.

Профилактика

  1. Ограничение времени приема солнечных ванн, отказ от солярия.
  2. Использование средств для уменьшения негативного воздействия ультрафиолета.
  3. Правильное питание, с ограничением жирных блюд, алкоголя, соленного, газированных и возбуждающих напитков.
  4. Отказ от курения.
  5. Своевременное лечение желудочно-кишечных заболеваний, кожных патологий, эндокринных нарушений.

Особенности злокачественного лентиго

Злокачественное лентиго (лентиго-меланома, лентигинозная меланома) – разновидность пигментных пятен, имеющая высокий риск малигнизации (озлокачествления). Некоторые относят злокачественное лентиго к невусам, другие авторы – к возрастным патологиям кожи.

Данное состояние считается предраком, поскольку во многих случаях злокачественное лентиго становится причиной развития меланомы кожи. Следовательно, при обнаружении меланоза Дюбрея (ещё одно название этой патологии), врач должен сориентировать пациента на немедленное лечение этого потенциально опасного состояния.

Особенности возникновения злокачественного лентиго

Злокачественное лентиго — предшествующее раку состояние

Начинается процесс с веснушки (эфелида), которая постепенно трансформируется в пигментное пятно, т.е. в лентиго. Атипичные клетки в образовании появляются обязательно, но сроки у каждого больного индивидуальны.

Причины развития меланоза Дюбрея определены пока только теоретически.

К ним относят чрезмерное воздействие ультрафиолета, все виды кожного травматизма, белую расу, а также проживание в сельской местности.

В основном, меланоз Дюбрея диагностируют у женщин старше 55 лет, живущих в пригороде или в небольших населённых пунктах.

Имеется определённая зависимость между предшествующими пигментными пятнами и развитием злокачественного лентиго – процесс часто возникает на месте солнечных ожогов, кератозов или эластозов. Это могут быть также атрофические процессы, например белая или пятнистая атрофия кожи лица или шеи.

Часто злокачественное лентиго развивается из старческого

Очень часто злокачественное лентиго развивается из старческого лентиго у лиц, невосприимчивых к загару.

Средний возраст таких пациентов около 60 лет, причём риск озлокачествления в 45 лет около 50%, а после 70 падает до 20%. Это связывают со снижением метаболических процессов у пожилых.

Симптомы заболевания

На коже появляются коричневые пятна тусклого цвета. Поверхность пятен дряблая, форма образования – неправильная, граница меланоза вполне чёткая.

Один из характерных признаков – окраска. Пятно окрашено в разные оттенки. Нередко пятно напоминает кляксу на чёрном фоне.

Фотогалерея: стадии развития лентиго

Собственно, подобная окраска уже вызывает у любого онколога совершенно определённую реакцию, поскольку «разноцветность» в пределах одного пигментного пятна указывает на потенциальный или уже начавшийся злокачественный процесс.

Располагается злокачественное лентиго только на открытых участках кожи, чаще всего это лицо. Диаметр образования может достигать от 3 до 20 см.

Признаки перерождения злокачественного лентиго в меланому

Цветовой спектр опасности злокачественного лентиго по нисходящей:

  • Коричневый цвет характерен для относительно «спокойного» лентиго;
  • Чёрный цвет указывает на начавшееся перерождение, наличие атипичных клеток;
  • Синюшный и фиолетовый – образование трансформируется в меланому.

Как и все предраковые состояния, меланоз Дюбрея может расти годами, после чего следует стремительный старт меланомы, т.н. «период вертикального роста».

Процесс превращения меланоза Дюбрея в меланому занимает от 2х до 30 лет в среднем (чаще всего – 10 лет). Не стоит ожидать, что озлокачествления не будет

О превращении лентиго в меланому свидетельствуют следующие симптомы:

  • Начинает изменяться форма и размер образования. Края перестают быть чётко очерченными, появляются волнистые и фестончатые контуры;
  • Цвет образование меняется, появляются новые тона.

Для того чтобы понимать сущность происходящего, желательно до начала вертикального роста посетить онколога. В этом случае – врач сможет сравнить то, что было, с тем, что имеется. Это позволяет значительно ускорить диагностику.

  • На поверхности пятна возникают рубцы, точки, узелки. Может появляться зуд и кровоточивость..

Поведение меланомы, сформировавшейся из злокачественного лентиго

Вообще, меланома – одна из самых агрессивных опухолей. При малейшей травматизации, она способна мгновенно распространяться по лимфатическим узлам, захватывая новые плацдармы и проникая в отдалённые органы (средостение, лёгкие, печень).

Особенность меланом из лентиго состоит в относительно сниженной агрессивности (по сравнению с другими меланомами), что даёт некоторые шансы пациентам, у которых перерождение лентиго уже произошло.

В некоторых случаях меланоз Дюбрея перерождается не в меланому, а вообще в нечто похожее на плоскоклеточный рак. Всё это несколько улучшает прогноз для пациентов с этим видом злокачественной опухоли.

Только у 10% больных при своевременном обращении отмечаются метастазы.

Диагностика проблемы

Дерматоскопия — обязательная процедура при подозрении на злокачественное образование

В первую очередь, должна производиться самим пациентом. Если у вас есть пигментные пятна – старайтесь осматривать их при естественном освещении, хотя бы раз в неделю.

В случае если вы не в состоянии оценить состояние пятна самостоятельно, попросите об этом членов семьи или знакомых.

При любых подозрительных изменениях – обращайтесь в поликлинику онкодиспансера.

Врач, увидев подобное образование, старается сразу провести дерматоскопию.

Процесс представляет собой исследование (и фотографирование) образования под большим увеличением. Оцениваются границы пятна, его поверхностная структура.

Как правило, берётся частица образования на гистологическое исследование. Кроме атипичных (злокачественных) клеток, определяются белковые онкомаркеры, характерные для меланом.

С чем можно спутать злокачественное лентиго

Самая доброкачественная ошибка, которую допускают пациенты и врачи общих специальностей — когда сенильный кератоз принимают за меланоз Дюбрея. Это тоже предрак, заканчивающийся раком кожи, т.е. принципиальной разницы для пациента не будет – состояние также нуждается в наблюдении и лечении.

Второй спорный диагноз это пигментная базалиома. Очень сложно сказать, что хуже, поскольку базалиома, хоть и является злокачественной опухолью, растёт только вглубь тканей, а начавшаяся меланома способна поразить весь организм.

Наконец, меланоз Дюбрея могут спутать с настоящей и достаточно агрессивной меланомой. В результате промедления и травматизации (в т.ч. диагностической) новообразования, пациент может погибнуть.

Фотогалерея: похожие на злокачественное лентиго состояния

Итак, злокачественное лентиго похоже только на злокачественные новообразования или другие формы предрака. Это не может быть «что-то безобидное», поэтому, если у вас есть нечто похожее — онколога необходимо посетить в любом случае.

Лечение заболевания

Хирургическое лечение — наиболее эффективный способ борьбы с лентиго

Ни один здравомыслящий онколог, не предложит больному со злокачественным лентиго «подождать» и «понаблюдать» за течением процесса. По сравнению с другими предраками, например – невусом Ота, невусом Шпица, это состояние является слишком опасным. Пациента сразу предупреждают о недопустимости промедления, и начинают активно его лечить.

Принципы и выбор метода лечения зависит от размера лентиго, его расположения и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение. В зависимости от объёма вмешательства применяется общая или местная анестезия. Образование иссекается, по периферии захватывают по 2 см здоровой кожи. Как правило, после хирургического удаления следуют пластические операции, устраняющие косметические дефекты.

Если меланома уже «проснулась» и есть метастазы в региональные лимфоузлы, то объём хирургического вмешательства расширяется.

При большой площади опухоли, располагающейся на лице, используется близкофокусная рентгенотерапия. Данный метод оставляет меньше дефектов, поэтому широко используется при обширных вмешательствах.

Народные методы лечения

Достаточно много пациентов добилось при помощи народных методов лечения существенного прогресса в развитии опухоли. В итоге – то, что было предраком, успешно стало меланомой и плоскоклеточным раком, из-за потерянного времени и отсутствия адекватной помощи больному.

Нельзя заменить хирургические методы лечения злокачественного лентиго консервативными средствами, тем более – фитотерапией и другими элементами народной медицины.

Фотогалерея: народные методы лечения злокачественного лентиго

В данном случае, эти виды лечения носят исключительно вспомогательную функцию, и направлены на снижение воспалительного процесса и укрепление общего иммунитета больного. Любые методы народной медицины должны быть согласованы с лечащим врачом (онкологом).

Местные средства лечения злокачественного лентиго:

  • Толчёный мел смешивают с конопляным маслом до консистенции пасты. Наносится на пятно 2-3 раза в день.
  • Льняное масло смешивается с мёдом в соотношении 1/1. Наносится на меланоз 2 раза в день.

Для укрепления иммунитета при меланомоопасных процессах (вообще при любом раке кожи) рекомендуется комбинация нескольких рецептов:

  • Принимать внутрь настойку из клубней аконита, за час до еды 3 раза в сутки. Доза титруется от одной капли до 20 за один приём. Через полчаса после этого рекомендуют выпить нижеуказанный отвар;
  • Репешок, донник, лабазник, золототысячник и грушанка по одной чайной ложке, цветы бузины и ряски по 2 ложки заливаем полулитром кипятка, держим на медленном огне 10 минут, настаивают 3 часа и процеживают. Смешивают с настойкой копеечника 1/1;
  • Настойку копеечника готовят, в свою очередь так: 50 г сухого вещества настаивают в полулитре водки 15 дней, процеживают.

Злокачественное лентиго требует немедленной операции. Важно принять этот тезис, и не затягивать с хирургическим лечением образования. Все прочие манипуляции, методы народной медицины, рефлексотерапия и т.п. – лишь вспомогательные средства.

  • Александра

Врач-терапевт городской поликлиники. Восемь лет назад закончила Тверской Государственный Медицинский Университет с красным дипломом.

Лентиго-меланома

Лентиго-меланома – это редкий вариант злокачественной меланомы, встречается в 5-10%. Самое распространённое место образования – открытый участок кожи: лицо, уши, шея и ладони. Только в 15% случаев меланома затрагивает тело: возникает на спине либо ногах. У мужчин патология встречается в 2 раза реже, но одновременно процесс чаще приобретает злокачественный характер.

Как правило, заболевание развивается после 45-50 лет. Средний возраст пациента при диагностировании составляет 55-65 лет. Риск образования метастазов ниже, чем при других видах меланомы, но при быстром вертикальном росте опухоли вероятен летальный исход.

Классификация меланом

Меланома – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из пигментных клеток. Это опасный вид опухоли, способный дать метастазы почти во все органы. Внешне похожа на невус (родимое пятно), а порой вырастает из него.

Выделяют следующие виды меланомы:

  • Поверхностная;
  • Узловая или нодулярная;
  • Лентигинозная;
  • Акральная меланома или акролентигинозная (подногтевая);
  • Веретеноклеточная;
  • Ахроматическая.

Лентиго-меланома

Симптомы и стадии лентиго-меланомы

Болезнь отличается затяжным характером. От первых симптомов до стадии малигнизации (озлокачествления) может пройти до 20 лет. В начальной фазе новообразование похоже на бледную крупную веснушку. Размер увеличивается постепенно, темп роста варьируется от пары мм до нескольких см в год. Веснушка постепенно превращается в пигментное пятно, чья отличительная особенность – неправильная форма с чёткими границами и ровной поверхностью, не выходящей за пределы неповреждённой кожи.

Цвет принимает ряд различных оттенков красно-розового, жёлто-коричневого и белого, но пигментный окрас неравномерен. Потому образование напоминает кляксу или очертания острова на географической карте. Так развивается злокачественное лентиго (лентиго малигна), предшественник меланомы. Это первая стадия с отчетливой клинической картиной патологии. Переход в развёрнутую меланому происходит в 50%.

Во время вертикального роста раковые клетки проникают под эпидермис и глубже. Эта фаза характеризуется размытием границ опухоли. Они становятся волнообразными и не такими чёткими. Опухоль становится выпуклой. Поверхность меланомы тоже претерпевает изменения: возникают трещины и узлы. Кожа шелушится, цвет темнеет. На этой стадии пациенты жалуются на зуд в месте образования и периодическую кровоточивость.

Воспалительный процесс в непосредственной близости от опухоли – признак последней стадии и образования метастазов. Меланома становится сине-фиолетовых оттенков. Самочувствие пациента на этой фазе характеризуют признаки любого онкологического заболевания:

  • Сильная утомляемость;
  • Высокая температура;
  • Резкая потеря массы тела;
  • Отёк лимфоузлов;
  • Слабость.

Злокачественная лентиго-меланома прогрессирует медленно даже в стадии вертикального роста. Если сравнивать с поверхностной меланомой, вероятность распространения метастазов значительно ниже.

Причины возникновения

Одна из причин возникновения лентиго-меланомы – перерождение доброкачественного невусаиз-за постоянного травмирования. Поэтому врачи рекомендуют удалять родимые пятна в местах регулярного трения – на шее, плечах, коже стоп и ладоней. Большое количество родинок – повод насторожиться и внимательно следить за их внешним видом и состоянием.

Опухоль возникает из-за меланоза Дюбрейля, предракового заболевания кожи, характеризующегося повышенным количеством пигментных пятен различного цвета и формы. Фактором риска считаются продолжительное нахождение на солнце и чрезмерная сухость и обезвоженность кожи. Решающую роль могут сыграть солнечные ожоги, полученные в раннем детстве или подростковом возрасте. Наиболее подвержены заболеванию женщины старше 65 лет и светлокожие и светлоглазые люди (1 и 2 тип по Фицпатрику).

Лентиго-меланома появляется из-за тех же причин, что и другие. Отличается тем, что перед развитием злокачественных образований происходит характерное изменение кожи.

Диагностика

Своевременная диагностика лентиго выявляет болезнь на стадии развития, когда не начался процесс озлокачествления меланомы. В этом случае возможно полное излечение. Дерматолог осматривает пятно, измеряет и делает снимок. К неинвазивным методам относятся дерматоскопические исследования и компьютерная диагностика. Последняя помогает анализировать новообразования в динамике. Дерматоскопия выявляет структурные особенности, что дает провести диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

Анализ крови показывает наличие онкомаркеров – ферментов, производящих опухолевые клетки.

При морфологическом исследовании начальная стадия показывает атипичные меланоциты – клетки, вырабатывающие меланин, которые не распространяются на роговой слой кожи. При переходе болезни Дюбрейля в лентиго-меланому изменения затрагивают все слои эпидермиса.

При первых признаках малигнизации и вертикального роста делают биопсию. Часть неповрежденной ткани отсекают и направляют на биопсию. Исследования очага заболевания не рекомендуются, поскольку это может вызвать неконтролируемый рост злокачественных клеток. К этому моменту раковые клетки проникают в дерму, начинается воспалительный процесс.

Гистология подтверждает факт злокачественной опухоли и определяет структуру и стадию процесса. Её проводят после иссечения. Она выявляет разрастание и утолщение эпидермиса.

Разновидности лентиго-меланомы

Задача дифференциальной диагностики – отличить патологию от заболеваний, схожих по внешним проявлениям, но не имеющих злокачественный характер. В данном случае важно не спутать с гиперкератозом или актиническим лентиго, встречающихся на тех же участках кожи, что и меланома.

Лечение и прогноз

Вид лечения лентигинозной меланомы напрямую зависит от стадии болезни. Курс терапии составляется онкологом после первичного осмотра и консультации.

Хирургический метод

Хирургическое вмешательство – основной метод лечения меланомы. Новообразование удаляют, захватывая прилежащие ткани, не подвергшиеся изменению. Это снижает риск рецидива. Рекомендуют провести операцию до начала стадии вертикального роста, пока опухоль затрагивает только верхний слой клеток кожи. Её выполняют под местной анестезией, потом накладывают швы. Впоследствии допускается провести косметическую операцию, чтобы ликвидировать возникшие дефекты внешности.

Если опухоль успела дать метастазы, рекомендуют проведение регионарной лимфаденэктомии, во время которой удаляются все злокачественные узлы в конкретном органе. При метастазах в отдаленных анатомических областях лечение подбирается под конкретного пациента. Значение имеют степень развития онкологического процесса и расположение вторичных очагов. Отдельные метастазы и те, что угрожают жизни больного, удаляют.

Лучевая терапия

Если размер пятна либо расположение опухоли на лице делают невозможным хирургическое удаление, проводят близкофокусную рентгенотерапию. Лентиго-меланома мало чувствительна к химиотерапии и лучевой терапии, так что возможности ограничены. Методы оправданы при значительном количестве метастазов либо как шаг комбинированной терапии. При помощи рентгена приостанавливают развитие опухоли.

Средний пятилетний прогноз на выживаемость при заболеваниях раком кожи составлял 92% в 2010 г. и постоянно увеличивается. В случае лентиго-меланомы из-за длительного периода горизонтального распространения он характеризуется как благоприятный. При поверхностном росте меланомы он составляет 100%, но при достижении фазы вертикального роста начинает стремительно ухудшаться, а после хирургического вмешательства падает до 15-25%, несмотря на то, что метастазирование возникает только в 10% случаев.

Меры по профилактике заболеваний кожи включают в себя постоянную защиту от ультрафиолетового излучения. Помогает этому УФИ (УФ-индекс). Он разработан Всемирной организацией здравоохранения в рамках международной программы по борьбе с раком и предотвращению онкологических заболеваний. Это специальный показатель (0-10), характеризующий потенциальную опасность для человека в конкретном географическом положении во время солнечного полудня, т.е. в промежуток 12-14 часов дня. Согласно ему, при значении свыше 3 (средний уровень излучения) необходима защита от солнца – крем с высоким SPF-фактором, одежда с длинными рукавами и шляпа. При индексе 8 и выше рекомендуется оставаться в тени.

При большом количестве родимых пятен следует регулярно проходить осмотры у дерматолога для оценки состояния невусов. Регулярная самодиагностика помогает вовремя насторожиться, если родинки увеличиваются в размерах либо поменяли цвет.

Раннее выявление предмеланомных образований – вид профилактики. Обнаружение лентиго-меланомы в стадии радиального роста оставляет вероятность благоприятного исхода.

Лентиго-меланома: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой самую редкую из четырех основных типов меланом, которая характеризуется длительным течением.

Причины

Данный тип меланомы развивается на фоне предраковой патологии кожи – меланоза Дюбрея, который проявляется наличием пигментных пятен разного цвета, размера и формы, которые внешне больше похожи на крупные веснушки. Предрасполагающими факторами развития меланоза Дюбрея являются избыточная инсоляция, постоянные травмы кожных покровов и высушивание кожи под действием неблагоприятных метеорологических условий. Меланоз Дюбрея чаще всего развивается у светлокожих людей с белыми волосами. Из этого следует, что лентиго-меланома развивается под влиянием тех же предрасполагающих факторов, что и другие типы меланом, при этом возникновению злокачественного процесса предшествует изменение кожных покровов, которое возникает именно при этом типе онкологического поражения кожи.

Макроскопически лентиго-меланома – это неравномерно окрашенное пятно неправильной формы. Размер пятна может варьироваться от нескольких миллиметров до 5 см, описаны случаи обнаружения меланом около 20 см в диаметре. При микроскопическом исследовании лентиго-меланомы на начальных стадиях определяются разрастания крупных атипичных меланоцитов с обильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. При меланозе Дюбрея меланоциты не распространяются до рогового слоя кожи, а при перерождении в лентиго-меланому происходит инфильтрация всех слоев эпидермиса.

Симптомы

На ранних этапах развития лентиго-меланома обладает достаточно бледной окраской и внешне напоминает крупную веснушку либо коричневатое пятно. По мере прогрессирования процесса лентиго-меланома начинает более отчетливо выделяться на фоне окружающей неизмененной кожи. Неоплазия постепенно увеличивается в размерах, при этом скорость ее роста может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в год.

Цвет образования колеблется от насыщенного коричневого до розового, желтоватого, красного или белого. Для таких неоплазий характерна неравномерность окраски и неправильные, но четкие контуры. Иногда крупные лентиго-меланомы из-за неоднородности цвета и сложности контуров могут напоминать географическую карту. Встречаются новообразования, похожие на яркую кляксу. Лентиго-меланомы имеет четкие границы и гладкую поверхность. Опухоль не выступает над неизмененной кожей.

При переходе в фазу вертикального роста границы новообразования становятся более размытыми и начинают напоминать зигзагообразную либо волнистую линию. Пятно начинает выступать над поверхностью кожных покровов. На поверхности пятна формируются узелки, участки шелушения, трещины, корочки и очаги изъязвления. Цвет образования может изменятся на синеватый, фиолетовый либо черный. На этом этапе больные отмечают появление зуда в области неоплазии. После перехода в фазу вертикального роста возможно метастазирование в лимфоузлы и отдаленные органы.

Диагностика

Диагностирование лентиго-меланомы происходит на основании жалоб, данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. План обследования может включать дерматоскопию, анализ крови на онкомаркеры и биопсию регионарных лимфоузлов.

Лечение

Основным методом лечение лентиго-меланомы является ее хирургическое удаление. Новообразование широко иссекают с захватом окружающих неизмененных тканей. Величина отступа от края лентиго-меланомы до места разреза определяется в зависимости от стадии процесса и может составлять от 0,5 до 2 см.

При лентиго-меланоме, сопровождающейся лимфогенным метастазированием рекомендуется регионарная лимфаденэктомия с удалением всех глубоких и поверхностных узлов в данной анатомической зоне.

Применение лучевой и химиотерапии оправданно только при наличии множественных метастазов.

Профилактика

Профилактика лентиго-меланомы заключается в дозированном пребывании на солнце с обязательным использованием солнцезащитных кремов.

Акральная лентигинозная меланома: современное состояние проблемы

Авторы: Мяснянкин М.Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н., Семилетова Ю.В.

1. ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» Минздрав РФ, Санкт-Петербург

Ежегодно в мире регистрируют около 2 млн больных онкологическими заболеваниями кожи, среди которых меланома составляет только 3-5 %. Однако, именно эта опухоль имеет достаточно агрессивное течение и является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи . Среднегодовой темп прироста заболеваемости населения меланомой в мире составляет около 5% и считается одним из самых высоких среди злокачественных новообразований всех локализаций, уступая только раку легкого . В Российской Федерации заболеваемость меланомой кожи в период с 2000 по 2010 год увеличилась с 3,18 до 3,95 случаев на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста составил 1,99 %, а общий прирост заболеваемости 21,81 % . Примечательно, что показатели заболеваемости продолжают увеличиваться среди населения, как европеоидной расы, так и остальных рас .

Известно, что своевременная ранняя диагностика меланомы и адекватное ее лечение позволяет добиться стойкого излечения у 90 % больных. . Несмотря на то, что меланома кожи является опухолью визуальной локализации, более трети больных обращаются к онкологам на поздних стадиях заболевания . Особенно трудна для ранней диагностики первичная меланома с локализациями на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевых пластин . В медицинской литературе семиотика меланом этих локализаций изучена и освещена явно недостаточно.

Поэтому целью настоящего обзора является анализ современного состояния проблемы меланом вышеописанных локализаций, а именно акральной лентигинозной меланомы (АЛМ).

Терминология

Термин «акральная лентигинозная меланома» в научной литературе трактуется неоднозначно. В большей части публикаций, считается, что АЛМ локализуется на коже ладоней и подошв, пальцев и ногтевого ложа, в то время как другие авторы включают в этот термин тыльные поверхности кожи кисти и стоп . В российских исследованиях исторически используется первое определение .

Первое клиническое описание акральной лентигинозной меланомы было сделано в 1834 г Boyer A. . Автором была диагностирована подногтевая меланома (ПМ) пятого пальца правой кисти у 58-летнего мужчины. В 1886 году J. Hutchinson описал меланому подногтевого ложа, и назвал ее «меланотический панариций» из-за визуального сходства с последним. Первоначально автор описывал: «…тщательное наблюдение за краем воспаленной полоски, граница угольно-черного цвета, все это если слегка заметно, то достаточно для постановки диагноза. Я видел, по крайней мере, полдюжины таких случаев. Требовалась ранняя ампутация… » . В 1976 г R.J Reed к уже известным крупным клинико-морфологическим подтипам меланомы – поверхностно-распространяющейся меланоме, злокачественному лентиго и узловой меланоме, добавил отдельный клинико-морфологический тип — акральную лентигинозную меланому, что позднее было подтверждено рядом авторов .АЛМ локализуется на коже пальцев, ладоней, подошв, ногтевом ложе и имеет определенные гистологические особенности (см.ниже). Необходимо помнить, что на коже вышеперечисленных локализаций могут также иметь место и остальные подтипы меланом . Однако АЛМ должна рассматриваться отдельно из-за своих клинико-морфологических особенностей .

Эпидемиологические особенности

По данным литературы расовые различия отчетливо прослеживаются в заболеваемости АЛМ . В Немецком многоцентровом исследовании удельный вес больных АЛМ составил 7% от всех больных меланомой кожи . В то время как в исследовании японских врачей доля АЛМ достигла 77% из всех диагностированных случаев меланомы кожи . Подобных исследований в Российской Федерации в доступной литературе нами не найдены. В африканских и афро-американских исследованиях отмечается самый высокий процент меланомы кожи локализующейся на непигментированных областях, а именно на подошвах, ладонях, пальцах, ногтевом ложе . Таким образом, АЛМ является наиболее распространенным типом меланомы у негроидной и монголоидной рас .

Этиология

Несмотря на то, что ногтевая пластинка представляет определенное препятствие для ультрафиолетовых лучей, инсоляция является доказанным фактором риска возникновения меланомы кожи . Не менее важным этиологическим фактором является механическая травма. В исследовании С. Kuchelmeister и соавт., 17 % пациентов отметили появление опухоли после предшествующей травмы кожи, и 21% связали с травмой пальцев . Высокий процент появление АЛМ на больших пальцах рук и ног может объяснять важную роль травмы в этиологии подногтевой меланомы (ПМ), которая расценивается как частный случай АЛМ . Действительно, ряд авторов в зарубежной литературе отмечают развитие ПМ после травмы . Однако большинство исследователей не придерживаются такой причинно-следственной связи . По данным D.A. Hudson и соавт., роль травмы ногтя как этиологического фактора выявлялась только в 20 % случаях , в другом исследовании H. Takematsu и соавт., в 44 % . M. Mohrle, H.M. Hafner (2002) в этиологии ПМ отдавали роль травме в связи с тем, что она может инициировать пролиферацию меланоцитов и их последующую малигнизацию .

Семиотика

Начало заболевания характеризуется появлением коричнево-черных пятнышек или линейных полосок под ногтевой пластинкой. Распространение пигментации на кожу ногтевых валиков и кончиков пальцев, описанное Хатчинсоном , традиционно рассматриваемый как важный симптом ПМ . Подногтевые меланомы часто начинаются с изменения окраски ногтя от коричневого до черного цвета и последующего утолщения, расщепления или разрушения ногтевой пластины. Неравномерное гиперпигментированное ногтевое ложе, изменяющееся до темно-коричневой окраски отмечается под ногтевой пластинкой . Некоторые авторы полагают, что признак Хатчинсона является самым важным симптомом подногтевой меланомы . По данным H. Takematsu 31 % ПМ начинаются с пигментированных полосок, с последующим отторжением ногтевой пластинки и изъязвлением ногтевого ложа .

ПМ в 33 % случаев клинически может быть представлена беспигментной формой , что существенно затрудняет визуальную диагностику. К сожалению, клинически ошибочный диагноз не редок у больных с АЛМ . Таким образом, незнание семиотики АЛМ может привести запоздалой диагностике, что влечет за собой прогрессирование опухолевого процесса. АЛМ часто ошибочно расценивают как бородавку, костную мозоль, грибковые заболевание, гипергрануляции, подногтевые гематомы, кератоакантомы, незаживающие язвы, инородное тело, невус, вросший ноготь . По данным ряда авторов, средний интервал времени с момента появления первых признаков АЛМ до обращения к врачу составляет 2,5 года . На более поздних стадиях визуально АЛМ представляет собой бляшковидное образование коричневого или черного цвета с нечеткими контурами, неравномерной окраски.

Рядом зарубежных авторов предложена клинико-диагностическая шкала в баллах, которая определяет показания к выполнению диагностической биопсии (табл.1) .

Таблица 1. Клиническая система подсчета баллов

Фактор риска Баллы
Возраст (50-70 лет) 1
Этнос (Азия, Африка) 1
Пигментные полоски (коричневые/черные) 2
Ширина полосы (более 3 мм) 2
Граница полосы (размытые) 2
Знак Хатчинсона (наличие) 3

По мнению авторов, группу высокого риска составляют пациенты, набравшие 5 и более баллов. Этим больным необходимо выполнение биопсии измененного участка ногтевого ложа. К числу наиболее распространенной системы оценки повышенного риска развития подногтевой меланомы относится аббревиатура ABCDEF, описывающая ПМ :

— «А» обозначает возраст (age) с пиком заболеваемости на пятой, шестой и седьмой декадах жизни, а также наименование этнических групп (афроамериканцы, лица азиатского происхождения и коренные американцы, т.е. индейцы), на представителей которых приходится одна треть случаев подногтевой меланомы.

— «В» обозначает цвет, коричневый или черный (brown, black), и ширину (breadth) от 3 мм и более.

— «С» указывает на изменение пигментации (coloration) ногтевой полосы или отсутствие изменения (change) после адекватного лечения.

— «D» обозначает палец (digit) как наиболее частая область поражения.

— «Е» означает распространение (extension) пигмента на проксимальный и/или латеральный ногтевой валик (признак Хатчинсона).

— «F» указывает на семейный (family) или личный анамнез диспластического невуса или меланомы.

Все эти клинические системы способствуют раннему выявлению столь трудно диагностируемого заболевания .

Клинические проявления

Для АЛМ на ранних стадиях характерна горизонтальная фаза роста. За этой стадией следует прорыв базальной мембраны, что знаменует следующий этап развития-вертикальный рост . Таким образом этот подтип меланомы клинически характеризуется двухфазным ростом, с более быстрым развитием от совершенно плоского образования до поражения всех слоев кожи, чем это наблюдается в других подтипах. В ряде публикаций отмечено, что изъязвление опухоли чаще наблюдается именно при АЛМ, чем при других типах меланомы. ПМ возникает из кожи ногтевого ложа, и может распространяться на ногтевые валики .

АЛМ чаще развивается у пожилых пациентов . По возрастному распределению АЛМ схожа с злокачественным лентиго, где пик приходится на седьмой десяток жизни пациентов, в то время как поверхностно-распространяющаяся и узловая меланома имеют пик к шестидесяти годам . Средний возраст АЛМ находится в диапазоне от 55 до 68 лет в европейских странах . В азиатских странах пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни у мужчин и женщин . Мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины . В Европе заболеваемость АЛМ мужчин меньше .

Согласно Т. Kuchelmeister, и соавт., АЛМ локализовалась на коже стоп в 87% случаях (подошва, 57% ; ногтевое ложе , 5% ) и на кистях в 23% ( ладонь , 1% ; ногтевое ложе , 14% ) . Таким образом, кожа подошвы значительно чаще поражается чем ладонь . Ногтевое ложе является особенно частым местом развития АЛМ, частота составляет 16-19 % . В отличие от ладонной / подошвенной меланомы, подногтевые меланомы возникают чаще на руках, чем на ногах. В Японских исследованиях, количество подногтевых меланом на пальцах руки составило 62-72 % ,на пальцах ноги 28-38 %, при этом на большом пальце руки и большом пальце ноги локализовалась в 82% .

Морфологические особенности

Морфологически АЛМ имеют свои особенности. В фазе радиального роста, поражение кожи характеризуется акантозом, разрастанием рогового слоя, появлением сосудистого рисунка, и лентигинозным распространение атипичных меланоцитов вдоль базального эпидермиса на границе опухоли . Внутриэпидермальный компонент АЛМ включает крупные атипичные меланоциты с большим количеством, часто полиморфных ядер и ядрышек, и цитоплазмой, заполненной гранулами меланина . Такие меланоциты в базальном слое участвуют в сложных дендритных процессах . В фазе вертикального роста, опухолевые узлы часто содержат преимущественно веретенообразные клетки и связаны с развитием фиброзной тканевой реакции . Узловой компонент экзофитных опухолей характеризуется опухолевыми клетками в виде гнезд и тенденцией к миграции в роговой слой . В 33 % случаях ПМ являются беспигментными формами

Как и в других типах меланом, иммуногистохимическое исследование S-100 белка , НМВ — 45 и MART — 1 (также известен как Melan — A) имеют большое диагностическое значение для постановки диагноза АЛМ. S-100 протеин (95% положительный) является более чувствительным маркером чем НМВ -45 (80%) или MART- 1 (70%) . Тем не менее, S-100 протеин-негативные АЛМ встречаются в 12 % . HMB -45 в большем проценте случай хорошо коррелирует с содержанием меланина, нежели S-100 . HMB -45 -негативные случаи встречаются во всех беспигментных случаях акральной меланомы . Клетки меланомы также экспрессируют виментин . Кроме этого, при АЛМ может определяться фокусное окрашивание антицитокератина CAM5.2 и эпителиальных мембранных белков .

Благодаря уникальной анатомии ногтевого ложа и дермы, примыкающей надкостницы дистальной фаланги, трудно классифицировать поражение на основе уровня инвазии по Clark , поэтому эта система, установленная для меланом кожи, мало приемлема к ПМ из-за отличия морфологии кожи. Строение кожи здесь имеет ряд особенностей. В области ложа очень хорошо развит сосочковый слой дермы. Он образует многочисленные продольные гребешки и бороздки, идущие параллельно друг другу; они дублируются гребешками и бороздками на ногтевой пластине, образуя индивидуальный для каждого человека рисунок. В бороздках проходят кровеносные сосуды; вследствие такого их расположения при различных заболеваниях или травмах геморрагические элементы под ногтями имеют вид штрихов. Сетчатый слой дермы содержит большое количество соединительнотканных волокон, часть которых расположена параллельно, а часть – перпендикулярно ногтю. Последние достигают надкостницы дистальной фаланги пальца и соединяются с нею, образуя фиксирующий связочный аппарат. Над сосочковым слоем дермы лежит эпидермис ложа. В отличие от самой кожи здесь фактически не обнаруживаются промежуточные слои — шиповатый, зернистый и блестящий, в которых последовательно должны проходить процессы ороговения, а роговой слой представлен ногтевой пластиной. Под ее свободным краем эпителий ложа переходит в кожу пальца.

Ряд исследователей предложили модифицированную систему, которая сохранила определение Clark для уровней I и V, но произвольно определила уровни II, III, IV, используя измерения в миллиметрах . Определение Breslow – измерение самой толстой части меланомы от поверхности интактного эпителия до самой глубокой точки инвазии, сохранено. Для АЛМ, как и для меланом кожи используется седьмое издание руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC), выпущенном в 2009 г, где сочетается микростадийность первичного поражения, основанная на глубине инвазии по Clark, толщине опухоли по Breslow, наличия или отсутствие изъязвления.

Молекулярно-генетические особенности

Исследования с использованием сравнительной геномной гибридизации (comparative genomic hybridization, –CGH– ) меланом выявили несколько геномных областей (11q13, 22q11-13, 5р15) с аномальной амплификацией в АЛМ . Значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов меланомы связан с появлением данных о неоднородном распределении молекулярных нарушений в меланомах различных локализаций . Наиболее известным меланома-ассоциированным генетическим событием является активация гена BRAF, кодирующим серин-треониновую протеинкиназу . Подобные мутации в наибольшей степени характерны для меланом, расположенных на скрытых от солнечного облучения участках кожи – в этих случаях частота повреждений BRAF составляет более 60%. BRAF-негативные меланомы кожи зачастую содержат мутацию другого онкогена, а именно NRAS . В отличие от меланом кожи, слизистые и акральные меланомы отличаются значительной частотой активации рецепторной тирозинкиназы KIT . Существенно, что для каждого из перечисленных выше мутированных белков уже разработаны специфические ингибиторы, причём антагонисты BRAF и KIT уже широко применяются в клинической практике .

Молекулярные характеристики АЛМ изучены в недостаточной степени – главным препятствием для проведения информативных исследований является относительная редкость этой разновидности меланом. Особенностью АЛМ считается низкая частота мутаций BRAF – в большинстве исследований она находится в диапазоне от 0 до 15-17%. В то же время, примерно каждая шестая АЛМ содержит активированный рецептор KIT: это открывает определённые терапевтические перспективы, т.к. специфический ингибитор KIT, иматиниб, за последние годы стал одним из самых доступных таргетных препаратов. Частота мутаций NRAS составляет 15-17%; примечательно, что недавно были опубликованы результаты успешных испытаний ингибиторов серин-треониновой киназы MEK у пациентов с NRAS-ассоциированной меланомой .

Диагностика

Своевременная диагностика и радикальное лечение способствует благоприятному прогнозу . Необходима дифференциальная диагностика с неопухолевыми заболеваниями, такие как онихомикоз, травма, гнойные гранулемы, паронихии, гемангиомы, невусы, гематомы и другие . Ряд авторов высказываются о том, что для постановки диагноза ПМ достаточно знака Хатчинсона и изменение ногтя . Продолжающийся линейный или продольный рост темных полосок под ногтем говорят о злокачественном процессе. Имеются результаты исследований запоздалой диагностики ПМ, достигающей в среднем 24 месяцев и больше . Поскольку меланоциты в ногтевом ложе менее плотные и не вырабатывают меланин, есть высокая вероятность амелотической формы, которые также могут затруднять диагностику . По данным одного исследования, только у 7% пациентов с ПМ последняя была диагностирована в I стадии, тогда как начальная стадия имела место у 80% больных меланомой кожи туловища . Золотым стандартом в диагностике данной онкопатологии кожи является биопсия пораженного участка , позволяющая добиться морфологической верификации процесса, получив материал, как для цитологического, так и для гистологического исследования. Пациенты с темным цветом кожи и прозрачными очагами продольной меланонихии на нескольких ногтях обычно нуждаются только в наблюдении. У лиц же со светлой кожей при наличии одиночной темной полоски на ногте необходима биопсия. Выполняется биопсия самого темного участка пигментированной полосы в пределах ногтевого ложа до надкостницы с отступом от пораженного участка не менее 3 мм для учета бокового роста опухоли. Рекомендовано удаление или части или всей ногтевой пластинки , и выполнение биопсии только хирургическим путем, в то время как трепан-биопсия, электрическая коагуляция или кюретаж ногтевой пластинки не позволяют точно стадировать меланому, и могут стимулировать развитие злокачественного процесса . Допускается повторная биопсия, если первоначальный материал не был достаточно информативен .

Лечение и результаты

Хирургическое лечение имеет решающее значение для АЛМ.Традиционно с 1886 года радикальной операцией для ПМ является ампутация или экзартикуляция пораженных пальцев, а для АЛМ на коже ладоней и подошв ампутация на уровне плюсневых и пястных костей, при поражении межпальцевых промежутков проводятся плоскостные резекции стопы или кисти . Однако это приводит не только к серьезным нарушением функции конечности и косметическому дефекту, но и не обеспечивает стойкое излечение . В 1992-1994 годах два исследования показали, что отдаленные результаты лечения пациентов при выполнении экзартикуляции на уровне пястно-, плюсно-фаланговых суставов с закрытием дефекта свободным кожным лоскутом с одной стороны или плоскостных резекций с другой не различаются друг от друга . В своей работе P.K. Finli и соавт., отразил аналогичные результаты выживаемости пациентов при таком же характере операций при АЛМ . В исследовании, проведенном в Германии, M. Moehrle и соавт., (2003) отразил результаты «функциональных» операций при АЛМ, заключающихся в иссечении опухоли с отступом 10 мм и частичной резекцией дистальной фаланги . Они пришли к выводам, что более проксимальный уровень удаления фаланги, какой наблюдается при ампутации всей дистальной фаланги, не приводит к снижению показателей общей выживаемости и повышению частоты рецидивирования. Однако, работа T. Cohen и соавт., (2008) показала, что подобные операции имеют высокую вероятность местного рецидива, и впоследствии пациент может нуждаться в ампутации на более высоком уровне . Известно, что при сокращении границ иссечения меланомы, значительно вырастает риск местного рецидива . Исследователи, которые при хирургическом лечении использовали микрографическую технику Mohs, позволяющую точно определить минимальные границы резекции путем полного интраоперационного гистологического исследования краев резецируемого фрагмента получали лучший косметический эффект, путем уменьшения количества резекции ткани, но высокий процент местного рецидива . Однако, Z. Matrai и соавт., (2009) опубликовали результаты, которые показали то, что использование для срочного гистологического исследования конфокальной флуоресцентной микроскопии, спектроскопии и современных иммуногистохимических технологий дает возможность использовать технику Mohs при иссечении АЛМ и меланом in situ. . В 2013 г. J.T. Nguyen и соавт., в журнале Annals of Plastic Surgery опубликовал результаты лечения подногтевой меланомы в клинике Мейо (Mayo Clinic), согласно которым иссечение опухоли с использованием техники по Mohs и свободной кожной пластики не приводит к ухудшению результатов лечения по сравнению с ампутацией фаланги. Y. Veronesi и соавт., в своем исследовании выявили , что показатели общей выживаемости и безрецидивного периода пациентов с АЛМ, не зависят от отступа 1 см при иссечение опухоли при предполагаемой глубине опухоли менее 1 мм . По данным C.M. Balch и соавт., при глубине поражения от 1 до 4 мм, при иссечении опухоли достаточен отступ от опухоли в 2 см . J.M. Thomas и соавт., отразили в своих работах высокий риск местного рецидива при отступе 1 см по сравнению с 3 см, поэтому ими предложен отступ 3 см для поражения 2 мм и более в глубину . Регионарное метастазирование по данным O’Leary и соавт., первичной опухоли у больных АЛМ в лимфатические узлы имеет место в 30 % случаев. В большинстве европейских странах биопсия сторожевого лимфатического узла является стандартной процедурой для выявления скрытых метастазов в регионарных лимфатических узлах . Однако, роль биопсии сторожевого узла и селективной лимфодиссекции остается спорным. J.A. O’Leary и соавт., не показали значительного увеличения результатов 5-летней выживаемости пациентов ПМ с промежуточной толщиной опухоли (0.76-4 мм) при выборочной профилактической лимфаденэктомии. . При поражении сторожевого лимфатического узла немедленная лимфаденэктомия улучшает показатели безрецидивной выживаемость .

Анализ наблюдений различных исследователей позволяет заключить, что для АЛМ характерен достаточно высокий потенциал местного рецидивирования после хирургического удаления, что значительно ухудшает прогноз заболевания (Kuchelmeister C, Schaumburg-Lever G, Garbe C) (2000). По вопросам оперативного лечения АЛМ кожи имеется значительный разброс мнений от обоснования щадящих «функциональных» хирургических вмешательств, до объемных, калечащих операций. Но при современном состоянии проблемы трудно ожидать особенной эффективности от использования одного какого-либо метода лечения, в связи с чем комплексное воздействие на опухоль и организм в целом, возможно, окажется наиболее приемлемыми. Однако, данных по использованию комбинированного и комплексного методов лечения применительно к АЛМ в доступной нам литературе не выявлено.

Прогностические факторы

Популяционных исследований выживаемости больных с АЛМ с использованием мультивариантного анализа в доступной литературе оказалось немного. По литературным данным прогноз АЛМ оставляет желать лучшего. Первичная акральная лентигинозная меланома обладает высоким потенциалом к агрессивному течению болезни, упорному прогрессирование процесса в случаях развитых форм. Все это может объясняться вышеописанной поздней диагностикой, полом, расовой принадлежностью, прогрессированием опухолевого процесса, толщиной опухоли в момент постановки диагноза, наличием изъязвления опухоли, уровнем инвазии по Clark, локальным распространением на кость . По данным T. Cohen и соавт., при унивариантном анализе относительный риск смерти для мужчин превышает таковой у женщин в 1.7 раз . Толщина опухоли по Breslow является наиболее важным прогностическим фактором для этого заболевания . В исследовании T. Cohen и соавт. (2008) уровень инвазии IV и V по Clark были выявлены у 33 из 49 пациентов на момент постановки диагноза . В этом же исследовании средняя толщина опухоли по Breslow составила 3,5 мм. Тем не менее, есть некоторые исследованиям в которых показано, что АЛМ может протекать более агрессивно вне зависимости от толщины опухоли . В исследовании немецких специалистов 63 из 64 пациентов (98,5 %) с меланомой подошвы впоследствии имели регионарные метастазы . В том же исследовании показано, что результаты 5 — летней выживаемости подногтевой меланомы увеличилась с 53% в 1982-1989 гг до 83 % в 1990-2000 гг, возможно, из-за ранней онкологической настороженности АЛМ и оптимизации методов лечения . В работе H. Takematsu и соавт., в группе больных с АЛМ 5-летняя выживаемость составила 40% и определялась глубиной инвазии и состоянием регионального лимфатического аппарата . Однако по данным Sutherland C.M. и соавт., показатель 5-летней выживаемости составил 18% . В исследовании T. Cohen и соавт., в группе из 49 больных с АЛМ показала менее благоприятные результаты 5-летней выживаемости при локализации на пальцах стопы, чем кисти (40% против 72% 5-летней выживаемости) .

Таким образом, на основании данных литературы можно прийти к заключению о том, что АЛМ является самостоятельной и, независимой агрессивной нозологической формой заболевания. Остается дискуссионным вопрос в отношении окончательного представления о диагнозе АЛМ, а именно каким способом можно поставить АЛМ, морфологическим или клиническим .

Следует признать, что в настоящее время нет четких рекомендаций по диагностики и лечению такого агрессивно текущего злокачественного новообразования. Будущие исследования с использованием клинических рекомендаций и критериев, в том числе генетической информации, необходимы для оценки прогноза АЛМ. Но при современном состоянии проблемы трудно ожидать особенной эффективности от использования только одного хирургического метода лечения. Очевидно, нуждаются в разработке комплексные методы лечения больных АЛМ.