Альвеолярный протеиноз легких

Альвеолярный протеиноз – это заболевание легких, которое сопровождается выработкой и накоплением протеиново-липидного вещества в виде бугорков и гранул на внутренней поверхности альвеол и бронхиол. Этот недуг является редким и выявляется в 0,2 случаев на 1 млн. населения. В 5 раза чаще он обнаруживается у мужчин. В подавляющем большинстве случаев впервые это заболевание проявляется в 30-50 лет, но иногда манифестирует и у лиц детского и пожилого возраста.

Альвеолярный протеиноз может быть идиопатическим (или первичным) и вторичным. В первом случаев недуг провоцируется невыясненными причинами, а во втором его развитие вызывается уже существующими недугами. Наиболее часто выявляется идиопатический альвеолярный протеиноз. Также заболевание классифицируется на врожденную и приобретенную формы. Альвеолярный протеиноз может протекать в острой и хронической формах.

Причины

Причина альвеолярного протеиноза — скопление в альвеолах измененного по составу сурфактанта.

Основной причиной развития альвеолярного протеиноза является избыточный синтез и скопление в просвете альвеол измененного по составу сурфактанта. В его состав входят фосфолипиды эозинофильных зерен, «пенные» альвеолярные макрофаги, протеины альвеолярной жидкости и иммуноглобулины.

В норме сурфактант на 90 % состоит из фракций жиров и дополняется включениями протеинов, небольшого количества полисахаридов и вырабатывающимися эпителиальными клетками альвеол и альвеолоцитами второго типа. Такой состав позволяет ему образовывать покрывающую внутреннюю сторону альвеол пленку и препятствовать их спаданию во время дыхания. Сурфактант помогает усваивать кислород, оказывает иммуномодулирующее и бактерицидное действие, регулирует водный обмен. Его распад обеспечивается циклом альвеолоцитов и фагоцитированием альвеолярными макрофагами. Главным регулирующим этот процесс фактором является ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагеальный колониестимулирующий фактор).

При протеинозе происходит не только гиперпродукция и изменение качества сурфактанта, но и его неполный фагоцитоз альвеолярными макрофагами и дефицитом ГМ-КСФ. Постоянный захват альвеолярными макрофагами сурфактанта вызывает их дисфункцию, и из-за этого белково-липидное вещество накапливается в альвеолах в еще большем количестве.

При врожденной форме альвеолярного протеиноза патология легочного метаболизма вызывается мутациями генов. В результате у больного нарушается синтез белков сурфактанта типа В и С и развиваются аномалии рецепторов к ГМ-КСФ. При идиопатическом альвеолярном протеинозе в организме вырабатываются антитела к ГМ-КСФ, которые разрушают его структуру и снижают активность. Вторичный альвеолярный протеиноз вызывается недостатком и нарушениями функционирования альвеолярных макрофагов. Причинами подобных отклонений могут становиться вирусные и бактериальные инфекции, влияния производственных факторов (токсических соединений: пластмасс, тяжелых металлов, алюминия, кремния), отклонения в иммунной системе и гемобластозы.

Симптомы

В течении альвеолярного протеиноза выделяют 3 основные стадии:

  • I – в начале развития протеиноз никак себя не проявляет и может выявляться случайно (например, во время выполнения рентгеновских снимков легких при профосмотре или обследовании пациента по поводу другого заболевания).
  • II – на этой стадии заболевания у больного возникают жалобы на затруднение дыхания, непродуктивный кашель (при присоединении инфекции он может сопровождаться отделением мокроты) и другие проявления дыхательной недостаточности. Кроме этого, рентгенологические признаки протеиноза на снимках становятся более выраженными.
  • III – в этом периоде альвеолярный протеиноз проявляется наиболее развернутой картиной. У больного постоянно нарастают проявления дыхательной недостаточности и часто развиваются инфекционные осложнения в виде бронхитов. Нередко пациенты худеют, часто испытывают слабость и общее недомогание, страдают от лихорадки и иногда могут жаловаться на боли в груди. Прогрессирование заболевания приводит к изменению формы фаланг пальцев и ногтевых пластин. В запущенных случаях возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (легочное сердце).

Основными проявлениями альвеолярного протеиноза являются одышка и кашель. Их выраженность нарастает по мере прогрессирования заболевания. Вначале затрудненность дыхания испытывается только на фоне физической нагрузки, но потом одышка начинает появляться даже в состоянии покоя. Кашель, провоцирующийся протеинозом, обычно малопродуктивный. В начале заболевания во время кашля отделяется скудная слизистая мокрота, а позднее – гнойная. При обострении недуга у больного поднимается температура до субфебрильных цифр, появляется потливость, быстрая утомляемость, наблюдается снижение массы тела. В редких случаях пациенты жалуются на периодические боли в груди. Кровохарканье при этом заболевании возникает крайне редко.

На запущенных стадиях альвеолярного протеиноза из-за нарастающей гипоксемии у больного возникает цианоз и появляется такой характерный для дыхательной недостаточности симптом, как изменение формы фаланг пальцев и ногтевых пластин (пальцы в форме барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол).

При аускультации у больных с альвеолярным протеинозом определяется крепитация и ослабленное дыхание. При простукивании грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука.

Диагностика

При спирометрии у больного с таким диагнозом будет обнаружена дыхательная недостаточность.

Для выявления альвеолярного протеиноза должна проводиться комплексная диагностика:

  • анализ мокроты – в ней обнаруживается присутствие ШИК+ веществ;
  • анализы крови – признаки изменений в крови являются неспецифичными, определяется повышение уровня γ-глобулинов, кальция, холестерина, сывороточных сурфактантных белков, повышение активности ЛДГ;
  • рентгенография и КТ – на снимках выявляются мелкоочаговые тени в прикорневых и базальных сегментах легких, тени могут сливаться, обнаруживается феномен «матового стекла» указывающий на снижение прозрачности, на запущенных стадиях в легочных тканях выявляются дистрофические и фиброзные изменения;
  • спирометрия – определяет признаки дыхательной недостаточности;
  • исследование смывов бронхов – выявляется повышенный уровень белка, Т-лимфоцитов, положительное окрашивание и дефицит альвеолярных макрофагов;
  • биопсия легких (чрезбронхиальная или торакоскопическая) и гистологический анализ образцов тканей – обнаруживается белково-липидный альвеолярный экссудат и наличие пластинок сурфактанта в альвеолярных макрофагах.

Для исключения ошибок при постановке диагноза проводят дифференциацию альвеолярного протеиноза со следующими заболеваниями:

  • лейомиоматоз;
  • бронхоальвеолярный рак;
  • саркоидоз;
  • коллагенозы;
  • синдром Гудпасчера;
  • туберкулез;
  • лучевые поражения легких;
  • фиброзирующий альвеолит;
  • васкулит;
  • вторичные протеинозы на фоне гематологических патологий (лимфом, лейкемий);
  • болезнь Хаммена-Рича.

Лечение

Тактика лечения альвеолярного протеиноза определяется клиническим случаем. Всем пациентам с этим заболеванием рекомендуется отказ от курения и исключение воздействия других вредных внешних факторов (работа на вредном производстве, неблагоприятные бытовые условия и пр.). При бессимптомном или легком течении этого заболевания терапия может не назначаться.

При выраженных проявлениях недуга больному для достижения длительной ремиссии назначается лечебный бронхоальвеолярный лаваж. Эта процедура проводится под наркозом и сопровождается искусственной вентиляцией легких. Для промывания бронхов и альвеол применяется физиологический раствор с добавлением лекарственных средств: гепарина, ацетилцистеина, стрептазы, трипсина. Каждое легкое промывается 15 порциями лечебного раствора.

После бронхоальвеолярного лаважа состояние пациента облегчается, однако эта процедура не может обеспечивать полного излечения недуга и должна повторяться через полгода, год и два года. Данная процедура не только улучшает состояние больного, но и способствует положительным изменениям рентгенологической картины альвеолярного протеиноза.

Как показала практика, назначение глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов при альвеолярном протеинозе является неэффективным, так как эти препараты не облегчают состояние пациента и способствуют вторичному инфицированию бронхов и легких. Назначение антибиотиков целесообразно только при осложнении альвеолярного протеиноза вторичной инфекцией.

Проведение операций по трансплантации легких при этом заболевании является нерациональным, так как нарушение легочного метаболизма в виде накопления протеиново-липидных веществ будет происходить и в пересаженном органе.

Прогноз

Течение альвеолярного протеиноза является относительно благоприятным, так как обычно заболевание прогрессирует медленно, иногда у больных происходят длительные ремиссии и спонтанные выздоровления. По данным статистки пятилетняя выживаемость больных с этим недугом составляет не менее 80 %. Отягощать прогноз альвеолярного протеиноза может неправильное или несвоевременное лечение и присоединение суперинфекции. Смерть больных с подобным диагнозом обычно вызывается развитием тяжелых форм дыхательной недостаточности или декомпенсированным течением легочного сердца.


К какому врачу обратиться

Важный момент в лечении альвеолярного протеиноза — отказ от курения.

При возникновении одышки, кашля, общей слабости и снижении массы тела следует обратиться к пульмонологу. После проведения всестороннего обследования (рентгенографии и КТ легких, анализов крови, мокроты и промывных вод из бронхов, биопсии легких) врач сможет составить план лечения. При развитии легочного сердца пациенту назначается консультация кардиолога.

Альвеолярный протеиноз – это патология легочного метаболизма, при которой происходит избыточное выделение и накопление протеиново-липидного вещества в просвете альвеол и бронхиол. В результате у больного развивается дыхательная недостаточность, приводящая к осложнениям. Иногда, при легких проявлениях альвеолярного протеиноза, терапия может не проводиться. В остальных случаях лечение этого заболевания должно начинаться как можно раньше, так как при тяжелом течении последствия этого недуга могут становиться причиной смерти больного.

Альвеолярный протеиноз легочный

Легочный альвеолярный протеиноз — это заболевание при котором в альвеолах легких накапливаются белково-липидные вещества. Классически, при компьютерной томографии альвеолярный протеиноз проявляется паттерном булыжной мостовой, однако, необходимо помнить, что протеиноз относится к редким заболеваниям при данном неспецифическом паттерне.

Эпидемиология

Легочный альвеолярный протеиноз редкое заболевание, встречается в молодых людей и лиц среднего возраста (в диапазоне 20-50 лет) . Имеется четкая связь с курением, в группе курильщиков у мужчин имеется большая предрасположенность (М:Ж ~ 2:1), у некурящих лиц данная тенденция отсутствует . У пациентов до года заболевание сочетается с тимической алимфоплазией .

Клиническая картина

Клинические проявления как правило неспецифичны (диспноэ или минимально продуктивный кашель). Приблизительно треть пациентов не предъявляет жалоб. У детей проявления еще менее специфичны и включают диарею, рвоту, снижение массы тела, цианоз . Симптоматика может быть обусловлена присоединением оппортунистической инфекции. Симптомы включают “барабанные палочки”, хрипы, цианоз.

Патология

Альвеолярные макрофаги являются ключевым звеном в поддержании гомеостаза сурфактанта, их дифференциация регулируются гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (GM-CSF). Приобретенный аутоиммунный ответ к данному полипептидному цитокину считается причиной развития легочного альвеолярного протеиноза у взрослых .

Маркеры

  • повышение уровня воспалительных маркеров, напр. лактатдегидрогеназы (LDH)
  • (+) антитела против гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (anti-GM-CSF) в бронхоальвеолярном лаваже или плазме

Основное правило — радиологические изменения зачастую более выражены, чем тяжесть клинической картины .

Рентгенография

Изменений при рентгенографии не достаточно чтобы выставить диагноз . Проявления варьируют и включают :

  • инфильтраты в виде крыла летучей мыши (бабочки):
    • двусторонние симметричные инфальтраты с щажением верхушек и реберно-диафрагмальных углов
    • напоминают по виду отек легких
    • чаще встречается у взрослых
  • диффузные мелкие затемнения
    • напоминают милиарный паттерн
    • чаще встречаются у детей
  • обширные диффузные зоны консолидации
  • ретикулонодулярные затемнения

Плевральный выпот, кардиомегалия и лимфааденопатия не являются характерными признаками для неосложненного легочного альвеолярного протеиноза.

Компьютерная томография

Два овновных признака альвеолярного протеиноза при ВРКТ:

  1. нежное утолщение междолькового и внтутридольковго интерстиция
  2. матовое стекло

Сочетание этих двух признаков называется паттерном булыжной мостовой, который является характерным, но не патогномоничным признаком. Дополнительно может встречаться консолидация легочной ткани. Изменения в легких носят пятнистое или географическое распределение, с некоторой предрасположенностью к локализации в нижних долях .

Признак матового стекла обычно разрешается после лечебного бронхоальвеолярного лаважа, однако утолщение перегородок может сохраняться . Изменения подобные легочному фиброзу не типичны для легочного альвеолярного протеиноза , однако несколько чаще встречаются при развитии болезни в неонатальном периоде .

Осложнения

  • суперинфекция различной этиологии
  • легочный фиброз (встречается ≈30%)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от доминирующих проявлений:

  • паттерн булыжной мостовой
  • снижение воздушности по типу матового стекла
  • милиарный паттерн
  • инфильтраты в виде крыла летучей мыши (бабочки)
    • отек легких, плевральный выпот и кардиомегалия как правило отсутствуют при альвеолярном протеинозе

>Альвеолярный протеиноз легких

Диагностика альвеолярного протеиноза легких

Для установки диагноза требуется исследование промывных вод, полученных во время бронхоальвеолярного лаважа, возможно, в комбинации с трансбронхиальной биопсией. Промывные воды обычно имеют молочный цвет или мутные, характерно их ШИК-позитивное окрашивание и наличие макрофагов, перегруженных сурфактантом, увеличение количества Т-лимфоцитов и присутствие в высоких концентрациях апопротеина-А сурфактанта. Торакоскопическая или от-крытая биопсия легкого выполняется при наличии противопоказаний к бронхоскопии либо при неинформативности исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа. До начала лечения обычно выполняют КТ высокого разрешения (КТВР), исследования функции легких, газов артериальной крови и стандартные лабораторные исследования.

При КТВР выявляются изменения по типу матового стекла, утолщение интралобулярных структур и междольковые перегородки типичной полигональной формы. Эти изменения не является специфичными и могут также выявляться у больных липоидной пневмонией, бронхо-альвеолярным раком и пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci.

Исследования функции легких выявляют медленное снижение диффузионной способности в отношении монооксида углерода (DLCО), часто не соответствующее степени снижения жизненной емкости легких, остаточного объема, функционального остаточного объема и общей емкости легких.

Изменения в лабораторных исследованиях включают полицитемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови и увеличение сывороточных сурфактантных белков А и D. Все эти изменения являются подозрительными, но не специфическими. Исследование газов артериальной крови может демонстрировать гипоксемию при умеренных или легких физических нагрузках либо в покое, если болезнь более выражена.

, , , ,

Лабораторная диагностика альвеолярного протеиноза легких

  1. Общий анализ крови. Существенных изменений не выявляется. Возможно умеренное снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. При присоединении суперинфекции нижних дыхательных путей появляется лейкоцитоз.
  2. Общий анализ мочи. Как правило, патологических изменений нет.
  3. Биохимический анализ крови. Возможно незначительное снижение уровня альбумина, повышение содержания гамма-глобулинов, увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы (характерный признак).
  4. Иммунологические исследования. Содержание В- и Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, как правило, нормальное. Циркулирующие иммунные комплексы не выявляются.
  5. Определение газового состава крови. У большинства больных артериальная гипоксемия наблюдается даже в покое. При небольшой длительности заболевания и легкой его форме гипоксемия определяется после физической нагрузки.
  6. Исследование лаважной жидкости бронхов. Характерным признаком является увеличение содержания белка в лаважной жидкости в 10-50 раз по сравнению с нормой. Большое диагностическое значение имеет положительная реакция промывной жидкости бронхов с иммунопероксвдазой. У больных вторичным протеинозом легких эта реакция отрицательная. Важным диагностическим признаком является также очень низкое содержание альвеолярных макрофагов, в которых определяются эозинофильные зернистые включения. В осадке лаважной жидкости «эозинофильные зерна» располагаются свободно, вне связи с клетками.
  7. Анализ мокроты. В мокроте определяется большое количество ШИК-положительных веществ.

Инструментальная диагностика альвеолярного протеиноза легких

  1. Рентгенологическое исследование легких. Рентгенологическими признаками альвеолярного протеиноза являются:
    • двусторонние мелкоочаговые затемнения, располагающиеся преимущественно в нижних и средних отделах и имеющие тенденцию к слиянию;
    • симметричные или асимметричные затемнения в области корней легких (картина инфильтрации в виде «бабочки», сходная с картиной при отеке легких);
    • интерстициальные фиброзные изменения (могут обнаруживаться на заключительных стадиях заболевания);
    • отсутствие изменений со стороны внутригрудных лимфатических узлов, плевры, сердца.
  2. Исследование вентиляционной функции легких. Характерно развитие дыхательной недостаточности рестриктивного типа, что проявляется прогрессирующим снижением ЖЕЛ. Признаки бронхиальной обструкции, как правило, не выявляются.
  3. ЭКГ. Возможно снижение амплитуды зубца Т преимущественно в левых грудных отведениях, как отражение миокардиодистрофии, развивающейся вследствие артериальной гипоксемии.
  4. Исследование биоптатов легочной ткани. Биопсия легочной ткани (чрезбронхиальная, открытая, торакоскопическая) производится с целью верификации диагноза. В альвеолах определяется белково-липидный экссудат с помощью гистохимической ШИК-реакции (PAS-реакция). Эта методика выявляет гликоген, гликолипиды, нейтральные мукопротеиды, гликопротеиды, сиаломукопротеиды. При окраске реактивом Шиффа белково-липидные вещества дают пурпурную или лилово-красную окраску. Ставится также реакция с иммунопероксидазой: она положительна при первичном альвеолярном протеинозе и отрицательна при вторичных формах заболевания.

При электронно-микроскопическом исследовании биогаата легочной ткани в альвеолах и альвеолярных макрофагах обнаруживается сурфактанг в виде пластинок.

При дифференциальной диагностике первичного и вторичного альвеолярного протеиноза (при лейкозах, пневмоцистной инфекции) следует учитывать характер расположения ШИК-положительных веществ. При первичном альвеолярном протеинозе ШИК-положительные вещества окрашиваются в альвеолах равномерно, при вторичном — очагово (гранулярно).

Программа обследования при альвеолярном протеинозе легких

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Анализ мокроты на содержание ШИК -положительных веществ.
  3. Биохимический анализ крови: определение содержания в крови общего белка, белковых 1 фракций, общей ЛДГ.
  4. Рентгенография легких в трех проекциях.
  5. Спирография.
  6. ЭКГ.
  7. Исследование промывных вод бронхов (определение содержания белка, количества альвеолярных макрофагов, постановка ШИК-реакции, а также реакции с иммунопероксидазой)
  8. Исследование биоптатов легочной ткани (выявление белково-липидного экссудата в альвеолах, постановка реакции с иммунопероксидазой и ШИК-реакции).

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз легких — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах внеклеточно расположенного белково-липоидного вещества.

Альвеолярный протеиноз легких встречается преимущественно у лиц среднего возраста,чаще у мужчин. В патогенезе определенную роль играет гиперпродукция сурфактанта, не обладающего поверхностно-активными свойствами, дефект альвеолярного клиренса.
В патоморфологической картине выявляются следующие изменения: наличие макроскопических серовато-белых плотных бугорков в виде зерен на поверхности легких; в альвеолах — скопление альвеолярных макрофагов с гранулами липидов в цитоплазме; в интерстициальной ткани — наличие гигантоклеточных гранулем вокруг двоякопреломляющих игловидных кристаллов.

По течению выделяют острый и хронический альвеолярный протеиноз легких. В клинической картине постоянный и часто единственный симптом — медленно прогрессирующая одышка. Кашель обычно малопродуктивный с выделением сначала слизистой, а затем гнойной мокроты, количество которой увеличивается при присоединении бактериальной инфекции. Кровохарканье беспокоит редко. Больные могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, утомляемость, потливость, снижение веса.
При длительном анамнезе обращают на себя внимание цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Аускультативные феномены малоспецифичны — «нежная» крепитация на фоне ослабленного дыхания. У некоторых пациентов имеется гиперхолестеринемия и гиперкальциемия.
В медицинской литературе развитие альвеолярного протеиноза легких подразделяется на три стадии.

— Так, первая стадия не имеет выраженных клинических и функциональных признаков, заболевание выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Определяются деформация и избыточность легочного рисунка за счет неполного заполнения альвеол жидкостью, мелкоочаговая несимметричная диссеминация без тенденции к слиянию.

— Во второй стадии появляются указанные выше клинические симптомы, развивается дыхательная недостаточность I стадии, рентгенологические изменения нарастают, становятся более асимметричными и неравномерными. Главные изменения отмечаются в паренхиме: большое количество сливающихся очагов, которые вызывают понижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла», напоминающих географическую карту. Периферические отделы при этом компенсаторно вздуты.

— В третьей стадии клинические симптомы нарастают, развивается дыхательная недостаточность II стадии, присоединяется вторичная инфекция в виде бронхита.
Рентгенологическая картина представляет собой двустороннее поражение в виде мелкоочаговых плотных сливающихся и рассеянных теней, преимущественно в базальной и прикорневой зонах. Морфологически при этой стадии выявляется сочетание дистрофических (накопление липопротеиновых масс), фиброзных и воспалительных процессов.Несмотря на развитие фиброза, уменьшения объема легких не происходит, признаки хронического легочного сердца развиваются лишь у части больных и сравнительно поздно.
Функция внешнего дыхания нарушена по рестриктивному типу, при физической нагрузке определяется гипоксемия, в терминальной стадии формируется легочное сердце. Основными методами выявления альвеолярного протеиноза являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография высокого разрешения.
Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования. Наиболее информативный метод биопсии легочной ткани при этом заболевании — открытая биопсия легких.
Дифференциальную диагностику альвеолярного протеиноза легких следует проводить, прежде всего, со вторичным протеинозом (являющимся осложнением других, чаще всего гематологических заболеваний), саркоидозом II-III стадии, диссеминированным туберкулезом легких, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Весьма эффективным методом лечения Альвеолярного Протеиноза является бронхоальвеолярный лаваж с гепарином, трипсином, стрептазой, ацетилцистеином, изотоническим раствором.Применение бронхоальвеолярного лаважа значительно улучшило прогноз данного заболевания. Определенный эффект может быть достигнут при аэрозольном способе доставки указанных препаратов в легкие, но достаточного очищения и восстановления легочной ткани при этом не происходит. Антибактериальная терапия показана при присоединении вторичной инфекции.