Ампутация стопы по шарпу

Содержание

Ампутация метатарзальных головок плюсневых костей

При остеоартрите II-IV плюснефаланговых суставов с остеомиелитической деструкцией головки плюсневой кости осуществляется резекция сустава. Доступ к нему проводят через дорсальный разрез либо через свищевой или язвенный дефект. Сухожилия иссекаются. К головке плюсневой кости приближаются последовательно и резекцию выполняют на уровне шейки. Края опилов костей, составляющих сустав, должны быть конгруэнтными и гладкими. Полость операционной раны обрабатывается антисептиками. Рана дренируется и ушивается единичными П-образными швами. После резекции любой части стопы происходит перераспределение давления. При образовании язв у других плюснефаланговых суставов ставится вопрос о метатарзальной резекции стопы.

Трансметатарзальная ампутация стопы

Популярность трансметатарзальной ампутации обусловлена тем, что эта операция имеет большую вероятность успешного заживления раны, чем удаление отдельного гангренозного пальца (рис.4).

Рис. 4

Схема трансметатар-зальной резекции стопы

Данная операция показана двум группам пациентов с сахарным диабетом:

— больным с хорошим кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции с поражением дистальной части стопы;

— больным с ишемической формой диабетической стопы, имеющих ограниченную гангрену большей части пальцев или гангрену дистальной части стопы.

Для закрытия культи стопы предпочтителен длинный подошвенный лоскут. В этой ситуации дорсальный поперечный разрез производится на уровне середины диафиза плюсневых костей. Закрытие раны производится единичными швами с предварительным дренированием полости раны трубчатым дренажом.

Ампутации на уровне Лисфранка или Шопара

Об ампутациях стопы на уровнях, предложенных Лисфранком и Шопаром, сохранились сообщения более 200-летней давности. Эти операции, как полагают многие авторы, не должны иметь место в подиатрической и ортопедической практике, поскольку они могут привести в последующем к различным вариантам деформации культи стопы, для устранения которых требуются дополнительные оперативные вмешательства (рис. 5).

Рис. 5

Схема операции по Лисфранку (1) и по Шопару (2).

При операции по Лисфранку выполняется экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах. Лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы закрыть торец культи с использованием плантарных мышц. При операции по Шопару экзартикуляция производится в art. talonavicularis и art. calcaneocuboideus, с сохранением тех же принципов формирования лоскутов.


Эти операции выполняют, если гнойно-некротическое поражение делает невозможным другие виды дистальных ампутаций. Как и при метатарзальной резекции, используется удлиненный подошвенный лоскут, длина которого позволяет закрыть раневую поверхность торца культи. Если плантарный лоскут скомпрометирован, применяют тыльный лоскут, но при этом вероятность осложнений возрастает. Обязательным правилом остается тщательное удаление всех сухожилий и суставных поверхностей.

Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в equinus и equinovarus положении, а также образование плантарных трофических язв. С целью профилактики этих осложнений выполняется удлинение или пересечение ахиллова сухожилия, фиксация сухожилий разгибателей стопы к надкостнице таранной кости. В послеоперационном периоде обязательно используется иммобилизация.

Ампутации на уровне голени

Ампутация на уровне голени является методом выбора при лечении распространенной гангрены или в связи с утратой опорной функции (некроз большей части подошвенной кожи, включая и пяточную область, незаживающие обширные трофические язвы стопы и т.д.) нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

При выработке показаний к высокой ампутации немаловажное значение имеет правильный выбор уровня ампутации. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности всегда имеются опасения некроза культи, с другой — культя с сохранением коленного сустава в функциональном отношении обладает значительными преимуществами перед ампутациями более проксимальных уровней. Мы не разделяем мнения, что заживление культи ниже коленного сустава достигается менее часто, чем после ампутации на уровне бедра. Наш опыт позволяет утверждать, что высокая ампутация из-за травматизации большой группы мышц бедра далеко не всегда избавляет больного от осложнений. В то же время смертность в раннем послеоперационном периоде при высоких ампутациях значительно выше, чем при дистальных и достигает соответственно 30 % — выше коленного сустава и 7 % — ниже коленного сустава (J. Apelqvist и соавт., 1993)


В настоящее время наиболее часто используется лоскутный способ ампутации голени. По характеру пластики культи голени операции подразделяются: операцию с формированием более длинного заднего кожно-фасциального лоскута; операцию с формированием удлиненного заднего кожно-мышечного лоскута по Бюржесу.

Способ кожно-фасциальной ампутации голени в верхней трети заключается в следующем: дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края большеберцовой кости выкраивают передний малый лоскут вместе с надкостницей; затем формируют задний кожно-фасциальный лоскут, который больше переднего на 2/3; берцовые кости перепиливают на 2 см проксимальнее вершины переднего лоскута; производят резекцию гребня большеберцовой кости; одномоментно пересекают мышцы на уровне костных опилов. Техника последующих этапов операции типичная (О.А. Ким и соавт., 1996).

В отличие от кожно-фасциальной ампутации голени операция по Бюрже выполняется с включением в задний лоскут подлежащих мышц, которые используются в закрытии костных опилов.

У больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов нижних конечностей заживление раны культи голени протекает в условиях ишемизированных тканей. Наиболее частые послеоперационные осложнения (некроз тканей, нагноение раны, флегмона культи голени) у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава развивается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована m.gastrocnemius. При этом m.soleus, питающаяся из a.tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m.gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно-мышечного лоскута. На основе изложенного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработана и применяется операция ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин), выгодно отличающаяся от предыдущих. Техника операции: по боковым поверхностям культи голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом.

При гнойно-деструктивном поражении малоберцовой кости или проксимального межберцового синдесмоза малоберцовую кость удаляют, суставной хрящ на большеберцовой кости резецируют долотом, а в ложе малоберцовой кости с целью профилактики гонита имплантируют пластину биодеградируемой гентамицинсодержащей коллагеновой губки TГентациколL.

Преимущества данной операции:

1. Лучшее кровоснабжение заднего лоскута за счет сохранения коллатерального кровотока через икроножную мышцу в случае окклюзии подколенной артерии, что обеспечивается коллатеральной связью из бассейна глубокой бедренной артерии.

2. Удаление афункциональной камбаловидной мышцы как источника возможных осложнений вследствие ее кровоснабжения только заднеберцовой артерией, что в условиях окклюзии подколенного сегмента приводит к ее ишемии.

3. Возможность тщательной ревизии и перевязки сосудистого пучка на необходимом уровне.

4. Мобилизация и удаление нервного пучка на возможно проксимальном уровне без натяжения, т.е. без дополнительной травмы, что обусловливает снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

5. Снижение тургора и эластичности мягких тканей, атрофия мышц приводят к чрезмерной подвижности кожи и мягких тканей относительно друг друга. Все это способствует плохой фиксации протеза на культе, увеличению поршнеобразных движений при ходьбе. Удаление же камбаловидной мышцы способствует уменьшению степени мышечной редукции культи и тем самым в определенной степени предотвращает указанные осложнения.

При первичной ампутации голени с формированием короткой культи малоберцовую кость не удаляют. С этими обстоятельством связано то, что через несколько лет из-за развития атрофии мягких тканей образуется выстояние латерального мыщелка большеберцовой кости. Культя становится конусной, в области мыщелка возникают трофические изменения кожи.

В настоящее время дефибуляцию проводят только при реконструктивных операциях на очень короткой культе при резком вальгусном отклонении малоберцовой кости, затрудняющем протезирование, и в случае ее гнойного поражения с вовлечением межберцового сустава. Малоберцовая кость удаляется экстрапериостально без вскрытия коленного сустава.

Ампутации на уровне бедра

При распространенной гангрене нижней конечности (с вовлечением в процесс и голени), развившейся в результате выраженной ишемии, с прогрессирующей интоксикацией необходима первичная ампутация, которую следует выполнять по неотложным жизненным показаниям. В условиях выраженного нарушения артериального магистрального кровотока конечности операцией выбора является ампутация нижней конечности на уровне бедра.

При первичной экстренной или срочной ампутации применяется лоскутный вариант ампутации. Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее. Острые края кости сглаживаются рашпилем, незначительно удаляют надкостницу, чтобы не травмировать. Грубое удаление надкостницы в области опила культи бедренной кости может повлечь за собой образование концевого костного секвестра и, как правило, нагноения, что требует в последующем дальнейшего оперативного лечения (реампутации). После ампутации конечности необходимо добиться тщательного гемостаза. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих их тканей и тщательно коагулированы, перевязаны или прошиты. Захват сосуда en masse зажимом или грубое прошивание может приводить к формированию вторичных некрозов мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. Ампутационная рана не зашивается с целью дальнейшего контроля состояния мягких тканей и местного консервативного лечения. Кость закрывается мышцами или TГентациколомL. В случае стабильного послеоперационного течения культя ушивается за счет наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

В плановом порядке ампутация конечности на уровне бедра производится только лоскутным способом, пересечение мягких тканей осуществляется послойно с одновременным гемостазом. Операция завершается дренированием раны перфорированной трубкой и формированием культи.

Мы считаем целесообразным с целью профилактики гематом применение дренажей с последующим их промыванием растворами антисептиков.

В заключение следует подчеркнуть, что правильно сформированная культя стопы с сохранением опорной функции позволяет пациенту оставаться самостоятельным и подвижным. Это очень важный фактор, если учесть, что в последующем развивается деформация или нарушение магистрального артериального кровотока и на противоположенной конечности. Ампутации, выполняемые ниже коленного сустава, позволяют быстрее восстанавливать больных и проводить раннюю TуспешнуюL реабилитацию.

Ампутация стопы по Шарпу

Ампутация стопы по Шарпу (ампутация через кости плюсны или метатарзальная ампутация) – отделение дистальной части стопы с формированием культи. Производится при тяжелых травматических повреждениях и гнойных процессах, сопровождающихся утратой жизнеспособности данного отдела конечности. Выполняется под общим наркозом или проводниковой анестезией, включает разрезы по подошвенной и тыльной поверхности с формированием двух кожных лоскутов, пересечение костей, перевязку тыльной артерии, ушивание раны на тыле стопы. Для обеспечения функции ходьбы в последующем применяют специальную обувь.

Показания и противопоказания

Ампутация стопы по Шарпу осуществляется при раздроблениях, обширных травматических дефектах костей и мягких тканей, глубоких отморожениях, нарушениях кровообращения различного генеза, острых инфекционных процессах в области дистальных отделов стопы. Поскольку в травматологии операция обычно производится в экстренном порядке, в качестве противопоказаний рассматриваются только выраженные расстройства со стороны свертывающей системы крови и тяжелые нарушения общего состояния вследствие других травм или декомпенсированных хронических заболеваний.

Методика проведения

Хирургическое вмешательство проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Врач производит разрезы на тыльной и подошвенной поверхности стопы. На тыле стопы разрез проходит в области диафизов плюсневых костей с легким наклоном кпереди. Подошвенная часть служит для создания более длинного кожного лоскута. Длинный лоскут со стороны подошвы формируют, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности и не ухудшал опорную функцию стопы. Кожные лоскуты отсепаровывают. Плюсневые кости перерезают у основания лоскутов. Тыльную артерию стопы перевязывают. Накладывают швы на кожу, закрывают рану асептической повязкой. Для создания покоя конечности осуществляют иммобилизацию пластиковой или гипсовой повязкой.

После ампутации стопы по Шарпу

После проведения данного вмешательства теряются передние точки опорной площадки (головки плюсневых костей), что является причиной нарушения статической функции стопы. Страдает третья фаза шага (фаза отталкивания), становится невозможным перенесение нагрузки на ногу через головки костей плюсны. Для коррекции возникших нарушений используют ортопедическую обувь с металлическими пластинками под подошвой и заполненным специальным материалом носком.

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Разновидности

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование. Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

  • Остеомиелитом.
  • Диабетической стопой.
  • Раком кости.
  • Костным туберкулезом.
  • Атеросклерозом.
  • Гангреной.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей, вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

  • Разреза мягких тканей.
  • Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
  • Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

  • Попаданием инфекции в раневую поверхность.
  • Некротическими изменениями.
  • Предынфарктным состоянием.
  • Нарушением кровообращения в мозгу.
  • Тромбоэмболией.
  • Пневмонией.
  • Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Шопара ампутация

Смотреть что такое «Шопара ампутация» в других словарях:

  • Шопара ампутация — (F. Chopart, 1743 1795, франц. хирург) ампутация стопы по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова сустава) с сохранением пяточной, таранной кости и части плюсны и закрытием культи подошвенным лоскутом … Большой медицинский словарь

  • Ампутация — I Ампутация (лат. amputatio отсечение) операция отсечения периферической части органа. Чаще всего А. называют отсечение дистального отдела конечности, которое производят путем пересечения мягких тканей, кости или сустава. В последнем случае… … Медицинская энциклопедия

  • ампутация по Шопару — см. Шопара ампутация … Большой медицинский словарь

  • СТОПА — (pes), дистальный отдел нижней конечности. Функционально С. представляет со^ бой орган, работающий как опорный и рессорный аппарат при различных положениях и движениях тела, напр. при схоянии, ходьбе, беге,. прыжке. Р а з в и т и е.… … Большая медицинская энциклопедия

  • Стопа — I Стопа (pes) дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой С. служит ее скелет, состоящий из 26 костей (рис. 1 3). Различают задний, средний и передний отделы С., а также… … Медицинская энциклопедия

Резекция стопы

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в нижней конечности или после стабилизации деструктивного процесса в стопе на фоне сахарного диабета. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции довольно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объёме. После удаления части стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из-за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Врачи Инновационного сосудистого центра в своей деятельности стремятся уменьшить функциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены. Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении её значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Обезболивание при резекции стопы

Если проводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга. В Инновационном сосудистом центре преимущественно проводится эпидуральная продленная анестезия, которая позволяет обезболить и операцию и ранний послеоперационный период.

Виды ампутаций при гангрене стопы или пальцев

Операция состоит из трёх этапов:

  1. Разрез мягких тканей.
  2. Перепиливание костных сочленений.
  3. Перевязка нервных окончаний и сосудов.
  4. Формирование культи стопы

Резекция по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения поражённой области формируется тыльный и подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщеплённым кожным лоскутом.

Плюсом такого вмешательства является то, что благодаря реинсерции — подшивания конца повреждённого сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.

Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная резекция. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Может проводиться экзартикуляция на уровне головок плюсневых костей. Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причём в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Это наиболее выгодная резекция в плане сохранения функциональности.

Ампутация по Шопару

Такая резекция выполняется через поперечный разрез, который дистальнее голеностопного сустава. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость сохраняется. В нашей клинике такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко. Культя закрывается подошвенным лоскутом.

  • После ампутации могут возникнуть следующие осложнения:
  • Нагноение культи
  • Некроз тканей в послеоперационном периоде.
  • Нарушение кровообращения.
  • Тромбоэмболия.
  • .Фантомная боль, возникающая на месте отсечённого участка.

Прогноз

Восстановление полноценной функции ходьбы обычно занимает от 5 до 8 месяцев. В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, когда формирование культи стопы завершилось больному проводится ВТЭК и назначается инвалидность.
Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности из-за операции невысок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Послеоперационный уход

  • Необходим усиленный послеоперационный контроль боли.
  • Пациента с диабетической стопой необходимо научить ухаживать за культёй. Когда спадёт отёк стопы и исчезнет боль, необходимо начать заниматься лечебной физкультурой. Очень важно сохранять двигательную активность.
  • После операции по Шарпу пациенты обычно не нуждаются в протезе. Для комфортного передвижения потребуются специальные вкладыши в обувь.
  • После резекции по Лисфранку необходима специальная ортопедическая обувь с высоким голенищем, которая крепится к голеностопному суставу.
  • После резекции по Шопару требуются протезы, фиксирующиеся на верхней трети голени.
  • При появлении фантомной боли или депрессии может потребоваться приём специальных препаратов или работа с психологом.

Медико-социальная экспертиза

МСЭ И ВОПРОСЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ АМПУТАЦИОННЫХ ДЕФЕКТАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
МСЭ и инвалидность при ампутационных культях конечностей
МСЭ и инвалидность при ампутациях конечностей
Причиной ампутациии конечностей в 48 % случаев является травма (бытовая, производственная, огнестрельные ранения), в 42%—сосудистые заболевания, в 10%—опухоли и врожденные деформации. Среди больных с ампутационными дефектами лица с ампутациями нижних конечностей составляют 92 %, с ампутациями верхних конечностей — 8 %. При этом вычленение в тазобедренном суставе и высокая (до 8 см) культя бедра встречается в 4 % случаев, культя бедра на различных уровнях (за исключением высокой)- 33,7 %, культя голени на различных уровнях — 51,3%, культя стопы — 8%; вычленение и ампутационная культя плеча на различных уровнях — в 24,5 % случаев, культя предплечья — 29,4 %, культя кисти — 3,9%, культя пальцев кисти — 42,2 %.
Культя представляет собой фактически новый «орган» опорно-двигательной системы, обеспечивающий протезирование, необходимое для трудовой деятельности и самообслуживания.
Погрешности при выполнении ампутации, недостаточный уход за культей и нерациональное первичное протезирование приводят к развитию болезней и пороков ампутационных культей.
К болезням культи относят: послеоперационные осложнения; патологические процессы, возникающие из-за недостаточного ухода за культей или в результате нерационального протезирования. К порокам культи относят: пороки мягких тканей (порочный рубец, избыток мягких тканей, прикрепление усеченных мышц к рубцу кожи, высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом); пороки костей и суставов (неправильный костный опил, отклонение оставшегося сегмента малоберцовой кости кнаружи, контрактура и анкилоз сустава); культи, порочные по длине и форме (чрезмерно короткая или слишком длинная, булавовидная или чрезмерно коническая).
Реабилитация протезируемых больных включает комплекс протезно-ортопедических (от подготовки к протезированию до пользования протезными устройствами при выполнении бытовых и трудовых движений) и социально-трудовых (рациональное трудовое устройство) мероприятий.
При первичном освидетельствовании во МСЭ уточняются период, в котором находится больной после ампутации, сроки снабжения и освоения постоянного протеза (по заключению ортопеда-протезиста). Учитывается также способность пользоваться костылями, поскольку лучше и быстрее осваивают протез лица, свободно владеющие костылями, т. е. способные передвигаться с помощью костылей более 3 ч.
СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ В 2020 ГОДУ
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 01.01.2020г. Приказ Минтруда России от 27.08.2019 № 585н.
К данному Приказу имеется два приложения в виде таблиц, в которых приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).
Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 585н:
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).
Ампутациям конечностей в приложении № 1 к Приказу 585н соответствуют пункты:
Ампутационные культи верхней конечности
15.1.5.2 Культя верхней конечности на уровне плеча или в локтевом суставе — 40-60%
15.1.5.3 Культя плеча после вычленения с частью плечевого пояса — 70-80%
15.1.5.6 Культя верхней конечности на уровне предплечья или кисти — 40-60%
15.1.5.8 Двусторонние культи верхних конечностей на любом уровне (плечо, предплечье, кисть) — 90-100%
15.1.5.11 Отсутствие дистальной фаланги и части основной первого пальца кисти.
Отсутствие первого пальца кисти, в том числе с первым лучом кисти.
Отсутствие одного трехфалангового пальца кисти, в том числе с соответствующей пястной костью.
Отсутствие двух или трех (исключая первый) трехфаланговых пальцев кисти.
Отсутствие одного или двух пальцев (любых, включая I) на одной кисти — 10-30%
15.1.5.12 Отсутствие двух трехфаланговых пальцев кисти с отсутствием первого пальца.
Отсутствие трех трехфаланговых пальцев кисти с отсутствием первого пальца.
Отсутствие первых пальцев обеих кистей.
Отсутствие всех пальцев одной кисти.
Полное отсутствие всех трехфаланговых пальцев одной кисти — 40-60%
15.1.5.13 Отсутствие всех трехфаланговых пальцев с сохраненными II — V пястными костями на обеих кистях — 70-80%
15.1.5.14 Отсутствие всех пальцев обеих кистей — 90-100%

Ампутационные культи нижней конечности
15.1.6.2 Культя одной нижней конечности, пригодная для типичного протезирования — 40-60%
15.1.6.3 Культя одной нижней конечности на любом уровне бедра при ампутационной культе другой нижней конечности на уровне голени.
Двусторонние ампутационные культи на уровне нижней и средней трети бедер.
Двусторонние ампутационные культи на уровне голеней и стоп — 70-80%
15.1.6.4 Культи обеих нижних конечностей на уровне верхней трети бедер — 90-100%
15.1.6.6 Культя одной нижней конечности на любом уровне голени при опороспособности и подвижности другой нижней конечности — 40-60%
15.1.6.7 Культя одной нижней конечности на любом уровне голени при частичной потере опороспособности и подвижности другой нижней конечности.
Культи обеих нижних конечностей на любом уровне голени — 70-80%
15.1.6.8 Культя стопы односторонняя: по Лисфранку; в области плюсневых костей по Шарпу.
Отсутствие всех пальцев обеих стоп — 10-30%
15.1.6.9 Культя стопы односторонняя: по Пирогову; по Шопару.
Культи обеих стоп: по Лисфранку, Шарпу — II — III — 40-60%
15.1.6.10 Культя обеих стоп: по Пирогову — 70-80%
Ампутационные культи, захватывающие несколько областей тела
15.1.7.1 Отсутствие обеих верхних конечностей на любом уровне (кистей, предплечий, плеч).
Отсутствие одной верхней конечности и отсутствие одной нижней конечности вне зависимости от стороны поражения.
Культя одной верхней конечности на любом уровне плеча и культя одной нижней конечности на любом уровне бедра вне зависимости от стороны поражения.
Культи обеих верхних и обеих нижних конечностей — 100%

Варианты порочного положение стопы:
1. пяточная стопа – угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°.
2. эквино-варусная или эквинусная стопа («конская стопа») – стопа фиксирована под углом более 125°.
3. вальгусная стопа – угол между площадью опоры и поперечной осью более 30°, открыт вовнутрь.
4. вальгусная стопа – угол между площадью опоры и поперечной осью более 30°, открыт наружу.
Примеры порочного положения стоп («конская» и «пяточная» стопа) приведены ниже на рисунке:

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:

Оформление инвалидности простым языком

Жизнь после ампутации конечностей: от видов и последствий операции до методов реабилитации

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

  • травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
  • гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
  • сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

  • острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
  • злокачественные новообразования;
  • обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
  • деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
  • сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Цифры и факты
В США проживает несколько миллионов человек с ампутированными конечностями. Ежегодно на 1 миллион жителей выполняется 280–300 операций по ампутации нижних конечностей. В Европе этот показатель составляет 250 операций на миллион жителей, в Японии — 210, а в России — 500.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

  1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
  2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
  3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

  • первичная;
  • вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

  • Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
  • Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
  • Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

  • Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
  • Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
  • Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

  • Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
  • Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
  • Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
  • Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

  • Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
  • Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
  • Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
  • Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

  • подготовка культи к протезированию;
  • подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
  • обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

  • Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
  • Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
  • Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
  • Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
  • Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
  • Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
  • Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
  • Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погибших пальцев и/или части стопы лучше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновременно с сосудистой операцией или в течение 1—2 нед; после артериализации венозного русла стопы — через 3—4 нед.

При ампутации пальцев стопы и самой стопы используют лоскуты тыльной, подошвенной и боковых поверхностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-некротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособность.

Для закрытия раневых поверхностей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покровных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мягких тканей пальца формируют кожно -фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую поверхность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тканей.

Весьма важным приемом при закрытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с последующим использованием его в качестве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных полостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Показаниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца; краевые некрозы мягких тканей, охватывающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемические язвы пальца; гнойно-деструктивные поражения скелета пальца на фоне выраженной ишемии. При указанных состояниях в зависимости от протяженности поражения производят:

• ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

• ампутацию пальца на уровне основной фаланги;

• экзартикуляцию пальца;

• ампутацию по Гаранжо (вычленение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротического очага формируют лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необходимо максимально иссечь и рубцово-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осциллирующей пилой. При наличии соответствующих условий (данные о хорошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохранить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особенно это касается I и V пальцев, играющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатывают рашпилем с целью предотвращения избыточного давления выступающими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересекают как можно проксимальнее. Сухожильное влагалище сгибателей иссекают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости полость над костной культей ликвидируют 1—2 синтетическими рассасывающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить основание основной костной фаланги при достаточном количестве жизнеспособных мягких тканей, выполняют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсневой кости и иссекают суставную капсулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Рис. 7.73. Уровень ампутации пальца стопы.

Ампутация по Гаранжо. При ишемическом поражении всех пяти пальцев стопы Гаранжо предложил ампутацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочленении (рис. 7.75). Этот вид ампутации позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосудистой хирургии применение данного способа ограничено из-за небольшого количества пациентов, у которых ишемическое поражение охватывает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. Показаниями к ампутации и резекции стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или центральных секторов; длительно не заживающие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфологическими изменениями при невозможности хирургической коррекции критической ишемии; гнойнодеструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии.

У пациентов с сосудистой патологией в зависимости от объема и распространенности поражения производят следующие усечения стопы:

• резекция стопы;

• ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

• ампутация стопы по Лисфранку.

Резекцию стопы делят на краевую, секторальную, поперечную.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампутации стопы по Гаранжо.

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а —по наружному краю; б—по внутреннему краю.

Распространение гнойно-некротического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструктивные изменения в последнем являются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости.

Краевая резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсневых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым исключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы выступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ампутации (как это бывает при поперечной резекции), что является профилактикой развития вторичных некрозов и трофических язв. Увеличению мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лоскут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. Поверх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом образуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.77. Уровень секторальной резекции стопы.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу. а—низкая, б — средняя, в—высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II—IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних пальцев и у их основания является показанием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости. В данном случае производят поперечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограниченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые соседние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредственной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По возможности для закрытия раневого дефекта необходимо использовать жизнеспособные покровные ткани ампутированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгодная операция в анатомическом и функциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий некоторых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функцию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюсневых костей. Различают низкую метатарзальную ампутацию — ниже головок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю — на уровне диафиза плюсневых костей (рис. 7.78, б) и высокую — через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте формирование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фасциального лоскута. Однако у больных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизнеспособные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно применять и атипичные лоскуты, формируемые из сохранивших жизнеспособность тканей удаленных пальцев. При распространенном поражении тыльных покровных тканей значительную помощь оказывает пластика свободным расщепленным кожным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом суставе (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скальпелем по линии сустава, начиная сзади бугристости пятой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бугорка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пересекают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюсневой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Культю стопы после вычленения по Лисфранку формируют за счет подошвенного лоскута. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил данную операцию, дополнив ее резекцией выступающей части первой клиновидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность формирования контрактур голеностопного сустава в порочном положении культи стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживающих трофических язв.

Ампутации стопы на более высоком уровне (по Жоберу, Бона—Иегеру, Лабори, Шопару, Пирогову, Годунову) — уровне костей предплюсны и заднего отдела стопы — в настоящее время утратили свое значение и в сосудистой хирургии не применяются.

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку—Хею (б).

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ампутации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластический. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли применение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время операции выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя-ном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фасциального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется преимущественно задний кожно-фасциальный лоскут.

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис.7.81). Метод основан на применении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем подшивания икроножной мышцы к мышцам-антагонистам и к надкостнице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине случаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

Рис. 7.81. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу.

К миопластическому способу ампутации голени относится модификация метода Бюржеса по Митишу— Светухину. Способ разработан в Институте хирургии им. А.В.Вишневс-кого РАМН для больных с хронической критической ишемией.

При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации голени полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимости и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышечного лоскута .

Техника операции (рис. 7.82). Продольным разрезом по наружной (граница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тканей в дистальном направлении доводят до уровня слияния сухожильного растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, расположенного на 3—4 см выше границы отека и гиперемии тканей в случае распространения воспаления на голень. После рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.

Рис. 7.82. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша—Светухина.

Дистальную ножку образовавшегося заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколенной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность максимально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необходимом уровне.

Поперечным полуовальным разрезом по переднебоковым поверхностям голени на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения больше берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, отделяя от надкостницы большеберцовой кости в виде кожно-фасциального лоскута на протяжении 1,5—2 см. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Пилой Джигли поочередно производят транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость перепиливают на 1,5—2 см выше выбранного уровня пересечения большеберцовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разделить на 2 части: переднюю — передний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружающими мышцами и заднюю — икроножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее остальных частей на значение, равное сагиттальному поперечнику торца формируемой культи.

Образовавшееся пространство позади берцовых костей дренируют перфорированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетическими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выводят на кожу через отдельные разрезы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адаптируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в течение 1—3 дней.

Этот метод ампутации голени обладает рядом преимуществ:

• культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;

• во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мобилизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает травмирование нервов на протяжении;

• снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник — ишемизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);

• сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;

• возможно выполнение успешной ампутации голени после неудачной попытки шунтирования берцовых артерий;

• удаление камбаловидной мышцы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и поршнеобразных его движений при ходьбе.

Противопоказаниями к применению данного метода ампутации являются следующие факторы:

▲ окклюзия магистральных артерий пораженной конечности с уровня пупартовой связки, включая глубокую артерию бедра;

▲ показатели транскутанного напряжения кислорода менее 28—30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ампутации голени.

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с критической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.

Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартикуляция голени или чресколенная ампутация как самостоятельная операция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоянием и большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2—3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Однозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава.

У тяжелых больных с распространенной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лечения целесообразно производить экзартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преимущества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вмешательства — 1—3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивается. Повязка накладывается с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра одним из описанных ниже способов.

Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или влажная гангрена нижней конечности вследствие окклюзии артерий голени и бедра.

При ампутации бедра разные авторы в зависимости от ее уровня используют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костнопластический. У больных с ишемической гангреной конечности костнопластический способ ампутации не нашел широкого применения и в настоящее время не используется.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже — тендопластический.

Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4—5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.

n.cutaneus femoris posterior) обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3—4 см; бедренную кость перепиливают транспериостально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.

Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; так же как и при ампутации по Гритти—Шимановскому, формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вычленением надколенника и иссечением остатков капсулы коленного сустава. Усечение бедренной кости производят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией применяется редко.

Рис. 7.84. Миопластический способ ампутации бедра в средней трети.

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампутации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоскута — передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транспериостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны перфорированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В послеоперационном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампутации бедра.

Экзартикуляция бедра. Показаниями к экзартикуляции бедра у больных с облитерирующими поражениями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной подвздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью является использование для формирования культи наиболее жизнеспособных мышц задней группы. Кровоснабжение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают выше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже паховой складки на 6—7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы. Попутно обнажают магистральные сосуды и нервные пучки, обрабатывая их классическим способом. Переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от тела подвздошной кости. Сильно ротируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пересекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вертел и бедренную кость от мягких тканей. После удаления нижней конечности избыток мягких тканей иссекают и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный разрез начинают на 5—6 см выше большого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзартикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровскому. Суть этого способа заключается в предварительной перевязке подвздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для формирования культи.