Андрогенная недостаточность у мужчин

Содержание

Основная цель лечения — улучшение самочувствия пациента и его сексуального здоровья путём восстановления уровня тестостерона в крови до нормальных значений.

Выбор метода терапии определяется формой заболевания, факторами риска и планами пациента по рождению ребёнка.

Следует иметь в виду временное снижения уровня тестостерона на фоне острых или хронических заболеваний, которые должны быть исключены при тщательном обследовании и повторном измерении уровня андрогенов. Терапия складывается из назначения:

  • препаратов тестостерона;
  • заместительной витаминной терапии (особое место занимает витамин D);
  • препаратов ХГЧ — хорионического гонадотропина человека.

Тестостеронотерапия

Показания для назначения препаратов тестостерона:

  1. мужчины с признаками андрогенного дефицита;
  2. дисгенезия (врождённые хромосомные аномалии) тестикул на фоне доказанного снижения уровня тестостерона;
  3. гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность) на фоне нарушение функции передней доли гипофиза.

Противопоказания к назначению заместительной терапии тестостероном:

  • рак предстательной железы;
  • рак грудной железы;
  • выраженные нарушения спермограммы (снижение общего количества сперматозоидов, их подвижности, уменьшение концентрации нормальных форм спермиев);
  • выраженная гемоконцентрация (при гематокрите свыше 50%);
  • выраженная обструкция нижних мочевых путей при гиперплазии предстательной железы последних стадий;
  • уровень ПСА (простатспецифического антигена) более 4 нг/мл;
  • синдром сонного апноэ (нарушения дыхания).

Принципы терапии

Выбор препарата тестостерона должен быть осознанным решением пациента. Лечащий врач должен показать больному преимущества и недостатки различных форм заместительной терапии и остановиться на оптимальном варианте.

Тестостероны короткого действия могут быть эффективнее пролонгированных форм на начальном этапе заместительной терапии.

Для возмещения андрогенного дефицита существуют различные формы препаратов тестостерона:

  • таблетированные формы («Галотестин», «Андриол», «Провирон», «Метандрен»);
  • инъекционные препараты («Небидо», «Сустанон 250», «Омнадрен 250», «Деластерил», «Тестостерона пропионат»);
  • накожные (трансдермальные) гели, мази и пластыри («Андрогель», «Тестодерм», «Андромен», «Андрактим»);
  • подкожные импланты тестостерона.

Все они имеют разную концентрацию тестостерона и различную биодоступность.

Следует понимать, что каждый человек индивидуален, поэтому важной задачей становится постоянный мониторинг прироста тестостерона на фоне заместительной терапии андрогенами. Учитывается и тот факт, что в среднем за сутки у взрослого мужчины образуется 8-15 мг эндогенного тестостерона.

В настоящее время таблетированные формы для коррекции андрогенного дефицита практически не используются ввиду низкой эффективности и влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Подкожные импланты также не нашли широкого применения.

Из инъекционных форм получили распространение препараты с длительным андрогенным эффектом: «Небидо» и «Омнадрен 250». Сохраняют своё значение тестостероны короткого и среднего действия — «Тестостерона пропионат» и «Сустанон 250».

Из накожных препаратов неплохо себя зарекомендовал «Андрогель».

«Тестостерона пропионат» — «эталонный» препарат тестостерона короткого действия (работает до 2-3 суток). Он может применяться для лечения андрогенного дефицита в случаях, когда требуется быстро и эффективно поднять уровень тестостерона:

  • на начальных этапах заместительной терапии;
  • при аллергических фонах;
  • для коррекции уровня тестостерона при получении длинных форм андрогенов;
  • для лечения детей с гипопитуитаризмом (но не подростков — использование препарата противопоказано!).

Кроме того, его применяют короткими курсами при олигоспермии.

«Тестостерона пропионат» является самым первым и «старейшим» препаратом тестостерона в мире, который назначают и по сей день. Уже в 1940 году, сразу после синтеза тестостерона из холестерина Нобелевскими лауреатами А. Бутенандтом и Л. Ружичкойс (1939 год), с помощью препарата стали лечить мужской климакс.

«Тестостерона пропионат» является «золотым эталоном» для всех андрогенных и стероидных препаратов. Именно от него отталкиваются все производители при создании новых препаратов андрогенной группы.

Андрогенно/анаболический индекс «Тестостерона пропионата» равен 1/1, то есть он одинаково анаболичен и андрогенен. Эффективность препарата высока в связи с тем, что удельная масса короткого эфира пропионата меньше, чем у длинных эфиров. И чем короче эфир, тем меньше тестостерон работает в организме, и тем больше его концентрация. К примеру, после инъекции 100 мг тестостерона ципионата в организм поступает 69,90 мг действующего вещества, остаток — масса эфира. При инъекции «Тестостерона пропионата» масса основного тестостерона будет равна 83,72 мг, масса эфира пропионата, в свою очередь, гораздо меньше.

Курс терапии индивидуален, его необходимо рассчитывать для каждого больного индивидуально. Однако следует понимать, что реальная эффективная дозировка составляет не менее 400 мг в неделю для взрослого мужчины. Период активности вещества длится до трёх суток. Курс терапии может составлять до шести недель.

Препарат не вызывает такую задержку жидкости, как «длинные» эфиры тестостерона. В целом он обладает меньшими побочными эффектами, чем другие тестостероны, именно благодаря своему короткому периоду активности.

При использовании тестостерона могут проявиться определённые недостатки терапии:

  • требуются частые инъекции при длинных курсах, как и все тестостероны;
  • может угнетаться синтез собственного тестостерона;
  • способен привести к олигоспермии;
  • возможно появление гинекомастии, облысения, акне (угревой сыпи), немотивированной агрессии.

«Сустанон 250» — мощный стероид с большой андрогенной силой. Он представляет собой уникальную комбинацию четырёх эфиров тестостерона. Такое сочетание значительно повышает биодоступность и распределение препарата в организме. На протяжении 40 лет его используют спортсмены различных силовых видов спорта.

Андрогенный эффект наступает спустя 2-3 дня после первой инъекции. Оптимальная периодичность инъекций — 1 раз в 3 недели. Предпочтительный курс лечения — 6-8 недель, максимум — 10 недель. После медикаментозной паузы возможен повторный курс инъекций препарата.

«Сустанон 250» разработан голландской фармацевтической компанией «Органон» ещё в 1970-х годах для постепенного распределения тестостерона в организме. Это достигается благодаря разной скорости распределения и выведения эфиров тестостерона, входящих в состав препарата: период полураспада тестостерона пропионата — 23-49 часов, фенилпропионата — 47-100 часов, изокапроната — 119–132 часов, деканоата — до 11 суток. Максимальная концентрация тестостерона в организме наблюдается уже через два дня после введения «Сустанона».

В целом препарат хорошо переносится, однако у него, как и у всех тестостеронов, есть «но»…

Эфиры тестостерона, входящих в состав «Сустанона 250» быстро преобразуются в эстрадиол — женский половой гормон из группы эстрогенов. Повышенная концентрация эстрогена приводит к таким побочным эффектам, как отёки, увеличение жировой массы и грудных желёз. Предотвратить эти нежелательные эффекты могут анти-эстрогены — кломифен, тамоксифен.

Иногда следует чередовать приём «Сустанона» с антагонистами ароматазы, например с «Аримидексом», эффективно блокирующим выработку эстрогенов.

К другим побочным эффектам препарата следует отнести:

  • нарушения функции печени;
  • развитие приапизма — стойкой патологической эрекции;
  • повышение температуры тела;
  • проявление симптомов ОРЗ (боли в горле, головная боль, увеличение лимфоузлов, мышечная слабость);
  • увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности — «нежелательного» холестерина;
  • частичное угнетение сперматогенеза и выработки собственного тестостерона.

Для лучшего усвоения препарата и предотвращения психических реакций (депрессий и нервных срывов) обязательно посещение спортзала — не реже 3 раз в неделю.

«Омнадрен 250» является полным аналогом препарата «Сустанон 250», производится по лицензии польской фармацевтической компанией Jelfa S.A.

«Небидо» — наиболее популярный препарат-депо касторового масла для внутримышечных инъекций, содержащий тестостерона ундеканоат. После инъекции препарат постепенно высвобождается и затем расщепляется сывороточными эстеразами на тестостерон и ундекановую кислоту.

Возрастание концентрации тестостерона определяться уже на следующий день после инъекции. В 1 мл содержится 250 мг препарата, в последнее время обычно используют дозу 1000 мг (4 мл).

Препарат находится в организме до трёх месяцев. Кратность инъекции — 1 раз в 10-14 недель. «Небидо» присущи все побочные обычные эффекты тестостеронов.

«Андрогель» выпускают в виде геля, упакованного в пакетики. Один такой пакетик (саше) содержит 50 мг чистого тестостерона. Кроме того, появились флаконы этого препарата с дозатором. Наносится ежедневно на кожу предплечий и живота утром и поле душа. Всасывается в организм всего до 15% от нанесённой дозы.

Концентрация уровня тестостерона начинает повышаться уже с первого часа, достигая максимума в конце суток. Если гель плохо впитался в кожу, потенциально он может перенестись на контактирующих с пациентом людей (супруга , дети) и вызвать нежелательные явления (рост волос в месте контакта). Поэтому нужно следить, чтобы гель хорошо высыхал.

Хорошим «бонусом» является локальный эффект «миолифтинга», которого нет у других препаратов. При нанесении геля на проблемные участки тела происходит улучшение функционального состояния кожи и мышц в этой зоне, «уходят» лишние жировые отложения. Этот эффект позволяет использовать «Андрогель» в комплексной терапии, совместно с пролонгированными формами тестостерона.

Кроме того, препарат можно использовать в комплексной терапии хронического простатита, обострения которого совпадают с сезонными колебаниями тестостерона. «Андрогель» помогает устранить дисбаланс и улучшить состояние.

При длительном применении «Андрогель» может оказать отрицательные эффекты, присущие тестостеронам:

  • ухудшить концентрацию внимания и памяти;
  • вызвать диспепсические нарушения и рост волос в нежелательных местах;
  • в местах нанесении геля возможны высыпания, аллергические реакции и другие поражения кожи.

Интересен вопрос о применении, так называемых тестостероновых бустеров (тестобустеров) — химических и биологических добавок, стимулирующих выработку собственного эндогенного тестостерона. И хотя широких международных клинических исследований по тестобустерам не проводилось, и иногда данные об эффектах достаточно противоречивы, их использование может быть оправдано при незначительных и транзиторных колебаниях уровня тестостерона в крови.

Наиболее популярные тестобустеры:

  • «Ярсагумба форте» — содержит экстракт эпимедиума Горянки, L-аргинин, экстракт элеутерококка колючего, L-таурин, экстракт кордицепса китайского (собственно Ярсагумба), экстракт эврикомы длиннолистной (Тонгкат), экстракт плодов маслины европейской, корня женьшеня, йохимбе, гинкго билоба и перца;
  • «Бутеа суперба» — препарат на основе комплекса тайских трав;
  • Блокаторы ароматазы — «Кломид», «Тамоксифен», 6-ОХО;
  • «Икариин» — создан на основе растения Горянка;
  • Агматин сульфат;
  • D-аспарагиновая кислота;
  • Препараты на основе красного корня (алтайский копеечник забытый);
  • «Трибулус» — серия препаратов, созданная на основе растений Трибулус террестрис (якорцы стелющиеся);
  • Препараты фирмы ZMA (содержат цинк, магний, витамин В6 и питательные вещества).

Заместительная витаминная терапия

При восполнении дефицита витамина D достаточно быстро в норму приходят показатели андрогенного обмена, повышается уровень тестостерона.

К препаратам, корректирующим уровень витамина D относятся:

  • Колекальциферол «Merck KGaA» (Германия), представительство: ТАКЕДА (Япония);
  • Колекальциферол «Medana Pharma TERPOL Group J.S.», Co. (Польша), представительство: АКРИХИН ОАО (Россия);
  • «Вигантол»;
  • «Аквадетрим»;
  • «Альфа Д3-Тева».

Дозировка препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от уровня дефицита витамина D.

Возможна передозировка витамина препаратов витамина D.

К ранним признакам гипервитаминоза витамина D относятся:

  • поносы, запоры;
  • сухость слизистой рта, жажда;
  • головная боль;
  • никтурия (ночью мочеиспускание чаще, чем днём), поллакиурия (учащённое мочеиспускание), полиурия (увеличение объёма мочи);
  • анорексия, тошнота, рвота;
  • металлический привкус во рту;
  • гиперкальциурия (повышенное содержание кальция в моче);
  • общая слабость.

К поздним симптомам гипервитаминоза витамина D относят:

  • помутнение мочи (наличие гиалиновых цилиндров);
  • боль в костях;
  • кожный зуд;
  • повышение артериального давления;
  • гиперемия конъюнктивы, светобоязнь;
  • сонливость;
  • миалгия (боль в мышцах);
  • аритмия;
  • тошнота, рвота, понижение массы тела;
  • редко — спутанность сознания, изменения настроения и психики.

Противопоказания к применению препаратов витамина D:

  • мочекаменная болезнь;
  • почечная недостаточность;
  • туберкулёз в активной форме;
  • острые воспалительные болезни мочеполовой системы почек;
  • повышенное содержание кальция в крови.

ХГЧ-терапия

Мужские препараты, содержащие ХГЧ, увеличивают выработку тестостерона в яичках путём стимуляции клеток Лейдига. К таким препаратам относятся:

  • «Гонадотропин хорионический» — 500 ЕД, 1000 ЕД, 1500 ЕД и 5000 МЕ (лиофилизат для приготовления раствора для в/м введения);
  • «Овитрель» — 6500 МЕ – рекомбинантный хориогонадотропин альфа;
  • «Прегнил» — 1500 МЕ, 5000 МЕ;
  • «Хорагон» — 1500 МЕ, 5000 МЕ;
  • «Хориомон» — 5000 МЕ.

При назначении препаратов ХГЧ следует проводить терапию, стимулирующую сперматогенез.

Возрастной андрогенный дефицит

Возрастной андрогенный дефицит (возрастной гипогонадизм, мужской климакс, андропауза) — это состояние у пожилых мужчин, для которого характерны относительно низкие уровни тестостерона и клинические симптомы, в основном сексуального характера, в том числе снижение либидо, уменьшение спонтанной эрекции и эректильная дисфункция. Это результат постепенного снижения уровня тестостерона; может происходить устойчивое снижение уровня тестостерона примерно на 1% в год, и это хорошо документировано как у мужчин, так и у женщин.

Причины

Уровни тестостерона могут снижаться с возрастом примерно на 1% в год как у мужчин, так и у женщин после определенного возраста; данный феномен хорошо документирован; причины снижения не совсем понятны.

Эпидемиология

Эпидемиология не ясна; 20% мужчин в возрасте 60 лет и 30% мужчин в возрасте 70 лет имеют низкий уровень тестостерона; около 5% мужчин в возрасте от 70 до 79 лет имеют низкий уровень тестостерона и симптомы, поэтому у них диагностируется возрастной гипогонадизм. National Health Service описывает данное заболевание как редкое.

Диагностика возрастного андрогенного дефицита

При установке диагноза учитывается как наличие клинической картины, так и лабораторно подтвержденного низкого уровня тестостерона.

К клиническим проявлениям низкого уровня тестостерона относятся:

  • Нарушение сексуальной функции
    • Нарушение эрекции
    • Снижение полового влечения (либидо)
    • Расстройства оргазма
    • Нарушение эякуляции (семяизвержения)
    • Снижение фертильности (способности к оплодотворению)
  • Соматические расстройства
    • Увеличение количества жировой ткани
    • Нарушение мочеиспускания (слабая струя, ночные позывы, частое мочеиспускание)
    • Снижение мышечной силы и мышечной массы
    • Снижение плотности костной ткани, боли в нижней части спины и суставах
    • Физическое истощение, упадок жизненных сил
  • Психоэмоциональные расстройства
    • Снижение работоспособности
    • Повышенная утомляемость, повышенная потребность во сне
    • Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, раннее пробуждение, бессонница)
    • Снижение памяти и внимания
    • Раздражительность (ощущения агрессивности, раздражения по пустякам, уныние)
    • Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство), тревожность, депрессия

В лабораторной диагностике основное значение имеет определение уровня тестостерона. Диагноз возрастного андрогенного дефицита устанавливается при снижении уровня общего тестостерона ниже 8 нмоль/л (при исключении патологии щитовидной железы и гиперпролактинемии) Уровень 8-12 нмоль/л ( 230-345 нг/дл) считается пограничным и требует расчета свободного тестостерона на основании данных ГСПГ и альбумина крови. При нормальном уровне свободного тестостерона андрогенного дефицита нет. Кроме того, в диагностике возрастного андрогенного дефицита имеют значение глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС), гонадотропины: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрогены: эстрадиол (E2), и пролактин.

При выставлении диагноза возрастной андрогенный дефицит важно исключать наличие другой эндокринной патологии (нарушение функции щитовидной железы, активность ароматазы в избыточной жировой ткани, гиперпролактинемия).

Лечение

Лечение возрастного андрогенного дефицита заключается в пожизненном приеме препаратов, повышающих уровень тестостерона в крови, что приводит к утрате возможности выработки эндогенного тестостерона за счет подавления выработки гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе.Лечение тестостероном направлено только на устранение его дефицита в организме, но не на лечение нарушенного сперматогенеза.Наоборот, назначение тестостерона в таких случаях только усугубляет нарушение сперматогенеза, т.к. подавляет секрецию гонадотропинов. Если для больного важно сохранить фертильность, то необходимо выбрать другой,кроме тестостерона, метод лечения. Неблагоприятные эффекты лечения тестостероном включают воздействие на простату, ночное апноэ,эритроцитоз,венозную тромбоэмболию и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.Другим, более современным подходом к лечению андрогенного дефицита является пришедшая из спортивной медицины терапия антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы, позволяющая активизировать выработку гонадотропинов и как следствие повысить уровень выработки эндогенного тестостерона. В настоящее время, такой подход к лечению имеет очевидные преимущества перед гормонозаместительной терапией препаратами тестостерона.

Проблема возрастного андрогенного дефицита у пожилых мужчин не ограничивается только лишь нарушениями в сексуальной и психоэмоциональной сфере, но и оказывает влияние на многие органы и системы организма, в связи с чем нельзя недооценивать значимость выявления возрастного андрогенного дефицита и его лечения.

Поскольку все применяемые на сегодняшний день препараты имеют свои преимущества и недостатки, лечение, направленное на нормализацию уровня тестостерона в организме, должно назначаться компетентным специалистом с учётом его эффективности, переносимости и удобства для пациента.

> См. также

  • Менопауза

> Примечания

Ссылки по теме

Мужской климакс

Словари и энциклопедии

Нормативный контроль

LCCN: sh85027035

Синдром дефицита андрогенов у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СИНДРОМ ДЕФИЦИТА АНДРОГЕНОВ У ЖЕНЩИН

В.Е. Радзинский, С.Ю. Калинченко, С.С. Апетов

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Кафедра эндокринологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198

Диагностика синдрома дефицита андрогенов у женщин основывается на жалобах на снижение чувства общего благополучия, длительную беспричинную усталость, снижение сексуального желания и удовольствия у женщин с нормальным уровнем эстрогенов, у которых исключены другие причины этих состояний. Диагноз подтверждается низким уровнем свободного тестостерона. Трудности в диагностике этого состояния включают в себя неспецифичность признаков и методологические проблемы из-за низкой чувствительности наборов для измерения уровня тестостерона у женщин. Несмотря на то, что некоторые состояния, такие как гипопитуитаризм, яичниковая и надпочечни-ковая недостаточность, прием КОК, эстрогенов и глюкокортикоидов приводят к развитию андрогенного дефицита, клиницистам важно знать, что у здоровых женщин снижение уровней андрогенов на 50% происходят в интервале 25-45 лет, следовательно дефицит андрогенов может развиваться после 40 лет и в постменопаузе.

Ключевые слова: андрогены, синдром дефицита андрогенов у женщин, тестостерон.

Тестостерон является основным женским половым гормоном, концентрация которого в сыворотке у здоровых женщин репродуктивного периода в несколько раз превышает концентрацию эстрадиола при пересчете в одних единицах. До настоящего времени внимание исследователей было направлено на состояния, связанные с избытком андрогенов, в то время как состояния, обусловленные дефицитом этих гормонов, должным образом не изучались. В 2001 г. на консенсусе по андрогенному дефициту в Принстоне для описания клинических проявлений дефицита андрогенов у женщин был введен термин «женская андрогенная недостаточность» (female androgen insuf-ficiency), который был определен как совокупность клинических симптомов при наличии снижения биодоступного тестостерона и нормальном уровне эстрогенов.

Физиология продукции андрогенов у женщин. Гипоталамус регулирует секрецию андрогенов посредством выработки гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) и кортикотропин-релизинг гормона (КРГ), которые стимулируют выработку гонадотропинов и АКТГ в гипофизе, регулирующих выработку андрогенов у женщин. Главными андрогенами в сыворотке у женщин с нормальным менструальным циклом являются ДГЭА, ДГЭА — суль-

фат, андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. ДГЭА-С, ДГЭА и андростендион считаются прогормонами, поскольку лишь конверсия в тестостерон полностью проявляет их андрогенные свойства. ДГЭА производится главным образом в сетчатой зоне надпочечников, а также в яичниках. Андростендион синтезируется в яичниках в больших количествах, чем в надпочечниках. Тестостерон синтезируется следующим образом: 25% — в яичниках, 25% — в надпочечниках, оставшиеся 50% производятся в результате периферической конверсии из предшественников андрогенов, которые вырабатываются обеими железами.

Яичники и надпочечники, которые в сумме синтезируют приблизительно 50% андрогенов, находящихся в плазме у женщин репродуктивного периода, оказывают прямое участие на периферическое преобразование предшественников андрогенов в коже, печени и жировой ткани. У здоровых женщин репродуктивного периода это составляет приблизительно 300 мкг тестостерона в день, что составляет приблизительно 5% от ежедневной продукции у мужчин. В отличие от довольно резкого снижения уровня выработки эстрогенов, что ассоциируется с менопаузой, уровни предшественников андрогенов и тестостерон постепенно уменьшаются с возрастом. Сетчатая зона надпочечников истощается с возрастом и фактически исчезает у женщин старшей возрастной группы. Снижение уровня ДГЭА-С происходит в результате прогрессирующей атрофии надпочечников. Концентрации этого надпочечникового андрогена, который не связывается ни с каким белком и не изменяется в течение менструального цикла, составляют приблизительно 50% у женщин в возрасте 40-50 лет по сравнению с концентрацией, отмеченный у женщин младшей возрастной группы .

Выработка андростендиона в яичниках снижается на 50% в период постменопаузы, и таким образом надпочечники становятся главным источником андростендиона. Концентрация тестостерона также снижается в постменопаузе, главным образом из-за снижения периферической конверсии. Fogle и соавт. сообщили о наличии гормональной функции яичников в постменопаузе на основании измерения концентрации тестостерона в яичниковых венах . Несмотря на продолжающуюся активность яичников, концентрация тестостерона в постменопаузе намного ниже, чем в пременопаузе. Panzer и соавт. представили информацию о возрастном снижении всех андрогенов в течение жизни (рис. 1): уровни андрогенов снижаются с возрастом, начиная с репродуктивного периода, причем наиболее значительное снижение происходит в период с 20 до 30 лет, а последующее снижение вплоть до последних лет жизни носит менее выраженный характер .

Диагностика андрогенного дефицита. Концентрации тестостерона в сыворотке или плазме являются очень маленькими, и поэтому измерение тестостерона зависит от точного и надежного метода исследования. Весь циркулирующий в плазме тестостерон состоит из различных фракций: 66% свя-

О .Тест. (нг/дл) Св.Тест. (пмоль/ л) ДГЭА-С (мкмоль/ л) андростендион (нмоль/л)

18-24(n=22) 25-34(n=97) 35-44(n=153) 45-54(n=140) 55-64(n=74) 65-75(n=109)

Рис. 1. Изменения концентрации андрогенов у женщин в течение жизни

(C. Panzer, A. Guay, 2009)

заны глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), который является главным транспортным белком для половых стероидов, 33% тестостерона слабо связаны с альбумином, и только 1-2% доступно в свободной несвязанной форме. Считается, что только свободный тестостерон взаимодействует с рецепторами, но ситуация более сложна, поскольку слабосвязанный с альбумином тестостерон может диссоциировать от альбумина и может стать биодоступным на уровне ткани. Свободный тестостерон более информативно показывает андрогенный статус, чем общий тестостерон, что хорошо известно при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).

Совместное использование масс-спектрометрии и жидкостной хроматографии в настоящее время считается «золотым стандартом» для точного измерения общего количества тестостерона. Это исследование доступно во многих коммерческих лабораториях . «Золотым стандартом» для измерения свободного тестостерона является равновесный диализ, который также доступен во многих коммерческих лабораториях . Свободный тестостерон может также быть рассчитан, используя уравнение Содергарда, полученное из общего тестостерона, ГСПГ и альбумина. Концентрация альбумина у здоровых лиц установлена в 4,3 г/дл , однако существуют различные заболевания, изменяющие нормальную концентрацию белка. Измерение свободного тестостерона аналоговым радиоиммунологическим методом не очень надеж-

но и не должно использоваться. Индекс свободных андрогенов можно также рассчитать, деля общий тестостерон в нмоль/л на ГСПГ в нмоль/л. Считается, что этот метод не очень точен у мужчин, но объективен у женщин .

Причины развития андрогенного дефицита у женщин. Уровни андрогенов у женщин снижаются с возрастом, как это было отмечено ранее, причем это снижение не связано с менопаузой. Уровни общего и свободного тестостерона сыворотки у 40-летних женщин составляют половину тех, что определяются в 20-летнем возрасте . Также отмечено снижение концентрации тестостерона у женщин в постменопаузе после овариоэктомии, что позволяет сделать вывод о том, что функция яичников сохраняется после прекращения менструаций . Среди других причин уменьшения свободного тестостерона у женщин отмечаются прием КОК и заместительная гормонотерапия эстроген-содержащими препаратами (за счет повышения уровня ГСПГ и уменьшения биодоступного тестостерона при нормальных показателях общего тестостерона) , гипопитуитаризм , надпочечнико-вая недостаточность, длительный прием глюкокортикоидов, например после пересадки костного мозга , нервная анорексия , а также ВИЧ-инфекция и СПИД.

Клинические проявления андрогенной недостаточности у женщин. Симптоматика дефицита андрогенов у женщин может быть схожей с проявлениями различных соматических и психологических состояний, которые могут сосуществовать во время менопаузы, но, несмотря на эти трудности, несколько симптомов были приписаны дефициту андрогенов у женщин. Среди них — уменьшение либидо, сексуальных фантазий и возбуждения. В дополнение к этим признакам, которые являются определенными для сексуальной сферы, дефицит андрогенов может отрицательно затронуть качество жизни, вызывая изменения настроения, такие как депрессия и усталость, вазомоторные признаки и бессонница. Эффекты тестостерона, улучшающие настроение, вызваны увеличением уровня ß-эндорфинов в головном мозге. Поскольку большинство признаков дефицита андрогенов могут быть приписаны другим соматическим или психологическим состояниям, связанным со старением, данное состояние может иногда не диагностироваться или неправильно истолковываются .

Эти диагностические трудности делают гипотезу о недостаточности ан-дрогенов у женщин спорной, так как результаты большинства клинических исследований на эту тему считаются субъективными и зависящими от терпения при заполнении анкетных опросников из-за отсутствия объективных диагностических критериев. Кроме того, признаки дефицита андрогенов у женщин в постменопаузе могут также сочетаться с признаками дефицита эстрогенов, так как андрогены — гормоны-предшест-венники для биосинтеза эстрадиола в периферических тканях во время постменопаузы. Следовательно, неустойчивость в синтезе или метаболизме андрогенов у женщин в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

постменопаузе может привести к нежелательным эффектам, включая дефицит эстрогенов, начиная с производства этих гормонов в периферических тканях, который может быть вызван нехваткой предшественников андроге-нов. Из-за широкого распространения рецепторов к андрогенам в тканях у женщин дефицит андрогенов может затронуть сексуальное желание, минеральную плотность костной ткани, мышечную массу и силу, распределение жировой ткани, настроение и психологическое благополучие. Поэтому заместительная терапия андрогенами у женщин имеет большое значение для общего здоровья и благополучия, которые распространяются далеко за пределы сексуальности, в дополнение к тому, чтобы быть источником эстрогенов в тканях, особенно во время постменопаузы .

Лечение синдрома андрогенной недостаточности у женщин. Основным принципом заместительной андрогенной терапии является увеличение концентрации этих гормонов в крови до физиологических уровней. Терапия пластырем с тестостероном одобрена в Европе летом 2007 г. для лечения дефицита андрогенов у женщин с хирургической менопаузой. Также его можно применять у женщин с естественной менопаузой . В Великобритании подкожные импланты с тестостероном одобрены для терапии, так же как и в Австралии, где также применяется 1%-ный гель с тестостероном . В Бразилии комбинированные эстроген-андрогенные внутримышечные инъекции используются в течение последних 20 лет, особенно у женщин с хирургической менопаузой с целью улучшения сексуальной функции после овариоэктомии. Один из наиболее часто используемых препаратов — инъекции, содержащие 150 мг тестостерона энантата, 7,5 мг эстрадиола диэнанта-та и 1,0 мг эстрадиола бензоата . В США андрогены назначаются перо-рально в течение нескольких десятилетий, и их эффективность в улучшении сексуальной функции у женщин в периоде постменопаузы хорошо известна. Наиболее широко используемый андроген — метилтестостерон в ежедневной дозе 1,25 мг, в сочетании с эстерифицированными эстрогенами , однако гепатотоксичность метилтестостерона и его негативное влияние на липид-ный обмен ограничивают его применение.

Использование влагалищного пути заместительной терапии тестостероном изучено недостаточно. Недавнее исследование по вагинальному применению тестостерона пропионата показало резкое повышение общего и свободного тестостерона в пределах 6 часов после аппликации, демонстрируя хорошую поглотительную способность слизистой влагалища в отношении тестостерона . Существует несколько преимуществ в использовании влагалищного пути применения тестостерона, одним из которых является высокая концентрация тестостерона, полученного в тазовой области при введении тестостерона через слизистую оболочку влагалища. Ткани влагалища и вульвы богаты ароматазой, которая преобразует часть тестостерона в эстрогены, таким образом коррегируя атрофию полового тракта . Этот

факт является основанием для широкого применения крема с тестостероном при лечении возрастных дистрофических процессов вульвы. В дополнение к этим местным эффектам поглощение тестостерона имеет положительное влияние на сексуальную функцию и настроение. Влагалищный тестостерон может использоваться в качестве монотерапии или в сочетании с низкими дозами перорального тиболона . Тиболон вызывает снижение уровня ГСПГ, таким образом увеличивая уровень свободного тестостерона , и это потенциирует системные эффекты тестостерона. Предварительные исследования, выполненные в Бразилии по использованию влагалищных свечей, содержащих 1 мг тестостерона, назначаемых через день в сочетании с 1,25 мг тиболона ежедневно, показали, что эта комбинация была эффективна при терапии дефицита андрогенов у женщин в период пери- и постменопаузы и не имела неблагоприятных побочных эффектов .

Вопросы безопасности применения андрогенов у женщин. Результаты долгосрочного применения тестостерона ограничены, однако проводились рандомизированные исследования в течение 2 лет . Данные по анд-рогенным побочным эффектам последовательны во всех исследованиях по терапии тестостероном у женщин с естественной и хирургической менопаузой с дополнительной эстрогенной терапией либо без нее. Ими являлись ак-не и гирсутизм, которые были дозозависимыми и проявлялись при уровнях тестостерона в пределах физиологических уровней , вирилизация же происходила только при назначении супрафизиологических доз тестостерона, например при терапии женского (Геша1е-1о-ша1е) транссексуализма.

Сердечно-сосудистые проблемы включают эффекты тестостерона на обмен липидов, вязкость крови, коагуляцию, гемоглобин и инсулинорези-стентность. Влияние тестостерона на липидный спектр является дозозави-симым и зависит от способа применения. Пероральный прием тестостерона, как известно, понижает ЛПВП , однако рандомизированные исследования с трансдермальным тестостероном не показали изменения в параметрах липидов .

Увеличение вязкости крови и полицитемия были отмечены при применении тестостерона у мужчин. Исследование по применению эстрогенов в сочетании с метилтестостероном показало уменьшение вязкости плазмы и уровней триглицеридов, но при этом отмечалось увеличение уровней фибриногена , однако другое исследование с применением имплантов тестостерона не показало изменений параметров свертывания. Развитие полици-темии не было отмечено в рандомизированных исследованиях с трансдер-мальным применением тестостерона у женщин.

Предположение о снижении чувствительности тканей к инсулину на фоне терапии тестостероном было выдвинуто на основании гиперандроге-нии при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Гиперинсулинемия и гипергликемия у женщин с СПКЯ метаболически отличается от здоровых

женщин, получающих тестостерон. Инсулинорезистентность у этих пациенток, как предполагается, является ассоциированной с ожирением у большинства таких больных и генетической предрасположенностью к инсулино-резистентности. В связи с этим было бы некорректно сравнивать эффекты тестостерона у пациенток с СПКЯ и у здоровых женщин. В клинических испытаниях по трансдермальному применению тестостерона параметры метаболизма углеводов не изменялись по сравнению с рассматриваемой плацебо группой .

Безопасность применения андрогенов в отношении эндометрия была изучена в ряде исследований. Андрогены не имеют прямого стимулирующего эффекта на клетки эндометрия, но могут стимулировать пролиферацию эндометрия и аденокарциномы посредством превращения в эстрогены путем ароматизации в клетках эндометрия. Данные по безопасности тестостерона в отношении эндометрия ограничены: у female-to-male транссексуалов применение супрафизиологических доз тестостерона приводило к пролиферации клеток эндометрия. Исследования типа «случай-контроль» показали взаимосвязь между уровнями эстрогенов, андрогенов и обратную корреляцию с уровнями ГСПГ у женщин с раком эндометрия в постменопаузе . Другие исследования результатов биопсии эндометрия у женщин с естественной менопаузой были рандомизированы по приему только эстрогенов или эстрогенов с метилтестостероном и группы женщин с естественной менопаузой, рандомизированных к эстрогену/прогестину в сочетании с трансдермальным или пероральным тестостероном против плацебо, показавших отсутствие каких-либо существенных изменений в слизистой оболочке матки . До настоящего времени отсутствуют сообщения о случаях гиперплазии и рака эндометрия на фоне терапии тестостероном в физиологических дозах.

Несмотря на то, что терапия тестостероном использовалась в прошлом в лечении распространенного метастатического рака молочной железы, одна из самых больших проблем терапии тестостероном — это способность андро-генов стимулировать развитие и рост клеток рака молочной железы, поскольку, несмотря на отсутствие рецепторов к андрогенам, ткани молочных желез проявляют ароматазную активность, превращая тестостерон в эстрогены. Как описано Somboonporn и др. в исследованиях in-vitro, тестостерон проявляет эффект апоптоза в большинстве случаев рака молочной железы . Точно так же Labrie и соавт. продемонстрировали, что ДГЭА, над-почечниковый предшественник гормонов, преобразующийся в андрогены в тканях молочных желез, блокирует стимулирующие эффекты эстрогенов при раке молочной железы у людей .

В исследованиях у приматов андрогены уменьшали вызванную эстрогенами пролиферацию эпителия молочных желез и подавляли экспрессию эст-рогеновых рецепторов. В клинической модели гиперандрогении, такой как СПКЯ, не было описано увеличение развития риска рака молочной железы.

Также вызывает интерес другое исследование, в котором сравнивались гистологические препараты тканей молочных желез 29 female-to-male транссексуалов, получающих длительную терапию тестостероном и подвергшихся мастэктомии, и препараты ткани молочных желез здоровых женщин, подвергшихся хирургической редукции с косметической целью. Не было отмечено никаких различий в гистологическом строении, эстрогеновых и прогести-новых рецепторах . Исследование, проведенное Tamimi RM и соавт., по применению эстрогенов и тестостерона в качестве ЗГТ в постменопаузе показало, что «у женщин, использующих эстрогены и тестостерон, незначительно увеличивается риск рака молочной железы» . У этого исследования было несколько недостатков, описанных Bitzer и соавт. : исследование не показало связи между способом приема гормона (тип, доза и длительность) и увеличением риска рака молочной железы; женщины, получавшие монотерапию эстрогенами и леченные сочетанием эстроген/андроген, имели разные характеристики, а также не было представлено достаточно информации о применении тестостерона в физиологических дозах. Напротив, Dimitrakakis и др. отметил снижение риска рака молочной железы в австралийской когорте женщин на фоне терапии эстрогенами в сочетании с тестостероном, сравнивая полученные данные с основными исследованиями на эту тему . В резюме большинства исследований по применению тестостерона нет данных, что терапия тестостероном может вызвать увеличение риска развития рака молочной железы, а скорее может противодействовать эстрогензависимому проли-феративному эффекту на ткани молочных желез. Очень детальный обзор по использованию тестостерона и риску развития рака молочной железы у женщин был недавно издан Shufelt и Braunstein. Авторы сделали заключение, что «большинство данных предполагает, что использование тестостерона у женщин не связано с увеличением риска рака молочных желез» .

Заключение. Данные о физиологической роли андрогенов у женщин еще недостаточно изучены, но более глубокое понимание женской физиологии заставляет задуматься об их роли у женщин, а концепция того, что анд-рогены являются основными половыми гормонами у женщин, вызывает большой интерес. В зарубежной литературе уже имеются публикации о восполнении дефицита эстрогенов тестостероном, как основным источником эстрогенов у женщин , что позволяет избежать ненужного действия эстрогенов на эндометрий и молочные железы. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют алгоритмы применения андрогенов у женщин, не известны дозировки, при которых была бы достигнута наибольшая эффективность с наименьшими побочными эффектами, а также недостаточно изучены вопросы безопасности длительного применения андрогенов в отношении эндометрия, молочных желез, липидного и углеводного обмена. Таким образом, это открывает большие горизонты для исследований по этой теме в гинекологии и эндокринологии.

ЛИТЕРАТУРА

Bhasin S. Female androgen deficiency syndrome-an unproven hypothesis // J. Clin. Endocrinol Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 4970-4972.

Sarrel P.M. Androgen deficiency: menopause and estrogen related factors // Fertil Steril. -2002. — Vol. 77 (Suppl. 4). — P. 63-67.

Purohit A., Reed M.J. Regulation of estrogen synthesis in postmenopausal women // Steroids. — 2002. — Vol. 67. — P. 979-983.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Drillich A., Davis S.R. Androgen therapy in women: What we think we know // Exp. Gerontol. — 2007. — Vol. 42. — P. 457-462.

Braunstein G.D. Safety of testosterone treatment in postmenopausal women // Fertil Steril. — 2007. — Vol. 88. — P. 1-17.

Buster J.E., Kingsberg S.A., Aguirre О., Brown C., Breaux J.G., Buch A., Rodenberg C.A.,

Somboonporn W, Davis SR. Postmenopausal testosterone therapy and breast cancer risk. Maturitas 2004. — Vol. 49. — P. 267-275.

Shufelt C.L., Braunstein G.D. Testosterone and the breast // Menopause Int. — 2008. -Vol. 14. — P. 117-122.

FEMALE ANDROGEN DEFICIENCY SYNDROME

V.E. Radzynskiy, S.Yu. Kalinchenko, S.S. Apetov

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology

Андрогенный дефицит – это синдром андрогенодефицита, недостаточности тестостерона (мужского полового гормона) в организме мужчины. В подростковом возрасте проявляется задержкой полового созревания и отсутствием вторичных половых признаков: оволосения и телосложения по мужскому типу, роста и развития половых органов. В зрелом возрасте вызывает снижение полового влечения, эрекции, уменьшение роста волос в андрогенозависимых зонах (на лице, в подмышечной области, на лобке), увеличение молочных желез. Приводит к расстройству сексуальной жизни, бесплодию, личностным психологическим травмам.

Возрастной андрогенный дефицит обусловлен недостаточным количеством андрогенов в организме мужчины. Это состояние является естественным возрастным изменением, и первые его симптомы начинают проявляться после 50-ти лет, ранний андрогенный дефицит и симптомы преждевременного старения проявляются в 40-45 лет. Андрогенная недостаточность возникает из-за уменьшения продукции тестостерона, что сказывается на всех органах и системах.

Тестостерон является основным мужским гормоном. Он отвечает за формирование мужского типа поведения и вторичных половых признаков (рост волос на лице, огрубение голоса). Рост и развитие половых органов, прибавка мышечной массы, эрекция невозможны без тестостерона. Жировая клетчатка у мужчин распределяется совершенно не так, как у женщин; сперматогенез и развитие скелета по мужскому типу тоже полностью зависят от уровня тестостерона в организме.

Гипофиз и гипоталамус вырабатывают гормоны, благодаря которым тестостерон продуцируется в яичках клетками Лейдинга. Оба этих процесса являются взаимозависимыми и регулируются в зависимости от необходимости и от процентной концентрации каждого гормона. Весь тестостерон находится в крови в активных и неактивных фракциях; за основные действия тестостерона отвечает гормон, находящийся в активных фракциях.

Точная причина андрогенного старения не известна, но из всех теорий, которые имеет на сегодняшний день андрология, несколько являются наиболее вероятными. Возрастные атеросклеротические изменения в организме ведут к снижению кровоснабжения в области тестикул, что влияет на размер и состояние клеток Лейдинга – они становятся менее активными. По этой же теории в определенное время наступает апоптоз клеток Лейдинга, то есть их запрограммированная гибель.

В гипоталамусе и гипофизе с возрастом так же происходят дистрофические и склеротические изменения, что приводит к нарушениям регуляции процесса выработки тестостерона. Теория о том, что наследственная предрасположенность может играть основную роль в развитии раннего андрогенного дефицита, подтверждается тем, что активность гормонпродуцирующей ткани является генетически обусловленной.

Проявления андрогенного дефицита

Физиологическое старение из-за снижения уровня тестостерона в крови проявляется в первую очередь со стороны репродуктивной системы: снижается половое влечение (либидо), возможна слабая эрекция и отсутствие эякуляции после полового акта, у некоторых мужчин оргазм становится менее ярким. Все это ведет к физиологическому возрастному бесплодию, если андрогенный дефицит не является преждевременным.

Со стороны других органов и систем степень выраженности симптомов зависит от степени гипогонадизма. У большинства мужчин появляются вегето-сосудистые расстройства: не связанные с работой надпочечников колебания артериального давления, приливы, чувство нехватки воздуха, головокружения и беспричинные покраснения кожи шеи и верхней половины груди.

Нарастают и психоэмоциональные нарушения, что проявляется быстрой утомляемостью, нарушениями сна, раздражительностью и депрессиями. У мужчин уменьшается объем мышечной массы, иногда происходит ее замещение на жировую, при этом жировая ткань откладывается повсеместно, а не только в подкожном слое. У некоторых мужчин незначительно увеличиваются в размерах молочные железы, и уменьшается рост волос в области лица. Более серьезным проявлением гипогонадизма является снижение плотности костной ткани (остеопороз), что может стать причиной частых переломов.

Снижение тестостерона в крови повышает вероятность онкологических заболеваний предстательной железы, вероятность возникновения сахарного диабета, а также ведет к прогрессированию атеросклероза сосудов с высоким риском инсульта сосудов головного мозга и инфаркта миокарда.

Диагностика андрогенного дефицита

Жалобы пациента, особенности во внешности и определение концентрации тестостерона являются основными диагностическими критериями. Анкеты, с помощью которых гораздо проще провести оценку жалоб пациента, кроме того и более точны, так как пациент может не говорить вслух о своих проблемах. Опросник AMS определяет выраженность симптоматики в баллах, но дополнительно необходимо пройти лабораторное обследование, чтобы выявить уровень андрогенного дефицита.

В лаборатории исследуют сыворотку крови на содержание общего тестостерона и биологически активного тестостерона. Проведут общий и биохимический анализ крови, а так же определят количество глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС).

Всем мужчинам, у которых есть вероятность андрогенного дефицита также необходимо пройти обследование костной ткани на плотность (денситометрия) и другие исследования, точный перечень которых определит лечащий врач-андролог.

Забор крови для определения в сыворотке основного андрогена производят утром и натощак, так как в утренние часы его концентрация максимальна. Вообще же тестостерон в организме мужчины может находиться в трех состояниях, больше всего тестостерона, связанного с альбуминами и глобулинами сыворотки крови (98-99%) и на оставшиеся 1-2% приходится свободный тестостерон. Связь с альбуминами нестойкая, поэтому гормон является частично активным, глобулин же связан с тестостероном полностью, поэтому биологическая активность гормона подавлена полностью. Именно свободный активный тестостерон регулирует выше обозначенные функции и именно по его концентрации определяют степень андрогенного дефицита.

Нормальный показатель общего тестостерона в сыворотке крови не менее 12 нмоль/л, при этом сразу после получения результатов можно говорить о соответствии предварительного диагноза и действительности. Но в некоторых случаях уровень общего тестостерона в пределах нормы, а содержание свободного гормона снижено из-за избыточного его связывания с белками крови. Тогда прибегают к исследованию количества свободного тестостерона в сыворотке крови.

Лечение андрогенного дефицита

Основным методом коррекции андрогенного дефицита является заместительная терапия с использованием различных препаратов тестостерона. Иногда прибегают к стимуляции выработки собственного тестостерона с помощью хорионического гонадотропина.

Заместительная терапия проводится только после исключения онкологических заболеваний предстательной железы. Поэтому важно проходить раннюю лабораторную диагностику по достижению 40-45 лет. Так как недостаток тестостерона повышает вероятность возникновения карциномы предстательной железы, а начатая заместительная терапия лишь ухудшает состояние пациента, хотя при нормальном уровне тестостерона в сыворотке крови вероятность развития карциномы предстательной железы в несколько раз ниже. Чтобы исключить онкозаболевания предстательной железы в лаборатории определяют уровень простатоспецифического антигена, и при необходимости проводят более детальное обследование на наличие раковых клеток.

Заместительные препараты необходимо принимать пожизненно, так как яичники уже не вырабатывают тестостерон, пациентам необходимо периодически проводить контроль состояния предстательной железы и определять уровень простатоспецифического антигена.

Эффективность лечения становится заметной после накопления в организме нужной концентрации тестостерона и устранения проявлений его недостатков. При этом заместительная терапия полностью безопасна, имеет минимум побочных эффектов и позволяет мужчинам особенно с преждевременным андрогенным дефицитом вести привычный образ жизни и сохранить активность.

Популярные цены

Стоимость услуг

Описание Цена, руб.
Прием хирурга уролога-андролога 1500 рублей
Комплексное лечение андропаузы без стоимости лекарств (с учетом скидки) 8800 рублей
Коррекция андрогендефицита (небидо) 10500 рублей

Сравнение цен на лечение андрогенного дефицита в клиниках

Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

  • Митино
  • Волоколамская
  • Мякинино
  • Строгино
  • Крылатское
  • Пятницкое шоссе
  • Молодежная
  • Кунцевская
  • Славянский бульвар
  • Смоленская
  • Арбатская
  • Пл. Революции
  • Курская
  • Бауманская
  • Электрозаводская
  • Семёновская
  • Партизанская
  • Измайловская
  • Первомайская
  • Щёлковская
  • Пионерская
  • Филевский парк
  • Багратионовская
  • Фили
  • Студенческая
  • Александровский сад
  • Выставочная
  • Международная
  • Петровский парк
  • Рассказовка
  • Новопеределкино
  • Боровское шоссе
  • Солнцево
  • Говорово
  • Озерная
  • Мичуринский проспект
  • Раменки
  • Ломоносовский проспект
  • Минская
  • Парк Победы
  • Шелепиха
  • Хорошёвская
  • ЦСКА
  • Деловой центр
  • Планерная
  • Сходненская
  • Тушинская
  • Спартак
  • Щукинская
  • Октябрьское Поле
  • Полежаевская
  • Беговая
  • Улица 1905 года
  • Баррикадная
  • Пушкинская
  • Кузнецкий Мост
  • Таганская
  • Пролетарская
  • Волгоградский проспект
  • Текстильщики
  • Кузьминки
  • Рязанский проспект
  • Выхино
  • Лермонтовский проспект
  • Жулебино
  • Котельники
  • Белорусская
  • Ховрино
  • Беломорская
  • Речной вокзал
  • Водный стадион
  • Войковская
  • Сокол
  • Аэропорт
  • Динамо
  • Маяковская
  • Тверская
  • Театральная
  • Новокузнецкая
  • Автозаводская
  • Технопарк
  • Коломенская
  • Каширская
  • Кантемировская
  • Царицыно
  • Орехово
  • Домодедовская
  • Красногвардейская
  • Алма-Атинская
  • Селигерская
  • Верхние лихоборы
  • Окружная
  • Петровско-Разумовская
  • Фонвизинская
  • Бутырская
  • Марьина Роща
  • Достоевская
  • Трубная
  • Сретенский бульвар
  • Чкаловская
  • Римская
  • Крестьянская Застава
  • Дубровка
  • Кожуховская
  • Печатники
  • Волжская
  • Люблино
  • Братиславская
  • Марьино
  • Борисово
  • Шипиловская
  • Зябликово
  • Достоевская
  • Алтуфьево
  • Бибирево
  • Отрадное
  • Владыкино
  • Тимирязевская
  • Дмитровская
  • Савёловская
  • Менделеевская
  • Чеховская
  • Боровицкая
  • Полянка
  • Серпуховская
  • Тульская
  • Нагатинская
  • Нагорная
  • Нахимовский проспект
  • Севастопольская
  • Чертановская
  • Южная
  • Пражская
  • Ул. Академика Янгеля
  • Аннино
  • Бульвар Дмитрия Донского
  • Цветной бульвар
  • Академическая
  • Профсоюзная
  • Новые Черёмушки
  • Калужская
  • Беляево
  • Коньково
  • Теплый Стан
  • Ясенево
  • Новоясеневская
  • Медведково
  • Бабушкинская
  • Свиблово
  • Ботанический сад
  • ВДНХ
  • Алексеевская
  • Рижская
  • Проспект Мира
  • Сухаревская
  • Тургеневская
  • Китай-город
  • Третьяковская
  • Октябрьская
  • Шаболовская
  • Ленинский проспект
  • Лесопарковая
  • Улица Старокачаловская
  • Битцевский парк
  • Улица Скобелевская
  • Бульвар Адмирала Ушакова
  • Улица Горчакова
  • Бунинская аллея
  • Коммунарка
  • Ольховая
  • Прокшино
  • Филатов Луг
  • Саларьево
  • Румянцево
  • Тропарёво
  • Юго-Западная
  • Проспект Вернадского
  • Университет
  • Воробьевы горы
  • Спортивная
  • Фрунзенская
  • Парк культуры
  • Кропоткинская
  • Библиотека им. Ленина
  • Охотный ряд
  • Лубянка
  • Чистые пруды
  • Красносельская
  • Красные Ворота
  • Сокольники
  • Преображенская пл.
  • Черкизовская
  • Варшавская
  • Каховская
  • Авиамоторная
  • Марксистская
  • Площадь Ильича
  • Перово
  • Новогиреево
  • Новокосино
  • Площадь Гагарина
  • Лужники
  • Кутузовская
  • Деловой центр МЦК
  • Хорошёво
  • Зорге
  • Панфиловская
  • Стрешнево
  • Балтийская
  • Коптево
  • Лихоборы
  • Окружная
  • Ростокино
  • Белокаменная
  • Бульвар Рокоссовского
  • Локомотив
  • Измайлово
  • Соколиная Гора
  • Шоссе Энтузиастов
  • Андроновка
  • Новохохловская
  • Угрешская
  • Дубровка
  • Автозаводская
  • ЗИЛ
  • Верхние Котлы
  • Крымская
  • Комсомольская
  • Добрынинская
  • Краснопресненская
  • Киевская
  • Новослободская
  • Павелецкая
  • Стахановская
  • Лухмановская
  • Некрасовка
  • Улица Дмитриевского
  • Косино
  • Юго-Восточная
  • Окская
  • Нагатинский Затон
  • Кленовый бульвар
  • Зюзино
  • Улица Новаторов
  • Аминьевское шоссе
  • Давыдково
  • Воронцовская
  • Можайская
  • Мнёвники
  • Улица Народного Ополчения
  • Карамышевская
  • Шереметьевская
  • Ржевская
  • Стромынка
  • Рубцовская
  • Лефортово
  • Нижегородская

Клиника ABC

*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.

Патогенез симптомов и признаков

Гипоандрогения развивается вследствие недостаточной секреции или биологического действия тестостерона. В свою очередь, гипогонадизм, возникающий из-за недостаточной секреции тестостерона, разделяют на два типа:

  • гипогонадотропный (или вторичный) гипогонадизм, обусловленный недостаточной секрецией гонадотропинов;
  • гипергонадотропный (или первичный) гипогонадизм, связанный с поражением тестикул.

Гиперсекреция гонадотропинов при гипергонадотропном гипогонадизме обусловлена тем, что после снижения уровня тестостерона в крови растормаживается секреция ГнРГ гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза (по механизму регуляции обратной связи). Однако в ответ на гиперсекрецию гонадотропинов поражённые патологическим процессом тестикулы не отвечают повышением секреции тестостерона, в итоге при первичном гипогонадизме поддерживается постоянная гиперсекреция гонадотропинов (отсюда — гипергонадотропный гипогонадизм).

Фетальная гипоандрогения. Дифференцирование мужских половых органов — андрогенозависимый процесс, который происходит в I триместре беременности. К 13-й неделе гестации гипофизарная секреция ЛГ в сочетании с ХГЧ продолжает стимулировать секрецию тестостерона. В случае дефицита тестостерона в этот период или при отсутствии реакции на тестостерон в органах-мишенях развивается псевдогемафродитизм. Степень неопределённости развития половых органов зависит от выраженности дефицита андрогенов и может проявляться минимально в виде гипоспадии и вплоть до женского фенотипа наружных половых органов с коротким влагалищем (псевдогермафродитизм). Если недостаток тестостерона возникает после завершения закладки мужских половых органов, он может проявляться микропенисом. Последняя ситуация возникает при врождённом дефиците ГнРГ.

Пубертатная гипоандрогения. В препубертатный период секреция ГнРГ, ЛГ и ФСГ низкая. Знаменует начало пубертатного периода повышение ночной пульсирующей секреции ГнРГ и гонадотропинов. Размер тестикул увеличивается от 2 до 15—35 мл.

Если дефицит андрогенов появляется в препубертатный период, но уже после рождения, то он клинически проявляется задержкой пубертата и евнухоидным строением скелета. Половой член не увеличивается, тестикулы остаются небольшими, плотноэластической консистенции, а кожа мошонки не приобретает характерного вида, формируемого в пубертате. Голос остаётся высоким. Не развивается в достаточной степени мышечная масса тела, что ведёт к снижению физической силы и выносливости. Недостаточная стимуляция андрогенами роста волос проявляется в конечном итоге ростом редких волос в подмышечных впадинах и на лобке (только за счёт андрогенов надпочечников) и отсутствием или очень редким ростом волос на лице, животе и на спине.

У больных гипогонадизмом отсутствует пубертатный скачок роста, но недостаток тестостерона и его метаболита 17р-эстрадиола задерживает закрытие эпифизарных зон роста, и рост длинных костей скелета продолжается дольше, чем и норме, и опережает рост туловища. Это проявляется евнухоидными пропорциями скелета (длина размаха рук на 2 см и более превышает рост, а длина ног до лонного сочленения на 2 см и более превышает длину туловища от лонного сочленения до макушки). В результате рост у этих больных обычно средний или даже выше среднего, но отношение длинных костей верхних и нижних конечностей к размеру осевого скелета (голова и туловище) увеличено. Вследствие относительно более быстрого роста конечностей при гипогонадизме общая длина разведённых в сторону рук может превышать рост более чем на 5 см. Если дефицит андрогенов сопровождается и недостаточной секрецией СТГ, евнухоидные пропорции скелета не развиваются.

Симптомы гипоандрогении у взрослых

Симптомы мужского гипогонадизма, сгруппированные по системам.

Система Жалобы

Объективные признаки жалоб

(анализ жалоб/осмотр/тесты)

Общие признаки/симптомы Быстрая утомляемость/ хроническая, выраженная усталость/астения. Гипергидроз, хроническая повышенная потливость, приступы потливости. Приливы Высокий рост у взрослого пациента, если гипогонадизм возник до завершения пубертата
Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка и мышцы Повышенная морщинистость кожи. Мелкие морщины у угла глаза. Потеря волос на теле/истончение. Сниженный/кустообразный рост бороды. Снижение мышечной массы/ гипопластичные мышцы. Снижение мышечной силы
Сердечнососудистая система Автономная нестабильность (АД, пульса)
Нервная система, органы чувств Головная боль
Репродуктивная система Евнухоидный хабитус. Двустороннее набухание грудных желёз. Пониженное оволосение тела по мужскому типу. Сексуальная дисфункция — импотенция, потеря либидо. Маленькие мягкие тестикулы. Уменьшена предстательная железа.

Диагностические признаки и обследование

История заболевания

  • История нарушения развития наружных половых органов, например гипоспадия, позднее опущение в мошонку яичек.
  • Задержка полового развития.
  • Гинекомастия в пубертатный период или во взрослом возрасте.
  • Перенесённые инфекции, в частности эпидемический паротит, операции на предстательной железе, а также в гипоталамогипофизарной области, болезни, передаваемые половым путём, хронические болезни (особенно респираторные, неврологические, кардиальные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека), травма половых органов, облучение.
  • История лечения болезней: сульфасалазин, антигипертензивные препараты, химиотерапия, циметидин, приём алкоголя, наркотиков.
  • Наследственный анамнез — синдром Янга (синусит, лёгочные болезни и бесплодие) в семье, синдром Каллмана (аносмия), муковисцидоз.
  • История сексуальной активности: эректильная функция, частота половых актов, сексуальное поведение. Отсутствие утренних эрекций указывает на органическое поражение, а не на функциональные нарушения.

Физикальное обследование

  • Рост и сопоставление его с размахом рук, пропорции тела (евнухоидные).
  • Распределение оволосения на лице и теле, морщинистость кожи, наличие акне.
  • Распределение жира (может быть по женскому или мужскому типу).
  • Гинекомастия.
  • Развитие мышечной системы.
  • Косвенные клинические признаки остеопороза (переломы, кифоз, деформации скелета и т.п.).

Наружное исследование половых органов:

  • Следует проводить в тёплой комнате, чтобы предотвратить сокращение гладкомышечной оболочки яичка.
  • Половой член исследуют на наличие гипоспадии, эписпадии и деформаций.
  • Измеряют дорсальную длину полового члена вне состояния эрекции, от лонного сочленения до вершины головки.
  • Консистенция тестикул в норме плотноэластическая. Правое яичко обычно больше левого, и в мошонке левое расположено ниже правого. Максимальная длина яичка в допубертатный период меньше 2,5 см. У взрослого здорового мужчины длина яичка 3,5—5,5 см, ширина 2,1-3,2 см, объём 15—35 мл. Объём яичка (V) можно вычислить, измерив его продольный и поперечный размеры, по формуле: V = 0,52 х длина х (2 х ширина). Каждое яичко сопоставляют с соответствующим эллипсоидом. У взрослого мужчины объём, определяемый этим методом, в норме превышает 15 мл. Тестикулы можно также измерить и с помощью аппарата для УЗИ органов. Поскольку на 80—90% тестикулы состоят из семявыносящих канальцев, то уменьшение их в объёме указывает на недостаточное развитие канальцев или их атрофию.

Лабораторное и инструментальное обследование

Характерные изменения в биохимии крови при гипоандрогении представлены в таблице.

Снижены Повышены
В крови
Гематокрит
Гемоглобин
Эритроциты
Ретикулоциты
В моче
N-телопептид Креатинин

Инструментальное обследование заключается в получении объективных признаков остеопороза и в оценке зон роста костей:

  • снижение минеральной плотности костей (денситометрия);
  • задержка костного возраста/замедление закрытия эпифизов (рентгенография костей).

Исследование семени имеет большое диагностическое значение, поскольку нормальный его вид встречается только при очень редких формах дисфункции гонад. С другой стороны, в однократном исследовании патологию семени выявляют иногда и у здорового мужчины, например, после инфекционных заболеваний и других факторов, временно нарушающих сперматогенез. В этой связи при обнаружении патологии семени в первом исследовании его повторяют 3 раза с интервалом 2—3 мес с исключением всех потенциально неблагоприятных для сперматогенеза воздействий. Сперму исследуют не позже чем через 2 ч после её получения. Нормальный объём семени составляет 2-5 мл и содержит 20х 106 сперматозоидов в 1 мл.

Биопсия тестикул у мужчин с гипогонадизмом показана прежде всего в случаях нормального размера гонад — для дифференциальной диагностики между сперматогенной недостаточностью и закупоркой семенных протоков. Хотя при олигоспермии биопсия тестикул позволяет диагностировать различные формы нарушений сперматогенеза, в этих случаях уточнение диагноза никак не влияет на лечение заболевания. Следовательно, биопсию тестикул обычно не проводят при олигоспермии лёгкой или умеренной степени.

Гормональное обследование

Концентрацию тестостерона определяют в сыворотке крови в базальном состоянии, около 09:00, и это важно, так как у тестостерона отмечаются суточные колебания концентрации с размахом 30%. При умеренных, неотчётливых проявлениях гормональной недостаточности гонад рекомендовано, по крайней мере, 3-кратное взятие крови на тестостерон, которое проводят утром с интервалом 20—40 мин.

Исследование ГСПГ. Обычно исследуют суммарное содержание тестостерона в сыворотке крови, чего в большинстве случаев вполне достаточно для клинических целей. Однако при некоторых патологических состояниях уровень ГСПГ снижается, например при гипотиреозе, ожирении или акромегалии, и тогда общая концентрация тестостерона оказывается пониженной, а уровень свободного тестостерона — нормальным.

У гонадотропинов — пульсообразная секреция, что и определяет аналогичный характер секреции тестостерона. В этой связи взятие крови на исследование гонадотропинов проводят аналогично тестостерону. Содержание ФСГ и ЛГ измеряют в каждой из полученных порций сыворотки крови или в их смеси.

Эстрадиол целесообразно исследовать, когда у больного обнаружена гинекомастия или есть подозрение на тестикулярную опухоль.

Причины повышенного содержания эстрадиола у мужчин

  • Новообразование:
    • тестикул;
    • надпочечников;
    • гепатома
  • Первичная тестикулярная недостаточность
  • Болезни печени
  • Тиреотоксикоз
  • Ожирение
  • Резистентность к андрогенам
  • Антиандрогенная терапия

Тест с кломифеном (кломифена цитратом) используют для диагностики функционального состояния гипоталамо-гипофизарного звена регуляции половых желёз. Кломифен (кломифена цитрат) относят к группе препаратов, называемых антиэстрогенами. Как было указано выше, в механизме обратной связи не тестостерон, а образующийся из него в гипоталамусе эстрадиол оказывает регулирующее действие на секрецию гормонов гипоталамуса. Кломифен (кломифена цитрат), блокируя эстрогеновые рецепторы, вызывает в гипоталамусе дефицит эстрадиола.

Тест с ГнРГ. Декапептид ГнРГ (гонадорелин; фактрел) непосредственно стимулирует секрецию гонадотропинов гипофизом, и тест с ним направлен на топическую диагностику поражения гипотоламо-гипофизарной системы. Если введение ГнРГ не повышает уровень гонадотропинов в крови, это указывает на поражение гипофиза; когда исходно сниженный уровень гонадотропинов возрастает после введения ГнРГ — поражён гипоталамус.

В тесте внутривенно струйно вводят 100 мкг ГнРГ, после чего кровь исследуют на ЛГ и ФСГ в следующих временных точках:-15,0, 15, 30, 45,60, 90, 120 и 180 мин. В норме уровень ЛГ повышается в 2—5 раз по сравнению с исходным, а ФСГ — приблизительно в 2 раза.

Локализация патологического процесса

Локализация патологического процесса (первичный/вторичный гипогонадизм) может быть установлена путём одновременного исследования гонадотропных гормонов и тестостерона.

Исследование семени и определение базального уровня тестостерона, ФСГ и ЛГ позволяют дифференцировать больных от первичного гипогонадизма, у которых нарушен сперматогенез, низкий или нормальный уровень тестостерона и повышены уровни ФСГ и ЛГ, от больных вторичным гипогонадизмом, у которых нарушен сперматогенез, снижено содержание тестостерона и низкие или неадекватно нормальные (несмотря на сниженную концентрацию тестостерона) уровни гонадотропинов.

При повышенном уровне гонадотропинов вследствие первичного поражения тестикул проводят исследование хромосом, что позволяет дифференцировать генетически обусловленные от приобретённых болезней гонад.

У больных с изолированным поражением семявыносящих канальцев на фоне тяжёлой олигоспермии уровень ФСГ в крови нормальный или повышенный, а тестостерон и ЛГ в норме. При азооспермии следует исключить закупорку семенного канатика, которую можно устранить хирургически. Если продуцируемую семенными пузырьками фруктозу не обнаруживают в семенной жидкости, это указывает на отсутствие или закупорку пузырьков.

У больных вторичной гонадной недостаточностью, когда снижены уровни тестостерона, ФСГ, ЛГ и нарушен сперматогенез, проводят комплекс дополнительных исследований гипоталамо-гипофизарной системы регуляции.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

При гипогонадизме возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения:

  • вазомоторная нестабильность;
  • депрессия;
  • гинекомастия;
  • импотенция/эректильная дисфункция;
  • бесплодие/стерильность;
  • атрофия тесгикул/тестикулярная недостаточность;
  • остеопороз/остеопения;
  • патологические переломы;
  • анемия.

Лечение андрогеновой недостаточности

Выделяют следующие показания к назначению лечения андрогенами:

  • дефицит андрогенов;
  • задержка полового развития у мальчиков;
  • возрастной гипогонадизм у мужчин с пониженным уровнем тестостерона;
  • ангионевротический отёк;
  • микропенис (неонатальный);
  • показания, которые в настоящее время изучают:
    • гормональная контрацепция у мужчин;
    • истощающие болезни, сочетающиеся с раком/СПИДом, хронические инфекции;
    • в постменопаузе в комбинации с эстрогенами.

Лабораторное обследование, которое следует провести до назначения андрогенов.

  • Содержание простатоспецифического антигена, хотя в последнее время его прогностическое и диагностическое значение ставят под сомнение.
  • Гемоглобин и гематокрит для диагностирования полицитемии.
  • Липиды сыворотки крови для диагностирования гиперлипидемии и своевременного лечения/профилактики осложнений атеросклероза.

Мониторирование лечения проводят через 3 мес после назначения лечения и потом каждые 6-12 мес:

  • оценка клинических симптомов гипогонадизма и побочных эффектов лечения;
  • тестостерон сыворотки крови;
  • простатоспецифический антиген, если возраст более 45 лет;
  • гемоглобин и гематокрит;
  • сывороточные липиды. Риск и побочные эффекты:
  • болезни предстательной железы;
  • полицитемия;
  • сердечно-сосудистые болезни;
  • другие заболевания/состояния:
    • акне;
    • гинекомастия;
    • задержка жидкости;
    • ночное обструктивное апноэ;
    • гепатотоксичность;
    • неустойчивость настроения.

Лечение тестикулярной (андрогеновой) недостаточности (гипогонадизма) направлено при первичном гипогонадизме главным образом на компенсацию гипосекреции андрогенов, поскольку отсутствуют методы восстановления выраженного поражения тестикул.

Андрогены служат препаратами выбора в лечении гипогонадизма:

  • Эфиры тестостерона вводят внутримышечно.
  • Тестостерон.
  • Имплантаты тестостерона.
  • Трансдермальные пластыри 2,5—7,5 мг в день. Достигается физиологическая концентрация в крови.
  • Таблетки тестостерона ундеконоата и местеролон (аналог ДГТ) 40 или 25 мг 3 раза в день. Оптимальная доза труднодостижима. Повышен риск гепатотоксичности.
  • Защёчный тестостерон. Достигается физиологическая концентрация в крови.

Лечение андрогенами мальчиков с целью индуцирования пубертата имеет некоторые особенности. Во-первых, его обычно не назначают до 13-летнего возраста, так как андрогены могут ускорить закрытие эпифизарных зон роста, что снижает потенциальные возможности роста. Кроме того, с начала лечения андрогены вызывают изменения психоэмоционального поведения, поэтому терапию начинают с минимальных доз тестостерона энантата.

Разработаны специальные гранулы тестостерона для подкожного имплантирования, однако этот метод лечения не пользуется широкой популярностью.

Пероральный препарат тестостерона ундеканоат, быстро метаболизируется в организме, поэтому его принимают 3 раза в день.

Один из новых методов лечения заключается в химическом включении препарата тестостерона в полиэтиленовую мембрану, которую ежедневно накладывают на мошонку. Всасывание тестостерона через кожу мошонки очень высокое и в 40 раз превышает всасывание через кожу предплечья.

Наилучшим критерием эффективности заместительной терапии служит динамика симптомов гипогонадизма.

Лечение андрогенами противопоказано больным раком предстательной железы. Андрогены вызывают задержку жидкости, что способствует повышению АД и развитию сердечной недостаточности у предрасположенных пациентов. Поскольку андрогены стимулируют синтез эритропоэтина, во время лечения может разниться эритроцитоз, что не имеет особого клинического значения.

Андрогены подавляют сперматогенез, ингибируя секрецию гонадотропинов. С начала лечения может развиться гинекомастия, которая исчезает при продолжении терапии. При передозировке препаратов способны возникать приапизм, акне, агрессивное поведение, которые обычно исчезают после уменьшения дозы.

Гонадотропины назначают для стимуляции сперматогенеза и вирилизации, когда гипогонадизм обусловлен неадекватной секрецией гонадотропинов. Поскольку гонадотропины — белки с коротким периодом полураспада, их вводят парентерально 2—3 раза в неделю. Дороговизна и неудобство лечения андрогенной недостаточности этими препаратами ограничивают их применение: используют только для лечения крипторхизма и индуцирования сперматогенеза у мужчин, которые намерены иметь детей.

Для индуцирования сперматогенеза у больных с умеренно выраженной недостаточностью гонадотропинов достаточно лечения только гонадотропином хорионическим. Приблизительно через 2—3 мес на фоне такого лечения нормализуется уровень тестостерона, который достигает значений 200 нг% и более, после чего ещё в течение 6 мес увеличивается объём тестикул. Поскольку полный цикл сперматогенеза составляет 75 дней, а транспорт спермы занимает ещё 15 дней, то признаки стимуляции сперматогенеза в семени появляются не ранее чем через 90 дней с момента начала терапии.

При более тяжёлой гонадотропной недостаточности, вызвавшей бесплодие, гонадотропин хорионический комбинируют с препаратами менопаузального гонадотропина (менотропины, пергонал), лечение которыми начинают после того, как на фоне монотерапии хорионическим гонадотропином достигнуто плато роста тестикул или сперматогенеза. Показания к назначению менопаузального гонадотропина — сохраняющаяся в течение 6 мес, несмотря на лечение хорионическим гонадотропином, азооспермия и отсутствие дальнейшего роста тестикул. Доза менопаузального гонадотропина, индуцирующая достаточный для оплодотворения сперматогенез, составляет 37,5—75 ЕД, её вводят внутримышечно 3 раза в неделю, одновременно с хорионическим гонадотропином.

Гиперандрогения у женщин и мужчин — причины возникновения и лечение

Развитие организма по женскому или мужскому типу определяют половые гормоны. Они же влияют и на внешний вид человека. К таким гормонам относятся андрогены, которые есть как у мужчин, так и у женщин, но в разном количестве. Высокая активность или избыточный синтез этих веществ приводит к различным нарушениям в организме.

Что такое гиперандрогения

В медицине существует группа патологий, которые связаны с нарушением работы эндокринных желез. К таким относится гиперандрогения – избыток в организме мужчины или женщины андрогенов (мужских половых гормонов). Механизм развития эндокринопатии:

  1. Под воздействием причинного фактора синтез андрогенов увеличивается.
  2. Их концентрация в крови увеличивается, что угнетает выработку транспортных белков. Они чрезмерно влияют на ткани, чувствительные к андрогенам.
  3. Это запускает процесс избыточного синтеза цитохрома P, который еще больше усиливает выработку гормонов.
  4. Повышается активность жировой ткани, которая вырабатывает эстроген. Это нарушает обмен липидов и гормональный фон в целом.

Заболевание встречается у 4-7,5% девочек-подростков и у 10-20% пациенток в возрасте от 25 лет. Среди гинекологических патологий частота гиперандрогении составляет 1,4-3% У мужчин она встречается гораздо реже и не вызывает таких серьезных последствий, как у женщин.

Влияние андрогенов на организм

У женщин эти вещества являются предшественниками эстрогенов и кортикостероидов – женских половых гормонов. Они выполняют разные функции:

  • формируют либидо;
  • обеспечивают рост трубчатых костей в пубертатный период;
  • отвечают за появление оволосения по женскому типу;
  • формируют вторичные половые признаки;
  • регулируют набор мышечной массы, работу сальных и потовых желез.

В организме мужчин андрогены тоже отвечают за развитие вторичных половых признаков и регулируют психосексуальные центры. Гормоны формируют половое влечение, повышают силу и частоту эрекций. Другие функции андрогенов у мужчин:

  • превращение пушковых волос на теле и лице в терминальные;
  • формирование скелета по мужскому типу;
  • рост яичек, пениса и предстательной железы;
  • понижение голоса при половом созревании.

Классификация патологии

У представителей сильного пола могут диагностировать:

  • Пубертатную гиперандрогению. Ее обнаруживают в возрасте 13-18 лет. Отмечается раннее половое созревание. Болезнь характерна для мальчиков с астеническим телосложением.
  • Гиперандрогению взрослых мужчин. Встречается в возрасте старше 35 лет, чаще при худощавом телосложении.

С учетом концентрации выделяют абсолютную и относительную гиперандрогению. В первом случае концентрация андрогенов превышает нормальные значения, а во втором повышается чувствительность к ним органов-мишеней.

Если причина патологии скрывается в яичниках или коре надпочечников, то гиперандрогению называют первичной, если в гипофизе – вторичной. Классификация заболевания у женщин:

  • Гиперандрогения яичникового генеза (овариальная). Связана с заболеваниями яичников: поликистозом и гормонпродуцирующими опухолями. На нее приходится около 40% всех случаев. Чаще носит наследственный характер.
  • Гиперандрогения надпочечникового генеза (адреналовая). Чаще является врожденной, но бывает вызвана и опухолями. Характерно нарушение работы надпочечников. Встречается в 54% случаев подобной патологии.

У некоторых женщин обнаруживают смешанную форму. В таком случае присутствуют нарушения со стороны яичников и надпочечников одновременно. Еще гиперандрогения бывает врожденной и приобретенной.

Признаки гиперандрогении

Выраженность симптомов зависит от степени тяжести нарушения синтеза андрогенов, которую определяет причинный фактор. При синдроме поликистозных яичников клиническая картина нарастает постепенно в течение нескольких лет. В случае проблем с гипофизом гиперандрогения может приобретать тяжелый характер.

Синдром гиперандрогении у женщин

Первые симптомы могут появляться еще во время полового созревания – с 12 до 16 лет. Основные признаки:

  • жирная себорея;
  • вульгарные угри;
  • проблемы с менструальным циклом, аменорея;
  • гирсутизм (избыточное оволосение лица и тела, как показано на фото).

Дермопатии провоцируют депрессивные состояния. Еще у женщин отмечается усиленное половое влечение и огрубление голоса. Мышцы растут интенсивно, поэтому мускулатура формируется по мужскому типу. Это характерно и для женщин, которые без контроля принимают стероиды (анаболики и андрогены).

Менструации могут полностью прекратиться. В период постменопаузы в височных и теменной областях развивается алопеция (облысение). В тяжелых случаях гениталии формируются по мужскому типу. Это состояние называют вирилизацией, но оно встречается редко. При обычном течении могут развиваться:

  • атеросклероз;
  • ожирение;
  • артериальная гипертензия;
  • апатия, сонливость;
  • хроническая усталость;
  • повышенная раздражительность;
  • восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
  • метаболический синдром вплоть до сахарного диабета.

Симптомы повышения андрогенов у мужчин

Появление акне в зрелом возрасте не считают нормой. У представителей сильного пола это один из симптомов избытка андрогенов. Гиперандрогения у мужчин вызывает:

  • раннее половое созревание и появление вторичных половых признаков;
  • усиленный рост в подростковом возрасте;
  • повышенную агрессивность;
  • эректильную дисфункцию;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • увеличение молочных желез (гинекомастию);
  • повышенную сексуальность;
  • непропорциональность половых органов;
  • раннее облысение.

Пубертатная гиперандрогения

У подростков-мальчиков может развиваться физиологическая гиперандрогения. При половом созревании уровень тестостерона повышен. К 20 годам концентрация этого гормона должна нормализоваться. Такие процессы необходимы для быстрого физического развития мальчиков. Выделяют две формы гиперандрогении:

  • Абсолютную. Концентрация тестостерона находится на пограничном уровне или незначительно его превышает.
  • Относительную. Уровень тестостерона близок к верхней границе нормы.

У мальчиков отмечаются угревая сыпь, активный рост волос на теле, раздражительность. Другие характерные признаки:

  • низкий голос;
  • бессонница;
  • агрессия;
  • частые головные боли;
  • повышенное либидо.

Причины повышения уровня мужских половых гормонов

Вне зависимости от пола патологию могут вызывать заболевания эндокринной системы, опухоли надпочечников, щитовидной или половых желез. К причинам относят и проблемы с печенью, которые нарушают процесс выведения андрогенов из организма. Это цирроз, гепатит, стеатогепатоз и целлюлярный рак. Другие общие причины:

  • поражения гипоталамуса;
  • нарушения жирового обмена;
  • сахарный диабет;
  • прием антигормональных и гормональных препаратов (Левоноргестрела, Гестринона, Норгестрела, Даназола);
  • избыток фермента 5-альфа-редуктазы.

Причины гиперандрогении у мужчин:

  • синдром Иценко-Кушинга;
  • рак предстательной железы;
  • адреногенитальный синдром;
  • прием анаболических препаратов для роста мышечной массы.

У женщин к списку общих причин добавляются нарушения функции яичников:

  • синдром поликистозных яичников;
  • гипертекоз или гиперплазия;
  • опухоли.

Диагностика

Сначала врач проводит тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр, чтобы выявить признаки дермопатии и оценить половое развитие. Для подтверждения диагноза в крови определяют концентрацию:

  • общего и свободного тестостерона;
  • фолликулярного гормона;
  • дегидроэпиандростерона;
  • холестерина, глюкозы и инсулина;
  • ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны);
  • пролактина;
  • эстрадиола.

У женщин исследования на половые гормоны проводят на 5-7 день менструального цикла. Концентрацию кортизола определяют с помощью анализа мочи. Когда у женщины обнаруживают очень высокий уровень общего тестостерона или дегидроэпиандростерона (маркеров андрогенсинтезирующей опухоли), то дополнительно ей назначат МРТ или КТ надпочечников с УЗИ органов малого таза.

Если перечисленные исследования дали отрицательный результаты, то врачи проводят катетеризацию вен яичников и надпочечников. Это помогает определить уровень андрогенов в крови, отходящей от указанных органов.

Лечение при избытке андрогенов

Основное направление терапии – устранение причины, вызвавшей избыток андрогенов. Врачи предпринимают меры по лечению патологий щитовидной железы, адреногенитального синдрома, поликистоза яичников и других болезней.

На схему терапии влияет и форма гиперандрогении. Пациенту может требоваться помощь по борьбе с гирсутизмом, нарушением репродуктивной функции или полным бесплодием. Целью лечения у беременных женщин, если есть угроза выкидыша, является сохранение беременности. Основные методы лечения для разных категорий пациентов:

  • прием лекарственных препаратов;
  • оперативное вмешательство;
  • соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками;
  • применение народных средств.

Лечение гиперандрогении у женщин

Основной метод терапии – прием эстроген-гестагенных оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, например, Диане 35. Препараты замедляют синтез гонадотропинов, подавляют секрецию овариальных гормонов и нормализуют менструальный цикл. Иногда обходятся и гестагенными средствами, такими как Утрожестан. Другие принципы лечения:

  • Если женщине противопоказаны оральные контрацептивы, то их заменяют Спиронолактоном или Верошпироном. Они используются при тяжелом предменструальном синдроме и поликистозе яичников для блокады внутриклеточного рецептора дигидротестостерона и подавления синтеза тестостерона.
  • Андрогенизация у женщин при адреногенитальном синдроме лечится при помощи глюкокортикоидов, таких как Дексаметазон и Преднизолон.
  • В случае гипотиреоза или высокого уровня пролактина корректируют непосредственно концентрацию этих веществ. Количество андрогенов в таком случае нормализуется само.
  • При гиперинсулизме и ожирении принимают сахароснижающий препарат Метформин, соблюдают диету и занимаются спортом.
  • Доброкачественные новообразования яичников или надпочечников – показание к хирургическому вмешательству.
  • Чтобы нормализовать менструальный цикл, часто используют Дюфастон. Его принимают даже после наступления беременности, чтобы снизить риск выкидыша.
  • Устранить артериальную гипертензию помогают блокаторы ренин-ангиотензина (Вальсартан) и ингибиторы АПФ (Рамиприл, Периндоприл).

Методы терапии при повышенных андрогенах у мужчин

Представители сильного пола при гиперандрогении сталкиваются со сниженной потенцией и увеличением молочных желез. Гинекомастию устраняют хирургическим путем. Восстановлением эректильной функции занимается андролог. Меры лечения в зависимости от причины:

  • При синдроме Кушинга медикаменты назначают для подготовки к операции. Чаще это Кетоконазол. После курса проводят аденомэктомию. В случае патологий гипофиза используют лучевую терапию.
  • При врожденной гиперплазии коры надпочечников принимают Дексаметазон. Новообразование часто удаляют хирургическим путем.
  • В случае раннего наступления зрелости причиной избытка андрогенов может служить опухоль яичек. После ее хирургического удаления гормональный фон нормализуется.

Чтобы понизить уровень андрогенов, мужчинам назначают препараты:

  • Карбамазепин;
  • Финастерид;
  • Бикалутамид;
  • Дигоксин;
  • Циклофосфамид.

Народные средства при гиперандрогении

Главное условие применения рецептов – только в комплексе с медикаментозной терапией. Народные методы не могут заменять традиционные способы лечения. Самое распространенное нетрадиционное средство – боровая матка. Ее используют для лечения гинекологических заболеваний у женщин. Эффективные рецепты:

  • Залить стаканом кипятка 1 ст. л. сухой травы, после чего томить на медленном огне 10 мин. Перед применением настоять 3 ч, процедить. Пить по 1 ст. л. 4 р./сут. на протяжении всего официального лечения.
  • Смешать 800 г сахара со 100 г сухой боровой матки и зеленых очищенных орехов. Залить 800 мл водки, оставить в темном месте на 2 недели. Процедить, пить по 1 ч. л. перед едой до 3 р./сут. Курс лечения длительный.

Прогноз и профилактика

При избытке андрогенов на фоне опухолей яичников после хирургического удаления новообразования рецидивы случаются редко. Врожденная форма гиперандрогении сопровождается аномалиями развития, чаще в отношении половых органов.

Такое серьезное осложнение, как метастазирование, характерно для злокачественных опухолей надпочечников. Связанная с ними гиперандрогения у женщин или мужчин плохо поддается лечению, поскольку имеет выраженную симптоматику. Избыток андрогенов яичникового генеза при правильной тактике лечения хорошо корректируется.

Поскольку гиперандрогения относится к гормональным нарушениям, специфической профилактики она не имеет. Существуют лишь общие рекомендации по снижению риска патологии:

  • Посещать гинеколога не реже 1 раза в год (для женщин).
  • Отказаться от алкоголя и сигарет.
  • Своевременно лечить болезни печени, надпочечников и эндокринной системы.
  • Включать в меню продукты с клетчаткой.
  • Держать вес под контролем.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Тестостерон свободный (включает определение тестостерона общего и свободного, ГСПГ (SHBG), расчет индекса свободных андрогенов) 1 308 руб.
Андроген-заместительная терапия от 5 000 руб.

Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) — биохимический синдром, который с возрастом прогрессирует и характеризуется снижением концентрации андрогенов в сыворотке крови. В некоторых случаях происходит уменьшение чувствительности рецепторов к андрогенам. Такие изменения могут привести ухудшению качества жизни, отрицательно повлиять на функции некоторых органов и систем.

Сроки наступления ВАД индивидуальны и напрямую связаны с уровнем тестостерона мужчины на пике его выделения в возрасте 20–30 лет. Высокое содержание в этом возрасте будет свидетельствовать о более позднем наступлении его снижения.

Хронические соматические расстройства негативно сказываются на секрецию тестостерона, ведут к процессу ускоренного наступления андрогенодефицита. Распространенность при 2-м типе сахарного диабета составляет 68%, ишемической болезни сердца — 60%.

Уровень белка глобулина повышается при старении организма, снижая содержание тестостерона. У мужчин старше 50 лет, не страдающих соматическими заболеваниями, распространенность андрогенодефицита увеличивается и может достичь 30%.

Следует учитывать и загрязненность окружающей среды вредными веществами, которая ускоряет процессы старения организма, что приводит к заболеванию.

Причины заболевания

К наиболее вероятным причинам относятся:

  • уменьшение с возрастом количества клеток Лейдига;
  • нарушение процесса регуляции в эндокринной системе гипоталамус-гипофиз;
  • снижение активности ферментов, принимающих участие в синтезе тестостерона;
  • уменьшение числа рецепторов к лютеинизирующему гормону;
  • генетическая предрасположенность.

Симптомы заболевания

Симптомы недостаточности андрогенов:

  • вегетососудистые проявления – повышенная потливость, сердцебиение, симптомы горячих приливов, кардиалгия;
  • наиболее часто встречаются психоэмоциональные нарушения — расстройства сна, быстрая утомляемость, неустойчивость настроения, депрессия, снижение творческой продуктивности, нарушение способности концентрировать внимание и память;
  • трофические нарушения — дряблость и сухость кожи, снижение мышечной массы плотности костной ткани, выпадение волос, появление морщин, ожирение;
  • расстройства мочеполовой системы — учащенное мочеиспускания, ослабление струи мочи, эректильная дисфункция;
  • эндокринные нарушения — ожирение, возрастная гинекомастия.

Диагностика заболевания

В нашей клинике на современном оборудовании проводится диагностика ВАД, которая включает:

  • клинический осмотр, сбор анамнеза, заполнение особых опросников;
  • определение уровня глобулина;
  • определение уровня тестостерона;
  • УЗИ-скрининг пациентов.

Лечение современными методами

Наша клиника №1 Витерра Беляево предлагает квалифицированную помощь в решении этого важного вопроса в области мужского здоровья, которая направлена на сохранение и восстановление в организме необходимого уровня тестостерона. Выбор определенного способа напрямую зависит от организма пациента, его возраста, уровня выраженности заболевания, а также зависит от анализов на определение концентрации тестостерона в организме.

Медикаментозная терапия

Лечение возрастного андрогенного дефицита в нашей клинике направлено на повышение содержания мужских половых гормонов в сыворотке крови.

В настоящее время представлен широкий выбор препаратов тестостерона для лечения ВАД, включающий в себя масляные растворы для инъекций внутримышечного характера, пероральные формы, трансдермальные пластыри и гели.

Гель, всасываясь с кожи, поступает в кровоток. Его концентрация наблюдается в течение 24 часов.

При выраженном ВАД лучше использовать препараты длительного действия.

Инъекции препаратами Сустанон и Омнадрен необходимо проводить в месяц 2–3 раза. Препараты — смесь из четырех эфиров тестостерона, длительность действия которых — 3–4 недели.

Препарат Небидо в виде масляного раствора признан лучшим препаратом для проведения длительной терапии ВАД. Он хорошо переносится пациентами, поддерживает уровень тестостерона сроком до 12 недель. В год пациенту потребуется 4–5 инъекций.

Последствия и осложнения заболевания, если не лечить

Из самых грозных последствий и осложнений длительного снижения уровня тестостерона является возникновение сахарного диабета, который сокращает продолжительность жизни, повышение вероятности рака предстательной железы, прогрессирующий атеросклероз, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Персонал нашей клиники №1 Витерра Беляево ждет Вас, чтобы предоставить квалифицированную помощь в решении Вашей проблемы!

Возрастной андрогенный дефицит у мужчин: лечить, не лечить, кому лечить?

Гусова З.Р., Ибишев Х.С., Дзантиева Е.О., Коган М.И.

ГБОУ ВПО Ростовский Государственный Медицинский Университет Минздрава России, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии андрологии, Ростов-на-Дону

Бурное развитие медицинской науки в прошлом веке способствовало накоплению большого количества знаний в различных ее областях, что привело к появлению в клинической практике многочисленных узких специальностей. С одной стороны, этот процесс, безусловно, способствовал накоплению и совершенствованию знаний врача в определенной области деятельности, а с другой, привел к утрате системного (комплексного) взгляда такого специалиста на пациента.

Экологический и социальный стресс, урбанизация, ускорение темпов жизни, отступление от принципов здорового образа жизни, характерные для современного человека, привели к появлению пациентов с полиморбидной патологией, требующей широкого взгляда на больного человека. Такая тенденция повышает требования к профессиональным знаниям и эрудиции врача, с одной стороны, с другой – безусловно, диктует необходимость взаимопонимания и тесного сотрудничества специалистов двух – трех или даже нескольких специальностей в лечении современных пациентов. Одной из таких проблем является вопрос андрогенного дефицита у мужчин старших возрастных групп. В современной литературе это состояние принято называть возрастным гипогонадизмом.

Актуальность проблемы возрастного гипогонадизма обусловлена стремительным ростом количества пожилых мужчин в большинстве развитых стран мира. Если, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, количество мужчин в возрасте старше 65 лет в мире в 2000 году составляло 400 миллионов, то к 2025 году прогнозируется удвоение данного показателя, а в 2050 количество пожилых мужчин составит более 2 миллиардов .

Известно, что уровень тестостерона в крови у мужчин достигает максимального уровня к 20–30 годам, а затем постепенно снижается примерно на 1– 2% в год .

Следует отметить, что данное снижение имеет выраженные индивидуальные временные и клинические особенности, чем объясняются значительные колебания показателей частоты встречаемости возрастного гипогонадизма по данным разных исследований . Тем не менее в настоящее время не вызывает сомнений, что, по крайней мере, у части мужчин снижение уровня тестостерона является непосредственной причиной развития различных клинических проявлений, сопровождающих процесс старения .

Клинические проявления дефицита тестостерона у мужчин неспецифичны и очень разнообразны. Зачастую они маскируются под различные соматические,неврологические и, нередко, психопатические состояния. Пациенты часто годами получают безуспешную симптоматическую терапию, в то время как истинная причина их нездоровья остается не диагностированной . В тоже время, в арсенале врачей сегодня имеются знания, подкрепленные солидной доказательной базой, и препараты для проведения заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Однако, часто врачи стараются не проводить гормональное лечение у мужчин, опасаясь повышения риска развития опухолевого процесса, эритремии и сердечно-сосудистых проблем. . Некоторых коллег вовсе отпугивает понятие гормонотерапия без особого понимания ее смысла и клинических возможностей. В этой связи, авторы настоящего обзора планируют ответить на два риторических вопроса: необходимо ли диагностировать и лечить возрастной гипогонадизм и кто из узких специалистов должен заниматься лечением и мониторингом дефицита половых гормонов у мужчин?

Для ответа на первый вопрос, целесообразно просто проанализировать результаты многочисленных исследований прошлых лет, продемонстрировавших высокую степень ассоциации возрастного дефицита тестостерона с развитием целого спектра заболеваний.

Так, одной из важных причин высокой смертности мужчин от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) является несвоевременное выявление и неадекватная коррекция факторов метаболического риска . При этом возрастной гипогонадизм рассматривается одним из ведущих факторов риска ИБС . В ряде исследований показана связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра. В большинстве работ выявлена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и ХС ЛПВП и отрицательная между содержанием в сыворотке ОХС, ХС ЛПНП и тестостерона . Ряд авторов показывают, что уровень свободного тестостерона достоверно ниже у пациентов с коронарным атеросклерозом . В работе G.B. Phillips и соавт. была получена корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий соотношении с увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии . Другое кардиологическое исследование Tromso Study, в котором изучалась связь андрогенного дефицита с высоким риском ССЗ, показало, что содержание общего тестостерона имеет отрицательную корреляцию с уровнем систолического и диастолического артериального давления. При этом выявлена взаимосвязь концентрации общего тестостерона и массы миокарда левого желудочка , что рассматривается как самостоятельный фактор риска преждевременной смерти пациентов.

Впервые в 70-х гг. XX в. продемонстрирована связь между половыми гормонами и уровнем глюкозы, инсулина, параметрами липидного обмена у мужчин с инфарктом миокарда . В последующем неоднократно в рамках масштабных исследований была подтверждена тесная взаимосвязь андрогенного дефицита, сахарного диабета (СД) и метаболического синдрома (МС) у мужчин . По данным отдельных проспективных исследований, именно низкий уровень тестостерона предшествует развитию абдоминального ожирения с последующим формированием МС и СД . А многие авторы рассматривают дефицит тестостерона в качестве одного из компонентов МС и самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска у мужчин .

По данным Массачусетского исследования старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), завершившегося в 2002 г. прогрессирующее снижение уровней общего и свободного тестостерона приводит к патологическим изменениям во многих органах и тканях, сопровождающимся снижением качества жизни, наиболее ярким проявлением которого, по данным того же исследования, является эректильная дисфункция (ЭД) . А исследования последующих лет (2004 – 2011) продемонстрировали взаимосвязь сексуальной дисфункции, от снижения либидо до тяжелой степени ЭД, в зависимости от степени выраженности андрогенного дефицита .

На сегодняшний день четко показано, что снижение уровня тестостерона, сопровождающее старение мужчин, является причиной не только определенных заболеваний, но часто выступает фактором их общего нездоровья. При этом годами пациенты испытывают мучительные проявления физического и психологического дискомфорта (снижение мышечной массы, недостаток энергии, быструю утомляемость, раздражительность, плохой сон, болевые синдромы в мышцах, потливость, приливы, перепады настроения, депрессии, когнитивные нарушения), резистентные к метаболической и психотропной терапии .

Независимые друг от друга исследования Oury F. и соавт. и Schuh-Huerta S.M с соавт. продемонстрировали четкую связь возрастного гипогонадизма с прогрессирующим снижением массы костной ткани, саркопенией и дегенеративными изменениями хрящевых поверхностей суставов с развитием остеопороза и остеоартроза .

С другой стороны в настоящее время накоплен колоссальный опыт заместительной терапии андрогенами, свидетельствующий о бесспорной эффективности ее в отношении профилактики и лечения многочисленных заболеваний. Следует отметить, что терапия, направленная на восполнение андрогенного дефицита, имеет достаточно солидную историю. Так, Thomas Н.В. и Hill R.T. еще в 1940 г. впервые успешно применили препарат тестостерона для лечения андрогенной недостаточности у мужчин. Долгое время показаниями для применения считались только классические формы врождѐнного или приобретѐнного гипогонадизма в молодом возрасте. Однако в последнее время показания значительно расширились за счѐт использования терапии андрогенами в лечении возрастного гипогонадизма и сопутствующих ему заболеваний. В широкомасштабном исследовании Jockenhovel и соавт. (2004) при сроках наблюдения до 24-х месяцев проводили терапию тестостерона ундеканонатом с 12недельными интервалами. Авторы отметили улучшение настроения и сексуальной функции, стабилизацию гемодинамических и метаболических показателей здоровья пациентов. За весь период исследования уровень тестостерона всегда оставался в пределах нормы, не было супрафизиологических пиков уровня гормона в крови, не отмечено отрицательного влияния на предстательную железу и гематологические параметры . Многолетние исследования Zitzmann М. и соавт. (20062013) демонстрируют убедительные данные о том, что на фоне постоянного применения ЗГТ у мужчин наблюдается постепенное восстановление уровня тестостерона крови, стабильное снижение содержания эстрадиола и гипофизарных гормонов крови при умерен-ном повышении в физиологических рамках концентрации сывороточного гемоглобина. Авторы наглядно демонстрируют снижение жировой и увеличение мышечной массы пациентов на фоне проводимой терапии, снижение уровней ОХ и ХС ЛПНП, стабилизацию АД, а также увеличение минеральной плотности костной ткани при отсутствии отрицательных воздействий на предстательную железу . Причем в основу последних публикаций авторов положен отчет многоцентрового исследования IPASS (International Post-Authorization Surveillance Study), в котором приняло участие 1493 пациента из 23 стран мира . В сравнительном исследовании DIMALITE (Diabetes Management by Lifestyle and Testosterone), опубликованном в 2007 г., изучалась эффективность терапии препаратами тестостерона у мужчин в возрасте 35-70 лет с СД 2 типа в рамках метаболического синдрома и с низким уровнем свободного тестостерона крови. В течение 12-недель изучалась динамика метаболических факторов в двух группах мужчин: 1-я группа мужчин получала рекомендации по изменению образа жизни, а во 2-й группе наряду с этим назначен курс заместительной терапии тестостероном. В целом в обеих группах были получены позитивные и достоверные изменения. Однако во 2-й группе метаболические эффекты оказались более выраженными, а именно: отмечалось снижением индекса массы тела на 17%, окружности талии на 10%, концентрации гликированного гемоглобина на 16%, триглицеридов на 48% и ХС ЛПВП на 20% .

Интересно, что ЗГТ с применением тестостерона улучшает симптомы стенокардии у мужчин с ИБС, а именно уменьшается время наступления депрессии сегмента ST на 1 мм . Результаты серии исследований свидетельствуют, что тестостерон улучшает кровоснабжение миокарда у мужчин с ИБС, в частности увеличивается диаметр коронарных артерий, увеличивается толерантность к физической нагрузке. Эффективность тестостерон-терапии изучена также у мужчин с хронической сердечной недостаточностью.

В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у 76 мужчин с умеренной хронической сердечной недостаточностью терапия с применением тестостерона улучшила толерантность к физической нагрузке . Таким образом, тестостерон улучшает функциональное состояние миокарда, а также снижает сердечно-сосудистый риск.

О более значимом положительном эффекте терапии ССЗ на фоне коррекции возрастного андрогенного дефицита у мужчин свидетельствуют пока ещѐ немногочисленные отечественные данные. По данным отечественных исследователей Е.Н. Арининой (2007), Калинченко С.Ю. и соавт. (2008) показан достоверный рост уровня свободного и общего тестостерона на фоне ЗГТ, а также стабильное поддержание на нормальных концентрациях в дальнейшем. Наряду с этим отмечалось постепенное, но стабильное снижение уровня ОХ и ТГ, достоверный рост уровня ХС ЛПВП, в группе пациентов, получавших ЗГТ. Нормализация содержания тестостерона на фоне андрогенотерапии уже к 30-й неделе от начала лечения сопровождалась достоверным снижением ИМТ, объема талии , что свидетельствует о положительном влиянии тестостерона на регресс висцерального ожирения — основного критерия МС . Исследования, проводимые в Ростовском НИИ Урологии под руководством Когана М.И., также продемонстрировали положительное влияние ЗГТ на метаболические процессы, восстановление эректильной функции и сокращение продолжительности реабилитационного периода после оперативного лечения пациентов с урологической патологией .

Таким образом, назначение препаратов тестостерона пациентам, страдающим гипогонадизмом, позволяет повысить у них уровень энергии, мотивации и выносливости, а также скорректировать многие важные показатели: уменьшить массу тела, объем талии, стабилизировать артериальное давление, восстановить толерантность к глюкозе, минимизировать риск развития системного атеросклероза, избежать развития саркопении и остеопороза. При этом следует помнить, что возрастной гипогонадизм является хроническим состоянием, некоторые эффекты терапии проявляются через несколько месяцев, а порой, через 2-3 года терапии. Это означает, что курс может быть длительным, непрерывным и, по возможности, комфортным.

Естественно возникает другой вопрос кто же сегодня должен заниматься лечением возрастного гипогонадизма?

Учитывая представленные выше данные о влиянии дефицита тестостерона на формирование и прогрессирующее течение многочисленных заболеваний, становится понятным, что любой специалист. занимающийся клинической практикой и заинтересованный в эффективности проводимой им терапии должен понимать и видеть место ЗГТ при дефиците тестостерона в своей сфере деятельности.

К кардиологу и терапевту такой пациент обратится с жалобами на нестабильность артериального давления, боли в области сердца, дислипидемию, часто не купирующиеся традиционной терапией. У невролога и психиатра будет долго наблюдаться и безуспешно лечиться по поводу астенического синдрома, остеохондроза, хронической тазовой боли, депрессии, прогрессирующего снижения когнитивного потенциала. У стоматолога будут возникать проблемы при лечении парадонтоза, рецидивирующего сиалоза. Травматологи могут недоумевать по поводу низкоэнергетических переломов позвоночника и конечностей у такого мужчины. Потребуются многочисленные антирезорбтивные и метаболические препараты, чтобы преодолеть проблемы восстановления поврежденной кости.

Но, если во многих таких ситуациях, коллеги будут знать и помнить о масках возрастного гипогонадизма и возможностях современной гормонотерапии, то эффективность лечения данного контингента больных существенно возрастет.

При этом терапевтам, кардиологам, специалистам хирургических служб ни в коем случае не надо тратить время на освоение тонкостей искусства гормонотерапии. Этим уже много лет занимаются урологи и эндокринологи, давно осознавшие необходимость тесного сотрудничества в решении многих вопросов мужского здоровья, особенно у пациентов старшего возраста. Эндокринолог всегда поможет диагностировать дефицит тестостерона и обозначить соматические и метаболические показания для гормонотерапии. Но только уролог полноценно может исключить все противопоказания и риски к данной терапии. Следует отметить, что широкое назначение препаратов тестостерона до сих пор ограничивает боязнь канцерогенеза в представлениях самих пациентов и их лечащих врачей. Долгое время считалось, что андрогены являются стимуляторами пролиферативных процессов в предстательной железе. Однако исследования последних лет опровергают это мнение, основанное на единичных наблюдениях, проведѐнных в прошлом столетии. Сегодня доказано, что андрогенотерапия безопасна в отношении заболеваний предстательной железы . Кроме того, гипогонадизм рассматривается как фактор, ассоциированный с более тяжѐлым и агрессивным течением рака предстательной железы. Работы, проведѐнные в Европе и США, показали, что частота развития рака простаты на фоне андрогенотерапии не превышает частоту выявления данной патологии в популяции мужчин, не получающих терапию препаратами тестостерона, а коррекция гипогонадизма позволяет уменьшить выраженность симптомов основного заболевания, повысить качество жизни, а в ряде случаев повлиять на еѐ продолжительность .

Однако, в каждом конкретном случае необходимо тщательное обследование пациента со стороны уролога с проведением трансректального пальцевого исследования и УЗИ предстательной железы, контроля уровня простатоспецифического антигена. При отсутствии противопоказаний со стороны урологического статуса, коллега-эндокринолог определится с препаратом выбора для конкретного пациента, подберет дозу и режим его приема, поможет провести коррекцию сопутствующей метаболической терапии. Дальней ший мониторинг пациента и его медицинских проблем при правильном понимании целей и возможностей ЗГТ, безусловно, могу проводить все специалисты, заинтересованные в полноценном и эффективном лечении своих пациентов.

Ответы на поставленные авторами в начале обзора вопросы сформулированы в выводах.

Выводы. С возрастом происходит, казалось бы, естественный процесс снижения продукции тестостерона у мужчин. Нередко этот процесс сопровождается соматическими, метаболическими, психологическими и сексуальными проблемами, что в совокупности снижает качество жизни современных мужчин.

Заместительная терапия препаратами тестостерона, при отсутствии противопоказаний к ее проведению, повышает эффективность лечения эректильной дисфункции, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и метаболического синдрома, остеопороза, астенического синдрома и психологических проблем у мужчин, что обусловливает целесообразность своевременной диагностики гипогонадизма и включения ЗГТ в схемы традиционной терапии пациентов с выше обозначенными проблемами.

Только согласованные совместные решения в отношении показаний и противопоказаний, препарата выбора, режима терапии и дальнейшего мониторинга состояния пациента со стороны уролога и эндокринолога, а также специалиста любой другой области медицины позволят превратить терапию в искусство: для врача – искусство дарить исцеление, а для больного – ощущать себя здоровым и счастливым.

Литература

1. Morales, A. Andropause: a misnomer for a true clinical entity / A. Morales, JPW. Heaton, CC. Carson // J Urol. – 2000, Vol. 163. P. 705-712.

6. Endocrine aspects of sexual dysfunction in men / A. Morales, J. Buvat, L.J. Gooren et al. // J Sex Med. 2004. № 1. P. 69-81.

7. Moncada, I. Testosterone and men’s quality of life / I. Moncada // Aging Male. – 2006, Vol. 9. – P. 889-913.

8. Jockenhovel, F. Practical aspects of testosterone substitution / F. Jockenhovel // Aging Male. 2002. Vol. 5 (Suppl 1). P. 21-32

10. Дедов, И.И. Возрастной андрогенный дефи¬цит / И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко. М.: Практическая медицина, 2006. С. 150-160.

15. Мамедов, М.Н. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска в клинической практике. / М.Н. Мамедов, Н.А. Чепурина. // Руко¬водство для врачей. – М., 2008. С. 20-34.

18. Moncada, I. Testosterone and men’s quality of life / I. Moncada // Aging Male. – 2006, Vol. 9. – P. 189-913

23. Де¬фицит тестостерона и соматическая патология / А.Л. Вѐрткин, Л.Ю. Моргунов, Е.Н. Аринина и др. // Лечащий врач. 2006. № 10. С. 12-16.

24. Анализ соматических изменений при возрастном гипогонадизме. / А.Н. Ильницкий, В.В. Башук, К.И. Прощаев и др. // Фундаментальные исследования. – 2011. – №5. – С.68-72.

25. Мамедов, М.Н. Эректильная дисфункция, андрогенодефицитное состояние и сердечно-сосудистые заболевания: ком¬плексный подход к проблемам мужского здоровья / Мамедов, М.Н. // Научно-методическое пособие. Москва. 2008. 23 с.

26. Роживанов, Р.В. Эндокринный нарушения половой функции у мужчин // Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-е изд. под. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2013. С. 754-770.

27. Аринина Е.Н. Влияние тестостерона ундеканата на качество жизни и факторы кардиоваскулярного риска у мужчин с ме¬таболическим синдромом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2007. С. 6-14.

28. Возрастной андрогенный дефицит и современные методы его медикаментоз¬ной коррекции / Ю.Г. Аляев, В.А., Григорян, М.Е.Чалый и др. // Врачебное сословие. -2006. № 5. С. 50.

29. Endocrine regulation of male fertility by the skeleton / F. Oury, G. Sumara, O. Sumara et al. // Cell. – 2011, Vol. 144, №5 – P. 796–809

30. Schuh-Huerta, S.M. Reproductive biology: bone returns the favour / S.M. Schuh-Huerta, R.A. Pera // Nature. – 2011, Vol. 7. – P. 46–47.

33. Heufetder A. et al. DIMALITE STUDY (Diabetes Management by Lifestyle and Testosterone). 2007.

36. Тендерные подходы к лечению сердечно-сосудистой патологии: мужчина в центре внимания / Е.Н. Аринина, О.Ю. Аристархова, А.Л. Вѐрткин и др. // Русский медицинский журнал. 2008. № 16. С. 17-21.

37. Калинченко, С.Ю. Клиника, диагности¬ка и лечение эректильной дисфункции, обусловленной воз¬растным дефицитом андрогенов (синдрома PADAM) у муж¬чин / С.Ю. Калинченко, Г.И. Козлов, В.В. Вадов // Сексология и сексопатология. 2003. № 5. С. 2-4.

39. Коган, М.И. Возрастной андрогенный дефицит. Патогенез, диагностика, клиника, лечение / М.И. Коган, Х.С. Ибишев, З.Р. Гусова // Учебнометодическое пособие. – Ростов-на -Дону, 2010. – C. 24.

40. Коган, М.И. Вторичный гипогонадизм у больных с повреждением мочеиспускательного канала / М.И. Коган, Х.С. Ибишев // Consilium medicum: журн. доказ. мед. для практ. врачей. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 50-54.

41. Коган, М.И. Восстановление либидо у пациентов со стриктурами уретры / М.И. Коган, Х.С. Ибишев // Клинические исследования. – 2008. – №2. – С. 22 24.

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №1 2016, стр. 72-85

Журнал