Аномалии развития пищевода

Экстренная медицина

Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором дистальный отдел пищевода на большем или меньшем протяжении выстлан слизистой оболочкой желудка. Во всех случаях имеется желудочно-пищеводный рефлюкс из-за нарушения функции кардиального жома. Порок развития описывают под такими названиями, как брахиэзофагус, неопущение желудка и др.

«Агрессивное» воздействие желудочного сока на слизистую оболочку пищевода является причиной эзофагита, эрозий, язв и может привести к выраженному сужению пищевода.

Клиническая картина. Определяется тем, преобладает ли зияние пищеводно-желудочного перехода или имеет место стеноз. Проявления болезни заключаются в частой рвоте с примесью крови или без нее, постепенно развивающейся анемии и дистрофии паренхиматозных органов. В случаях, осложненных стенозом, на первый план выступают явления непроходимости пищевода: дисфагия, регургитация, нарушение питания.

В диагностике необходимым является исследование с контрастным веществом в положении Тренделенбурга. Бариевую взвесь вводят через рот или по катетеру в желудок, добиваясь тугого его заполнения. При наличии рефлюкса контрастная масса забрасывается в пищевод, при этом можно судить о контурах слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода, а при наличии стеноза — о его уровне и протяженности (рис. 137).

Рис. 137. Врожденно короткий пищевод, осложненный стенозом на границе средней и нижней трети. Рентгенограмма с бариевой взвесью, введенной через рот.

Важнейшее место в диагностике принадлежит эзофагоскопии. При отсутствии стеноза эзофагоскопия позволяет выявить уровень расположения желудочной слизистой оболочки в пищеводе. Как правило, при этом обнаруживаются и изменения, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом: фибринозные наложения, язвы, эрозии на слизистой оболочке пищевода, граничащей с желудочной. При развитии стеноза вследствие рубцевания пептических язв прямая эзофагоскопия позволяет выявить сужение и оценить его размеры. Острые воспалительные изменения выше уровня стеноза могут отсутствовать. В этих случаях важно осмотреть слизистую оболочку ниже уровня стеноза. При наличии гастростомы это возможно выявить с помощью ретроградной эзофагоскопии. К дополнительным методам исследования относится рН-метрия в пищеводе. Введение зонда, регистрирующего кислотность среды, позволяет подтвердить забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод.

Лечение. Оперативное. В случаях, не сопровождающихся вторичным пептическим стенозом, показаны операции, направленные на создание антирефлюксного механизма. Наиболее эффективной является фундопликация по Ниссену или Каншину. Операция Ниссена заключается в окутывании дистального отдела пищевода частью желудка в виде манжеты. В результате создается антирефлюксный механизм, напоминающий чернильницу непроливайку. Отличием клапанной гастропликации по Каншину является то, что манжетой окутывается не дистальный отдел пищевода, а сформированный в трубку кардиальный отдел желудка, как бы удлиняющий пищевод. Антирефлюксные операции дополняются пилоропластикой для исключения пилороспазма как следствия травмы блуждающих нервов, а также для ускорения эвакуации из желудка. При врожденном коротком пищеводе, осложненном пептическим стенозом, также выполняется антирефлюксная операция, но она дополняется гастростомией для последующего устранения стеноза бужированием за нить. Рецидивов при этом не наблюдается, поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс ликвидирован.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 но­ворожденных.

Атрезия— полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. Атрезия в 40% случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по­стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь­ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище­вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.

Стенозможет развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли­тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищисм. «Пищеводно-трахеальные свищи».

Удвоение пищевода— редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз­виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия(недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож­денного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод— порок развития, при котором часть же­лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве­дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен­ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы­вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче­ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас­положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве­та пищевода с бронхами или трахеей.


При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон­турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста­точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище-водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-го- и бронхоскопия.

Осложнения. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за­стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель­ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз­можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль­ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же­лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер­форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж­него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира-ционная пневмония.


Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1 , 5 см произ­водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен­ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­лудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.

Просмотров 590

Эта страница нарушает авторские права

Удвоение пищевода

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

  • Что такое Удвоение пищевода
  • Патогенез (что происходит?) во время Удвоения пищевода
  • Симптомы Удвоения пищевода
  • Диагностика Удвоения пищевода
  • Лечение Удвоения пищевода
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Удвоение пищевода

Что такое Удвоение пищевода

Выделяют аномальную диэзофагию и эзофагеальную дупликатуру. Первый термин обозначает наличие двух вполне функционирующих пищеводов. Эзофагеальная дупликатура (удвоение пищевода) — это расщепление его стенки с образованием в ней дополнительной полости.

Патогенез (что происходит?) во время Удвоения пищевода

Удвоение пищевода бывает сферическим (кистозным), тубулярным и дивертикулярным. Помимо чисто внешнего различия, сферические и тубулярные удвоения замкнуты, в то время как дивертикулярные обычно сообщаются с просветом пищевода. Дупликатуры могут сообщаться также с трахеей или бронхом. Первые две формы удвоений отличаются от кист наличием мышечных слоев в оболочке, которые обеспечивают прочную связь со стенкой пищевода, а также общностью васкуляризации. Внутренняя их оболочка по своей морфологии очень похожа на слизистую оболочку пищевода. Полость замкнутых дупликатур заполнена серозным или геморрагическим секретом.

Эти отличия, однако, относительны и стираются по мере увеличения размеров замкнутых эзофагеальных дупликатур.

Дивертикулярные удвоения по внешнему виду похожи на дивертикулы, однако имеют большие размеры и формой напоминают «опущенную ветвь».

Симптомы Удвоения пищевода

Клиническая картина эзофагеальных дипликатур определяется их величиной и функциональной активностью слизистой оболочки. Вначале даже замкнутые удвоения пищевода никак не проявляются. В дальнейшем по мере наполнения их просвета секретом и увеличения размеров возникают симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей: дисфагия, кашель, одышка, рецидивирующие бронхиты и пневмонии. Нагноения замкнутых дупликатур опасны их перфорацией в пищевод, средостение, плевральную полость или дыхательные пути, зачастую возможен фатальный исход. Незамкнутые эзо-фагеальные дупликатуры осложняются дивертикулитом и эзофагитом.

Диагностика Удвоения пищевода

Диагностика удвоений пищевода сложна. Дивертикулярные дупликатуры можно обнаружить посредством рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Сферические и тубулярные удвоения определяются по наличию дополнительной тени с довольно четкими контурами, примыкающей к тени средостения и оттесняющей пищевод в противоположную сторону.

Лечение Удвоения пищевода

Каждый случай удвоения пищевода во избежание тяжелых осложнений подлежит обязательному хирургическому лечению.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Удвоение пищевода

  • Гастроэнтеролог
  • Хирург

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Медицинские новости

На рабочем совещании в правительстве Санкт-Петербурга принято активнее развивать программу по профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из пунктов является: тестирование на ВИЧ инфекции до 24% населения в 2020 году.

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови – «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний – вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых…

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

УДВОЕНИЯ ПИЩЕВОДАsize>
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.size>

УДВОЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Дупликатуры составляют менее 1 % от всех пороков пищевода. Само название порока не совсем точно отражает его сущность, так как истинные удвоения пищевода, т. е. образования, расположенные рядом с пищеводом, покрытые одной с ним мышечной оболочкой и имеющие идентичную с пищеводом слизистую оболочку, составляют только 1/з часть. Остальные 2/з» хотя и находятся рядом с пищеводом, имеют внутреннюю выстилку из слизистой оболочки других отделов желудочно-кишечного тракта—желудочную или тонкокишечную . Правильнее их было бы называть удвоениями, расположенными на уровне пищевода.

Подобные образования встречаются четырех видов: кистозные, дивертикулообразные, трубчатые и сегментарно-интрамуральные удвоения пищевода. Последняя группа весьма условно может быть отнесена к дупликатурам, так как у таких больных роль удвоения выполняет чрезмерно длинный ТПС или складка слизистой оболочки пищевода. «Сегментарно-интрамуральные удвоения», как правило, сочетаются с атрезией пищевода и клинически мало чем отличаются от них. Поэтому их описание приводится в разделе «Мембранозные атрезии пищевода».

Первые три группы удвоений пищевода разбираются раздельно, так как они отличаются по клиническому течению, методам обследования и способам оперативного лечения.

Впервые удвоение желудочно-кишечного тракта на уровне подвздошной кишки описан Calder в 1733 г. В 1870 г. Von Wyss наблюдал больного с дупликатурой пищевода.

Нам удалось найти в литературе описание ПО детей с кистозным удвоением пищевода, 12 больных с дивертикулообразными и 11 —с трубчатыми дупликатурами. В настоящем исследовании подвергнуто разработке соответственно 77, 12 и

11 опубликованных историй болезни, из них 8 детей находились на лечении в нашей клинике: 6 —с кистозным и по одному с дивертикулообразным и трубчатым удвоением.

Ряд вопросов диагностики и лечения удвоений пищевода и сегодня остается до конца не выясненным. Так, вызывает трудности дифференциальная диагностика кистозных удвоений и опухолей той же локализации. Особенно трудно распознавание трубчатых дупликатур, при которых ошибочный диагноз до операции отмечен в 100 % случаев.

Если объем оперативного пособия и основные его этапы довольно хорошо отработаны при кистозных удвоениях , то эти вопросы при дивертикулообразных и трубчатых формах остаются неясными из-за малого количества наблюдений у каждого автора. В этой связи может оказаться полезным анализ сводных данных.

КИСТОЗНЫЕ УДВОЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Топографо-анатомические особенности. Кистозные удвоения отличаются размерами, расположением на различных уровнях пищевода и слизистой выстилкой. Общими для всех кистозных дупликатур являются их тесное соприкосновение с пищеводом и отсутствие сообщения с просветом пищеварительного тракта. По нашим данным, только у 5 больных из 77 удвоение сообщалось с пищеводом или дыхательной системой, но это соединение носило скорее приобретенный характер и явилось следствием перфорации дупликатуры в рядом расположенный полый орган.

Кистозные удвоения значительно варьируют в диаметре, но у большинства больных (60 %) они довольно большого размера— от 5 до 15 см, локализация их возможна на любом уровне, но преимущественное расположение отмечено в верхней трети (56,6 %).

Остальное количество поровну (26,9 %) распределилось между средней и нижней третью пищевода.

В связи с тем, что росту кисты препятствуют по передней и задней поверхности плотные анатомические образования, ее протрузия происходит в одну из плевральных полостей: в 69,6 % случаях — в правую и в 30 % в левую плевральную полость.

Только у 1 ребенка удвоение располагалось в переднем средостении, у остальных — в заднем.

ний пищевода.

Характер слизистой Число

оболочки больных

Желудочный …. 35

Пищеводный …. 25

Тонкокишечный … 10

Неизвестно ….. 7

Ниже приведены данные о разновидностях слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность кистозных удвое

Всего….. 77

Таким образом, анализ 77 историй болезни выявил следующие топографо-анатомические особенности кистозных удвоений пищеварительного тракта на уровне пищевода: они имеют сферическую или круглую форму, диаметр их чаще всего равен 5—15 см, и расположены такие кисты преимущественно в верхнесреднем отделе заднего средостения.

Рост кистозных удвоений происходит более чем в 2 раза чаще в правую плевральную полость по сравнению с левой. Сообщение между полостью дупликатуры и просветом пищевода или бронха является большой редкостью и, судя по данным морфологического исследования удаленных кист и операционным находкам, происходит в процессе роста удвоения как осложнение этой аномалии развития.

Клиническая картина и диагностика. Нам не удалось выявить особенности акушерского и семейного анамнеза у большинства детей из-за отсутствия этих данных в историях болезни. Среди больных преобладали мальчики (1,7:1), возраст в момент поступления колебался от 3 дней до 13 лет, но 65 % детей были от 1 мес до 5 лет. Интересно отметить, что более чем у половины больных первые клинические симптомы были отмечены в первые 6 мес жизни.

Клинические симптомы, выявленные у детей с кистозным удвоением пищевода, представлены ниже.

„ Число

Клинические симптомы Дплшму

Нарушение дыхания (одышка, цианоз, апноэ, стридорозное дыхание) …. 45

Хронический кашель…….. 13

Ослабленное дыхание над легким … 17

Жесткое дыхание над легким….. 9

Притупление над легким……. 8

Кровохарканье или рвота с примесью

крови…………. 10

Рвота, срыгивания……… 10

Дисфагия………… 5

Беспокойство, боли в грудной клетке, животе 7

Повышение температуры тела….. 23

Бледность наружных покровов …. 16

Дефицит массы тела…….. 15

Опухолевидное образование на шее . . 3

Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» ………. 2

Отсутствие клинических симптомов … 15

Практически все симптомы кистозных удвоений пищевода имеют отношение к двум системам: дыхательной и пищеварительной. Если попытаться их систематизировать, то все признаки можно разделить на 3 группы:

1) симптомы непроходимости трахеи или пищевода (2/3 больных);

2) симптомы, связанные с процессами, происходящими в самой кисте (боль из-за растяжения капсулы, лихорадка за счет резорбции содержимого кисты). Эти признаки имелись у 7г больных;

3) признаки явного или скрытого кровотечения (кровохарканье, рвота с примесью крови, бледность наружных покровов, анемия). Признаки этой группы имели место примерно у 7е части больных.

У 15 больных вообще отсутствовали клинические проявления болезни и выявление кисты произошло случайно при профилактическом рентгенологическом осмотре.

Несмотря на более тесные контакты кист с пищеводом, клинические признаки сдавления трахеи и бронхов появлялись раньше и выражены были ярче, что, возможно, связано с большей смещаемостью пищевода.

Дыхательные расстройства имелись у ряда больных уже в периоде новорожденности и были выражены в виде стридора, пневмонии, коллапса легкого, ателектазов. В более старшем возрасте дети страдали от хронической пневмонии, бронхоэкта-тической болезни. В некоторых случаях больных доставляли в клинику по неотложным показаниям с симптомами острой обструкции дыхательных путей.

Следует отметить, что у части больных нарушения дыхания проявлялись или усиливались в момент глотания пищи или жидкости, у других болезнь протекала под маской астматического приступа.

Симптомы сдавления пищевода выявлялись позднее. К ним относились срыгивания, рвота и дисфагия. Эти симптомы, раз появившись, носили постоянный характер, в то время как расстройства дыхания возникали в виде приступов. Срыгивания и рвота происходили сразу же после глотания, без экспозиции, и содержали почти неизмененную пищу. Что касается дисфагии, то она отмечена только у 5 больных в возрасте после 3 лет.

При физикальном обследовании у больных с большими кистами определялись ослабленное дыхание над легким и притупление перкуторного звука, что заставляет подозревать у ребенка скопление жидкости в плевральной полости и даже предпринимать дренирующие манипуляции.

Из других симптомов следует упомянуть опухолевидное образование на шее у 3 детей за счет протрузии кисты в шейный отдел средостения. Удивительным можно считать этот факт в связи с тем, что кисты в этих случаях локализовались в заднем средостении, а при таком расположении появление выпячивания на шее нехарактерно.

Симптом деформации пальцев рук в виде «барабанных палочек» следует отнести не столько к осложнениям дупликатур, сколько к хроническим воспалительным процессам в легких, развившимся у 2 детей в возрасте 9 и И лет из-за компрессии бронхов кистой.

Признаки скрытого или явного кровотечения были отмечены у 10 больных. Эти симптомы — следствие осложнений кистозных удвоений: прорыва кисты в пищевод или дыхательные пути, кровоизлияния в саму кисту в результате изъязвления слизистой оболочки удвоения. У некоторых больных происхождение этого симптома осталось невыясненным.

К осложнениям кист, придающим их клиническому течению своеобразную картину, можно отнести прорыв кисты в свободную плевральную полость. При этом возникала клиника острой дыхательной недостаточности на фоне гидроторакса. Такое осложнение отмечено у 3 больных. Лихорадка у 23 детей была связана с инфицированием содержимого кисты, некрозом слизистой оболочки и резорбцией желудочного или кишечного сока из просвета дупликатуры.

Кистозные удвоения на уровне пищевода у 31 больного сочетались с другими пороками развития, причем у 26 из них — с врожденной деформацией позвонков и ребер.

Наличие сочетанных пороков в 31 из 77 случаев является самым высоким показателем среди всех других заболеваний пищевода. По мнению R. Gross (1953), Р. Wallis (1967), обнаружение врожденных деформаций грудных позвонков является косвенным признаком порока развития пищевода.

Как показал анализ клинической картины кистозных удвоений на уровне пищевода, для этого редкого заболевания нет характерных клинических симптомов, а все признаки связаны с осложнениями удвоений: сдавлением окружающих органов, процессами, происходящими в самой кисте. Диагноз чаще всего устанавливается при помощи дополнительных методов обследования, в частности рентгенологического.

Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое обследование было применено у 70 больных. Для диагностики кистозных удвоений были использованы обзорное обследование грудной полости и рентгеноскопия пищевода.

Обзорная рентгенография грудной полости оказалась самым информативным методом, хотя и не до конца точным: окончательно решить вопрос о характере выявленного в средостении опухолевидного образования можно только в процессе операции. Симптомы, полученные при этом виде обследования, приведены ниже.

67. Врожденные пороки развития пищевода. Классификация, диагностика, лечение.

  • •1. Анатомические сведения о шее. Пороки развития. Кривошея. Определение понятия. Классификация, этиология, лечение.
  • •2. Срединные кисты и свищи шеи. Определение понятия, клиника, диагностика, лечение.
  • •3. Боковые кисты и свищи шеи. Этиология, клиника, диагностика, лечение
  • •4. Анатомические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний.
  • •5. Методы исследования больных с заболеваниями щитовидной железы.
  • •6. Эндемический зоб. Определение понятия. Этиология, патогенез, признаки зобной эндемии. Клиника, диагностика, лечение. Показания к операции. Профилактика.
  • •7. Спорадический зоб. Определение понятия. Классификация по степени увеличения щитовидной железы, форме.
  • •8. Тиреоидит риделя. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение.
  • •9. Тиреоидит хашимото. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к медикаментозному и хирургическому лечению.
  • •10. Тиреоидиты и струмиты. Определение понятия. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение: консервативное и хирургическое. Результаты.
  • •11. Тиреотоксикоз. Определение понятия, патогенез. Классификация по степени тяжести и стадии развития.
  • •12. Тиреотоксикоз. Клиника диффузного тиреотоксического зоба и узловых форм, диагностика, дифференциальная диагностика, показания к различным видам лечения.
  • •13. Показания и противопоказания к операциям при тиреотоксическом зобе. Предоперационная подготовка в зависимости от стадии тиреотоксикоза, методы операций.
  • •14. Профилактика и лечение тиреотоксического криза у больных с тиреотоксикозом.
  • •15. Синдром компрессии органов шеи. Причины, клиника, диагностика, лечение. (взято из научной работы)
  • •17. Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Типы операций. Комбинированное лечение.
  • •18. Рак щитовидной железы. Современные методы диагностики и лечения. Прогноз.
  • •19. Осложнения во время и после операции на щитовидной железе, клиника осложнений, их лечение и профилактика. Осложнения
  • •Реабилитация
  • •20. Опухоли паращитовидных желез. Клиника, диагностика, лечение.
  • •21. Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Классификация заболеваний.
  • •22. Методы исследования больных с заболеваниями молочной железы.
  • •23. Дисгормональные заболевания: мастопатии. Причины, классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и хирургическое лечение. Профилактика. Мастопатия
  • •24. Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, липомы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
  • •25. Острый гнойный мастит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
  • •26. Международная классификация рака молочной железы и классификация по стадиям заболевания.
  • •27. Рак молочной железы. Заболеваемость. Факторы, способствующие развитию заболевания. Патологическая анатомия, пути метастазирования.
  • •28. Рак молочной железы. Клинические формы (узловые, диффузные, инфильтрирующие, рак педжета, маститоподобный и рожеподобный).
  • •29. Рак молочной железы. Методы ранней диагностики заболевания, принципы комплексного лечения. Профилактика рака молочной железы.
  • •30. Показания к пред- и послеоперационной лучевой терапии, овариоэктомии, гормональной терапии и химиотерапии при раке молочной железы. Результаты лечения.
  • •31. Анатомические сведения о системе органов дыхания. Сегментарное строение легких, топография корней легких, пути лимфооттока.
  • •32. Функция газообмена. Методы изучения внешнего дыхания.
  • •33. Методы изучения функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография, бронхоспирография, определение газов крови).
  • •Спирография
  • •34. Специальные методы исследования больных с заболеваниями системы органов дыхания.
  • •35. Хирургическая анатомия трахеи, легких и плевры.
  • •36. Заболевания трахеи. Классификация. Методы исследования.
  • •37. Пороки развития трахеи. Диагностика и лечение. Пороки развития
  • •38. Травматические повреждения трахеи. Диагностика, лечение. Травматические повреждения
  • •39. Рубцовые стенозы трахеи. Причины. Клиника, диагностика, современные методы лечения. Стенозы трахеи
  • •40. Заболевания легких. Классификация, пороки развития легких. Диагностика, дифференциальная диагностика, принципы хирургического лечения.
  • •41. Пневмоторакс. Причины, формы заболевания, классификация. Особенности их развития и клинического течения. Диагностика, первая помощь, лечение. . Пневмоторакс
  • •42. Острый гнойный плеврит. Определение понятия. Классификация по этиологическому фактору, распространенности процесса.
  • •43. Острый гнойный плеврит. Пути проникновения инфекции в плевральную полость. Клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания к дренированию плевральной полости.
  • •44. Эхинококкоз легкого. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение.
  • •45. Абсцесс и гангрена легкого. Определение понятий. Классификация.
  • •46. Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативные методы лечения. Показания к операции.
  • •47. Показания к операции при остром абсцессе легкого, виды оперативных вмешательств. Осложнения.
  • •48. Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика, лечение.
  • •49. Хроническая эмпиема плевры. Определение понятия. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую.
  • •50. Хроническая эмпиема плевры. Клиника, диагностика, открытые и закрытые методы лечения. Виды оперативных вмешательств.
  • •51. Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
  • •52. Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация по формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез.
  • •53. Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Показания к операции.
  • •54. Медиастинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
  • •55. Закрытые и открытые травмы груди. Клиника, диагностика.
  • •56. Закрытые и открытые травмы груди. Показания к хирургическому лечению. Видеоторакоскопические операции. Ведение больных в послеоперационном периоде.
  • •57. Легочные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.
  • •58. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Методы диагностики, принципы хирургического лечения, выбор метода лечения, результаты.
  • •59. Периферические доброкачественные опухоли легких. Симптомы, методы дифференциальной диагностики. Хирургическое лечение, выбор метода лечения.
  • •60. Рак легкого. Этиология, значение курения и неблагоприятных факторов внешней среды для развития заболеваний, группы риска. Профилактика заболеваний.
  • •61. Рак легкого. Патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинико-анатомическая классификация. Раннее выявление рака легкого, значение флюорографии.
  • •62. Рак легкого. Клиническая картина центрального и периферического рака в зависимости от характера роста и локализации опухоли.
  • •63. Рентгенологическая картина форм рака легкого, значение томографии, компьютерной томографии и бронхоскопии. Показания к различным методам исследования при различных формах рака легкого.
  • •64. Рак легкого. Показания и противопоказания к хирургическому лечению (признаки иноперабельности). Принципы комбинированного лечения в улучшении результатов лечения.
  • •65. Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Классификация заболеваний пищевода.
  • •66. Методы исследования пищевода (рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия, пневмомедиастинография, рентгенокинематография, радиоизотопная диагностика, томография).
  • •67. Врожденные пороки развития пищевода. Классификация, диагностика, лечение.
  • •68. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение.
  • •69. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.
  • •70. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Патогенез, клиника, диагностика и показания к оперативному лечению. Принципы оперативного лечения.
  • •71. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
  • •72. Ахалазия кардии. Определение понятия. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
  • •73. Ахалазия кардии. Показания к хирургическому лечению, принципы операции.
  • •74. Ахалазия кардии. Принципы лечения, кардиодилатация, техника выполнения. Показания к хирургическому лечению, принципы операции.
  • •75. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника. Диагностика, методы хирургического лечения.
  • •76. Рак пищевода. Заболеваемость и частота. Факторы, способствующие развитию, профилактика.
  • •77. Рак пищевода. Патологическая анатомия, метастазирование, клиника, диагностика. Показания и противопоказания к оперативному лечению.
  • •78. Рак пищевода. Результаты хирургического лечения, пути их улучшения. Показания к комбинированному лечению (химиотерапии, лучевой терапии), их результаты.
  • •79. Виды операций при раке пищевода (резекция, эзофагэктомия с пластикой, операция торека) и показания к ним.
  • •80. Рак пищевода. Паллиативные операции, показания к ним. Послеоперационные осложнения.
  • •81. Типы пластического замещения пищевода. Одномоментные и многоэтапные операции. Результаты оперативного лечения.
  • •82. Анатомо-физиологические данные о сердце. Классификация заболеваний сердца.
  • •83. Специальные методы исследования больных с заболеваниями сердца (зондирование, ангиокардиография, фонография, ультразвуковое исследование).
  • •84. Врожденные пороки сердца. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к операции.
  • •85. Методы хирургического лечения врожденных пороков сердца.
  • •86. Приобретенные пороки сердца. Пороки митрального клапана и других клапанов сердца. Классификация групп митрального порока.
  • •87. Приобретенные пороки сердца. Степени тяжести порока. Клиника, диагностика. Показания и противопоказания к операции, методы операции.
  • •88. Ишемическая болезнь сердца. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения, показания к операции, результаты лечения.
  • •89. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (закрытые и открытые, комиссуротомия и протезирование клапанов, пластические операции на клапанах, искусственные клапаны).
  • •Механические искусственные клапаны сердца
  • •Лепестковый клапан
  • •Осесимметричные клапаны
  • •Клапаны с поступательным движением запирающего элемента
  • •Поворотно-дисковый клапан
  • •Двустворчатый клапан
  • •90. Постинфарктная аневризма сердца. Классификация, частота, клиника, диагностика, показания и противопоказания к операции. Принципы хирургического лечения.
  • •91. Коарктация аорты. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
  • •92. Анатомические сведения о сосудистой системе. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов (инвазивные и неинвазивные).
  • •1. Электрокадиография (экг) электрофизиологическое картирование сердца
  • •1.1 Экг картирование
  • •1.2 Холтеровское мониторирование
  • •1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест
  • •2. Ультразвуковое и эхокардиографическое исследование сердца и сосудов
  • •3. Допплерографическое (допплеровское) исследование сердца и сосудов
  • •4. Дуплексное исследование сосудов и сердца
  • •5. Триплексное исследование сосудов
  • •6. Рентгенологическое исследование сердца и сосудов
  • •6.1 Ангиокардиография
  • •6.2 Вазография
  • •6.3 Коронография
  • •7. Радиоизотопные методы исследования сердца
  • •8. Фонокардиография (фкг)
  • •9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (эфи)
  • •93. Заболевания артерий. Классификация заболеваний.
  • •Отложение кальция
  • •Поражение сосудов сердца
  • •Поражение сосудов ног
  • •Поражение сосудов мозга
  • •Поражение почечных сосудов
  • •Диагностика и лечение
  • •Хирургическая коррекция
  • •Лечение
  • •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
  • •Признаки синдрома Лериша
  • •Лечение синдрома Лериша
  • •96. Методы операций при окклюзирующих заболеваниях сосудов: эндартерэктомия, резекция артерии с протезированием, шунтирования, катетерная дилатация. Показания, результаты.
  • •Эндартерэктомия
  • •Предоперационное обследование
  • •Показания к операции и сроки её выполнения
  • •Методика проведения Анестезия и интраоперационный мониторинг
  • •Техника выполнения операции
  • •Резекция сосуда с протезированием
  • •Постоянное обходное шуитирование
  • •В каких случаях выполняется баллонная дилатация?
  • •В каких случаях баллонная дилатация противопоказана?
  • •Возможности имплантации
  • •Опасна ли баллонная дилатация?
  • •97. Облитерирующий атеросклероз. Диагностика, дифференциальная диагностика, консервативное лечение. Показания к оперативному лечению.
  • •Симптомы облитерирующего атеросклероза
  • •Диагностика облитерирующего атеросклероза
  • •Лечение облитерирующего атеросклероза
  • •Дифференциальный диагноз
  • •98. Облитерирующий тромбангиит. Этиология, патогенез. Формы течения (болезнь винивартера, бюргера). Патологическая анатомия. Клиника, стадии заболевания.
  • •Патология сосудов
  • •После кратковременного отдыха боли исчезают, но вновь возобновляются при движении. Мигрирующий флебит как начало тромбангиита
  • •Если болезнь в легкой форме
  • •Классификация тромбангиита
  • •В 15% случаев наблюдается смешанное поражение. Стадии болезни Бюргера
  • •99. Облитерирующий тромбангиит. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы консервативного лечения. Диагностика
  • •Консервативное лечение
  • •100. Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы лечения и их результаты.
  • •Классификация неспецифического аортоартериита
  • •Диагностика неспецифического аортоартериита
  • •Лечение неспецифического аортоартериита
  • •101. Аневризмы грудной и брюшной аорты. Классификация, диагностика, лечение. Экстренные операции при разрыве аневризмы.
  • •18.8.1. Аневризмы аорты
  • •102. Заболевания вен нижних конечностей. Классификация. Пороки развития (болезнь паркса, вебера, клиппель-треноне). Клиника, диагностика, лечение.
  • •Классификация
  • •Хроническая венозная недостаточность
  • •103. Заболевания вен нижних конечностей. Методы определения проходимости глубоких вен, оценка состояния клапанного аппарата поверхностных и коммуникантных вен. Определение проходимости глубоких вен
  • •Методы исследования
  • •104. Синдром педжета-шреттера. Причины развития тромбоза, клиника, диагностика, лечение.
  • •105. Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Клиника заболевания в зависимости от стадии заболевания. Диагностика.
  • •106. Варикозная болезнь нижних конечностей. Показания и противопоказания к операции. Виды операций и методы перевязки коммуникантных вен. Причины рецидива варикозной болезни.
  • •107. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение.
  • •108. Лечение трофических язв и гангрены. Профилактика, трудоустройство больных. Трофическая язва
  • •Причины возникновения заболевания
  • •Симптомы
  • •Диагностика
  • •110. Артериальные тромбозы и эмболии. Методы диагностики. Консервативные и оперативные методы лечения. Постишемический синдром и его профилактика.
  • •113. Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития, клиника, диагностика, лечение. Показания к эмболэктомии.
  • •114. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Виды оперативных вмешательств.
  • •115. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Патогенез, клиника, течение. Стадии болезни.
  • •Клиника
  • •116. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Диагностика, лечение. Виды операций. Диагностика
  • •Лечение
  • •Консервативное лечение острых нарушений мезентериального кровообращения
  • •117. Портальная гипертензия. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
  • •118. Портальная гипертензия. Симптоматическое лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Принципы хирургического лечения. Эндоваскулярные вмешательства.
  • •119. Портальная гипертензия. Синдром бадда-киари. Клиника, диагностика, лечение.
  • •Клиника и осложнения
  • •Диагностика
  • •121. Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Классификация заболеваний. Синдром гиперспленизма.
  • •122. Повреждения селезенки. Клиника, диагностика, лечение. Показания к спленэктомии.
  • •Спленэктомия
  • •123. Инфаркт селезенки. Клиника, диагностика, лечение.
  • •124. Кисты селезенки. Клиника, диагностика, лечение.
  • •125. Анатомические данные о забрюшинном пространстве. Гнойно-воспалительные заболевания. Классификация, этиология, клиника диагностика, лечение.
  • •126. Повреждение тканей забрюшинного пространства. Причины, виды повреждений. Клиника, диагностика, лечение.
  • •127. Опухоли забрюшинного пространства. Классификация. Гормонально неактивные опухоли. Клиника, диагностика, лечение.
  • •128. Гормонально активные опухоли забрюшинного пространства. Патологическая анатомия. Клиника, диагностика, лечение.

Врожденные пороки развития пищевода

Наиболее часто встречающиеся пороки развития пищевода: атрезия пищевода, пищеводно-трахеальный свищ, врожденный стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, халазия кардии.
Атрезия пищевода встречается с частотой 1 на 3000—4000 новорожденных. Порок формируется в сроки от 4-й до 12-й недели внутриутробного развития плода, когда происходит разделение пищевода и трахеи из общего зачатка — краниального отдела передней кишки. Различают 5 основных видов атрезии пищевода (рис. 6). Наиболее часто (85—90 % наблюдений) встречается III тип атрезии, при котором верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей свищевым ходом.

Рис. 6. Виды врожденных атрезий пищевода.
Симптомы атрезии пищевода проявляются в первые часы после рождения ребенка. Характерный признак — выделение из носа и изо рта большого количества пенистой слизи, что приводит быстро к развитию аспирационной пневмонии. Повторное отсасывание слизи помогает ненадолго: она вскоре накапливается вновь. Непрекращающиеся пенистые выделения из носа и изо рта с приступами цианоза дают основание заподозрить атрезию уже в первые 2—4 ч после родов, т.е. до первого кормления. При атрезии III и V типа может наблюдаться вздутие верхних отделов живота из-за наличия свища между трахеей и нижним отрезком пищевода. В этих случаях также быстро развивается тяжелая пневмония из-за забрасывания в трахею желудочного содержимого. При IV виде атрезии превалируют нарушения дыхания.
Диагноз атрезии уточняют с помощью довольно простого исследования: в пищевод через рот вводят тонкий уретральный катетер с закругленным концом. В норме катетер свободно проходит в желудок. При атрезии катетер останавливается обычно на расстоянии 10—12 см от края десен, что соответствует II—III грудному позвонку. Шприцем отсасывают слизь, а затем вводят через катетер 10 см3 воздуха. При атрезии он с шумом выходит обратно через рот и нос (проба Элефанта). Эффективность этого простого приема позволила многим детским хирургам настоятельно рекомендовать проведение катетеризации пищевода всем без исключения новорожденным сразу же после родов.
Установив диагноз атрезии пищевода, исключают кормление ребенка, в верхний слепой коней пищевода вводят через нос тонкий катетер для периодического отсасывания слизи и в положении полусидя транспортируют ребенка в хирургическое отделение.
Далее для уточнения диагноза и выявления пневмонии проводят рентгенологическое исследование. В проксимальный отрезок пищевода вводят рентгеноконтрастный катетер — при атрезий он сворачивается кольцом в слепом мешке. Введение по катетеру водорастворимых контрастных веществ для выявления пищеводно-респираторного свища сейчас не применяют из-за опасности развития тяжелой аспирационнои пневмонии. Для локализации фистулы и определения ее размеров выполняют фибротрахеобронхоскопию под наркозом.
При обследовании новорожденных с атрезией пищевода необходимо учитывать, что у 20—50 % подобных больных встречаются и другие пороки развития. Это значительно ухудшает прогноз.
Диагноз атрезии пищевода является показанием к срочной операции. Дети, поступившие в хирургическую клинику в первые 10—12 ч после рождения, как правило, длительной предоперационной подготовки не требуют. При более позднем поступлении проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую лечение пневмонии, устранение дыхательной недостаточности, коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-щелочного состояния, парентеральное питание. Иногда для полноценного питания предварительно накладывают гастростому.
При более или менее выраженном улучшении состояния приступают к операции, которая заключается в правосторонней торакотомии, мобилизации концов пищевода, закрытии (перевязке и пересечении) пищеводнотрахеального свища и наложении эзофагоэзофагоанастомоза по одной из предложенных методик, который чаще всего формируют с помощью прецизионных однорядных атравматических швов, применяя синтетический рассасывающийся шовный материал.
Не всегда представляется возможным сформировать пищеводный анастомоз одномоментно. При большом диастазе концов пищевода (более 1,5 см) операцию расчленяют на два этапа: первый этап — торакотомия, закрытие пищеводно-трахеального свиша, эзофагостомия на шее с выведением туда всего слепого мешка пищевода, гастростомия; второй этап (обычно в возрасте старше года) — пластика пищевода, чаще всего сегментом толстой кишки.
При втором типе атрезии (большой диастаз концов пищевода), который встречается очень редко (1 — 1,5 % наблюдений), иногда применяют также методику постепенного удлинения слепых концов пищевода с помощью введенных туда шарообразных магнитов (это требует, конечно, наложения гастростомы). Однако в большинстве случаев такую методику применить невозможно из-за большого диастаза концов пищевода (обычно 6—7 см).
По данным различных авторов, удается спасти от 30 до 85 % детей с атрезией пищевода. Результаты значительно хуже в группе недоношенных детей и новорожденных с сочетанными пороками развития.
Пищеводно-трахеальный свищ. Данный порок встречается редко, формируясь на той же стадии эмбриогенеза, что и атрезия пищевода, когда пищевод и трахея еще соединены между собой. Фистула располагается, как правило, в верхнегрудном отделе пищевода.
Клиническая картина зависит от ширины свищевого хода. Характерны приступы кашля и цианоз во время кормления ребенка, особенно в положении лежа на левом боку. При другом варианте течения болезни преобладают рецидивирующие пневмонии.
Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования: в горизонтальном положении вводят в пищевод по катетеру водорастворимое контрастное вещество. Свищевой ход может быть плохо заметен при простом рентгеновском исследовании, в таких случаях применяют рентгенокинематографию (видеорентгенографию). Диагноз уточняют проведением трахеобронхоскопии с контрастированием свища подкрашенным метиленовой синью физиологическим раствором, вводимым по катетеру в пищевод.
Лечение порока только оперативное — закрытие свища через правосторонний торакотомный доступ.
Стеноз. Врожденный стеноз пищевода также является редким пороком развития. Различают несколько вариантов врожденного стеноза. Самая частая форма — циркулярное сужение просвета, обычно на границе средней и нижней третей пищевода, при этом степень сужения может быть различной.
Очень редко встречается перепончатая форма стеноза, образуемого циркулярной или эксцентрично расположенной складкой нормальной слизистой оболочки. Так же редко наблюдается стеноз, вызванный разрастанием в пищеводе эктопированной слизистой оболочки желудка (пищевод Баррета).
Клиническая картина вариабельна и зависит прежде всего от степени стеноза. Первые признаки дисфагии могут появиться в грудном возрасте или позже, когда ребенок становится старше. Чаще всего дисфагия и регургитация впервые проявляются с введением прикорма. Симптомы усугубляются при приеме густой и твердой пищи, при этом жидкость проходит свободно, но могут возникать и эпизоды полной дисфагии.
Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода и фиброэзофагоскопии.
Лечение зависит от формы стеноза. При короткой стриктуре может помочь бужирование. При перепончатом стенозе методом выбора является иссечение или крестообразное рассечение мембраны через эндоскоп. В других случаях прибегают к оперативному лечению — сегментарная резекция области стеноза с восстановлением проходимости пищевода анастомозом «конец в конец». Вариантом операции является продольное рассечение стенки пищевода через область стриктуры с ушиванием раны в поперечном направлении.
Короткий пищевод. Происхождение врожденного короткого пищевода (брахиэзофагус, или грудной желудок) связывают с задержкой внутриутробного опускания желудка из грудной полости в брюшную, что происходит в период с 8-й до 16-й недели внутриутробного развития плода. Анатомически врожденный короткий пищевод отличается от приобретенного отсутствием грыжевого мешка. При этом во внешне правильно сформированном пищеводе часть слизистой оболочки (обычно в нижней трети) может быть представлена цилиндрическим эпителием, т.е. эпителием слизистой желудка.
При неопущении желудка угол Гиса, как правило, превышает 90°, нарушается запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера, из-за чего создаются условия для свободного затекания агрессивного желудочного содержимого в пищевод. В результате развиваются тяжелый рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Для раннего периода характерна частая рвота желудочным содержимым, нередко с примесью крови (при развитии эрозивно-язвенного эзофагита). С течением времени, по мере формирования пептической стриктуры, начинают превалировать дисфагия и регургитация. Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при этом наиболее показательны данные, получаемые при исследовании в горизонтальном положении.
К косвенным признакам укорочения пищевода относят отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную деформацию верхнемедиального отдела газовога пузыря, высокое расположение эпифренальной ампулы. Диагноз подтверждает фиброэзофагогастроскопия.

Довольно часто рекомендуют консервативное лечение брахиэзофагуса в течение нескольких месяцев в надежде на спонтанное опущение желудка (возвышенное положение, особенно во время кормления, дробное кормление густой пищей, общеукрепляющая терапия). Однако развитие таких тяжелых осложнений, как язвенный эзофагит и пептическая стриктура, диктует необходимость оперативного лечения . Методом выбора являются антирефлюксные операции (фундопликация), в ряде случаев может понадобиться и резекция пищевода.
Халазия (недостаточность, зияние кардии). Сущность порока заключается в нарушении развития нервных элементов стенки пищевода, а именно недоразвитии симпатического ростка. В результате нижний пищеводный сфинктер лишается нормального тонуса. Хотя при этом кардия находится на обычном месте (под диафрагмой), но рефлекс закрытия ее после окончания акта глотания нарушен. Это также создает условия для свободного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод со всеми вытекающими последствиями (тяжелый рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода).
Клинически заболевание характеризуется упорной рвотой, возникающей вскоре после кормления ребенка, чаще в положении лежа, а также при крике, плаче ребенка. Если у детей первых дней жизни незначительное срыгивание является физиологическим, то в дальнейшем этот симптом требует более пристального внимания.
Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга. При этом отмечается свободное перетекание контрастного вещества из желудка в пищевод, характерно также отсутствие дистального сужения пищевода. Диагноз подтверждают с помощью фиброэзофагогастроскопии.
Лечение начинают с консервативных мероприятий — кормление в вертикальном положении (желательно более густой пищей), придание возвышенного положения после кормления, во время сна. Часто все симптомы проходят в течение нескольких месяцев по мере дозревания нервных элементов пищевода и восстановления тонуса кардии. В тех случаях, когда во втором полугодии жизни улучшения не наступает, необходимо склоняться к оперативному лечению. Метод выбора — органосохраняющая антирефлюксная операция типа фундопликации.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Опубликовал Константин Моканов

Аномалии развития пищевода

Аплазия пищевода. При этой аномалии единственным рентгенологическим симптомом является отсутствие газа в пищеварительном канале. Контрастирование пищевода невозможно.

Атрезия пищевода. Варианты:

  • Пищевод на некотором протяжении облитерирован и его проксимальный отдел представляет собой слепой мешок. На рентгенограммах шеи и верхнего отдела груди вырисовывается трубчатая структура, в которой содержится газ и жидкость. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень.

  • Верхний и нижний карманы пищевода связаны с трахеей широким общим соустьем или каждый из карманов соединяется с трахеей отдельной фистулой. У таких больных имеется газ в желудке.

  • Самый частый вариант – проксимальный отдел пищевода слепой, средний отдел представляет собой фиброзно-мышечный плотный тяж, а нижний связан фистулой с трахеей. На рентгенограммах видны газ и горизонтальный уровень жидкости в проксимальном отделе, а также газ в желудке и кишечнике. Иногда удается определить сам свищ как узкую светлую полоску между трахеей и пищеводом.

Трахеопищеводная фистула. В редких случаях она бывает без атрезии пищевода. Искусственное контрастирование проводят с водорастворимым препаратом, обращая внимание на характер соустья и наличие сужения пищевода на этом уровне.

Удвоение пищевода. Оно может быть полным или частичным. Легко распознаются полное удвоение, удвоение верхнего, среднего или нижнего отделов пищевода (последнее сочетается с удвоением желудка). Некоторые затруднения могут возникнуть, если добавочный пищевод заканчивается слепо и небольших размеров, т. е. имеется врождённый дивертикул. Основной пищевод при этом опорожняется нормально, хотя иногда деформирован и несколько сужен, тогда как в добавочной полости контрастная масса задерживается.

Врожденная киста пищевода. Эта аномалия является вариантом удвоения пищевода. Она находится в подслизистом слое или между пищеводом и трахеей и не соединяется с просветом пищевода. При достаточной величине киста обусловливает полуовальный дефект в тени контрастированного пищевода. Очертания дефекта ровные и дугообразные. Складки слизистой оболочки обходят его или сглажены. Компьютерная томография позволяет установить, что содержимым патологического образования является жидкость.

Врожденные сужения. Они встречаются часто. К ним относятся короткие стенозы длиной 1—2 см преимущественно в местах физиологических сужений, сужения длиной до 5—10 см (сегментарные стенозы) и перепончатые стенозы, при которых в пищеводе имеется узкая мембрана, в той или иной степени уменьшающая его просвет.

Врач-рентгенолог определяет локализацию, протяженность и степень стеноза, а также величину супрастенотического расширения. Важно внимательно рассмотреть контуры тени пищевода в области сужения. При врожденных стенозах они ровные и резкие, а складки слизистой оболочки сохранены (в отличие от таковых при Рубцовых и опухолевых поражениях). В отличие от циркулярной мембраны вдавление от перстневидно-глоточной мышцы имеет форму небольшой зарубки на задней стенке шейной части пищевода, а втяжение при железо дефицитной анемии (синдром Плюмера — Вильсона) — на передней стенке.

Врожденный короткий пищевод. Эта аномалия хорошо известна. Такой пищевод имеет вид прямой трубки, которая на уровне бифуркации трахеи или несколько дистальнее переходит в желудок. Место их соединения обозначено коротким узким сегментом, в котором складки слизистой оболочки незаметны. При перемене положения тела картина не меняется. Значительная часть желудка или весь он находится в грудной полости. В положении больного на спине обычно отмечается желудочно-пищеводный рефлюкс.

Островки слизистой оболочки желудка. В пищеводе они могут задержаться в процессе эмбрионального развития. Эти дистопированные островки иногда обусловливают нерезкое сужение просвета органа и, кроме того, служат фактором, предрасполагающим к возникновению язв пищевода.

Почти у 50 % больных с пороками развития пищевода наблюдаются аномалии других органов, в частности сердца и сосудов. Это помогает в диагностике и вместе с тем не должно быть упущено при анализе рентгенограмм. После хирургического вмешательства по поводу аномалии выполняют контрольное рентгенологическое исследование.

Детская хирургия: конспект лекций (М. В. Дроздова)

Непроходимость пищевода

Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах внутриутробной жизни плода и, по данным исследований, встречается сравнительно часто (на каждые 3500 детей 1 рождается с патологией пищевода).

При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ (90–95 %). Околоплодные воды и жидкость, которую ребенок заглатывает после рождения, не могут попасть в желудок и накапливаются вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию – жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через пищеводно—трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока.

Благополучный исход лечения врожденной непроходимости пищевода зависит от многих причин, но прежде всего – от своевременного выявления атрезии. При раннем начале специального лечения уменьшается возможность аспирации. Диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка (до первого кормления), предупредит или в значительной мере облегчит течение аспирационной пневмонии.

Клиническая картина

Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи, последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве.

Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пищевода к концу 1–х суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания (аритмию, одышку) и цианоз.

Аускультативно в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей аспирационную пневмонию диагностируют сразу после рождения. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Если были выявлены первые косвенные признаки атрезий в родильном доме, следует подтвердить или отвергнуть диагноз зондированием пищевода. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины мешка проксимального сегмента пищевода (10–12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние.

При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться, и тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо обнаруживается во рту ребенка.

При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется довольно определенно. Вся выпитая жидкость (1–2 глотка) сразу же выливается обратно. Кормление сопровождается резким нарушением дыхания: новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, наступает его остановка Приступ кашля может длиться от2 до 10 мин, а затруднение и аритмия дыхания – еще больше. Указанные явления возникают во время каждого кормления.

Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества, которое проводят только в условиях хирургического стационара. Получаемые данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат ориентиром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с обзорной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких).

Затем в верхний сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вводят 1 мл йодолипола. Введение большого количества йодированного масла может привести к нежелательному осложнению – переполнению слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева.

Снимки производят в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после рентгенологического исследования тщательно отсасывают.

Применение сернокислого бария как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает ателектатическую пневмонию.

При общем тяжелом состоянии ребенка (позднее поступление, недоношенность III–IV степени) можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана), который позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии. Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую пленку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствия.

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на боковых рентгенограммах.

Наличие воздуха в желудочно—кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.

Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно—кишечном тракте позволяют думать об атрезии без фистулы между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие свища между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Узкий просвет свища бывает закупоренным слизистой пробкой, что служит препятствием для прохождения воздуха в желудок.

Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически может выявиться по забрасыванию контрастного вещества через свищ в дыхательные пути. Это обследование не всегда помогает обнаружить свищ, который в таких случаях находят только во время операции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз приходится проводить с асфик—сическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищеводным свищом и «асфиксическим ущемлением» диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием.

Лечение

Успех хирургического вмешательства зависит от ранней диагностики порока, а отсюда – своевременного начала предоперационной подготовки, рационального выбора метода операции и правильного послеоперационного лечения.

Существенное влияние на прогноз оказывают многие сочетанные пороки.

Крайне трудно лечение недоношенных детей, у новорожденных этой группы наблюдается быстро развивающаяся пневмония, пониженная сопротивляемость, своеобразная реакция на хирургическое вмешательство.

Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенку непрерывно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики и витамин К.

Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно отсасывают через мягкий резиновый катетер, вводимый в носоглотку не реже чем через 10–15 мин. Кормление через рот абсолютно противопоказано.

Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода и периодическим отсасыванием слизи из носоглотки.

Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также характера патологических изменений в легких.

Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют длительной предоперационной подготовки (достаточно 1,5–2 ч), На это время новорожденного помещают в обогреваемый кувез постоянно дают увлажненный кислород, каждые 10–15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, сердечные средства и витамин К.

Дети, поступившие в более поздние сроки после рождения с явлениями аспирационной пневмонии готовятся к операции 6—24 ч.

Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 10–15 мин производят отсасывание слизи изо рта и носоглотки (ребенку необходим индивидуальный сестринский пост). При длительной подготовке каждые 6–8 ч отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп или путем прямой ларингоскопии.

Вводят антибиотики, сердечные средства, назначают аэрозоль со щелочными растворами и антибиотиками. При позднем поступлении показано парентеральное питание.

Предоперационную подготовку прекращают при заметном улучшении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии.

Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, следует заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути.

Продолжение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным, необходимо переходить к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательствопри атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом. Операцией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом).

Наложение анастомоза при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправдывает себя из—за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде.

У новорожденных с массой тела менее 1500 г проводят многоэтапные, «нетипичные» операции: отсроченный анастомоз с предварительной перевязкой пищеводно—трахеального свища.

На основании клинико—рентгенологических данных практически невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент (до 0,5 см), то производят первую часть двухмоментной операции – ликвидируют пищеводно—трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода.

Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь больному. Созданная нижняя эзофагостома служит для кормления ребенка до второго этапа операции – формирования искусственного пищевода из толстой кишки.

Операция создания анастомоза пищевода

Техника экстраплеврального доступа. Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в виде валика пеленку. Разрез проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра.

Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Осторожно рассекают в четвертом межреберье мышцы. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным малым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3–4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой

Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди покрытое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастиналь—ную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы.

Измеряют истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения позволяют создать прямой анастомоз, то приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Техника мобилизации сегментов пищевода. Находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Последний отстраняют внутрь, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (полоска резины).

Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2–2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают тонкими лигатурами и пересекают между ними.

Культи обрабатывают настойкой йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 7 мм) является показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как «держалку». Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос.

На вершину слепого мешка накладывают шов, за который подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером. Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше.

Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии между верхним сегментом и трахеей фистулы последнюю пересекают, и образовавшиеся в трахее и пищеводе отверстия ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматическими иглами.

Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за нити. Если концы их свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см, у недоношенных детей – 1 см), то приступают к созданию анастомоза.

Техника создания анастомоза. Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с диастазом между отрезками пищевода, но зависят и от ширины просвета дистального сегмента.

Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятность их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии пищевода применяют различные методы создания анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматическими иглами.

Анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу «конец в конец». Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую верхнего сегмента.

Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода – в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Анастомоз применяют при небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Для соединения концов пищевода можно пользоваться специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держатели, за которые подтягивают концы пищевода.

После сближения их краев соответствующие нити связывают При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов Подобные швы дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.

Методика косого анастомоза пищевода значительно уменьшает возможность образования стриктуры в месте сшивания.

Двойная эзофагостомия по Г. А. Баировуявляется первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

Техника операции нижней эзофагостомии. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода. Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении.

При наличии трахеального свища последний пересекают, и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов.

Блуждающий нерв отстраняют внутрь, пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путем (раскрывая введенный зажим Бильрота) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (следует со вниманием отнестись к близкому расположению блуждающего нерва).

После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие.

В эпигастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже.

В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.

Послеоперационное лечение. Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства ребенку необходим индивидуальный сестринский пост и постоянный контроль врача. Ребенка укладывают в обогреваемый кувез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Продолжают введение антибиотиков, витаминов К, С, В, назначают токи УВЧ на грудь. Через 24 ч после операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Выявление ателектаза на стороне операции является показанием к санации трахеоброн—хиального дерева.

Конец ознакомительного фрагмента.