Артериовенозная фистула

Содержание

>
Хирургия головного мозга

Главная страница » Дуральные артериовенозные фистулы

Дуральные артериовенозные фистулы

Один из типов артериовенозных мальформаций, артериовенозная фистула представляет собой шунт — присоединение артерии напрямую к вене. Дуральные артериовенозные фистулы располагаются в твердых мозговых оболочках. Если фистула возникает в результате травмы, то требуется немедленное хирургическое лечение. С течением времени фистулы растут и могут достигать достаточно крупных размеров.

Патогенез и причины возникновения дуральных артериовенозных фистул

Дуральные артериовенозные фистулы — это патологические соединения артерий и вен, располагающиеся в твердой мозговой оболочке. Они составляют около 15% от всех внутричерепных образований с артериовенозным шунтированием. Описание данного заболевания наводит на мысли о почти идентичном сходстве артериовенозных фистул с артериовенозными мальформациями. Действительно, дуральные артериовенозные фистулы относятся к одному из типов артериовенозных мальформаций, но артериовенозные мальформации имеют врожденный характер, а фистулы приобретаются в течение жизни. Поэтому врачи разделяют артериовенозные мальформации и дуральные фистулы. Фистулы чаще всего являются следствием серьезных травм головного мозга.

Этиология и патогенез возникновения этих образований до сих пор неясен до конца. Некоторые формы фистул встречаются у новорожденных детей, но, несмотря на это, по мнению большинства исследователей, данная патология является приобретенной.

Что же может инициировать появление артериовенозных фистул?

  • Хирургическое вмешательство
  • Травма головы
  • Синус-тромбоз
  • Тяжелые инфекционные заболевания
  • Гипокоагуляция
  • Некоторые опухоли головного мозга

Клинические проявления

Большая часть фистул на ранних стадиях не проявляют себя клинически, поэтому количество описанных в медицинской литературе случаев не охватывает реальной картины заболеваемости. Когда клинические симптомы присутствуют, они варьируют от легкой «неврологии», до фатального массивного кровоизлияния. Клинические проявления, а также спектр возможной врачебной помощи зависит от паттерна венозного дренирования и расположения образования внутри черепа. Артериовенозные фистулы, которые локализуются рядом с пирамидой височной кости, обычно проявляют себя пульсирующим шумом, который может быть прослушан врачом аускультативно. Больной тоже постоянно слышит пульсирующие шумы в районе лба. Фистулы несут в себе высокую опасность разрыва сосудов и кровоизлияния, такое состояние может серьезно угрожать жизни и здоровью больного. Последствием масштабного кровоизлияния может стать нарушение кровообращения и инсульт.

Дуральная артериовенозная фистула является одним из типов артериовенозной мальформации, тем не менее врачи разделяют их. В отличие от артериовенозных мальформаций, дуральные артериовенозные фистулы никогда не бывают врожденными! Фистулы возникают в результате повреждающих факторов, таких как травма головного мозга, операция и многое другое.

Клинические симптомы заболевания

Артериовенозные фистулы на начальном этапе не проявляются ярко выраженными симптомами. По мере роста образования возможно появление симптоматики: от легкой неврологической до масштабных кровоизлияний, угрожающих жизни больного.

Чаще всего больные предъявляют жалобы на:

  • Головные боли
  • Постоянное чувство усталости, апатия, невозможность сосредоточиться
  • Снижение остроты зрения и другие зрительные нарушения и проблемы (выпадение полей зрения)
  • Пульсирующие шумы в голове
  • Вероятным и крайне опасным осложнением дуральной артериовенозной фистулы является кровоизлияние в спинной или головной мозг

В медицинской литературе описаны случаи сочетания дуральных артериовенозных фистул и внутричерепных опухолей, чаще всего менингиом. Поэтому своевременное всестороннее диагностическое обследование больного имеет огромную важность — сочетание сосудистой и опухолевой патологии должно быть диагностировано до операции!

Многие исследователи указывают на причинно-следственную связь менингиом и артериовенозных фистул.

Диагностика

«Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных фистул была и остается дигитальная ангиография. Этот метод обследования позволяет узнать:

  • Точное расположение образования
  • Паттерн венозного дренирования
  • Показатели размера дуральной артериовенозной фистулы

Кроме того, при обследовании артериовенозных фистул применяются следующие диагностические процедуры:

  • МРТ головного мозга
  • Магнитно-резонансная венография
  • Офтальмологическое обследование
  • Компьютерная томография — показывает точную локализацию фистулы в головном мозге
  • Церебральная артериография — процедура, при которой устанавливается катетер, который проводится к основным сосудам головного мозга через крестовый свод. Это позволяет достичь детального изображения кровеносных сосудов, и в частности, именно тех кровеносных сосудов, которые доставляют кровь к дуральной артериовенозной фистуле.
  • КТ-венография
  • ТКДГ

Артериовенозная фистула — это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры — такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов — артерии и вены.

Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену. Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного. В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования.

Артериовеозная фистула — это патологическая связь между артерией и веной, по такому сообщению кровь проходит, минуя капилляры.

Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:

  • Ухудшается кровообращение головного мозга.
  • Сердце испытывает перегрузку (увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается пульсовое и систолическое давление, появляется одышка, невозможность переносить даже маленькую физическую нагрузку). Возможно развитие сердечной недостаточности.
  • Фистула может стать очагом бактериального заражения для организма.
  • Покраснение кожи лица, ухудшение внешнего вида больного.
  • По мере роста дуральной артериовенозной фистулы может произойти разрыв сосуда и внутричерепное кровоизлияние. Массивное кровоизлияние может нести необратимые последствия для жизни и здоровья больного.

Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером — они возникают в результате травм и операций.

Своевременно поставленный диагноз играет крайне важную роль, когда речь идет об патологических образованиях в головном мозге. Обследование при подозрении на наличии сосудистой патологии в головном мозге включает в себя осмотр врача плюс необходимые инструментальные исследования.

Методы диагностики артериовенозной фистулы

Осмотр врача

При выслушивании стетоскопом врач выслушивает дистолический шум, который происходит при кровотоке в пораженных венах. Этот шум постоянно ощущает и сам пациент. При аномальном шуме кровотока больному необходимо немедленно обратиться к врачу. Появление шума объясняется тем, что при артериовенозной мальформации кровь проходит через артерии и вены очень быстро, с высокой скоростью. Именно движение крови и создает звук, который ощущает больной и может выслушивать с помощью стетоскопа врач. Кроме этого, врач задает вопросы о симптомах заболевания, записывает историю болезни, выполняет физический осмотр больного.

В каких случаях консультация врача необходима срочно?

  • Судороги — довольно частый симптом, появляется в 20 процентах всех случаев артериовенозной мальформации.
  • Сильнейшие головные боли.
  • Мышечная слабость.
  • Паралич части тела (обездвиживание).
  • Головокружение, обмороки.
  • Апраксия — невозможность выполнять движения целенаправленно.
  • Потеря двигательной координации (атаксия), нарушение походки (своеобразная виляющая неуверенная походка).
  • Внезапные боли в спине и пояснице.
  • Внезапно возникшие серьезные нарушения речи: оскудевание словарного запаса нарушение произношения потеря способности понимать речь.
  • Потеря памяти, невозможность совершать простейшие мыслительные операции.
  • Галлюцинации.

Обследование допплером

Диагностика с помощью допплера позволяет уточнить направление кровотока и подтвердить или опровергнуть диагноз дуральной артериовенозной фистулы.

Ангиография или артериография

Введение красящего вещества в артерии и проведение рентгена с целью определения циркуляции крови. Этот краситель иначе называется рентгеноконтрастным веществом. Технически это происходит следующим образом: тонкая гибкая трубка, которая называется катетером, вводится внутрь артерии, пока не достигнет артериовенозной фистулы. Затем непосредственно в место патологического очага подается небольшое количество красящего вешества. После этого проводится рентген исследуемой области и изучаются особенности кровотока.

Дуральные артериовенозные фистулы, по мере своего роста, начинают представлять опасность для жизни и здоровья человека. Поэтому проблема своевременной диагностики артериозных мальформаций была и остается актуальной в современной нейрохирургической практике.

Ангиография сосудов головного мозга

Ангиография сосудов головного мозга обладает высокой информативностью. Исследование показывает расположение питающих и дренирующих сосудов, дает информацию об их количестве. С помощью ангиографии можно составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения артериовенозной фистулы (плаирование лечебного воздействия). Поэтому ангиографию называют «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологий.

Компьютерная томография

Компьютерная томография чаще всего выполняется для того, чтобы определить расположение кровоизлияния.

Информацию о состоянии кровеносных сосудов может предоставить КТ-ангиография. По сравнению с ангиографией КТ- ангиография менее информативна, хотя и менее инвазивна ( ниже уровень стресса у пациента).

Магнитно-резонансная томография

МРТ — это очень чувствительный и точный метод исследования. Магнитно-резонансная томография показывает точное местонахождение кровоизлияния, дает точную информацию о размерах, локализации и физических особенностях дуральной артериовенозной фистулы.

Магнитно-резонансная ангиография

В артерию вводится контрастное вещество, затем посредством аппарата магнитно-резонансной томографии выполняются снимки. Магнитно-резонансное сканирование предоставляет данные о расположении артериовенозной фистулы и ее особенностях (ангио-архитектуре). Помимо этого, магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга (МР-ангиография) служит для своевременного выявления каналов артериовенозной фистулы (до их разрыва и последующего кровоизлияния). Является менее точным методом в исследовании сосудистой патологии, чем ангиография головного мозга — показывает только крупные мальформации. Обладает малой инвазивностью.

УЗ-допплерография

Достаточно недорогой метод, повсеместно использующийся в диагностике различных патологий. УЗ-допплерография является достаточно информативным методом.

Лечение

Радиохирургическое лечение и установка «Кибер-нож» завоевывают новые позиции в мире: все большее количество врачей и пациентов начинают доверять инновационной методике. «Кибер-нож» считается самым точным и усовершенствованным прибором для проведения радиохирургической терапии.

Хирургическое лечение
Обычная операция

Цель лечения — закрыть фистулу. Микрохирургическая операция на головном мозге всегда сопряжена с высокими рисками. Хирургические вмешательства на головном мозге подразумевают трепанацию черепной коробки, и порой оперирование происходит рядом с важнейшими структурами и отделами головного мозга. В связи с этими факторами риска операция часто приводит к инвалидизации или смерти больного. Решение о возможности хирургической операции выносится по результатам обследования. Решающую роль в этом решении играет локализация фистулы в тканях головного мозга. За глубоко расположенные сосудистые патологии хирурги обычно не берутся.

Эндоваскулярная эмболизация

Эндоваскулярная эмболизация — это вмешательство, которое используется для лечения тех дуральных артериовенозных фистул, которые находятся в глубине мозга и недоступны для хирургического удаления (слишком высокий риск повреждения нервных тканей). Хирург проводит тонкую длинную трубку (катетер) через артерию до того момента, пока конец трубки не достигнет артериовенозной фистулы. После этого через катетер вводится специальное вещество. Эндоваскулярная эмболизация не может полностью ликвидировать артериовенозную фистулу, в возможности этой процедуры входит только уменьшение притока крови к фистуле. Такие операции могут выполняться только сосудистым хирургом с большим опытом работы именно с сосудистыми нарушениями и патологиями. Всякое хирургическое вмешательство в работу головного мозга несет в себе высокий риск для состояния здоровья пациента.

Наблюдение и консервативное лечение

Иногда, по данным обследования, врачи считают самым целесообразным «не трогать» фистулу, а лечить консервативно или активно наблюдать и периодически проверять ее состояние с помощью методов диагностики. Выбор терапии зависит от размеров и локализации артериовенозной фистулы. Консервативное лечение, как правило, направлено на снятие симптомов:

  • Противосудорожные препараты
  • Лекарства, снимающие головную боль
  • Лекарства, снимающие боль в спине

«Кибер-нож» — это инновационная роботизированная установка, принцип действия которой состоит в направлении пучка излучения на патологический очаг, выступающий в роли «мишени». Беспрецедентная точность устройства объясняется тем, что излучение подается через подвижный и легкий манипулятор, который может обрабатывать образование с множества различных углов.

«Кибер-нож» обладает высокой точностью, с его помощью можно обрабатывать даже движущуюся цель (преимущество «Кибер-ножа» перед менее совершенным «Гамма-ножом», теперь голову больного перед процедурой не нужно фиксировать).

Дыхание и движения пациента синхронны с действием установки, которая точно определяет направление ионизирующего излучения и не позволяет лучам даже на крошечное расстояние отклониться от цели — краев патологического образования. То, что опухоль смещается при дыхании пациента, теперь никак не влияет на процесс и результат лечения.

В этом отличие стереотоксической радиохирургии от более устаревшей лучевой терапии — при лучевой терапии беспорядочно попадали под действие излучения и здоровые и поврежденные ткани, что явно не улучшало здоровье и так тяжелобольного пациента.

Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула (шунт, свищ) – прямое соединение между артерией и веной, без участия капиллярной сети. Это одна из форм артериовенозной мальформации.

Схематическое изображение артериовенозной фистулы

Причины и факторы риска

Врожденные артериовенозные фистулы – один из редко встречающихся врожденных пороков развития. Его причиной могут стать разные негативные факторы, оказывающие влияние на развития плода:

  • вирусные инфекции (грипп, краснуха, корь);
  • вредные привычки беременной женщины (курение, употребление наркотиков или алкоголя);
  • воздействие радиации;
  • проживание в зоне с плохой экологической обстановкой;
  • прием лекарственных препаратов, обладающих тератогенным эффектом.

Приобретенные артериовенозные фистулы возникают в результате травматического повреждения соприкасающихся между собой вен и артерий. Привести к этому могут не только пулевые или ножевые ранения, но и повреждения кровеносных сосудов при хирургическом вмешательстве или пункционной биопсии. Образование травматической артериовенозной фистулы происходит очень быстро, буквально в течение 2–5 часов.

В некоторых случаях артериовенозную фистулу хирурги создают специально. Такой анастомоз между веной и артерией необходим для гемодиализа: он позволяет предотвратить повторные пункции крупных кровеносных сосудов. Чаще всего искусственная фистула накладывается между сосудами предплечья.

Артериовенозная фистула для гемодиализа

Формы заболевания

В зависимости от причины и срока возникновения артериовенозные фистулы делятся на врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, подразделяются на травматические и искусственные.

В зависимости от места локализации выделяют следующие формы патологии:

  • дуральные фистулы (в твердой оболочке мозга);
  • спинальные фистулы (в спинном мозге);
  • легочные фистулы (между легочной веной и аортой);
  • фистулы брюшной полости;
  • фистулы подключичной артерии;
  • фистулы нижних или верхних конечностей.

Артериовенозные фистулы также бывают:

  1. Прямые (артерия и вена прилегают непосредственно друг к другу).
  2. Непрямые (артерия и вены, образующие фистулу, соединяются через аневризматический мешок).

Артериовенозная фистула – одна из форм артериовенозной мальформации.

В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют:

  1. Генерализованную форму (множественные фистулы, приводящие к нарушению кровоснабжения большого сегмента).
  2. Локализованную форму (один шунт между веной и артерией, нередко сочетается с другими пороками развития).

Симптомы

Фистулы небольших размеров обычно имеют бессимптомное течение, клинически проявляясь лишь при увеличении размера. В этом случае возникают:

  • покраснение и отечность кожи;
  • хорошо заметные вздувшиеся вены;
  • отеки конечностей;
  • понижение артериального давления;
  • слабость, снижение работоспособности.

Вздувшиеся вены при артериовенозной фистуле

При больших фистулах наблюдается значительное снижение артериального давления, что становится причиной учащения сердечных сокращений. Это приводит к формированию сердечной недостаточности, для которой характерны:

  • цианоз кожных покровов;
  • чувство нехватки воздуха;
  • одышка;
  • деформация пальцев по типу барабанных палочек (утолщение концевых фаланг).

Образование травматической артериовенозной фистулы происходит очень быстро, буквально в течение 2–5 часов.

6 основных причин повышенного артериального давления

Тромбоз глубоких вен: 8 симптомов, сигнализирующих об опасности

5 признаков приближения инфаркта

Диагностика

Диагностика артериовенозных фистул начинается с изучения семейного анамнеза и жалоб пациента, его осмотра. При аускультации в области, расположенной над фистулой, можно выслушать характерный сосудистый шум.

Для подтверждения наличия артериовенозной фистулы и оценки ее размеров проводят инструментальную диагностику:

  • ангиографию;
  • ультразвуковую допплерографию;
  • КТ-ангиографию.

Лечение

Выбор метода лечения при артериовенозных фистулах зависит от их локализации, размера, длительности заболевания, общего состояния пациента, наличия или отсутствия у него сопутствующей патологии.

Наиболее эффективным является открытое хирургическое удаление фистулы, то есть традиционное оперативное вмешательство с разрезом кожных покровов.

При небольших артериовенозных фистулах возможно применение лазерной коагуляции

При возможности катетеризации фистулы может быть выполнена эндоваскулярная операция. Она заключается в следующем: производится пункция артерии, через иглу в нее вводится катетер, который продвигается до соустья между артерией и веной. Затем через катетер вводится специальный препарат (склерозант), вызывающий склеивание стенок свища.

В некоторых случаях артериовенозную фистулу хирурги создают специально. Такой анастомоз между веной и артерией необходим для гемодиализа.

Небольшие артериовенозные фистулы могут быть удалены при помощи радиохирургии или лазерной коагуляции.

Возможные осложнения и последствия

При отсутствии лечения и значительных размерах артериовенозных фистул могут возникать следующие осложнения:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • тромбоз;
  • образование в месте шунта аневризмы;
  • ишемические инсульты;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

>Прогноз

При своевременном удалении артериовенозной фистулы прогноз благоприятный. При присоединении осложнений он ухудшается.

Профилактика

Профилактика развития врожденных артериовенозных фистул невозможна. Для предотвращения образования приобретенных фистул необходимы своевременное и адекватное лечение травм, тщательный гемостаз во время хирургических вмешательств.

Артериовенозная фистула для гемодиализа

Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой. Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови. Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами. У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу. За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы. При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу. Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

  1. Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
  2. Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
  3. Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
  4. Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
  5. В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

  • не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
  • исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
  • не измерять давление на этой руке;
  • прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
  • по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать. Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

В первое время многие пациенты боятся притрагиваться к фистуле и пользоваться рукой, но затем привыкают к новому образу жизни. Прикасаться к ней можно и нужно ─ только так можно почувствовать движение крови по соединенным сосудам и проконтролировать местную температуру.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

  • Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
  • Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
  • Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
  • Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться. В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы. Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

  • формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
  • снижение или потеря чувствительности кисти;
  • недостаточное поступление кислорода в миокард;
  • сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

2.2.17.4. Роль дуплексного сканирования в оценке адекватности артериовенозной фистулы для программного гемодиализа

Дуплексное сканирование применяют для оценки артерии и вен, которые могут быть использованы при формировании артериовенозной фистулы (АВФ) и прогноза «жизнеспособности сформированной фистулы». АВФ, используемая в качестве постоянного сосудистого доступа, должна иметь, с одной стороны, достаточный объем кровотока для проведения эффективного гемодиализа, а с другой стороны, его величина не должна декомпенсировать сердечную деятельность.

При оценке АВФ необходимо учитывать особенности ее хирургической конструкции, т.е. формирование анастомоза на предплечье между a.radialis и v.cephalica или на плече между a.brachialis и v.basilaris по типу конец вены в бок артерии. В клинической практике считается, что критерием адекватности АВФ для проведения эффективного гемодиализа должен быть кровоток с величиной шунтового сброса не менее 500 мл/мин и не более 30 % сердечного выброса. Согласно данным Т.Н.Енькиной (1999), после формирования АВФ у больных на додиа-лизном этапе уже через месяц объемная скорость кровотока составляет 444,6+14,8 мл/мин и в начальном периоде гемодиализного этапа увеличивается до 805,6+1,7 мл/мин. Формирование АВФ на додиализ-ном этапе и в начальном периоде гемодиализа с величиной шунтового сброса от 5 до 10 % сердечного выброса не вызывает развития сердечной недостаточности, но усугубляет нарушение гемодинамики в виде увеличения сердечного выброса и гипертрофии миокарда левого желудочка. Увеличение шунтового сброса по АВФ более 30 % сердечного выброса истощает компенсаторные возможности гипертрофированного миокарда и провоцирует застойную сердечную деятельность.

Если Д < 9,6, то необходимость коррекции АВФ невелика, если Д >11,3 — необходимость коррекции АВФ значительна. В связи с развитием застойной сердечной недостаточности на фоне увеличенного кровотока по АВФ, не корригируемой медикаментозной терапией, необходима хирургическая коррекция увеличенного кровотока по АВФ. Для выбора метода такой коррекции целесообразны выполнение дуплексного сканирования с оценкой состояния артерий и вен, формирующих АВФ, и проведение компрессионной пробы для оценки состоятельности артериальных ладонных анастомозов. Методика выполнения компрессионной пробы состоит в следующем: после оценки состояния артерий и вен, формирующих АВФ, и измерения объемной скорости кровотока по артериове-нозной фистуле под контролем датчика выполняют компрессию проксимального отдела питающей артерии в течение 5 мин, при этом по артериализованной вене регистрируют поток, обеспечиваемый достаточным ретроградным притоком через систему ладонных артериальных анастомозов, повторно выполняют измерение объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле. Компрессионная проба считается положительной, если величина кровотока по АВФ больше 500 мл/мин. Установлено, что если после пережатия лучевой артерии величина кровотока менее 500 мл/мин, т.е. недостаточна для последующего проведения гемодиализа, можно признать несостоятельной систему ладонных артериальных анастомозов, заполняющихся из локтевой артерии. Операция по перевязке лучевой артерии с целью уменьшения кровотока по АВФ в этом случае противопоказана из-за риска развития синдрома обкрадывания, что требует поиска других результативных хирургических приемов для уменьшения кровотока через артериовенозную фистулу.

Для чего проводится процедура?

Фистула необходима для хронического диализа. Доступ к кровообращению получается, благодаря сосудистому доступу, что и позволяет провести очистку крови.

Если говорить проще, сосудистый доступ, по сути, создает некое отверстие, куда можно как влить большое количество крови, так и извлечь.

В результате венозные стенки становятся гораздо толще, а скорость передвижения крови по венозному сосуду выше. В результате постановки фистулы пациента с почечной недостаточностью гораздо легче подключить аппарат «искусственная почка».

Благодаря фистуле, происходит сшивание артерии и вены и создается сосуд с толстыми стенками и хорошим артериальным кровотоком. Этот сосуд располагается поверхностно, его удобно пунктировать и легко проводить очистку крови.

Специалист во время проведения процедуры производит сшивание на одной руке. Особенность артерий заключается в том, что они отличаются хорошим кровотоком и глубоким расположением, и их пункция связана с рядом трудностей. В отличие же от артерий, вены имеют поверхностное расположение, они доступные и тонкие, поэтому для проведения диализа кровотока будет недостаточно. Именно поэтому их соединение – это замечательное решение возникшей проблемы.

Сшивание вены и артерии происходит на одной руке. Хотя артерии отличаются хорошим кровотоком, они расположены глубоко, поэтому могут возникнуть огромные затруднения с проведением пункции. С другой стороны, вены, хотя и расположены поверхностно, но они слишком тонкие, что также вызовет проблемы, именно поэтому их соединение – это правильное решение, которое спасет ситуацию.

Перед проведением такой важнейшей процедуры важно осуществить ряд диагностических исследований для оценки состояния пациента. Особое внимание уделяется не только состоянию сердечно-сосудистой системы, но и функциональным способностям почек.

Должна проводиться полноценная и обширная диагностика, в которую включается:

  • узи сосудов, почек, сердца;
  • функциональная диагностика сердца;
  • почечно-печеночный комплекс;
  • ангиография;
  • рентген грудной клетки;
  • общий анализ мочи и крови;
  • анализ на гепатит, ВИЧ.

В ходе такого исследования специалисты определяют состояние белкового и электролитного баланса, и если в этом есть необходимость, то должна проходить корректировка. Кроме того, уровень гемоглобина на момент операции должен быть в норме.

Врачу также необходимо сообщить о принимаемых лекарственных средствах, и если они способны вызвать какие-либо проблемы в ходе хирургического вмешательства, то их нужно отменить. В частности, к таким средствам относятся противовоспалительные препараты, а также лекарства, влияющие на разжижение крови.

Общие сведения

Артериовенозная фистула — это врожденное или возникшее в результате травмы соустье между веной и артерией, по которому артериальная кровь поступает в венозную систему. В норме же кровоток движется от сердца по артериям в капиллярное русло, а затем через вены — обратно в сердце. Другими словами при артериовенозной фистуле наблюдается прямое соединение вены с артерией. Фистулы бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные артериальные фистулы могут располагаться в любой части тела. Приобретенные фистулы могут быть вызваны повреждениями сосудов при операции, травме или из-за эрозии аневризмы аорты с появлением связи ее полости с полостью вены. Подобные фистулы могут создаваться искусственно.

Приобретенные фистулы появляются при травме, например, при ножевом ранении, операции, в результате которых травмируются прилежащие вена и артерия. Чаще всего фистула формируется сразу после травмы, и в области образования фистулы наблюдается отек из-за попадания крови сразу в мягкие ткани, минуя капиллярное русло.

Бывает так, что артериовенозная фистула создается умышленно, например, во время проведения лечения гемодиализом, чтоб избежать многократной пункции сосудов. Обычно в этом случае фистула формируется в области предплечья. Артериовенозные фистулы, которые со временем увеличиваются в размерах, приводят к ухудшению кровоснабжения на территории, расположенной ниже фистулы, и вследствие увеличения выброса сердцем крови, к перегрузке сердца.

Особенности фистулы для гемодиализа

Как и любые процедуры, постановка фистулы имеет ряд своих достоинств и недостатков. Для начала поговорим о преимуществах.

«Плюсы»

Главными особенностями процедуры являются такие факторы:

  • свищ находится непосредственно под кожными покровами;
  • фистула создается исключительно из тканей больного;
  • риск инфицирования и тромбоза сводится к нулю;
  • возможность функционирования системы несколько лет или даже десятилетий;
  • постоянное обновление способов постановки фистулы, что усовершенствует саму процедуру.

Минусы

Недостатков процедуры довольно немного, но о них все же необходимо знать:

  • фистула может созревать один-два месяца и более;
  • свищ может и вовсе не созреть. Происходит это по ряду причин: недостаточный приток крови к фистуле, низкое давление крови в фистуле, маленький сосуд для создания фистулы.

Симптомы артериовенозной фистулы

Симптомы артериовенозных фистул зависят от объемов крови, которые поступают в венозную систему, а также от расположения самой фистулы. При врожденных артериовенозных фистулах прилежащие к ней ткани отекают и приобретают красный оттенок. Особенно не привлекательно это выглядит в случае нахождения фистулы на лице.

Небольшие фистулы обычно появляются без каких-либо симптомов. При большом объеме поступающей в вены крови может наблюдаться снижение артериального давления, увеличение пульсового давления, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), что приводит к перегрузке сердца. В этом случае необходимо срочное лечение артериовенозной фистулы оперативными методами.

В области фистулы, как правило, наблюдается отек, расширение вен и их пульсация, повышение температуры кожи, а вот ниже фистулы температура снижена. В отделах конечности, расположенных ниже фистулы, могут наблюдаться трофические нарушения.

Осложнения артериовенозной фистулы не редко приводят к тому, что она становится очагом бактериальной инфекции, а крупные фистулы приводят к развитию варикозного расширения вен ног, а также сердечной недостаточности.

Малые артериовенозные фистулы ног, рук, легких, почек или головного мозга часто бывают бессимптомными и не требуют никакого лечения, кроме наблюдения врача.

Более крупные артериовенозные фистулы могут сопровождаться следующими симптомами:

  • припухлость и покраснение на коже;
  • пурпурные, выбухающие вены, которые можно увидеть через кожу, напоминающие варикозное расширение вен;
  • отечность рук или ног;
  • пониженное артериальное давление;
  • усталость;
  • сердечная недостаточность.

Артериовенозная фистула в легких — это тяжелое заболевание, которое может привести к:

  • затруднению дыхания, особенно во время физических нагрузок;
  • изменению цвета кожных покровов (Синюшности);
  • утолщению кончиков пальцев;
  • инсультам.

Вам следует обратиться к врачу, если у Вас есть симптомы артериовенозной фистулы.

Раннее диагностирование артериовенозной фистулы может улучшить лечение и снизить риск развития осложнений,
таких как тромбоз и, в тяжелых случаях, сердечная недостаточность.

Диагностика артериовенозной фистулы

Диагноз ставится врачом на основании осмотра больного и результатов лабораторных исследований. При не глубоком расположении фистулы, ее можно пальпировать как объемное образование, с пульсирующими венами. На предполагаемом месте расположения артериовенозной фистулы врач прослушивает шум с помощью стетоскопа.

Подтвердить диагноз помогает проведение ультразвукового дуплексного сканирования (допплерография), а в случае глубокого залегания фистулы проводится ангиография. Также проводится компьютерная томографическая и магнитно-резонансная ангиография, менее инвазивные методы, однако и менее информативные.

Диагностика артериовенозной фистулы методом ангиографии представляет собой визуализацию сосудов при введении контраста под воздействием рентгеновского излучения, и позволяет выявить точную локализацию фистулы, а также ее размер.

Доктора

Над областью предполагаемой артериовенозной фистулы врач может услышать шум тока крови. Движение крови через АВ фистулу создает звуки близкие к шуму двигателя автомобиля.

Если врач услышит этот шум, то, Вам необходимо будет пройти дополнительные методы исследования, такие как:

  • Ультразвуковое исследование — это наиболее эффективный и распространенный метод выявления артериовенозных фистул верхних и нижних конечностей. В этом исследовании инструмент, названный трансдьюсер, прислоняют к коже. Трансдьюсер испускает высокочастотные звуковые волны, которые отражаются от красных кровяных клеток, что позволяет оценить скорость кровотока.
  • Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет увидеть, минует ли ток крови капилляры. Вам будет сделана инъекция контраста, это препарат, который виден на компьютерной томограмме. Затем сканнер КТ будет двигаться, чтобы сделать снимки предполагаемой пораженной артерии. После этого снимки будут отправлены на монитор компьютера, для оценки Вашим врачом.
  • Магнитно-резонансная ангиография (МРА). МРА может быть использована, если Ваш врач предполагает наличие артериовенозной фистулы в артерии, находящейся глубоко под кожей. Это исследование позволяет рассмотреть мягкие ткани организма. МРА работает по такому же принципу, как и магнитно-резонансная томография (МРТ), но включает использование специального препарата (красителя), позволяющего создать изображения кровеносных сосудов. Во время МРА или МРТ вы лежите на столе внутри длинного аппарата, похожего на трубу, продуцирующего магнитное поле. Аппарат МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания изображений тканей вашего тела. Используя эти снимки врач сможет обнаружить артериовенозную фистулу.

Суть проводимой операции

Правильное проведение операции и установка фистулы – это залог успешного и скорейшего выздоровления! Итак, сшивание вены и артерии происходит в области предплечья. Почему именно в этой области? Дело в том, что это место удобно для пунктирования.

В итоге получается сосуд, который имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.

Процедура проводится в несколько этапов, а именно:

  1. первое, что делается, – это наркоз;
  2. будущее место разреза обрабатывается по всем правилам асептики и антисептики;
  3. после обнажения артерии делается перевязка, а затем пересечение;
  4. следующим этапом является мобилизация боковой вены и дальнейшее наложение зажимов;
  5. далее происходит рассечение артериальных и венозных сосудов и сшивание;
  6. рана ушивается;
  7. заключительным этапом является наложение повязки.

Лечение артериовенозной фистулы

Врожденные фистулы небольших размеров можно удалить с помощью метода лазерной коагуляции. Эту операцию проводит сосудистый хирург. Особенно опасны подобные операции, если артериовенозная фистула расположена вблизи головного мозга, глаз или других важных органов.

Приобретенные артериовенозные фистулы лечатся в экстренном порядке. Для хирургического вмешательства проводится ангиография, и тогда принимается решение о методах лечения. Артериовенозная фистула может быть удалена эндоваскулярным путем, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией. В более сложных случаях проводится операция.

Лечение возникших при артериовенозной фистуле осложнений проводится по общим правилам.

Возможно, что Ваш врач предложит только наблюдение за артериовенозной фистулой, особенно, если она малого размера и не влечет за собой никаких нарушений здоровья.
Некоторые артериовенозные фистулы закрываются без лечения.

Если же Ваша АВ фистула требует лечения, то Ваш врач может посоветовать:

  • Компрессия под контролем ультразвука. Если у вас имеется АВ фистула нижних конечностей и она хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании, компрессия под контролем ультразвука может быть оптимальным методом лечением. При этой методике используется ультразвуковой зонд для компрессии фистулы и блокировки кровотока через пораженные сосуды. Процедура длится около 10 минут, однако хорошие результаты достигаются у 1 из 3 пациентов.
  • Катетерная эмболизация. Во время этой процедуры, катетер вводится в артерию около АВ фистулы. Врачи используют рентгеновское излучение и другие методы визуализации для подведения катетера к фистуле, где устанавливается спираль или стент, в результате этой процедуры перенаправляется ток крови. Большинство людей после этой манипуляции остаются в больнице под наблюдением в течение 24 часов, и далее могут быть выписаны.
  • Хирургическое лечение. Крупным АВ фистулам, которые невозможно вылечить с помощью катетерной эмболизации, требуется хирургическое лечение. Необходимой тип операции будет зависеть от размера и локализации артериовенозной фистулы.

Как правильно ухаживать за фистулой?

Когда пациенту нужно начинать заботиться о фистуле? На самом деле намного раньше, чем вы думаете. Это необходимо делать еще до проведения оперативного вмешательства.

Для того чтобы создать фистулу, необходимо, чтобы артерии и вены были хорошо развиты, именно поэтому вены предплечья нужно беречь и поменьше их пунктировать.

Диализ должен начинаться при уже созревшей фистуле. Только благодаря этому можно надеяться на длительную и качественную работу фистулы.

У некоторых пациентов всего через пару лет исчерпывается срок службы, для того чтобы продлить это время, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • в послеоперационном периоде, особенно в ранние сроки, необходимо обеспечить руке покой, лучше если она будет находиться на возвышенности;
  • если же говорить о более поздних сроках послеоперационного периода, то фистульную руку не следует чрезмерно беречь, ей полезно и необходимо давать умеренные физические нагрузки, но ни в коем случае не следует давать силовые и тяжелые нагрузки;
  • каждый день необходимо высушивать фистулу;
  • следует прислушиваться к шуму, который доносится из фистулы. Он должен быть примерно одинаковым, если же есть какие-то изменения, то лучше обратиться к врачу;
  • не следует забывать о мерах гигиены;
  • на фистульной руке ни в коем случае не следует спать;
  • следует контролировать артериальное давление и не допускать резкие перепады;
  • на фистульной руке не стоит измерять давление и брать кровь на анализы.

Осложнения артериовенозной фистулы

Чаще всего осложнения усложняют симптомы артериовенозной фистулы проявляясь усиленными косметическими дефектами – в виде красноватых, иногда багровых, кожных покровах вокруг фистулы, что выглядит очень не эстетично. Если артериальную фистулу не лечить, то это может привести к возникновению и развитию аневризмы, варикозного расширения вен, а также и тромбозу.

Артериовенозная фистула сопровождается тем, что большие объемы крови из артерии под сильным давлением попадает в вены. Однако стенки вены более слабые, чем у артерии, и током крови вена расширяется, что ведет к повреждению ее стенок. Вследствие того, что в артерии давление падает, а в вене возрастает, кровоснабжение определенных участков, где располагаются пораженные сосуды, снижается.

Еще одним осложнением артериовенозных фистул является развитие у больных сердечной недостаточности, вследствие снижения артериального давления, и увеличения сердечных сокращений.

Артериовенозная фистула без своевременного лечения может приводить к ряду серьезных осложнений, таких как:

  • Сердечная недостаточность. Это наиболее тяжелое осложнение крупных артериовенозных фистул. Когда кровь протекает по артериовенозной фистуле, минуя артериолы, капилляры и венулы, сердце начинает сокращаться с большей силой, чтобы компенсировать падение давления. Через некоторое время интенсивной работы сердечная мышца истощается, это приводит к сердечной недостаточности.
  • Тромбоз. Артериовенозные фистулы нижних конечностей могут стимулировать тромбообразование, это в свою очередь приводит к болезненному и опасному для жизни тромбозу глубоких вен (существует риск отрыва тромба, который может закупорить легочную артерию) В зависимости от расположения АВ фистулы, тромбоэмболия может привести к инсульту.
  • Инсульт. Из АВ фистулы в легких кровяной сгусток (тромб) может по артериям попасть в головной мозг, что приведет к инсульту.
  • Боль в ногах. Артериовенозная фистула может вызывать боль в нижних конечностях, или усугубить ее.
  • Кровотечение. Артериовенозная фистула может приводить к кровотечению, включая кровоизлияния в головной мозг и желудочно-кишечный тракт.

Проверка состояния фистулы

Проверка должна стать для вас такой же привычной, как чистка зубов по утрам. Вы должны убедиться, что с фистулой все нормально по визуальному осмотру, а также на ощупь.

Любые признаки покраснения или припухлости – это не норма, поэтому на это стоит обращать внимание и при первых изменениях сообщать врачу. Стетоскоп может помочь вам услышать характерный шум и понять, насколько хорош кровоток. Можно спросить у медицинских сотрудников, как правильно это делать.

Не бойтесь аккуратно притрагиваться к фистуле. Вы должны почувствовать некую вибрацию – это норма. Вы должны быть внимательными, фистула не должна быть теплее, чем обычно, и легкое прикосновение не должно вызывать никаких болезненных ощущений.

Следующие простые правила помогут свести вероятность инфицирования и тромбоза к минимуму.

Список источников

  • Неотложная нейрохирургия. Лебедев В.В., Крылов В.В., «Медицина», 2000 г;
  • Покровский А.В. Клиническая ангиология. Т. 2. М. 2004;
  • Эндоваскулярное лечение травматических артериовенозных фистул. / Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Лысачев А.Г., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н. // II международная школа «Эндоваскулярная хирургия при мальформациях сосудов и ишемической болезни головного мозга», С.-Пб., 2007.

Соблюдение правил личной гигиены

Правила личной гигиены включает в себя следующее:

  • место доступа нужно мыть простой водой, но при этом должно быть специально отведенное для этой процедуры мыло. Проводить такую очистительную процедуру необходимо перед диализом;
  • место фистулы не следует расчёсывать.

Перепады температуры – это враг фистулы

Слишком высокая или, наоборот, низкая температура неблагоприятно воздействует на фистулу и может приводить к тромбозу. Чрезмерное тепло, например, поход в сауну или баню, приводит к тому, что кровеносные сосуды расширяются, в результате чего артериальное давление понижается. Логично, что кровоток замедляется. Поэтому не стоит посещать баню, даже в жаркую погоду необходимо держаться в тени.

Обследование

Признаками и симптомами инфекции являются такие показатели:

  • гиперемия,
  • выделения,
  • гной,
  • дефекты.

Холодные руки, бледность и синюшность – это явные признаки плохого кровотока. А наоборот, горячая на ощупь рука может указывать на наличие инфекции.

Что касается шума, который прослушивается, то он должен быть отчетливым и продолжительным, а каждый последующий звук должен быть связан с предыдущим.

Итак, фистула при гемодиализе – это инновационная методика, доказавшая высокую результативность. Придерживайтесь простых рекомендаций, и она прослужит вам долгие годы.

Коронарные фистулы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Коронарные фистулы

В.М. Субботин, Ю.М. Белозеров, Л.В. Брегель

Иркутская государственная областная детская клиническая больница; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Москва

Coronary artery fistulas

V.M. Subbotin, Yu.M. Belozerov, L.V. Bregel

Коронарные фистулы классифицируются как аномалии впадения и относятся к большим коронарным аномалиям. Большинство коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождаются клиническими симптомами и диагностируются при эхокардиографии или коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. Однако большие фистулы имеют диаметр, превышающий нормальный калибр коронарной артерии в >3 раза; в этих случаях могут появиться клинические симптомы. Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать различные другие заболевания сердца в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Большинство фистул является врожденными. Врожденные коронарные фистулы встречаются как отдельный порок развития или сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца. При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, какой сосуд является питающим, локализация дренажа, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персистирования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры коронарографии и закрыт ия фистулы. Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без сочетанных врожденных пороков сердца.

Ключевые слова: дети, коронарная артерия, коронарная фистула, эхокардиография, коронарография, транскатетерная окклюзия.

Коронарные аномалии включают дефекты отхож-дения, впадения, хода и структуры венечных артерий. Коронарные фистулы классифицируются как

© Коллектив авторов, 2015

Ros Vestn Perinatal Pediat 2015; 1:16-22

Адрес для корреспонденции: Субботин Владимир Михайлович — к.м.н.. асс. каф. педиатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, врач отделения ультразвуковой диагностики Иркутской областной детской клинической больницы Брегель Людмила Владимировна — д.м.н., проф., зав. той же каф., зав. Центром детской кардиологии и ревматологии указанной больницы 664047 Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100

Белозеров Юрий Михайлович — д.м.н., проф., гл.н.с. отделения патологии сердечно-сосудистой системы Научно-исследовательского клинического института педиатрии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

аномалии впадения и относятся к так называемым большим коронарным аномалиям . Коронарная фистула исходит из венечной артерии и минует капиллярное русло миокарда, впадая в сердечную камеру (коронарно-камерные фистулы) либо в участок системной или легочной циркуляции (коронарная артериовенозная фистула). Патофизиология в обоих случаях является близкой, и поэтому нередко такие аномалии обозначаются объединенным термином «коронарная артериовенозная фистула». Первое описание коронарно-сердечной фистулы, датированное 1865 г., принадлежит W. Krause . Патофизиологическое обоснование этого состояния сделала M. Abbott в 1908 г. Первое успешное хирургическое закры-

тие коронарной фистулы было выполнено в 1947 г. О. Щогк и С. СгаРоогё у пациента с предоперационным диагнозом «открытый артериальный проток».

Анатомия

В норме две коронарные артерии отходят от восходящей аорты и их ветви разделяются дальше, кро-воснабжая миокард. Через фистулу возникает обход нормального коронарного русла и прямой сброс крови в сердечные камеры с более низким уровнем давления. Изредка начало фистулы может быть двойным — из системы левой и правой коронарной артерий.

Нормальные тонкостенные сосуды уровня арте-риол могут дренироваться в сердечные полости, а венозные коммуникации (тебезиевы вены) — в правое предсердие. Эти мелкие сосуды не производят существенного обкрадывания коронарного кровотока и не создают коммуникаций фистульного типа. Фистулы могут быть маленькими либо большими и имеют тенденцию к росту с течением времени. При этом коронарный сосуд, в котором возникла фистула, может быть различной формы (аневризматическими либо эктатическими).

Коронарные фистулы бывают врожденными (большинство случаев) и приобретенными. Врожденные коронарные фистулы могут быть отдельным пороком развития либо сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца.

Специфическим вариантом коронарной фистулы являются коронарно-синусоидные сообщения, которые сопутствуют врожденным порокам сердца, обычно встречаются в сочетании с серьезной обструкцией выводного тракта правого или левого желудочка (атрезия легочного клапана с интактной межжелудочковой перегородкой либо гипоплазия левых отделов с атрезией аорты). При обструкции выводного тракта желудочков фистула может служить целям декомпрессии с ретроградным кровотоком.

Приобретенные формы коронарных фистул могут возникать после миоэктомии межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии либо иссечении мышечного пучка при оперативном лечении тетрады Фалло, как осложнение радиочастотной абляции дополнительных путей, проникающей (или не проникающей) травмы сердца, эндомио-кардиальной биопсии, имплантации постоянного кардиостимулятора, вмешательств на коронарных артериях .

Фистулы чаще всего начинаются от правой коронарной артерии (40—60%), передней нисходящей артерии (30—60%), огибающей артерии или их комбинации и впадают в венозные камеры сердца или сосуды.

Основные места впадения коронарных фистул — правые отделы сердца (90%), левый желудочек, левое предсердие и коронарный синус.

Эмбриология

Коронарные фистулы формируются как перси-стирующие синусоидные сообщения в первичной сердечной трубке, которые обеспечивают миокарди-альный кровоток в раннем эмбриональном периоде. Другим объяснением их образования может быть нарушение развития дистальных ветвей коронарных артерий.

Когда такие сообщения возникают в сочетании с обструкцией кровотока (например, при атрезии легочной артерии), они являются вариантом фистулы с коронарно-синусоидным сообщением. При таких фистулах часто встречаются ассоциированные пороки, в том числе атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.

Патофизиология

Пока не предложено четкого разграничения размеров коронарных фистул, входящих в категории малая, средняя и большая фистула. В большей части публикаций авторы разделяют фистулы на большие и маленькие, но подходы к оценке их размеров разные. Основное число коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождается клиническими симптомами. Поэтому диагноз не может быть установлен по клиническим данным и они диагностируются при эхокардиографии либо коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. При больших фистулах клинические симптомы могут появиться, хотя иногда фистулы остаются клинически бессимптомными .

Маленькие коронарные фистулы, как правило, гемодинамически незначимы. Большие фистулы могут вызывать синдром обкрадывания, который ведет к ишемии сегментов миокарда, кровоснабжаемых данной артерией. Патофизиологический механизм при коронарных фистулах заключается в развитии синдрома обкрадывания со снижением коронарного кровотока дистальнее места отхождения фистулы. Этот механизм связан с наличием градиента диа-столического давления ухода крови из коронарного русла в принимающую полость с более низким давлением. Если фистула очень большая, то интракоро-нарное диастолическое перфузионное давление прогрессивно снижается . Коронарный сосуд пытается компенсировать это за счет нарастающей дилатации устья и диаметра питающей фистулу коронарной артерии. Однако постепенно миокард за участком отхождения фистулы начинает страдать от ишемии, которая обычно проявляется в момент физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

в кислороде. Со временем коронарная артерия, питающая фистулу, все более дилатируется, что приводит к развитию коронарных аневризм, изъязвлению и разрывам интимы, дегенерации медии, присоединению атеросклеротических изменений, отложению кальция, обструкции боковых ветвей, образованию пристеночных тромбов и изредка — разрыву стенки.

Факторы, которые определяют гемодинамиче-скую значимость коронарных фистул, включают ее размер, давление и резистентность принимающей камеры, потенциальное развитие миокардиальной ишемии. Есть описание случаев с застойной сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом .

Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать другие заболевания сердца, в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Г. Банкл выделяет следующие варианты коронарных фистул:

1) анастомоз коронарной артерии с правыми отделами сердца, или артериовенозная фистула (около 90%):

а) с правым желудочком;

б) с правым предсердием;

в) с коронарным синусом;

г) с легочной артерией;

2) анастомоз коронарной артерии с левыми отделами, или артерио-артериальная фистула (около

10%):

а) с левым предсердием;

б) с левым желудочком.

Эпидемиология

Коронарные фистулы составляют 0,2—0,4% от всех врожденных пороков сердца и примерно половину врожденных коронарных аномалий. Осложнения коронарных фистул встречаются у 11% пациентов с этим пороком в возрасте до 20 лет и у 35% пациентов старше 20 лет . Коронарные фистулы могут встречаться у лиц любого возраста, но обычно диагностируются в раннем детстве при появлении шумов в сердце, которые могут сочетаться с признаками коронарной недостаточности. Заметных половых различий среди пациентов не выявлено. При проведении коронаро-графии более 33 000 пациентам коронарная фистула была обнаружена у 0,1%. Большинство фистул имеет одно сообщение, однако встречаются множественные фистулы .

Клинико-анамнестические данные

Крайне редко врожденные коронарные фистулы проявляются антенатально. Описан случай диагностики фистулы между левой коронарной артерией и правым желудочком у плода на 28-й нед гестации с последующим развитием водянки плода. Ребенок умер в 1-е сутки после рождения . Об аналогич-

ном наблюдении сообщили N. Сейпег и соавт. .

Большинство детей с маленькими коронарными фистулами не имеют клинических симптомов; если фистулы имеют средний либо большой размер, при физикальном обследовании может выслушиваться стойкий шум. У младенцев встречаются клинические эквиваленты стенокардии, которые включают в себя возбудимость, потливость, тахикардию. У большинства больных в возрасте 2—3 мес, когда снижается легочное сосудистое сопротивление, появляются симптомы сердечной недостаточности — утомляемость и потливость при кормлении, свистящее дыхание, эпизоды бледности и плохая прибавка массы. Таким образом, в младенческом возрасте эти заболевания могут проявляться симптомами сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом.

У пациентов более старшего возраста могут также встречаться симптомы застойной сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом, аритмии, синкопе и изредка — признаки эндокардита. При больших фистулах наблюдаются симптомы сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, одышка при нагрузке, стенокардия, слабость, сердцебиение.

Физикальные данные

Постоянный шум над областью сердца, который отмечается при средних и больших фистулах, напоминает шум при открытом артериальном протоке, но выслушивается ниже у левого края грудины. Кроме позднесистолического, шум может иметь ранний и средний диастолический компонент, достигая пика в начале — середине диастолы. Тогда как для открытого артериального протока характерен пик шума во время систолы. Если фистула соединяется с левым желудочком, то может выслушиваться ранний диастолический шум, а также умеренный либо слабый шум в период поздней систолы. Сердечные тоны чаще приглушены. При больших фистулах на верхушке может выслушиваться шум недостаточности митрального клапана.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с другими коронарными аномалиями, инфарктом миокарда, открытым артериальным протоком, перфорацией аневризмы синуса Вальсальвы, надгребешковым дефектом межжелудочковой перегородки, регургитаци-ей с легочного клапана.

Лабораторная диагностика

Специальных лабораторных признаков, характеризующих коронарные фистулы, нет. Возможно повышение уровня кардиальных ферментов либо на-трийуретического пептида в крови при выраженной сердечной недостаточности.

Диагностические инструментальные исследования

Рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, за исключением случаев с большими шунтами, при которых возникает кардиомегалия. В таких случаях возможно появление признаков венозного застоя и интерстициального отека.

Данные электрокардиографии также обычно нормальные. Однако при больших фистулах возможны сдвиги показателей ЭКГ, вызванные перегрузкой объемом левого желудочка и левого предсердия. Изредка, при развитии обкрадывания коронарного кровотока, появляются признаки ишемии миокарда и аритмия.

Эхокардиография является основным диагностическим методом. Она позволяет выявить следующие изменения :

• дилатация левого желудочка и левого предсердия в результате значительного сброса через шунт либо снижения сегментарной/глобальной сократимости миокарда левого желудочка при ишеми-ческом повреждении;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• дилатация питающей шунт коронарной артерии, которая выглядит расширенной (эктатически либо аневризматически) и имеет извилистый ход;

• объемный кровоток через фистулу, который можно обнаружить с помощью цветового картирования в истоке либо по ходу сосуда;

• признаки дренирования фистулы, обычно в правый желудочек;

• ретроградный голодиастолический поток в нисходящей аорте при фистулах большого диаметра с объемным сбросом;

• цветовое окрашивание струи в сердечную камеру без значительной дилатации коронарной артерии при маленьких коронарных фистулах;

• дилатация коронарного синуса, если фистула впадает в коронарный синус.

По данным M. Xie и соавт. , эхокардиография является не менее точным методом диагностики, чем селективная коронарография и диагностика во время оперативного вмешательства.

Катетеризация сердца остается методом выбора для исследования структуры и характера кровотока в коронарных артериях. Выполняется также селективная коронарография .

Полное и достоверное изображение коронарных артерий может быть получено с помощью трехмерной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая также уточняет характеристику функции коронарных артерий. Однако пространственное изображение может быть неполным и дистальное расположение и впадение коронарных фистул не всегда видно . Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) обладает лучшими возможностями для обнаружения коронарных фистул при полной трехмерной реконструкции сердца и сосудов, в том числе при

дистальной локализации коронарных фистул .

Стрессовая сцинтиграфия с таллием может также использоваться для обнаружения очагов миокарди-альной ишемии в результате функционирования коронарных фистул.

Осложнения коронарных фистул

Маленькие фистулы остаются клинически бессимптомными и распознаются при обычной эхокар-диографии либо на аутопсии. Такие фистулы могут закрываться спонтанно, но иногда со временем дила-тируются . Большие фистулы обычно имеют тенденцию к прогрессивному расширению.

Фистулы могут привести к ряду осложнений, таких как:

• ишемия миокарда;

• разрыв папиллярной мышцы митрального клапана вследствие хронической ишемии;

• ишемическая кардиомиопатия;

• застойная сердечная недостаточность вследствие перегрузки объемом;

• внезапная сердечная смерть;

• вторичное поражение аортального клапана;

• вторичное поражение митрального клапана;

• нарушение сердечного ритма/проводимости;

• ранний атеросклероз коронарных артерий.

Принципы наблюдения

В детстве большинство пациентов с коронарными фистулами не имеют клинических проявлений, хотя некоторые жалуются на одышку при нагрузке, утомляемость, признаки застойной сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Изредка больных беспокоят сердцебиение, стенокардия (или ее эквиваленты) или симптомы коронарной недостаточности при физической нагрузке. По этому поводу назначается симптоматическое лечение, проводится обследование по уточнению анатомии и функции коронарных фистул, выполняется оперативная коррекция. Маленькие фистулы могут закрываться спонтанно .

У больных с маленькими фистулами и отсутствием клинических симптомов требуется регулярное мониторирование состояния. В большинстве случаев фистулы со временем постепенно увеличиваются, и в дальнейшем необходимо проводить оперативное лечение. У пациентов повышен риск вторичного бактериального эндокардита и аритмии, указанные осложнения также требуют распознавания и специального лечения.

Если у бессимптомного педиатрического пациента диаметр питающей фистулу коронарной артерии > 5 мм и/или диаметр устья фистулы > 2 мм, ее следует закрыть как можно быстрее во избежание развития осложнений. Для больных с размерами питающей артерии менее 5 мм и устья фистулы менее 2 мм пред-

почтительной является тактика динамического консервативного наблюдения .

Диагностическая коронарография должна быть выполнена в начале наблюдения за ребенком. Задачей первичной коронарографии является определение гемодинамической значимости и детальная анатомическая оценка коронарных аномалий, особенно истока фистул, характера их хода, наличие или отсутствие сужений и локализация дренирования .

При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, локализация дренажа, какой сосуд является питающим, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персисти-рования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры корона-рографии и закрытия фистулы .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Определение показаний к лечебной транскатетерной окклюзии коронарной фистулы

С учетом естественного прогрессивного увеличения фистул со временем и постепенно возрастающих рисков тромбоза, эндокардита, разрыва измененной коронарной артерии, из которой исходит фистула, целесообразна тактика закрытия любых существующих коронарных фистул. Однако в ситуациях пограничного риска (маленькие фистулы) целесообразно обеспечить регулярное наблюдение с помощью эхо-кардиографии или коронарографии для распознавания дилатации питающего фистулу сосуда у бессимптомных пациентов.

Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без со-четанных врожденных пороков сердца . У пациентов с объемными фистулами, множественным дренированием фистул и с большими коронарными аневризмами транскатетерная окклюзия не всегда является оптимальным методом лечения.

Процедура транскатетерной окклюзии производится с помощью спиралей либо других типов устройств, таких как: съемные баллоны, коронарные стенты с лекарственным покрытием, окклюдеры Ам-плацер для артериального протока (Amplatzer ductal occluder — ADO), сосудистые окклюдеры типа Ам-плацер (Amplatzer vascular plug — AVP) . Нередко требуется установка не одного, а нескольких окклю-деров. Для закрытия коронарных фистул среднего и большого диаметра наиболее подходящим является окклюзирующее устройство для закрытия артериального протока ADO .

Закрытие коронарных фистул должно проводиться опытным специалистом, владеющим как ко-ронарографией, так и установкой окклюзирующих

устройств. До настоящего времени в медицинской литературе описываются отдельные случаи закрытия коронарных фистул или приводится анализ небольших групп пациентов. Результаты интервенционных процедур сопоставимы с результатами хирургических вмешательств и не имеют сопутствующих осложнений, связанных с искусственным кровообращением и/или стернотомией.

Осложнения транскатетерной окклюзии

В литературе опубликованы данные по транска-тетерной окклюзии коронарных фистул у взрослых пациентов. При этом встречались такие осложнения, как миграция устройства, реканализация фистулы, формирование коронарного тромба, ишемия или инфаркт миокарда. Хотя характер потенциальных осложнений у детей вероятно не отличается от взрослых, особенности долговременного наблюдения (до настоящего времени недостаточно изучены) имеют отличительные черты в связи с продолжающимся ростом ребенка.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения такие же, как для интервенционных вмешательств. Некоторые фистулы имеют анатомическое строение, более подходящее для хирургического лечения, чем для транс-катетерной эмболизации. Это относится к коронарным фистулам со множественным соединением с камерами сердца, с извилистым ходом, с наличием острых углов по ходу фистулы, что делает трудным либо невозможным использование катетера. При выборе тактики хирургического лечения необходимо оценивать сопутствующую кардиальную патологию, которая часто возникает на фоне врожденных коронарных фистул. При закрытии коронарной фистулы и наличии фибрилляции предсердий, атриомегалии и относительной недостаточности атриовентрику-лярных клапанов целесообразно использовать методы, направленные на коррекцию нарушений ритма сердца и клапанной патологии .

Хирургическое лечение проводится обычно с использованием срединной стернотомии и искусственного кровообращения. Для определения топики питающей артерии и места дренажа фистулы очень важно во время оперативного вмешательства осуществлять чреспищеводную эхокардиографию.

Как при транкатетерной окклюзии, так и при хирургической коррекции положительным результатом является регрессия дилатации коронарного сосуда и полная окклюзия фистулы . Обычная физическая активность больных не ограничивается, однако занятия спортом следует запретить, так как пациенты с коронарными фистулами имеют повышенный риск аритмий и внезапной сердечной смерти.

Медикаментозное лечение

Самым обоснованным лечением является интервенционное либо хирургическое закрытие фистул. Медикаментозная терапия показана не у всех больных, ее необходимо проводить детям с сердечной недостаточностью и/или коронарной недостаточностью на период, пока не будет выполнено закрытие фистулы . Все пациенты должны заботиться о гигиене полости рта ввиду повышенного риска бактериального эндокардита. Профилактика бактериального эндокардита требуется пациентам, у которых коронарные фистулы ассоциированы с цианотичными пороками сердца, и не требуются тем, у кого фистулы являются самостоятельным заболеванием.

Долговременное наблюдение

После выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение для уточнения наличия

ишемического повреждения миокарда и/или рецидива фистулы. Больные, перенесшие оперативное или транскатетерное вмешательство, особенно те, у которых имела место ишемия миокарда, должны наблюдаться с регулярным проведением ЭКГ-стресс-теста либо коронарографии. Таким пациентам требуется назначение поддерживающих доз дезагрегантов и, возможно, антикоагулянтов в первые 6 мес после оперативного вмешательства, до тех пор пока на подвергавшейся операционной травме эндотелиальной поверхности не произойдет реэндо-телизация. У пациентов с персистирующими коронарными аневризмами требуется длительный прием дезагрегантов. Если фистулы сочетаются с циано-тичными врожденными пороками сердца, пациент должен получать профилактику бактериального эндокардита.

ЛИТЕРАТУРА

3. Krause W. Uber den ursprung einer accessorischen a. coronaria aus der a. pulmonalis. Z Ratl Med 1865; 24: 225-227.

8. Schamroth C. Coronary artery fistula. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 6: 523-533.

10. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Пер. с англ. М: Медицина 1980; 312. (Bankl G. Congenital malformations of the heart and great vessels. Translated from English. M: Medicine 1980; 312.)

12. Brussee H, Gasser R. Coronary Artery Fistula N Engl J Med 2000; 342: 4: 334-342.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Cetiner N, Altunyuva Usta S., Akalin F. Coronary arteriove-

nous fistula causing hydrops fetalis. Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014: 487281. doi: 10.1155/2014/487281.

25. Kasar P., Kotecha M., Vimala J. et al. Management of coronary artery fistulas in current era. Ann Pediat Cardiol 2010; 3: 224-225.

28. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. и др. Опыт лечения врожденных коронарно-сердечных фистул в сочетании с нарушениями ритма сердца. Анналы арит-

Артериовенозные свищи

Артериовенозные свищи или артериовенозные фистулы – это полые трубки-канальцы, образующиеся в организме вследствие травм либо патологических процессов.

Артериовенозные свищи (фистулы) представляют собой соединения между венами и артериями. В результате появления свищей кровь из вен начинает поступать прямо в артерии, в то время как при нормальном режиме функционирования человеческого организма кровь из сердца должна идти через артерии в капиллярную систему и уже оттуда, через вены, возвращаться в сердце.

Артериовенозные свищи и аневризмы являются тяжелыми пороками сосудистой системы. Несвоевременное или неквалифицированное лечение приводит пациента к тяжелым осложнениям (таким, например, как декомпенсация сердечной деятельности), инвалидности и нередко к смерти в достаточно молодом возрасте!

В «МедикСити» проводится диагностика сердца и сосудов. Наши врачи-флебологи, сосудистые хирурги — это специалисты высокого класса, владеющие современными методиками лечения сосудистых заболеваний. Обратитесь за помощью к профессионалам!

Чем опасны артериовенозные свищи

Появление артериовенозных свищей или фистул приводит к ухудшению кровоснабжения важных участков и органов тела человека. Падает и артериальное давление, в то время как давление в венах повышается. Увеличивается нагрузка на сердце, которое в то же время начинает испытывать недостаточность притока крови вследствие нарушения цикла кровообращения.

Всё это может привести к развитию различных, в том числе тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм — повышенная нагрузка кровотока на вены может приводить к их растяжению и разрывам — и тромбозов, которые могут развиваться в участках вен ниже места появления свища.

Ещё один вид вызываемых артериовенозными свищами (фистулами) осложнений – косметические дефекты: пятна на коже и отеки тканей.

Виды артериовенозных свищей, их симптомы

Артериовенозные свищи (фистулы) бывают врожденные и приобретенные.

Врожденные артериовенозные свищи могут располагаться в любой части тела и нередко бывают связаны с локализацией невусов– родимых пятен, меланом и т.п.

Формируясь ещё на стадии внутриутробного развития человеческого эмбриона, врожденные артериовенозные свищи (фистулы) могут уже в первые недели и месяцы после рождения провоцировать патологическую ишемию(недостаточность кровоснабжения) конечностей и венозную гипертензию (синдром повышенного венозного давления). Это может сопровождаться пигментацией кожи, увеличением конечностей, гипергидрозом, набуханием подкожных вен и другими симптомами.

Появление приобретенных артериовенозных свищей (фистул) может стать следствием травм, ранений, а также последствием медицинских манипуляций – например, шунтирования. Также во время хирургических операций для осуществления гемодиализа артериовенозные свищи (фистулы) могут создаваться специально, для обеспечения эффективности данного лечения. Поэтому важно оперироваться у опытных квалифицированных врачей, обладающих современными техническими возможностями.

Появление больших артериовенозных свищей (фистул) сопровождается отеками и покраснением тканей, однако маленькие свищи (фистулы) могут себя никак не проявлять до момента появления сердечной недостаточности.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей

Наличие артериовенозных свищей (фистул) диагностируется с помощью современных ультразвуковых исследований (допплерографии, ультразвукового сканирования), компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если свищи залегают глубоко, то врачи могут прибегнуть к контрастной рентген-ангиографии.

Лечение артериовенозных свищей (фистул) осуществляется хирургическим путем.

1

Лазерная коагуляция в МедикСити

2

Лазерная коагуляция в МедикСити

3

Лазерная коагуляция в МедикСити

Небольшие врожденные фистулы могут удаляться с помощью лазерной коагуляции. Также врожденные и приобретенные артериовенозные свищи могут удаляться посредством эндоваскулярных методов, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией.

В более сложных случаях проводится хирургическое вмешательство с целью удаления свища (фистулы).

В лечении сосудистых заболеваний огромное значение имеет ранняя диагностика. При любых симптомах (отеки, боли, тяжесть в ногах, судороги, выступающие вены на нижних конечностях и т.д.) немедленно обратитесь к врачу-флебологу! В «МедикСити» Вам на помощь придут специалисты, в арсенале которых самые современные методики диагностики и лечения заболеваний сосудов и вен!

Артериовенозные фистулы, или свищи, возникшие как осложнение травмы сосудов, имеют особенности диагностики и лечения. Свищ — это сообщение, по которому артериальная кровь попадает в венозный сосуд, минуя капиллярное русло в тканях. При осложненном течении этого заболевания развивается хроническая недостаточность кровообращения соответствующего органа или конечности. О том, почему возникает патология, как ее вовремя распознать и правильно лечить, читайте в нашей статье.

Исторические сведения

Знания и опыт в лечении сосудистых травм приобретался в основном во время войн. В 1757 году Уильям Хантер описал патологию, связанную с формированием посттравматического артериовенозного свища. С этого времени лечение этого заболевания постоянно обсуждается хирургами и совершенствуется.

Наибольшее число случаев было описано в течение второй Мировой войны, а также при последующих военных конфликтах (война в Корее, Вьетнаме, Афганистане). Так, по данным американских врачей, фистулы и ложные сосудистые свищи регистрировались у 7% солдат, раненных в ходе военного конфликта во Вьетнаме. В то время диагноз устанавливали путем физического осмотра, прослушивания области поврежденного сосуда, а также с помощью артериографии (рентгенологического исследования артерий после введения в их просвет не пропускающего рентгеновские лучи вещества – контраста). Эти методы диагностики были недостаточными для выявления истинного положения дел. Лечение в то время осуществлялось позднее, после транспортировки раненых в тыловые госпитали.

При недавних военных конфликтах, например, в Афганистане и Ираке, тактика лечения была усовершенствована. Стали широко применяться эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции. Тем не менее, посттравматические артериовенозные свищи по-прежнему часто остаются недиагностированными и выявляются случайно при проведении артериографии по другому поводу.


Причины

В 90 % случаев артериовенозных свищей причина — проникающее ранение.

Посттравматические артериовенозные свищи в 90% случаев вызваны проникающей травмой. В других 10% случаев причина заболевания – тупая травма, например, живота.

Основные причины развития посттравматических артериовенозных свищей:

  • огнестрельное ранение, особенно пулей малого калибра (крупные поражения обычно вызывают интенсивное кровотечение);
  • колотая рана;
  • повреждение сосуда во время хирургической операции.

У военных подобные свищи обычно располагаются на конечностях. Среди гражданского населения, не участвующего в военных конфликтах, фистулы в области конечностей и живота наблюдаются в равном соотношении.

При ятрогенной этиологии заболевания, связанной с медицинскими вмешательствами, наиболее часто причиной артериовенозного свища становятся биопсия почек, катетеризация сердца и ортопедические операции. Так, после катетеризации сердечных камер может сформироваться артериовенозная фистула бедра. При введении центрального венозного катетера сообщалось о случаях развития патологии в области сонной и подключичной артерий.

При переломах основания черепа, проникающих ранах шеи, разрыве существовавшей до этого аневризмы сосуда развиваются каротидно-кавернозные фистулы, то есть сообщения между сонной артерией и крупными венозными сосудами. Это опасное для жизни состояние.

Клинические признаки

Посттравматические артериовенозные свищи характеризуются разнообразием симптомов. Иногда они не сопровождаются клиническими проявлениями. Признаки неблагополучия могут появиться в ближайшие часы, дни или даже спустя много лет после травмы. Скорость их развития зависит от расположения и диаметра поврежденных сосудов.

Клинический диагноз посттравматического артериовенозного свища основан скорее не на жалобах пациента, а на тщательном внешнем исследовании:

  • при аускультации области предполагаемого поражения слышны необычные шумы;
  • при развитии свища на конечности ниже него появляются признаки ишемии – бледность, похолодание, сухость кожи.

Описан интересный симптом Николадони – Израэля – Бранхама: сильное нажатие на область свища или на артерию, расположенную выше него, вызывает снижение частоты сердечных сокращений. Этот феномен основан на увеличении объема венозной крови, возвращающейся к сердцу. В результате возникает рефлекторное замедление сердцебиения.

Повреждение сосудов нужно предполагать в любом случае при переломах костей и нарушении функции нервной системы, например, при потере чувствительности ниже места травмы.

Крупные длительно существующие посттравматические артериовенозные свищи увеличивают нагрузку на сердце, приводя к развитию застойной сердечной недостаточности. Это осложнение сопровождается отеками на нижних конечностях, постоянной одышкой, увеличением сердца в размерах.

Стенки вовлеченных артерий и вен постепенно подвергаются дегенерации. Сосуды расширяются, формируя аневризмы. Развиваются вторичные изменения – венозный застой, варикозное расширение вен, боль и тяжесть в конечности, ее постоянный отек.

При каротидно-кавернозной фистуле заметны:

  • пульсирующий экзофтальм («выбухание» глазного яблока);
  • покраснение конъюнктивы и склеры с одной стороны;
  • двоение в глазах;
  • опущение века;
  • потеря остроты зрения;
  • шум над областью свища.

Чаще всего посттравматические артериовенозные свищи поражают следующие сосуды:

  • бедренная артерия;
  • сосуды подколенной ямки;
  • аорта и кавальные вены;
  • подвздошная артерия;
  • сонная артерия и яремная вена;
  • почечная артерия.

Дифференциальный диагноз проводится с такими поражениями:

  • псевдоаневризма;
  • истинная сосудистая аневризма;
  • артериовенозная мальформация;
  • киста, абсцесс или гематома окружающих тканей.

Диагностические исследования

Информативный метод диагностики артериовенозных свищей — компьютерная ангиография.

Распознавание посттравматических артериовенозных свищей в большинстве случаев основано на использовании инструментальных методов диагностики. В 60-70-х годах прошлого века главным методом исследования при подозрении на это заболевание была артериография. Она и в настоящее время не утратила своего значения.

Однако в последнее время основная роль в диагностике артериовенозных фистул (свищей) принадлежит современным методам:

  • компьютерная томография и ангиография;
  • магнитно-резонансное исследование;
  • цветная допплерография сосудов во время их ультразвукового исследования.

Артериография остается «золотым стандартом» диагностики сосудистых повреждений, в том числе и свищей между артериями и венами. Введенный в артерию контраст хорошо заполняет свищевой ход и четко показывает место патологического сообщения между артерией и веной. Основные недостатки метода – необходимость артериального доступа (инвазивность), длительность подготовки к исследованию, необходимость одновременной работы нескольких специалистов.

Надежный и удобный способ визуализации для диагностики посттравматических артериовенозных шунтов – компьютерная томографическая ангиография. Она показана после тупых и проникающих травм конечностей. Это неинвазивный метод исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно. Исследование проводится быстро, в результате можно получить как срезовые изображения, так и объемную модель поврежденных сосудов.

Компьютерная контрастная томография полезна при оценке межсосудистых фистул, расположенных в полости живота или грудной клетки. Она помогает сформировать план эндоваскулярного лечения, определить точные диаметры пораженных сосудов. С этой же целью может применяться и МРТ с контрастированием.

В случае ранения необходимо учесть, что в мягких тканях могут оставаться металлические повреждающие элементы. В таком случае при компьютерной томографии могут возникать артефакты – неточности, помехи изображения, а МРТ противопоказано. Единственным достоверным способом получить информацию при этом становится ангиография.

По данным исследований и артерия, и пораженная вена расширяются, но просвет вены увеличивается в большей степени, чем просвет артериального сосуда. В некоторых случаях такую картину сложно отличить от псевдоаневризмы, большой венозной аневризмы, расширения артерии или кровоизлияния в стенку сосуда. В этом случае применяется простой неинвазивный метод – цветная допплерография. Она выявляет турбулентное (неравномерное) движение крови внутри сосудов, сам свищевой ход, скорость попадания артериальной крови в просвет вены и другие характеристики.

В современных условиях при подозрении на посттравматический артериовенозный свищ назначаются цветная допплерография и КТ-ангиография. Обычная катетерная ангиография выполняется только в более сложных случаях, а также при планировании эндоваскулярного лечения.

В случае тяжелого состояния пациента, если стабилизировать его медикаментозным путем не удается, единственный эффективный метод лечения — операция.

Раннее распознавание и своевременное лечение могут привести к значительному снижению количества осложнений, таких как застойная сердечная недостаточность или венозная гиперемия конечностей.

Операция противопоказана только при тяжелом состоянии, вызванном тяжелой застойной недостаточностью кровообращения, эндокардитом или сопутствующими заболеваниями. Такого пациента сначала с помощью медикаментов выводят из тяжелого состояния, а затем оперируют. Если консервативное лечение не приводит к сокращению тяжести сердечной недостаточности в течение месяца, больного оперируют по жизненным показаниям, так как в этом случае становится понятно, что именно прямое сообщение между артериальной и венозной системами и стало причиной нарушения работы сердца.

Если артериовенозный свищ не сопровождается противопоказаниями, то операцию выполняют в плановом порядке через 2-3 месяца, после тщательной диагностики и выбора метода вмешательства.

Операция с открытым доступом

Целью лечения артериовенозных свищей является закрытие фистулы с сохранением проходимости магистральных сосудов. Возможно традиционное хирургическое вмешательство. Однако такой подход более сложен из-за выраженной отечности и деформации тканей в посттравматической области. В большинстве случаев при открытой операции используется замена пораженной части сосудов кусочком собственной подкожной вены пациента или искусственным имплантатом. Межсосудистая фистула перевязывается.

Однако открытые операции при таком заболевании влекут за собой риск осложнений, таких как:

  • ишемия нижней конечности;
  • гангрена с необходимостью ампутации конечности;
  • тромбоз полой вены;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • хроническая венозная недостаточность;
  • неконтролируемое кровотечение.

Эндоваскулярное вмешательство

Внутрисосудистые вмешательства разрабатываются с целью снижения риска осложнений и смертности, связанных с открытой хирургией. Главное преимущество эндоваскулярного подхода – введение необходимых устройств удаленно, что устраняет потребность в обширном хирургическом воздействии.

В зависимости от размера сосуда и его расположения используются стенты (трубки) с лекарственным покрытием и искусственные эмболы – частицы, закупоривающие сосудистый просвет. При этом укорачивается восстановительный период, уменьшается число осложнений и выраженность послеоперационной боли, предотвращается инвалидность больного.

Стенты размещаются в задействованные артерии и вены, а свищ между ними при этом выключается из кровообращения. Искусственные эмболы могут быть применены в отдельных случаях, когда сосуды имеют малый диаметр, и их выключение из кровотока не повлияет на кровоснабжение конечности или органа.

При размещении внутри сосуда стента с лекарственным покрытием возможны осложнения:

  • разрыв стенки сосуда;
  • смещение стента с закупоркой сосудистого просвета и развитием ишемии нижележащих тканей;
  • гиперплазия (утолщение) внутренней поверхности сосуда, ухудшающее кровоток;
  • тромбоз просвета стента;
  • тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

После такой операции в течение как минимум полугода назначаются антикоагулянты.

Возможности лечения каротидно-венозной аневризмы обычно ограничены. Используется искусственная эмболизация, техника двойной баллонной окклюзии или окклюзия (закупорка просвета) внутренней сонной артерии с помощью отделяемого баллона.

При хронических посттравматических артериовенозных свищах наилучшие результаты лечения достигаются при комбинации открытого доступа и эндоваскулярного вмешательства.