Диабетическая стопа

Содержание

Диабетическая стопа – одно из серьезных осложнений, возникающих у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Это непросто симптом, а синдром, сокращенно СДС, затрагивающий различные системы и отделы организма – периферическую нервную систему, суставные и костные ткани стоп, кровеносные сосуды. Патология сопровождается язвенно-некротическими поражениями тканей, то есть развитием гангрены, а это уже состояние угрожает не только здоровью, но и жизни пациента. Причем синдром диабетической стопы диагностируется в среднем у 7% диабетиков.

Это значит, пациентам с сахарным диабетом следует знать о вероятности подобных осложнений, а еще лучше – как не допустить их проявление.

Актуальность

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Классификация

Различают несколько видов диабетической стопы, в зависимости от тех нарушений, которые происходят в организме больного.

  1. Ишемическая диабетическая стопа. При ишемической диабетической стопе нарушает кровоснабжение пациента. Кровь плохо циркулирует по сосудам ног, в результате чего стопа становится отёчной. Изменяется цвет кожи на ногах, а во время ходьбы пациент испытывает сильные боли. Язвы у такого больного имеют неровные края. Обычно язвы располагаются на пальцах ног, на прикосновение реагируют болезненно, но пульсация отсутствует. Вследствие нарушения кровообращения кожа на стопах у пациентов бледная, а на ощупь они холодные. Язвы не сопровождаются развитием мозолей.
  2. Нейропатическая диабетическая стопа. Такой вид стопы характеризуется нарушением нервных окончания ног пациента. Тактильная чувствительность ухудшается, кожа начинает трескаться и ссыхаться. Возможно развитие плоскостопие и сопутствующих ортопедических болезней. Язвы у такого больного имеют ровные края. Болезненных ощущений нет, а пульсация нормальная. Чаще всего такие язвы располагаются на подошвах стоп. У пациентов снижается чувствительность, а кровоток усиливается. Цвет видоизменяется в сторону красного, стопа горячая но ощупь.
  3. Смешанная форма. Характеризуется комбинацией признаков нейропатической и ишемической форм и проявляется поражением и нервов, и сосудов. Ведущие симптомы зависят от того, какое звено патогенеза выражено в большей степени. Эта форма заболевания особенно опасна, поскольку болевой синдром в данном случае выражен слабо или же отсутствует вообще – больные не всегда спешат обращаться за помощью («ведь не болит же») и приходят к врачу лишь тогда, когда язва достигла больших размеров и в тканях развились необратимые, не поддающиеся медикаментозному лечению изменения.

Факторы риска

Повышенному риску развития диабетической стопы подвержены:

  1. Пациенты, имевшие язвы конечностей или ампутации в прошлом. Если у пациента в прошлом имелись язвы в области стоп, это говорит о том, что у него уже имеются определенные нарушения кровоснабжения или иннервации нижних конечностей. При присоединении или прогрессировании сахарного диабета имеющиеся патологии могут обостриться, что ускорит развитие диабетической стопы.
  2. Пациенты, страдающие периферической полинейропатией. Данным термином обозначается патологическое состояние, характеризующееся поражением различных периферических нервов, чаще нервов верхних и/или нижних конечностей. Причин развития данной патологии может быть множество (травма, интоксикация, хронические воспалительные заболевания), однако все они в конечном итоге приводят к нарушению чувствительных, двигательных и трофических функций в вовлеченных областях. Поражение обычно носит диффузный (распространенный) и симметричный характер, то есть при поражении одной конечности в скором времени можно ожидать поражения другой.
  3. Пациенты с гипертонией (хроническим повышением артериального давления). Хроническое повышение артериального давления способствует более быстрому поражению кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками, что на фоне сахарного диабета может ускорить процесс развития ангиопатии.
    Пациенты с повышенным уровнем холестерина в крови. Повышение уровня «плохого» холестерина в крови является одним из основных факторов, определяющих поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете.
  4. Пациенты, злоупотребляющие табаком. Научно доказано, что никотин (входящий в состав сигарет) повышает риск развития атеросклероза, увеличивая концентрацию «плохого» холестерина в крови. В то же время, никотин напрямую повреждает внутренний слой сосудистой стенки, усугубляя течение атеросклероза и сахарного диабета.
  5. Пациенты в возрасте от 45 до 64 лет. На основании множества исследований были сделаны выводы, что именно в данной возрастной группе диабетическая стопа встречается наиболее часто. Обусловлено это тем, что в более молодом возрасте компенсаторные механизмы предотвращают развитие такого грозного осложнения.

Симптомы диабетической стопы

При появлении следующих симптомов диабетической стопы в начальной стадии пациент должен проконсультироваться у специалиста:

  1. Образование язв, волдырей на ступнях. При диабете нарушение целостности кожных покровов может превратиться в серьезную патологию. Появление мозоли или натоптышей свидетельствует о хроническом повреждении стопы, рана с гнойным отделяемым говорит о присоединении инфекции;
  2. Покраснение кожи и припухлость. Гиперемия и отечность — симптомы диабетической стопы, которые указывают на присоединение инфекции;
  3. Утолщение ногтевой пластины. Грибковое поражение ногтей (микозы) свидетельствует о снижении иммунитете, могут спровоцировать присоединение вторичной инфекции;
  4. Зуд и жжение. Эти симптомы сопровождают микозы свидетельствуют о сухости кожных покровов;
  5. Трудности во время ходьбы. Состояние развивается при заболевании суставов, серьезных инфекционных поражениях стопы, диабетическом артрите, остеоартропатии Шарко;
  6. Чувство онемения в стопе. Появление «мурашек» свидетельствует о повреждении нервных волокон;
  7. Боль. Болевой синдром может возникать при ношении неудобной обуви, повышенных нагрузках на стопу, растяжении связок, инфицировании или возникновении гематом;
  8. Изменение окраски стопы. Кожа может приобретать синий, красный или черный оттенок. Последнее говорит о некротическом поражении и требует ампутации конечности;
  9. Отечность. Отек стопы – признак воспалительного или инфекционного процесса, нарушения венозного кровотока;
  10. Повышение температуры. Если симптом сочетается с язвой на стопе, то может свидетельствовать о тяжелой инфекции. Состояние может быть опасным для жизни. Если температура повышена локально в области ран, то это говорит о воспалении, которое заживает медленно.

Симптомы нейропатической диабетической стопы

Данная форма заболевания встречается более чем в 60% случаев и характеризуется трофическими изменениями нижней конечности, возникающими на фоне поражения нервного аппарата стопы. В данном случае кровоснабжение тканей остается относительно нормальным, однако ввиду нарушения иннервации происходит поражение мышц, кожи, костей и суставов, что и приводит к развитию клинических проявлений заболевания.

На нейропатический характер заболевания может указывать:

  1. Нормальные цвет и температура кожи. При данной форме заболевания кровоснабжение тканей стопы не нарушено (или нарушено незначительно), вследствие чего цвет и температура кожных покровов остаются нормальными.
  2. Сухость кожи. В результате поражения вегетативной (автономной) нервной системы происходит нарушение функции потовых желез, в результате чего отмечается сухость кожных покровов.
  3. Диабетическая остеоартропатия. Специфическая деформация костей и суставов встречается преимущественно при нейропатической форме диабетической стопы, что обусловлено нарушением иннервации данных структур.
  4. Безболезненные язвы. Образование язв при нейропатической форме заболевания происходит в результате повреждения и разрушения нервов, обеспечивающих трофику кожных покровов. В результате развития патологического процесса также поражаются болевые нервные окончания, вследствие чего нейропатические язвы безболезненны даже при пальпации (прощупывании).
  5. Нарушение чувствительности. В начальной стадии заболевания больные могут жаловаться на парестезии (ощущение ползания мурашек, легкое покалывание) в области голени и/или стопы, что объясняется функциональным поражением нервных волокон. При дальнейшем прогрессировании заболевания может отмечаться онемение, снижение температурной, болевой и тактильной чувствительности (больной не ощущает прикосновений к коже).

Симптомы ишемической диабетической стопы

Ишемическая форма заболевания встречается лишь у 5 – 10% больных. В данном случае главной причиной повреждения тканей стопы является нарушение их кровоснабжения вследствие поражения крупных и мелких кровеносных сосудов. Основной отличительной особенностью ишемической диабетической стопы является сильная боль в области голени или стопы. Боль возникает или усиливается во время ходьбы и ослабевает во время отдыха. Механизм возникновения боли в данном случае объясняется развитием тканевой ишемии, то есть недостаточного кровоснабжения тканей. Кроме того, при нарушении микроциркуляции отмечается накопление в тканях побочных продуктов обмена веществ, которые также способствуют развитию болевого синдрома.

Во время увеличения нагрузки (например, при ходьбе) потребность тканей (особенно мышц) в кислороде увеличивается. Обычно данная потребность восполняется за счет усиления кровотока, однако при поражении кровеносных сосудов ног этот компенсаторный механизм неэффективен, в результате чего развивается ишемия и появляется боль. При прекращении нагрузки потребность мышц в кислороде снижается, вследствие чего боль слегка стихает или вовсе исчезает.

Другими проявлениями ишемической диабетической стопы могут быть:

  1. Бледность кожных покровов. Привычный розоватый оттенок коже придает кровь, находящаяся в мелких кровеносных сосудах (капиллярах). При ишемической форме заболевания приток крови к сосудам стопы снижается, в результате чего кожные покровы будут иметь бледный оттенок.
  2. Снижение температуры кожи. Причиной снижения местной температуры также является нарушение кровоснабжения стопы (к тканям поступает меньшее количество теплой крови, в результате чего они быстрее охлаждаются).
  3. Атрофия (истончение) кожи. Происходит в результате недостаточного поступления питательных веществ и кислорода с кровью. Также может отмечаться выпадение волос в области стопы или голени.
  4. Болезненные язвы. Отличительной особенностью язв при ишемической форме заболевания является выраженная болезненность. Объясняется это тем, что нервные окончания хотя и повреждены, однако все-таки функционируют, в результате чего изъязвление кожи и мягких тканей сопровождается раздражением болевых нервных волокон и появлением болей.

Симптомы нейроишемической диабетической стопы

Данная форма заболевания характеризуется одновременным поражением нервного и сосудистого аппарата стопы. В результате этого могут отмечаться симптомы тканевой ишемии (легкая болезненность, бледность и снижение температуры кожи) и нейропатии (сухость кожных покровов, деформация костей и суставов).

Нейроишемическая диабетическая стопа встречается примерно в 20% случаев и характеризуется быстрым, агрессивным течением. Образующиеся при этом поверхностные язвы быстро прогрессируют, что может в короткие сроки привести к поражению более глубоких тканей (мышц, связок, костей) и стать причиной ампутации конечности.

Стадии развития

Популярна классификация диабетической стопы по Вагнеру. Она выделяет 5 (на самом деле 6) стадий этого заболевания:

  • 0 — костная деформация, предъязвенное поражение;
  • 1 — поверхностная язва — повреждена кожа, но подкожная клетчатка и мышцы еще не вовлечены;
  • 2 — глубокая язва — в ране видны сухожилия, кости и суставы;
  • 3 — остеомиелит — некроз кости, костного мозга и окружающих мягких тканей, с образованием большого количества гноя;
  • 4 — гангрена, визуальное почернение небольшого участка стопы;
  • 5 — гангрена распространяется по стопе, необходима срочная ампутация для спасения жизни больного.

В диагнозе могут быть еще указаны дополнительные сведения. В частности, полинейропатия — это диабетическое поражение нервных волокон. Из-за потери чувствительности нервов диабетик не замечает травмы и повреждения ног, которые получает при ходьбе. Если раны не обрабатывать, то в них размножаются микробы и скоро дело доходит до гангрены.

Диагностика

В принципе для постановки данного диагноза может быть достаточно осмотра стопы больного сахарным диабетом и обнаружения на ней характерных, описанных выше изменений. Однако для уточнения диагноза больному, как правило, назначают дополнительные методы обследования и консультации узких специалистов.

При постановке диагноза, а также при каждом последующем обследовании, больному назначают:

  • определение гликемического профиля и гликозилированного гемоглобина;
  • определение уровня липидов в крови (ЛПНП, ЛПВП, холестерин, триглицериды);
  • измерение лодыжечно-плечевого индекса;
  • консультацию эндокринолога;
  • консультацию хирурга (с оценкой неврологического дефицита и измерением порога вибрационной чувствительности);
  • консультацию невропатолога;
  • консультацию офтальмолога (с обязательным осмотром глазного дня с целью выявления патологии сосудов).

Больным с выраженными деформациями стоп назначают рентгенографию стоп с последующей консультацией ортопеда.

Больным с отсутствием пульса на периферических артериях стоп или клиникой перемежающейся хромоты проводят ультразвуковую допплерографию и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга.

Больным с имеющимися язвами в области стоп проводят посев отделяемого раны с последующим определением чувствительности высеянной культуры к антибиотикам, в случае глубоких язв – рентгенографию стоп.

Фото

На этих фото можно увидеть, как выглядят ноги, подверженные синдрому диабетической стопы в начальной стадии.

Рекомендации для пациентов

Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:

Чего не делать?

  • не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
  • не парить ноги, не мыть их горячей водой;
  • не пользоваться грелками;
  • не делать солевых ванночек;
  • не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
  • не применять средства для размягчения мозолей;
  • не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
  • не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
  • не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
  • не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда обращаться к специалисту?

  • при развитии вросшего ногтя;
  • при ушибах, потертостях, ожогах;
  • при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
  • при потере чувствительности стоп;
  • при ранах любого размера и любой причины;
  • при язвах и нагноениях;
  • когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

Что делать всегда?

  • строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
  • отказаться от курения;
  • носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
  • ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
  • лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
  • не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.

Что делать каждым вечером?

  • внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
  • вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
  • тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
  • смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
  • межпальцевые промежутки обработать водкой;
  • если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Как правильно выбрать удобную обувь?

Многих симптомов диабетической стопы можно избежать, если воспользоваться правилами выбора обуви при диабете:

  1. Чтобы правильно выбрать размер обуви, ее следует покупать только в вечернее время суток (ни утром и ни днем), так как именно в это время стопа достигает своего максимального размера, который может увеличиваться или уменьшаться на несколько сантиметров, а при диабетической стопе каждый сантиметр играет роль в комфортном ношении обуви.
  2. Купленная обувь не должна нуждатся в том, чтобы ее разнашивали. То есть, при примерке в магазине человек должен чувствовать себя в обуви сразу же максимально комфортно.
  3. Категорически не рекомендуется покупать обувь с заостренным носом — пальцы ног в обуви должны иметь достаточно пространства.
  4. При покупке обуви, лучше всего, отдавать предпочтения ортопедическим моделям. Они не всегда эстетично выглядят, но зато являются гарантией того, что не будет возникать никаких повреждений ног.
  5. Нельзя носить босоножки с ремешком между пальцами ног, так как такая деталь может натирать, а мозоли могут легко стать язвами.
  6. Следует обзавестись несколькими парами обуви, чтобы носить их через день.
  7. Женщинам нельзя носить чулки и носки с давящей плотной резинкой, так как это ухудшает кровообращение в ногах.

Как лечить диабетическую стопу?

Чем раньше больной сахарным диабетом заметит у себя симптомы поражения нижних конечностей, тем более позитивный ожидается исход терапии. Начальная стадия диабетической стопы достаточно хорошо поддается лечению препаратами. При своевременном обращении к квалифицированному врачу возможно полное восстановление функционирования сосудов, нервов и суставов нижних конечностей.

Комплексные меры по лечению диабетической стопы включает в себя:

  • хирургическое вмешательство – удаление омертвевших тканей ран, ее дренирование;
  • обработку язвенных образований антисептиками, заживляющими мазями, кремами, перевязки;
  • разгрузку конечности (рекомендуется меньше ходить, больше покоя, сбросить лишний вес, подобрать удобную обувь);
  • прием препаратов (антибиотики, противовирусные, иммуномодулирующие, спазмолитики, разжижающие кровь, контролирующие давление, витаминные и минеральные комплексы и прочие);
  • регулярную проверку уровня сахара в крови, сдерживание его в пределах нормы, недопущение скачков, ввод инсулина или пересмотр его дозировки.

Пациенту рекомендуется вести ежедневный самостоятельный уход ногами в домашних условиях:

  • строгое соблюдение правил гигиены, ножные ванны;
  • регулярная санация ран и кожи вокруг противомикробными средствами (мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, использование йода и зеленки запрещено);
  • менять повязки так часто, чтобы область ранения не успевала намокать;
  • соблюдать условия стерильности при перевязке.

Очень важно, чтобы пациент навсегда отказался от вредных привычек. Распитие спиртных напитков сильно усугубляют состояние при сахарном диабете, вызывают резкие скачки уровня глюкозы в крови. А курение оказывает угнетающее воздействие на сосуды, снижая их проходимость, способствует их закупориванию и образованию тромбов.

Наиболее квалифицированную помощь оказывают хирурги в кабинетах и центрах Диабетической стопы. Такие кабинеты образованы во многих крупных поликлиниках и медицинских центрах. Если нет возможности обратиться в специализированный кабинет «диабетической стопы» — необходимо посетить хирурга или эндокринолога. Только своевременное обращение за медицинской помощью поможет предотвратить самые тяжелые формы и исходы осложнений сахарного диабета.

К врачу необходимо обратиться, сразу же, как только вы обнаружили какой-либо дефект на коже стопы. При лечении диабетической стопы препаратами используют противомикробные средства, не обладающие дубящими свойствами, такие, как хлоргексидин, диоксидин и др. Спирт, йод, «зеленка» и «марганцовка» противопоказаны, так как способны замедлять заживление благодаря дубящим свойствам.

Немаловажно применение современных перевязочных средств, не прилипающих к ране в отличие от широко распространенной марли. Обрабатывать раны, удалять нежизнеспособные ткани необходимо регулярно, это должны делать врач или медсестра, чаще всего раз в 3-15 дней. Большую роль играет также защита язвы от нагрузки при ходьбе. С этой целью применяют специальные разгрузочные приспособления (полубашмак, разгрузочный сапожок).

Если причиной язвы или дефекта стало нарушение кровообращения, местное лечение малоэффективно без восстановления кровотока. Для этой цели проводят операции на артериях ног (шунтирование, баллонная ангиопластика).

Народные средства

Лечение диабетической стопы в домашних условиях также может осуществляться. Но для этого должны соблюдаться некоторые условия: обязателен постоянный контроль специалиста, этап развития синдрома ни в коем случае не должен ассоциироваться с осложнениями. Именно в таком случае лечиться народными средствами будет действительно допустимо.

Применяться могут следующие средства и составы:

  1. Справиться с диабетической стопой также помогут листья лопуха или репейника. Они одинаково эффективны как в свежем, так и высушенном виде. Активные компоненты в составе листьев позволяют получить мощный тонизирующий и ранозаживляющий эффект. Лучше всего делать из них примочки или компрессы – прикладывать к ране лист несколько раз в день. Также можете сделать отвар из 1 чайной ложки сухой смеси на 250 граммов воды. Полученный отвар поможет нормализовать отток лимфы и выведет лишнюю жидкость из организма.
  2. Черника – уникальная ягода, которая способна быстро привести уровень сахара в крови в норму. Входящие в ее состав антиоксиданты позволяют наладить кровоток и восстановить обмен веществ. Старайтесь каждый день съедать по стакану этой ягоды во время каждого приема пищи. В зимнее время вы можете использовать замороженную ягоду или же заваривать высушенные ее листья.
  3. Вылечить диабетическую стопу можно и при помощи обычного кефира. В составе этого молочного продукта присутствуют уникальные бактерии, которые проникают внутрь кожи, смягчают ее и ускоряют процесс заживления. Для достижения лучшего эффект рекомендуется посыпать обработанную кефиром поверхность высушенными иголками сосны. Это поможет защитить кожу от грибковых инфекций.
  4. Гвоздичное масло – уникальное средство, которое является кладезем полезных веществ. Оно помогает быстро заживить раны, убить все патогенные микроорганизмы, а также восстановить естественное кровообращение. Если вы будете регулярно обрабатывать им язвы, они быстро заживут и перестанут доставлять вам какой-либо дискомфорт.
  5. Отвар из ромашки, крапивы, коры дуба и лопуха поможет восстановить трофику в конечностях. Для его приготовления возьмите все эти компоненты в равных пропорциях и тщательно смешайте. После этого возьмите 3 столовые ложки травы на 1 литр кипятка и оставьте наставиться где-то на 2-3 часа. Из полученного отвара делайте примочки, им вы можете обрабатывать стопы.

ЛФК

Лечебная физкультура (ЛФК) и специальная гимнастика может оказать определенное положительное действие при диабетической стопе. Целью физических упражнений в данном случае является улучшение кровоснабжения ишемизированных тканей нижней конечности. Однако стоит помнить, что при ишемической форме заболевания механизм поражения заключается в закупорке кровеносных сосудов, по которым кровь поступает к тканям, поэтому чрезмерно большие нагрузки могут привести к усилению болей и развитию осложнений. Вот почему сразу стоит исключить любые упражнения и занятия, связанные с увеличением нагрузки на стопы (ходьбу, бег, езду на велосипеде, поднятие тяжестей, длительное пребывание в положении «стоя» и так далее).

При диабетической стопе можно выполнять:

  • Упражнение 1. Исходное положение — сидя на стуле, ноги опущены вниз и сведены вместе. Поочередно сгибать и разгибать пальцы стоп по 5 – 10 раз вначале на одной ноге, а затем на другой.
  • Упражнение 2. Исходное положение такое же. Вначале следует поднять пальцы вверх на 5 – 10 секунд, удерживая пятку прижатой к полу. Затем пальцы следует опустить, а пятку поднять вверх (также на 5 – 10 секунд). Повторить упражнение 3 – 5 раз.
  • Упражнение 3. Исходное положение такое же. Поднять одну ногу на 5 – 10 см над полом и начать выполнять круговые движения стопой, вначале в одном направлении (3 – 5 раз), а затем в другом. Повторить упражнение с другой ногой.
  • Упражнение 4. Исходное положение такое же. Вначале следует выпрямить одну ногу в колене, а затем согнуть ее в голеностопном суставе, стараясь оттянуть пальцы как можно ниже. Продержать ногу в таком положении 5 – 10 секунд, после чего опустить ее и повторить упражнение со второй ногой.
  • Упражнение 5. Исходное положение такое же. Выпрямить ногу в колене, после чего разогнуть ее в голеностопном суставе, стараясь при этом дотянуться пальцами рук до пальцев ноги. Повторить упражнение со второй ногой.

Питание и принципы диеты

Чтобы минимизировать риск осложнения диабетической стопы, лечащие врачи рекомендуют придерживаться специальной диеты. Она показана всем, кто страдает от повышенного уровня сахара в крови.

Нельзя Можно
  • молочные супы;
  • жирные сорта мяса;
  • копчености;
  • мясные консервы;
  • рыбные консервы;
  • жареные продукты;
  • сдобную выпечку;
  • макаронные изделия;
  • бананы;
  • виноград;
  • изюм;
  • арбузы;
  • дыни;
  • манную крупу;
  • рис;
  • сливки;
  • жирную сметану;
  • сгущенное молоко;
  • торты;
  • шоколадные конфеты;
  • газированные напитки;
  • алкогольные напитки;
  • лимонад с сахаром;
  • виноградный сок.
  • грибные бульоны;
  • овощные супы;
  • щи;
  • нежирные сорта мяса (курицу, кролика);
  • ржаной хлеб;
  • капусту;
  • огурцы;
  • щавель;
  • крыжовник;
  • клюкву;
  • гранат;
  • свеклу;
  • гречневую кашу;
  • пшеничную кашу;
  • кефир;
  • желе;
  • компот (без сахара);
  • чай с сахарозаменителем;
  • кофе с сахарозаменителем.

В первую очередь необходимо отказаться ото всех сладких продуктов, высококалорийных и вредных блюд. Все быстрые углеводы необходимо заменить сложными, которые присутствуют в растительной пище. Если вы без сахара жить не можете, замените его фруктозой.

Хирургическое лечение

К сожалению, не всегда при данном недуге может помочь консервативная терапия и нередко виной этому является позднее обращение больного за медицинской помощью или состояние, осложненное другими патологиями.

Лечить СДС хирургическими методами рекомендуется в следующих случаях:

  • если возникла необходимость удаления некротических участков, занимающих небольшую площадь;
  • когда требуется пластика сосудов, восстанавливающая их стенки и улучшающая их проходимость;
  • поврежденные сосуды нуждаются в замене – такое вмешательство называют аутовенозным шунтированием;
  • когда требуется установка на сосудах поддерживающих сеточек – стентирование;
  • если некротические процессы распространились настолько, что требуется ампутация пораженного фрагмента – одного или нескольких пальцев на ноге;
  • в тяжелых случаях гангренозное поражение приводит к необходимости удаления стопы, ее части или же части ноги, но такое решение врач принимает, когда возникают риски для жизни пациента.

Как видно из вышесказанного, в большинстве случаев диабетическая стопа все же лечится, но это длительный процесс, включающий различные мероприятия.

Осложнения и профилактика

Осложнения диабетической стопы носят преимущественно инфекционный характер, что обусловлено снижением защитных свойств всего организма в целом и мягких тканей пораженной стопы в частности.

Диабетическая стопа может осложниться:

  1. Образованием язв – их глубина и выраженность поражения мягких тканей может варьировать в значительных пределах.
  2. Некрозом (отмиранием) тканей – причиной некроза обычно является распространение гноеродной инфекции, однако способствовать развитию данного осложнения может нарушение кровоснабжения и иннервации тканей.
  3. Остеомиелитом – гнойно-некротическим поражением костной ткани, развивающимся в результате распространения инфекции из имеющихся язв.
  4. Патологическим переломом кости – патологический перелом возникает в результате нарушения нормальной прочности кости, при воздействии нагрузок, обычно не приводящих к каким-либо повреждениям.
  5. Деформацией стопы – сгибательными контрактурами пальцев (пальцы фиксируются в согнутом, скрюченном положении), мышечной атрофией (уменьшением размеров и силы мышц), деформацией свода стопы с нарушением его амортизирующей функции.
  6. Сепсисом – опасным для жизни состоянием, развивающимся при проникновении гноеродных микроорганизмов и их токсинов в кровоток.

Главным принципом в профилактике развития диабетической стопы является своевременное и адекватное лечение сахарного диабета. Поддержание уровня сахара в крови в пределах нормы позволяет предотвратить развитие данного осложнения в течение многих десятилетий, а иногда и на протяжении всей жизни пациента. Если же диабетическая стопа уже развилась, следует соблюдать ряд правил, которые помогут облегчить течение заболевания и предотвратить дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

  • через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
  • через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
  • через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

  1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
  2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
  3. стоптанные и/или высокие каблуки;
  4. рубец на стельке;
  5. дефект подошвы;
  6. мокрая обувь;
  7. несоответствие обуви времени года.
  8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
  9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
  10. Микротравмы:
  11. укусы животных;
  12. уколы шипами растений;
  13. порезы при педикюре и т. п.
  14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
  15. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Диабетическая стопа: симптомы и лечение, фото

Диабетическая стопа — это осложнение, толчком к развитию которого является совокупность заболеваний, развивающихся на фоне сахарного диабета. В 90 % случаев, диабетическая стопа проявляется у больных сахарным диабетом 2 типа, которые страдают СД на протяжении от 15 до 20 лет.

В следствии того, что при СД ткани больного, а затем и нижние конечности начинают терять свою чувствительность, любая ранка, трещина на коже, бытовой ожог, остаются незаметными. В таких ранах происходит инфицирование, поражающее все больше кожной, мышечной и костной ткани и в результате — развивается диабетическая стопа.

Как развивается СДС

Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

  • Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
  • Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
  • Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

  1. Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям: диабетической язвы стопы, остеоартропатии с формированием сустава Шарко, нейропатического отека.
  2. Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.
  3. Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови.

Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

Больные диабетом обязаны контролировать состояние стоп, и вовремя заметить признаки начальной стадии диабетической стопы. Онемение, покалывание, жжение, бегающие «мурашки» — предвестники развития патолгии.

Признаки развития синдрома диабетической стопы на которые необходим обратить внимание и сразу обратится к врачу:

  • повреждения кожи, которые долго не заживают, гноятся;
  • поражение кожи и ногтей грибковой инфекцией;
  • врастание ногтевой пластины в кожу;
  • изменение цвета ногтя или потемнение;
  • мозоли, раздражение кожи от обуви, натоптыши;
  • трещины на коже пяток, мокнущие экземы между пальцев;
  • деформация стопы (искривление пальцев, увеличение косточки на большом пальце).

Как выглядит диабетическая стопа , фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание на ногах в начальной и запущенной стадии.

Осложнения

Диабетическая стопа может осложниться:

  1. Некрозом (отмиранием) тканей – причиной некроза обычно является распространение гноеродной инфекции, однако способствовать развитию данного осложнения может нарушение кровоснабжения и иннервации тканей.
  2. Образованием язв – их глубина и выраженность поражения мягких тканей может варьировать в значительных пределах.
  3. Патологическим переломом кости – патологический перелом возникает в результате нарушения нормальной прочности кости, при воздействии нагрузок, обычно не приводящих к каким-либо повреждениям.
  4. Деформацией стопы – сгибательными контрактурами пальцев (пальцы фиксируются в согнутом, скрюченном положении), мышечной атрофией (уменьшением размеров и силы мышц), деформацией свода стопы с нарушением его амортизирующей функции.
  5. Остеомиелитом – гнойно-некротическим поражением костной ткани, развивающимся в результате распространения инфекции из имеющихся язв.
  6. Сепсисом – опасным для жизни состоянием, развивающимся при проникновении гноеродных микроорганизмов и их токсинов в кровоток.

Лечение диабетической стопы

В случае развития диабетической стопы лечение должно быть комплексным, включающим не только устранение клинических проявлений со стороны пораженной конечности, но и коррекцию основного заболевания, ставшего причиной развития данного осложнения (то есть лечение сахарного диабета).

Лечение нейропатической формы диабетической стопы включает:

  • нормализацию сахара крови;
  • обеспечение покоя стопы;
  • хирургическое удаление всех отмерших тканей в области раны;
  • антибиотики в виде таблеток или инъекций;
  • использование современных перевязочных средств.

Лечение ишемической формы диабетической стопы включает:

  • нормализацию сахара и холестерина в крови;
  • отказ от курения;
  • лечение гипертонии;
  • снижение избыточной вязкости крови (аспирин, гепарин);
  • хирургическое восстановление проходимости сосудов;
  • антибиотики

Ампутация тоже является способом лечения синдрома диабетической стопы. Показания к ампутации – это гнойное расплавление костей стопы, критическое снижение кровоснабжения тканей.

В России чаще всего выполняются высокие ампутации. Операция на уровне средней или верхней трети бедра является одной из самых распространенных. После таких вмешательств пациент считается инвалидом. Обслуживать себя в быту, а тем более полноценно работать становиться крайне затруднительно. Поэтому на первое место в борьбе с синдромом диабетической стопы выходит профилактика.

Новые методы лечения

В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании.

В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.

К ним относятся:

  • Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
  • Терапия факторами роста;
  • Лечение с помощью применения стволовых клеток;
  • Терапия методом плазменной струи;
  • Био-механический способ;

Как избежать операции при «диабетической стопе»?

К сожалению, к ампутации прибегают примерно в 15-20% случаев синдрома «диабетической стопы». Хотя в большинстве случаев ампутацию можно предотвратить, если своевременно и правильно начать лечение.

В первую очередь, необходимо осуществлять профилактику образования трофических язв. Если повреждение все же возникло, лечение необходимо начать как можно раньше. Необходимо заранее узнать у своего эндокринолога о работе специализированных кабинетов Диабетической стопы и обратиться туда при возникновении проблем. Высокий риск ампутации представляют собой такие состояния, как остеомиелит (нагноение костной ткани) и язва на фоне критической ишемии конечности (выраженное нарушение притока крови к стопе).

При остеомиелите альтернативой ампутации может быть длительный (1,5-2 месяца) курс антибиотиков, причем применять необходимо высокие дозы и комбинации препаратов. При критической ишемии эффективнее всего использование полухирургического — баллонная ангиопластика, и хирургического – сосудистое шунтирование, методов.

Ортопедическая обувь для диабетической стопы

Ношение специальной ортопедической обуви является одним из основных этапов профилактики и лечения диабетической стопы. Объясняется это тем, что обычная обувь изготавливается для здоровых людей, у которых не нарушено кровоснабжение и/или иннервация стоп и голеней. Ношение такой же обуви пациентом с диабетической стопой может стать причиной более быстрого развития язв.

Основными характеристиками ортопедической обуви являются:

  1. Соответствие стопе пациента. При покупке обычной обуви бывает трудно сразу подобрать необходимый размер. Кроме того, ввиду особенностей строения стопы новые туфли могут «тереть» иди «давить» в области пяточного сухожилия, лодыжек, больших пальцев. У пациентов с диабетической стопой такие явления недопустимы, поэтому изготавливаемая для них обувь должна идеально соответствовать всем формам и деформациям стопы.
  2. Отсутствие неровностей на внутренней поверхности обуви. На внутренней поверхности туфлей или кроссовок могут иметься швы, выступы тканей или другие дефекты, которые могут травмировать кожу пациента с диабетической стопой. Именно по этой причине внутренняя поверхность ортопедической обуви должна быть идеально ровной и гладкой.
  3. Рокерная подошва. В нормальных условиях во время ходьбы нагрузка распределяется попеременно на пятку и на стопу, при этом задействуются мышцы свода стопы, уменьшающие нагрузку на отдельные ее части. При диабетической стопе данные мышцы обычно поражаются, в результате чего средняя часть стопы (обычно изогнутая вверх) выпрямляется и теряет свои амортизирующие свойства. Рокерная подошва представляет собой жесткую пластинку, внутренняя (обращенная к стопе) часть которой ровная (обычно она подгоняется под форму стопы пациента), а наружная имеет слегка закругленную поверхность и приподнятый носок. В результате этого во время ходьбы стопа пациента «перекатывается» с пятки на переднюю часть, причем нагрузка на нее снижается в несколько раз.
  4. Отсутствие жесткого носка. Практически во всех обычных туфлях верхняя часть носка изготавливается из жесткого материала, который во время ходьбы изгибается и давит на верхнюю часть пальцев или стопы. В некоторых случаях это может привести к возникновению мозолей или болезненных ощущений даже у здорового человека, а у больного диабетической стопой такая обувь непременно станет причиной образования язв. Вот почему передняя верхняя часть ортопедической обуви всегда изготавливается из мягких материалов.

Изготавливается ортопедическая обувь индивидуально в каждом конкретном случае, только после оценки и измерения параметров стопы больного.

Уход за ногами при диабете

Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем вылечить. Диабет – заболевание хроническое, поэтому тщательный уход за ногами должен войти в ежедневную привычку. Существует несколько простых правил, соблюдение которых значительно снижает частоту появления трофических язв.

Главной проблемой для больного диабетом является подбор обуви. Из-за снижения тактильной чувствительности пациенты годами носят тесную, неудобную обувь, вызывающую необратимые повреждения кожи. Есть четкие критерии, по которым больной диабетом должен подбирать обувь.

  1. Обращаться к врачу при возникновении даже незначительного воспаления. Даже небольшое воспаление может привести к серьезным последствиям.
  2. Каждый день осматривать ноги, чтобы выявить порезы, царапины, волдыри, трещины и другие повреждения, через которые способна проникнуть инфекция. Подошвы можно осмотреть при помощи зеркала. В случае плохого зрения лучше попросить сделать это кого-либо из членов семьи.
  3. Мыть ноги необходимо ежедневно, вытирать осторожно, не растирая. Нельзя забывать про межпальцевые промежутки – их тоже необходимо тщательно промывать и просушивать.
  4. Осматривать обувь ежедневно, для предотвращения мозолей и других повреждений, к которым могут привести посторонние предметы в обуви, мятая стелька, порванная подкладка и т.п.
  5. Нельзя подвергать ноги действию очень низких или очень высоких температур. Если ноги мерзнут, лучше надеть носки, нельзя пользоваться грелками. Воду в ванной необходимо вначале проверить рукой и убедиться, что она не слишком горячая.
  6. Обувь должна быть максимально удобной, хорошо сидеть на ноге, нельзя покупать обувь, которую необходимо разнашивать. При значительной деформации стоп потребуется специально изготовленная ортопедическая обувь. Уличную обувь нельзя надевать на босую ногу, сандалии или босоножки, у которых ремешок проходит между пальцами, противопоказаны. Нельзя ходить босиком, особенно по горячим поверхностям.
  7. Носки или чулки менять каждый день, носить только подходящие по размеру, избегать тугих резинок и заштопанных носков.
  8. Нельзя травмировать кожу ног. Нельзя пользоваться препаратами и химическими веществами, размягчающими мозоли, удалять мозоли бритвой, скальпелем и другими режущими инструментами. Лучше пользоваться пемзой или пилками для ног.
  9. При травмах противопоказаны йод, спирт, «марганцовка», «зеленка» — они обладают дубящими свойствами. Лучше обработать ссадины, порезы специальными средствами – мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, в крайнем случае, 3%-м раствором перекиси водорода и наложить стерильную повязку.
  10. При сухости кожи ноги необходимо ежедневно смазывать жирным кремом (с содержанием облепихового, персикового масла), но межпальцевые промежутки смазывать нельзя. Можно также использовать кремы, содержащие мочевину (Бальзамед, Каллюзан и т.п.)
  11. Обрезать ногти только прямо, не закругляя уголки. Утолщенные ногти не срезать, а подпиливать. Если зрение плохое, лучше воспользоваться помощью членов семьи.
  12. Отказаться от курения, курение может повысить риск ампутации в 2.5 раза.

На ранних стадиях диабетической стопы в лечении можно использовать следующие народные рецепты:

  1. Чтобы делать примочки на язвы и промывания, стоит залить 1-2 ст. л. травы тысячелистника стаканом кипятка и оставить на мелком огне 5 минут. Процедить с использованием марли.
  2. Делать промывания язв и компрессы с использованием отвара плодов черемухи. Для этого приготовления залить 4 ст. л. плодов 500 мл кипятка и продержать 15 минут на водяной бане. Процедить и остудить.
  3. Водный настой из клевера лугового пригодится для примочек. Для его приготовления 2 ст. л. цветка поместить в термос и залить кипятком. Спустя 2 часа процедить.
  4. Для особо труднозаживающих язв подойдет настойка золототысячника, для приготовления которого траву нужно залить кипятком в соотношении 1 к 10 и оставить настоятся несколько часов.
  5. В качестве дезинфицирующего средства используют полевой хвощ, готовя отвар: 1 ст. л. травы заливают стаканом кипятка и ставят на мелкий огонь на 10 минут.
  6. Для лечения раны подойдет корень аира, из которого готовят настой: 3 ст. л. травы заливают 700 мл кипятка и держат на водяной бане 10 минут. Настаивают около полутора часа и процеживают.
  7. Раны можно обрабатывать соком крапивы или алоэ, предварительно нанося его на тампон или салфетку.

При лечении диабетической стопы также помогут ванночки, а особенно эффективны медовые. Для их приготовления 2 ст. л. меда растворяют в 1 л теплой кипяченой воды. Такие ванночки можно принимать каждый день, окуная ноги на 15 минут.

Прогноз

Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв. Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа — основная причина ампутаций ног.

ЛЕЧЕНИЕ НЕИРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

11. Реваскуляризация является основой лечения пациентов с НИФ СДС. Успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Возможны эндоваскулярный, хирургический и гибридный (объединяющий преимущества первых двух) способы реваскуляризации конечности.
12. Реваскуляризация аорто-подвздошных поражений.
12.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Уни—или билатеральный стеноз ОПА (общей подвздошной артерии).
Уни — или билатеральный единичный короткий (менее 3 см) стеноз НПА (наружной подвздошной артерии).
12.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Короткий (менее 3 см) стеноз инфраренальной аорты.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА и НПА.
Двусторонние стенозы НПА, не распространяющиеся на ОБА.
Односторонняя или двусторонняя окклюзия ОБА (общей бедренной артерии).
Односторонние или двусторонние окклюзии НПА, не вовлекающие устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Стенозы ОПА и НПА у больных с аневризмой брюшной аорты, которым запланировано эндопротезирование.
12.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Односторонние стенозы НПА, распространяющиеся на ОБА.
Односторонние или двусторонние стенозы НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Односторонние окклюзии НПА с выраженным кальцинозом, с вовлечением или без вовлечения устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
12.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция. Окклюзия инфраренальной аорты.
Поражение аорты и обеих подвздошных артерий.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА, НПА ОБА.
Односторонние окклюзии ОПА и НПА.
Стенозы подвздошных артерий у больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования.
13. Реваскуляризация бедренно-подколенных поражений.
13.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Единичный стеноз до 10 см ПБА (поверхностной бедренной артерии).
Единичная окклюзия до 10 см ПБА.
Изолированное поражение артерий голени.
13.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Окклюзии с выраженным кальцинозом до 5 см.
Единичные стенозы подколенной артерии.
13.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция. Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое до 5 см. Единичные стенозы или окклюзии более 10 см.
Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности более 10 см с кальцинозом или без.
Рестенозы или окклюзии после 2-х эндоваскулярных вмешательств.
13.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Хронические окклюзии ОБА, ПБА более 20 см.
Хронические окклюзии ПА (подколенной артерии) и ее трифуркации.
14. Реваскуляризация берцового сегмента.
14.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Одиночные локальные стенозы и окклюзии до 1 см.
14.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Множественные локальные стенозы и окклюзии (каждый до 1 см).
Стенозы берцовых артерий у пациентов с бедренно-подколенным шунтом.
14.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Протяженные стенозы (до 4 см) или окклюзии (до 2 см).
14.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Окклюзии берцовых артерий более 2 см.
Диффузное окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени.
При открытой сосудистой реконструкции местом формирования дистального анастомоза может быть участок любой берцовой артерии на любом уровне с сохраненными путями оттока на стопу, выявленными при ангиографии. Учет ангиосомности при этом желательное, но не обязательное условие (ангиосома — анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией).
14.5. Противопоказания для реваскуляризации:
14.5.1. обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе; гангрена стопы с переходом на голень;
14.5.2. злокачественные новообразования с раковой интоксикацией;
14.5.3. острый инфаркт миокарда, острый инфаркт мозга;
14.5.4. хроническая сердечная недостаточность Н 2Б-3 ст., хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии;
14.5.6 больные, лишенные возможности ходить, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении (спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и /или функции конечностей).
15. При наличии сухих некрозов или трофических язв на стопе вначале выполняется реваскуляризация, затем через 5-7 дней или более, при отсутствии гнойных затеков, выполняется резекционное вмешательство на стопе (при необходимости). Появление гнойных затеков на стопе после реваскуляризации является показанием к их немедленному дренированию.
При наличии флегмоны стопы вначале производится ее вскрытие и дренирование. Условно жизнеспособные ткани не иссекаются для того, чтобы оценить их состояние после реваскуляризации. После купирования гнойно-воспалительного процесса на стопе, при наличии сухих некрозов и/или ран в зоне предыдущих вмешательств, при отсутствии гнойного отделяемого из некрозов и ран производится реваскуляризация. Последующие резекционные вмешательства на стопе, направленные на некрэктомию и формирование опороспособной культи стопы, выполняются при отсутствии гнойных затеков через 5-7 дней или более после реваскуляризации конечности.
16. Показаниями к высокой ампутации конечности (выше щели голеностопного сустава) являются:
16.1. обширные язвенно-некротические поражения стопы с некрозом кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей;
16.2. гнойно-воспалительный процесс на стопе без тенденции к ограничению и с риском перехода на голень;
16.3. выраженный резистентный болевой синдром вследствие НИФ СДС при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации конечности или при отсутствии эффекта от реваскуляризации.
Выбор метода ампутации на уровне бедра или голени осуществляется на основании данных транскутанной оксиметрии, уровня окклюзии магистральных артерий, состояния коллатерального кровотока, состояния мягких тканей и костей голени, наличия гнойно­воспалительного процесса на голени, перспектив заживления культи, перспектив протезирования и реабилитации пациента. При наличии условий приоритет отдается ампутации на уровне голени
17. Показания к резекционным операциям на стопе:
17.1. Ампутация пальца или его фаланги показана при его гангрене, при гнойном остеоартрите межфаланговых суставов с разрушением суставных поверхностей. Ампутация пальца выполняется вместе с резекцией головки одноименной плюсневой кости.
17.2. Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) показана при гангрене или остеоартрите с разрушением суставных поверхностей межфаланговых суставов двух и более из 2-3-4-ого пальцев стопы; при гнойно-некротическом поражении переднего отдела стопы.
17.3. Некрэктомия или этапные некрэктомии выполняются для удаления некротических тканей, улучшения условий дренирования гнойного очага, создания условий для формирования опороспособной стопы (культи стопы).

18. Пластическое закрытие дефекта стопы.
18.1. Аутодермопластика дефекта тыльного отдела стопы показана при наличии активных грануляций и размерах дефекта более 2×2 см.
18.2. Пластическое закрытие дефекта подошвенной поверхности стопы возможно в клиниках, имеющих опыт трансплантации лоскутов на питающей сосудистой ножке. В этом случае показания к высоким ампутациям могут быть сужены.
19. Медикаментозное лечение.
19.1. Антибактериальная терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия с последовательной коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования крови и/или раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
19.2. Купирование болевого синдрома проводится путем назначения (по усмотрению лечащего врача) наркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае резистентного болевого синдрома возможно сочетание анальгетиков с анксиолитиками.
19.3. Низкомолекулярные гепарины назначаются пациентам, которые готовятся к хирургической ангиореконструкции, в профилактической дозе подкожно за 2 часа до вмешательства, затем в лечебной дозе 1 раз в день в течение 5-7 дней после операции.
19.4. Варфарин вместе с низкомолекулярными гепаринами назначается в течение 1 месяца при использовании синтетического протеза при выполнении артериальной ангиореконструкции. Стартовая доза варфарина 5 мг. В период побора индивидуальной дозы варфарина, контроль МНО осуществляется один раз в 2-3 дня. Целевой уровень МНО составляет 2,0-3,0. При получении двух последовательных значений МНО в целевом диапазоне, следующее измерение следует провести через 1 неделю, а в дальнейшем уровень МНО измеряется 1 раз в месяц. При изменении дозы варфарина, а также в случае назначения препаратов, влияющих его метаболизм, следует проконтролировать МНО через 3-7 дней. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.

1 и 2 день — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3
день
Утром определить МНО.
МНО <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить МНО через 1 -2 дня.
МНО 1,5­-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО 2,0-
3,0*
Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1 -2 дня.
МНО 3,0-­4,0 Уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО >4,0 Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки Определить МНО через 1-2 дня.
4-5
день
Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-­го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

19.5. Клопидогрель, ингибиторующий агрегацию тромбоцитов, назначается после хирургической реваскуляризации 75 мг 1 раз в сутки минимум 6 месяцев; после эндоваскулярной реваскуляризации — в той же дозе вместе с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг 1 раз в сутки (двойная дезагрегантная терапия) минимум 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от реваскуляризации, прогрессировании ишемии и наличии показаний к высокой ампутации конечности антиагреганты и антикоагулянты отменяются за 2-3 дня до ампутации или уменьшается их дозировка.
19.6. Алпростадил, улучшающий микроциркуляцию и периферичес­кое кровообращение, оказывающий вазопротекторное действие, назначается в дозе 60 мкг в 50-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3-х часов 1 раз в день в течение 14 дней, прежде всего пациентам, которым невозможно выполнить реваскуляризацию или в случае отсутствия ожидаемого от реваскуляризации эффекта.
19.7. Меглюмина-натрия сукцинат, оказывающий антигипоксичес­кий и дезинтоксикационный эффект, уменьшающий продукцию свободных радикалов, активизирующий ферментативные процессы цикла Кребса, способствующий утилизации жирных кислот, улучшающий реологические свойства крови назначается внутривенно капельно в объеме 200-400 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
19.8. Депротеинизированный гемодериват из крови телят для лечения диабетической полинейропатии и сосудистых нарушений, улучшения регенерации ран назначается в дозе 250 мл раствора для инфузии (1000 мг сухого вещества) внутривенно капельно 1 раз в день в течение 7 дней с последующим переходом на таблетированные формы по 1-2 таблетки (200-400 мг) 3 раза в день до еды 4-6 недель.
19.9. Тиоктовая кислота, которая обладает эндогенной антиоксидантной активностью и способствует уменьшению проявлений диабетической полинейропатии назначается в дозе 600 мг внутривенно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральные формы в дозе 600 мг ежедневно в течение 3 месяцев.
19.10. Аторвастатин, обладающий гиполипидемическим действием в случае первичной гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемии назначается на фоне гипохолестериновой диеты в начальной дозе 10 мг/сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально в зависимости от уровня холестерина, триацилглицеридов.
19.11. Ингибиторы протонового насоса могут назначаться пациентам после хирургической ангиореконструкции, которые получают антикоагулянтную терапию, при наличии язвенного анамнеза (боли в верхних отделах ЖКТ, отрыжка, изжога) для профилактики эрозивно­язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки и развития гастродуоденального кровотечения. Лекарственное средство назначается парентерально 2-3 дня после операции с последующим переходом на пероральные формы в профилактической дозе.
20. Амбулаторное наблюдение и дальнейшее лечение пациентов с сохраненной конечностью проводится в кабинете «Диабетическая стопа» и в поликлинике в соответствии с рекомендациями, указанными в эпикризе стационара. Для изготовления ортопедической обуви пациенты направляются в региональный протезно-ортопедический восстановительный центр. При необходимости возможен курс лечения в стационаре регионального центра диабетической стопы не реже 1 раза в 6 месяцев. Пациенты, которым выполнена высокая ампутации конечности, после формирования опороспособной культи в обязательном порядке направляются для протезирования в региональный протезно­ортопедический восстановительный центр.

Для пояснения понятия «ишемическая диабетическая стопа», которое будет рассматриваться в рамках этой статьи, прежде всего, расшифруем такое основополагающее определение как «диабетическая стопа» (ДС). Это возникающее при сахарном диабете осложнение специалисты классифицируют как синдром, сопровождающийся анатомо-функциональными изменениями в стопах, вызывающихся макро- и микроангиопатиями (то есть поражениями мелко- и крупнокалиберных сосудов) и нейропатиями (патологическими изменениями нервов).

Термин «ишемическая диабетическая стопа» является одной из разновидностей диабетической стопы и подразумевает присутствие закупоривания сосудов, приводящего к некрозу нижерасположенных тканей. Первопричина такого нарушения кроется в последствиях диабетической ангиопатии, приводящей к повреждению магистральных артерий ног. Это состояние выявляется у 5-10% пациентов старше 55 лет с сахарным диабетом и такими сопутствующими заболеваниями и состояниями как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и никотиновая зависимость.

К сожалению, по данным статистики, примерно в половине клинических случаев лечение данной патологии начинается позже, чем необходимо. А причиной первого визита к врачу зачастую становится неэффективность консервативной терапии язвенно-некротических очагов на стопе. Некоторые пациенты при первом посещении хирурга могут предъявлять жалобы на сопутствующую перемежающуюся хромоту, а другие обращаются к доктору еще на той стадии, когда этот симптом не возник.

Рассматриваемая в рамках данной статьи патология примерно в 10 раз чаще выявляется у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Ишемическая ДС является опасным состоянием, так как эта патология способна приводить к развитию гангрены, являющейся показанием для проведения ампутации пораженной части конечности. Как вовремя заподозрить развитие такого опасного недуга? Как избавиться от появляющихся симптомов и возможно ли это? Ответы на эти беспокоящие многих пациентов эндокринолога или сосудистого хирурга вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Затрудненное из-за атеросклероза сосудов поступление крови к мягким тканям голеней и стоп — одно из звеньев патогенеза ишемической диабетической стопы.

Причины развития ишемической ДС такие же, как и факторы, провоцирующие возникновение синдрома диабетической стопы:

  • периферическая полинейропатия – вызывает деформацию стоп, которая становится первопричиной повреждений нижних конечностей при продолжительной ходьбе или нахождении в положении стоя, снижения чувствительности и повышения риска развития гнойных и некротических процессов;
  • ангиопатия – атеросклеротическое поражение сосудов при сахарном диабете, приводящее к затрудненному поступлению крови к отдельным участкам мягких тканей стоп и их ишемии;
  • нейроостеоартропатия – возникает из-за поражения нервов и сопровождается нарушением строения костной ткани (остеопороз, повреждение целостности и структуры суставных сочленений, разрушение определенных частей кости, склонность к возникновению патологических переломов);
  • инфекционные поражения кожи ног (особенно микозы);
  • облитерирующие процессы в артериальных сосудах ног;
  • травмы;
  • вросший ноготь;
  • деформации стоп;
  • снижение иммунитета.


Симптомы

В начале у больного с ишемической ДС возникают следующие жалобы:

  • быстрая утомляемость ног;
  • неприятные ощущения и боли в ногах;
  • перемежающаяся хромота (не всегда);
  • отсутствие пульсации сосудов на стопе;
  • стойкий отек мягких тканей ног (в области стоп и щиколотки).

Кожа на пораженной части ноги становится бледной и холодной. На фоне побледневших участков кожных покровов нередко визуализируются очаги гиперпигментации (то есть такие зоны, которые своим оттенком отличаются от окружающих их кожных покровов). На ногах часто обнаруживаются мозоли, длительно незаживающие раны, потертости и трещины в области лодыжки, первого и пятого плюснефаланговых суставов. Впоследствии в местах таких кожных дефектов возникают язвы. Они могут быть разных размеров, а их дно покрывается черно-коричневым струпом. Как правило, из язв не выделяется экссудат, и поражение протекает по типу сухого некроза кожи.

В течении ишемической ДС на основании данных о возможности прохождения пациентом определенного расстояния можно выделить четыре основные стадии:

  • I – без возникновения болей больной может пройти 1 км;
  • II – возможность пройти 200 м;
  • III – больной ощущает боль после преодоления расстояния менее 200 м;
  • IV (критическая) – больному тяжело пройти даже небольшое расстояние, возникают признаки некроза пальцев стоп и первые признаки сухой гангрены стопы или голени.

Причиной развития гангрены при ишемической ДС, протекающей по сухому типу, становится длительное нарушение кровообращения. Из-за этого ткани недополучают в полном объеме питательные вещества, так необходимый для протекания обменных процессов в клетках кислород и жидкость. Эти нарушения приводят к отмиранию тканей в тех участках, в которых нарушен кровоток. Параллельно с этим иммунная система, защищая организм, ограничивает некротизированные участки от здоровых тканей, и в области поражения образуется воспалительный валик, который четко ограничивает больные ткани от нормальных.

Далее в пораженной области стопы начинается этап мумифицирования. Из-за утраты жидкости вызывается усыхание пораженных некрозом тканей. Они уменьшаются в объеме и приобретают черновато-коричневый цвет.

Малое количество жидкости и отсутствие патогенных бактерий приводит к тому, что в пораженных тканях тормозятся процессы гниения. Наряду с этим в организм выделяется меньшее, чем при влажной гангрене, количество токсинов, и больной при таком течении гангренозного процесса повергается меньшей опасности. Впоследствии организм начинает отторгать омертвевшие ткани, и эти процессы вызывают их ампутацию.

Сухая гангрена в любой момент может осложняться присоединением инфекции. В таких случаях в пораженном очаге могут возникать гнойные процессы, приводящие к развитию влажной гангрены и существенной интоксикации организма. Такое течение болезни может становиться причиной развития сепсиса.

При обращении к врачу с вышеописанными симптомами диагностика заболевания проводится в двух направлениях:

  • оценка общего состояния здоровья больного, страдающего от сахарного диабета;
  • определение формы диабетической стопы.

Второе направление диагностики в таких случаях крайне важно, так как дальнейшее лечение патологии во многом зависит от ее формы – ишемическая форма лечится не так, как нейропатическая ДС.

Для постановки диагноза «ишемическая ДС» врач проводит следующие мероприятия:

  • устанавливает длительность, тяжесть течения и тип диабета;
  • осматривает ткани пораженной ноги;
  • выполняет тесты для оценки чувствительности (тактильной, температурной, вибрационной), лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов;
  • назначает проведение лабораторных анализов для установления уровня глюкозы, холестерина, липопротеинов, гликозилированного гемоглобина в крови и выявления кетоновых тел и сахара в моче;
  • проводит бактериологический посев отделяемого из краев и дна язвы.

Для оценки степени поражения тканей и сосудов ног проводятся следующие исследования:

  • УЗДГ сосудов ног – дает возможность установить проходимость артерий, оценить линейную скорость кровотока и измерить давление в артериях;
  • рентгеноконтрастная ангиография (пункционная, по Сельдингеру или окклюзионная) – позволяет провести топическое исследование сосудов ног;
  • периферическая КТ-артериография.

Для определения характера изменения со стороны микрогемодинамики пораженной ноги применяются следующие методики:

  • лазерная допплеровская флуометрия;
  • компьютерная видеокапилляроскопия.

Для оценки состояния сердца и почек больному могут назначаться дополнительные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек и пр.

Лечение

Первоочередная цель лечения — компенсация сахарного диабета, то есть поддержание уровня глюкозы крови в нормальных пределах.

Лечение ишемической формы диабетической стопы может быть консервативным и/или хирургическим. Только медикаментозная терапия при такой патологии показана лишь в тех случаях, когда пациенту противопоказано выполнение хирургической операции.

Цели консервативной терапии, в большинстве случаев являющейся только дополнением к хирургическому лечению этой патологии, направлены на следующие аспекты:

  • компенсация состояния при сахарном диабете;
  • устранение проявлений критической ишемии стопы;
  • подготовка микроциркуляторного русла;
  • предупреждение наслоения вторичной инфекции.

В качестве медикаментозной терапии больному могут назначаться:

  • реологические растворы: Реомакродекс, Реополиглюкин;
  • дезагреганты: Трентал, Курантил;
  • спазмолитические средства: Папаверина гидрохлорид, Но-шпа.

Курс консервативной терапии может составлять от 7 до 10 дней.

Иногда, при наличии сопутствующей патологии со стороны сердца, пациенту показано назначение диуретиков и ограничение по объему вводимых внутривенно растворов. Кроме этого, при таких заболеваниях все внутривенные вливания выполняются только медленно.

Еще одним эффективным способом терапии ишемии ДС является внутривенно введение простагландина Е1 (60 мг в сутки с 250 мл раствора натрия хлорида 0,9%). По данным клинических исследований назначение этого препарата у 60% больных с таким диагнозом обеспечивает выраженное улучшение состояния. В ряде случаев, при возникновении необходимости, курс терапии может продлеваться до 28 дней. А если обычный курс смог обеспечить необходимый лечебный эффект, то пациента переводят на стандартный курс дезагрегантной терапии.

В качестве дезагреганта при ишемической форме диабетической стопы могут использоваться инъекционные и таблетированные формы такого препарат как Вессел Дуэ Ф (Vessel Due F). Активный компонент этого лекарственного средства – сулодексид – является натуральным и выделяется из тонкого кишечника свиней. Он улучшает реологические свойства крови, снижая триглицериды, оказывает антикоагулянтное, антитромботическое, ангиопротекторное и профибринолитическое действие.

Хирургическое лечение при ишемической ДС показано в следующих клинических случаях:

  • возможность восстановления сосудистого русла путем реконструктивного вмешательства;
  • неэффективность консервативного лечения.

В ряде случаев хирургическая операция для устранения ишемии не может проводиться из-за присутствия следующих противопоказаний:

  • наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда до 3 месяцев;
  • онкологические заболевания;
  • недостаточность кровообращения III-IV степени.

Возраст пациента не является противопоказанием к выполнению реконструктивной хирургической операции, а сахарный диабет не может становиться поводом для выбора выжидательной тактики ведения больного. Такое обстоятельство, наоборот, является поводом для более скорого проведения вмешательства, так как на фоне этого заболевания ишемия способна в более короткие сроки провоцировать развитие деструктивных изменений.

Вид хирургической операции, выполняющейся для устранения ишемии при ДС, выбирается в зависимости от клинического случая. При выявлении у пациента только стенотического нарушения в артериях ног проводится транслюминальная ангиопластика, направленная на восстановление сосудистого просвета при помощи расширения его баллоном. Такая операция не может проводиться тогда, когда в месте сужения сосуда выявляется кальциноз. В остальных случаях эффективность такого вмешательства достигает 60-95% (в зависимости от места локализации стенотического поражения). По данным статистики и мнению ведущих сосудистых хирургов, такая операция при диабете является наиболее предпочтительной и легче переносится пациентами, чем реконструктивное сосудистое вмешательство.

Если же у больного во время обследования выявляются пролонгированные стенозы или окклюзии, то для восстановления кровотока и устранения ишемии могут проводиться только стандартные реконструктивные шунтирующие вмешательства. Для проведения таких операций хирург должен правильно определить область для наложения и проксимального, и дистального обходного пути (то есть анастомоза), по которым кровь будет максимально продуктивно притекать к ранее пораженному ишемией участку и оттекать от него.

Если сосудистая реконструкция выполняется на уровне аорто-бедренных артерий, то верхний обходной путь накладывается с аортой именно на уровне нижней брыжеечной артерии, а не в области бифуркации этого самого крупного сосуда. Эта тонкость учитывается из-за того, что на уровне бифуркации аорты чаще развиваются атеросклеротические процессы, и впоследствии пациенту придется выполнять повторное шунтирование.

Если проводится реконструкция на уровне бедренно-подколенных артерий, то проксимальный анастомоз выполняется из общей бедренной артерии по типу «конец в конец» или «конец в бок». А при подколенно-стопных или подколенно-берцовых реконструкциях верхний обходной путь начинается с подколенной артерии по типу «конец в бок».

Если во время операции не может использоваться аутовена пациента, то хирург может заменять ее трансплантатом из такого искусственного материала как политетрафторэтилен. Диаметр протеза в таких случаях выбирается в зависимости от клинического случая (то есть от позиции анастомоза: бедренно-подколенной, подколенно-берцовой и т.п.).

Сосудистые хирурги всегда объясняют своим пациентам важность своевременного проведения реконструктивных вмешательств при ишемической ДС. Они предупреждают о том, что отказ от таких назначений может становиться поводом для необходимости выполнения таких инвалидизирующих больного операций как ампутация пальцев, половины стопы или верхней трети голени. По данным статистики, артерии при такой патологии остаются проходимыми в 90-95% случаев, а этот факт означает, что восстановление кровоснабжения путем шунтирования обычно возможно для подавляющего количества больных.

После проведения операции пациенту назначаются следующие препараты для улучшения кровотока и реологии крови:

  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • антибиотики.

А для уменьшения проявлений сахарного диабета, влияющего на заживление послеоперационных ран и состояние сосудов в целом, рекомендуется наблюдение и лечение у эндокринолога.

Двигательный режим в послеоперационном периоде расширяется постепенно, а после выписки больному рекомендуется соблюдать некоторые ограничения в физических нагрузках и образе жизни. Кроме этого, таким пациентам необходимо состоять на диспансерном учете у сосудистого хирурга.

К какому врачу обратиться?

При появлении болей и дискомфортных ощущений, присутствии долго незаживающих ран или трещин следует обратиться к сосудистому хирургу. После проведения ряда обследований – лабораторных анализов, УЗДГ сосудов ног, ангиографии и др. – пациенту будет назначено медикаментозное и/или хирургическое лечение.

Ишемическая диабетическая стопа относится к опасным патологиям и всегда требует своевременного начала лечения. При таком осложнении сахарного диабета происходит закупоривание артериальных сосудов ног и развивается ишемия стопы, приводящая в конечном итоге к некрозу ее тканей и развитию гангрены. Именно поэтому пациентам с таким заболеванием следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья, регулярно проводить лечение основного заболевания и обращаться к сосудистому хирургу при первых же признаках нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Врач-хирург, д. м. н. Косован В. Н. рассказывает о формах диабетической стопы:

Формы диабетической стопы и их методики лечения

Термин «диабетическая стопа» принято использовать для определения группы тяжелых хронических осложнений нижних конечностей, возникающих при сахарном диабете.

Диабетическая стопа сопровождается появлением у пациента на стопе язв, поражении костей и суставов. Запущенные случаи болезни приводят к гангрене и последующей ампутации конечности.

Врачи всего мира при лечении синдрома диабетической стопы опираются на классификацию заболевания, выработанную в 1991 году.

Виды диабетической стопы

Мировым медицинским сообществом выделяются три вида диабетической стопы:

  • Ишемическая (основной признак – нарушение кровотока).
  • Нейропатическая (в большей степени поражение затрагивает нервную ткань).
  • Нейро-ишемическая (диагностируются признаки двух вышеупомянутых форм).

Самой распространенной является нейропатическая форма, 2-е место принадлежит смешанному виду, ишемическая диабетическая стопа встречается достаточно редко.

Каждый вид заболевания диктует методы его лечения и обуславливает прогноз болезни.

Ишемическая форма

Диабетическая ангиопатия, затрагивающая артерии стопы и голени, служит фоном для развития ишемической формы диабетической стопы.

Характеризуется симптомами:

  • Хроническая артериальная недостаточность.
  • Бледность кожи стоп.
  • Выраженные боли (они объясняются критической ишемией ноги).
  • Некроз пальцев и стопы (причиной этому становится плохое кровоснабжение).
  • Большие язвы.
  • Более низкая температура стопы по сравнению с остальным телом.
  • Вторичная инфекция с развитием флегмоны.

Нейропатическая форма

Для нейропатической диабетической стопы характерны признаки:

  • Нейротрофические язвы и разрушительные процессы стоп. Их появление связано с поражением нервов, возникающим при диабете.
  • Исчезновение или снижение чувствительности кожи стоп.
  • Болевой порог становится выше.
  • Трещины и язвы, появившиеся из-за неудобной обуви. Они образуются при диабетической полинейропатии.
  • Стопа имеет обычный цвет кожи, пульс артерий не меняется.

Данное состояние поддается коррекции, для этого необходимо проводить адекватное лечение диабета, носить подходящую ортопедическую обувь и принимать лекарственные средства от нейропатии.

Особенно опасна при нейропатической форме диабетической стопы вторичная инфекция, поскольку она может вызвать развитие молниеносной флегмоны, что в свою очередь повлечет за собой утрату конечности.

Остеоартропатическая форма

Она проявляется в асептическом разрушении и суставов, и костей стопы, ее деформации. Диагностируются запущенные гнойные артриты и артрозы, затрагивающие мелкие суставы ноги.

Эту форму диабетической стопы ещё называют стопой Шарко.

Часто происходят не вызывающие боли вывихи суставов и переломы костей стопы. В ряде случаев обломки, нарушая целостность кожи, приводят к появлению вторичной инфекции.

Диабетическая гангрена

При диабете 2-го типа может возникнуть диабетическая гангрена. Причиной ее появления становится анаэробная инфекция, которая может развиться при тяжелых поражениях сосудов голени и стопы.

Для гангрены характерно стремительное течение, приводящее к гибели больного буквально за несколько часов. Многие клиники и врачи практикуют экстренную операцию по удалению мертвых тканей (широкую некрэктомию).

Для вывода больного из тяжелого состояния применяют методы экстракорпоральной детоксикации, а именно плазмаферез и гемофильтрацию.

Когда состояние больного становится стабильным, проводится пластика возникших дефектов стопы и восстановление артериального кровообращения.

Известная уже более 25 лет классификации диабетической стопы по Вагнеру представляет собой описание необратимой деструкции тканей, имеющей в прогнозе дальнейшее развитие патологического процесса и последующую ампутацию.

Согласно классификации Wagner выделяется 5 стадий заболевания:

  • 0 стадия. Для нее характерно появление предъязвенного поражения и костной деформации.
  • 1 стадия. Развитие поверхностной язвы (подкожные структуры не вовлечены).
  • 2 стадия. Распространение язвы на глубоколежащие ткани. В ране можно обнаружить кости, сухожилия и суставы.
  • 3 стадия. Возникновение остеомиелита и абсцессов глубоких тканей.
  • 4 стадия. Появление гангрены в дистальной части стопы. Ее небольшой участок становится черным, имея четко ограниченные края.
  • 5 стадия. Распространение гангрены по стопе, приводящее к необратимой деструкции тканей. Единственное лечение – ампутация.

Как проводится лечение?

Лечение диабетической статью диктуется видом заболевания, но любая из его форм предполагает, в первую очередь, терапию сахарного диабета и поддержание оптимального значения сахара в крови пациента.

При ишемической форме приоритетным становится восстановление кровотока в стопе при помощи как терапевтических, так и хирургических методов.

Терапевтическое лечение предполагает применение препаратов, улучшающих кровоснабжение и снимающих отеки, и антибактериальных средств.

Хирургическая помощь заключается в проведении чрескожной транслюминальной ангиопластики (кровоток восстанавливается при помощи прокола в артерии, без нарушения целостности кожи), дистальном шунтировании вен или тромбартериэктомии.

Необходимым становится создание щадящего режима для поврежденной стопы и обработка язв антисептиками.

Что касается неропатической и смешанной форм, их лечение также включает местную антисептическую обработку язв, проведение антибактериальной терапии, улучшение трофики стоп.

Хирургические методы

Сегодня для лечения диабетической стопы применяют следующие хирургические методы:

  • Некрэктомия. При ней происходит удаление некротизированных участков, отличающихся четкими краями и маленькой площадью.
  • Ангиопластика. Восстановление кровообращение происходит при помощи пластики сосудов.
  • Эндартерэктомия. Данная процедура предполагает удаление тех сосудов, которые не подлежат восстановлению, используя дополнительные ветви для запуска кровотока.
  • Стентирование артерий ног. При такой операции на сосудистые стенки устанавливаются специальные сеточки, предотвращающие их спадение.
  • Аутовенозное шунтирование. В этом случае создается дополнительная ветка кровотока из фрагментов вен пациента, минующая пораженные сосуды.
  • Резекция гангренозного участка. Ампутация пальца при диабетической стопе или его фрагмента.
  • Ампутация. Удаление всей стопы или ноги до места, где проходит граница с непораженным участком.

Основной упор в лечении делается на восстановление нормальной иннервации, для этого больному назначаются улучшающие метаболизм средства.