Дивертикул ценкера

Содержание

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Оглоблин А.Л. 1 Королев М.П. 1 Федотов Л.Е. 1 Климов А.Л. 1 Донияров Ш.Х. 1 1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России В работе представлен материал лечения 170 больных, страдающих дивертикулом Ценкера. Хирургическая операция в объеме резекции дивертикула была применена у 58 (34%) больных, а эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия у 103 (61%) пациентов. 9 (5%) больным произведено введение препарата «Диспорт» в m. cricopharyngeus. Показано, что эндоскопические методики имеют минимальный травматизм проводимой операции и практически лишены осложнений в послеоперационном периоде, во всех случаях избавляют пациента от синдрома дисфагии. К 12 месяцам наблюдения всего лишь 13 больным потребовалось выполнение повторной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии. Проанализировав причину возобновления дисфагии, пришли к выводу, что причиной является неполное рассечение передней стенки дивертикула в группе больных с дивертикулярной полостью среднего и большого размеров. Полученный результат был оценен в долгосрочном периоде времени на основании клиники, инструментальных методов обследования и изучения качества жизни больных с помощью валидизированной версии международного опросника Medical Outcomes Study-Short Form (SF-36). Во всех случаях получен хороший клинический результат и улучшение качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 после проведенных видов лечения. 261 KB качество жизни хирургическая резекция дивертикула эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия дивертикул ценкера 1. Skrobiс O.M. Current concepts in the anatomy and origin of pharyngeal diverticula / O.M. Skrobiс, A.P. Simiс, N.S. Radovanovi с et al. // Acta Chir. Iugosl. — 2009. — № 56. — Р. 17–24. 2. Иванишина Т.В., Заболотская Н.В., Иванишина Н.С., Мелихова М.В. Ультразвуковая диагностика дивертикула пищевода, имитирующего новообразование щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2014. – № 5. – С. 51–56. 3. Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В., Ткаченко О.Б. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — № 3. — С. 35-39. 4. Christiaens P., De Roock W., Van Olmen A. et al. Treatment of Zenker’s diverticulum through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar forceps // Endoscopy. – 2007. – № 39. – P. 137–140. 5. Первова О.В. Лечение больных дивертикулом Ценкера / О.В. Первова, Д.В. Черданцев, И.Г. Носков и др. // Актуальные инновационные исследования: наука и практика. — 2015. – № 1. – С. 2. 6. Tang S.J., Jazrawi S.F., Chen E. Flexible endoscopic clip-assisted Zenker’s diverticulotomy: the first case series (with videos) // Laryngoscope. – 2008. – Vol. 118. – P. 1199–1205. 7. Bizzotto A., Iacopini F., Landi R., Costamagna G. Zenker’s diverticulum: exploring treatment options // Acta Otorhinolaryngol. Ital. – 2013. – № 33. – P. 219–229. 8. Leibowitz J.M., Fundakowski C.E., Abouyared M. et al. Surgical Techniques for Zenker’s Diverticulum: A Comparative Analysis // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2014. – Vol. 151. – P. 52–58. 9. Tang S.J. Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: approach that involves thinking outside the box (with videos) // Surg. Endosc. – 2014. – Vol. 28. – P. 1355–1359. 10. Dzeletovic I., Ekbom D.C., Baron T.H. Flexible endoscopic and surgical management of Zenker’s diverticulum // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 6. – P. 449–465. 11. Bloom J.D., Bleier B.S., Mirza N. Factors predicting endoscopic exposure of Zenker’s diverticulum // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2010. – № 119 (11). – P. 736–741. 12. Wasserzug O., Zikk D., Raziel A. Endoscopially stapled diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: results of a multidisciplinary team approach // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24 (3). – P. 637–641. 13. Bown S.G. Palliation of malignant dysphaqia: surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination // Gut. — 1991. — Vol. 32 (8). — P. 841–844.

Глоточно-пищеводный дивертикул располагается на границе пищевода и глотки в треугольнике Киллиана — пространстве между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей, и впервые описан в 1877 г. F. Zenker, именем которого впоследствии был назван. В описанном треугольнике стенка представлена мало выраженными поперечными мышечными волокнами, что является фактором, предрасполагающим к образованию пульсионного выпячивания ее в этой зоне с последующим формированием дивертикула. Поперечный пучок m. cricopharyngeus, действуя как сфинктер, образует первое — самое узкое, перстневидно-глоточное сужение пищевода. Анатомическая слабость задней стенки глотки в области треугольника Киллиана сама по себе не может объяснить формирование дивертикула Ценкера. Предрасполагающими факторами являются: повышение давления в гипофарингеальном пространстве, уменьшение количества клеток Ауэрбахова сплетения, необходимость выполнения частых последовательных глотательных движений для эффективного очищения ротовой полости, дискоординация ротовой и глоточной фазы глотания у лиц пожилого и старческого возрастов .

Дивертикул Ценкера развивается преимущественно в пожилом возрасте и в целом является довольно редким заболеванием, встречаемость его составляет 1,5–5% от всех дивертикулов пищевода. В нашей стране распространённость заболевания составляет три случая на 100 000 человек. В 2-3 раза чаще болеют мужчины, чем женщины .

В настоящее время на территории Российской Федерации в лечении дивертикула Ценкера преимущественно используют хирургический метод, но с развитием эндоскопии в практику внедряется минимально инвазивный способ – эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Открытая операция обеспечивает возможность непосредственных манипуляций на мешке, основании дивертикула и полноценное выполнение миотомии m. сricopharyngeus . При выполнении открытой операции может возникать наружный слюнной свищ, стриктура в области глоточно-пищеводного перехода, а самое главное, всегда остается рубец на коже шеи слева . Трансоральное лечение преследует цель создания общей полости между пищеводом и дивертикулом для предотвращения скопления пищи в дивертикуле. Следует указать, что передняя стенка между двумя этими структурами состоит из стенки дивертикула, m. сricopharyngeus и стенки пищевода. Пересечение этой перегородки автоматически обеспечивает ее миотомию . Применение гибкой эндоскопии вызывает много обсуждаемых вопросов о техническом выполнении операции и показаниях к ее применению. В техническом отношении ведутся дискуссии о тактике лечения дивертикулов больших размеров между выполнением полной дивертикулостомии и поэтапном лечении, необходимостью сшивания эндоскопическими клипсами слизистой оболочки между полостью дивертикула и просветом пищевода . По данным литературы, рецидив заболевания после выполнения эндоскопической дивертикулоэзофагостомии составляет 25% . Перфорация и кровотечение при эндоскопическом лечении были зарегистрированы до 27 и 10% случаев соответственно .

И открытое хирургическое, и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94–100% больных .

Таким образом, остается дискутабельным вопрос о принципиальном выборе метода лечения дивертикула Ценкера – хирургического или эндоскопического, что требует обсуждения и оценки отдаленных результатов лечения двух методик, основываясь на качестве жизни больных.

Материалы и методы. Наше исследование носило проспективный характер и проводилось в период с 2003 по 2017 г., в который пролечено 170 пациентов с диагнозом: дивертикул Ценкера. Для статистического анализа использовались непараметрический метод — критерий согласия (χ2), и параметрический метод — коэффициент корреляции Пирсона (rxy), для оценки силы корреляционной связи пользовались таблицей Чеддока. Различия показателей считались статистически достоверными при р < 0,01.

Возраст пациентов находился в интервале от 41 года до 86 лет. При выделении возрастных периодов использовали классификацию, принятую Всемирной организацией здравоохранения. Так, большинство пациентов — 83 (78%), относились к средней и пожилой возрастным группам. Со статистической достоверностью установлено, что заболевание чаще встречалось у мужчин – 106 человек (62%), количество женщин в нашем исследовании составляло 64 (38%) (rxy = 0,67, p < 0,01).

Обследование больных включало традиционные общепринятые виды исследования. Жалобы на дисфагию той или иной степени предъявляли все 170 пациентов, степень её определяли по шкале S. Bown, предложенной в 1987 г. Второй по частоте встречаемости являлась жалоба на сухой кашель, который беспокоил 131 пациента (76%). Срыгивание пищи отмечали 116 больных (68%). Боли при глотании и регургитация встречались у 108 (63%) и 107 (62%) соответственно. Снижение массы было неспецифическим симптомом и наблюдалось у 40 (24%) пациентов. Анализируя клинику и данные инструментальных методов обследования, пришли к выводу о том, что дивертикул Ценкера проявляет себя и прогрессирует по мере увеличения дивертикулярного мешка в размерах.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяли оценить размеры дивертикула, сопоставляя результаты двух методов; мы разделили всех пациентов на 3 условные группы в зависимости от величины дивертикулярного мешка. Малый дивертикул соответствовал размерам до 2,0х2,0х2,0 см, средний находился в пределах от 2,0х2,0х2,0 до 6,0х60,х6,0 см, размеры большого были более 6,0х6,0х6,0 см. В большинстве случаев у пациентов диагностирован средний размер дивертикула – 81±0,1 случая (48%), малый дивертикул у 37±0,4 пациента (22%), а большой выявлен в 52±0,2 случая (30%).

Нами выявлена высокая корреляционная связь между возрастом пациента и размером полости дивертикула, со статистически значимой достоверностью отмечено, что чем старше пациент, тем больше по размеру дивертикулярный мешок (rxy = 0,76, p < 0,01). Данный факт свидетельствует о прогрессировании заболевания со временем.

Эндоскопическая дивертикулоскопия позволяла оценить наличие воспалительных изменений в полости дивертикулярного мешка. Нами выявлена заметная корреляционная связь между длительностью заболевания, размером дивертикула и выраженностью воспалительных изменений в нём (rxy = 0,63, p < 0,01). Так, атрофический дивертикулит диагностирован у 47 пациентов (28%), катаральный у 38 (22%), эрозивно-язвенный у 21 (12%), а лейкоплакия была выявлена у 6 (4%) пациентов. Отмечено, что у 58 пациентов (34%) с небольшими размерами дивертикула слизистая оболочка была не изменена.

В лечении заболевания применяли эндоскопические минимально инвазивные методики — эндоскопическую баллонную дилатацию устья пищевода с введением препарата «Диспорт» выполнили 9 пациентам (5%) и эндоскопическую дивертикулоэзофагостомию 103 (61%). Хирургическое лечение выполнялось в объёме дивертикулэктомии и произведено 58 пациентам (34%).

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения оценивались нами по клинике и данным рентгенологического исследования в сроки 12 и 36 месяцев. О хорошем результате свидетельствовало купирование клиники дисфагии, отсутствие остаточной полости. Удовлетворительным результатам считали наличие дисфагии 1–2 балла и остаточной полости дивертикула до 1,0 см по трем его размерам.

Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» выполнена 9 (5%) пациентам с малым размером дивертикула, средний их возраст составлял 86,2±3,7 года. Спустя 12 месяцев под наблюдением находилось 8 пациентов (89%), результат лечения оценён как «хороший». Через 36 месяцев результат удалось оценить у 5 пациентов (56%), данных за рецидив заболевания не получено. При применении данного метода лечения каких-либо осложнений операции выявлено не было. Средний койко-день составил 5±2,7.

Эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия произведена 103 (61%) пациентам, у 23 (22%) из которых был дивертикул «малого» размера, 53 (52%) имели дивертикул «среднего» размера и 27 (26%) — дивертикул «большого» размера.

Результат лечения больных, имеющих «малый» размер дивертикула, через 12 месяцев удалось оценить у 19 больных (92% от исходного числа), все пациенты свободно принимали пищу, рентгеноскопия пищевода показала нормальную стенку органа, отсутствие каких-либо полостей и дефектов наполнения. Спустя 36 месяцев под наблюдением состояло 16 пациентов (84% от исходного числа), в ходе обследования данных за рецидив заболевания получено не было. Полученные результаты являются статистически достоверными (р < 0,01). В срок 12 месяцев с момента перенесённого лечения оценка результата лечения больных со средним размером дивертикула выполнена 50 больным (94% от исходного числа), у 44 (88%) из них по клинико-инструментальным методам обследования был хороший результат лечения, у 6 (12%) сохранялась остаточная полость. В двух случаях размерами 0,8х0,6х0,9 см, при этом у данных больных была дисфагия в 1 балл , от каких-либо повторных эндоскопических вмешательств было решено воздержаться. В четырёх случаях размер остаточной полости дивертикула был равен 2,2±0,4х2,0±0,3х2,4±0,4 см, данные пациенты испытывали дисфагию в 2 балла, эндоскопическая дивертикулоскопия показала наличие катарального дивертикулита, полученные находки явились показанием к повторной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии. На наш взгляд, причиной сохранившейся полости дивертикула явилось не полное рассечение передней стенки дивертикула. Через 36 месяцев контрольный осмотр проведен у 47 больных (85% от исходного числа). У двух из них сохранялась остаточной полость размерами 0,5х0,4х0,6 см, несмотря на это, все они вели обычной образ жизни, свободно принимали пищу. Через 12 месяцев результат лечения у больных с «большим» дивертикулом оценен у всех 27 (100%) больных, у 9 из них диагностирована сохраняющаяся остаточная полость размерами 1,9±0,4х1,5±0,2х1,6±0,2 см, сопровождающаяся клиникой дисфагии 1-2 балла – данным пациентам произведена повторная эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Так же как и в случае с дивертикулами «среднего» размера, причиной остаточной полости являлась большая дивертикулярная полость, не полное рассечение передней стенки дивертикула. Спустя 36 месяцев оценка результатов лечения произведена у 25 (92%) больных – результат трактован как «хороший». Полученные результаты являются статистически достоверными (р < 0,01). Во всех случаях операция завершалась клипированием операционной раны. В послеоперационном периоде у 4 больных из 103 (3,8%) определялась подкожная эмфизема, купированная консервативно с помощью комплексного лечения. У одной больной (0,9%) развился задний верхний медиастинит, потребовавший дренирования, которое было выполнено с помощью малоинвазивных методов. Средний койко-день составил 6±2,0.

Хирургическое лечение проведено 58 (34%) больным: 28 (48%) со средним размером дивертикула, 25 (43%) с дивертикулом большого размера, а 5 (9%) с «малым» дивертикулом. Результат лечения в рассматриваемые сроки являлся хорошим, все больные отмечали купирование клиники дисфагии, контрольная рентгеноскопия показала нормальную стенку пищевода. Следует отметить, что с 2009 г. в нашей клинике хирургическое лечение дивертикула Ценкера выполнено всего 13 пациентам, у 9 из которых был дивертикул «большого» размера, а у 4 — дивертикул «средних» размеров, которые сопровождались эрозивно-язвенной формой дивертикулита. Послеоперационный период у больных протекал без осложнений. Средний койко-день составлял 7±2,0.

Полученные результаты эндоскопического и хирургического лечения были оценены нами не только с помощью клинико-инструментального обследования, но и по динамике состояния качества жизни больных. В своей работе мы использовали валидизированную для Российской Федерации версию международного опросника Medical Outcomes Study-Short Form (SF-36). Для достоверности результатов нами была взята контрольная группа, состоящая из 50 практически здоровых женщин и мужчин в возрасте от 21 до 85 лет. Показатели по физическому компоненту у них приближались к 100, а по психологическому к 82. Качество жизни у пациентов оценивалось до операции, через 12 и 36 месяцев после перенесённого лечения.

Статистически достоверных различий между двумя группами сравнения при оценке качества жизни у больных с «малым» дивертикулом через 12 и 36 месяцев не выявлено (χ2 =16,8, p < 0,01), отмечено значительное повышение значений по всем шкалам, которые стремились к показателям контрольной группы, что подтверждало хороший результат лечения.

У пациентов со средним размером полости дивертикула спустя 12 месяцев после проведенного лечения со статистически значимой достоверностью выявлено, что в группе, в которой выполнялась хирургическая дивертикулэктомия, показатели психического компонента здоровья были ниже в среднем на 14% по всем шкалам, чем у пациентов, перенесших эндоскопическое лечение (χ2 = 17,8, p < 0,01). Связано это, на наш взгляд, с наличием послеоперационного рубца на коже шеи у группы хирургического метода лечения. Отмечено, что в обеих группах показатели по всем шкалам были умеренно снижены в сравнении с качеством жизни контрольной группы. Через 36 месяцев значимых различий между группами сравнения, контрольной группой выявлено не было (χ2 =16,6, p < 0,01).

У больных с большим размером дивертикула через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни в обеих группах в сравнении с дооперационным периодом. Достоверно значимых различий между двумя сравниваемыми группами не выявлено (χ2 =16,8, p < 0,01). Значение показателей их шкал было ниже показателей контрольной группы в среднем на 9,1±1,3 по физическому и на 6,2±2,5 по психическому компонентам здоровья. Обусловлено это было наличием в группе хирургического лечения психоэмоциональных переживаний на фоне наличия послеоперационного рубца на коже шеи, а в группе эндоскопического лечения — дисфагией 1-2 балла как результат наличия остаточной полости дивертикула у части больных. Через 36 месяцев все опрошенные больные обеих групп сравнения указывали на хорошее самочувствие, что подтверждено показателями физического и психического компонентов здоровья, значимые различия в показателях шкал групп сравнения отсутствовали (χ2 =15,3, p < 0,01).

В нашей работе при лечении дивертикула Ценкера нами использовались два основных метода лечения: открытая хирургическая операция и эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Традиционная резекция дивертикула предусматривает полное выполнение рассечения m. сricopharyngeus при любом размере его полости и воспалительном процессе дивертикулярного мешка. Но при открытой операции в раннем послеоперационном периоде больные испытывают болевой синдром, дискомфорт от установленного зонда для энтерального питания, а самое главное, имеют косметический дефект на коже шеи слева , что снижает их качество жизни. Таким образом, анализируя полученные результаты лечения, показанием к хирургической дивертикулэктомии мы считаем дивертикул большого размера с наличием эрозивно-язвенного воспаления слизистой оболочки дивертикуляного мешка. Целью эндоскопической дивертикулоэзофагостомии является создание общей полости между мешком дивертикула и пищеводом. Несмотря на минимальную травматичность метода и быструю реабилитацию пациента, способ не лишен недостатков. Так, одним из них является остаточная полость . По нашим наблюдениям, причиной ее возникновения является неполное рассечение передней стенки дивертикула при больших размерах последнего. Повторная эндоскопическая эзофагодивертиколостомия с досечением передней стенки дивертикула была применена всего у 13% больных, что не повлияло на их качество жизни. На основании полученных результатов остаточную полость мы не расцениваем как рецидив заболевания, её наличие является физиологическим при использовании методики у пациентов с большим размером дивертикула и в ряде случаев требует лечения в несколько этапов. Ряд авторов указывает на кровотечение из послеоперационной раны . В нашей практике в раннем послеоперационном периоде кровотечение не наблюдали и связываем это с наложением клипс на послеоперационную рану слизистой оболочки глоточно-пищеводного перехода.

Таким образом, использование минимально инвазивного лечения дивертикула Ценкера позволяет во всех случаях избавить больного от дисфагии, косметического дефекта на шее, тем самым улучшить качество жизни больного.

Заключение. В заключение можно сделать вывод, что оба подхода в лечении дивертикула Ценкера определяют хороший исход заболевания, но эндоскопическое лечение обеспечивает более быструю реабилитацию пациентов, избавляет их от косметических дефектов на коже. Именно этот фактор снижает качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение, как в ранние, так и отдалённые сроки наблюдения. Следует указать, что больные, имевшие дивертикул большого размера, после эндоскопического лечения испытывают снижение качества жизни в срок 12 месяцев, а к 36 месяцам наблюдения показатели физического и психического компонентов здоровья стремятся к контрольной группе в связи с уменьшением полости дивертикула и, как следствие, купирования клиники дисфагии. Конечно, остается открытым вопрос об уточнении показаний к тому или иному виду лечения, что требует более глубокого анализа полученных результатов.

Библиографическая ссылка

Оглоблин А.Л., Королев М.П., Федотов Л.Е., Климов А.Л., Донияров Ш.Х. РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА ХИРУРГИЧЕСКИМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27598 (дата обращения: 17.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Дивертикул Ценкера находится в области глоточно-пищеводного перехода. Является одним из видов заболеваний пищевода. Представляет собой выпячивание пищевода в виде мешочка. Основными признаками заболевания является неприятный запах изо рта, частая отрыжка, трудности глотания и сухой кашель. При развитии болезни на шее больного становится заметно образование мягкой структуры округлой формы, которое изменяет размер при употреблении пищи.

Чтобы подтвердить диагноз, врач проводит осмотр. Эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом дадут необходимую информацию о состоянии органа.

При подтверждении диагноза рекомендуется дробное употребление продуктов, полоскания по окончании приема пищи.

Если человек обратился за помощью поздно, назначают эндоскопическую или открытую дивертикулэктомию.

Причины и патогенез

Ценкеровский дивертикул – редкое изменение, для которого характерно выпячивание стенки глоточного конца пищевода. Недуг относится к заболеваниям пищеварительного тракта. Пациент отмечает трудности при глотании комка пищи, затруднения при его движении по пищеводному каналу и эзофагит.

Заболевание названо по фамилии доктора, который впервые описал признаки. Оно имеет сниженную распространенность среди дивертикулов в гастроэнтерологии. Подвержены ему люди старшего возраста. Является следствием снижения упругого состояния мускулатуры пищевода и её эластичности. Лица мужского пола подвержены заболеванию чаще. Размеры дивертикула Ценкера различны.

Однозначно доказанных причин возникновения недуга нет. Может выступать следствием врожденного порока развития пищевода. Наследственная мышечная дистрофия повышает риск развития болезни.

Развитие дивертикула становится осложнением присутствующей патологии органа системы пищеварения. Постоянное травмирование слизистой оболочки грубой или плохо пережеванной пищей может спровоцировать развитие дивертикулеза сигмовидной кишки.

Кроме основных причин, обозначают провоцирующие факторы:

  1. Присутствие инородных тел в области стенки глотки или пищевода.
  2. Наличие опухолей в глотке или пищеводе.
  3. Увеличенная в размерах щитовидная железа.
  4. Присутствие спаек или начало формирования спаечных образований.

Достаточно часто дивертикул Ценкера можно обнаружить на задней стенке глоточно-пищеводной области. На указанном участке физиологически суженная часть пищеводного канала, где глотка переходит в пищевод. Рядом располагается треугольник Киллиана. Место пищевода слабое.

При нормальном акте глотания сокращению подвержены мышцы глотки. Крикофарингеальная мышца расслаблена. Устье пищевода становится раскрытым. Волнообразные сокращения эзофагеальных мышц проталкивают пищу в желудок.

При определенных болезнях в области пищевода эластичность мышц становится меньше. Они ослабевают. Внутрипищеводное давление становится выше. Способность мускулатуры сокращаться нарушена. Появляется сбой в функционировании. Давление на верхний пищеводный сфинктер нарастает. Оболочки треугольника начинают выпячиваться. Появляется дивертикул.

Классификация и симптомы

Дивертикул Ценкера образовывается путем выпячивания стенки под действием повышенного давления. Относится к пульсионным. Может быть врожденным или приобретенным со временем.

Существует три стадии болезни:

  1. Функциональная. Размеры дивертикула малы. Симптоматика не выражена. Определяется случайно в момент рентгенографии болезней желудка или пищевода. Обследование проводилось по причине иного патологического образования.
  2. Дивертикулит. В диаметре составляет 10 сантиметров. Особо выражены признаки недуга. Симптомы отмечаются постоянно. Пациент четко отмечает общие изменения в организме. Выражена асимметрии шеи. При пальпации уменьшается. Прием пищи способствует увеличению мешочка.
  3. Декомпенсация. Размеры образования становятся большими, до 30 сантиметров. Возникает компрессионное воздействие на органы средостении. Симптомы четкие, яркие. Тяжесть заболевания и риск развития осложнений увеличиваются.

Симптоматика заболевания напрямую зависит от размера дивертикулярного мешочка. Образование увеличивается.

Признаки становятся интенсивнее и выраженнее:

  1. Начальная стадия заболевания характеризуется першением в горле. Слюна выделяется сильнее. Появляется неприятный запах изо рта. Глотание грубой пищи затруднено. Больной отмечает появление сухого кашля.
  2. Стадия дивертикулита характеризуется накапливанием слизи в образовании. Приему пищи сопутствует какосмия и отрыжка. Во время еды возникает ощущение комка в горле. Констатируется дисфагия, одышка. На осмотре врач замечает асимметрию в шейном отделе. Размеры уменьшаются при пальпации.

Сильно увеличенный в размере дивертикул имеет в себе большое количество слизи или застоявшейся пищи. Если надавить на глотку, можно услышать бурление, постоянное урчание. Больной жалуется на боли в шейном отделе позвоночника. Сопутствующими заболеваниями выступают пневмония, медиастинит. Венозная кровь нарушит циркуляцию. Общее состояние становится хуже. Вес может стремительно падать. Возникает хрипота. Способствует нарушению дыхания.

Осложнения

На последних стадиях возможен воспалительный процесс дивертикулярного образования с признаками абсцесса. Присутствие гноя может спровоцировать перфорацию дивертикула, развитие кровотечения. Показана срочная операция. Пневмония наблюдается при аспирации слизи или пищи в мешочке. Разросшееся образование может стать причиной афагии. Если слизистая длительное время и на постоянной основе травмируется, начинается рост атипичного эпителия. Перерождение тканей пищевода приводит к злокачественными образованиям.

Диагностика

Для точного и полного подтверждения диагноза необходимо пройти ряд исследований.

Больной посещает врача, когда понимает, что самостоятельно не справится с проявлениями, или боль становится нестерпимой:

  1. Гастроэнтеролог проводит сбор анамнестических данных. Особое внимание обращает на время возникновения и длительность неприятных проявлений. Проводит пальпацию для обнаружения мягких новообразований.
  2. Проведение рентгенографии с использованием контрастного вещества даст информацию о месте нахождения, размерах и определит форменные очертания дивертикула. Применение взвеси бария при проведении рентгена покажет состояние соседних тканей и органов. Проекция делается в положении стоя, прямо и с боку.
  3. Эзофагоскопия. Диагностика заболевания методом эндоскопии считается дополнительной. Назначают при подозрении на раковые образования, свищи кишечника. Результаты показывают форму и размер дивертикула, также указывают на особенности состояния слизистой оболочки.

Лечение

Методы лечения будут зависеть от результатов диагностических данных и размеров образования. Ценкеровский дивертикул может быть удален посредством хирургического вмешательства. Если размеры невелики, проводится инвагинация. Дивертикулэктомия показана как радикальный метод. Мешочек в данном случае отсекается. Лечить образование дивертикулов можно щадящими способами. Суть эндоскопической методики состоит в рассечении связывающей пищевод и дивертикул ткани. На место ставят клипсу. Период восстановления короче, чем при открытой операции. Рубец отсутствует. Проводят эндоскопическую методику в зависимости от состояния больного.

При дивертикулезе показаны диеты и смена режима питания. При отсутствии результата при консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение. Питание после проведенной операции состоит в основном из жидкой пищи. Лечение дивертикула Ценкера проводит гастроэнтеролог.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода (ДП) представляет собой мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом.

Классификация

Пищеводные дивертикулы чаще всего развиваются в трех областях – на границе с глоткой, на уровне бифуркации трахеи и в нижнегрудном сегменте – над диафрагмой.

1. По локализации различают:

• глоточно-пищеводные (пограничные) дивертикулы, или дивертикулы Ценкера;

• собственно пищеводные дивертикулы:

? бифуркационные (в области бифуркации трахеи);

? эпифренальные (выше диафрагмы);

? абдоминальные (в абдоминальном отделе пищевода) встречаются крайне редко.

2. По механизму развития ДП делятся на пульсионные, тракционные и смешанные. Такое деление предложил патологоанатом К. Rokitansky еще в 1840 году. Пульсионные ДП образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под влиянием внутрипросветного давления (во время сокращения мускулатуры органа). Причина развития тракционных ДП – воспалительный процесс в окружающих тканях с последующим образованием рубцов, которые оттягивают стенку пищевода в направлении воспалительного очага (например, по направлению к лимфоузлам корня легкого или бифуркации трахеи при туберкулезном их поражении; в сторону позвоночника – при спондилите). По-видимому, в ряде случаев тракционный механизм наблюдается лишь в начале развития дивертикула, тогда как увеличение его размеров является результатом пульсионного механизма. Такие ДП обозначаются как смешанные, или пульсионно-тракционные.

3. Кроме того, ДП делятся на врожденные (они исключительно редки) и приобретенные.

Так называемые истинные дивертикулы содержат в себе все слои стенки пищевода, ложные – лишены мышечной оболочки. Ряд авторов проводят знак равенства между истинными и тракционными дивертикулами и, соответственно, ложными и пульсионными.

4. Наконец, различают неосложненные и осложненные ДП.

К осложнениям относят: дивертикулит, эзофагит, кровотечение, перфорацию, развитие в дивертикуле раковой опухоли. Перфорация ДП, в свою очередь, может привести к развитию флегмоны шеи, медиастинита, эмпиемы плевры. Легочные осложнения являются следствием аспирации содержимого дивертикула в дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония, абсцесс легкого).

Этиология и патогенез

Причины развития ДП остаются окончательно не ясными.

Основными патогенетическими механизмами ДП являются:

1. Повышение давления в пищеводе приводит к выпячиванию очень эластичного и мобильного слизисто-подслизистого слоя через слабые участки («щели») мышечной оболочки. Повышение внутрипищеводного давления – естественное следствие сокращения глоточных и пищеводных мышц во время акта глотания. Это сугубо физиологическое явление. Для формирования дивертикула при этом необходимо наличие, помимо слабого места в стенке органа, еще и расстройства координации сокращения сфинктеров. Такая ситуация наиболее вероятна при ахалазии нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (см. раздел «Кардиоспазм») или нижнего констриктора глотки.

2. Вторая важная причина развития ДП – вытягивание участка пищеводной стенки со стороны воспалительного очага, локализующегося в средостении или на шее (спондилит, туберкулезный лимфаденит и т. д.). Ретракция рубцов приводит к приближению стенки пищевода к разрешающемуся очагу воспаления в плевре или средостении с образованием ДП. По мере увеличения размеров дивертикула появляются и нарастают его клинические проявления. В дальнейшем развиваются разнообразные осложнения (см. ниже).

Дивертикулы Ценкера. Эти дивертикулы образуются в наиболее слабом месте задней стенки глотки, располагаясь непосредственно над входом в пищевод, в так называемом треугольнике Киллиана, где мышечная оболочка представлена пучками нижнего констриктора глотки. Сверху этот треугольник ограничен косо-вертикальными пучками волокон, которые обозначают как m. thyropharyngeus, снизу – циркулярными пучками т. cricopharyngeus (рис. 34).

Современные авторы считают главной причиной формирования глоточно-пищеводного дивертикула так называемую ахалазию крикофарингеальной мышцы.

Рис. 34. Схема развития дивертикула Ценкера.

I – строение мышечной оболочки глотки и проксимальной части пищевода:

1 – m. thyreopharyngeus; 2 – треугольник Киллиана; 3 – m. cricopharyngeus;

4 – треугольник Лаймера, виден циркулярный слой мышечной оболочки пищевода;

5 – пищевод; 6 – трахея; II – этапы развития дивертикула Ценкера.

(Приводится по: В.Х. Василенко и соавт. Болезни пищевода. М., 1971)

Нерасслабление этой мышцы при глотании приводит к повышению давления в глотке и выпячиванию ее задней стенки в виде дивертикула. Поскольку сзади от глоточно-пищеводного перехода находятся тела шейных позвонков, растущий дивертикул раздвигает мягкие ткани слева или справа от пищевода и может выходить под боковые мышцы шеи, к надключичной области.

Гораздо реже дивертикул образуется в другом слабом месте задней стенки пищевода – треугольнике Лаймера, ограниченном сверху m. cricopharyngeus, а по бокам – пучками продольных мышечных волокон устья пищевода (рис. 34).

Надо заметить, что эпонимика (от греч. eponymos – дающий чему-либо свое имя) области глоточно-пищеводного перехода окончательно не устоялась. Так, ряд авторов называют верхний крикофарингеальный треугольник (Киллиана) треугольником Ланье-

Гаккермана (дивертикулы Киллиана-Джеймисона выходят на шею через одноименный треугольник по переднелатеральной поверхности пищевода чуть ниже крикофарингеальной мышцы), а нижний крикофарингеальный (Лаймера) именуют еще и треугольником Лаймера-Гаккермана. Использование схожих названий вносит некоторую путаницу в понимание рассматриваемого вопроса.

Бифуркационные дивертикулы чаще всего развиваются по тракционному механизму и являются следствием хронического воспаления в окружающих тканях (например, при туберкулезном лимфадените).

Эпифренальные дивертикулы возникают при растяжении врожденно слабых мест мышечной стенки пищевода под влиянием повышенного внутрипищеводного давления. По-видимому, в ряде случаев они образуются на фоне нарушения функции НПС (кардиоспазм). Иногда эпифренальный дивертикул возникает после операции Геллера (эзофагокардиомиотомии) по поводу кардиоспазма.

Клиническая картина и данные объективного исследования

ДП небольших размеров (до 1–2 см) протекают бессимптомно. Жалобы появляются у больного по мере увеличения дивертикула.

Начальные проявления дивертикула Ценкера сходны с симптомами хронического фарингита (першение в горле, ощущение сухости, покашливание). В дальнейшем появляются дисфагия, регургитация или срыгивание после глотания, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. При прогрессировании заболевания присоединяются похудание, ухудшение общего состояния и симптомы осложнений (пневмонии, кровотечения, перфорации дивертикула и др.). При развитии дивертикулита могут возникать боли в затылке, шее, за грудиной.

Объективное исследование при дивертикуле Ценкера достаточно информативно. Иногда удается выявить асимметрию шеи после еды или питья. В зоне локализации дивертикула может выслушиваться урчание и шум плеска (симптом Купера). У больных с длительным течением болезни обнаруживаются потеря массы тела и осиплость голоса.

Бифуркационный дивертикул обычно протекает бессимптомно и выявляется лишь при рентгеновском или эндоскопическом исследовании. Иногда проявляется легкой дисфагией, загрудинными болями, срыгиванием. Очень редко осложняется пищеводно-ронхиальным свищом.

Эпифренальные дивертикулы также в большинстве случаев не вызывают жалоб. Лишь у 15–20 % больных они проявляются клинически. Преобладают дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, срыгивание, тошнота, потеря аппетита. Крупные дивертикулы могут сдавливать соседние органы, что проявляется не только дисфагией и загрудинными болями, но и сердцебиением, одышкой после еды. Эти жалобы проходят после опорожнения дивертикула.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Основным методом диагностики ДП до сих пор остается рентгенологический. Применяют контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода в разных проекциях (полипозиционное исследование). При этом определяют локализацию, размер и форму дивертикула, характер компрессии пищевода заполненным мешком. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – признаки аспирационных легочных осложнений. Рентгенограммы пищевода при дивертикулах различной локализации представлены на рисунках 35–37.

Кроме рентгенологического, обязательным является эндоскопическое исследование, позволяющее оценить устье дивертикула, состояние слизистой и произвести подготовительный этап перед оперативным вмешательством, заключающийся в санации его и промывании антисептическими растворами.

Отклонения лабораторных данных от нормы при дивертикулах пищевода наблюдаются в случаях длительного голодания (картина «сгущения крови» – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных осложнений (воспалительные изменения в клиническом анализе крови), а также кровотечения (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).

Лечение

Хирургический метод лечения ДП является основным. Консервативное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки или в тех случаях, когда операция противопоказана. Основные компоненты консервативного лечения – щадящая диета, опорожнение дивертикула после еды с целью профилактики аспирационных осложнений и промывание его раствором антисептика. Сеансы санации дивертикула можно выполнять под контролем эндоскопа.

В большинстве случаев операция показана при наличии клинических проявлений заболевания. При отсутствии жалоб и наличии дивертикула оправдана выжидательная тактика.

Рис. 35. Рентгенограмма пищевода при дивертикуле Ценкера

Рис. 36. Рентгенограмма пищевода при бифуркационном дивертикуле

Рис. 37. Рентгенограмма пищевода при эпифренальном дивертикуле

Основной операцией является удаление ДП (используются также термины «дивертикулэктомия» и «резекция дивертикула»). Такие операции, как инвагинация дивертикула в просвет пищевода и наложение анастомоза между дном дивертикула и пищеводом, сейчас оставлены.

Для удаления дивертикула Ценкера применяют левосторонний доступ по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Эту мышцу и сосудистый пучок шеи отводят латерально, а щитовидную железу с трахеей – медиально. Находят и выделяют дивертикул до шейки. В нашей клинике был предложен и успешно используется способ эндоскопической «подсветки» дивертикула на данном этапе операции. Дивертикул отсекают после наложения на шейку сшивающего аппарата (рис. 38). Затем делают рассечение крикофарингеальной мышцы – с учетом ее роли в патогенезе заболевания – на протяжении 1,5–2 см без повреждения слизистой пищевода.

Рис. 38. Резекция дивертикула Ценкера с крикофарингеальной миотомией.

Приводится по: Н. Levard, A. Blain, В.

Gayet. Diverticules de I’oesophage I IEMC-Pneumologie, 2005. Vol. 2. P. 165–167)

Результаты таких операций – как ближайшие, так и отдаленные – у абсолютного большинства пациентов хорошие. Летальные исходы в послеоперационном периоде крайне редки. Тем не менее определенное место в лечении дивертикулов Ценкера занимают малоинвазивные эндоскопические методы. В последние годы, особенно в европейских клиниках, распространилась эндоскопическая операция рассечения перегородки между дивертикулом и пищеводом – при помощи сшивающего аппарата (степлера), лазерного или электрического каутера. Дивертикул при этом остается, но хорошо дренируется; дисфагия исчезает. Такое вмешательство занимает небольшое время и может выполняться при отсутствии общего обезболивания. В первые годы после внедрения эндоскопическая операция выполнялась лишь у пожилых и соматически отягощенных больных. В настоящее время многие хирурги считают ее реальной альтернативой дивертикулэктомии.

Операции при дивертикулах пищевода внутригрудной локализации выполняются существенно реже, чем при ценкеровских. Традиционным доступом является торакотомия. Обычно при бифуркационном дивертикуле используют правосторонний подход, при эпифренальном – левосторонний. Дивертикул выделяют и резецируют, используя сшивающий аппарат. Ряд хирургов в дополнение к резекции эпифренального дивертикула применяют эзофагокардиомиотомию (профилактика рецидива) и какую-нибудь антирефлюксную операцию, обычно частичную фундопликацию по Дору (профилактика рефлюкс-эзофагита).

За последние два десятилетия для лечения ДП были предложены различные эндовидеохирургические методики. Бифуркационный дивертикул можно резецировать торакоскопическим путем, эпифренальный – как торако-, так и лапароскопическим (или комбинированным). В нашей стране опыт таких вмешательств невелик, и они, по сути дела, находятся в стадии освоения.

Различают шейный, грудной и брюшной (абдоминальный) отделы пищевода. Пищевод служит продолжением глотки и начинается у нижнего края перстневидного хряща на уровне тела VI шейного позвонка. В этом месте пищевод расположен между трахеей и позвоночным столбом. Вместе с трахеей пищевод между крупными сосудами входит в грудную клетку через верхнюю апертуру (отверстие, или вход в грудную клетку).

До места бифуркации трахеи перепончатая, или мсмбрапозпая, часть се стенки и стенка пищевода тесно соприкасаются друг с другом. В бороздке между трахеей и пищеводом с обеих сторон проходят возвратные гортанные нервы (nn.laryngci rccuirrcntes). Эти апатомо-топографическис особенности объясняют факт развития пищеводно-трахеальных свищей и возникновение паралича возвратных нервов при наличии запущенных опухолей пищевода. В нижнем средостении ниже уровня бифуркации трахеи пищевода проходит в непосредственной близости от нисходящей аорты.

Этот факт также является достаточно важным, поскольку аневризмы грудного отдела аорты могут перфорировать в пищевод и наоборот, карцинома пищевода может прорастать в стенку аорты, приводя к се разрыву.

Грудной отдел пищевода оканчивается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, где пищевод проникает в брюшную полость. Брюшной отдел пищевода очень короткий и состоит в основном из нижнего пищеводного сфинктера. Этот отдел имеет большое значение в хирургии желудочно-кишечного тракта, поскольку часто в практике врачей встречаются хиатальные грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и рефлюкс-эзофагит, приводящие к развитию различных осложнений.

На всем протяжении пищевод имеет три анатомических сужения. Первое сужение расположено около верхнего пищеводного сфинктера на уровне тела VI шейного позвонка, второе вызвано сдавлеиием пищевода левым главным бронхом и дугой аорты и расположено па уровне тела IV грудного позвонка, третье находится на уровне тела X грудного позвонка (оно возникло в месте прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы). Эти сужения пищевода демонстрируют тесную связь между анатомическим строением органа и клиническими проявлениями различных патологических состояний.


В данном случае анатомические сужения пищевода являются типичными местами локализации дивертикулов различных типов. Промежуток между проходящей в косом направлении щитовидно-глоточной мышцей (m.thyropharyngeus) и перстневидно-глоточной мышцей (m.cricopharyngeus) (так называемый треугольник Киллиана), например, является типичным местом локализации пульсирующего дивертикула Ценкера. Кроме того, в этих местах обычно застревают инородные тела или твердые комки пищи.

Ниже уровня бифуркации трахеи в нижнем средостении, где пищевод расположен на продольной связке позвоночного столба с правой стороны от нисходящей аорты, спереди от пищевода располагается левое предсердие. Во время операции смещение сердца приводит к возникновению аритмии. Более того, близкое расположение этих двух анатомических образований (пищевода и левого предсердия) может быть использовано для диагностических (например, при ультразвуковой диагностике) и лечебных целей (например, чреспищеводная установка сердечного водителя ритма).

Ниже бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют пищеводное сплетение. После этого сплетения правый задний и левый передний стволы блуждающих нервов располагаются вдоль пищевода в тесном контакте с его стенкой, через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом проходят в брюшную полость, где и отдают большое число ветвей.

Длина брюшного отдела пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок составляет всего несколько сантиметров. В отличие от грудного отдела пищевода, на который воздействует отрицательное давление грудной полости, на брюшной отдел пищевода оказывает влияние положительное внутрибрюшное давление. Пищевод проходит в брюшную полость между ножками диафрагмы. Впутрибрюшпой отдел пищевода укрыт задней поверхностью левой доли печени.

Дивертикул Ценкера: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Углубление стенки пищевода в зоне перехода глотки в пищевод. Как правило, у пациентов появляется неприятный запах из ротовой полости, отрыжка, нарушения акта глотания, а также сухой кашель. Кода выпячивание растет в размерах, возможно развитие округлого мягкого новообразования в области шеи, которое увеличивается при приеме еды. Диагностика выполняется на основе физикального осмотра, рентгенографии с контрастом и эзофагоскопии. Для лечения недуга в первую очередь корректируют питание пациента и переводят его на дробную диету. Дополнительно назначают антисептические растворы для полоскания ротовой полости после приема пищи. По показаниям, как привило, когда выпячивание увеличивается либо осложняется, проводят оперативное вмешательство методом эндоскопической или открытой дивертикулэктомии. Обычно, болезнь выявляют у пожилых людей. Стадии заболевания классифицируют на функциональную, дивертикулит и декомпенсацию.

Причины

Природа развития недуга полностью не изучена. Считается, что выпячивание может образоваться на фоне врожденных пороков развития пищевода (стеноза, частичного удвоения), а также наследственных мышечных дистрофий. Возникновению дивертикула сопутствуют патологические поражения пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит), калицинация хрящевой ткани гортани, а также постоянное травмирование слизистых грубыми частицами пищи. Кроме того, инородные тела в глотке, новообразование в глотке и пищеводе, увеличение щитовидки, ахалазия пищевода, спаечные процессы в области средостения являются факторами, которые приводят к повышению давления внутри пищевода, и в результате к образованию дивертикулы.

Симптомы

Признаки заболевания напрямую связанны с размером дивертикулы. По мере роста выпячивания нарастает интенсивность симптоматики. Сперва недуг выражается першением в горле, обильным слюноотделением, неприятным запахом из ротовой полости, редким сухим кашлем, а также затруднением акта глотания. В самом дивертикуле нередко собираются слизистые выделения, частицы пищи и воздух. В результате это приводит к неприятному запаху и отрыжке. Некоторые пациенты жалуются на ком в горле во время приема пищи.

По мере прогрессирования болезни к симптомам присоединяются нарушения акта глотания, возвращение употребленной пищи при ночном кашле. Во время физикального осмотра выявляют ассиметричную припухлость на шее, которая способна сокращаться во время пальпации. Если дивертикул достигает большого размера (от 10 до 30 сантиметров), застойная пища и слизь могут подниматься из мешковидного выпячивания, возникают болевые ощущения в шейном отделе позвоночника, а неприятный запах из ротовой полости становится постоянным. Кроме того, данная степень недуга проявляется бурлящим шумом во время надавливания на глотку, тошнотой и дисфагией. Большой размер дивертикула также может стать причиной пневмонии, медиастинита, сдавливания окружающих тканей, нарушения оттока венозной крови от головы. При этом у больных ухудшается общее состояние, резко снижается вес, а также появляется охриплость.

Заболевание может осложняться абсцессом, медиастинитом, кровотечениями, пневмонией, афагией, атипичным эпителием, а также злокачественным перерождением пищеводных тканей.

Диагностика

На раннем этапе болезнь имеет скрытое течение, а потому пациенты, как правило, не обращаются за медицинской помощью. Выраженная симптоматика наблюдается, когда дивертикул достигает большого размера. После сбора жалоб, изучения истории болезни и физикального осмотра, доктор гастроэнтерологического профиля назначает дополнительные обследования. Обычно, выполняют рентгенографию с контрастом и эзофагоскопию.

Лечение

Легкую стадию недуга лечат консервативными методами. Больному корректируют рацион питания, переводят его на дробную диету, а также назначают полоскания ротовой полости после приема пищи антисептическими растворами. Если дивертикул достигает большого размера, у пациента отмечается выраженная симптоматика и присутствуют осложнения, применяют оперативное вмешательство. Вид хирургического лечения определяют в зависимости от степени заболевания. Врачи могут выполнять дивертикулопексию, а также эндоскопическую или открытую дивертикулэктомию.

Профилактика

Специфические профилактические меры не разработаны. Пациентам пожилого возраста рекомендуют проходить регулярные осмотры у гастроэнтеролога, придерживаться принципов правильного питания, а также своевременно лечить острые и хронические болезни пищевода.

Причины развития дивертикула Ценкера

По сути, ценкеровский дивертикул пищевода представляет собой аномалию строения и развития глотки, которое внешне во многом похоже на грыжу. Практически всегда такое выпячивание является ложным, так как оно не затрагивает никакие окружающие эту область ткани, и далеко не всегда доставляет больному беспокойство.

Единого мнения по поводу причин, в результате которых появляется ценкеровский дивертикул, по сей день, нет, однако, многими специалистами отмечен тот факт, что такое образование в большинстве случаев наблюдается у мужчин, что объясняется гораздо большей площадью глотки.

По мнению доктора Ценкера, в честь которого и было названо такое образование, выпячивание в стенке глотки происходит над крикофарингеальной мышцей при воздействии на слизистую оболочку.

Среди наиболее вероятных факторов, приводящих к образованию ценкеровского дивертикула, можно отнести:

  • Снижение общего тонуса мышц пищевода;
  • Частые спазмы крикофарингеальной мышцы;
  • Возрастная потеря естественной эластичности глоточных мышц;
  • Нарушение естественного процесса глотания, в частности, в тех случаях, когда поперечнополосатые мышцы и сфинктер глоточно-пищеводной зоны сокращаются без согласования друг с другом, в результате чего пищевой ком начинает давить на стенки, растягивая их;
  • Аномалии развития глотки, возникшие еще в период внутриутробного развития;
  • Частое растяжение стенок глотки и пищевода.

Кроме возможных причин механического характера, существуют и иные факторы, приводящие к появлению дивертикула Ценкера, в частности, нарушение работы ЦНС. К этой категории можно отнести такие состояния как разнообразные пищевые расстройства, неврозы, наличие булимии или анорексии.

Серьезным фактором, играющим немалую роль в появлении дивертикула в глотке, является возраст человека.

У молодых людей движение подъязычной кости всегда согласовано с процессом экскурсии передней части гортани, но по мере старения это согласование нарушается, что и приводит к постепенному образованию дивертикула.

К группе высокого риска относятся и те люди, кто занимается профессиональным пением, а также те, кто имеет особенности в строении шеи, в частности, ее большую длину или ширину.

Стадии и симптомы заболевания

Дивертикул гортани проявляется несколькими основными симптомами, в частности:

  • Кислотным рефлюксом;
  • Частой отрыжкой;
  • Наличием неприятного запаха из ротовой полости;
  • Проблемами физического плана, возникающими при глотании.

Важно помнить о том, что чем слабее мышцы глотки, тем более выраженными будут проявления дивертикула.

Другие симптомы дивертикула Ценкера:

  • Наличие нарушения естественного процесса глотания (дисграфию);
  • Частые приступы кашля по причине попадания пищи и напитков в дыхательные пути;
  • Непроизвольное возвращение уже пережеванной и проглоченной пищи обратно в полость рта (ругургитацию пищи);
  • Постоянное наличие очень неприятного запаха из ротовой полости, появляющегося по причине застоя части потребляемой пищи в полости дивертикула, что приводит к активным процессам гниения и способствует развитию различных патогенных микроорганизмов;
  • В некоторых случаях наблюдается боль при глотании пищи;
  • Частые заболевания области глотки инфекционного характера, быстро переходящие в хроническую форму.

В некоторых случаях появление дивертикула в глотке приводит к раку этой зоны, но для развития такого заболевания требуются определенные условия, например, слишком позднее обращение к врачу и непроведение своевременного лечения.

Существует три основные стадии развития дивертикула Ценкера:

  • Когда в стенке пищевода имеется лишь совсем небольшое выпячивание.
  • Когда дивертикул уже сформирован, имеет форму мешка, но его размеры еще небольшие. В этом случае образование начинается в месте соединения глотки с пищеводом и простирается немного вниз.
  • Когда дивертикул имеет большие размеры и свисает вниз на значительное расстояние, распространяясь в средостение.

Диагноз дивертикула глоточно-пищеводной зоны (дивертикула Ценкера) в большинстве случаев ставится пациенту на основании подробного изучения анамнеза и имеющейся симптоматики при подтверждении наличия образования на снимках рентгенологического исследования.

Проведение рентгена позволяет точно определить расположение образования, его локализацию, размеры, а также состояние стенок дивертикула и степень проходимости соединительного отверстия.

Как правило, проведение контрастного рентгена как метода диагностики дивертикула Ценкера не представляет особой сложности, поскольку полость образования в большинстве случаев заполняется контрастным веществом уже при первом же глотке.

Практически во всех случаях обнаружения глоточного дивертикула на снимках рентгена, его форма определяется как мешковидная с отчетливыми закругленными контурами. В нижней части образования обычно выявляется скопление бария, над которым находится небольшой воздушный пузырь, при этом контрастное вещество может сразу попасть в полость пищевода, в том случае, если соединительное отверстие образования и стенки пищевода имеет малые размеры и плохую проходимость.

Но в некоторых случаях контрастная жидкость попадает в полость пищевода только тогда, когда полностью заполнит мешок дивертикула. Для выявления полной картины нарушения снимки при исследовании делаются в различных проекциях и плоскостях.

Болезни
Симптомы и лечение дивертикул мочевого пузыря
122 0

Кишечник
Лечение дивертикулеза кишечника, симптомы, причины
906 0

Печень и поджелудочная
Цирроз печени: причины, симптомы и лечение
338 0

После проведения рентгена и подтверждения на снимках наличия дивертикула Ценкера, пациент направляется на проведение эзофагоскопии, поскольку эта процедура позволяет получить дополнительные сведения об имеющемся образовании, которые необходимы для выбора стратегии лечения.

Консервативное лечение

Определив причины ценкеровского дивертикулита необходимо незамедлительно приступить к лечению. Консервативное лечение может быть показано лишь в том случае, когда заболевание имеет скудную клиническую картину, а дивертикул отличается малыми размерами и опорожняется самостоятельно без каких-либо проблем, не создавая человеку особого дискомфорта.

Консервативное лечение дивертикула Ценкера всегда направлено на то, чтобы максимально снизить нагрузку на систему пищеварения, в том числе и на пищевод. Также проводится и противовоспалительная терапия, предотвращающая появление возможных осложнений.

Основным моментом консервативного лечения является соблюдение специальной диеты, щадящей слизистые органов пищеварения и не вызывающей раздражения. При этом важно помнить и о том, что вся принимаемая пища должна иметь правильную температуру.

Нельзя принимать очень горячие или слишком холодные продукты, вся пища и напитки должны потребляться исключительно в теплом виде, а блюда должны иметь тщательную механическую обработку, то есть быть протертыми или измельченными.

Из питания пациента должны быть исключены все острые, соленые, маринованные, копченые продукты, а также любые напитки, содержащие алкоголь. Важным моментом терапии является то, что перед приемом пищи больной должен употреблять ложку натурального растительного масла, а после окончания трапезы выпивать примерно половину стакана воды или отвара лекарственных трав, обладающих противовоспалительным действием.

Диета и питание при дивертикуле Ценкера

Людям с дивертикулом пищевода имени Ценкера рекомендована диета № 1 по Певзнеру, которая направлена на защиту верхних отделов пищеварительной системы от различного химического, механического, а также температурного повреждения, способных вызвать раздражение слизистых и начало воспалительного процесса.

Основным принципом диеты №1 по Певзнеру является полное исключение из рациона продуктов, относящихся к категории трудноперевариваемых, а также тех, которые могут спровоцировать появление раздражения слизистых.

Также важно исключить холодную и горячую пищу, алкоголь, соления, маринады, копчености и блюда с искусственными добавками и острыми специями.

Важным моментом является то, что все блюда должны потребляться в протертом виде, быть хорошо проваренными и тщательно измельченными или мягкими. При этом необходимо как можно тщательнее пережевывать каждый кусочек пищи.

Разрешается употреблять при дивертикуле глоточно-пищеводной зоны:

  • Сухое галетное печенье, подсушенный или вчерашний хлеб, бисквиты сухого типа;
  • Овощные протертые супы;
  • Мясо и птицу нежирных сортов в отварном или протертом виде, например, в форме котлет и биточков, приготовленных на пару;
  • Молочные продукты с низким содержанием жира;
  • Отварные овощи в виде пюре – морковь, картофель, цветная капуста, свекла;
  • Крупяные разваренные каши, приготовленные из овсяной крупы, риса, манки или гречки;
  • Ягоды и фрукты сладкого вкуса в протертом виде, а также приготовленные из них супы и компоты (также в протертом виде);
  • Зеленый чай, отвар шиповника, отвары лекарственных трав, травяные чаи, минеральную воду без газа.

Запрещено употреблять при заболевании дивертикула Ценкера:

  • Свежий хлеб любого вида, а также всевозможные изделия из слоеного и сдобного теста, выпечку;
  • Крепкие рыбные и мясные бульоны и супы на их основе;
  • Супы кислого вкуса, такие как щи и борщи;
  • Всевозможные соления и консервы, в том числе и домашнего приготовления;
  • Крупы – перловую, кукурузную, ячневую и пшено;
  • Все продукты, имеющие высокий уровень кислотности;
  • Бобовые культуры;
  • Молочную продукцию с высоким содержанием жира;
  • Овощи – огурцы, лук, белокочанную капусту, щавель, редьку, редис, репу, брюкву;
  • Все овощи в соленом, квашеном и маринованном виде;
  • Грибы всех видов и способов приготовления;
  • Газированные и алкогольные напитки, кофе, черный чай, квас;
  • Ягоды и фрукты кислого вкуса, и соки из них;
  • Все продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Хирургическое лечение

Проведение хирургического лечения назначается при наличии у пациента определенных показаний.

Показания к проведению операции по удалению дивертикула Ценкера:

  • Возникновение различных осложнений, создающих угрозу для жизни человека;
  • Возникновение дивертикулеза, имеющего регулярный характер;
  • Развитие дивертикулеза, сопровождающееся появлением свищей на его фоне;
  • Появление инфильтрации слизистых.

При возникновении вышеуказанных ситуаций проведение оперативного вмешательства осуществляется незамедлительно. Но операция по удалению дивертикула может быть и плановой, в том случае, если пациент вовремя обратился к врачу и заболевание еще не имеет осложнений. Как правило, удалению подлежат выпячивания 2-й и 3-й стадии, имеющие осложнения.

При проведении подготовки к плановой операции, за двое суток до назначенного времени пациент полностью переводится на легкую жидкую пищу, а за 12 часов до проведения операции разрешается пить только воду, прием которой прекращается примерно за 6 часов.

Перед операцией пациенту проводят промывание всей пищеварительной системы (кишечника и желудка), при этом особое внимание уделяется полости дивертикула. Промывание этого образования осуществляется через эзофагоскоп или катетер.

Методы проведения операции:

  • Одномоментная и двухмоментнаядивертикулэктомия;
  • Дивертикулопексия;
  • Инвагинация;
  • Метод эндоскопического удаления.

В большинстве случаев операция проводится по методике одномоментной дивертикулэктомии. В этом случае разрез проводится воротникообразным способом или по переднему краю кивательной мышцы с послойным рассечением тканей и отодвиганием крупных сосудов до места расположения щитовидной железы.

Далее, левую часть железы отодвигают в правую сторону, открывая место локализации дивертикула, который при таких действиях становится доступным. После этого на шейку образования проводится наложение П-образных швов, для чего используются шелковые нити, а, затем, перетянутый дивертикул отсекается.

Хирурги, имеющие большой опыт в проведении операций по удалению дивертикул глотки не используются зажимы для удержания тканей, а зашивают слизистые шелковой нитью сразу же, по мере отсечения имеющегося дивертикула, после чего дополнительно прошивают место отсечения.

Сегодня нередко такие операции проводятся эндоскопическим способом, имеющим меньшуюинвазивность, но удалить с помощью этой методики можно лишь дивертикулы относительно небольшого размера.

Послеоперационное восстановление

После проведения операции в течение первых 48-и часов больному запрещается принимать какую-либо пищу, даже в жидком виде. В первые дни питание пациента возможно только через зонд, при этом многие доктора сходятся во мнении на счет того, что больной в послеоперационный период по удалению дивертикула Ценкера должен питаться через зонд не меньше 4-х суток. После этого, когда зонд извлекается, пациенту разрешают самостоятельное потребление жидкой пищи малыми порциями.

По истечении 6-го дня после операции больному разрешается потребление полужидкой диетической пищи малыми порциями в количестве 5-и раз в сутки по определенному режиму. В это время пациенту разрешается употреблять хорошо разваренные полужидкие каши, а также протертые разваренные овощные супы, процеженный компот из сухофруктов, зеленый чай и отвары некоторых лекарственных трав, обладающие противовоспалительным действием.

Постепенно диапазон разрешенных продуктов расширяется, и пациент переводится на стол № 5а по Певзнеру, а по окончании периода восстановления после операции по удалению дивертикула Ценкера на диету № 5 с целью профилактики возможного рецидива и возникновения других нарушений системы пищеварения.

Осложнения и последствия

Большинство осложнений дивертикула Ценкера появляется на фоне скопления и застоя пищи в полости образования, по причине которого может начаться воспалительный процесс, который приведет к возникновению язв и эрозии. В исключительных случаях может произойти и прободение (образование сквозного дефекта в стенке полого органа или полости тела вследствие патологического процесса или травмы), что также становится причиной появления многих осложнений.

Как правило, прободение может случиться из-за неаккуратности врача, проводящего диагностические и прочие процедуры, такие как зондирование пищевода, гастроскопия и прочие инструментальные методы исследования и помощи пациенту.

К достаточно частому осложнению дивертикула Ценкера можно отнести и флегмону шеи, когда в тканях начинается серьезный воспалительный процесс, сопровождающийся образованием гноя.

Гнойный процесс практически всегда вызван развитием патогенных микроорганизмов. При этом заболевании наблюдается скопление гноя разлитого характера. Заподозрить наличие такого осложнения можно по появлению сильной боли в области шеи.

Если обнаруженный дивертикул Ценкера не подвергается адекватному лечению, у пациента может развиться пневмония или медиастинит, проявляющийся сильным воспалительным процессом, протекающим между внутренними органами, расположенными в области грудной клетки.

Особенности первой стадии

Для первой стадии характерны неспецифические проявления. К ним относят: першение в горле, обильное выделение слюны или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Больных преследуют неприятные запахи (гнили, тухлости, сероводорода). Может возникнуть редкий кашель или затрудненное глотание. Во время приема пищи происходит повышение тонуса, сопровождающееся напряжением мышц шеи, в результате чего больной ощущает, как к горлу якобы подкатывает комок. Спустя некоторое время у больного развивается такой образ жизни, при котором он не замечает постоянный кашель и отрыжку и привыкает после еды полоскать горло.

Операция

Чтобы удалить дивертикул Ценкера выполняют одномоментную дивертикулэктомию. Операция проводится следующим образом:

  1. Делается разрез по переднему краю кивательной мышцы.
  2. Ткани рассекаются слой за слоем, крупные сосуды отодвигаются до тех пор, пока не будет достигнута щитовидная железа.
  3. Левая доля щитовидной железы должна быть убрана вправо, в случае необходимости её придётся резецировать.
  4. После этого дивертикулёз становится видно. Нужно как следует рассмотреть место нахождения дивертикула.
  5. На его шейку накладываются П-образные шёлковые швы либо зажимы, после этого мешок отсекается. Дивертикулярное выпячивание отсекается не у самой стенки пищевода, а чуть поодаль от неё, иначе просвет пищевода может сузиться. Но и чрезмерно много оставлять также нельзя, чтобы не произошёл рецидив.
  6. Наконец, после того, как дивертикул удалён и сделано ушивание слизистой, на мышцы накладываются швы. Как правило рана закрывается наглухо, но если она инфицирована следует оставить дренаж.

После операции нельзя есть в течение двух суток. Многие хирурги рекомендуют кормить больного жидкой пищей при помощи зонда также и на третьи-четвёртые сутки после операции. Затем можно начинать приём полужидкой пищи и постепенно расширять диету.

Существуют и операции, в ходе которых не происходит удаления дивертикула. Вместо этого он инвагинируется в стенку или просвет пищевода, после чего мышечный покров над ним зашивается. Подвергшийся инвагинации дивертикул со временем атрофируется. Такие операции проводятся лишь в случаях, если дивертикул имеет малые размеры, а его стенка состоит из слизистой. Эта методика более безопасна, поскольку при её проведении просвет пищевода не вскрывается.

Также проводятся и другие операции: перемещение дивертикулярного мешка и дивертикулопексия. Обе операции нельзя считать полноценным решением проблемы и сейчас практически нигде не делаются, поэтому подробно рассказывать о них мы не будем.

Существует эндоскопическая методика, направленная на расщепление перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом, но у этого метода есть пара проблем: может развиться нисходящий медиастинит, также в ходе выполнения операции существует вероятность повредить важные сосуды.

Особенности второй и третьей стадии

Как проявляется дивертикул на второй стадии? Этот период характеризуется застаиванием слизи, пищи, скоплением воздуха, но общее самочувствие не ухудшается. На осмотре врач выявляет асимметрию шеи из-за одностороннего выпячивания. На ощупь оно мягкое, при пальпации исчезает, а во время приема пищи снова увеличивается в размерах. Во время простукивания по центру утолщения после употребления жидкости возникает симптом плеска, а при боковом надавливании отмечается урчание.

При третьей стадии отмечается декомпенсация заболевания. Проявление симптомов становится более выраженным, общее самочувствие значительно ухудшается, больной начинает резко худеть.

Хронический воспалительный процесс, протекающий в полости дивертикула, приводит к различным осложнениям: пневмонии, асфиксии, абсцессам, застою венозной крови, прободению стенок пищевода, медиастиниту и возникновению злокачественных новообразований.

Клинические проявления патологии

Как проявляется такой дивертикул?Зависит это от его размеров. Дефекты небольшие(до 2 см) никак себя не проявляют и случайно обнаруживаются при рентгенографическом или рентгеноскопическом исследовании.

Если возник дивертикул Ценкера, симптомы этого заболевания разделяются согласно стадиям заболевания.

Основные причины заболевания

При нормальном процессе глотания пищи возникает сокращение мышц глотки, волокна крикофарингеальной мышцы начинают расслабляться, а устье пищевода раскрывается. При нарушении деятельности мышц возникает дивертикул.

Основными причинами образования патологии являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • травма слизистой оболочки пищевода;
  • врожденные заболевания тканей мышц;
  • склероз и кальцинация хрящей;
  • нарушение внутриутробного развития;
  • дефекты мышечной ткани;
  • травмы позвоночника;
  • воспалительные заболевания пищевода и глотки.

Симптомы дивертикула Ценкера, возможные осложнения

Проявления заболевания зависят от размера дефекта. Начальная стадия и маленький размер дивертикула может протекать без особых беспокоящих проявлений. Клинические признаки возникают по мере развития болезни. К ним относятся:

  1. Затруднение проглатывания твердой и сухой пищи.
  2. Ощущение комка в горле.
  3. Отрыжка пищей.
  4. Першение.
  5. Усиление выработки слюны.
  6. Неприятный запах изо рта.
  7. При больших дефектах проявляется видимая глазом асимметрия шеи.

В случае, когда эти жалобы остаются без внимания, могут развиться серьезные осложнения:

  • дивертикулит (воспаление мешка);
  • флегмона шеи (гнойное расплавление тканей);
  • прободение;
  • возникновение свищей в соседние ткани и органы;
  • кровотечение;
  • онкологические заболевания;
  • сепсис.

Основной причиной развития осложнений является развитие инфекции в ограниченном пространстве мешка. Этому способствует скопление в нем частичек пищи и слизи.

Лечение заболевания консервативным методом

Если диагностирован дивертикул Ценкера, лечение проводится как консервативным, так и хирургическим способом. Но если в первом случае патология не устраняется, помочь сможет только операция. К консервативной терапии прибегают только в том случае, если существуют серьезные противопоказания к оперативному вмешательству. В этом случае больной должен придерживаться строгого пищевого режима, мягкой диеты, тщательного пережевывания еды. Пациенту после приема пищи проводят дренирование дивертикула, для этого он должен лежать в определенном положении. Кроме этого, осуществляют промывание такого образования, а больной также должен принимать растительное или вазелиновое масло для смазывания его стенок.

Причины возникновения

Этиология заболевания прояснена не до конца. Есть теория его врождённого происхождения. Некоторые врачи полагают, что дивертикул Ценкера возникает из-за слабого мышечного покрова на участке возникновения. Как правило он возникает следующим образом: когда давление внутри просвета повышается происходит выпячивание слизистой через мышечный покров. Это может стать следствием воспаления, спастических сокращений пищевода, давления из-за проходящих по пищеводу комков, естественного старения организма и происходящих в его результате дегенеративных изменений пищевода.

То есть ключевыми моментами, вследствие которых происходит образование дивертикула, можно назвать следующие:

  1. слабость мышечного покрова,
  2. первое физиологическое сужение,
  3. повышение внутрипросветного давления.

Симптомы болезни

Клиническая картина дивертикулеза пищевода проявляется в зависимости от размеров выпячивания . Небольшие дефекты могут присутствовать, никак не проявляя себя. Обнаруживают их при рентгенологическом исследовании. Симптомы дивертикула Ценкера классифицируются и в зависимости от стадии. На первой стадии появляются нетипичные признаки. Ларингофарингеальный рефлюкс приводит к першению и болям в горле, слюнотечению или сухости слизистых оболочек ротовой полости. Больные ощущают неприятные запахи — тухлых яиц, гнили, брожения. Возникают непродолжительные приступы кашля и трудности с проглатыванием пищи. Во время глотания тонус пищевода повышается, что приводит к спазму шейных мышц. У пациента появляется чувство комка в горле. Через некоторое время человек начинает привыкать к этим признакам, он не замечает постоянного кашля и учится правильно полоскать горло после приема пищи.

На второй стадии заболевание проявляется более ярко. Происходит застой пищи и скопление воздуха в пищеводе, общее состояние организма обычно остается прежним. При осмотре пациента выявляется асимметрия шеи, связанная с односторонним дивертикулом. При постукивании по центру выпячиванияслышится плеск, при боковом нажатии — урчание. Третья стадия характеризуется декомпенсацией патологического процесса. Ларингофарингеальный рефлюкс способствует ухудшению общего состояния организма — пациент теряет аппетит, начинает стремительно худеть. Воспалительный процесс, длительно протекающий в пораженной области, вызывает различные осложнения: воспаление легких, удушье, нагноение, застой венозной крови, нарушение целостности стенок пищевода, развитие злокачественных новообразований.

Выявить дивертикул Ценкера можно с помощью рентгенологического исследования, проводимого в разных проекциях. Контрастное вещество заполняет полость выпячивания , благодаря чему можно определить форму, размеры, место расположения, длину шейки и наличие ее перекрута, состояние окружающих тканей и органов. Если контрастное вещество застаивается в полости дивертикула, речь идет о дивертикулите.

Что такое дивертикулы глотки?

Дивертикулы глотки – это мешковидные выпячивания ее стенки. Расположены они, как правило, в нижней части глотки на задней и боковых стенках. На передней стенке выпячивания встречаются чрезвычайно редко. Наиболее распространенными дивертикулами глотки являются так званные дивертикулы Ценкера, или ценкеровские. Они локализируются в нижней части глотки, над пищеводным сфинктером. Данное место является «слабым», потому что там самая тонкая мышечная прослойка.

Реже встречаются дивертикулы боковых стенок ротоглотки. Это врожденная патология, возникающая в следствии дизэмбриогенеза жаберных щелей. Как правило, они протекают бессимптомно, клинического значения не имеют. В зависимости от механизма возникновения, делятся на пульсионные (когда выпячивание стенки появляется в «слабом» месте) и на тракционные (если расширение произошло впоследствии вытягивания стенки приращенными к ней соседними органами). Все глоточные выпячивания являются пульсионными.

Рентгеновский снимок дивертикула глотки.

Стадии

Дивертикул глотки проходит такие этапы:

  • первая стадия – через слабые мышечные участки слизистая выпячивается наружу;
  • вторая стадия – формирование дивертикулярного мешка;
  • третья стадия – увеличение дивертикула, его распространение книзу;
  • четвертая стадия – размеры дивертикула значительно увеличены, вследствие чего начинают сдавливаться соседние органы.

Причины

Этиология развития дивертикулов глотки науке пока неизвестна, но можно выделить ряд причин, которые могут привести к этому заболеванию. Это:

  • несоответствие работы мышц пищевода и глотки;
  • пороки внутриутробного развития;
  • травмы горла;
  • гипотония мышц глотки разнообразного происхождения;
  • генетическая предрасположенность;
  • возрастные изменения позвоночника и его травмы;
  • уплотнение хрящей глотки и гортани с возрастом;
  • воспалительные заболевания;
  • пищеводный рефлюкс;
  • системные заболевания соединительной ткани.

Симптомы

Зловонный запах изо рта может быть симптомом появления дивертикул в глотке.

На первой стадии, пока дивертикул в глотке небольших размеров, симптомы незначительны. Это может быть покашливание; «ком», першение в горле; затруднение при глотании; повышенное слюноотделение; нарушения обоняния (больному постоянно чудится неприятный запах).

На второй стадии, когда дивертикулярный мешок сформирован и в нем застаивается пища и воздух, появляются новые симптомы:

  • неприятный и даже зловонный запах изо рта;
  • постоянная отрыжка воздухом или пищевыми массами;
  • боль при глотании;
  • затруднение дыхания и задышка после еды.

Характерным является медленное поглощение пищи и специфическая поза больного – пациент бессознательно наклоняет голову вперед или назад при глотании, чтобы облегчить высвобождение дивертикула от содержимого.

На третьей и четвертых стадиях при данном заболевании все вышеперечисленные симптомы усиливаются и добавляются:

  • похудение;
  • рвота, после которой наступает облегчение;
  • утолщение и ассиметричность шеи;
  • осиплость голоса;
  • набухание яремных вен.

При нелеченных дивертикулах могут наступать такие осложнения:

  • аспирационная пневмония;
  • дивертикулит (воспаление слизистой оболочки дивертикула);
  • кровотечения;
  • малигнизация (озлокачествление);
  • перфорация.

Перфорация, в свою очередь, чревата медиастинитом или флегмоной шеи.

Рентгенография – основной метод диагностики.

Когда врач на основе симптомов заподозрил дивертикул глотки, поставить диагноз ему помогут осмотр пациента и инструментальные исследования. При осмотре больного наблюдается выпячивание на передней поверхности шеи, которое при надавливании уменьшается. Также пациенту могут предложить несколько глотков жидкости, после чего при перкуссии образования доктор может услышать плеск, а при умеренной компрессии – урчание.

Основным инструментальным методом исследования является рентгенография (снимок) или скопия (осмотр в прямом времени) с контрастом. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекциях, чтоб точно определить локализацию патологического процесса. Также данный метод позволяет установить наличие осложнений, таких как воспаление или озлокачествление. При подозрении на перфорацию контраст вводить строго запрещено!

Фиброэзофогоскопию проводят только после лучевых методов исследования, поскольку не зная точного расположения выпячивания существует большой риск прободения оного.

На первых стадиях при дивертикуле проводится консервативное лечение, которое заключается в первую очередь в коррекции рациона. Это частые приемы небольших порций еды в удобной для больного позе. Перед приемом пищи рекомендуется выпить одну-две ложки растительного масла, а после – полоскание минеральной водой. Для профилактики осложнений нужно промывать дивертикулярный мешок антисептиком или асептиком.

В запущенных случаях или осложнениях показано хирургическое лечение. Удаление выпячивания может проводиться эндоскопически с доступом через глотку или с помощью разреза на шее. Во время операции выпячивание удаляется полностью или подшивается. Возможно также разрушение перегородки между дивертикулом и просветом ротоглотки с помощью лазера или электрокоагуляции.

Невозможно выделить методы профилактики, поскольку нет единой причины, приводящей к этому заболеванию.

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода


Дивертикул пищевода

МКБ-10

МКБ-9

DiseasesDB

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Дивертикул пищевода — это ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Этиология и патогенез

В 1840 году австрийский патологоанатом Карл Рокитанский впервые провел систематизацию дивертикулов пищевода, разделив их на пульсионные и тракционные.

  • Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки пищевода под действием высокого внутрипищеводного давления, которое возникает во время сокращения пищевода.
  • Тракционные дивертикулы обусловлены возникновением воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.

Обычно тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, а затем присоединяются пульсионные факторы и дивертикул становится пульсионно-тракционным.

Классификация

В основе классификации дивертикулов пищевода лежит их локализация:

  • Глоточно-пищеводные дивертикулы (дивертикул Ценкера, составляет примерно 60% всех дивертикулов пищевода)
  • Бифуркационные дивертикулы
  • Эпифренальные дивертикулы

Так же различают истинные и ложные дивертикулы. Стенки истинных дивертикулов содержат все слои пищевода, а в стенках ложных отсутствует мышечный слой.

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Обычно исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где находится область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана). Такие дивертикулы по механизму являются пульсионными.

Бифуркационные дивертикулы

Развитию таких дивертикулов, как правило, способствуют воспалительные процессы в лимфатических узлах и другие образования средостения, которые приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Располагаются данные дивертикулы на передней или переднеправой стенке пищевода и по своему механизму являются тракционными.

Эпифренальные дивертикулы

Располагаются в нижней трети пищевода на передней или переднеправой стенке пищевода. По своему механизму они являются пульсионными. Основная причина возникновения таких дивертикулов — врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Клиническая картина

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от локализации и силы поражения.

  • Глоточно-пищеводные дивертикулы (Ценкеровский дивертикул) в начальной стадии ничем себя не проявляют, иногда больные ощущают чувство «царапания» в горле во время еды. Когда заболевание прогрессирует в дивертикул попадает пища и происходит сдавление пищевода, в связи с этим появляются характерные симптомы- дисфагия, срыгивание, аспирация во время сна, дурной запах изо рта. При больших размерах дивертикула в области левой половины шеи может выявляться выпячивание, при надавливание на которое выслушивается характерное «урчание»
  • Бифуркационные дивертикулы маленьких размеров протекают бессимптомно и выявляются случайно. При крупных размерах могут выявляться следующие симптомы: изжога, отрыжка, срыгивание, боль в эпигастральной области, гиперсаливация. Возможна перфорация дивертикула в верхнюю полую вену или аорту, что вызывает смертельной кровотечение в просвет пищевода.
  • Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах протекают бессимптомно. При крупных размерах симптомы схожи с симптомами бифуркационных дивертикулов, однако, болевые ощущения очень схожи на таковые при стенокардии.

Диагностика

Главным методом в диагностики дивертикулов является полипозиционное рентгенконтрастное исследование, которое позволяет выявить локализацию, форму, размеры дивертикула. В роли контраста используют бариевую смесь. Также обязательно эзофагоскопическое исследование позволяющее выявить изменения слизистой, а также наличие различных осложнений (кровотечение, полип, рак).

Лечение

Консервативное лечение показано больным с небольшими легко опорожняющимися дивертикулами, скудной клинической картиной, без осложнений. Больному назначают диету, прием растительного масла перед едой и несколько глотков воды после еды.

При дивертикулах более 2 см показано оперативное лечение, выполняют дивертикулэктомию.

Примечания

  1. 1 2 Кузин М.И. Хирургические болезни. — 3. — Медицина, 2012. — С. 184-186. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.
  2. 1 2 А.Ф. Черноусов. Хирургические болезни. — Второе. — Практическая медицина, 2017. — С. 185-188. — 504 с. — ISBN 978-5-98811-384-3.