Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Показания к плевральному дренированию

Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости — инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:

  • пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
  • гемоторакс (скопление крови);
  • эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
  • абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).

Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

  • комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
  • одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
  • ножницы;
  • скальпель;
  • троакар;
  • кровоостанавливающий зажим;
  • дренажная трубка;
  • шприцы;
  • шовный материал, иглы;
  • лейкопластырь;
  • вакуумно-дренажная система;
  • раствор местного обезболивающего;
  • антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

  1. Обработка антисептиком места разреза.
  2. Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
  3. Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
  4. Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
  5. Удаление стилета и установка дренажной трубки.
  6. Фиксация системы швами или лейкопластырем.
  7. Рентгенологический контроль.
  8. Наложение швов.
  9. Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
  10. Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата — в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

  • травма легкого;
  • повреждение сосудов и нервных волокон;
  • прокол диафрагмы;
  • ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
  • инфицирование плевральной полости и области прокола;
  • перитонит;
  • кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Дренирование плевральной полости: показания, виды и техника проведения, восстановление после

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Дренирование плевральной полости представляет собой хирургическую манипуляцию, в ходе которой происходит эвакуация патологического содержимого из одной или обеих плевральных полостей (кровь или иная жидкость, воздух). Проведение процедуры обусловлено необходимостью устранения расстройств кровообращения, возникающих при дислокации средостенных структур и сдавлении легочной ткани.

Внутриплевральное дренирование — неотъемлемый компонент лечения хирургической патологии грудных полостей. Часто это и первая помощь пациенту, и основной этап устранения пневмоторакса, скопления крови и другого выпота. При кажущейся простоте выполнения, процедура требует аккуратности, правильной техники, создания хирургического доступа, адекватной анестезии и оценки характера патологии и особенностей анатомии пациента, ведь ошибка может стоит ему жизни.

В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое, клапанное, аспирационное дренирование. Применяются самые разные комбинированные методики.

Открытые методики постепенно уступают место более щадящим и безопасным, но хирурги от них отказываться не намерены: при нагноительных процессах открытое дренирование (плевростомия) является возможностью сохранить легкое. Открытая плевростомия производится с иссечением участка ребра или ребер для обеспечения доступа к грудной полости для ее очищения при хроническом нагноении плевры и отсутствии эффекта от закрытого дренажа либо при невозможности удаления участка легкого или плевры ввиду тяжелого состояния больного.

дренирование по принципу сообщающихся сосудов

Способ удаления содержимого из грудной полости с использованием принципа сообщающихся сосудов был предложен Бюлау в конце XIX века и применяется по сей день. Смысл его — в применении герметичной емкости с жидкостью, куда почти на дно опускают дренажную трубку от пациента, а вторую трубку располагают близко к крышке емкости. Сосуд располагается ниже груди пациента, жидкость из плевральной полости стекает вниз, воздух выходит по второй трубке, но обратно содержимое попасть уже не может. Способ Бюлау оказался чрезвычайно эффективным и давал куда меньше осложнений, нежели открытое дренирование.

По мере совершенствования метода Бюлау, появления возможности искусственной вентиляции легких, развития анестезиологии появились другие системы, основанные на том же принципе, но включающие не один, а сразу несколько сообщающихся сосудов.

В настоящее время разработаны самые современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменений давления внутри плевральной полости, а также для подсчета объема удаляемых жидкости и газа. Они дали возможность развития амбулаторной торакальной хирургии, прогнозирования вероятных рисков и осложнений дренирования.

Показания и противопоказания к дренированию плевральных полостей

Плевральная полость — герметичное пространство, ограниченное снаружи и внутри листками серозной оболочки, окутывающей поверхность органов дыхания и грудную стенку с ее внутренней стороны. В норме она содержит небольшое количество серозной жидкости, позволяющей листкам плевры плавно и безболезненно скользить при вдохе и выдохе.

Попадание воздуха, жидкого воспалительного или инертного выпота в грудную полость вызывает сдавление легочной ткани, смещение сердца и крупных сосудов относительно продольной оси, что провоцирует тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства. Подобные случаи зачастую требуют незамедлительных хирургических мер по эвакуации жидкости и газа — дренирование плевральной полости.

Показаниями к дренированию плевральных полостей считаются:

  • Попадание в одну или обе грудные полости воздуха, когда признаки пневмоторакса сохраняются на протяжении 1-3 суток после удаления воздуха шприцем;
  • Пневмоторакс с кровотечением;
  • Посттравматический, напряженный пневмоторакс;
  • Скопление в плевральных полостях жидкого содержимого — при опухоли, воспалительном процессе, внутриплевральном кровотечении, истечении лимфы;
  • Послеоперационное скопление жидкости в грудной полости.

Препятствием к дренированию плевральных полостей считаются тяжелые нарушения свертываемости крови, шоковое, терминальное состояние пациента, острые инфекционные заболевания, гнойничковое поражение кожи в месте пункции. Этими противопоказаниями врач может пренебречь, если пункция будет необходима по жизненным показаниям.

Подготовка к процедуре и техника ее проведения

При плановом дренировании плевральной полости пациент пройдет обследование и соответствующую подготовку, которая поможет сделать процедуру максимально безопасной. Подготовка включает беседу с хирургом и другими специалистами, подписание добровольного согласия на вмешательство, будучи информированным о возможных рисках и осложнениях.

Обследование перед дренированием включает:

  1. Рентген или КТ грудной клетки;
  2. Ультразвуковое обследование при наличии жидкого содержимого;
  3. Общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов;
  4. Коагулограмму;
  5. Определение группы крови и резус-фактора;
  6. Консультации узких специалистов (онколога, кардиолога, эндокринолога).

Заблаговременно должны быть отменены кроверазжижающие препараты, но при высоком риске тромбоза за сутки до вмешательства вводится лечебная доза гепарина, а за 12 часов — последняя профилактическая. На этапе подготовки производится коррекция уровня сахара крови, гемодинамических показателей (при необходимости), могут быть назначены антибиотики и т. д.

Между тем, плановое дренирование плевральной полости проводится очень редко, чаще врачи имеют дело со случаями, когда необходима неотложная помощь, а времени на обследования и подготовку нет совсем. В срочном порядке могут быть проведены общий анализ крови, УЗИ или рентген грудной клетки.

Непосредственно перед дренированием катетеризируется одна из периферических вен, пациент располагается на здоровой половине грудной клетки, а рука той стороны, где будет проводиться дренирование, поднимается вверх.

Для дренирования плевральной полости необходимо соответствующее оснащение:

  • Антисептики для обработки операционного поля, перевязочный стерильный материал;
  • Дренаж, игла со шприцем, трубки для отвода содержимого, проводники;
  • Скальпель, ножницы, пинцеты, иглы с шовным материалом при хирургическом дренировании;
  • Колбы со стерильным физраствором, электроотсос, аспиратор.

В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки:

  1. При наличии воздуха — в 5-8 межреберном промежутке по среднеключичной линии, реже во 2-ом межреберье;
  2. При скоплении свободной жидкости — в 5-8 межреберном промежутке по среднеподмышечной линии;
  3. При ограниченном скоплении газа или жидкости — в зависимости от его локализации по результату КТ, УЗИ, рентгеновского снимка.

Вне зависимости от выбранной точки пункции дренаж плевральной полости вводится всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. Процедура проводится натощак, амбулаторно или в условиях операционной торакальной хирургии.

Техника дренирования включает несколько последовательных этапов:

  • Обработка операционного поля антисептиком, введение местного анестетика;
  • Прокол иглой грудной стенки или выполнение кожного разреза до 2 см;
  • Установка дренажа по Сельдингеру;
  • Фиксация дренажа и наложение шва при кожном разрезе, обработка антисептиком и укрытие раны стерильной салфеткой.

При пневмотораксе дренаж ставится в направлении верхушки легкого, а при наличии жидкого содержимого — в сторону диафрагмы. Для более точного введения дренажа при гидротораксе манипуляции инструментами лучше проводить под контролем ультразвука. Извлекать можно не более полутора литров жидкости за один час. После того, как дренаж установлен, хирург подключает вакуум-аспиратор с клапанным механизмом и фиксирует дренаж к груди пациента.

Один из способов эвакуации патологического содержимого грудных полостей — дренирование плевральной полости по Бюлау. При этой манипуляции используют трубчатый дренаж, который вводится путем прокалывания стенки грудной клетки троакаром и работает по типу сообщающихся сосудов. Внешний отрезок дренажа снабжен клапаном, который предупреждает обратное засасывание воздуха.

Дренирование по Бюлау проводится при наличии гноя, воздуха, крови, невоспалительного выпота в плевральной полости, а также в случае диагностированного абсцесса легкого. Необходимый инструментарий — шприцы и иглы, троакар, скальпель, катетеры и гибкие трубки.

При наличии в плевральной полости свободного газа дренирование по Бюлау выполняется во 2-3-ем межреберьях по передней грудной стенке путем прокола и с использованием специального проводника.

Техника установки дренажа по Бюлау:

  1. Обработка кожных покровов в месте прокола антисептиком, введение обезболивающего препарата в мягкие ткани;
  2. Игла идет по верхней поверхности нижележащего ребра, под прямым углом к грудной стенке, анестетик вводится под надкостницу ребра;
  3. Когда игла как бы провалилась в пустоту, оказавшись в плевральной полости, сквозь нее вводится проводник, а игла вынимается наружу;
  4. Введение мягкого катетера по проводнику, фиксация его к коже;
  5. Присоединение аспиратора и трехампульной системы Субботина-Пертеса.

Когда конструкция для аспирации жидкости установлена, содержимое плевральной полости выводится наружу. За счет высокого отрицательного давления в системе достигается полное расправление легочной ткани, что предупреждает осложнения (нагноение, в частности).

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Послеоперационный период

После проведения дренирования плевральной полости пациенту предстоит сделать контрольный рентгеновский снимок грудных полостей и средостения. Врач будет постоянно контролировать количество жидкости, удаляемой из плевральной полости, а также наличие пузырьков газа в одной из колб, заполненных физраствором. Система дренирования должна быть исправна и герметична, дренаж нельзя передавливать.

После того, как плевральная полость будет освобождена, хирург направит пациента на извлечение дренажа. Показанием к нему считаются:

  • Отсутствие воздушных пузырьков в системе дренирования;
  • Полное восстановление воздушности легкого на рентгенограмме на протяжении нескольких часов;
  • Объем дренируемого жидкого содержимого не более 100 мл в сутки.

Для удаления дренажа хирург срезает швы, его удерживающие, затем просит пациента выдохнуть, а во время выдоха ассистент быстро извлекает дренаж. После описанных манипуляций сразу же завязывается шов, уплотняющий дренажный канал.

Осложнения дренирования плевральной полости часто связаны с нарушением техники проведения процедуры. К ним относят:

  1. Подкожную эмфизему;
  2. Нагноение, присоединение инфекции с поражением плевры, кожно-мышечного лоскута грудной стенки;
  3. Повреждение легочной паренхимы;
  4. Травму сосудов с внутриплевральным кровотечением;
  5. Отек легкого после восстановления его воздушности;
  6. Травмирование нервов межреберья.

Технически верно проведенное плевральное дренирование имеет низкий риск осложнений, но позволяет избавить пациента от патологии, которая не только серьезно нарушает состояние здоровья, но и угрожает жизни.

Дренирование проводится с целью удаления из плевральной полости жидкости, крови или воздуха, а также с целью устранения смещения средостения, расправления легкого, которые могут спровоцировать расстройства гемодинамического типа.

Проводится процедура исключительно с помощью ассистента – самостоятельно доктор провести диагностику не сможет.

Дренирование производится посредством использования дренажных банок, в которых находится стерильная вода, торакальных дренажных катетеров, иглодержателя, ножниц, двух зажимов, двух упаковок шелковых ниток для швов, скальпеля, иглы с оранжевыми и зелеными павильонами, десятимиллиметрового шприца и анестетика местного типа. Также понадобятся стерильные перевязочные материалы.

Для проведения процедуры пациент должен дать сознательное согласие. Перед дренированием пациента необходимо подготовить. Первое условие – это голодный желудок, запрещается употреблять пищу как минимум за двенадцать часов до запланированной манипуляции. После общего осмотра доктор в обязательном порядке назначает ряд обследований: УЗИ-диагностика, рентгенография или КТ, ОАК с указанием количества тромбоцитов, анализ крови на группу и наличие заболеваний крови, анализ крови на гепатит и СПИД.

При плановом хирургическом вмешательстве (происходит крайне редко) пациенту запрещают прием антикоагулянтных препаратов как минимум за неделю до дренирования. Процедура начинается с правильного размещения пациента: катетер вводится в периферическую вену, пациент удобно размещается на здоровом боку с поднятой рукой вверх со стороны дренирования. Иногда дренирование производится в положении сидя.

Далее доктор определяет место для введения дренажа. Основным условием является введение его по верхнему реберному краю. При пневмотораксе – 5-8 межреберье посредине аксиллярной линии, реже используется второй межреберный промежуток. При наличии не осумкованной жидкости – 5-8 межреберье по аксиллярной линии и никак иначе. При осумкованном гидротораксе или пневмотораксе – дренаж вводится в соответствии с размещением «сумки» с жидкостью (в обязательном порядке необходимо правильно установить локализацию).

Доктор маркером обозначает место прокола. Производится обработка этого места местным анестетиком (больным с нарушениями ЦНС может назначаться общая анестезия).

Показания и противопоказания дренирования

Среди показаний для проведения пункции лечебно-диагностического типа и дренирования плевральной полости при наличии УЗИ-контроля стоит отметить:

  • наличие у больного искусственной вентиляции легких и нет возможности переместить пациента в сидячее положение;
  • наличие ограниченного плеврита и небольшого объема выпота.

Особенно внимательно нужно относиться к пациентам:

  • у которых визуализируются заболевания крови;
  • с наличием врожденных патологий ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.

Процедура назначается только в том случае, если существуют прямые показания и отсутствуют противопоказания. Процедура также может послужить появлению следующих осложнений: повреждение межреберного сосуда (как следствие вызывает сильное кровотечение), неправильное размещение дренажной трубки (вызывает сильные болевые ощущения), инфицирование.

Дренирование необходимо выполнять максимально быстро, для того чтобы меньше воздуха попало в грудную полость и не вызвать «падения» легкого.

Методы дренирования

В зависимости от патологии доктор назначает определенный метод дренирования. Правильно подобранный метод существенно увеличивает его эффективность:

  1. Вакуумный метод Редона – медицинская бутылка герметично закрывается капроновой крышкой. В банке находится кипящая вода. Подключается бутылка к дренажной трубке, и в процессе охлаждения воды производится самоотток внутри плевральных скоплений. Данный метод позволяет убрать порядка ста восьмидесяти миллилитров жидкости.
  2. Способ Субботина – используется два герметичных сосуда, фиксация которых производится один под другим. Между сосудами есть плотная соединительная трубка. В верхнем сосуде есть вода, нижний – пустой. Под воздействием силы притяжения вода постепенно переливается из верхнего сосуда в нижний, при этом создается вакуум, который и позволяет выкачать всю избыточную плевральную жидкость.
  3. Закрытый вакуумный метод – используется герметичная тара и шприц Жане. Посредством использования шприца производится откачка воздуха. Трубка подключается к герметичной таре и производится вакуумное откачивание жидкости. Важно создать идеально герметичное пространство сосуда.
  4. Активная аспирация – самый эффективный метод, который подразумевает использование водоструйного или электронного насоса. Особенностью данного метода является не только эффективная откачка жидкости, но и быстрое стягивание технологической раны.

Метод определяет доктор, учитывая особенности организма пациента и стадии заболевания, а также наличие необходимого оборудования и достаточного уровня навыков врача. Рекомендуем выбирать клиники с опытными и высокопрофессиональными докторами.

Установка и удаление плеврального дренажа

Доктор выполняет небольшой разрез в межреберье, аккуратно и быстро вводит дренажную трубку, фиксируя ее П-образным швом. Далее в зависимости от метода дренирования подключаются к трубке емкости. Трубка фиксируется стабильно вдоль тела для обеспечения самооттока жидкости.

После того как повторные результаты КТ показали, что в грудной полости нет жидкости и воздуха, доктор назначает удаление дренажной трубки. Важно в период удаления трубку не пережимать. Сначала снимается лейкопластырная повязка, аккуратно и быстро ослабляются швы и изымается дренаж. Важно удалять трубку не расшатывая, одним движением руки, в этот момент пациент должен задержать дыхание.

Получившаяся рана ушивается и накладывается повязка. Перевязка и обработка раны проводится каждый день, при этом доктор обращает внимание на состояние швов и на самочувствие пациента. При положительном исходе процедуры (без рецидива и негативных последствий) швы снимаются на десятые сутки.

После операции могут возникнуть осложнения в виде рецидивирующего пневмоторакса или гидроторакса, подкожной эмфиземы, эмпиемы, отека легког, кровотечения. Для того чтобы своевременно обнаружить осложнение и устранить его, пациент в обязательном порядке находится в стационаре под пристальным присмотром докторов.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Дренирование плевральной полости.

Рисунок 20

Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс , гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 – 1 см. (плевральный дренаж по Петрову ). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30—40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки , возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову :

1) дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается , сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2 —3 см. от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много – 1-2. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2) неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгено-

скопия( графия ) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого . При патологии легочной ткани это затягивается на 2—3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1—1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

1) использование для дренажа трубку диаметром менее 8мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует;

2) использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой , тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

3) оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы , где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько см..

4) ошибки при фиксации дренажной трубки к коже.( подробно описано в разделе пневмоторакс).

Дренирование плевральной полости показано толко при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить : продолжается внутриплевральное кровотечение , или оно остановилось?Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат : клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара.-интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае , если кровотечение прекратилось , проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости ( во 2 и 7 межреберьях).

Удаление дренажа из плевральной полости.Марлевую подушечку размером 1010 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачиваютвазелиновоймазью или гелем (А). Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количествовазелиновоймази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную

Трехбаночная дренажная система.(Верхний рисунок) БутыльАчерез трубкуаподсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубкебв эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутылиАрегулируется длиной подводной части трубкиб(в данном случае 20 см). Таким образом, бутыльАслужит для регулировки отрицательного давления, которое по трубкевпередается на бутыльБи по трубкег— на бутыльВ.БутыльБслужит водяным затвором. Воздух может поступить в нее из бутылиВпо трубкег,только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. БутыльВпредназначена для сбора жидкости, отсасываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыльВпо трубкедпоступает жидкость из плевральной полости, в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно достаточно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутылиБпоявляются пузыри. (Нижний рисунок) Принцип трехбаночной дренажной системы положен в основу многих имеющихся в продаже аспираторов (например, Плеврэвак, Торадрейн). В этих приборах все три «бутыли» объединены в один блок, секции которого, обозначенные буквамиА,БиВ,соответствуют бутылямА,БиВна верхнем рисунке

Рисунок 21

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация — одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Техника активной аспирации из плевральной полости с использованием трёхбаночной системы

Оснащение: 3 стеклянные банки с герметично прилегающими пробками, набор металлических (или стеклянных) и резиновых трубок, электроотсос, зажим.

Техника выполнения.Перед использованием необходимо правильно собрать трёхбаночную систему. Первая банка – собирательная – соединяется с дренажом из плевральной полости и второй банкой. Через её пробку проходит две короткие металлические трубки. Именно в эту банку поступает удаляемое из плевральной полости содержимое. Вторая банка – запирательная – заполняется небольшим количеством воды, в которую погружается проходящая через пробку длинная металлическая трубка (она соединена с первой банкой). Также через пробку проходит короткая трубка для соединения с третьей банкой. Вторая банка работает в качестве затвора, обеспечивающего односторонний ток воздуха в системе. Третья банка – контрольная – заполняется водой так, чтобы высота столба жидкости в ней составила 20 см. В воду опускается длинная трубка, сообщающаяся с атмосферой. Также через пробку проходит две короткие трубки: одна для связи со второй банкой, другая для связи с электроотсосом. Задача третьей банки – не допустить создания в системе разрежения свыше -20 см водяного столба.

После того как трёхбаночная система была собрана, она герметично соединяется с дренажом, стоящим в плевральной полости, и электроотсосом. С дренажа снимается зажим, включается электроотсос.

Рис. 75. Трёхбаночная система. Цифрами на рисунке обозначены:

1 — банка для контроля отcoca;

2 — банка, служащая гидравлическим затвором;

3 — банка для сбора экс­судата.

Существующие методы оперативного лечения и показания к ним.

Хирургические методы лечения острой эмпиемы подразделяются на «закрытые» и «открытые».

К закрытым методам относятся различные методы дренирования плевральной полости.

Дренажи плевральной полости делятся на «пассивные» и «активные».

«Пассивный» дренаж — когда гнойное отделяемое из плевральной полости по дренажной трубке оттекает пассивно по закону сообщающихся сосудов в ниже расположенный сосуд со стерильным раствором фурацилина; на конце дренажной трубки имеется клапан из пальца резиновой перчатки, конец которого разрезан и образует два лепестка, которые, слипаясь при случайном выходе трубки из раствора, препятствуют засасыванию воздуха в плевральную полость. Это пассивный дренаж Бюлау.

«Активные» плевральные дренажи – когда в дренажной системе создается отрицательное давление и происходит активная аспирация гнойного отделяемого из плевральной полости. Это ьдвухампульная система Субботна, аспирация с помощью небольших моторчиков (например, для аквариумов), наиболее широко применяются пластмассовые гофрированные приспособления («гармошки»).

Активное дренирование плевральной полости с постоянным отсасыванием экссудата и воздуха (при наличии бронхоплеврального свища) следует считать наиболее эффективным методом лечения. Методика дренирования: после проведения рентгенологического исследования и подтверждения наличия свободного экссудата в плевральной полости под местной анестезией в классической точке плевральной пункции делают надрез кожи скальпелем (до 1 см), корнцангом тупо проникают через грудную стенку в плевральную полость и по нему вводят специальную лренажную трубку с отверстиями на конце, которая направляется по костальной поверхности вверх, закрепляется на коже П-образным или кисетным швом и соединяется с аспирирующей системой.

Для улучшения качества процедуры рекомендуют применять рентгенконтрастные дренажи и дренирование под контролем УЗИ.

Если дефект бронха (при наличии бронхоплеврального свища) значителен и через него поступает большое количество воздуха, то активная аспирация из плевральной полости не имеет смысла, т.к. условия вакуума создать невозможно, а интенсивное отсасывание воздуха ведет лишь к усилению расстройств внешнего дыхания. В подобных случаях используют пассивный подводный клапанный дренаж по Бюлау.

После выполнения дренирования ежедневно по 3-4 раза в сутки выполняют фракционный лаваж полости эмпиемы.

Значительно улучшаются результаты аспирационных методов лечения при использовании способов временной окклюзии бронхиального свища поролоновыми или коллагеновыми обтураторами. Селективная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии бронхов позволяет разграничить гнойный процесс в легком и плевре. Показаниями для применения данного метода являются острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и большим сбросом воздуха по дренажам, острая несостоятельность культи бронха или легочной ткани в условиях острой эмпиемы после операции на легких.

В последнее время широкое применение получили малоинвазивные торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание плевральной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование плевральной полости.

Больным с бронхоплевральными фистулами выполняется электрокоагуляция фистулы или (при большом их диаметре) временная окклюзия бронхов.

При неэффективности «закрытых» и малоинвазивных методов лечения острой эмпиемы применяется «открытый» хирургический метод — торакотомия с плевротомией для механической санации плевральной полости (возможна резекция участка легкого, несущего свищ), которая заканчивается ушиванием раны и дренированием плевральной плости.

Предыдущая12345678

Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 1221;

Инфекции в торакальной хирургии. Лечение эмпиемы плевры

Основной принцип лечения — консервативные методы при остром гнойном плеврите и оперативные — при хроническом. Острый гнойный плеврит чаще является вторичным и осложняет течение других заболеваний (пневмония, абсцесс легкого и др.), поэтому его лечение может быть успешным только при одновременном лечении основного заболевания.
Лечение эмпиемы плевры направлено по существу на уменьшение интоксикации путем удаления гноя, ликвидацию гипоксемии, расправление пораженного легкого и ликвидацию полости эмпиемы.
При закрытых методах лечения (пункции, дренирование) после удаления гноя в плевральной полости создают отрицательное давление. Это способствует быстрейшему расправлению легкого, спаиванию висцерального и париетального листков плевры и ликвидации полости эмпиемы и гнойного воспаления.
При открытых методах лечения (торакотомия, некрэктомия) входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого, что затягивает выздоровление. Следует иметь в виду, что при больших сгустках фибрина или секвестрах легочной ткани в полости плевры (плеврит после прорыва абсцесса, гангрены легкого) торакотомный метод имеет преимущества, так как возможности закрытых вариантов санации в таких случаях ограничены.
Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Пункцию проводят под местной инфилбтрационной анестезией, иглы с широким просветом позволяют удалить густой гной, свертки фибрина.
Эффективность санации плевральной полости повышается при ее промывания растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор фурагина калия, перманганат калия 1:5000, 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1 % раствор гипохлорита натрия и др.). Следует промывать полость до получения чистых промывных вод. Полость несколько раз наполняют раствором антисептика, а затем раствор удаляют, проводя аспирацию до отрицательного давления в плевральной полости.
Контакт диализата со стенками полости ограничен из-за воздушного пузыря над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхний и нижний полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептикадо тех пор, пока он не начинает вытекать через верхнюю иглу.
При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. Возможности санации повышают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты — террилитин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, известный как химическая декортикация легкого, детально разработан В.И. Стручковым, А.В. Григоряном, В.К. Гостищевым (1970), Л.К. Богушем (1970).
Применение ферментов направлено на то, чтобы вызвать разжижение гноя, расплавление фибрина, нежизнеспособной ткани и тем самым создать условия для полного удаления гноя и контакта антисептиков с бактериями.
Ферменты разжижают экссудат, очищают стенки полости от гнойно-некротических наложений. При начальных стадиях формирования эмпиемы, а также при ограниченных эмпиемах и гемотораксах без бронхиальных свищей применение ферментов в большинстве случаев обеспечивает ликвидацию процесса и приводит к полному расправлению коллабированного легкого.
Если в полости эмпиемы на ее стенках имеются некротизированные ткани, секвестры, содержащие эластин, коллаген, то полный некролитический эффект можно получить при применении комплексных протеиназ широкого спектра действия (террилитин, протелитин).
Протеиназы разводят 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в плевральную полость после аспирации гноя и промывания плевральной полости раствором антисептика. На следующий день во время пункции удаляют гной вместе с лизированным фибрином и некротизированными тканями. Повторную пункцию при тяжелой интоксикации можно проводить через 2—3 ч после введения ферментов.
При открытых эмпиемах следует как можно раньше переходить на дренирование плевральной полости с активной аспирацией гноя, воздуха, лизированных некротических тканей. Пункционный метод лечения в подобных ситуациях мало перспективен, при этом болезнь затягивается, прогрессируют воспалительные и рубцовые изменения в париетальной и висцеральной плевре, легком.
Между аспирациями в плевральную полость вводят через дренаж протеолитические ферменты в тех же дозах, как и при пункционном методе лечения. Экспозиции ферментов 2—3 ч. При открытых, сообщающихся с бронхом эмпиемах плевры успех может обеспечить только комбинация комплексной бронхоскопической санации и активной аспирации гноя из плевральной полости с использованием протеолитических ферментов и антисептиков.
При нагноившемся свернувшемся гемотораксе после операции на органах грудной клетки или травмы ферментный лизис является эффективным методом лечения. Энзимотерапию следует начинать как можно раньше — в 1-ю неделю, лучше всего на 3-8-й день, чтобы избежать повторного кровотечения из-за лизиса внутрисосудистых тромбов. Организация кровяных сгустков наступает через 2—3 нед после кровотечения, полный ферментативный лизис после этих сроков получить не удается.
Ежедневные пункции при нагноившемся свернувшемся гемотораксе с применением протеиназ, настойчивое и тщательное отсасывание продуктов лизиса, мелких свертков крови, экссудата, приводят к успеху и позволяют избежать оперативного лечения. Даже если после образования гемоторакса прошло 3-4 нед и более, лечение следует начинать с ферментной терапии (террилитин, стрептокиназа, протелин). Успеха можно добиться и в этих случаях. Только при неэффективности терапии прибегают к торакотомии.
Возможности закрытого лечения нагноившегося гемоторакса увеличились при использовании видеоторакоскопического метода санации плевральной полости. Под телескопическим контролем удаляют продукты разрушения кровяного сгустка механическими (кюретки, зажимы, щипцы) или физическими (ультразвуковая кавитация) методами.
Возможности пункционного метода лечения с аспирацией гноя и промыванием плевральной полости антисептиками ограничены определенными условиями. Метод показан при закрытых ограниченных эмпиемах без деструкции легкого, при реактивных плевритах у больных гнойным панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, при метастатических плевритах, нагноении экссудата при ревматических и других плевритах, когда санация основного очага при помощи нескольких пункций с промыванием полости эмпиемы раствором антисептиков обеспечивает разрешение плеврита и расправление легкого.
Непременное условие — обильное промывание плевральной полости. При эмпиемах плевры как осложнении гнойных заболеваний легких пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и ингаляцию лекарственных веществ.
Успешная консервативная терапия эмпиемы плевры приводит к ликвидации гнойного процесса в плевральной полости, расправлению легкого, облитерации полости эмпиемы. При эмпиеме без бронхиального свища хорошие результаты удается получить у 80—90 % больных. Успешными результатами следует считать и случаи с небольшими и сухими остаточными полостями объемом до 50 мл.
Такие полости в последующем самостоятельно закрываются. Подобная терапия эмпием плевры с деструкцией легкого, бронхоплевральным свищом эффективна лишь у 20-25 % больных. Активную санацию плевральной полости у этих больных рассматривают как подготовку к операции.
Неэффективность пункционного лечения закрытых эмпием в течение 5-7 дней, а также распространенные, тотальные эмпиемы, пиопневмоторакс, открытые эмпиемы служат показанием для дренирования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.
Дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает отрицательное давление в плевральной полости, что способствует расправлению легкого и облитерации полости.
Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной системы, водоструйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.
Дренирование плевральной полости по Пертесу (через ложе резецированного ребра) применяется в настоящее время редко.

Дренирование плевральной полости через ложе резецированного ребра:
а — вскрытие полости плевры и аспирация гноя; б — выведение дренажной трубки и наложение швов через все слои раны и надкостницу; в — рана ушита, дренажная трубка выведена через отдельный разрез
При дренировании плевральной полости по Бюлау дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежуток, используя трубку троакара. Преимуществом такого дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и уменьшение опасности инфицирования мягких тканей стенки грудной полости вокруг дренажа.
Дренирование плевральной полости при помощи троакара:
а — пункция плевральной полости; б — проведение дренажа через канюлю троакара; в — удаление канюли; г — фиксация дренажа
Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и стенкой грудной полости, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно функционирующих бронхиальных свищах можно использовать катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации плевральная полость опорожняется достаточно хорошо, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.
Через тубус троакара можно ввести трубки только небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях для дренирования используют межреберный торакоцентез, при котором производят дренажную трубку диаметром до 1,5 см.
Под местной инфильтрационной анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота, обращенный внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную клетчатку и в соответствующем межреберном промежутке проникают в плевральную полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности стенки грудной клетки так, чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре.
Бранши слегка разводят и зажим извлекают. Через образовавшийся канал в плевральную полость проводят дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим извлекают, а трубку продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швом. Дренажную трубку подключают к вакуумной системе.
Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврите:
а — проведение дренажа; б — фиксация дренажа
При помощи специальной трубки с металлическим стилетом вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуумной системе.
Дренирование плевральной полости трубкой со стилетом:
а — проведение трубки; б — фиксация трубки
Оптимальное аспирационное дренирование с помощью электроотсоса ОП-1 при разрежении в системе 100-150 мм вод. ст. В современных условиях это основной вид дренирования.
Варианты чрездренажной санации плевральной полости могут быть различными. При активном однопросветном дренаже можно обеспечить фракционное промывание плевральной полости и непрерывную аспирацию экссудата.
Показаниями для такого варианта санации служат экссудативный реактивный гнойный плеврит и острая эмпиема плевры без деструкции легочной ткани и бронхоплевральных сообщений.
Активный двухпросветный дренаж обеспечивает пролонгированное промывание плевральной полости и активную аспирацию. Показаниями служат острая эмпиема плевры с ограниченной деструкцией легочной ткани и острая эмпиема плевры в сочетании с бронхоплевральным свищом.
Фракционный лаваж плевральной полости при постоянной аспирации, когда 3-4 раза в сутки в полость эмпиемы вводят раствор антисептика и ферментов с экспозицией 2—3 ч, дает наилучшие результаты.
Проточное активное дренирование обеспечивает непрерывную санацию плевральной полости при постоянной активной аспирации. Показания к такому варианту дренирования — острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральными сообщениями, тотальная эмпиема плевры и гангрена легкого с пиотораксом.
Проточное активное дренирование осуществляют двумя однопросветными трубками. Дренаж меньшего диаметра устанавливают троакарным способом в верхнем полюсе гнойной полости, второй, большего диаметра, — в нижнем отделе полости. Через верхний дренаж непрерывно капельно вводят раствор антисептика в плевральную полость, а через нижний активно аспирируют промывной раствор.
Возможно фракционное промывание плевральной полости: введение в плевральную полость растворов протеолитических ферментов (химопсин, террилитин, рибонуклеаза) с 1-2-часовой экспозицией повышает эффективность санации.
Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры:
а — локализация очага эмпиемы; б — дренажная система: 1 — зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика; 2, 3 — зажимы на вакуумной системе; 4 — отсос
Критериями эффективности дренажной санации являются клинические данные и стерильность плеврального экссудата при повторных бактериологических исследованиях. Продолжительность дренирования зависит от эффективности санации плевральной полости и расправления легкого.
Результаты лечения можно считать хорошими, если инфекционный процесс ликвидирован или подавлен, а легкое расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость объемом не более 50 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить и герметично ушить раневой канал. Такая остаточная полость, как правило, имеет исход в ограниченный фиброторакс.
При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не обеспечивает отрицательного давления в полости эмпиемы и расправления легкого, но и может привести к расстройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхательных путей больного. В этих случаях показано подводное клапанное дренирование.
Если вокруг дренажной трубки развивается воспаление, ее извлекают, иссекают края и стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.
Дренирование с адекватным удалением гноя из плевральной полости и проточным промыванием в сочетании с инфузионно-трансфузионной терапией, коррекцией водно-электролитного, белкового баланса, противовоспалительной терапией, общей антибактериальной терапией с учетом чувствительности микрофлоры не всегда позволяет излечить больных эмпиемой плевры. Для оценки эффективности различных методов санации плевральной полости применяют торакоэмпиемоскопию и видеоторакоскопию.

Торакоскопическая санация показана:
• при неэффективности дренажной санации плевральной полости при эмпиеме;
• при эмпиеме плевры с множественными осумкованными гнойными полостями;
• при гангрене легкого с пиопневмотораксом и полостью распада.
При помощи эндоножниц или эндодиссектора разрушают спайки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо для дренирования осумкованных гнойников. После этого удаляют фибринозные наложения с висцеральной и париетальной плевры. Осторожно выполняют некрэктомию — удаление расплавленных участков легочной ткани. По окончании торакоскопических манипуляций плевральную полость тщательно санируют раствором антисептика.
В верхнем и нижнем полюсах полости под контролем торакоскопа устанавливают дренажные трубки для формирования проточно-аспирационной промывной системы. Торакоскоп и манипуляторы извлекают из плевральной полости, торакопорт закрывают. В период между торакоскопическими санациями осуществляют проточно-аспирационное дренирование плевральной полости.
Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости выполняют через торакопорт. Из полости эмпиемы аспирируют гной, заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата, 1 % раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 % раствором новокаина.
Под визуальным контролем через торакопорт вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят озвучивание полости. Бактерицидное действие наиболее выражено в отношении стафилококковой, колибациллярной, неклостридиальной анаэробной флоры. Эффективность против синегнойной палочки и протея меньше.
Использование видеоторакоскопической техники, специального инструментария расширяет возможности закрытых методов лечения эмпиемы плевры. При остром гнойном плеврите через торакопорты можно выполнить некрэктомию, частичную декортикацию, рассечение (пережигание) спаек. Опыт видеоторакоскопических некрэктомии показал их высокую эффективность при эмпиеме плевры в сроки до 2 мес и при ограниченной хронической эмпиеме в более поздние сроки.
Через торакопорты под эндоскопическим контролем можно выполнить не только механическую, но и ультразвуковую некрэктомию. Используют волноводы типа кюретки, под контролем торакоскопа выполняют кюретаж полости, снимая лейкоцитарно-некротический слой висцеральной плевры до появления капиллярного кровотечения. Некрэктомию выполняют по всей поверхности коллабированного легкого в пределах эмпиемной полости. Операцию заканчивают санацией полости раствором антисептика и ультразвуковой кавитацией.
Лечение острой эмпиемы плевры консервативное, спешить с операцией не следует. Показаниями к оперативному лечению служат гангрена легкого с прорывом в плевральную полость, бронхоплевральные свищи, выраженный коллапс легкого или доли, тотальная эмпиема, большая остаточная полость, признаки нарастающего фиброза легкого, неэффективность консервативной терапии в течение 1,5—2 мес.
Добиться санации плевральной полости дренированием плевральной полости при бронхоплевральном свище, поддерживающем пиопневмоторакс, чрезвычайно сложно. Разобщение бронхиального дерева и плевральной полости допускает санацию полости эмпиемы и расправление легкого.
С этой целью используют временную окклюзию бронха, несущего свищ, так как из-за тяжести состояния больного радикальная операция чаще всего невыполнима. Бронх герметизируют во время бронхоскопии, в качестве обтураторов используют поролоновую губку или специальную коллагеновую пломбу.
Герметизация бронхиального дерева позволяет проводить фракционно-аспирационное дренирование эмпиемы, если пломба не отходит самостоятельно, то ее сохраняют до 2—3 нед, а затем удаляют во время бронхоскопии. К этому сроку удается добиться санации плевральной полости и расправления легкого. После удаления пломбы дренаж оставляют в плевральной полости на 2-3 дня, продолжая аспирацию. После стойкого расправления легкого дренаж удаляют.
Осложнения при закрытом методе лечения могут быть обусловлены нагноением тканей стенки грудной полости по ходу пункционного канала, повреждением легкого, перикарда, диафрагмы и органов брюшной полости.
При несвоевременном распознавании нагноения в месте пункционного или дренажного канала развивается флегмона стенки грудной полости, что значительно осложняет лечение больных с эмпиемой плевры. Образовавшийся абсцесс стенки грудной полости может прорваться в плевральную полость, вызывая ее массивное бактериальное обсеменение, спадение легкого, образование плеврокожного свища.
Аспирационное дренирование требует соблюдения определенных условий. Во-первых, аспирация должна быть постоянной, чтобы обеспечить непрерывное удаление гноя, поддерживать легкое в расправленном состоянии и способствовать облитерации плевральной полости.
Во-вторых, аспирационное дренирование должно быть адекватным, что достигается определенным разрежением в плевральной полости. Оптимальное разрежение равно 80-100 мм вод. ст., в некоторых ситуациях оно может быть увеличено до 120 мм вод ст. и более. Низкое разрежение не обеспечивает расправления легкого и полного удаления гноя, а более высокое может вызвать перерастяжение ткани легкого.
Постоянная аспирация в заданном режиме разрежения обеспечивает умеренную тягу и постепенное расправление легкого. Применение средств, разжижающих гной (антисептиков, протеиназ), способствует более полному удалению экссудата.
Метод аспирационного дренирования и санации плевральной полости не всегда приводит к успеху, особенно при большом диаметре бронхиального свища и выраженных нашвартованиях, стягивающих легкое и исключающих возможность его расправления, несмотря на активную аспирацию и вакуумное дренирование. Фиброзные массы, образующие шварты не поддаются воздействию, химическому некролизу или физической (УЗ) некрэктомии.
Ликвидировать остаточную полость не представляется возможным и при послеоперационной эмпиеме, когда объем резецированного легкого не соответствует объему плевральной полости. В подобных случаях используют хирургическое лечение — декортикацию легкого, плеврэктомию, мышечную пластику, торакопластику.
В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов