Экстирпация прямой кишки

Содержание

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: этапы

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки это удаление прямой кишки со стороны брюшной полости и со стороны промежности.

Показания к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки – рак с поражением дистальных отделов прямой кишки.

Положение больного по Тренделенбургу.

Обезболивание. Наркоз, возможна местная инфильтрационная или спин­номозговая анестезия.

Техника брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Первый этап (внутрибрюшинный). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ре­визию, имеющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к ок­ружающим органам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (4 поясничный позвонок). Далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой кишки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямоки­шечно-маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

Проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, пря­мую кишку вместе с клетчаткой и лимфоузлами отслаивают от крестца и от стенок таза. Через нижнюю часть разреза брюшины (“дугласов карман”) ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположен­ных органов (мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной желе­зы — у мужчин, от шейки матки и влагалища — у женщин). При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. Расправляют бры­жейку сигмы и пересекают между лигатурами верхнюю прямо­кишечную артерию тотчас ниже места, где она отхождит от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее бры­жейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию.

Тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками, пересе­кают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружа­ют каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В ле­вой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8 см и из­влекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки. Производят послойное закрытие срединного разреза. В боко­вом отверстии брюшной стенки сшивают узловыми швами края разреза брю­шины с краями кожного разреза, затем выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной раны. Получившийся ис­кусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24—48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный). Больному придают положение, как для промежностной операции. Заднепроходное отверстие закры­вают проведенным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков двумя полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения ко­жи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. Levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом, поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum, через этот разрез проникают в полость таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фикси­рованной в области заднего прохода правым и левым m. Levator ani. Их пе­ресекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; ос­вободив таким образом и анальный отдел, кишку удаляют. Захваченные порции levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и перевязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами.

Иглы и другой медицинский инструментарий одноразового применения после операции утилизируются, чтобы не попадать в бытовые отходы. Для утилизации проще всего использовать специальное оборудование – можно купить деструктор игл. Эти устройства компактны, просты в обращении, могут вместе с иглами утилизировать и шприцы, умещаются на столе и работают от электросети.

Операции на прямой кишке: показания, виды, показания, прогноз

врач гастроэнтерологического отделения —Лебедева Татьяна Николаевна

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее – расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

  • Брюшно-промежностная экстирпация.
  • Передняя резекция прямой кишки.
  • Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

  • Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения.
  • Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

  • При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией.
  • Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов.
  • Трансанальная резекция части прямой кишки.
  • Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

  • На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается.
  • Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

  • Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
  • Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ.
  • Электрокардиограмма.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.
  • Осмотр терапевта.
  • Для женщин – осмотр гинеколога.
  • Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза.
  • Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).

За несколько дней до операции:

  • Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки).
  • Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови.
  • Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору.
  • В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести:
  • С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня.
  • Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол).
  • За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Для уменьшения напряжения мышц живота рекомендуется ношение специального бандажа.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

  • Кровотечение.
  • Повреждение соседних органов.
  • Воспалительные нагноительные осложнения.
  • Задержка мочи.
  • Расхождение швов анастомоза.
  • Послеоперационные грыжи.
  • Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье – чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

>«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки

Лапаротомия (открытый классический доступ)

Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.

Какие хирургические методы применяются?

Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.

Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)

Онкопроктология и кабинет химиотерапии.

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.

Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).

Онкопроктология и кабинет химиотерапии.

В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)

Онкопроктология и кабинет химиотерапии.

В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)

Онкопроктология и кабинет химиотерапии.

В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.

Операция Гартмана

Онкопроктология и кабинет химиотерапии.

В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).

7.8 Операции при раке прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Хи-рургическое вмешательство может быть радикальным или паллиативным. Объем и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опу-холевый процесс.

Паллиативные операции выполняют при наличии противопоказаний к радикальным операциям онкологического и неонкологического порядка. При наличии отдаленных метастазов и отсутствии противопоказаний, це-лесообразней выполнить паллиативную резекцию прямой кишки. При не-удалимых опухолях прямой кишки более целесообразно наложить дву-ствольный противоестественный задний проход.

Радикальные операции

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки опре-деляется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного от-верстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6–7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой киш-ки. Расположение опухоли на расстоянии более 6–7 см от заднего прохо-да делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки.

Таким образом, при раке прямой кишки можно выделить два типа ра-дикальных операций:

Сфинктеросохраняющие операции:

1) передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампу-лярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располага-ется на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии);

2) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовид-ной кишки — выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов.

Сфинктеронесохраняющие операции:

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагает-ся на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии);

б) обструктивная резекция прямой кишки (операция Хартманна) про-водится при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоид-ного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Операция Кеню-Майлса (брюшно-промежностная экстирпация пря-мой кишки) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовид-ной ободочной кишки с наложением одноствольного противоестествен-ного заднего прохода в левой половине подвздошной области. Операция состоит из 2-х этапов — брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой ободочнокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмо-видной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестествен-ный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к про-межностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2–3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний про-ход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмо-видной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят ниж-нюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нис-ходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После рас-тяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сиг-мовидную ободочную кишки через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4–5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки.

Операцию Хартманна (Гартманна) выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пора-женный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) в Москве

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — метод хирургического удаления злокачественных опухолей в этом отделе толстого кишечника, разработанный врачами Кеню и Mайлсом. Такая операция предполагает ликвидацию пораженного прямокишечного участка с замыкательным аппаратом, параректальной клетчаткой и клетчаткой малого таза, а также пересечение мышцы, поднимающей задний проход, и формирование пожизненной колостомы (неестественного заднего прохода) на передней брюшной стенке.

Основные показания

В колопроктологической практике операция Кеню и Майлса является стандартной хирургической процедурой, выполняемой при раке дистальной части прямой кишки. Она назначается при наличии местно-распространенных злокачественных новообразований, поражающих всю прямую кишку. К вмешательству прибегают при расположении опухолей в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии не более 6-7 см от ануса.

Как подготовиться к процедуре

На этапе подготовки больной проходит комплексное предоперационное обследование с использованием лабораторных и инструментальных исследований. Их перечень устанавливается лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. По отдельным показаниям проводятся консультации профильных врачей и обязательно — консультация анестезиолога-реаниматолога.

Показана терапия, направленная на компенсацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, коррекцию обмена веществ, электролитного баланса. Непосредственно перед операцией, кроме премедикации, назначенной анестезиологом, осуществляется катетеризация мочевого пузыря.

Особенности процедуры

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом в положении больного лежа на спине. Его укладывают так, чтобы таз располагался на краю стола, ноги раздвигают и помещают на подставки согнутыми в тазобедренных суставах до 45°.

Стандартная техника экстирпации прямой кишки предполагает выполнение следующих хирургических манипуляций.

  • Нижесрединная лапаротомия от симфиза и на 3-4 см выше пупка в обход него с послойным рассечением кожи и подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины.
  • Ревизия брюшной полости, области малого таза и прямой кишки, оценка расположения, распространенности и подвижности опухоли. Принятие хирургами решения о типе и объеме оперативного вмешательства.
  • Пересечение магистральных сосудов, брыжейки, сигмовидной кишки до участка прямокишечного рака. Подготовка забрюшинного канала и участка кишки на расстоянии 10-15 см выше опухоли.
  • Выполнение наружного разреза кожи в левой подвздошной области, соединение с забрюшинным каналом. Через него на переднюю брюшную стенку выводится подготовленный участок ободочной кишки.
  • Мобилизация и удаление пораженной кишки с опухолью, пересечение мускулатуры заднего прохода и тазового дна.
  • Ушивание ран, установка дренажных трубок для промывания и выведения жидкости из полости таза.

ВПРАВЛЕНИЕ ВЫПАВШЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Выпавшую часть кишки тщательно обмывают холодным раствором перманганата калия или 2%-ным раствором квасцов. При сильных тенезмах (жилении) в нее через резиновую трубку вводят 1—2%-ный раствор новокаина. Смазывают выпавшую кишку 5%-ной ихтиоловой мазью, содержащей 2% тонко растертого новокаина (М. В. Плахотин), и вправляют, умеренно надавливая на концевую часть выпавшей кишки. Если вправить не удается, что бывает при сильных оте­ках кишки, делают низкую сакральную анестезию, а на выпавшую кишку накла­дывают бинт, овлажненный одним из упомянутых растворов. Бинтовать начина­ют от свободного конца и заканчивают у ануса. Вместо этого у поросят и дру­гих мелких животных отечную жидкость отжимают умеренным и последова­тельным сдавливанием выпавшей кишки от конца к анусу. Отжимание и бинто­вание повторяют несколько раз подряд, а затем начинают постепенно вправлять кишку по мере удаления бинта от ануса к концевой ее части. После вправления вводят в просвет кишки палец, а у крупных животных — руку, смазанные вазе­лином, расправляют складки слизистой оболочки. Перед наложением на анус ки­сетного шва в прямую кишку вставляют ватный тампон, обильно пропитанный ихтиоловой мазью с новокаином. Концы нитей кисетного шва завязывают бан­том. Через несколько часов при появлении признаков освобождения кишки узел распускают и извлекают ватный тампон. После опорожнения кишки вновь встав­ляют ватный тампон с мазью и суживают анальное отверстие кисетным швом, закрепляя его упомянутым способом. Кисетный шов снимают через 2—3 дня.

РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Операция показана при некрозе выпавшей кишки и ее разрыве. Мелких жи­вотных фиксируют в боковом Положении, крупных — в фиксационном станке. Кишку тщательно обмывают антисептическими и вяжущими растворами. Круп­ным животным делают низкую сакральную анестезию либо внутримышечно вво­дят ромпун (см. рец. 88, 90), мелким — поверхностную анестезию путем обкла­дывания кишки салфетками, смоченными 5%-ным раствором новокаина, и введе­ния в прямую кишку тампона, пропитанного тем же раствором. Если это не уст­раняет спазма ануса, делают сакральную анестезию. У мелких животных (поро­сята, собаки) вводят в просвет кишки пробирку и, отступя от анального отвер­стия на 1—1,5 см, делают небольшой разрез кишки до пробирки. Затем на оба цилиндра рассеченной кишки накладывают круто изогнутой иглой 1—2 узлова­тых кетгутовых или шелковых шва, захватывая в зону швов кровоточащие со­суды. Расстояние между стежками должно быть около 3 мм. Так, последователь­но рассекая кишку вокруг пробирки и накладывая швы, производят ампутацию. Культю обильно припудривают трициллином и вправляют, затем в просвет


кишки вводят ватный тампон, пропитанный ихтиоловой мазью с новокаином. На анус накладывают распускающийся кисетный шов.

У крупных животных кишку ампутируют по способу Б. М. Оливкова, с по­мощью металлических держалок (рис. 39). Выпавшую кишку после соответству­ющей подготовки прокалывают вблизи ануса длинными до 18 см инъекционными иглами либо вязальными спицами.

Проколы делают сверху вниз, отступя от срединной плоскости вправо и влево на 1,5—2 см. Затем, отступя от этих держалок на 2—3 см, отсекают кишку. Кро­воточащие сосуды дорсальной стенки кишки лигируют и накладывают на оба ее цилиндра узловатые кетгутовые (хромированный кетгут) или шелковые швы на расстоянии 5—6 мм друг от друга. После наложения швов культю припудривают трициллином или другими порошками (см. 195, 197, 705), извлекают держалки и вправляют кишку. Далее поступают, как описано выше.

Заслуживает применения способ Райта (рис. 40). Подготовив животного и прямую кишку, делают вблизи анального отверстия циркулярный разрез слизистой оболочки, не повреждая подслизистого и мускульного слоев. Затем циркулярно рассекают слизистую оболочку вблизи концевой части кишки (показано пунктиром); отпрепаровывают слизистую от подслизистого слоя и от­секают ее ножницами в зоне концевого циркулярного разреза. После этого сближают концевой циркулярный разрез слизистой с таким же зоны ануса и соединяют кетгутовыми узловатыми швами, предварительно припудривают подслизистую упомянутыми порошками,

ОБРАЗОВАНИЕ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

У новорожденных поросят иногда отсутствует анальное отверстие. В таких случаях при натуживании животного на месте нормально расположенного ануса возникает выпячивание. Чтобы сделать анальное отверстие, над выпячиванием иссекают кожный лоскут округлой формы и к кожным краям раны подшивают края прямой кишки. Если прямая кишка оканчивается слепо, ее рассекают ли­нейным разрезом (проколом) и затем сшивают с кожными краями.


Когда слепо оканчивающаяся кишка лежит глубоко и при натуживании жи­вотного не выпячивается, иссекают округлый лоскут кожи в зоне обычного рас-

положения ануса, в кожную рану вводят закрытый пинцет Пеана и пробуравли­вают рыхлую клетчатку до слепого конца прямой кишки. Затем умеренно рас­крывают пинцет и, врашая его вправо и влево, постепенно выводят наружу. Введя вновь через этот канал пинцет в закрытом состоянии до дна прямой киш­ки и захватив им конец слепой кишки, постепенно подтягивают его к кожной ране, рассекают, как указано выше, и подшивают к краям кожи.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Своевременно сделанное кесарево сечение (за 12 часов до начала родов) обеспечивает благоприятный исход для матери в 96% случаев и способствует сохранению жизни приплода.

Фиксируют животное в зависимости от состояния и оперативного доступа. При оперативном доступе через боковую стенку животных фиксируют в станке, лучше конструкции Д. Д. Логвинова. На тазовые конечности накладывают пу­товые ремни несколько ниже скакательных суставов.

При вентро-латеральном оперативном доступе животного фиксируют на операционном столе в боковом положении.

Подготовка операционного поля. При операции, выполняемой на стоячем животном, выстригают и выбривают шерсть в следующих границах: дорсально — на 3 см выше поперечнореберных отростков поясничных позвонков; краниально — до линии, проходящей впереди предпоследнего ребра; вентрально — до уровня наружной грудной вены; каудально — до вертикальной линии, опущенной от маклока к коленной складке.

Если операцию проводят на лежачем животном и используют вентро-латеральный либо парамедиальный доступ, операционное поле готовят в пределах следующих границ: дорсально — до горизонтальной линии, проходящей на ла­донь выше коленной складки; вентрально — до белой линии; краниально — до реберной дуги и каудально — до линии, проходящей на уровне коленной склад­ки и по краниальной границе молочной железы.

Перед бритьем механически очищают кожу от загрязнений. Выбритую по­верхность трижды промывают теплой водой с мылом щеткой или губкой, хоро­шо высушивают, затем протирают тампонами, смоченными 96°-.ным спиртом. Животного фиксируют, операционное поле дважды смазывают 5%-ным спирто­вым раствором йода: первый раз за 5 минут до изоляции операционного поля стерильной простыней, второй раз — перед разрезом. Простыню покрывают по­лиэтиленовой пленкой с овальным «окном», совпадающим с таким же простыни. Пленку укрепляют на животном вместе с простыней цапками или подвешивают к коже. Предварительно в места наложения цапок или швов инъецируют внутрикожно 0,25—0,5%-ный раствор новокаина.

Л. Т. Андриаш рекомендовал подшивать к простыне на уровне нижнего угла операционной раны большой карман из полотна, в который опускают рог матки после извлечения из него плода. Это предупреждает высыхание рога и создает удобства при наложении на него швов.

Обезболивание. Перед люмбальной анестезией, по И. И. Магда, дела­ют надплевральную новокаиновую блокаду, по В. В. Мосину, в целях снятия пе-ритониальных болей во время операции, нормализации трофики и предупрежде­ния послеоперационной атонии матки. Беспокойным животным перед повалом на операционный стол или фиксацией в стоячем положении инъецируют ромпун (рец. 88,90) или аминазин (рец. 93).

Для дополнительного обезболивания и профилактики раневой инфекции по линии разреза вводят 0,25%-ный раствор новокаина с пенициллином и стрепто­мицином.

Оперативные доступы. Заслуживают применения:

1. Вентролатеральный оперативный доступ. Для его осуществления животно­го фиксируют на правом боку при умеренном заднем отведении левой тазовой конечности Разрез начинают на уровне переднего края основания вымени, дор-сальнее подкожной вены живота на 10—12 см. Ткани рассекают послойно в кра­ниальном направлении с небольшим уклоном книзу. Заканчивают разрез длиною до 30—35 см на 4—5 см выше упомянутой вены (рис. 41). После рассечения

кожи, поверхностной и желтой брюшной фасции и наружного апоневротического листка влагалища прямого мускула живота последний разъединяют по ходу мускульных волокон черенком скальпеля. На середине длины раны захватывают двумя пинцетами и рассекают складку внутреннего листка влагалища названно­го мускула вместе с брюшной и поперечнобрюшной фасцией. В разрез вводят два пальца и под контролем их удлиняют разрез кпереди и кзади. Рану брюшной полости тщательно изолируют стерильными полотенцами или большими марле­выми салфетками.

Затем помощник постепенно оттесняет в краниальном направлении высту­пающий в рану сальник и рубец (рис. 42, А). Если сместить сальник не удается, его рассекают на всю длину операционной раны ( в конце операции на рану саль­ника накладывают непрерывный кетгутовый шов), После этого захватывают двумя руками рог матки с плодом и выводят из раны.

При обнаружении во время операции скручивания матки или предлежания к разрезу небеременного рога делают попытку раскрутить ее или повернуть беременный рог к разрезу брюшной стенки. Выполнить раскручивание довольно трудно, поэтому Л. Т. Андриаш рекомендует делать гистеротомию через небере­менный рог или через межроговую перегородку.

Если беременный рог матки располагается с правой стороны или перекручен влево, можно воспользоваться правым вентролатеральным разрезом. Однако при этом следует учитывать, что с этой стороны залегают петли кишечника, ко­торые трудно удержать в брюшной полости во время оперативного вмешательст­ва на роге матки.

В тех случаях, когда приходится оперировать по поводу удаления мертвого, особенно эмфизематозного плода, а также при невозможности выведения рога матки из операционной раны необходимо ввести в брюшную полость за нижний край раны стерильную полиэтиленовую пленку и подшить ее к нему несколькими швами.

2. При выполнении кесарева сечения на стоячем животном наиболее удоб­ным является средний левосторонний вертикальный паракостальный оператив­ный доступ по Л. Т. Андриашу. Этот доступ исключает возможность послеопера­ционных грыж и позволяет более эффективно профилактировать раневую инфек­цию, так как при лежании животного операционная рана не соприкасается с по­лом скотного двора. При таком доступе обеспечивается хороший подход к матке и ее частям.

Разрез начинают в нижнем углу голодной ямки, отступя на ладонь от послед­него ребра кзади, отсюда продолжают его книзу до уровня нижней трети живота, последовательно рассекая кожу, поверхностную и желтую брюшную фасции, на­ружный и внутренний косые мускулы живота. Поперечную фасцию и брюшину разрезают вначале на небольшом протяжении (2—3 см). Это преду­преждает быстрое вхождение воздуха в брюшную полость, перераздражение ре­цепторов париетального и висцерального листков брюшины и развитие шока. По­сле раскрытия брюшной полости во всю длину кожно-мышечного разреза помощник оттесняет кпереди рубец, а хирург захватывает рот матки и выводит его наружу. Удерживаемый помощником беременный рог матки целесообразно вскрыть но большой его кривизне разрезом длиною до 20—30 см. Во избежание повреждения околоплодной оболочки следует захватить пальцами складку стенки рога матки и, приподняв ее, разрезать на небольшом протяжении. Затем, введя в разрез два пальца, отъединяют ими околоплодную оболочку от стенки рога матки и ножни­цами рассекают ее на нужную длину. Заканчивают разрез, не доводя его на не­сколько сантиметров до тела матки и 10—20 см до яичников. Это важно, потому что рассечение тела матки сопровождается сильным кровотечением из ветвей круп­ной артерии зоны бифуркации рогов, что затрудняет и осложняет дальнейший ход операции.

В тех случаях, когда во время разреза стенки рога матки все же повреждает­ся ножка или сам карункул и возникает кровотечение, следует лигировать его кетгутовой лигатурой, а затем удалять.

После рассечения стенки рога матки помощник захватывает края раны и рас­тягивает их в стороны, хирург извлекает околоплодную оболочку наружу, вскры­вает ее и удаляет околоплодные воды. Если рог матки сильно переполнен газами и жидкостью, его выводят наружу, прокалывают тонким троакаром или кровопус­кательной иглой с присоединенной к ним резиновой трубкой и с ее помощью от­водят газ и жидкость в посуду с дезинфицирующим раствором. Вокруг троакара или иглы накладывают кетгутовый серозно-мыщечный кисетный шов, временно завязывают одним витком и накладывают на длинные концы лигатуры пинцет Пеана. После удаления содержимого рога матки извлекают троакар или иглу и прочно затягивают кисетный шов, закрепляя его хирургическим узлом. Вслед за этим приступают к рассечению рога матки.

Плод извлекают поэтапно после вскрытия плодовых оболочек.

На первом этапе при тазовом предлежании плода вначале выводят наружу голову и грудные конечности, а при головном предлежании — тазовые конечности и хвост. При ущемлении плода в костном тазу матери- один из помощников ос­торожно проталкивает его через влагалище в полость матки, а хирург осторожно извлекает его из рога матки.

На втором этапе помощник вводит руку в полость ррга матки, захватывает пуповину, предохраняя ее от разрыва в брюшной полости. Хирург в это время извлекает плод до пуповины, на которую временно накладывают гемостатический пинцет; снимают его и на пережатую часть пуповины накладывают прочную кет-

гутовую лигатуру по типу кастрационной петли. Между нею и вторым пинцетом, расположенным к периферии от нее, пересекают пуповину. Далее хирург извлека­ет плод и передает помощникам, которые обрабатывают пуповину, очищают рот и ноздри от слизи.

При извлечении плода необходимо иметь в виду следующие два положения. 1. Быстрое извлечение, особенно крупного плода, сопровождается развитием ваку­ума в брюшной полости, в результате чего резко падает кровяное давление вслед­ствие расширения кровеносных сосудов брюшной и тазовой полостей и развивает­ся тяжелый коллапс. Медленное выведение плода предупреждает это нежелатель­ное явление. Введение корове в вену непосредственно после извлечения плода 3— 3,5 л изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 250,0 глюкозы и 2,0—3,0 кофеина выравнивает кровяное давление, улучшает сердечную деятель­ность и корково-вегетативную регуляцию. Все это способствует более благоприят­ному послеоперационному течению.

Извлеченному теленку для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров вводят в пупочную вену 1—2 мл аналептической смеси (Micstura analeptica pro injectionibus) в 5 мл теплого стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы. (Аналептическая смесь содержит в 1 мл: кофеина-бензоата натрия 0,01 г, коразола 0,01 г, стрихнина нитрата и пи-ротоксина по 0,0005 г. Пиротоксин возбуждает кору головного мозга, стимулиру­ет дыхание и является антагонистом барбитуратов).

2. При головном предлежании во избежание асфиксии плода вследствие ас­пирации околоплодных вод необходимо быстрее извлекать его за тазовые конеч­ности.

Отделение последа. После извлечения плода удаляют послед пол­ностью, если он легко отделяется, а если трудно, то частично. При извлечении мертвого плода, так же как и при закрытой шейке матки, удаляют весь послед, а в полость матки вводят трициллин или другие сложные порошки, содержащие борную кислоту, йодоформ, сульфаниламиды и антибиотики (см. рец. 175, 705, 706).

При оперировании на стоячем животном после удаления последа рог матки погружают в специальный полотняный мешок (см. выше) и орошают его теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

Наложение швов на рог матки. Особенно тщательно зашивают рану инфицированной матки. Перед зашиванием полость рога матки осушают стерильными салфетками и припудривают антимикробными порошками. Инфици­рованную же полость матки после осушения несколько раз протирают салфетка­ми, обильно пропитанными 9б°-ным спиртом, и также присыпают антимикробными порошками.

На рану рога матки накладывают двухрядный шов: первый по Шмидену через все слои; второй погружной серозно-мышечный шов по М. В. Плахотину, обеспечивающие герметичность и предупреждающие разрыв серозно-мышечного слоя при сильном послеоперационном спазме матки.

Второй этап шва накладывают так, чтобы он был длиннее на 2—3 см и пере­крывал концевые части швов первого этажа. Линию швов присыпают тонко рас­тертыми сложными порошками, но не чистым стрептоцидом, который вызывает асептический некроз и способствует образованию спаек.

Зашитый рог матки вправляют в брюшную полость, которую подвергают тщательной ревизии. Оставшиеся в матке плодовые воды и экссудат отсасывают через влагалище с помощью мягкой резиновой трубки и шприца Жанэ либо стерильными марлевыми салфетками, которыми удаляют и сгустки крови.

На рассеченный сальник накладывают непрерывный кетгутовый шов, затем покрывают им оперированный рог матки и вводят в брюшную полость 0,25%-ный раствор новокаина с канамицином либо с пенициллином и синтомицином (см. рец. 127, 130, 267 и др.).

Швы на рану брюшной стенки накладывают послойно после уда­ления загрязнений: кетгутовый — на брюшину, поперечную брюшную фасцию и внутренний влагалищный листок прямого мускула живота и отдельно — на этот последний. Линию шва припудривают одним из сложных порошков. Рану желтой брюшной фасции и наружного влагалищного листка прямого мускула живота

также зашивают кетгутом. На кожу и наружную фасцию накладывают швы из шелка с резиновыми валиками в сочетании с вертикальными петлевидными швами. Линию швов смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода, затем между вали­ками кладут марлевую салфетку, обильно пропитанную бальзамическим линимен­том А. В. Вишневского, и укрепляют ее концами шовных лигатур. Поверх накла­дывают защитную клеевую повязку.

На 10-й день снимают швы, удерживающие валики, а на 12—15-й — все ос­тальные.

Послеоперационный уход за животным. Оперированных жи­вотных помещают в чисто вымытый и продезинфицированный станок с чистой соломенной подстилкой. В течение недели не дают легкобродящие корма (силос, жом, барду, зеленую траву, свеклу, капустный лист). В первые 2—3 дня рацион сокращают наполовину, но включают в него сено хорошего качества, отруби, комбикорм, морковь, соль-лизунец, витамины. Целесообразно в течение 4-—5 дней вводить внутривенно 40°/о-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, а также 10%-ный раствор кальция хлорида. Если матка была инфицирована, то дополнительно внутримышечно вводят бициллин-5 и другие антибиотики широко­го спектра действия.

При атонии матки на 2-й день после операции повторно делают надплев-ральную новокаиновую блокаду, применяют окситацин и питуитрин.

Если во время операции послед не был удален полностью и самостоятельно не отошел через 48 часов после кесарева сечения, его осторожно отделяют ру­кой. Лохии и экссудат откачивают из матки с помощью резиновой трубки и шпри­ца Жанэ. После этого в полость матки вводят трициллин.

Не следует промывать полость матки по крайней мере в течение первой не­дели, так как это нарушает регенеративно-инволюционные процессы в ней.

АМПУТАЦИЯ МАТКИ

Ампутацию выпавшей матки делают в тех случаях, когда не удается помес­тить ее на место, а также когда она разорвана и некротизирована. До операции ее тщательно обмывают теплыми растворами хлорамина (2%), фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:1000). Перед операцией проводят высокую са­кральную эпидуральную анестезию. Беспокойным коровам вводят внутримышечно ромпун (рец, 88) или аминазин (рец. 93) и фиксируют в боковом положении.

На патологически измененную матку накладывают широкий бинт и кастра-ционную петлю на расстоянии 10—15 см от матки. Для кастрационной петли используют прочный шнур толщиной в карандаш, гусиное перо или шелк № 10 (у мелких животных). До наложения петли делают небольшой разрез матки, от­ступя к периферии от места наложения на 2—3 см. Через разрез осматривают и прощупывают пальцем полость вывернутой матки. Убедившись, что в зоне на­ложения кастрационной петли нет кишечных петель, прочно стягивают петлю, с помощью небольших палочек-держалок, привязанных к концам лигатуры. Стяги­вание петли осуществляют в 3—4 приема с 5—6-минутными интервалами. Затяну­тую петлю прочно закрепляют узлом. Дополнительно целесообразно перетянуть матку тонкой прочной резиновой трубкой поверх затянутой кастрационной петли либо наложить на нее резиновое кольцо, предварительно растянув его с помощью четырех тесемок. После этого матку ампутируют на расстоянии 5—10 см от петли и резинового кольца. Культю обильно смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода, присыпают одним из сложных порошков (см. рец. 700, 705, 706) и вправля­ют через влагалище в тазовую полость. После операции животному делают над-плевральную новокаиновую блокаду.

При благоприятном течении культя отторгается вместе с кастрационной пет­лей и резиновой трубкой (кольцом). До этого культю ежедневно орошают через влагалище 2—3%-ным раствором хлорамина и припудривают сложными порошка­ми. При затруднении мочеиспускания вследствие сильного отека влагалища дела­ют катетеризацию мочевого пузыря, тщательно соблюдая правила асептики и ан­тисептики.

Оперативное вправление выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки, как правило, присуще животным молодой возрастной группы. К причинам можно отнести поносы и запоры. Чаще встречается при продолжительном изменении стула (энтериты, энтероколиты). В любом случае, лечение выпадения прямой кишки необходимо начинать с лечения основной проблемы, которая поспособствовала возникновению выпадения прямой кишки.
При незначительном выпадении, и если нет ущемления прямой кишки, бывает достаточно вправить прямую кишку и наложить шов ограничивающий просвет анального отверстия (кисетный шов). Если вправить не получается из-за отека тканей или есть наличие некроза тканей, то появляется прямое показание к резекции выпавшей части прямой кишки.
Резекция прямой кишки выполняется под общей анестезией (Общий наркоз). Суть операции заключается в иссечении выпавшего (наркотизированного) участка прямой кишки с последующим ушиванием раневого дефекта рассасывающимся шовным материалом. Очень важным фактором в послеоперационный период является подбор корма (диета) и лечение основной проблемы, вызывающей выпадение прямой кишки.
При хроническом выпадении прямой кишки или рецидиве (при уже ранее проведенной операции) необходимо выполнять полостную операцию, направленную на подшивание прямой кишки (ректопексия) или ободочной кишки (колопексия) к брюшине. Операция выполняется под общей анестезией.
Колопексия: выполняется разрез по белой линии, ниже пупка. Захватывается ободочная кишка, незначительно подтягивается, не допуская чрезмерного натяжения, и подшивается в физиологичном положении к брюшной стенке. Выполняется послойное ушивание операционного доступа.
Ректопексия: Выполняется разрез кожи, начиная немного впереди бедренного бугра и вентральнее поясничной мускулатуры перпендикулярно к средней линии, рассекается брюшина. Зондом выводится прямая кишка, немного вытянув вперед, но не допуская чрезмерного натяжения, производится ее подшивание к брюшной стенке.