Эмпиема плевры

Содержание

Гнойный плеврит: симптомы, виды, лечение

Среди заболеваний поражающих органы дыхания одним из наиболее опасных считается гнойный плеврит, известный в пульмонологии под названием пиоторакс. Болезнь возникает на фоне инфекции различного типа и может быть самостоятельной или вторичной – получившей развитие под влиянием других серьезных заболеваний. Подобными патологиями чаще всего выступают туберкулез или пневмония, дающие толчок возникновению гнойного плеврита. Эта болезнь представляет серьезную опасность для человека, требует тщательной диагностики, своевременного и правильного лечения.

Общие сведения о заболевании

Гнойный плеврит, называемый эмпиемой плевры, возникает в результате негативного воздействия вредоносных микроорганизмов. В основном они представлены кишечной и синегнойной палочками, несколько реже – стрептококками, стафилококками, пневмококками.

Данное заболевание этиология относит к категории вторичных. Инфицирование плевры происходит через гнойные очаги, расположенные в других органах. Плевриты первичного происхождения встречаются достаточно редко, преимущественно из-за экзогенного инфицирования. Причиной становится проникающее ранение грудной клетки, при котором воспаление развивается сразу же в плевре.

В большинстве случаев (85-90%) эмпиема плевры рассматривается как осложнение легочных заболеваний гнойного характера, протекающих в острой и хронической форме. Данная патология способствует осложнению деструктивной пневмонии, гангрены легкого и других тяжелых заболеваний. Ее развитию способствует нагноение врожденной или паразитарной легочной кисты, онкология на поздних стадиях, инфекция, занесенная извне и т.д.

Эмпиема плевры может стать осложнением, возникшим после проведения торакальной операции. Возникновение гнойного послеоперационного плеврита происходит примерно в 2-3% всех случаев. Плевра может быть инфицирована напрямую гнойной раной, проникшей в полость или в результате абсцесса. Кроме того, воспаление передается и распространяется через лимфу или кровь от органов, расположенных рядом.

Разновидности гнойного плеврита

Классификация подобных заболеваний зависит от множества факторов. Основное разделение осуществляется по следующим показателям:

  • Этиология плевритов могут быть: неспецифической, вызываемой стафилококками, пневмококками, анаэробными, синегнойными и другими бактериями; специфической – кандидамикозными, туберкулезными; смешанными, когда имеют место сразу оба вида инфекций.
  • В соответствии с источником инфекции бывают первичными, вторичными и послеоперационными.
  • По составу жидкости относятся к гнойным, фибринозным, гнилостным, ихорозным и смешанным.
  • Путь инфицирования – контактный, перфорационный, метастатический.
  • Клиника течения – в острой, подострой, септической и хронической форме.
  • Поражение легочных тканей может быть с деструкцией, без деструкции или в виде пиопневмоторакса.

Локализация и размеры очагов поражения могут существенно различаться между собой. Например, осумкованные гнойные плевриты бывают базальными, пристеночными, верхушечными, парамедиастинальными, междолевыми, множественными и одиночными. По месту расположения и развития эмпиемы бывают одно- или двухсторонние, тотальные (общие) или субтотальные, отграниченные – апикальные, междолевые, пристеночные и прочие.

Эмпиемы классифицируются и по объему гнойной жидкости. Они бывают:

  • Малыми – от 200 до 500 мл.
  • Средними – от 500 до 1000 мл.
  • Большими – свыше 1-го литра.

Относительно контактов с окружающей средой этиология и классификация гнойного плеврита бывает закрытого и открытого типа. Последний вариант известен как пиопневмоторакс, представленный различными свищами – бронхоплевральными, плевролегочными, плеврокожными и др. Примерно у 30% пациентов заболевание развивается в осумкованной форме из-за большого количества спаек и шварт, образовавшихся в плевральной полости вследствие предыдущих болезней. В процессе лечения, после откачивания гноя, происходит склеивание листков плевры в отдельных местах. В результате, свободная эмпиема становится осумкованной.

Возникновение и развитие заболевания

Реакция плевры на инфекцию может отличаться, поскольку реактивность того или иного организма и вирулентность микрофлоры всегда разные. Например, инфекция со слабой вирулентностью приводит к образованию незначительного количества фибринозного выпота, склеивающего плевральные листки. В результате, вокруг инфекционного очага образуются спайки и сращения, вызывающие появление сухого плеврита. Микроорганизмы с более высокой активностью провоцируют скопление большого количества жидкости, приводящей к экссудативному плевриту. В дальнейшем он начинает прогрессировать и переходит в гнойную форму.

В некоторых случаях клиника воспалительного процесса сразу же принимает гнойную форму. Как правило, это происходит при абсцессах, когда гнойник прорывается непосредственно в плевральную полость. Если в дальнейшем плевру своевременно не освободить от гноя, то инфицированная жидкость находит себе выход через мышечные ткани и подкожную клетчатку стенок грудной клетки, образуя, при этом, флегмону.

Серьезное внимание уделяется гнойной интоксикации, как одной из основных причин рассматриваемой патологии. Сама плевра имеет ярко выраженную сорбционную способность и возможность захвата большого количества разных токсинов. Вместе с продуктами распада тканей и лейкоцитов, они вызывают развитие тяжелых форм интоксикации. Подобное негативное воздействие нарушает белковый и водно-электролитный баланс, основные функции кровеносной системы, вплоть до появления анемии.

Особая опасность для больного наступает при возникновении пиопневмоторакса. Эта особая форма эмпиемы представляет собой прорыв острого легочного абсцесса в полость плевры. То же самое происходит, когда гангрена легкого вскрывается внутрь полости с одновременным некрозом легочных тканей. В некоторых случаях причиной прорыва становится вскрывшийся хронический абсцесс или нагноившаяся киста. Толчком к развитию пиопневмоторакса чаще всего является гангренозный абсцесс, гангрена легкого и острый абсцесс легкого. Другие заболевания значительно реже провоцируют данную патологию.

Тяжелая форма пневмоторакса может быть спровоцирована клапанным механизмом развития. В этом случае в полость нагнетается воздух, не получая оттуда свободного выхода. Кроме гнойной интоксикации, степень тяжести состояния пациента определяет сдавливание легких воздухом, со смещением в здоровую сторону органов средостения.

Начало воспалительного процесса характеризуется реакцией сосудов, представляющей собой гиперемию плевры. Далее наступает ярко выраженная фаза накопления жидкости, при которой экссудат пропитывает ткани и структуры, не содержащие сосудов. Увеличивается проницаемость капиллярных стенок в местах венозного застоя для кровяных белков, фибриногенов и других кровяных элементов.

С течением времени в плевральной полости накапливается и возрастает количество гнойной структуры, после чего уже непосредственно формируется эмпиема плевры. Чтобы остановить процесс, полость подвергается комплексной санации. Эта процедура замедляет и останавливает воспаление практически на любой стадии, но лишь своевременное лечение дает стабильные положительные результаты.

Симптомы

Острый гнойный плеврит характеризуется симптомами, которые совпадают с клинической картиной первичных заболеваний, вызвавших данную патологию. Начало болезни характеризуется сильными колющими болями в одной из сторон грудной клетки. Они заметно усиливаются во время дыхания и особенно кашля.

Температура постепенно поднимается до 39-40 градусов с заметным усилением сухого кашля. Пульс начинает частить, его наполнение слабеет. Попытки сделать дыхание более глубоким только увеличивают колющие боли. В результате, больной начинает дышать часто и поверхностно, что в конечном итоге вызывает возрастающую гипоксию. Увеличенное количество жидкости приводит к раздвиганию листков плевры и некоторому уменьшению болей. Однако, под давлением экссудата, дыхательная поверхность легких снижается и начинается одышка.

В ходе осмотра со стороны процесса обнаруживается увеличенная половина грудной клетки, расширенные межреберные пространства, задержка дыхания. Голосовая дрожь в этом месте проявляется гораздо слабее. В нижних отделах легких дыхание становится слабее, а перкуторные звуки приглушены. Слышны влажные или сухие хрипы, шум трущейся плевры.

Далее заболевание прогрессирует, а количество гноя в плевре увеличивается. Это вызывает ухудшение общего состояния больного, температура удерживается на стабильно высоком уровне. Диагноз показывает, что резкость болей снижается, возникает ощущение распирания грудной клетки, наступает рост общей слабости, пропадает аппетит.

Накопленный гной вызывает смещение средостения в сторону здоровых органов. С связи с этим со здоровой стороны снизу около позвоночника становится заметно притупление в форме треугольника. Оно располагается выше смещенных органов средостения. Под давлением экссудата тупость со стороны сердца перемещается к здоровой стороне. Аускультация зоны притупления указывает на отсутствие дыхательных шумов, лишь несколько выше этой области можно определить шум трущейся плевры и ослабленное дыхание. Изменяются и кровяные показатели, в частности, снижается гемоглобин, возрастает количество лейкоцитов и т.д.

Обследование и диагностика

В некоторых случаях определить острый гнойный плеврит достаточно сложно, когда его развитие происходит вместе с пневмонией или легочным абсцессом. В связи с этим, большое значение приобретает исследование с помощью рентгена. Подобная диагностика дает возможность точно определить гомогенное затемнение полости и количество экссудата в ней. Кроме того, устанавливается степень сдавливания легочных тканей, смещения сердца и сосудов, выявляется граница гноя и наличие над ней воздушной легочной ткани.

При наличии воспалительного процесса в сжатых легких, становятся заметны очаговые тени, хорошо просматривающиеся на фоне легочных тканей. В процессе развития заболевание возможны всяческие изменения клинической картины, поэтому рентгенологическое наблюдение должно быть регулярным и своевременным. Окончательно уточнить патогенез возможно лишь с помощью пробной пункции полости, определяющей характер жидкости и ее бактериологическое содержимое. Необходимо обязательное дифференцирование острого гнойного плеврита от таких патологий, как абсцесс легкого, нагноение кисты и эхинококка, рак легкого и другие.

Довольно часто абсцесс путают с осумкованным плевритом, хотя его основным признаком считается характерный кашель, при котором в большом количестве выделяется зловонная мокрота. Чаще всего при исследовании абсцесса невозможно установить полную картину заболевания. Дыхание может быть частично ослабленным или бронхиальным, в сопровождении влажных или сухих хрипов. Гнойный плеврит же, наоборот, отличается ослабленными шумами во время дыхания или полным иго отсутствием. Абсцесс имеет четкую нижнюю границу тени, а у плеврита она отсутствует.

При наличии серозного выпота, существенно затрудняется дифференциальная диагностика патологии. Разрешение проблемы возможно с использованием диагностической пункции. Данный метод позволяет обнаружить гной через диафрагму, а серозную жидкость – с помощью более высокого прокола плевры.

Осложнения при прорыве абсцесса

В случае неоказания больному своевременной медицинской помощи могут наступить серьезные негативные последствия. Как показывает диагностика, одышка становится более выраженной, особенно, когда пациент ложится на бок. Поэтому, во избежание неприятных ощущений, выбирается одна и та же поза, облегчающая дыхание и снижающая боли в грудной клетке.

Температура становится стабильно высокой и удерживается на этом уровне. Пульс поднимается до 120-130 ударов в минуту. Подобное состояние образуется под влиянием интоксикации гнойной жидкостью, а также из-за смещения нормального положения сердца и сосудов в сторону, противоположную накопленному экссудату.

После того как абсцесс легкого прорывается, гной вместе с воздушными массами попадает в плевральную полость, провоцируя тем самым плевральный шок. Предвестником такого прорыва является непрекращающийся кашель высокой интенсивности. Невозможность совершения глубокого вдоха вызывает постепенную бледность лица, кожа покрывается холодным потом. С увеличением частоты пульса, одновременно резко понижается артериальное давление. Из-за болевых ощущений приходится дышать часто и неглубоко, постепенно нарастает одышка.

В запущенной стадии плеврита образуются рубцы, спайки, наблюдается развитие бронхоэктаза. Воспалительный процесс вызывает хронический гнойный плеврит, и в дальнейшем происходят его периодические обострения.

Методы лечения гнойного плеврита

Успешно вылечить гнойный плеврит легких возможно лишь при условии одновременного проведения мероприятий в отношении первичной болезни. Основная цель лечебного курса заключается в снижении интоксикации, повышении иммунитета организма, устранении гипоксемии, улучшении функционирования жизненно важных органов.

Консервативное лечение заключается в первую очередь в антибактериальной терапии путем проведения пункций. После удаления гноя в полость вводятся антибиотики с широким спектром действия. Предварительно определяется чувствительность микрофлоры к данным препаратам.

Подобное лечение дает положительные результаты примерно в 75% случаев. Одновременно проводятся мероприятия по дезинтоксикации, и общеукрепляющая терапия – прием витаминов, глюкозы, переливание крови и плазмы, высококалорийное питание и т.д. В случае необходимости назначается прием сердечных и седативных средств.

Оперативное лечение гнойного плеврита осуществляется закрытым и открытым методом. Конечная цель в каждом случае – удаление гноя и создание благоприятной среды для восстановления тканей. Закрытый способ предполагает ввод дренажа внутрь и отвод гноя с помощью водоструйного насоса и других средств. Мягкие ткани вокруг дренажа зашиваются, а наружный конец соединяется с аппаратурой.

При открытом способе выполняется широкое вскрытие плевры через резецированное ребро. После этого в полость вводится широкое дренажное устройство, без подключения к аспирирующей аппаратуре. Данный метод в современных условиях общая хирургия применяет очень редко. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки, связанные с эффективностью эвакуации гнойных масс в каждом конкретном случае.

Важную роль играет лечение в послеоперационный период. Основным мероприятием является обеспечение постоянного оттока гнойных масс и нейтрализация возможных инфекций. Проводятся мероприятия, направленные на возрастание сопротивляемости организма и скорейшему расправлению легких. С этой целью, требуется постоянно наблюдать за дренажом и регулярно контролировать количество жидкости с помощью рентгена. Эвакуация гноя должна быть максимально полной. Удаление проводится как можно медленнее, во избежание резкого смещения средостения и тяжелых нарушений основных функций сердца и дыхания.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры


Компьютерная томография, демонстрирующая массивный правосторонний гидропневмоторакс, обусловленный эмпиемой плевры. Стрелка A: газ, B: жидкость

МКБ-10

МКБ-10-КМ

J86 и J86.9

МКБ-9

DiseasesDB

MedlinePlus

eMedicine

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Как правило, эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией) и часто ассоциирована с парапневмоническим выпотом. Различают три стадии эмпиемы: экссудативная, фибринозно-гнойная и организующая. При экссудативной фазе происходит накопление гноя. Фибринозно-гнойная стадия проявляется осумкованием плевральной жидкости с формированием гнойных карманов. В конечную, организующую стадию, происходит рубцевание плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого.

Клиническая картина

Левое лёгкое, окружённое толстым слоем гнойного экссудата — картина, соответствующая эмпиеме плевры.

Симптомы эмпиемы плевры варьируют в зависимости от тяжести заболевания. В числе типичных симптомов кашель, лихорадка, боли в грудной клетке, потливость и одышка.

Для хронической эмпиемы характерно формирование симптома барабанных палочек. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания с поражённой стороны. Для диагностики используется подсчёт лейкограммы, рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование.

Динамика развития эмпиемы плевры в течение двух недель.

Диагностика

Диагноз подтверждается плевроцентезом, обнаруживающим явно гнойное содержимое или мутную жидкость в плевральной полости. Обычно плевральная жидкость содержит лейкоциты, имеет низкий pH (<7,20), низкое содержание глюкозы (<60 мг/дл), повышенное содержание ЛДГ и белка, могут присутствовать микроорганизмы.

Лечение

Фотография времён Первой мировой войны, демонстрирующая удаление нескольких рёбер.

Лечение эмпиемы плевры требует дренирования инфицированной жидкости и газа. Устанавливается плевральный дренаж, часто под ультразвуковым контролем. Назначается внутривенная антибактериальная терапия.

Плевральные дренажи при эмпиеме имеют тенденцию к закупорке сгустками гноя, в связи с чем обычно применяются дренажи большого диаметра. Недостаточное дренирование, особенно в случае осумкованной эмпиемы, может привести к повторному накоплению гноя и инфицированного материала, ухудшению клинической картины, органной недостаточности и даже летальному исходу. Таким образом, при эмпиеме плевры необходим тщательный контроль функционирования плеврального дренажа. Для улучшения дренирования, в плевральную полость могут вводиться фибринолитики и ферменты, способствующие фрагментации фибрина и снижению вязкости гноя. Вместе с тем, следует учитывать риск осложнений от такой терапии — в редких случаях возможно развитие жизнеугрожающего плеврального кровотечения и аллергических реакций.

При низкой эффективности данных мер, может быть показана хирургическая санация плевральной полости. Обычно такое вмешательство осуществляется и использованием видеоторакоскопической техники, однако, при хроническом течении заболевания для полного удаления гнойных и фибринозно-гнойных наслоений может потребоваться ограниченная торакотомия. Иногда может потребоваться полная торакотомия с декортикацией и плеврэктомией. В редких случаях также приходится резецировать участки лёгкого.

Ранее для лечения применялось хирургическое удаления большинства рёбер с поражённой стороны грудной клетки, что приводило к стойкому коллабированию лёгкого и облитерации инфицированной плевральной полости. Это сопровождалось удалением большой части грудной клетки и выглядело внешне, будто плечо отделяется от туловища (см. рисунок). Сегодня такая операция применяется крайне редко, однако была распространена в период Первой мировой войны.

Примечания

Словари и энциклопедии

Пиоторакс: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Эмпиема плевры (гной в легких) представляет собой воспалительное поражение плевральных лепестков, обусловленное значительным скоплением в полости плевры гнойного экссудата.

Причины

Примерно в 90% случаев пиоторакс возникает вследствие уже имеющихся воспалительно-гнойных заболеваний системы дыхания, которые затрагивают лепестки плевры. В этом случае эмпиема плевры возникает вследствие абсцесса легкого, пневмонии, медиастинита, туберкулеза, перикардита, поддиафрагмального абсцесса, остеомиелита ребер или гангрены легкого.

Еще одной причиной развития гнойно-воспалительного поражения плевральных лепестков является проникновение инфекции в полость плевры, например, при нарушении стерильности при проведении оперативного вмешательства на грудной полости либо при получении проникающих травм грудной клетки. В этом случае возбудителем заболевания может являться различная патогенная микрофлора.

Заболевания начинается с увеличения температуры тела до высоких цифр, интенсивного потоотделения, озноба. С течением времени возникает одышка, учащенное сердцебиение, синюшность носогубного треугольника. Для заболевания характерно развитие интоксикации, проявляющейся головной болью, снижением аппетита и апатией. Для заболевания характерно развитие интенсивных болей в груди, более выраженных с пораженной стороны. Боль может усиливаться при дыхании, движении либо попытке лечь на пораженную сторону. Также для заболевания характерно развитие кашля, который может быть как сухим, так и влажным, с выделение значительного количества гнойного экссудата.

Помимо этого, может наблюдаться прогрессирующее снижение массы тела и развитие периферических отеков. При тяжелом течении недуга, в результате диспротеинемии, может возникнуть дистрофия миокарда либо печени, а также полиорганной недостаточности.

Диагностика

Диагностика заболевания потребует комплексного подхода. Для получения достоверной информации пациенту проводят физикальное, инструментально-лабораторное исследование.

При визуальном осмотре можно обнаружить отставание одной половины грудной клетки при дыхании, расширение и выбухание межреберных промежутков. На рентгенограмме выявляете выраженное затемнение. Более достоверную информацию о размерах и форме воспалительного очага позволит получить проведение плеврографии с контрастным веществом, которое вводится в плевральную полость. Может потребоваться проведение ультразвукового исследования органов рудной клетки.

Для окончательного установления диагноза потребуется проведение пункции плевральной полости с дальнейшим микроскопическим и бактериологическим изучением плеврального выпота.

Лечение

Основной задачей при лечении болезни является удаление гноя из плевральной полости. Для этого выполняют вакуумную аспирацию, плевральный лаваж или дренаж.

Потребуется применение антибиотиков местного и системного действия. Чаще всего таким больным назначают препараты карбапенемового, цефалоспоринового, фторхинолонового либо аминогликозидового ряда. При выраженной интоксикации назначают дезинтоксикационную терапию.

Профилактика

Для предупреждения развития болезни потребуется своевременно проводить терапию воспалительных поражений органов дыхании.

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения пиоторакса предназначен для оказания медицинской помощи населению в стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Пиоторакс (J 86)
Пиоторакс — эмпиема плевры (гнойный плеврит)— скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани.
Возбудители: неклостридиальные формы анаэробной инфекции, стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.
Контактный путь проникновения инфекции — бронхоэктазы, туберкулез, острые медиастиниты, остеомиелиты рёбер и позвонков, травма лёгкого.
Лимфо- и гематогенный путь проникновения инфекции — поддиафрагмальный абсцесс, острый панкреатит, абсцессы печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки.
Диагностическим стандартом при острой эмпиеме плевры является лихорадочно-септический вариант интоксикационного синдрома в сочетании с одышкой и болями в груди, при физикальном исследовании – резкое укорочение перкуторного тона, резко ослабленные дыхание и голосовое дрожание. На обзорной и боковой рентгенограммах грудной клетки выявляется синдром затемнения с увеличением гемиторакса в объеме, что с большой степенью вероятности указывает на наличие плеврального выпота и служит показанием для диагностической пункции плевральной полости. Получение гнойного экссудата при плевральной пункции является достоверным критерием диагноза эмпиемы плевры и показанием для консультации торакального хирурга. Дальнейшее обследование и лечение целесообразно проводить в условиях торакального хирургического отделения.

>Tweets

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Эмпиема плевры

| 15-12-2018, 18:28 |

Рентген легкихЭмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гнойного экссудата в плевральной полости, обусловленная инфицированием плеврального выпота неспорообразующими анаэробами (фузобактериями, анаэробными кокками, бактероидами), стафилококками, грамотрицательными микроорганзмами (Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка), Haemophilus influenzae (Гемофильная палочка), Escherichia coli (Кишечная палочка), Klebsiella pneumoniae), кроме этого эмпиема может возникать вследствие туберкулезной инфекции.

Эмпиема плевры возникает как осложнение инфекционных болезней легких (при пневмонии, инфекционной деструкции легких), травм и ранений грудной клетки. Кроме этого, в плевральную полость инфекция может проникать гематогенным путем (без образования гнойного процесса непосредственно в легких или повреждений грудной клетки). К основным факторам, располагающих к развитию эмпиемы плевры, относятся высокая концентрация фибрина в плевральном выпоте и наличие сгустков крови в плевральной полости.

Клиническая картина эмпиемы плевры характеризуется одышкой, кашлем, болями в грудной клетке, ослаблением дыхания на стороне поражения, повышением температуры тела, интоксикацией. В случае образования бронхоплеврального свища при кашле выделяется большое количество гнойной мокроты, при этом в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Эмпиема плевры может быть свободной и осумкованной. Осумкованная эмпиема плевры в зависимости от расположения подразделяется на: паракостальные, наддиафрагмальные, междолевые, парамедиастинальные, апикальные и многокамерные (при многокамерной осумкованной эмпиеме плевры накопления гноя в плевральной полости локализованы на разных уровнях и разделены плевральными спайками). Также эмпиема плевры может быть острой и хронической (если патологический процесс протекает более 3 месяцев).

Эмпиема плевры не имеет специфических рентгенологических признаков. Иногда рентгенологическая картина эмпиемы похожа на типичный гидроторакс (рисунок 1а). При развитии эмпиемы на рентгенограмме может отмечаться картина осумкованного плеврального выпота, как правило, паракостально (рисунок 1б, в) (также см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты»).

Эмпиема плевры

Рисунок 1. Эмпиема плевры. А – субтотальный гидроторакс справа. Б, В – рентгенограмма в прямой и боковой проекциях, выполненная после проведения плевральной пункции: справа определяется частично осумкованное паракостально содержимое, локализованное преимущественно вдоль переднего ската диафрагмы (см стрелки), а также «перегородки» (см указатель)

При эмпиеме плевры возникает характерная рентгенологическая картина – пиопневмоторакс (гидропневмоторакс), вызванный прорывом абсцесса легкого (туберкулезной каверны или другой нагноившейся полости) в плевральную полость (см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких»). При этом в плевральную полость попадает гнойное содержимое и воздух, что на рентгенограмме отображается наличием одновременно выпота (гидроторакс; см статью «Рентгенография: Гидроторакс») и воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. В этом случае верхняя граница выпота горизонтальная, а не дугообразная, что обусловлено наличием воздуха в плевральной полости (рисунок 2). Также при эмпиеме плевры может образовываться бронхоплевральный свищ, который способен «поддерживать» пневмоторакс на протяжение длительного периода.

Пневмоцистная пневмония, Эмпиема плевры

Рисунок 2. Пневмоцистная пневмония, осложнившаяся эмпиемой плевры слева у больного со СПИДом. А – в обеих легких определяется распространенная интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла». Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: на снимке отмечается более интенсивная (альвеолярная) инфильтрация в нижних и средних отделах легких; в нижнем отделе левого легкого видны кольцевидные тени – тонкостенные полости. В, Г – слева определяется пневмоторакс в результате разрыва полостей. В – на рентгенограмме в прямой проекции видно край легкого (см указатели) и небольшое количество содержимого в плевральной полости, образующее горизонтальный уровень (см стрелка). Г – рентгенограмма в боковой проекции: левое легкое значительно коллабировано (пунктирной линией обозначен край легкого), в плевральной полости слева определяется содержимое с горизонтальной верхней границей (см стрелка). Д – в левой плевральной полости отмечается значительно увеличение количества выпота, при этом содержимое в плевральной полости образует крупный горизонтальный уровень жидкость/газ (см стрелка), ниже определяются несколько мелких уровней. С обеих сторон визуализируются тени плевральных дренажей (перед проведением рентгенограммы у больного развился пневмоторакс справа; на момент исследования правое легкое расправлено). Е – слева в плевральной полости определяется крупный горизонтальный уровень жидкость/газ (см стрелка), над которым не определяется легочная ткань – картина типичного гидропневмоторакса при эмпиеме плевры

В случае развития эмпиемы плевры в осумкованном плевральном выпоте может определяться горизонтальный уровень жидкость/газ (см рисунки 3, 4).

Эмпиема плевры

Рисунок 3. Эмпиема плевры справа. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимках определяется большой плевральный выпот справа, осумкованный паракостально. На фоне тени выпота определяется горизонтальный выпот жидкость/газ

Эмпиема плевры

Рисунок 4. Эмпиема плевры справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева отмечается картина гидропневмоторакса – в плевральной полости виден горизонатльный уровень жидкость/газ (см стрелка), определяется утолщение висцеральной плевры (см указатели). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: на снимке виден горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки), также определяется типичная картина осумкованного выпота, образуемый частью содержимого

Бывают случаи, когда возникают проблемы при дифференциальной диагностике ограниченной эмпиемы плевры и внутрилегочного абсцесса. Отметим, что осумкованный выпот имеет полуовальную форму и широким основанием прилегает к стенке грудной клетки, «углы», образованные осумкованным выпотом с грудной стенкой, тупые. Если мысленно «дорисовать» контуры тени осумкованного выпота, чтобы образовался полный овал (или круг), центр тени будет расположен вне пределов легочного поля (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты» рисунок 8). В сложных случаях для дифференцирования деструктивных полостей в легких и отдельные «камеры» в плевральной полости необходимо проводить рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

В случае развития многокамерной эмпиемы плевры на фоне содержимого в плевральной полости определяются дополнительные горизонтальные уровни жидкости/газа, отражающие наличие отдельных «камер» с содержимым в плевральной полости. Такие «камеры» между собой разделены плевральными сращениями и могут быть расположены на разной высоте, в результате чего отмечается картина «ступенчатого пневмоплеврита» (см рисунок 2д, 5).

Рисунок 5. Эмпиема плевры с горизонтальными уровнями жидкость/газ в плевральной полости, расположенными на разных уровнях (схематическое изображение рентгенограммы легких)

Бывают случаи, когда трудно определить расположение таких уровней содержимого – в легком или в плевральной полости. В плевральной полости уровни жидкость/газ визуализируются как полуовальные просветления на фоне общего снижения прозрачности легочного поля за счет содержимого в плевральной полости, при этом широкое основание этих просветлений обращено книзу. В случае формирования полости в легком, определяется более округлая форма просветления, также вокруг полости отмечается инфильтрация.

При эмпиеме плевры воспалительный процесс может распространяться на стенку грудной клетки с развитием подкожных и межмышечных абсцессов, образованием плевро-кожных свищей. Если эмпиема плевры приобретает хроническое течение, происходит организация экссудата с формированием массивных плевральных наслоений. При этом фиброзные изменения распространяются также на ткань легкого, в результате чего уменьшается его объем («плеврогенный цирроз» легкого). На таких участках фиброзных плевральных наслоений могут обнаруживаться обызвествления – кальциноз плевры. Исход эмпиемы может сопровождаться формированием фиброторакса разной протяженности.

При диагностике эмпиемы плевры основную роль играет исследование плеврального выпота, поскольку рентгенологическое исследование не позволяет определить гнойный характер экссудата. Также в диагностике эмпиемы плевры важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей, с помощью которого можно определить неоднородность содержимого в плевральной полости – включения газа, нити фибрина. РКТ применяют с целью проведения дифференциальной диагностики эмпиемы с абсцессами легких, определения точного расположения полостей деструкции в легких и «камер» в плевральной полости, а также с целью обнаружения топографических взаимоотношений между ними (это необходимо для проведения эффективных лечебных мероприятий).

Эмпиема плевры вызывает воспалительное поражение плевральных листков и считается патологией. Эмпиема и переводится как скопление гноя в полости.

Пациента сопровождает высокая температура, озноб, слабость и сильная одышка.

Найди ответМучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Что такое

Эмпиема — это опасное и трудноизлечимое заболевание, которое проявляется сильным воспалительным процессом с образованием гноя в плевральной полости.

При первичной форме воспалительный процесс не выходит за рамки плевральной полости. Наличие другого воспалительного процесса приводит к началу вторичной формы заболевания.

Первичная форма возникает из-за попадания внутрь поврежденных лепестков плевры вредных микробов и бактерий. Это может случиться при травмах грудной клетки, особенно открытых, или после проведения некачественной операции.

Во время такой болезни необходимо вовремя обратиться к врачам и получить качественное и эффективное лечение, чтобы не усугубить ее течение.

Вторичная форма может проявиться после поражения органов дыхания, хронических или острых форм. Причиной станет пневмония или увеличение воспалительных очагов, которые переходят из других органов на саму плевру.

Виды эмпиемы, в зависимости от первопричины заболевания:

  • Парапневмоническую;
  • Послеоперационную;
  • Метапневмоническую;
  • Посттравматическую.

Заболевание различают по длительности течения, оно может быть:

  • Острым (меньше месяца);
  • Подострым (до 3 месяцев);
  • Хроническим (более нескольких месяцев).

В зависимости от места локализации и распространения эмпиему различают:

  • Одно- или двустороннюю;
  • Тотальную;
  • Отграниченную;
  • Субтотальную;
  • Пристеночную;
  • Верхушечную;
  • Междолевую;
  • Базальную;
  • Парамедиастинальную.

Эмпиему различают по количеству выделенного гноя:

  • 200-500 мл — малая эмпиема;
  • 500-1000 мл — средняя эмпиема;
  • Больше 1000 мл — большая.

Болезнь делится на:

  • Закрытый тип — гной не выходит наружу;
  • Открытый тип — при наличии на теле свищей.

Причины, возбудители

Эмпиема часто развивается после осложнения болезней:

  • Пневмония;
  • Абсцесс легкого;
  • Гангрена;
  • Повреждение полости плевры;
  • Активно развивающееся воспаление легкого.

Если в организме начал образовываться гной, то это приводит к его отравлению токсинами, что существенно усложняет лечение.
Причины развития такого заболевания можно разделить на 3 основные группы:

  1. Первичные. К ним относятся послеоперационные осложнения и посттравматические.
  2. Вторичные. Развиваются на фоне болезней органов грудной клетки, брюшной полости или при начале гнойного процесса в организме.
  3. Криптогенные эмпиемы с неутонченным возбудителем.

Эмпиема может возникнуть при распространении гноя с других органов или тканей, которые расположены по соседству.

Часто она появляется после:

  • Абсцесса печени;
  • Пневмонии;
  • Гангрены;
  • Пневмоторакса;
  • Ангины;
  • Панкреатита;
  • Перикардита;
  • Холецистита;
  • Сепсиса;
  • Остеомиелита ребер;
  • Перикардита;
  • Медиастенита.

Главная причина, которая приводит к развитию такого заболевания, это сниженный иммунитет.

Он становится причиной слабой борьбы организма с попавшими в плевральную полость микробами.

Возбудителями болезни считаются:

  • Стафилококки;
  • Синегнойная палочка;
  • Диплококки;
  • Фузобактерии;
  • Пептококки;
  • Стрептококки;
  • Микобактерии туберкулеза;
  • Кишечная палочка;
  • Протея;
  • Бактероиды;
  • Пептострептококки.

Чаще, стафилококки вызывают это заболевание, их находят в 77% случаев исследования гноя полости пациента.

Острая форма и ее симптомы

Острая эмпиема, чаще появляется после прорыва полости в результате развития гангрены или абсцесса легкого.

Главными симптомами острой формы заболевания являются:

  • Сильный кашель с выделением мокроты;
  • Боль в груди при дыхании;
  • Одышка, не связанная с физическими нагрузками;
  • Высокая температура;
  • Интоксикация;
  • Выделение мокроты серого, зеленого, ржавого, желтого цвета;
  • Слабость;
  • Сильная утомляемость.

Если количество гноя не уменьшается, в результате очаг воспаления увеличивается и становится более активным, что приводит к деструкции тканей в стенках грудной клетки. Он может попасть в бронхи или разрушить легочные ткани.

Он выйдет за пределы плевральной полости. Это приводит к развитию между мышцами в грудине нагноений, которые выходят наружу.

Хроническая форма и ее признаки

Если заболевание длится больше 2 месяцев, то оно переходит из острой формы в хроническую. Причиной начала такого заболевания станет ошибочное лечение или особенности протекания болезни, что значительно усложняет лечение.
Основными причинами хронической эмпиемы плевры являются:

  • Крупный бронхоплевральный свищ, что не дает легкому расправиться, и через который в плевру постоянно попадает инфекция;
  • Разрушение легочной ткани;
  • Уменьшение активности пациента;
  • Образование многополостных эмпием;
  • Некачественная антибактериальная терапия;
  • Не полное удаление гноя и воздуха из полости плевры;
  • Лечение, которое не помогло расправить легкое;
  • Проведение торакотомии, которая не позволяет создать герметичное пространство для плевральной полости.

Когда в плевре долго развивается воспаление, то оно приводит к образованию склеиванья и рубцовых спаек, которые не дают легкому расправиться, поддерживая гнойную полость.

Во время хронической эмпиемы у пациента можно наблюдать совершенно нормальную температуру тела.

Если выхода для гноя нет, то больного мучает кашель с обильным количеством гноя в мокроте.

Во время осмотра врач замечает изменение нормального расположения грудной клетки со стороны воспаления, это приводит к уменьшению промежутков между ребрами. Шумов и хрипов при прослушивании дыхания нет.

>Видео

Рентген и КТ-признаки патологии

Чтобы диагностировать болезнь, проведите комплексное лабораторное, физикальное и инструментальное обследование. Для выявления заболевания часто применяют рентген и компьютерную томографию.

Эмпиема на рентгеновских снимках выглядит как затемненная область в форме вытянутой полосы с утолщением в середине, которое прилегает к грудной клетке. Если снимок сделан в одной проекции, то заболевание характеризуется четкими границами.

Признаки заболевания на рентгеновском снимке:

  • Односторонний выпот;
  • Плевральный выпот в сочетании с консолидацией легочной ткани;
  • Осумкованный выпот при осложнениях, и неосумкованный стерильный — при обычном течении болезни;
  • Затемнение в форме «чечевицы»;
  • Можно принять за опухоль, если заболевание расположено в области косой щели легких.

Если проводить компьютерную томографию больного, то эмпиема выглядит как осумкованная жидкость с плотностью в +20-40 единиц.

Она имеет удлиненную форму, если расположена в междолевых щелях, или форму цилиндра, если возникает близко к грудной стенке. При КТ можно наблюдать расслоение плевральных лепестков, а само легкое немного смещено в сторону.

Дифференциальная диагностика болезни

Заболевание дифференцируется со различным поражением плевры, которое похоже на туберкулезное или микотическое. Острый гнойный плеврит можно дифференцировать с туберкулезным плевритом.

Правильной и достоверной является дифференциальная диагностика эмпиемы с плеврологическими полостями, ведь другие методы приводят к осложнениям и печальным последствиям.

Для получения достоверной картины проведите исследование на компьютерном томографе.

Это необходимо при:

  • Кистах легкого, которые содержат воздух или жидкость;
  • Гнойных кистах, которые активно развиваются в заблокированном бронхе и по своей форме напоминают осумкованную эмпиему.

Решает проблему правильной и достоверной диагностики ультразвуковое исследование диафрагмального пространства или проведение КТ.

С помощью торакоскопии можно просто дифференцировать эмпиему с фибромами или другими опухолевыми поражениями плевры.

При проведении дифференцирующего теста на эмпиему можно заметить такие характерные признаки как:

  • Не расправленное легкое или деформация его формы;
  • Смещение в здоровую сторону органов средостения;
  • Жидкость или лишний воздух в полости;
  • Тяжи;
  • Перемычки с ячеистой структурой;
  • Шварты.

Эмпиему необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

  • Серозный плеврит;
  • Гангрена легкого;
  • Казеозная пневмония;
  • Патология пищевода;
  • Межреберная невралгия;
  • Поддиафрагмальный абсцесс.

Кроме уже указанных заболеваний, не нужно забывать о диафрагмальных грыжах и кистах, с которыми тоже дифференцируется эмпиема.

Борьба с помощью антибиотиков

Лечение эмпиемы плевры длительное и сложное. С помощью современных методов сам процесс выздоровления проходит намного эффективнее. Он направлен на нормализацию работоспособности органов дыхания.

Самым главным заданием для полноценного восстановления является полное удаление гнойного содержимого из полости плевры. Лечение проводится в больнице под присмотром специалиста.

В стационаре для купирования болезни выполняются действия:

  1. С помощью дренирования или пункции проводят полную очистку полости от гноя. Ее следует делать как можно раньше, это помогает уберечь от опасных осложнений.
  2. Прием антибиотиков. Их же применяют для промывки очищенной полости плевры.
  3. Прием назначенных витаминов для улучшения защитной функции организма и восстановления его работоспособности. Кроме витаминов назначают: иммуностимулирующие, детоксикационные, белковые препараты и гемосорбцию.
  4. Для возобновления полноценной работы организма, пациенту прописывают физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж. Необходима диета с обилием полезной и быстроусвояемой пищи.
  5. Для лечения хронической формы заболевания используется вмешательство хирургов.

Лечение эмпиемы длится долго, а сам процесс сложный и тяжелый для пациента. Эффективность и быстрота лечения зависит от используемых препаратов и особенностей организма пациента.
Подбор осуществляется в зависимости от:

  • Характера течения заболевания;
  • Причины болезни;
  • Формы расстройства;
  • Особенностей пациента.

Больному назначают прием антибиотиков, которые подбираются осторожно, учитывая причину заболевания и основываясь на полученные результаты исследований.

Часто прописывают целый курс разных препаратов, направленных на возобновление нормальной работоспособности организма.

Кроме антибиотиков, пациентам с эмпиемой плевры назначают такие препараты:

  1. «Доксициклин».
  2. «Гентамицин».
  3. «Цефтазидим».
  4. «Ко-тримоксазол».
  5. «Амикацин».
  6. «Олеандомицин».
  7. «Бензилпенициллин».
  8. «Цефалексин».

Для борьбы с заболеванием часто используют методы нетрадиционной народной медицины. Такое лечение базируется на использовании натуральных продуктов и травяных сборов, помогающие быстрее восстановить силы, благодаря своим полезным и исцеляющим свойствам.

Хирургическое лечение

Если заболевание длится больше 2 месяцев, то можно попробовать провести видео-торакоскопическую операцию, чтобы очистить полость плевры от гноя.

Операция поможет понять, почему заживление задерживается. После проведения хирургического лечения, нужно наладить дренирование и промывание полости с помощью антисептических средств.

Вместе с такими процедурами пациенту назначают дыхательную гимнастику, которая направлена на расправление легкого.

Если предыдущие методы лечения не дали результат или оказались неэффективными, то пациенту назначают:

  • Плеврэктомию;
  • Ограниченную торакомиопластику;
  • Тампонаду остаточной полости.

При таких операциях возможно удалить свищ. Тампонада оставляет почти невидимый косметический дефект. Если поражения имеют большую площадь, то для лечения проводит декортикацию легкого.

Проводится удаление всех спаек на легком и плевре, затем легкое может расправиться самостоятельно и функционировать.

Возможные последствия и осложнения

Заболевание, которое не вылечили вовремя, приводит к патологическим изменениям всего организма. Иногда возможна смерть пациента — 30% всех случаев болезни.

Эмпиема часто переходит в хроническую форму, что характеризуется болезненными симптомами и более сложным и длительным лечением.

Когда гной прорывается сквозь ткани, то образовывается свищ, через который попадает внутрь инфекция.

Опасным последствием такого заболевания является сепсис, он возникает, когда инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму.

Самыми распространенными последствиями эмпиемы являются:

  • Скопление гноя в мягких тканях грудной клетки;
  • Сепсис;
  • Бронхоэктазы;
  • Недостаточность органов;
  • Свищи;
  • Септикопиемия;
  • Перфорация легкого;
  • Перикардит;
  • Открытый пиопневмоторакс;
  • Гнойный перитонит;
  • Амилоидное перерождение органов.

Чтобы не допустить осложнений, необходимо безукоризненно слушаться врача и соблюдать постельный режим.

Профилактика этого заболевания включает:

  • Своевременное лечение любых инфекционных заболеваний;
  • Применение антибиотиков при возникновении легочных инфекционных процессов;
  • Соблюдение стерильности при проведении хирургических операций;
  • Повышение защитной функции организма.

Чтобы избежать заболевания, необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья и вести здоровый образ жизни. При появлении первых симптомов эмпиемы плевры сразу обращаться за помощью к врачу и не откладывать лечение на потом.

Врач: Шишкина Ольга
✓ Статья проверена доктором
Поделись с друзьями или Сохрани себе! 5 / 5 ( 8 votes )

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо – Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Кафедра госпитальной хирургии с онкологией

Заболевания лёгких, плевры и средостения

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ

Составители : проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова М.В., асс. Тотиков З.В., асс. Медоев В.В.

ВЛАДИКАВКАЗ 2012г.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Мильдзихов Г.Б.

Доктор медицинских наук, профессор Хутиев Ц.С.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУ ВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Гнойные заболевания легких и плевры

Боковые отделы грудной клетки заняты изнутри двумя плевральными полостями с расположенными в них легкими. Эти плевральные полости с боков ограничены плевральными листками. Последние представляют собой тонкую серозную оболочку, которая сплошным покровом окутывает легкие- это так называемая висцеральная плевра, другая часть, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и органы средостения носит название париетальной. В париетальной плевре различают три отдела:

  1. Реберная плевра;

  2. Диафрагмальная плевра;

  3. Медиастинальная плевра.

На месте перехода одного листка париетальной плевры в другой образуются запасные пространства плевральных мешков- плевральные синусы. Таких синусов три:

Реберно-диафрагмальный — это очень низкий синус и даже при глубоком вдохе не заполняется краем легкого.

Второй синус реберно-средостенный. С левой стороны он глубже.

Третий синус – диафрагмально-средостенный. Основная функция плевры- участие в процессах транссудации и резорбции, протекающих в грудной полости.

Эмпиема плевры характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и является неблагоприятным вариантом течения эксудативного плеврита различного генеза и этиологии. Характер гнойного плеврита определяется видом возбудителя или ассоциацией микроорганизмов. На основе общих представлений о патогенезе можно выделить 5 основных групп эмпиемы плевры: 1) гнойный плеврит при наличии гнойно-воспалительного процесса в организме; 2) гнойный плеврит, осложнивший спонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс, осложнивший лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких; 4) пиоторакс при проникающих ранениях органов грудной полости; 5) пиоторакс после операций на органах грудной полости.

Воспаление плевры может возникать в результате перехода гнойного процесса с прилежащих органов и тканей (легких, средостения, забрюшинного и поддиафрагмального пространства) или прорыва гнойного абсцесса, нагноившейся кисты, эхинококка и т.д. По лимфатическим путям инфицирование плевры происходит при гнойном аппендиците, холецистите, панкреатите, перитоните и т. д. Встречаются гематогенные гнойные плевриты при сепсисе и гнойных процессах различной локализации (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, синуситы и т.д.), а также при специфической или смешанной инфекции (туберкулез, скарлатина и т.д.) и паразитарных заболеваниях.

Частота гнойного плеврита зависит от этиологии заболевания, массивности инфекции, состояния обшей и специфической резистентности организма больного.

В зависимости от состава различают гнойный, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный экссудат.

Различают парапневмонические (возникают в процессе развития пневмонии) и метапневмонические (постпневмонические, проявляющиеся после стихания воспалительных изменений в плевре) эмпиемы плевры.

Классификация эмпиемы плевры;

  1. По происхождению:

1.Первичные;

а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки,

б) после ранений без повреждения костей,

в) после операций на легких и органах средостения,

г) вследствии бактериемии.

2.Вторичные-возникающие при распространении инфекции из пораженных воспалительным процессом органов.

а) контактным путем (мета- и парапневмотические)

б) лимфогенным путем

в) гематогенным путем

II. По характеру возбудителя;

1.Неспецифические (стрепто, пневмо, стафило, диплококковые и анаэробные)

2.Специфические;

а) туберкулезные,

б) актиномикотические,

в) смешанные.

III. По характеру экссудата;

1. гнойные;

2. гнилостные;

3. гнойно-гнилостные.

IV. По стадиям заболевания;

1. острые (до 3 мес.)

2. хронические (свыше 3 мес.)

V. По характеру и расположению гнойной полости;

1. свободные (тотальные, средние и малые)

2. осумкованные-многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, базальные, междолевые).

VI. По характеру сообщения с внешней средой;

1. Не сообщающиеся с внешней средой

2. сообщается с внешней средой

VII. По характеру осложнений;

1. неосложненные

2. осложненные (субпекторальные флегмоны) фиброзом легкого, нарушениями функции почек, печени, медиастенитом, перикардитом и т.д.)

Клиническая картина:

Начало острой эмпиемы плевры маскирует симптомы первичного заболевания (пневмония, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.) Отмечается появление или усиление боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле. Температура тела достигает 39-40оС, возможен озноб, нарастает одышка, По сравнению с серозным плевритом синдром интоксикации более выражен: температура становится гектической (сут. колебания 2-4оС) При переходе гнойного процесса на ткани грудной клетки боль в боку усиливается, возникает припухлость тканей и флюктуация, образуется кожный свищ, При прорыве гнойной полости (из легкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока: резкая боль одышка, сердечно-сосудистая недостаточность, При образовании клапанного механизма в области дефекта висцеральной плевры наблюдается клиническая картина напряженного пневмоторакса. При прорыве в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты. При осмотре грудная клетка на стороне эмпиемы отстает в акте дыхания, в нижних отделах перкуторный звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо. При наличии воздуха в плевральной полости определяется горизонтальный уровень верхней границы тупости. Дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры. Картина крови становится более характерной для гнойного процесса: увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов, сдвиг лейкоцит. Формулы влево, снижается содержание гемоглобина, повышается СОЭ.

Дианостика. Рентгенологические методы исследования (рентгенография, томография, КТ, плеврография, фистулография) уточняют локализацию объем полости эмпиемы, состояние легочной ткани. Рентгенологическое изображение соответствует картине экссудативного плеврита. Отмечается при этом большая наклонность к осумкованию гнойного плеврита. Для своевременной диагностики выполняют плевральную пункцию. При получении гнойного экссудата проводят бактериологическое исследование: выяснение вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам. У больных с тотальной эмпиемой или деструкцией легочной ткани целесообразно проведение торакоскопии с последующим дренированием плевральной полости. Большей чувсвительностью обладает УЗИ, которое позволяет не только визуализировать жидкость, но и оценить ее зхоплотность и фибринозные септы а также позволяет выбрать оптимальный доступ для плевральной пункции и установки катетера.

Дифференциацию необходимо проводить с острой пневмонией. Междолевые плевриты дифференцируют с абсцессом легкого. Ограниченные осумкованные плевриты сходны с опухолями грудной стенки. Особенно необходимо в каждом случае острого плеврита исключать туберкулезную инфекцию.

Осложнения: При прогрессировании процесса гной может проложить себе дорогу наружу через грудную стенку либо через легкое с прорывом в бронх (внутренний бронхо-плевральный свищ). Как одно из возможных осложнений следует отметить прорыв гноя в сумку перикарда или в клетчатку средостения с последующим развитием в них гнойного воспаления. Может развиться поддиафрагмальный абсцесс. Среди осложнений наблюдаются метастатические менингиты, мозговые абсцессы. Гнойные артриты, сепсис.

Течение и исходы острой эмпиемы плевры зависят от этиологии, патологоанатомической характеристики процесса, состояния резистентности организма и эффективности проводимой терапии. По данным В.И.Стручкова у 4-5% больных через 2-3 мес. от начала заболевания отмечается переход острого гнойного плеврита в хроническую эмпиему. Основной причиной этого исхода является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности плевральной полости после образования бронхоплеврального свища.

Лечение: Успех лечения зависит от ранней диагностики и адекватной общей и местной терапии. Лечение направлено на нормализацию нарушенных функций организма (снижение интоксикации, повышение резистентности, стимуляция регенерации и т.д.), санацию первичного гнойного очага, удаление гнойного экссудата, санацию стенки мешка эмпиемы, расправление легкого и облитерацию плевральной полости с минимальными остаточными изменениями. С этой целью назначают полноценное лечебное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, приминяют анаболики, антигистаминные, седативные и снотворные средства, ингаляции кислорода. Для дезинтоксикации показано в/в введение низкомолекулярных соединений (гемодез, неокомпинсан, реополиглюкин) по 400-500 мл. 1 раз в 2-3 дня, 10% р-ра глюкозы на изотоническом р-ре в сочетании с форсированным диурезом. Для повышения общей резистентности и нормализации белкового обмена используют дробные переливания крови, плазмы, гидролизина, аминопептида. Характер лечения определяется стадией процесса. Но независимо от стадии процесса обязательным является антибактериальная терапия, дренирование плевральной полости и расправление легочной ткани. Среди антибиотиков предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения. В сочетании с антистафилококковыми В-лактамазрезистентными пенициллинами. Неэффективность обычной комплексной терапии при распространенных эмпиемах с деструкцией легочной ткани делает целесообразным применение экстракорпоральной детоксикации методом гемосорбции и плазмофереза. Наибольшее распространение при лечении острых эмпием получил метод ежедневных плевральных пункций. Плевральную пункцию выполняют под м/о по задней подмышечной или средней лопаточной линии в 7-м или 8-м межреберном промежутке по верхнему краю ребра. После эвакуации гноя полость промывают теплым р-ром фурациллина (1:5000), диоксидина, хлорофиллипта (0,25% р-р разводят 0,25% р-ром новокаина 1:20) При наличии густого вязкого гноя, сгусков фибрина в/ плеврально вводят 25-50мг химотрипсина или 50-100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Через 30 мин осуществляют эвакуацию содержимого и промывание плевральной полости. Лечение больных с тотальной эмпиемой или с бронхоплевральной фистулой следует сразу начинать с дренирования плевральной полости. Дренаж ставят также в том случае, если имеются признаки скорой трансформации парапневмонического серозного выпота в гнойный. Дренажную трубку вводят мод м/а после небольшого кожного разреза через мягкие ткани в 7-м 8-м межреберье по задней подмышечной линии с помощью троакара или изогнутого зажима. Трубку фиксируют швом и присоединяют к системе (банка Боброва, водоструйный или электрический отсос), обеспечивающий сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления. При септах интраплеврально вводят фибринолитические препараты (урокиназа 100000ЕД, стрептокиназа 250000ЕД) В случае неэффективности их прибегают к видеоторакоскопическому исследованию плевральной полости и хирургическому лечению. При предществующих деформациях грудной клетки или большом количестве выпота (более 40-50%) торакоскопия является неотъемлемой частью лечебной тактики, тем более если резко выражены процессы организации в плевральной полости.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, нарастании интоксикации целесообразны торакотомия, ревизия плевральной полости, ликвидация дефекта в висцеральной плевре, обработка стенок эмпиемы.

У больных с неспецифической эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от аспирационного метода лечения в течение 1,5мес следует решить вопрос об хирургическом вмешательстве. Среди хирургических методов в настоящее время применяют операцию плеврэктомию с декортикацией легкого. При наличии бронхоплеврального свища или деструктивных изменений в легком выполняют резекцию соответствующего отдела легкого. У больных с ограниченной эмпиемой после санации полости может быть произведена частичная торакопластика и мышечная пластика полости эмпиемы.

10. Эмпиема плевры. Классификация. Клиника, диагностика и принципы лечения острой эмпиемы плевры.

Различные по своему происхождению и особенностям течения воспалительные процессы

плевры объединяют одним названием — плеврит (pleuritis). Известны четыре

основных вида реакции плевры в ответ на действие повреждающих агентов: развитие

фибринозного, серозного, геморрагического и гнойного плеврита.

В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами.

Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически

предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.

Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение

в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития

(присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от

источ инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет

место первичное инфицирование плевры при проника ранениях или

трансплевральных операциях, а также бактери и б) вторичные, при которых

источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в

ор.

Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению

(парапневмонические — развивающиеся од с пневмонией и

метапневмонические — развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при

гнойных заболе средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный

занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных орга.

Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является аб легкого или

нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония

Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных

Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и

др ) наблюдается примерно у 5% больных.

Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется

характером первичного заболевания.

При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ране грудной клетки,

микробная флора может быть разнообраз, особой тяжестью отличаются эмпиемы,

вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя

высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде

монокультур, так и в различных сочетаниях.

Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболева до 8 нед) и Б.

Хронические (длительность заболевания бо 8 нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следую группы

I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.

II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулез, актиномикотические

и др ); б) неспецифические (стафилокок, диплококковые, анаэробные и др ),

в) вызванные смешан флорой

III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообща с внешней средой

(собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (то,

субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные,

базальные (между диафрагмой и поверх легкого), интерлобарные (в

междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные

(прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в

плевральной полости разделены между собой спайками)

Патологическая анатомия гноеродная бактериаль инфекция, попавшая в

плевральную полость, вызывает от реакцию. Начинается слущивание мезотелия

с поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры ста

новится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,

нарушения микроциркуляции (атония капил, застой крови в капиллярах,

повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется в

большом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные

наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарная

реакция.

В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. На

поверхности плевры остается лишь фибрин. Лим щели, «всасывающие» люки

париетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются в

связи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с

этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы

средостения.

В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их в

соприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет

выпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканные

элементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпием

К концу 1-й—началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевре

нарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,

прорастающей фибринные пленки.

Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань — формируется

своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.

Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и

гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.

На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное

развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры,

нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются,

сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань

также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В

рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.

Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает

развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек,

характерных для дли гнойной интоксикации.

При разрушении пиогенной оболочки бактериальными фер гной может выйти за

пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под

кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спон­танны

прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.

Патогенез: развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функции

сердечно-сосудистой системы, дыхания, пече, почек и эндокринных органов. Эти

нарушения могут разви остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения

воз при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое

сообщение с воздухоносными путями. Воз при этом пиопневмоторакс

сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как

шок. Причинами шока являются раздражение рецепторов плевры атмо­сферны

воздухом, бактериальными токсинами, сдавление верхней полой вены, расстройства

дыхания. Поступление токсинов в плев полость и последующее их всасывание

вызывает общую тяжелую токсемию с поражением миокарда, печени, почек. Токсе­ми

приводит к выбросу катехоламинов, прямой стимуляции симпатико-адреналовой

системы, этому же способствует гиповоле, развивающаяся вследствие экссудации

в плевральную полость.

Под влиянием продуктов аутолиза бактерий происходит осво плазменных

кининов, что обусловливает нарушения мик, гемодинамические

нарушения, из которых основ являются увеличение периферического

сопротивления, умень сердечного выброса. Ухудшение кровообращения почек и

ор брюшной полости быстро приводит к метаболическим

рас-декомпенсированному ацидозу.

Острое сдавление верхней полой вены развивается при нали напряженного

пневмотаракса, который возможен, если стенка полости вскрывшегося абсцесса

легкого образует подобие клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную

полость. Повышение давления в плевральной полости ведет к смещению средостения и

сдавлению сосудов его и в первую очередь наиболее податливой верхней полой вены.

В результате нарушается приток крови из сосудов верхней половины тела в правое

предсердие, резко сни объем циркулирующей крови. Уменьшение или

отсутствие вентиляции сдавленного экссудатом и воздухом легкого нарушает

доставку кислорода и удаление углекислоты из альвеолярного воздуха. Кроме того,

в результате сдавления легкого происходит сброс крови из артериол в венулы,

минуя капиллярное русло, что также уменьшает содержание кислорода в крови,

оттекающей от легкого.

Большие нарушения возникают в белковом и гидроионном об. Потери белка и в

первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что

приводит к потерям жидкости и увеличивает гиповолемию. Потери жидкости связаны с

потерями натрия. Вследствие этого почка начинает задерживать натрий и вместо

него выделять с мочой калий, что ведет к гипокалиемии. Нарушается процесс

мышечного сокращения, в том числе сократительная способность мышцы сердца.

Таким образом, при эмпиеме плевры наступают тяжелые нару функции ряда

систем организма, оказывающие большое влияние на течение заболевания.

Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты—для них

типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в

груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с

началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания,

осложнением которого является эм плевры.

Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких

тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной

клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене

положения тела.

Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые

приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,

свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое

количе мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.

Одышка обусловлена рядом факторов (см. «Патогенез»). Необходимо отметить, что

она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной

полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое

дыхание невозможно из-за резких болей.

При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни

заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,

больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.

Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью

фиксировать плечевой пояс и тем самым вклю в акт дыхания вспомогательные

мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не

принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной

клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим

уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышка

в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и

ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является

признаком ацидоза.

Пульс обычно учащен до 110—120 в минуту. Температура, как правило, высокая и

иногда, особенно при гнилостных инфек, имеет гектический характер.

Отсутствие температурной ре свидетельствует обычно об ареактивности

организма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонии

антибиотиками.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пора ее половины при

дыхании. Межреберные промежутки рас и сглажены вследствие давления

экссудата и расслабле межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить

дан, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на

симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на

пораженной стороне кожная складка не толще, а исследование более

болезненно.

При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани

грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся

плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом

флюк.

Исследование голосового дрожания помогает провести диффе диагноз

между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или

отсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.

Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверен можно определить

при содержании в ней не менее 250— 300 мл экссудата. Если содержимым плевральной

полости являет только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии

Эллиса—Дамуазо—Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят к

смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на

непораженной стороне опре треугольной формы участок укорочения

перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфусса). По мере накопления в

плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное

легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого

выражается появлением над ли Дамуазо при перкуссии тимпанического звука

(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает

характерный звук разбитого горшка.

При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногда

очень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны — тупость с верхней

горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению

воздуха.

Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсут дыхательных шумов

в местах наибольшего скопления экссу. У больных с эмпиемой плевры при

наличии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,

можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что

обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении

воздуха через бронхиальный свищ.

Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;

количество лейкоцитов обычно превышает 10 • 109 (10000), отмечаются резкий сдвиг

лейкоцитарной форму влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место

анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л (5—6 г%) главным

образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- и

а2-глобулинов.

Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоци активности

лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,

свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей

является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее

имеют свои особенности.

Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса :острую, мягкую и стертую.

Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой

абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, неред­к

вследствие образования клапанного механизма — напряженный пневмоторакс с

типичной для него картиной.

Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не

имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не

сопровождается явления шока и резкими расстройствами дыхания. Больного

беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют

зону укорочения перкуторного звука с участком тимпани над ней.

Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожи людей, перенесших

ранее заболевания легких. Она обусловле вскрытием в ограниченный спайками

отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.

Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличие

болезненности и укорочения перку звука в области скопления гноя. При

верхушечной эм нередко отмечаются отек руки и надключичной области,

явления плексита, в застарелых случаях — синдром Горнера. При базальном плеврите

боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко

иррадиируют в лопатку, плечо. Глу вдох невозможен.

Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема

имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,

развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым

сепси, от которого больной погибает.

В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широ открытый

пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симп сходна со свободным

пиопневмотораксом другого проис.

Диагностика: основной метод диагностики — рентгеноло исследование. Для

получения полной информации о ло и распространении процесса оно должно

быть выпол минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на

латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен экссудатом,

перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести

дифференциальный диагноз с пнев.

В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге картина

грудной клетки при эмпиеме различна.

При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по определяется в

виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает

интенсивное, гомоген затемнение, верхняя граница которого представляет почти

прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена

книзу и купол ее не дифференцируется.

При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или

наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет

полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний

контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.

Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень

различной формы (треугольную, полушаровид и др.)

Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая

картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и

просветлением над ним в резуль скопления воздуха, это особенно хорошо

выявляется в латеропозиции.

Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на

бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в

легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода

лечения.

Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо, является

радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень

нарушения кровообращения в легком.

Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу, полученный при

пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и

ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть

обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве

нагноившейся кисты и др.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом —

седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения

перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной

иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,

расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуютс

шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,

чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят

вакуум-отсосом или шприцем Жане.

Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более

1500 мл жидкости. При появлении голово, учащении пульса откачивание

плеврального содержимо должно быть прекращено.

Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие плевры при лечении ее

необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление

экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление

экссудата быст уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­витьс

и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя, направленных на

скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная

физкультура), чем дости соприкосновение висцерального и париетального

листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ни

рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции

в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса

(пневмония, абсцесс, остеомие и др.), послужившего причиной развития

эмпиемы; 4) прове общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­но

питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю потери белка;

сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и

др.).

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости

являются повторные пункции с отсасыва максимально возможного количества

экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью

флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дит

канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или

антисептики (диоксидин—до 100 мг в 100—150 мл раствора и др ).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к

раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после

этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно

до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не

расправится.

При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер гемоторакса,

фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями

неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного

воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,

которым делают прокол грудной стенки в месте скопле экссудата. Наилучшие

результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной

аспирации с помощью вакуум-отсоса.

Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по

Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично

резецировать на протяжении 5—6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5

см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость

рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр

обеспечивает хорошие условия для дренирования

При свободных эмпиемах плевры получил распространение так метод постоянного

промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный

лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое — восьмое межреберье)

антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором

межреберье) отсасывают После 2—3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются

полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро

справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод

противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим

дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков

крови в плевраль полости, а также при анаэробной эмпиеме

Хирургическая тактика лечения осумкованной эмпиемы плевры Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

7. Kanis J.A. O’Rourke N„ McCloskey E. // Int. J. Oncol. — 1994. — V. 5. — P. 713-

8. Lahtinen R., Laakso M., Palva I. et al. // Lancet. — 1992. — V. 340. — P. 1049-1052.

9. Paterson A.H.G., PowlesT. J., Kanis J.A. etal. //J. Clin. Oncol. — 1993. -V. 11. —

P. 59-65.

10. Plosker G.L., Goa K.L. // Drugs. — 1994. -V. 47. — P. 945-982.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСУМКОВАННОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

М.И. Прищепо, B.C. Мазурин, A.C. Аллахвердян, A.A. Харькин, С.Н. Гусева, A.C. Родионов

МОНИКИ

Лечение эмпиемы плевры — один из наиболее трудных и недостаточно разработанных разделов грудной хирургии. Практические врачи, успешно освоившие лечение сложных и тяжелых заболеваний, нередко встречаются с существенными затруднениями при лечении хронической эмпиемы плевры. Английские хирурги Sellers и Cruikshank еще в 1951 г. вынуждены были признать, что «в истории современной медицины мало найдется более дискредитирующих глав, чем лечение хронической эмпиемы плевры».

Число больных эмпиемой плевры неуклонно увеличивается, что связано с целым рядом причин, основными среди которых являются: поздняя диагностика острой вирусно-бактериальной пневмонии; неадекватная терапия; отсутствие тесного контакта между терапевтами, рентгенологами и хирургами; нерациональное применение антибиотиков и химиопрепаратов; появление гнойных заболеваний легких, обусловленных неклостридиальной анаэробной инфекцией; распространенность и тяжесть операций на органах грудной клетки; снижение иммунного статуса .

Несвоевременно выявляется осложнение пневмонии экссуда-тивным плевритом с последующим нагноением полости. Выявленный плеврит не всегда адекватно удаляется, при проведении плевральной пункции часто не соблюдаются правила асептики и антисептики.

Различные осложнения возникают также в ближайшие сроки после травм грудной клетки. Отмечается наличие пневмо- и гемотораксов у 20,4+89,0% пострадавших. Неадекватная тактика лечения и терапия пневмо- и гемотораксов приводят к возникновению воспалительного процесса в легких и плевре, к тяжелым посттравматическим плевропневмониям и спаечно-склеротическим процессам с формированием остаточных плевральных полостей .

В 34,7+73,0% наблюдений гнойно-деструктивные процессы в легких сопровождаются развитием эмпиемы плевры, особенно при стафилококковой деструкции и сепсисе .

Летальность при эмпиеме плевры колеблется в широких пределах от 0,5 до 60% в зависимости от этиопатогенеза эмпиемы .

Несмотря на большой опыт лечения больных неспецифической эмпиемой плевры, общепринятой тактики лечения данной патологии не существует . Этому способствуют:

— отсутствие патогенетически обоснованной клинической классификации эмпиемы плевры, удобной для клиницистов и отражающей этиопатогенез;

— степень клинических, патофизиологических, функциональных, морфологических изменений в плевре и легочной ткани;

— преимущественное использование в лечении больных какого-либо одного метода лечения;

— несвоевременное использование в лечении данной патологии хирургического вмешательства;

— травматичность торакопластических операций.

На основании большого клинического опыта, которым располагает отделение грудной хирургии МОНИКИ, профессором Ю.А. Муромским предложена следующая этиопатогенетическая классификация эмпиемы плевры и пиопневмоторакса:

— эмпиема плевры и пиопневмоторакс, являющиеся осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких;

— эмпиема плевры вследствие перехода гнойного процесса с прилежащих органов (органы средостения, брюшной полости);

— эмпиема плевры как осложнение септикопиемии;

— эмпиема плевры и пиопневмоторакс, возникающие вследствие травмы грудной клетки;

— эмпиема, возникающая после операций на легких и грудной стенке.

Наряду с появлением ограниченных, нередко скрыто протекающих форм эмпиемы плевры, отмечаются крайне тяжелые формы, сопровождающиеся глубокими деструктивными процессами в легких. Широко распространенные методы лечения при таких плевритах обычно оказываются малоэффективными.

В условиях интенсивного роста антибиотикорезистентной микрофлоры, госпитальной и хирургической инфекции наиболее остро выявились основные проблемы, связанные с лечением эмпиемы плевры:

— низкая эффективность и большая продолжительность консервативной терапии;

— высокая трудоемкость и травматичность восстановительных и резекционно-восстановительных операций;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— низкие функциональные и клинические результаты реконструктивных вмешательств и торакопластики.

Все это вызывает необходимость совершенствовать лечебную тактику при неспецифической эмпиеме плевры.

По сей день справедливыми остаются слова В.В.Лаврова, который в 1912 г., пытаясь определить сроки возникновения эмпиемы у больных плевритами, писал: «Начало собственно эмпиемы трудно установить, так как у нас в больнице существует обычай перево-

дить больных в хирургическое отделение только тогда, когда у них при пункции обнаружен гной».

Анализ результатов гистологического исследования стенок так называемого осумкованного плеврита и гемоторакса, показал, что характер морфологических изменений стенки аналогичен таковым при хронической эмпиеме плевры. Появление ангиоматоза, развитие грануляционной ткани, воспалительной инфильтрации и фиброзных наложений не зависят от сроков и характера заболевания. При цитологическом исследовании «негнойного» экссудата плевральной полости наблюдавшихся нами больных, у 55,3±20,7% содержание нейтрофилов в экссудате превышало 50%. При анализе бактериологического исследования мазков со стенок осумкованного плеврита или гемоторакса было выявлено высевание в аэробных условиях патогенной флоры.

Таким образом, не только получение гноя при плевральной пункции определяет наличие эмпиемы плевры. У каждого больного течение воспалительного процесса индивидуально. Широкое использование антибиотиков при местном их применении способствует замедлению образования гнойного экссудата, развитию грануляции, которые стабилизируют полость эмпиемы .

Если основные принципы консервативной терапии, включая дренирование неспецифической эмпиемы плевры, в настоящее время уже разработаны, то вопрос о хирургической тактике, выборе показаний, сроке и методе операции остается открытым. Хирургическая тактика при неспецифической эмпиеме плевры, по данным литературы, неоднозначна. Основными в хирургическом лечении эмпиемы плевры являются открытые методы дренирования, плеврэктомия и декортикация легкого, различные виды пластических операций для закрытия стойких остаточных полостей в плевре и имеющихся бронхиальных свищей .

Показаниями для оперативного лечения эмпиемы плевры, по данным отечественных и зарубежных авторов, являются:

— отсутствие тенденции к расправлению коллабированного легкого вследствие его ригидности или наличия бронхоплевральных свищей при неэффективности консервативной терапии, включающей закрытое дренирование;

— прогрессирующая интоксикация, обусловленная продолжающимся нагноительным процессом в легком или плевральной полости .

До внедрения в клиническую практику декортикации легкого и резекции легких открытое дренирование при эмпиеме плевры было одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения и конкурировало с закрытыми методами дренирования. В последние годы в нашей стране открытые методы дренирования эмпиемы плевры не находят широкого применения, однако ряд зарубежных авторов успешно применяют операцию по ЕоЬэег (1935) для лечения пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Лечебный эффект этой операции достигает 62,2-74,2% .

В настоящее время методом выбора оперативного лечения эмпиемы плевры считается плеврэктомия и декортикация легкого . Однако до сих пор нет единодушия в определении показаний к операции и оптимальных сроков этого хирургического вмешательства. Нет единого мнения об объеме хирургического пособия при лечении эмпиемы плевры с деструкцией легочной ткани и при наличии бронхоплевральных свищей.

Декортикацию легкого и плеврэктомию рекомендуют проводить в условиях стабилизации состояния больных, в холодном периоде болезни . В остром периоде нагноительного процесса оперируются 3-5% больных, что объясняется особой тяжестью состояния больных с резко сниженным иммунным статусом, травматичностью операции, высокой устойчивостью возбудителя к антибактериальным средствам. Выраженная деструкция легочной ткани, двусторонний характер поражения считаются противопоказанием для проведения декортикации и плеврэктомии , хотя имеются сообщения об эффективности операции при осложненных формах двусторонней стафилококковой деструкции легких у детей .

Сроки проведения декортикации легкого варьируют от 3 недель до 3 месяцев . Предпочтение отдается более ранним срокам проведения декортикации легкого. При более поздних сроках существования эмпиемы плевры проведение декортикации легкого считается малоэффективной операцией, так как легкое теряет способность к расправлению . При пропущенных сроках декортикации легкого рекомендуются торакопластические операции: осуществляется транспозиция скелетных мышц грудной клетки в грудную полость для ликвидации остаточной полости .

Большинство авторов считают возможным проведение операции только после предварительного дренирования эмпиемы плевры и консервативного лечения, санации эмпиемы до «чистой воды» .

Наиболее сложным является хирургическое лечение эмпиемы плевры при наличии бронхиального свища, особенно после резекционных операций.

Последние годы ряд отечественных авторов сопровождают декортикацию легкого ушиванием бронхиальных свищей малого диаметра или применяют различные медицинские клеи (МК-9, фиб-ринный) для их закрытия, производя органосохраняющие операции .

По мнению зарубежных авторов, практически любая декортикация при неполном расправлении легкого и наличии бронхиального свища требует транспозиции скелетных мышц грудной клетки для заполнения остаточной полости и закрытия бронхиального свища. Для перемещения используются широчайшая мышца спины, большая грудная, прямая мышца живота, диафрагма.

Для лечения эмпиемы плевры после резекционных операций с наличием бронхиального свища производятся ререзекция культи бронха с трансперикардиальной обработкой культи главного брон-

ха и разнообразные виды торакопластических операций, ликвидирующих остаточную полость эмпиемы.

Для закрытия бронхиального свища используют межреберный мышечный лоскут, лоскут из скелетных мышц грудной стенки; сальниковый клапан на ножке, подведенный через разрез в диафрагме к фистуле в культе бронха. Хорошее кровоснабжение сальника и его способность к «прилипанию» к воспаленной ткани способствует более надежному закрытию бронхиального свища. По той же причине для закрытия бронхиального свища используется жир перикарда .

Для ликвидации остаточной полости применяется торакопластика с резекцией ребер над полостью эмпиемы, удалением лопатки или ее части, закрытием остаточной полости выделенными скелетными мышцами грудной клетки, спины. Торакопластические операции технически сложны, травматичны для больных, имеют косметически и функционально удручающие результаты, приводят к стойкой утрате профессиональной трудоспособности и инвалидности у пациентов наиболее работоспособного возраста.

Анализ ошибок лечения неспецифической эмпиемы плевры, осумкованных плеврита и гемоторакса показал, что неадекватность лечения именно на раннем доклиническом этапе развития болезни приводит к необходимости хирургического лечения, и позволил нам уточнить сроки и объем хирургического вмешательства.

Для дифференцированного подхода к лечению эмпиемы плевры в отделении грудной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского предложена следующая клинико-рентгенологическая схема эмпиемы плевры.

Клиническое течение:

— компенсированная эмпиема;

— некомпенсированная эмпиема. Клинико-рентгенологические данные легочных изменений:

— с нагноением легкого;

— без нагноения легкого.

Рентгенологические данные плевральных изменений:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— неосумкованная эмпиема;

— осумкованная эмпиема;

— множественные осумкования.

Под компенсированной эмпиемой плевры мы понимаем уменьшение или ликвидацию клинических проявлений нагноительного процесса, сопровождающегося интоксикацией (нормализация или снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение тахикардии, снижение количества гнойного отделяемого из плевральной полости по дренажу или гнойной мокроты, улучшение сна и аппетита, снижение или нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации и так далее).

Независимо от протяженности и степени коллапса легкого, осумкованной считаем эмпиему, имеющую плотную стенку («мешок»), наличие которой не позволяет легкому расправиться самостоятельно.

Клинико-рентгенологическая картина легочного нагноения выражается частыми обострениями пневмонии в анамнезе, деструкцией легочной ткани с наличием или отсутствием бронхиального свища, с выраженными бронхоэюгазами, что позволяет оценить возможность сохранения доли или всего легкого во время органо-сохраняющей операции декортикации легкого.

Для определения острого или хронического характера гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре мы руководствуемся возможными методами дифференциальной диагностики, в том числе микробиологическим и патоморфологическим. Тем не менее, необходимо отметить, что большей частью данное распределение условно.

Если ранее острой считалась эмпиема плевры, существующая не менее 6 месяцев, а хронической — существующая более 6 месяцев , то в настоящее время критерием деления является не временной показатель, а морфологические изменения в листках висцеральной плевры, характеризующие возможность реэкспансии легкого . Даже через 3-6 месяцев от начала заболевания по морфологическим изменениям эмпиема плевры может оставаться острой, а спустя 2-3 месяца — стать хронической.

На основании предложенной клинико-рентгенологической схемы неспецифической эмпиемы плевры органосохраняющая операция декортикация легкого и удаление мешка эмпиемы показана:

— при осумкованной эмпиеме плевры независимо от срока ее возникновения;

— при наличии множества осумкований эмпиемы;

— при неосумкованной эмпиеме плевры при нарастающей гнойной интоксикации.

Давность заболевания сама по себе не должна выступать в качестве показания для операции. Оптимальным сроком для проведения декортикации легкого является конец 1-го и начало 2-го месяца после развития эмпиемы.

Декортикация легкого и санация эмпиемы плевры по срочным показаниям производится в случае развития эмпиемы с множеством осумкований (локализаций), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии, неэффективности дренирования неосумкованной эмпиемы, особенно после торакотомий с резекцией и без резекции легочной ткани.

В отделении грудной хирургии МОНИКИ за последние 10 лет произведено 242 органосохраняющие операции — декортикация легкого и удаление мешка эмпиемы — 239 больным неспецифической эмпиемой плевры. Курс дооперационного лечения больных эмпиемой плевры различных нозологических форм составил 2,3+0,6 мес, что связано как с тяжестью основного заболевания, так и с поздним поступлением больных из стационаров Московской области. Среднее пребывание больного на койке до операции в отделении грудной хирургии составило 13,6+2,4 дня.

Перенесли деструктивную пневмонию или имели рентгенологически подтвержденные бронхоэктазы на стороне эмпиемы 63 оперированных больных (28,3%).

Успех органосохраняющей операции зависел от радикальности удаления стенок эмпиемы, мобилизации легкого за счет разделения долевых борозд, разрушения легочной связки, выделения легкого из сращений с грудной стенкой на всем протяжении. Все эти мероприятия обеспечивают легкому максимальную подвижность и ликвидируют очаг инфекции и остаточную полость эмпиемы.

Операция проводилась из передне-бокового торакального доступа с применением многокомпонентного эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием с использованием двухпросветной трубки Карленса.

Величина кровопотери во время декортикации легкого составила в среднем 0,7±0,2 л и определялась степенью фиксации («врастания») мешка эмпиемы к плевральным листкам. Во время операции необходимо адекватно возмещать кровопотерю консервированной донорской кровью.

При плотном сращении висцеральной шварты с легочной тканью не обязательно стремиться к ее удалению, если это сопровождается значительной потерей легочной ткани. Возможно оставление небольших участков стенки эмпиемы, интимно спаянных с легочной тканью, на поверхности расправленного после декортикации легкого. Это существенно не сказывалось на исходах операции. Декортикация легкого сопровождалась атипичной резекцией легочной ткани у 24 больных (9,9%), ушиванием бронхиальных свищей у 11 больных (4,5%).

Удаление легкого или его доли производилось лишь в том случае, если декортикация сопровождалась выраженными потерями легочной ткани, а сама легочная ткань потеряла способность к расправлению; расправленное легкое или его доля оставались резко уменьшенными в объеме, плотными, безвоздушными, а на бронхограммах отмечалась картина выраженного бронхоэктатиче-ского процесса, деструкции легочной ткани.

При наличии очагов деструкции в легочной ткани при сохранении способности легкого к расправлению мы ограничивались не-крэктомией, ушиванием бронхиальных свищей и декортикацией легкого, по возможности избегая радикальной резекции легочной ткани.

При расправлении легкого не менее, чем на 2/3, по нашим наблюдениям, больным не требуется торакопластика для ликвидации остаточной полости. Полость ликвидируется за счет расправления легкого в ближайшем послеоперационном периоде.

Наличие надежно работающей системы активной аспирации с разряжением 30-40 см вод. ст., тщательное послеоперационное ведение больного, включающее динамическое (не реже 2-3 раз в неделю) рентгенологическое исследование, пункционное удаление накапливающегося в плевральной полости экссудата способствовало профилактике и снижению возможных послеоперационных

осложнений. Осложнения возникли у 64 больных (26%), из них наиболее частым было нагноение раны (15,7%). Свернувшийся гемоторакс, отмеченный у 15 оперированных (6,3%), потребовал ре-операции у из них.

Рецидив эмпиемы плевры после первичной декортикации легкого отмечен у одного больного, что связано с неадекватным объемом первой операции.

Послеоперационная летальность у этой группы больных составила 0,9%. Срок послеоперационного стационарного лечения составил 20,9±2,6 дня. 27 больных (12,3%) выписаны с наличием остаточных плевральных полостей, причем у 16 из них (59%) остаточная полость была дренирована. При дальнейшем амбулаторном клинико-рентгенологическом наблюдении остаточная полость самостоятельно ликвидировалась у 26 больных в сроки от 1 до 4 мес, что позволило рассматривать их как случаи замедленного расправления легкого.

При наличии остаточной плевральной полости после декортикации легкого и удаления мешка эмпиемы нами выработана следующая лечебная тактика.

1. При наличии небольшой, ограниченной, без накопления жидкости полости (сухой) и при отсутствии клинических проявлений заболевания (нормальная температура тела и лейкоцитарный индекс интоксикации, удовлетворительное общее состояние) показано амбулаторное динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение за оперированным до ликвидации у него остаточной полости (рентгенологический контроль не реже 1-2 раз в месяц).

2. При наличии плевральной полости больших размеров или при накоплении в полости любого размера жидкости показано ее дренирование с дальнейшей активной аспирацией и динамическим рентгенологическим наблюдением до стабилизации размеров остаточной плевральной полости. Наблюдение должно проводиться в отделении грудной хирургии.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. При клиническом выздоровлении оперированного и наличии у него дренированной остаточной плевральной полости больной может быть выписан из стационара с коротким дренажем. Амбулаторное наблюдение продолжается до удаления дренажной трубки.

Показаниями для удаления дренажной трубки являются:

— рентгенологическая картина расправления оперированного легкого, отсутствие остаточной плевральной полости после прекращения активной аспирации в течение 2-3 суток;

— прекращение функционирования дренажа.

При изучении отдаленных результатов лечения 78 больных, перенесших декортикацию легкого в сроки от 1 до 9 лет, производилось клиническое обследование, лабораторное, рентгенологическое (включая бронхографию), функциональное исследования (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания).

При анализе данных ЭКГ-исследования у 81,7% обследованных не отмечалось каких-либо изменений кардиограммы; у 2,8% отме-

чены выраженные нарушения ритма и проводимости, связанные с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

При полипозиционном рентгенологическом исследовании легких у большинства оперированных (84%) в отдаленные сроки отмечалось понижение прозрачности оперированного легкого за счет спаечного процесса различной степени, уплотнение и деформация легочного рисунка за счет пневмосклероза. Ренгенологические признаки эмфиземы легких выявлены у 5,6%, двусторонние изменения в легких — у 2,8% обследованных. При анализе данных бронхографического исследования изменения в бронхиальном дереве отмечены у 84,5% обследованных. Проявления деформирующего бронхита различной степени встретились у 50,7% ранее оперированных. У 8,5% сформировался плевропневмофиброз доли с наличием выраженного деформирующего бронхита и нередко с бронхо-эктазами или цирроз доли с плевропневмофиброзом других участков легкого с явлениями деформирующего бронхита с бронхоэкта-зами.

У 9,8% обследованных отмечалось улучшение рентгенологических изменений, имевшихся до операции: уменьшение деформации стенок бронхов, ликвидация «ложных» бронхоэктазов.

По нашим данным, характер изменений в легких и плевре в отдаленные сроки после органосохраняющих операций зависел не от патогенеза, размера и количества осумкованных полостей эмпиемы и не от сроков проведения операции, а от степени фиксации стенок эмпиемы к окружающим тканям, травматичности операции и индивидуальных особенностей организма.

Применяемая методика операции и ведения до- и послеоперационных периодов позволили сохранить профессиональную трудоспособность у 88,7% оперированных в течение первого года после операции. Средняя продолжительность нетрудоспособности после операции декортикация легкого и удаление мешка эмпиемы составила 6,3±2,0 недели. В отдаленные сроки после органосохраняющих операций трудоспособность восстановилась у 95,8% пациентов.

Проведенное комплексное исследование состояния оперированных в отдаленные сроки после операции декортикации легкого позволило выявить, что при клиническом выздоровлении подавляющего числа оперированных лишь 25% можно считать практически здоровыми. Все перенесшие декортикацию легкого по поводу неспецифической эмпиемы плевры имели в разной степени выраженности бронхоальвеолярную патологию, поэтому они должны находиться на диспансерном учете у пульмонолога пожизненно и динамически наблюдаться не менее двух раз в год.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян A.M., Бирюков Ю.В., Гигаури B.C. и др. // Груд, и серд.-сосуд. хир. —

1990.-№ 6.-С. 47-50.

2. Богуш Л.К., Филиппов В.П., Софроний С.В // Грудная хир. — 1981. — №2. — С.

3. Бокша В.Г. Нарушение дыхательной функции при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях. — Киев, 1991. — 200 с.

4. Бронская Л.К // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 1992. — № 5. — С. 38-43.

5. Вагнер Е.А., Кузмичев А.П., Фирсов В.Д., Дмитриева А.М. // Тез. докл. Всесо-юз. съезда хирургов. — Минск, 1981. — С. 188-189.

6. Вишневский A.A., Адамян A.A., Акылбеков И.К. и др. // Хирургия. — 1991. — № 6. — С. 109-111.

7. Герасин В.А., Шафировский Б.Б., Березин Ю.Д. и др. // Хирургия. — 1990. -№4.-С. 124-127.

8. Гераськин В.И., Степанов Э.А., Бекмуратов У.Б. и др. // Хирургия. — 1983. -№12.-С. 79-84.

9. Гринблат А.И. // Хирургия. — 1975. — № 5. — С. 29-31.

10. Гуля Д.И., Гроза Г.Н., Чеботарь П.А. и др. // Новое в организации и методике борьбы с туберкулезом и другими легочными заболеваниями / Сб. статей. -Кишинев, 1992. -С.65-69.

11. Кабанов К.К., Козлов К.К., Котов И.И. и др. // Вестн. хир. — 1993. — №7-12. — С. 384-386.

12. Королев Б.А., Тевит Б.М., Горшков Ю.И. // Тез. XVIII Пленума правления Все-союз. науч. общества хирургов. — Ростов, 1980. — С. 62-64.

13. Лукомский Г.И., Прозоровская К.Н., Алексеева М.Е. // Грудная хир. — 1983. -№ 4. — С. 23-34.

14. Меладзе Г.Д., Мебуке М.Г., Чхетия H.Iii, и др. // Грудная хир. — 1982. — № 1. -С. 53-56.

15. Муромский Ю.А., Бинецкий Э.С., Прищепо М.И. // Хирургия. — 1986. — №11. -С. 85-90.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Муромский Ю.А., Бинецкий Э.С., Зубкова Л.Ф. и др. // Грудная хир. — 1985. -№4.-С. 15-18.

17. Муромский Ю.А., Зубкова Л.Ф., Бинецкий Э.С. и др. II Хирургия. — 1987. -№11.-С. 116-120.

18. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Юрина Т.И. и др. // Сов. мед. — 1984. — № 7. — С. 106-109.

19. Перельман М.И., Моисеев Б.С. // Вестн. АМН СССР. — 1983. — №8. — С. 80-86.

20. Ситко Л.А. // Вестн. хир. — 1984. — № 2. — С. 24-28.

21. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Прозоровская К.Н. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний. — М., 1978. — 272 с.

22. Уткин В.В., Башко Я.Я. // Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических неспецифических заболеваний легких: Сб. науч. трудов.-Л., 1986.-С. 97-100.

23. Цыберне К.А., Гуля Д.И., Гроза Г.Н., Бушу И.А. // Грудная хир. — 1989. — №6. -С. 59-61.

24. Astgen M., Trendelenburg F. // Prax. Klin. Pneumol . — 1993. — Bd.37. — S.372-375.