Энцефалит расмуссена

Энцефалит Расмуссена: фото, причины, симптомы и лечение

В настоящее время неврологические болезни у детей становятся все более распространенными. Связано ли это с плохой экологией или появлением новых вирусных заболеваний, неизвестно. Одним из недугов, который развивается в шестилетнем возрасте, является энцефалит Расмуссена, который протекает в хронической форме и затрагивает обычно одно полушарие головного мозга. По МКБ-10 это заболевание имеет шифр G 04.8, оно характеризуется эпилептическими припадками с потерей сознания.

Описание

Синдром Расмуссена представляет собой хронический очаговый энцефалит, который характеризуется присутствием когнитивных расстройств, эпилепсии, сенсомоторного дефицита. Это редкое заболевание головного мозга, присущее детям до пятнадцати лет, при котором происходит атрофия одного из полушарий. Взрослые и подростки болеют крайне редко. Впервые о недуге заговорили в 1958 году благодаря американскому врачу Т. Расмуссену. Он на протяжении тридцати пяти лет наблюдал пятьдесят один случай заболевания у детей, поэтому данный недуг принято считать редким. Проявляется заболевание в слабости одной стороны тела, нарушением речи, умственными и неврологическими отклонениями.

Этиология и эпидемиология

Энцефалит Расмуссена (фото, страдающих данным недугом, предоставляется) в основном наблюдается у детей от пяти до восьми лет после перенесенного ОРВИ. Главной особенностью считается то, что патология может проявиться в возрасте до двух лет. Развивается энцефалит в двух случаях из ста семи, в возрасте менее восемнадцати лет. В настоящее время существуют две гипотезы, согласно которым воспаление головного мозга бывает результатом влияния инфекций, или оно может носить аутоиммунный характер. После достижения своего пика прогрессирование патологии замедляется и останавливается, но неврологические нарушения остаются на всю жизнь.

Энцефалит Расмуссена: причины синдрома

На сегодняшний день точные причины патологии неизвестны. Медики утверждают, что недуг может появиться в результате воздействия вирусов или иметь аутоиммунный генезис. Некоторые специалисты относят заболевание к вирусной нейроинфекции, но попытки выделить возбудитель безрезультатны. В пользу иммуногенетических факторов развития патологии говорит тот факт, что были выявлены у больных антитела к глутаматному рецептору, воздействие которых провоцирует гибель нейронов. Поэтому Расмуссена энцефалит обуславливается очаговым характером, при котором поражается одна доля мозга. Если недуг распространяется на оба полушария, пациент умирает.

Симптомы

Главным признаком заболевания является эпилепсия с утратой сознания. В некоторых случаях появляются моторные приступы без потери сознания, которые наблюдаются на лице или одной конечности. Практически всегда происходят подергивания мышц. В начале недуга они отсутствуют, проявляются только спустя несколько месяцев или лет после первых приступов эпилепсии. Очень часто энцефалит Расмуссена симптомы имеет очаговые, что проявляется гамипарезом. При этом присутствуют сенсорные нарушения, афазия, когнитивные расстройства, олигофрения и иные психические отклонения.

Стадии развития недуга

В медицине принято различать три стадии патологии:

  1. Продромальная стадия, продолжительность которой может составлять от восьми месяцев до восьми лет. У большей части больных наблюдаются простые судорожные пароксизмы. В остальных случаях проявляется эпилепсия. Сначала судороги нечастые, постепенно число приступов возрастает. Когда эпилептический припадок наблюдается в первый раз, он сопровождается параличом Тодда, что возникает в конечностях в виде судорожных сокращений.
  2. Период активный (острый), характеризующийся присоединением неврологических и когнитивных отклонений и судорог мышц. Приступы эпилепсии затрагивают одну половину тела только у десяти процентов больных. Эта стадия может продолжаться от четырех до восьми месяцев.
  3. Резидуальная стадия или период стабилизации обусловливается стойкими припадками и неврологическими отклонениями, но не частыми. Расмуссена энцефалит стабилизируется спустя три года после первого проявления. Хотя приступы становятся реже, остаются зрительные, когнитивные и сенсомоторные расстройства. У некоторых больных наблюдается ожирение и раннее половое созревание.

Патология у взрослых

Заболевание у взрослых наблюдается значительно реже, чем у детей. Так, энцефалит Расмуссена во взрослом возрасте сопровождается поражением затылочной доли мозга и обоих полушарий. В начале проявления болезни происходят двигательные расстройства и височная эпилепсия. У взрослых людей энцефалит протекает в две стадии и лечится в основном иммуноглобулином, оперативное вмешательство может не дать никаких результатов. Патология сопровождается неврологическими расстройствами и атрофией головного мозга, но они менее выражены, чем в детском возрасте.

Диагностика

На первой стадии заболевания симптоматика практически отсутствует, поэтому поставить точный диагноз затруднительно. Когда патология переходит в острую стадию, наблюдается центральный гемипарез, постоянные мышечные судороги, нарушения речи, когнитивные расстройства, психическая истощаемость. Чтобы выявить энцефалит Расмуссена, диагностика проводится при помощи электроэнцефалографии, которая показывает явные нарушения. Также проводится исследование полей зрения, МРТ и КТ головного мозга, которые показывают увеличение зоны атрофии коры. Обследования проводят в динамике для того, чтобы правильно оценивать степень моторных нарушений. Также необходимо периодическое нейропсихологическое исследование для определения когнитивных нарушений.

Дифференциальная диагностика

С целью исключения другой патологии ЦНС проводят лабораторную диагностику и анализ цереброспинальной жидкости. Необходимо отличать данное заболевание от внутримозговых опухолей, кист, энцефалитами другого происхождения и другими видами детских эпилепсий. Чтобы поставить точный и правильный диагноз, проводят дифференциальную диагностику с синдромами Ландау-Клеффнера и Леннокса-Гасто, корковой дисплазией и т. д.

Лечение

Энцефалит Расмуссена методики лечения предполагает различные, начиная от традиционной терапии и, заканчивая оперативным вмешательством. В качестве начального лечения обычно применяют терапию иммуноглобулинами. Затем к ней добавляют кортикостероиды, иммуносупрессию. В некоторых случаях используют плазмафарез и иммуносорбцию.

Традиционно медики используют лечение противоэпилептическими препаратами, чтобы замедлить атрофические изменения в головном мозге. Для этого назначают вальпроаты и «Карбамазепин», «Топирамат», а также противовирусные препараты. На ранних стадиях заболевания прибегают к оперативному вмешательству, что дает возможность добиться ремиссии. Операция проводится нейрохирургами и характеризуется использованием гемисферэктомии, что заключается в удалении полушария или «выключении» его. На время купировать припадки помогает транскраниальная магнитная стимуляция. На сегодняшний день большое количество исследований заболевания отсутствуют, поэтому определенной стратегии лечения патологии нет.

Прогноз

Чаще всего Расмуссена энцефалит имеет неблагоприятный прогноз. Смерть может наступить в период от трех до пятнадцати лет после первого случая эпилептического приступа. В некоторых случаях возможна стабилизация недуга, но у больных наблюдается тяжелая двигательная и когнитивная активность. Если патология поражает оба полушария, то наступает летальный исход. Это происходит в основном в том случае, когда патология проявляется в раннем возрасте, что связано с незрелостью иммунной системы ребенка. Если болезнь не лечить, то у человека отмечается умственная отсталость, паралич. Хирургическое вмешательство может способствовать снижению числа приступов, но у больных остается нарушение речи и парез.

Энцефалит Расмуссена

Энцефалит Расмуссена (синдромом Расмуссена) – редкое заболевание центральной нервной системы. Оно характеризуется хроническим воспалением (энцефалит) одного полушария головного мозга. В результате, пациент может испытывать частые эпилептические припадки. Другие особенности энцефалита Расмуссена могут включать: прогрессирующая слабость одной стороны тела (гемипарез), речевые проблемы (если энцефалит поразит левую сторону мозга) и умственные отклонения. Точная причина развития энцефалита Расмуссена не известна, но сегодня существует две гипотезы, согласно которым это воспаление мозга может быть или результатом реакции на чужеродный антиген (инфекции) или оно может быть аутоиммунным расстройством ограниченным одной стороной мозга. Энцефалит Расмуссена развивается в основном, но не всегда, у детей в возрасте от двух до десяти лет. После того как болезнь достигнет своего пика, прогрессирование начнет замедляться или даже остановится, но пациент останется с постоянными неврологическими нарушениями.

Энцефалит Расмуссена. Эпидемиология

Энцефалит Расмуссена, главным образом, развивается у детей в возрасте около десяти лет и моложе. Необычным является тот факт, что некоторые дети могут развить это расстройство в возрасте до двух лет. Ежегодная частота выявления случаев развития энцефалита Расмуссена оценивается в 2,4 на 107 человек в возрасте <= 18 лет.

Энцефалит Расмуссена. Причины

Точные причины развития энцефалита Расмуссена неизвестны. Большинство исследователей считают, что этот энцефалит является аутоиммунным заболеванием. В то время как другие полагают, что причиной развития энцефалита Расмуссена является еще неустановленная инфекция.

Энцефалит Расмуссена. Похожие расстройства

  • Фокусные кортикальные дисплазии в моторной области. В эту группу входят те расстройства, которые приводят к развитию поражений вблизи моторно-сенсорной коры.

Энцефалит Расмуссена. Фото

В этом примере энцефалита Расмуссена, правое полушарие мозга значительно меньше, чем левое. Правая височная часть почти отсутствует.

МРТ мозга пациента с энцефалитом Расмуссена.

Энцефалит Расмуссена. Симптомы и проявления

Как правило, пациенты развивают координационные припадки (могут прогрессировать до почти непрерывных судорог). Эти припадки могут быть быстрыми и ритмичными. Чаще всего, эти судороги фиксируются в мышцах рук, ног, лица и только со стороны пораженной части мозга.

Большая часть детей проявляют как прогрессивный паралич одной стороны тела (гемипарез) так и регрессию физических и умственных способностей. Кроме того, некоторые дети могут потерять ранее приобретенные физические и умственные способности. В некоторых случаях, дети могут проявлять дегенерацию (атрофию) одной стороны головного мозга и / или прогрессивную путаницу, дезориентацию и деменцию.

Энцефалит Расмуссена. Диагностика

С помощью ЭЭГ можно зарегистрировать электрические импульсы мозга пациента. После расшифровки результатов ЭЭГ, врачи могут определить некоторые закономерности в мозговых волнах, которые будут характерны определенным типам эпилепсий. Также, пациенту необходимо будет пройти МРТ, возможно несколько раз, так как путем проведения серии МРТ у большинства пациентов можно будет обнаружить прогрессивную усадку тканей мозга на пораженной стороне тела.

Энцефалит Расмуссена. Лечение

Лечение энцефалита Расмуссена симптоматическое и поддерживающее (в основном). Врачи могут назначить антиконвульсанты. Тем не менее, в большинстве случаев, противосудорожные препараты оказываются неэффективными. Иммунологическими методами лечения (циклоспорин, внутривенное введение иммуноглобулинов и др.), также можно замедлить неврологическое и структурное ухудшение, но, как правило, эти методы лечения не приводят к улучшению эпилепсии.

Хирургическое вмешательство ограничивается гемисферэктомией. Это единственный способ которым можно вылечить приступы и остановить регресс достигнутых навыков. Тем не менее, такая процедура будет неизбежно связана с появлением функциональных дефицитов: гемипарез (слабость одной стороны тела), потеря зрения (как правило легкая) с пораженной стороны и, возможно, некоторые речевые нарушения. Решение о проведении этой операции должно быть принято семьей и специалистами медицинского центра, которые будут проводить эту операцию.

Энцефалит Расмуссена


КТ головного мозга 8-летней девочки с энцефалитом Расмуссена в острой стадии.

МКБ-10

МКБ-10-КМ

МКБ-9

МКБ-9-КМ

DiseasesDB

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Энцефалит Расмуссена (син.: хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, синдром Расмуссена, болезнь Расмуссена) — редкое воспалительное заболевание головного мозга, которое в основном поражает детей до 15 лет и характеризуется крайне резистентной к лечению эпилепсией, вовлечением одного из полушарий мозга и прогрессирующей его атрофией. Средний возраст начала заболевания — 6 лет. Намного реже энцефалитом болеют подростки и взрослые. В литературе описан самый поздний дебют — 58 лет.

Этиология и патогенез

Точная этиология заболевания неизвестна. Первоначально были выдвинуты 3 ключевых фактора, которые инициируют и поддерживают прогрессирование патологического процесса в центральной нервной системе: вирусы, аутоиммунные антитела и аутоиммунные цитотоксические Т-лимфоциты. Возможна роль цитомегаловирусов, которые были выделены из коры головного мозга взрослых пациентов.

В настоящее время все больше ученых склоняются к аутоиммунной концепции патогенеза энцефалита, непосредственную роль в котором играют цитотоксические Т-лимфоциты. Среди прямых родственников больных энцефалитом Расмуссена также встречаются больные с другими аутоиммунными болезнями, например, болезнью Бехчета, что предполагает вовлечение общих генетических факторов таких, как HLA-галотипы.

В 90-е годы XX века появились некоторые доказательства связи энцефалита Расмуссена с антителами к глутаматному рецептору GRIA3 (GluR3), но недавние исследования не нашли этому подтверждение. Возможно, в патогенез заболевания вносят вклад аутоантитела к ε2-субъединице глутаматных NMDA-рецепторов (GluRepsilon2), которые были обнаружены в сыворотке крови и ликворе больных энцефалитом Расмуссена, причём их титр напрямую коррелировал с частотой эпилептических припадков. Rougier A. с соавт. (2007), наоборот, полагают, что пока не выявлено прямой связи между эпилептическими и воспалительными процессами. Обнаруженные аутоантитела, возможно, станут диагностическим маркёром энцефалита Расмуссена, однако они, как и антитела к GluR3 и другим нейромолекулам, не являются специфичными для энцефалита Расмуссена. Например, у больного аутоиммунным менингоэнцефалитом были обнаружены антитела как к ε2-, так и δ2-субъединице (GluRdelta2), что клинически проявлялось электрическим эпистатусом, малыми изменениями на МРТ и хорошим ответом на пульс-терапию метилпреднизолоном. Однако эти клинические особенности в корне отличаются от таковых при энцефалите Расмуссена. Антитела к GluRepsilon2 определялись в течение 6 месяцев от начала манифестации эпиприпадков у всех больных энцефалитом Расмуссена, и лишь у некоторых пациентов — в хронической стадии. Это позволяет предположить, что антитела к GluRepsilon2 вовлечены в патологические процессы лишь на начальной стадии.

Другие авторы исследовали экспрессию про- и антивоспалительных цитокинов и охарактеризовали подтипы Т-лимфоцитов у больных энцефалитом. Osorio I. с соавт. (2007) в ходе своих экспериментов установили, что энцефалит Расмуссена опосредован через Tc2 поляризацию иммунного ответа, и иммуногистопатология, естественное течение и эволюция клинической картины (хроническая, ступенеобразная прогрессия) отражают двойственность/плеотротность действия интерлейкина-10, которое, в зависимости от состояния активации иммунной системы, может быть либо цитолитическим, либо иммуносупрессивным. Они также нашли, что лимфоцитарный инфильтрат в пораженных участах мозга состоит, в основном, из CD3+ и CD8+ Т-клеток.

Патоморфология

Действующие гистопатологические критерии энцефалита Расмуссена включают: преобладание Т-клеточной инфильтрации, активация микроглии, гибель нейронов (апоптоз с последующим значительным снижением их количества) и астроцитарная активация. Апоптоз астроцитов и последующая их гибель как в коре, так и в белом веществе, являются специфичным для энцефалита Расмуссена. Подобная особенность не найдена при других болезнях (паранеопластический энцефаломиелит, склероз аммонова рога, очаговая дисплазия коры). Эксперименты in vitro предположили, что гибель астроцитов обусловлена антителами к GluR3, однако исследования in vivo дают основания думать о специфической атаке цитотоксических Т-лимфоцитов как о возможном механизме гибели астроцитов. Гибель астроцитов ведет к дисфункции нейронов, индукции припадков и ускоренной смерти нервных клеток.

В головном мозге больных недавно обнаружена обширная активация Iba1+ микроглии, особенно в участках, значительно измененных склерозом, причем она была более выражена при энцефалите Расмуссена, чем при корковой дисплазии и туберозном склерозе. Однако не выявлено качественной связи между иммуноокраской на Iba1 и присутствием CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, а также статистической связи с клиническими вариациями эпилепсии такими, как длительность припадков и их частота.

Клиническая картина

Энцефалит Расмуссена характеризуется резистентными к лечению фокальными эпилептическими припадками, часто сопровождается кожевниковской эпилепсией (epilepsia partialis continua — на фоне постоянного гиперкинеза появляются генерализованные эпилептические припадки с потерей сознания), прогрессирующим односторонним двигательным дефектом (гемипарез), нарушением речи (при поражении доминантного полушария), слабоумием. На ЭЭГ регистрируется медленная активность над всей поверхностью пораженного полушария. Нейровизуализация выявляет очаговую гиперинтенсивность в белом веществе и атрофию коры островковой доли. На начальных стадиях болезни могут возникнуть сложности с интерпретацией данных нейровизуализации, например, они могут напоминать очаговую корковую дисплазию. Однако исследования в динамике помогают поставить правильный диагноз.

В дополнение к хорошо изученным клиническим проявлениям энцефалита недавно были выявлены некоторые особенности, характерные для больных из развивающихся стран: изолированная кожевниковская эпилепсия языка, которая исчезала после кортикальной резекции, двустороннее поражение мозга, атрофия скорлупы и отсутствие гемипареза, несмотря на длительное течение болезни. Описаны гистологически подтвержденные случаи благоприятного течения энцефалита без прогредиентности, которые проявлялись в основном фокальными эпиприпадками без существенного двигательного дефицита и хорео-дистоническими гиперкинезами. У большинства больных дебют заболевания при этом был в позднем возрасте.

МРТ головного мозга больной энцефалитом Расмуссена в острой стадии. Возраст пациентки 8 лет.
A. Декабрь 2008. У больной была головная боль и epilepsia partialis continua. Обратите внимание на очаги с фокальным отеком мозга в правой теменной и затылочной долях и правом полушарии мозжечка.
B. Апрель 2009. Та же больная, которая теперь в коме с epilepsia partialis continua. Отмечается прогрессирование энцефалита с вовлечением левого полушария мозга и значительным отеком мозга и смещением срединных структур.

Течение

Согласно Европейскому консенсусу по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена (2005), выделяют 3 стадии болезни: продромальную, острую и резидуальную. Продолжительность продромальной стадии составляет в среднем 7 месяцев (от 0 до 8 лет), проявляется неспецифическими симптомами, единичными эпиприпадками; гемипарез, причем легкий, бывает очень редко. После продрома все больные переходят в острую стадию, хотя в 1/3 случаев первая стадия отсутствует. Острая стадия характеризуется частыми эпиприпадками, главным образом, парциальными (простые моторные обычно в форме кожевниковской эпилепсии). Ухудшение неврологического статуса манифестирует прогрессирующим гемипарезом, гемианопсией, когнитивными нарушениями и афазией (при поражении доминантного полушария). Средняя продолжительность стадии 8 месяцев (от 4 до 8 мес.), после этого больные переходят в резидуальную стадию со стойким и стабильным неврологическим дефицитом, эпиприпадками, но не столь частыми, как в острой стадии. В этой стадии не все больные имеют гемипарез. Большой временной разброс по длительности стадий указывает на значительную вариабельность темпа и тяжести деструктивного процесса у различных больных. Гемипарез является наиболее удобным маркёром для клинического мониторинга, так как он с наибольшей постоянностью обнаруживается и поддается количественной оценке даже у детей. В силу того, что гемипарез может дополнительно усугубляться преходящим постиктальным парезом у больных с моторными припадками, необходимо проводить обследования в динамике, особенно в периоды, когда припадки становятся редкими. Это важно для надежной оценки степени постоянной моторной дисфункции. Периодическое нейропсихологическое обследование рекомендуется для выявления когнитивных нарушений, особенно у пациентов без явного гемипареза, например, с поражением височной доли.

Эпилептические припадки

Европейский консенсус также выделил следующие особенности эпилепсии при энцефалите Расмуссена: 1) полиморфизм припадков у конкретного больного; 2) частое возникновение кожевниковской эпилепсии; и 3) резистентность припадков, особенно кожевниковской эпилепсии, к лекарственным препаратам. Различная семиология припадков, часто выявляемая при наблюдении за пациентом на протяжении длительного времени, лучше всех объясняется маршем эпилептического очага по полушарию мозга, что подтверждено серийными нейровизуализационными исследованиями. За исключением редких случаев двустороннего энцефалита, все припадки происходят лишь из одного полушария. Парциальные простые моторные припадки, вовлекающие одну сторону тела, и последующие вторично-генерализованные тонико-клонические судороги являются наиболее типичными. Реже бывают парциальные сложные (с автоматизмами или с последующим односторонним моторным вовлечением), постуральные и соматосенсорные припадки.

Epilepsia partialis continua возникает у 56—92 % больных на каком-либо этапе течения энцефалита. Первоначально её описал российский невролог А. Я. Кожевников в 1895 г. у взрослых, переболевших клещевым энцефалитом. Особенности кожевниковской эпилепсии: 1) не поддается лечению антиконвульсантами; 2) не имеет общей тенденции к распространению, в отличие от других моторных припадков (как, например, это бывает при джексоновской эпилепсии, хотя и кожевниковская эпилепсия время от времени может проявляться джексоновскими припадками); 3) не прекращается после обычно короткого периода фокальных моторных припадков.

Особенности у взрослых

Несмотря на то, что формы с поздним началом могут походить на ранние, симптомы при этом прогрессируют медленно и неврологический дефицит более вариабельный. Для взрослой формы характерно вовлечение затылочной доли, двустороннее поражение полушарий, клиника височной эпилепсии, наличие двигательных расстройств в начале болезни. Хирургическое лечение (см. ниже) не столь эффективно, как у детей, однако внутривенное введение иммуноглобулина дает хорошие результаты. У взрослых возможно двухфазное течение энцефалита: например, у больного в дебюте были припадки и левосторонняя дискинезия, а через год присоединились нарушения речи. Серийная МРТ и ПЭТ показали в начале поражение правого полушария, а затем вовлечение левого.

Для взрослой формы также характерен атипизм ЭЭГ-паттерна: например, стандартная ЭЭГ может не «видеть» электрический эпилептический статус, в то время как субдурально расположенные электроды могут его зарегистрировать.

Villani F. с соавт.(2006), изучив случаи заболевания в Италии, выделили 2 анатомо-электрофизиологических варианта энцефалита у взрослых: «эпилептический» — характеризуется фокальными моторными эпиприпадками, и «миоклонический» — проявляется в основном очаговыми корковыми миоклонусами. Односторонний неврологический дефицит и атрофия мозга прогрессируют при обоих вариантах, но более выражены и раньше заметны при «эпилептическом».

Ассоциированные состояния

Описаны случаи энцефалита Расмуссена, сочетающегося с нейровисцеральной порфирией, острой перемежающейся порфирией, а также после острого диссеминированного энцефаломиелита. Фармакорезистентные случаи эпилепсии, синдром Леннокса-Гасто требуют более углубленных обследований на нейровисцеральные порфирии, включая острую перемежающуюся порфирию, наследственную копропорфирию и пёструю порфирию южно-африканского типа. При наличии этих генетических заболеваний следует избегать антиэпилептической политерапии и назначения порфириногенных препаратов (фенобарбитал, вальпроаты и другие индукторы цитохрома P450). Диагностика обычно затруднена у детей, нуждающихся в ферментном или ДНК-тестировании на эти болезни.

Диагностика

Диагноз энцефалита Расмуссена основывается на клинических, электрофизиологических (ЭЭГ) и морфологических критериях (МРТ, в некоторых случаях — гистопатология). У большинства хронических больных (то есть с длительностью заболевания более 1 года) дифференциальный диагноз не сложен. Однако практическое значение имеет ранняя диагностика энцефалита, то есть перед тем, как прогрессирующие гемиатрофия и неврологический дефект станут явными. Ранняя диагностика также необходима для начала иммуносупрессивной терапии, которая может быть наиболее эффективна на начальной стадии болезни. Поэтому формальные диагностические критерии должны быть доступны как для идентификации ранних, так и хронических случаев. Возраст дебюта болезни не включен в эти критерии, хотя следует подчеркнуть, что энцефалит, главным образом, начинается в детстве.

В 1994 году были предложены формальные диагностические критерии энцефалита Расмуссена. В последующем они были дополнены Европейским консенсусом и являются действующими в настоящее время. Эти критерии имеют следующие цели: 1) позволяют диагностировать энцефалит на всех стадиях; 2) делают доступной раннюю диагностику и, следовательно, раннее решение о начале специфического лечения (хирургическое или иммуннотерапия); и 3) ограничивают использование биопсии мозга только теми случаями, при которых точный диагноз не может быть поставлен посредством других методов. Для достижения этих целей был создан двуступенчатый подход, представленный в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии энцефалита Расмуссена
Энцефалит Расмуссена может быть диагностирован, если присутствуют все три критерия из части А или два из трех критериев из части Б. Проверьте сначала критерии из части А, затем, если они подходят не полностью, из части Б. Дополнение: если биопсия не сделана, следует назначить МРТ с гадолинием или КТ головного мозга, чтобы доказать отсутствие контрастного усиления с гадолинием и кальцификатов, которые характерны для однополушарного васкулита.
Часть А:
1.Клиника Фокальные припадки (с или без кожевниковской эпилепсии) и Односторонний корковый дефицит
2.ЭЭГ Однополушарная медленная активность с или без эпилептиформной активности и Одностороннее начало припадков
3.МРТ Однополушарная очаговая атрофия коры и покрайней мере одно из следующих:
— T2/FLAIR-гиперинтерсивный сигнал от серого или белого вещества
— Гиперинтерсивный сигнал или атрофия головки хвостатого ядра с ипсилатеральной стороны
Часть Б:
1.Клиника Кожевниковская эпилепсия или Прогрессирующий1 односторонний корковый дефицит
2.МРТ Прогрессирующая1 однополушарная очаговая атрофия коры
3.Гистопатология Энцефалит с преобладанием Т-лимфоцитов и активированных микроглиальных клеткок (типично, но необязательно, формирующих узелки) и реактивный астроглиоз.
Множественные паренхимальные макрофаги, B-клетки, плазматические клетки или включения вирусных телец исключают диагноз энцефалита Расмуссена.
1″Прогрессирующий» — это значит, что по крайней мере два последовательных клинических обследования или МРТ необходимы для применения этого критерия. Для указания на неврологическую прогредиентность нужно задокументировать неврологический дефицит в каждом из этих обследований, и он должен увеличиться по прошествии времени. Для указания на прогрессирующую гемиатрофию каждое из проведенных МРТ должно показать гемиатрофию, и она должна со временем нарасти.

Каждый больной с подозрением на энцефалит Расмуссена должен быть проверен на характерные клинические, ЭЭГ и МРТ критерии, перечисленные в части А. Если все показатели сходятся, энцефалит Расмуссена может быть диагностирован без последующих обследований (для подтверждения прогредиентности болезни) и биопсии мозга. Критерии из части А таблицы 1 являются высоко специфичными для ранних случаев. Для охвата больных с различной манифестацией энцефалита существует часть Б. Если пациент не подходит полностью под критерии части А, он должен быть проверен на критерии части Б. Эти параметры основаны на прогредиентности клинического и МРТ-дефицита или биопсии мозга. Критерии, перечисленные в части Б, в дополнение к части А с большой вероятностью охватывают ранние, резидуальные «законченные» и менее типичные формы энцефалита. Только очень редкие случаи двустороннего энцефалита могут не подходить под эти критерии. С другой стороны, полное соответствие критериям исключает другие болезни. Кстати, в литературе описан единственный случай гистопатологически подтвержденного васкулита, который мог быть ошибочно диагностирован как энцефалит Расмуссена, так как соответствовал всем формальным критериям без биопсии мозга. Неинвазивными отличиями от энцефалита Расмуссена в данном случае были только контрастное усиление с гадолинием на МРТ и кальцификаты на КТ. Поэтому необходимо проводить подобные обследования, если энцефалит Расмуссена диагностируется без гистопатологического исследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику обычно следует проводить с: 1) другими односторонними неврологическими синдромами; 2) другими причинами кожевниковской эпилепсии; 3) другими воспалительными или инфекционными болезнями, имитирующими энцефалит Расмуссена. Возможные заболевания и диагностические шаги для их исключения приведены в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика энцефалита Расмуссена
Заболевания Клинические и лабораторные критерии
1. Однополушарные эпилептические синдромы
Дисплазия коры
Гемимегалэнцефалия
Туберозный склероз
Кожевниковская эпилепсия обычно начинается в младенческом или раннем детском возрасте
Синдром Штурге-Вебера1 МРТ с гадолинием
Инсульт Нет прогрессирования на МРТ
Синдром гемиприпадки-гемиплегия-эпилепсия Обычно встречается в младенческом или раннем детском возрасте (до 4 лет)
Изначально (тонико-)клонические припадки, манифестирующие как эпилептический статус
МРТ в начале болезни: поражение всего полушария, указывающее на диффузный цитотоксический отек
Впоследствии: постоянный стабильный или имеющий легкую тенденцию к улучшению гемипарез; атрофия полушария на МРТ; фокальная эпилепсия
Опухоль МРТ
2. Кожевниковская эпилепсия вследствие метаболических нарушений
Сахарный диабет: Анамнез
— Гипергликемия с или без кетоацидоза Анализы крови
— Диабет I типа и анти-GAD65 антитела Анти-GAD65 антитела
Почечная или печеночная энцефалопатия Анамнез
Анализы крови
3. Метаболические или дегенеративные прогрессирующие неврологические заболевания
Синдром MELAS2 и другие митохондриопатии Лактат крови (чувствительность низкая)
Тестирование митохондриальной ДНК на мутации
Биопсия мышц
Биохимическая оценка активности митохондриальных ферментов
Синдром Альперса Анамнез, прогрессирование болезни
ЭЭГ
МРТ
Вызванные потенциалы
Функциональные пробы печени
Биохимическая оценка активности митохондриальных ферментов
Болезнь Куфса3 ЭЭГ
МРТ
Вызванные потенциалы
Биопсия кожи
4. Воспалительные/инфекционные заболевания
Церебральный васкулит при системных заболеваниях соединительной ткани (например, системная красная волчанка) Анамнез
Другие клинические особенности
Аутоантитела (антиядерные , антинейтрофильные цитоплазматические )
«Однополушарный церебральный васкулит, имитирующий энцефалит Расмуссена» КТ головного мозга: кальцификаты
МРТ: контрастное усиление с гадолинием
Биопсия мозга
Подострый склерозирующий панэнцефалит и другие отсроченные подострые коревые энцефалиты с или без иммунодефицита Анамнез (вакцинальный статус, ранняя корь)
ЭЭГ: периодические эпи-разряды
Коревые антитела в ликворе
Паранеопластический синдром Поиск опухоли
Онконевральные антитела (анти-Hu)
Клещевой энцефалит Встречается в эндемичных регионах
История укусов клещами
Специфичные серологические тесты на антитела к вирусу клещевого энцефалита
Биопсия мозга: включения вирусных телец
Рассеянный склероз История предыдущих эпизодов
Дополнительный неврологический дефицит
МРТ
Олигоклональные антитела
Вызванные потенциалы
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба Белок 14-3-3 в ликворе (нет абсолютной специфичности; однако статус 14-3-3 у больных энцефалитом Расмуссена не известен)
ЭЭГ
МРТ
ВИЧ-инфекция Анализ крови на антитела
Болезнь кошачьих царапин Анамнез
Кожные папулы, лимфаденопатия
Серология (Bartonella henselae)
5. Другие
Прием препаратов, которые могут вызвать припадки:
Метризимид
Пенициллин, Азлоциллин-Цефотаксим
Анамнез
Пересадка красного костного мозга Анамнез
Глиоматоз головного мозга МРТ
1Синдром Штурге-Вебера — в русскоязычной литературе иногда пишут как синдром Стерджа-Вебера
2Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия, лактацидоз и инсультоподобные эпизоды
3Болезнь Куфса — поздняя амавротическая идиотия

Лечение

При наличии резистентных к терапии припадков, сочетающихся со стойким неврологическим дефицитом (гемиплегия, афазия), показано хирургическое лечение — удаление или перерезка связей пораженной части мозга (анатомическая или функциональная гемисферэктомия). Антиэпилетические препараты и кетогенная диета (богатая жирами и бедная углеводами) могут быть рекомендованы на начальной стадии, однако в большинстве случаев они малоэффективны. В 2008 г. для лечения кожевниковской эпилепсии предложена транскраниальная магнитная стимуляция, которая на непродолжительное время способна остановить припадки. Альтернативное лечение включает антивирусные препараты, плазмаферез, иммуноадсорбцию, иммуносупрессию (глюкокортикоиды и др.) и иммуномодуляцию (иммуноглобулин внутривенно). Однако, ввиду отсутствия большого количества исследований, в настоящее время не существует устоявшейся стратегии лечения.

Прогноз

Прогноз при энцефалите Расмуссена вариабельный. Нелеченная болезнь может привести к стойкому и значительному неврологическому дефициту, включая умственную отсталость и параличи. У некоторых пациентов хирургическое лечение может уменьшить частоту припадков. Однако большинство больных остаются с парезами и нарушениями речи. Есть сообщения в литературе, что чем в более раннем возрасте дебютирует болезнь, тем она более склонна к двустороннему поражению; такие формы обычно прогностически неблагоприятны и, как правило, заканчиваются летально. Возможно, это связано с незрелостью иммунной системы. Описан случай развития анапластической эпиндимомы на фоне энцефалита Расмуссена, однако причинно-следственную связь между этими двумя состояниями установить пока трудно.

> Эпоним

Болезнь названа по имени американского нейрохирурга Теодора Рассмуссена, описавшего её в 1958 г.

> Примечания

Ссылки

  • Теодор Браун Расмуссен (статья на англ. яз.)
  • Европейский консенсус по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена, 2005 (статья на англ. яз.)

Воспалительные заболевания головного мозга

Энцефалит Расмуссена (или болезнь Расмуссена) относится к хроническим прогрессирующим неврологическим заболеваниям преимущественно детского возраста, протекающим с поражением головного мозга. Это редкая спорадическая патология с яркими и тяжелыми клиническими проявлениями, ежегодно в мире выявляется около 2,4 новых случаев на 10 млн детей до 18 лет. Причем пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет.

В чем суть заболевания

Полное медицинское название болезни Расмуссена – «Хронический прогрессирующий очаговый энцефалит Расмуссена». По МКБ-10 он кодируется как G 04.8. (другой энцефалит, миелит и энцефаломиелит).

Энцефалитом называют воспалительное поражение головного мозга, с преимущественным вовлечением в патологический процесс его белого и серого вещества. При болезни Расмуссена в большинстве случаев выявляется одностороннее поражение головного мозга. При этом изменения носят необратимо прогрессирующий характер, что в итоге завершается выраженной атрофией (дегенерацией с уменьшением массы и объема) одного полушария. Возможно также отсроченное вовлечение второй половины мозга, что является прогностически очень неблагоприятным признаком.

Воспалительный процесс при болезни Расмуссена захватывает все слои головного мозга, но наибольшие изменения обычно отмечаются в затылочных и височных долях. Это объясняет характерную последовательность развертывания симптомов, а клиническая картина заболевания обусловлена грубыми многоочаговыми изменениями нервной ткани.

Энцефалит Расмуссена необходимо дифференцировать с другими видами энцефалита различной этиологии, опухолью головного мозга и паранеопластическим синдромом, однополушарным васкулитом, васкулитом при системных заболеваниях соединительной ткани, рассеянным склерозом, подострым склерозирующим панэнцефалитом и др.

На острой стадии клиническая диагностика не представляет особых сложностей, сбор анамнеза и неврологический осмотр дополняются ЭЭГ и МРТ. Для достоверного подтверждения диагноза желательна биопсия нервной ткани. Но в качестве альтернативы такому инвазивному исследованию обычно используют контрастное МРТ с гадолинием или КТ, при этом должно быть отсутствие кальфицикатов и усиления МР-сигнала.

К клиническим диагностическим критериям относят:

  • фокальные припадки;
  • односторонний корковый дефицит;
  • однополушарная медленноволновая активность на ЭЭГ, с эпилептиформной активностью или без нее;
  • однополушарная прогрессирующая атрофия коры на МРТ (для достоверной диагностики это должно дополняться гиперинтерсивным сигналом или атрофией головки хвостатого ядра (с ипсилатеральной стороны) либо T2/FLAIR-гиперинтерсивным сигналом от серого или белого вещества головного мозга).

Гистопатологическими признаками заболевания служит картина энцефалита с преобладанием Т-лимфоцитов и активированных микроглиальных клеток (с формированием узелков), реактивный астроглиоз.

Энцефалит Расмуссена – серьезное и пока не излечимое заболевание. Ему свойственны тяжелое течение со значительным риском летального исхода и высокий процент стойкой инвалидизации даже после стихания остроты процесса. У всех пациентов в резидуальной стадии болезни сохраняется выраженный неврологический дефект, не поддающийся адекватной коррекции и объясняющийся неустранимыми и грубыми изменениями в нервной ткани.

Учитывая все эти факторы, прогноз преимущественно неблагоприятный. Он значительно ухудшается при раннем (до 6-летнего возраста) дебюте заболевания. В этом случае у детей обычно отмечаются быстрое прогрессирование и утяжеление симптомов, вовлечение в атрофический процесс и второго полушария головного мозга, быстрое развитие грубого моторного дефекта и высокая вероятность летального исхода. У выжившего ребенка на резидуальной стадии болезни отмечается также значительное отставание в психоинтеллектуальном развитии и регресс уже выработанных навыков.

У взрослых прогноз более благоприятный, нередко отмечается положительный ответ на проводимую иммунную терапию и нейрохирургические вмешательства. Но и в этом случае после стабилизации состояния будет сохраняться неврологическая симптоматика.