Эпст

Содержание

>
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургическое эндоскопическое вмешательство по устранению причин механической желтухи

Ее суть – в рассечении большого дуоденального сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков.

Основные показатели к проведению ЭПСТ:

  • камни внепеченочных желч­ных протоков,
  • опухоли или стеноз большого дуоденального сосочка
  • опухоли протоков
  • стеноз терми­нального отдела холедоха.

В ряде случаев операция окончательно избавляет пациентов от механической желтухи. Она также является альтернативным, щадящим способом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы больных с высокой степенью операци­онного риска. Особое значение это имеет для пациентов после холецистэктомии или перенесших серьезные осложнения.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выступать самостоятельной процедурой или в качестве подготовительного этапа к проведению других хирургических вмешательств. Обычно она осуществляется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Хирург вводит в устье холедоха папиллотом – однолезвийный медицинский инструмент с петлеобразной рабочей частью. С помощью тока небольшой мощности он рассекает дуоденальный сосочек, нормализуя тем самым желчеотток и функционирование сфинктера Одди. Это типичный, канюляционный вариант операции.

Иногда правильное расположение папиллотома может не удастся из-за особенностей здоровья или состояния пациента, например, выраженной перегородки ампулы БСД или наличия аденомы. Тогда специалисты используют неканюляционную технику: предрассечение или супрапапиллярную холедоходуоденостомию. В обоих вариантах завершается ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Это достаточно трудоемкая и сложная в реализации процедура, требующая опытных врачей и бригады медсестер. Пациент проходит интенсивную подготовку, чтобы никакие его болезни или недуги не ограничивали технический ход операции или ее длительность, и чтобы не пришлось прибегать к хирургии. Персонал также делает все возможное для предотвращения осложнений после операции, по статистике они возникают лишь в 1% случаев.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться в несколько этапов. Чтобы оценить результаты каждого конкретного этапа лечащие врачи проводят проверочные исследования и назначают пациенту лечебно-профилактические меры по оздоровлению желчных протоков.

Запись на прием к врачу эндоскописту

Для уточнения подробностей по операции, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндоскопической хирурги в клинике «Семейная».

Единый контактный центр

ежедневно с 8 до 21 Пластическая хирургия в «Семейной» — эффективное супер современные технологии и методики.

Уточнить цену и какие хирурги делают эту операцию можно по ссылке ниже

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Смотреть что такое «Эндоскопическая папиллосфинктеротомия» в других словарях:

  • Эндоскопическая назобилиарная папиллосфинктеротомия — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — (ЭРПХГ) метод исследования жёлчных протоков и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРПХГ применяются дуоденоскопы с боковой… … Википедия

  • Папиллосфинктеротомия — Дисфункция сфинктера Одди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят … Википедия

  • Панкреатохолангиография — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • Ретроградная панкреатохолангиорентгенография — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • Холецистохолангиография — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • ЭПСТ — Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) метод исследования желчных и протоков поджелудочной железы, основанный на их наполнении через эндоскоп рентгенконтрастным веществом и наблюдении через рентгеновскую установку. Для ЭРХПГ … Википедия

  • Дисфункция сфинктера Одди — (англ. sphincter of Oddi dysfunction) заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным… … Википедия

  • Постхолецистэктомический синдром — Дисфункция сфинктера Одди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят … Википедия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.

Показания к процедуре

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается пациентам, страдающим от таких патологий, как:

  • камни в желчных протоках и пузыре;
  • доброкачественный папиллярный стеноз;
  • сложная патология желчных протоков – холедохолитиаз, стеноз БДС и холашит;
  • рестеноз после папиллосфинктеротомии;
  • хронический панкреатит (спровоцированный сужением протоков);
  • рак дуоденального соска.

ЭПСТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ (обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы) и дренирования желчевыводящей системы.

Данный способ хирургического лечения позволяет ликвидировать 90% камней из желчного протока у пациентов после холецистэктомии. Эндоскопическая процедура применяется и как отдельный метод хирургического вмешательства, и в качестве подготовительного этапа при проведении операций. Представленные выше показания к процедуре – это неполный список, решение о необходимости хирургического вмешательства для пациента в каждом отдельном случае должен принимать врач.

Противопоказания к проведению операции

Несмотря на безопасность эндоскопической папиллосфинктеротомии, процедура имеет ряд противопоказаний, а именно:

  • заболевание острым панкреатитом;
  • чрезмерно расширенные желчные протоки;
  • присутствие стриктур в проксимальном отделе желчного протока;
  • протяженный папиллостеноз;
  • нарушения сворачиваемости крови;
  • тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь).

Наличие у пациента хотя бы одного из противопоказаний является весомой причиной, чтобы отказаться от процедуры ЭПСТ. В таких случаях лечащий врач подбирает альтернативные методы лечения.

Подготовительный этап

При проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии не вводится общий наркоз, достаточно местного обезболивания, операция малотравматичная. Предварительно пациенту требуется пройти тестирование на наличие индивидуальной непереносимости препаратов, используемых при операции, в том числе обезболивающего препарата локального действия.

Наличие у пациента дополнительных патологий или заболеваний может повлиять на ход папиллосфинктеротомии, а также значительно увеличить ее продолжительность. Поэтому каждый больной должен пройти длительную подготовку, ряд обследований и сдать необходимые анализы.

Перед проведением операции требуется сдача таких анализов:

  • общих – крови, мочи, кала;
  • времени свертываемости крови;
  • количество глюкозы в крови;
  • анализа, выявляющего присутствие инфекций (сифилиса, гепатита, ВИЧ);
  • коагулограммы;
  • электрокардиограммы;
  • флюорографии;
  • обследования внутренних органов при помощи ультразвука.

При необходимости врач может назначить дополнительные обследования в индивидуальном порядке. В медицинских клиниках практикуется также, кроме психоэмоциональной подготовки пациента, следующие предварительные действия:

  • индивидуальный подбор обезболивающих препаратов,
  • седация и анальгезия,
  • селективное расслабление сфинктеров БДС,
  • временное угнетение перистальтики и секреции.

Как проводится процедура?

В настоящее время в клиниках Москвы хирургами проводится несколько вариантов эндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • типичный (канюляционный);
  • нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия);
  • смешанный – объединяет две вышеперечисленные методики.
  • При использовании современного эндоскопического оборудования операция проходит быстро и безболезненно. Такая аппаратура гарантирует скорость и качество при обследовании внутренних органов.

    После подготовки пациента врач приступает к введению дуоденоскопа к дуоденальному сосочку двенадцатиперстной кишки. Через отверстие в сосочке необходимо ввести порцию контрастной жидкости при помощи катетера. На мониторе рентгеновского оборудования врач может рассмотреть в высококачественном разрешении состояние желчного протока и наличие в нем камней.

    Процесс проведения процедуры похож на проведение фиброскопии (осмотр пищеварительной системы при помощи зонда). После введения рентгеноконтрастного раствора видоизмененные ткани и образования начального отдела тонкой кишки пациента осматриваются при помощи специального аппарата. Такой метод позволяет осмотреть протоки, оценить количество камней и их размеры.

    В ходе процедуры в фатеров сосочек в двенадцатиперстной кишке устанавливается медицинский диатермический нож в виде тонкой режущей струны – папиллотом. Также при проведении папиллотомии используют рентгеновское оборудование и аппарат высокочастотного тока, благодаря которому происходит рассечение тканей без больших кровопотерь. При ЭПСТ сфинктер желчного протока или поджелудочной железы разрезается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру.

    Существует больше десятка вариантов подобных аппаратов для проведения данной папиллотомии. Но специалисты чаще пользуются такими моделями:

    • зондом Сома;
    • петлей Демлинга-Классона;
    • игольчатым папиллотомом.

    Модели имеют похожую конструкцию, каждый врач выбирает аппарат, подходящий именно ему.

    Восстанавливающий этап

    После проведения операции пациенту требуется стационарное наблюдение и диагностика. Если хирургическое вмешательство не спровоцировало никаких негативных реакций организма, то наблюдение пациента длится одни сутки, после чего он выписывается из больницы. При наличии осложнений срок пребывания под круглосуточным присмотром прооперированного больного определяет лечащий врач.

    Чтобы предотвратить возникновение нарушений в работе организма, на восстановительном этапе назначается специальный курс лечения. В качестве профилактики назначают прием таких препаратов, как Сандостатин и Квамател. Продолжительность лечения и дозировка для каждого пациента определяются врачом в индивидуальном порядке.

    Возможные последствия

    Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

    После проведения ЭПСТ возможно возникновение таких осложнений, как:

    • кровотечение из линии разреза;
    • перфорация стенок других органов, например, двенадцатиперстной кишки;
    • панкреатит и панкреонекроз;
    • редко – холангит;
    • иногда – поражения печени и поджелудочной железы, холестаз и гипербилирубинемия (носят временный характер).

    Подобные последствия проявляются редко, не более трех процентов случаев.

    Цены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию в клиниках Москвы и Московской области варьируются от 13 до 60 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания пациента, используемого оборудования и уровня медицинского центра.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — один из эффективных диагностических методов. Его чувствительность — 71-93%, специфичность — 89-100%. Это говорит о его высокой точности и возможности проводить с его помощью своевременную диагностику и лечение. Может применяться для удаления желчного камня (литоэкстракции) эндоскопическим способом, стентирования любого желчного протока при его сужении или с целью проведения сфинктеротомии.

Что такое ЭРХПГ и каков принцип действия?

ЭРХПГ является комбинированным способом выявления нарушений в желчевыводящих путях и вирсунгове протоке поджелудочной железы (ПЖ). Состоит из эндоскопического и контрастного рентгенологического исследования, которые проводятся последовательно и позволяют верифицировать неясный диагноз. Относится к инвазивным манипуляциям, приводящим к серьезным осложнениям.

Принцип исследования основан на введении специального контраста в протоки ПЖ и желчевыводящие пути и одновременном выполнении рентгенологических снимков. Таким образом, выявляются конкременты, кисты, полипы и другие образования, перекрывающие протоки, их точное расположение и размеры.

В любом месте протоков, включая и большой дуоденальный сосочек ДПК, может образоваться кальцинат, перекрывающий его просвет. Это приводит к тяжелым поражениям ткани ПЖ или нарушениям оттока желчи и холестазу.

Методика ЭРХПГ заключается во введении эндоскопического аппарата с боковой оптикой в просвет ДПК. Через тубус прибора протягивается катетер с имеющимся каналом для доставки контрастного вещества через устье фатерова сосочка. После поступления контраста в протоки производятся снимки рентгеновским оборудованием, после их изучения устанавливается точный диагноз.

Для диагностики изменений в протоковой системе используется холангиография — разновидность МРТ. Она характеризуется:

  • неинвазивностью,
  • отсутствием лучевой нагрузки на организм,
  • точностью изображений всех каналов и внутреннего пространства желчного пузыря.

Специальные контрастные средства при этом исследовании не вводятся, поскольку можно ориентироваться на естественный контраст – желчь самого пациента, постоянный выход которой из фатерова сосочка виден при наблюдении.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Рассматриваемая диагностическая процедура является сложной технически и небезопасной, поскольку ее последствием могут стать лабораторные признаки холестаза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим, антеградная холангиопанкреатография (холецистохолангиография), при которой контраст вводится в непосредственно желчный проток, используется по строгим показаниям, в основном для диагностики, хотя в отдельных случаях применяется с целью лечения.

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

  • непроходимость вирсунгова протока ПЖ,
  • изменения мелких протоков,
  • камень или другие образования, нарушающие проходимость протока,
  • рак ПЖ.

Показаниями для процедуры являются клинические проявления заболевания и результаты дополнительных обследований пациента, позволяющие заподозрить вышеперечисленную патологию.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

  • конкременты в желчных каналах (32%),
  • дивертикулы фатерова сосочка (15%),
  • стриктуры холедоха (10%),
  • острый панкреатит,
  • холецистолитиаз,
  • киста ПЖ,
  • рак.

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

  • Заболевания ПЖ — новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
  • Патология желчевыводящиех путей — новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
  • Заболевания фатерова сосочка ДПК.
  • Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
  • ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).
  • ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

    Методика проведения ЭРХПГ

    Применение ЭРХПГ не требует введения пациента в наркоз. Перед исследованием обрабатывается горло больного специальным обезболивающим гелем или спреем с анестетиком. При введении эндоскопа по пищеводу врач находится на постоянной связи с больным и узнает о его самочувствии.

    Подготовка к процедуре

    Перед исследованием необходимо провести дополнительное обследование пациента с целью исключения противопоказаний или выявления тяжелой сопутствующей патологии. Используются рутинные методы:

    • анализы крови и мочи (общий и биохимические),
    • рентгенография органов грудной клетки,
    • ЭКГ,
    • УЗИ,
    • проба на переносимость контраста и анестетика.

    При необходимости специалист объясняет в деталях суть процедуры, чтобы пациент имел представление об исследовании. Выясняется аллергологический анамнез, отменяются по возможности принимаемые лекарственные препараты.

    Поскольку исследование проводится натощак, накануне разрешается легкий ужин не позднее 18 часов, перед сном рекомендуется очистительная клизма и прием успокоительного.

    Утром исключается всякое питание. Это нужно, чтобы избежать заброса содержимого желудка в дыхательные пути и снижения вероятности развития рвоты у чувствительных пациентов. Не рекомендуется даже пить воду в день исследования.

    За 20-30 минут до начала проведения манипуляции проводится премедикация. Обычно вводится Атропин (с целью уменьшения слюноотделения), Но-Шпа (как спазмолитик для расслабления гладких мышц кишечника), Димедрол или другой антигистамин. Нередко для уменьшения болезненной перистальтики кишечника используются Бензогексоний или Бускопан.

    Применяются местные анестезирующие препараты (Лидокаин) в аэрозольном виде для обезболивания и снижения рвотного рефлекса. Допустим их прием внутрь в виде раствора для питья.

    Применяется также медикаментозный сон — достигается внутривенным введением анестетиков. По структуре он напоминает физиологический. В таком состоянии пациент не чувствует дискомфорта и боли во время проведения процедуры, стенка кишечника максимально расслаблена, эндоскоп свободно достигает цели.

    Техника проведения ЭРХПГ

    При проведении манипуляции пациент занимает положение, лежа на левом боку. Челюсти фиксируются специальным кольцом — через него вводят трансдуоденальный эндоскоп. Тубус эндоскопа через рот, пищевод и желудок проникает в залуковичное пространство. На этом этапе процедура ничем не отличается от проведения ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопии — манипуляции, которая проводится ежедневно в любой поликлинике для исследования желудка и ДПК). Через специальный тефлоновый катетер через фатеров сосочек (БДС) в общий ход холедоха и протока ПЖ предварительно вливается антисептик в растворе новокаина для анестезии. Это необходимо, чтобы провести канюлизацию на глубину примерно 1,5 см. Через установленную канюлю вводится 30 мл контраста. Весь процесс контролируется изображением на экране: одновременно делаются рентгеновские снимки протоковой системы, а также оценивается ее состояние и проходимость. После завершения манипуляции в каналы заливают растворы антисептиков и ингибиторов протеаз.

    Надо ли ложиться в больницу для проведения процедуры?

    В связи с тем, что исследование является инвазивным, может осложниться тяжелой патологией ПЖ и желчевыводящих путей, процедура проведения ЭРХПГ проводится в стационарных условиях. Пациент госпитализируется за 2-3 дня до проведения исследования. Это необходимо:

    • для обследования с целью исключения противопоказаний к проведению РХПГ,
    • для проведения аллерготестов на переносимость анестетиков и других лекарственных препаратов, которые планируется использовать при проведении рентген исследования.

    Если все необходимые подготовительные обследования пациент проходит самостоятельно в другой больнице, рекомендуется не отказываться от предварительной госпитализации.

    Может возникнуть необходимость в специальной лекарственной коррекции за несколько дней до назначенной процедуры. Особенно это относится к пациентам с высокой тревожностью и лабильной психикой – за 3-4 дня до исследования им назначаются транквилизаторы, проводятся беседы и разъяснения по поводу предстоящей процедуры.

    Виды контраста

    При проведении панкреатохолангиографии применяются йодсодержащие контрастные вещества: Холевид, Йопагност, Телепак, Билимин. Их введение в главный проток ПЖ может вызвать аллергическую реакцию разной степени тяжести, а также спровоцировать развитие панкреатита (подобные осложнения фиксируются у 1-5% пациентов).

    Помимо ЭРХПГ, используется еще один метод, получивший положительный отзыв многих специалистов, который является альтернативой ЭРХПГ. Это проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Он представляет собой особый вид МРТ, благодаря которой получают четкое и подробное изображение панкреатической и гепатобилиарной системы, имеет ряд преимуществ и перед компьютерной томографией по качеству и безопасности обследования. Методика разработана на основе использования магнитного поля, полностью исключен контакт с вредным рентгеновским излучением. Отличается и используемым контрастом: при томографии используется гадолиний, не содержащий йода. Такой контраст не вызывает аллергических реакций.

    Недостатком является невозможность выявления кальцинатов (скоплений кальция).

    Осложнения после процедуры

    При проведении ЭРПХГ из-за ретроградного способа введения контраста, который поступает под давлением, возможно развитие осложнений. Их частота составляет 0,8-36%, летальность после проведенной манипуляции — 0,15-1% случаев.

    Более чем у половины больных после ЭРПХГ возникают следующие жалобы:

    • вздутие живота и урчание,
    • чувство распирания,
    • тяжесть в подреберьях,
    • боль.

    Если такое состояние сопровождается высокой температурой, рвотой, не приносящей облегчения, поносом, причиной может быть развитие острого панкреатита. Его частота после ЭРХПГ составляет около 7,1%.

    Тяжелые осложнения в виде кровотечений разной степени тяжести и перфорации ДПК — редкость при проведении диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

    По статистике мультицентровых исследований, самые частые осложнения после ЭРПХГ:

    • острый панкреатит,
    • воспаление желчевыводящих протоков,
    • сепсис,
    • аллергия на йод, который входит в состав применяемого контраста,
    • перфорация ДПК и холедоха,
    • различной степени тяжести кровотечения,
    • передозировка успокоительных препаратов,
    • аспирация содержимого желудка.

    Частота осложнений значительно возрастает после проведения лечебной ЭРХПГ, в сравнении с диагностической процедурой. Чаще всего возникает острый панкреатит и кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

    Внутреннее кровотечение

    Поскольку пациент покидает клинику после проведения исследования через несколько часов, то уже дома может появиться черный кашицеобразный стул. Это опасный признак даже при отсутствии боли в животе. Так может проявляться внутреннее кровотечение. В таком случае необходимо вызвать скорую помощь и принять горизонтальное положение до приезда врача, исключив всякое физическое напряжение.

    Перфорация двенадцатиперстной кишки

    Перфорация ДПК происходит в процессе проведения папиллотомии у 1% больных. В этих случаях не всегда проводится срочное хирургическое вмешательство — лечебная тактика индивидуальна. По наблюдениям специалистов, перфорация происходит при выполнении лечебной папиллотомии, которая делается для коррекции врожденных аномалий строения.

    После выявления перфорации извлечение конкремента или дальнейшее проведение процедуры стентирования часто прекращают. Если своевременно проведен адекватный дренаж желчных протоков, дальнейшее распространение инфекции в область забрюшинного пространства ограничивается. С этой целью проводят назобилиарное дренирование (устанавливаются дренажи небольшого диаметра — 6-8 мм) и курс антибактериальной терапии. Пациента в срочном порядке готовят к операции по восстановлению проходимости билиарных протоков.

    Плохое самочувствие на следующий день после процедуры

    Во время процедуры появляется дискомфорт в горле. После процедуры горло будет болеть в течение нескольких дней. Поэтому в течение определенного времени необходимо будет соблюдать диету — стол № 5 по Певзнеру. Он ограничивает питание: исключается острое, жирное, жареное, копченое, категорически противопоказан алкоголь. Помимо этого, пища должна быть щадящей: кашицеобразной консистенции и комфортной температуры для максимального щажения слизистых ротовой полости и пищевода. Длительность диетического питания определит врач.

    Противопоказания для проведения ЭРХПГ

    Проведение ЭРХПГ противопоказано при следующих заболеваниях:

    • аллергия на используемый контраст или его непереносимость,
    • имеющиеся заболевания ПЖ, желчевыводящих путей или гепатит в активной (острой) фазе на момент планируемого обследования,
    • стриктура пищевода,
    • деформация луковицы ДПК,
    • дивертикул или стеноз большого сосочка ДПК,
    • кисты ПЖ.

    Помимо этого, процедура запрещена:

    • при беременности на любом сроке,
    • при бронхиальной астме и другой тяжелой патологии органов дыхания,
    • при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (пороки, декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе).

    Не рекомендуется проводить процедуру на фоне инсулинотерапии или лечения антикоагулянтами. ЭРХПГ делается после их отмены, если это возможно, или коррекции дозы назначенного препарата.

    Где можно сделать холангиопанкреатографию?

    Обследование можно пройти в любом крупном областном центре России и любой страны СНГ. Практически в каждой крупной клинической больнице есть специалисты высокой квалификации, в совершенстве владеющие методикой РХПГ.

    В России

    Процедура проводится практически во всех крупных городах России. Санкт-Петербург предоставляет услуги по проведению холангиопанкреатографии в 22 лечебных учреждениях, в Москве — по 55 адресам.

    В странах СНГ

    В Киеве процедуру ЭРХПГ успешно проводят в нескольких лечебных учреждениях, среди них: Главный военно-медицинский клинический ордена Красной звезды центр «Главный военный клинический госпиталь» (стоимость исследования — 730 гривен), Добробут «Лечебно-диагностический центр для детей и взрослых», областная клиническая больница, где этим исследованием занимаются на протяжении многих лет. Средняя цена в столице Украины составляет 1 500 гривен за услугу.

    В Казахстане медицинские центры, оснащенные современной техникой, находятся в Алма-Ате, среди них — Медицинский центр «Private Clinic Almaty (Приват Клиника Алматы)».

    Сколько стоит процедура?

    Цена во многом зависит от клиники и города, квалификации специалистов, имеющегося медицинского оборудования и объема проведенных манипуляций. Самая низкая — 2 900 рублей, при проведении параллельно исследованию лечебных мероприятий ее стоимость может вырасти до 80 000 рублей и выше.

    ЭРХПГ — одна из перспективных методик, благодаря которой за одну процедуру можно диагностировать патологию и провести лечебные мероприятия для ее устранения. Является альтернативой многим хирургическим вмешательствам.

    Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика

    Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика показана при стенозе большого дуоденального сосочка и вклиненном конкременте в ампуле БДС.

    Суть вмешательства заключается в следующем. После верхней срединной лапаротомии производят мобилизацию вертикального отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

    Рассечение двенадцатиперстной кишки производят в поперечном направлении разрезом длиной 1,5-2 см в проекции обнаруженного БДС между двумя нитями-держалками.
    С помощью зонда или катетера, проведенного через общий желчный проток в ампулу, БДС подтягивают в рану. Папиллосфинктеротомию выполняют на зонде-дренаже рассечением сосочка в правом верхнем квадранте в направлении, соответствующем 10-11 часам условного циферблата на глубину 5-7 мм.

    Следует отметить, что в связи с вариабельностью анатомического строения БДС, ампула которого в норме имеет длину от 3-4 до 6-10 мм, очень важно, чтобы папиллотомия была адекватной. Суженная ее часть должна быть рассечена полностью. Необходимо, чтобы папиллотомия достигала широкого участка холедоха, а отверстие, возникающее после этого вмешательства, соответствовало диаметру общего желчного протока.

    Сразу после рассечения ампулы сосочка обнаруживают устье панкреатического протока. Это необходимо с целью профилактики прошивания его устья при сшивании слизистых оболочек кишки и сосочка. При близком расположении устья панкреатического протока к краям разреза – слизистую оболочку БДС можно с этой стороны не сшивать. Обычно при сшивании слизистой оболочки сосочка и двенадцатиперстной кишки накладывают не более 4-6 швов атравматичной синтетической мононитью, формируя, таким образом, устье сосочка в виде раны треугольной формы. Швы срезают, рассеченный сосочек погружают в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану кишки зашивают двухрядным швом. Каждую трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику следует завершать наружным дренированием холедоха.

    Эндоскопическая папиллосфинкте­ротомия

    Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – оперативное малоинвазивное вмешательство, которое проводится при наличии патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также при закупоривании желчных протоков камнями. При этой бескровной процедуре позитивный результат достигается более чем в 90% случаев.

    Процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии

    Перед операцией больной обязательно должен сдать анализ крови, чтоб проверить время ее свертываемости, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. Если коагуляция крови нарушена – процедура проводиться не может. Поскольку операция проводится только с применением местной анестезии, то предварительно больному вводятся успокоительные препараты, после чего он ложится на левый бок, раствором лидокаина обезболивается полость рта и глотки. Это необходимо, чтоб ввести пациенту дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, который снабжен оптическими приспособлениями и помогает найти и обследовать фатеров сосок.

    Осмотр позволяет определить наличие папиллостеноза, то есть патологию сосочка, и установить его причины: рубцы, отек, аденома или гиперплазия. Через канал эндоскопа протягивается специальный зонд с канюлей на конце, которую врач проталкивает в устье фатерова соска в желчные, чтоб ввести рентгеноконтрастное вещество. Этот процесс называется ретроградной холангиопанкреатографией и являет собой метод, комбинирующий эндоскопию и рентгенологию. Такое исследование помогает обнаружить конкременты, их количество и размеры, оценивается состояние протока в целом.

    Только после всех этих манипуляций начинается собственно процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии. В фатеров сосочек устанавливают специальный инструмент, который называется сфинктеротомом или папиллотомом. Существует более десяти их конструкций, но суть одна: основной их частью является изогнутая и напоминающая тетиву проволока, по которой для спаивания тканей и предотвращения кровотечения проходит ток.

    Одним из последствий патологии большого дуоденального сосочка является холедохолитиаз, то есть наличие в желчных протоках камней. Поэтому одновременно с папиллостенозом больному устраняют и второй недуг. При небольших размерах конкременты могут выходить самостоятельно, в противном случае понадобятся корзинки Дормиа и баллонные катетеры.

    Захваты камней следует обязательно делать при рентгенологическом контроле, поскольку иначе может произойти попадание в корзину двух и более конкрементов и их застревание в папиллотомном разрезе. Вводить корзины Дормиа можно до тех пор, пока все камни не будут извлечены.

    Показания для процедуры

    Как мы уже говорили, в основном эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается больным стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом, что является причиной-следствием одно другому. При этом удалялся пациенту ранее желчный пузырь или нет — значения не имеет.

    Если клиническую картину дополняет острое гнойное воспаление протоков (холангит), врач назначает срочное проведение операции. В случае нетяжелой формы холангита сначала назначается курс антибиотиков, и уже затем проводится плановая ЭПСТ.

    Также данный метод часто рекомендуют для больных старшего возраста при отсутствии воспаления. В зависимости от результатов обследования при нормальном состоянии здоровья более молодым, пациенту чаще всего проводят хирургическую ревизию желчных путей вместо папиллосфинктеротомии.

    Применяют ретроградную холангиопанкреатографию вместе с ЭПСТ и при остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печеночных и панкреатических протоков, которые требуют биопсии. Еще не так давно врачи считали острый панкреатит противопоказанием к применению операции, поскольку среди всех возможных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии именно воспаление поджелудочной железы случалось наиболее часто. Однако последние исследования при фибродуоденоскопии показали положительные изменения после операции. Основываясь на исследовательских выводах, врачи признали ЭПСТ одним из главных методов при панкреатите желчнокаменного происхождения. Показаниями служат также рубцовый и опухолевой стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

    Специалисты отмечают, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии зачастую не требуется удаление желчного пузыря, такая необходимость после прочищения протока в дальнейшем наблюдается лишь у каждого пятого пациента. К тому же, если по какой-то причине удаление камней во время процедуры невозможно, она помогает устранить гипертензию и холангит, а дальнейшее лечение проходит при более благоприятной клинической обстановке.

    Проведение ЭПСТ противопоказано людям, у которых:

    • геморрагический диатез, когда организм склонен к кровоизлияниям и кровотокам;
    • непереносимость йодистых препаратов;
    • длительный стеноз дистального отдела.

    Осложнения после врачебного вмешательства

    При вмешательстве в наш организм всегда существует риск осложнений. Так, при эндоскопической папиллосфинктеротомии у каждого десятого больного случается кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, развивается панкреатит, возможен септический шок. Однако только 2-3% считаются опасными для жизни. Статистика летального исхода еще более утешительна – меньше 1%. После операции больному требуется наблюдение врача и профилактическое лечение.

    Минимизировать риск осложнений может высококвалифицированный специалист, который владеет не только данным методом, но и другими видами эндоскопических операций на желудочно-кишечном тракте.

    Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

    Эндоскопическая папиллотомия — мифы и реальность возникновения осложнений (клинико-морфологическое исследование)

    Зав. каф.- профессор, д. м. н. В. Д. Луценко
    Белгородский национально-исследовательский университет, кафедра общей хирургии

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения за последние годы стали ведущей патологией в большинстве клиник мира, о чем свидетельствует большинство публикаций на эту тему Широкое внедрение малоинвазивных хирургических методик (в том числе и эндоскопической папиллосфинктеротомии — ЭПСТ) в билиарную хирургию вполне объяснимо: высокая их эффективность, минимальная травматичность, косметический эффект — делают их привлекательными как для пациентов, так и для практикующих хирургов.

    Накопленный большой опыт говорит о сохраняющемся достаточно высоком проценте осложнений после ЭПСТ в ближайшем послеоперационном периоде.

    ЭПСТ, даже произведенная в условиях специализированных клиник, имеет частоту осложнений, достигающую 7,5–10,6%, при этом летальность достигает 1,5–2,0%.

    Одним из опасных осложнений является острый панкреатит, который после ЭПСТ наблюдается у 1,3–4% больных.

    В качестве основных причин развития панкреатита после ЭПСТ рассматриваются механическая и коагуляционная травма дистальной части панкреатического протока вследствие грубых манипуляций при канюляции, длительное воздействие коагуляционного тока на ткани БСДК при их рубцовом перерождении, а также осмотическая и гидродинамическая травма ацинусов поджелудочной железы.

    Развитие этого грозного осложнения является фактором, сдерживающим более широкое внедрение и распространение эндоскопических вмешательств на СДК в клиническую практику.

    Нами в период с 1996 по 2012 год выполнено 1769 эндоскопических папиллосфинктеротомий. В большинстве случаев (90,7%) ЭПСТ производилась по поводу осложненной желчнокаменной болезни, причем на первом месте находятся больные с механической желтухой (75,1%). В 1,4% (24) случаев ЭПСТ осложнилась развитием острого панкреатита. Анализируя клинические случаи, мы выделили следующие основные группы причин его развития.

    1. Развитие острого панкреатита напрямую связано с контрастированием панкреатического протока под давлением — при ретроспективном анализе на холангиограммах было обнаружено контрастирование не только главного протока поджелудочной железы, но и протоков 2-го и даже — 3-го порядков.

    Острый панкреатит в данном случае является следствием осмотической и гидродинамической травмы ацинусов поджелудочной железы.

    Это происходит вследствие введения большого объема контрастного вещества при отсутствии надлежащего контроля за местонахождением дистального конца катетера. Быстрое и стойкое развитие панкреатической гипертензии является в данном случае причиной острого панкреатита.

    2.Как одну из причин развития острого панкреатита после ЭПСТ мы рассматриваем те случаи, когда производятся грубые движения дистальным концом канюли в главном протоке поджелудочной железы, особенно при прохождении ее вдоль всего протока. Эта ситуация усугубляется проведением катетера через изгибы протока поджелудочной железы.

    Из-за достаточной ригидности изогнутой изначально концевой части папиллотома при этом возникают множественные повреждения слизистой оболочки панкреатического протока с последующим развитием панкреонекроза вследствие проникновения агрессивного содержимого непосредственно в ткань железы.

    При затруднениях в канюляции или двукратной канюляции вирсунгова протока для профилактики острого панкреатита мы используем антеградную папиллотомию, выполняемую в условиях лапароскопической холецистэктомиимии. Производится выделение элементов шейки пузыря, клипируется и пересекаются пузырная артерия с мобилизацией желчного пузыря из ложа на 2–3 см, что дает возможность, поворачивая его, изменять угол канюляции пузырного протока.

    Последний клипируется у стенки пузыря и дистальнее вскрывается ножницами на окружности. Через иглу вводится мочеточниковыйт катетер, захватывается диссектором и проводится в пузырный проток.

    Следующим этапом производится холангиография.

    С целью предотвращения растекания контрастного вещества можно клипировать пузырный проток на катетере с усилием, сохраняющим свободное движение последнего. Для выполнения ЭПСТ катетер продвигается дистально, до выхода из БСДК, что определяется по появлению просвета двенадцатиперстной кишки при контрастировании.

    В этот момент дуоденоскоп вводится в желудок.

    Сложности его проведения в двенадцатиперстную кишку и правильного выхода на БСДК, обусловленные положением больного на спине, преодолеваются предложенным нами приемом.

    Двумя зажимами, введенными в брюшную полость через троакары, большая кривизна желудка вместе с лежащим на ней дуоденоскопом поднимается вверх, до образования зрительной прямой между абдоминальным отделом пищевода и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. После выполнения этого этапа дуоденоскоп проводится к БСДК на «короткой петле», что позволяет свободно манипулировать им в двенадцатиперстной кишке.

    После этого устраняется карбоксиперитонеум, так как он препятствует достаточному раздуванию просвета двенадцатиперстной кишки. ЭПСТ выполняется игольчатым электродом от устья БДК вверх, строго по проекции катетера до появления его стенки на протяжении 3–4 мм. Вводится стандартный папиллотом, который при извлечении мочеточникового катетера «стыкуется» с ним и легко входит в просвет холедоха с последующим выполнением ЭПСТ.

    3.Острый панкреатит может быть и следствием термического поражение устья ГППЖ при использовании папиллотома с дистальным выходом струны в условиях «неполной» канюляции БСДК.

    Опасность данного варианта канюляции в том, что контрастное вещество через проксимальное отверстие поступает в холедох и врач уверен в правильной установке папиллотома. Попытка папиллотомии в этом случае приведёт к прямой термотравме устья вирсунгова протока с развитием панкреонекроза.

    4.Развитие острого панкреатита мы наблюдали у 3-х больных с гнойным холангитом после успешной ЭПСТ. В этих случаях пусковым моментом развития острого панкреатита, на наш взгляд, является быстрое и форсированное введение контрастного вещества в билиарное дерево. На фоне уже имеющейся билиарной гипертензии избыток контрастного вещества, смешавшийся с инфицированной желчью, проникает вдоль катетера мимо блокирующего конкремента в дистальную часть холедоха, в ампулу БСДК. Однако находящийся там катетер препятствует оттоку в просвет кишки, поэтому инфицированное содержимое попадает под давлением в главный панкреатический проток с развитием протоковой гипертензии. Патогенная микрофлора в этих случаях быстро приводит к развитию панкреонекроза.

    5. Панкреонекроз после атипичной папиллотомии возникает при неосторожных манипуляциях без учёта обязательного в этих случаях послойного вскрытия БСДК. Предварительная сфинктеротомия — сомнительная методика. Она используется некоторыми эндоскопистами, чтобы обеспечить доступ в общий желчный проток, когда другие способы не дали результатов, но данная методика опасна повреждением близко расположенных структур, особенно поджелудочной железы. Последствием таких манипуляций может стать термическое повреждение устья вирсунгова протока игольчатым электродом с последующим развитием панкреонекроза. Нами в этих случаях применяется методика атипичной папиллотомии игольчатым электродом, заключающаяся в строго послойном резании тканей БСДК в стороне от устья главного панкреатического протока. Разрез начинается от основания БСДК несколько левее визуальной середины его. Длина разреза должна составлять 3–4 мм. Это позволяет, с одной стороны, хорошо визуализировать сосочек и глубину разреза, с другой — максимально далеко отойти от устья панкреатического протока с минимальным риском термической травмы последнего.

    Длина разреза 3–4 мм идет до подслизистого слоя со стороны холедоха, имеющего характерную «шагреневую» желто-зеленоватого цвета поверхность слизистой оболочки. Картина имеет весьма характерный вид и является точным ориентиром, так как при отклонении разреза вправо или влево вид дна разреза будет другой.

    Затем игольчатым электродом производится точечное прожигание подслизистого слоя со слизистой в верхнем углу разреза — при этом появляется желчь, что является точным ориентиром достаточной глубины разреза.

    С этого момента игольчатый электрод извлекается. Через созданное точечное соустье вводится в холедох стандартный папиллотом и после контрастирования выполняется ЭПСТ. Дистальная часть БСДК досекается при обратном, антеградном введении папиллотома со струной, развернутой на 180 град. Таким образом, исключается контакт режущей части как игольчатого, так и стандартного папиллотома непосредственно с устьем главного панкреатического протока, что практически исключает возможность развития острого панкреатита.

    Как показывают наши наблюдения, осложнения, связанные непосредственно с выполнением ЭПСТ, в основном обуславливаются техникой проведения папиллотомии. Это положение, на наш взгляд, наиболее приемлимо в отношении острого панкреатита. Его развитие, как нам представляется, связано главным образом больше с клиническими показаниями к операции, а также с навыками эндоскописта, чем с возрастом или общим состоянием пациента. Строгое соблюдение правил проведения ЭПСТ с учётом вышеперечисленных причин развития постманипуляционного панкреатита являются главными мерами профилактики последнего.

    Среди осложнений эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ) одним из основных являются кровотечения из папиллотомического разреза, возникающие как во время самого вмешательства, так и в различные сроки после его выполнения. Данное осложнение возникает у 2–11 % больных.

    В качестве основных причин рассматриваются неправильный выбор характера и силы режущего тока, чрезмерная длина разреза, топографо-анатомические аномалии сосудов периампулярной зоны. Немаловажную роль в развитии кровотечений играют и нарушения свертываемости крови, возникающие вследствие дефицита факторов свертывания при развитии печеночной недостаточности на фоне длительно присутствующей механической желтухи. Однако чаще возникновение данного осложнения имеет непрогнозируемый характер. При этом структурные особенности интрамуральных сосудов большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) до настоящего времени изучены недостаточно. В связи с этим нами проведен клинический анализ случаев кровотечений после ЭПСТ и морфологическое исследование кровеносных сосудов стенки сосочка.

    В среднем за 2 периода использования различных технологий вмешательств на БСДК кровотечения развились в 0,7 % (12) случаев. Материалом для морфологического исследования послужили 144 аутопсийных наблюдения как с желчнокаменной болезнью, так и без нее.

    Основные экстрадуоденальные артерии, ветви которых кровоснабжают терминальный отдел общего желчного протока и БСДК, располагаются в углу между протоком и стенкой кишки. Ответвление их происходит от задних панкреатодуоденальных артерий и образуемых ими аркады, формируя как анастомозы с передней артериальной аркадой, так и самостоятельные ветви к БСДК. Кроме внеорганных анастомозов между передней и задней артериальными аркадами постоянными являются связи сосудов в толще стенки сосочка. Постоянные крупные артериальные стволы, которые могут иметь значение в возникновении клинически значимых кровотечений после ЭПСТ нами обнаружены в толще подслизистой основы двенадцатиперстной кишки непосредственно кнаружи от сфинктера сосочка.

    Ориентированы они поперечно по отношению к оси общего желчного протока, перебрасываясь через «крышу» сосочка. Основные поперечно ориентированные артериальные стволы анастомозируют посредством косо и продольно расположенных ветвей, отличающихся вариабельностью количества и формирующих артериальное сплетение в толще стенки сосочка. Данным сосудам присущи анатомические и гистологические особенности, которые в определенной степени связаны с топографической разобщенностью артериальных бассейнов и корней воротной вены в панкреатодуоденальной зоне. Артерии располагаются на двух основных уровнях — в области дуоденального отдела сосочка (в 1–3 мм от его устья) и в проекции поперечной складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Дистальные артерии в количестве 2–3 не сопровождаются венами, локализуясь свободно в рыхлой соединительной ткани подслизистой основы. Проксимальные артерии расположены одиночно, они также изолированы от венозных коллекторов. Особенностью структуры стенок артериальных сосудов на обоих уровнях является малая относительная толщина за счет отсутствия наружной эластической мембраны, фрагментированное™ внутренней эластической мембраны, невыраженности адвентиции и относительно небольшой толщины средней оболочки. Отношение толщины стенки к диаметру просвета (индекс Керногана) составило минимальные для артерий значения — 0,12–0,15. Диаметры дистальных артерий варьируют от 30 до 50 мкм, проксимальные сосуды имеют диаметр 90–100 мкм. Слабая выраженность эласто-мышечных структур стенки артерий сосочка и значительная в сопоставлении с толщиной стенки ширина просветов являются, вероятно, основой их слабых резистивных и контрактильных свойств, что предрасполагает к возникновению значимых кровотечений, особенно из более крупных проксимальных сосудов. Этим же может быть объяснена резистентность возникающих из них после ЭПСТ кровотечений к консервативной гемостатической терапии.

    Венозные сосуды топографически разобщены от артерий и формируют на всем протяжении сосочка 3 сплетения — в толще собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей БСДК, в толще собственной пластинки стенки сосочка, в толще подслизистой основы кишки (наружном соединительнотканном слое сосочка). Наиболее выражено и имеет значение подслизистое венозное сплетение, дренирующее микроциркуляторные сосуды слизистых оболочек кишки и БСДК. Его особенностью является многоярусное расположение в промежутке между дистальными (устьевыми) и проксимальными поперечными артериями, охарактеризованными выше. Наиболее крупными также являются поперечно ориентированные венозные коллекторы, формирующие с косыми и продольными анастомозами 4–5 уровней. Особенностями их структуры являются широкие зияющие просветы и слабое развитие мышечных элементов стенки. В отличие от артерий, расположенных кнаружи от мышечных элементов сфинктеров сосочка, часть вен занимает промежуточное положение между подслизистой основой кишки и собственной пластинкой слизистой оболочки сосочка, внедряясь таким образом в толщу сфинктера.

    От дистального уровня венозного сплетения к проксимальному диаметр наиболее крупных вен возрастает от 100 до 250–300 мкм.

    Продольно ориентированные вены, соединяемые поперечно венами в области «крыши» БСДК, располагаются латерально с обеих сторон от сосочка. Стенка вен дистального уровня имеет наименьшее развитие мышечных элементов, участками представленных только 1–2 слоями косо и поперечно расположенных гладких миоцитов. В венах как дистального, так и проксимального уровней адвентициальные структуры не выражены и стенки являются непосредственно связанными с окружающими соединительнотканными и мышечными элементами. Данные особенности венозных сосудов отражают их значительную дренажную нагрузку, что согласуется с преимущественно транспортным типом строения артерий стенки сосочка.

    Кроме этого, тесная связь с соединительнотканными и мышечными структурами стенки сосочка при слабо развитых собственных мышечных элементах возможно является основой их взаимодействия для обеспечения венозного оттока, а с другой стороны — для участия вен в клапанной функции слизистой оболочки сосочка за счет изменений их кровенаполнения. На данную возможность имеются указания в единичных ранее проведенных исследованиях.

    Охарактеризованные особенности расположения, строения и взаимоотношений интрамуральных сосудов БСДК с его стромой и сфинктерными образованиями, по нашему мнению, имеют значение для вероятности развития кровотечений при первичных вмешательствах на сосочке. Кроме этого, изменения структуры тканей стенки сосочка, динамика течения воспаления вследствие термической и механической травмы при ЭПСТ и поствоспалительного склероза могут менять условия функционирования сосудистого русла, в частности, его гемостатические возможности. Утрата части сфинктеров в результате папиллотомии является фактором, предрасполагающим к снижению вазоконстрикции, зиянию просветов артериальных и венозных сосудов и, соответственно, к увеличению вероятности и интенсивности постпапиллотомических кровотечений при повторных ЭПСТ.

    Одним из грозных осложнений эндоскопических папиллотомий (ЭПСТ) являются ретродуоденальные перфорации, которые встречаются в 0,2–0,5 % наблюдений.

    Однако до настоящего времени нет оптимальной тактики лечения больных с данным осложнением. Одни авторы считают ретродуоденальную перфорацию абсолютным показанием к экстренной операции, другие указывают, что для лечения достаточно хорошо дренировать желчные протоки и двенадцатиперстную кишку.

    В связи с неизученными аспектами данной проблемы нами проведен клинический анализ случаев ретродуоденальных перфораций после ЭПСТ и морфологическое изучение их предпосылок.

    Проведен клинический анализ 2-х случаев ретродуоденальных перфораций после ЭПСТ. На материале 144 аутопсий проведено гистотопографическое исследование области вхождения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и прилежащей части головки поджелудочной железы, определение протяженности сфинктерных образований сосочка, из них в 43 наблюдениях моделирована ЭПСТ с целью определения протяженности возможного папиллотомического разреза и его зависимости от внешних характеристик сосочка Имея опыт 1769 папиллотомий, мы столкнулись в 2-х случаях с ретродуоденальной перфорацией. Сопоставление клинических и морфологических данных позволило нам сделать предположение о двух разных вариантах перфораций, нуждающихся в различных подходах к их лечению в случае возникновения.

    Существует классический вариант перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки, при котором расходятся стенки органов и агрессивное кишечное содержимое поступает в забрюшинную клетчатку. При этом происходит протеолитическое расплавление тканей и образование стеатонекрозов. Очевидно, что с самого начала процесс распространения агрессивного содержимого двенадцатиперстной кишки по забрюшинной клетчатке имеет необратимую форму, ткани быстро инфицируются.

    Поэтому консервативное лечение при данном варианте ретродуоденальной перфорации не имеет перспектив. Данный тип перфораций мы характеризуем как дистальный.

    При втором варианте возникает микроперфорация дистального отдела общего желчного протока, которую можно объяснить только коагулирующим действием дистальной части режущей струны, погруженной в желчь и касающейся стенки холедоха. При этом разрез БСДК оказывается дистальнее, микроперфорация проксимальнее. Поэтому его течение не столь скоротечно, поскольку желчь менее агрессивна по отношению к тканям, чем кишечное содержимое, и даже некротизированные ткани сдерживают некоторое время ее распространение. Перфорации такого типа мы обозначаем как проксимальные относительно устья главного панкреатического протока, При гистотопографическом исследовании установлено, что в месте вхождения протоков в стенку двенадцатиперстной кишки основной объем составляет волокнистая соединительная ткань с включениями жировой, формирующая единый мягкий остов в месте прилегания головки поджелудочной железы к кишке и образования диастазов ее мышечной оболочки в местах входа протоков. Соединительнотканные элементы из области угла между стенкой общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой непрерывно продолжаются как в соединительнотканный (фиброзно-мышечный) слой стенки канала сосочка, так и в междольковую строму головки поджелудочной железы по ходу главного протока. Проксимальнее общего желчного протока таким образом создается достаточно широкий соединительнотканный каркас, изолирующий передне-латеральную (обращенную к кишке) стенку протока от ткани поджелудочной железы. Дистальнее — в месте входа главного панкреатического протока, имеется более тесный контакт области вхождения протоков в кишку и ткани поджелудочной железы, которая вместе с продольными мышечными элементами мелкими дольками проникает в область угла между протоками.

    При измерении расстояния от устья сосочка до общего желчного протока выявлена его наибольшая величина при цилиндрической форме сосочка, которая достоверно больше, чем при точечной форме БСДК.

    Суммарно, без подразделения на формы, между протяженностью разреза до общего желчного протока и длиной интрамуральных частей сосочка выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=0,773). При подразделении на формы оказалось, что наибольшая зависимость данных параметров имеется при конической (r=0,879) и точечной (r=0,894) формах БСДК. Полученные данные свидетельствуют о том, что определяющей в возможной папиллотомической протяженности разреза является длина интрамуральных частей сосочка, а внешний вид дуоденальной части БСДК отражает его особенности незакономерно и является наименее надежным при точечной форме.

    Установленная связь внешней формы БСДК с протяженностью его интрамуральных отделов может служить основой дифференцированного подхода при выборе длины папиллотомического разреза для профилактики развития ретродуоденальных перфораций. Риск последних наибольший при точечной форме БСДК. Ретродуоденальные перфорации целесообразно подразделять на 2 охарактеризованных нами типа с учетом разной лечебной тактики при их возникновении.

    Литоэкстракция — камней почек, методы

    Что такое литоэкстракция? Происходит от греческого (камень вынимать). Представляет собой инструментальный метод удаления конкремента из мочевых путей без его разрушения. Чаще извлечение происходит из мочеточников. При этом используются специальные корзинки и петли для захвата камня.

    Вся процедура осуществляется с большой осторожностью под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Резекция происходит из нижней части трубки (условно разделенную на три).

    Эндоскопическое удаление камней в почках

    Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических. Благодаря современным методам лечения с использованием инструментов операции по удалению экскрементов стали менее травматичными по сравнению с открытыми, имеют ряд преимуществ:

    • Отсутствие больших разрезов на коже, что исключает наличие рубца.
    • Незначительный болевой синдром после операции.
    • Короткий период реабилитации. Во время процедуры внутренние органы мало травмируются, идет быстрое их заживление.
    • Сводится к минимуму риск осложнений.

    Несмотря на преимущества ее не всегда можно применить. Есть ряд условий, которые надо учитывать:

    • Размеры и состав камней.
    • Расположение.
    • Наличие сопутствующих патологий.
    • Инфекции мочевыделительной системы.

    Проведение операции

    Существует два вида инструментов – один вводится в почку (нефроскоп), другой в мочеточник (уретропиелоскоп). Они бывают – гибкими и жесткими.

    Аппараты имеют оптические системы, которые позволяют контролировать весь процесс и различные приспособления (экстракторы), которые производят удаление.

    Для извлечения из почек – щипцы-захваты, имеющие разные названия – «куриная лапка», «аллигатор». Если литоэкстракция камней невозможна без серьезных осложнений, то вначале происходит их дробление (уретеролитрипсия).

    Деление идет разными методами:

    • Механическое (контактная литотрипсия).
    • Ультразвуковое.
    • Лазерное.
    • Гидравлическое.

    Виды операций

    Удаление камней возможно с помощью инструментов, которые вводятся в организм двумя способами:

    Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) проходит под спинальной анестезией. На коже делаются надрезы, необходимые для введения оборудования.

    Проколом иглы берется пункция. Затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. С помощью аппарата камень удаляется или дробится.

    Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия с литоэкстракцией осуществляется введением трубки через канал к мочеточникам. С помощью лазерного луча они разрушаются и удаляются.

    Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией . В дословном переводе –»через кожу». Показания к применению:

    • Крупные экскременты.
    • Сильные боли.
    • Непроходимость мочеточников.
    • Нарушение функций почек.
    • Инфицирование камней.
    • Коралловидные образования.

    Перкутанный метод делается в два этапа и длится около полутора часов:

    Вводится тонкий катетер в мочеточник прямо в почечную лоханку, затем контрастный препарат или углекислый газ, чтобы определить границы чашечки на мониторе. При необходимости устанавливается стент.

    Затем делают надрез (около 8 мм), ставится игла, через которую протягивают проводник. Это место расширяют и устанавливают нефроскоп. Специальный инструмент – литотриптер дробит камень и извлекает его части.

    При любой манипуляции нужен изотонический раствор, чтобы на мониторе было хорошо видно течение процедуры. После операции, чтобы избежать риск развития инфекционного заболевания в организме оставляют дренажи – нефростому или уретральный катетер.

    Через 3-4 дня повторяют рентген, для определения состояния и наличия оставшихся экскрементов. В случае положительного результата дренажи убираются. Реабилитация проходит в 2-3 раза быстрее, чем на открытом органе.

    Осложнения


    Методы литотрипсии и литоэкстракции (дробления и выведения), влекут за собой последствия. Самое серьезное — перфорация, проникающее ранение мочеточника. Назначаются антибиотики, в тяжелых случаях полостная операция.

    Перкутанная нефролитолапаксия, когда неправильный уход за нефростомой, может стать источником инфекции. Очень редко бывает повреждена паренхима почки, появляются кровотечения.

    Техника ТУР, при неправильном введении аппарата повреждает мочеточник, недостаточно разрушант образования, вызвает воспаление и инфекцию.

    Камни в желчном пузыре

    Наличие экскрементов в холедохе (более 10см) перед тем как их извлекать, следует раздробить.

    Существуют малоинвазивные инструментальные методы:

    • Чрезкожнаячрезпеченочная холангистомия (ЧЧХС) с наружным или внутренним очищением.
    • Литоэкстракция желчного пузыря.
    • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭПСТ).

    Хирургические:

    • Дренирование через холицестомическое отверстие.
    • Лапароскопическое очищение холидоха.
    • Реконструкция протоков.

    В терапии проблем желчного, имеют преимущество малоинвазивные технологии, эндоскопические методы (ЭРХПГ). Благодаря которым возможно лечение с малой травматичностью и большим терапевтическим эффектом.

    Терапия выбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, квалификации врача. Эндоскопическая папиллосфинктеромия и литоэкстракция желчного протока является средством устранения желтухи, вызванной:

    • Гнойным холангитом.
    • Камнем, перекрывающим выход желчи.
    • Сужением БДС (стенозирующий папиллит).

    Это первый этап устранения патологии. Если конкременты не превышают в размерах диаметр протока, их можно удалить, восстановив пассаж желчи в 12 перстную кишку. Такая ситуация возникает у большинства пациентов.

    Процесс нормализации состоит в извлечении камней. Надо расширить выходной отдел (дуоденальный сосочек). Его рассекают по продольной складке, специальной иглой под действием электротока.

    Небольшой выходит сам. Если диаметр не позволяет продвигаться самостоятельно, его извлекают при помощи специальной корзинки (литоэкстракция).

    Проходит под наркозом. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), комбинированный метод, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим обследованием.

    Препарат вводится в просвет двенадцатиперстной кишки к большому дуоденальному сосочку. В желчные и панкреатические пути, вводится контрастное вещество, для получения изображения.

    Перед исследованием делается успокоительный укол и местная анестезия. Через желудок, двенадцатиперстную кишку аппарат вводится в желчную и поджелудочную железу (протоки) добавляется контрастное вещество.

    В случае обнаружения сужения или камней делают манипуляции по устранению патологии и нормальной проходимости. Для этого используют специальные инструменты, проводится разрез с помощью электричества они извлекаются.

    Таким путем удаляют 90% камней из желчного протока. Это дает возможность пациентам быстро выздоравливать после процедуры. Цены зависят от клиники и течения заболевания.

    Отзывы

    Николай 49

    В желчном был большой камень, который не давал выходу желчи. Сильно мучился, были боли, тошнота. Долго не решался на операцию. Мне предложили сделать литотрипсию, без всякого разрезания. Согласился и ни о чем не жалею. Реабилитация прошла быстро, чувствую себя отлично.

    Марина 54

    У меня мочекаменная болезнь. Долго удавалось держать все под контролем. На УЗИ определили в мочеточнике камень небольшого размера, но он частично закрывал просвет. Решилась на литоэкстракцию. Знакомая перенесла такую операцию и очень довольна. Камень не дробили, а просто достали. Уже дома и хорошо себя чувствую.

    >Лечение больных с механической желтухой. Часть 1

    Цели лечения

    Цель лечения больного с механической желтухой — устранение холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход.
    Двухэтапный подход к лечению механической желтухи

    • Первый этап. Осуществляют комплексное консервативное лечение и выполняют малоинвазивные вмешательства, направленные на устранение холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессивные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента госпитализации.
    • Второй этап. Малоинвазивные вмешательства в 20-40% наблюдений являются окончательными методами лечения. В остальных случаях проводится второй этап лечения — выполняют хирургические вмешательства по мере разрешения желтухи в более благоприятных условиях.

    Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре осуществляют на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печёночной и почечной недостаточности. Важнейший показатель клинического течения, от которого зависит подход к ведению больных с механической желтухой, — степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 45-2).
    Таблица 45-2. Критерии тяжести печёночной недостаточности

    Критерии

    Степень печёночной недостаточности

    I (лёгкая) II (средняя) III (тяжёлая)
    Длительность желтухи 0-7 дней 7-14 дней Более 14 дней
    Энцефалопатия Нет Снижение аппетита,
    адинамия, бессонница
    Отсутствие аппетита,
    выраженная адинамия,
    инверсия сна, эйфория
    Гемодинамические показатели Стабильные Стабильные Гипотония
    Диурез Достаточный Достаточный Снижен
    Билирубин сыворотки крови,
    мкмоль/л
    0-100 100-200 Выше 200
    Уровень мочевины сыворотки
    крови
    Не изменён Не изменён Повышен
    Альбумин/глобулиновый
    коэффициент
    Более 1,2 1,2-0,9 Менее 0,9
    Нарушение поглотительно-
    выделительной функции гепато-
    цитов
    До 50 50-60 Более 60
    Снижение печёночного кровотока На 25-30% На 30-50% Более 50%

    > Показания к госпитализации Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации.

    Медикаментозное лечение

    Если больной поступает с печёночной недостаточностью III степени, лечение проводят в реанимационном отделении.
    Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц).
    В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.
    При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже).

    Хирургическое лечение

    Основа ведения больных с механической желтухой — этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем.
    Декомпрессия жёлчных протоков
    Вид декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия оттоку жёлчи. Наиболее распространённые методы декомпрессии жёлчных протоков:

    • ЭПСТ;
    • чрескожная чреспечёночная холангиостомия;
    • хирургическая холецистостомия и микрохолецистостомия;
    • эндопротезирование;
    • интраоперационная декомпрессия.

    Для каждого метода инструментальной декомпрессии жёлчных протоков существуют свои показания и ограничения. Как правило, их выполняют как продолжение различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепечёночных жёлчных путей.
    ЭПСТ — малоинвазивный метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом (рис. 45-7).

    Рис. 45-7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопический снимок, а — в рассечённый сосочек введён катетер; б — извлечение камня.
    Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку жёлчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего жёлчного протока, что наблюдают у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для успешного выполнения ЭПСТ, удаления камней и восстановления пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев для этого целесообразно использовать петлю Дормиа (рис. 45-8).
    Рис. 45-8. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего жёлчного протока петлёй Дормиа.
    Крупные камни в жёлчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления жёлчных камней размером более 2 см, что значительно превышает диаметр просвета жёлчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 45-9).
    Рис. 45-9. Крупный камень в общем жёлчном протоке (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография).
    В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлёй Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной литотрипсии. При необходимости проведения механической внутрипротоковой литотрипсии применяют различные виды механических литотрипторов и стентов.
    После селективной канюляции общего жёлчного протока и рентгенологического исследования в зависимости от особенностей анатомического строения сосочка с помощью различных технических приёмов выполняют папиллосфинктеротомию. Протяжённость разреза сосочка определяют по видимым и рентгенологическими признакам (длина продольной складки, расположение первой поперечной складки, величина интрамурального отдела и диаметр общего жёлчного протока, размер камней). Определение наиболее подходящей длины разреза во время папиллосфинктеротомии при крупных камнях в общем жёлчном протоке — сложный и ответственный этап операции. Большой разрез при ЭПСТ опасен кровотечением и ретродуоденальной перфорацией. При извлечении крупных камней или их частей следует учитывать, что многократное насильственное перемещение камней через несоответствующее размерам камня сформированное в ходе ЭПСТ устье общего жёлчного протока несёт опасность повреждения участка вмешательства. При ожидаемых сложностях механической литотрипсии и литоэкстракции вмешательство необходимо ограничивать билиодуоденальным протезированием или назобилиарным дренированием, не требующих выполнения широкой ЭПСТ, но достаточной для введения дренирующих инструментов.
    Методика литотрипсии и литоэкстракции.
    После выполнения ЭПСТ по каналу эндоскопа в жёлчный проток выше камня проводят корзинчатый захват высокой прочности, покрытый тефлоновым кожухом. Камень захватывают в корзину и низводят в дистальную часть общего жёлчного протока (рис. 45-10).
    Рис. 45-10. Этапы эндоскопической литотрипсии: а — захват и низведение камня специальной корзинкой; б — проведение металлического кожуха; в — части разрушенного камня в общем жёлчном протоке.
    Далее расположенный в корзине камень удерживают, а тефлоновый кожух удаляют с корзинчатого захвата, вслед по каналу эндоскопа до камня низводят гибкий прочный металлический кожух. Проксимальный конец захвата жёстко закрепляют в рукоятке устройства для закрытия корзины. По мере постепенного закрытия корзины и сдавления захваченного камня происходит литотрипсия. Части разрушенного камня удаляют обычной петлёй Дормиа или с помощью баллонного катетера для литоэкстракции. При необходимости процедуру повторяют несколько раз до полного разрушения камней или их крупных частей.
    Большие трудности возникают при вклинении обычной петли Дормиа с камнем в дистальный отдел общего жёлчного протока, после чего невозможно извлечь камень в двенадцатиперстную кишку или переместить его в вышележащие отделы протока для освобождения и удаления инструмента. Выход из подобного положения состоит в следующем: извлекают эндоскоп, оставляя камень с наброшенной на него петлёй в просвете протока, далее выполняют неотложную хирургическую операцию (лапаротомия, холедохолитотомия, извлечение камня вместе с петлёй через холедохотомическое отверстие).
    Дополнительные технические приёмы позволяют выполнить эндоскопическую механическую литотрипсию при вклинении в общем жёлчном протоке обычной петли вместе с камнем. При фиксированном в протоке камне с наброшенной на него петлёй рукоятку последней обрезают и эндоскоп удаляют. На металлический трос инструмента надевают гибкий металлический кожух (длиной около 1 м), который под рентгеновским контролем низводят по тросу петли до камня (рис. 45-11).
    Рис. 45-11. Удаление вклиненного камня из дистального отдела общего жёлчного протока: а — расположение; б — проведение металлического кожуха после извлечения эндоскопа; в — затягивание петли «безоткатным» устройством.
    Проксимальную часть инструмента закрепляют в специальном затягивающем «безоткатном» устройстве и при закрытии корзины осуществляют литотрипсию. Далее литотрипсический комплекс удаляют наружу, после чего повторно вводят эндоскоп и части камня удаляют в двенадцатиперстную кишку. При плотной структуре и больших размерах камней подобные вмешательства травматичны и представляют опасность в связи с развитием серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, скальпированные раны общего жёлчного протока, ретродуоденальная перфорация).
    С.Т. Шаповальянц