Эвентрация

Эвентрация

Эвентра́ция (лат. eventratio — е- «отделение, удаление» + venter — «живот») — остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы.

Эвентрации бывают врожденными, травматическими и послеоперационными. Обычно такие новорожденные нежизнеспособны, и вскоре после рождения погибают. При этом роды проходят без особенностей.

Возникновению эвентрации могут способствовать следующие причины:

  • воспаление раны;
  • нагноение шва;
  • несоблюдение диеты;
  • сахарный диабет;
  • атрофия мышц брюшной стенки;
  • неправильно зашитая рана;
  • тампонирование брюшной полости через рану;
  • повышенная физическая нагрузка сразу после операции.

Эти обстоятельства приводят к ослаблению оперированного места и не позволяют соединительным тканям правильно восстанавливаться. Причем, если говорить о первых двух признаках, то они не так страшны, как остальные, так как давление на пораженную область изнутри представляет большую угрозу, чем снаружи.

В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 19 июня 2018 года.
Это заготовка статьи по хирургии. Вы можете помочь проекту, дополнив её.

Эвентрация. Принципы диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Обзоры

УДК 616.381-001.365-07-08

ЭВЕНТРАЦИЯ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Полынский А.А., Чернышов Т М .

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

В статье осуществляется обзор литературных данных, изложены основные этиопатогенетинеские аспекты возникновения эвентрации, приведена клиническая классификация степеней данного грозного осложнения в абдоминальной хирургии, рассмотрены принципы диагностики и лечения эвентрации в каждой из ее клинических степеней. В заключении приведен анализ собственных результатов лечения 24 пациентов с различными степенями эвентрации, ленившихся в клинике общей хирургии.

Ключевые слова: эвентрация, степени эвентрации, диагностика, лечение, профилактика.

Эвентрация — остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, вследствие чего создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Это одно из наиболее опасных осложнений в абдоминальной хирургии, которое встречается у 0,5-2,35% пациентов . При развитии эвентрации в гнойную рану летальность достигает 40%-65% . При этом высока частота повторных эвентраций — 12,5% . Это приводит к развитию кишечной непроходимости, послеоперационного перитонита, формированию кишечных свищей.

Механизм развития эвентрации достаточно сложен, он обусловлен действием множества факторов. Их, в свою очередь, можно объединить в 2 группы:

1. Общие предрасполагающие факторы — состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, дефицитом сывороточного белка, интоксикацией, угнетением функции костного мозга, что приводит к недостатку фибрина и, как следствие, нарушению образования коллагена в ране (нарушению регенераторных процессов). К ним относятся: анемия, гипо-протеинемия, канцероматоз, желтуха, цирроз печени, диабет, уремия, кахексия, ожирение, перитонит, кишечная непроходимость, авитаминоз, чрезмерное применение антикоагулянтов, нарушения клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета . Наиболее часто эвентрация возникает после экстренных абдоминальных операций у пожилых и ослабленных пациентов с низким иммунобиологическим состоянием организма, которым перед операцией не проводилась должная предоперационная подготовка.

2. Местные предрасполагающие факторы — несовершенство хирургической техники, неверная тактика хирурга, дефекты при сшивании отдельных слоёв передней брюшной стенки (ушивание апоневроза редкими швами, использование быстро рассасывающегося шовного материала, дренирование брюшной полости через основную срединную рану . Одной из причин, которая в высоком проценте случаев вызывает эвентрацию, является нагноение послеоперационной раны .

Эвентрация может проходить как в основную рану (30,2% — срединные эвентрации выше пупка, 29,3% — ниже пупка, 26,9% — выше и ниже пупка), так и в раны после дополнительных разрезов и контраппертур (4% — боковые околорёберные эвентрации, 8,1% — паховые, 1,2% — в области боковых отделов брюшной стенки) .

Различают 4 степени эвентрации:

I степень — подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, кроме кожи;

II степень — частичная эвентрация, когда дном

раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник;

III степень — полная эвентрация: расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, заполнение раны большим сальником и петлями тонкой кишки;

IV степень — истинная эвентрация, или эвисцера-ция, характеризующаяся выходом внутренностей за пределы брюшной стенки.

Каждая эвентрация проходит стадию подкожной, которая может длится 1-2 суток, и часто не принимается во внимание или расценивается как инфильтрат послеоперационной раны. Наиболее часто частичная эвентрация наступает после операций, где доступ проходит через сильные мышечные слои (аппендэктомия, холецистэктомия). Нередко к эвентрации приводит подапоневротическое нагноение раны. В таких случаях после вскрытия гнойника подпаянные стенка кишки, желудка или сальник становятся дном раны. При таких формах эвентрации герметичность брюшной полости не нарушается.

Полная эвентрация в 100% случаев осложняется инфицированием брюшной полости. Это приводит к таким тяжелым осложнениям, как кишечная непроходимость, послеоперационный перитонит. При этом высок процент случаев, когда герметичность брюшной полости нарушается при еще непрорезавшихся швах. Истинная эвентрация (эвисцерация) обусловлена выхождением органов за пределы раны.

Учитывая тяжесть эвентрации, её многообразие клинических симптомов, важна точная и своевременная диагностика данного осложнения, что, безусловно, определит исход заболевания для пациента.

Эвентрация 1 степени диагностируется на 8-10 сутки после операции. Для нее характерна пальпация в области послеоперационной раны большой опухоли тестоватой консистенции. Опухоль представлена петлями кишечника. Основными симптомами являются асимметрия живота, подкожная эмфизема, тупые боли в области раны.

2 степень эвентрации определяется на 9-10 сутки во время вскрытия гнойника в области послеоперационной раны и выявления подпаянных стенки кишки, желудка или сальника. Обычно у таких пациентов на-блюдаютсягектическаялихорадка,симптомыэндоток-сикоза со 2-3 суток, пальпируется инфильтрат в ране.

Эвентрации 3-4 степени возникают на 5-9 сутки. При этом промокание повязки серозным или геморрагическим отделяемым указывает на то, что герметичность брюшной полости нарушена при еще не разошедшихся швах. Характерны при этом резкое ухудшение состояния пациента, возникновение интенсивных нестерпимых болей, наблюдаются тошнота, рвота, выраженные перитонеальные симптомы, признаки кишечной непроходимости, лейкоцитоз 15-20*10л9 со сдвигом формулы влево,

10 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2014 г.

Обзоры

развивается шок. Местно: под повязкой лежат петли кишечника синюшного цвета, покрытые фибрином.

Существует возможность визуализации эвентра-ции с помощью УЗИ: состояние раневого канала, степень отёка и инфильтрации тканей в зоне раны, наличие жидкости в слоях передней брюшной стенки уже на 2-3 сутки. Исследования, проводимые в динамике, позволяют оценить эффективность профилактики и лечения эвентрации. Выбор их зависит от степени эвентрации, клинической картины, общего состояния пациента, своевременности диагностики.

Основные методы лечения эвентрации делятся на консервативные и оперативные.

При эвентрациях 1 степени, состоятельности швов, отсутствии клиники кишечной непроходимости и сильных болей показано консервативное лечение — рану укрепляют стягиванием её краев длинными полосками пластыря и тугим бинтованием живота. Показаны строгий постельный режим и ношение бандажа. Длительность лечения 15-20 суток, так как около 2 недель сохраняется опасность возникновения несостоятельности кожных швов. Проводится терапия, направленная на профилактику раневой инфекции, стимуляция неспецифической резистентности организма, осуществляется активация деятельности кишечника.

Реконструктивные операции необходимо проводить после выздоровления пациента. Однако сроки их выполнения не следует затягивать дольше полугода (оптимально 2-3 месяца), так как на месте дефекта образуются огромные вентральные грыжи, что часто приводит к инвалидизации пациентов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При эвентрации 2 степени так же проводится консервативное лечение. Основными его компонентами являются: борьба с раневой инфекцией (целенаправленная антибиотикотерапия), улучшение регенераторных процессов организма. Обычно, после установления диагноза и убедившись в том, что дном раны являются подпаянные стенка кишки, желудка или сальник, проводится санация — раскрытие раны, иссекаются некротизированные ткани, вскрываются затёки гноя, рана обрабатывается раствором антисептиков (3% раствор хлорамина, раствор фурациллина (1:5.000), 1% раствор хлоргек-сидина). Рана отграничивается тампонами, проводится её активная аспирация по Каншину. Показан строгий постельный режим. Накладываются вторичные швы после подготовки и очищения раны.

Реконструктивные операции проводятся по тому же принципу, что и при эвентрации 1 степени.

Сложнейшим процессом является лечение полной эвентрации ввиду того, что чаше всего она происходит у пожилых и ослабленных пациентов с низким иммунобиологическим состоянием организма. Потеря времени и неправильная тактика хирурга часто приводят к летальному исходу, поэтому следует быстрее прибегать к оперативному лечению этой категории пациентов.

Предоперационная подготовка проводится в течение 1-2 часов (противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия). При асептической эвен-трации ткани передней брюшной стенки могут быть сведены швами без натяжения, проводится послойное ушивание брюшной стенки. При парезе кишечника, перитоните данный метод не применяется, так как это приведёт к повторной эвентрации. Петли кишечника обкладываются смоченными в тёплом растворе фурациллина марлевыми салфет-

ками, производится обработка операционного поля, отграничение раны. Хирург пальцем исследует дефект, погружает выпавшие петли кишки. Экономно иссекают края раны, убирают все старые лигатуры, отступив от краёв раны на 3-4 см, накладывают швы через все слои (применяются П-образные или матрасные швы). Часто применяется оригинальная методика наложения восьмиобразного съёмного шва, обладающего свойствами полиспаста . В качестве шовного материала рекомендуется использовать толстый шёлк, проволочные и синтетические нити.

Пластика дефекта передней брюшной стенки при эвентрации в гнойную рану производится с учетом того, что наложенные швы на инфицированную рану склонны прорезываться. В.С. Савельев и Б.Д. Савчук предложили оригинальную методику наложения восьмиобразного съёмного шва, обладающего свойствами полиспаста. Рану очищают от гноя и промывают растворами антисептиков. Толстой шёлковой нитью с помощью большой режущей иглы глубже и параллельно направлению раны, отступив от её края

3-5 см., прошивают переднюю брюшную стенку. Оба конца нити продевают в небольшой отрезок резиновой трубки, который помещают над раной в поперечном направлении. Вслед за этим аналогичным образом прошивают брюшную стенку с противоположной стороны раневого дефекта. Шов завязывают. Швы снимают на 18-22 сутки после ушивания эвентрации .

Трудные ситуации наблюдаются, когда происходит эвентрация кишечника и сальника в гнойную рану или по прошествии времени асептическая эвентрация осложняется нагноением раны. В таких случаях некоторые авторы рекомедуют рану плотно тампонировать (тампоны пропитаны мазью), накладывать асептическую повязку и сверху — гипсовую лонгету. Тампонирование проводится до эпителиализации раны. Однако такое консервативное ведение пациента с эвентрацией возможно лишь в небольшом проценте случаев. Только при отсутствии перитонита, пареза кишечника, у пациентов молодого возраста такая тактика оправдана .

С.Г. Измайлов и В.Н. Гараев предложили использовать аппаратный способ ушивания брюшной стенки с использованием спицевых адаптационно-репозиционных аппаратов (СпАРА-I). Он заключается в следующем. Выпавшие из брюшной полости органы обрабатываются раствором фурацилина 1:5000, осушаются и осторожно вправляются в полость живота. После ревизии органов брюшной полости тщательно выделяются края раны с обязательным иссечением всех некротизированных тканей и удалением использованного ранее шовного материала. Затем вручную спицы аппарата поочередно вкалываются в кожу под углом 40-50° к ее поверхности и перпендикулярно к краям раны. Расстояние от точек вкола и выкола спиц до краев раны определяется при помощи формулы, выведенной в процессе экспериментальных исследований: 1=h+10 мм, где 1 — расстояние от точки вкола и выкола спицы до краев раны, h — толщина передней брюшной стенки. При этом спицы пересекают мышечно-апоневротический слой на расстоянии 8—10 мм от краев раны, не повреждая сосудисто-нервные элементы стенки живота. Затем спицу симметрично месту вкола выводят через противоположный край раны. Расстояние от точек вкола и выкола спицы до края раны по обеим сторонам должно быть одинаковым. Для этого наносятся бриллиантовым зеленым линии, параллельные краям

Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2014 г. 11

Обзоры

раны. Линии проводят с учетом зависимости, выявленной при проведении экспериментальных исследований. Полученную линию разметками поперечно делят на равные участки, отстоящие друг от друга на 45-50 мм. Количество спиц определяется длиной релапаротомной раны. Обычно достаточно 4-5 спиц.

Рукояткой реечно-винтового привода бранши аппарата максимально отодвигаются друг от друга. Вначале с одной, затем с другой стороны выступающие над кожей концы спиц проводят через продольные пазы бранш. После этого плавно сближают края раны при помощи реечно-винтового привода. Вначале соприкасается брюшина, мышечно-апоневротический слой, на которые накладываются постоянные узловые швы капроновой нитью №3. Затем осуществляется сближение подкожной жировой клетчатки и кожи с последующим их ушиванием. В последнюю очередь накладываются швы на кожу, после чего удаляются все спицы и АРА.

Применение пластических материалов является одним из важнейших направлений современной реконструктивной хирургии брюшной стенки. При эвентрации возникают ситуации, когда существует нехватка тканей для закрытия дефектов брюшной стенки. Анализ литературных данных не дает возможности выявить пластический материал, который по своей безопасности, доступности, биологическим свойствам и технике обработки мог быть рекомендован для практического использования в этих условиях. Применение синтетических эксплантатов нередко вызывает значительную воспалительную реакцию тканей, что проявляется частыми послеоперационными осложнениями со стороны раны . Проблематично использование аллогенных и ксеногенных тканей, обладающих иммунологической активностью. Было привлечено внимание к использованию аллогенной твердой мозговой оболочки, которая в настоящее время успешно применяется в различных областях реконструктивной хирургии. Твердая мозговая оболочка очень прочна, эластична, не обладает выраженной иммунобиологической активностью . Важным свойством является ее исключительная устойчивость к инфекции.

Учитывая, что состояние пациентов после эвентра-ции крайне тяжёлое, необходимо проводить большой комплекс лечебных мероприятий: выведение пациента из шока, коррекцию гомеостаза, устранение интоксикации организма пациента, целенаправленную борьбу с раневой инфекцией, нормализацию основных функций организма, — что чаще всего проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости, уход за раной занимает одно из ведущих мест в послеоперационном ведении пациентов с эвентрацией. Пациенту показан строгий постельный режим, плотный бандаж живота. Контроль за швами необходимо проводить ежедневно, отделяемое из раны аспирируется. При признаках послеоперационного нагноения краев раны шов в верхнем и нижнем углах раны распускается, налаживается проточное промывание с активной аспирацией по методу

Н.Н. Каншина. Рецидивирование эвентрации является одним из показаний к выполнению лапаростомии.

В основе профилактики эвентраций лежат мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма, коррекцию обменных нарушений (переливание препаратов крови и растворов солей, применение биогенных стимулято-

ров и иммунных сывороток), создание оптимальных условий для заживления раны, а также обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов. Применение современных хирургических пособий, хорошего шовного материала, профилактика контаминации и должный уход за раной позволяют избежать такого тяжелого осложнения, как эвентрация.

В клинике общей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет» за 2007-2013 годы у пациентов, оперированных в экстренном порядке по неотложным показаниям с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в послеоперационном периоде диагностировано 24 случая эвентрации. При этом эвентрация I степени имела место у 5 пациентов, II степени у 9, III и IV степени у 10 человек. Все оперированные имели пожилой и старческий возраст, страдали многими сопутствующими заболеваниями. Мужчин среди них было 18, а женщин — 6.

Подкожная эвентрация I степени у 5 пациентов была диагностирована на 8-10 сутки послеоперационного периода. К этому времени все пациенты стали отмечать усиление болевых ощущений в области раны, чувство жжения, асимметрию живота. Некоторые из пациентов указывали, что эти симптомы возникали после кашля, физической нагрузки. При пальпации области послеоперационной раны у всех пациентов определялась инфильтрация, припухлость, опухоль тестоватой консистенции. У некоторых из них под кожей пальпировалась урчащая кишка. Существенных изменений в общем состоянии в данной группе не произошло, так как при подкожной эвентрации инфицирования раны и брюшной полости не происходит ввиду герметичности кожных швов. Данной группе пациентов назначены строгий постельный режим сроком до 2-х недель и плотный бандаж живота, послабляющая диета. Все они выписаны домой под наблюдение хирурга поли клюшки с рекомендацией о последующей повторной операции, направленной на ликвидацию послеоперационной грыжи в сроки от 6 месяцев до 1 года.

У 9 пациентов частичная эвентрация II степени диагностирована во время вскрытия гнойников в области послеоперационной раны, когда хирург после опорожнения гнойника, осуществляя ревизию полости глазом и пальцем, определял фиксированную ко дну раны петлю кишки. У всех 9 пациентов этой группы со 2-3 суток послеоперационного периода имело место повышение температурной реакции, нарастающая интоксикация, пальпируемый в области раны воспалительный инфильтрат с последующим нагноением операционной раны.

После установления диагноза — частичная эвен-трация, убедившись в том, что брюшная полость у этих пациентов полностью отграничена от гнойной раны петлями кишечника и сальником, всем пациентам было проведено комплексное лечение, включавшее борьбу с раневой инфекцией, мероприятия повышающие общую неспецифическую резистентность организма, профилактику прогрессирования эвентрации — постельный режим, бандаж живота. Всем пациентам проведена терапия, направленная на заживление раны вторичным натяжением, после чего они в разные сроки были выписаны из стационара домой с формирующимися вентральными послеоперационными грыжами, которые при отсутствии противопоказаний в отдаленном периоде целесообразно лечить оперативным путем.

12 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2014 г.

Обзоры

Наиболее сложной оказалась группа из 10 пациентов с полной и истинной эвентрацией III и IV степени, при этом у 4 пациентов эвентрация носила асептический характер, а у 6 человек эвентрация произошла в гнойную рану и была инфицированной. Эвентрация у всех пациентов этих групп произошла на 5-12 сутки после перенесенных операций, выполненных по поводу тотального перитонита разной этиологии, кишечной непроходимости опухолевого генеза. Наступлению эвентрации предшествовало тяжелое послеоперационное состояние пациентов, выраженная интоксикация, у 6 из них произошло нагноение послеоперационной раны в ранние сроки после операции. Наиболее ранним признаком эвен-трации является обильное промокание повязки отделяемым из раны, которое быстро принимает гнойный характер, что сопровождается резким усилением болей в животе, быстрым нарастанием интоксикации.

После констатации у пациентов полной и истинной эвентрации III — IV степени все они были повторно оперированы под общим обезболиванием с проведением перед операцией интенсивной кратковременной предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство при асептической полной эвентрации в 2-х случаях заключалось в ликвидации эвентрации и послойном ушивании раны без ее натяжения, еще в 2-х случаях был наложен шов через все слои на рану после удаления старых лигатур и экономного иссечения ее краев. У всех этих пациентов наступил благоприятный исход, к 14 суткам швы с ран были сняты, произошло их заживление первичным натяжением.

Шести пациентам с истинной эвентрацией кишечника в гнойную рану и резвившимся перитонитом под общим обезболиванием с применением

Литература

1. Жебровский, В.В. Эвентрации и сложные вентральные грыжи: автореф. дис. док. мед. наук. / В.В. Жебровский // — Москва, 1981. — С. 32.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Измайлов, С.Г. Профилактика и лечение эвентрации после релапаротомии / С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев // Хирургия. — 2001. — №12. — С. 14-15.

3. Измайлов, С.Г. Экспериментально-клиническое обо-

снование аппаратного способа лечения послеоперационных эвентраций : Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2001. — №2. — Режим доступа: http:// www.mediasphera.ru/joumals/pirogov/detail/224/3253/. —

Дата доступа: 2.08.02

4. Кисель, А.Г. Сравнительная оценка оперативного лечения прямых и рецидивных паховых грыж с применением алло- и аутодермального имплантатов: автореф. дис. кан. мед. наук. / А.Г. Кисель // — Запорожье, 1974. — С. 28.

5. Кутявин, Л.И. Пластика грыжевых ворот местными тканями при послеоперационных вентральных грыжах: ав-тореф.дис. канд.мед.наук / Л.И. Кутявин // — Ижевск, 1970. — С. 18.

6. Полянский, Б.А. Восстановление брюшной стенки при обширных дефектах методом аутопластики/ Б.А. Полянский // Вестн. хир. — 1978. — № 4. — С. 18-22.

7. Савельев, B.C. Хирургическая тактика при эвентрации / В.С. Савельев, Б.Д. Савчук // Хирургия. — 1976. — С. 121- 125.

8. Тоскин, К.Д. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки / К.Д. Тоскин , В.В. Жебровский. — К.: «Здоров’я», 1982. — 192 с.

мышечных релаксантов произведены релапаротомия, тщательная санация выпавших в рану органов, промывание брюшной полости, сформированы лапа-ростомы — брюшная полость отграничена марлевыми салфетками, поверх которых края лапаротомной раны сводились с помощью полихлорвиниловых ниппельных трубок, наложенных по методике ушивания лапаротомной раны, предложенной Савельевым B.C. и Савчуком Б.Д. Этой группе пациентов впоследствии выполнялись программированные релапаротомии до момента купирования перитонита параллельно с проведением комплексного консервативного лечения. У трех пациентов в этой группе наступил летальный исход. Трое пациентоввы-писаны домой в удовлетворительном состоянии.

Анализ литературных данных и собственного материала позволяет сделать следующие выводы:

1. Профилактика развития инфекционных процессов в брюшной полости и ране, повышение иммунологической реактивности организма, коррекция обменных нарушений, создание оптимальных условий для заживления раны, обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов позволяют в ряде случаев предупредить развитие эвентрации.

2. Ранняя диагностика степени эвентрации позволяет четко определиться с хирургической тактикой и выбором метода лечебных мероприятий.

3. При асептической эвентрации после предоперационной подготовки показано послойное ушивание передней брюшной стенки.

4. Полная эвентрация и эвисцерация в гнойную рану требует индивидуальных подходов в решении метода выбора закрытия брюшной полости. При этом нередко возникают показания к лапаростомии.

1. Zhebrovskij, V.V. Jeventracii i slozhnye ventral’nye gryzhi: avtoref. dis. dok. med. nauk. / V.V. Zhebrovskij // -Moskva, 1981. — S. 32.

7. Savel’ev, B.C. Hirurgicheskaja taktika pri jeventracii / V.S. Savel’ev, B.D. Savchuk // Hirurgija. — 1976. — S. 121- 125.

9. Chaj, V.F. Profilaktika i lechenie jeventracii / V.F. Chaj // Hirurgija. — 1988. — № 5. — S. 102-105.

Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2014 г. 13

Обзоры

9. Цхай, В.Ф. Профилактика и лечение эвентрации / В.Ф. Цхай // Хирургия. — 1988. — № 5. — С. 102-105.

10. Шорлуян, П.М. Применение консервированной твёрдой мозговой оболочки при лечении рецидивных и послеоперационных грыж / П.М. Шорлуян, В.Г. Химичев // Хирургия. — 1978. — № 10. — С. 66-69.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

EVENTRATION. PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND MEDICAL TREATMENT

Polynskiy A.A, Chernyshov T.M.

Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Вентральный

Смотреть что такое «Вентральный» в других словарях:

  • ВЕНТРАЛЬНЫЙ — (от лат. venter живот брюхо), в анатомии брюшной, напр. вентральный корешок спинномозгового нерва. Ср. Дорсальный … Большой Энциклопедический словарь

  • ВЕНТРАЛЬНЫЙ — ВЕНТРАЛЬНЫЙ, брюшной; описывающий часть организма, обычно обращенную к земле. У растений вентральная поверхность листьев нижняя (как правило, неосвещенная). У рыб вентральный плавник в нижней части тела. У четвероногих животных нижняя поверхность … Научно-технический энциклопедический словарь

  • ВЕНТРАЛЬНЫЙ — (от лат. venter живот, брюхо), брюшной, расположенный на брюшной поверхности тела, обращенный к ней. Напр., В. сторона туловища его брюшная сторона, В. корешок спинномозгового нерва расположен ближе к брюшной стороне, чем дорсальный, или спинной … Биологический энциклопедический словарь

  • вентральный — прил., кол во синонимов: 2 • брюшной (5) • нижний (16) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

  • вентральный — ая, ое. ventral <лат. ventre живот, брюхо <лат. venter (ventris) живот; кишечник. Брюшной; отн. к брюшной стороне животного организма. Крысин 1998. Лекс. СИС 1954: вентра/льный … Исторический словарь галлицизмов русского языка

  • ВЕНТРАЛЬНЫЙ — (oTflaT.ventralis брюшной), расположенный (или обращенный) на (к) передней, брюшной поверхности тела , в противоположность термину «дорсальный». Эти термины, предложенные Генле (Henle), вошли в Базельскую… … Большая медицинская энциклопедия

  • вентральный — (от лат. venter живот, брюхо) (анат.), брюшной, например, вентральный корешок спинномозгового нерва. Ср. Дорсальный. * * * ВЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНТРАЛЬНЫЙ (от лат. venter живот, брюхо), в анатомии брюшной, напр. вентральный корешок спинномозгового нерва … Энциклопедический словарь

  • вентральный — (лат. ventralis venter (ventris) живот) анат. брюшной; расположенный на брюшной поверхности тела животного или обращенный к ней (об органе или анатомическом образовании); ср. дорсальный. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, , 2009.… … Словарь иностранных слов русского языка

  • вентральный — (ventralis; лат. venter живот) брюшной, относящийся к животу, обращенный к брюшной поверхности … Большой медицинский словарь

  • вентральный — брюшной, относящийся к животу, обращенный к брюшной полости. Источник: Медицинская Популярная Энциклопедия … Медицинские термины

Значения в других словарях

  1. ВЕНТРАЛЬНЫЙ — ВЕНТРАЛЬНЫЙ (от лат. venter — живот, брюхо) — в анатомии — брюшной, напр. вентральный корешок спинномозгового нерва. Ср. Дорсальный. Большой энциклопедический словарь
  2. Вентральный — (лат. ventralis, от venter — живот, брюхо) брюшной, термин, применяемый в анатомии животных и человека к органу (или его части), расположенному на брюшной стороне (В. плавник у ланцетника), ближе к ней по сравнению с лежащим ближе к спинной стороне (В. Большая советская энциклопедия
  3. вентральный — орф. вентральный Орфографический словарь Лопатина
  4. вентральный — [лат.ventralis Большой словарь иностранных слов
  5. вентральный — ВЕНТРАЛЬНЫЙ (от лат. venter — брюхо, живот) брюшной, анатомич. термин, применяемый к органу (или его части), расположенному на брюшной стороне, ближе к ней по сравнению с лежащим ближе к спинной стороне. Ср. дорзальный. Ветеринарный энциклопедический словарь
  6. вентральный — Вентральный, вентральная, вентральное, вентральные, вентрального, вентральной, вентрального, вентральных, вентральному, вентральной, вентральному, вентральным, вентральный, вентральную, вентральное, вентральные, вентрального, вентральную, вентральное… Грамматический словарь Зализняка
  7. вентральный — ВЕНТРАЛЬНЫЙ ая, ое. ventral <�лат. ventre живот, брюхо <�лат. venter (ventris) живот; кишечник. Брюшной; отн. к брюшной стороне животного организма. Крысин 1998. — Лекс. СИС 1954: вентральный. Словарь галлицизмов русского языка
  8. вентральный — (от лат. venter — живот, брюхо), брюшной, расположенный на брюшной поверхности тела, обращенный к ней. Напр., В. сторона туловища — его брюшная сторона, В. корешок спинномозгового нерва расположен ближе к брюшной стороне, чем дорсальный, или спинной, корешок. См. дорсальный, рис. при ст. тело. Биологический энциклопедический словарь
  9. ВЕНТРАЛЬНЫЙ — ВЕНТРАЛЬНЫЙ, брюшной; описывающий часть организма, обычно обращенную к земле. У растений вентральная поверхность листьев — нижняя (как правило, неосвещенная). У рыб вентральный плавник — в нижней части тела. У четвероногих животных — нижняя поверхность. Научно-технический словарь
  10. вентральный — прил., кол-во синонимов: 2 брюшной 5 нижний 16 Словарь синонимов русского языка

Классификация эвентраций

1. Введение …………………………………………………………………….. 4

2. Классификация эвентраций …………………………………………………6

3. Современный взгляд на этиологию, прогнозирование и профилактику эвентраций ……..……………………….……………………………..………..7

3.1. Этиология эвентраций ..………………………….…………………7

3.2. Прогнозирование эвентраций ..……………….…….……………..10

3.3. Профилактика эвентраций и виды профилактики ……….………12

3.4. Показания к различным видам профилактики…..………………..19

3.5. Новые методы специальной хирургической профилактики …….19

3.6. Диагностика эвентраций ……………………………………………27

4. Лечение эвентраций ..………………………………………………….……..27

4.1. Современные подходы к лечению эвентраций ……………….……27

4.2. Новые способы лечения различных видов эвентраций …………..33

5. Практические рекомендации ………………………………………………..41

6. Список литературы …………………..…………..…………………………..42

Введение

Эвентрация — это расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренних органов под кожу, в раневой канал или за пределы раны. Это одно из наиболее тяжелых осложнений, которое возникает после операций на органах брюшной полости у ослабленных больных, еще более усугубляя их состояние. Она осложняет 0,5-3% всех лапаротомий (В.Д. Федоров, 1974; В.С. Савельев и Б.Д. Савчук, 1976; Б.И. Альперович и соавт., 1978; К. Д. Тоскин и соавт., 1980; И.Н. Шошас, 1986) и стоит на третьем месте среди причин релапаротомий (Б.И. Никифоров, 1982; В.К. Гостищев и соавт., 1983).

Несмотря на прогресс медицины, частота эвентраций в течение многих лет не имеет тенденции к снижению. Ряд авторов связывает это с ростом средней продолжительности жизни и расширением показаний к операции у больных пожилого и старческого возраста (Л.И. Хнох и соавт.,1971; И.М.Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Анализ литературы, посвященной этой проблеме, показал, что причины эвентраций изучены достаточно полно. Причем большинство авторов считают, что для возникновения эвентрации необходимо сочетание нескольких причин, что свидетельствует о многофакторности этиологии этого осложнения. В последнее время все большее внимание стало уделяться прогнозированию вероятности возникновения эвентрации перед операцией, на основании учета факторов риска (Е.С. Баймышев, 1989; П.О.Е. Ориайфо, 1990). Однако это не нашло широкого применения на практике в связи со сложностью критериев оценки. И поэтому до настоящего времени в профилактике эвентраций основное внимание уделяют предоперационной подготовке и рациональному ведению больных в послеоперационном периоде. В ургентной хирургии, в условиях дефицита времени, провести такую полноценную предоперационную подготовку больного с коррекцией имеющихся у него расстройств (обменных, иммунных и пр.) невозможно. Вот почему в экстренных ситуациях резко возрастает роль именно хирургической профилактики. А этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.


Особенно остро вопрос о хирургической профилактике в ургентной хирургии встал в последнее время, так как резко возросло число больных с высокой вероятностью эвентрации в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что среди оперированных больных сильно увеличилась доля пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологическими заболеваниями, с анемией и гипопротеинемией на фоне желудочно-кишечных кровотечений, а так же возросло число релапаротомий за счет плановых санаций (Л.И. Хнох и соавт., 1971; И.М. Мамедов и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988).

Лечение эвентраций так же является достаточно сложной задачей, о чем свидетельствует высокая летальность и частые повторные эвентрации, которые встречаются в 11,2%-20,5% случаев (В.В. Родионов и соавт., 1979; С.Г. Григорьев, 1991). В лечении подкожной эвентрации и эвентрации в «гнойную» рану преобладает консервативная тактика, и только при истинной эвентрации все хирурги рекомендуют оперативное лечение. Такой подход неизбежно сопровождается возникновением послеоперационных грыж в большом проценте случаев. Кроме того, в процессе консервативного лечения возникает целый ряд осложнений: длительный парез кишечника, вторичный перитонит, кишечные свищи, раневое истощение.

До настоящего времени отсутствует строгий дифференцированный подход к выбору метода лечения при различных видах эвентрации.

Все выше перечисленное свидетельствует о нерешенности в целом проблемы хирургической профилактики и лечения эвентраций, что и поставило нас перед необходимостью заняться этими вопросами.

Классификация эвентраций

Классификации в литературных источниках уделяется большое внимание, т. к. четкое выделение форм послеоперационных эвентраций позволяет конкретизировать показания к повторным операциям и выбрать оптимальный способ вмешательства.

Наиболее полной в настоящее время является классификация Е.С. Баймышева (1989). Она выглядит следующим образом.

· По степени выпадения органов из брюшной полости:

1. Закрытая (подкожная)

2. Открытая:

А. Фиксация органов на уровне брюшины или апоневроза

Б. Эвентрация в подкожную основу

В. Выпадение органов на переднюю брюшную стенку

· По характеру расхождения краев раны:

1. Полная

2. Частичная

· По инфицированности:

1. Послеоперационная эвентрация в «чистую» рану

2. Послеоперационная эвентрация в «гнойную» рану

3. Разлитой перитонит вне зоны эвентрации

4. Искусственная эвентрация (лапаростома) при перитоните

· Осложнения

1. Ранние:

А. Ущемление выпавших органов

Б. Кишечный свищ

В. Флегмона брюшной стенки

Г. Вторичный перитонит

2. Поздние:

А. Послеоперационная грыжа

Б. Трофическая язва послеоперационного рубца

В. Спаечная болезнь

Г. Губовидный кишечный свищ

К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982) считают более целесообразным и практически важным различать следующие степени эвентраций:

I степень — подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки кроме кожи.

II степень — частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник.

III степень — полная эвентрация: расхождение всех слоев брюшной стенки и заполнение раны большим сальником или петлями кишечника.

IV степень — истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризуется выходом внутренних органов за пределы передней брюшной стенки.

С.Г. Григорьев не разделяет эвентрации на степени как К.Д. Тоскин с соавт. (1982) и Е.С. Баймышев (1989), а выделяет виды эвентраций, считая, что степени предполагают нарастание количественных изменений и тяжести течения. Такого параллелизма при эвентрациях нет. В отличие от вышеизложенной классификации он объединил III и IV степени эвентраций в один вид, т. к. нет принципиального различия между ними.

Классификация эвентраций С.Г. Григорьева (1991) по степени выпадения внутренних органов выглядит следующим образом:

1 вид – подкожная эвентрация, когда имеется расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет достаточно зажившей кожной раны или лежащих на ней швов.

2 вид — частичная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы.

3 вид — полная эвентрация, характеризующаяся полным отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки или за ее пределы.

В нашей практической деятельности мы пользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, в большей мере соответствует запросам практической хирургии.

Любая послеоперационная эвентрация проходит в своём развитии стадию подкожной. В некоторых случаях эта стадия длится несколько суток и остаётся незамеченной или неправильно расценивается как инфильтрат, до тех пор, пока кожные швы не прорезаются и не наступает полная эвентрация. Истинно подкожной эвентрацией следует считать такую, при которой герметичность брюшной полости обеспечивается за счёт достаточно зажившей кожной раны. Вероятно, это бывает значительно чаще, чем принято считать. Об этом свидетельствует немалое количество обширных и гигантских послеоперационных грыж, образовавшихся в ближайшее время после операции.

Частичная эвентрация наиболее часто наблюдается после аппендэктомии и других операций, при которых разрез делают в тех отделах передней брюшной стенки, где имеются мощные мышечные слои. Это частый исход глубокого подапоневротического нагноения раны: гнойный процесс в толще брюшной стенки захватывает париетальную брюшину, что приводит к припаиванию стенки какого-либо органа. После вскрытия гнойника стенка кишки, желудка или сальника становится дном раны. При этой форме эвентрации герметичность брюшной полости обычно сохраняется. Необходимо особо подчеркнуть, что к возникновению частичной эвентрации предрасполагает порочная тактика выведения через рану тампонов и дренажей.

Полная эвентрация, в отличие от подкожной и частичной, всегда приводит к инфицированию брюшной полости, прогрессированию перитонита, развитию динамической непроходимости, а нередко – к возникновению механического илеуса. При этом часто бывает так, что кожные швы ещё не прорезались, а герметичность уже нарушена и между швами в большом количестве просачивается геморрагический экссудат из брюшной полости. Вскоре швы прорезываются, и кишечные петли появляются в ране. Истинная эвентрация (эвисцерация) характеризуется выхождением органов за пределы раны. При составлении плана лечения важно учитывать осложнения, обусловленные самой эвентрацией: ущемление кишечных петель с явлениями механической кишечной непроходимости, перитонит, кишечные свищи.

16.2. Этиология и патогенез эвентраций

Наиболее часто эвентрации возникают после экстренных абдоминальных операций. Это объясняется тем, что защитные и восстановительные силы организма угнетены, а проведению необходимой предоперационной подготовки часто не уделяют должного внимания, или она невозможна, поскольку состояние больного требует безотлагательного выполнения вмешательства.

Общими факторами, предрасполагающими к развитию эвентрации, являются такие нарушения гомеостаза, как гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, пневмония, гипергликемия, коагулопатия, на фоне которых заживление ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза воспаления, нарушается синтез коллагена, снижается прочность раны на разрыв. Это подтверждают клинические исследования А.В. Евсеева (1989), D. Stockarova et al. (1989), С.Г. Григорьева (1991), С.Г. Измайлова (1997), которые наблюдали наиболее частое возникновение эвентраций у больных с перитонитом, кровотечениями, злокачественными новообразованиями, циррозом печени, механической желтухой.

Более частое возникновение эвентраций в пожилом и старческом возрасте отмечают многие хирурги, связывая это с дегенеративными изменениями в тканях передней брюшной стенки. В наших наблюдениях также выявлена заметная тенденция к увеличению частоты эвентраций в пожилом и старческом возрасте, однако они довольно часто наблюдаются и в других возрастных группах, у ослабленных больных с тяжёлыми послеоперационными осложнениями и глубокими нарушениями реактивности организма .

До настоящего времени не решён вопрос о хирургической тактике при эвентрации. Это связано с различными взглядами на её происхождение. С.С. Слесаренко и соавт. (1994) считают основной причиной эвентраций несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки (или рубца) воздействующим на неё нагрузкам. В.К. Гостищев и соавт. (1983) считают эвентрации осложнением заживления раны передней брюшной стенки. В.В. Жебровский (1984) считает, что эвентрация происходит в результате действия целого ряда причин, среди которых выделяются главные и второстепенные. Но все эти причины тесно связаны с процессом заживления раны брюшной стенки, оказывая отрицательное воздействие на те или иные его стороны. Хирургические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся глубокими нарушениями метаболизма и реактивности организма, несут в себе предпосылки для эвентрации в послеоперационном периоде. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирургии .

Механизм развития эвентрации сложен и многосторонен. Существует множество факторов, способствующих возникновению эвентрации, которые можно сгруппировать следующим образом:

I. Общие предрасполагающие факторы.

Сюда относятся состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, как правило, общим дефицитом сывороточного белка, интоксикацией, подавляющей функции костного мозга, что приводит к недостатку фибрина, нарушению образования коллагена в ране, т.е. к нарушению регенераторных процессов. Это: анемия, гипопротеинемия, канцероматоз, желтуха, цирроз печени, диабет, уремия, кахексия, ожирение , перитонит, кишечная непроходимость , авитаминоз; чрезмерное применение антикоагулянтов , нарушения клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета . М.Н. Наджмитдинов с соавт. (1985) считают, что подобным нарушениям гомеостаза способствуют также сопутствующие заболевания, старческий возраст, экстренные операции, релапаротомия.
II. Местные предрасполагающие факторы.

Факторами риска развития эвентрации, зависящими от действий хирурга, являются несовершенство хирургической техники, дефекты при сшивании отдельных слоёв передней брюшной стенки: использование быстро рассасывающегося шовного материала, ушивание апоневроза редкими швами с допущением интерпозиции предбрюшинного жира, нерациональное дренирование брюшной полости через основную срединную рану . С.С. Слесаренко с соавт. (1994) считают важным фактором риска самопроизвольное развязывание синтетических нитей при наложении двух узлов или коротком их обрезании, слишком редкие или слишком частые и тугие швы, вызывающие некроз фасции. В целом, Ю.Г. Шапошников с соавт. (1991) считают, что если позднюю эвентрацию можно объяснить разными причинами, то раннее расхождение раны всегда связано с дефектами её зашивания. Нельзя не учитывать образование гематом, сером и тальковых гранулём в ране, выраженность тканевой реакции на шовный материал, которая уменьшается в следующем порядке: на хромированный кетгут, льняные нити, шёлк, полиамид, полиэфир, тантал, нержавеющую сталь.

Важнейшей причиной эвентрации считается нагноение послеоперационной раны. Поэтому логичным является мнение, что этиологические факторы нагноения в большей степени являются и этиологическими факторами эвентрации . Вместе с тем, нагноение раны – очень важный момент, предрасполагающий к развитию эвентрации, но считать его основным этиологическим фактором нельзя. Такой взгляд на природу эвентрации ошибочен и не позволяет ответить на многие вопросы, ведь нередко эвентрация органов брюшной полости возникает и без нагноения раны. И в этих случаях быстро развивающиеся инфекционные осложнения всегда вторичны. Кроме того, далеко не каждое нагноение сопровождается эвентрацией. Например, В.Д. Фёдоров (1974) наблюдал нагноение послеоперационной раны у 288 больных перитонитом, а расхождение раны на всю глубину передней брюшной стенки и эвентрация возникли у 70 (24%) из них. По всей видимости, следует согласиться с мнением некоторых хирургов , что о ведущей роли нагноения можно, по существу, говорить только при частичной эвентрации, которая действительно, как правило, является прямым следствием глубокого подапоневротического нагноения.

Давно замечено , что эвентрация, особенно полная, чаще возникает после срединных лапаротомий. Это отчасти объясняется тем, что срединные разрезы производят очень часто, и, кроме того, к расхождению раны по средней линии имеются морфологические и функциональные предпосылки. Белая линия живота снабжается кровью хуже других отделов передней брюшной стенки, и, помимо того, она является местом соединения противоположно действующих мышц, причём, сумма сил прямых мышц в 2,5 раза меньше, чем сумма сил наружных косых, внутренних косых и поперечных , поэтому уравновешивания не происходит. Если к тому же учесть действие внутрибрюшного давления, то становится ясно, что в послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную тягу, направленную в противоположные стороны. Особенно большое напряжение в послеоперационных швах возникает при метеоризме, рвоте, кашле, двигательном возбуждении, так как в этих случаях происходит сильное сокращение мышц брюшной стенки и внезапно повышается внутрибрюшное давление.

Опорная функция брюшной стенки нарушается у очень истощённых или, напротив, очень ожиревших больных и больных старческого возраста, у которых развиваются глубокие дегенеративные изменения в коллагеновых волокнах, истончение и разрежение их, из-за чего фасциальные листки рыхлые и тонкие .

Эвентрация после абдоминальных операций может произойти через основную рану и через дополнительные разрезы, производимые для дренирования. По сообщению V. Rives с соавт. (1993), из 332 больных, оперированных по поводу обширных эвентраций, у 30,2% имелись срединные эвентрации выше пупка, у 29,3% эвентрации были ниже пупка и у 26,9% – выше и ниже пупка. У 4% больных – боковые околорёберные эвентрации, у 8,1% – паховые и у 1,2% эвентрации отмечались в области боковых отделов брюшной стенки. Анализ данных хирургов Украины и других стран СНГ показывает, что эвентрация чаще возникает при срединных и комбинированных разрезах , что связывается, во-первых, с недостаточным кровообращением белой линии живота, с особенностями действия физических сил на белую линию живота (внутрибрюшное давление, растягивающее действие широких боковых мышц живота). Образование эвентраций при комбинированных доступах теснейшим образом связано с грубыми нарушениями хирургическим путём анатомического строения брюшной стенки с пересечением мышечных пластов и нервов с разрушением фасциальных узлов и соединительнотканных футляров мышц .

Производящими факторами любой формы эвентраций являются чрезмерные физические нагрузки на ещё несформировавшийся рубец. Этому способствуют лёгочные осложнения, вызывающие длительный кашель и, соответственно, резкие колебания внутрибрюшного давления; повышенное внутрибрюшное давление при парезе кишечника, метеоризме, резкие сокращения широких мышц брюшной стенки при рвоте, акте дефекации. Расхождение раны брюшной стенки в послеоперационном периоде может возникнуть при грыжесечении по поводу гигантских грыж живота, когда с усилием стягиваются швом края раны при большом дефекте брюшной стенки.

На основании изложенных выше данных механизм развития эвентраций нам представляется следующим образом.

Как осуществляется терапия эвентрации

Эвентрация (код по МКБ 10 – T81.3) – это дефект брюшины в мышечно-аневротическом слое передней стенки, провоцирующий разгерметизацию брюшной полости и выход внутренних органов за ее границы.

Этиология и патогенез эвентрации

Эвентрация появляется спустя 6-10 суток после операционного вмешательства, в период замедленного протекания процессов заживления. Считается, что такое осложнение часто развивается при неправильном наложении швов. Для появления дефекта необходимо сочетание нескольких факторов.

Основные причины возникновения эвентрации:

  • нагноение шва;
  • сахарный диабет;
  • несоблюдение диеты;
  • воспалительные процессы в ране;
  • увеличение физической нагрузки после операции;
  • неправильно зашитая рана;
  • тампонирование раны через брюшную полость;
  • атрофические процессы в брюшной стенке – возникают у истощенных больных.

При воздействии нескольких причин оперированный участок ослабляется, что приводит к неправильному восстановлению соединительных тканей. Давление на пораженную область изнутри представляет собой наибольшую опасность для здоровья пациента.

Расхождению краев раны способствуют такие обстоятельства, как кашель, вздутие живота, рвота, парез кишечника – нарушение моторной функции (ослабление движений или их полное прекращение).

В некоторых случаях эвентрация тонкой кишки возникает в результате слишком широкого разреза при формировании стомы — искусственного выхода петли наружу для отвода каловых масс. Такая необходимость возникает при непроходимости, онкологии, тяжелых формах язвенного колита. У взрослых пациентов к эвентрации при стоме тонкой кишки приводит нарушение лечебно-охранительного режима (поднятие тяжестей). В этом случае требуется экстренная операция.

Классификация патологии

Классификация выпадения внутренностей особенно важна, поскольку четкое разделение форм послеоперационных состояний позволяет уточнить показания к повторным хирургическим вмешательствам. Наибольшей популярностью пользуется классификация Е.С. Баймышева 1989 года.

По степени выпадения органов эвентрация бывает:

  • Открытая (наружная). Органы выпадают через раневое отверстие на поверхность тела.
  • Внутренняя (интерплевральная). Внутренности проникают в плевральную полость через диафрагму.
  • Подкожная. Чаще возникает после лапаротомии (разреза брюшной стенки) в результате расхождения швов. Расходятся все слои брюшной стенки, кроме кожи.

Расхождение краев раны может быть полным или частичным. По характеру инфицированности различают послеоперационное выпадение органов в чистую или гнойную рану, а также перитонит вне пораженной области.

Отличие грыжи от эвентрации заключается в наличии грыжевого мешка, выстланного брюшиной. При выпадении органов внутренние органы выходят наружу или под кожу.

Клиническая картина

Частичная и подкожная эвентрация развиваются постепенно. Большинство пациентов испытывает кишечную непроходимость, симптомы интоксикации и перитонита. Клинические проявления:

  • боли в области раны;
  • повышение температуры;
  • ухудшение общего состояния;
  • промокание повязки – возникает в результате выхода гноя или жидкости, скапливающейся в брюшной полости.

Клиника подкожной эвентрации является невыраженной – у пациента не ухудшается общее состояние и не возникает болезненных ощущений.

Диагностика

При полном расхождении раны диагноз ставится быстро и точно. Подкожная эвентрация определяется сложнее. Часто такой вид болезни выявляют несвоевременно. Зондирование раны «вслепую» в этом случае недопустимо, поскольку высока вероятность повредить подлежащую кишку.

Выявить осложнение на ранней стадии позволяет снятие нескольких швов и осмотр раны. Также определить осложнение помогает боковая рентгенография в положении пациента на спине. На фоне отчетливо прослеживаемой линии апоневроза (широкой сухожильной пластинки) при наличии патологии видно светлое пятно.

При подкожной эвентрации рекомендуется проводить УЗИ передней брюшной стенки, позволяющее определять ее истончение в зоне рубца. При проведении этого исследования становится очевидной разница между эвентрацией и грыжей.

Методы терапии

Эвентрация является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Если рана не нагноилась, воспаления тканей не произошло, выпавшие внутренности обрабатывают раствором антибиотиков, вправляют в брюшную полость и проводят ушивание раны матрацными швами. В качестве шовного материала используют лавсан, капроновую нить или толстый шелк. Снимать швы разрешается не ранее чем на 12-14 сутки.

Если рана нагноилась или воспалилась, после аккуратного вправления выпавших органов в рану помещают тампоны с рыбьим жиром или вазелиновым маслом, а затем накладывают асептическую повязку. В некоторых случаях на переднюю брюшную стенку помещают гипсовую лонгету.

Если эвентрация возникла после проникающего ранения в живот, обязательно предполагается повреждение внутренних органов и проводится ревизия брюшной полости. Проверяется герметичность стенки кишечной петли и ее кровоснабжение. Если они не нарушены и не покрыты наложениями фибрина (белка, образуемого в печени), кишечную петлю обмывают антисептическим раствором и помещают обратно в брюшную полость. При лечении эвентрации сальника проводят его резекцию (вырезание).

Внутренняя эвентрация является показанием к неотложному вырезанию или вправлению органов и ушиванию диафрагмы.

Особенности повязки при эвентрации:

  • если из раны выпали органы, при оказании первой помощи нельзя вправлять их обратно, необходимо наложить антисептическую ткань и регулярно ее смачивать;
  • при выпадении кишечника наиболее эффективной оказывается повязка-бублик;
  • основная задача при ранении – остановить кровотечение, для чего понадобится создать давление на пораженный участок;
  • кожу вокруг места выпадения органов обрабатывают зеленкой или йодом.

Большое значение имеет скорость принятых мер и квалификация врачей. После операции пациент должен строго соблюдать все предписания.

Профилактические меры

Среди направлений профилактической работы при эвентрации выделяют воздействие на местные и общие факторы, а также борьбу с повышенным внутрибрюшным давлением. При устранении местных факторов профилактика направлена на предотвращение нагноения ран, лечение перитонита и аккуратное ушивание поврежденной зоны.

Чтобы снизить число инфекционных осложнений, прибегают к антибиотикотерапии. Препарат должен находиться в крови до момента начала операции. Для снижения риска нагноения раны проводится дополнительная обработка операционного поля антисептическими растворами и применяются различные защитные пленки. Также используется антистафилококковая плазма, гамма-глобулин и анатоксин в сочетании с антифагином.

Профилактика эвентрации, заключающаяся в воздействии на общие факторы, предполагает лечение основной болезни и устранение нарушений гомеостаза (анемии, гиповитаминоза). Особое внимание уделяется дезинтоксикационной терапии. Поскольку выпадение органов может возникать в результате замедленного заживления раны, рекомендуется использовать вещества, регулирующие процессы регенерации и устраняющие воспаление.

ЧТО ТАКОЕ ЭВЕНТРАЦИЯ?УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ ЭВЕНТРАЦИИ.

Эвентра́ция -выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект ее стенки. Отличие эвентрации от грыжи заключается в отсутствии грыжевого мешка, выстланного брюшиной.

Выделяют наружную (открытую), внутреннюю (интраплевральную) и подкожную эвентрацию. Наружная Э. характеризуется выпадением органов брюшной полости через рану брюшной стенки на ее поверхность. При внутренней Э. выпадение органов брюшной полости происходит через дефект в диафрагме в плевральную полость. Внутренняя Э. возникает при торакоабдоминальных повреждениях(Торакоабдоминальные повреждения) чаще слева с выпадением органов брюшной полости в левую плевральную полость. Подкожная Э. наблюдается после лапаротомии при расхождении швов на брюшине и апоневрозе, в то время как швы на коже состоятельны.

При эвентрации в рану чаще выпадают подвижные органы брюшной полости — сальник (49%) и тонкая кишка (29%). Причинами послеоперационной Э., как правило, являются перитонит и нагноение раны. Это осложнение обычно наблюдается на 6—12 день после лапаротомии, но при резком кашле и напряжении брюшного пресса рвота может появиться раньше. При этом повязка обильно промокает серозно-геморрагической жидкостью. В ряде случаев имеются жалобы на боль. При подозрении на Э. необходим осмотр раны, во время которого обнаруживаются разошедшиеся края раны, а иногда выпавшие из раны органы. В случае подкожной Э. без тенденции к прогрессированию придерживаются консервативной тактики: стягивание краев раны полосами лейкопластыря, бинтование живота. При наружной и внутреннейЭ. показана экстренная операция.

степени эвентраций:

I степень – подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, кроме кожи;

II степень – частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник;

III степень – полная эвентрация: расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, заполнение раны большим сальником и петлями тонкой кишки;

IV степень – истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризующаяся выходом внутренностей за пределы брюшной стенки

Лечение эвентрации

Лечение эвентрации может быть оперативным и консервативным. В случае возникновения подкожных эвентрации, когда отсутствуют общие симптомы и не страдает общее состояние больных, возможно их консервативное ведение.

Показаны постельный режим и бандаж на живот до 15—20 дней, регуляция функции кишечника, активные общеукрепляющие мероприятия. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке производятся в отдаленные сроки (через 3—5 месяцев). Возможно консервативное лечение и частичной эвентрации, которое заключается в ликвидации гнойно-некротического процесса в области раны, подготовке ее к наложению вторичных швов, профилактических мероприятиях по предупреждению прогрессирования процесса эвентрации (постельный режим, бандаж). Вторичные швы накладываются через б— 8 дней.


При неэффективности этих мероприятий и прогрессировании процесса, а также при эвентрации III—IV степени показано оперативное вмешательство. Оно осуществляется через 1 — 2 ч после предоперационной подготовки (противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия). Исследуется дефект брюшной стенки, снимаются оставшиеся швы, экономно иссекаются края раны после предварительного погружения петель кишечника в брюшную полость. Швы накладывают через все слои, отступив от краев раны на 2—3 см. Возможно применение П-образных или матрацных швов.

Иногда допускается (при чистых ранах) послойное ушивание, но с обязательным наложением нескольких (3—4) швов через все слои брюшной стенки. Нередко (при асептичных эвентрациях) раны заживают первичным натяжением. Швы снимаются на 12—14-й день. Большие сложности в лечении послеоперационных эвентрации вызывают ситуации их возникновения при нагноении ран. В таких случаях после вправления выпавших органов в брюшную полость рана заполняется марлевыми тампонами, пропитанными мазями, с наложением повязки.

Такое мазевое тампонировние производится до образования над кишечными петлями покрытия из грануляционной ткани, по краям которой развивается эпителий.

Однако такое консервативное ведение больных допускается при частичных эвентрациях при отсутствии нарушений функции кишечника и перитонита. В большинстве случаев при гнойных процессах в области раны с эвентрацией показано оперативное вмешательство. Раны с нагноением ушивают швами через все слои брюшной стенки, отступив от края на 3—5 см, с проведением лигатуры через резиновые трубки, располагающиеся поперек раны, и завязыванием между собой с П-образным расположением по методике B.C. Савельева и Б Д.Савчука (1984). Снимаются швы на 18—20-й день. В послеоперационном периоде проводится активное дренирование ран.


При рецидивах эвентрациии значительном натяжении краев брюшной раны используются аллотрансплантаты. Во всех случаях при ведении больных с эвентрациями проводится интенсивная терапия в условиях соответствующих отделений.

В основе профилактики послеоперационных эвентрации лежат мероприятия по проведению правильной предоперационной подготовки, бережному обращению с тканями во время операции, повышению резистентности организма, оптимальному ведению послеоперационного периода и созданию условий для заживления раны, коррекции обменных нарушений и обеспечению прочности швов.