Флегмона по МКБ 10

Содержание

>Флегмона стопы

Как лечится флегмона стопы?

Цели лечения при абсцессах пальцев и флегмонах:

  • обеспечить адекватный отток гнойного экссудата;
  • предупредить распространение инфекции (при помощи радикальной некрэктомии);
  • создать благоприятные условия для заживления с минимальными функциональными и эстетическими нарушениями.

Хирургическое лечение проводят на фоне антибактериальной терапии (с учётом антибиотикочувствительности возбудителей инфекции). Обезболивание и детоксикация — неотъемлемые условия успешного лечения на ранних этапах. Операции на стопе выполняют под проводниковой анестезией. Стопу обязательно ишемизируют, накладывая на нижнюю треть голени манжету от тонометра и быстро нагнетая воздух до 150-200 мм рт.ст. На протяжении острого периода необходима иммобилизация и голеностопного сустава.

При абсцессах пальцев и флегмонах тыла возможно амбулаторное лечение. При подапоневротических процессах, артритах и остеомиелитах необходима срочная госпитализация из-за угрозы распространения гнойного процесса в проксимальном направлении и на более глубокие анатомические структуры.

Разрезы при абсцессах пальцев выполняют над местом наибольшей болезненности, выявляемой при пальпации пуговчатым зондом. Для широкого раскрытия гнойного очага проводят дугообразные или клюшкообразные разрезы, позволяющие полноценно иссечь некротизированные ткани. Лечение продолжают в соответствии с общими принципами ведения гнойных ран. При локализации абсцессов на основных фалангах следует помнить о возможности распространения инфекции на область межпалыдевых промежутков и срединное фасциальное пространство подошвы по каналам червеобразных мышц, поэтому при необходимости разрезы расширяют в проксимальном направлении. Для вскрытия тыльной флегмоны делают продольные разрезы в стороне от тыльной артерии. При этом рассекают кожу, тыльную фасцию, удаляют гной и некротизированные ткани и дренируют образовавшуюся полость. После адекватной некрэктомии можно завершить операцию наложением дренажно-промывной системы и первичных швов,

Распространённая субфасциальная флегмона стопы тыла лечится с помощью разреза по всей длине, а при вовлечении в процесс сухожильных влагалищ — рассекать крестообразную связку.

При вовлечении в гнойный процесс переднего фасциального пространства голени разрез проводят по передней поверхности её средней трети, на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и плотной фасции через мышцы (между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев) проникают в околососудистую клетчатку. При распространённом процессе для полноценного дренирования делают контраппертурные разрезы через всю мышечную массу этой области. При ревизии гнойной полости обязательно исследуют межкостную перегородку: если гной проникает через отверстия или дефекты в ней, необходимо вскрыть и дренировать заднее фасциальное пространство голени.

При эпифасциальных флегмонах подошвы достаточно выполнить небольшой разрез над местом наибольшей припухлости и болезненности, радикально санировать гнойник и завершить операцию наложением дренажно-промывной системы (концы перфорированной полихлорвиниловой трубки выводят через проколы в здоровой коже) и первичных швов на кожу.

Для вскрытия медиального пространства чаще используют разрез по Делорму в дистальной половине соответственно проекции I плюсневой кости. Поскольку инфекция этого пространства склонна к быстрому распространению, при поступлении гноя через дефекты в медиальной межмышечной перегородке хирургическое вмешательство дополняют вскрытием срединного клетчаточного пространства.

При вскрытии флегмоны латерального пространства разрез по Делорму выполняют в дистальной половине соответственно проекции IV плюсневой кости. После эвакуации гноя, некрэктомии и санации раны исследуют латеральную межмышечную перегородку. Если через дефекты в ней поступает гной, следует дополнительно вскрыть срединное клетчаточное пространство.

Одного срединного разреза на стопе в проекции III плюсневой кости может быть недостаточно, поскольку смыкание краёв разреза подошвенного апоневроза и мышц приводит к нарушению оттока гноя. Для адекватного вскрытия и дренирования целесообразно выполнить два боковых разреза в проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы, затем иссечь некротизированные участки перемычек, создав условия для лучшего оттока гноя, и провести дренажную трубку в самую глубокую часть срединного пространства.

При обнаружении гнойных затёков в межпальцевых промежутках вскрытие гнойников дополняют поперечным разрезом в дистальной части подошвы, в области дистальных головок плюсневых костей (рис. 33-6), а при переходе процесса на тыл — контраппертурными разрезами на тыле, чаще между II и III плюсневыми костями.

При распространении гноя в глубокое фасциальное пространство голени (по ходу сухожилий сгибателей и заднего болынеберцового сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал) необходимо его вскрытие. Очевидный и частый признак проксимального распространения инфекции — появление гноя в подапоневротическом пространстве подошвы при надавливании на нижнюю треть голени и внутреннюю (медиальную) позадилодыжечную область. При этом необходимо вскрыть глубокое фасциальное пространство голени разрезом по внутренней поверхности в её нижней трети, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. После вскрытия поверхностной фасции сдвигают сухожилие т. soleus кзади и в сторону, обнажают и рассекают внутреннюю фасцию, а затем вскрывают глубокую флегмону. К сожалению, подобное раздельное вскрытие глубокого фасциального пространства голени и подапоневротического пространства может привести к некрозу сухожилий мышц-сгибателей области лодыжкового канала. В этих случаях предпочтителен единый разрез, открывающий доступ в подапоневротическое пространство, внутренний лодыжковый канал и глубокое фасциальное пространство голени. Вышеописанные разрезы объединяют рассечением передней стенки лодыжкового канала.

Хирургическое лечение сочетанной флегмоны включает элементы и особенности техники вмешательств на каждой из её составляющих.

При острых гнойных тендовагинитах разгибателей хирургическое лечение, при его необходимости, заключается во вскрытии фасциального пространства тыла. При поражении сухожилий сгибателей безотлагательно вскрывают поражённое сухожильное влагалище, так как в этих случаях быстро развивается некроз сухожилий и гнойный процесс распространяется в соседние анатомические области.

Хирургическое лечение гнойных артритов зависит от локализации и степени вовлечённости в процесс мягких тканей. Чаще вскрывается флегмона стопы тыльной стороны. Вскрыв глубокую фасцию тыла стопы и обеспечив хороший доступ к суставам, поражённые костные структуры обрабатывают ложкой Фолькмана и устанавливают проточную дренажно-промывную систему с наложением первичных швов на кожу. Через 8-12 дней дренажи удаляют, а иммобилизацию стопы сохраняют ещё на 10-12 нед.

В лечении острого гематогенного остеомиелита костей в настоящее время приоритет отдают антибактериальной терапии. При соблюдении деэскалационного принципа антибиотикотерапии уже ко 2-3-му дню температура тела нормализуется, прекращаются боли и купируется процесс секвестрации. Наличие секвестров и свищей — показание к хирургическому лечению (радикальной секвестрэктомии) в соответствии с общими принципами лечения остеомиелита. При остеомиелите пяточной кости проводят разрез от ахиллова сухожилия до переднего края кости через всю толщу мягких тканей. Кость трепанируют и вычищают изнутри, стараясь не повредить кортикальный слой. Свободно лежащие кортикальные секвестры удаляют, выскабливая остаточную полость острой ложкой, и сшивают мягкие ткани над дренажем, уложенным в образовавшийся костный дефект. При остеомиелите таранной кости проводят переднюю или заднюю артротомию с санацией патологически изменённой костной структуры. При тотальном поражении таранной кости выполняют астрагалэктомию.

Вторичные формы остеомиелита в отличие от гематогенного протекают менее остро, развиваются медленно и не сопровождаются большими разрушениями костных структур.

В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия в сочетании с обезболивающими препаратами. Обязательна иммобилизация подошвенной гипсовой лангетой на 4-5 дней до снятия острого воспаления в мягких тканях.

Лечение флегмон

При лечении больных с абсцессами и флегмонами старое требование: «Ubi pus, ibi evacua», т. е. где гной, там необходима его эвакуация, остается незыблемым. Поэтому раннее вскрытие флегмоны следует считать одним из первых рациональных лечебных мероприятий. Наряду с этим в зависимости от стадии процесса пользуются и вспомогательными лечебными средствами.

Одним из первых мероприятий в настоящее время являются внутримышечные инъекции пенициллина (по 200 000—300 000 ЕД 2—3 раза в сутки и чаще), а также назначение стрептомицина и других антибиотиков в зависимости от чувствительности или резистентности к ним микробной флоры.

В стадии серозного воспаления, при сравнительно удовлетворительном самочувствии больного, субфебр,ильной температуре и слабо выраженных местных явлений показаны тепловые процедуры (согревающий компресс, грелки, синий свет, соллюкс и т. п.). В начале возникновения процесса и при вялом течении воспаления хорошие результаты дает УВЧ терапия, а также мазевая повязка по Дубровину. Кожу на месте воспаления покрывают густым слоем 2—4% желтой ртутной мази (Ung. Hydrargyri oxydati flavi), поверх мази накладывают компресс, смоченный 0,5% раствором марганцовокислого калия, затем, как обычно, кладут компрессную бумагу или клеенку, вату и фиксирующую повязку. Смена мазевой повязки производится через 10—12 часов. В случае появления раздражения кожи мазь отменяют или применяют с интервалами: на ночь — мазевая повязка, днем — сухое тепло.

Одновременное применение УВЧ и мази по Дубровину противопоказано. Не потеряли своего значения и сульфаниламидные препараты (белый стрептоцид, норсульфазол и др.).

Если в результате такой консервативной терапии воспалительные явления уменьшаются и самочувствие больного улучшается, то проводят то же лечение до полной ликвидации заболевания.

Оперативное вмешательство показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры, хотя бы флюктуация в очаге поражения и не обнаруживалась. Такая ранняя операция, если даже не удается обнаружить гной, уменьшает напряжение тканей, улучшает местный обмен и создает условия для оттока эксудата.

Вскрытие глубоких очагов инфекции производится в соответствии с анатомо-топографическими особенностями пораженной области. Разрезы надо делать достаточно широкими, длиной 6—8 см, на всю глубину тканей, расположенных над воспалительным очагом, а не воронкообразно, когда кожный разрез бывает достаточных размеров, а нижележащие ткани рассекаются лишь в пределах 1 см.

Что касается удаления зуба, послужившего причиной (входными воротами инфекции) развития флегмоны, то вопрос этот решается по-разному. Ряд авторов (С. Н. Вайсблат, А. Е. Верлоцкий, А. А. Лимберг, В. М. Уваров и др.) являются сторонниками немедленного удаления виновного зуба. Мы считаем, что в тех случаях, когда зуб не причиняет болезненных беспокойств и в то же время доступ к нему затруднен, можно ограничиться вскрытием флегмоны, удаление же зуба следует отложить до ликвидации острого флегмонозного процесса. Однако необходимо учитывать возможность излечения и сохранения зуба. Нередко лишь одно вскрытие пульпарной камеры и удаление гангренозных масс из каналов зуба, особенно у детей, останавливает начинающийся процесс.

Во всех других случаях и вскрытие флегмоны, и удаление зуба может быть произведено одновременно.

Инфильтрация и отечность тканей при воспалении нарушают их общий вид и изменяют топографию самой области заболевания, что затрудняет иногда ориентировку во время операции. Однако точное знание анатомических особенностей операционного поля позволяет преодолеть встречающиеся трудности.

После отхождения гноя в результате операции и остановки кровотечения разрезы дренируют обычно резиновыми трубками или же тонкими резиновыми полосками, вырезанными из перчатки. В случае паренхиматозного кровотечения в разрез вводят йодоформную марлю.

При наличии гнилостно-некротического распада тканей их обильно орошают с помощью пипетки попеременно 3°/о раствором перекиси водорода и 1°/о раствором марганцовокислого калия, хлорацидом и пр. в целях как непосредственного воздействия на микробы, так и ускорения отторжения омертвевших тканей.

При сухих, ареактивных тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на рану и окружающую ее кожу в пределах воспаленных тканей накладывают влажные повязки — марлевые салфеточки, смоченные в гипертоническом растворе поваренной соли или сернокислой магнезии (Sol. Natrii chlorati 5%; Sol. Magnesiae sulfurici 10—20%).

Хорошее общее действие, особенно в случаях ограниченного потребления жидкости из-за болезненного глотания, оказывают капельные клизмы из физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы в количестве 1—2 л в сутки.

При флегмонах анаэробного происхождения следует применять противогангренозные сыворотки подкожно или внутримышечно (против Вас. perfringens — от 30 000 до 50 000 АЕ, против Вас. oedematiens— от 45 000 до 75 000 АЕ, против Vibrion septicus — от 15 000 до 25 000 АЕ, против Вас. histolyticus — 25 000—30 000 АЕ). Во избежание анафилактического шока необходимо предварительно, за час, ввести под кожу 0,25—1 мл сыворотки (по способу Безредки). Отсутствие общей реакции в течение этого времени позволяет применить сыворотку в указанных дозах. По показаниям противогангренозные сыворотки можно вводить повторно через 10—12 часов или через день.

Необходимо помнить, что по истечении 8—12 дней возможно появление сывороточной болезни в виде крапивницы, выступающей по всему телу, повышения температуры до 39°, общего недомогания, болей в суставах и беспокойного поведения больного. Для лечения крапивницы назначают внутрь хлористый кальций, препараты белладонны, платифиллин, димедрол. При появлении сывороточной болезни необходимо очистить больному кишечник, используя в качестве слабительного сернокислый натрий или сернокислую магнезию, а если больной принимает сульфаниламидные препараты, — касторовое масло.

Для нейтрализации токсинов и урегулирования рН крови вводят внутривенно 40% раствор уротропина по 10 мл ежедневно (при отсутствии явлений раздражения почек и мочевого пузыря). Для поднятия тонуса тканей и сосудов (уплотнение стенок прекапилляров) применяют 10% раствор хлористого кальция внутривенно (Sol. Calcii chlorati sterilis) по 5—10 мл или внутрь (Sol. Calcii chlorati 10,0 : 200,0) по столовой ложке 3—6 раз в день.

С первых же дней заболевания необходимо уделять особое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы. Сердечные средства— адонилен, настойка ландыша, кофеин, камфара и пр. — применяются наряду с другими видами лечения. Назначения кофеина под вечер и тем более на ночь следует избегать, чтобы не вызвать бессонницы.

Для поднятия питания сердечной мышцы применяют 40% раствор глюкозы внутрь или внутривенно.

При наличии соответствующих показаний проводят и симптоматическое лечение, назначая пирамидон, анальгин, пантопон и пр. Показано применение бромистых препаратов, что соответствует высказываниям И. П. Павлова, отметившего их свойства уравновешивать тормозные и раздражительные процессы коры головного мозга.

В течение острого периода болезни обязателен постельный режим при несколько приподнятом, почти полусидячем положении, что избавляет больного от тягостного затекания в глотку обильно выделяющейся слюны и предохраняет его от гипостатической и аспирационной пневмонии.

Рекомендуется преимущественно растительно-молочная диета, обильное питье. Разрешаются (в небольшом количестве) спиртные напитки; если позволяет состояние вен, то внутривенно вводят 20—30% раствор алкоголя по 50—100 мл. Особенно показан алкоголь при гнилостно-анаэробных процессах, к чему приходилось часто прибегать до введения в практику антибиотиков.

Гигиеническое содержание полости рта является одним из основных требований ухода за лихорадящими больными вообще, а за стоматологическими больными в особенности. Необходимо также следить за регулярным действием кишечника.

Учитывая большое значение витаминов для повышения жизнедеятельности организма, их роль в клеточном обмене и окислительных процессах и большой дефицит витаминов в организме при лихорадочных заболеваниях, их следует вводить с пищей, а также в виде готовых препаратов (аскорбиновая кислота, витамин B1), per se или в сочетании с глюкозой.

Применение антибиотиков продолжают до прекращения острых воспалительных явлений.

Описание оперативных вмешательств и добавочные мероприятия приведены при изложении флегмон отдельных областей.

Флегмона – что это такое, почему возникает, как ее определить и лечить ?

Воспалительным процессам могут подвергаться любые ткани в человеческом организме. Флегмона – это гнойная патология, поражающая подкожную жировую клетчатку. Особенностью данной болезни является отсутствие четких границ воспаления, что свойственно абсцессу, и склонность к распространению на здоровые участки.

Флегмона – причины

Гнилостные процессы провоцируют патогенные бактерии, преимущественно золотистый стафилококк. Реже воспаление вызывается другими микроорганизмами (анаэробами, стрептококком, вульгарным протеем, гемофильной или кишечной палочкой), а иногда причины возникновения флегмоны остаются неизвестными. Классификация заболевания осуществляется в зависимости от характера и особенностей возбудителя гниения.

Все факторы, провоцирующие рассматриваемую патологию, легко идентифицировать, если лучше понимать механизмы, по которым развивается флегмона, что это такое, и с чего начинается. Для запуска воспалительного процесса необходимо проникновение патогенных микроорганизмов в жировую ткань. Это происходит в следующих случаях:

  • ссадины;
  • порезы;
  • ранения;
  • нагноение лимфатических узлов;
  • кариес;
  • фурункулез;
  • тонзиллит;
  • прорыв гнойного очага (карбункула, абсцесса);
  • укусы животных и другие повреждения.

Есть состояния, которые способствуют ускорению прогрессирования патологии:

  • иммунодефициты;
  • сахарный диабет;
  • туберкулез;
  • ВИЧ;
  • гепатиты;
  • хронические интоксикации;
  • истощение организма.

Формы флегмоны

Описываемое заболевание классифицируется в соответствии с характером и обширностью поражения тканей. Выделяют следующие типы воспаления жировой клетчатки:

  1. Серозная флегмона – что это такое: легкая, начальная форма болезни, которая характеризуется скоплением экссудата в поврежденных участках. Клетки жировой подкожной прослойки инфильтрованы лейкоцитами, она приобретает студенистый вид, так как насыщена мутной водянистой жидкостью. Граница между пораженными и здоровыми областями не видна.
  2. Гнойная флегмона или гистолиз. Происходит расплавление тканей, экссудат становится желтоватого, зеленого, белого цвета, сильно мутнеет. Могут образовываться эрозии, язвы и свищи, полости. Иногда воспалительный процесс распространяется на сухожилия, мышцы и кости, что вызывает их разрушение.
  3. Гнилостная флегмона. Без лечения предыдущая форма патологии глубоко поражает ткани, приводит к их растворению, превращению в скользкую, рыхлую массу темно-зеленого или грязно-коричневого оттенка. Ощущается зловоние, присутствуют симптомы острой интоксикации.
  4. Некротическая флегмона – что это такое: тяжелый вид заболевания, сопровождающийся отмиранием тканей. Такие зоны могут ограничиваться от здоровых клеток грануляционным барьером, либо отторгаться организмом, оставляя вместо себя глубокие раны.
  5. Анаэробная или газовая флегмона. Воспалительный процесс очень обширный, характеризуется появлением больших некротических зон и образованием на них пузырьков. Мягкие ткани приобретают темно-серый цвет и резкий неприятный запах. Во время прощупывания слышна крепитация (хруст), что объясняется лопанием пузырьков и выделением газа.

Флегмона – симптомы

Специфическая клиническая картина воспаления соответствует его локализации. Общие признаки флегмоны:

  • слабость;
  • озноб;
  • резкое повышение температуры до 39-40 градусов;
  • жажда;
  • интоксикация;
  • тошнота;
  • головная боль;
  • покраснение и отек в зоне поражения;
  • увеличение близлежащих лимфоузлов;
  • болезненность при движениях и прощупывании;
  • припухлость конечности;
  • лоснящаяся кожа над местом скопления гноя.

Глубоким воспалительным процессам свойственно стремительное прогрессирование и более выраженная симптоматика:

  • слабый учащенный пульс;
  • одышка;
  • низкое артериальное давление;
  • снижение объема выделяемой мочи;
  • интенсивная головная боль;
  • желтушность кожи;
  • посинение конечностей.

Флегмона шеи

Из-за особенностей строения фасций и наличия развитой лимфатической системы в этой области воспаление развивается быстро и с явными признаками. Симптомы флегмоны шеи:

  • припухлость в районе подбородка, нижней челюсти, грудиноключично-сосцевидных мышц;
  • покраснение и болезненность кожи;
  • отек в зоне дна ротовой полости;
  • дискомфорт при жевании, разговоре;
  • иногда – поражение нервного пучка, что вынуждает держать голову наклоненной (интенсивная боль от движений).

Флегмона полости рта

В этом случае воспалительный процесс является вторичным. Он возникает на фоне пародонтита, кариеса, остеомиелита, кист и других болезней зубов и десен. Флегмона дна полости рта сопровождается такими признаками:

  • нарушение речевых функций;
  • отек и ограничение подвижности языка;
  • дискомфорт при жевании и глотании;
  • обильное отделение слюны;
  • неприятный запах изо рта;
  • симптомы интоксикации;
  • деформация лица;
  • серо-коричневый налет на языке;
  • отечность, боль в районе шеи, подбородка или нижней челюсти;
  • высокая температура тела;
  • недомогание.

Флегмона челюстно-лицевой области

Главной причиной воспаления в представленной зоне считается бактериальное поражение лимфоузлов, но спровоцировать патологию могу и болезни ротовой полости. Флегмона челюсти характеризуется такими симптомами:

  • жар;
  • интенсивная пульсирующая боль;
  • бледность кожи лица;
  • озноб;
  • головная боль;
  • общая слабость;
  • заметная асимметрия лица;
  • покраснение, неестественная гладкость и блеск кожи над гнойным очагом;
  • затруднения дыхания;
  • сложности с приемом пищи;
  • нарушения речи.

Флегмона глаза

Еще одно название этой патологии – орбитальный целлюлит. При рассматриваемой локализации воспаления оно прогрессирует остро и очень быстро. Крайне редким и опасным заболеванием является флегмона орбиты, что это такое: гнойное расплавление жировой клетчатки глаза. В 70% случаев она представляет собой осложнение синуситов, в остальных ситуациях инфекция проникает из других близкорасположенных очагов. Флегмона орбиты глаза имеет следующие признаки:

  • невыносимая пульсирующая боль;
  • отечность, красно-фиолетовый цвет, напряженность век;
  • неподвижность и смещение глазного яблока;
  • резкое ухудшение зрения;
  • выпячивание глаза;
  • ущемление конъюнктивы;
  • диплопия;
  • недомогание;
  • лихорадка;
  • тошнота;
  • головная боль.

Флегмона конечностей

Гнойному воспалению рук или ног свойственны ранее перечисленные стандартные симптомы. Флегмона стопы или кисти – это всегда явно выраженная патология, что сопровождается отечностью и припухлостью тканей, покраснением и нарывающей болью. Присутствуют и общие признаки: жар, недомогание, тошнота и другие клинические проявления интоксикации. Наглядно показывает, как выглядит флегмона, фото ниже. Иногда расплавлению подвергается кожа, и гной сочится наружу.

Забрюшинная флегмона

Внутренний воспалительный процесс сложно диагностировать на ранней стадии, потому что сначала специфических симптомов нет. Прогрессирующая брюшная флегмона сопровождается такой клиникой:

  • повышение температуры до фебрильного уровня;
  • слабость, сонливость;
  • озноб;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • боли в животе или пояснице, усиливающиеся при смене положения тела;
  • утолщение жировой клетчатки брюшного пространства;
  • иногда это сглаженные контуры поясничной области.

Флегмона – диагностика

Врач может определить гнойное поражение тканей еще на первом приеме с помощью визуального осмотра, прощупывания и сбора анамнеза. Если флегмона кисти, стопы, конечностей, брюшного пространства и других органов нуждается в подтверждении, назначаются такие методы диагностики:

  • биохимия;
  • общий анализ крови и мочи;
  • рентгенография;
  • ультразвуковое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография;
  • пункция.

Чем опасна флегмона?

Описываемое состояние требует корректной терапии и квалифицированной медицинской помощи. Флегмона мягких тканей может спровоцировать серьезные осложнения:

  • лимфангит;
  • тромбофлебит;
  • гнойный артрит;
  • сепсис;
  • рожистое воспаление;
  • лимфаденит;
  • гнойный менингит;
  • остеомиелит;
  • плеврит;
  • тендовагинит;
  • гнойный артериит с массивным кровотечением;
  • медиастинит;
  • летальный исход.

Флегмона – лечение

При любых формах рассматриваемого воспалительного процесса показана госпитализация и постельный режим. Начальные стадии подлежат консервативной терапии. Она предполагает накладывание желтой ртутной мази на очаг поражения (повязка по Дубровину) и физиопроцедуры:

  • грелки;
  • соллюкс;
  • тепловые компрессы;
  • ультравысокочастотная терапия.

Прогрессирование болезни подразумевает хирургическое удаление флегмоны под общей анестезией. Врач делает вскрытие воспаленного участка широким разрезом, захватывая не только кожу, но и глубокие мягкие ткани. Гной вымывается, образовавшуюся полость дезинфицируют и дренируют. Рана закрывается повязкой, пропитанной гипертонической жидкостью или водорастворимыми местными мазями с антибиотиками в составе. После полного очищения тканей накладываются компрессы с заживляющими препаратами. Параллельно используются системные противомикробные средства:

  • Ванкомицин;
  • Эритромицин;
  • Амоксициллин;
  • Левофлоксацин;
  • Рифаксимин;
  • Цефтриаксон;
  • Азитромицин;
  • Химотрипсин и другие антибиотики, к которым чувствительны возбудители воспаления.

Что такое флегмона и почему появляется – причины и симптомы флегмоны

Воспаление мягких тканей – самая распространенная причина обращений пациентов к специалистам общей хирургии. Флегмона является одним из таких заболеваний, в ходе которого в подкожно-жировой клетчатке сначала развиваются воспалительные явления, а в дальнейшем происходит интенсивное образование гнойных масс.

Особенность флегмоны – отсутствие четких границ. Ее возбудители весьма устойчивы к антителам организма, а потому размножаются достаточно быстро, вовлекая в патологический процесс близлежащие анатомические структуры.

Что такое флегмона, и чем отличается от абсцесса или фурункула – механизм развития и патогенез

Рассматриваемый недуг имеет гнойно-воспалительную природу, а центром его локализации является подкожно-жировая клетчатка, либо клетчаточные пространства.

Особенность флегмоны — в том, что она не ограничивается одним участком, данная болезнь прогрессирует, распространяясь на соседние ткани. Это все может привести к развитию сепсиса.

Алгоритм образования указанной патологии следующий:

  1. Наличие инфекционного агента на слизистой оболочке или коже.
  2. Травмирование слизистой либо кожных покровов.
  3. Плохие защитные реакции организма на фоне инфицирования организма, дефицита витаминов, переохлаждения и пр. При плохом иммунитете флегмона распространяется достаточно быстро.

От типа патогенной микрофлоры будет зависеть характер воспалительного явления в подкожно-жировой клетчатке:

  • Если возбудителями являются пиогенные микроорганизмы (стрептококки, менингококки, гонококки и пр.), говорят о гнойном поражении.
  • При проникновении в ткани гнилостной инфекции (вульгарного протея, гнилостного стрептококка, кишечной палочки) в патологических участках фиксируются некротические процессы с гнойным расплавлением.
  • Облигатные анаэробы (пептококки, бактероиды, клостридии) провоцируют наиболее тяжелое течение флегмоны. Воспаление при подобной ситуации зачастую развивается достаточно интенсивно, охватывая новые участки мягких тканей, которые со временем отмирают.

Болезнетворные микроорганизмы способны проникнуть в кожу или слизистую не только извне.

Существует также вероятность заражения от отдаленных участков организма через кровь, либо лимфу.

Существует несколько отличий между флегмоной, абсцессом и фурункулом:

  • Абсцесс представляет собой капсулу, благодаря которой, гнойные массы не распространяются на близлежащие ткани и органы. Патологическим участком в случае появления фурункула служит волосяной фолликул – именно здесь развиваются воспалительный явления. Флегмона же ничем не ограничена, чем представляет большую опасность.
  • При абсцессе формируется стержень – гнойная головка, тогда как флегмона – разлитое состояние, при пальпации которой невозможно выявить четкие границы. Фурункул имеет мягкую текстуру и четкие контуры. Сам по себе, он не опасен для человека — однако, в определенных случаях, он может трансформироваться во флегмону, и это требует быстрого и адекватного реагирования со стороны врачей.
  • Фурункул и абсцесс зачастую устраняют посредством консервативных мероприятий. При диагностировании флегмоны, как правило, требуется хирургическое вмешательство.

Флегмону можно классифицировать по нескольким аспектам:

1. Исходя из природы образования:

  1. Первичная. Источником является патогенная микрофлора, что проникла в клетчатку извне.
  2. Вторичная. Причина появления флегмоны – осложнение инфекционного заболевания: тонзиллита, фурункулеза, кариеса и пр.

2. Исходя из глубины поражения:

  • Поверхностные. В патологический процесс вовлечена подкожная клетчатка до фасции.
  • Глубокие. Воспалительные явления фиксируются в глубоких клетчатых пространствах. Ярким примером глубокой флегмоны является парапроктит и паранефрит. В первом случае воспаляется околопрямокишечная клетчатка, во втором – околопочечная.

3. По локализации различают несколько видов флегмон:

  1. Подкожная. Источником размножения болезнетворных микроорганизмов служит подкожная жировая клетчатка.
  2. Подслизистая. Поражаются стенки полых органов: желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря и пр.
  3. Подфасциальная.
  4. Межмышечная. Воспалительные явления фиксируются в мышечных тканях.
  5. Забрюшинная. Центром патологического процесса выступает забрюшинное пространство. Для выявления подобного недуга требуется общее обследование брюшины.

4. Указанную патологию также классифицируют в соответствии с типом возбудителя

Гонококковая, стафилококковая, стрептококковая и пр. флегмоны.

Кроме того, существует 5 форм флегмоны:

  • Серозная. Характерна для начальной стадии развития патологии. С течением времени она может трансформироваться в гнойную — либо гнилостную — формы. Особенностями серозной флегмоны является накапливание экссудата в пораженно зоне, а также проникновение лейкоцитов в жировую клетчатку.
  • Гнойная. В результате патологической жизнедеятельности болезнетворных агентов образуется гнойная жидкость желто-зеленого цвета. Кожа сверху покрывается язвами и эрозиями с налетом. Могут также появляться полости и свищи. При слабых защитных реакциях организма воспаление быстро переходит на близлежащие ткани: кости, мышцы, сухожилия, что приводит к их разрушению. Заболевания, которые лечит гнойная хирургия — когда необходимо обращаться к гнойному хирургу?
  • Гнилостная. На указанном этапе происходит деструкция тканей, что сопровождается образованием газов. Как было указанно выше гнилостная флегмона – следствие функционирования анаэробных микроорганизмов, которые в процессе своей жизнедеятельности выделяют неприятные запахи. Раневая поверхность в связи с этим также является зловонной. Патологические ткани имеют зеленый либо коричневый окрас. Попытки их удаления безрезультатны – они превращаются в полужидкую кашеобразную массу.
  • Некротическая. Характеризуется появлением некротических участков, которые в дальнейшем отторгаются, и на их месте формируется раневая поверхность, отграниченная от здоровых тканей лейкоцитарным валом. Таким образом, воспаление становится локальным, и зона очагов начинает абсцессировать. Такие абсцессы вскрываются самопроизвольно — либо дренируются.
  • Анаэробная. Воспалительный процесс склонен к молниеносному распространению. Пораженные ткани продуцируют пузырьки газа, источают неприятный запах и имеют темно-серый окрас. При их прощупывании отмечается мягкий хруст.

Все описанные выше формы флегмоны протекают остро. Воспалительный процесс имеет тенденцию к быстрому распространению на близлежащие анатомические структуры, а организм в целом испытывает тяжелую интоксикацию.

Хроническая форма флегмоны развивается при неспособности вредоносных микроорганизмов быстро заражать организм, и при хороших защитных реакциях организма. Кожа при таких флегмонах над местом поражения синеет, а созданный инфильтрат имеет плотную консистенцию.

Все причины флегмоны и провоцирующие факторы

Существует несколько факторов, способных спровоцировать появление рассматриваемого недуга:

  1. Воспалительные процессы в организме: кариес, тонзиллит, стоматит, остеомиелит, гнойный артрит, пиелонефрит и пр.
  2. Осложнение локальных воспалительных явлений: фурункула, абсцесса, карбункула и т.п.
  3. Попадание в мягкие ткани химических веществ: бензина, керосина.
  4. Травмирование кожного покрова вследствие:
    — Проникающего ранения.
    — Пореза.
    — Ожога.
    — Укуса насекомых, животных, укола косточками рыбы при приготовлении пищи.
    — Перфорации органов жкт.
    — Неправильного алгоритма введения лекарственных препаратов, игнорирования правил антисептики на момент осуществления инъекции.
    — Занесения инфекции при хирургическом порезе.

Риск получения флегмоны возрастает при снижении защитных реакций организма.

Подобное состояние может являться следствием следующих факторов:

  • Переохлаждение.
  • Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.
  • Иммунодефицитные состояния: СПИД, ВИЧ.
  • Недуги, имеющие хроническую природу. В первую очередь это касается сахарного диабета.
  • Болезни кровеносной системы.
  • Онкозаболевания.
  • Туберкулез.

Первые признаки и симптомы флегмоны – как вовремя распознать патологию?

Симптоматическая картина данной патологии будет определяться местом ее локализации, а также формой.

При хроническом течении жалобы со стороны пациентов, как правило, отсутствуют, пока гнойные массы не созреют полностью.

На острых стадиях болезнь проявляет себя ярко выраженно: инкубационный период продолжается не более 24 часов, нарастают симптомы воспаления, а также начинается сильная интоксикация.

Наблюдаются следующие симптомы:

  1. Значительное повышение температуры тела (до 40 С и выше). В связи с этим больной жалуется на ломоту в теле, головную боль, озноб упадок сил. В некоторых случаях возможна потеря сознания.
  2. Бледно-желтый цвет слизистых оболочек.
  3. Полная/частичная потеря аппетита.
  4. Увеличение лимфоузлов.
  5. Постоянная жажда.

Местная симптоматика характеризуется покраснением, отечностью и болезненностью патологического участка.

При поражении органов отмечается их неспособность полноценно справляться со своими функциями.

Флегмона способна образовываться практически в любом участке тела.

Наиболее частые места локализации флегмоны:

  • Шея. Воспаление способно распространяться достаточно быстро из-за большого количества лимфоузлов в указанной зоне. Кроме того, между шейными фасциями расположены заполненные рыхлой клетчаткой полости. Больным с такой флегмоной проблематично жевать и зевать. Если болезнетворные организмы поражают также сосудисто-нервный пучок, пациенты стараются удерживать голову в одном положении, – любые повороты причиняют сильную боль. При запущенных состояниях может развиться гнойный менингит.
  • Органы средостения. Больной жалуется на боль в загрудинной области, которая иррадиирует в шею, спину, желудок. С целью купирования болевых ощущений пациенты принимают сидячее положение, опираясь руками на диван и наклоняя голову вперед. Вены в районе шеи увеличиваются, артериальное давление снижается, а сердцебиение учащается. Не исключено появление одышки.
  • Забрюшинное пространство. В патологический процесс может вовлекаться клетчатка, окружающая почки, кишечник, подвздошную ямку. На этапе формирования флегмоны отмечается повышение температуры тела и слабость. После созревания гнойных масс боли настолько сильные, что человек теряет способность нормально перемещаться. Чтобы облегчить свое состояние он наклоняется в сторону пораженного участка. Если нарушается функция подвздошно-поясничной ямки, таз становится перекошенным, сгибать тазобедренный сустав становится сложно, а сам он развернут кнаружи. Из-за этого длина ноги визуально укорачивается. Помимо всего прочего, присутствует сильная боль в пояснично-крестовой зоне, которая распространяется на пах и переднюю поверхность бедра.
  • Глазница. На практике встречается крайне редко, однако может стать причиной полной потери зрительных функций пораженным глазом. Флегмона глазницы сопровождается болью в глазах, головной болью, а в некоторых случаях тошнотой.
  • Слезный мешок. Патологический участок становится болезненным и сильно опухает. Пациенту сложно открыть больной глаз. Как и предыдущая патология, флегмона слезного мешка – редкое явление.
  • Прямая кишка. При образовании флегмоны в клетчатке, что устилает прямую кишку, говорят о таком заболевании, как парапроктит. Он может проявлять себя по-разному, в зависимости от вовлеченных в патологических процесс тканей. При наиболее сложных случаях наблюдаются следующие симптомы:
    — Сильная боль в области промежности, которая «отдает» в ягодицы, поясницу.
    — Частые позывы к мочеиспусканию.
    — Задержка стула.

К какому врачу обращаться, если есть подозрения на флегмону?

При первых признаках воспаления, и при подозрении на наличие указанной патологии, нужно немедленно обращаться к доктору. Самолечение в подобных ситуациях неуместно, и может привести к плачевному исходу.

Изначально следует записаться на прием к терапевту: данный специалист, после сбора анамнеза и первичного осмотра, определит — куда дальше направить пациента.

Это могут быть:

  1. Хирург-стоматолог. Он занимается лечением флегмон, что расположены в области лица и нижней челюсти.
  2. Хирург. Помогает устранить флегмоны, локализующиеся на конечностях и туловище.
  3. Травматолог. К нему обращаются в том случае, если флегмона стала следствием перелома костей, либо травмирования мягких тканей.

Флегмона

врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Что такое флегмона?

Флегмона (от греч. phlegmone – жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий.

Флегмона может развиться в подкожной клетчатке, под фасциями и апоневрозами, в подслизистой и мышечной клетчатке, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность, переднюю брюшную стенку. Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания пользуются названием, состоящим из приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа (паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, параметрит – воспаление клетчатки малого таза и т. д.).

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).
Причины, вызывающие флегмону.

Развитие флегмоны обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или через кровь.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).

Быстрое распространение гнойного воспаления по клетчаточным пространствам в основном связано со снижением защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и др.), хронических интоксикациях (например, алкогольной), различных иммунодефицитных состояниях, со способностью микроорганизмов быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани.
Проявления флегмоны.

По течению различают острую и хроническую флегмону, по локализации — подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д. Острая флегмона характеризуются быстрым началом, высокой температурой (40°С и выше), слабостью, жаждой, быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела.

Припухлость нарастает, кожа над ней краснеет, лоснится. При ощупывании определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь. В итоге можно определить чувство размягчения в зоне уплотнения или развивается свищ.

Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.

При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание.

При серозной флегмоне, клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной водянистой жидкостью, по периферии воспалительный процесс без четкой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса пропитывание мягких тканей резко увеличивается, жидкость становится гнойной. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желто-зеленым гноем, не кровоточат.

Гнилостная флегмона, характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом.

Для анаэробной флегмоны, характерны распространенное серозное воспаление мягких тканей, обширные участки некроза (омертвения) и образование в тканях множественных пузырьков газа.

Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата деревянистой плотности, кожа над которым приобретает синюшный оттенок в результате проникновения через рану слабозаразных микробов.

Одним из видов хронической флегмоны является деревянистая флегмона (флегмона Реклю) — результат инфицирования микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, «твердого, как доска», инфильтрата мягких тканей шеи.
Осложнения флегмоны.

Осложнения развиваются там, где процесс вовремя не остановлен. Это связано либо с поздним обращением больного, либо с затруднениями в диагностике.

Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающие ткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.
Профилактика.

Профилактика заключается в предупреждении микротравм на производстве и в быту, немедленном оказании первой медицинской помощи при ранениях, микротравмах, внедрившихся инородных телах.

Своевременное лечение пиодермий и других местных очагов инфекции.
Что может сделать Ваш врач?

Больных флегмоной обязательно госпитализируют.

Основным методом лечения флегмоны является хирургическая операция. Раннее оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной интоксикации.

В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.
Что можете сделать Вы?

При появление признаков, описанных выше, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Флегмона – острое заболевание, быстро распространяющееся, а если имеет место снижение иммунитета, то заболевания может привести к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Флегмона кисти

Флегмона кисти — это острое гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса. Является результатом реакции на инфицирование раны кисти или внедрение инородного материала.

Существует два типа флегмоны:

  • Гнойные. Происходят вследствие непосредственного занесения в рану бактериальной флоры, что в свою очередь ведёт к незамедлительно ответной реакции организма – воспаление.
  • Асептические. Происходят ввиду аутоиммунного ответа организма. Асептические флегмоны могут возникать в любой части тела. В таком случае не происходит грозного воспаления, только скромное отделяемое (лимфа).

Как запускается процесс воспаления?

Изначально, как активизируется иммунная система организма:

• Резко увеличивается приток крови к поврежденной зоне.

• В следствие чего повышается местная температура.

• Происходит выход жидкой части крови и белых кровяных клеток из капилляров в межклеточное пространство для борьбы с чужеродным агентом (бактериями).

• Гиперемия в области повреждения (покраснение).

• Отек мягких тканей вызывает нетерпимую боль.

Эти четыре признака знака флегмоны руки – повышение температуры, отек, покраснение, и боль-характеризуют воспаление.

По мере развития воспаления кисти, в тканях начинается образование гноя. Гнойный процесс при флегмона распространяется довольно быстро по клетчаточным и фасциальным пространствами. Находя путь наименьшего сопротивления и в буквальном смысле, расплавляя мягкие ткани.

Вот почему нужна экстренная операция. И никакими антибиотиками и противовоспалительным средствами не заглушить этот уже начавшийся процесс.

Начинается выраженная интоксикации организма, повышается температура тела, появляется озноб.

Асептические флегмоны протекают мягче, без образования гноя. Но из сосудистого русла в огромном количестве выделяется лимфа, которая вызывает резкое повышение давления в межфасциальных пространствах, что влечёт за собой нетерпимую боль, сдавление сосудов, нервов, вплоть до некроза пальцев.

В таких случаях так же необходима экстренная операция по декомпрессии клетчаточным и фасциальных пространств – фасциотомия.

Причины и симптомы флегмоны

Много различных агентов (микроорганизмов) вызывают флегмоны. Наиболее распространенными являются пиогенные (гноеобразующих) бактерии, таких как Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), почти всегда является причиной флегмон, абсцессов. Реже гнойные процессы вызывает Streptococcus (стрептококк), синегнойные палочки. Это непосредственные возбудители данной патологии, но пути занесения разные. Наиболее частые приведены ниже:

  • Укусы животного
  • Любая рана кисти глубже кожи
  • Ожоги
  • Отморожения

Диагностика флегмоны кисти

Главные признаки воспаления — повышение температуры, отек, покраснение и боль – поэтому достаточно легко идентифицировать флегмоны кисти. Если симптомы еще не явные и заболевание только начинается, врач, возможно, назначит некоторые анализы и дополнительные исследования, для уточнения диагноза. Такие как: общий анализ крови, УЗИ области воспаления.

Лечение флегмоны

Поскольку кожа очень устойчива к распространению инфекции, она действует как барьер, часто не позволяя гною выйти наружу, заставляя его распространяться вглубь кисти. В таком случае, гною необходимо дать отток, выполнив операцию фасциотомию.

Операция при флегмоне

Производится разрез кожи в определённых местах, соответствующих месту воспаления, эвакуируется гной, скромное отделяемое. Рана обильно промывается растворами антисептиков, устанавливается дренаж, для того чтобы рана не успела зажить до того момента пока полностью не очистится и воспаление не стихнет.

Также очень важно выполнять фасциотомные разрезы в определённых местах и очень аккуратно, профессионально, во избежание повреждения важнейших структур кисти:

  • нервов,
  • сосудов,
  • сухожилий.

После выполнения фасциотомия пациенту сразу становится легче, боль заметно уменьшается, постепенно проходят симптомы интоксикации флегмоны руки.

Далее производятся ежедневные перевязки с промыванием ран до их полного заживления.

Назначаются антибиотики, сосудистые препараты улучшающие питание тканей, противовоспалительные препараты.

В случае асептический флегмоны выполняется фасциотомия для уменьшения внутрифасциального давления, а именно для того чтобы дать отток лимфа.

При этом назначаются не антибиотики, а антигистаминные и противовоспалительные (чаще гормональные) препараты.

Так же производятся ежедневные перевязки до прекращения обильного отделения серозной жидкости и спадения отека. Раны зашивают, для того чтобы они быстрее зажили и не осталось больших рубцов (шрамов).

Послеоперационное течение и прогноз

После того, как флегмоны правильно вскрыли и дренировали, прогноз выздоровления без последствий оценивается как отличный. При обнаружении симптомов флегмоны кисти необходимо незамедлительно обратиться к специалисту по хирургии кисти. Чем раньше начнётся лечение, тем меньше риска для серьёзных иногда необратимых последствий.

С каждым часом прогрессирования процесса увеличивается риск некроза пальцев или вовсе кисти. Так же запущенный процесс может привести к сепсису (заражения крови) вплоть до детального исхода.

Но благодаря природе, которая создала защитные механизмы организма, такие как боль на какое-либо повреждение, воспаление, пациент не в состоянии терпеть подобную боль, что вынуждает его в подавляющем большинстве случаев, обратиться к специалисту до некроза пальцев.

Ни в коем случае нельзя нагревать участок воспаления, это может ускорить и усилить процесс, перевести к его диссимиляции (распространению).

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Эндоскопическое рассечение карпальной связки К списку статей Кистевой хирург

>Лечение флегмоны кисти

Лечение флегмоны в межпальцевом промежутке

При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннеллу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трёх межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлечённых в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а ещё одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

Лечение флегмоны области тенара

Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведённый параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от неё. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю области тенара, а вторую — вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую — вдоль основного разреза.

Лечение флегмоны в надапоневротической области

Оптимальны следующие доступы:

  • дугообразный разрез по Баннеллу, проведённый от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа);
  • дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Подтверждение надапоневротической локализации очага делает излишним рассечение пальмарного апоневроза с выведением сквозных дренажей через контр-апертурные разрезы на тыле кисти. Этап некрэктомии и санации очага проводят стандартно по отработанным методикам, после чего устанавливают два перфорированных микроирригатора У- или Т-образно.

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства

Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора следует считать модифицированный доступ Золтана. Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до «запретной зоны». Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создаёт условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны (после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) чрезвычайно возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях целесообразно выполнить разрез, аналогичный описанному выше, но как бы зеркально отражённый относительно продольной оси кисти.

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполнение любого из этих разрезов нежелательно. В этих случаях целесообразно выполнять дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затёков.

После некрэктомии проводят дренирование. Обычно бывает достаточно трёх или четырёх микроирригаторов: две или три трубочки (в зависимости от распространённости процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее — под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трёх (соответственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Ещё один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3/0-4/0).

Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти и сквозного ладонно-тыльного дренирования при данной патологии, при уверенности в отсутствии затёков на тыл кисти (через межпястные промежутки) оснований для такого завершения операции нет.

Лечение флегмоны тыла кисти

Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляют несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов.

Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям её в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Следует подчеркнуть, что первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или же при явной ишемии кожи тыла кисти предпочтительно рыхло выполнить раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

Лечение флегмоны кисти и пространства Пирогова-Пароны

Оперативное вмешательство при U-образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Пароны. С помощью лески-проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны.

Следующий этап операции — выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всём протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлечённых в гнойный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.

Лечение флегмон кисти сочетанного характера

Оптимальным для вскрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти считают модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевёрнутый вокруг продольной оси ладони на 180°. Одновременное поражение гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует дополнительных разрезов и не влияет на выбор предлагаемых доступов, так как любой из них обеспечивает достаточную экспозицию для ревизии межпальцевых клетчаточных пространств. Более того, после мобилизации кожно-подкожных лоскутов из этих доступов возможны ревизия и выполнение некрэктомии на большей части ладони. Имеющиеся гнойные затёки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера.

Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизованного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях предпочтителен Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную — от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счёт его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при использовании его у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведён к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее — по складке до лучевого края нижней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Некрэктомию, особенно в запущенных случаях, неоходимо выполнять при нарушении топографических взаимоотношений и анатомической целостности структурных элементов кисти, и она требует значительно большего времени и терпения, чем оперативное лечение любой из изолированных флегмон.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трёх перфорированных трубочек, проведённых по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлечённые в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем (типа пчелиных сот), участки кожи сомнительной жизнеспособности считают противопоказанием к ушиванию ран. В этих случаях предпочтительно рыхло выполнить их марлевыми полосками, обильно пропитанными мазью на водорастворимой основе.

Наиболее тяжело протекает гнойный процесс на кисти при одновременном поражении всех клетчаточных пространств (тотальные флегмоны). При этом используют доступы, описанные выше. Тем не менее одна из особенностей их течения — довольно быстрое развитие некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют уже при поступлении пациентов в стационар. В этих случаях оправдано выполнение дугообразного разреза через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон (из-за обширности поражения, диффузного гнойного имбибирования клетчатки при отсутствии чётких границ некрозов и неблагополучного терапевтического фона) заключена в том, что одномоментно радикально выполнить некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение оперативного вмешательства — никогда не следует накладывать на раны первичных швов. Все клетчаточные пространства подлежат рыхлому тампонированию марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни таким больным ежедневно показаны этапные некрэктомии под анестезией в условиях операционной. Эта тактика полностью себя оправдывает и обычно к 10-14 сут удаётся купировать острое воспаление и приступить к закрытию ран наложением ранних вторичных швов или кожной пластикой.

Лечение флегмон кисти комбинированного характера

Оперативные доступы при комбинированных флегмонах кисти должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлечённых в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Вот почему при комбинированных флегмонах кисти применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии поражённого пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальцеладонного возвышения, а поражённые клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затёки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесённых ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможности вовлекая в основной доступ.

Принципы выполнения некрэктомии были освещены при описании лечения глубоких форм панариция и изолированных флегмон кисти. Завершив санацию очага, все вовлечённые в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками. Принцип наложения дренажно-промывной системы остаётся прежним: минимальное количество дренажей должно обеспечивать дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти. Синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно. В случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль «оголённых» сухожилий. Также отдельного дренирования требуют полости суставов после вмешательства по поводу артрита или остеоартрита, причём в межфаланговых суставах микроирригаторы устанавливают поперечно, а в пястно-фаланговых — саггитально.

При комбинированных флегмонах с поражением гнойным процессом суставов ведение послеоперационного периода в режиме дистракции чрезвычайно важно. Поскольку наложение дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей невозможно, оптимально использовать с этой целью спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов.

Если невозможно наложить первичные швы на все раны, целесообразно наложить их на отдельные дефекты, которые явно жизнеспособны. В дальнейшем небольшие открытые раны (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) быстро заживают вторичным натяжением. На раны больших размеров (до 1,5 см в ширину) накладывают ранние вторичные швы. При обширных раневых дефектах после купирования воспаления применяют различные варианты кожной пластики.

Тотальные флегмоны кисти, будучи наиболее тяжёлыми формами сочетанных или комбинированных флегмон, требуют подходов, аналогичных описанным выше. Следует отметить, что открытое ведение ран при тотальных флегмонах считают методом выбора.

Наиболее злокачественно протекает гнойный процесс на пальцах и кисти на фоне заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции. В этих случаях полностью оправдано открытое ведение ран, что создает лучшие условия для санации и дренирования и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса.