Фульминантная форма

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит (ФГ) ещё именуют злокачественным, это обусловлено тем, что заболевание имеет острое течение и развивается вследствие массивного отмирания гепатоцитов. В большинстве случаев эта опасная болезнь провоцирует летальный исход на протяжении 10 суток. Чаще всего патология развивается так быстро, что симптомы не успевают проявиться.

Существует второй вариант течения злокачественного гепатита, тогда наблюдаются выраженные клинические проявления, в том числе желтуха. Больной начинает себя чувствовать всё хуже, проявляются признаки функциональной недостаточности печени, повышается склонность к кожной геморрагии, кровоточивости слизистых оболочек.

Характеристика патологии

Фульминантная печеночная недостаточность, или гепатит с фульминантным течением, – это функциональная недостаточность печени вследствие повреждения печеночных тканей без предшествующего печеночного заболевания или на фоне гепатита в хронической форме.

Главная особенность фульминантного гепатита – это короткий временной промежуток между появлением первых признаков и развитием патологического процесса. Это имеет влияние на диагностику, а также терапию болезни.

ФГ характеризуется обширным некрозом печеночных тканей, вследствие чего возникает токсическое поражение центральной нервной системы. Если симптомы печеночной недостаточности наблюдаются через 14 дней после появления желтухи, то стоит говорить о стремительном развитии патологии. Если клинические проявления возникают через 6 недель, то речь идёт о субфульминантной форме недуга.

Стремительное угнетение деятельности печени может спровоцировать вирусный гепатит и другие патологии. На фоне некроза гепатоцитов нарушается свёртываемость крови, развивается энцефалопатия (невоспалительное поражение головного мозга).

Гепатит с фульминантным течением развивается следующим образом:

  • Вирусы проникают в гепатоциты, после чего вырабатывают токсические вещества.
  • Поражённые клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки.
  • Затем патогенные микроорганизмы проникают дальше (желчные капилляры или пространство между паренхиматозными клетками).
  • На фоне этого процесса гепатоциты начинают отмирать. Некротический процесс развивается стремительно.

Патология провоцирует гибель около 75% печеночных клеток. По этой причине развивается печеночная недостаточность, которая грозит отёком головного мозга.

Внимание. Злокачественный гепатит – это редкое и тяжёлое заболевание, которое требует немедленного лечения. Смерть может наступить спустя несколько суток.

Причины злокачественного гепатита

В большинстве случаев фульминантный гепатит провоцируют вирусы, которые поражают печеночные клетки. Нередко массивный некроз возникает на фоне воспалительного или аутоиммунного заболевания.

Чаще всего злокачественный гепатит провоцируют вирусы

Фульминантное течение гепатита у детей провоцируют вирусы герпеса 1, 2, 3, 4, 6, цитомегаловирус, варицелла-зостер (вирус ветрянки), парамиксовирус (возбудитель кори) и т. д.

Справка. По медицинской статистике, у 50% пациентов ФГ провоцируют вирусные гепатиты (А, Е, B, D). Основная причина – сочетание гепатита B с заболеванием типа D, чуть реже – комбинация HCV и HAV.

Гепатит B, который предшествует патологии, диагностируют только в 1% случаев у детей от рождения до 6 месяцев.

Медики выделяют следующие неинфекционные причины ФГ:

  • Поражение гепатоцитов этиловым спиртом, фосфором, грибными ядами.
  • Бесконтрольное систематическое употребление гепатотоксичных препаратов (противотуберкулёзные средства, парацетамол, антибиотики из группы тетрациклинов, ингаляционные анестетики, НПВС, гормональные медикаменты и т. д.).
  • Травмы печеночных тканей (в том числе после операции).
  • Переохлаждение или тепловой удар.
  • Нарушение печеночного кровообращения на фоне сосудистых патологий.
  • Острая сердечная недостаточность.
  • Нарушение работы иммунитета.

Фульминантная печеночная недостаточность у новорожденных возникает вследствие нарушения обменных процессов: фруктоземия (наследственная непереносимость фруктозы), тирозинемия (нарушение обмена тирозина). Дети постарше страдают от ФГ после приёма чрезмерной дозы парацетамола.

Существует криптогенная форма гепатита – это болезнь с невыясненной этиологией. Патологию диагностируют у 30% больных.

Симптоматика

Важно вовремя выявить подозрительные симптомы и обратиться за медицинской помощью.

Фульминантная форма гепатита сопровождается следующими признаками, которые могут возникать резко:

  • Общее отравление организма сопровождается покраснением кожных покровов, головной болью, ломотой в теле, общей слабостью. На начальных этапах болезни температура тела повышается до 39°. Больному тяжело двигаться, он становится вялым, постоянно хочет спать, время от времени появляется раздражительность.
  • Диспепсия проявляется тошнотой, извержением рвотных масс, возникает после приёма медикаментов, жирной или тяжёлой пищи, потом появляется самопроизвольно. В рвотных массах могут наблюдаться сгустки крови, из-за чего она выглядит как кофейная гуща.
  • Возникают болезненные ощущения справа под рёбрами.
  • Появляется неприятный печеночный запах изо рта. Подобный аромат имеют фекалии.

Если пациент не обратился в больницу при появлении вышеописанных признаков, то недуг продолжает стремительно развиваться.

Позже наблюдается пожелтение кожи и слизистых оболочек. Так проявляется основной признак злокачественного гепатита.

По мере прогрессирования патологии наблюдаются следующие расстройства:

  • речь больного замедляется, становится невнятной;
  • снижается скорость реакции, возникает заторможенность в мыслях или действиях;
  • больной становится безразличным ко всему происходящему;
  • голос делается монотонным, исчезает эмоциональная окраска;
  • нарушается функциональность кишечника, что проявляется поносом;
  • возникает ишурия – состояние, при котором больной не может опорожнить мочевой пузырь.

Справка. С помощью пальпации можно определить, что размеры печени при ФГ уменьшились, а консистенция стала более мягкой. Орган как будто «усыхает», тогда симптомы общего отравления становятся более выраженными.

Клинические проявления зависят от фазы патологии:

  • Ранняя стадия.
  • На второй стадии наблюдаются симптомы печеночной прекомы (предкоматозное состояние) на фоне массивного отмирания гепатоцитов.
  • Печеночная кома – это состояние, которое возникает вследствие глубокого угнетения функций железы. Тогда больной часто падает в обморок, нарушается его дыхание и кровообращение.

При отсутствии немедленной медицинской помощи повышается вероятность летального исхода.

Диагностические мероприятия

Выявить ФГ можно по определённым критериям: симптомы печеночной комы, а также некроз гепатоцитов. В этом случае желтушный синдром не является показателем патологии, ведь при фульминантном течении он не достигает разгара.


Злокачественный гепатит можно выявить с помощью анализов крови

Медики выделяют следующие предвестники болезни:

  • тяжесть состояния больного, которая быстро усиливается;
  • изменение психологического и эмоционального состояния (на смену заторможенности приходит радость, душевный подъём, возбуждение, раздражительность);
  • боль в области печени то усиливается, то снижается из-за того, что размер железы изменяется;
  • температура тела повышается до 40°;
  • геморрагический синдром проявляется телеангиэктазией (сосудистые звёздочки);
  • печеночный запах изо рта;
  • отдышка, перепады артериального давления вследствие отёка головного мозга;
  • снижение суточного диуреза (объём мочи).

Установить точный диагноз помогут лабораторные, а также инструментальные исследования.

Для определения злокачественного гепатита назначают такие анализы:

  • Общее исследование крови позволяет выявить аномально высокую концентрацию нейтрофилов (разновидность лейкоцитов).
  • С помощью копрограммы (анализ кала) регистрируют повышение уровня стеркобилина (желчный пигмент). Обесцвеченные фекалии свидетельствуют о нарушении расщепления жиров и углеводов.
  • Исследование мочи помогает определить высокую концентрацию уробилиногена (бесцветный продукт восстановления билирубина).
  • Биохимия крови – это исследование, во время которого выявляют повышение концентрации билирубина (желчный пигмент), железа, ферритина (сложный белковый комплекс). Кроме того, наблюдается увеличение количества печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза). Уровень этих ферментов увеличивается при различных печеночных патологиях. На последней стадии количество трансаминаз уменьшается. Также во время исследования наблюдается недостаток альбумина и протромбина.
  • Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов проводится с целью подтверждения или исключения инфекционной природы ФГ.

Инструментальные методы диагностики позволяют визуально рассмотреть печень и соседние органы. Для этой цели проводят УЗИ, КТ, МРТ, а иногда биопсию (прижизненный забор фрагментов тканей печени для дальнейшего микроскопического исследования). Последний метод диагностики считается наиболее точным, он позволяет выявить точное происхождение болезни.

Справка. При обширном некрозе разрушается вся площадь печеночной дольки. Сохраняется функциональность только нескольких клеток.

Субмассивный некроз свидетельствует о разрушении только центральной части дольки. Тогда прогноз выживаемости более благоприятный.

Во время пальпации специалист замечает, что размеры железы значительно уменьшились («пустое подреберье»). Консистенция органа становится мягкой, дряблой, практически не ощущается зона тупости.

Осложнения

Самое опасное последствие фульминантного гепатита – это печеночная кома. Она развивается вследствие обширного некроза гепатоцитов.

Внутренние кровотечения из пищеварительных органов – это одно из осложнений фульминантного гепатита

При злокачественном гепатите существует риск следующих осложнений:

  • Отёк тканей головного мозга, сопровождающийся нарушением дыхания, а также кровообращения. В крови уменьшается количество кислорода, повышается концентрация углекислого газа. Это состояние проявляется следующими симптомами: головная боль, покраснение лица, обильная рвота без облегчения, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма и т. д.
  • Интенсивное кровоизлияние из пищеварительных органов на фоне нарушения работы свертывающей системы крови.
  • Паренхиматозная почечная недостаточность. Кровеносные сосуды сужаются, как следствие, нарушается транспортировка питательных веществ и кислорода к почкам, что грозит нарушением их функций. По этой причине уменьшается суточный объём мочи, появляется жажда, сухость во рту, увеличивается концентрация мочевины, креатинина, небелкового азота в крови.
  • Инфекция, которая характеризуется множественными поражениями органов и тканей. Патология возникает вследствие ослабления иммунитета.

Чтобы избежать этих осложнений, нужно вовремя начать лечение.

Методы лечения

ФГ требует соблюдения строго постельного режима. Больного помещают в стационар в палату интенсивной терапии. Он может подниматься с постели только после разрешения лечащего врача после улучшения показателей лабораторных исследований и снижения выраженности клинических проявлений. В стационаре пациент находится до исчезновения признаков желтухи.

Больному назначают симптоматическое лечение, для этого применяют следующие лекарственные препараты: гепатопротекторы (Гепабене, Эссенциале), дезинтоксикационные глюкозо-натриевые растворы для очищения крови от вредных веществ, Регидрон и т. д. В редких случаях назначают интерфероны и иммуномодулирующие средства.

Решение о назначении противовирусных препаратов принимает лечащий врач.

В список неотложных мероприятий входят:

  • Большие дозы гормональных средств.
  • Приём интерферонов.
  • Для восстановления проходимости воздухоносных путей проводят интубацию трахеи (введение в трахею специальной трубки), а также искусственную вентиляцию лёгких.
  • Введение катетера в мочевой пузырь выполняют для контроля суточного объёма мочи.
  • Желудок промывают с целью прекращения всасывания токсинов в стенки пищеварительных органов.
  • Седативные лекарства помогают побороть психическое возбуждение.
  • Кроме того, врач контролирует пульс и артериальное давление больного.
  • Инфузионное лечение с применением растворов глюкозы, полиглюкина, трисоля и т. д.
  • Антибиотики.
  • Диуретики, например, Манитол.
  • Переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.
  • Антацидные препараты.

Гемосорбция помогает очистить кровь и уменьшить выраженность симптомов отравления организма

Для снижения симптомов общего отравления назначают гемосорбцию (внепочечное очищение крови путём адсорбции яда на поверхности сорбента), плазмаферез (забор крови, очистка и возвращение всего объёма или какой-то её части обратно в кровоток).

Справка. Если консервативные методы не оказались эффективными и болезнь продолжает развиваться, то необходима пересадка печени. Однако эта операция очень тяжёлая, дорогая и грозит опасными осложнениями.

При остром течении болезни применяются парентеральные растворы для компенсации энергетических затрат. Если состояние больного улучшилось, то ему назначают зондовое питание, при котором специальные смеси вводят в желудок или кишку через зонд.

Позже пациент может принимать пищу обычным способом. Правда, ему нужно соблюдать строгую диету. Из рациона исключают жирную, жареную пищу, полуфабрикаты, рыбу, мясо, острые приправы, консервы, алкоголь, кофе. Под строгий запрет попадают кондитерские, копчёные изделия, кислые фрукты и овощи. Подробнее о правилах питания проконсультирует врач.

Гепатит с фульминантным течением – это опасная патология, которая быстро прогрессирует и грозит летальным исходом. Лечение нужно начинать при появлении первых признаков болезни. Чтобы предупредить недуг, нужно избегать контакта с ядами, посещать только поверенные салоны, использовать презервативы во время сексуального контакта, иметь личные предметы гигиены, регулярно проходить лабораторные исследования. Чтобы защитить от ФГ новорожденного, необходимо вовремя провести вакцинацию и полностью обследоваться в период планирования беременности.

6.5.1. Фульминантный гепатит

  • •Не­от­лож­ные со­стоя­ния
  • •Оглавление
  • •Глава 4. Неотложные состояния в детской пульмонологии
  • •Глава 5. Неотложные состояния в детской эндокринологии
  • •Глава 6. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
  • •6.2. Заболевания пищеварительной системы у детей,
  • •Глава 7. Неотложные состояния в нефрологии
  • •4.2. Бронхиальная астма
  • •Неотложная помощь при среднетяжёлом приступе ба
  • •Эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах не применяется!
  • •Лечение после ликвидации приступа ба
  • •Неотложная помощь при тяжёлом приступе ба
  • •Не рекомендуется использовать при приступе ба у детей:
  • •4.3. Инородные тела бронхов Этиология
  • •Патогенез
  • •Клиника
  • •Неотложная помощь
  • •4.4. Дыхательная недостаточность (дн)
  • •1. Патогенетическая классификация дн
  • •2. Классификация дн по скорости развития:
  • •4. Основные типы дн
  • •Угнетение дыхательного центра может наступить при:
  • •Исследования при дн:
  • •Основные принципы лечения дн
  • •Методы устранения обструкции
  • •1. Тройной приём:
  • •6. Удаление инородных материалов.
  • •4.5. Стенозирующий ларинготрахеобронхит
  • •Этиология
  • •Патогенез
  • •Клиника
  • •2 Степень стеноза:
  • •Патогенез дка
  • •Недостаточность инсулина
  • •3 Стадия – кома.
  • •Лечение дка
  • •I. Мероприятия на догоспитальном этапе:
  • •II. Лечение в стационаре а. Регидратация
  • •Б. Инсулинотерапия при дка
  • •В. Восстановление электролитных нарушений
  • •Г. Борьба с ацидозом
  • •Д. Лечение отёка головного мозга
  • •Неотложные мероприятия при возникновении отёка мозга:
  • •Симптомы
  • •Расчёт объёма жидкости для внутривенного введения, NaCl 0,9%, kCl 40 ммоль/л экг ( зубца т)
  • •Терапия: инсулин п/к; оральная регидратация
  • •Инсулин в вену капельно в низких дозах 0,1 ед/кг/ч, у младших детей 0,05 ед/кг/ч
  • •Без улучшения
  • •Мониторинг:
  • •Исключить гипогликемию, отёк мозга
  • •Причины гипогликемии при сахарном диабете:
  • •Клиническая картина
  • •2. Симптомы нейрогликопении:
  • •Лечение
  • •5.3. Неонатальная гипогликемия
  • •Клинические симптомы диабетической фетопатии:
  • •Симптомы гипогликемии у новорождённых:
  • •Лабораторные данные:
  • •Лечение
  • •5.5. Транзиторный неонатальный гипертиреоз (тнт)
  • •Клинические проявления:
  • •Диагностика:
  • •Лечение
  • •5.6. Гиперпаратиреоидный (паратиреотоксический) криз
  • •Патогенез
  • •Клиника гиперкальциемического криза
  • •Гиперпаратиреоидная остеодистрофия:
  • •Лечение гиперкальциемического криза
  • •5.7. Гипокальциемический криз
  • •Патогенез
  • •Клиника гипопаратиреоза:
  • •Диагностика:
  • •Лечение гипопаратиреоидного криза.
  • •5.8. Острая надпочечниковая недостаточность
  • •Диагностика
  • •Лечение
  • •1. Инфузионная терапия.
  • •2. Заместительная гормональная терапия (рис. 5).
  • •А. Заместительная терапия глюкокортикоидами
  • •Б. Заместительная терапия минералокортикоидами
  • •Гла­ва 6. Не­от­лож­ные состояния в гастроэнтерологии
  • •Общие причины боли в животе:
  • •Диагностические критерии
  • •6. Иррадиация боли:
  • •Дифференциальная диагностика
  • •Вероятность некоторых заболеваний брюшной полости
  • •6.1.2. Расстройства стула
  • •6.1.2.1. Диарея
  • •Общие сведения
  • •6.1.2.2. Запор
  • •Общие сведения
  • •6.1.2.3. Рвота
  • •Общие сведения
  • •6.1.2.4. Пищеводная дисфагия
  • •Общие сведения
  • •6.1.2.5. Желтуха
  • •Классификация желтух
  • •6.2. Заболевания пищеварительной системы у детей,
  • •Диагностика
  • •Лечение
  • •6.2.2. Острый гастрит
  • •Этиология
  • •Клиника
  • •Диагноз
  • •Лечение
  • •6.2.3. Синдром циклической (ацетонемической) рвоты
  • •Определение
  • •Теории патогенеза
  • •6.2.4. Острые осложнения язвенной болезни
  • •6.2.5. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
  • •Этиология
  • •1. Язвенное кровотечение
  • •Оценка активности кровотечения (I.Forrest, 1974 г.):
  • •Лечение
  • •2. Кровотечения из пищевода
  • •6.2.6. Острый живот
  • •6.2.7. Аппендицит
  • •6.2.8. Инвагинация кишечника
  • •6.2.9. Острый диффузный перитонит
  • •6.2.10. Кишечная непроходимость
  • •Патогенез кишечной непроходимости
  • •Лечение
  • •6.2.11. Поддиафрагмальный абсцесс
  • •6.2.12. Острый холецистит
  • •Этиология и патогенез
  • •Диагностика
  • •Лечение
  • •6.2.13. Острый панкреатит
  • •Определение
  • •Классификация
  • •Этиология
  • •Патогенез
  • •Клинические проявления
  • •Лечение
  • •2. Снижение функциональной активности пжж:
  • •3. Ингибирование панкреатических ферментов.
  • •7. Воздействие на патогенетические механизмы осложнений.
  • •8. Поддерживающая терапия и лечение осложнений.
  • •10. Показания к операции при оп:
  • •6.3. Кровотечения из нижних отделов жкт
  • •Клиническая картина кровотечений
  • •Диагностика
  • •Лечение
  • •6.4. Острая диарея
  • •Этиология острой диареи
  • •Патогенез
  • •Клинические проявления
  • •Диагностика
  • •Тактика лечения острой диареи
  • •6.5. Острая печёночная недостаточность
  • •6.5.1. Фульминантный гепатит
  • •Этиология
  • •Клиника
  • •Патогенез
  • •Дифференциальный диагноз
  • •6.5.2. Синдром Рея
  • •Клинические проявления синдрома Рея
  • •6.5.3. Лечение острой печёночной недостаточности
  • •Лечение осложнений
  • •Гла­ва 7. Не­от­лож­ные состояния в нефрологии
  • •7.1. Острая почечная недостаточность Определение
  • •Общие данные. Классификация
  • •Классификация опн
  • •Причины и диагностические критерии опн
  • •Основные патогенетические и морфологические механизмы развития опн
  • •Клиническая картина опн
  • •Экстраренальные проявления опн:
  • •Клинико-лабораторные критерии опн
  • •Лечение опн
  • •I этап — лечение начальной стадии опн
  • •II этап – лечение олигоанурической стадии опн
  • •Ве (дефицит оснований, ммоль/л)·масса тела (кг)· 0,3
  • •III этап – лечение полиурической стадии опн
  • •7.2. Гемолитико-уремический синдром
  • •I. Инфекционный d- гус:
  • •III. Гус при отдельных состояниях:
  • •V. Идиопатический.
  • •Клиническая картина гус
  • •1. Продромальный период.
  • •Лечение гус
  • •Основные принципы назначения плазмафереза:
  • •Профилактика гус
  • •Прогноз гус
  • •7.3. Почечная эклампсия Определение
  • •Общие сведения. Патогенез
  • •Диагностические критерии
  • •Клинические проявления эклампсии:
  • •Лечебная тактика
  • •Гла­ва 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы
  • •1. Ваш пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз?
  • •2. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные дан­ные анам­не­за Вам сроч­но не­об­хо­ди­мы?
  • •3. Ка­кие сроч­ные об­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?
  • •5. По­ставь­те ди­аг­ноз.
  • •7. Со­глас­ны ли Вы с не­об­хо­ди­мо­стью про­ве­ден­но­го зпк?
  • •1. Ваш пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз?
  • •2. Ка­кие обя­за­тель­ные об­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мы для уточ­не­ния ди­аг­но­за?
  • •5. Дай­те оцен­ку по­лу­чен­ным ре­зуль­та­там об­сле­до­ва­ния.
  • •7. Оце­ни­те ана­лиз ли­к­во­ра и це­ле­со­об­раз­ность про­ве­де­ния люм­баль­ной пунк­ции.
  • •8.2. Эталоны ответов на вопросы в задачах к те­ме «неотложная по­мощь и ин­тен­сив­ная те­ра­пия но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста»
  • •2. План об­сле­до­ва­ния:
  • •3.Не­от­лож­ная по­мощь при су­до­рож­ном син­дро­ме:
  • •I. Умень­ше­ние пред­на­груз­ки серд­ца:
  • •1. Ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­ден­но­го.
  • •8.3. Задачи к теме «неотложные состояния в детской кардиологии» Задача № 1
  • •Задача № 2
  • •Задача № 3
  • •Задача № 4
  • •Задача № 5
  • •Задача 6
  • •8.4. Эталоны ответов на вопросы в задачах к теме «неотложные состояния в детской кардиологии» Ответ на задачу № 1
  • •Ответ на задачу № 2
  • •Ответ на задачу № 3
  • •Ответ на задачу № 4
  • •Задача № 2
  • •Задача № 3
  • •Задача № 4
  • •Задача № 5
  • •Задача № 6
  • •Задача № 7
  • •Задача № 8
  • •Задача № 9
  • •Задача № 10
  • •8.6. Задачи по детской нефрологии к темам «опн» и «гус» Задача № 1
  • •Задача № 2
  • •Задача № 3
  • •Задача № 4
  • •Задача № 5
  • •Задача № 6
  • •Задача № 7
  • •Задача № 8
  • •Задача № 9
  • •Задача № 10
  • •Задача № 11
  • •Задача № 12
  • •Задача № 13
  • •Задача № 14
  • •Задача № 15
  • •8.7. Эталоны ответов на задачи по детской нефрологии к темам «опн» и «гус» Эталон ответа к задаче № 1.
  • •Эталон ответа к задаче № 2.
  • •Эталон ответа к задаче № 3.
  • •»Рес­пи­ра­тор­ный ди­ст­ресс-син­дром»
  • •Вы­бе­ри­те но­мер пра­виль­но­го от­ве­та.
  • •Вы­бе­ри­те но­ме­ра всех пра­виль­ных от­ве­тов.
  • •До­пол­нить.
  • •Вы­бе­ри­те но­мер пра­виль­но­го от­ве­та.
  • •Вы­бе­ри­те но­ме­ра всех пра­виль­ных от­ве­тов.
  • •До­пол­нить.
  • •Вы­бе­ри­те пра­виль­ный от­вет.
  • •Вы­бе­ри­те но­ме­ра всех пра­виль­ных от­ве­тов.
  • •До­пол­нить.
  • •Тесты по теме: «гнойные менингиты у новорождённых детей»
  • •Тесты по теме «пневмонии у новорождённых детей» выберите номер правильного ответа.
  • •Выберите номера всех правильных ответов
  • •Установите соответствие
  • •9.2. Эта­ло­ны пра­виль­ных от­ве­тов
  • •»Неотложная помощь и интенсивная терапия новорождённых и детей раннего возраста»
  • •70 % И менее — 2 бал­ла.
  • •Все­го пра­виль­ных от­ве­тов: 86.
  • •9.3. Тестовые вопросы по теме «неотложная помощь в детской гематологии» выберите правильный ответ.
  • •Установите правильную последовательность.
  • •Выберите правильный ответ.
  • •Выберите правильные ответы.
  • •Выберите правильный ответ.
  • •Выберите правильные ответы.
  • •Выберите правильный ответ.
  • •9.5. Тестовые вопросы по «неотложным состояниям в кардиологии» выберите правильный ответ.
  • •Исключите неправильный ответ
  • •Выберите правильные ответы.
  • •9.6. Эталоны правильных ответов на тестовые вопросы по теме «неотложные состояния в кардиологии»
  • •Всего правильных ответов: 113
  • •9.7. Тестовые вопросы по «неотложным состояниям в детской пульмонологии» выберите правильный ответ.
  • •Выберите правильные ответы.
  • •9.8.Эталоны ответов на тестовые вопросы по
  • •Выберите правильные ответы
  • •Выберите правильный ответ
  • •Выберите правильные ответы
  • •Выберите правильный ответ
  • •Выберите правильные ответы
  • •Выберите правильный ответ
  • •Выберите правильные ответы
  • •Выберите правильный ответ
  • •Выберите правильные ответы
  • •Выберите правильные ответы
  • •Глава 10. Приложения
  • •Методика люмбальной пункции у новорождённых детей
  • •Нормальные показатели лабораторного исследования спинномозговой жидкости у новорождённых детей
  • •Исследование ликвора при бактериальном менингите
  • •Некоторые нюансы интерпретации дополнительных методов исследования при гнойных менингитах у новорождённых детей
  • •Общетонизирующие средства
  • •1. Настойка женьшеня (Tinctura Ginseng).
  • •2. Экстракт элеутерококка жидкий (Extractum Eleutherococci fluidi).
  • •3. Пантокрин (Pantocrinum).
  • •4. Настойка лимонника (Tinctura Schizandrae).
  • •Средства для лечения насморка
  • •Средства, улучшающие эвакуацию мокроты у новорождённых и детей раннего возраста
  • •Определение группы крови по системе аво:
  • •Оценка результатов определения группы крови аво при использовании цоликлонов
  • •Оценка результатов определения группы крови аво при использовании стандартных сывороток
  • •Проведение пробы на групповую совместимость до гемотрансфузии на плоскости при комнатной температуре:
  • •Проведение пробы на резус-совместимость с применением 33% полиглюкина:
  • •Проведение пробы на индивидуальную и биологическую совместимость при гемотрансфузии:
  • •Эмпирический расчёт массы тела (мт):
  • •До­пол­ни­тель­ная

гепатаргия

Смотреть что такое «гепатаргия» в других словарях:

  • Гепатаргия — I Гепатаргия (hepatargia; греч. hēpar, hēpatos печень + argia бездействие) клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности и проявляющийся прогрессирующими расстройствами функций ц.н.с. вплоть до развития печеночной комы … Медицинская энциклопедия

  • Энцефалопатия — I Энцефалопатия (encephalopathia, анат. encephalon головной мозг + греч. pathos страдание, болезнь; синоним: псевдоэнцефалит, церебропатия, энцефалоз) синдром диффузного поражения головного мозга дистрофического характера, обусловленного… … Медицинская энциклопедия

  • ангепатия — (ан + греч. hepar, hepatos печень) см. Гепатаргия … Большой медицинский словарь

  • энцефалопатия печеночная — (е. hepatica) см. Гепатаргия … Большой медицинский словарь

  • энцефалопатия портосистемная — (е. portosystemica) см. Гепатаргия … Большой медицинский словарь

  • Ангепати́я — (Ан + греч. hēpar, hēpatos печень) см. Гепатаргия … Медицинская энциклопедия

  • Отравления — I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия

  • НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ — мед. Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия нейропсихический синдром,… … Справочник по болезням

  • ЖЕЛТУХА — ЖЕЛТУХА, Содержание: Этиология и патогенез…………. 13 Клинические формы ………….. 20 Профилактика и лечение Я!……….. 26 Желтуха в хирургии………….. 28 Желтуха новорожденных . . . . …….. 31 Желтуха беременных…………..… … Большая медицинская энциклопедия

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

  • постельный режим (инвазивные формы) на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
  • диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение
Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства (по эпид. показаниям из закрытых и организованных коллективов)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения не менее 5 дней):

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Хлорамфеникол 0,5 г 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Амоксициллин – 250 мг; 500 мг 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 250; 500 мг 500 мг х 2 раза в сутки внутрь А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
ректально
А

Ципрофлоксацин * — при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина
Лечение менингококкового менингита:
Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Цефтриаксон 500; 1гр 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Цефотаксим – 1гр. 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр. А
Антибактериальные препараты Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000 Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 200 мг Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в А
Антибактериальные препараты Меропенем* по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
ректально
А

Ципрофлоксацин* — при непереносимости β-лактамных антибиотиков:
Меропенем* — резервные препараты при отсутствии эффекта при менингите/менингоэнцефалите.
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации при менингококковом менингите:

  • маннитол (15% раствор) – 200 мл;
  • фуросемид 40%-2,0 мл в/в.

Критерии отмены антибиотиков:

  • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);
  • нормализация показателей общего анализа крови;
  • санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток).

Лечение менингококкемии (менингококцемия)
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Антибактериальные препараты Хлорамфеникол порошок (во флаконах стеклянных по 0,5 или 1 г, в упаковке 1 флакон); 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней А
Антибактериальные препараты Цефтриаксон 500; 1гр 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Цефотаксим – 1гр. 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр. А
Антибактериальные препараты Бензилпенициллин 500 000, 1 000 000 Бензилпенициллин 300-500 тыс.ед/кг, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; А
Антибактериальные препараты Ципрофлоксацин * 200 мг Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в А
Антибактериальные препараты Меропенем* по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов А
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м С
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут
перорально
ректально
А

Схема лечения антибактериальной терапии при менингококкемии:

  • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней;
  • с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в

или альтернативных препаратов;

  • Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;
  • Цефотаксим2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 гр.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

  • Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

  • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

Дезинтоксикационная терапия
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).
Критерии отмены антибиотика:

  • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи);
  • нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение инфекционно-токсического шока :

  • восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
  • постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
  • обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).
  • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
  • мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Инфузионно-трансфузионная терапия :

  • стартовый раствор при тяжелом течении менингококкемии/инфекционно-токсическом шоке: кристаллоиды (физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД1В);
  • альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии илигипоальбуминемии;
  • не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД–2В);
  • синтетические коллоиды – противопоказаны (УД -1В).

Критерии безопасности инфузионной терапии:

  • при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 ммвод.ст.;
  • при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно- трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
  • при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг засутки.
  • при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг засутки.
  • суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры :

  • назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД1С);
  • вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы пригипотонии;
  • норэпинефрин* (норадреналин (НА) (УД-1В) (после регистрации в РК)
  • эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие НА (УД-2В);
  • допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютнойбрадикардии;
  • фенилэфрина гидрохлорид может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
  • эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Кортикостероиды:

  • гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД — 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/суткидексаметазона;
  • если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
  • кортикостероиды не назначаются у пациентов без инфекционно-токсического шока (УД — 1D);

Компоненты крови:

  • переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД — 1В);
  • более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракциикислорода;
  • необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД — 2D).

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД — 2D), когда:

  • количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
  • количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
  • для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее50х109/л;
  • альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35г/л);
  • все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов .

Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого течения менингококкемии, инфекционно-токсического шока в первые 6 часов:

  • центральное венозное давление 100-150 мм вод. ст (при отсутствии тахикардии);
  • среднее артериальное давление ≥ 65ммрт.ст.;
  • темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг зачас;
  • нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД1C);
  • нормализация уровня лактата (УД2C).

Последовательность введения препаратов при ИТШ

  • лечение менингококкемии сначала антибактериальная терапия (п.5.3 )

Интенсивная инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови).:используют кристаллоидные и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

  • Альбумин по показаниям
  • (!)Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе:

  • при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
  • при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки;
  • при ИТШ 3 степени – Предниизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

  • ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
  • ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
  • ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки;

При нестабильности гемодинамики необходимо подключать в первую очередь кардиотропную терапию, с дополнительным введением ГКС, введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

  • коррекция метаболического ацидоза;
  • при отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин ИЛИ Норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
  • повторное введение гормонов в прежней дозе — через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут –при декомпенсированном ИТШ;
  • ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза);
  • при стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
  • при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% — 400 мл, в/в капельно; дексаметазонпо схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
  • переливание СЗП, эритроцитарной массы.
  • переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказуМЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
  • альбумин — 10% р-р, 20% р-р для инфузийпри наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
  • системные гемостатики: Этамзилат12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
  • профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Пантопразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Стероидная терапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

  • Дексаметазон0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

Лечение отека головного мозга
Задача интенсивной терапии при отеке головного мозга – восстановить баланс между потребностью мозга в кислороде и его доставкой.
ЦПД=САД–(ВЧД+ЦВД)
Цель терапии поддержать ЦПД > 45мм рт.ст., как показатель общемозговой перфузии

  • У взрослых рекомендуют поддерживать ЦПД на уровне 70 – 80 мм рт.ст.
  • ЦПД ≤ 25 мм рт.ст. Приводит к развитию очаговых некрозов, а ↓ 10 мм рт.ст. – вызывает смерть мозга.
  • высокое ЦПД вызывает внутричерепного объема крови и вазогенный отек мозга.

Нормальный уровень ВЧД обеспечивается сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотокаВзрослые: 90-120 мм вод.ст.или 6,5-10 мм рт.ст.

  • 1см вод.ст. = 0,736 мм рт.ст.
  • у взрослых ВЧД >200 мм вод.ст. Является тревожным сигналом, а270 мм вод.ст.(20мм рт.ст) считается патологическим.

Повышение среднего АД для поддержания ЦПД, при возрастании ВЧД, может привести к разрушению ГЭБ и образованию отека. Терапия преследует две основные цели:

  1. Поддержать ВЧД ниже 20 мм рт.ст.;
  2. Поддержать ЦПД выше 45 мм рт.ст.;

На фоне заданной осмолярности плазмы (290 – 320 – 340 мосм/л)
Мозговой кровоток

  • в норме регулируется метаболическими, химическими и нейрогенными факторами, не зависит от САД при его значениях в диапозоне 60– 130 мм рт.ст. – срабатывает механизм ауторегуляции.
  • снижение ЦПД вызывает вазодилятацию сосудов мозга.
  • увелечение ЦПД вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга
  • у взрослых мозговой кровоток составляет 50 мл/100 г мозгового вещества в минуту, что составляет 15 – 20% сердечного выброса

Влияние изменений PaCO₂ на МК

  • объем крови мозга прямо пропорционален PaCO₂ в его пределах от 20 до 80 мм рт.ст.
  • изменение PaCO₂ на 1 мм рт.ст. изменяет кровоток мозга на 1-2 мл на 100 г мозга в мин.

В норме:

  • гиперкапния – вызывает церебральную вазодилятацию;
  • гипокапния – вызывает церебральную вазоконструкцию;
  • реакция сосудов мозга на изменения PaCO₂ опосредуется влиянием pH внеклеточной жидкости и ЦСЖ на гладкие мыщцы артериол;
  • поскольку CO₂ в отличие от ионов, легкопроникает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое изменение PaCO₂, а не концентрация HCO₃;
  • через 24 — 48 часов после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменения концентрация HCO₃, в ЦСЖ;
  • зависимость МК от PaCO₂, м.б. нарушена при ЧМТ.

Доставка кислорода головному мозгу зависит от:

  • церебрального кровотока (который зависит от среднего АД);
  • внутричерепного давления (ВЧД);
  • содержания кислорода в артериальной крови (т.е. от уровня Hb, PaO₂, SaO₂).

Оценка состояния больного

  • уровень сознания по шкале комы Глазго;
  • осмотр под медикаментозной седацией;
  • менингеальные знаки диаметры значков и фотореакция;
  • положение глазных яблок и их движение;
  • оценка рефлексов (корнеальный, глоточный, кашлевой) и мышечного тонуса;
  • мониторинг гемодинамических и респираторных показателей.

Основные терапевтические принципы гемостаза головного мозга:

  • использование для инфузионной терапии кристаллоидов, учитывая их влияние на осмолярность – поддерживания изоосмолярности а также изоонкотического режима;
  • оптимизация состояния мозга с помощью соответсвующей анестезии, маннитола, возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

Основные мероприятия при отеке головного мозга:

  1. поднять головной конец кровати (30-35⁰), ровное положение головы
  2. обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии)
  3. обеспечить стабильную гемодинамику (избежать гипо — и гипертензии, поддержать церебральную перфузию);
  4. обеспечение полного (при комах) парентерального питания
  5. дегидратационная терапия:

— инфузионная терапия в объеме ½ — ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);
— осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): — 400мл в течение 10-20 мин.
— салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день;ацетазоламид– таблетки по 250,0 мг
— ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.

  1. устранить внутричерепную гипертензию
  2. обеспечить изоволемию (не допустить гипо – и гиперволемии), изоосмолярность и изоонкотичность; не допустить гипергликемии.
  3. ограничение жидкости – ИТ ориентировочно в объеме 2/3 ЖП, поддерживая:
  4. ежедневные потери массы тела около 0,5-0,7 %
  5. натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л
  6. осмолярность плазмы 295-305 мосм/л
  7. диурез около 0,75 мл/кг в час и уд.вес мочи 1020-1025
  8. поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л
  9. обеспечить нормальный электролитный состав крови
  10. кортикостероиды — Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток –0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/суткипри сохранении признаков отека мозга;
  11. антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза);
  12. допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.
  13. гипервентиляция (эффективно не более 24 часов)
  14. миорелаксанты при переводе на ИВЛ
  15. перевод на ИВЛ по показаниям.

Вентиляция легких
Поддерживаем PaCO₂ НА УРОВНЕ 32-35 мм рт.ст.

  • положительные стороны гипервентиляции: вазоконстрикция церебральных артериол, уменшение МК и объема крови в черепной коробке, снижение ВЧГ
  • отрицательные стороны гипервентиляции: усугубление гипоперфузии и ишемии мозга, ухудшение доставки О₂ тканям мозга за счет смещения кривой оксигенации гемоглобина влево
  • выраженная гипокапния (PaCO₂ ≤ 20 мм рт.ст.) вызывает ипоксию мозга; сопровождается судорожной настроенностью мозга

2. При наличии ВЧГ гипервинтиляцию начинают с уровня PaCO₂ 25-30 мм рт.ст. После 6 – 12 часов постепенно повышают до 32 мм рт.ст. Имеются данные, что гипервентиляция эффективно снижает ВЧД в течение 4-6 часов.
3. PaO₂ поддерживаем на уровне 90-110 мм рт.ст.
4. Очень осторожно работем с ПДКВ
Контроль гемодинамики

  • одновременно с вентиляцией и оксигенацией обеспечиваем УО и МОК, достаточные для поддерживания ЦПД на уровне 50-60 мм рт.ст.
  • САД необходимо поддерживать не ниже 60, но не выше 90 мм рт.ст.
  • ЦВД в пределах 4-6 см вод.ст.
  • артериальная гипертензия в сочетании с бради- или тахикардией является вследствие ишемии головного мозга.
  • занимаясь поддержанием САД обычно следить за венозным дренажом мозга

Экстраординарные меры:
Краницеребральная гипотермия – охлаждения головного мозга через наружные покровы головы с целью увелечения его устойчивости к кислородному голоданию

  • в первую очередь снижается t⁰ коры головного мозга
  • при снижении t⁰ мозга до 29-30 ⁰С в области барабанной перепонки и сохранении t⁰ в прямой кишке и пищеводе от 34 до 35 ⁰С – уменшается отек мозга, гипоксия и вторичные изменения, снижается ВЧД
  • при гипотермии МК сижается параллельно снижению метаболизма мозга; уменьшается продукция ликвора и его кислотность
  • ауторегуляция МК сохраняется до t⁰ 30,5 С
  • легкая гипотермия эффективно в плане удленения толерантности мозга к ишемии, если используется сразу после церебрального повреждения
  • обычная продолжительность 6-8 часов, до 24ч; гипотермия более 24-48 ч может усилить ацидоз.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказатель
ности
Глюкокортикостероид преднизолон — раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл Внутривенно, внутримышечно В
Глюкокортикостероид дексаметазон- раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл Внутривенно, внутримышечно В
Глюкокортикостероид гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл Внутривенно, внутримышечно С
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные. диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл;
таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;
в/м; в/в В
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. парацетамол, таблетки 200; 500 мг;
суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
Перорально
ректально
А
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты 0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл в/в (струйно, капельно) А
Средства для энтерального и парентерального питания.
Заменители плазмы и других компонентов плазмы.
5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл
раствор декстрозы 40% — 20 мл;
в/в (струйно, капельно) С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты. раствор декстрана – 200,0 в/в (струйно, капельно) С
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты.
  • альбумин 10%; 20%- 100 мл
в/в (струйно, капельно) В
Ангиопротективное, гемостатическое средство Этамзилат- 12,5% — 2 мл (250 мг) в/в (струйно, капельно), в/м С
Адрено-, симпатомиметик (альфа-, бета), Гипертензивное средство Эпинефрин 0,18 %- 1 мл п/к, в/м, в/в (капельно) В
Антикоагулянт прямого действия Гепарин- 5000ЕД/мл 5мл п/к, в/в (болюсно, капельно) С
Альфа -адреномиметик Норэпинефрин- 2мг- 4 мл Внутривенно В
Ингибитор фибринолиза. Гемостатическое, антипротеолитическое средство Апротинин во флаконах10 000- 50 000 КИЕ/мл Внутривенно С
Осмотический диуретик Маннитол- раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл Внутривенно С
Наркозное средство. Антигипоксант и антиоксидант. Седативное средство. Натрия оксибутират- в ампулах 20% 5мл Внутривенно С
Анксиолитик. Средство, влияющее на нервно-мышечную передачу. Диазепам- в ампулах 2мл – 10 мг Внутривенно, внутримышечно С
Диуретическое средство Фуросемид- в ампулах 1% — 2мл Внутривенно, внутримышечно А
Кардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средство Допамин- в ампулах 5мг- 1мл Внутривенно В
Ферменты и антиферменты. Диуретик Ацетазоламид- таблетки 250мг внутрь С
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Кетопрофен — раствор для инъекций 100 мг/2 мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки 100 мг, 150 мг Внутривенно, внутримышечно. внутрь С
H2- антигистаминные средства. Фамотидин 20 мг – 1 мл Внутривенно, внутрь С
Ингибиторы протонного насоса пантопразол — флакон 40 мг Внутривенно С

Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение :
Выписка реконвалесцентов после менингококковой инфекции проводится:
1) при неинвазивной (локализованной) форме – после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
2) при инвазивной (генерализованной) форме – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в два календарных дня.
• Лица, перенесшие менингококковую инфекцию в организации образования допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через пять дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
• менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;
•диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе :

  • стойкая нормальная температура тела;
  • купирование менингеального синдрома;
  • купирование симптомов ИТШ;
  • обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы:

  • санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
  • при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
  • при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Профилактические мероприятия :

  • изоляция больных;
  • частое проветривание помещения, где находится больной;
  • влажная уборка в помещении;
  • все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией в течение 10 дней с момента изоляции последнего больного;
  • лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);
  • в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;
  • вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.
  • однократные лабораторные обследованияна менингококковую инфекцию (мазок из носоглотки) проводятся:
  • с диагностической целью:
  1. больных с подозрением на менингококковую инфекцию при обращениив медицинскиеорганизации;
  2. реконвалесцентов после перенесенной менингококковой инфекции;

  • с профилактической целью:
  1. лиц, находившихся в контакте с больным менингококковой инфекции в инкубационный период. Лабораторное обследование контактных лиц в дошкольных организациях, организациях образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и домах ребенка проводятся не менее двух раз с интервалом в три – семь дней;
  2. пациентов центров психического здоровья, при поступлении в стационар;
  3. детей при оформлении в школы-интернаты, организации образования для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и дома ребенка;
  4. получателей услуг при оформлении в медико-социальные учреждения (организация).

Фульминантный гепатит является наиболее тяжелой формой данного вирусного заболевания. Признаки патологии схожи с симптомами острой печеночной недостаточности. К отличительным особенностям этой разновидности гепатита относят высокую летальность. Смерть наступает в 60% случаев. В группе риска находятся молодые люди.

Фульминантная печеночная недостаточность может появиться на фоне хронического гепатита. Данную форму часто называют мгновенным или молниеносным заболеванием. Обычно для достижения последней стадии гепатита достаточно 7–10 дней. Стремительное прогрессирование болезни характеризуется симптомами токсического отравления и болезненными ощущениями в области правого подреберья. Первые признаки этой разновидности гепатита отличаются неспецифичностью, поэтому определить диагноз на начальных этапах довольно сложно.

Гепатит может сопровождаться острым некрозом и печеночной энцефалопатией. Последний недуг представляет собой неврологические и психологические нарушения. В клинической картине часто присутствует апатия, расстройство сознания, заторможенность, нарушение речи, монотонность голоса, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

При заболевании возникают следующие симптомы:

Психическое расстройство

  • специфический запах;
  • нервно-мышечное расстройство;
  • сбой в метаболическом обмене веществ;
  • нарушение психического состояния;
  • гипервентиляция.

Незамедлительная госпитализация потребуется, если в клинической картине присутствует диспепсическое расстройство, гипертермия, желтуха, тремор конечностей, сонливость в дневное время. Состояние больного, страдающего от гепатита, осложняется нарушениями произвольной рефлекторной деятельности.

Фульминантный гепатит часто путают с острой почечной недостаточностью. При осуществлении лабораторной диагностики фиксируют повышение уровня билирубина, снижение свертываемости. У каждой разновидности гепатита есть своя фульминантная форма.

К наиболее серьезным негативным последствиям гепатита причисляют:

  • сбои в гемодинамике;
  • коагулопатию;
  • отек мозга;
  • острую почечную недостаточность;
  • повышенную чувствительность к вирусу.

Стадию болезни определяют, учитывая синтетическую активность. Из-за прогрессирования патологии происходит разрушение купферовских клеток и гепатоцитов. Продолжительность фульминантной недостаточности зависит от возможности восстановления функциональных клеток печени. Клинические проявления этой формы гепатита появляются внезапно. Предугадать их возникновение довольно сложно.

Отравление при гепатите

Печень – внутренний орган, заключенный в глиссоновую капсулу. В паренхиматозной ткани нет нервных окончаний, поэтому вялотекущие патологии долгое время не дают о себе знать. Неблагоприятный прогноз при недуге объясняется большим количеством нарушений, которые развиваются постепенно. Массивный некроз паренхиматозной ткани возникает вследствие негативного воздействия противовоспалительных цитокинов. Течение фульминантного вирусного гепатита отличается непродолжительностью. Боли характеризуются малой интенсивностью. Главным симптомом становится сильное токсическое отравление.

Печеночная энцефалопатия проявляется по-разному. Ментальное расстройство, кома арефлекторного типа, эйфория, депрессия – у каждого человека свои признаки патогенеза. При наличии развернутой клинической картины медицинское обследование не занимает много времени. Адекватная оценка общего самочувствия при гепатите – обязательный этап диагностики.

Весомым поводом для беспокойства является:

  • Уменьшение размеров паренхиматозного органа.
  • Возникновение болезненных ощущений при пальпации брюшной полости.
  • Кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек.

Среди наиболее тяжелых осложнений выделяют:

Истерика

  • полиорганную недостаточность (сбои в работе дыхательной, сердечной и выделительной системах);
  • неадекватное поведение;
  • перевозбуждение психомоторного центра;
  • атаксию, гиперрефлексию, миоклонию и дизартрию.

Фульминантный гепатит развивается в виде четырех стадий. На начальных стадиях заболевания фиксируют состояние прекомы. В последующем исчезает не только сознание, но и безусловные рефлексы. Об этом свидетельствует ригидность скелетных мышц. Сенсибилизация белых кровяных телец говорит о наличии иммунного ответа. В противном случае диагностируют толерантность защитной функции по отношению к возбудителю фульминантного гепатита.

Причины возникновения

Недуг появляется из-за:

  • проникновения в организм болезнетворных возбудителей;
  • иммунодепрессии выраженного типа;
  • сбоев в защитном механизме;
  • повышенной активности в гуморальном секторе иммунной системы.

Толчком к развитию данного заболевания становятся недуги инфекционного, обменного, токсического и сосудистого характера. Фульминантная форма есть у каждой разновидности вирусного гепатита. Она может быть спровоцирована цитомегаловирусной и герпетической инфекцией. В последнем случае больше всего рискуют иммунодепрессивные лица.

К косвенным причинам относят:

Ишемия

  • злоупотребление медикаментозными препаратами;
  • синдром Бадда-Киари;
  • суицидальные наклонности;
  • синдром Рея;
  • синдром Коновалова-Вильсона;
  • ишемическую болезнь в хронической форме;
  • длительную гипоксию;
  • синдром Шихана.

Диагностические процедуры

Диагностику начинают с внешнего осмотра и сбора анамнеза. На следующем этапе обследования врач выписывает пациенту направление на лабораторное исследование. Для этого больному необходимо сдать урину и кал. Из-за отсутствия клинических проявлений желтухи главным отличительным признаком становится изменение уровня билирубина. Он повышается в острую фазу и понижается во время ремиссии. Для определения точной причины недомогания потребуются результаты биохимического анализа крови. О наличии вируса свидетельствует присутствие IgM и IgG. Необходимость в проведении биопсии печени возникает, если человек, проходящий обследование, находится в пожилом возрасте.

Опрос пациента

Увеличение количества билирубина при гепатите обусловлено разрушением паренхиматозной ткани. Большое значение имеет зона поражения и скорость падения активности цитоплазматических, лизосомальных и митохондриальных ферментов. Обнаружение последнего показателя возможно, если патологические изменения становятся необратимыми.

Для определения полной клинической картины используют липидограмму, клиническое исследование периферической крови. Даже на ранних стадиях фульминантной болезни можно обнаружить снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов. То же происходит со скоростью оседания красных кровяных телец. При наличии антигена анти-НВs диагностируют патологию доброкачественного или злокачественного характера.

Способы лечения

Терапевтическая схема, назначаемая при остром фульминантном гепатите, включает в себя медикаменты из следующих категорий:

  • Гормональные препараты.
  • Антациды.
  • Интерфероны.

В этот перечень входят микропрепараты, обладающие антибактериальными, мочегонными и седативными свойствами. В экстренных случаях могут понадобиться такие медицинские манипуляции, как:

Очищение желудка

  • восстановление функциональности дыхательной системы;
  • очищение желудка;
  • проверка АД и пульса;
  • инфузионная терапия;
  • использование тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

Лечение фульминантного гепатита в большинстве случаев не дает положительного эффекта. Шанс на полное выздоровление есть лишь у тех, кто своевременно начал терапию. Данную болезнь причисляют к группе потенциально смертельных недугов.

Больного, в анамнезе которого присутствует фульминантный гепатит, помещают в изолированную палату. Санузел тоже должен быть отдельным. Пациенту назначают постельный режим и строгую диету. Кортикостероиды не прописывают, они не дают требуемого лечебного воздействия.

Профилактические действия

Гепатит фульминантного типа характеризуется мгновенным прогрессированием и отсутствием эффективности от медикаментозного лечения. Чтобы предупредить появление данного заболевания, пациенту придется соблюдать профилактические меры. Больному (ребенку или взрослому) следует:

  • Избегать прямого или косвенного контакта с ядами.
  • Пользоваться услугами проверенных косметологов, стоматологов, мастеров татуажа.
  • Применять средства контрацепции.
  • Использовать личные средства гигиены.
  • Регулярно проходить медицинское обследование.

    Периодическое обследование пациента

Благодаря специфической иммунизации, можно предотвратить инфекционное заражение.

Возможные осложнения

К наиболее распространенным негативным последствиям относят:

  • печеночную кому;
  • массивный некроз;
  • отек мозга;
  • повышение концентрации углекислого газа;
  • острую дыхательную недостаточность.

Клинические проявления хронического гепатита возникают в последние дни. Желтуха является показателем, на который ориентируются пациенты. В этот период времени анамнез больного часто дополняется лейкоцитозом. При данной патологии происходит увеличение количества белых кровяных телец. В итоге разрушаются функциональные клетки печени. Фульминантный гепатит встречается довольно редко.

Фульминантный гепатит: симптомы, диагностика и лечение

Стремительно развивающееся поражение печени носит название фульминантный гепатит (он же острый, злокачественный). Особенность заболевания – яркое начало и практически мгновенное формирование патологической симптоматики. По этой причине риск летального исхода значительно повышается. Чаще всего диагностируется у детей, подростков и взрослых людей в возрасте до 30 лет.

Отличие фульминантного гепатита от других разновидностей

Для данного формата поражения печени типичны два отличительных признака. Именно они оказывают непосредственное влияние на диагностику патологии и последующее лечение.

Итак, каковы особенности фульминантного гепатита? Первой медики называют короткий продромальный период, т.е. между появлением первых признаков и развитием полноценной клинической картины проходит очень мало времени. Само заболевание длится не больше 10 суток. Смерть может наступать уже на 6…8 сутки от его начала.

Типичными симптомами фульминантного гепатита являются:

  • сильнейшая интоксикация организма;
  • незначительная болезненность эпигастральной области.

Симптоматика вирусного поражения печение появляется поздно. Чаще всего в последнюю очередь, что затрудняет диагностирование патологии.

Вторая особенность, отличающая фульминантное течение, – отсроченное развитие желтухи. Именно признаки формирующейся желтухи указывают заболевшему человеку на развивающееся поражение печени. Для начальной стадии острой формы гепатита типично отсутствие симптомов желтухи.

Злокачественный гепатит сопровождается значительным повышением уровня лейкоцитов в крови больного. Объясняется скачок происходящим разрушением тканей печени. Во многих случаях результат анализа истолковывается медиками неверно, поскольку иные типичные признаки гепатита пока еще отсутствуют.

Симптоматика фульминантного злокачественного гепатита

Клинические симптомы зависят от стадии болезни, распространенности патологического процесса, а также темпа его развития.

Медики выделяют три стадии:

  • начальный период;
  • формирование некроза печени (прекома);
  • декомпенсация функций печени (кома).

Для начала болезни типично острое начало – подъем температуры тела до 38…39 градусов. Человек становится вялым, мало двигается. Сонливость может сменяться периодами необоснованного беспокойства либо двигательной активности. Симптомы желтухи появляются примерно на третьи сутки от начала болезни.

Наблюдаются признаки диспепсического синдрома:

  • приступы тошноты;
  • повторяющаяся рвота;
  • расстройство стула (редко).

После развития желтухи состояние стремительно ухудшается:

  • развивается симптоматика интоксикации (повышается температура, усиливаются головные боли и ломота в мышцах);
  • учащается рвота, в ней присутствуют кровяные прожилки;
  • происходит уменьшение печени в размерах;
  • появляются признаки сердечной недостаточности.

Одним из первых клинических признаков поражения печени у детей первого года жизни становится психомоторное возбуждение: ребенок очень беспокоен, плачет без каких-либо видимых причин. В более старшем возрасте подобная симптоматика отсутствует.

Рвота – типичный симптом злокачественного гепатита. Отхождение содержимого желудка сопровождает весь период заболевания. В начале развития болезни рвотой сопровождается каждый прием пищи, воды или лекарственных средств, но по мере ухудшения состояния она возникает спонтанно. Внешне напоминает кофейную гущу. Кровь, присутствующая в рвотных массах, – характерный симптом фульминантного гепатита.

Следующее, что отличает патологию, – запах свежей печенки, ощущаемый в дыхании больного. Такой же специфический запах получают все естественные выделения – кал, моча, рвота.

Лихорадка появляется в терминальном (последнем) периоде заболевания, но может развиваться и после произошедшего сокращения размера органа. Температура тела может превышать показатели в 40 градусов. В некоторых случаях ее повышение не происходит.

Появление болезненности в верхней части живота также относится к ранним признакам патологии.

  • Взрослые пациенты могут жаловаться на ноющие боли, определяющиеся в области правого подреберья. Иногда могут развиваться приступы, напоминающие желчнокаменную болезнь (желчная колика).
  • В детском возрасте о болезненности может говорить беспокойство ребенка и периодические вскрики. При попытке пальпации области печени малыш становится еще более беспокойным и плаксивым.

Следующий симптом фульминантного гепатита – сокращение размера печени. На раннем этапе заболевания орган сохраняет изначальный объем, но меняет свою консистенцию: становится более мягким. Изменение формы печение происходит как стремительно – в течение 12…24 часов, – так и ступенчато: за двое – трое суток. Каждое последующее уменьшение размера органа сопровождается усилением симптоматики интоксикации организма.

Изменения состояния сердечно-сосудистой системы фиксируются у всех пациентов с подобным диагнозом. Патологию сопровождает тахикардия и падение АД.

Помимо рассмотренных симптомов отмечается:

  • появление отдышки (говорит о развитии некроза тканей печени);
  • уменьшение выделяемой мочи.

Диагностика фульминантного гепатита

Для уточнения либо постановки точного диагноза медики используют различные методики.

Прежде всего, пациенту назначается клиническое исследование мочи и кала. Уже на начальной стадии – еще до появления симптоматики желтухи – в составе мочи будет определяться повышенное содержание билирубина.

О вхождение острого гепатита в фазу желтухи сообщит обесцвечивание каловых масс.

Диагностика фульминантного гепатита включает биохимию крови. В ее составе также определяются повышенные показатели билирубина. Кроме этого, врач смотрит на уровень ферритина и железа. При злокачественном гепатите показатели значительно повышены.

Подтверждают диагноз также высокие цифры IgG и IgM.

Биопсия печение назначается редко и чаще всего пациентам пожилого возраста с целью дифференцирования фульминантного гепатита от других патологий, не связанных с заболеваниями печени.

Лечение фульминантной формы гепатита

Медикаментозное лечение данной разновидности гепатита малоэффективно. Именно по этой причине смертность при диагностировании фульминантной формы воспаления органа чрезвычайно высока.

Пациентам рекомендовано соблюдение строгого постельного режима. Человека помещают в изолированный бокс. Соблюдение изоляции практикуется до полного исчезновения признаков желтухи.

При относительно хорошем общем состоянии больному разрешено вставать. После еды необходим обязательный отдых. При ухудшении самочувствия необходимо вновь вернуться к соблюдению строго постельного режима.

Медикаментозная терапия предполагает использование глюкокортикоидов. Препараты показывают хорошие результаты и повышают вероятность выживания пациента, особенно в том случае, если начали вводиться до впадения больного в коматозное состояние. Кроме этого, человеку назначается прием интерферонов и циклоспорина А.

Как правило, фульминантный гепатит излечивается самостоятельно. Пациент считается здоровым в том случае, когда исчезают все признаки желтухи. Кроме этого, пальпация печение не сопровождается болезненными ощущениями, а показатель билирубина крови опускается до допустимого значения.

В период выздоровления больному рекомендована лечебная диета, частично исключающая жиры. В рацион пациента вводится белковая пища.

Прогноз у заболевания неблагоприятный. Но в некоторых случаях возможно полное выздоровление.

Опасность молниеносного развития фульминантного гепатита

Термин «фульминантный» в буквальном переводе означает молниеносный, и в медицинском лексиконе применяется в значении скоротечный, для характеристики быстро развивающихся процессов – дифтерии, язвенного или амебного колита, гипертермии и гиперпирексии, гипоксии. Самое распространенное словосочетание – фульминантный гепатит.

Его применяют для характеристики патологического процесса инфекционной и неинфекционной этиологии, довольно редкой, если сравнивать с обычной острой формой печеночного воспаления, приводящей к печеночной недостаточности и гепатоцеребральной коме за рекордно короткое время. Некроз гепатоцитов может быть массивным (захватывающим значительные участки ПД) и субмассивным, когда поражению подвергаются только центры печеночных долек.

Фульминантный гепатит – что это такое

Фульминантный гепатит, по мнению специалистов, это особая форма протекания воспаления в клетках печени, которая более заслуживает наименование злокачественной. Недостаточная исследованность вопроса и ее описание не вполне компетентными авторами привела к появлению множества синонимов и синонимических сочетаний, которые не всегда верно отражают суть происходящего процесса.

Распространенной ошибкой является и утверждение о существовании двух клинических форм протекания любого воспалительного процесса в клетках печени (гепатита) – хронической и острой, в которой понятие фульминантного гепатита трактуется, как особая клиническая форма острого процесса. Последние исследования показали, что злокачественное заболевание можно целиком выделять в отдельную форму. Его синонимические обозначения – термины, не отражают суть происходящего, они указывают на последовательно сменяющиеся синдромы.

Трактовать фульминантный гепатит на основании одного симптомокомплекса нелогично, поскольку развитие молниеносной формы сопровождается целым рядом клинических синдромов, последовательно сменяющих друг друга. Каждый из этих наборов патологических признаков может присутствовать в другом заболевании печени, и только термины злокачественный или фульминантный гепатит, охватывают не всю полноту происходящего.

Так называемые синонимы (слова с аналогичным значением), используемые в специальной литературе, указывают на то, что присутствует:

  • Острый некроз печени – омертвение паренхимы или центра дольки, под влиянием разнообразных факторов – где гепатит занимает только одну позицию, а на остальных может быть отсутствие кровообращения при заболеваниях ССС, гемобластозы, радиация, тяжелые травмы и обменные нарушения.
  • Токсическая дистрофия – термин тоже слишком узкий, поскольку провоцируется отравлениями, острой анемией или сбоями в кровообращении. Гепатит – провоцирующий фактор развития некроза, от которого зависят стадии и течение, в названии токсическая дистрофия отражаются только морфологические изменения.
  • Это же касается и других названий – гепатодистрофии, печеночной недостаточности, портальной или печеночной энцефалопатии, гепатонекроза.
  • Зарубежные исследователи давно применяют термин фульминантный гепатит для обозначения особого состояния, при котором характерно развитие печеночной недостаточности, некроза печеночных клеток, сопровождающегося особым набором клинических симптомов и морфологических изменений.
  • Внимательное изучение проблемы показывает, что тяжелая и фульминантная формы – это разные состояния, хотя иногда все еще можно встретить некомпетентные утверждения о том, что это – одно и то же, или что это осложнение уже присутствующего заболевания.

Если использовать терминологию, которая говорит о степени гибели клеток, то поражение наблюдается при любом воспалении. Возможно, причина отождествления фульминантного гепатита и печеночной недостаточности в некомпетентности околомедицинских публикаций. Вызвано это прохождением обоих состояний через компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии, то есть схожестью сценария развития болезни.

Причины развития болезни

Механизм проявления совокупности синдромов, неизменно сопутствующих развитию фульминантного гепатита, до сих пор как следует не изучен. Длинный список возможных провокаторов говорит о поливариантности и непредсказуемости, которые способны вызвать распад паренхимы в каждом индивидуальном случае.

К провоцирующим факторам относят и физиологические – неправильное питание, нарушения привычного строения гепатоцитов в результате перманентного воздействия, выраженную активность или полное бездействие иммунной системы (и то, и другое может стать одной из предпосылок). В детском возрасте вероятность возникновения создает несовершенство паренхимы, которая окончательно формируется позже. Большое влияние оказывают инфекции и вирусы, генетически обусловленные обменные нарушения.

Превалирует персистенция гепатотропных вирусов – именно они становятся наиболее частой причиной, однако, замечено, что у тех, кто заболел фульминантным гепатитом после инфицирования вирусом В довольно часто обнаруживаются мутации на некоторых участках генов. Отдельно отмечается роль коинфекции.

Сочетание вирусов В и Д, присоединение дельта-вируса к хроническому течению ВГВ или суперинфекция, по некоторым данным, приводит к появлению злокачественной формы более, чем в половине описанных случаев. Зарегистрированы варианты клинической картины с переходом ВГС в стремительное течение, и даже парентеральные гепатиты способны привести к синдромокомплексу, но такие случаи отмечаются крайне редко. Вирус Е подобным образом действует только на беременных, да и то в районах, которые считаются к нему эндемичными.

Видимое отсутствие единого механизма развития указывает на цитолитический синдром. В нем учитывается степень и характер повреждений с гистологической, биохимической и гуморальной точки зрения, возникающих в конкретном организме под действием одного или нескольких агрессоров. Гепатотропные вирусы – только один из них. Свою роль играют и аутоиммунные процессы, окисление липидов, вместо их разложения на составные компоненты, несомненно участие лизосомных протеиназ.

Симптомы и клиника

Заболевание неслучайно даже в научных источниках характеризуется словами молниеносный или стремительный. В отличие от обычной острой формы он развивается настолько быстро, что оказать врачебную помощь не представляется возможным. Характерные признаки на самом деле не дают никаких указаний на характер патологии.

Отмечаются небольшие боли в эпигастрии и сильная интоксикация, которые могут вызываться банальным отравлением, пищеварительными патологиями или присутствием вируса, который в первые дни соотносят с привычным и безопасным – к примеру, с гриппом.

Еще один характерный признак, на который в основном ориентируются при патологии гепатобилиарной системы пациенты – иктеричность кожных покровов. Но при фульминантном гепатите желтушность развивается с опозданием, обычно, уже на той стадии, когда остановить стремительный распад клеток печени не представляется возможным. Форма наблюдается обычно у детей и подростков, гораздо реже – у относительно молодых, тридцатилетних. В первом случае, самом распространенном варианте, в младенчестве, затруднительно выявить следующие симптомы:

  • монотонность голоса, лишенного каких-либо эмоций;
  • частое мочеиспускание и проблемы с дефекацией;
  • нарушение связной речи и заторможенность, апатию и безразличие к раздражителям.

Прогрессирование болезни тоже не всегда дает повод подозревать именно присутствие молниеносного варианта – температура, тошнота и рвота, сонливость и неровное дыхание – признаки присутствия в организме инфекции или вируса, но они в детском возрасте встречаются часто. Окончательно сориентироваться можно по нарушениям психики, спутанности сознания, отсутствию адекватного восприятия действительности, печеночному запаху и пожелтению склер, слизистых и кожи.

На поздних стадиях начинается спонтанная, без усилий, рвота, с характерной консистенцией кофейной гущи или примесями крови. Характерный запах свежей печени уже исходит не только изо рта – он наполняет пространство от изрыгаемой рвоты, фекалий и мочи. Пальпация, особенно у ребенка, на этой стадии обнаруживает мягкую, рыхловатую субстанцию вместо привычной экзокринной железы под реберной дугой, а на последней стадии можно заметить и значительное уменьшение в размерах.

На тактику выжидания при фульминантном гепатите практически нет времени. Появление негативных симптомов, особенно в раннем детском возрасте, должно стать основанием для проведения немедленной диагностики. Известны случаи, когда болезнь прогрессировала настолько стремительно, что летальный исход наступал всего лишь за сутки. Отсутствие желтухи до последнего этапа служит успокаивающим признаком, и за помощью обращаются только при ее появлении. Но на этом этапе на благополучный исход практически нет надежды.

Что нужно делать при первых признаках недомогания

Немедленно обратиться к врачу за консультацией и провести анализы выделений – каловых масс и мочи. Достаточно биохимического анализа для предварительного диагноза – на фульминантный гепатит указывает сочетанная триада повышения уровня желчного пигмента билирубина, фракций железа и ферритина. Тактика лечения на поздних стадиях малоэффективна, но современные исследования показывают, что ранняя диагностика оставляет некоторую надежду.

Распространенные методы – строгий постельный режим и изоляция в специальном боксе, кортикостероиды и интерфероны. Массированная терапия, в основном, симптоматическая. При этом производится коррекция состава крови и водно-электролитного баланса, переливание плазмы, может применяться гепарин и ингибиторы протеолиза, но назначения делаются по необходимости и рекомендованы до наступления комы.

Из этой стадии вывести больного удается в единичных случаях. Диета, как лечебный метод, может быть эффективна только в период реабилитации. Употребление пищи редко остается возможным при развивающихся симптомах – тошноте, рвоте, неадекватности и спутанности сознания.

Главное условие ранней диагностики, сохраняющей вероятность выздоровления – внимание к собственному самочувствию и негативным симптомам. В детском, и особенно, в младенческом возрасте, эта обязанность лежит на родителях.