Гемоглобинозы и гемоглобинопатии

Содержание

ответы на экзамен по бх / Билет 92

Билет 92

К группе гемопротеидов относятся гемоглобин и его производные, миоглобин и ферменты – цитохромная система, каталаза и пероксидаза.

Все хромопротеиды содержат различные по составу и структуре белки. Небелковый компонент обладает структурным сходством.

Строение гемоглобина.

В молекуле гемоглобина белковый компонент представлен белком глобином, небелковый компонент – гем.

Глобин состоит из 4 субъединиц 2 и 2. Каждая -цепь содержит по 141 аминокислотному остатку, а — по 146.

Внутри каждой субъединицы имеется гидрофобный «карман», в котором располагается гем.

Гем представляет собой плоскую молекулу, содержащую 4 пиррольных цикла и соединенный с ними атом железа:

Гем соединяется с белковой частью (глобином) гидрофобными связями между пиррольными циклами и гидрофобными радикалами аминокислот. Между атомом железа и имидазольным кольцом одного из остатков гистидина в глобине имеется координационная связь. За счет еще одной координационной связи к атому железа может присоединяться молекула кислорода с образованием оксигемоглобина.

Пиррольные кольца гема расположены в одной плоскости, а атом железа выступает из этой плоскости. Присоединение кислорода «выпрямляет» молекулу гема: железо перемещается в плоскость пиррольных колец и это вызывает изменение конформации белка. В молекуле гемоглобина имеется 4 протомера, каждый из которых содержит гем и может присоединять кислород. Присоединение первой молекулы кислорода изменяет конформацию протомера. Изменение конформации одного протомера изменяет конформацию остальных протомеров. Изменение конформации протомеров облегчает присоединение остальных молекул кислорода. Это явление называется кооперативным действием. Сродство гемоглобина к четвертой молекуле О2 примерно в 300 раз больше, чем к первой.

Функция гемоглобина.

Состоит в связывании и переносе кислорода от легких к тканям. Гемоглобин, связанный кислородом, называется оксигемоглобином.

Производные гемоглобина.

Молекула гемоглобина имеет большое сродство к оксиду углерода (II) СО. Это карбоксигемоглобин. Сродство СО к гемоглобину примерно в 300 раз выше, чем к кислороду. Это свидетельствует о высокой токсичности угарного газа, поэтому при отравлении СО необходимо, пострадавшего вынести на воздух, чтобы увеличить поступление кислорода.

Гемоглобин связывает также СО2 с образованием карбгемоглобина.

Типы гемоглобинов.

Различают физиологические и аномальные гемоглобины.

Физиологические гемоглобины образуются на разных этапах нормального развития организма, а аномальные – вседствие нарушений последовательности аминокислот в глобине.

Физиологические типы гемоглобина.

  1. Примитивный – HbP (относятся гемоглобины, называемые Говер 1 и Говер 2)

  2. Фетальный гемоглобин HbF (гемоглобин плода).

  3. Гемоглобин взрослых: HbА1, HbА2, HbА3.

HbР появляется на ранних стадиях развития эмбриона. Примитивные гемоглобины заменяются на HbF. На поздних стадиях развития плода появляются гемоглобины взрослых – HbА1, HbА2.

В крови взрослого человека примерно 95-96% HbА1, 2-3% HbА3, 0,1-0,2% HbF.

Гемоглобин А1 содержит по 2 и цепи. Гемоглобин А2 – по 2 и -цепи. Гемоглобин F – по 2 и -цепи. Гемоглобин Говер 1 содержит 4 цепи, Говер 2 – 2 и 2 цепи по мере созревания плода -цепи заменяются -цепями.

Аномальные типы гемоглобина

В крови человека открыто около 150 типов мутантных гемоглобинов. Аномальные гемоглобины различаются по форме, химическому составу, величине заряда. Выделены аномальные гемоглобины при помощи методов электрофореза и хроматографии. Передающиеся по наследству изменения – результат мутации единственного триплета, который приводит к замене одной аминокислоты на другую (с резко отличающимися свойствами – пример серповидноклеточная анемия – глу заменен на вал).

Патология обмена гемоглобина.

Болезни гемоглобинов (их около 200) называют гемоглобинозами.

Гемоглобинозы делят на:

  1. Гемоглобинопатии – в основе лежат наследственные изменения структуры какой-либо цепи нормального гемоглобина («молекулярные болезни»).

  2. Талассемии – нарушение синтеза какой-либо цепи гемоглобина.

  3. Железодефицитные анемии.

Классическим примером наследственной гемоглобинпатии является серповидноклеточная анемия. Глу в 6-м положении в -цепи заменен на вал. Эритроциты в условиях низкого парциального давления кислорода принимают форму серпа. Такой гемоглобин после отдачи кислорода превращается в плохо растворимую форму и начинает выпадать в осадок в виде веретенообразных кристаллоидов, которые деформируют клетку и вызывают массивный гемолиз.

Талассемии – генетически обусловленной нарушение синтеза одной из нормальных цепей гемоглобина. Угнетение синтеза -цепей вызывает развитие -талассемии, угнетение синтеза -цепей — -талассемия. При -талассемии появляется до 15% HbA2, повышается до 15-60% содержание фетального гемоглобина. Болезнь характеризуется гиперплазией и разрушением костного мозга, поражением печени, деформацией черепа и тяжелой гемолитической анемией. Эритроциты имеют мишеневидную форму. Механизм изменения формы эритроцитов не выяснен. Название связано с тем, что возникает у людей, живущих на побережье Средиземного моря.

Порфирии.

Порфирии – группа заболеваний с наследственной предрасположенностью, возникающих в результате блокирования начальных стадий синтеза гема и сопровождающихся увеличением содержащихся порфиринов в организме.

Глицин Сукцинил-КоА

-аминолевуленовая кислота

порфобилиноген

уропорфириноген

копропорфириноген

протопорфирин IX

феррохелатаза

Гем

Блок – 1 – острая перемеживающая порфирия. Накапливается -АМК и порфобилиноген

Блок – 2 – приводит к накоплению всех предшествующих продуктов. Молекулярный механизм неизвестен.

Болк – 3 – эритропоэтическая протопорфирия связана с отсутствием фермента феррохелатазы, каторая присоединяет к молекуле протопорфирина IX Fe2+.

Распад гема

За сутки в организме распадается около 9 г гемопротеидов. Период жизни эритроцитов 120 дней, разрушаются они в кровеносном русле или в селезенке. Гемоглобин связывается с гаптоглобином и в виде комплекса гаптоглобин-гемоглобин поступает в клетки ретикулоэндотелиальной системы селезенки. Комплекс гаптоглобин-гемоглобин распадается и гаптоглобин переходит в кровь, а гемоглобин окисляется в метгемоглобин (Fe3+).

В РЭС селезенки гемоглобин под действием гемоксигеназы превращается в вердоглобин. Вердоглобин теряет Fe, которое связывается трансферином и доставляется кровью в костный мозг. Вердоглобин отдает белок глобин и превращается в биливердин. При восстановлении биливердина НАДФ Н2 образуется билирубин.

Билирубин – плохо растворимое соединение и в крови связывается с альбумином. В виде комплекса альбумин-билирубин идет транспорт билирубина кровью в клетки печени. В печени билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой с образованием моно (20%) и диклюкуронидов (80%), они хорошо растворимы в воде. Этот вид билирубина называется конъюгированным билирубином (связан с глюкуроновой кислотой), а также называется связанным прямым, т.к. может быть прямо обнаружен с помощью реактива Эрлиха.

Билирубинглюкурониды в незначительных количествах диффундируют в кровеносный капилляр. В плазме крови присутствуют 2 формы билирубина: неконъюгированный (непрямой, свободный) и конъюгированный (прямой, связанный) – 25% от общего билирубина. Билирубинглюкурониды с желчью поступают в кишечник, где от них отщепляется глюкуроновая кислота и вновь образуется неконъюгированный билирубин. В тонком кишечнике небольшая часть билирубина может всосаться и через портальную вену вновь поступать в печень. Остальной билирубин подвергается действию кишечных бактерий и в тонком кишечнике билирубин превращается в уробилиноген. Уробилиноген всасывается в тонком кишечнике и через воротную вену поступает в печень, где уробилиноген разрушается до моно- дипирролов.

Не разрушенный уробилиноген вновь с желчью поступает в кишечник и восстанавливается до стеркобилиногена (бесцветен). Стеркобилиноген окисляется до стеркобилина и выделяется с фекалиями. Небольшое количество стеркобилиногена поступает в почки, затем окисляется до стеркобилина и выделяется с мочой.

В норме содержание общего билирубина в сыворотке крови составляется 8-20 мкмоль/л.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ (haemoglobinopathia, ед. ч.; гемоглобин + греч, pathos страдание, болезнь; син. гемоглобиноз) — группа наследственных заболеваний, обусловленных наличием в эритроцитах аномальных гемоглобинов либо угнетением синтеза полипептидных цепей нормальных гемоглобинов. К Г. причисляют как выраженные патол, состояния, протекающие чаще с гемолитической анемией (см.), так и многочисленные случаи латентного носительства аномальных гемоглобинов или генов талассемии (см.).

После работ Л. Полинга, Итано (H. A. Itano) и сотр. (1949), посвященных гемоглобину S, и открытий в области биохим, генетики Г. стали рассматривать как разновидность молекулярной патологии. В 1950 г. Итано и Дж. Нил описали аномальный гемоглобин С, в 1951 г. Итано описал аномальный гемоглобин D. В 1954 г. гемоглобин E одновременно, но независимо друг от друга описали Чернов, Минних и Чонгча-реонсук (А. I. Chernoff, V. Minnich, S. Chongchareonsuk) и Итано, Бер-джер, Стерджен (W. R. Berger, P. Sturgeon). Гемоглобин G описали Эдингтон (G. М. Edington) и Г. Леманн в 1954 г. Известны также аномальные гемоглобины H, I, J, К, L, M, N, О, P, Q и др.

В мире насчитывают ок. 100 млн. человек — носителей аномальных гемоглобинов, однако эти цифры следует, по-видимому, считать заниженными вследствие несовершенства методов выявления аномальных гемоглобинов и недостаточной информации о распространении Г. в различных областях земного шара.

Географическое распространение

В распространении Г. имеют значение такие факторы, как принадлежность к определенным расовым и этническим группам, частота браков между кровными родственниками, миграция населения, заболеваемость тропической малярией. Вариации в синтезе гемоглобина встречаются преимущественно у жителей стран Южной Европы (побережье Средиземного моря), Африки и Азии или у выходцев из этих стран, среди негритянского населения Северной и Южной Америки. Более распространены Г. в зоне так наз. малярийного пояса земного шара, т. е. тропической, и несколько меньше — в субтропической зоне. Встречаются они и в некоторых южных республиках СССР (Азербайджан, Таджикистан).

Серповидная аномалия эритроцитов наиболее распространена в тропической Африке, странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Индии. Полагают, что только в тропической Африке насчитывают до 40 млн. человек — носителей аномального гемоглобина S. Не менее частой является, по-видимому, и талассемия. Носительство аномальных гемоглобином С и E более локализовано. Гетерозиготных носителей аномального гемоглобина С — более 7 млн. в Западной Африке и ок. 0,5 млн. среди негров США. В Юго-Восточной Азии (Индокитай, Таиланд, Бирма, Индонезия, Индия, Бангладеш и юж. районы Китая) носителей аномального гемоглобина E более 30 млн. человек. Основной очаг аномального гемоглобина D находится в Северо-Западной Индии, где количество гетерозиготных носителей определяется в несколько миллионов человек. Единичные случаи описаны в Северной и Западной Африке, Малой Азии и среди негритянского населения США. Очаги (бета-талассемии и спорадические случаи гемоглобинопатий S, С, D, E и альфа-талассемии обнаружены среди населения Азербайджана, Таджикистана и некоторых районов Кавказа.

Этиология и патогенез

Аномалия гемоглобина может возникать либо в результате качественных изменений его первичной структуры и функции, либо количественного уменьшения синтеза нормальных цепей глобина (см. Гемоглобин, генетика гемоглобина). Известно свыше 250 аномальных гемо-глобинов; теоретически в молекуле гемоглобина возможно более 4000 различных точковых мутаций , из которых с помощью современных методов могут быть дифференцированы с нормальным гемоглобином только ок. 1500. В это число включены мутации типа чистых аминокислотных замещений, при этом не рассматриваются возможные аномалии вследствие делеций (см.), расщепления полипептидных цепей и др.

Возникновение Г. обусловлено мутацией на уровне структурных или регуляторных генов, управляющих синтезом полипептидных цепей глобина. Мутации на уровне структурных генов характерны для истинных Г.: серповидноклеточная анемия, С-, D-, Е- и М-гемоглобинопатии и заболевания, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов. Мутации на уровне регуляторных генов обнаруживаются при талассемиях, гемоглобинопатиях H и Bart.

У гомозиготных носителей генов обычно продолжительность жизни эритроцитов с патол, гемоглобином укорочена, а в некоторых случаях нарушен и эритропоэз. Гетерозиготные носители аномальных гемоглобинов, кроме гемоглобинов H и Bart, вариантов M-гемоглобинопатий, а также носители нестабильных гемоглобинов в обычных условиях жизни являются практически здоровыми людьми.

Большинство Г. наследуется в соответствии с законами Менделя по кодоминантному аутосомному типу, не сцепленному с полом.

Классификация гемоглобинопатий

Классификация гемоглобинопатий создана на основе результатов специальных биохим, и генетических исследований.

I. Г., обусловленные аномалией первичной структуры молекулы гемоглобина («качественные» Г.): 1) серповидноклеточная болезнь, ее варианты (S-гемоглобинопатии: S-талассемия, SD, SC и др.); 2) Lepore-гемоглобинопатия, возникающая вследствие расщепления частей бета- и дельта-цепей глобина; 3) Г. гомозиготные (С-, D- и Е-); 4) M-гемоглобинопатии; 5) Г., обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов (гемоглобинов, неустойчивых к воздействию окислителей, нагреванию и др.); 6) Г. бессимптомные (G-гемоглобинопатии и др.).

II. Г., вызванные нарушением синтеза полипептидных цепей гемо-глобинов («количественные» Г., или талассемии): 1) Г., вызванные нарушением синтеза α-цепи глобина (альфа-талассемия и заболевания, обусловленные наличием гемоглобинов H и Bart); 2) Г., вызванные нарушением синтеза β и δ-цепей глобина (β-талассемия, β,δ-талассемия); 3) бессимптомное наследственное персистирование фетального гемоглобина, т. е. генетически обусловленное увеличенное содержание гемоглобина F у взрослых.

III. Смешанная группа — двойные гетерозиготные состояния по гену талассемии и гену одной из «качественных» Г.

Клиническая картина

Клиническая картина отличается выраженным полиморфизмом. Для серповидноклеточной анемии (см.) и талассемии (см.) характерно развитие тяжелой гемолитической анемии. Ряд известных сейчас Г. клинически не проявляется; варианты гемоглобина при них скорее являются необычными (семейными), чем патологическими.

Lepore-гемоглобинопатия клинически сходна с талассемией.

Гомозиготная гемоглобинопатия C (CC) характеризуется легкой гемолитической анемией со спленомегалией, умеренной желтухой и билирубинемией, нормобластной гиперплазией костного мозга. В периферической крови множество мишеневидных клеток и выраженные морфол. изменения эритроцитов (анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия), аномальный гемоглобин С составляет св. 90%, нормальный гемоглобин А отсутствует, содержание гемоглобина F в пределах нормы или несколько увеличено (5—7%). Гемолитические кризы с анемией возникают чаще у беременных женщин.

Гомозиготная гемоглобинопатия D (DD) протекает бессимптомно. В единичных случаях наличие аномального гемоглобина D (DD) может проявляться легкой анемией, микросфероцитозом эритроцитов, повышением осмотической резистентности, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Гомозиготная гемоглобинопатия E (ЕЕ) по клиническому течению очень сходна с гомозиготной гемоглобинопатией С.

У больных М-гемоглобинопатиями ведущим клин, признаком является врожденный цианоз вследствие повышенного метгемоглобинообразования (см. Метгемоглобинемия).

Для большинства вариантов Г., обусловленных наличием нестабильных гемоглобинов, характерны хрон, несфероцитарная гемолитическая анемия с периодическим выделением темной мочи (вследствие наличия в ней дипирролов) и выраженный полиморфизм клин, проявлений — от бессимптомных до тяжелых форм.

В мазках периферической крови — гипохромия и морфол, изменения эритроцитов — анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидность, наличие телец Гейнца и базофильная пунктация (см. Эритроциты). Гемолиз внутриклеточного типа происходит преимущественно в селезенке, что клинически выражается спленомегалией. Другие признаки (ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и др.) неспецифичны. Г., обусловленные нестабильными гемоглобинами, следует дифференцировать с гемолитическими и гипохромными анемиями другой этиологии и прежде всего с железо дефицитными анемиями. Ценными в диагностике последних являются пробы на термолабильность гемоглобина , обнаружение телец Гейнца, выявление в моче дипирролов. Интенсивность аутогемолиза повышена, она уменьшается при добавлении к крови in vitro глюкозы . Электрофорез гемоглобина не всегда позволяет выявить аномалию, т. к. некоторые нестабильные гемоглобины имеют нормальную (как у гемоглобина А) электрофоретическую подвижность.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных признаков повышенного гемолиза (см.). Имеет значение выявление морфол, изменений эритроцитов. Подтверждается диагноз данными электрофореза гемоглобина (при структурных Г.: S, С, D, E и др.), пробой на щелочную устойчивость эритроцитов (при подозрении на наличие гемоглобина F), на стабильность гемо-глобинов (при подозрении на наличие нестабильных гемоглобинов)

Лечение

Лечение больных Г. в основном симптоматическое, причем выбор метода зависит от степени активности и стадии развития (криз, ремиссия) заболевания. Могут быть применены методы терапии наследственных гемолитических анемий, > однако с поправками и дополнениями, обусловленными особенностями данной разновидности аномального гемоглобина (изменения в обмене железа, наличие у некоторых больных гемолитического синдрома с признаками гиперспленизма). При Г. в период криза необходим постельный режим, диета, богатая белками и витаминами; гемотрансфузии (предпочтительна эритроцитарная масса) назначают при концентрации гемоглобина ниже 8—9 г%. Введение в организм препаратов, связывающих и экскретирующих железо (десферал и др.), целесообразно для профилактики гемосидероза.

Вопросы лечения гемолитических анемий, обусловленных нестабильными гемоглобинами, недостаточно изучены. Эффективны иногда стероидные гормоны. Показаниями к спленэктомии являются рефрактерность к обычным методам терапии, тяжелое течение заболевания с выраженным гемолизом, признаки гиперспленизма и секвестрации эритроцитов преимущественно в селезенке. В период ремиссии больные Г. подлежат диспансерному наблюдем нию с санацией инфекционных очагов и своевременному лечению интеркуррентных инфекций. Наблюдение за больными должно быть усилено при беременности, в стрессовых ситуациях (хирургическая операция и др.).

Прогноз зависит от вида Г. и клинического течения заболевания.

Профилактика

Необходимы медико-генетические консультации с целью предупреждения браков между гетерозиготными носителями генов аномальных гемо-глобинов или с целью предупреждения (при согласии родителей) рождения больного ребенка. Согласно рекомендациям ВОЗ в районах, эндемичных по аномальным гемоглобинам, должны быть созданы специализированные клиники (диспансеры) с медико-генетическими консультациями. Такие центры в СССР созданы при институтах гематологии и переливания крови (Москва, Баку, Ташкент, Тбилиси).

Гемоглобинопатии у детей протекают тяжело, особенно гомозиготные формы — серповидноклеточная анемия, большая талассемия. Диагностируются начиная с шестимесячного возраста, т. е. в период замены гемоглобина F гемоглобином А.

Физическое развитие больных Г. детей замедляется. Характерен их внешний вид, обусловленный изменением костей и увеличением живота за счет гепатоспленомегалии.

Лечeние

Дети, больные серповидноклеточной анемией, нуждаются в гемотрансфузиях при уменьшении уровня гемоглобина ниже 8— 9 г%. Больным талассемией переливают эритроцитарную массу даже при незначительном уменьшении содержания гемоглобина.

Больные Г. дети подлежат диспансерному наблюдению гематолога, плановой иммунизации, им профилактически вводят гамма-глобулин й назначают препараты фолиевой к-ты для предупреждения ее дефицита в организме. В лечении (и профилактике кризов) Г. у детей большое значение имеет осведомленность родителей о природе Г. и их контакт с врачом.

Прогноз

Без надлежащего ухода и лечения большинство больных детей погибает в возрасте 2—5 лет. Особенно тяжело протекают Г. при сочетании их с нарушениями питания (белково-калорийная недостаточность, Квашиоркор и др.) и присоединении интеркуррентных инфекций (корь, пневмония, острые респираторные заболевания).

Ю. H. Токарев.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии или гемоглобинозы – это врожденные передаваемые по наследству состояния, при которых имеет место нарушение строения гемоглобина крови. Иными словами в эритроцитах (красных кровяных клетках) содержится аномальный гемоглобин.

Классификация

Гемоглобинопатии бывают:

  • качественные – когда происходит замена аминокислот в цепи полипептида,
  • количественные – когда замедляется скорость синтеза полипептидных цепей,
  • смешанные – сочетающие в себе изменения обоих видов.

Причины развития

Заболевание является наследственным. Патология наследуется по не сцепленному с полом аутосомно-доминантному типу. Если болезнь передается только от одного из родителей (гетерозиготное наследование), то клинических проявлений может почти и не быть. Если же заболевание досталось в наследство от обоих родителей (гомозиготное наследование), то развивается полная картина заболевания.

Изменения структуры гемоглобина могут быть в виде замещения одной или нескольких аминокислот в полипептидной цепи, отсутствия какой-то аминокислоты, увеличения длины цепи и др. Изучено более пятидесяти вариантов патологического строения гемоглобина. При этом происходит нарушение физических и химических свойств эритроцитов, обменных процессов в них. Вследствие этого эритроциты становятся более уязвимыми и склонными к разрушению.

>Течение заболевания

Течение заболевания прогрессирующее с периодами кризов и ремиссий.

Симптомы

Основными симптомами патологии являются:

  • снижение уровня гемоглобина,
  • бледность кожных покровов иногда с цианозом,
  • желтушность кожи и слизистых,
  • увеличение селезенки,
  • гибель плода.

Клиника

Чаще всего заболевание встречается в субтропических и тропических странах (средиземноморской части Европы, в Азии, Африке, Индии, Китае). Клиническая картина во многом зависит от вида гемоглобинопатии. Серповидноклеточная анемия протекает тяжело с цианозом, снижением уровня гемоглобина.

Гемоглобинопатия с образованием нестабильного гемоглобина приводит к развитию гемолитической анемии, желтухи, потемнения мочи, увеличения селезенки.

Альфа-талассемия проявляется микроцитарной гипохромной анемией, гибелью плода до рождения.

Бета-талассемия характеризуется низкой массой тела с раннего возраста, низким уровнем гемоглобина крови, увеличением селезенки, башенным черепом, неправильным прикусом, массивной верхней челюстью.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на данных клинической картины, объективного осмотра, электрофореза гемоглобина, пробы на щелочную устойчивость эритроцитов, на стабильность гемоглобинов.

Профилактика и лечение

Лечение заболевания заключается в применении препаратов железа, фолиевой кислоты, глюкокортикостероидов, переливании эритроцитарной массы, крови. В некоторых случаях прибегают к трансплантации костного мозга и удалению селезенки. Важное значение имеет соблюдение постельного режима в период криза, полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов.

Профилактика заболевания заключается в обязательном медико-генетическом консультировании при планировании и во время беременности

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА

Тимин О.А. Лекции по биологической химии

ПОРФИРИИ

Порфирии – это группа гетерогенных наследственных заболеваний, возникающих в результате нарушения синтеза гема и повышения содержания порфиринов и их предшественников в организме. Выделяют наследственные и приобретенные формы порфирии.

Приобретенные формы порфирий носят токсический характер и вызываются действием гексахлорбензола, солей свинца и других тяжелых металлов (ингибирование порфобилиногенсинтазы, феррохелатазы и др.), лекарственными препаратами (антигрибковый антибиотик гризеофульфин).

При наследственных формах дефект фермента имеется во всех клетках организма, но проявляется только в одном типе клеток. Можно выделить две большие группы порфирий:

1.Печеночные – группа заболеваний с аутосомно-доминантными нарушениями ферментов различных этапов синтеза протопорфирина IX. Наиболее ярким заболеванием этой группы является перемежающаяся острая порфирия, при которой у гетерозигот актив-

ность уропорфириноген-I-синтазы снижена на 50%.

Заболевание проявляется после достижения половой зрелости из-за повышенной по-

требности гепатоцитов в цитохроме Р450 для обезвреживания половых стероидов, обострение состояния также часто бывает после приема лекарственных препаратов, метаболизм которых

требует участия цитохрома Р450. Потребление и снижение концентрации гема, необходимого для синтеза цитохрома Р450, активирует аминолевулинатсинтазу. В результате больные экскретируют с мочой большие количества порфобилиногена и аминолевулиновой кислоты. На свету порфириноген окисляется в окрашенные порфобилин и порфирин, и это является причиной потемнения мочи при ее стоянии на свету при доступе воздуха. Симптомами являются острые боли в животе, запоры, сердечно-сосудистые нарушения, нервно-психические расстройства.

2.Эритропоэтические – аутосомно-рецессивные нарушения некоторых ферментов синтеза протопорфирина IX в эритроидных клетках. При этом смещается баланс реакций образования уропорфириногенов в сторону синтеза уропорфириногена I. Симптомы заболевания схожи с предыдущим, но дополнительно наблюдается светочувствительность кожи, обусловленная наличием уропорфириногенов, кроме этого отмечаются трещины на коже и гемолитические явления.

> ТАЛАССЕМИИ

Для талассемий характерно снижение синтеза α-цепей гемоглобина (α-талассемия) или β-цепей (β-талассемия). Это приводит к нарушению эритропоэза, гемолизу и тяжелым анемиям.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ

В тканях диффундирующий в кровь из клеток СО2 большей частью (около 90%) попадает в эритроциты. Движущей силой этого процесса является быстрая, постоянно идущая реакция превращения его в угольную кислоту при участии фермента карбоангидразы. Угольная кислота диссоциирует и подкисляет содержимое эритроцита, что улучшает отдачу оксигемоглобином кислорода (см ниже «Эффект Бора»).

Анемии — нарушение синтеза гемоглобина

Гемоглобин (Нb) — соединение тема и глобина — составляет 95% массы эритроцитов. Нb циркулирующих эритроцитов содержит в тетрапиррольном кольце протопорфирина 62% всего железа организма. Анемии вследствие нарушений синтеза Нb возникают при мутациях глобиновых генов (гемогло-бинопатии, талассемии, серповидноклеточные анемии), дефиците железа, цианокобаламина и фолиевой кислоты.
Обмен железа

  • Основное количество железа организма входит в состав тема (Нb, миоглобин, цитохромы). Часть железа запасается в виде ферритина (в гепатоцитах, макрофагах костного мозга и селезёнки) и гемосидерина (в клетках фон Купффера и макрофагах костного мозга). Некоторое количество находится в лабильном состоянии в связи с трансферрином. Большая часть железа, необходимого для синтеза тема, освобождается из разрушенных эритроцитов, и только 5% железа для эритропоэза поступает извне
  • Источники железа:
  • Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Отсюда трансферрин переносит железо в красный костный мозг и печень. Железо поступает в эритробласты, а свободный трансферрин возвращается в плазму
  • При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге высвобождаемое из тема железо трансферрин транспортирует в костный мозг; часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина.
  • При нарушении синтеза Нb возникают микроцитоз (уменьшение размера) и гипохромия (снижение концентрации Нb) эритроцитов, что объективно проявляется снижением среднего эритроцитарного объёма и среднего содержания Нb в эритроцитах.
    Классификация

  • Анемия железодефицитная
  • Талассемии и различные гемоглобинопатии
  • Анемия сидеробластная
  • Анемия при хронических заболеваниях.
  • Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.

    Несмотря на все передовые технологи, перед некоторыми болезнями доктора до сих пор разводят руками, не в силах не то что вылечить, но даже объяснить, откуда они берутся. Например…

    1. Сонная болезнь

    Представьте: ваша жена заболела чем-то напоминающим серьёзную простуду. Несколько дней она глотает таблетки, и всё равно чувствует себя всё хуже и хуже. А потом неожиданно каменеет – в глазах никакого выражения, рот искривлён, словно безмолвным криком. Она лежит без движения на больничной койке, и никто не понимает, что с ней происходит и чем тут помочь.

    А потом, в один прекрасный день, она так же неожиданно просыпается… но ведёт себя так, словно в её тело вселился какой-нибудь пришелец . Сначала ей как будто всё безразлично, потом, постепенно, она становится агрессивной и, наконец, начинает кидаться на людей в самом непристойном смысле этого слова.

    Это не сюжет для фильма ужасов, а описание хода реального и тяжёлого заболевания, которое озадачило медицинских светил в начале 20 века. Называется болезнь «летаргический энцефалит», а первая вспышка эпидемии была зафиксирована в 1917 году.

    Никто до сих пор не знает, откуда она взялась и куда потом подевалась.

    Начиналось с банальных жалоб на боли в горле, а потом быстро перерастало в настоящий кошмар, когда жертвы мучились от галлюцинаций и приступов ярости, пока не впадали в ступор. Окружающим казалось, что больные спят, в то время как на самом деле они находились в полном сознании и всё прекрасно слышали – только пошевелится не могли. Многие умирали на этом этапе, но и для тех, кто из него выкарабкивался, кошмар был далеко не закончен.

    Поведение выживших после летаргического энцефалита могло измениться кардинально – и на всю оставшуюся жизнь. Они могли стать невероятно агрессивными и, независимо от пола – патологическими насильниками. Плюс к этому, они становились безэмоциональными, совершенно не восприимчивыми, например, к красоте произведений искусства.

    Самое удивительное, что через десять лет после начала эпидемии новые случаи внезапно перестали появляться, словно инопланетяне свернули проект по созданию своих клонов на Земле.

    С момента начала эпидемии прошёл почти век, а доктора до сих пор не имеют никакого понятия о том, что в действительности произошло со всеми этими несчастными, хотя и понятно, что причина кроется в изменениях мозга.

    Согласно одной из гипотез, болезнь начиналась с бактерии, вызывавшей фарингит, который, в свою очередь, запускал механизм иммунной системы и приводил к разрушению части серого вещества. Но большинство учёных полагает, что причиной эпидемии послужил некий неизвестный вирус.

    2. Подпрыгивающие французы из Мэна

    То ли от избытка чувства юмора, то ли от недостатка воображения, но заболевание, о котором идёт речь так у неврологов и называется – «синдром прыгающего француза из штата Мэн».

    Впервые это странное состояние было зафиксировано знаменитым американским врачом-невропатологом Георгом Бирдом в 1878 году. Он обратил внимание, что многие лесорубы, причём исключительно канадцы французского происхождения, жившие в районе озера Мусхед на севере штата Мэн, то и дело подпрыгивают и взвизгивают как нервные дамочки при виде крыс.

    Эти прыгающие французские лесорубы были не просто до крайности пугливы – неожиданно бурная реакция могла последовать за любым бытовым звуком (криком, стуком, хлопком) и даже просьбой типа «Слышь, баночку пива брось, а?»

    Заболевание, очевидно, было как-то связано с необыкновенной внушаемостью, соединённой с чрезвычайно обострённым рефлексом испуга. Очень неприятное состояние, особенно если учесть, что большую часть дня эти люди проводят с топором в руках…

    Удивительно, но синдром почему-то ограничивается пределами северного Мэна и поражает исключительно французских дровосеков. То есть он может быть связан с генетикой, а может каким-то образом относиться к окружающей среде. Или к профессии.

    У некоторых прыгающих дровосеков проявляются ещё и симптомы эхолалии (автоматическое повторение слов и фраз, услышанных от окружающих его лиц; прим. mixstuff.ru). Из этого учёные заключаили, что загадочное заболевание может быть особой формой синдрома Туретта – расстройства центральной нервной системы, характеризующегося множественными моторными тиками и как минимум одним вокальным тиком.

    3. Кивательный синдром

    Году в 2010-ом в центре внимания медиков оказалось мистическое заболевание, сразившее восточную часть Африки. Болезнь получила название «кивательный синдром», и неспроста – проявляется этот недуг в бесконтрольных кивках головой, как будто в такт музыке, которую никто кроме больного слышать не может.

    Первые случаи кивательного синдрома были зафиксированы в Танзании в 1960-х годах, но тогда они не вызвали большого интереса профессионалов. А в последние годы болезнь вернулась, и уже в масштабах эпидемии. И, несмотря на огромное количество заболевших, учёные по-прежнему понятия не имеют что это за болезнь и откуда она берётся.

    Вдобавок к неконтролируемым кивкам заболевание вызывает остановку развития у детей – они кажутся намного младше, чем на самом деле. Чаще всего приступы возникают во время еды или как реакция на холод. Больные с кивательным синдромом быстро худеют – оно и понятно, попробуйте-ка кивать и есть одновременно.

    Самая популярная среди медиков версия о причинах заболевания связана с паразитом, типичным для этого региона. Но это не объясняет, почему большинство людей, которые подхватывают того же паразита, не кивают.

    4. Диарея города Брейнерд

    Если вы когда-нибудь испытывали на себе последствия похода в плохой суши-бар, вы знаете, что это за ужас – провести целый день на унитазе. Вообразите теперь, что этот день растянулся для вас на месяцы, и вы получите примерное представление о протекании болезни под названием «диарея Брейнерда»

    Это заболевание получило название в честь города Брейнерд, штат Миннесота, где был зафиксирован первый случай. Страдальцы, подхватившие эту заразу, наведываются в туалет по 10-20 раз в день. Часто диарея сопровождается тошнотой, судорогами и постоянной усталостью.

    В 1983 году было зафиксировано восемь вспышек диареи Брейнерда, шесть из них – в США. Но первая была всё же самой крупной – за год переболело 122 человека. Имеются подозрения, что болезнь возникает после употребления парного молока – но всё равно непонятно, почему она мучает человека так долго.

    5. Порфирия или вампирская болезнь

    Больные порфирией страдают от целого букета кошмарных симптомов: губы и дёсны уменьшаются и получается нечто похожее на звериный оскал, кожа приобретает коричневый оттенок, становится все тоньше, а от воздействия солнечного света лопается и начинает гнить, издавая тошнотворный запах. Деформируются сухожилия, отчего конечности и пальцы самопроизвольно скручиваются. Плюс жесточайшие боли и изменения в психике. Облегчить страдания таких больных только одно – чужая кровь. Поэтому пораженный человек зачастую начинает есть сырое мясо, высасывая из него влагу…

    Ничего не напоминает? Всё верно, вид больных порфирией, вероятно, и положил начало легенде о вампирах-кровососах.

    Причины возникновения этого заболевания до сих пор изучены недостаточно. Известно, что оно наследственное и связано с неправильным синтезированием красных кровяных телец. Многие учёные склоняются к тому, что в большинстве случаев оно возникает в результате инцеста.

    Лечить порфирию можно только переливаниями крови.

    Гемоглобин

    Субтитры

    Я много говорил о значении гемоглобина в красных кровяных тельцах, и поэтому решил сделать целый ролик о гемоглобине. Во-первых, это очень важная тема, и мне есть много чего вам рассказать о гемоглобине или о красных кровяных тельцах, в зависимости от того, на каком уровне вы рассматриваете; я расскажу, откуда они знают, то есть нужно поставить «знают» в кавычки. Гемоглобин – это не живой организм, но откуда он «знает», когда нужно связывать кислород, а когда выделять? Вот это – схема структуры гемоглобина. Структуры белка гемоглобина. Гемоглобин состоит из четырех аминокислотных цепочек. Это одна из них. А вот еще две. Мы не будем углубляться в детали, но эти цепочки похожи на кудрявые ленты. Они представляют собой группу молекул, аминокислот, и закручиваются, примерно вот так. Вот примерно такая форма у этих цепочек. У каждой цепочки есть гемо-группа, на рисунке она зеленого цвета. Вот откуда в гемоглобине гем. Здесь четыре гемо-группы, а глобины, если рассмотреть их структуру, это белки, это четыре пептидные цепочки. А теперь рассмотрим гемо-группы, это интересные структуры. Это порфирин. Если вы смотрели ролик про хлорофилл, то наверняка помните структуру порфирина. Но в центре хлорофилла есть ион магния, а в центре гемоглобина находится ион железа, это точка связывания кислорода. Итак, в нашем гемоглобине четыре точки связывания кислорода. Вот здесь, может быть здесь, и немного сзади вот тут и здесь. А теперь, почему гемоглобин. Кислород очень хорошо связывается здесь, а у гемоглобина есть свойства, благодаря которым он отлично связывает кислород, а затем эффективно выделяет его, там где он необходим. Существует так называемое кооперативное связывание. Кооперативное связывание. Это значит, что как только гемоглобин связывается с одной молекулой кислорода, например, кислород связывается вот здесь, форма гемоглобина изменяется таким образом, чтобы другим гемо-группам было удобнее присоединять кислород. То есть, одно связывание повышает вероятность других связываний. Повышает вероятность других связываний. Хорошо. Благодаря этому, гемоглобин – хороший акцептор кислорода во время движения по легочным капиллярам и когда кислород диффундирует из альвеол. Итак, благодаря кооперативному связыванию гемоглобин эффективно присоединяет кислород. Но откуда он знает, когда кислород нужно освободить? Это интересный вопрос. Когда нужно освободить кислород? У гемоглобина ведь нет глаз или какой-нибудь GPS-системы, никто не скажет: вот здесь сейчас вырабатывается много диоксида углерода в капиллярах, и нужно много кислорода в капиллярах вокруг четырехглавых мышц. Что необходим кислород. Они не знают, что они в четырехглавых мышцах. Откуда гемоглобин знает, что туда необходимо доставить кислород? Это последствия аллостерического ингибирования, необычное слово, но на самом деле здесь все просто. Аллостерическое ингибирование. Когда мы говорим о чем-то аллостерическом, то всегда подразумеваем ферменты, мы имеем в виду, что что-то присоединяется к другим участкам. «Алло» значит другой. Итак, мы связываемся с другим участком белка или фермента, ферменты – это белки, это связывание влияет на нормальную деятельность этого белка. Так, гемоглобин аллостерически ингибирует диоксид углерода и протоны. Диоксид углерода может связываться с другими участками гемоглобина, я не знаю точные участки, то же и с протонами. Напоминаю, кислотность – это повышенная концентрация протонов. То есть, если мы в кислой среде, то можем связывать протоны. Давайте я сделаю протоны розовыми. Протоны – это водороды без электронов. Так протоны могут связываться с некоторыми участками белка и белку труднее удерживать кислород. Итак, если есть диоксид углерода или кислая среда, кислород может освободиться. Так можно освободить кислород. Давайте вернемся сюда. В четырехглавых мышцах эти клетки очень активны. Они выделяют в капилляры много диоксида углерода. В этот момент, они стремятся из артерий в вены и для них необходим кислород, сейчас самое время, чтобы кислород высвободился из гемоглобина. То, что диоксид углерода аллостерически ингибирует гемоглобин – это очень важно! Диоксид углерода присоединяется к некоторым участкам гемоглобина. И кислород начинает выделяться именно там, где он нужен. А теперь вы скажете: подождите. А как же кислая среда? Как она влияет? На самом деле, большая часть диоксида углерода в диссоциированном состоянии. Он диссоциировал. Диоксид углерода переходит в плазму и превращается в угольную кислоту. Я напишу здесь маленькую формулу. Так, если у нас есть СО2 и мы добавим воды, потому что в плазме в основном вода. Итак, мы берем диоксид углерода, смешиваем с водой, и все это в присутствии фермента, ферменты содержатся в красных кровяных тельцах. Фермент называется карбоангидраза. Карбоангидраза. Происходит химическая реакция и мы получим угольную кислоту. Мы получим H2CO3. H2CO3. Уравняли уравнение. У нас есть три кислорода, два водорода, один углерод. Это угольная кислота, она легко отщепляет протоны. Когда диссоциирует кислота, образуется сопряженное основание и протон водорода. Итак, угольная кислота с легкостью диссоциирует. Это кислота, здесь я написал равновесное состояние. Если эти записи вас смущают или вам нужны подробности, посмотрите ролики по химии про диссоциацию кислот, равновесие реакций и так далее, а здесь нам важно, что эти водороды могут оторваться, то есть только протоны, а электрон останется, итак, мы получим протон водорода плюс, оторвался один водород, итак, у нас есть один водород. Это гидрокарбонат-ион. Гидрокарбонат-ион. Но мы оторвали только протон, а электрон остался, поэтому здесь знак минус. Все заряды складываются и получится нулевой заряд, и здесь нейтральный заряд. Итак, я в капиллярах ноги, давайте я попробую нарисовать. Итак, предположим я в капиллярах моей ноги. Я возьму нейтральный цвет. Итак, это капилляры ноги. Я увеличил один участок капилляра. Они всегда ветвятся. А вот здесь несколько мышечных клеток, они выделяют много диоксида углерода и им нужен кислород. И что же произойдет? Итак, рядом движутся красные кровяные тельца. А вот это интересно, диаметр красных кровяных телец на 25% процентов больше диаметра самого маленького капилляра. Поэтому когда они сжимаются, когда проходят по узким капиллярам, и многие считают, что благодаря этому выделяется кислород, который содержится в красных кровяных тельцах. Итак, наша клетка движется сюда. Она сожмется в этом капилляре. В ней много гемоглобина, в каждой красной кровяной клетке около 270 миллионов молекул гемоглобина. В нашем теле очень много гемоглобина, у нас около 20-30 триллионов красных кровяных телец. В нашем теле содержится около 20-30 триллионов красных кровяных телец. И в каждой из них около 270 миллионов молекул гемоглобина. Так что в нас очень много гемоглобина. Но в любом случае, красные кровяные клетки – это 25% от всех клеток тела. Всего в нашем теле где-то 100 триллионов клеток. Никто никогда не пересчитывал их. Итак, каждая красная кровяная клетка содержит 270 миллионов молекул гемоглобина, теперь понятно, почему эти клетки избавились от ядер, чтобы появилось место для гемоглобина. Они добывают кислород. Итак, сейчас мы в артерии, да? Она направлена от сердца. Красные кровяные клетки движутся в этом направлении, а потом кислород высвободится и они попадут в вену. А дальше у нас появится диоксид углерода. В мышечных клетках большая концентрация диоксида углерода. В конце концов благодаря диффузии по градиенту концентрации он попадет в плазму крови, давайте я выделю цветом, вот так, и некоторые из этих молекул проникнут через мембрану в красную кровяную клетку. А в красных кровяных клетках содержится карбоангидраза, и диоксид углерода диссоциирует, то есть превращается в угольную кислоту, а она отщепляет протоны. Отщепляет протоны. И мы узнали, что эти протоны аллостерически ингибируют поглощение кислорода гемоглобином. Так, эти протоны связываются с разными участками гемоглобина, даже не прореагировавший диоксид углерода может аллостерически ингибировать гемоглобин. Он тоже связывается с какими-то участками белка. И форма гемоглобина изменяется таким образом, что он не способен дальше удерживать кислород и кислород освобождается. Мы уже говорили о кооперативном связывании, то есть чем больше кислорода связалось с гемоглобином, тем легче он присоединит еще больше кислорода, обратное тоже верно. Когда начинает выделяться кислород, гемоглобину все труднее удерживать остальные молекулы кислорода. И выделяется весь кислород. Я думаю, это гениальный механизм, потому что кислород выделяется только там, где он необходим. Переместиться из артерии в вену не так-то просто. Нужно пройти через несколько капилляров вот тут и вернуться и обратно в вену. Пускай кислород выделится, кислород мог бы выделяться где угодно в теле. Но благодаря системе аллостерического ингибирования диоксидом углерода и кислой средой, кислород выделяется только там, где необходимо, только там, где много диоксида углерода, только там, где энергичнее всего протекает дыхание. Это замечательная, удивительная схема! Лучше разобраться нам поможет вот эта маленькая диафрагма, она показывает поглощение кислорода гемоглобином, или насыщение гемоглобина. Вы наверное видели ее на уроках биологии, итак это поможет нам разобраться. По оси Х, по горизонтальной оси мы откладываем парциальное давление кислорода. Если вы смотрели лекции по химии про парциальное давление, то знаете, что парциальное давление это частота столкновения с кислородом. Давление создают газы или молекулы, которые сталкиваются. Не обязательно газы, это могут быть просто молекулы, которые сталкиваются. Парциальное давление кислорода — это количество соударений с молекулами кислорода. Представьте, что вы идете вправо и все чаще и чаще сталкиваетесь с молекулами кислорода. То есть, это количество кислорода при движении вправо по оси. А вертикальная ось показывает насыщенность молекул гемоглобина. Если здесь 100%, значит все гемо-группы гемоглобина связались с кислородом. Если здесь ноль, то значит ни одна из групп не связала кислород. Если в окружающей среде мало кислорода, это указывает на кооперативное связывание, итак, предположим в окружающей среде мало кислорода. Когда небольшое количество кислорода присоединилось к гемоглобину, вероятность, что присоединится еще кислород, становится больше. Как только немного кислорода связалось, наклон кривой увеличился. Я не буду углубляться в алгебру и расчеты, но как вы видите, здесь ровный участок, а затем наклон увеличивается. То есть, если немного кислорода присоединилось к гемоглобину, повышается вероятность, что присоединится еще больше кислорода. В какой-то момент кислороду трудно попасть прямо в молекулу гемоглобина, но вы видите, что на этом участке скорость повышается. А сейчас, если мы находимся в кислой среде, у нас есть много диоксида углерода и он аллостерически ингибирует гемоглобин, и гемоглобин уже не так эффективно связывает кислород. В кислой среде эта кривая парциального давления кислорода; для любого количества, меньше кислорода присоединится к гемоглобину. Давайте я нарисую другим цветом. Кривая будет такой. Кривая насыщения будет такой. Итак, это в кислой среде. Итак, это в кислой среде. Может быть вот здесь есть диоксид углерода. Итак, гемоглобин при аллостерическом ингибировании, например, в этой точке будет высвобождать кислород. Я не знаю. Я не знаю, интересно ли вам, но по-моему это гениальный механизм, это действительно простой способ доставки кислорода именно туда, где он нужен. Не нужны ни GPS, ни роботы, все происходит естественно. Кислород высвобождается. Это естественный процесс, потому что в кислой среде с повышенным содержанием диоксида углерода происходит ингибирование гемоглобина, кислород высвобождается и может использоваться для дыхания. Subtitles by the Amara.org community

    Существует неверное мнение о том, что повторные госпитализации связаны с низким болевым порогом пациента или его зависимостью от опиатов, а не с тяжестью заболевания. Никогда нельзя откладывать введение анальгетиков. В данной группе пациентов наблюдают наибольшую частоту развития серьезных осложнений и высокую летальность, что обусловлено тяжелым течением заболевания.

    Серповидно-клеточный криз. Болевой (сосудисто-окклюзионный криз)

    Данный вид криза наблюдают наиболее часто как у взрослых, так и у детей.

    Пациент ощущает мучительную боль с одной или двух сторон, особенно в трубчатых костях (мелких костях у детей), спине, ребрах грудине.

    Может наблюдаться повышение температуры тела (обычно не выше 38,5 °С), болезненность при пальпации костей, местный отек и повышение температуры, но иногда объективные симптомы отсутствуют.

    Иногда нарастает гемолиз (повышается билирубин, снижается гемоглобин), но он не коррелирует с тяжестью криза.

    Надежные клинические признаки тяжести криза отсутствуют.

    Торакальный криз

    • Самая частая причина летального исхода.
    • Окклюзия сосудов микроциркуляторного русла легких ведет к снижению перфузии и развитию очаговых инфарктов.
    • Иногда проявляется болью в ребрах или грудине.
    • Криз часто провоцирует присоединение инфекционного поражения легких.
    • Симптомы (которые вначале могут быть минимально выражены) представлены плевритической болью в груди и одышкой.
    • Физикальные симптомы минимальные; обычно наблюдают ослабление дыхания в нижних отделах легких.
    • При рентгенографии органов грудной клетки выявляют одно- или двусторонние инфильтраты, обычно в базальных отделах легких.
    • Р.02 часто значительно снижено.

    Инфаркт головного мозга

    • Обычно наблюдают у детей младше 5 лет, редко у взрослых.
    • Проявляется как острый инсульт.
    • Высокий риск рецидива.

    Селезеночная и печеночная секвестрации

    • Обычно наблюдают у детей младше 5 лет.
    • Эритроциты накапливаются в селезенке и/или печени, что обычно приводит к увеличению их размеров.
    • Возникает тяжелая анемия и циркуляторный коллапс.

    Апластический криз

    • Обычно наблюдают у детей и молодых людей.
    • В большинстве случаев развивается на фоне парвовирусной инфекции, которую провоцирует дефицит фолиевой кислоты.
    • Характерно внезапное падение гемоглобина, уменьшение количества ретикулоцитов.

    Гемолитический криз

    • Часто сопутствует болевому кризу.
    • Наблюдают падение гемоглобина; повышение ретикулоцитов.
    • Серповидно-клеточный криз. Холецистит/холангит/желчная колика
    • Часто обнаруживают пигментные камни, появление которых связано с гемолитической анемией.
    • Может ошибочно интерпретироваться как сосудисто-окклюзионный криз.

    Приапизм

    • Длительная болезненная эрекция, обусловленная локальной окклюзией сосудов.
    • Может приводить к возникновению стойкой импотенции.
    • Относят к неотложным урологическим состояниям. Дежурный уролог должен быть информирован о поступлении такого больного.

    Серповидно-клеточный криз: лечение

    Общие мероприятия

    Обезболивание

    В легких случаях бывает достаточно назначения анальгетиков внутрь (дегидрокодеин 7НПВС).

    Обычно требуется парентеральное введение опиатов, часто в высоких дозах, например:

    • морфин по 10—40 мг внутримышечно каждые 2 ч;
    • диаморфин» по 10-25 мг подкожно каждые 2 ч.

    При невозможности обеспечить адекватное обезболивание требуется постоянное введение опиатов или контролируемая пациентом анальгезия. Некоторые пациенты предпочитают петидин, но его назначение сопряжено с риском возникновения судорог, обусловленных накоплением метаболитов петидина.

    С целью усиления анальгетического эффекта может быть назначен диклофенак в дозе 50 мг внутрь. Обеспечение адекватной гидратации

    Предпочтительно внутривенно введение кристаллоидов, однако могут возникнуть проблемы с обеспечением венозного доступа.

    Потребление жидкости должно составлять 3—4 л в сутки.

    Оксигенотерапия

    Эффективность не доказана (кроме случаев торакального криза), но часто позволяет добиться симптоматического улучшения.

    В случае тяжелого грудного криза может потребоваться проведение респираторной терапии: СДППД или ИВЛ. Как можно раньше переводят пациента в отделение интенсивной терапии Введение фолиевой кислоты.

    Назначают фолиевую кислоту в дозе 5 мг один раз в день внутрь (показано длительное применение у всех пациентов).

    Серповидно-клеточный криз. Антибактериальная терапия
    При подозрении на инфекционную причину криза или присоединение инфекционных осложнений после взятия материала на микробиологическое исследование назначают эмпирическую антибактериальную терапию.
    Серповидно-клеточный криз. Обменное переливание крови
    Осуществляют путем выведения 1-2 доз крови с одновременным переливанием раствора натрия хлорида в течение 2-4 ч и последующей трансфузией совместимой крови. Если требуется провести обмен большего объема крови или при сомнительном водном балансе обмен может быть осуществлен с помощью клеточного сепаратора. Во всех случаях гемоглобин следует поддерживать на уровне; более высокое содержание гемоглобина повышает вязкость крови и способствует дальнейшей деформации эритроцитов. При тяжелом кризе обмен эритроцитов следует повторять до тех пор, пока содержание гемоглобина S не уменьшится до 40%. Показания к срочному обменному переливанию крови:

    • Торакальный криз.
    • Инфаркт головного мозга.
    • Тяжелый упорный болевой криз.
    • Приапизм.

    Особенности серповидноклеточной анемии

    Серповидноклеточная анемия – тяжёлое, генетически обусловленное заболевание, при котором нарушена нормальная структура гемоглобина, вследствие чего эритроциты имеют серповидную форму.

    Дефект белковой части молекулы приводит к образованию т.н. S гемоглобина, который менее эффективно транспортирует кислород.

    Гораздо хуже то, что эритроциты аномальной формы не в состоянии проскальзывать через мелкие капилляры – они разрушаются и повреждают поверхность сосудов, нарушая микроциркуляцию в тканях всего организма. Ламинарное (плавное) течение форменных элементов страдает и в крупных сосудах, что создаёт благоприятную почву для последующих тромбозов и их осложнений.

    Симптомы серповидноклеточной анемии

    Серповидноклеточная анемия вызвана нарушением структуры гемоглобина

    Больной серповидноклеточной анемией всегда чувствует себя посредственно, постоянно «пухнут» суставы. Артриты летучие, т.е. могут «перепрыгивать» с одного сустава на другой без существенных повреждений структуры.

    Наблюдается одышка при малейшей физической нагрузке, легко появляются синяки на любой поверхности тела. Дёсны у такого пациента кровоточат. Как правило, легко присоединяется бактериальная и грибковая инфекция в виде стоматита.

    Иммунитет резко снижен, вплоть до СПИД (не ассоциированного с ВИЧ).

    Из-за нарушений микроциркуляции наблюдается постоянное падение остроты зрения, проблемы с почками, импотенция (у мужчин). Последнее, к сожалению, не слишком актуально, поскольку большая часть таких людей погибает в достаточно молодом возрасте (до 30) от осложнений заболевания.

    Признаки заболевания на фото

    Трофические язвы на ногахБледностьУвеличенное сердцеБоли в костях

    У пациентов наблюдаются классические для многих видов анемии симптомы:

    • Учащённое сердцебиение, другие виды аритмий;
    • Сердце увеличено, прослушиваются шумы;
    • Боли в костях и грудине;
    • Трофические язвочки на лодыжках (из-за нарушения микроциркуляции).

    Ввиду генетической обусловленности патологии и отсутствия вменяемых (даже теоретически) методов лечения – серповидноклеточная анемия считается неизлечимой.

    Планирование семьи

    Ген, который отвечает за S-образный гемоглобин, рецессивный, это снижает вероятность того, что ребёнок больного получит тот же диагноз

    К счастью, ген, отвечающий за S-образный гемоглобин, является рецессивным. Т.е. если один из родителей не имеет этого гена, ребёнок в худшем случае будет «бессимптомным носителем», т.е. заболевание себя никак не проявит.

    Для формирования анемии этого типа у потомства необходимо, чтобы у обоих родителей была гетерозигота по этому гену, т.е. присутствовал ген серповидноклеточной анемии.

    В этом случае риск рождения больного ребёнка равен 25%.

    Расщепление признака по Менделю

    При маловероятном варианте ребёнка от гомозиготного больного (бывало в королевских семьях) шансы на здоровое потомство при наличии гена анемии равны 50%.

    Т.е. имеет место быть классическое расщепление гена по Менделю.

    Если вы знаете, что у кого-то из ваших прямых родственников серповидноклеточная анемия – проведите генетическое исследование (картирование) себе и предполагаемой «второй половине».

    Развитие симптомов заболевания у детей

    Серповидноклеточную анемию у детей сложно диагностировать, в том числе из-за того, что заболевание достаточно редкое

    Заболевание начинает проявляться после 6 месяцев, поскольку до этого высокий уровень гемоглобина поддерживает нормальный обмен кислорода. В это время диагностика затруднительна, т.к. из-за того, что заболевание достаточно редкое, о нём, как правило, не вспоминают.

    В последующем нарастающая симптоматика гипоксии (нарушение снабжения тканей кислородом) может маскироваться обычными для детей явлениями – частыми ОРВИ, аллергиями, пищевыми инфекциями и т.п. (что у таких детей присутствует в большом количестве).

    После 5 лет развиваются более тяжкие нарушения кровообращения.

    Дети с этой патологией отстают в развитии, половое созревание запаздывает. Как правило, у них удлинённые конечности и череп, спина искривлена, бочкообразная грудь.

    Во взрослом возрасте начинают нарастать патологии зрения и заболевания почек.

    Вследствие постоянного разрушения эритроцитов (и других форменных элементов) постоянно возникают кризисные состояния (кризы).

    Вазоокклюзионный криз

    Закупорка сосуда сгустком крови может вызвать отмирание участка ткани

    Из-за аномальной формы эритроцитов в сочетании с усиливающими этот процесс явлениями (гормональные колебания, авитаминоз и пр.) происходит закупорка тех или иных кровеносных сосудов форменными элементами крови, что вызывает гипоксию и некроз (смерть) участка ткани или целого органа (инфаркт миокарда, например).

    В поражённом органе появляется сильнейшая боль. Локализация боли может быть самой различной, например – в животе (при мезентериальном тромбозе), костях, сердце. Это состояние и называется вазооклюзионным кризом. Кроме болей у пациентов наблюдается желтуха, моча темнеет и повышается температура (из-за распада гемоглобина и утилизации его печенью).

    Если вовремя не доставить пациента с вазооклюзионным кризом в интенсивную терапию, реанимацию или инфарктное отделение – возможен летальный исход.

    Вазооклюзионный криз может быть вызван инфекцией, сильным стрессом, обезвоживанием, физической нагрузкой. Часто подобные состояния возникают из-за резкого спазма сосудов на холоде в зимнее время, а также при употреблении сосудосуживающих препаратов.

    Нарушение кроветворения – апластический криз

    Красный росток костного мозга

    При данной форме анемии наблюдается не только разрушение взрослых эритроцитов, но и нарушение их синтеза. Со временем стволовые клетки костного мозга теряют способность к образованию новых эритроцитов, причём этот процесс может развиваться приступообразно из-за того или иного предрасполагающего фактора.

    В итоге резко падает гемоглобин, возможна кома и летальный исход. Спасает в этом случае лишь немедленное переливание крови и последующая пересадка костного мозга.

    Кроме этого, при серповидноклеточной анемии бывает гемолитический криз (одномоментный распад большого количества эритроцитов), а также секвестрация, т.е. поражение селезёнки или печени большим количеством эритроцитов.

    Причиной гибели больных с серповидноклеточной анемией может стать любой из вышеописанных кризов.

    Признаки начинающегося криза

    Могут развиваться в промежутке от нескольких часов до суток и требуют немедленной госпитализации:

    • Наблюдается заметный упадок сил. Больной становится апатичным, сонливым, отказывается вставать;
    • Больной становится раздражительным
    • Бледнеют губы язык и ложа ногтей на пальцах рук и ног;
    • Появляются сильные боли (не во всех случаях);
    • Повышается температура тела вплоть до 40 0С. Температура может быть и субфебрильной (37-38 0С) – зависит от выраженности распада форменных элементов.

    Симптомы криза на фото

    Темная моча Слабость Бледность кожи Сильная боль

    Диагностика серповидноклеточной анемии

    Выставляется гематологом с учётом наследственности и ряда инструментальных методов. Диагностический электрофорез позволяет подтвердить в крови гемоглобин S, после чего и определяются с видом патологии. Если у родителей в анамнезе есть серповидноклеточная анемия, этот анализ проводят новорожденным – берут кровь из пуповины.

    В стандартном анализе крови видно сниженное количество эритроцитов, повышенное – тромбоцитов и лейкоцитов. Клетки крови значительно меньше живут, кроме того – повышается уровень железа в плазме крови за счёт распада гемоглобина.

    У маленьких детей заметно увеличена печень, у детей постарше – могут диагностироваться гепатиты или даже цирроз органа.

    Подростки в период полового созревания могут страдать приапизмом (болезненной продолжительной эрекцией), а взрослые мужчины – импотенцией. Это следствие нарушения кровоснабжения пещеристых тел.

    Лечение заболевания

    Переливание крови — один из способ преодолеть период криза

    Лечение симптоматическое, т.е. направлено на предотвращение осложнений патологического процесса.

    Детям уже с 4х месяцев капают пенициллин для профилактики бактериальной инфекции. При активизации разрушения форменных элементов показано переливание крови (вливают эритроцитарную массу).

    В период криза назначаются обезболивающие средства разных групп (вплоть до наркотических анальгетиков), кислородотерапия, донорская кровь и обильное питьё.

    Профилактика тромбозов осуществляется индивидуально, поскольку из-за повышенной ломкости сосудов стандартная терапия (варфарин, ацетилсалициловая кислота) может только навредить.

    Беременность с диагнозом

    Грамотный гинеколог-эндокринолог поможет подобрать правильное противозачаточное средство

    Подбирать контрацептивы при этом виде анемии нужно индивидуально, при чутком руководстве гинеколога-эндокринолога.

    Стандартные пероральные контрацептивы могут привести к летальному исходу из-за повышенной чувствительности форменных элементов и сосудистой стенки.

    Беременным обязательно назначается фолиевая кислота и специальная диета.

    Перед проведением кесаревого сечения или любой другой хирургической манипуляции необходимо поставить в известность хирурга и анестезиолога о существующей патологии.

    Это необходимо для того, чтобы они сразу подготовили эритроцитарную массу. Кроме того, анестезиолог в этом случае ориентируется на предотвращение гипоксии тканей.

    Неотложная помощь при кризах

    Согревающий компресс — одна из мер неотложной помощи, пока Вы будете ожидать приезда «скорой»

    Сразу вызывайте врача.

    При наступлении криза на болезненные части тела ставьте согревающие компрессы. Это поможет форменным элементам проскользнуть через расширившиеся сосуды (если сделать это сразу). Старайтесь укрыться/укутаться, т.к. охлаждение тела вызовет спазм сосудов, что совершенно не нужно во время криза.

    Принимайте неспецифические противовоспалительные препараты (панадол, диклофенак и т.п.) – они не только уменьшат боль, но и снизят скорость формирования тромбов.

    Во время криза необходимо оставаться в постели или сидеть – это уменьшает вероятность отрыва сформированных тромбов и закупорки сосудов. Старайтесь больше пить тёплой жидкости.

    Внимательное отношение к своему состоянию позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни у таких больных. Со стороны близких – необходима поддержка и снижение риска как физической, так и психической травматизации больного с серповидноклеточной анемией.

    • Алёна