Гепатит а хронический

Содержание

Хронический вирусный гепатит С: что это значит, как передается, код по МКБ-10

По оценке экспертов, HCV инфицированы более 185 млн. человек. При этом хронический гепатит С диагностирован у подавляющего большинства пациентов – почти в 150 млн. случаев. По словам аналитиков из Всемирной организации здравоохранения, вирусная инфекция распространена по всему земному шару, но наибольшее разнообразие генотипов и субтипов отмечают на Африканском континенте, в Центральной и Восточной Азии.

В странах Европы от хронического вирусного гепатита C (ХВГС) страдает практически 9 млн. человек, ежегодно эта цифра увеличивается на 3–4 млн. Наиболее высокую распространенность HCV отмечают во Франции. В России количество зараженных превышает 4 млн.

Вполне естественный вопрос у каждого человека, когда диагностирован хронический гепатит С, что это значит? Специалисты дают подробнейшее описание патологии. Данная болезнь провоцируется РНК-содержащим вирусом – Hepatitis C Virus (HCV). Опасность заболевания состоит в бессимптомном течении и быстром переходе в хроническую форму.

Только у 15–20% больных самоизлечение происходит на стадии острого течения патологического процесса, а диагноз на данном этапе ставят еще реже из-за отсутствия специфических признаков.

Но без соответствующей терапии хронический гепатит C (ХГС) вызывает фиброз, а впоследствии цирроз, у 5–10% пациентов – рак печени.

Скорость формирования осложнений и некротические изменения в гепатоцитах носят индивидуальный характер и зависят как от особенностей пациента, так и от разновидности HCV:

  • генотип вируса: перечисленные осложнения при генотипе 3а развиваются гораздо быстрее;
  • сахарный диабет;
  • активное потребление алкогольных напитков;
  • длительный прием медикаментов;
  • пристрастие к наркотикам;
  • нездоровый образ жизни и т.д.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – одно из основных показаний к проведению трансплантации печени.

Но, несмотря на неблагоприятный прогноз развития последствий, с начала 2000-х годов заболевание успешно лечится. Эффективная терапия возможна практически на любой стадии хронического вируса. Вызванные HCV поражения печени носят необратимый характер. Именно по этой причине важны регулярные специфические анализы, назначаемые как с целью диагностики латентной формы патологии, так и для профилактики длительного скрытого течения вирусной инфекции.

Этиология и патогенез заболевания

По биологической систематике вирус, вызывающий инфекцию гепатита С, относится к обширному семейству Flaviridae. Основу патогена составляет одноцепочечная рибонуклеиновая кислота (сокращенно, РНК), которая состоит более чем из 10 000 субъединиц белковой структуры – нуклеотидов.

РНК и ряд других структурных и неструктурных протеинов (киназ и протеаз) регулируют все стадии развития вирусной инфекции в организме человека: проникновение в клетку, фазу репликации и дальнейшее распространение патологии. Однако структурная последовательность, как и строение нуклеотидов носит непостоянный характер.

В зависимости от степени отличия выделяют несколько разновидностей HCV, их именуют генотипами. На сегодняшний день известно больше 10 генотипов вируса, но у человека диагностируют только один из шести. Наиболее распространенным является HCV 1 генотип, на его долю приходится около 46% случаев. И именно эта разновидность инфекции отличается скрытым течением и переходит в хроническое заболевание.

Но помимо основного деления на генотипы, HCV способен к мутациям внутри одной разновидности. Так, в рамках одного генотипа могут быть до 40 подтипов (субтипов). По этой причине иммунная система человека не всегда в состоянии адекватно «отреагировать» на проникновение патогена в организм. Пока происходит выработка одних антител, HCV мутирует, приобретая принципиально новые антигенные свойства. Это же делает невозможным разработку и создание прививки.

Этиология и патогенез хронического вирусного гепатита С до сих пор изучаются. Эти данные помогают определить специфические симптомы и назначить полноценное лечение заболевания. Благодаря исследованиям клинические рекомендации дополняются новыми, все более эффективными лекарственными средствами.

Развитие патологического процесса тесно связано с «мишенями» для HCV. Вирус поражает преимущественно клетки печени – гепатоциты. В результате проникновения патогена в клетку, происходит необратимое нарушение ее жизненного цикла. Грубо говоря, все органеллы гепатоцита функционируют только для обеспечения потребностей HCV. Рано или поздно это приводит к гибели клетки и последующему замещению участков некроза соединительной тканью. Подобный патологический процесс именуют фиброзом.

Точный механизм развития внепеченочных осложнений HCV не известен. Специалисты предполагают, что причиной аутоиммунных, кардиоваскулярных расстройств, поражений эпидермального покрова является портальная гипертензия и стойкое нарушение всех основных функций печени. Доказано, что после эрадикации вируса на фоне приема специфических медикаментов, постепенно проходят и внепеченочные осложнения.

Причины заболевания

Существует только одна причина развития заболевания – попадание HCV в кровь здорового человека. Приблизительно 15% случаев инфицирования заканчиваются самоизлечением. Причем пациент может и не догадываться о перенесенной патологии – это демонстрируют результаты серологических исследований.

Вероятность развития хронической формы болезни выше при наличии ряда сопутствующих заболеваний или синдромов:

  • ВИЧ/СПИД;
  • аутоиммунные патологии;
  • сахарный диабет;
  • нарушение функции печени (предшествующее инфицированию);
  • эндокринные расстройства;
  • нервное и физическое истощение;
  • ожирение.

Риск развития инфекции в разы выше при избыточном потреблении спиртных напитков, курении, нездоровом образе жизни. Хронический гепатит С (часто на терминальных стадиях) распространен среди пациентов с зависимостью от внутривенного введения наркотиков. Но известны случаи, когда у вполне здорового человека диагностируют тяжелую форму HCV.

Риск развития осложнений, как и скорость их прогрессирования сугубо индивидуальны для каждого пациента.

Формы болезни

Классификация HCV основана на различных аспектах течения заболевания. Так, до постановки точного диагноза в истории болезни пациента может быть указан криптогенный гепатит (то есть неуточненной этиологии).

Развитие хронического гепатита С происходит поэтапно:

  • инкубационный период, сменяющийся фазой репликации, распространения вируса и острым течением HCV;
  • фаза реактивации, сопровождается стиханием острого процесса и переходом патологии в хроническую форму;
  • фаза ремиссии, не вызывает яркую симптоматику, протекает скрыто, активность развития заболевания стихает;
  • фаза обострения, возникает на фоне стадии ремиссии в результате воздействия провоцирующих факторов (нарушения режима питания, злоупотребления спиртными напитками, тяжелых физических нагрузок и т.д.).

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие формы HCV:

  • с минимальной степенью активности, что означает длительное бессимптомное течение заболевания;
  • слабовыраженная активность HCV, признаки патологии неспецифичны, возникают редко на фоне влияния провоцирующих факторов;
  • умеренная активность вирусной инфекции, симптомы часто характерны для поражения клеток печени (желтизна кожи, боли, дискомфорт в правом подреберье и т.д.);
  • тяжелая степень хронического гепатита C, сопровождающаяся быстрым прогрессированием внепеченочных осложнений и поражением печени.

По степени влияния на печень HCV может протекать с синдромом холестаза (сдавление желчных протоков), с фиброзом (различной степени тяжести), с циррозом (компенсированным или декомпенсированным) или гепатоцеллюлярным раком.

Статистика

В соответствии с данными медицинской статистики, скрытая форма хронической HCV-инфекции отмечается почти в 60% случаев. Ежегодный прирост количества зараженных (во всем мире) приближается к 700 000 человек. На ранних стадиях ХВГС диагностируется менее чем у 20% больных. Но вылечить патологию (при условии отсутствия серьезных поражений печени и коинфекций) удается в 98% случаев (при применении современных противовирусных медикаментов).

Как передается хронический вирусный гепатит С

Заражение происходит при непосредственном контакте крови здорового человека с инфицированной (в том числе и засохшей, так как HCV сохраняет жизнеспособность на протяжении нескольких суток).

Перечень путей, как передается хронический гепатит С, включает:

  • совместное применение шприцов потребителями инъекционных наркотиков;
  • повторное использование нестерилизованных или подвергшихся недостаточной дезинфекции медицинских инструментов (в первую очередь игл, различных приборов);
  • переливание непроверенной крови (с 1992 года донорская кровь тщательно проверяется на наличие HCV и других инфекций, передающихся парентерально);
  • от больной матери к ребенку (но не в процессе вынашивания плода, а при прохождении по родовым путям);
  • проведение гемодиализа (инфицирование происходит крайне редко);
  • косметологические процедуры (порезы при маникюре и/или педикюре, стрижке, бритье, повреждение кожи во время нанесения татуировок и т.д.);
  • использование контаминированных предметов гигиены (бритв, ножниц, зубных щеток и т.д.);
  • сексуальные контакты, особенно агрессивные половые акты, сопровождающиеся выделением крови.

Чтобы исключить вопросы, передается или нет хронический гепатит С другими путями, специалисты утверждают, что заразиться невозможно через грудное молоко, еду, напитки, поцелуи, прикосновения.

Но вопрос относительно факторов инфицирования достаточно сложен. До недавнего время основным путем заражения являлись хирургические вмешательства, трансплантация органов и пересадка крови. Но с начала 1990-х годов о таких случаях неизвестно. Риск заражения крайне высок у наркоманов, лиц, неразборчивых в сексуальных связях.

Но основная проблема состоит в том, что в 25% случаев источник инфекции установить невозможно. Речь идет о социально ориентированных пациентах, ведущих вполне нормальный и здоровый образ жизни и при этом не относящихся к группе риска. Некоторые из них перенесли оперативные вмешательства, для других источником заражения могут стать эндоскопические обследования, широко применяемые в гинекологии, урологии и т.д.

Учитывая статистику распространения HCV, заразиться рискует любой человек, оказавшийся на приеме у стоматолога или косметолога, где пренебрегают правилами дезинфекции и обработки медицинских инструментов.

В истории болезни пациента для ведения классификации, дальнейшей регистрации и облегчения статистических подсчетов диагноз обозначают кодом, состоящим из букв и цифр. Так, если выявлен хронический вирусный гепатит С, код по МКБ (международной классификацией болезней) указывают В18.2.

Диагностика

Диагностика хронического гепатита С не ограничивается проведением одного анализа. Заболевание крайне опасно, может долгие годы протекать в латентной форме, некоторые исследования не дают однозначного результата. Нередко вирус обнаруживают в ходе случайной проверки при постановке на учет по поводу беременности, проведении регулярного медицинского осмотра для оформления медкнижки.

Лабораторные признаки

Существуют два основных исследования, назначаемых при подозрении на хронический гепатит С (результаты при ХВГС приведены в схеме).

Иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводятся всегда. Таким образом доктора подтверждают диагноз и исключают ложноположительные или ложноотрицательные лабораторные признаки хронического гепатита С.

Если диагностированы HCV и ВИЧ возможен отрицательный анализ ИФА и положительный ПЦР, что свидетельствует об инфицировании. У детей, рожденных от инфицированных или переболевших матерей результаты противоположны – позитивный ИФА и отрицательный ПЦР – в большинстве случаев означает, что ребенок здоров.

Кроме того, поэтапное проведение исследований позволяет провести дифференциальный диагноз с другими разновидностями вирусных поражений печени, выявить длительно протекающий латентный гепатит С.

Помимо ИФА и ПЦР пациенту назначают ряд других исследований. Доктору необходимо оценить работу печени, исключить или подтвердить наличие сопутствующих инфекций, выявить возможные относительные и/или абсолютные противопоказания к проведению противовирусной терапии.

Симптомы хронического течения вируса

Симптомы хронического гепатита С у мужчин и у женщин практически не отличаются. HCV-инфекция редко сопровождается специфическими клиническими проявлениями.

Но наиболее типичными признаками заболевания служат:

  • непреодолимое чувство усталости;
  • астенический синдром;
  • колебания температуры (от нормальных показателей до субфебрильных);
  • нарушения сна (ночная инсомния и сонливость в дневное время суток);
  • нарушения эмоционального состояния (перепады настроения, раздражительность);
  • боли различной интенсивности, дискомфорт, тяжесть, «распирающие» ощущения в правом подреберье;
  • нарушения пищеварения, проявляющиеся в виде расстройства стула, ухудшения аппетита, метеоризма, отрыжки и т.д.

Иногда возникают классические проявления желтухи. Но такие симптомы непостоянны, могут спонтанно исчезать и появляться.

Лечение хронического гепатита С

Анализом симптомов и назначением лечения гепатита С занимается инфекционист-гепатолог, специализирующийся на поражениях печени. Только профильный специалист объяснит, как понять спорные результаты анализов (например, отрицательный ИФА/положительный ПЦР или наоборот), определит, лечится ли хронический гепатит С конкретного, выявленного у пациента генотипа.

В настоящее время для терапии HCV применяют противовирусные медикаменты нового поколения, которые обеспечивают практически 100% эрадикацию вируса из организма человека.

Различные протоколы, по которым проводят лечение хронического гепатита С, включают применение комбинации из следующих препаратов прямого противовирусного действия (в скобках указаны лицензированные наименования лекарств, под которыми они зарегистрировано в Российской Федерации):

  • Софосбувир (Совальди), один из базовых препаратов, показан в суточной дозе 0,4 г;
  • Симепревир (Совриад), назначают по 0,15 г в сутки;
  • Даклатасвир (Даклинза), прописывают по 0,06 (реже, по 0,03 г в день), обычно в сочетании с софосбувиром;
  • Боцепревир и Телапревир (Виктрелис и Инсиво), в настоящее время практически не применяются из-за выраженных побочных явлений;
  • Асунапревир (Сунвепра), принимают по 0,1 г в день.

Также при гепатите C назначают комбинированные медикаменты, содержащие необходимую дозу противовирусных агентов. Это Викейра Пак (в состав входят паритапревир, ритонавир, омбитасвир, дасабувир), Харвони (сочетание софосбувира и ледипасвира) и др. При приеме препаратов данного класса достаточно одной таблетки в сутки.

Особенности лечения хронической формы у взрослых зависят от генотипа вируса, наличия сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Так, в дополнение к противовирусным препаратам прямого действия могут назначать Рибавирин, реже – интерфероны. Продолжительность приема лекарств – 12 или 24 недели.

Принципы терапии хронического течения HCV у детей и беременных

До достижения 18-летнего возраста применение современных противовирусных препаратов противопоказан. Поэтому в вопросе, как лечить детей и подростков, специалисты придерживаются ранее разработанных схем. Применяют комбинацию интерферона (предпочтение отдают пегилированной пролонгированной форме) с Рибавирином.

В первую очередь, инфекционист беседует с родителями ребенка на тему опасности заражения гепатитом С, особенностях течения хронической формы инфекции. Дозировку лекарственных средств подбирают в индивидуальном порядке. Продолжительность терапии составляет в среднем год. Положительный результат отмечают более чем в 60% случаев.

Проблема HCV затрагивает и беременных. В период вынашивания ребенка противопоказаны как противовирусные средства прямого действия, так и устаревшие протоколы с Рибавирином и Интерфероном. Беременной женщине показано симптоматическое и поддерживающее лечение. Но при агрессивном и быстро прогрессирующем течении HCV-инфекции специалисты поднимают вопрос о безопасности и целесообразности сохранения беременности.

Вирус не проникает через плацентарный барьер, поэтому заражение плода исключено. Однако вероятность передачи заболевания присутствует в процессе родовой деятельности. Женщине с хроническим гепатитом С без предшествующего уверенного вирусологического ответа настоятельно рекомендуют провести родоразрешение путем кесарева сечения.

После этого ребенка оставляют под наблюдением врачей для исключения инфицирования. В случае заражения соответствующую терапию начинают незамедлительно.

Диета

Соблюдение рекомендаций врача относительно особенностей питания – обязательная часть лечения HCV. Диета показана с момента начала диагностического процесса (еще до старта курса терапии).

Необходимо строго ограничить потребление следующих продуктов:

  • острых специй, пряностей;
  • жирных соусов (майонеза и т.д.), уксуса;
  • жирных сортов мяса и птицы (свинины, утки, гуся и т.д.);
  • блюд, приготовленных с использованием большого количества масла (стейки, отбивные, жареное мясо или рыба, шашлык и т.д.);
  • снеки (чипсы, сухарики, соленые орешки и др.);
  • алкоголь (вне зависимости от крепости);
  • соленая и сушеная рыба;
  • копчености;
  • колбасные изделия;
  • консервы.

В меню разрешено включать:

  • молочнокислые продукты (нежирные), молоко;
  • нежирные сорта мяса, птицы и рыбы;
  • хлебобулочные изделия (в небольшом количестве);
  • каши;
  • растительное и сливочное масло (ограниченное количество);
  • первые блюда (приготовленные на втором бульоне);
  • соки (лучше домашнего изготовления);
  • компоты и морсы;
  • овощи и фрукты, салаты, зелень.

Блюда необходимо потреблять в тушеном, отварном или запеченном виде. Овощи и фрукты можно есть свежими, готовить салаты с заправкой из натуральных растительных масел.

Важно соблюдать режим питания, необходимо придерживаться правил дробности – потреблять пищу 4–5 раз в день (3 основных приема и 1–2 перекуса), небольшими порциями.

Учитывая, что хронический гепатит С может спровоцировать необратимые повреждения печени, соблюдать соответствующую диету и отказаться от спиртного необходимо навсегда.

Прогноз и возможные осложнения

При хроническом гепатите С больному необходимо постоянное медицинское наблюдение. Это связано с осложнениями, которые достаточно часто вызывает заболевание:

  • фиброз (различной степени тяжести);
  • цирроз;
  • рак печени (встречается нечасто, но опасен летальным исходом в достаточно короткие сроки).

Из внепеченочных проявлений возможны:

  • отеки;
  • аутоиммунные нарушения;
  • поражения кожных покровов.

Прогноз развития патологии зависит от стадии, когда было начато лечение. Обычно, положительный результат достигается у всех пациентов. Только при наличии ВИЧ, противопоказаний к применению противовирусных препаратов нового поколения, возможно или прогрессирование инфекции, или рецидив.

Профилактика

Предупредить переход болезни в хроническое течение сложно, так как обычно гепатит С протекает в скрытой, бессимптомной форме. Людям из группы риска рекомендуют раз в 6–8 месяцев сдавать кровь на гепатит С методом ИФА и/или ПЦР. При получении сомнительных результатов необходимо как можно быстрее обратиться к специалисту.

Александра Малкина

Хронический гепатит С

Одним из серьезных недугов является хронический вирусный гепатит С, для которого характерно диффузное поражение печеночных клеток. Недуг развивается из-за попадания в человеческий организм вируса гепатита, из-за чего в дальнейшем более чем у 60% пациентов появляется хроническая форма болезни. По статистике, заболевание выявлено примерно у полмиллиона населения. Для того, чтобы выявить недуг, врач проводит специальные анализы крови, в которых выявляется вирус. Какие симптомы указывают на наличие хронического гепатита С у мужчин и женщин и как лечить болезнь?

Общие сведения о недуге

Многие считают, что гепатит — это болезнь людей, употребляющих наркотики и тех, кто ведет неправильный образ жизни. Поэтому у тех, кто услышал такой диагноз, появляется неадекватная реакция, и они пытаются выяснить причины недуга. Хронический гепатит С чаще встречается в странах Азии и Африки, а в Европе встречаемость заболевания составляет не более 3%. Еще 100 лет назад заболевание нечасто диагностировали у людей.

Хронический тип болезни появляется из-за того, что пациенты вовремя не начали лечение или вирус не обнаружили на острой стадии. Это означает, что у человека наблюдается воспаление клеток печени. Не всегда у пациента появляются признаки вирусного заражения, из-за чего со временем появляются осложнения, среди которых злокачественные новообразования и цирроз, а в некоторых случаях наступает летальный исход. По МКБ хронический вирусный гепатит С имеет код 18.2.

Сколько живут люди с недугом?

Курение и алкоголь при гепатите приводит к осложнениям.

Пациенты интересуются, какова продолжительность жизни, если диагностировали хронический тип гепатита С? Вирусы, попавшие в организм, не приводят к смерти. Они являются причиной, по которой развиваются патологические изменения, вылечить которые не всегда удается. Если пациент поддерживает свое здоровье, правильно питается, то он проживет не меньше здорового человека. Но если больной употребляет спиртные напитки и курит, у него будут развиваться осложнения и спустя немного времени возможно наступление смерти.

Этиология и пути заражения

  • Первая и наиболее встречаемая причина — использование внутривенных наркотиков. У людей, которые употребляли или употребляют наркотические вещества, в организме обнаружен вирус. В некоторых ситуациях вирусы появляются даже после однократного введения инъекции.
  • Другим путем заражения является переливание крови. Несмотря на то, что медицина постоянно развивается, существует риск попадания вируса из-за некачественно обработанных инструментов.
  • Еще одной причиной являются татуировки или пирсинг, которые делают, используя нестерильные инструменты.
  • Передача вируса возможна при родах, когда происходит контакт крови ребенка и матери. В процессе кормления недуг не распространяется, потому что ферменты пищеварительной системы малыша блокируют инфекцию, попадающую с молоком.
  • Половые контакты — еще одна причина, которая встречается реже. Но чаще можно заразиться при постоянной смене партнеров и при незащищенных половых актах.
  • Вирус передается и при бытовом контакте, когда члены семьи пользуются общими острыми предметами (маникюрными ножницами, бритвами).
  • Посещение стоматолога, проведение процедуры гемодиализа, введение инъекций при лечении — еще одни пути передачи вируса гепатита.

Симптомы и течение хронической формы гепатита С

Снижение иммунитета при болезни печени приводит к частым простудам или вирусным недугам.

Хронический тип гепатита С может на протяжении 30 лет не проявляться у человека. Но со временем у пациента развиваются симптомы, которые приносят дискомфорт. Латентная фаза характеризуется отсутствием признаков. На стадии реактивации утрачивается активная работа печени и снижается защита организма. Из-за сниженного иммунитета появляются простуды или вирусные недуги. У пациента повышается температура тела, быстрее наступает утомляемость, человек теряет аппетит, вследствие чего уменьшается вес.

Также у больного наблюдаются такие симптомы, как появление аллергических реакций, интоксикации, головных болей. У больного постепенно теряется трудоспособность, что вызвано хронической усталостью. Печеночное функционирование человека ухудшается, пищеварительная система работает со сбоями, а также появляются недуги мочевыделительной, половой и сердечно-сосудистой систем. У пациента появляется тошнота, которая нередко заканчивается рвотой, а при обследовании выявляется увеличенная в размере печень.

Особенности проявления недуга в детском возрасте

Хронический тип гепатита С у ребенка проявляется в виде воспаления печеночной паренхимы из-за распространения в крови вируса. Нередко заболевание может перерастать в серьезные недуги, среди которых цирроз, раковые образования и почечная недостаточность. Болезнь передается ребенку от матери в процессе рождения, а также при проведении медицинских вмешательствах, когда инструменты были некачественно обработаны. При остром гепатите у маленьких пациентов болят крупные суставы, повышается температура, обесцвечиваются каловые массы и темнеет урина. Когда острая форма перерастает в хроническую, симптомы могут не проявляться долгое время.

Особенности проявления у беременных

Хронический гепатит у беременных требует непростого лечения и внимательного наблюдения за женщиной.

При обнаружении хронического гепатита С у женщин, вынашивающих ребенка, существует риск внутриутробного заражения плода. Поэтому, прежде чем женщина соберется рожать, ее направляют на анализ крови, с помощью которого можно выявить вирус гепатита С. При этом симптомы у женщин могут вовсе не развиваться, что усложняет процесс. Обострение хронического гепатита наступает при тяжелом течении родов, когда пациентка потеряла много крови.

Диагностика заболевания

Из-за бессимптомного протекания недуга пациент даже не подозревает о развитии хронического гепатита, из-за чего происходит несвоевременная формулировка диагноза. Для выявления вируса врач-гастроэнтеролог назначает комплексное обследование человека, чтобы не был поставлен дифференциальный диагноз из-за схожести симптоматики. Первый этап диагностики — сбор анамнеза, в процессе которого определяется возможный путь заражения. Для первичного выявления вируса проводятся ИФА тесты. Но в некоторых случаях они могут давать недостоверные результаты, потому что в иммунной системе постоянно происходят изменения.

Следующий диагностический метод — исследование крови на наличие РНК вируса гепатита С. Чтобы определить степень развития недуга, проводят биопсию, при которой у пациента берут биологический фрагмент печеночной ткани. С этой же целью проводят УЗИ и МРТ. Если был обнаружен вирус, пациент должен постоянно делать анализ активности печеночных ферментов, с помощью чего можно контролировать течение недуга.

Что включает в себя лечение?

Применение лекарств

Лечение хронического гепатита С включает в себя прием препаратов. При лечении хронического гепатита необходимо диспансерное наблюдение, при котором врач следит за состоянием пациента и вносит коррективы в лечебный комплекс. Принципы лечения направлены на устранение причины и симптомов недуга. Стандарты лечения включают в себя курс лечебных мероприятий, который длится до года, пока кровь не очистится от вируса. Для этого пациент лечится противовирусными препаратами («Интерферон»), иммунодепрессантами («Преднизолон»), патогенетическими лекарствами и комбинированными средствами. Эффективность лечения зависит от стадии развития болезни, веса и возраста человека. При своевременном обнаружении недуга возможно полное излечение пациента без развития осложнений.

Диетическое меню

Некоторые виды продуктов категорически запрещаеться употреблять при болезни печени.

Лечение хронического вирусного гепатита С не обходится без составления диеты, поскольку правильное питание — залог скорейшего выздоровления. Пациент питается 5 раз в сутки, при этом порции должны быть небольшими. Из диетического меню исключается сдобная продукция, жирные сорта мяса, консервы, сыр, острые блюда, шоколад, сало и кофе. Основную позицию в рационе занимают макаронные изделия и крупы, нежирные сорта мяса, отварные овощи, компот из шиповника, чай с молоком, мармелад и муссы.

Возможные последствия

Если недуг не был вовремя обнаружен, у пациента появляются серьезные последствия. В таких случаях из гепатита развивается печеночный фиброз, цирроз, асцит. При отсутствии лечения возможно появление печеночной недостаточности, болевых ощущений в зоне правого подреберья, тошноты, рвоты и понижения свертываемости крови.

Профилактические меры

Существуют рекомендации, за счет которых можно избежать заражения вирусом гепатита С. Если нужно сделать инъекцию, человек должен пользоваться только стерильными иглами. У каждого члена семьи должны быть личные предметы гигиены. Также рекомендуется во время полового акта пользоваться презервативами, даже если у человека постоянный партнер. При посещении маникюрных салонов и стоматологии нужно следить за тем, чтоб специалист использовал стерильные инструменты.

Гепатит неясной этиологии – воспалительная реакция в печени, причина которой в ходе диагностики не установлена. Другое название патологии – криптогенная форма гепатита, которая поражает паренхиматозные ткани, проявляется синдромом цитолиза.

Диагноз «идиопатический гепатит» приемлем на начальной стадии диагностики, но нужно докопаться до причин, чтобы назначить адекватное лечение. Различные виды заболеваний лечатся разными способами. По статистике, в ряде ситуаций установить патогенез так и не удается.

Рассмотрим возможные причины неуточненного недуга, особенности клинических проявлений, и могут ли врачи ошибиться с окончательным диагнозом?

Что такое идиопатический гепатит и возможные причины развития

Гепатит неуточненной этиологии может быть у любого человека вне зависимости от пола, возрастной группы – взрослый либо ребенок. Сложность в лечении состоит в том, что неизвестны причины развития патологического процесса, значит, нельзя подобрать индивидуальную эффективную терапевтическую стратегию.

Согласно официально медицинской статистике, из всех случаев обнаружения гепатитов примерно в 15% картин так и не удается установить причину возникновения. Медикам удается только определить временной отрезок, когда заболевание начало активно прогрессировать.

Лобулярный гепатит (характеризуется очаговым отмиранием гепатоцитов) неустановленного генеза, как и другие разновидности болезней, развивается вследствие воздействия ряда факторов, заболеваний.

Возможные причины гепатитов у людей:

  1. Применение медикаментозных препаратов. Некоторые лекарство пагубным образом сказываются на функциональности железы, приводят не только к гепатиту, но и жировой дистрофии, фиброзу.
  2. Чрезмерное потребление алкогольной продукции. Этанол для печени – яд, который нарушает работу органа, если поступает в организм на регулярной основе.
  3. Неправильное питание – потребление жирной, острой и соленой еды либо продолжительные голодания.
  4. В организм попадают возбудители вирусных болезней. Не всегда удается установить разновидность вирусного агента. В инкубационный период чаще всего диагностируют острый недуг неизвестного патогенеза.
  5. Наличие других вирусных заболеваний, которые негативно влияют на печень, – цитомегаловирусная инфекция, герпес и пр.
  6. Патологии аутоиммунного происхождения. Иммунитет проявляет повышенную активность в отношении собственных клеток, что разрушает печеночные ткани, провоцирует дисфункцию внутреннего органа.
  7. Дополнительные провоцирующие факторы – курение, беременность, резкое снижение иммунитета и пр.

Хронический неуточненный гепатит имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия лечения быстро развивается цирроз печени, а в запущенных случаях первичный рак железы.

На каких основаниях ставят диагноз?

У гепатитов непонятного патогенеза какие-либо особые признаки отсутствуют.

Вследствие чего не получается быстро, безошибочно поставить правильный диагноз. Помимо этого, имеются трудности с выявлением первоисточника патологического процесса.

Симптоматика криптогенного гепатита напоминает ряд других печеночных патологий, что также приводит к проблемам диагностики. Поэтому при любом ухудшении самочувствия необходимо обращаться к врачу.

Симптоматика у пациента

Обычно пациенты посещают медицинского специалиста, когда их беспокоят следующие клинические проявления:

  • Хроническая утомляемость, постоянная слабость.
  • Нарушение сна.
  • Эмоциональная нестабильность.
  • Потеря аппетита.
  • Привкус горечи в ротовой полости.
  • Тошнота, рвота.
  • Нарушение работы пищеварительной системы.
  • Боль в правом боку.
  • Отрыжка, имеющая неприятный привкус.
  • Сильный зуд кожного покрова.
  • Пожелтение белков глаз, кожи.

Для установления причины требуется проведение комплексной диагностики. В первую очередь врачи пытаются понять, есть ли вирусное происхождение у болезни. Известны вирусные агенты A, В, D, Е, С, G, SEN и TTV. В последнем случае о вирусе практически ничего неизвестно, так как его недавно открыли. И он может передаваться только при переливании крови.

Обязательно врачи ищут экзогенные факторы:

  1. Потребление наркотических препаратов, алкоголя.
  2. Генетические нарушения в организме.
  3. Аутоиммунные патологии.
  4. Применение медикаментозных препаратов.
  5. Проживания в плохой экологической обстановке.
  6. Профессиональная деятельность – связана ли с вредным производством или нет.

Результаты анализов и исследований

Диагноз «хронический гепатит неуточненного генеза» ставят только после комплексной диагностики, которая не позволила выявить причины.

Диагностические способы:

  • УЗИ печени. С помощью методики можно оценить размер, состояние, структуру печени, наличие/отсутствие деформационных преобразований, опухолей.
  • Исследования крови. Определяют концентрацию билирубина, печеночных ферментов, свертываемость крови.
  • МРТ, КТ печени.
  • Биопсия печеночных тканей позволяет изучить печеночные клетки в лаборатории, сделать вывод о нарушениях функционального характера.

В зависимости от полученных результатов медики могут дополнительно обследовать пищеварительную систему. Назначают колоноскопию для изучения кишечника и гастроскопию – диагностический метод, позволяющий визуально оценить состояние стенок пищевода, желудка.

При хроническом гепатите неясной этиологии нужно установить степень тяжести заболевания на основании концентрации печеночных ферментов в крови больного.

Могут ли врачи ошибаться с диагнозом?

Неустановленный генез гепатита доставляет много трудностей в диагностике, поэтому достаточно часто встречаются врачебные ошибки.

Чаще всего они обусловлены отсутствием необходимых тестов, аппаратуры, проб в поликлинике или больнице.

Не исключено, что врач ошибся, когда поставил диагноз «идиопатическая форма гепатита». И основные причины ошибок заключаются в следующем:

  1. Медицинские сотрудники халатно отнеслись к проведению диагностических мероприятий.
  2. У врача нет необходимого опыта, вследствие чего были назначены неправильные варианты диагностики или их было недостаточно.
  3. У больного отсутствует медицинская история либо в ней имеются ошибки.
  4. Информацию скрывает сам пациент, не рассказывая доктору, например, о пристрастии к алкогольной продукции.
  5. В анамнезе аутоиммунные нарушения, имеющие латентное течение.
  6. Пациент отказывается от проведения биопсии.
  7. Беременность – одна из причин ложной диагностики.

В железе отсутствуют болевые рецепторы, поэтому клинические проявления наблюдаются на стадии, когда уже имеются осложнения.

Как установить причину болезни?

Вердикт врача часто становится неожиданностью. И многие не совсем понимают, что такое гепатит неустановленного генеза. Это означает, что умеренное либо выраженное воспаление в печени обнаружено, однако врачи сами не могут понять, по какой причине оно возникло.

По статистике, к наиболее распространенным причинам относят потребление спиртных напитков, применение медикаментозных препаратов продолжительное время, вирусные инфекции. Но достаточно часто случается так, что пациент ведет здоровый образ жизни, не пьет, не курит, при этом у него диагностировали заболевание.

На начальной стадии излечить болезнь проще. Если же воспалительная реакция вялотекущая, длится долго, то она трансформируется в хронический вид. Так, идиопатический гепатит диагностируют, когда болезнь «старше» 6 месяцев.

Дифференцировать гепатит неясного генеза от остальных печеночных патологий помогает отсутствие в крови пациента антител. Их всегда обнаруживают при билиарном течении цирроза либо аутоиммунной форме воспаления.

Способы лечения гепатита неясного происхождения

Когда причины болезни неизвестны, врачи назначают терапевтическую схему, которая типична для любых воспалительно-разрушительных патологий печени. Цели терапии – предупреждение интоксикации, улучшение функциональности железы, поддержка иммунной системы.

Дополнительно рекомендуется применение препаратов, чтобы нормализовать работу пищеварительного тракта. Одновременно с лечением назначаются другие методы диагностики, позволяющие убедиться в эффективности прописанной схемы.

При гепатите неясного происхождения врачи действуют по стандартной схеме, назначают следующее:

  • Капельницы – для очищения крови от токсичных веществ.
  • Применение гепатопротекторов – средства, защищающие печень от разрушения.
  • Витаминные, минеральные комплексы. Для поддержки иммунитета, торможения процессов воспаления.
  • Желчегонные средства прописывают, если были выявлены проблемы с отхождением желчи.
  • Пробиотики – восстанавливают микрофлору кишечника, нормализуют работу системы пищеварения.

Противовирусные таблетки назначаются только в случаях, когда во время диагностики установили вид вирусного агента.

Дополняется терапия диетой. Исключают все жирные, жареные, копченые и острые блюда, пряности и специи, кофе, алкоголь, энергетики и газировку. Нельзя принимать препараты антибактериального свойства, поскольку они губительно влияют на печень.

Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой: В.М. Гранитов, профессор, к.м.н.

Клиническая история болезни

Больная: З.Е.В.., 36 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести

Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н. Киушкина И.Н.

Куратор: ст. Иванова К.Л. 512 гр.

Время курации: с 08.09.2014 г. по 12.09.2014 г.

Барнаул 2014г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Инициалы: З.Е.В.

Возраст: 36 года

Место жительства: Алтайский край, г. Барнаул

Занимаемая должность; домохозяйка

Семейное положение: замужем

Дата поступления в клинику: 02.09.2014.

Время курации студентом (с 08.09.2014 г. по 12.09.2014 г.).

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На момент поступления больная предъявляла жалобы на иктеричность склер, лица, потемнение мочи, небольшое недомогание.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось постепенно, 28.08.2014 заметила пожелтение склер. Обратилась в аптеку, где ей посоветовали пропить таблетки Аллохол, которые употребляла в течение 4 дней. За это время у больной начало желтеть лицо (от волосистой части головы до кончика носа), потемнела моча. После этого вызвала скорую помощь. 02.09.2014г. больная поступила в инфекционное отделение. Данное заболевание у больной впервые.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Причину настоящего заболевания не знает. Гемотрансфузий за последние полгода не проводилось, операций, посещение стоматолога и гинеколога отрицает, татуировок и пирсинга нет. Муж и родственники здоровы. Контакта с больными вирусными гепатитами отрицает.

Проживает на 5 этаже благоустроенного дома. Мышей, крыс, тараканов нет. Воду пьет из-под крана. Пищевые продукты приобретает в магазине, овощи — на огороде, перед употреблением моет проточной водой, хранит в холодильнике.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в с. Шадрино Калманского р-а Алтайского края. Родного отца не знает. Мать живая. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детский садик не ходила, сидела с бабушкой на дому. В школу пошла с семи лет. Простудными заболеваниями болела редко (примерно 1 раз в год).

Живет в г.Барнауле с 15 лет. Жилищно-бытовые условия хорошие. На данный момент домохозяйка.

В 12 лет начались менструации, по 3 дня безболезненные, цикл не нарушен. Беременностей и родов не было.

Аппенэктомия в 11 лет. Гемотрансфузий не было, донором не была. Аллергий нет.

Хронических заболеваний нет. Из вредных привычек курение более 10 лет, частое употребление алкоголя.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение пропорциональное.

Конституция нормостеническая.

Походка быстрая.

Осанка прямая.

Рост 163 см, масса тела 60 кг, ИМТ 22,6 кг/м2 (. Температура тела нормальная.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы: цвет телесный, кожа пальцев рук нормальная. Эластичность кожи сохранена. Истончений, уплотнений кожи нет. Влажность покровов умеренная, сыпей нет.

Ногти: овальной формы, ломкости нет, продольная исчерченность ногтевых пластинок.

Подкожная клетчатка: умеренное развитие подкожно-жирового слоя, наибольшее скопление жира — на животе. На теле отёки не видны. Пастозность кожи отсутствует.

Лимфатические узлы: пальпируются передние шейные, подчелюстные, надключичные лимфоузлы круглой формы, диаметром 2-3 мм, безболезненные, подвижные, с окружающей клетчаткой и между собой не спаяны. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: малозаметные, воспаления и тромбов не наблюдается.

Голова: овальная форма, нормоцефалия, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный.

Шея: искривление шейного отдела позвоночника не наблюдается; щитовидная железа не визуализируется, увеличение, и изменение формы железы не пальпируется, консистенция железы эластичная, пальпация безболезненна.

Лицо:

— выражение лица живое, глазная щель не изменена, изменение век не наблюдается;

— положение глазных яблок не изменено, склеры слегка иктеричны без инъекцирования сосудов. Зрачки круглой формы, сохранена прямая и содружественная реакция на свет;

— симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

— нос обычный, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;

— углы рта симметричны, расщелин губ нет, прикрытие рта полное, цвет губ розовый, высыпаний, трещин нет, сухость губ не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный;

— запаха изо рта нет, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктазов на слизистой полости рта не наблюдается. Цвет слизистой твёрдого нёба желтоватый;

— дёсны розовые;

— зубы обычные. Зубная формула:

07654321 12345600

07654321 12345070

— язык высовывает свободно, прямо, дрожания нет, размер не изменён, влажный, цвет слегка желтоватый, умеренно обложенный налетом по краю языка, желтоватого цвета, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язвочек нет;

— форма миндалин правильная, они не выступают из-за дужек, цвет желтоватый, налёта, пробок, язвочек нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Конфигурация суставов нормальная. Окраска кожи над суставами не изменена. Степень развития мышечной системы умеренная. Контрактур нет.

Температура кожи над поверхностью суставов не изменена. Болезненность по ходу суставной щели, в периартикулярных точках отсутствует, боли при движениях нет. Активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном объёме. Суставные шумы не выявляются.

Выпота в полостях суставов, утолщения синовиальной оболочки нет. Болезненность при двупальцевой бимануальной пальпации не выявляется. Сила статическая и динамическая, мышечный тонус не изменены.

При поколачивании костей боли нет.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая — переднезадний размер приближается к боковому; поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая, над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол тупой (больше 90 градусов); ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Асимметрии не наблюдается, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная. Тип дыхания смешанный, ЧДД — 16 в минуту, глубина дыхания умеренная.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична при пальпации, болезненности по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер нет (определяем бимануально по следующим линиям в межреберьях сверху вниз: грудинная, окологрудинная, среднеключичная, передняя, средняя, задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная линии, а так же при пальпации костных образований — ключицы, ребра, грудина, позвонки всех отделов, лопатки), голосовое дрожание не изменено (определяем по 9 парным точкам: 2 межреберье по среднеключичной линии, над ключицами, под ключицами, 3 межреберье по средней подмышечной линии, 5 межреберье по средней подмышечной линии, над лопатками, верхний угол межлопаточного пространства, нижний угол межлопаточного пространства, под нижним углом лопатки), шум трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия лёгких (определяем строго по межреберьям в тех же 9 парных точках): ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Верхние границы лёгких

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

4 см

3 см

Ширина полей Кренига

5 см

5,5 см

Нижние границы лёгких:

Опознавательные линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная

V межреберье

Среднеключичная

VI межреберье

Переднеаксиллярная

VII межреберье

VII межреберье

Среднеаксиллярная

VIII межреберье

VIII межреберье

Заднеаксиллярная

IX межреберье

IX межреберье

Лопаточная

X межреберье

X межреберье

Паравертебральная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Среднеключичная

5 см

Среднеаксиллярная

7 см

8 см

Лопаточная

4 см

5 см

Аускультация лёгких (определяем по 9 парным точкам справа и слева): везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония (определяем в тех же 9 парных точках) не изменена. Выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи — спереди в области рукоятки грудины, сзади — в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: дефигураций нет, пульсации в области сердца не наблюдается, не видна пульсация шейных вен и других пульсаций во внесердечной области нет.

Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, усиленный, высокий. Систолического, диастолического дрожания нет. Пульс синхронный на обеих руках, ЧСС 93 уд/мин., ритмичный, твердый, полный, большой, скорый.

Перкуссия сердца

Границы относительной и абсолютной тупости:

Границы

Относительная

Абсолютная

Правая

IV м/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины

IV м/р, по левому краю грудины

Левая

V м/р, на 1,5 см кнутри от левой СКЛ

V м/р, на 2 см кнутри от СКЛ

Верхняя

III м/р, на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии

IV м/р, на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии

Длинник сердца по Курлову 15 см, поперечник 12 см, ширина сосудистого пучка во II межреберье 5,5 см. Конфигурация сердечного притупления нормальная.

Аускультация сердца и сосудов

Основные точки аускультации:

3. Двустворчатый (митральный) клапан — область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линия)

2. Клапан аорты — II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины.

3. Клапан легочной артерии — II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины.

4. Трехстворчатый клапан — IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины.

Дополнительные точки аускультации:

3. Аортальный клапан (точка Боткина-Эрба) — III межреберье слева у края грудины.

2. Митральный клапан (точка Наунина) — IV межреберье слева у края грудины.

3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) — вершина эпигастрального угла.

Артериальное давление на руках 100/70 мм рт. Ст.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота: живот большой круглый, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания в равной степени с грудной клеткой (смешанный тип дыхания), перистальтических движений не видно, венозных анастомозов передней брюшной стенки нет, стрий нет.

Пальпация живота:

— при поверхностной пальпации болезненность отсутствует, выявляется общий дефанс передней брюшной стенки, грыжевые отверстия отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, опухолевых образований не обнаружено;

— при глубокой скользящей, методической, топографической пальпации по Образцову-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра, диаметром 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, урчащая. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, безболезненная, плотной консистенции, желчный пузырь не пальпируется. Симптом Образцова-Мерфи отрицательный.

Селезенка в горизонтальном положении пальпируется.

Перкуссия живота:

— При перкуссии живота во всех отделах определяется тимпанический перкуторный звук;

— Наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не выявлено;

— Размеры печени по Курлову

Lin medioclavicularis dextra — 12 см.

Lin media anterior — 10 см.

Lin costalis sinistra — 9 см;

— Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко отрицательны;

Аускультация живота: при аускультации живота во всех отделах определяются перистальтические шумы умеренной интенсивности.

Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр: покраснения, припухлости, отёчности кожи поясничной области не наблюдается, выпячивания над лобком нет.

При пальпации почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Определяем в 5 положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на правом боку, на левом боку, колено-локтевое.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, в надлобковой области тимпанический перкуторный звук.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной: иктеричность склер и лица, потемнение мочи, на основании объективного осмотра: увеличение печени и селезенки, на основании давности заболевания, можно предположить, что основное заболевание — острый вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общеклинические:

· общий анализ крови (с определением числа тромбоцитов),

· общий анализ мочи,

· анализ крови на яйца глист,

· ФЛГ,

2. Исследования на ВИЧ и сифилис:

· RW

· на ВИЧ

3. Специальные исследования:

· билирубин общий, непрямой

· холестерин и бета-липопротеиды сыворотки крови

· АЛТ, АСТ,

· тимоловая и сулемовая пробы

· HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe

· HCAg, анти-HCV

· протромбиновый индекс, содержание тромбоцитов

· время рекальцификации

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общеклинические:

· Общий анализ крови

Эритроциты (RBC)

3,23

1012 клеток/л

Гемоглобин (HGB)

г/л

Тромбоциты (PLT)

109 клеток/л

Лейкоциты (WBC)

5,4

109 клеток/л

Лимфоциты (LYM%)

%

Палочкоядерные

%

Сегментоядерные

%

Моноциты

%

СОЭ (ESR)

мм/час

· Коагулограмма

Фибриноген

4,0

ПТИ

99%

· Анализ сыворотки крови методом ИФА

Показатель

Результат

отрицательный

AT k HCV

отрицательный

· Результат ИФА на ВИЧ АГ/АТ отрицательный

· Экспресс-метод на сифилис отрицательный

· Анализ кала на яйца гельминтов: не обнаружены

· Биохимический анализ крови

Билирубин общий

ммоль/л

непрямой

ммоль/л

прямой

ммоль/л

АсАТ

Ед/л

АлАТ

Ед/л

Щелочная фосфатаза

Ед/л

Гамма-глютамилтрансфераза

Ед/л

Альфа-амилаза

е/л

Общий белок

г/л

Мочевина

2,1

ммоль/л

Креатинин

ммоль/л

Холестерин общий

9,4

ммоль/л

Глюкоза натощак

5,4

ммоль/л

Натрий

ммоль/л

Калий

4,8

ммоль/л

· Общий анализ мочи

Цвет

«пиво»

Прозрачность

пр

рН

щ

Относительная плотность

Глюкоза

отр

Белок

0,165

Лейкоциты

Эритроциты

Эпителий плоский

· Исследование маркеров гепатита «C»

антитела к вирусу «С» Ig — G отр.

антитела к вирусу «С» Ig — М отр.

· Исследование маркеров гепатита «В»

НВs Ag отр.

НВ cor Ig G отр.

ДНЕВНИК

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,50С. Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС = 93 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 3 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча темного цвета.

Лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесные, склеры и видимые слизистые иктеричные, отмечается положительная динамика. Температура 36,70С. Больная отмечает улучшение самочувствия. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС = 87 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 3 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча темного цвета.

Лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесные, склеры субиктеричные. Температура тела 36,60С. Частота дыхания 14 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 80 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча темно-желтого цвета.

Лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесные, склеры субиктеричные. Температура тела 36,50С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 110/75 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча темно — желтого цвета.

Лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, склеры субиктеричные. Температура тела 36,60С. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 70 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на1см выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, закруглен. Стул обычного цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, моча темно — желтого цвета.

Лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным мононуклеозом.

Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови. Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.

При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите, могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.

При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.

При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита, редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на желтушность склер, кожи, потемнение мочи, на основании данных объективного осмотра, на основании лабораторных данных(повышенный билирубин, повышенные АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, потемнение мочи, появление в мочи лейкоцитов и плоского эпителия, повышение в крови лимфоцитов, снижение тромбоцитов, увеличение СОЭ, отрицательные результаты маркеров гепатита В и С) можно поставить диагноз: острый вирусный гепатит неуточненной этиологии

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим — полупостельный, соблюдение гигиены кожи и полости рта: протирание кожи раствором уксуса (1:2), горячий душ на ночь, контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации, при его задержке (сорбит и магния сульфат на ночь — они способствуют желчеотделению)

2. Диета № 5: механически и химически щадящая.

· разрешаются вареные, запеченные и тушеные блюда;

· запрещаются — соленые, острые и жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, свинина, консервы и тугоплавкие жиры;

· количество принимаемой свободной жидкости увеличивают до 1,5 — 2 литров в сутки: некрепкий чай, соки, отвар шиповника (запрещаются напитки, содержащие алкоголь).

· пищу принимают дробно — 4 — 5 раз/сутки)

3. Медикаментозное:

· Комплекс витаминов, особенно витамин С + рутин (аскорутин по 1 таб. 3 раза в день), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гепатофальк).

· Энтеросорбенты: микрокристаллическая целлюлоза, полифепан (на ночь через 2 — 3 часа после последнего приема пищи или лекарств, иначе разовьется синдром «обкрадывания»).

· Ферментные препараты: панкреатин, креон, мезим-форте, фестал, энзистал, панзинорм — во время или после приема пищи.

· Инфузионно-детоксикационная терапия: 5% глюкоза + инсулин (1ЕД на 1 г глюкозы), при резком снижении аппетита 10 — 20% растворы глюкозы + инсулин + 10 — 20 мл панангина + калия хлорид (50 мл 3% раствора на 400 мл глюкозы).

· При продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии — производные желчных кислот (урсофальк, уросан).

· При развитии холестатического синдрома — витамины А и Е, адсорбенты желчных кислот (холестирамин), производные желчных кислот; желчегонные средства показаны при появлении признаков отхождения желчи.

гепатит вирусный диета орган

РЕКОМЕНДАЦИИ

Разрешатся:

· Молоко, кисломолочные продукты, творог.

· Отварное и паровое нежирное мясо — говядина, куры, кролик.

· Отварная нежирная рыба.

· Блюда и гарниры из овощей — картофель, морковь, свекла, свежая и некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы.

· Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

· Супы крупяные, овощные, фруктовые.

· Различные каши и макаронные изделия.

· Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний.

· Печение и др. изделия из несдобного теста.

Ограничивается:

· Мясные, куриные, рыбные супы — не чаще 1-2 раза в неделю.

· Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде растительного масла, сметаны для заправки.

· Яичный желток — не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/.

· Сыр — в небольшом количестве, неострые сорта.

· Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю.

Запрещается:

· Все виды жареных, копченых, соленых продуктов.

· Свинина, баранина, гуси, утки.

· Острые приправы — горчица, хрен, перец, уксус.

· Редька, лук, чеснок, грибы, орехи, щавель.

· Кондитерские изделия.

· Какао, черный кофе, мороженое.

· Фасоль, бобы.

ПРОФИЛАКТИКА

· Соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед едой и после каждого похода в туалет;

· Поддержание чистоты в доме;

· Употребление только чистой воды. Зачастую заражение гепатитом А происходит вследствие питья из неизвестных источников;

· Категорически запрещается использовать в качестве удобрения в почву некомпостированный навоз и помет;

· Овощи и фрукты следует тщательно мыть перед употреблением;

· Никогда не делитесь с другими такими предметами, как бритва, ножницы, полотенце, зубная щетка.

ЭПИКРИЗ

Больная З.Е.В. 36 лет поступила в инфекционное отделение городской больницы №5 02.09.2014г. с диагнозом «Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии, средней степени тяжести». Больная предъявляла жалобы на иктеричность склер и лица, потемнение мочи. Диагноз подтвержден клинически(иктеричность склер и лица, потемнение мочи, увеличение размеров печени и селезенки) и лабораторно(повышенные показатели АсАТ, АлАТ, высокий билирубин, щелочная фосфатаза, отрицательные маркеры гепатита В и С). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести. Была желтуха (мах билирубин 157), увеличенная, уплотненная, безболезненная печень и слегка увеличенная селезенка. В стационаре получала лечение:

· стол № 5,

· раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в день,

· урсосан по 1 капсуле 3 раза в день,

· фестал по 2 драже 3 раза в день,

· полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день

Наблюдается положительная динамика течения: уменьшение размеров печени и селезенки, осветление мочи, немного иктеричны склеры.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятный, так как у больной средняя степень тяжести гепатита, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются.

Прогноз относительно выздоровления благоприятный.

Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление работоспособности).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. — М.: Медицина, 1990.- С.147—173.

2. Ющук Н.Д. «Лекции по инфекционным болезням», 1,2 том, ВУНМЦ, Москва, 1999 г.

4. Учебное пособие «Вирусные гепатиты», под редакцией проф. Гранитова В.М., 2003 г., г. Барнаул

4. Лекции по инфекционным болезням, АГМУ, г. Барнаул, 2003 г.

Размещено на Allbest.ur

Современные аспекты естественного течения хронического вирусного гепатита в Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОАО «ТАТМЕДИА»

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК 616.36-002.2-036-07-08 АА1

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Диляра Шакировна Еналеева*

Казанский государственный медицинский университет

Реферат

В настоящее время в мире около 400 млн людей инфицированы вирусом гепатита В, в том числе 5 млн человек — в России. Серьёзную проблему представляет развитие осложнений хронических вирусных гепатитов — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, от которых со временем погибают 20-35% больных.

Несомненно, выдающимся достижением науки XX века стало создание генноинженерной вакцины против гепатита В. Проводимая вакцинопрофилактика в мировом масштабе привела к существенным результатам — снижению количества случаев острых форм вирусного гепатита В, частоты формирования хронических вариантов заболевания.

Несмотря на достигнутые успехи, сохраняется проблема профилактики перинатального пути заражения. Определены факторы риска инфицирования новорождённых, среди которых наиболее значимы наличие антигена вируса гепатита В, не входящего в состав частиц Дейна (HBEAg), и уровень виремии перед родами. Основой профилактики служит активно-пассивная иммунизация, которая позволяет предотвратить заражение новорождённых в 90-95% случаев. Обнадёживающие результаты (снижение риска инфицирования новорождённых) получены в исследованиях по противовирусной терапии в Ш триместре беременности.

Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики (полимеразно-цепной реакции) позволило определить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях, наличие мутаций и генетической вариабельности вируса.

В настоящее время выявлены факторы, определяющие прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Выделены новые варианты клинического течения вирусного гепатита В в зависимости от профиля серологических (антиген-антительных) маркёров. Особого внимания заслуживает латентное течение вирусного гепатита В. Серологическая особенность данного варианта — наличие «изолированных» антител и/или дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса либо отсутствие всех маркёров вирусного гепатита В. Очевидно, что пациенты с латентно протекающей инфекцией представляют реальную угрозу распространения вирусного гепатита В.

Ключевые слова: вирусный гепатит В, серологические маркёры вирусного гепатита В, латентное течение, профилактика перинатального инфицирования, активно-пассивная иммунизация, противовирусная терапия.

Март — апрель 2012

ТОМ

Адрес для переписки: elsagaj@yandex.ru

© 11. «Казанский мед. ж.», №2.

Хронический вирусный гепатит В (ВГВ) — воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита В (HBV), длящееся более 6 мес после инфицирования.

Приблизительно треть человеческой популяции имеет серологические маркёры перенесённой или существующей инфекции. Около 350-400 млн людей в мире страдают хроническими формами этого заболевания, из них более 5 млн человек — в России.

Количество ежегодно регистрируемых хронических форм ВГВ, являющихся постоянным резервуаром этой инфекции, достоверно не уменьшается, а даже возрастает . Серьёзную опасность для больных хроническим ВГВ представляют грозные исходы заболевания, такие как цирроз печени и ге-патоцеллюлярная карцинома, от которых со временем погибают от 20 до 35% больных . Экономический ущерб, наносимый хроническим ВГВ, в России ежегодно составляет десятки миллиардов рублей .

Особенно ярким достижением научной мысли ХХ века было создание безопасных вакцин против ВГВ. Вакцинация в мировом масштабе способствовала выполнению директив Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) не только по профилактике ВГВ, но и одновременно гепатита D . Применение вакцины против ВГВ в глобальном масштабе позволило уменьшить распространённость инфекции и сделать её потенциально контролируемой . Беспрецедентным для России было включение в национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ВГВ детей и подростков (с 2000 г.), а в последующем (с 2008 г.) практически всего населения от 0 до 55 лет. Вакцинопрофилак-тика привела к быстрому снижению количества острых форм НВ^инфекции, частоты формирования хронических вариантов этого заболевания и неблагоприятных исходов — цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы .

Несмотря на достигнутые успехи, серьёзной проблемой остаётся профилактика перинатального заражения новорождённых от НВ^инфицированных матерей. Согласно рекомендациям, разработанным Европей-162

ской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам с НВ^инфекцией. Риск заражения ребёнка зависит от активности инфекционного процесса у матери. Если женщина серопозитивна по HBEAg (HBEAg — показатель репликации вируса), то вероятность инфицирования новорождённого составляет 85-90%, если HBEAg-серонегативна — 30%. Вакцинации от ВГВ недостаточно для профилактики заражения новорождённого от серопозитивной матери. Необходимо в первые 12-24 ч после рождения одновременно с вакциной вводить специфический иммуноглобулин против ВГВ. Проведённая таким образом активно-пассивная иммунизация позволит предупредить заражение ребёнка в 90-95% случаев . Результаты собственных исследований по активно-пассивной иммунизации новорождённых из семейных очагов (51 очаг) ВГВ подтвердили эффективность такого подхода .

Как показывает практика, специалисты родильных домов не уделяют должного внимания новорождённым, относящимся к группе риска перинатального инфицирования . В отношении детей из группы риска необходимо соблюдать два важных условия. Во-первых, вакцинировать новорождённых по схеме 0-1-2-12, где 0 — первая доза, вводимая в первые 12-24 ч после рождения; 1 — вторая доза, вводимая через 1 мес, и далее по схеме. Для новорождённых от здоровых матерей рекомендована другая схема: 0-3-6 мес. Во-вторых, кроме вакцины, необходимо вводить специфический иммуноглобулин человека против гепатита В (антигеп, Москва; неогепатект, Германия и др.), то есть проводить активно-пассивную иммунизацию, защищающую ребёнка от заражения в 90-95% случаев. По нашему опыту, эти условия не всегда соблюдают. В ряде случаев (необоснованно) новорождённым не вводят своевременно ни вакцину, ни специфический иммуноглобулин.

В последние годы активно обсуждают во-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

просы снижения риска заражения новорождённых путём проведения противовирусной терапии инфицированных HBV беременных при наличии высокой вирусемии . Наибольший опыт накоплен по терапии ламивудином (аналогом нуклеозидов), в последние годы лечение беременных этим препаратом широко апробировано в Китае. Проведённые крупные контролируемые многоцентровые исследования показали несомненную эффективность терапии ламивудином с последующей активно-пассивной иммунизацией новорождённых в профилактике ВГВ .

Мировое сообщество пришло к заключению, что кесарево сечение в качестве меры предупреждения перинатального заражения новорождённых вирусами гепатитов В и С себя не оправдывает и не может быть рекомендовано в качестве стандартной меры профилактики . Вопросы грудного

вскармливания также волнуют матерей, инфицированных вирусами гепатитов. Давно доказано отсутствие передачи вирусов гепатитов В и С через грудное молоко . Тем более нет опасности при кормлении грудью детей, вакцинированных против ВГВ.

Современный взгляд на инфекционный процесс сформировался благодаря внедрению в последние годы методов молекулярной биологии. Так, окончательно выяснена роль универсальной кольцевой ковалентно замкнутой ДНК вируса (сссДНК), которая при хроническом процессе служит постоянным источником воспроизводства вируса в период клеточной репликации . Если при остром клинически обозначенном варианте ВГВ выздоровление наступает в 95% случаев, то при хронических формах заболевания спонтанный клиренс HBV маловероятен .

Безусловное достижение специфической диагностики — использование количественного варианта полимеразной цепной реакции (ПЦР). С помощью этого метода и более чувствительных и специфичных его модификаций (ПЦР в реальном режиме времени, гнёзд-ная ПЦР) удаётся непосредственно судить о скорости репликации вируса и обнаруживать ничтожно малые концентрации вируса, вплоть до 10 молекул в 1 мл сыворотки крови . Кроме того ДНК HBV и его антигены можно идентифицировать, исследуя био-птат ткани печени иммуногистохимичес-ким методом, методом гибридизации in situ и ПЦР. По рекомендации комитета ВОЗ по биологической стандартизации результаты

исследований ДНК и рибонуклеиновой кислоты (РНК) вирусов гепатита с помощью ПЦР предложено выражать в международных единицах (МЕ) вместо принятых ранее копий в

1 мл. При ВГВ 1 МЕ приблизительно равна 5,6-5,8 копий/мл (в зависимости от диагностического набора) . В последние годы стали уделять внимание количественному определению HBSAg, который выявляют в крови методом иммуноферментного анализа. Р. Маг-сеШп отмечает, что, помимо доступности данного метода, концентрация HBSAg коррелирует с уровнем сссДНК в ткани печени и количеством гепатоцитов, инфицированных вирусом . По мнению В. Вгипейо и соавт., исчезновение из сыворотки HBSAg служит наиболее надёжным критерием излечения

В настоящее время произошли уточнения в оценке величины активности алани-наминотрансферазы (АЛТ). В инструкциях к аппаратному определению этой величины рекомендуют принимать за нормальные значения показатели здоровых лиц (<40 МЕ/л) без учёта пола. Проведённые исследования выявили значительные отличия АЛТ у мужчин и женщин. У мужчин активность АЛТ составила 30 МЕ/л, у женщин — 19 МЕ/л . По нашим данным, определение активности АЛТ у 64 здоровых лиц разного пола также выявило разницу между полами: у мужчин этот показатель достоверно выше.

В процессе исследований последних лет открыто 8 генотипов HBV (от «А» до «Н»), которые влияют на клиническое течение болезни и эффективность противовирусной терапии . Так, при лечении препаратами интерферона альфа больных хроническим ВГВ положительный вирусологический ответ чаще отмечают у больных с генотипами А и В (до 40%), реже — при генотипе D (до 10%). Генотипы НВУ неравномерно распространены по Земному шару. Генотип А выделяют преимущественно в Северной Европе и Америке, генотипы В и С — в Азии и Японии, генотип D — в Южной Европе, на Ближнем Востоке и в России . В настоящее время в России определение генотипов вируса не является рутинным методом исследования. По нашим данным , изучение генотипов НВУ у 325 пациентов г. Казань и г. Альметьевск показало превалирование генотипа D в 83,75% случаев (исследование проводилось ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва).

Новые методы диагностики привели к пересмотру некоторых положений естествен-

ного течения HBV-инфекции. До массовой вакцинации заражение происходило перинатально и в раннем детском возрасте. При этом хронические формы болезни протекали на начальных этапах с определённой стадийностью: стадия иммунной толерантности, переходящая в стадию иммунного очищения и т.д. Этот процесс медленно прогрессировал до 15-35-летнего возраста . В настоящее время такие формы болезни стали редкими. На первый план вышло заражение НВУ невакцинированных взрослых лиц. У взрослых вышеперечисленные стадии протекают быстро (в течение нескольких недель) или вообще могут не проявляться. По современным представлениям, у взрослых выделяют две фазы (стадии) болезни: активную (репликативную) с репликацией HBEAg и неактивную (нерепликативную, латентную) с сероконвер-сией HBEAg (HBEAg-негативный гепатит) . Активная репликативная фаза характеризуется нарастанием вирусемии, усилением синдрома цитолиза и некротически-воспалительным процессом в ткани печени. По мере активации иммунного контроля над вирусом наступает неактивная фаза: снижается вирусная нагрузка (<105 МЕ/мл), уменьшаются воспаление и скорость прогрессирования фиброза печени. Это состояние сопровождается мутацией HBV, пытающихся «ускользнуть» от иммунного надзора. В большей степени мутациям подвержен HBEAg, в меньшей (вероятно) — HBSAg. Результатом мутаций вируса становятся разнообразные клинические варианты НВУинфекции. Условно выделяют, как уже было отмечено, HBEAg-негативный гепатит, на фоне которого наблюдают неактивное носительство HBSAg, и скрытый вариант инфекции с исчезновением из крови HBSAg — HВSAg-негативный гепатит .

Особенностью современного естественного течения НВУинфекции считают сероконвер-сию HBEAg, с чего начинается неактивная фаза инфекционного процесса . Количество серонегативных по HBEAg пациентов в большинстве стран мира растёт и связано с генотипами вируса. В России удельный вес HBEAg-негативного гепатита по разным данным составляет от 70 до 90% . После серо-конверсии HBEAg характерны два варианта течения HBEAg-негативной хронической НВУ инфекции . При первом варианте чаще всего наступает вирусологическая и клиническая ремиссия (в 67-80% случаев). При этом ДНК HBV <105 МЕ/мл (чаще <103 МЕ/мл), активность АЛТ в пределах нормы, нет сущес-164

твенных изменений в печени по данным биопсии (индекс гистологической активности по Кш^еП <4 баллов). Таких пациентов относят к неактивным носителям HBSAg. При втором варианте (10-30% случаев) сохраняется повышенная вирусемия (ДНК HBV >105 МЕ/мл) и вариабельная активность АЛТ, то есть появляются признаки, характерные для хронического неактивного гепатита.

При динамическом наблюдении за пациентами с НВУинфекцией в неактивной фазе следует обращать внимание на группу риска, у которой может происходить реактивация болезни в эту, казалось бы «спокойную», фазу заболевания. Реактивация хронического ВГВ сопровождается повышением вирусной нагрузки в пределах 107-108 МЕ/мл, но менее выраженным, чем у HBEAg-серопозитивных больных, нарастанием активности АЛТ и воспалительного процесса в печени с фиброзом или без него. Особенность этой фазы — волнообразное течение. К группе риска реактивации инфекционного процесса относятся лица мужского пола, пожилого возраста, коинфи-цированные другими вирусами , злоупотребляющие алкоголем, наркозависи-мые и иммуносупрессивные пациенты.

В группе риска возможен ещё один вариант неактивного хронического ВГВ: HBSAg-негативная (скрытая, латентная) НВУ инфекция. При этой форме в сыворотке крови и/или ткани печени обнаруживают ДНК НВУ на фоне отсутствия в крови HBSAg. Причины формирования скрытой НВУинфекции до конца не изучены. Однако известно, что этому способствует очень низкая репликация вируса (ДНК HBV <103 копий/мл), даже ниже, чем у носителей HBSAg. В результате низкой репликации нарушается экспрессия гена, кодирующего HBSAg. Кроме того, в ряде случаев репликация вируса может быть даже не подавлена, но из-за мутаций в геноме вируса, которые изменяют его синтез и структуру, возникает препятствие к выявлению HBSAg в сыворотке крови коммерческими диагностическими тест-системами (ложная латентная НВУинфекция с обычной вирусной нагрузкой).

Проведённое К.К. Кюрегяном и соавт. обследование групп риска в пяти регионах России (п=4600) по выявлению скрытых форм НВУ-инфекции, серонегативных по HBSAg, но позитивных по антителам к сердцевинному (ядерному) антигену вируса гепатита В (НВСЛЬ), показало разброс данных от незначительных величин до 2% . По мнению

авторов, предположительно в России около

1 млн лиц с латентным течением ВГВ. Частота выявления скрытой НВУинфекции во многом зависит от когорты обследуемых лиц, чувствительности ПЦР и стандартизации других методов исследования. Частота обнаружения латентной НВУинфекции в разных странах имеет значительные колебания: от 1 до 10% в общей популяции, 30-45% у больных хроническим гепатитом С и до 40-70% у пациентов с коинфекцией ВИЧ . У пациентов со скрытой формой НВУинфекции, несмотря на низкую вирусемию и низкий уровень HBSAg, возможны серьёзные морфологические нарушения в печени, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному .

Особую опасность скрытая НВУинфекция представляет при донорстве крови и трансплантации органов. С целью «разведки» скрытых форм НВУинфекции нами проведено исследование доноров крови в г. Альметьевск и Альметьевском районе. У 186 (18,2%) доноров были обнаружены антитела НВ(А^ (НВСЛЪ) при отсутствии HBSAg, антител к вирусу гепатита С и ВИЧ. В биохимических анализах у лиц с позитивными НВ(ЛЬ выявили в 27,3% случаев незначительную гипербилирубине-мию (в 1,5-2 раза выше нормы), в 25,2% — повышенную активность АЛТ (в 1,5-3 раза выше нормы), а в 4,7% случаев — одновременное повышение активности АЛТ и содержания общего билирубина. Все пациенты с позитивными НВ^Ь были отстранены от сдачи крови . В РФ нет официальной регистрации заражения реципиентов через донорскую кровь. Однако в последние годы увеличивается количество публикаций с выявлением скрытой НВУинфекции у этой категории лиц .

Наглядным примером поздней диагностики латентного течения НВУинфекции с последующей её реактивацией может служить случай из нашей практики.

Пациент 29 лет обратился в гепатокабинет Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани в сентябре 2009 г. в связи с ухудшением самочувствия. В апреле 2007 г. в Москве ему была проведена трансплантация печени от родственного донора (матери) по поводу цирроза печени неустановленной этиологии. После операции получал иммуносупрессивную терапию. В течение

2 лет до операции и после неё был под постоянным наблюдением в клиниках Москвы. Донор и реципиент перед операцией неоднократно обследованы на маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ в рутинном варианте (HBSAg,

антитела к вирусу гепатита С и ВИЧ). Результаты были отрицательными. Только в сентябре 2009 г. при тщательном обследовании у пациента выявлена активная форма хронического ВГВ: обнаружены ДНК HBV с высокой вирусемией (9,45х107 копий/мл), HBSAg, HBEAg. У матери-донора также были выявлены маркёры ВГВ неактивной формы. В связи с высоким риском цирроза трансплантата печени назначено противовирусное лечение. Можно предполагать, что мать пациента, будучи инфицированной и имея латентно протекавшую HBV-инфекцию, стала источником HBV для сына-реципиента.

Основные цели противовирусной терапии — снижение активности инфекционного процесса и профилактика формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время противовирусная терапия ВГВ, включающая базовый препарат интерферон альфа, постоянно пополняется эффективными лечебными средствами из группы аналогов нуклеозидов. Это вселяет надежду на благополучный исход у больных ВГВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. АбдрахмановД.Т. Хронический гепатит В и D. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 286 с.

2. Бацких С.Н. Латентная HBV-инфекция: безобидный лабораторный феномен или серьёзная клиническая проблема? // Гепатологический форум (приложение к журналу «Фармакология и терапия»). — 2010. — №3. — С. 2-8.

3. Игнатова Е.М. Хронический гепатит С и беременность // Клинич. гепатол. — 2009. — №5. — С. 32-38.

4. Кюрегян К.К., Попова О.Е. Скрытая ВГВ-инфекция в Российской Федерации — результаты популяционного исследования // Мир вирусн. гепат. — 2009. — №3. — С. 3.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Мукомолов С.Л, Левакова ИА, Васильева ВА. и др. Современные эпидемиологические особенности вирусного гепатита В // Мир вирусн. гепат. — 2009. — №3. — С.19-20.

6. Оганов Р.Г, Хальфин Р.А Рекомендации по профилактике вирусного гепатита // Клин. гепатол. — 2006. — №3. — С. 40-46.

7. Татотченко В.К. Национальный календарь профилактических прививок // Вакцинация (информационный бюллетень). — 2008. — №3. — С. 4-5.

8. Фазылов В.Х., Якупова Ф.М. Семейные очаги хронического вирусного гепатита В: эпидемиологические характеристики и результаты иммунопрофилактики // Обществен. здоров. и здравоохр. — 2008. — №3. — С. 31-34.

9. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,

2003. — 384 с.

10. Шифф Ю.Р, Соррел М.Ф., Мэддрей У.С. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания / Пер. с англ. В.Ю. Хохлатова. Под ред. В.Т. Ивашкина, Е.А. Климовой, И.Г. Никитина, Е.Н. Широковой. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010. — 408 с.

11. Aranz-Ruiz P., Norden H., Robertson B.H. et al. Genotype H: a new Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed

in central America // J. Gen. Virol. — 2002. — Vol. 83. — P. 2059-2073.

15. Brunetto M.R. Predicting response to hepatitis B virus therapy // Hepatology — 2009. — Vol. 49. — P. 1141.

17. Bzowej N.H. Hepatitis B therapy in pregnancy // Curr. Hepat. Rep. — 2010. — Vol. 9. — P. 197-204.

22. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B // J. Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 227-242.

25. Hadziyanis S., Vassilopous D. Hepatitis B e antigennegative chronic hepatitis B // Hepatology. — 2001. — Vol. 34. — P. 617-624.

26. Hall A., Kane M., Rouze C. et al. Multiple sclerosis and hepatitis B vaccine? // Vaccine. — 1999. — Vol. 17. — P. 2473-2475.

29. Lok A.S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update 2009 // Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 1-36.

31. Manesis E.K HBEAg-negative chronic hepatitis B: from obscurity to prominence // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 45. — P. 343-346.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

35. Mast E.E., Alter M.J. Hepatitis C // Semin. Pediatr. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 8. — P. 17-22.

43. Schaefers S. Hepatitis B virus: significance of genotypes // J. Viral. Hepat. — 2005. — Vol. 12. — P. 111-124.

Неинфекционный гепатит: причины, признаки, методы лечения

Гепатит — опасное заболевание печени воспалительного характера.Существует вирусный и невирусный гепатит. Последний еще называют токсическим или неинфекционным.

Невирусные гепатиты по большинству симптомов схожи с вирусными, однако не являются заразными. В зависимости от продолжительности воспаления болезнь может быть острой или хронической. Острая форма невирусного гепатита является временным явлением, тогда как хроническая форма длится месяцами или годами.

Причины возникновения

Различные природные или синтетические агенты (соединения в растениях, химических веществах или лекарствах), которые являются токсичными для печени могут стать причиной появления неинфекционных гепатитов.

Воспаление повреждает клетки гепатоциты, составляющие 80% печени. Они отвечают за метаболизм, детоксикацию и инактивацию токсинов в крови.

Гепатоциты удаляют токсины из крови и превращают их в вещества, которые могут выводиться через почки с мочой или через стул с желчью.

Невирусный гепатит является распространенной проблемой из-за увеличения количества пищевых добавок с побочными эффектами для печени. Согласно исследованиям, которые были профинансированы американским Национальным институтом здравоохранения (NIH), в период с 2003 по 2011 годы травяные и диетические добавки вызывали 18% всех повреждений печени, связанных с лекарствами.

Энергетические напитки, такие как Monster Energy, Rockstar и Red Bull, содержат высокие дозы витаминов группы В, таких как ниацин (витамин B3). В больших количествах ниацин токсичен для печени. Было много сообщений о людях, у которых развился не вирусный гепатит после потребления чрезмерного количества энергетических напитков.

Диагностические методы выявления неинфекционного гепатита включают исследование уровня ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, анализ на общий и прямой билирубин (с холестазом) и анализ на уровень щелочной фосфатазы.

О наличии невирусного гепатита может свидетельствовать повышенное количество лейкоцитов и эозинофилов в крови.

Обычно диагностика неинфекционного гепатита проводится с использованием комбинации тестов. Более продвинутые тесты могут включать использование технологий обработки изображений, таких как ультразвук, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Биопсия печени, когда врач удаляет небольшой кусочек печени и отправляет его в лабораторию для дальнейшего тестирования, может потребоваться, если невозможно выявить точную причину воспаления или если врачу нужно выяснить, какая часть печени затронута болезнью.

Поскольку воспаление печени может привести к кровотечению, биопсия печени обычно не выполняется, если происхождение гепатита не может быть установлено на основании других тестов.

Типы неинфекционных гепатитов

Существует семь основных типов воспаления печени неинфекционного генеза:

  1. Токсический гепатит. Вызван воздействием гепатотоксических элементов — различных трав, химических веществ, медикаментозных средств и (или) спиртного. Некоторые производят эффекты немедленно, вызывая острую форму заболевания. У других эффект отложенный, и может вызывать хроническое воспаление печени. Одним из самых распространенных гепатотоксичных препаратов является парацетамол. Уже после двух дней лечения некоторые пациенты жалуются на боль в правой части тела, тошноту, слабость, необъяснимую усталость и легкую желтуху. Все это признаки острой формы гепатита. Они проходят после отмены препарата.
  2. Алкогольный гепатит. Вызван чрезмерным потреблением спиртного. Также является причиной жирового гепатоза, который повышает риск развития хронических форм гепатита. Характерный симптом алкогольного гепатита — увеличенная печень.
  3. Ишемический гепатит. Это тип невирусного гепатита, вызванный плохим притоком крови к печени, что приводит к изменению функции данного органа. Низкое кровяное давление и другие проблемы с сердцем, инфекция или сгустки крови могут вызывать ухудшение кровотока. В результате печень не получает необходимое количество кислорода.
  4. Наследственный фактор. Некоторые унаследованные болезни влияют на нормальную функцию печени и могут вызывать воспаление органа. К примеру, гемохроматоз — это генетическое заболевание, которое заставляет организм накапливать слишком много железа. От этого страдает сердце, поджелудочная железа и печень, то есть все органы, которые хранят железо. Гемохроматоз повышает вероятность возникновения гепатита и других проблем с печенью.
  5. Аутоиммунный гепатит. Это особый тип невирусного гепатита, который возникает, когда собственная иммунная система человека атакует клетки печени. Без должного лечения может прогрессировать до цирроза.
  6. Жировое перерождение печени. Избыточный вес и сопутствующие этому состоянию гипертония, гипергликемия, высокий уровень холестерина часто приводят к накоплению избыточного жира в печени. Это состояние иногда прогрессирует до воспаления печени, что приводит к невирусной форме гепатита, известной как стеатогепатит. Со временем она может вызвать цирроз печени и другие осложнения. Жировое перерождение печени может быть вызвано и избыточным потреблением алкоголя.
  7. Первичный билиарный гепатит. Этот тип заболевания характерен для людей, у которых нарушена проходимость желчных протоков. Из-за этого ухудшается отток желчи, что негативно влияет на состояние печени.

Неинфекционный гепатит: симптомы и лечение

Признаки и симптомы заболевания обычно появляются в течение нескольких дней или недель, но до их возникновения может пройти несколько месяцев. На начальном этапе невирусного гепатита симптомы могут быть ошибочно приняты за грипп. Они включают:

  • Несильную боль в животе (верхняя правая сторона);
  • Тошноту (может вызвать рвоту);
  • Диарею;
  • Усталость;
  • Потерю аппетита;
  • Лихорадку;
  • Боль в мышцах или суставах;
  • Потерю веса.

На позднем этапе неинфекционного гепатита симптомы могут быть следующими:

  • Желтуха (окрашивание кожи и белков глаз в желтый цвет);
  • Моча темного цвета;
  • Светлый, бледно-окрашенный стул;
  • Увеличение или опухоль печени;
  • Сильная боль в животе;
  • Изменения психического состояния (путаница сознания, летаргия, головокружение);
  • Печеночный энцефалит;
  • Кома.

Жизнь с любым типом неинфекционного гепатита требует регулярных медицинских обследований и составления плана лечения.

Первым шагом в лечении невирусного гепатита является удаление источника воспаления. Пациенты, которые недавно приняли вещество, вызвавшее воспаление, нуждаются в промывании желудка. Им понадобятся анализы крови для проверки на повышенные ферменты печени, что является симптомом поражения этого органа.

Для уменьшения воспаления врачи обычно назначают кортикостероиды. Если неинфекционный гепатит приводит к печеночной недостаточности, трансплантация печени является единственным вариантом лечения, который гарантирует выживаемость больного.

Аутоиммунный гепатит обычно хорошо реагирует на иммунодепрессанты с преднизоном и азатиоприном.

Осложнения и профилактика

Большинство здоровых взрослых людей могут оправиться от легкого случая невирусного гепатита, не испытывая опасных осложнений. Печень излечивается от незначительных повреждений без медикаментозного лечения. Но на ней могут возникнуть рубцы (цирроз или фиброз), если не вылечить основную причину.

  • Фиброз. Со временем хроническое воспаление от неинфекционного гепатита может создать рубцовую ткань в печени. Небольшой фиброз не угрожает жизни;
  • Цирроз — это обширный фиброз (рубцовая ткань), ухудшающий функцию печени;
  • Рак печени. Хроническое воспаление увеличивает клеточную трансформацию в печени, что увеличивает риск возникновения раковых мутаций ДНК;
  • Повреждение печени. Печеночная недостаточность, вызванная неинфекционными гепатитами появляется, когда печень слишком повреждена и больше не может выполнять свои функции;
  • Повреждение головного мозга. Состояние, известное как печеночная энцефалопатия, возникает, если печень не справляется с выведением токсинов из крови. Это может вызвать изменения личности, ненормальные движения, невнятную речь, забывчивость, сонливость и другие осложнения, указывающие на проблемы с мозгом.

Чтобы предотвратить неинфекционные гепатиты, нужно избегать злоупотребления алкоголем и энергетическими напитками, а также контролировать свой вес.

Нужно внимательно читать инструкцию к препаратам. Обычно там содержатся сведения о том, обладает ли данное средство гепатоксическим эффектом.

Также нужно осторожно обращаться с чистящими средствами и растворителями во избежание их случайного попадания внутрь организма.