Гнойный холангит

Холангит – что это такое у взрослых и детей

Холангит – это неспецифическое воспаление желчных протоков, способное иметь острое и хроническое течение. Для болезни характерна острая или постоянная слабовыраженная боль в правом подреберье, озноб, слабость, диарея или запор. Такой диагноз подтверждается у пациента после получения результатов зондирования и биохимического исследования крови. Лечение обеспечивается антибактериальными препаратами и дезинтоксикационной терапией, в обязательном порядке пациенту назначают прием ферментных средств.

Что такое холангит у взрослых

Cholangitis – острое инфекционное поражение желчных путей, возникающее из-за бактериальной инфекции. Выделяют острую и хроническую форму этого поражения. Оно способно быть первичным и вторичным, то есть развивается как самостоятельное заболевание или является побочным от имеющихся патологий билиарной системы.

При этой патологии проявляется поражение внутри и внепеченочных желчных протоков. Проблема чаще всего диагностируют у женщин в возрасте старше 50 лет. Диагностикой холангита занимается врач гастроэнтеролог. Риск прогресса холангита возрастает для пациентов с хроническим течением следующих болезней:

  • гастродуоденит;
  • холецистит;
  • гепатит;
  • ЖКБ;
  • панкреатит.

Спровоцировать рост поражения способны несколько факторов: патогенные микроорганизмы и застойные процессы (скопление желчи или благоприятный фон, основанный закупоркой протоков конкрементами). Микробы, выступающие причиной воспалительного процесса, проникают в каналы желчного пузыря, кишечника, кровеносных артерий посредством лимфатической системы. Из-за этого холангит часто определяют как осложнение других болезней.

Классификация болезни

Перед тем как начать лечение холангита необходимо точно определить тип процесса. Заболевание классифицируют по определенным признакам, различают ее острую и хроническую форму.

Заболевание в острой форме выражается на фоне абсолютной обструкции желчного пузыря. Симптоматика проявляется интенсивно, качество жизни пациента стремительно ухудшается. Снижается работоспособность, появляется боль в правом подреберье, способная иррадиировать в предплечье и лопатку. Возникают диспепсические расстройства.

Острый холангит лечится только в условиях стационара. Лечение начинается с установления причин, провоцирующих болезнь. Если патология проявилась на фоне закупорки протоков конкрементами, проводится экстренная операция.

Хронический холангит характеризуется развитием воспалительного процесса во внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей. При длительном течении патологии, секрет желчного пузыря попадает в общий кровоток. Вероятность возникновения затяжной болезни – минимальна, она является самым редким заболеванием билиарной системы. Но, в отличие от острого течения диагностируется у пациентов среднего возраста.

Классифицируют заболевание не только по характеру росту и типу патологического процесса, но и в зависимости от локализации очага воспаления.

В гастроэнтерологии выделяют такие виды:

  • холедохит – диагностируют при воспаление общего протока;
  • ангиохолит – определяется в случае, когда воспалительный процесс затрагивает внутрипеченочные и внепеченочные желчевыводящие каналы;
  • холецистохолангит – определяют при воспаленном состоянии протоков и желчного пузыря в совокупности;
  • папиллит – характеризуется дисфункцией большого дуоденального сосочка.

В зависимости от типа происхождения холангита выделяют бактериальное, асептическое, паразитарное, аутоиммунное и склерозирующее.

Острая форма

Рассматривая патоморфологические изменения, острый холангит разделяют на подтипы, представленные в таблице:

Наименование Краткая характеристика
Гнойный холангит Опасное развитие, для которого характерно расплавление стенок желчевыводящих путей. При поражении этого типа не исключено образование множественных внутренних абсцессов.
Дифтерический Для заболевания этого типа характерно формирование глубоких язв на поверхности слизистых оболочек с последующим шелушением и появлением инфильтрации на стенках. Впоследствии происходит отмирание тканей.
Катаральный холангит Проявляется выраженным отеком слизистых оболочек, выстилающих желчевыводящие протоки изнутри. Из-за активного притока крови к областям поражения происходит перенасыщение тканей лейкоцитами с последующим отслаиванием эпителиальных тканей.
Некротический Характерно формирование омертвевших областей, воспаляются они из-за агрессивной ферментной деятельности поджелудочной железы.

Точно установить подтип острого холангита помогает диагностика – зондирование. Схема терапевтического вмешательства всегда определяется после получения биохимического анализа крови пациента.

Хроническое течение

Классификация хронического холангита, с описанием каждого подтипа данного процесса рассмотрена в следующей таблице:

Наименование Описание
Склерозирующий Редкое поражение желчных путей, нарушающее естественный процесс оттока секрета. Особенность этой формы в том, что болезнь долго не проявляется клинически и в конечном итоге приводит к развитию печеночной недостаточности или вызывает цирроз.
Латентный Для патологии характерно полное отсутствие или слабое проявление болевого синдрома в правом подреберье. Основным диагностическим признаком, по которому можно заподозрить прогресса болезни является увеличение печени.
Рецидивирующий Симптомы заболевания донимают пациента периодически. Короткие периоды ремиссии резко сменяются повторным обострением.
Септический (длительно текущий) В большинстве случаев протекает в скрытом виде. В период ремиссии частично восстанавливается естественный отток желчи, пациент ощущает себя нормально. Рецидив проявляется резко, симптомы выражаются в остром виде. Поражение опасно развитием септического билиарного шока.

Опасность хронического холангита в том, что пациент в течение продолжительного времени способен не подозревать о его прогрессе. Для заболевания характерно скрытое развитие. Обострения на начальном этапе формирования возникают крайне редко и проявляют себя слабо.

Причины воспаления желчных протоков

Перечень основных причин острого холангита включает следующие:

  • отложение конкрементов в желчевыводящих путях;
  • сужение просвета протока после операции по удалению конкрементов, опухолей или кист;
  • глистная инвазия или заражение аскаридами;
  • затяжное течение гепатита;
  • инфекционные заболевания кишечника (бактерии перемещаются в желчный с током лимфы или крови);
  • нарушение процессов естественного оттока желчи.

К перечню факторов, предрасполагающих к развитию затяжного холангита, относят:

  • наследственная предрасположенность (особенно для женщин);
  • врожденные аномалии строения желчевыводящих путей;
  • расстройства в работе эндокринной системы;
  • дискинезия желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи;
  • прогресс билиарного панкреатита.

Спровоцировать прогресс патологии способна дисхолия – заболевание желчного пузыря, характеризующееся существенным изменением химического состава желчи.

Патология часто прогрессирует под воздействием неблагоприятных внешних факторов: гормональные сбои, избыточный вес, алкоголизм, никотиновая зависимость, долгий прием гормональных препаратов. Диагностика холангита заключается в исследовании состава выделяемого секрета.

Клиническая картина

Симптомы холангита различаются в зависимости от характера развития процесса. При хроническом холангите, патология может не заявлять о себе в течение долгого времени. Для острой формы характерно интенсивное протекание, с повышением температуры тела и другими симптомами, подтверждающими общую интоксикацию организма.

Симптомы острого холангита проявляются следующим образом:

  • лихорадочное состояние, температура тела достигает критических показателей (до 40 градусов);
  • возникает сильная слабость, головная боль;
  • усиливается потоотделение, из-за которого нарастают симптомы обезвоживания организма;
  • желтеет кожа, возникает зуд из-за повышения концентрации билирубина, появляется желтуха;
  • характерно пожелтение склер глаз и слизистых оболочек;
  • возникают боли в правом подреберье;
  • снижается кровяное давление;
  • увеличивается частота сердечных сокращений;
  • не исключено развитие печеночной комы.

Реактивный холангит является показанием для экстренного обращения за помощью к медикам. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи может стать причиной заражения крови. Подобное состояние опасно летальным исходом. Лечение такой формы холангита всегда проходит в условиях госпитализации.

Хронический холангит характеризуется такими общими признаками:

  • слабовыраженные или умеренные боли в правом подреберье;
  • озноб, возникающий при повышении температуры тела пациента до субфебрильных отметок;
  • зуд кожи с возможным появлением сыпи;
  • покраснение кожных покровов ладони;
  • слизистые оболочки и склеры глаз желтеют;
  • вкус горечи в ротовой полости;
  • повышенная утомляемость пациента;
  • снижение работоспособности, ухудшение самочувствия.

Клиническая картина затяжного процесса способна значительно различаться в зависимости от стадии и вида его прогресса. В момент ремиссии, симптомы вовсе отсутствуют или проявляются практически незаметно для самого пациента. Качество жизни не изменяется. В период обострения возможно возникновение симптомов, характерных для острого вида патологического процесса.

Холангит у детей

Симптомы и лечение холангита у детей мало чем отличаются при рассмотрении схемы, применяемой для взрослых пациентов. Но, в педиатрической практике практически не диагностируют острую форму болезни. Чаще всего процесс воспаления на желчных протоках у ребенка прогрессирует из-за бактериальной инфекции, активность которой не была своевременно купирована.

Опасность холангита для ребенка заключается в том, что заболевание трудно поддается диагностике и часто обнаруживается на поздних этапах развития. Если поражение желчных протоков проявляется резко, не заметить его начала нельзя. Будет заметной выраженная слабость, проявляющаяся на фоне повышенных температур тела. Подтвердить диагноз поможет биохимический анализ крови.

В этот момент процесс затрагивает внутренние органы:

  • желчный пузырь;
  • легкие;
  • поджелудочную железу;
  • печень.

При острой форме холангита лечение у ребенка обеспечивают в условиях стационара. Проводится хирургическое вмешательство. При склерозирующем холангите – прогноз самый неблагоприятный. Лечить его нужно под полным медицинским контролем, иногда требуется трансплантация.

Особенности диагностики

Для уточнения диагноза и определения схемы лечения холангита, используются лабораторные и инструментальные методы диагностики. Перед этим врач определяет предварительный диагноз, проводит осмотр пострадавшего. Схема его выглядит таким образом:

  • проводится опрос пациента, в ходе которого уточняется приблизительное время появления первого симптома, интенсивность признаков холангита;
  • изучается история болезни пациента, важно опровергнуть или подтвердить наличие сопутствующих патологий;
  • проводится пальпация передней брюшной стенки, она позволяет диагностировать увеличение желчного без УЗИ;
  • оценивается состояние кожного покрова и слизистых оболочек;
  • измеряется температура тела.

Далее прибегают к лабораторной диагностике. Для уточнения диагноза требуются данные таких анализов:

  • биохимический анализ крови;
  • клинический анализ крови;
  • микробиологическое исследование желчного секрета;
  • изучение каловых масс на предмет глистов.

Если лабораторные тесты не опровергают наличие холангита у пациента, прибегают к инструментальной диагностике:

  • рентгенография желчных протоков с использованием контрастного вещества;
  • МРТ брюшной полости;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование желчного пузыря;
  • холангиоманометрия – метод определения давления в желчных протоках.

Часто врачи рекомендуют также провести УЗИ исследование печени и поджелудочной железы. Эта методика позволит получить функциональную картину, устанавливающую работоспособность органов.

Как лечить холангит

Симптомы и лечение желчного холангита тесно связаны. Схема воздействия во многом определяется формой патологии. Если признаки холангита у пациента проявляются остро, терапия должна проходить в условиях стационара отделения. В большинстве случаев показана операция. Хроническое течение поддается консервативному лечению. Лекарства используются для достижения фазы стойкой ремиссии.

Лечение острой формы болезни

Оперативное вмешательство проводится в 95% случаев, но его экстренность определяется в зависимости от тяжести состояния пациента. Если состояние критическое или тяжелое, операция проводится сразу, после доставки пострадавшего в хирургическое отделение. При отсутствии угрозы для жизни у врачей есть 12–18 часов для проведения диагностики, но вмешательство должно быть проведено в первые сутки после обострения. Полостная операция проводится редко, чаще используется эндоскопическая методика.

При развитии септического поражения назначается курс лекарственных препаратов:

  • внутривенное вливание лекарств, налаживающих обменные процессы;
  • антибактериальные препараты широкого спектра действия;
  • гепатопротекторы, восстанавливающие функцию печени;
  • обезболивающие составы для купирования острого синдрома.

После нормализации самочувствия пострадавшего, применяется консервативное лечение. Его схема определяется индивидуально, врач подбирает лекарства в зависимости от характера течения болезни. Люди по-разному реагируют на лечение, потому схема может корректироваться.

Лечение при хроническом течении

При хроническом характере болезни главное вовремя установить ее истинную причину. В зависимости от нее определяется последующая схема терапевтического воздействия. Если провокатором является бактериальная инфекция, больному показан прием антибактериальных составов. Продолжительность курса терапии составляет около 2 недель. Важно предварительно сдать тест на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотику, в противном случае лечение будет неэффективным.

Если причиной прогресса поражения желчных путей является паразитарная активность, лечение основывается на проведении противопаразитарной терапии. Схема приема препаратов данной группы определяется частным образом.

Самый неблагоприятный прогноз для пациентов, у которых диагностирована первичная склерозирующая форма патологического процесса. Опасность ее заключается в том, что в 60% случаев она протекает бессимптомно и диагностируется при циррозе. На этом фоне возрастает вероятность развития злокачественных опухолей печени. Поражение этой формы не поддается медикаментозному воздействию, используются препараты урсодезоксихолевой кислоты, облегчающие клиническую картину. Вылечить его полностью невозможно.

Все методы лечения должны достигать основную цель – устранение симптомов воспалительного процесса желудочно-кишечного тракта. Оно может быть не только у взрослых, но и у детей, потому важно вовремя диагностировать заболевание. Особую опасность представляет гнойный процесс, операция при нем должна быть проведена экстренно.

После снятия острых симптомов, больной должен соблюдать строгую диету. Рекомендован стол №5 по Певзнеру, лечить болезнь нужно комплексно. Холангит может рецидивировать, поэтому диета показана на постоянной основе.

Осложнения

Если симптомы воспалительного процесса желчных протоков долго игнорируются. возрастает риск появления осложнений. К ним относят:

  • острое течение вирусного гепатита;
  • цирроз или некроз печени;
  • холецистит в затяжном виде;
  • абсцесс печени и поджелудочной;
  • билиарный септический шок.

Описанные осложнения неизбежно приводят к снижению качества жизни пострадавшего, а в отдельных случаях становятся причиной летального исхода.

Прогноз и профилактика

Специфические методы, способные обеспечить профилактику возникновения воспалительного процесса желчных протоков отсутствуют, но соблюдение простых правил существенно снижает вероятность развития процесса. Перечень рекомендаций выглядит таким образом:

  • своевременное обнаружение и лечение болезней, способных привести к холангиту;
  • полный отказ от вредных привычек (никотин и алкоголь);
  • профилактика эмоционального и физического перегруза;
  • сбалансированное питание, пища должна быть здоровой;
  • прохождение плановых осмотров у гастроэнтеролога.

Прогноз на выздоровление при диагностированном воспалении желчных протоков, несмотря на лечение – неблагоприятный. Вероятность летального исхода составляет от 15 до 60% в зависимости от формы процесса. Худший прогноз у гнойного холангита.

При обнаружении у себя каких-либо признаков холангита, стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Врач подтвердит или опровергнет диагноз после проведения осмотра. Если симптомы проявляются остро, медлить нельзя, стоит вызвать бригаду неотложной помощи. Спасти жизнь в критических случаях поможет только операция, проведенная экстренно.

Острый холангит, осложненный билиарным сепсисом: клинический случай с благоприятным исходом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.361-002.3-085

И.Г. Малахова*, А.Е. Шкляев, И.Ю. Уткин

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России», кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, г. Ижевск, Россия

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ,

ОСЛОЖНЕННЫЙ БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ С БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

I.G. Malakhova*, A.E. Shklyaev, I.Y. Utkin

ACUTE CHOLANGITIS,

COMPLICATED BY BILIARY SEPSIS:

CLINICAL CASE WITH A FAVORABLE OUTCOME

Резюме

В настоящее время гнойный холангит приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, особенно среди лиц пожилого возраста на фоне иммунодефицитных состояний и коморбидной патологии, со склонностью к развитию гнойного холангита и билиарного сепсиса. В статье представлен клинический случай острого гнойного холангита, вызванного Klebsiella pneumoniae у пожилого мужчины, впоследствии осложнившегося билиарным сепсисом. Хирургическая декомпрессия желчных путей в сочетании с медикаментозной терапией цефалоспоринами Ill поколения оказалась малоэффективна. Микробиологическое исследование крови помогло уточнить возбудителя септического процесса, назначить эффективную антибактериальную терапию, которая определила благоприятный исход заболевания у больного. Ключевые слова: острый холангит, билиарный сепсис, желчнокаменная болезнь.

DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-4-65-69

Актуальность

Частота заболеваний желчевыводящих путей, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, неуклонно растет. По данным участников Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Шанхай, 2013) в возрасте 70-76 лет желчнокаменной болезнью страдают 17,5% мужчин и 27,7% женщин, при этом у 8-18%

встречается холедохолитиаз, в ряде случаев осложненный механической желтухой.

Несмотря на активное внедрение малоинвазивных методик для лечения механической желтухи у ге-ронтологических больных, имеется ряд трудностей, сопряженных с морфологическими и функциональными особенностями органов и систем, обусловлен-

* Контакты/Contacts. E-mail: inessa78@inbox.ru. Телефон: +7 (3412) 52-62-01.

ных резким снижением резервных возможностей организма, уменьшением иммунореактивности и адаптационных механизмов, а также полиморбид-ностью, что ведет к развитию опасных осложнений — острого гнойного холангита и билиарного сепсиса .

Острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления одного инфекционно-вос-палительного процесса, который протекает местно и системно . Билиарный сепсис обусловлен распространенной, вышедшей из-под контроля активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), нейтрофилов и эндотелия сосудов. В результате активации эти клетки осуществляют гиперпродукцию цитокинов, что ведет к развитию синдрома системной воспалительной реакции, являющегося основой развития билиарного сепсиса. Далеко не последнюю роль в развитии билиарного сепсиса играет кишечная микрофлора: представители семейства энте-робактерий, среди которых доминирующую роль играет E.coli (50-60%), с меньшей частотой встречается Klebsiella spp. (8-20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp; грамположитель-ные микроорганизмы (2-30% случаев), неспорообра-зующие анаэробы до 20% .

На протяжении нескольких десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которая варьирует от 30 до 90% . В этой связи представляется интересным клинический случай острого гнойного холангита с последующим развитием би-лиарного сепсиса у пожилого пациента.

Мужчина, 76 лет, поступил в хирургическое отделение БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» 13.10.2015 г. с жалобами на выраженную общую слабость, постоянные ноющие, часто режущие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, пожелтение кожи и склер, отсутствие аппетита в течение 3 месяцев, «ахоличный» кал. Больным себя считал с февраля 2015 г., когда заметил пожелтение кожи и склер, в течение 6 месяцев за медицинской помощью не обращался, принимал различные фитосборы. В конце августа 2015 года появились боли в правом подреберье, обратился к участковому терапевту — проведено УЗИ печени и желчевыводящих путей — выявлен камень общего желчного протока, принимал спазмолитики (но-шпа, дюспаталин) и урсодезоксихоле-вую кислоту. В начале октября 2015 г. появились выраженная общая слабость, лихорадка (повышение температуры до 38-39°С ежедневно к вечеру), снизился аппетит. По экстренным показаниям пациент госпитализирован в хирургическое отделение БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР».

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, конституция нормостеническая, кожные покровы и склеры иктеричные. Периферических отеков нет. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 90 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в собственно эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12x10x8 см, плотная, край ровный, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

При поступлении в хирургическое отделение (14.10.2015г.): Ег — 2,46х1012/л, Ье — 10,5х109/л, Нв — 87 г/л, Тг — 206х109/л, СОЭ — 55 мм/ч, эоз. — 6%, баз. — 3%, п/ядерные — 20%, с/ядерные — 37%, лимф. — 20%, мон. — 14%. Общий билирубин — 137,0 мкмоль/л, прямой — 111,4 мкмоль/л, глюкоза — 5,06 ммоль/л, амилаза — 42,1 Ед/л, общий белок — 67,0 г/л, альбумины — 24,0 г/л, АСТ — 58,0 Ед/л, АЛТ — 40,0 Ед/л, ГГТ — 291,0 Ед/л, ЩФ — 266,0 Ед/л, фибриноген — 3,44 г/л, СРБ — 11,2 нг/мл, креатинин — 73 мкмоль/л, маркеры гепатитов В, С — отрицательные. Анализ мочи (14.10.2015г.): прозрачная, насыщенно желтая, относительная плотность — 1015, белок — 0,39 г/л, плоский эпителий — 0-1 в п/зрения, лейкоциты — 0-1 в п/зрения, диастаза — 256 Ед. Анализ кала (14.10.2015г.): оформленный, коричневый, реакция на скрытую кровь — отриц., мышечные волокна — переваренные 2-3 в п/зрения, нейтральный жир+++, жирные кислоты+, неперева-риваемая клетчатка++, крахмал+.

УЗИ органов брюшной полости (12.10.2015 г.): левая доля печени — 7,0 см, правая — 14,0 см, контуры печени ровные, внутрипеченочные желчные протоки рельефные, эхогенность паренхимы однородная, слегка повышенная. Диаметр воротной вены 10 мм. Внутрипеченочные желчные протоки расширены до 2-3 мм. Желчный пузырь: нормальных размеров, поперечник — 25 мм, стенки 3-4 мм, уплотнены, в полости эхоструктуры не определяются. Общий желчный проток — расширен до 12 мм, доступен для осмотра до ретродуоденальной части. Поджелудочная железа лоцируется неотчетливо (выражена пнев-матизация кишечника): головка — 25 мм, тело — 15 мм, хвост — 20 мм, контуры железы неровные, плотность умеренно повышена. Заключение: ультразвуковые признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, умеренного внутрипеченоч-ного холестаза, дилатации холедоха, утолщения стенок желчного пузыря.

Фиброгастродуоденоскопия (14.10.2015 г.): очаговый гастродуоденит, признаки давления извне на стенку кишки в проекции головки поджелудочной железы. Электрокардиография (14.10.2015 г.): ЧСС=90 в минуту, ритм синусовый правильный, нарушение внутрижелудочковой проводимости, отклонение электрической оси сердца влево. Рентгенография органов грудной клетки (14.10.2015г.): двухсторонний базальный перикардиальный пневмофиброз.

16.10.2015 г. проведена лапаротомия, холедохоли-тотомия, ревизия брюшной полости, учитывая наличие множественных конкрементов (общий диаметр 20 мм) проведено дренирование холедоха по Керу (Т-образный дренаж). С момента поступления в хирургическое отделение пациент получал лечение: внутривенно — раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, цефтриаксон 2,0 г в сутки, викасол 1,0% 2 мл в сутки, лазикс 40 мг в сутки, метрогил 500 мг 2 раза в сутки, квамател 40 мг в сутки; внутримышечно — преднизолон 60 мг в сутки, супра-стин, анальгин, папаверина гидрохлорид, церукал; внутрь — гепа-мерц, дюфалак, мебеверин, креон 10000 Ед, омепразол.

В послеоперационном периоде (для определения диаметра и проходимости желчных протоков) пациенту проведена фистульная холангиограмма: правый (9 мм), левый (9,5 мм) и общий (10 мм) печеночные протоки контрастируются равномерно, с ровными, четкими контурами. Холедох шириной

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10 мм с ровными четкими контурами, в терминальном отделе воронкообразно сужен. Эвакуация контраста в двенадцатиперстную кишку сохранена. Желчный пузырь не законтрастирован. Заключение: сужение терминального отдела холедоха, ди-латация внутрипеченочных желчных протоков; состояние после холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу.

В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии самочувствие пациента улучшилось — боли в животе купировались, нормализовалась температура, улучшился аппетит. Отмечена положительная динамика показателей крови (отсутствие лейкоцитоза, снижение общего и прямого билирубина).

УЗИ органов брюшной полости (12.11.2015 г.): левая доля печени — 7,9 см, правая — 12,8 см, контуры печени ровные, внутрипеченочные желчные протоки рельефные, эхогенность паренхимы однородная, слегка повышенная. Диаметр воротной вены

11 мм. Желчный пузырь: размеры — 23×60 мм, стенка 3-4 мм, в полости эхоструктуры не определяются. Общий желчный проток — 10-14 мм (расширен), ретропанкреатодуоденальный отдел холедоха достоверно не виден (не исключается сужение дистально-го отдела). Поджелудочная железа: головка — 28 мм,

тело — 14 мм, хвост — не визуализируется (выражена пневматизация кишечника), контуры железы неровные, плотность слегка повышена, Вирсунгов проток — 1,8 мм. Селезенка — 38 см2, не увеличена, структура однородная. Заключение: ультразвуковые признаки увеличения левой доли печени, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, дилатации холедоха с возможным стенозом его дис-тального отдела.

19.11.2015 г. пациент переведен в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения. Через 5 дней после отмены антибактериальных препаратов появились выраженная общая слабость, фебрильная температура (до 39-40°С с потрясающим ознобом), ночные поты, отсутствие аппетита. В анализах крови отмечено нарастание общевоспалительного синдрома, усиление холеста-за (20.11.2015 г.): Ег — 2,67х1012/л, Ье — 14,9х109/л, Нв — 91г/л, Тг — 242х109/л, СОЭ — 63 мм/ч, эоз. — 5%, баз. — 3%, с/ядерные — 58%, лимф. — 20%, мон. — 14%. Общий билирубин — 114,5 мкмоль/л, прямой — 67,3 мкмоль/л, амилаза — 56,1 Ед/л, общий белок — 59,0 г/л, альбумины — 34,0 г/л, АСТ — 67 Ед/л, АЛТ — 58,0 Ед/л, ГГТ — 404,3 Ед/л, ЩФ — 827,2 Ед/л, фибриноген — 8,44 г/л, СРБ — 38,9 мг/л, ПТИ — 52%, креатинин — 60,0 мкмоль/л, холестерин — 4,75 мкмоль/л, мочевина — 3,3 ммоль/л, глюкоза — 5,02 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости (23.11.2015 г.): левая доля печени — 9,0 см, правая — 13,0 см, контуры печени ровные, внутрипеченочные желчные протоки рельефные, не расширены, эхогенность паренхимы однородная, слегка повышенная. Диаметр воротной вены 9 мм. Желчный пузырь: размеры — 27×26 мм, стенка 3-4 мм, в полости эхоструктуры не определяются. Общий желчный проток — 1114 мм (расширен), в просвете определяется дренаж и эховзвесь по типу «замазки», в дистальном отделе воронкообразно сужается. Поджелудочная железа: головка — 28 мм, тело — 14 мм, тело — не визуализируется (выражена пневматизация кишечника), контуры железы неровные, плотность слегка повышена. Селезенка — 38 см2, не увеличена, структура однородная. Заключение: состояние после холедохо-литотомии (дренаж в холедохе); дилатация холедоха и эховзвесь в его просвете, стеноз дистального отдела холедоха, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

В гастроэнтерологическом отделении пациент получал лечение: внутривенно капельно адеметионин (400 мг), метрогил 500 мг 3 раза в сутки — 7 дней, внутрь гепа-мерц, мебеверин, креон 10000 Ед. В связи с отрицательной динамикой клинико-лаборатор-ных показателей пациент консультирован заведующим хирургическим отделением (25.11.2015 г.), диагноз: Острый гнойный холангит, осложненный

билиарным сепсисом. Вторичный холестатический гепатит. Рекомендовано: увеличить объем дезинток-сикационной терапии до 1,5 литров в сутки, удалить дренаж из желчного протока, замена антибактериального препарата по результатам посева крови.

Посев крови (23.11.2015 г., 25.11.2015 г., 26.11.2015 г.): выявлен рост Klebsiella pneumoniae — 106 КОЕ, чувствительна к цефоперазон/сульбакта-му, имипенему. Посев мочи (02.12.2015 г.): роста микрофлоры нет. В дальнейшем к лечению добавлен цефоперазон/сульбактам 2,0 внутривенно капель-но 2 раза в сутки 14 дней. Самочувствие пациента улучшилось — нормализовалась температура, отмечена положительная динамика общего и биохимического анализов крови. Посев крови (05.12.2015 г., 06.12.2015 г.): роста микрофлоры нет.

УЗИ органов брюшной полости (10.12.2015 г.): левая доля печени — 7,0 см, правая — 12,0 см, контуры печени ровные, внутрипеченочные желчные протоки рельефные, эхогенность паренхимы однородная, слегка повышена. Селезенка — 38 см2, не увеличена, структура однородная. Желчный пузырь 23×50 мм, в полости эхоструктуры не определяются, стенка 6 мм. Общий желчный проток — 8 мм, без дополнительных эхоструктур и включений. Поджелудочная железа: головка — 25 мм, тело — 21 мм, хвост — 28 мм, контуры железы ровные, плотность слегка повышена, однородная. Заключение: признаки диффузных изменений печени, хронического панкреатита.

При осмотре (07.12.2015 г.) жалоб не предъявляет, отмечает умеренное вздутие живота после приема пищи. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта. Окончательный клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), осложненная механической желтухой. Острый гнойный холангит, билиарный сепсис клебсиеллезной этиологии. Вторичный холестатический гепатит. Состояние после холедохолитотомии (16.10.2015г.). Рекомендовано: продолжить прием урсодезоксихолевой кислоты 250 мг по 2 капсулы 2 раза в день 6 месяцев, адеме-тионин 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день — 2 месяца с контролем трансаминаз 1 раз в месяц, соблюдение диетических рекомендаций, прием ферментных препаратов во время еды.

Заключение

Острое воспаление желчных протоков (холангит) впервые было описано J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноб, лихорадка и желтуха. В основе инфекции желчевыводящих путей, как правило, лежит стаз желчи, который приводит к ее сгущению, сладжу и дальнейшему инфици-

рованию восходящим путем из кишечника. Наиболее распространенной причиной обструкции путей желчеоттока является холедохолитиаз , что продемонстрировано в представленном клиническом наблюдении у пожилого пациента с длительным анамнезом желчнокаменной болезни.

Термин «билиарный сепсис» в современной литературе используется для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите . Развившийся билиарный сепсис — это принципиально новое патологическое состояние, требующее особых подходов к лечебной тактике. В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико. В случаях, когда общий размер конкрементов холедоха превышает 15 мм, для компрессии желчных протоков одной из рекомендуемых операций является дренирование холедоха по Керу . В данном клиническом случае, учитывая множественные конкременты общим диаметром 20 мм, пациенту по экстренным показаниям проведена декомпрессия (дренирование) желчных протоков — выполнена холедохолитотомия и холедохостомия по Керу.

Эффективная интенсивная терапия билиарного сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Препаратами выбора для лечения билиарного сепсиса являются цефало-спорины III поколения : пациенту был назначен цефтриаксон в качестве стартовой антимикробной терапии (в течение 7 дней). Однако на 5 день после отмены антибактериального препарата у больного отмечалась отрицательная динамика клинико-лабо-раторных показателей, что навело на мысль о развитии билиарного сепсиса, вызванного анаэробной инфекцией. Подтверждением этого суждения послужило трехкратное обнаружение в посеве крови Klebsiella pneumoniae 106 КОЕ, резистентной к антибактериальным препаратам из группы цефа-лоспоринов. Klebsiella pneumoniae принадлежит к классу факультативных анаэробов, являясь компонентом нормальной флоры кишечника (в норме менее 104 на 1 г фекалий). В данном клиническом случае холедохолитиаз, осложненный механической желтухой, у пожилого пациента без адекватной терапии в течение длительного времени явился вероятной причиной развития иммунодефицитного состояния. Изменение иммунного статуса организма на фоне стаза желчи привело к росту условно-патогенных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae) в кишечнике, что способствовало развитию острого гнойного холангита и последующего билиарного сепсиса.

Таким образом, особое внимание при ведении больных геронтологического возраста в дооперацион-

ном и раннем послеоперационном периоде с целью профилактики холангита и билиарного сепсиса следует уделять программе интенсивной коррекции гомеостаза: детоксикационная, антибактериальная терапия (с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов), гепатопротекторная, и, вероятно, иммунокорригирующая терапия. В послеоперационном периоде пациенты пожилого возраста требуют длительного совместного наблюдения хирурга,

гастроэнтеролога и терапевта. -®

Список литературы/References:

1. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 3: 27-32.

2. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом. Инфекции в хирургии. 2008; 6 (1) 39-41.

3. Гребенюк В.В. Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса: Автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.01.17. СПб., 2010; 30 с.

4. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М., Гордиенко А.И. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью.Современные медицинские технологии. 2010; 1: 13-17.

5. Vincent J.L., Korkut Н.А. Sepsis defining. Clinics in Chest Medicine. 2008; 29 (4): 585-590.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests

Статья получена/article received 22.03.2016 г.

ОТСРОЧЕННАЯ БИЛИАРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ И ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ У 260 ПАЦИЕНТОВ С ХОЛАНГИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ

Aliment Pharmacol Ther. 2016 Aug 10. doi: 10.1111/apt.13764.

Karvellas C.J., Abraldes J.G., Zepeda-Gomez S. et al.

Введение: холангит-ассоциированной септический шок ассоциирован с высоким риском летального исхода. Существуют разногласия относительно наиболее подходящего времени для осуществления декомпрессии желчевыводящих путей.

Цель: определить, оказывает ли срок желчной декомпрессии и антимикробной терапии влияние на выживаемость у пациентов с холангитом, ассоциированным с септическим шоком.

Материалы и методы: ретроспективное исследование c использованием международной многоцентровой базы данных в период между 1996 и 2011 годами. В исследование были включены все случаи холангит-ассоциированного септического шока, требующие проведения декомпрессии.

Результаты: среди 260 пациентов (средний возраст 69 лет, 57% мужчин), общая смертность составила 37%. По сравнению с умершими больными (n=96), оставшиеся в живых (n=164) имели более низкий средний балл APACHE II (22 против 28, р<0,001 ) и более низкий средний уровень лактата сыворотки крови при поступлении в стационар (3,4 vs. 4,6 ммоль/л, р<0,001). Оставшиеся в живых пациенты получили соответствующую антимикробную терапию в более ранние сроки (в среднем 2,6 против 6,8 ч от шока, р<0,001). Оставшимся в живых также в более ранние сроки была проведена декомпрессия желчевыводящих путей (средний показатель 8,8 против 22 ч, р <0,001). Таким образом балл APACHE II (ОШ 1,21 на 1 балл приращения (1,11-1,32), время задержки соответствующей антимикробной терапии (ОШ 1,15 в час (1,07-1,25) и задержка декомпрессии желчевыводящих путей>12 ч (ОШ 3,40 (1,12-10,31)) были в значительной степени ассоциированы с повышением риска летального исхода (р<0,04 для всех случаев).

Выводы: у больных с септическим шоком вторичным по отношению к острому холангиту риск летального исхода очень велик. Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей в сроки >12 ч после начала шока и задержка в назначении соответствующей антимикробной терапии ассоциированы с неблагоприятным исходом. Это дает основание предположить, что раннее начало антимикробной терапии и неотложная билиарная декомпрессия (в течение 12 ч) потенциально может улучшить результаты в данной популяции пациентов.

Гнойный холангит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой острое гнойное воспалительное поражение желчевыводящих путей, которое возникает в результате нарушения или полной блокировки оттока желчи.

Причины

Развитие острого гнойного холангита чаще всего происходит в результате перекрытия желчных протоков конкрементами. Нарушение оттока желчи и развитие воспалительного процесса, также может происходить в результате посттравматического сужения протоков, перекрытия протоков опухолью, располагающейся в области большого дуоденального сосочка, фиброзных изменений структуры протоков и паразитарных инвазий. В условиях нарушения оттока желчи в желчевыводящих путях начинает интенсивно размножатся бактериальная кишечная флора. В норме в незначительном количестве микрофлора содержится в желчи, она проникает туда при дуоденобилиарном рефлюксе либо гематогенным путем из тонкой кишки.

В норме микроорганизмы поддерживают тонус иммунной системы, вызывая реагирование лимфоидных узлов кишечника и купферовских клеток печени. Микроорганизмы улавливаются ретикулоэндотелиальной системой, частично поступают в желчные пути, но при нормальном оттоке желчи инфицирование не происходит. При нарушении оттока, а тем более при полной обтурации, количество бактерий в желчи приравнивается к таковому в содержимом кишечника. Чаще всего гнойный холангит вызывает грамотрицательная флора, реже – стафилококки, стрептококки, псевдомонады.

Одним из важных факторов развития гнойного холангита считается бактериемия. Основной причинойпроникновения микроорганизмов в кровяное русло является повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором происходит нарушение сопротивления желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены.

Проникновение патогенной флоры в системный кровоток приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики, обусловленном развитием билиарного септического шока. Развитие сепсиса также возможно в результате эндотоксемии. Эндотоксины микробной флоры обладают пирогенным действием, они стиммулируют работу системы свертывания крови, что приводит к внутрисосудистому тромбообразованию, вызывает гуморальный иммунный ответ и нарушает работу почек. Важная роль в развитии токсемии отводится нарушению работы местного кишечного и общего иммунитета.

Симптомы

При заболевании развивается типичная клиническая картина. Для заболевания характерно острое начало и бурное развитие симптомов. Основные признаки острого гнойного холангита объединены в триаду Шарко, которая проявляться гипертермией, болью в области правого подреберья и желтухой. Больной жалуется на выраженную слабость, озноб. В большинстве случаев возникает билиарный сепсис, этот термин применяется для описания крайне тяжелого состояния человека при данной патологии.

При острой обструкции желчевыводящих путей отмечается стремительное развитие сепсиса – в течение нескольких часов. Иногда отмечается молниеносная форма заболевания с формированием множественных абсцессов печени и полиорганной недостаточности. По сути, острый гнойный холангит и билиарный сепсис – это морфологические субстраты одного и того же патологического процесса, при этом возникающие изменения во внутрипеченочных протоках являются местными проявлениями, а сепсис – генерализованное воспаление, которое является общим ответом организма на инфекционный процесс. Основными симптомами билиарного сепсиса являются артериальная гипотония, нарушение сознания и олигурия.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с детальной оценки жалоб больного и сбора анамнеза. На развитие у пациента гнойного холангита могут указывать данные о перенесенных диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах в билиодуоденальной области или хирургическое вмешательство на желчных путях. Предварительная постановка диагноза основывается на наличии у больного характерной симптоматики.

Для подтверждения диагноза может потребоваться назначение общего и биохимического анализа крови, ультразвукового исследования или компьютерной томографии гипербилиарной системы. При недостаточной эффективности данных методов может потребоваться проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Лечение

При гнойном холангите больной нуждается в немедленном оказании медицинской помощи, так как данное состояние очень быстро переходит в фазу билиарного сепсиса. Для быстро устранения симптомов заболевания больному проводится экстренная декомпрессия желчных путей посредством малоинвазивных вмешательств, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, механическая литотрипсия.

После проведения экстренной декомпрессии больному назначается адекватная антибиотикотерапия.

Профилактика

Профилактика гнойного холангита основана на организации систематического наблюдения за лицами, в анамнезе которых имеются сведения об эпизодах механической желтухи, а также пациентами, которые перенесли оперативное лечение гнойного холангита.

Холангит — воспалительный процесс в жёлчных протоках бактериального или асептического происхождения. Острый гнойный холангит — тяжёлое осложнение нарушения проходимости жёлчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями жёлчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью (при прогрессирующем течении).
КОД ПО МКБ-10
К83.0. Холангит.

Эпидемиология

Чаще всего холангит возникает у больных с холедохолитиазом и рубцовыми поражениями протоков. При опухолевой обтурации жёлчных протоков острый гнойный холангит возникает достаточно редко.
В хирургической практике наиболее часто встречают холангиты бактериальной природы. Типичные клинические проявления холангита без гнойно-септических осложнений наблюдают в 50%, осложнённое течение — в 40% случаев; полиорганную недостаточность — у 10% больных.
Предотвратить острый холангит можно путём своевременной санации жёлчных протоков при ЖКБ, а также соблюдения технических условий выполнения мало- инвазивных и общепринятых хирургических вмешательств (достаточный размер билиодигестивных соустий, полнота санации жёлчных протоков и др.).

Классификация

Характер поражения:

  • асептический (аутоиммунный),
  • бактериальный.

Форма заболевания:

  • острая;
  • хроническая;
  • рецидивирующая.

Тяжесть течения заболевания (стадия):

  • очаговое поражение (местные и системные осложнения отсутствуют);
  • осложнённое течение (сепсис, септический шок, абсцессы печени, тромбоз воротной вены);
  • полиорганная недостаточность.

Этиология

Наиболее частые причины холестаза, ведущие к развитию холангита:

  • холедохолитиаз;
  • рубцовые стриктуры жёлчных протоков;
  • опухоли панкреатобилиарной зоны;
  • стеноз фатерова сосочка;
  • врождённые аномалии жёлчных путей (кисты, стриктуры, болезнь Кароли и др.);
  • околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
  • паразитарные поражения печени (аскаридоз, эхинококкоз).

При неустранённой причине нарушения оттока жёлчи острый холангит часто может возникать как осложнение прямых рентгеноконтрастных исследований жёлчных протоков (ЭРХПГ, чрескожная чреспечёночная холангиография). Кроме того, он возникает при неполноценном дренировании жёлчных путей после малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств вследствие малого диаметра или деформации билиодигестивных анастомозов, недостаточного объёма папиллосфинктеротомии и неудалённых множественных камней общего жёлчного протока. Нередко холангит развивается при окклюзии билиодуоденальных стентов.
Помимо механических препятствий отток жёлчи может нарушаться и быть причиной холангита из-за функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), дискинезии сфинктера Одди, а также при аномальном строении желчевыводящих путей (болезнь Кароли, кисты и другие врождённые особенности строения протоков, околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки).
В большинстве случаев (до 80%) возбудителями холангита выступают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, представители рода Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (представители рода Streptococcus, Enterococcus). В наиболее тяжёлых случаях абсцедирующего течения нередко преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.).

Патогенез

В патогенезе печёночной недостаточности при холангите и механической желтухе ведущую роль играют метаболические нарушения, возникающие из-за гипертензии в жёлчных путях, отсутствия поступления жёлчи в кишечник (ахолии) и присоединения восходящей инфекции. Это ведёт к нарушению кровообращения в жизненно важных органах, развитию экзогенной и эндогенной интоксикации, активации процессов свободного радикального окисления и снижению уровня антиоксидантной защиты, повышению уровня билирубина в сыворотке крови, метаболическим нарушениям.
В большинстве наблюдений микроорганизмы проникают в жёлчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки из-за нарушения барьерной функции большого дуоденального сосочка. Подобное представление о пути проникновения бактерий определило использование термина «восходящий холангит». Помимо этого возможно инфицирование гематогенным или лимфогенным путём (через воротную вену при воспалительных заболеваниях жёлчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности обусловлено вовлечением в патологический процесс большой поверхности желчевыводящих протоков, достигающей 10 м2. Холангит предполагает обязательное наличие нарушений пассажа жёлчи в желудочно-кишечный тракт, поэтому в большинстве случаев он сопровождается в той или иной степени выраженности механической желтухой.
Заболевание начинается остро, развивается через несколько дней после приступа жёлчной колики и включает три основных симптома: озноб, лихорадку и боль в правом подреберье (триада Шарко). Боли при холангите выражены умеренно, носят тупой, распирающий характер. При сочетании холангита с ущемлённым камнем большого дуоденального сосочка и острым панкреатитом болевой синдром может быть интенсивным с беспокойным поведением больного. Лихорадка носит гектический характер (температура тела достигает 39 °С, сопровождается проливным потом, ознобом). Желтуха выражена в различной степени в зависимости от особенностей обтурации жёлчных протоков.
При наличии сахарного диабета и у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания может быть стёртой и не соответствовать степени воспалительно-деструктивных изменений в жёлчных протоках. У таких больных часто преобладают симптомы общей интоксикации, нарушения сознания при незначительных местных симптомах и отсутствии лихорадки.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови при холангите выявляют лейкоцитоз (в большинстве случаев выраженный), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови выявляют повышение уровня билирубина (его уровень может изменяться), активности печёночных ферментов (аланиламинотрансфераза, аспар- тиламинотрансфераза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза) сыворотки крови.

Инструментальные методы

УЗИ панкреатобилиарной области при холангите позволяет установить причину жёлчной гипертензии, выявить заболевания, послужившие причиной нарушения оттока жёлчи (холедохолитиаз, опухолевые поражения и др.) или диагностировать осложнения при тяжёлом течении холангита (абсцессы печени, тромбоз воротной вены).
Ретро- и антеградное контрастирование жёлчных протоков — наиболее ценные методы диагностики, которые позволяют продолжить исследование лечебными вмешательствами, направленными на декомпрессию жёлчных протоков.

  • Эндоскопические ретроградные вмешательства на сосочке двенадцатиперстной кишки и жёлчных протоках. Предпочтение отдают именно этим методам. Уже на этапе эндоскопического осмотра двенадцатиперстной кишки и сосочка выявляют признаки острого воспалительного процесса в жёлчных путях (острый папиллит, дуоденит, расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, поступление гноевидной жёлчи из отверстия сосочка). В ряде случаев обнаруживают ущемлённый камень, вызвавший острую блокаду жёлчных и панкреатических протоков. Во время катетеризации протоков выполняют аспирацию жёлчи для микробиологического исследования. При наличии холангита не рекомендуют проводить «тугое» контрастирование жёлчных протоков, поскольку это ведёт к повышению в них давления и дополнительному поступлению токсинов и бактерий из протоков в системный кровоток.
  • Чрескожная чреспечёночная холангиография при холангите даёт представление о характере патологии жёлчных путей, однако лечебные возможности метода (декомпрессия жёлчных путей) уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам.
  • Непрямая экскреторная холангиография не позволяет получить данные о заболевании в связи с глубокими функциональными изменениями печени и может привести к печёночной недостаточности. По этой причине метод не применяют.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым холециститом, вирусным гепатитом. Для последнего характерен продромальный период до развития желтухи в виде недомогания, болей в суставах и мышцах. По результатам биохимического анализа крови выявляют признаки цитолиза (повышение уровня ACT и АЛТ) при незначительных проявлениях холестаза (повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови). Острый холецистит без патологии жёлчных протоков не сопровождается желтухой. Больные с холангитом в анамнезе часто указывают на заболевания желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки) или перенесённые в прошлом операции на жёлчных протоках.
С.Т. Шаповальянц