Гнойный желчный пузырь

Содержание

Гнойный холецистит — причины, симптомы и лечение

Одним из самых опасных осложнений холецистита считается гнойный холецистит. Нужно в срочном порядке приступить к лечению, но сначала пройти обследования. Чтобы добиться положительной динамики, больной должен соблюдать рекомендации врача и отказаться от самолечения, которое может привести к летальному исходу.

Что такое гнойный холецистит?

Это серьезная болезнь, опасная осложнениями. В процессе болезни происходит скопление гнойного экссудата в области, где расположен желчный пузырь, что опасно перитонитом, панкреатитом или сепсисом.

Заболевание сложно диагностировать, поскольку симптомы схожи с признаками других болезней. Зачастую пациенты не могут описать жалобы, а свое тяжелое состояние списывают на патологию в послеоперационный период. Эта болезнь встречается в 3% случаях. Женщины намного чаще подвержены ей.

Болезнь развивается так быстро, что ее порой не успевают диагностировать. В правой половине брюшины скапливается гной, развивается интоксикация организма. Выделяют 3 формы холецистита:

  1. Флегмона.
  2. Абсцесс.
  3. Эмпиема (рисунок справа).

Диагностика сложна даже в острый период, поскольку присутствуют дополнительные факторы. При пальпации боль становится сильнее и растекается по брюшной полости. Это первый признак того, что воспаление поразило большую часть брюшины. Печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах.

Причины появления

Пациенты задаются вопросом, почему возникает это серьезное заболевание. Причин появления болезни много:

  • снижение кровоснабжения пузырных стенок. Это происходит в случае потери крови и обезвоживания;
  • нервные потрясения;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • опухоль;
  • камни в почках или печени;
  • сахарный диабет;
  • атеросклероз;
  • длительный прием наркотических средств.

Это основные причины возникновения гнойного холецистита. Они провоцируют застой крови, мешают оттоку желчи, нарушают работу желчного пузыря. Его стенки растягиваются из-за скопления лишней жидкости, прогрессирует ишемия.

Холецистит может возникнуть также в случае серьезных травм брюшной полости, после хирургического вмешательства, кишечной инфекции, ожогов. Причиной возникновения нагноения в брюшной полости иногда выступает беременность.

Выявить гнойный холецистит сложно, так как болезнь нередко возникает на фоне других серьезных патологий. Пациент жалуется на сильную боль, особенно при нажатии на правый бок. Приступ напоминает желчную колику, картина смазана, и врач путает эти заболевания.

Во время обострения пациент не может подняться, ему приходится лежать на боку с поджатыми ногами. Кожа становится бледной, учащается сердцебиение, усиливается потливость. Боль отдает в плечо и ниже, в лопатку. Температура быстро поднимается, у больного начинается озноб. При гнойном холецистите поражаются другие органы, возникают метеоризм, тошнота и рвота.

Диагностика

Врачам сложно диагностировать гнойный холецистит. После собирания анамнеза и предварительного исследования назначается детальное обследование, чтобы подтвердить заболевание. Пациент сдает ряд анализов: общий анализ крови, на инфекцию, биохимический.

Но этого не всегда достаточно. Регулярно проводится осмотр больного, и врач обращает внимание на цвет эпидермиса. Часто на фоне болезни возникает желтуха. В этом случае назначают дополнительные анализы, чтобы исключить паразитарную инвазию. На фоне общей картины понижается гемоглобин, состояние больного ухудшается. Больной в обязательном порядке сдает печеночные пробы.

Чтобы установить все детали и подтвердить воспалительный процесс, предписывается инструментальная методика:

  • УЗИ;
  • динамическая гепатобилисцинтиграфия;
  • компьютерная томография;
  • гастродуоденоскопия.

Лечение и диета

Проводить терапию необходимо под строгим наблюдением врача в стационаре, больного готовят к операции. Медлить нельзя, так как патология развивается быстро, жизни пациента угрожает опасность. Если не назначить всестороннее обследование и лечение на ранней стадии, возможно потерять орган. Для облегчения симптомов врач прописывает лекарственные препараты, в том числе анальгезирующие средства, которые снижают болезненность.

Если во время диагностики обнаружены инфекционные агенты, назначаются противовирусные, антибактериальные и противогрибковые препараты. В редких случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. В случае если при обследовании обнаружена инвазия паразитарного типа, предписывается дополнительная терапия. К основному списку лекарств добавляют жаропонижающие, противовоспалительные и спазмолитические лекарственные средства.

Современное хирургическое вмешательство проводится по методу лапароскопии. Этот способ относительно новый и малоинвазивный. Весь желчный пузырь не удаляется, хирург иссекает только пораженные участки и откачивает гной.

Но иногда по жизненным показаниям проводить операцию нельзя. В этом случае проводится биопсия желчного пузыря. Во время процедуры промывают пораженную область, выкачивают гнойный экссудат, локально вводят антибиотики и дезинфицирующие препараты. Операция под общей анестезией невозможна в случае преклонного возраста, а также общего тяжелого состояния больного. Лечащие врачи анализируют ситуацию и принимают оптимальное решение, которое спасет жизнь пациенту.

Помимо лекарственных препаратов, которые снижают воспаление и уменьшают боль, больной должен соблюдать диету, которую назначит лечащий врач. Необходимо пить много жидкости — отвар шиповника, фруктовые соки (желательно разбавлять теплой кипяченой водой), чай, кисель.

Разрешены нежирные супы, жидкие каши, фруктовые муссы. Постепенно вводить в рацион рыбу и мясо, главное, чтобы они были нежирными и приготовлены на пару. Можно включить в рацион белый хлеб (лучше сухарики) и молочнокислые продукты.

Размер порции и калорийность увеличиваются по мере выздоровления больного. Но строго запрещены соленые и копченые продукты, консервы и маринады, алкоголь, газированные напитки, кофе и острая еда. В первое время после хирургического вмешательства придется отказаться от молока, чеснока, лука и бобовых.

Профилактика заболевания

Любое заболевание можно предупредить и избежать тяжелых последствий. Чтобы снизить риск гнойного холецистита, медики рекомендуют соблюдать простые правила:

  • лечить инфекционные болезни вовремя;
  • отказаться от быстрых перекусов на бегу;
  • регулярно посещать кабинет УЗИ;
  • составить режим дня и следовать ему;
  • заниматься спортом и вести здоровый образ жизни;
  • контролировать вес;
  • избегать стрессовых ситуаций;
  • постараться не перегружать организм и не выполнять тяжелую физическую работу.

Гнойный холецистит — опасное, серьезное заболевание. Игнорировать болезнь ни в коем случае нельзя, в итоге могут возникнуть осложнения, которые приведут к гибели больного. Каждому пациенту нужно соблюдать простые правила, которые помогут не только восстановить организм после болезни, но и держать тело в тонусе.

Гнойный холецистит (холецистэктомия)

Главная / Руководство по гнойной хирургии / Гнойные воспаления внутренних органов / Гнойный холецистит (холецистэктомия) 

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции.

При гнойном холецистите всегда в той или иной степени страдают функции печени и бывает выражена тяжелая интоксикация. В связи с этим несомненно, что предпочтение следует оказывать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикозы, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическим действием.

Операцией, дающей лучший диагноз, является холецистэктомия, однако не всегда состояние больных позволяет ее сделать. Так, по нашим наблюдениям, у 97,2% больных операция закончилась холецистэктомией, а у 2,8% больных вынуждены были вначале сделать холецистостомию, а когда состояние больных после стихания перитонита и гнойной интоксикаций улучшилось — холецистэктомию.

Среди основных клинических проявлений поражения магистральных протоков при остром холецистите являются выраженная механическая желтуха, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока произведено у 17,2% больных. Показанием к холедохотомии являются наличие желтухи, холангита, холецистопан-креатита, холедохолитиаза.

Среди больных молодого и среднего возраста общая летальность при холецистэктомии, дополненной операцией на желчных протоках, составила 10,6%, а среди больных пожилого и старческого возраста — 15,5%. По нашим данным, введение антибиотиков в желчные пути через дренаж общего желчного протока несомненно облегчает борьбу с холангитом. При наличии больших изменений в виде инфильтратов, рубцов, спаек и т. д. у значительной части больных с гнойным холециститом большое значение имеет выбор техники холецистэктомии.

Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите, начиная от дна, облегчает ориентировку хирурга в измененных тканях в области ворот печени, что уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т. д. Это особенно важно для молодых, начинающих хирургов.

В нашей клинике удаление желчного пузыря при гнойном холецистите, начиная от шейки, произведено у 29,5% больных. Тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов обязательно должны предшествовать холецистэктомии. Особенно важно путем ощупывания, зондирования и холангиографии во время операции убедиться, что в общем желчном протоке нет камня и проходимость его не нарушена.

Более безопасно для больного с гнойным холециститом закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3 — 4 отграничивающих марлевых тампонов, через которые в первые 2 — 3 дня после операции обильно выделяется желчно-кровянистая жидкость. Кроме тампонов, в брюшную полость вводят дренаж для периодического вливания раствора антибиотиков. Постепенное извлечение тампонов следует начинать с 7 — 8-го дня после операции.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холецистит

Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.
У больных старческого возраста деструктивный холецистит является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серозное воспаление желчного пузыря.
Предложены различные классификации холецистита. По морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.
По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескаменный холецистит.
В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.
Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.
Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.
Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря.
Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).
Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для развития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.).
Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-физиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.
Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.
У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.
Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.
При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.
Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.
Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).
Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.
Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флоры может привести к гнойному холангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.

Клиническая картина

Клиническую картину гнойного холецистита определяет развивающаяся интоксикация. В анамнезе часто отмечаются приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой и повышением температуры тела. Обследование таких больных нередко представляет трудности в связи с общим тяжелым состоянием, объясняемым как основным, так и нередко сопутствующими заболеваниями (эмфизема легких, кардиосклероз, колит, сахарный диабет, ожирение и т.д.).
К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку.
Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.
У некоторых больных при пальпации определяют большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсическом гепатите.
Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.
Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозной холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 °С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.
Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.
При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.
Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.
При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.
Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.
Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключения других заболеваний.
При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.
Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.
К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.
При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в подложечную область и низ живота.
Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.
Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.
Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологической картине и данных УЗИ.

Лечение

При гнойном холецистите лечение должно быть оперативным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в желчном пузыре, печени и окружающих органах.
Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.
Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности.
Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.
Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.
Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.
Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.
Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.

У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.
Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.
К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.
При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д.
При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.
При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:
• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
• при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
• при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.
Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.
Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.
Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.
Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию.
Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.
При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.
Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных протоков или в присутствии в них конкрементов.
При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.
Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия.
У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.
Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.
Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках.
При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.
Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.
Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002).
Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.
Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.
Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.
Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.
В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Гнойный холецистит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Заболевание, представляющее собой острое гнойное воспалительное поражение желчного пузыря, которое обусловлено быстрым нарастанием симптомов и часто приводящее к развитию таких осложнений, как перфорации желчного пузыря или перитонит.

Причины

В основе патогенетического механизма развития гнойного холецистита лежит ишемия стенки желчного пузыря. Расстройство кровоснабжения может развиваться при таких состояниях, как снижение общего объема циркулирующей крови, шок, острая или хроническая сердечная недостаточность, сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами, также данное состояние может возникать при атеросклерозе, сахарном диабете, сгущении крови, приеме наркотических веществ.

Ишемия стенки желчного пузыря вызывает нарушение сократительной активности желчного пузыря, что сопровождается развитием застоя и сгущения желчи, ухудшением ее эвакуации. Такие процессы вызывают перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. В этом случае не стоит использовать интенсивную инфузионную терапию, так как резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках может только усугубить патологические изменения, в связи с этим проводится только хирургическое лечение заболевания.

Симптомы

В большинстве случаев диагностика заболевания затрудняется тем, что гнойный холецистит чаще всего возникает на фоне других тяжелых патологий и проявляется развитием неспецифической симптоматики. Пациенты жалуются на интенсивную боль, локализирующуюся в правой половине живота, которая по описанию напоминает желчную колику. Во время приступа пациент занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями, приступ сопровождается усиленным потоотделением, бледностью кожи, тахикардией, страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку или плечо.

У больных отмечается повышение температуры тела до высоких цифр и развитие гектической лихорадки. В большинстве случаев у больных возникает озноб, сопровождающийся проливным потом. При гнойном холецистите у больных могут возникать признаки поражения других органов брюшной полости, вследствие чего у них может отмечаться метеоризм, чувство распирания в брюшной полости, тошнота, рвота желчью, приступ острого панкреатита. При сужении желчевыводящих путей может развиваться желтуха.

При пальпаторном исследовании живота у больных отмечается появление резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы, проявляющиеся усилением болей при поколачивании по передней брюшной стенке.

При диагностировании гнойного холецистита проводится сбор анамнеза, тщательный анализ жалоб и физикальное обследование. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов.

Для верификации диагноза больному назначается проведение клинического анализа крови, печеночные пробы, ультразвуковое исследование брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и магниторезонансная томография печени и желчевыводящих путей.

В большинстве случаев консервативная терапия применяется в качестве подготовки больного к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение следует проводить в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высок. Чаще всего для устранения патологического состояния применяются две методики: холецистостомию и холецистэктомию с лапаротомным либо лапароскопическим доступом.

Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает проведение инфузионной терапии, ведение обезболивающих и антибактериальных средств.

Профилактика

Профилактика гнойного холецистита включает своевременное устранение факторов риска, а также раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих факторов, способных вызвать данное заболевание.

Гнойный холецистит – это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия.

Наиболее подвержены гнойному холециститу женщины старше 50 лет, виной этому могут быть гормональные нарушения, увлечение диетами. Холецистит гнойного характера редко встречается у детей. Если больной с острым холециститом вовремя не обратится к врачу, то прогноз может быть не благоприятным.

Гнойный холецистит начинает развиваться на фоне ишемии желчного пузыря, которая может быть следствием сердечной недостаточности, сахарного диабета и наркотической зависимости. Холецистит часто проявляется как осложнение желчнокаменной болезни, в результате которой циркуляция желчи нарушается. Желчь сгущается и скапливается в пузыре, растягивая его. Постепенно болезнь прогрессирует: возникает некроз и перфорация стенок органа.

Подробнее о патологии

При развитии болезни в полости жёлчного пузыря скапливается гнойное вещество. Коварство недуга заключается в том, что у него отсутствует яркая, характерная симптоматика и нет точных признаков. В основном страдают гнойным холециститом женщины старше 50 лет, дети — крайне редко. Врачи выделяют 3 экссудативных формы холецистита: флегмона — гнойное воспаление разливается в стенках органа; абсцесс — гной располагается на внутренней стенке пузыря; эмпиема — воспаление, охватывающее все полости жёлчного пузыря.

Клиническая картина гнойного холецистита определяется развивающейся интоксикацией. сборе анамнеза больные выделяют следующие признаки: приступообразные боли с правой стороны в области рёбер; желтушность кожного покрова; высокая температура тела. Диагностика заболевания в острый период довольно затруднительна, так как болезнь нередко сопровождается дополнительными факторами (лишняя масса тела, энтероколит и т.д.).

В медицине острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся гноем, называют гнойным холециститом. Он быстро прогрессирует и в большинстве случаев приводит к осложнениям. Характеризуется холецистит с гноением болезненными ощущениями под ребрами с правой стороны и признаками интоксикации. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностики, которая включает в себя УЗИ, анализы крови и другие методы обследования. Вылечить гнойное воспаление желчного можно лишь с помощью оперативного вмешательства, но также обязательно проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и обезболивающая терапия.

Если вовремя не обратиться к врачу, больному грозят серьезные осложнения, а именно:

  • скопление гнойной отечной жидкости в пузыре с желчью, что в результате приводит к прободению стенок этого органа;
  • появление острого воспаления поджелудочной, а также сепсиса и гнойного поражения брюшины.

Описываемое заболевание встречается крайне редко, но его сложностью является отсутствие специфической симптоматики, с помощью которой можно было быстро выявить недуг. Особенно часто развивается холецистит с гноем у пациентов, состояние которых настолько тяжелое, что они не способны описать беспокоящие их симптомы. Болезнь в этом случае прогрессирует без видимых признаков и выявляется лишь при полном диагностическом обследовании.

Симптоматику патологии условно делят на 2 группы:

Местные — постоянная, усиливающаяся боль. Она располагается в верхней части живота. Наиболее болезненное место — расположение жёлчного пузыря. Боль может отдавать в плечевую зону и под правую лопатку. При прощупывании верхней части живота боль резко усиливается, а мышцы брюшной стенки находятся в тонусе. Спустя некоторое время она распространяется по всему животу. Это говорит о том, что воспаление поразило большую часть брюшины. При прощупывании размер жёлчного пузыря, печени значительно увеличен.

Общие — боль, жёлтый оттенок кожного покрова, привкус горечи во рту, рвота, тошнота, диарея, повышение температуры тела, снижение аппетита. Увеличение печени происходит при застойных процессах, а также при развитии плохого оттока жёлчи.

Суть патологии

Гнойное воспаление в стенках жёлчного пузыря — крайне болезненное и опасное заболевание. Опасность его в том, что большие количества экссудата в полости пузыря приводят к перфорации его стенок, что, в свою очередь, чревато очень серьёзными последствиями. Если гнойное содержимое попадает в полость брюшины через перфорированные стенки, развиваются состояния, угрожающие жизни пациента: перитониты, септические поражения, абсцессы.

Другая опасность нагноения в жёлчном пузыре в том, что развивается патология очень быстро, но при этом не имеет специфических признаков. Гнойный процесс может развиваться у тяжёлых пациентов с патологиями брюшной полости, находящихся в реанимации. Тяжесть состояния не позволяет таким пациентам описывать свои симптомы, а методов, позволяющих диагностировать гнойный процесс в таком состоянии, нет.

Причины возникновения

Основным патогенетическим механизмом развития гнойного холецистита является ишемия стенки желчного пузыря. Нарушение кровоснабжения может возникнуть на фоне следующих состояний и заболеваний:

  • снижение общего объема циркулирующей крови (кровотечение, обезвоживание), шок, острая или хроническая сердечная недостаточность;
  • сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами; атеросклероз, сахарный диабет, сгущение крови;
  • прием наркотических препаратов (кокаиномания).

Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.

У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тракт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.

В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.

Причиной застоя желчи и последующей ишемии также могут быть паразитарные инвазии (лямблиоз) – скопления паразитов в пузырном протоке или желчном пузыре препятствуют нормальной динамике желчи. Предрасполагают к развитию гнойного холецистита тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства (особенно на органах брюшной полости, сердце и сосудах), сальмонеллез, ожоги, беременность и недавние роды, длительное голодание и парентеральное питание, шок, атеросклероз, панкреатит, перитонит, сепсис, сахарный диабет, СПИД.

Диагностические методы

При проведении физикального осмотра выявляется уплотнение и увеличение объёма жёлчного пузыря, некоторое выпирание нагноённой области. К выраженным диагностическим признакам гнойного холецистита также относят жалобы пациентов на приступы сильной боли в правом боку, высокую температуру, проявления интоксикации организма. Для диагностики гнойного холецистита проводят общий анализ крови.

При протекании воспалительных и гнойных процессов увеличивается СОЭ, наблюдается лейкоцитоз, признаки анемии, изменение состава и консистенции крови. Кровь становится более густой, в ней могут быть выявлены токсические виды лейкоцитов.

Проводятся печёночные пробы, изучается анамнез на предмет выявления провоцирующих факторов.

Также проводится исследование под названием динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы для оценки общей функциональности органа и степень оттока жёлчи.

Назначаются исследования, позволяющие визуально оценить состояние жёлчного пузыря и протекание в нём гнойного процесса. К таким методам относятся ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Для дифференциации гнойного холецистита от инфаркта обязательно проводят электрокардиограмму, так как иногда сердечные приступы по ощущениям могут напоминать жёлчную или печёночную колику.

Для предотвращения развития патологий врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

  • своевременно лечить инфекционные, воспалительные болезни;
  • проводить регулярно ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • придерживаться правильного питания, исключая еду быстрого приготовления, фастфуд, жиры животного происхождения;
  • соблюдать правильный режим дня; вести активный образ жизни;
  • поддерживать вес, не давая ему увеличиваться;
  • устранить факторы, приводящие к развитию стрессовых, депрессивных состояний;
  • исключить физические и умственные перегрузки.

Холецистит с гнойным содержимым — серьёзное заболевание, сопровождающееся скоплением гнойной жёлчи в полости органа. При игнорировании признаков болезнь может спровоцировать серьёзное осложнение, которое в итоге приведёт к летальному исходу. Соблюдение простых правил, поможет быстро восстановиться организму и предотвратить повторное развитие недуга.

Источники https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/purulent-cholecystitis https://pechen.org/holecistit/gnojnyj.html https://pechen1.ru/holecistit/gnoynyiy.html http://pishchevarenie.ru/zhelch/cholecystitis/gnojnyj.html http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/holetsistit/gnoynyiy-holetsistit.html https://medbe.ru/materials/infektsii-v-khirurgii/infektsii-v-abdominalnoy-khirurgii-gnoynyy-kholetsistit/ http://www.redov.ru/medicina/holecistit_ot_koliki_do_skalpelja/p3.php

Гнойный холецистит — это одна из форм воспаления жёлчного пузыря, при которой воспалительный процесс под влиянием определённых факторов переходит в гнойный.

Такое состояние грозит пациенту развитием серьёзных осложнений, характеризующихся высокой вероятностью смерти. Если холецистит гнойный, то его лечение возможно только с применением хирургических методов. Это чрезвычайно опасно для жизни состояние, требующее немедленного вмешательства медиков.

Причины гнойного холецистита

В большинстве случаев причина воспаления жёлчного пузыря кроется в желчнокаменной болезни. Это один из наиболее частых факторов, приводящих к нагноению. Механизм же развития воспалительного и гнойного процесса заключается в том, что под влиянием определённых факторов нарушается проходимость или моторика органа.

К ним относятся:

  • паразитарные инвазии,
  • инфекционные заболевания, протекающие в кишечнике, печени или жёлчном пузыре,
  • закупорка конкрементом или патологическим новообразованием протока жёлчного пузыря.

Также имеют, значение факторы, приводящие к недостаточному кровоснабжению пузырных стенок. К ишемии приводят:

  • уменьшение общего объёма крови в организме вследствие травматической кровопотери или дегидратации,
  • шоковые состояния,
  • недостаток функциональности сердца и сосудов,
  • сахарный диабет,
  • атеросклероз,
  • приём некоторых лекарственных или наркотических средств.

Из-за нарушения кровоснабжения стенки пузыря его функциональность значительно сокращается: происходит застой и изменение параметров жёлчи, ухудшается перистальтика. В результате застойных явлений ишемия прогрессирует, начинаются некротические процессы, а сама стенка перфорируется.

У пациентов с патологиями органов брюшной полости в тяжёлом состоянии, находящихся в реанимации, нарушение кровоснабжения происходит вследствие того, что питательные вещества поступают в организм не через желудочно-кишечный тракт. Часто у них наблюдается вторичная ишемия.

Из-за дефицита кровоснабжения иммунные механизмы на поражённом участке не работают, поэтому легко происходит инфицирование через кровь или из соседних органов по протоке, выводящей жёлчь. Кроме инфекционных агентов, в развитии гнойного процесса могут играть роль паразитирующие микроорганизмы, скапливающиеся в протоке или самом органе.

В результате паразитарной инвазии жёлчный пузырь может воспаляться также из-за застойных явлений и нарушения кровоснабжения пузырной стенки.

Клиническая картина заболевания

Острый, стремительно развивающийся гнойный холецистит, обычно характеризуется острой, интенсивной, ярко выраженной болью с правой стороны брюшины. Ощущения могут иррадиировать под лопатку, в область плеча.

Симптомы любого гнойного процесса это, прежде всего, острая болезненность и повышение температуры. Болезненные приступы продолжительны, при этом наблюдается увеличение сердечного ритма, выступление испарины, бледность кожных покровов.

Протекание гнойного процесса характеризуется значительным повышением температуры. У пациентов наблюдаются лихорадочные явления, обильное потоотделение. При низком уровне иммунитета и у людей преклонного возраста температура может держаться в пределах субфебрилитета.

У пациентов с гнойным холециститом отмечается комплекс диспептических симптомов: тошнота, рвота, метеоризм. Пациенты жалуются на рези в животе. Может наблюдаться изменение цвета кожи и глазных склер, кожные покровы из-за разлития жёлчи становятся желтоватыми, хотя этот признак не является специфическим при нагноении жёлчного пузыря.

Лечение гнойного холецистита

Лечение нагноения жёлчного пузыря проводится исключительно в условиях стационара с применением хирургических методов. Вмешательство медиков при таком процессе требуется в кратчайшие сроки, так как патология развивается стремительно и может очень быстро привести к летальному исходу.

Кроме того, при отсутствии лечения патология приводит к необратимым изменениям и полной или частичной утрате органом функциональности.

Медикаментозное лечение применяется для облегчения симптомов и подготовки пациента к проведению оперативного вмешательства. Обязательно применяются анальгезирующие средства, так как гнойный холецистит протекает чрезвычайно болезненно.

При выявлении инфицирования и определении типа инфекционного агента назначаются антибактериальные, противовирусные, противогрибковые средства. Могут применяться антибиотики широкого спектра действия. Если диагностирована паразитарная инвазия, проводится терапия от выявленного типа паразитирующих организмов. Лечение включает использование жаропонижающих, спазмолитических, противовоспалительных препаратов.

Сегодня хирургическое лечение проводится в основном с применением метода лапароскопии. Это малоинвазивный метод, позволяющий минимизировать травмирование пациента во время проведения операции. В большинстве случаев гнойного холецистита показано удаление поражённого патологическим процессом органа.

Если по каким-либо причинам проведение операции невозможно, проводится биопсия поражённого органа, отводится гнойный экссудат, промывается пузырная полость, в неё вводятся растворы антибиотиков и дезинфицирующие средства.

Оперативное вмешательство с общей анестезией может быть невозможным по причине преклонного возраста пациента или его крайне тяжёлого состояния. Так как прогрессирование нагноения часто грозит летальным исходом, медиками оцениваются риски: что в данном случае более опасно для больного — хирургическое вмешательство или его отсутствие. Действовать медики должны в любом случае незамедлительно.

Диета при гнойном холецистите

Режим питания при протекании гнойного холецистита является одним из самых важных аспектов лечения. В первые два или три дня после начала гнойного процесса пациентам показано полное голодание.

После этого пища начинает вводиться постепенно, преимущественно жидкой или полужидкой консистенции, небольшими порциями с соблюдением диетических норм.

Пока наблюдается острая симптоматика, принимаемая пища должна быть максимально щадящей для органов пищеварительного тракта.

Рекомендовано тёплое питьё: разбавленные фруктовые соки, отвар шиповника, некрепкий чёрный или зелёный чай. Из еды предпочтение отдаётся максимально измельчённой пище: протёртым супам, полужидким слизистым кашам, киселям, фруктовым муссам и желе.

В рацион постепенно добавляются нежирные сорта мяса или рыбы, приготовленные методом паровой обработки, нежирные молочнокислые продукты, протёртые каши, подсушенный белый хлеб.

По мере выздоровления пациентам увеличивают калорийность рациона, однако диета всё равно должна соблюдаться. Необходимо исключить жирные, жареные, чрезмерно острые или солёные продукты, консерванты, копчёности. Противопоказан алкоголь. Не рекомендуется пить сладкие газированные напитки, крепкий кофе и чай. В первые три или четыре недели заболевания необходимо исключить из рациона бобовые, чеснок, лук, редьку, цельное молоко.

Прогноз и осложнения заболевания

Нагноение жёлчного пузыря всегда имеет неблагоприятный прогноз, так как прогрессирует очень быстро и чревато развитием опасных последствий. Гнойное воспаление жёлчного пузыря может привести к развитию поддиафрагмального абсцесса, холангита, перитонитов, чреватых высокой вероятностью летального исхода. Возможно также попадание гноя в кровеносную систему, и общее заражение организма (сепсис).

В некоторых случаях эмпиема или нагноение перетекают в деструктивные формы холецистита: флегмонозную или гангренозную. Нередко даже при эффективном лечении жёлчный пузырь в значительной мере или полностью утрачивает функциональность.

Это происходит в результате обширного рубцевания стенок пузыря и пространства вокруг него. Утрата жёлчным пузырём функциональности может в свою очередь привести (и очень часто приводит) к развитию панкреатита.

Видео

Калькулезный холецистит.

4 причины появления гангрены и абсцесса желчного пузыря

Гангренозный холецистит — это опасная патология, характеризующаяся очаговым или полным омертвением ткани жёлчного пузыря. В группу риска входят лица старше 40 лет, страдающие жёлчекаменной болезнью и другими хроническими патологиями пищеварительного тракта. Самолечение или отсутствие своевременной терапии приводит к разрыву органа, инфицированию брюшины и летальному исходу.

Факторы, способствующие развитию болезни

У большинства больных гангрена является вторичной патологией, возникающей на фоне запущенного калькулёзного холецистита. Согласно данным статистики, женщины заболевают в 5 раз чаще и обычно после 40 лет.

Основной причиной гангренозного холецистита выступает предшествующая жёлчекаменная болезнь, которая возникает на фоне:

  1. Несбалансированного питания, употребления некачественных и тяжёлых для органов пищеварения продуктов.
  2. Нарушения обмена веществ.
  3. Гормонального сбоя.
  4. Анатомических особенностей ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Под воздействием неблагоприятных факторов меняются состав жёлчи и её консистенция. Со временем это приводит к нарушению оттока секрета, формированию из застоявшейся массы песка, хлопьев, а затем камней.

К таким же последствиям приводят спайки и стриктуры (сужения) жёлчевыводящих протоков, доброкачественные и злокачественные опухоли пузыря и соседних органов. Они оказывают механическое воздействие на каналы и мешают выделению жёлчи.

Часто причиной некроза становятся инфекции. Патогенные микроорганизмы проникают из кишечника или с током крови и лимфы. Здоровый орган способен перебороть инфекцию и не допустить тяжёлых осложнений. Хронические заболевания истощают местный иммунитет.

Некроз жёлчного пузыря часто провоцируют следующие возбудители:

  • кишечная, брюшнотифозная палочка;
  • анаэробные представители патогенной флоры;
  • стрептококк.

Реже гангрена возникает как отдельное заболевание (первичная форма), не связанное с патологиями пищеварительной системы. Это происходит из-за нарушения кровотока в пузырной артерии.

К редкой патологии приводят:

  • атеросклероз;
  • тромбоз;
  • сдавливание сосудов опухолями.

Независимо от формы, острый гангренозный, калькулезный холецистит всегда проявляются выраженной симптоматикой. Нередко болезнь маскируется под заболевания сердца, желудка или кишечника.

Специфические проявления

Некроз протекает в острой или стёртой форме. Первая наблюдается у 90% людей и сопровождается выраженными болевыми ощущениями, с которыми пациенты поступают в хирургическое отделение.

Задача врача — установить истинную причину недомогания и быстро оказать помощь. Случается, что пациенты поступают в крайне тяжёлом состоянии и время не позволяет провести полноценную диагностику. В этом случае собирают подробную историю болезни и проводят осмотр больного.

При гангрене пальпируются аномально увеличенные размеры пузыря и окружающий инфильтрат. Напряжённые мышцы живота часто говорят о развитии перитонита — опасного осложнения многих заболеваний, выражающегося в излиянии жёлчи в брюшную полость.

Для диагностики перитонита проводят тест Щёткина-Блюмберга. Доктор надавливает на область живота, а затем резко отнимает руку. При положительном результате больной испытывает усиление боли. Если дискомфорт локализуется справа сверху, можно предположить острое воспаление или разрыв стенки пузыря. Дополнительно определяются положительные симптомы:

  1. Кера — усиление дискомфорта при постукивании по рёберной дуге на вдохе.
  2. Курвуазье. При пальпации зоны правого подреберья обнаруживается увеличенный жёлчный пузырь, который выпирает из-под нижнего края печени.
  3. Пекарского. При нажатии на мечевидный отросток, расположенный в районе солнечного сплетения, появляется дискомфорт справа под рёбрами.
  4. Боаса — боль усиливается при надавливании со спины (между 9 и 11 позвонками).
  5. Мюсси-Георгиевского. Надавливание в правой надключичной области усиливает дискомфорт под рёбрами.

При разлитом перитоните выживаемость составляет около 60%, успех операции зависит от своевременного обращения и диагностики осложнения.

Самочувствие пациента

Симптоматика острого осложнённого холецистита нарастает постепенно. Сначала повышается температура тела, присоединяется боль. Она локализуется в зоне правого подреберья или разливается на всю область живота, отдавая в левый бок, лопатки, поясницу.

Если человек не знал о наличии у себя хронических патологий, определить локализацию процесса в домашних условиях проблематично.

К дополнительным симптомам относят:

  • слабость;
  • сонливость;
  • тошноту и обильную рвоту;
  • запоры, диареи;
  • головную боль и головокружение;
  • увеличение объёма живота;
  • заторможенность, сменяющуюся возбуждением;
  • бледность и полуобморочное состояние.

Реже наблюдаются:

  • уменьшение количества выделяемой мочи;
  • сухость языка, появление белого налёта;
  • потливость;
  • пожелтение глазных склер, кожи, слизистых оболочек;
  • сильный зуд.

Иногда присутствуют все типичные признаки интоксикации, но температура остаётся в пределах нормы.

Стёртая форма встречается редко, выявляется у лиц старше 50—60 лет. Клиническая картина отличается отсутствием боли или её незначительным проявлением. Со стороны других органов проявляется вся вышеперечисленная симптоматика. Об ухудшении ситуации свидетельствует снижение болевых ощущений или полное их исчезновение.

Некротический процесс приводит к поражению нервных окончаний, и они перестают функционировать вместе с поражённым органом.

Для подтверждения диагноза проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, и рентген, по которым определяют состояние внутренних органов.

Обследование дополняют общим и биохимическим анализами крови и мочи. По возможности оценивают характеристики кала.

Высокое содержание билирубина в образцах крови в совокупности с повышением СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и показателя лейкоцитов могут указывать на острый воспалительный процесс в жёлчевыводящих путях.

При наличии сомнений проводят:

  1. МРТ (магниторезонансную томографию) и КТ (компьютерную томографию).
  2. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.
  3. Колоноскопию.

Чтобы дифференцировать холецистит, инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые заболевания, проводят электрокардиограмму. Для исключения язвенной болезни назначают дуоденальное исследование, а лёгочный плеврит диагностируется при помощи рентгена или флюорографии.

При подтверждении диагноза острый гангренозный холецистит больного готовят к экстренной операции.

Хирургическое вмешательство

Спасти поражённый гангреной орган невозможно, поэтому единственным эффективным методом устранения болезни является холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря.

В зависимости от тяжести состояния и развития осложнений, вмешательство проводят лапароскопическим или классическим методом. В первом случае в брюшной стенке делают несколько проколов, через которые вводятся необходимые инструменты.

Такое вмешательство имеет ряд преимуществ:

  • реже приводит к осложнениям во время операции;
  • не оставляет больших рубцов;
  • позволяет сократить период восстановления.

Однако лапароскопию возможно провести не всегда. При обширной зоне поражения, разлитом перитоните, абсцессах отдают преимущество лапаротомии. Операция проводится посредством большого разреза, через который удаляют омертвевшую ткань, инфильтраты, проводят санацию брюшной полости при её инфицировании.

Классический метод отличается:

  • высокой травматичностью;
  • риском развития сильных кровотечений;
  • длительной реабилитацией;
  • вероятностью расхождения швов, их нагноения.

Позднее обращение за медицинской помощью или длительная постановка диагноза приводит к перфорациям жёлчного пузыря. Обычно сквозные отверстия формируются в месте локализации крупных камней.

Жёлчь и гной попадают в брюшную полость и провоцируют развитие:

  • Гнойников. Так именуют инфицированные участки, ограниченные капсулой.
  • Свищей, то есть полых сообщений между двумя органами, чаще меж жёлчным и желудком или 12-перстной кишкой.
  • Разлитого перитонита. Это воспаление брюшины на фоне её инфицирования или раздражения жёлчью.
  • Сепсиса. Термин обозначает заражения крови.

При своевременно оказанной помощи и высокой квалификации хирургов прогноз благоприятный. После разрыва пузыря жизнь пациента находится под угрозой.

Медикаментозное лечение

Гангрена ткани жёлчного пузыря препаратами не лечится. Их назначают в качестве вспомогательных средств до и после операции.

При сильных болях в области живота запрещено самостоятельно пить обезболивающие и спазмолитики. Это приведёт к устранению или смазыванию специфических симптомов, которые помогают ранней постановке диагноза. Учитывая, что гангренозное воспаление опасно для жизни, необдуманные действия могут сыграть злую шутку.

В послеоперационный период назначают:

  • болеутоляющие средства;
  • спазмолитики;
  • противомикробные инъекции;
  • препараты для восстановления кишечной моторики (особенно актуальны после лапаротомии);
  • сорбенты;
  • дезинтоксикационные капельницы;
  • слабительные или антидиарейные лекарства;
  • ферменты.

Остальные медикаменты подбираются в зависимости от состояния больного, результатов исследования и исхода операции.

Диета

Устранив гангренозный холецистит, в послеоперационный период нужно правильно питаться. В первые 2 суток пищу не употребляют. Из напитков разрешена чистая вода. Затем переходят на компоты из сухофруктов и отвар шиповника.

Постепенно в меню вводят овощные пюре, протёртые супы, макароны из твёрдых сортов пшеницы. Все употребляемые в стационаре блюда согласовывают с врачом.

Когда результаты контрольного обследования покажут отсутствие острых заболеваний ЖКТ, можно переходить на классическую диету №5 по Певзнеру.

Основами диеты являются дробность питания и исключение тяжёлой пищи. Блюда не подвергают обжарке, не маринуют. Питаться нужно небольшими порциями 5—6 раз в день. Горячее и холодное запрещены.

Из продуктов можно кушать:

  1. Каши. Особенно рекомендуют овсянку, гречку, рис, манку.
  2. Кисломолочные продукты. Предпочтительны нежирные кефир, простокваша, сыворотка.
  3. Овощи. Основой рациона становятся морковь, свёкла, брокколи.
  4. Фрукты и ягоды. Они должны быть не кислыми. Можно яблоки, бананы, чернику.
  5. Вчерашний хлеб.

Запивают компотами, свежевыжатыми соками, киселями. Разрешено немного некрепкого зелёного чая. Употребление алкоголя, кофе и какао исключается.

В список запрещённых продуктов входят:

  1. Все виды колбас.
  2. Копчёности.
  3. Соленья и маринованные овощи.
  4. Мясные и рыбные бульоны.
  5. Кислые фрукты и ягоды. Имеются в виду кислые сорта яблок, цитрусовые, клюква.
  6. Паштеты и консервы, выпускаемые в промышленных масштабах.
  7. Свежая капуста, бобовые. Они вызывают нежелательный метеоризм.
  8. Магазинные полуфабрикаты.
  9. Жирное мясо, рыба.

Диетического режима питания рекомендуется придерживаться постоянно, но многие через 1—2 года переходят на привычный рацион.

Периодические погрешности в диете способны приводить к воспалению жёлчных протоков, которое характеризуется тяжёлым течением.

Фитотерапия и другие методы

Люди, имеющие хронические заболевания жёлчевыводящих путей часто интересуются, что такое гангрена тканей жёлчного пузыря, это лечится травами или нет.

Растительные средства и рецепты народной медицины не способны обратить некроз. Традиционные снадобья применяют только с разрешения врача в комплексе с медикаментозными средствами, назначаемыми после операции.

Для здоровья печени и жёлчевыводящих путей полезны:

  • артишок;
  • шиповник;
  • кукурузные рыльца;
  • горькая полынь;
  • бессмертник;
  • цикорий;
  • ромашка;
  • родиола розовая.

Для приготовления лечебных чаёв используют 1 или несколько ингредиентов. Состав и дозировки сборов подбираются врачом.

В период реабилитации рекомендуется пить свекольные свежевыжатые соки или отвары.

Отдельные растения после удаления жёлчного запрещены. Употребление трав может спровоцировать ухудшение состояния, воспаление жёлчевыводящих путей и прочие осложнения.

Профилактические рекомендации

Единственный эффективный метод защиты от гангрены — своевременное обращение к врачу, лечение хронических патологий пищеварительного тракта и сосудов.

Для предотвращения калькулезного холецистита нужно:

  1. Следить за своим питанием, исключить из него потенциально опасные продукты. Это жирные и жареные блюда, сладости, обильно смазанные кремом, алкоголь.
  2. Укреплять иммунитет, который будет препятствовать развитию инфекций.
  3. Избегать стрессов. Они часто становятся причиной дискинезий, застоя жёлчи и формирования камней.
  4. Чередовать физические и умственные нагрузки с отдыхом, чтобы не допустить истощения внутренних ресурсов.
  5. Больше гулять. Под воздействием солнечных лучей вырабатывается витамин Д, влияющий на работу пищеварительной системы.
  6. При появлении длительных недомоганий обращаться к врачу и искать причину, а не заниматься самолечением.

Совокупность профилактических методов поможет свести к минимуму риск развития жёлчекаменной болезни и тяжёлых форм холецистита.

Гангренозное воспаление всегда сопровождается выраженной клинической картиной, независимо от его формы. При появлении тревожной симптоматики нужно занять горизонтальное положение и вызвать скорую. До приезда медиков лекарства употреблять нельзя Препараты не могут справиться с болезнью и затрудняют её диагностику. Позднее обращение опасно прободением жёлчного пузыря, воспалением брюшины и заражением крови. Отсутствие адекватной терапии приводит к смерти больного.

Рекомендуем прочитать:

Классификация осложнений острого холецистита:

Интравезикальные осложнения:

1. Водянка желчного пузыря

2. Эмпиема желчного пузыря

3. Прободение желчного пузыря

Экстравезикальные осложнения:

1. Паравезикальный инфильтрат или абсцесс

3. Механическая желтуха

4. Желчный перитонит

6. Внутренние билиодегистивные свищи

7. Абдоминальный сепсис

8. Рубцовые стриктуры ОЖП

Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина:

· Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.

· Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).

· Увеличение размеров желчного пузыря, печени.

· Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Эмпиема ЖП:

Клиническая картина:

o Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.

o Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.

o Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).

o Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.

o Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).

o Увеличение размеров ЖП, печени.

o Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

o Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.

o Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Антравезикальные осложнения:

Диагностика:

Лечение:

ü Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.

ü Производится типичная холецистэктомия.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

Прободение ЖП:

Ø В пищеварительный тракт

Ø В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса

Ø В свободную брюшную полость (перитонит)

Прободение ЖП:

3. В ободочную кишку

Прободение ЖП:

· Особенность желчных перитонитов – крайняя тяжесть состояния больных.

· При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.

· Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.

· Частота таких осложнений – 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

o Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).

o Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.

o Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).

o Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

o Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.

o Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Желчный перитонит:

Клиническая картина:

ü Сильные боли в эпигастрии

ü Желтуха (в 25% случаев)

ü Вздутие живота, задержка стула и газов

ü Напряжение мышц передней брюшной стенки

ü Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

ü Повышение температуры тела до 38-39 С

Перфорация ЖП:

Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

Подпеченочный инфильтрат:

Ø Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.

Ø Признаки воспаления, как при ОХ.

Ø В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.

Ø При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях – подпеченочный абсцесс.

Перивезикулярный абсцесс:

· Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник.

· Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.

· Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

Лечение:

1. Инфильтрата– консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.

2. Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Клинический диагноз:

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Экстравезикальные осложнения:

1. Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).

3. Внутренние билиодегичтивные свищи.

Холедоохолитиаз:

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

Главный симптом – желтуха.

Обтурация камнем ОЖП:

Диагностика холедохолитиаза:

1. УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)

2. Интраоперационная холангиография

4. Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

1. Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.

2. Двухэтапное лечение

– Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Стриктуры могут быть:

1. Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см

2. Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Диагностика:

Рентген-контрастные методы исследования:

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

· При коротких стриктурах – ЭПСТ

· При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Внутренние желчные свищи:

1. Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)

2. Билио-билиарные свищи

3. Сосудистобиларные свищи

4. Билиобронхиальные свищи

Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 155 | Нарушение авторских прав

Острый холецистит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря

Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.

При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.

Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.

Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.

При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.

При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита

Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.

При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.

При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Любая форма воспаления желчного пузыря может перейти в гнойную. При прогрессировании гнойного заболевания часто развивается осложнение.

Абсцесс желчного пузыря – одно из самых серьезных последствий. Большинство абсцессов формируется на фоне протекания таких гнойных воспалений, как эмпиема, флегмона, водянка желчного пузыря. Эти заболевания, в свою очередь, являются осложнением острого холецистита.

Эмпиема желчного пузыря

Заболевание представляет собой острое воспаление, которое сопровождается большим скоплением гноя внутри желчного пузыря. Образуется непроходимость желчных путей на фоне нарушения оттока желчи. Причинами могут стать камни в желчном пузыре. Развивается эмпиема как осложнение холецистита острой формы при инфицировании бактериями.

Заболевание сопровождается большим риском образования абсцесса и перфорацией больного органа. При таком диагнозе необходимо срочное хирургическое вмешательство и обязательное назначение курса антибиотиков.

Симптомы и причины развития эмпиемы

Главными причинами, провоцирующими осложнения, являются острые воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы). Образованию эмпиемы способствует инфицирование, которое вызывают бактерии: кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Развитие воспаления проходит в несколько этапов:

Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для восстановления желчного пузыря. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

  • появление экссудата в полости пузыря;
  • снижение абсорбирующей способности его стенок;
  • перекрывается выход или просвет в желчных путях камнями;
  • накапливаемая жидкость инфицируется бактериями;
  • начинается гнойная стадия заболевания, приводящая к абсцессу, отмиранию стенок и последующему разрыву желчного пузыря.

Воспаление может протекать с различной скоростью и степенью выраженности симптомов.

Клинические проявления

Главным симптомом проявления эмпиемы считается наличие резкой и очень сильной боли, возникающей в правой подрёберной области. Температура сильно повышена, присутствуют симптомы общей интоксикации: слабость, тошнота и рвота. Также может наблюдаться желтушность склер и слизистых, которая увеличивается со временем.

При обследовании и пальпации, в области проекции желчного пузыря легко определяется воспаленный орган, который увеличен и сильно напряжен. Для постановки точного диагноза назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Также проводят лабораторные обследования.

Назначается курс лечения, направленный на снятие возможных осложнений. Проводится хирургическая операция (холецистэктомия). Инфицированный пузырь удаляют. Перед оперативным вмешательством стабилизируют состояние больного, проводят дезинтоксикацию и назначают внутривенно препараты – антибиотики.

После проведения декомпрессии, антибактериальная терапия продолжается до нормализации анализа крови. Своевременно проведённая терапия приводит к полному выздоровлению и дальнейшей полноценной деятельности.

Абсцесс околопузырный

С развитием (ростом) воспалительного процесса могут охватываться окружающие органы, появляются характерные опухоли околопузырного инфильтрата. Очаг инфицирования образуется на стенках желчного пузыря. При прогрессировании воспаления может развиться околопузырный абсцесс. Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:

  • приступы озноба с выраженной потливостью;
  • значительное повышение температуры;
  • воспаленный инфильтрат увеличен;
  • уровень лейкоцитов в крови сильно повышен;
  • болевой синдром выражен умеренно.

Большое значение имеет месторасположения абсцесса, если он расположен около шейки желчного пузыря, внутри инфильтрата, то прорыв гнойника в брюшину маловероятен. Если абсцесс назревает на дне пузыря, он может вскрыться в полость брюшины. Образование гнойника может проходить без явно выраженных симптомов. Данное течение воспаления наблюдается, когда пациенты проходят курс антибактериальной терапии.

Диагностика и лечение абсцесса

Для постановки диагноза назначается УЗИ. Его проводят многократно, для наблюдения динамики воспаления. Также производится визуальный осмотр и пальпация воспаленного органа, назначается лабораторное обследование (общий анализ крови).

Все лечение направлено на снятие гнойного воспаления с помощью антибактериальной терапии. Для снижения болевого синдрома и расширение желчных протоков назначаются препараты – спазмолитики. Также проводят дезинтоксикацию всего организма. Лечение проходит только стационарно. При прогрессировании абсцесса показано хирургическое вмешательство, проводится холецистотомия в различных вариантах.

Флегмона желчного пузыря

Ещё одним осложнением острого холецистита может стать флегмона. Она представляет собой гнойное воспаление стенок желчного пузыря. Такое заболевание встречается нечасто.

Симптоматика воспаления

Заболевание проявляется признаками инфекции в сочетании с общими симптомами воспаления желчного пузыря. Если не проводилось качественное лечение острого холецистита, то к общим признакам воспаления: рвоте, болям в области правого подреберья, головной боли добавляются озноб и резкое повышение температуры. При этом болевые ощущения наступают не при надавливании на живот, а при резком отпускании. Опасность флегмоны заключается в возможном разрыве и дальнейшем развитии перитонита.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза достаточно провести общий анализ крови, который покажет наличие инфекций, и ультразвуковое обследование желчного пузыря. Он будет увеличен с измененным характером содержимого. Лечение флегмоны предусматривает только хирургическое вмешательство. Операции могут проводиться разными способами. К одним из наиболее часто выполняемых вмешательств на желчном пузыре относится холецистостомия, которая в основном проводится лапароскопическим способом. После операции пациент остается под наблюдением. Обязательно назначается курс антибактериальной и восстановительной терапии.

Подпеченочный абсцесс

Он также является одним из многих осложнений острого холецистита. Формируется в полости брюшины. Располагается между петлями кишечника и нижней поверхностью печени, в районе желчного пузыря. Подпеченочный абсцесс бывает двух видов, первично ограниченный, когда формирование гнойного нарыва происходит одновременно течением основного воспалительного процесса. Вторично ограниченный, когда образование абсцесса наступает позже. Благодаря эластичным свойствам брюшины, место скопления гноя надёжно блокируется от брюшной полости.

Симптомы и методы диагностики подпеченочного абсцесса

Диагностировать абсцесс бывает сложно. Для постановки точного диагноза применяют:

  • рентген брюшных органов;
  • эхографию и МРТ;
  • компьютерную томографию.
  • Наряду с этим обязательно проводится лабораторное обследования.

Клинические проявления зависят от степени тяжести воспаления и симптомов основного заболевания (острого холецистита). Самым выраженным признакам может являться острая боль в области правого подреберья, которая отдает в лопатку или плечо и может увеличиваться при вдохе. Также характерны озноб и лихорадка, при осложнении может развиться сепсис.

Методы лечения абсцесса

Лечение проходит при обязательной госпитализации, с помощью хирургической операции. Проводится аспирация абсцесса, дренирование его полости, которую затем тщательно промывают и вводят раствор антибиотиков. Если данный малоинвазивный метод невыполним, применяют открытую операцию. При этом обязательно подключают мероприятия, направленные на снятие общей интоксикации организма. Прописывается курс антибиотиков.

При лечении, проведенном вовремя, наблюдается благоприятный прогноз. Но может развиться осложнение — прорыв в брюшную полость, с дальнейшим развитием новых очагов инфекции.

Методы профилактики всех видов осложнений сводятся к своевременному и качественному медикаментозному лечению острого холецистита, который является главной причиной развития абсцесса. Также важную роль играет наблюдение и восстановление в послеоперационный период.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания желчного пузыря невозможно?

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения желчного пузыря существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!