Хемодектома сонной артерии

Содержание

Каротидная хемодектома. Основные черты патологии. Классификация

Хемодектома (параганглиома, нехроматоффинная параганглиома, каротидная хемодектома) — доброкачественное новообразование сонного гломуса.
КОДЫ ПО МКБ-10
D35. Доброкачественное новообразование других и неуточнённых эндокринных желёз.
D35.5. Доброкачественное новообразование каротидного гломуса.

Основные черты патологии

Опухоль происходит из нехромаффинных клеток параганглиев, которые локализованы в зоне бифуркации сонной артерии (glomus caroticum) и в области яремного отверстия черепа вблизи блуждающего нерва. К нехромаффинным параганглиям относят также глазничные, лёгочные, костномозговые параганглии, параганглии оболочек мозга и расположенные по ходу сосудов мягких тканей туловища и конечностей.
Нехромаффинные параганглии вырабатывают биологически активные вещества типа моноаминов. При ряде патологических состояний, например при гипоксии, хеморецепторная функция нехроматоффинных параганглиев влияет на уровень артериального давления, ЧСС и дыхательных движений, а также на стимуляцию секреции гормонов: АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина и инсулина.
Каротидная хемодектома исходит из сонного гломуса, заложенного в адвентициальном слое бифуркации сонной артерии и расположенного позади или у внутреннего края внутренней сонной артерии. Опухоль также может происходить из хеморецепторной ткани узла блуждающего нерва, находящегося в непосредственной близости к яремному отверстию. В этом случае хемодектома достаточно плотно прилежит к внутренней сонной артерии, подъязычному (XII пара) и языкоглоточному нервам (IX пара).
В клинической практике хемодектомы шеи диагностируют достаточно редко у людей обоих полов в возрасте от 30 до 60 лет. Размеры опухоли варьируют от 0,5 до 5 см и более. Консистенция новообразования зависит от соотношения в ней сосудов и стромы. Чаще опухоль мягкая, рыхлая, реже плотная. На разрезе имеет цвет от белого до кровянисто-бурого. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток округлой или полигональной формы, светлых или тёмных, крупных с округлыми ядрами и широким ободком цитоплазмы. Клеточный состав опухоли напоминает клеточный состав параганглиев. Опухолевые клетки образуют клубочки, которые выпячивают стенку сосудов. Строма опухоли представлена аргирофильными и коллагеновыми волокнами. В состав опухоли также входят сосуды преимущественно синусоидного типа.
По соотношению стромы и клеточного компонента, выраженности сосудистого русла различают следующие морфологические варианты параганглиом:

  • альвеолярный;
  • трабекулярный;
  • ангиоматозный;
  • солидный.

Эти варианты часто сочетаются в одном новообразовании, но, как правило, из них преобладает только один.
Альвеолярный вариант представлен альвеолярно-трабекулярными структурами с различной сосудистой плотностью. Клеточный состав напоминает структуру желёз внутренней секреции.
Трабекулярный вариант отличается преобладанием тяжей (трабекул) из нескольких рядов клеток, напоминающих эндотелиальные клетки. Трабекулы разделены рыхлыми соединительнотканными прослойками, содержащими сосуды синусоидного типа.

Для ангиоматозного варианта характерно обилие сосудов капиллярного и синусоидного типа, между которыми в строме расположены группы типичных клеток. Этот вид опухоли напоминает кавернозную или капиллярную ангиому.
Солидный вариант состоит из многочисленных клеточных пластов со слабовыраженной стромой.
В общей структуре внеорганных опухолей шеи хемодектомы составляют 15-20%. Эти образования шеи относят к доброкачественным опухолям с медленным ростом. Распространение клеток по адвентициальному слою сонных артерий — особенность каротидной хемодектомы. При этом хемодектома плотно окружает сосуды, а в ряде случаев и весь бифуркационный отдел с вовлечением общей, наружной и внутренней сонных артерий (рис. 42-1).

Рис. 42-1. Варианты взаимоотношения каротидной хемодектомы и сонных артерий: 1 — располагается между наружной и внутренней сонной артериями; 2 — охватывает в виде муфты наружную сонную артерию; 3 — охватывает внутреннюю сонную артерию; 4 — в опухолевый рост вовлечена бифуркация общей сонной артерии.
Наиболее часто определяют опухолевую инфильтрацию адвентициальной оболочки бифуркации общей сонной артерии с распространением по контактным поверхностям внутренней и наружной сонных артерий, что резко увеличивает угол бифуркации. Каротидные хемодектомы плотно прилегают к блуждающему, языкоглоточному и подъязычному нервам без инфильтрации параневрия. Кровоснабжение опухоли осуществляется ветвями наружной сонной артерии, щитошейного ствола, артерией сонного гломуса, которая в большинстве случаев резко гипертрофирована.
Для вагальной хемодектомы характерен рост по периневрию блуждающего нерва. При этом опухоль плотно контактирует с внутренней сонной артерией, оттесняя последнюю кпереди и кнутри, распространяясь в окологлоточное пространство (рис. 42-2).

Рис. 42-2. Каротидная (а) и вагальная (б) хемодектомы шеи: 1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — языкоглоточный нерв; 4 — подъязычный нерв; 5 — хемодектома; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — блуждающий нерв.
Злокачественный вариант параганглиомы шеи, обладающий выраженным инфильтрирующим ростом, описывают крайне редко. При этом опухоль растёт медленно, образуя плотный малоподвижный узел с нечёткими границами. Новообразование достаточно поздно метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Для следующего этапа характерно быстрое гематогенное метастазирование с преимущественным поражением лёгких и позвоночника.

Классификация

По классификации ВОЗ, опухоли, исходящие из параганглиев (хромаффинных и нехромаффинных), относят к опухолям АПУД-системы, то есть новообразованиям, которые состоят из клеток, синтезирующих предшественники биогенных аминов.
А.Г. Евдокимов

Среднего уха, полости носа и придаточных пазух

Рубрика МКБ-10: D14.0

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D10-D36 Доброкачественные новообразования / D14 Доброкачественное новообразование среднего уха и органов дыхания

Хемодектома среднего уха

Яремно-барабанная параганглиома, рецептома, гломусная опухоль — редкая опухоль, развивающаяся из гломусных телец, расположенных в области яремной вены и дна барабанной полости. Гломусы — нехромаффинные параганглии, разбросанные по всему организму в виде скоплений специфических нейрорецепторных клеток, локализованных преимущественно в адвентициальной ткани артерий и вен разного калибра. Клинические проявления зависят от локализации и стадии опухолевого роста.

По гистологическому строению хемодектома — доброкачественная опухоль, обладающая деструирующим ростом. Капсула отсутствует. Выполняя полость среднего уха, опухоль выпячивает барабанную перепонку, а в дальнейшем — разрушает ее и выходит за пределы барабанной полости в наружный слуховой проход в виде багрово-синюшного, легко кровоточащего полипа. Обычно опухоль растет медленно, при разрушении костных структур — врастает в заднюю черепную ямку. Радикально удалить опухоль практически невозможно, поэтому часто развиваются рецидивы. Микроскопически хемодектомы среднего уха имеют органоидное строение, повторяя в общих чертах строение гломусного тельца. Комплексы опухолевых клеток образуют трабекулярные или альвеолярные структуры, тесно контактирующие с тонкостенными сосудами капиллярного или синусоидального типа.

В зависимости от количества и взаиморасположения гломусных клеток, сосудов и фиброзных прослоек, различают хемодектомы ангиомоподобного, альвеолярного, аденоподобного и компактного строения. Наиболее часто встречается ангиомоподобный, или ангиоматозный морфологический вариант опухоли, как правило, с выраженным фиброзом стромы. Опухолевые клетки вытянутой формы с интенсивно окрашенными ядрами расположены в стенке сосудов и между сосудами. Сосуды синусоидального типа часто окружены гиалинизированной тканью, что придает хемодектоме сходство с кавернозной гемангиомой. Альвеолярный, или железистый (аденоподобный) тип строения встречается значительно реже. Гнезда опухолевых клеток окружены тонкими прослойками фиброзной ткани, включающей синусоидальные кровеносные сосуды; клетки крупные, со светлой цитоплазмой. При рецидивах морфологический вариант опухоли сохраняется. На ранних этапах развития хемодектомы среднего уха дифференциальную диагностику следует проводить с невриномой слухового нерва, а при выходе за пределы барабанной полости — с ушным полипом, церуминомой, кавернозной гемангиомой и банальными грануляциями, развивающимися при хронических средних отитах левые клетки образуют тяжи и гнездные скопления, расположенные в миксоидном межклеточном матриксе. Минимальное содержание или полное отсутствие межуточного вещества придает хордоме сходство с эпителиальной тканью. Основная масса опухолевой ткани представлена округлыми эпителиоидными клетками с компактной эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным круглым ядром. Цитоплазма некоторых клеток вакуолизирована небольшими мультивези-кулярными структурами. В отдельных клетках вакуоли, располагаясь вокруг ядра, образуют физалиформные структуры. Природа вакуолизированных и компактных клеток, по-видимому, одинакова, так как часто можно уловить переходные формы между компактными клетками и клетками, превратившимися в сплошную пенистую массу. Содержимое вакуолей не окрашивается.

Хордома височной кости

Опухоль, возникающая в затылочно-базилярной области из персистирующих остатков хорды и в результате роста проникающая в область височной кости.

Опухолевая ткань представлена серовато-розовыми массами студенистой консистенции, заполняющими ячейки сосцевидного отростка. Микроскопически опухолевые клетки образуют тяжи и гнездные скопления, расположенные в миксоидном межклеточном матриксе. Минимальное содержание или полное отсутствие межуточного вещества придает хордоме сходство с эпителиальной тканью. Основная масса опухолевой ткани представлена округлыми эпителиоидными клетками с компактной эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным круглым ядром. Цитоплазма некоторых клеток вакуолизирована небольшими мультивези-кулярными структурами. В отдельных клетках вакуоли, располагаясь вокруг ядра, образуют физалиформные структуры. Природа вакуолизированных и компактных клеток, по-видимому, одинакова, так как часто можно уловить переходные формы между компактными клетками и клетками, превратившимися в сплошную пенистую массу. Содержимое вакуолей не окрашивается.

Синоназальная папиллома

Инвертированная папиллома, шнейдеровская папиллома, твердая папиллома, сосочковая фиброэпителиома, папиллярная эпи-телиома, «ворсинчатый рак» — доброкачественная эпителиальная опухоль носа. Источник опухолевого роста — слизистая оболочка (шнейдеровская мембрана) среднего носового хода. Инвертированная папиллома чаще встречается у мужчин от 20 до 50 лет, дети болеют очень редко.

Образование может быть единичным и множественным. Респираторная реснитчатая слизистая оболочка, выстилающая полость носа и околоносовые пазухи (так называемая шнейдеровская мембрана), состоит из псевдомногослойного цилиндрического реснитчатого эпителия с рассеянными бокаловидными клетками; происходит из эктодермы и дает начало трем морфологическим типам папиллом. Понятие шнейдеровских папиллом включает инвертированную, онкоцитарную и экзофитную папилломы. Шнейдеровские папилломы встречаются редко и составляют лишь 0,4-4,7% всех синоназальных опухолей.

Инвертированная папиллома

Шнейдеровская папиллома, инвертированный тип — папиллома, происходящая из шнейдеровской мембраны, где эпителий пролиферирует и внедряется в подлежащую строму. По характеру роста сино-назальную папиллому относят к пограничным новообразованиям, поскольку она вызывает разрушение костных стенок полости носа и околоносовых пазух в результате давления на них. Обычно после удаления опухоли возникают рецидивы. В 10% случаев синоназальная инвертированная папиллома озлокачествляется.

Онкоцитарная папиллома

Шнейдеровская папиллома, онкоцитарный тип — развивается из шнейдеровской мембраны и состоит как из экзофитных, так и эндо-фитных разрастаний, покрытых множественными слоями цилиндрических клеток с онкоцитарными признаками. Характерны внутриэпителиальные микрокисты, содержащие слизь и нейтрофилы.

Экзофитная папиллома

Шнейдеровская папиллома, экзофитный тип — развивается из шнейдеровской мембраны; состоит из папиллярных листовидных разрастаний с тонкой фиброваскулярной основой и покрыта множественными слоями эпителиальных клеток.

Небольшие опухоли удаляют эндоскопически. При неполном удалении в 25-35% случаев возможен рецидив, обычно — в течение 5 лет после операции. Полное хирургическое удаление — оптимальный вариант лечения, однако при множественных поражениях возможен локальный рецидив в 22-50% случаев.

Гемангиома

Наиболее частая неэпителиальная доброкачественная опухоль носа. Преимущественная локализация — передний отдел носовой перегородки на границе ее костной и хрящевой частей.

Носоглоточная ангиофиброма

Носоглоточная ангиофиброма (юношеская ангиофиброма носоглотки, ювенильная фиброма, назофарингеальная фиброма, ангиофиброма основания черепа, базальный фиброид) — доброкачественная высококлеточная и богато васку-ляризованная мезенхимальная опухоль; одна из немногочисленных опухолей, специфичных для глотки. Опухоль наблюдают у юношей и мужчин в возрасте до 25 лет. Гистогенез опухоли остается неясным. Источником роста считают камбиальные элементы волокнистого хряща верхнего шейного позвонка или глоточно-базальной фасции. Способность к спонтанной регрессии при достижении 25-летнего возраста связывают с окончанием формирования черепа. Исходно ангиофиброма локализована в области свода носоглотки, обычно — вблизи назофарингеального кармана передней стенки клиновидной кости, реже — в области крыловидно-челюстной и клиновидно-решетчатой зоны.

Выделяют следующие стадии развития носоглоточной ангиофибромы.

• Стадия I. Опухоль расположена в носоглотке, разрушение костей черепа отсутствует.

• Стадия II. Опухоль распространяется в носовую полость, верхнечелюстную, решетчатую или крыловидную пазухи, разрушение костей черепа отсутствует.

• Стадия III. Опухоль распространяется в крылонебную ямку, подвисочную ямку, орбиту или область турецкого седла.

• Стадия IV. Опухоль с массивной инвазией в полость черепа, кавернозный синус, перекрест зрительных нервов, ямку турецкого седла.

Макроскопически на ранних стадиях развития опухоль выглядит как округлое гладкое образование умеренной плотности, провисающее в носоглотку; клинически следует дифференцировать его с хоанальным полипом. На поздних стадиях развития опухоль, как правило, бугристая и напоминает «слепок» тех анатомических полостей и каналов, в которых она растет. Консистенция опухоли зависит от степени развития волокнистой соединительной ткани, цвет определяется ее кровенаполнением. Масса может достигать 300 г. Микроскопическое строение опухоли зависит от длительности ее существования и соотношения сосудистого и фиброзного компонентов. В активной фазе роста в опухоли преобладает сосудистый компонент. У ее основания встречаются крупные хорошо развитые сосуды, от которых беспорядочно отходят мелкие ветви. У поверхности появляются спонгиозные структуры в виде щелей и синусоидов, выстланных эндотелием. Строма обычно отечна, богата клетками звездчатой или вытянутой формы, наблюдают участки миксоидного характера. На поздних этапах роста сосудистый компонент становится менее заметным, строма содержит меньше клеток и больше волокон. В растущей опухоли часто обнаруживают изъязвление поверхности с локальной воспалительной инфильтрацией. Для правильного определения типа новообразования необходимо изучение гистотопограммы удаленной опухоли, так как строение ее участков различно. Для рецидивирующих форм характерна пролиферация мелких сосудов, возможно превращение ангиобластов в фибробласты и промежуточные формы. Ангиобласты отличаются от фибробластов содержанием в ядрах нескольких мелких ядрышек. Опухолевые клетки могут фагоцитировать гемосидерин, что, по-видимому, свидетельствует об их макрофагальной функции. Эпителий, покрывающий ангиофиброму, может быть цилиндрическим — из полости носа и многослойным плоским — из области глотки.

Носоглоточная ангиофиброма — доброкачественная опухоль, характеризующаяся локальным агрессивным ростом с инвазией в полость черепа. Пациенты проходят дооперационную избирательную ангиографическаую эмболизацию или гормональную терапию. При крупных опухолях, а также при инвазии в полость черепа и рецидивах опухоли успешно применяют радиационную терапию, но хирургическое удаление опухоли остается основным методом лечения. Рецидивы наблюдают у 20% пациентов.

Источники (ссылки):

«Патологическая анатомия : национальное руководство / Под ред. М.А. Пальцева, Л.В. Кактурского, О.В. Зайратьянца — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — (Серия «Национальные руководства»).» — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html

Хемодектома (она же параганглиома) – это опухолевое образование в области шеи, формирующееся из особой ткани – сонного гломуса, расположенного в раздвоении сонных артерий. Может образоваться также из блуждающего нерва, что бывает довольно редко. Опухоль имеет округлую форму, плотную структуру, поверхность ее гладкая. Проявление заболевания зависит от локализации новообразования. В данной статье мы поговорим о том, что такое хемодектома, каковы причины её возникновения и как её лечить.

До сегодняшнего для истинные причины возникновения хемодектомы неизвестны. Согласно статистическим данным, развитию опухоли больше подвержены люди, в чьем роду встречались случаи заболеваемости хемодектомой. Получается, заболевание носит наследственный характер. Кроме этого, к факторам риска относятся различного рода травмы и радиоактивное излучение.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Обратиться в клинику

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Обратиться в клинику

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Обратиться в клинику

Виды

В ходе исследований были установлены такие виды:

  1. хемодектома блуждающего нерва;
  2. каротидная хемодектома.

Оба варианта могут протекать в злокачественной и доброкачественной форме. Доброкачественные имеют тенденцию перерождаться в злокачественные образования. Это происходит в каждом пятом случае, что несет существенную опасность жизни больного.

Злокачественная опухоль отличается быстрым ростом, метастазирует в лимфатические сосуды.

Рассмотрим подробнее каротидную хемодектому

Каротидная хемодектома – опухолевое образование, имеющее рыхлую, мягкую структуру (реже плотное). Размеры ее варьируют от 0,5 до 5 см. Образуется из параганглия — каротидной железы, участвующей в регуляции кровяного давления и обмена углеводов. Локализуется в зоне бифуркации сонной артерии.

Существуют четыре варианта расположения каротидной хемодектомы:

  1. каротидный узел располагается между внутренней и внешней ветвями сонной артерии;
  2. опухоль окружает внутреннюю ветвь;
  3. опухоль охватывает внешнюю ветвь;
  4. локализуется в области бифуркации и двух ветвей сонной артерии.

Каротидная опухоль способна раздвигать ветви сонной артерии, в результате чего увеличивается угол бифуркации. Это усложняет процесс хирургического удаления новообразования.

Опухоль каротидного тельца примыкает к подъязычному, языкоглоточному и блуждающему нервам, при этом не наблюдается прорастания параневрия. Хемодектомы внушительных размеров способны распространяться в зачелюстное пространство. Огромные опухоли могут добираться до основания черепа и спускаться в средостение.

Отличительной чертой хемодектомы является ее медленный рост. Пациент обычно обращается к онкологу после того, как обнаружит у себя заметные отеки тканей в области шеи и угла нижней челюсти. Пальпация позволяет выявить мягкое подвижное новообразование с гладкой поверхностью. Помимо шеи, опухоль встречается также в глазницах, в области среднего уха и носоглотки.

В случае надавливания на каротидную полость могут наблюдаться понижение давления и потеря сознания.

Характерными симптомами хемодектомы являются:

  • ощущение постороннего предмета в горле;
  • осиплый голос;
  • проблемы с глотанием;
  • ослабление (атрофия) мышц в области опухоли;
  • кашель при надавливаниях на новообразование.

Также заболевание нередко сопровождается головными болями и головокружениями.

Диагностированием хемодектомы занимаются специалисты в области онкологии и сосудистой хирургии. После осмотра у врача, пациенту следует пройти ряд обследований, а именно:

  • УЗИ – позволяет определить структуру новообразования;
  • ангиография – дает возможность исследовать сосуды и определить локализацию опухоли;
  • рентгенография – сравнительный метод исследования, позволяющий исключить другие болезни;
  • КТ и МРТ – применяются в сложных случаях, когда возникают проблемы в постановке диагноза;
  • биопсия – необходима для подтверждения наличия опухоли. Врач производит забор участка патологической ткани. Результаты цитологического и гистологического анализов позволяют определить форму новообразования и стадию онкозаболевания.

Диагностика хемодектомы – довольно сложный процесс. Правильно поставить диагноз врачам удается лишь у 40% больных.

Лечение больных с диагнозом хемодектома проводится исключительно в стационаре, где имеется современное медицинское оборудование. В случае срастания опухоли со стенками сонных артерий и врастание её внутрь могут возникнуть сложности при её операционном лечении. Если хемодектома носит неоперабельный характер, облегчить самочувствие пациента помогают лучевая и химическая терапия. Их применяют в качестве паллиативной помощи.

Хирургическое иссечение опухоли может сопровождать удаление участка сонной артерии. В дальнейшем удаленная часть артерии чаще всего заменяется особым синтетическим протезом либо большой подкожной веной, что встречается крайне редко.

Хемодектома блуждающего нерва удаляется с участком нерва.

Прежде чем проводить операцию по удалению хемодектомы, пациент в обязательном порядке обязан пройти проверку на состояние коллатерального мозгового кровоснабжения. Данная процедура осуществляется при помощи функциональной пробы – «матусу». Сущность процедуры заключается в периодическом сдавливании сонной артерии на сроки от 2-5 секунд до 15 минут. Такое исследование проводят на протяжении недели.

В ходе операции удаляются все видоизмененные ткани в области локализации хемодектомы. В случае доброкачественной опухоли необходимости в перевязке кровеносных сосудов нет. При злокачественной форме заболевания часто производится резекция сонной артерии.

Эффективность хирургического иссечения опухоли во многом зависит от её размера и степени врастания в соседние сосуды.

После операции существует риск появления таких осложнений, как:

  • кровотечения;
  • нарушение кровообращения в головном мозге;
  • повреждение подъязычного и блуждающего нервов.

Совместная работа врачей-онкологов и сосудистых хирургов дает прогноз на благоприятный исход операции.

После операционного удаления процесс развития хемодектомы может снова возобновиться. В таком случае потребуется повторное хирургическое удаление опухоли. Помимо специфических методов лечения, больному назначают поддерживающую терапию, направленную на улучшение его общего состояния.

Хотите получить смету на лечение?

Получите смету на лечение

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Можно ли лечить хемодектому народными средствами?

Хемодектому лечат исключительно хирургическим путем. Даже такие методы лечения, как химиотерапия и лучевая терапия бессильны перед этим заболеванием. Применение народных средств при хемодектоме категорически противопоказано.

Профилактика

Конкретные меры для профилактики хемодектомы не применяются, так как этиология данного онкологического заболевания всё еще до конца не изучена. При выявлении у себя даже малейших уплотнений на шее следует незамедлительно обратиться к врачу. Это позволит увеличить шансы на благоприятный исход лечения.

Прогноз

Хемодектома, носящая доброкачественный характер, обычно имеет благоприятный прогноз. Выживаемость при такой форме опухоли составляет 95%.

Прогноз при злокачественной форме заболевания не такой благоприятный. Вероятнее всего, пациента с такой формой хемодектомы ожидает летальный исход.

Прогноз результатов лечения хемодектомы зависит от стадии заболевания. В большинстве случаев опухоль выявляется на последних стадиях своего развития. На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно. При помощи методик ранней диагностики онкологии, таких как УЗИ, КТ и МРТ не всегда удается обнаружить хемодектому ввиду её сложной локализации.

Согласно статистике показатель уровня смертности больных хемодектомой после удаления артерии составляет в среднем от 10 до 15%.

Как обнаружить признаки хемодектомы на раннем ее развитии?

Опухолевидное образование на боковой поверхности шеи не должно оставаться без внимания. У части людей подобное изменение нормальной анатомии шеи может быть признаком хемодектомы.

Помимо локализации на шеи хемодектома может располагаться внутри глазницы, в среднем ухе, носоглотке, на дуге аорты, в узле блуждающего нерва. Примерно у 5% больных данное новообразование со временем озлокачествляется.

Виды и локализация хемодектом

Хемодектомы считаются достаточно редкими новообразованиями и потому до конца подобная патология еще не изучена. Принято данную опухоль подразделять на виды:

  • Каротидная хемодектома считается наиболее типичным вариантом образования. Начинает расти она в области ответвлений от сонной артерии. Если размеры этой опухоли большие, то она начинает прорастать в сторону заднего парафарингеального пространства и может у человека проявляться неврологическими нарушениями и глоточной симптоматикой.
  • Хемодектома блуждающего нерва растет из ганглия нерва, находится сразу в парафарингеальной области. Проявляется это образования усилением по мере его роста глоточной и неврологической симптоматикой. Слишком большая в размерах опухоль может выходить в основание черепа.

Выявлены больные с атипичным расположением опухоли – в надключичном пространстве, сетчатки глаза, сзади на шее.

Среди пациентов с хемодектомой больше выявляется лиц женского пола, их возраст преимущественно от 20 и до 50 лет.

Новообразование может подразделяться на типы по своим анатомическим признакам:

  • Первый тип это «малая» опухоль. Она тесно прилегает к стенкам сонных артерий, размер до 2, 5 см.
  • Второй тип – «большая» опухоль. Это новообразование уже спаяно с внешней оболочкой сонных артерий и частично прорастает в них. Размеры менее 5 см.
  • Третий тип это также «большая» опухоль, но ее размеры уже более 5 см. Новообразование тесно спаивается с сонными артериями со всех их сторон.

Примерно у трех процентов больных хемодектома двусторонняя.

Больные с обнаруженной хемодектомой тщательно обследуются и история их жизни изучается. Но до сих пор точной причины образования подобного типа опухоли не установлено.

Предполагается наследственная предрасположенность к развитию хемодектомы, причем дефектный ген передается по мужской линии.

Помимо этого повышается риск развития хемодектомы у людей, подверженных длительному влиянию ионизирующего излучения и после травм шеи и черепа.

Хемодектома длительное время может развиваться, не проявляясь определенными дискомфортными ощущениями. Локализация каротидной опухоли это боковая поверхность шеи со смещением кпереди и ниже от угла нижней челюсти.

Хемодектома не имеет четких контуров, но она гладкая на ощупь и не спаяна с кожным покровом и мышцами. При попытках ее передвижения удается это сделать в горизонтальном перемещении, движение образования вниз вверх, то есть вертикально, невозможно.

При пальпации можно почувствовать, как опухоль пульсирует, а если провести аускультацию места раздвоения сонной артерии, то можно примерно у 10% больных прослушать незначительный систолический шум.

Из субъективных ощущений пациенты чаще всего предъявляют жалобы на:

  • Головную боль.
  • Периодическое ощущение головокружения.
  • Затруднения при проглатывании пищи.

Симптомы хемодектомы проявляются уже после того, как опухоль становится заметна визуально. Надавливание на новообразование или ношение рубашек со слишком тугим воротником может привести к развитию болевых ощущений, головокружения, мелькания мушек перед глазами и к предобморочному состоянию.

Хемодектома, локализующаяся в шейном отделе блуждающего нерва, может проявляться следующей симптоматикой:

  • Надавливание палицами на новообразование вызывает у человека кашлевой приступ.
  • При осмотре языка можно увидеть его отклонение от срединной линии.
  • При длительном развитии хемодектомы и при отсутствии ее лечения возникает атрофия мышц в месте расположения опухоли.
  • Возможна осиплость голоса, затруднения глотания пищи и слюны, ощущение постороннего предмета в гортани.

При озлокачествлении скорость роста опухоли увеличивается в несколько раз, выявляется инфильтрация рядом расположенных тканей и метастазы.

Пациенты чаще всего первоначально обращаются к хирургу по поводу обнаруженного уплотнения на шее. Врач-хирург после осмотра должен отправить больного на консультацию к онкологу, который для подтверждения диагноза или его опровержения назначает ряд инструментальных обследований.

Обычно пациенту предлагают пройти:

  • УЗИ. Сканирование шеи позволяет обнаружить опухоль и выявить ее структуру.
  • Рентгенография используется как сравнительный метод. Это обследование помогает дифференцировать хемодектому и лимфадениты, кисты, невриномы.
  • Ангиография – исследование сосудов после введения в них контрастного вещества. Этот метод позволяет определить место расположения новообразования по отношению к сонным артериям.
  • Биопсия обязательно назначается при подозрении на хемодектому. Кусочек ткани опухоли берется при помощи специальной пункционной иглы и затем отправляется на гистологический анализ. При получении элементов тканей щитовидной железы или лимфатического узла хемодектома опровергается.

Сложность диагностики хемодектом позволяет правильно выставить окончательный диагноз лишь примерно 40% больных.

Если происхождение опухоли вызывает затруднение, то возможно назначение компьютерной томографии или МРТ.

Лечение пациентов с выявленными хемодектомами должно проводиться только в специализированных медицинских учреждениях, где работают высококвалифицированные сосудистые хирурги, и используется новейшая медицинская техника.

Срастание опухоли со стенками сонных артерий и прорастание внутрь их повышает риск развития тяжелейших осложнений во время операции. Полное удаление опухоли достигается только хирургическим вмешательством.

Если удаление новообразования вследствие его анатомического расположения невозможно, то пациентам для облегчения их состояния предлагается лучевая терапия и химиотерапия.

Техника операции подбирается в зависимости от степени патологически измененных тканей. При злокачественном новообразовании в большинстве случаев необходимо удаление части сонной артерии с заменой ее на искусственные материалы. Работа с большим количеством кровеносных сосудов предполагает наличие у хирурга высокой квалификации и современной микрохирургической техники.

Применяется этот метод лечения в случае невозможности оперативного вмешательства или при остаточном нахождении ракового образования после операции.

Сеансы лучевой терапии несколько облегчают состояние больного, но не всегда полностью помогают справиться с заболеванием. Использование новейших установок позволяет воздействовать только на опухоль, риск развития побочных эффектов при этом многократно уменьшается.

Химиотерапевтические методы эффективны в случае лечения тех больных, у которых хемодектомы отличаются чувствительностью к цитостатикам. Выбирается системное или местное введение химиопрепаратов на основании наличия или отсутствия метастазов в организме.

Помимо специфических методов лечения больному подбирается симптоматическая терапия, то есть лечение, направленное на улучшение общего самочувствия.

Прогноз выживаемости и меры профилактики

Доброкачественная по протеканию хемодектома, как правило, не оказывает выраженного негативного влияния на жизнь больного. После своевременно проведенной операции в 95% случаев пациент полностью за короткий срок выздоравливает.

При злокачественных хемодектомах в связи с их тесной спаянностью с сонной артерией смерть пациента после операции или во время нее достигает 35%. Уменьшает риск летального исхода проведение операции, когда новообразование еще маленькое. Но, к сожалению, такие опухоли в начале своего развития обнаруживаются в исключительных случаях.

Чтобы повысить свои шансы на полное выздоровление необходимо при выявлении малейших уплотнений на шее, как и в других местах тела, обращаться к хирургу и настаивать на тщательном обследовании.

Каротидные тельца

Каротидные тельца представляют собой парные скопления артериальных хеморецепторов, расположенных в области каротидного синуса около места разветвления сонной артерии на внутреннюю и наружную дугу, на задней стенке общей артерии. Происходят они из третьей редуцированной дуги сонной артерии и клеток нервного гребня. Функция каротидных телец сводится главным образом к обнаружению изменений парциального давления кислорода, а также косвенным образом углекислого газа, pH и температуры.

Строение

Строение и положение каротидных телец в организме человека

Каротидные тельца состоят из единиц – долек. Каждая долька состоит из двух типов клеток, называемых гломусными (гломерулярными), и иннервируется отростком языкоглоточного нерва.

Гломерулярные клетки I типа являются периферическими хеморецепторами, образуются из мигрировавших клеток нервного гребня, т.е. ведут происхождение из эктодермы. Они вызывают возбуждающий постсинаптический потенциал непосредственно на нервных волокнах, ведущих к дыхательному центру, выделяя нейромедиаторы, в т.ч. ацетилхолин, АТФ и дофамин. Кроме того, гломерулярные клетки электрически связаны друг с другом и с волокнами каротидного нерва Гломерулярные клетки II типа – поддерживающие клетки. Они напоминают глиальные клетки, экспрессируют белки – глиальные маркеры семейства S100. Каротидные тельца являются самыми васкуляризованными (т.е. обеспеченными кровеносными сосудами) органами в организме человека.

Функции

Каротидные тельца выполняют прежде всего хеморецепторную функцию, реагируя на понижение парциального давления О2 в крови. Оно обнаруживается клетками I типа, которые запускают потенциал действия в нервных окончаниях каротидной ветви глоссофарингеального (языкоглоточного) нерва, передающего его в ЦНС.

Механизмы рецепции

Хеморецепторы каротидного тельца, в отличие от центральных рецепторов продолговатого мозга, первично чувствительны к изменениям парциального давления (P) О2, а вторично к снижению pH и увеличению CO2. Выделение медиаторов хеморецепторами каротидных телец уменьшается при Р кислорода выше ~100мм. рт. ст. (при нормальном уровне pH), однако при насыщенности крови кислородом ниже 90% (Р О2 около 60мм. рт. ст.) быстро возрастает.

Механизмы обнаружения гипоксии

Механизм рецепции достоверно не определен, к тому же он может варьировать у разных видов. Однако доказано, что способ обнаружения снижения Р О2 связан с увеличением образования сероводорода ферментом цистатионин-гамма-лиаза. Это было показано в опытах на мышах, у которых данный фермент ингибировали фармакологическим путем. Цистатионин-гамма-лиаза взаимодействует с гемоксигеназой-2, производящей СО. Этот газотрансмиттер также может влиять на выделение нейромедиаторов. Падение уровня СО, возникающее вследствие гипоксии, приводит к закрытию кальций-активируемых калиевых каналов большой проводимости (BK-каналы), что приводит к деполяризации мембран и активации хеморецепторов. Теоретически, роль датчика гипоксии может принадлежать цитохром-с-оксидазе, которая также в норме при реакции с О2 образует СО. Согласно другой гипотезе, обнаружение гипоксии может включать в себя митохондриальные кислородные датчики и гемсодержащие цитохромы. Последние, являясь крупными мембранными белками в т.ч. митохондрий (цитохром-с), играют роль окислителя в окислительном фосфорилировании. Гем цитохрома содержит железо с переменной валентностью и обратимо связывает кислород, т.о. перенося его с III на IV комплексы дыхательной цепи, при этом также превращая большинство опасных активных форм кислорода в воду. Предполагается, что гипоксия может приводить к увеличению количества активных форм кислорода, таких как перекиси, ионы и свободные радикалы, однако это все еще не известно достоверно. Иной механизм действия возможен для «энергетического датчика» АМФ-активируемой протеинкиназы (АМФК), т.к. этот фермент используется во время значительно повышенного уровня потребления энергии клеткой (при физической нагрузке) и метаболического стресса. Во время гипоксии АМФК, по-видимому, приводит к закрытию кальций-активируемых калиевых каналов и чувствительных к кислороду TASK-подобных каналов (закрывающихся при пониженном содержании кислорода, вызывая деполяризацию). При гипоксии повышается концентрация СО2, который при поступлении в клетку увеличивает количество угольной кислоты, следовательно, увеличивает концентрацию протонов. СО2 и низкий уровень pH снижают ток калия через TASK-подобные каналы, что может приводить к деполяризации и выбросу нейромедиаторов.

Потенциал действия

Описанные выше механизмы приводят, в большинстве случаев, к закрытию калиевых каналов, что вызывает деполяризацию. Уменьшение разности потенциалов открывает кальциевые каналы, повышая концентрацию кальция в клетке. Кальций вызывает экзоцитоз везикул, содержащих нейромедиаторы, в т.ч. ацетилхолин, норадреналин, дофамин, аденозин, АТФ, вещество Р и мет-энкефалин. Они взаимодействуют с рецепторами постсинаптического окончания языкоглоточного нерва, вызывая потенциал действия. Через глоссофарингеальный нерв сигналы от каротидных телец передаются в сердечно-сосудистый и дыхательный центры в продолговатом мозге. Таким образом гипоксия вызывает усиление работы сердца и легочной вентиляции.

Опухоль из нейроэндокринных клеток в месте разделения сонной артерии называется каротидной хемодектомой. Это заболевание чаще всего бывает доброкачественным, в редких случаях клетки проникают в близлежащие ткани, или происходит их трансформация в злокачественные.

Новообразование затрудняет глотание, вызывает дискомфорт при движениях головой, головокружение. Пациенты жалуются на головную боль, непродолжительные эпизоды потери сознания. Для лечения нужна операция.

Что такое каротидная хемодектома

Каротидная железа (тельце) расположена на боковой части шеи в зоне, где общая сонная артерия разветвляется на внутреннюю и наружную. В этом месте есть расширение (синус), к которому прилегает сонный узелок (гломус). Он состоит из нейроэндокринных клеток. Они способны вырабатывать гормоны и биологически активные соединения.

Рецепторы, находящиеся в этом маленьком клубочке (около 5 мм), могут анализировать содержание в крови кислорода и углекислого газа, влиять на артериальное давление и частоту пульса.

Каротидная железа

Название опухоли связано с тем, что чувствительные к составу крови клетки относятся к хеморецепторной контролирующей системе. Кроме шеи, хемодектомы могут располагаться вблизи глаза, в области носоглотки или среднего уха.

При развитии опухоли размеры каротидной железы могут увеличиться до 5 см. Клинические проявления связаны с нарушением кровотока по сонной артерии и сращением с окружающими тканями. По анатомической локализации возможны варианты:

  • между ветвями сонной артерии;
  • обхват опухолью одной из частей;
  • в зоне разделения, затрагивает обе ветки.

Рекомендуем прочитать статью об опухолях сосудов. Из нее вы узнаете о видах патологии, признаках заболевания, методах диагностики и вариантах лечения.

А подробнее о реконструкции сосудов.

Причины развития опухоли гломуса

Определить фактор, который провоцирует неконтролируемое размножение нейроэндокринных клеток, до сих пор не удалось. Описаны семейные формы болезни, но у большинства причина неизвестна, поэтому их считают идиопатическими. Удалось проследить связь у некоторых пациентов с действием радиации и предшествовавшими травмами шеи.

Болеют чаще женщины от 25 до 65 лет. Образование в преобладающем большинстве случаев расположено только на одной стороне.

Медленный рост хемодектомы способствует ее почти бессимптомному существованию на протяжении десятков лет. Если происходит переход в злокачественное образование, то прогноз для жизни существенно ухудшается.

Каротидная хемодектома

Симптомы патологии

Наиболее распространенным является вариант самостоятельного прощупывания на боковой поверхности шеи безболезненного узелка и обращение по этому поводу к хирургу. Также настораживает пациентов увеличение образования в размерах. Если происходит сдавление соседних органов, то возникают жалобы на:

  • проблематичное глотание;
  • дискомфортные ощущения при движениях головой;
  • болезненность при прощупывании, которая распространяется на лицевую и околоушную области;
  • эпизоды головокружения;
  • осиплый голос;
  • понижение артериального давления;
  • обмороки;
  • внезапное замедление пульса.

Методы диагностики

В типичных случаях новообразование можно обнаружить при прощупывании тканей шеи вблизи угла нижней челюсти. Если имеется плотное прилегание к сонной артерии, то это ощущается пульсированием при надавливании.

Первым этапом обследования при подозрении на опухоль каротидного тельца является ультразвуковое исследование в режиме дуплексного сканирования. Этот метод может дать информацию о размерах, кровоснабжении, структурных особенностях хемодектомы, положении относительно артериальных ветвей.

Томография с контрастированием сосудов дает представление о спаянности тканей с близлежащими структурами, наличии изменений регионарных лимфоузлов.

Каротидная ангиография может не только выявить, как питается опухоль, но и послужить для закупорки этих сосудов путем эмболизации.

После взятия на анализ образца тканей (биопсия) результат становится окончательным. Он нужен для определения злокачественности новообразования, помогает отличить хемодектому от похожих новообразований.

Смотрите на видео о каротидной хемодектоме, причинах ее развития и методах лечения:

Лечение опухоли каротидного тельца

Трудности, с которыми сталкивается хирург при удалении хемодектомы, связаны с ее особенностями локализации:

  • раздвигает ветви сонной артерии;
  • прорастает в соседнюю часть сосуда;
  • плотно примыкает к нервам, иннервирующим язык и глотку, блуждающему;
  • может распространиться за челюсть и даже до основания черепа.

Злокачественный вид опухоли еще более опасен, так как эти образования спаяны с мышечной оболочкой артерии, что нарушает ее гибкость. А кости, лимфоузлы и органы средостения подвергаются метастазированию.

Чаще всего в результате сращений формируется комплекс, в который входят нервные волокна, вены, артерии, глотка и мышцы.

Из-за таких особенностей риск удаления для пациента всегда очень большой. Поэтому при медленном росте и доброкачественности процесса опухоли каротидного тельца стараются не трогать, даже при серьезном косметическом дефекте.

Показаниями к удалению служит сдавление окружающих тканей, которое приводит к ослаблению мозгового кровотока. Для операции проводится выделение артерий, а если это невозможно из-за сращения, то сонная артерия перевязывается в наружной ветви. При том условии, что анализ ткани показал доброкачественное образование, может быть извлечена только сама хемодектома.

Правила проведения операции:

  • небольшие опухоли удаляют под местным обезболиванием для контроля церебральной гемодинамики, крупные – с использованием ингаляционного наркоза;
  • сохранение блуждающего нерва;
  • из-за высокого риска кровотечения обеспечивают запас крови и ее заменителей, противошоковых средств.

Не требуется химиотерапии и облучения даже при злокачественном процессе, так как эти опухоли не реагируют на подобные виды терапии.

Если установлено перерождение новообразования, то удаляется часть сонной артерии, нервные волокна и все спаянные ткани, имплантируется сосудистый протез.

Прогноз для пациентов

Доброкачественная хемодектома при ее небольших размерах и отсутствии давления на артерии может десятилетиями не нарушать кровоток. При злокачественных опухолях прогноз считается неблагоприятным. Рост и метастазирование происходит на протяжении нескольких лет, известны случаи неагрессивного течения процесса на протяжении 15 лет после диагностирования.

Рекомендуем прочитать статью о стенозе сонной артерии. Из нее вы узнаете о патологии и факторах риска, симптомах начала развития стеноза, проведении диагностики и лечения.

А подробнее об аневризме сонной артерии.

Каротидная хемодектома представляет собой опухоль, которая непосредственно прилегает к сонной артерии. Ее течение бывает благоприятным в случае небольших размеров и доброкачественного клеточного состава.

Если происходит сдавление артериальных ветвей, то нарушается поступление крови в головной мозг, что приводит к обморочным состояниям и головной боли. В этих случаях требуется операция, имеющая сложности проведения из-за риска массивной кровопотери и ишемии мозговой ткани. При злокачественных образованиях проводится радикальное удаление конгломерата тканей с замещением сонной артерии на протез.

Шишка на шее: опасно или нет?

Шишка на шее может появиться по самым разным причинам: от обычной простуды или фурункула до злокачественных новообразований. Не паникуйте, если обнаружили уплотнение — сперва нужно разобраться в его природе.

Что это может быть?

Уплотнения в области шеи часто вызывают страх за здоровье — уж слишком близко крупные артерии, спинной и головной мозг. Но они не всегда опасны — злокачественные образования встречаются редко. Хотя, в любом случае, стоит перестраховаться и обратиться к врачу.

Относительно безопасные уплотнения это:

  • Липома (жировик) — скопление жира в необычных для него местах. Такая опухоль абсолютно безопасна, но её можно удалить в косметических целях.
  • Фурункул — гнойное воспаление волосяного фолликула. Появляется при ослабленном иммунитете, частых болезнях, недостатке витаминов и инфекциях при сахарном диабете. Фурункул развивается очень быстро и причиняет сильную боль. В больницу стоит обратиться при очень сильном отёке.
  • Фиброма — доброкачественная опухоль, которая появляется на местах травм или царапин, куда попала инфекция. Она практически никогда не перерождается в злокачественную, совершенно безболезненна и безопасна.
  • Увеличенные лимфатические узлы — постоянный спутник инфекционных заболеваний. Лимфаденит со временем проходят самостоятельно. Но если при нажатии на узел вы ощущаете боль и чувствуете на его месте плотные шарики, если есть температура— обратитесь к врачу.

Срочного вмешательства специалистов требуют такие новообразования, как:

  • Атерома — закупорка сальной железы, обычно около волосяного фолликула. В ней скапливаются жировые клетки и эпителий, может начаться нагноение. Внешне атерому можно спутать с липомой, но она болезненна и отличается по цвету. Обычно атеромы появляются у людей, страдающих себореей, гипергидрозом или акне.
  • Киста шеи — полое образование, заполненное жидкостью. Она опасна тем, что в ней может быстро развиться гнойный процесс и злокачественная опухоль.
  • Нейрогенные опухоли — развиваются на окончаниях нервных стволов. Обычно они безопасны, но встречаются и злокачественные образования, лечение которых включает в себя химио- и радиотерапию.
  • Лимфогранулематоз — злокачественное увеличение лимфатических узлов. Может долго оставаться незамеченным из-за хорошего общего самочувствия.
  • Хемодектома — это разрастание клеток сосудов и нервов. Её очень тяжело удалить, часто во время операции приходится полностью иссекать артерии.
  • Онкология соседних органов — могут быть поражены щитовидная железа, горло, гортань, трахеи. Именно от их болезни на шее чаще всего появляются метастазы. Их тяжело обнаружить на начальных стадиях, так как опухоль безболезненна и не вызывает дискомфорта. Её диагностику сможет грамотно выполнить только специалист.

Местоположение имеет значение

Шишка на шее может появиться где угодно: сбоку, сзади, под волосами, около позвоночника. Но некоторые виды шишек на шее можно легко определить именно по их местоположению.

Если вы обнаружили уплотнение в правой или левой части шеи, скорее всего это:

  • липома,
  • фурункул,
  • лимфаденит.

Если шишка на шее сзади, особенно около позвоночника — стоит заподозрить нейрогенную опухоль и даже злокачественные образования. А атерома чаще всего располагается сзади на линии роста волос. Но может быть и на любом участке шеи, если там встречаются одиночные волоски.

Что поможет в диагностике?

Так как злокачественные новообразования на первых стадиях не вызывают неприятных ощущений, не откладывайте поход к врачу при первых симптомах.

В первую очередь желательно сделать МРТ-снимки шейного отдела (мягких тканей). Они помогут определить размеры образования, их связь с соседними тканями и сосудами. Специалисту будет проще поставить верный диагноз.

Выбор специалиста зависит от того, что из себя представляет уплотнение. При увеличенных лимфоузлах можно обратиться к терапевту, который сможет определить причину болезни и назначит лечение. Дерматолог поможет при кожных заболеваниях и проконсультирует по косметическим операциям, если вы хотите удалить безопасное образование. Некоторые заболевания, например, киста шеи, образуются около близкого очага инфекции: это может быть запущенный кариес, тонзиллит, ангина. В этих случаях надо будет посетить стоматолога и отоларинголога. Эндокринолог сможет помочь вам в случае заболевания щитовидной железы. К онкологу направят при подозрении на рак. А к хирургу можно обратиться по поводу новообразований, которые подлежат удалению и не лечатся медикаментозно.

Все врачи на приёме сначала проведут визуальный осмотр. Для качественной постановки диагноза пригодятся любые снимки и исследования, сделанные ранее. Однако вас могут отправить на дополнительные обследования, в том числе повторные снимки МРТ. Чаще всего для изучения образования используется УЗИ, рентген, магнитно-резонансная и компьютерная томография. Кроме того, вам могут назначить биопсию (забор образца ткани на анализ) и последующее гистологическое исследование.

Как вылечить шишку на шее?

Практически все образования можно удалить хирургическим путём. Но иногда в этом нет необходимости. Например, фурункулы, можно вылечить обеззараживающими и противомикробными средствами.

Уточните у врача характер вашего уплотнения. Если есть сомнения в его безопасности, нужно немедленно начать лечение. Основная проблема в том, что доброкачественные образования могут превратиться в злокачественные. А значит относиться к ним легкомысленно нельзя.

Можно ли избежать проблем?

К сожалению, не всегда. Склонность к липомам и фибромам передаётся по наследству, кисты и хемодектомы тоже не зависят от здоровья и образа жизни. Но с остальными видами опухолей можно бороться.

  • Ведите здоровый образ жизни, откажитесь от вредных привычек: это в разы снижает риск заболеть раком.
  • Вовремя лечите кожные болезни, относитесь внимательно к полученным травмам.
  • Не откладывайте визит к врачу при обнаружении уплотнения — так можно избежать серьёзных осложнений.

Кроме того, желательно заниматься хотя бы лёгкой физической активностью и следить за общим состоянием здоровья. Ну а если вы всё-таки обнаружили у себя шишку в районе шеи — не волнуйтесь зазря. Сходите к специалисту, сделайте МРТ мягких тканей шеи и строго выполняйте рекомендации врача.

Хемодектомы шеи

Хемодектомы шеи — опухоли мягких тканей, развиваются из рецепторных клеток параганглиев, ими представлено 18% внеорганных опухолей шеи и 40% всех внеорганных опухолей.

Источник хемодектом — каротидное тельце (гломус). Первое описание в 1748 г. Heller, гистологическое исследование в 1862 г. Luchka. В результате эмбриональных исследований известно, что мезенхимальная основа каротидного гломуса закладывается из адвентиции бифуркации сонной артерии. Это является причиной слияния капсулы каротидного гломуса и исходящих из него опухолей с адвентицией сосудов. Каротидный гломус имеет размеры 3-7 мм, находится позади или у края внутренней сонной артерии. Его тельце представлено полигональными клетками с круглыми ядрами типа эпителиоцитов, отделенные друг от друга кровеносными синусоидами, окруженные сплетениями нервных волокон. Таким образом, каротидное тельце это конгломерат артериовенозных анастомозов (Roos, 1959). Каротидное и югулярное тельца (нехромаффинные параганглии) являются единой морфологической и функциональной системой. Иннервацию каротидного гломуса осуществляет нерв Геринга (ветвь языкоглоточного нерва). Нехромаффинные параганглии также встречаются в ganglion nodosum блуждающего нерва, луковице яремной вены, клетчатке орбиты, в области дуги аорты, около устья брыжеечной артерии, у основания черепа. Кроме того существуют крылонебный, окологлоточный и надключичный гломусы.

Нехромаффинным параганглиям присуща хеморецепторная функция: при дефиците кислорода рефлекс с параганглия приводит к стимуляции дыхания, повышению АД, секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, инсулина, повышению числа эритроцитов периферической крови. Именно хеморецепторная функция явилась причиной появления термина хемодектома, предложено было Mulligan в 1950 г.

Впервые опухоль каротидного тельца описана в 1891 г. Marchand у женщины 32 лет, при ее удалении были перевязаны сонные артерии, пациентка умерла после операции. В 1889 г. произведена первая успешная операция по удалению опухоли каротидного тельца доктором Albert без перевязки сонных артерий. Было установлено, что строение опухоли повторяет нормальную гистологическую структуру каротидного тельца.

В отечественной литературе первое сообщение о хемодектоме шеи в 1898 г., Л. К. Малиновский удалил опухоль, охватывающую сонные артерии и блуждающий нерв, у женщины 30 лет. Операция сопровождалась перевязкой сонных артерий и резекцией блуждающего нерва.

Хемодектома блуждающего нерва впервые описана Stout в 1935 г., первое описание в отечественной медицине в 1959 г. А. С. Лурье.

По гистологическому строению хемодектомы являются доброкачественными, однако, в 5-30% злокачественное течение заболевания (Фалилеев Г.В., 1978; Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti P. et al., 1991): наличие рецидивов и метастазов (Матякин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991). Хемодектомы имеют медленно прогрессирующий рост, в 36 % случаев при наличии злокачественности обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы и в 41 % — в отдаленные, преимущественная локализация в позвоночнике и легких (Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991). Процесс метастазирования обычно протекает бурно.

Чаще хемодектомы встречаются у пациентов старше 40—50 лет, у мужчин и женщин с одинаковой частотой (Torres-Patino F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994). В 5—10 % хемодектомы обнаружены у членов одной семьи (Sobol S. et al., 1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et al., 1994). У пациентов с наследственными хемодектомами множественное поражение наблюдается в 27—87%, а при отсутствии семейного анамнеза — примерно в 3 % случаев (Ridge В. et al., 1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-ville J. et al., 1995).

Анатомической особенностью расположения хемодектом является их тесная взаимосвязь с сонными артериями, черепными нервами, основанием черепа и глоткой. Кровоснабжение сонные артерии, щитошейный ствол, позвоночные артерии.

Для роста хемодектом характерна значительная инфильтрация близлежащих тканей, особенно адвентиции сонных артерий, а при хемодектомах блуждающего нерва — периневральных элементов. Хемодектомы обычно циркулярно обрастают сонные артерии, имеют тенденцию к распространению вдоль сосудистого пучка к основанию черепа.

Клиника каротидных хемодектом

Чаще всего единственной жалобой является обнаруженное объемное образование. Реже пациенты жалуются на головную боль, боль и болезненность в области опухоли, головокружение. Иррадиация боли возможна в висок, зубы и надплечье. Иногда встречаются неврологические проявления: осиплость голоса, кашель, затруднение глотания, обусловленные давлением на близлежащие нервы (чаще всего на блуждающий нерв). При гормонально-активных опухолях отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Типичная локализация: на боковой поверхности шеи, ниже угла нижней челюсти, в зоне сонного треугольника, реже в зачелюстной ямке. Опухоль может контурировать в виде припухлости, покрытой неизмененной кожей, обычно безболезненна, плотной или плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. При пальпации пульсация на передней или наружной ее поверхности, выражена более интенсивно, чем на противоположной стороне. Аускультативно над опухолью в 5—10 % случаев выслушивается систолический шум. Особенностью хемодектом является заметная смещаемость в горизонтальном направлении и ограниченная в вертикальном направлении. Отвести опухоль от пульсирующей артерии невозможно. При надавливании на опухоль возможно кратковременное коллаптоидное состояние (бледность кожных покровов, падение АД) вследствие раздражения каротидного синуса. Для каротидных хемодектом типичен медленный рост. При длительном течении опухоли могут достигать значительных размеров, возможно сдавление и оттеснение гортани и глотки. Злокачественный вариант встречается довольно редко; метастазы располагаются, как правило, вблизи образования в виде инкапсулированного узла.

Клиника вагальных хемодектом

Вагальные хемодектомы образуются из параганглионарной (хеморецепторной) ткани нодозного узла блуждающего нерва, располагающегося вблизи от яремного отверстия. К нодозному ганглию интимно прилежат ВСА, внутренняя яремная вена, подъязычный и языкоглоточный нервы.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие опухолевидного образования в подчелюстной области. Субъективно отмечают чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, реже затруднение при глотании. Неврологические проявления при вагальных хемодектомах более существенны, чем при каротидных. Чаще это триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Возможны также симптомы, связанные с выпадением функции блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов.

Обычно вагальные хемодектомы локализуются на боковой поверхности шеи под углом нижней челюсти. Верхний полюс не определяется, так как уходит в зачелюстную ямку в парафарингеальное пространство. Для вагальных хемодектом типично выпячивание боковой стенки глотки с отклонением мягкого неба и языка вперед и медиально. Слизистая оболочка при этом не изменена, смещается над опухолью. На слизистой могут быть видны многочисленные извитые сосуды диаметром до 1 мм. При других объемных образованиях, распространяющихся в парафарингеальное пространство, подобный симптом отсутствует. Пульсация сонных артерий над опухолью определяется редко. Верхний полюс опухоли может достигать основания черепа, а нижний развилки ОСА. ВСА обычно соприкасается с медиальной поверхностью опухоли и на 30—40 % окружена опухолью.

Также характерен медленный рост. Однако, в отличии от каротидных хемодектом, более частое озлокачествление с агрессивным инфильтративным ростом по отношению к окружающим тканям, особенно к сонным артериям и нервам. При прогрессировании рост опухоли происходит в сторону основания черепа и височной кости.

Регионарные метастазы вагальных хемодектом располагаются вблизи основной опухоли и часто составляют с ней единый конгломерат. Отдаленные метастазы локализуются в позвоночнике и легких.

Хемодектомы атипичной локализации располагаются на боковой поверхности шеи вблизи сосудисто-нервного пучка, но вне его фасциального футляра, отличаются упорным местным рецидивированием и более частым метастазированием.

Обследование: цветное дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, включая спиральную, рентгеноконтрастное исследование сосудов, транскраниальная допплерография, бронхоскопия.

При анализе результатов исследований обращают на топографию сонных артерий и их взаимоотношение с опухолью, протяженность поражения сосудов и степень их обрастания, расположение верхнего полюса опухоли, состояние дистальной части ВСА, характеристику (качественную и количественную) кровотока по сонным артериям.

Дифференциальный диагноз.

Внеорганные новообразования шеи схожи по своим клиническим проявлениям. Нередко единственным симптомом является наличие опухоли на шее. Боли, компрессионные синдромы и неврологическая симптоматика наблюдаются редко. Все это затрудняет дифференциальную диагностику. Диагностические ошибки довольно типичны: чаще при первичном обращении ошибочно диагностируется лимфаденит, что связано с редкостью внеорганных опухолей шеи и недостаточной осведомленностью докторов в этой патологии, ложной связью обнаруженной опухоли с воспалительными явлениями (кариес, хронический тонзиллит, фарингит и др.).

При обнаружении опухоли на шее, особенно солитарной, в первую очередь необходимо исключить метастатический генез, гемобластоз.

Неспецифические лимфадениты чаще наблюдаются у детей при хронических воспалительных заболеваниях кожи лица и головы, слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей. При этом лимфоузлы обычно увеличены, плотноваты, множественны, безболезненны; признаки периаденита отсутствуют. Необходимо дифференцировать от метастазов в лимфатические узлы шеи и лимфоретикулярных поражений. Метастатические лимфатические узлы более плотные, округлые. Окончательный диагноз обычно ставят при цитологическом или гистологическом исследовании.

Специфический хронический лимфаденит при туберкулезе и сифилисе. Туберкулезное поражение чаще двустороннее, характерно изменение подчелюстных и яремных узов. На ранних стадиях плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Затем приобретают вид пакета, нарастают явления периаденита, могут появляться абсцессы и свищи.

Хемодектомы шеи и невриномы, локализованные вблизи сонных артерий, в первую очередь следует дифференцировать с аневризмами сонных артерий. При аневризме определяется более четкая пульсация и систолический шум, характерно отставание пульсовой волны на височной или лицевой артерии, что при хемодектомах отсутствует.

Кроме того, хемодектомы данной локализации следует отличать от неврином блуждающего или подъязычного нервов и солитарных метастазов. При невриномах, расположенных в непосредственной близости к сонным артериям, иногда возможно ощутить передаточную пульсацию. Дифференциальной диагностике способствуют попытки отведения опухоли от сосудов, которая возможна при невриномах, а при хемодектомах образование смещается только вместе с сосудом.

Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляют образования парафарингеального расположения. Их следует дифференцировать от злокачественных опухолей ротоглотки, чаще опухолей миндалин. Для рака миндалин характерны боли, неловкость при глотании, ощущением инородного тела. При осмотре: изъязвленная кровоточащая опухоль. Это крайне важно, так как при парафарингеальных опухолях не бывает изъязвления слизистой оболочки.

Также представляют значительные трудности в дифференциальной диагностике первично-множественные опухоли. Чаще обнаруживаются комбинации опухолей щитовидной железы с хемодектомами, невриномами, лимфосаркомой. В этих случаях солитарные опухоли на шее принимают за метастазы рака щитовидной железы.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на длительность развития заболевания, темп роста образования, на наличие опухоли ранее, метастазом или рецидивом которой может быть обнаруженная в настоящее время опухоль.

Исследование групп лимфатических узлов проводится последовательно, целесообразно осуществлять пальпацию со спины пациента, при этом четче определяются все анатомические структуры в надключичной области и вдоль сосудистого пучка.

При парафарингеальной локализации используют бимануальную пальпацию. Ее следует проводить при расслаблении мышц шеи (голова исследуемого наклонена вперед), а также в положении лежа с валиком под плечами, голова повернута в сторону. Это дает возможность определить локализацию, взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами.

Важное значение в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи имеет их локализация: для неврином и ганглионеврином характерно расположение в парафарингеальной зоне, нейрофибром — в боковых отделах шеи, липом — в боковом треугольнике или надключичной области, лимфангиом — вдоль кивательной мышцы или над ключицей, десмоида — вблизи мышечных массивов плечевого пояса и в нижнебоковых отделах шеи, срединной кисты и опухоли щитоязычного протока — строго по средней линии шеи, вблизи подъязычной кости.

Из методов лабораторной диагностики важное значение при диагностики гемобластозов имеет клинический анализ крови.

Обзорную рентгенографию в обязательном порядке проводят при пальпируемых плотных, неподвижных небольших образованиях в надключичной области для исключения шейных ребер и вторичных поражений костей. Рентгенологическое обследование также дает возможность выявить наличие известковых включений (симптом отсутствует при хемодектомах, метастазах рака, липомах).

Важнейшее место в дифференциальной диагностике различных внеорганных опухолей шеи занимает ультразвуковое исследование. В В-режиме метастазы в лимфатические узлы имеют неоднородную структуру, капсулу толщиной до 2 мм, невриномы — изоэхогенную однородную структуру без выраженной капсулы, кисты — гипоэхогенную структуру с наличием мелкодисперсного жидкого содержимого и капсулу толщиной до 1.5 мм. Кровоток по сонным артериям характеризуется отсутствием локального повышения скорости, что свидетельствует о неизменности гемодинамики. В 30 % случаев определяют гемодинамически значимую компрессию яремной вены. Сосудистый рисунок неврином чаще представлен множеством сосудов, преимущественно артериями, диаметром до 2.2 мм с коллатеральным типом кровотока, в шванноме сосуды с венозным характером кровотока, внутри кист сосудистый рисунок не выражен.

Безусловно ангиография помогает в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи. Ангиографическая картина при метастатических опухолях характеризуется смещением оси сонных артерий в трех направлениях — кнутри, кпереди и кзади. Чаще сонные артерии отклоняются медиально, смещения сонных артерий кнаружи не бывает. В 20 % случаев выявляется компрессия ОСА или ВСА. Метастатические образования обычно прилегают к сонным артериям в области бифуркации ОСА, реже в начальных отделах ВСА и НСА. Известны единичные случаи циркулярного расположения метастатических опухолей вокруг сонных артерий. Чаще опухоль спаяна с наружной стенкой артерии.

При лимфоретикулярных опухолях шеи (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз) характерна локализация сонных артерий медиально по отношению к опухоли, поэтому на ангиограммах определить их ход не представляется возможным.

Наиболее частая локализация образований в области бифуркации ОСА при метастатических образованиях объясняется несколькими причинами: находящимся вблизи бифуркационным лимфатическим узлом, в который чаще метастазируют опухоли головы и шеи, а также фиксацией развилки ОСА ветвями НСА.

Признаки опухолей черепных нервов на ангиограммах:

• при невриномах, исходящих из блуждающих нервов, в прямой проекции характерно отдавливание сонных артерий кнаружи, в боковой — кпереди

• при опухолях симпатического ствола (невролейомиомы, неврофибромы) в прямой проекции бифуркация ОСА, ВСА и НСА оттеснены новообразованием кнаружи в латеральном направлении, в боковой — ВСА смещена кзади, а НСА — кпереди

• при опухолях из сосудов (ангиофибромы) в прямой проекции отклоняют ВСА кнаружи, а в боковой — кпереди

• при синовиальной саркоме смещение в прямой проекции дистального отдела ОСА и начального отдела ВСА кпереди и в боковой латерально.

Лечение.

Консервативное лечение хемодектом шеи малоэффективно: полное излечение при лучевой терапии достигается только в 23 %, а частичное улучшение — в 54 % случаев (Valdagni R., Amichetti M., 1990; Dinges S. et al., 1993). Поэтому отдают предпочтение радикальному удалению опухоли (Матякин Е.Г., 1995; Kogel H. et al., 1991; Williams M. et al., 1992). Хирургическая тактика дает хорошие результаты в 93—96 % случаев (Kraus D. et al., 1990; Van-der-Mey A. et al, 1992).

До середины 50-х годов прошлого века смертность при хирургическом лечении каротидных хемодектом достигала более 30 %, а среди выживших инвалидность вследствие афазии, гемипарезов, параличей каудальной группы черепных нервов до 50 %.

Расположение хемодектом в непосредственная связи с сонными артериями обусловливает сложность и опасность оперативного лечения, что в 28—43 % случаев определяет необходимость реконструкции сонных артерий (Lee-lamanit V. et al, 1993). Операция выбор удаление новообразования с сохранением проходимости внутренней сонной артерии.

Важные условия хирургического вмешательства:

  • определение толерантности больного к пережатию сонной артерии путем оценки функциональных возможностей виллизиева круга: в дооперационном периоде транскраниальная допплерография, тест на пережатие сонной артерии, в интраоперационном — транскраниальная допплерография, измерение ретроградного давления в общей сонной артерии
  • эндотрахеальный наркоз
  • широкий доступ: по внутреннему краю кивательной мышцы, при распространении в парафарингеальное пространство — от сосцевидного отростка до края хрящей гортани (дугообразный) с пересечением двубрюшной мышцы в сухожильной части, при необходимости НС;
  • по показаниям резекция, пластика или протезирование ВСА; техника операций не отличается от аналогичных на брахиоцефальных сосудах

Отдаленные результаты, прогноз.

Показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения каротидных и вагальных хемодектом составляют 93—99 %, атипичных (учитывая в 100 % случаев злокачественный вариант течения болезни) — 50-61 %.