Инородное тело в кишечнике

Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей

Различные инородные тела сравнительно часто попадают в желудочно-кишечный тракт детей. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или в редких случаях преднамеренно (Э. А. Сусленникова, 1959; М. М. Басе с соавт., 1963, и др.). По данным Д. Э. Абкина, М. П. Позднева (1969), в хирургические стационары Ленинграда за период с 1955 по 1967 г. было направлено 2797 детей с инородными телами пищеварительного тракта в возрасте от нескольких месяцев до 13 лет: до 1 года — 10,1%, от 1 года до 3 лет — 35%, от 3 до 7 лет — 21,9% и старше 7 лет — 23%.
Чаще всего инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако часть из них задерживается там длительное время и может вызвать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается с величиной проглоченного предмета и наличием на нем заостренных краев. Из 435 детей, госпитализированных в клинику по поводу проглоченных инородных тел, у 31 произведена операция по срочным показаниям.

Клиническая картина

В большинстве наблюдений наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования.
При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург должен обращать внимание на особенности психомоторного развития ребенка и наклонность его к истероидным состояниям.
В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного возраста преобладают явления испуга (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет большой, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании как следствие травмы слизистой пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла и т. д.) может произойти повреждение слизистой ротовой полости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приводит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.
При осмотре и пальпации живота обычно не устанавливают наличие инородного тела. Мы только у одной девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский градусник и у мальчика 5 лет — чайную ложечку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненностью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительную травму.
Дети с инородным телом в желудочно-кишечном тракте нуждаются в динамическом наблюдении. В большинстве случаев инородное тело выходит естественным путем в сроки от двух до четырех суток (чем младше ребенок, тем быстрее).
Однако в ряде случаев бывают осложнения в первые часы заболевания или возникает задержка на длительное время остроконечного предмета в кишке (чаще в двенадцатиперстной), что создает угрозу пролежня (прокола) ее стенки с развитием перитонита.

В диагностике инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения основное значение имеет рентгенологическое исследование. Вначале (при обращении ребенка к врачу) производят обзорные снимки брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем (при необходимости) назначают прицельные снимки. Исследование с бариевой взвесью показано при подозрении на наличие нерентгеноконтрастного инородного тела.
Взвесь бария в таких случаях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастного вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Вырождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или желудка иногда помогает диагностике. В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте находится инородное тело, продолжают периодический рентгенологический контроль (не чаще чем одни раз в три дня). В случаях появления боли или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование проводят по показаниям.

Лечение

Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений.
Госпитализации подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуации инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин (при задержке предмета в тонкой кишке), гипертонические клизмы (при задержке неостроконечного инородного тела в толстой кишке).
Некоторые хирурги советуют давать перед сдой ежедневно 2—3 раза небольшие порции бариевой взвеси (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела но кишечнику (Д. Э. Абкин, М. П. Позднее; Ф. И. Канпов с соавт., 1967). В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение: на левом боку при прохождении предмета в двенадцатиперстной кишке или в положении Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.
Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоряет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту. Однако в некоторых случаях предмет самостоятельно не выходит и тогда удаляют его оперативным путем. Оперативное лечение показано в случаях попадания в желудок инородного тела больших размеров, которое практически не может пройти через пилорический канал.
Если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необходимости и лучше выждать несколько дней. Мы наблюдали новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Детей, у которых инородное тело вызвало развитие осложнения вследствие внедрения предмета в стенку кишки, перфорации се (с частичным пли полным выхождением инородного тела в свободную брюшную полость и развитием перитонита), оперируют по показаниям. Инородные тела задерживаются в двенадцатиперстной кишке преимущественно у детей школьного возраста (Г. Л. Баиров с соавт., 1970). Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диаметра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх и ее угол более выраженный.

Перфорация остроконечным инородным телом (игла, гвоздь и др.) может быть в любом возрасте и на различном уровне пищеварительного тракта (М. П. Позднев, 1971).
Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед вмешательством производят контрастные рентгеновские снимки брюшной полости.

Техника операции

Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации инородного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются срединным доступом, в нижних — правым или левым парамедиальным разрезом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола его через стенку органа или же энтеро- (гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.
Определенные трудности возникают при удалении инородного тела из нижних отделов двенадцатиперстной кишки. Для этого мы используем подход через mesocolon.
Поперечноободочную кишку с сальником смещают кверху. После введения в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина находят flexura duodenojejunalis и, слегка потягивая за mesocolon, вскрывают оба листка в бессосудистом месте на 3—5 см правее трейцевой связки. При этом обнажается передняя поверхность нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все манипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую поблизости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то абсцесс санируют, удаляют инородное тело и ушивают кишку. Брюшную стенку закрывают наглухо.
При перитонеальных явлениях через отдельный прокол в брюшную полость заводят тонкий резиновый ирригатор для последующего введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение направлено на предупреждение осложнений. Детям назначают антибиотики широкого спектра действии (3—5 дней) и противоспаечную физиотерапию.
Проводят перидуральную продленную анестезию 2— 3 дня. Первые сутки ребенок находится на парентеральном питании.
Затем назначают жидкий послеоперационный стол. С 7-го дня больного переводят на общий стол. Выписывают домой через 10—12 дней.
Осложнений после оперативного удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта мы не наблюдали.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Опубликовал Константин Моканов

Внимание: инородное тело в ЖКТ у ребенка

Каждый родитель должен обратить внимание на риск нахождения инородных те у детей в полости желудка, пищевода и кишечника. Инородное тело в ЖКТ у детей редко дает характерные признаки и обнаружить его можно толкьо при проведении рентгенографического снимка. Между тем создаются условия для образования пролежней на слизистой оболочке, в результате чего возникает эрозия и повышается риск развития язвенной болезни.

Своевременно оказанная помощь позволяет в большинстве случаев избежать отдаленных негативных последствий. Особое внимание нужно уделять случаям, когда инородное тело находится в горле. Существует риск проникновения его в голосовую щель. Это чревато развитием приступа удушья и летальным исходом, поскольку ни одна бригада скорой медицинской помощи не успеет доехать до места происшествия и оказать своевременную помощь при остановке дыхания.

Клиническая картина, помощь при попадании в горло

Клиническая картина инородного тела в горле у ребенка не оставляет сомнений – зачастую его видно невооружённым взглядом. При попадании крупных предметов их можно попробовать удалить. если это мелкие бусинки и детальки, то не стоит даже пытаться таким образом оказывать помощь.

Инородные тела глотки встречаются довольно часто и попадают в нее преимущественно с пищей.

Наиболее распространенные предметы, извлекаемые из глотки у детей, рыбные и куриные косточки, семечки и шелуха от них, разные «несъедобные» мелочи. Клиническая картина настолько выражена, что сомнений обычно не бывает: ощущение постороннего предмета и колющая боль в горле, усиливающаяся при глотании, приступообразный кашель и рвотные движения, с помощью которых организм стремится удалить инородное тело. Усиление боли при глотании вынуждает ребенка перестать сглатывать слюну, и у малыша она вытекает изо рта, а более старший ребенок выплевывает ее.

Эти признаки свидетельствуют о наличии инородного тела в глотке или в ткани миндалин, и родителям не остается иного пути, как обратиться к отоларингологу. Удаление инородного тела из глотки не составляет труда для специалиста, и через несколько секунд ваш ребенок вновь весел и здоров.

Рекомендуемый в народе способ: проглотить сухую корочку – иногда может помочь, но может загнать острую косточку вглубь и сделать ее извлечение более сложным. До обращения к врачу можно попробовать удалить инородное тело, расположенное на поверхности, с помощью полоскания горла. Но эту процедуру способен выполнить школьник, а для малышей она не годится.

Как заподозрить непроходимость пищевода

Пищевод на своем протяжении имеет три суженных участка, называемых физиологическими сужениями. Именно эти отделы больше всего поражаются патологическими процессами: изъязвлениями, ожогами, рубцами, опухолями. В них же обычно задерживаются инородные тела, которые нечаянно проглотил ребенок. Обычно это бывают мелкие детали игрушек, конструкторов, монеты, кольца. Если в пищеводе застряла конфета (леденец, ириска), через минуту она растает, уменьшится в размерах и благополучно доберется до желудка.

Предметы, не относящиеся к пищевым продуктам, ожидает иная участь – их придется удалять во время эзофагоскопии – эндоскопической операции.

Как мама сможет заподозрить наличие инородного тела в пищеводе у ребенка и вызванную им непроходимость? Большой ребенок скажет, что он держал во рту монету (игрушку, деталь от конструктора и т. д.) и нечаянно проглотил ее, и теперь чувствует боль за грудиной, усиливающуюся при проглатывании слюны. По этой причине он перестает глотать, а слюну накапливает во рту и затем сплевывает. Что делают 99 мам из 100? В первую очередь, конечно, начинают ругать бедного отрока, который и без того напуган случившимся.

От маминых нотаций спазм в пищеводе только усиливается.

Прежде чем оказывать неотложную помощь при инородном теле у детей, возьмите себя в руки, успокойтесь сами и успокойте ребенка. Приготовьте теплое питье, желательно с обволакивающими свойствами, способными сделать инородное тело скользким и способствовать его продвижению в желудок: кисель, отвар «Геркулеса», рисовый отвар, молоко с маслом. Пусть ребенок попробует сделать несколько глотков. Иногда этих простых действий достаточно, чтобы восстановилась проходимость пищевода.

Если глотание нарушено, то жидкость не проходит в желудок, а изливается наружу. Тогда придется обращаться в стационар для извлечения инородного тела инструментальным путем.

Маленький ребенок ничего вам не скажет. Но внимательная мама сама заметит, что среди полного здоровья у ребенка вдруг возник приступообразный кашель, появились рвотные движения, после чего он стал беспокойным, каким-то испуганным, голову и шею фиксирует в одном положении, а каждое глотательное движение сопровождается плачем. Поэтому он перестает проглатывать слюну, и она вытекает изо рта. Этих симптомов достаточно, чтобы заподозрить инородное тело пищевода и ехать в больницу для его удаления.

Если инородное тело пищевода не обнаружено и не удалено вовремя, оно может осумковаться и какое-то время ничем себя не проявлять.

Но в дальнейшем разовьется воспалительный процесс в пищеводе – эзофагит, который может привести к перфорации стенки и развитию грозного осложнения – воспалению органов средостения, способного привести к летальному исходу.

При попадании в желудок – наблюдайте

Еще раз следует подчеркнуть, что проглоченное инородное тело в желудке у ребенка не является поводом для паники и не требует проведения экстренных мер. При попадании округлых и плоских предметов – просто наблюдайте и ждите, когда они выйдут естественным путем. Но не все так просто. Есть ряд предметов, которые представляют угрозу для жизни малыша.

Совершив путешествие по желудочно-кишечному тракту, инородное тело выйдет из организма естественным путем, и вы найдете его через 36–48–72 часа (иногда через неделю) в содержимом горшка.

Природа устроила организм настолько мудро, снабдив его защитными реакциями, что даже острый предмет (например, инъекционная игла, английская булавка) в кишечнике обволакивается сначала пищевыми, а затем каловыми массами и разворачивается таким образом, чтобы не поранить стенки пищеварительного тракта. В очень редких случаях существует опасность проникновения колющего предмета из кишечника в брюшную полость и соседние органы. Тогда возникнуть характерные симптомы инородного тела в желудке у ребенка и потребуется хирургическая операция.

Обязательным является обращение к врачу в случае проглатывания батарейки. Батарейка в виде таблетки, скорее всего, быстро выйдет из организма естественным путем, а пальчиковая, возможно, задержится в желудочно-кишечном тракте на несколько дней. За это время ее агрессивное содержимое протечет и вызовет химический ожог и даже перфорацию стенки желудка или кишечника. Типичные признаки инородного тела в желудке у ребенка в этом случае включают в себя резкие острые боли, многократную рвоту, примесь крови в каловых массах. массивное кровотечение может привести к смерти малыша. Поэтому врачи постараются не допустить такого развития событий и извлекут опасный предмет при своевременном обращении.

Еще большую опасность представляет в настоящее время игрушка-убийца – магнитный конструктор. Магнитные шарики, из которых можно собирать различные фигуры, часто проглатываются детьми. Попавшие в желудок и кишечник шарики притягиваются друг к другу через стенки кишечных петель, образуя конгломерат, который не может расправиться самостоятельно, а это ведет к прободению стенок кишечника и прорыву кишечного содержимого в брюшную полость, развивается перитонит – опасное для жизни состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства.

Понравилась статья? Поделись с друзьями в соцсетях:

(18+) О посторонних предметах в интимных местах… Из практики «скорой помощи»


Вызов. Девушка 21 года, посторонний предмет в половых органах.
А дело было так. Уединилась в квартире молодая парочка для интима. Времени было много свободного, попробовали и так, и эдак, и в позе лотоса…. чего-то не хватает.
Решили разнообразить. Молодой человек взял пустую бутылку от газировки, и использовал её в качестве фаллоимитатора. Да так увлёкся, что пробка соскочила и осталась внутри. Бутылку вынули, а пробка — там. Глубокооооо…
Попытки решить проблему самостоятельно ничего не дали. Вызвали скорую…
Обычно такие проблемы можно легко устранить на месте. Но тут получилось сложнее — сначала вообще ничего не удавалось нащупать, потом пробка нашлась… плотно одетой на шейку. И пробка не только наделась, но и присосалась.
Пришлось повозится, пока удалось её извлечь (уже планировали в стационар ехать). А появилась пробка на свет под фееричный «чпок».
P.S. Да, а молодой человек сбежал — акушерка столкнулась с ним на лестнице, когда поднималась в квартиру. Он тщательно делал вид, что очень спешит 😉
Как думаете, есть у него шансы на продолждение романа?
* * *
Про всякие разные прозаичные вещи типа нескольких тампонов, мобильников и пуговиц рассказывать не интересно. Но вот один случай был просто замечателен, как мне кажется.
Произошло это в период обучения супруги в акушерском колледже.
На прием к гинекологу, с раннего утра, пришла молодая, очень симпатичная девушка. И попросила извлечь оттуда….ключи.
От своей квартиры. Иначе она просто не могла попасть домой.
Ключи извлекли (находились глубоко, почти у матки). Но заметных внутренних повреждений не нашли — поэтом отпустили ее домой.
А предыстория оказалась такова:
Девушка накануне собиралась на свидание с привлекательным молодым человеком (познакомились они несколько дней назад). Тщательно, очень долго выбирала наряды. Выбрала что-то совершенно сногсшибательное (очень ей хотелось заполучить этого юношу). Это «что-то» полностью обтягивало ее юную стройную фигуру — но карманов в одежде не было предусмотрено, то есть абсолютно.
Сумочку героиня по какой-то причине тоже решила не брать (причину история умалчивает).
Всякую мелочь типа помады и пудреницы решено было оставить дома, но вот ключи от квартиры надо было взять по любому.
Чтобы не портить экстерьер, девушка сначала закрыла квартиру, а потом, в лифте, поместила ключи…да, именно туда. Во влагалище.
Однако, предусмотрено было не все. Романтическое свидание экспромтом превратилось в ночь любви. Молодой человек оказался страстным любовником. А девушка так и не нашла подходящего момента чтобы извлечь ключи до того, как….
В общем, силой юной страсти ключи были «забиты» так глубоко, что вынуть их самостоятельно уже было невозможно.
Пришлось рано утром бежать к ближайшему доступному гинекологу — иначе даже домой было не попасть (девушка жила одна в своей квартире).
Как ни странно, для нее это прошло почти бесследно — в юности ткани очень эластичны.
* * *
Одна тетенька вычитала в дамском журнале (да горят они в аду 🙂 , что серебро положительно влияет на воспалительные процессы. Способствует заживлению, дезинфицирует и так далее.
А у дамы той как раз завелась некая болячка, о которой никому говорить не хотелось, особенно мужу. В том самом интересном месте и завелась.
Из подручного серебра наиболее подходящей оказалась сережка.
Задумка была хорошей. Сережку героиня пристегнула к прокладке, и разместила именно там, где положено размещать прокладки. Сережкой внутрь, естественно.
Да вот незадача — сережка отстегнулась, и застряла. Еще и расклинилась, на манер якоря.
Вообще-то в такой ситуации по инструкции положено было везти ее в больницу, и решать проблему в операционной. Но тетеньке очень-очень не хотелось туда ехать — посему проблему таки решили на месте.
Гинекологического пинцета акушерской машине не положено (дабы не создавать соблазнов, видимо) . Но есть замечательный пинцет в наборе для тампонады носа 🙂
Героиня в итоге была спасена из неловкого положения, заодно и прослушала лекцию о бытовых методах профилактики инфекций…

Инородные тела

Инородные тела в мягких тканях довольно часто встречаются при производственных и, особенно, бытовых повреждениях (занозы, иголки, гвозди, кусочки стекла). Опасность заключается в том, что вместе с инородными телами в ткани внедряются микробы, которые вызывают воспалительный процесс вокруг инородного тела.

Признаки. Инородное тело может хотя бы частично выступать над поверхностью кожи. Если больной получил повреждение в виде колотой (игла, гвоздь) или колото-резаной раны (стекло), всегда возможно попадание ранящего тела или части его в глубину тканей. Такое инородное тело может мало беспокоить больного или вызывать боли лишь при надавливании на него. Вскоре возникают отек, припухлость и другие признаки воспалительного процесса.

Первая помощь. Не следует пытаться удалить иглу, гвоздь, стекло и особенно − занозу, даже в тех случаях, когда часть инородного тела выдается над поверхностью кожи и его легко извлечь. Хирургическая помощь предупредит возможный перелом инородного тела в глубине тканей, что особенно легко может произойти при извлечении щепки или занозы. Такое неудачное, неполное извлечение инородного тела затруднит последующую медицинскую помощь.

Инородные тела в глотке и пищеводе.

Очень часто попадают и задерживаются в глотке и пищеводе рыбьи и мясные кости, а у детей − монеты, пуговицы, орехи и другие мелкие предметы.

Жалобы. Загрудинные боли и боли в области шеи, особенно при глотании. Оказание первой медицинской помощи. Попытки вызвать прохождение инородного тела по пищеводу в желудок съеданием корок хлеба, каши, картофеля в большинстве случаев успеха не дают, поэтому − особенно при инородных телах большого размера и при болезненности глотания − лучше обратиться в медицинское учреждение.

Инородные тела в слуховом проходе.

У взрослых, а особенно у детей, в наружный слуховой проход довольно часто попадают небольшие инородные тела (комочки ваты, горошины и т. п.). Еще более часты проникновения инородных тел в виде серных пробок, образующихся в слуховом проходе и при набухании (при попадании воды) дающих неприятные ощущения.

Признаки. Инородное тело в наружном слуховом проходе, кроме некоторого ослабления слуха, других расстройств вначале может не давать.

Оказание первой медицинской помощи. Не следует пытаться удалить инородное тело шпильками, спичками и какими-либо предметами. Такие попытки лишь приводят к проталкиванию тела на еще большую глубину и могут вызвать тяжелейшие осложнения. Необходимо обратиться в амбулаторию или поликлинику.

Инородные тела глаза.

Мелкие частицы металла и камня нередко попадают в глаз и вызывают его повреждение. Очень часто в конъюнктивальный мешок попадают мелкие соринки, песчинки, насекомые.

Признаки. Возникает обильное отделение секрета глаза (слез) и непроизвольное смыкание век.

Оказание первой медицинской помощи. Совершенно недопустимы всевозможные домашние меры извлечения инородных тел. Такие больные нуждаются в немедленной специальной медицинской помощи.

Инородные тела в дыхательных путях.

В дыхательные пути нередко попадают булавки, кнопки, мелкие гвозди и другие предметы, которые берут в рот в процессе какой-либо деятельности. Еще более часто в дыхательные пути детей проникают мелкие предметы при игре с ними (семена подсолнуха, скорлупки орехов, монеты и др.).

Признаки. Если взрослый обычно сам жалуется на попадание инородного тела в дыхательные пути, то ребенок нередко объяснить ничего не может. Затруднение дыхания и приступ кашля у взрослого свидетельствуют о попадании и нахождении инородного тела в дыхательных путях. При внезапном приступе удушья и кашля у ребенка, находящегося без надзора, окружающие всегда должны думать о возможности попадания инородного тела в дыхательные пути. Помощь зависит от причины и выраженности обструкции дыхательных путей, а также от уровня сознания, адекватности газообмена.

Если есть подозрение на обструкцию (закупорку) и больной в сознании, следует спросить, не чувствует ли он, что задыхается. Немедленное вмешательство не показано при частичной обструкции дыхательных путей, когда сохраняются нормальный цвет кожи и способность кашлять, даже если между приступами кашля слышны хрипы.

При неполной обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания (слабость, неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, нарастающее затруднение дыхания и, нередко − цианоз) активное вмешательство иногда показано.

При полной обструкции дыхательных путей (больной не способен говорить, дышать или кашлять и часто хватается за горло) необходимо срочное вмешательство.

Для устранения обструкции дыхательных путей у взрослых применяют прием Геймлиха. Цель этого приема − резко вытолкнуть из легких достаточное количество воздуха, вызвав искусственный кашель достаточной интенсивности, чтобы удалить инородное тело. Необходимо помнить о следующих аспектах этой процедуры:

1. Правильная техника: подойти к стоящему или сидящему больному сзади, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх. Нужно убедиться, что толчок выполняется в надлежащей анатомической точке (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком), чтобы свести к минимуму вероятность внутренних повреждений.

2. Каждый толчок должен быть выполнен как самостоятельный прием, с твердым намерением устранить обструкцию одним движением.

В случае предполагаемой обструкции у взрослого, находящегося без сознания, уместна попытка пальцевого удаления инородного тела. Реаниматор пальцами одной руки открывает рот больного и вводит указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку, к корню языка. Согнув указательный палец в дистальной фаланге, реаниматор пытается с помощью этого «крючка» сместить и удалить предмет, вызывающий обструкцию. Необходима особая осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.

Последовательность реанимационных мероприятий:

• если есть веские основания предполагать обструкцию дыхательных путей инородным телом, то попытку пальцевого удаления предпринимают в первую очередь;

• если обструкции дыхательных путей нет, то реанимацию начинают с искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Когда попытки провести ИВЛ безрезультатны даже после изменения положения головы, следует предположить обструкцию инородным телом. В таких случаях рекомендуют:

• выполнить прием Геймлиха (при необходимости повторить до 5 раз);

• открыть рот реанимируемого и попытаться произвести пальцевое удаление инородного тела;

• вновь попытаться провести искусственное дыхание;

• повторять описанный выше цикл мероприятий необходимое число раз, пока инородное тело не будет удалено.

У взрослого, находящегося в сознании и начавшего внезапно задыхаться, наличие обструкции обычно не вызывает сомнений. Столкнувшись же с остановкой кровообращения при невыясненных обстоятельствах, диагноз поставить гораздо труднее.

Самая частая причина обструкции дыхательных путей у человека, находящегося в бессознательном состоянии, − западение языка или неправильное положение головы реанимируемого. И только безуспешные попытки проведения ИВЛ после изменения положения головы указывают на инородное тело.

Возможность обструкции дыхательных путей всегда следует иметь в виду у взрослого или ребенка, если налицо внезапная остановка дыхания и цианоз либо пострадавший обнаружен в бессознательном состоянии.

Обструкция дыхательных путей у детей.

Подавляющее большинство смертей вследствие аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем в 65 % случаев − на возраст до одного года.

Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом одинакова у детей и у взрослых:

• если ребенок без сознания и не дышит − нужно попытаться освободить дыхательные пути;

• если ребенок в сознании − успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;

• как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

Помощь грудным детям:

• нанести 5 ударов по спине (держа ребенка животом вниз);

• перевернуть ребенка и произвести 5 толчков в грудную клетку (на уровне нижней трети грудины − на один палец ниже сосков), аккуратно поддерживая его в положении на спине (голова ребенка должна находиться ниже его туловища); использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;

• если инородное тело видно, его извлекают; из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у новорожденных и грудных детей противопоказано;

• вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. Если легкие не вентилируются, еще раз изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ. В случае безуспешности всех этих мероприятий повторить весь цикл сначала.

Для детей первых лет жизни. При обструкции дыхательных путей инородным телом у детей старше одного года последовательность и объем лечебных мероприятий − те же, что у взрослых, за исключением пальцевого удаления инородного тела вслепую:

• выполнить прием Геймлиха (до 5 раз), находясь сзади сидящего или стоящего ребенка;

• продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция инородным телом не будет устранена или пока ребенок не потеряет сознания;

• если ребенок без сознания, его кладут на спину, освобождают дыхательные пути и снова пытаются произвести ИВЛ (проверяя, поднимается ли при этом грудная клетка), затем изменяют положение головы ребенка (проверяя, приводит ли это к открытию дыхательных путей), после чего выполняют прием Геймлиха (5 толчков): если становится видно инородное тело, его удаляют; в противном случае весь этот цикл повторяют.

Лекция № 4

ТЕМА: ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И РАНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов в результате нарушения целости сосудистой стенки.

Кровотечения возникают от механического повреждения стенки сосуда, изменений или разрушения ее патологическим процессом (туберкулез, воспаление, опухоли и т. д.), повышение артериального давления и нарушение процессов свертывания при заболеваниях крови, инфекционном гепатите, сепсисе.

Нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Так, например, гипертоническая болезнь может сопровождаться артериосклеротическими изменениями стенок сосудов, кровоизлияние при гемофилии возникает после ушибов и травм.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью тканей, а гематомой − ограниченное скопление крови, в тканях.

Различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Артериальное кровотечение является наиболее опасным в результате быстрой потери крови, особенно при нарушении целости больших сосудов потому что кровь в артериях течет под высоким давлением (120 мм рт. ст.). Она с силой выталкивается из сосуда или полости сердца, из-за чего организм быстро обескровливается. При ранении аорты и больших артерий (сонной, подключичной, подвздошной и др.) смерть наступает очень быстро в результате массивной кровопотери.

Кровь из артерии обычно вытекает струей, под давлением. Она ярко-красного цвета, правда, иногда это не характерное для артериального кровотечения. Во-первых, при низком артериальном давлении (шок, коллапс) кровь из артерии может вытекать плавно; во-вторых, при некоторых патологических состояниях, когда в крови накапливается много углекислоты (гипоксия), она может иметь темную окраску. Струя крови, которая следует из артерии, синхронна с пульсовой волной. В случае полного перереза или разрыва кровоточит не только центральный, но и периферический ее конец. Вытекание крови из артерии часто сопровождается шипением. Самостоятельно остановиться кровотечение может лишь в артериях мелкого калибра.

Венозное кровотечение характеризуется вытеканием крови темного цвета; это объясняется низким содержимым в венозной крови кислорода и повышенным насыщением ее углекислотой. Кровь течет непрерывной медленной струей, главным образом из периферического конца вены. Прижатие поврежденного участка, наложение давящей повязки останавливает кровотечение; поднятие конечности уменьшает, а опускание ее усиливает кровотечение. Кровотечение из вен, которые расположены близко к сердцу (яремная, подключичная, внутренняя шейная), может происходить толчками в результате снижения давления во время вдоха и повышения его во время выдоха. Значительно кровоточат вены, стенки которых не спадаются в результате фиксации их к соседним тканям (подключичная, печеночные). В случае повышения давления (кашель, рвота, крик, чихание) венозное кровотечение становится сильнее. При ранениях больших вен шеи, легочных вен в результате отрицательного давления в их просвете происходит всасывание воздуха с быстрым наступлением смерти.

Капиллярное кровотечение − смешанное. Оно не является опасной и останавливается само под воздействием тугой повязки. Окраска крови темно-красная. Все, что усиливает артериальный приток крови и задерживает венозное отток, увеличивает кровотечение. В здоровых тканях капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно. В тканях, в которых недостаточное количество эластичных элементов или в тех случаях, когда сниженная способность к свертыванию крови (гемофилия, холемия), капиллярное кровотечение может быть значительным.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается в случае повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Опасность заключается в том, что его трудно остановить, потому что сосуды паренхиматозных органов фиксированы к строме органа и не спадаются. Имеет смешанный характер, потому что возникают из малых артерий, вен и капилляров. Особенно сильное и опасное кровотечение из печени, селезенки, почек, легких. Опасны кровотечения паренхиматозного характера, из языка, губчатого вещества костей и органов, которые имеют строение пещеристых тканей (пещеристые тела полового члена, клитор).

Различают внешние и внутренние кровотечения. Внешние кровотечение возникает при нарушении целости кожи как осложнение ранений. При внутренних кровотечениях кровь поступает в замкнутые полости, в просвет полых органов (желудок, кишечник) или непосредственно в ткани.

Кровотечения в грудную полость называются гемотороксом, в брюшную − гемоперитонеумом, в полость суставов − гемартрозом, выделение крови с мочой − гематурией, с калом − меленой.

Скрытыми называют кровотечения, которые происходят без выраженных клинических проявлений.

Первичное кровотечение наступает сразу же после ранения, вторичное − в разные сроки после ранения в результате соскальзывания лигатуры, расплавления или отделения тромба, который закупорил сосуд, разрушение стенки сосуда воспалительным процессом или посторонним предметом.

Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения в результате выталкивания сосудистого тромба и расширение спазмированых сосудов.

Поздние вторичные кровотечения возникают в более поздние сроки как осложнения инфекции ран.

Основные клинические проявления картина кровотечения характеризуется местными и общими проявлениями. Местные симптомы зависят от того, с каким кровотечением мы имеем дело (внешним или внутренним) и в какой орган или полость выливается кровь.

Общие проявления одинаковы в случае как внешнего, так и внутреннего кровотечения и зависят в целом от количества потерянной крови. Здоровый человек может потерять 500 мл крови без заметных последствий. Потеря 1 − 2 л крови при своевременном пополнении объема циркулирующей крови (кристаллоидными или коллоидными растворами) тоже может не привести к необратимой гипотензии. Кровопотеря в пределах 200 − 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния; кровопотеря 1000 − 1200 мл опасная для жизни. Дети очень плохо переносят потерю крови в возрасте одного года кровопотеря 250 − 300 мл является смертельной. Женщины переносят кровопотерю лучше.

Имеет значение скорость кровотечения, поэтому особенно опасные кровотечения из больших артерий. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции, направленные на поддержание артериального давления и газообмена. Рефлекторно сокращаются артериолы и мелкие вены, кровь мобилизируется из селезенки, печени, кишечника и усиленно поступает тканевая жидкость в кровяное русло. В результате этих гемодинамических компенсаторных механизмов наступает стабилизация артериального давления и возобновление объема циркулирующей крови. Одновременно усиливается легочная вентиляция (одышка) и повышается активность красного костного мозга, который предотвращает нарушение окислительных процессов в организме. Массивная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, холодным потом, одышкой, частым нитевидным пульсом, снижением артериального и венозного давления, иногда обмороком. У больного появляются головокружение, мигание перед глазами, сухость во рту жажда, тошнота, слабость, раздражительность, избыточная потливость, уменьшение мочеотделения. В крови наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности.

Экстренная медицина

Инородные тела кишечника и брюшной полости. Ино­родные тела попадают в кишечник при случайном проглатывании или пред­намеренном (с целью самоубийства, у психически больных). Значительно реже инородное тело проникает в кишечник из брюшной полости вследст­вие пролежня стенки кишки. В большинстве случаев инородные тела выходят естественным путем, не вызывая повреждений кишечника, в том числе и остроконечные инородные тела, такие, как иглы, рыбьи кости, которые продвигаются тупым концом к выходу.

Массивные инородные тела могут застревать в кишечнике, чаще в фиксированных участках кишеч­ника — на уровне связки Трейца, баугиниевой заслонки, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки, вызывая обтурационную кишеч­ную непроходимость. Остроконечное инородное тело может перфорировать кишечную стенку, причем постепенное прохождение его иногда приводит к инкапсуляции в брюшной полости и образованию «воспалительной опухоли». В случаях выхождения инородного тела в свободную брюшную полость возникает перитонит.

Инородные тела в брюшную полость проникают при ранении или оставлении тампона или инструмента при операции. Возможно также проникновение инородного тела из желудка или кишечнина. Инородное тело в брюшной полости ведет к перитониту, либо осумковывается и может оставаться годами, проявляясь лишь при образовании пролежня в стен­ке полого органа, вызывая кишечную непроходимость или симулируя опухоль.

Симптоматология и клиника. Клинические проявления инородных тел кишечника и брюшной полости зависят от осложнений, вызванных инородным телом (перитонит, воспалительная опухоль, кишеч­ная непроходимость). Момент внедрения остроконечного инородного тела в кишечную стенку может сопровождаться болями, возникающими через некоторое время после еды, рвотой.

Диагностика облегчается, если имеются анамнестические данные и если инородное тело рентгеноконтрастно. В последнем случае рентгено­логическое исследование позволяет определить форму и местонахождение инородного тела, его миграцию. Воспалительные опухоли, образую­щиеся вокруг рыбьей кости, перфорировавшей кишку, марлевой салфетки, забытой при операции, представляют значительные трудности для диффе­ренциальной диагностики с истинными опухолями, причем истинный характер опухоли иногда устанавливается только при исследовании удаленного препарата.

Лечение консервативное. Больного госпитализируют, назначают кашицеобразную, обволакивающую пищу (например, картофельное пюре) способствующую прохождению инородного тела по кишечнику. Показа­нием к оперативному вмешательству служит длительная фиксация ино­родного тела в одном и том же месте, а при осложнении — перфорация, кишечная непроходимость. Операция заключается в энтеротомии и уда­лении инородного тела.

При инородных телах брюшной полости показано оперативное их уда­ление. Исключением могут быть лишь мелкие осколки или иглы, не причи­няющие субъективных расстройств и расположенные вдали от крупных сосудов, так как поиски их очень трудны. В подобных случаях больной нуждается в динамическом рентгенологическом наблюдении для своевре­менного выявления опасной миграции инородного тела.

Инородное тело в желудочно-кишечном тракте

Определение, этиология и патогенезнаверх

Проглатывание и застревание инородного тела в желудочно-кишечном тракте чаще встречается у детей. У взрослых наиболее распространенной причиной вмешательства являются застрявшие в пищеводе куски пищи, зубные протезы или импланты — чаще всего при заболеваниях ЦНС, протекающих с дисфагией, по ходу поствоспалительного стеноза, эозинофильном эзофагите или опухоли (рака) пищевода; менее распространенными причинами являются дивертикулы глотки (включая дивертикул Ценкера), кольцо Шатцки и осложнения хирургического лечения (напр., сужение соустия у пациентов после частичной резекции пищевода или желудка) и лучевая терапия.

Клиническая картинанаверх

1. Инородное тело в пищеводе: почти всегда вызывает симптомы (дисфагия, одинофагия, загрудинная боль, чувство обструкции в пищеводе, тошнота и рвота). Симптомы со стороны дыхательной системы, такие как удушье, одышка, стридор (гортанный свист), возникают в результате аспирации слюны или давления постороннего тела на трахею. Слюнотечение и неспособность проглатывать указывают на полное закрытие просвета пищевода.

2. Инородное тело пищеварительного канала ниже пищевода: обычно не вызывает симптомов, но может привести к значительным осложнениям, таким как перфорация желудочно-кишечного тракта. Симптомы перфорации: лихорадка, тахикардия, перитонеальные симптомы, подкожная эмфизема и отек шеи.

Диагностиканаверх

Анамнез должен включать в себя информацию о времени события и виде проглоченного инородного тела, а также о времени, после которого появились симптомы.

Дополнительные методы исследования

1. РГ: застрявший кусок пищи не требует данного исследования. В случае других инородных тел выполните РГ шеи, груди и/или брюшной полости, предпочтительно в 2-х проекциях (спереди и сбоку). Классическая РГ имеет ограниченную эффективность (≈50 % ложноотрицательных результатов), главным образом из-за слабой абсорбции рентгеновских лучей многими инородными телами, такими как кусок пищи, рыбные или куриные кости, дерево, пластик, стекло. Избегайте использования жидких контрастов бария из-за риска аспирации и потенциального эндоскопического вмешательства.

2. КТ: показана в случае возникновения сомнений, а также в случае подозрения на тяжелые осложнения, такие как перфорация.

3. Эндоскопия: исследование, подтверждающее наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте, а также основное лечебное вмешательство. В случае застревания куска пищи в пищеводе без видимой органической причины, следует провести забор биоптатов для гистологического исследования, чтобы исключить эозинофильный эзофагит.

лечениенаверх

Консервативная терапия

Возможна, в случае бессимптомных, мелких и тупых предметов, расположенных ниже пищевода (обычно выводятся из организма через 1–2 нед. после прохождения в желудок). Выполняйте еженедельно обзорную РГ брюшной полости, чтобы оценить движение инородного тела вдоль пищеварительного тракта. В случае задержки в желудке через 3–4 нед. показано эндоскопическое вмешательство.

Фармакологическое лечение имеет ограниченное применение и не должно задерживать эндоскопическое или хирургическое лечение; существует несколько сообщений о полезности глюкагона при лечении застрявшего инородного тела в пищеводе.

Эндоскопическое лечение

Необходимо у 10–20 % пациентов. Время эндоскопического вмешательства зависит от типа и расположения инородного тела в желудочно-кишечном тракте:

1) срочное вмешательство (в течение нескольких часов) — острые инородные тела и батарейки в пищеводе, а также инородные тела, полностью закрывающие просвет пищевода;

2) ускоренное вмешательство (в течение 24 часов) — небольшие, тупые инородные тела в пищеводе и магниты, батарейки, острые или длинные предметы (>5–6 см; могут заклиниться в изгибе двенадцатиперстной кишки) в желудке;

3) планируемое вмешательство (в течение 72 часов) — среднего размера инородные тела в желудке (диаметром >2–2,5 см и длиной <5–6 см).

В случае застревания инородного тела в пищеводе достаточно осторожно протолкнуть его кончиком эндоскопа в желудок. В других случаях, лечение заключается в перехвате инородного тела с помощью соответствующего инструмента (щипцы, петля, сетка, корзина Дормиа) и извлечения его из желудочно-кишечного тракта. Для защиты дыхательных путей и стенок пищевода от повреждений рекомендуется использовать дополнительные аксессуары, такие как трубки или латексные колпачки, установленные на конце эндоскопа. В случае высокого риска аспирации перед эндоскопической хирургией показана интубация трахеи.

Хирургическое лечение

Необходимо в ≈1 % случаев, главным образом после неудачного эндоскопического лечения. Показания к неотложной хирургии: перфорация желудочно-кишечного тракта, кровотечение, которое невозможно остановить эндоскопическим способом и обструкция тонкой кишки инородным телом.

× Закрыть