Интрадуральное образование позвоночника

Содержание

Опухоли спинного мозга: симптомы, виды и перспективы лечения

Опухоли спинного мозга (ОСМ) – это патологические новообразования злокачественной и доброкачественной природы, локализирующиеся в области спинного мозга. Коварность подобных патологий в том, что они могут долгое время развиваться, клинически себя особо не проявляя, пока опухоль серьезно не увеличится в размерах. Еще одной проблемой является тот факт, что симптомы спинального новообразования легко спутать с другими неврологическими заболеваниями.

В такой медицинской дисциплине, как неврология, классификация опухолей спинного мозга и позвоночника по анатомическому расположению представлена двумя основными видами.

  • Интрамедуллярные (определяются в 18%-20% случаев) – они формируются из клеток мозгового вещества и растут внутри спинного мозга. Преимущественно обнаруживаются на шейном и шейно-грудном уровнях.
  • Экстрамедуллярные (обнаруживают в 80-82% случаев) – располагаются возле спинного мозга, а именно над или под его твердой оболочкой (экстрадурально или интрадурально). Развиваются из близлежащих тканей, окружающих спинной мозг.

Кроме того, патогенез может быть первичным или вторичным. Первичные внемозговые и внутримозговые неблагополучные изменения генетического клеточного аппарата изначально зарождаются и развиваются в позвоночнике. В структуре всех новообразований ЦНС спинномозговая неоплазия первичного типа по частоте развития занимает 10%. Вторичного типа новообразованные ткани представляют собой дочерние атипичные образования в позвоночнике, которые являются метастазами злокачественного очага, исходящими из совершенно другого органа или системы. Такие метастазы могут давать рак легких (75% случаев), молочной железы, простаты, щитовидной железы, причем они проникают в основном в грудной отдел позвоночника. Научная презентация по спинальной хирургии содержит информацию, что на каждые 100 тыс. населения приходится примерно 5 случаев метастатических онкопатологий спинного мозга.

Если брать статистику в целом по онкологии, то на долю ОСМ доброкачественного и злокачественного происхождения приходится всего 1%-2%, что не так уж и много. Однако серьезное отношение к собственному здоровью для любого человека не будет лишним, поскольку рак в запущенной стадии сопряжен высокими рисками летальных исходов. С доброкачественными опухолями дело обстоит не так критично. Конечно, если клинические рекомендации, полученные у врача, выполняются беспрекословно и, что немаловажно, своевременно.

Статистика свидетельствует о ежегодном увеличении процента заболеваемости ОСМ, хоть и незначительном. При этом такой диагноз ставят не только взрослым людям любого пола, но и даже грудничкам. У младенцев подобная картина начинает развиваться зачастую еще на этапах внутриутробного развития, и здесь важно не упустить момент, обнаружить врожденную патологию сразу после родов или на самой ее ранней стадии, своевременно предприняв соответствующие терапевтические меры. Спинальную опухоль у новорожденного удалят или проведут другие лечебные мероприятия. Быстрое реагирование со стороны родителей и врачей, грамотно подобранная тактика лечения в преобладающем количестве случаев помогают достичь выздоровления малыша.

Утешает, что онкология спинного мозга у совсем маленьких детей – большая редкость. В пожилом возрасте она тоже возникает не так уж и часто. Основная категория пациентов – это люди 20-50 лет, что примечательно 85% составляют лица среднего возраста. Согласно статистике, в списке взрослых больных доброкачественными патологиями женский пол немного доминирует, мужчин же больше с метастатирующими формами. Пик подобных заболеваний в детском возрасте припадает на школьные годы (в 3 раза чаще, чем в дошкольные годы), причем в большей мере подвержены им мальчики.

Симптомы и диагностика опухолей

Симптоматика зависит в первую очередь от этиологии ОСМ и тяжести патогенеза. Стоит сказать, что на начальном этапе многие серьезные морфологические нарушения протекают латентно или несильно выражено, другими словами, человек может долгое время не подозревать, что в его организме активизирует опасный процесс. И это больше всего вызывает тревогу, потому как отсутствие симптомов тормозит своевременное обращение к специалисту. Таким образом, лечение опухолей спинного мозга наиболее эффективно на самых ранних стадиях развития опухоли.

Новообразование не срезе ткани.

В МКБ 10 злокачественным новообразованиям спинного мозга присвоен код С72, доброкачественным – D33.4. Для обеих форм ведущим признаком выступает болевой синдром ввиду сдавливания и повреждения важнейшей структуры центральной нервной системы. Выраженность и характер болезненных ощущений весьма вариабельны. Агрессия боли напрямую связана с классом аномальных клеток, особенностями локализации опухоли, ее размерами и пр. Так, боль может быть как легкой и умеренной интенсивности, так и жутко невыносимой. Перечислим все возможные проявления, которые внесены в симптоматический перечень:

  • боль на отдельном участке спины или шеи, зачастую отдающая в другие части тела (руки, ноги, ягодицы, бедра, плечо, ребра или др.);
  • слабость мышц на уровне поражения и/или снижение тонуса, чувствительности конечностей (в запущенных случаях мышечная атрофия);
  • нарушение двигательных и опорных функций (сокращение подвижности в спине, заторможенность и снижение точности движений, расстройства координации, внезапные падения при ходьбе и др.);
  • различного типа парестезии, например, онемения, чувство ползания мурашек, покалывания и жжения, которые могут ощущаться как в месте дислокации очага, так и верхних и нижних конечностях, голове, груди, в области живота;
  • в запущенных случаях параплегии и парезы любого участка тела, но чаще они поражают ноги или руки;
  • сбой в работе кишечника или мочеполовой системы, выражающийся задержкой или недержанием мочи и/или акта дефекации, снижением потенции, бесплодием;
  • высокое артериальное и/или внутричерепное давление, подъем температуры тела, потеря массы тела, судорожные приступы в сочетании с головной болью (не всегда).

Не упускайте из виду даже незначительный дискомфорт в любом отделе спины! Для своего спокойствия, не откладывайте на завтра поход в больницу, учитывайте тот факт, что клиническая картина при опухолях СМ может походить на тот же остеохондроз или межпозвоночную грыжу. Полагаться на случай рискованно, только дифференциальная диагностика поможет распознать, каким заболеванием вызван тот или иной симптом.

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга

Интрамедуллярные (внутримозговые) опухоли в общей классификации ОСМ составляют в среднем 18%. Их преимущественно представляют первичные новообразования из структурных компонентов нервной ткани мозга (глиом). Такой вариант происхождения, встречаемость которого по некоторым данным равна примерно 95%, называют глиальным. Рассмотрим самые распространенные новообразования интрамедуллярного ряда.

  • Эпендимома (63%) – чаще доброкачественная интрадуральная опухоль, образующаяся из-за анормального деления клеток эпендимального эпителия центрального канала СМ. Она по большей мере располагается на уровне конуса конского хвоста или в шее, имеет четко отграниченную структуру, что позволяет ее успешно оперировать (радикально) с положительными для пациента функциональными результатами. Как показывают отзывы и клинические наблюдения, чаще обнаруживается у лиц после 30 лет. Несмотря на преобладание доброкачественности, после тотального ее удаления последствия в виде рецидивов или появления метастазов по ликворным ходам могут иногда случаться. Рецидивы встречаются в среднем в 16% случаев.
  • Астроцитома (30%) – доброкачественная (в 75% случаев) или раковая (в 25%) опухоль, которая развивается из нейроглиальных клеток (астроцитов). Как правило, такого типа онкология у взрослых наблюдается в шейных сегментах, у детей – в грудном отделе. У ребенка астроцитома возникает чаще, обычно они выявляются до 10-летнего возраста. Нередко обнаруживаются при данном диагнозе внутриопухолевые кисты, которые увеличиваются медленно, однако могут достигать внушительных размеров. Характерной ее особенностью является экспансивно-деструирующий рост.
  • Гемангиобластома (7,5%) – медленно растущий незлокачественный патогенез, представляющий собой скопление тонкостенных сосудистых образований. В 50% поражение имеет торакальную локализацию, в 40% – шейную. Мужчины в 2 раза больше подвержены данной патологии, чем женщины. Предрасполагающий возраст – 40-60 лет. После качественного хирургического лечения солитарная гемангиобластома практически никогда не рецидивирует. Гораздо сложнее дело обстоит при болезни Гиппеля-Линдау, которая у 25% пациентов сочетается с данным видом опухоли. При подобной клинической картине даже полнообъемное удаление патологической ткани не способно предотвратить повторную активизацию аналогичной природы процесса в различных отделах ЦНС.
  • Олигодендроглиома (3%) – редчайшая глиальная ОСМ 2-3 степени злокачественности, развивающаяся из мутированных олигодендроцитов, то есть клеток, которые образуют миелиновую оболочку нервных волокон СМ. Выявляется с высокой частотой в 30-45 лет, наиболее уязвим к ней мужской пол. После оперативного вмешательства, что является необходимой мерой лечения, патологический криз нередко возвращается спустя 1-2 года.

Интрамедуллярный тип.

Первые клинические признаки интрамедуллярной опухоли в 70% выражаются локальной болью, затем она иррадиирует в нижние или верхние конечности. С течением времени атипичное образование ведет к выраженному неврологическому дефициту: к недостаточной подвижности, мышечной и суставной слабости ног или рук, усилению или сокращению тактильных ощущений, онемениям и к другим расстройствам, связанным с повреждением спинного мозга. Без надлежащей терапии наблюдается прогрессирование неврологических отклонений и существенное угнетение качества жизни человека.

Важная информация! На сегодняшний день хирургическое лечение – это общепринятый стандарт в терапии интрамедуллярной группы опухолей, которые в большинстве своем относятся к потенциально излечимым. Современные нейровизуализационные средства и оперативные тактики дают возможность четко спланировать ход операции и выполнить манипуляции по принципу максимально безопасного радикального удаления подобного новообразования – с сохранением участков высокой функциональной значимости. Известно, что чем раньше будет реализовано вмешательство, тем больше у пациента шансов на благополучное физическое восстановление и значительное увеличение продолжительности жизни.

Сегодня немногие клиники берутся оперировать интрамедуллярную опухоль, считая ее неудачно расположенной, а потому предлагают лишь безоперационное лечение и стандартную декомпрессию, что зачастую не оправдывает себя. Хотя страны, где превосходно развиты современные высокие технологии в области нейрохирургии, отлично владеют продуктивными, с доказанной эффективностью методиками удаления и такой сложной разновидности опухолей.

Среди наиболее преуспевающих государств в плане продуктивного лечения позвоночных онкопатологий любого типа и тяжести стоит выделить Чехию. Почему мы не говорим о Германии или Израиле? Безусловно, в этих двух государствах на высочайшем уровне проводят высокотехнологичные операции, но стоимость на них высока.

Чешские клиники известны повсеместно своей специализацией в данном направлении, ничуть не меньшей, чем германские и израильские медучреждения, но только в Чехии цены на оперативные вмешательства по поводу спинномозговых опухолей в 2 раза меньше. При этом всегда в эту приемлемую стоимость (на 50% ниже) клинические центры Чехии включают и полный реабилитационный уход после процедуры удаления, а не просто услуги хирурга, как это делает основная часть медучреждений Германии или Израиля.

Сравнительный анализ

Принимая во внимание официальные данные, которыми располагает современная неврология, о распространенности опухолей в этих двух жизненно важных отделах ЦНС, сделаем следующий вывод: головной мозг (ГМ) примерно в 4-5 раз чаще поражает грозная онкология, нежели спинной. Так, среди всех онкопатий, которые возможны в организме, ОГМ составляют 6%-8%, а ОСМ – 2% и менее. Традиционно по месту расположения новообразования мозга головы делят точно так же, как и спинальные, – по анатомическому отношению к самому мозгу и его твердой оболочке.

Большинство разновидностей опухолей обоих компонентов центральной нервной системы совпадает по биологическому виду, характеризуется примерно аналогичными морфологическими признаками, стадийностью. Например, к таким сравнительно общим по гистогенетическим параметрам патологиям спинномозгового и головномозгового отделов относят астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендиомы и гемангиобластомы, рассмотренные нами в предыдущей главе.

И даже лечение предполагает применение примерно идентичных принципов: оперативный подход практически всегда стоит на первом месте, он направлен на тотальное или субтотальное удаление опухолевой ткани. Лучевая терапия преимущественно выступает в качестве паллиативной помощи. Стоит заметить, что при диагнозе «опухоль головного мозга» болезнь протекает в более агрессивном виде, при этом первые признаки (приступообразная головная боль, тошнота, периодические обмороки, заторможенность и пр.) проявляются, как правило, уже на начальных стадиях. Прогноз подобных заболеваний и СМ, и ГМ прямо связан с гистологической структурой, локализацией и стадией новообразования.

Экстрамедуллярный тип

Такие новообразования, которым в медицине дано название «экстрамедуллярные», концентрируются не внутри спинномозгового компонента, а в непосредственной близости с ним. Проще говоря, они берут свое начало в структурах, которые окружают СМ (развиваются из мозговой оболочки, нервных корешков, жировой клетчатки и прочих тканей, проходящих рядом).

Данной категории пагубный процесс является самым распространенным, развивается он чаще в 4 раза, чем истинный внутримозговой патогенез, и, к счастью больше представлен патологиями доброкачественной природы происхождения. Но это совсем не означает, что незлокачественный недуг ничего страшного не способен предвещать. В отсутствие нужного лечения он грозит тяжелой инвалидизацией вследствие сдавливания им спинного мозга и его элементов, вплоть до полной утраты способностей к передвижению и самообслуживанию. Не исключается и скоропостижная смерть. Это не говоря уже о том, что по причине таких неоплазий часто происходит необратимое разрушение костных и хрящевых единиц позвоночного столба. Поэтому и экстра-, и интрамедуллярные опухоли одинаково нуждаются в своевременной диагностике, а также быстром вовлечении адекватных способов терапии.

МРТ.

Экстрамедуллярные ОСМ могут иметь экстрадуральную (31,5%) или интрадуральную (68,5%) локализацию. Экстрамедуллярно-экстрадуральный вид отличается крупными размерами и преобладанием злокачественных форм, в свою очередь злокачественный очаг прогрессирует довольно интенсивными темпами и преимущественно распознается как вторичное (метастатическое) образование. Экстрамедуллярно-интрадуральный тип патологии, он же самый распространенный, характеризуется преобладанием первичных неврином (40%) и менингиом (25%).

  • Менингиома (арахноидэндотелиома) представляет собой доброкачественную опухоль, которая растет медленно и постепенно. Образуется из клеток арахноидальной мозговой оболочки. Диагностируется в возрасте старше 50 лет, причем в преобладающем количестве у женщин (в 80%). С высокой частотой поражает спинальную оболочку в грудном отделе. Редко, но способна рецидивировать и давать множественный рост, вызывать поперечное повреждение СМ. Хоть и размер данной неоплазии, внешне напоминающей небольшой плотный узел, редко когда увеличивается более чем на 1,5 см, такая опухоль и в несколько миллиметров способна конкретно давить на нервные структуры, провоцируя суровую неврологическую клинику симптомов.
  • Невринома (шваннома) – округлой формы доброкачественная ОСМ с четкими границами и плотной структурой, которая развивается в результате метаплазии леммоцитов (шванновских клеток), а именно вспомогательных клеток периферического нервного волокна, участвующих в образовании миелиновой оболочки. Пациенты женского пола чаще сталкиваются с таким недугом, наибольшую предрасположенность имеют люди средней возрастной группы и старше. Поначалу заболевание протекает скрыто, а в дальнейшем выражается сильной корешковой болью, парезами и параличом мускулатуры в области иннервации, утратой чувствительности по проводниковому типу. Шея и грудной отдел – распространенные зоны, которые поражают невриномы.

Другие экстрамедуллярные новообразования с интрадуральным сосредоточением (ангиомы, липомы, метастазы и пр.) встречаются намного реже.

Клиника опухолей спинного мозга

Точно определить, какая именно разновидность опухоли имеет место быть и в чем ее особенности, невозможно только на основании жалоб, обычного осмотра или рентгена. Чтобы разработать верный алгоритм лечебных действий борьбы с имеющимся новообразованием, неврологи и нейрохирурги используют параклинические методы, исключительно в комплексе, а не выборочно взятые. Они представлены многочисленными лабораторными и инструментальными способами исследований. Сугубо их комплексное сочетание позволит внести ясность и объективность в клиническую картину, поставить точный диагноз и достигнуть положительного результата в лечении пациента. Но о диагностике мы поговорим немного позже, сейчас же сориентируем относительно основных клинических этапов опухолей спинного мозга.

Мы предлагаем ознакомиться со стадиями развития экстрамедуллярных ОСМ, так как именно они лидируют по частоте развития. Итак, условно патогенез принято классифицировать на 1-ю, 2-ю и 3-ю стадии, которые не всегда могут быть четко различимыми, рассмотрим их.

  • Первая стадия – корешковая. Ее течение продолжается от нескольких месяцев до 3-5 лет. Характерным симптомом для начальной формы заболевания является возникновение боли в области иннервации тех или иных нервных корешков, как следствие их раздражения опухолевым объектом. Болевой синдром носит опоясывающий или сдавливающий характер. Наиболее выражен он при шейном поражении и патологии, возникшей в так называемом конском хвосте. Нарастание болезненных ощущений закономерно происходит в ночное время, что мешает нормально спать в положении лежа. Данная стадия зачастую сопряжена диагностическими ошибками. При постановке диагноза некоторые некомпетентные врачи ошибочно ставят такие диагнозы, как холецистит, аппендицит, фибринозный плеврит, сердечные нарушения, радикулит, остеохондроз и др.
  • Вторая стадия – синдром Броун-Секара. Она включает симптомокомплекс, свойственный для поражений половины поперечника спинного мозга: спастический парез на стороне неоплазии, выпадение глубокой чувствительности (чувства массы тела, давления и вибрации, мышечно-суставные расстройства и пр.), нарушение графестезии. С противоположной стороны тела наблюдается притупление болевых, температурных и реже тактильных восприятий. Этот этап длится недолго, на смену ему приходит самая критическая фаза.
  • Третья стадия – параплегическая. Она заключается в полном поперечном поражении спинного мозга и, как следствие, возникает парализация верхних или нижних конечностей. На фоне поражения поперечника развиваются серьезные проблемы с органами малого таза, парезы. Примерная длительность этой фазы составляет 2-3 года, однако в отдельных ситуациях она продолжается от 10 лет и больше. Прогноз на выздоровление, имея в разгаре финальную стадию, неутешительный, шансов на функциональное восстановление пациента ничтожно мало.

Нужно знать! Тотальное поражение поперечника, помимо полной потери подвижности конечностей, чрезвычайно опасно, особенно если очаг располагается в шейной или грудной зоне. Такой вариант событий может предельно нарушить функции сердца и легких, вплоть до внезапного фатального исхода ввиду их отказа. Отметим, что приблизительно 65%-70% спинномозговых неоплазий имеют отношение к грудной и шейной части позвоночника. Большинство ОСМ экстрадурального вида, в том числе и самые распространенные, полностью операбельны. И на первых двух стадиях их хирургическое иссечение внушает максимальные надежды на полное излечение недуга.

Доброкачественное образование

Доброкачественные спинальные новообразования, как правило, увеличиваются в размерах медленно. Кроме того, они имеют отчетливые контуры на фоне окружающих непатологических структур, благодаря чему полностью устранять их хирургическим путем гораздо проще. Многих интересует такой момент: изменяет ли форму такая патология, может ли стать злокачественной по истечении лет? В целом, по своей природе такие опухоли практически не склонны к озлокачествлению и распространению метастазов по организму, как в близко располагающиеся ткани позвоночной системы, так и в отдаленные участки, то есть внутренние органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, печень и пр.).

Но это не повод смириться с болезнью! Доброкачественная опухоль спинного мозга может принести немало страданий, негативно отразиться на трудоспособности, сделать человека инвалидом и на порядок сократить годы жизни, если ее вовремя не ликвидировать. И все это происходит потому, что даже неагрессивное образование «живет» и, хоть и не быстрыми темпами, но растет, что оказывает сильное компрессионное воздействие на окружающие ткани, как и на сам спинной мозг. Таким образом, постепенно растущая опухолевая субстанция угнетает кровоснабжение, порядком нарушает морфологию, в итоге, приводит к атрофии жизненно значимых структур и к ряду очень серьезных последствий.

Поражение шейного отдела спинного мозга

Возникать опухоль может как в верхнешейном, так и нижнешейном отделе. Коварные процессы в данной зоне протекают особенно тяжело. При поражениях шейной части позвоночного столба отмечается ранний корешковый синдром, проявляющийся стреляющими болями в затылке. Когда верхний полюс новообразования сосредоточен в полости черепа, а нижний – в спинномозговом канале, наблюдается внутричерепная гипертензия. Шейные ОСМ провоцируют нарушение функций дыхания (диспноэ) из-за паралича диафрагмальной зоны грудного отдела, опухоли зачастую вызывают повреждение языкоглоточного, подъязычного и блуждающего нерва с нарушением глотательных, речевых и дыхательных функций. Более того, распространенными явлениями при подобном расположении болезни являются:

  • вялые парезы рук вместе с истощением мышц;
  • корешковые боли и онемения в руках;
  • двигательная несостоятельность верхних конечностей;
  • слабость кистей рук.

Шейный отдел позвоночника.

Патологии, находящиеся в шейном отделе, способствуют снижению остроты зрения и слуха, появлению проблем с памятью и концентрацией внимания, возникновению тяжелых расстройств со стороны вестибулярного аппарата.

Диагностика опухолей спинного мозга и принципы лечения

Принцип обследования при подозрении на ОСМ, о чем говорят изначально признаки и симптомы, не ограничивается одной только рентгенографией, в ряде случаев она не несет особой информативной ценности. Правильная диагностика предполагает многокомплексное исследование организма, включающего:

  • оценку анамнеза и визуально-пальпационный осмотр;
  • проведение неврологических тестов;
  • изучение ряда лабораторных анализов (мочи, крови);
  • миелографическое обследование;
  • КТ и МРТ (магниторезонансная томография дает максимум информации);
  • спинномозговую пункцию;
  • гистологическую биопсию.

Мы перечислили стандартный спектр диагностических мер, однако, на каких точно видах исследований будет построена нейродиагностика, решает исключительно специалист в индивидуальном порядке. Что касается лечения, базовая тактика при подобной медицинской проблеме – хирургическая резекция спинной опухоли. При доброкачественной инкапсулированной ОСМ (менингиоме, шванноме и пр.) благополучно выполняется полнообъемное удаление, без применения облучения. Такие новообразования, как глиомы, тотально не могут быть удалены, а потому их резецируют частично, а после используют рентгенотерапию.

Рентгенография.

Если очаг вторичный или расположен в трудноступном месте, возможно, первостепенным лечением будет лучевая терапия, однако в некоторых случаях может быть предпринята тактика радикального удаления с последующим проведением курсов рентгенотерапии. Химиотерапию используют по крайней необходимости и только в комбинации с лучевым методом лечения, так как только одно ее применение при ОСМ не приносит успеха.

Сирингомиелический синдром при опухоли

Клинико-патоморфологический синдром, который называют сирингомиелическим, – частое последствие спинальных новообразований. Он характеризуется образованием специфических полостей в спинном мозге, которые заполняются спинальной жидкостью. Выражается синдром выпадением болевой и температурной чувствительности на отдельных участках тела, что становится причиной частых безболезненных ожогов и травматических повреждений. Также к нему относят амиотрофию, спастические парезы конечностей, двигательную дисфункцию и пр.

Регресс такого осложнения возможен исключительно после устранения главной причины, вследствие которой он, собственно, и развился. В нашем случае, чтобы стабилизировать ликвороциркуляцию, а, следовательно, и победить подобного типа функциональные расстройства, нужно в первую очередь решать основную проблему – оперировать спинную опухоль и производить дренирование образовавшихся полостей. Большинство прооперированных пациентов быстро отмечают заметные улучшения. Нарастает сила и объем движений в конечностях, утихает боль, восстанавливаются рефлексы, не стягивает ноги после удаления основного источника – аномального разрастания в позвоночнике.

Реабилитация после удаления новообразований

После произведенной хирургии пациенты нуждаются в очень тщательном реабилитационном уходе и постоянном контроле со стороны опытных врачей. Начинается реабилитация в нейрохирургическом стационаре, а после больному следует продолжить восстановление в специализированном медучреждении (центре реабилитации, санатории). Подобные операции относятся к вмешательствам повышенной сложности, поэтому после них, чтобы избежать осложнений и достичь максимально возможного восстановления ранее угнетенных функций, следует строго соблюдать назначенную схему послеоперационного лечения. В нее входят лечебные мероприятия, нацеленные на:

  • нормализацию микроциркуляции и обменных процессов;
  • выработку навыков самообслуживания и передвижения;
  • повышение мышечной массы и силы;
  • коррекцию походки, координации движений, осанки;
  • профилактику контрактур и мышечной атрофии;
  • предупреждение инфекционных и других осложнений;
  • нормализацию работы пострадавших внутренних органов.

Все эти цели достигаются при помощи специальной медикаментозной терапии, использования в период реабилитации ортопедических приспособлений (бандажа, воротника), лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур, занятий на специализированных тренажерах. Качественная реабилитация и соблюдение всех мер профилактики помогут в короткие сроки вернуться к нормальной жизни, а также свести до предельного минимума все риски, связанные с появлением рецидивов заболевания в будущем.

Экстрадуральные опухоли спинного мозга

В клинической практике у врача невропатолога или нейрохирурга чаще встречаются экстрадуральные опухоли спинного мозга. Экстрадуральные опухоли спинного мозга — это метастазы опухолей органов, расположенных рядом с позвоночником. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии. Развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей человека. Первым симптомом эпидуральной (экстрадуральной) компрессии спинного мозга обычно служит жалоба пациента на локальную боль в спине. Боль в спине может усиливаться в положении лежа и вынуждая больного просыпаться из-за ней по ночам. Болям в спине часто сопутствуют отдающие (иррадиирующие) корешковые боли, которые усиливаются при кашле, чиханье или напряжении. Часто боли в спине и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам эпидурального (экстрадурального) сдавления спинного мозга.

Неврологические симптомы у пациента при эпидуральном (экстрадуральном) сдавлении спинного мозга обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома сдавления спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях. Слабость в конечностях может в конце нести все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности.

Экстрадуральная опухоль, оттесняющая спинной мозг кзади.

При обычной рентгенографии позвоночника можно обнаружить разрушение либо компрессионный перелом тела позвонка на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга. Сцинтиграфия костной ткани еще более информативна. Наиболее показательна компрессия спинного мозга при обследовании спинного мозга на КТ, МРТ и миелографии (с контрастированием). Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства (ликворный блок). При ликворном блоке у пациента выявляются также изменения со стороны соседних позвонков.

Лечебная тактика при экстрамедуллярном сдавлении спинного мозга опухолью может быть консервативной и оперативной. В нейрохирургическом стационаре пациенту с экстрамедуллярной компрессией спинного мозга опухолью может быть произведена операция ламинэктомия. Суть операции ламинэктомии заключается в расширении костного окна на участке компрессии спинного мозга опухолевыми массами. При консервативном методе лечения больных с экстрамедуллярным сдавление спинного мозга применяют большие дозы кортикостероидов в сочетании фракционной лучевой терапией. Исход такого метода лечения будет зависеть от типа опухоли и ее чувствительности к лучевой терапии. После момента введения кортикостероидов в течение двух суток выраженность слабость мышц ног (парапареза) у больных часто уменьшается. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга может быть целесообразно нейрохирургическое лечение. В любом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Не зависимо от выбранной лечебной тактики (оперативное лечение, лучевая терапия), она должна быть применена больному быстро. При подозрении на сдавление спинного мозга (спинальная компрессия) пациенту назначают кортикостероиды.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по скорости роста уступают экстрадуральным опухолям. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли гораздо реже сдавливают спинной мозг. Среди интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы. Такие опухоли спинного мозга как гемангиоперицитома или другие оболочечные опухоли в клинической практике наблюдаются у пациентов редки.

В начале поражения спинного мозга интрадуральной экстрамедуллярной опухолью у больных возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При компьютерной томографии спинного мозга (КТ) и миелографии выявляется типичная картина смещения (дислокации) спинного мозга в сторону от опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль, оттесняющая спинной мозг в сторону.

Незначительное увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) выявляется у пациентов при онкологических компрессионных миелопатиях всех типов. В случае формирования ликворного блока субарахноидального пространства спинного мозга концентрация белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) возрастает до 1000-10000 мг/л. Это обусловлено задержкой ликвородинамики из каудального мешка в субарахноидальное пространство полости черепа, где происходит его обратное физиологическое всасывание (резорбция спинномозговой жидкости, ликвора).

В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы. Их количество в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) при интрадуральных экстрамедуллярных опухолях спинного будет небольшим или нулевым. Следует учитывать, что цитологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора) не позволяет выявить опухолевые клетки. Содержание глюкозы в ликворе пациента так же может быть в пределах нормы, если опухоль не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом оболочек спинного мозга.

Интрадуральная интрамедуллярная опухоль, располагающаяся в центре спинного мозга.

Эпидуральный абсцесс спинного мозга

Лечение эпидурального абсцесса спинного мозга у пациентов не вызывает затруднений. Эпидуральный абсцесс важно вовремя диагностировать в начале возникновения заболевания, не спутав его с опухолевым поражением спинного мозга. К возникновению эпидурального абсцесса спинного мозга предрасполагают следующие заболевания:

  • фурункулез затылочной области волосистой части головы
  • бактериемия (сепсис, «заражение крови»)
  • небольшие травмы спины

Эпидуральный абсцесс спинного мозга может развиться как осложнение после операции на структурах позвоночника (при грыжах межпозвонковых дисков, вертебропластике и т.д.) или люмбальной пункции. Причиной образования эпидурального абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита позвоночника может быть небольшим и не выявляться на обычных рентгенограммах. Для точной диагностики остеомиелита у больного необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии позвоночника (МСКТ, КТ).

При эпидуральном абсцессе спинного мозга у пациента в течение нескольких дней или недель отмечается:

  • повышение температуры неясного характера
  • несильные боли в спине
  • локальная болезненность при пальпации
  • корешковая боль (появляется позднее)

Увеличиваясь в размере, эпидуральный абсцесс сдавливает спинной мозг. Такая нарастающая экстрамедуллярная компрессия спинного мозга вызывает неврологический синдром его поперечного поражения, иногда с полным перерывом. В случае нарастания клиники сдавления спинного мозга при эпидуральном абсцессе необходима его срочная декомпрессия посредством операции ламинэктомии и дренирования полости гнойника. В послеоперационном периоде больному с эпидуральным абсцессом спинного мозга необходимо назначение антибиотиков, подобранных на основании чувствительности бактериального посева. Как и при любом инфекционном процессе неполное дренирование полости гнойника часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процесса. Применение антибиотиков в этом случае не устранит у пациента сдавливающее воздействие на спинной мозг. Сдавливающие спинной мозг затёчные абсцессы при туберкулезе на данный момент в развитых странах встречаются редко.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия

В случае кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) в субарахноидальное и эпидуральное пространство у больного за несколько минут или часов может развиться клиническая картина острой поперечной миелопатии. Кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) сопровождается сильными болями в спине. Источником кровоизлияния при гематомиелии может быть:

  • артериовенозная мальформация (АВМ, ангиома, гемангиома) спинного мозга
  • кровоизлияние в опухоль
  • антикоагулянтная терапия варфарином при тромбозах венозных синусов головного мозга
  • спонтанное кровоизлияния в спинной мозг (возникает у больных чаще всего)

Эпидуральные кровоизлияния спинного мозга могут развиться в результате:

  • незначительных травмы позвоночника
  • люмбальной пункции
  • антикоагулянтной терапии варфарином
  • вторично на фоне заболеваний крови

Жалобе пациентов на боль в спине и корешковой боли при кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелии) нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов. Слабость и боль может быть значительно выраженной, вынуждая пациентов при движении принимать анталгические положения. Эпидуральная гематома на уровне поясничных сегментов спинного мозга сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы.

Экстрадуральная гематома на МРТ позвоночника, возникшая у пациента после операции по удалению гемангиомы.

При диагностике спинального кровоизлияния у пациента на миелографии определяется объемный процесс. Компьютерная томография позвоночника (КТ) данную гематому иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани.

Гематомы спинного мозга могут образовываться в результате спонтанных кровотечений. Сгустки крови могут обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, давая в субдуральном и субарахноидальном пространствах особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии спинномозговая жидкость (СМЖ, ликвор), как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор сначала кровянистый, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок (ксантохромия) из-за присутствия в ней пигментов крови. Кроме того, в ликворе могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы. Это создает ложную картину, схожую с бактериальным менингитом.

Интраспинальная (интрамедуллярная) гематома может быть вызвано спонтанным разрывом внутренней сосудистой мальформации, такой, как телеангиэктазия в сером веществе. Чаще оно является результатом травмы. Если кровотечение началось в центральной области, оно обычно распространяется вверх и вниз вдоль оси спинного мозга на несколько сегментов и обозначается как гематомиелия. Клинически развивается острый синдром, который может очень напоминать хронический синдром, характерный для сирингомиелии.

Спинальное эпидуральное кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не травмой, а разрывом сосудистой мальформации, чаще всего мелкососудистой гемангиомы (АВМ, ангиома) в эпидуральном пространстве или рядом с ним в костях позвоночника. При рентгенографии выявляются вертикальные трабекулы в губчатом веществе кости позвоночника, характерные для ангиомы. Кровь не всегда собирается в области ангиомы. Гематома обычно развивается над дорсальной частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую корешковую боль на уровне кровотечения. Затем развивается синдром поперечной миелопатии с парестезиями, сменяющимися чувствительными выпадениями. Двигательный парез начинается в пальцах и стопах и поднимается до уровня компрессии спинного мозга. В таких случаях показана немедленная консультация нейрохирурга.

Острая грыжа (экструзия) межпозвонкового диска

Грыжи (экструзии) межпозвонкового дисков в поясничном и шейном отделе позвоночника — довольно распространенная патология у современного человека. Экструзии межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника реже служат причиной сдавления (компрессии спинного) мозга. Обычно грыжи дисков, способные вызвать сдавление спинного мозга и миелопатию, на грудном уровне развиваются после травмы позвоночника.

Разрушение шейных межпозвонковых дисков (экструзии, грыжи) с сопутствующим остеоартрозом межпозвонковых суставов и гипертрофией задней продольной и жёлтой связки (шейный спондилёз) вызывает хроническую миелопатию на шейном уровне спинного мозга у пожилых пациентов.

На МРТ шейного отдела позвоночника грыжа диска C5-C6 сдавливает спинной мозг на шейном уровне и вызывает компрессионную миелопатию.

Другие нетипичные компрессионные поражения спинного мозга

У больных при длительном лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов) или первичным синдромом Кушинга прослеживается тенденция к усиленному разрастанию эпидуральной жировой ткани. Подобное увеличение объёма эпидуральной жировой клетчатки может сдавливать у пациента грудной отдел спинного мозга. При некоторых заболеваниях крови сдавление спинного мозга вызывают очаги экстрамедуллярного кровоизлияния.

К редким заболеваниям, приводящим к сдавлению спинного мозга у пациентов, относятся:

  • подвергающиеся эрозии аневризмы аорты
  • эхинококковые и другие паразитарные кисты
  • туберкулёзные гуммы
  • лимфоматозно-гранулематозные процессы
  • мукополисахаридозы

Воспалительные заболевания межпозвонковых суставов проявляются в двух клинических формах:

  • компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит)
  • сдавление шейных сегментов спинного мозга при разрушении шейных апофизарных или атлантоаксиальных суставов при ревматоидном артрите

На МРТ шейного отдела позвоночника выявляется артропатия атланто-аксиального сочленения и эрозивные изменения зубовидного отростка C2 позвонка, которые вызывают компрессионную миелопатию у пациента с ревматоидным артритом.

Осложнения от поражении суставов при ревматоидном артрите, вызывающие воздействие на спинной мозг, часто пропускаются врачами. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (C2) способен привести к значительному повреждению спинного мозга вплоть до летального исхода в случае компрессии после небольшой травмы (хлыстовая травма шеи, шейно-затылочный синдром). В более лёгком случае у больного может развиться хроническая компрессионная миелопатия, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от C2 может вызывать сужение (стеноз) верхней части позвоночного канала с компрессией соединения продолговатого и спинного мозга, особенно в положении сгибания шеи с наклоном головы вперёд.

Экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли спинного мозга

Такое явление, как боли в спине, известно многим. Как правило, оно является последствием принятия чрезмерных нагрузок, а также растяжений или изменений в организме, появляющихся с возрастом. Однако, встречаются и такие случаи, когда причиной боли является спинальная опухоль. Они бывают двух видов:

  • экстрамедуллярная опухоль;
  • интрамедуллярная опухоль.

Спинальная опухоль представляет собой добро- или злокачественное новообразование, которое появляется и развивается в следующих анатомических структурах:

  • костях позвоночника;
  • спинном мозге;
  • оболочках спинного мозга.
  • оболочках спинномозговых нервов

Экстрамедуральные опухоли

Экстрамедуральная опухоль спинного мозга представляет собой новообразование, расположенное вне структур спинного мозга, и происходящее из

  • корешков спинномозговых нервов;
  • оболочек спинного мозга или корешков;
  • сосудов.

Данный вид опухолей принято делить на:

  • субдуральные — характеризуются расположением под твёрдой мозговой оболочкой;
  • эпидуральные — характеризуются расположением над твёрдой мозговой оболочкой.

Экстрамедуллярные опухоли вызывая сдавление спинного мозга или корешков приводят к появлению следующих симптомов:

  • боль, локализующаяся в спине, в области поражения;
  • слабость и повышение мышечного тонуса в ногах и (или) руках;
  • нарушения чувствительности в области тела, руках, ногах;
  • потеря чувствительности ниже места, в котором локализуется боль;
  • нарушения функции органов малого таза: мочеиспускания, дефекации, нарушение эрекции, эякуляции;

Интрамедуллярные опухоли

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга характеризуются локализацией непосредственно в веществе спинного мозга. В большинстве случаев они имеют доброкачественную природу, однако их хирургическое удаление весьма затруднено. В зависимости от отдела позвоночника, в котором развивается интрамедуллярная опухоль, её симптоматика может включать в себя следующее:

  • нарушения чувствительности, сопровождающиеся онемением и покалыванием;
  • утрата чувствительности;
  • повышение мышечного тонуса с ногах или (и) руках;
  • Нарастающая слабость в руках (и) или ногах;
  • нарушения мочеиспускания, дефекации, эректильные дисфункции;

Диагностика

Пройти курс лечения и диагностику экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей спинного мозга можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ. Симптоматика спинальных опухолей схожа с клиническими проявлениями более распространённых патологий, поэтому наши особое внимание специалисты уделяют правильной постановке диагноза. Для этого ими проводятся комплексные диагностические исследования, которые помимо осмотра у специалиста и сбора анамнеза включают в себя следующее:

  • МРТ — магнитно-резонансная томография, которая позволяет выявить опухоли даже небольших размеров;
  • КТ — компьютерная томография, которая позволяет выявить патологии в спинном мозге и позвоночном канале;
  • Биопсия — направлена на выявление добро- или злокачественной природы новообразования;
  • Миелография — позволяет выявить сдавленные нервы и спинной мозг.

Лечение

В клинике ЦЭЛТ успешно проводятся операции по удалению спинальных опухолей. При назначении хирургического вмешательства наши специалисты учитывают целый ряд факторов, начиная с возраста и состояния здоровья больного и заканчивая разновидностью новообразования и особенностями её развития.

Проведение операции направлено на удаление опухоли с минимальным риском повреждения окружающих тканей и поражения нервов. Наши нейрохирурги располагают современными инструментами и оборудованием, позволяющем им получить доступ даже к тем опухолям, которые раньше были недоступны. Во время проведения операции наши специалисты имеют возможность провести исследование нервов при помощи электродов, что сводит к минимуму неврологические поражения. Мощные микроскопы дают возможность отличить опухоль от здоровых тканей. Иногда используется ультразвуковой аспиратор, который позволяет разрушить новообразование при помощи ультразвука. После проведения операции может применяться лучевая терапия, позволяющая избавиться от остатков тканей, которые было невозможно удалить в процессе операции. Помимо этого, её используют для лечения неоперабельных новообразований.

Наши врачи

Врач — нейрохирург Стаж 26 лет Записаться на приемВрач-нейрохирург, кандидат медицинских наук Стаж 35 лет Записаться на прием

Отзывы о врачах оказывающих услугу — Экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли спинного мозга

Низкий поклон Александру Семеновичу Бронштейну и Андрею Аркадьевичу Ходневичу. Я приехала в ЦЭЛТ 2 июля 2018 с дикой болью, которую терпела 10 дней. Грыжа С6-С-7. Мне сделали две блокады в Иваново, штук 9 сложных капельниц, я похудела за неделю на 6 кг и была в панике, выхода не видела и мне ничего … Елена Николаевна Л. 20.10.2019 16 апреля 2019 года я сделала операцию по удалению межпозвоночной грыжи. Выражаю огромную благодарность Андрею Аркадьевичу за его золотые руки, за отношение к пациентам. Андрей Аркадьевич, спасибо Вам большое! Спасибо, что Вы есть!!! Светлана Щ 13.08.2019 ЦЭЛТ — это возможность вернуть себе здоровье! Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 (495) 788-33-88 +7 (495) 788 33 88 Мы работаем каждый день:

  • Понедельник—пятница: 8.00—20.00
  • Суббота: 9.00—18.00
  • Воскресенье: 9.00—17.00

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

  • Шоссе энтузиастов или Перово
  • Партизанская
  • Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника

Первичные опухоли спинного мозга встречаются достаточно редко, составляя лишь 2-4% всех первичных опухолей центральной нервной системы. Опухоли позвоночника обычно разделяют в зависимости от их локализации на три группы: экстрадуральные, интрадуральные экстрамедуллярные и интрамедуллярные. Выбор хирургического доступа к интрадуральным образованиям основывается в первую очередь на двух факторах: локализации образования и его интра- или экстрамедуллярного расположения. Обзор наиболее распространенных у взрослых интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей позвоночника приведен, соответственно, в таблицах ниже.

Современные методы лучевой диагностики — магнитно-резонансная томография и КТ-миелография — эффективно позволяют дифференцировать интра- и экстрамедуллярные опухоли. Интрамедуллярные образования обычно можно резецировать из заднего или задненаружного доступов, тогда как интрадуральные экстрамедуллярные образования могут потребовать использования переднего, переднебокового, бокового, заднебокового или заднего доступов.

В данной статье мы рассмотрим наиболее часто используемые открытые доступы для резекции интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей. В современной литературе существует ряд публикаций, посвященных резекции этих типов опухолей с использованием малоинвазивных хирургических доступов. Однако пока хирург полностью не овладеет этими методиками, мы рекомендуем пользоваться традиционными открытыми доступами.

а) Показания для операции при интрадуральной опухоли позвоночника:
— Неврологический дефицит.
— Гистологическая верификация опухоли.
— Рецидив опухоли.

б) Относительные противопоказания:
— Отсутствие неврологического дефицита.
— Дискразии форменных элементов крови и факторов свертывания.
— Множественная сопутствующая патология.
— Неблагоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни менее 3-6 месяцев).

в) Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника:

1. Оснащение:
— Фиксатор Мейфилд для задних доступов (при вмешательствах на шейном и верхнегрудном отделе)
— Рентгенпрозрачный операционный стол.
— Флюороскоп.
— Операционный микроскоп, обеспечивающий высокую степень увеличения и освещения.
— Система самофиксирующихся ретракторов (мозжечковый ретрактор, модульный ретрактор или система трубчатых диляторов и ретракторов для малоинвазивных вмешательств).
— Электронож (моно- и биполярный).
— Гемостатические средства (костный воск, Gelfoam, Surgifoam и/или FloSeal).
— Кусачки Керрисона, питуитарные кусачки и микроложки различных размеров.
— Высокоскоростной бор с рабочими частями типа «спичечная головка» или «бриллиант».
— Различные типы шовного материала.
— Система нейрофизиологического мониторинга (для регистрации соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов (ССВП и МВП), электромиелограммы (ЭМГ) и функции сфинктера прямой кишки).
— Высокие дозы глюкокортикоидов в начале операции или непосредственно перед ней.
— Антибиотикопрофилактика.

2. Укладка пациента:
— При операциях из заднего или задненаружного доступа пациента укладывают в положение на животе, для предотвращения смещения тела в ходе операции при ротации стола пациента фиксируют к столу ремнями.
— При операциях из бокового или переднебокового доступа пациента укладывают в положение на боку
— При операциях из переднего доступа пациента укладывают в положение на спине.
— Под все костные выступы и участки тела пациента, подвергающиеся давлению, необходимо подложить мягкие подушки.

МР-картина интрадурального экстрамедуллярного гомогенно накапливающего контраст образования, что соответствует шванноме
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т2 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).

3. Доступ:

— С помощью флюороскопии или рентгенографии промаркируйте зону планируемого доступа.

— Для большей свободы доступа или герметичного восстановления целостности дурального мешка по окончании операции доступ должен быть несколько шире границ образования.

— При открытых вмешательствах из заднего доступа паравертебральные мышцы мобилизуют во избежание избыточной травматизации и кровоточивости поднадкостнично с помощью электроножа или элеватора Кобба с марлевой салфеткой.

— Если вы плохо знаете передние или переднебоковые доступы, имеет смысл пригласить на этап доступа хирурга смежной специальности — общего или кардиоторакального хирурга.

— Задачей доступа является достаточно широкая резекция в т.ч. костных элементов позвонков, однако выполняемые ляминэктомии, спондилоэктомии и резекции ребер по возможности не должны приводить к дестабилизации позвоночного столба.

— В связи с тракцией спинного мозга при изменении положении тела интрамедуллярные опухоли грудопоясничного отдела в положении на животе будут располагаться примерно на 1 см краниальней по сравнению с положением на спине, тогда как все предоперационные обследования выполняются, как правило, на спине.

а — Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, поднадкостничная мобилизация паравертебральных мышц.
б — Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, обнажен дуральный мешок.

4. Вскрытие дурального мешка. Следующие этапы операции выполняются с использованием операционного микроскопа. Перед вскрытием дурального мешка необходимо добиться адекватного гемостаза, что позволит избежать в послеоперационном периоде проблем, связанных с попаданием крови в субарахноидальное пространство, а также обеспечит хорошую визуализацию непосредственно во время операции. Более точно локализовать опухоль в режиме реального времени позволяет интраоперационное ультразвуковое исследование.

После того как будет локализована опухоль и обеспечен хороший гемостаз, по обе стороны планируемого разреза твердой мозговой оболочки для предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство укладываются влажные марлевые салфетки. Анестезиолог должен быть предупрежден о предстоящем вскрытии дурального мешка и должен быть готов к возможной быстрой потере значительного объема спинномозговой жидкости (СМЖ). Твердую мозговую оболочку удерживают с помощью микропинцета и рассекают по средней линии скальпелем № 15, оставляя интактной при этом паутинную оболочку спинного мозга.

Затем в разрез твердой мозговой оболочки между ней и паутинной оболочкой вводится диссектор Вудсона и твердая мозговая оболочка далее рассекается скальпелем на необходимом протяжении, если необходим доступ к большей степени к боковым отделам субдурального пространства, разрез дурального мешка может быть расширен поперечно в направлении корешков с образованием Т-образного доступа. Также с этой целью можно ротировать в ту или иную сторону операционный стол. Для удержания краев разреза твердой мозговой оболочки в раскрытом состоянии и предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство на края разреза мы накладываем несколько швов из плетеного нейлона №4-0. С помощью этих швов края разреза дурального мешка фиксируются к паравертебральным мышцам или простыням, либо они захватываются зажимами, которые свободно свисают по обе стороны операционного доступа. Наконец выполняется разрез паутинной оболочки. Выполняемый в ходе операции нейрофизиологический мониторинг позволяет более точно идентифицировать те или иные нервные образования, а также документировать функцию спинного мозга во время операции в судебно-медицинских целях.

а — Задний доступ к шванноме на уровне T10-Т11.
По рассечении дурального мешка виден смещенный кзади за счет расположенного кпереди от него объемного образования и распластанный на этом образовании спинной мозг.
б — Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11.
Для отделения рабочей зоны и демаркации опухоли от спинного мозга использованы влажные марлевые салфетки.
Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11.
Уменьшение объема образования «изнутри» с помощью ультразвукового хирургического аспиратора Cavitron (ValleyLab, Boulder, СО)
и ее извлечение из спинномозгового канала при минимальной ретракции спинного мозга.
Удаление эпиндимомы С3 из заднего доступа.
Срединная миелотомия с помощью скальпеля № 11 (слева) и разведение краев разреза спинного мозга с помощью диссекторов Ротона (справа).

5. Доступ к интрадуральным экстрамедуллярным опухолям. Границы интрадурального экстрамедуллярного образования с целью минимизации прямого давления и каких-либо манипуляций со спинным мозгом определяют с помощью микроинструментов, например, из набора Ротона. Каудальней конуса спинного мозга корешки для улучшения визуализации образования можно аккуратно смещать в ту или иную сторону. Для демаркации границ опухоли и отделения ее от спинного мозга используют влажные марлевые салфетки. На этом этапе может быть выполнена биопсия образования со срочным гистологическим исследованием. При нейрофибромах и шванномах выполняется электростимуляция пораженного корешка, которая позволяет определить, какая часть опухоли может быть безопасно удалена.

В ходе резекции опухоли следует избегать любой травматизации нервных образований, которая при интраоперационной стимуляции приводит к появлению двигательной активности в соответствующих группах мышц или сфинктере прямой кишки. При образованиях, располагающихся дистальней конуса спинного мозга или спаянных с терминальной нитью для предотвращения ретракции опухоли в проксимальном направлении сначала рекомендуется отсечь ее проксимальный конец. Если все зоны фиксации опухоли хорошо видны и могут быть достаточно легко разделены, то опухоль удаляется «кускованием» с помощью биопсийного зажима либо единым фрагментом. Ввиду ограниченности рабочего пространства во избежание различных манипуляций со спинным мозгом предпочтительно удаление опухоли ее кускованием. Также с этой целью и с целью уменьшения объема опухоли «изнутри» может использоваться ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron (CUSA). Биполярным коагулятором во избежание термического повреждения спинного мозга следует пользоваться на самой минимальной мощности.

При менингиомах для широкой и радикальной резекции опухоли необходимо обнажить весь пораженный участок твердой мозговой оболочки. Для достижения оптимального долгосрочного результата при менингиомах 2 степени и выше по классификации ВОЗ необходима широкая радикальная резекция опухоли. При менингиомах 1 степени частота рецидивов опухоли достаточно невелика, поэтому широкая радикальная резекция здесь уже не так важна.

6. Доступ к интрамедуллярным опухолям. Резекция интрамедуллярных опухолей выполняется практически исключительно с использованием заднего доступа. Начальные этапы доступа в точности такие же, как описано выше для интрадуральных экстрамедуллярных опухолей. Под операционным микроскопрм твердая мозговая оболочка рассекается срединным разрезом по всей протяженности образования. Если планируется только биопсия опухоли, доступ можно ограничить. Образование может быть и не видно со стороны наружной поверхности спинного мозга, поэтому место и протяженность доступа следует планировать на основе данных предоперационного обследования. Для интраоперационной локализации образования и планирования протяженности миелотомии может быть эффективно ультразвуковое исследование. Доступ к расположенным срединно образованиям осуществляется посредством срединной миелотомии, к расположенным эксцентрично образованиям — также посредством срединной миелотомии либо в области входа в спинной мозг дорзального корешка. Следует помнить, что задняя срединная борозда спинного мозга, используемая для срединной миелотомии, на фоне отека спинного мозга далеко не всегда может быть легко идентифицирована. В подобных случаях поверхностные сосуды спинного мозга также не могут служить надежными ориентирами, позволяющими локализовать центральную зону между двумя точками входа в спинной мозг дорзальных его корешков.

Миелотомия выполняется либо скальпелем № 11 либо с помощью диоксид-углеродного лазера. На этом этапе может регистрироваться «провал» ССВП. Дальнейшие этапы вмешательства определяются задачами операции — будь это просто биопсия, удаление избыточного объема или радикальная резекция опухоли. Опухоли, характеризующиеся диффузным инфильтративным ростом, например, астроцитомы, невозможно резецировать безопасно, тогда как более экспансивно растущие образования, например, эпендимомы, могут быть доступны радикальной резекции. Перед тем, как приступить к резекции образования, для создания безопасного рабочего пространства необходимо добиться внутренней декомпрессии образования. Достигается это с помощью микродиссекторов, биполярного коагулятора и/или CUSA. Мы не рекомендуем пользоваться с этой целью электроножом ввиду высокой вероятности повреждения нервных проводников за счет рассеивания электрических импульсов.

Ключевым моментом безопасной резекции интрадуральной опухоли является определение рабочей зоны между тканью опухоли и окружающей нормальной тканью спинного мозга. Зона эта формируется постепенно за счет аккуратного разведения краев разреза спинного мозга с помощью микродиссекторов и микропинцетов. Если граница между тканью опухоли и нормальным веществом спинного мозга хорошо видна, однако опухоль плотно спаяна с окружающей тканью, резецировать патологическую ткань начинают от центра опухоли, целью в таком случае будет максимально радикальная резекция. В течение всей операции необходимо следить, чтобы к краям разреза спинного мозга не прилагалось слишком избыточное прямое или непрямое тракционное усилие, также не следует тянуть за фрагменты опухоли, если они интимно спаяны с окружающим веществом спинного мозга. После завершения основного этапа операции мягкая мозговая оболочка ушивается отдельными узловыми швами с использованием нерассасывающегося монофиламентного или подобного ему шовного материала № 8-0.

7. Гемостаз. При вмешательствах в интрадуральном пространстве гемостаз достигается несколькими способами. На кровоточащие нервные образования можно уложить влажные марлевые салфетки или губку Surgifoam и оставить их на несколько секунд или минут — нередко только одного этого уже бывает достаточно. Также кровоточащие ткани можно укрыть рассасывающейся желатиновой губкой, пропитанной физиологическим раствором или раствором рекомбинантного человеческого тромбина. Только когда такие «консервативные» мероприятия оказываются неэффективными, нейрохирург может прибегнуть к агрессивным мерам — использованию коагулятора. Пользоваться монополярным электродом мы не рекомендуем, использование биполярного коагулятора позволяет минимизировать рассеивание токов из рабочей зоны и тем самым свести к минимуму нежелательное повреждение окружающих нервных волокон. Для ограничения рассевания тепла из зоны коагуляции необходимо постоянно орошать эту зону физиологическим раствором.

8. Закрытие операционной раны. По завершении удаления опухоли зона резекции осматривается на предмет возможных остатков образования или источников кровотечения. Остатки крови с целью минимизации риска развития в послеоперационном периоде менингита необходимо отмыть путем обильного орошения теплым физиологическим раствором. Объем выполненной резекции опухоли можно оценить с помощью ультразвукового исследования.

Швы, фиксирующие края разреза дурального мешка, удаляются и дуральный мешок ушивается отдельными узловыми или непрерывным швом. С этой целью можно использовать плетеный (нейлон 4-0) или монофиламентный (нейлон или гортекс 5-0 или 6-0) шовный материал. При малоинвазивных вмешательствах разрез дурального мешка может быть восстановлен с использованием нитиноловых U-клипс (Medtronic, Minneapolis, MN). При менингиомах для закрытия дефекта дурального мешка, вызванного иссечением опухоли, показана пластика твердой мозговой оболочки. На рынке для этой цели представлен целый ряд материалов. Как вариант, пластика может быть выполнена с использованием широкой аутофасции бедра. Дефект дурального мешка во избежание формирования псевдоменингоцеле должен быть восстановлен герметично, для оценки герметичности выполненного шва просят анестезиолога поднять и некоторое время удерживать положительное давление в легких на уровне 30-40 мм водн.ст. При выявлении дефекта он может быть ушит описанными здесь способами либо восстановлен с помощью заплатки из аллогенного материала или аутомышцы. Если добиться герметизации дурального мешка невозможно, устанавливается люмбальный дренаж для сброса СМЖ в послеоперационном периоде и снижения тем самым интратекального давления в зоне шва твердой мозговой оболочки. Для снижения риска формирования псевдоменингоцеле в подобных случаях зона шва дополнительно укрывается коллагеновым матриксом. Можно с этой целью воспользоваться и другими одобренными FDA средствами, например, спинальным герметиком DuraSeal. В послеоперационном периоде дополнительно можно использовать позвоночные брейсы, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, препятствующего истечению СМЖ.

Наконец операционная рана ушивается послойно. Паравертебральные мышцы сближаются и ушиваются редкими швами из рассасывающегося шовного материала № 0. Фасция ушивается плотно непрерывным или узловыми швами также с использованием рассасывающегося шовного материала № 0. Наконец, тем способом, который предпочитает хирург, ушивается клетчатка и кожа.

Удаление эпендимомы С3 из заднего доступа.
На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 видно гиперинтенсивное объемное образование спинного мозга (слева);
по выполнении срединной миелотомии предлежит интрамедуллярная инкапсулированная опухоль красно-лилового цвета (справа).
а — Резекция шванномы T10—Т11 из заднего доступа. Опухоль была удалена, выполнен тщательный гемостаз. Признаков значимого повреждения спинного мозга не наблюдается.
б — Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Разрез дурального мешка ушит нитью Гортекс 6-0 непрерывным блокированным швом.
в — Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Зона шва твердой мозговой оболочки укрыта коллагеновым матриксом для снижения вероятности развития в отдаленном послеоперационном периоде псевдоменингоцеле.

г) Послеоперационное ведение:
— Объем выполненной резекции необходимо оценить при МРТ с контрастным усилением.
— В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания назначаются пероральные опиоды или проводится пациент-контролируемая внутривенная анальгезия.
— Рекомендуется ранняя мобилизация пациентов, физиотерапия и реабилитация.
— В отдаленном послеоперационном периоде плановые осмотры пациента обязательно должны включать рентгенологическое обследование. После ляминэктомии на нижнешейном или шейно-грудном уровне высока вероятность формирования нестабильности или деформации позвоночника, особенно это касается молодых пациентов.

д) Осложнения операции:
— В послеоперационном периоде достаточно часто наблюдаются следующие транзиторные явления: спинальная головная боль, моторные и/или сенсорные нарушения (особенно, если проводилась миелотомия)
— Стойкий неврологический дефицит.
— Эпидуральные гематомы.
— Псевдоменингоцеле/ликворея, инфекция операционной раны, менингит, постляминэктомическая деформация позвоночника.

е) Заключение. В настоящей статье приведены наиболее часто используемые для резекции большинства интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей хирургические доступы. Задние доступы, обеспечивающие возможность варьировать объем резекции задней и латеральных костных стенок спинномозгового канала, рассечения зубовидной связки и ротации спинного мозга, дают возможность безопасно резецировать большинство интрадуральных образований вне зависимости от их взаимоотношений со спинным мозгом. При некоторых вентрально расположенных опухолях иногда все же может возникнуть необходимость использования переднего доступа. Если характер доступа или объем костной резекции может привести к дестабилизации позвоночника, то еще до операции необходимо решить вопрос о его стабилизации с использованием тех или иных металлоконструкций.

МРТ после резекции шванномы из заднего доступа: признаков остатков образования не наблюдается
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т1 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).

— Также рекомендуем «Сосуды спинного мозга в норме»

Оглавление темы «Операция при метастазах в позвоночник.»:

  1. Метастаз опухоли в позвоночник — клиника, диагностика
  2. Системы оценки Tokuhashi, Tomita, SINS, LMNOP прогноза лечения опухоли позвоночника
  3. Принципы хирургического лечения метастаза опухоли в позвоночник
  4. Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга

15
мая

Опухоли спинного мозга
Наиболее часто опухоль спинного мозга диагностируется у людей в возрасте от 30 до 50 лет, у детей встречается в редких случаях. В структуре опухолей ЦНС у взрослых на долю новообразований спинного мозга приходится около 12%, у детей — около 5%. В отличие от опухолей головного мозга, спинномозговые опухоли имеют преимущественно внемозговое расположение. Только 15% из них берут свое начало непосредственно в веществе спинного мозга, остальные 85% возникают в различных структурах позвоночного канала (жировой клетчатке, оболочках спинного мозга, сосудах, спинномозговых корешках). Вертеброгенные, т. е. растущие из позвонков, новообразования относятся к опухолям костей.

Классификация
Современная клиническая нейрохирургия и неврология используют в своей практике несколько основных классификаций спинномозговых новообразований. По отношению к спинному мозгу опухоли подразделяют на экстрамедуллярные (80%) и интрамедуллярные (20%). Опухоль спинного мозга экстрамедуллярного типа развивается из тканей, окружающих спинной мозг. Она может иметь субдуральную и эпидуральную локализацию. В первом случае новообразование изначально находится под твердой мозговой оболочкой, во втором — над ней. Субдуральные опухоли в большинстве случаев имеют доброкачественный характер. 75% из них составляют невриномы и менингиомы. Невриномы возникают в результате метаплазии шванновских клеток задних корешков спинного мозга и клинически дебютируют корешковым болевым синдромом. Менингиомы берут свое начало в твердой мозговой оболочке и крепко срастаются с ней. Экстрадуральные опухоли имеют весьма вариативную морфологию. В качестве таких новообразований могут выступать нейрофибромы, невриномы, лимфомы. холестеатомы, липомы. нейробластомы. остеосаркомы. хондросаркомы. миеломы .

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга растет из его вещества и поэтому манифестирует сегментарными расстройствами. Большинство таких опухолей представлено глиомами. Следует отметить что спинномозговые глиомы имеют более доброкачественное течение, чем глиомы головного мозга. Среди них чаще встречается эпендимома, на долю которой приходится 20% всех спинальных новообразований. Обычно она располагается в области шейного или поясничного утолщений, реже — в области конского хвоста. Менее распространены склонная к кистозной трансформации астроцитома и злокачественная глиобластома, отличающаяся интенсивным инфильтративным ростом.

Исходя из локализации опухоль спинного мозга может быть краниоспинальной, шейной, грудной, пояснично-крестцовой и опухолью конского хвоста. Примерно 65% спинномозговых образований имеют отношение к грудному отделу.

Симптомы опухоли спинного мозга
В клинике спинномозговых новообразований различают 3 синдрома: корешковый, броунсекаровский (поперечник спинного мозга поражен наполовину) и полное поперечное поражение. С течение времени любая опухоль спинного мозга, независимо от ее местонахождения, приводит к поражению его поперечника. Однако развитие симптоматики по мере роста интра- и экстрамедуллярной опухоли заметно отличается. Рост экстрамедуллярных образований сопровождается постепенной сменой стадий корешкового синдрома, броунсекаровского синдрома и тотального поражения поперечника. При этом поражение спинного мозга на начальных этапах обусловлено развитием компрессионной миелопатии. а уже потом — прорастанием опухоли. Интрамедуллярные опухоли начинаются с появления на уровне образования диссоциированных сенсорных нарушений по сегментарному типу. Затем постепенно происходит полное поражение спинального поперечника. Корешковый симптомокомплекс возникает на поздних стадиях, когда опухоль распространяется за пределы спинного мозга.

Корешковый синдром характеризуется интенсивной болью корешкового типа, усиливающейся при кашле, чихании, наклоне головы, физической работе, натуживании. Обычно нарастание боли в горизонтальном положении и ее ослабление при сидении. Поэтому пациентам зачастую приходится спать полусидя. Со временем к болевому синдрому присоединяется сегментарное выпадение всех видов сенсорного восприятия и расстройство рефлексов в зоне иннервации корешка. При перкуссии остистых отростков на уровне спинномозговой опухоли возникает боль, иррадиирующая в нижние части тела. Дебют заболевания с корешкового синдрома наиболее типичен для экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, особенно для невриномы. Подобная манифестация заболевания нередко приводит к ошибкам в первичной диагностике, поскольку корешковый синдром опухолевого генеза клинически не всегда удается дифференцировать от радикулита. обусловленного воспалительными изменениями корешка при инфекционных болезнях и патологии позвоночного столба (остеохондрозе. межпозвоночной грыже. спиндилоартрозе. сколиозе и т. п.).

Синдром Броун-Секара представляет собой сочетание гомолатерального центрального пареза ниже места поражения спинного мозга и диссоциированных сенсорных расстройств по проводниковому типу. Последние включают выпадение глубоких видов — вибрационной, мышечно-суставной — чувствительности на стороне опухоли и снижение болевого и температурного восприятия на противоположной стороне. При этом, кроме проводниковых сенсорных нарушений на стороне поражения, отмечаются сегментарные расстройства поверхностного восприятия.

Тотальное поражение спинального поперечника клинически проявляется двусторонними проводниковым выпадениями как глубокой, так и поверхностной чувствительности и двусторонними парезами ниже уровня, на котором расположена опухоль спинного мозга. Отмечается расстройство тазовых функций, угрожающее развитием уросепсиса. Вегетативно-трофические нарушения приводят к возникновению пролежней .

Клиника опухоли в зависимости от локализации
Краниоспинальные опухоли экстрамедуллярного расположения манифестируют корешковыми болями затылочной области. Симптомы поражения вещества мозга весьма вариабельны. Неврологический дефицит в двигательной сфере бывает представлен центральным тетра- или трипарезом, верхним или нижним парапарезом, перекрестным гемипарезом, в чувствительной сфере — варьирует от полной сенсорной сохранности до тотальной анестезии. Могут наблюдаться симптомы, связанные с нарушением церебральной ликвороциркуляции и гидроцефалией. В отдельных случаях отмечается тройничная невралгия. невралгия лицевого. языкоглоточного и блуждающего нервов. Краниоспинальные опухоли могут прорастать в полость черепа и церебральные структуры.

Новообразования шейного отдела, расположенные на уровне C1-C4, приводят к проводниковым расстройствам чувствительности ниже этого уровня и спастическому тетрапарезу. Особенностью поражение уровня C4 является наличие симптомов, обусловленных парезом диафрагмы (одышки, икоты, затрудненного чиханья и кашля). Образования области шейного утолщения характеризуются центральным нижним и атрофическим верхним парапарезом. Опухоль спинного мозга в сегментах C6-C7 проявляется миозом, птозом и энофтальмом (триада Горнера).

Опухоли грудного отдела дают клинику опоясывающих корешковых болей. На начальной стадии вследствие нейрорефлекторного распространения боли пациентам зачастую диагностируют острый холецистит. аппендицит. панкреатит. плеврит. Затем присоединяются проводниковые сенсорные и двигательные нарушения, выпадают брюшные рефлексы. Верхние конечности остаются интактными.

Новообразования пояснично-крестцового отдела, расположенные в сегментах L1-L4, проявляются корешковым синдромом, атрофией передней группы мышц бедра, выпадением сухожильных коленных рефлексов. Опухоли эпиконуса (сегменты L4-S2) — периферическими парезами и гипестезией в области ягодиц, задней бедренной поверхности, голени и стопы; недержанием мочи и кала. Опухоли конуса (сегменты S3-S5) не приводят к парезам. Их клиника состоит из тазовых нарушений, сенсорных расстройств аногенитальной зоны и выпадения анального рефлекса.

Опухоли конского хвоста отличаются медленным ростом и, благодаря смещаемости корешков, могут достигать крупных размеров, имея субклиническое течение. Дебютируют резким болевым синдромом в ягодице и ноге, имитирующим невропатию седалищного нерва. Типичны асимметричные сенсорные нарушения, дистальные вялые парезы ног, выпадение ахилловых рефлексов, задержка мочеиспускания.

Диагностика спинальных опухолей
Выявленные в ходе неврологического осмотра нарушения позволяют неврологу лишь заподозрить органическое поражение спинальных структур. Дальнейшая диагностика проводится при помощи дополнительных методов обследования. Рентгенография позвоночника информативна только в развернутой стадии заболевания, когда опухолевый процесс приводит к смещению или разрушению костных структур позвоночного столба.

Определенную диагностическую роль имеет забор и исследование цереброспинальной жидкости. Проведение в ходе люмбальной пункции ряда ликвородинамических проб позволяет выявить блок субарахноидального пространства. При заполнении опухолью спинального канала в области пункции, во время исследования ликвор не вытекает (т. н. «сухая пункция»), а возникает корешковая боль, обусловленная попаданием иглы в ткань опухоли. Анализ ликвора свидетельствует о белково-клеточной диссоциации, причем гиперальбуминоз зачастую настолько выражен, что приводит к сворачиванию ликвора в пробирке. Обнаружение опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости является достаточно редкой находкой.

В последние годы большинство специалистов отказались от применяемых ранее изотопной миелографии и пневмомиелографии в виду их малой информативности и существенной опасности. Обозначить уровень спинального поражения, а также предположить экстра- или интрамедуллярный тип опухоли позволяет контрастная миелография. Однако ее результаты далеко неоднозначны, а проведение связано с определенными рисками. Поэтому миелография используется сейчас только при невозможности применения современных нейровизуализирующих исследований.

Наиболее безопасным и эффективным способом, позволяющим диагностировать опухоль спинного мозга, выступает МРТ позвоночника. Метод дает возможность послойно визуализировать расположенные в позвоночном столбе мягкотканные образования, проанализировать объем и распространенность опухоли, ее локализацию по отношению к веществу, оболочкам и корешкам спинного мозга, сделать предварительную оценку гистоструктуры новообразования.

Полная верификация диагноза с установлением гистологического типа опухоли возможна только после морфологического исследования образцов ее тканей. Забор материала для гистологии обычно производится во время операции. В ходе диагностического поиска необходимо дифференцировать опухоль спинного мозга от дискогенной миелопатии. сирингомиелии. миелита. артериовенозной аневризмы, фуникулярного миелоза, бокового амиотрофического склероза. гематомиелии. нарушений спинномозгового кровообращения. туберкуломы, цистицеркоза. эхинококкоза. гуммы третичного сифилиса.

Лечение спинальных опухолей
Основным эффективным методом лечения выступает хирургический. Радикальное удаление возможно при доброкачественных экстрамедуллярных спинальных опухолях. Удаление невриномы корешка и удаление менингиомы осуществляются после предварительной ламинэктомии. Изучение спинного мозга на микроскопическом уровне свидетельствует о том, что его поражение за счет сдавления экстрамедуллярным образованием полностью обратимо на стадии синдрома Броун-Секара. Частичное восстановление спинальных функций может произойти и при удалении опухоли в стадии полного поперечного поражения.

Удаление интрамедуллярных опухолей весьма затруднительно и зачастую влечет за собой травмирование спинномозгового вещества. Поэтому, как правило, оно проводится при выраженных спинальных нарушениях. При относительной сохранности спинномозговых функций осуществляется декомпрессия спинного мозга. опорожнение опухолевой кисты. Есть надежда, что внедряющийся в практическую медицину микронейрохирургический метод со временем откроет новые возможности для хирургического лечения интрамедуллярных опухолей. На сегодняшний день из интрамедуллярных опухолей радикальное удаление целесообразно лишь при эпендимоме конского хвоста, однако в ходе удаления эпедимомы существует риск повреждения конуса. Лучевая терапия применительно к интрамедуллярным опухолям сегодня считается малоэффективной, она практически не действует на низкодифференцированные астроцитомы и эпендимомы.

Из-за своего инфильтративного роста злокачественные опухоли спинного мозга не доступны хирургическому удалению. В отношении их возможна лучевая и химиотерапия. Неоперабельная опухоль спинного мозга, протекающая с интенсивным болевым синдромом, является показанием к проведению противоболевой нейрохирургической операции, заключающейся в перерезке спинномозгового корешка или спинально-таламического пути.

Прогноз
Ближайший и отдаленный прогноз спинальной опухоли определяется ее видом, расположением, структурой, сроком существования компрессии спинного мозга. Удаление экстрамедуллярных опухолей доброкачественного характера в 70% приводит к полному исчезновению существующего неврологического дефицита. При этом восстановительный период варьирует от 2 мес. до 2 лет. Если спинальная компрессия длилась больше 1 года, добиться полного восстановления не удается, пациенты получают инвалидность. Смертность лиц, прошедших удаление экстрамедуллярных арахноэндотелиом не превышает 1-2%.

>Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии»Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

Опухоль спинного мозга

Краткие сведения о нозологии

Отделение: Нейрохирургическое отделение №3 (спинальное)
Методы лечения (технологии): Методы лечения опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга и его корешков

К опухолям спинного мозга и его корешков относятся первичные и метастатические новообразования, исходящие из мягких тканей и локализующиеся в эпи- и субдуральном пространстве спинного мозга. От опухолей спинного мозга следует отличать первичные или метастатические опухоли позвонка, врастающие в позвоночный канал, сдавливающие мозг и его корешки

Опухоли спинного мозга делятся на интрамедуллярные , возникающие в веществе спинного мозга, и экстрамедуллярные , развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка).

Из экстрамедуллярных опухолей спинного мозга наиболее часто, до 50%, встречаются менингиомы, которые располагаются субдурально. Среди экстрамедуллярных опухолей спинного мозга второе место занимают невриномы.

Среди интрамедулярных опухолей встречаются эпиндимомы, астроцитомы, олигодендроглиомы, мультиформные глиобластомы и медуллобластомы.

Клиническая картина:

Симптомы опухолей спинного мозга крайне различны. Так как большинство из них доброкачественные и медленно растут, то ранние симптомы имеют тенденцию изменяться и могут прогрессировать почти незаметно в течение 2-3 лет до установки диагноза.

Симптоматология опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Корешковые расстройства составляют первую стадию расстройств при экстрамедуллярных опухолях, они особенно типичны для неврином, растущих преимущественно из шванновской оболочки задних корешков. Они характеризуются корешковыми болями, проявляясь в зависимости от локализации патологического процесса картиной невралгии затылочных или межреберных нервов, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Боли носят соответственно опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер, они нередко усиливаются в лежачем и несколько уменьшаются в вертикальном положении. Могут наблюдаться корешковые гиперестезии, парестезии, гипестезии. Иногда возникают симптомы опоясывающего лишая (раздражение межпозвоночного узла).

Сегментарные расстройства проявляются двигательными нарушениями в виде атрофических парезов или параличей, чувствительными и вегетативно-сосудистыми нарушениями — в связи с поражением соответствующих передних, задних и боковых рогор спинного мозга. На уровне пораженных сегментов выпадают сухожильные рефлексы. Сегментарные нарушения более типичны для интрамедуллярных опухолей и являются первыми симптомами при них.

Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже места локализации опухоли, а также чувствительными расстройствами и при двустороннем поражении — тазовыми нарушениями. Для экстрамедуллярных опухолей типичен синдром половинного сдавления спинного мозга (Броун-Секара синдром), который характеризует вторую стадию развития этих опухолей. При дальнейшем развитии процесса может развиться картина поперечного сдавления спинного мозга, характеризующаяся пара- или тетраплегией с наличием патологических знаков, повышением тонуса, сухожильных рефлексов, защитных рефлексов и других явлений спинального автоматизма ниже уровня поражения. Верхняя граница опухоли в случае развития синдрома полного поперечного поражения спинного мозга соответствует уровню расстройства чувствительности, о нижней границы судят по уровню защитных рефлексов. Следует помнить, что граница расстройств чувствительности на определенных этапах еще не достигает своего истинного уровня в связи с неполным перерывом проводников чувствительности. Для экстрамедуллярных поражений она постепенно повышается, для интрамедуллярных опухолей она спускается, сверху вниз в силу закона эксцентричного расположения длинных путей в спинном мозге. Корешковые, сегментарные и проводниковые симптомы являются следствием прямого давления, раздражения или разрушения опухолью соответствующих образований, результатом нарушения нормальной циркуляции ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга с образованием иногда ликворного столба над очагом опухоли и сдавлением им спинного мозга, а также расстройством кровообращения по системе корешковых артерий и передней спинальной артерии. Этим объясняются допускаемые иногда ошибки в определении уровня опухоли.

Важным проявлением опухоли спинного мозга являются изменения со стороны спинномозговой жидкости. Рост опухоли приводит к развитию частичной или полной блокады субарахноидального пространства спинного мозга. В ее выявлении помогают ликвородинамические пробы, заьлючающиеся в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли при сжатии сосудов шеи (проба Квеккенштедта) и наклоне головы вперед (проба Пуссеппа). Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости ликворного пространства. При проведении ликвородинамических проб могут быть выявлены симптом ликворного толчка Раздольского (усиление болей в зоне сдавленного корешка) и появление проводниковой парестезии, что более характерно для неврином. После люмбальной пункции может наступить синдром вклинений (резкое усугубление проводниковых расстройств вплоть до развития синдрома поперечного сдавления спинного мозга), что патогномонично для экстрамедуллярных опухолей, особенно неврином. Для полного блока характерно также резкое падение давления после взятия небольшого количества ликвора. Блок субарахноидального пространства и, следовательно, уровень опухоли хорошо выявляются при миелографии с помощью майодила. Характерно изменение состава ликвора с наличием белково-клеточной диссоциации, которая может иногда достигать очень больших величин — 40% и более, в частности при локализации блока в области конского хвоста. Выраженный гиперальбуминоз встречается более чем в 90% случаев. Количество клеток обычно не повышено. Спинномозговая жидкость может быть ксантохромной за счет выхода эритроцитов из сдавленных сосудов с их последующим гемолизом.

Клинически различить экстрамедуллярную и интрамедуллярную локализацию опухоли далеко не всегда возможно, хотя в части случаев это все же удается до проведения контрастного исследования.

В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику спинного мозга их принято подразделять на несколько групп.

Опухоли кранио-спинальной локализации растут или из верхних сегментов спинного мозга с распространением в полость черепа или, наоборот, из бульварного отдела головного мозга, спускаясь вниз. Экстрамедуллярные опухоли могут проявляться корешковыми болями с локализацией в затылочной области. Иногда наблюдаются поражение XII, XI, X пар черепных нервов, мозжечковые нарушения. Двигательные расстройства могут быть представлены спастическими парезами всех четырех конечностей, трипарезом, перекрестным гемипарезом, нижним или верхним парапарезом. Иногда к центральным парезам присоединяются атрофии мышц верхних конечностей (за счет сдавления спинальной артерии, питающей передние рога шейного утолщения). Расстройства чувствительности самые разнообразные- от тотальной анестезии до полной ее сохранности. Нередко имеются нистагм и поражение нисходящего корешка тройничного нерва. Помимо локальных симптомов, могут развиваться признаки повышения внутричерепного давления и нарушение ликвороциркуляции. Головные боли могут носить приступообразный характер, сопровождаться рвотой, вынужденным положением головы.

Опухоли шейного отдела. При верхнейшейной локализации (C1-C4) имеют место спастические тетрапарезы с проводниковым расстройством чувствительности. Поражение сегмента Civ сопровождается парезом диафрагмы (икота, одышка, затруднение кашля, чиханья). Опухоли на уровне шейного утолщения проявляются атрофическими нарушениями в верхних и спастическими парезами нижних конечностей. Для уровня C6-C7 характерно наличие триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При вентральном расположении процесса могут быть только двигательные расстройства.

Опухоли грудного отдела встречаются чаще опухолей других отделов. Корешковые боли носят опоясывающий характер, на ранних стадиях могут имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит), сегментарные нарушения проявляются выпадением брюшных рефлексов, что иногда помогает уточнить уровень процесса. Руки совершенно интактны. Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных расстройте. Проекция ее на позвоночник определяется: в верхнегрудном отделе вычитанием и? уровня чувствительных расстройств единицы, в среднегрудном отделе — двойки и в нижнегрудном отделе — тройки. Получаемая цифра указывает, на уровне какого позвонка находится опухоль.

Опухоли пояснично-крестцового отдела можно разделить на опуполи верхнепояоничных сегментов (Li-Lin), эпиконуса (Liv-Sn) и конуса (SIH-SV). При опухолях верхнепоясничного отдела спинного мозга имеются корешковые боли в зоне иннервации бедренного нерва, выпадение коленных рефлексов, атрофия мышц передней поверхности бедра. Ахилловы рефлексы могут быть повышены.

Синдром эпиконуса складывается из корешковых болей поясничной локализации, «седлообразной» гипестезии и вялых параличей в ягодичной области, задней поверхности бедра, голени и стопы. Ахилловы рефлексы отсутствуют. Тазовые расстройства в виде непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Синдром конуса характеризуется отсутствием параличей, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне, грубыми тазовыми расстройствами.

Опухоли конского хвоста в связи с анатомическими особенностями (смещаемость корешков) развиваются медленно и могут достигать очень больших размеров. Проявляются резкими болями с иррадиацией в ягодицу и ногу, боли усиливаются при кашле и чиханье. Длительное время больные могут лечиться от «радикулита». Часто имеет место симптом положения (в положении лежа боли резко усиливаются). Характерны корешковые нарушения чувствительности, обычно асимметричные. Имеет место снижение, а затем выпадение ахилловых, иногда коленных рефлексов. Двигательные нарушения представлены атрофическими парезами и параличами, преимущественно дистальных отделов ног, как правило, асимметричными. Тазовые нарушения могут предшествовать или развиваться после появления парезов, они характеризуются обычно задержкой мочеиспускания, нарушением ощущения прохождения мочи и кала.

Диагностика:

Спинальные опухоли иногда можно не диагностировать, поскольку они являются редким явлением и их симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний. По этой причине особенно важно, чтобы врач собрал полный анамнез и провел физикальное и неврологическое обследование. При подозрении на спинальную опухоль врач может назначить проведение одного или нескольких указанных ниже исследований, чтобы подтвердить диагноз и выявить расположение опухоли:

Основным способом диагностики внутримозговых спинальных опухолей является

  • магнитно-резонансная томография (МРТ) с обязательным с введением контрастного вещества.
  • Компьютерная томография (КТ) (с введением контрастного вещества)
  • КТ-миелография
  • Миелография.
  • Биопсия.