Ишемическая болезнь сердца что

Содержание

Что такое ишемическая болезнь сердца и чем она опасна для человека?

Сердце не зря сравнивают с двигателем организма человека. И если этот двигатель дает перебои в работе, то это может вывести из строя весь организм. Сердцу, как механизму, присуща высокая надежность, однако и оно может быть подвержено различным заболеваниям. Самым опасным из них является ишемическая болезнь. В чем же заключаются проявления этого недуга, и чем же он грозит человеку?

Описание болезни

Всем известно, что назначение сердечной мышцы (миокарда) – снабжение организма кровью, насыщенной кислородом. Однако и само сердце нуждается в циркуляции крови. Артерии, которые доставляют сердцу кислород, называются коронарными. Всего таких артерий две, они отходят от аорты. Внутри сердца они разветвляются на множество мелких.

Однако сердцу не просто нужен кислород, ему нужно очень много кислорода, гораздо больше, чем другим органам. Такая ситуация объясняется просто – ведь сердце работает постоянно и с огромной нагрузкой. И если проявления нехватки кислорода в других органах человек может особо и не ощущать, то нехватка кислорода в сердечной мышце сразу же приводит к негативным последствиям.

Недостаточность кровообращения в сердце может произойти лишь по одной причине – если коронарные артерии пропускают мало крови. Это состояние носит название «ишемическая болезнь сердца» (ИБС).

В подавляющем большинстве случаев сужение сосудов сердца происходит из-за того, что они оказываются засорены. Играет свою роль также и спазм сосудов, повышенная вязкость крови и склонность к образованию тромбов. Тем не менее, основная причина ИБС – это атеросклероз коронарных сосудов.

Атеросклероз раньше считался болезнью пожилых людей. Однако теперь это далеко не так. Сейчас атеросклероз сосудов сердца может проявляться и у людей среднего возраста, в основном, у мужчин. При данной болезни сосуды оказываются забиты отложениями из жирных кислот, образующих так называемые атеросклеротические бляшки. Они располагаются на стенках сосудов и, сужая их просвет, препятствуют кровотоку. Если такая ситуация имеет место в коронарных артериях, то результатом становится недостаточное снабжение сердечной мышцы кислородом. Болезнь сердца может незаметно развиваться в течение многих лет, особо не проявляясь, и не доставляя особых беспокойств человеку, разве что в отдельных случаях. Однако когда просвет важнейших артерий сердца оказывается на 70% перекрыт, то симптомы становятся очевидными. А если этот показатель достигнет 90%, то такая ситуация начинает угрожать жизни.

Разновидности ишемической болезни сердца

В клинической практике различают несколько типов ишемической болезни сердца. В большинстве случаев ИБС проявляется в форме стенокардии. Стенокардией называется внешнее проявление ишемической болезни сердца, сопровождающееся сильными болями в груди. Однако существует и безболевая форма стенокардии. При ней единственным проявлением является быстрая утомляемость и одышка даже после незначительных физических упражнений (прогулки/подъема по лестнице на несколько этажей).

Если приступы боли проявляются во время физических нагрузок, то это говорит о развитии стенокардии напряжения. Однако у некоторых людей, страдающих ИБС, боли в груди проявляются спонтанно, без всякой связи с физической нагрузкой.

Также характер изменений в симптомах стенокардии может свидетельствовать о том, развивается ли ишемическая болезнь или нет. Если ИБС не прогрессирует, то такое состояние называется стабильной стенокардией. Человек со стабильной стенокардией при соблюдении определенных правил поведения и при соответствующей поддерживающей терапии может прожить в течение нескольких десятилетий.

Совсем другое дело, когда приступы стенокардии со временем становятся все тяжелее и тяжелее, а боль вызывается все меньшими и меньшими физическими нагрузками. Такая стенокардия называется нестабильной. Это состояние – повод бить тревогу, ведь нестабильная стенокардия неизбежно оканчивается инфарктом миокарда, а то и летальным исходом.

В определенную группу выделяют также вазоспастическую стенокардию или стенокардию Принцметалла. Эта стенокардия вызвана спазмом коронарных артерий сердца. Часто спастическая стенокардия бывает и у больных, страдающих атеросклерозом коронарных сосудов. Однако подобного рода стенокардия может и не сочетаться с таким признаком.

В зависимости от тяжести стенокардию разделяют на функциональные классы.

Класс Ограничения физической активности При каких нагрузках возникают сердечные приступы
I нет при высокоинтенсивных
II небольшие при средних (ходьба на дистанцию более 500 м, подъем на третий этаж)
III выраженные при низких (ходьба на дистанцию 100-200 м, подъем на второй этаж)
IV очень высокие при очень низких (при любой ходьбе, повседневных занятиях) или в состоянии покоя

Признаки ишемической болезни сердца

Многие люди не обращают на признаки ишемической болезни сердца, хотя они достаточно очевидны. Например, это усталость, одышка, после физической активности, боли и покалывания в области сердца. Некоторые пациенты считают, что «так и должно быть, ведь я уже не молодой/не молодая». Однако это ошибочная точка зрения. Стенокардия и одышка при физической нагрузке – это не норма. Это свидетельство тяжелого заболевания сердца и повод для скорейшего принятия мер и обращения к врачу.

Кроме того, ИБС может проявляться и другими неприятными признаками, такими, как аритмии, приступы головокружения, тошноты, быстрая утомляемость. Могут наблюдаться изжога и колики в животе.

Боли при ишемической болезни сердца

Причиной боли является раздражение нервных рецепторов сердца токсинами, образующимися в сердечной мышце в результате ее гипоксии.

Боли при ишемической болезни сердца обычно концентрируются в области сердца. Как уже было сказано выше, боли в большинстве случаев возникают при физической нагрузке, сильном стрессе. Если боли в сердце начинаются в состоянии покоя, то при физической нагрузке они, как правило, усиливаются.

Боль обычно наблюдается в загрудинной области. Она может иррадировать в левую лопатку, плечо, шею. Интенсивность болей индивидуальна для каждого пациента. Длительность приступа также индивидуальна и составляет от полминуты до 10 минут. Прием нитроглицерина обычно помогает снять болевой приступ.

У мужчин часто наблюдаются боли в области живота, из-за чего стенокардию можно принять за какое-то заболевание ЖКТ. Также боли при стенокардии чаще всего возникают в утренние часы.

Причины ИБС

Ишемическая болезнь сердца часто считается неизбежной для людей, достигших определенного возраста. Действительно, наибольшая частота заболеваний наблюдается у людей старше 50 лет. Однако далеко не все люди заболевают ИБС одновременно, у кого-то она возникает раньше, у кого-то позже, а кто-то и доживает до преклонных лет, не сталкиваясь с данной проблемой. Следовательно, на развитие ИБС влияют многие факторы. И на самом деле не существует одной-единственной причины возникновения ишемической болезни сердца. Свое воздействие оказывают многие обстоятельства:

  • вредные привычки (курение, алкоголизм);
  • лишний вес, ожирение;
  • недостаточная физическая активность;
  • неправильная диета;
  • генетическая предрасположенность;
  • некоторые сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, гипертония.

Все эти причины могут играть определенную роль, но непосредственным предшественником атеросклероза коронарных сосудов является нарушение баланса различных типов холестерина в крови и чрезвычайно большая концентрация так называемого вредного холестерина (или липопротеинов низкой плотности). При значении данной концентрации выше определенного предела у человека с высокой степенью вероятности возникает атеросклероз сосудов, и как следствие, ишемическая болезнь сердца. Именно поэтому важно следить за показателями холестерина в крови. Особенно это касается людей с лишним весом, гипертоников, малоподвижных и имеющих вредные привычки, а также тех, у кого среди родственников было много умерших от сердечно-сосудистых заболеваний.

Определенным негативным фактором является мужской пол. Статистика говорит, что ишемическая болезнь сердца гораздо чаще развивается у мужчин, нежели у женщин. Это связано с тем, что у женщин в организме вырабатываются женские гормоны, предохраняющие сосуды и препятствующие отложению в них холестерина. Однако после наступления женского климакса количество вырабатываемых женским организмом эстрогенов падает, и поэтому количество женщин, страдающих ИБС, резко повышается, почти сравниваясь с количеством больных этой болезнью мужчин.

Отдельно следует остановиться такой предпосылке заболевания, как неправильная диета. Как известно, наибольший процент заболеваемости ИБС – в развитых странах. Специалисты в основном связывают этот факт с тем обстоятельством, что в странах Европы и Америки люди потребляют в пищу большее количество животных жиров, а также простых, легко усваиваемых углеводов. А это вместе с малоподвижным образом жизни ведет к ожирению, к избытку холестерина в крови.

Врачи не зря предостерегают по поводу продуктов, содержащих вредный холестерин. К таким продуктам относятся жирные сорта мяса, сливочное масло, сыр, яйца, икра. Количество данных продуктов в рационе каждого человека должно быть ограничено, их следует употреблять не каждый день, или в незначительных количествах. Хотя с другой стороны в организм извне поступает лишь небольшая доля вредного холестерина, а остальная вырабатывается в печени. Так что значимость данного фактора не следует преувеличивать, не говоря уже о том, что вредным холестерин можно назвать очень условно, так как он принимает участие во многих обменных процессах.

Чем опасна ИБС

Многие люди, страдающие от ИБС, привыкают к своей болезни и не воспринимают ее как угрозу. Но это легкомысленный подход, ведь болезнь представляет чрезвычайную опасность и без должного лечения может привести к тяжелым последствием.

Самое коварное осложнение ишемической болезни сердца – это состояние, которое врачи называют внезапной коронарной смертью. Если говорить иначе, то это остановка сердца, вызванная электрической нестабильностью миокарда, которая, в свою очередь, развивается на фоне ИБС. Очень часто внезапная коронарная смерть случается с больными, имеющими латентную форму ИБС. У таких больных часто симптомы либо вообще отсутствуют, либо не воспринимаются всерьез.

Другой путь развития ишемической болезни сердца – это инфаркт миокарда. При данной болезни кровоснабжение определенного участка сердца настолько ухудшается, что происходит его некроз. Мышечная ткань пораженного участка сердца отмирает, а вместо нее появляется рубцовая ткань. Это происходит, разумеется, лишь в том случае, если инфаркт не приводит к летальному исходу.

Инфаркт и ИБС сама по себе могут привести и еще к одному осложнению, а именно – к хронической сердечной недостаточности. Так называется состояние, при котором сердце не выполняет в должной степени свои функции по перекачке крови. А это, в свою очередь, приводит к заболеваниям других органов и нарушениям их работы.

Как проявляется ИБС

Выше мы указали, какие симптомы сопутствуют ишемической болезни сердца. Здесь мы затронем вопрос о том, как можно определить, присутствуют ли у человека атеросклеротические изменения в сосудах на ранних стадиях, еще в тот момент, когда очевидные свидетельства ИБС не всегда наблюдаются. К тому же не всегда такой признак, как боли в сердце, свидетельствует об ишемической болезни сердца. Нередко он бывает вызван другими причинами, например, заболеваниями, связанными с нервной системой, позвоночником, различными инфекциями.

Обследование пациента, жалующегося на типичные для ишемической болезни сердца негативные явления, начинается с прослушивание его тонов сердца. Иногда заболевание сопровождается типичными для ИБС шумами. Однако часто таким методом не удается выявить никакой патологии.

Наиболее распространенным методом инструментального исследования деятельности сердца является кардиограмма. С ее помощью можно отследить распространение нервных сигналов по мышце сердца и то, как сокращаются его отделы. Очень часто наличие ИБС отражается в виде изменений на ЭКГ. Однако так происходит далеко не всегда, особенно на первых стадиях заболевания. Поэтому гораздо более информативным является кардиограмма с нагрузочным тестом. Он проводится таким образом, что во время снятия кардиограммы больной занимается какой-либо физическими упражнениями. В таком состоянии все патологические отклонения в работе сердечной мышцы становятся видными. Ведь при физической нагрузке сердечной мышце начинает недоставать кислорода, и она начинает работать с перебоями.

Иногда применяется метод суточного холтеровского мониторирования. При нем кардиограмма снимается в течение длительного периода времени, обычно в течение суток. Это позволяет замечать отдельные отклонения в работе сердца, которые могут и не присутствовать на обычной кардиограмме. Осуществляется холтеровское мониторирование при помощи специального переносного кардиографа, который человек постоянно носит в специальной сумке. При этом к груди человека врач прикрепляет электроды, точно такие же, как при обычной кардиограмме.

Также очень информативным является метод эхокардиаграммы – УЗИ сердечной мышцы. С помощью эхокардиограммы врач может оценить работоспособность сердечной мышцы, размер его отделов, параметры кровотока.

Кроме того, информативными при диагностике ИБС являются:

  • общий анализ крови,
  • биохимический анализ крови,
  • анализ крови на глюкозу,
  • измерение артериального давления,
  • селективная коронография с контрастным веществом,
  • компьютерная томография,
  • рентгенография.

Многие из этих методов позволяют выявить не только саму ИБС, но и сопутствующие ей заболевания, отягчающие течение болезни, такие, как сахарный диабет, гипертония, заболевания крови и почек.

Лечение ИБС

Лечение ИБС – это длительный и сложный процесс, в котором порой ведущую роль играет не столько искусство и знания лечащего врача, сколько желание самого пациента справиться с недугом. При этом необходимо быть готовым к тому, что полное излечение от ИБС обычно невозможно, так как процессы в сосудах сердца в большинстве случаев являются необратимыми. Однако современные методы позволяют продлить жизнь человека, страдающего заболеванием, на многие десятилетия и предотвратить его преждевременную смерть. И не просто продлить жизнь, а сделать ее полноценной, мало чем отличающейся от жизни здоровых людей.

Лечение в первой стадии заболевании обычно включает лишь консервативные методы. Они делятся на медикаментозные и немедикаментозные. В настоящее время в медицине наиболее современной считается схема лечения заболевания, именуемая А-Б-С. Она включает три основных компонента:

  • антиагреганты и антикоагулянты,
  • бета-адреноблокаторы,
  • статины.

Для чего же предназначены эти классы препаратов? Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов, тем самым понижая вероятность образования внутрисосудистых тромбов. Самым эффективным антиагрегантом с наибольшей доказательной базой является ацетилсалициловая кислота. Это тот самый Аспирин, который использовали для терапии простуды и гриппа еще наши дедушки и бабушки. Однако обычные таблетки Аспирина в качестве постоянного принимаемого лекарственного средства не подходят в случае ишемической болезни сердца. Все дело в том, что прием ацетилсалициловой кислоты несет в себе угрозу возникновения раздражения желудка, возникновения язвенной болезни и внутрижелудочных кровотечений. Поэтому таблетки ацетилсалициловой кислоты для сердечников обычно покрываются специальной кишечнорастворимой оболочкой. Или же ацетилсалициловая кислота смешивается с прочими компонентами, предотвращающими ее контакт со слизистой оболочкой желудка, как, например, в Кардиомагниле.

Антикоагулянты также препятствуют образованию тромбов, но имеют совсем другой механизм действия, нежели антиагреганты. Наиболее распространенным препаратом данного типа является гепарин.

Бета-адреноблокаторы препятствуют воздействию адреналина на особые рецепторы, расположенные в сердце – рецепторы адреналина типа бета. В результате у больного снижается частота сердечных сокращений, нагрузка на сердечную мышцу, и как следствие, ее потребность в кислороде. Примерами современных бета-адреноблокаторов являются метопролол, пропранолол. Однако данный тип лекарств назначается при ИБС не всегда, так как он имеет ряд противопоказаний, например, некоторые типы аритмий, брадикардию, гипотонию.

Третьим классом препаратов первой линии для лечения ИБС являются препараты для снижения вредного холестерина в крови (статины). Самым эффективным среди статинов является аторвастатин. За полгода терапии этим препаратом атеросклеротические бляшки у пациентов уменьшаются в среднем на 12%. Однако врачом могут быть назначены и другие типы статинов – ловастатин, симвастатин, розувастатин.

Препараты класса фибратов также предназначены для снижения плохого глицерина. Однако механизм их действия не прямой, а косвенный – благодаря им увеличивается способность липопротеинов высокой плотности перерабатывать «плохой» холестерин. Оба типа препаратов – фибраты и статины могут назначаться совместно.

Также при ИБС могут применяться и другие препараты:

  • гипотензивные препараты (если ишемической болезни сердца сопутствует гипертония),
  • мочегонные препараты (при плохой работе почек),
  • гипогликемические препараты (при сопутствующем сахарном диабете),
  • метаболические средства (улучшающие обменные процессы в сердце например, милдронат),
  • седативные средства и транквилизаторы (для уменьшения количества стрессов и снятия тревоги).

Однако наиболее часто используемым типом препаратов, принимаемых непосредственно при самом приступе стенокардии, являются нитраты. Они обладают выраженным сосудорасширяющим эффектом, помогают снять боль и предотвратить такое грозное последствие ИБС, как инфаркт миокарда. Самым известным препаратом такого типа, применяемым еще с позапрошлого века, является нитроглицерин. Однако стоит помнить, что нитроглицерин и прочие нитраты – это симптоматические средства для разового приема. Их постоянный прием не улучшает прогноз при ишемической болезни сердца.

Вторая группа немедикаментозных методов борьбы с ИБС – это физические упражнения. Разумеется, в период обострения болезни, при нестабильной стенокардии, какие-либо серьезные нагрузки запрещены, поскольку они могут привести к летальному исходу. Однако в реабилитационный период больным показана лечебная гимнастика и различные физические упражнения, по назначению врача. Подобная дозированная нагрузка тренирует сердце, делает его более устойчивым к нехватке кислорода, а также помогает контролировать вес тела.

В том случае, если применение медикаментов и прочие виды консервативной терапии не приводят к улучшению, то применяются более радикальные методы, в том числе и хирургические. Самым современным методом лечения ишемической болезни сердца является баллонная ангиопластика, часто совмещаемая с последующим стентированием. Суть этого метода заключается в том, что в просвет суженого сосуда вводят миниатюрный баллон, который затем надувают воздухом, а потом сдувают. В результате просвет сосуда значительно расширяется. Однако спустя какое-то время просвет снова может сузиться. Для того, чтобы этого не произошло изнутри стенки артерии укрепляют при помощи специального каркаса. Подобная операция называется стентированием.

Однако в некоторых случаях и ангиопластика оказывается бессильной помочь пациенту. Тогда единственным выходом становится операция аортокоронарного шунтирования. Суть операции заключается в том, чтобы обойти пораженный участок сосуда и соединить между собой два отрезка артерии, в которых не наблюдается атеросклероза. Для этой цели у пациента берется небольшой кусочек вены из другой части тела и пересаживается вместо поврежденного участка артерии. Благодаря этой операции, кровь получает возможность добираться до необходимых участков сердечной мышцы.

Профилактика

Хорошо известно, что лечиться всегда труднее, чем избежать болезни. Особенно это касается такого тяжелого и порой неизлечимого недуга, как ИБС. Миллионы людей во всем мире и в нашей стране страдают от данного заболевания сердца. А ведь в большинстве случаев в возникновении болезни виновато не неблагоприятное стечение обстоятельств, наследственные или внешние факторы, а сам человек, его неправильный образ жизни и поведения.

Напомним еще раз факторы, которые зачастую приводят к ранней заболеваемости ИБС:

  • малоподвижный образ жизни;
  • диета, содержащая большое количество вредного холестерина и простых углеводов;
  • постоянные стрессы и усталость;
  • неконтролируемые гипертония и сахарный диабет;
  • алкоголизм;
  • курение.

Изменить что-то в данном списке, сделав так, чтобы эта проблема ушла бы из нашей жизни и нам не пришлось бы лечиться от ИБС, под силу большинству из нас.

Вам могут помочь:

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Формы ишемической болезни

Классификация ИБС (МКБ-10; 1992г.)

  1. Стенокардия
    • — Стабильная стенокардия напряжения
    • — Нестабльная стенокардия
  2. Первичный инфаркт миокарда
  3. Повторный инфаркт миокарда
  4. Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
  5. Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
  6. Сердечная недостаточность (поражение миокарда вследствие ИБС)

Основной причиной нарушения снабжения миокарда кислородом является несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это может быть следствием:

  • — Атеросклероза коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 70%.
  • — Спазма неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий.
  • — Нарушения микроциркуляции в миокарде.
  • — Повышения активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Главный этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. В дальнейшем, под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки. Симптомы усугубляютя с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое.

Факторы риска ишемической болезни сердца:

  1. Пол (мужской)
  2. Возраст >40-50 лет
  3. Наследственность
  4. Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
  5. Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин ЛПНП > 160 мг/дл)
  6. Артериальная гипертония
  7. Сахарный диабет
  8. Ожирение
  9. Гиподинамия

Симптомы

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «…боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

  • — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину.
  • — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
  • — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно.
  • — Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
  • — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические методы лечения не всегда эффективны. Существует множество хирургических методов коррекции, таких как: аорто-коронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и чрескожные коронарные интервеционные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Применяется для того, чтобы узнать существенное ли сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении. В последнее время все большее распространение получила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. В отличие, от селективной коронарографии, которая по существу является рентгенохирургическим вмешательством на артериальном русле, и выполняется только в условиях стационара, МСКТ коронарных артерий, как правило, выполняется амбулаторно с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Еще одним принципиальным отличием может быть то, что селективная коронарография показывает просвет сосуда, а МСКТ и просвет сосуда, и, собственно, стенку сосуда, в которой локализуется патологический процесс.

В зависимости от изменений в коронарных сосудах, выявленных при коронарографии, могут быть предложены различные методы лечения:

Аортокоронарное шунтирование — отработанная в течение многих лет операция, при которой берут собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии. Тем самым, создается путь обхода пораженного участка артерии. Кровь в нормальном объеме поступает в миокард, что приводит к ликвидации ишемии и исчезновению приступов стенокардии. АКШ является методом выбора при ряде патологических состояний, таких как сахарный диабет, поражение ствола, многососудистое поражение и т.д. Операция может проводиться с искусственным кровообращением и кардиоплегией, на работающем сердце без искусственного кровообращения, и на работающем сердце с искусственным кровообращением. В качестве шунтов могут использоваться, как вены, так и артерии пациента. Окончательное решение о выборе того или иного вида операции зависит от конкретной ситуации и оснащенности клиники.
Популярная в свое время баллонная ангиопластика потеряла свою актуальность. Основная проблема — краткосрочность эффекта от выполненного рентгенохирургического вмешательства.
Более надёжным и, в то же время, малоинвазивным методом восстановления и удержания нормального просвета сосуда, является стентирование. Метод по сути такой же, как баллонная ангиопластика, но на баллончике смонтирован стент (небольшой трансформируемый металический сетчатый каркас). При введении в место сужения, баллон со стентом раздувают до нормального диаметра сосуда, стент прижимается к стенкам и сохраняет свою форму постоянно, оставляя просвет открытым. После установки стента пациенту назначается длительная антиагрегантная терапия. В течение первых двух лет ежегодно выполняется контрольная коронарография.
В тяжелых случаях облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, когда нет условий для АКШ и рентгенохирургических вмешательств, пациенту может быть предложена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В этом случае улучшение кровообращения миокарда происходит за счет потока крови напрямую из полости левого желудочка. На пораженную область миокарда хирург помещает лазер, создавая множество каналов диаметром менее 1 миллиметра. Каналы способствуют росту новых кровеносных сосудов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард, обеспечивая его кислородом. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.
После устранения аортокоронарного стеноза заметно повышается качество жизни, восстанавливается трудоспособность, значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, увеличивается продолжительность жизни.
В настоящее время диагноз ИБС это не приговор, а повод для активных действий по выбору оптимальной лечебной тактики, которая позволит сохранить жизнь на многие годы.

Что такое ишемическая болезнь сердца и рекомендации при лечении

ИБС является одним из заболеваний сосудов, непосредственно влияющим на работу сердца. Что такое ишемическая болезнь сердца, какие практические рекомендации и знания необходимы для борьбы с недугом, должен знать каждый страдающий ишемией. Обострение ишемии представляют серьезную угрозу для жизни больного. Это состояние называется острой коронарной смертью и развивается внезапно и лавинообразно. Останавливается дыхание, прекращается работа сердца, человек теряет сознание. Даже при своевременной и квалифицированно оказанной помощи, около 60% случаев заканчиваются летальным исходом. Поэтому так важно вовремя диагностировать начальную стадию заболевания и пройти соответствующее лечение.

Что такое ишемическая болезнь сердца и ее причина

К заболеванию приводит систематическое, постоянное недополучение сердцем достаточного количества кислорода. Последний, как известно, поступает в органы с кровью. Если по какой-то причине кровообращение нарушено, то развивается острая нехватка кислорода (гипоксия). В случае с рассматриваемым заболеванием, виновными в нарушениях снабжения кровью сердечной мышцы являются коронарные артерии. К нарушению выполнения этими сосудами своих функций могут привести следующие факторы.

  1. Аневризма грудной аорты. Нарушает правильную работу клапана между аортой и сердцем.
  2. Воспаления венечных артерий, происходящие при системных заболеваниях соединительной ткани (артериит). Воспалительные процессы приводят к сужению канала кровотока.
  3. Кардиоваскулярный сифилис. Поражение коронарных артерий и аорты, осложнение на фоне известного венерологического заболевания.
  4. Тромбозы и эмболии. Изменения в составе крови часто приводят к образованию тромбов и закупорке сосудов.
  5. Атеросклероз стенок артерий. Основная причина ишемической болезни сердца. При данной патологии значительно сужается просвет в сосуде, что затрудняет прохождение кровотока.
  6. Врожденные отклонения в структуре венечных артерий. Внутриутробно также могут сформироваться и некоторые пороки сердца.
  7. Наследственная предрасположенность к заболеванию. Как правило, у большинства страдающих ишемией имеются один или несколько старших прямых родственников, знакомых с такой проблемой.

Факторы риска

Достаточно часто диагноз «ишемическая болезнь сердца» получают активные курильщики с многолетним стажем. Табачный дым имеет свойство сужать все имеющиеся в организме сосуды, в том числе и расположенные в области сердца. Значительно ухудшить состояние сосудов может гиподинамия (дефицит двигательной активности). Также высок риск у страдающих сахарным диабетом, в силу нарушений в организме углеводного обмена.

В зрелом возрасте сосуды постепенно утрачивают свои качества, поэтому риск заболевания с возрастом повышается.

Особая предрасположенность к заболеванию отмечена у людей с излишним весом. Как правило, в эту категорию входят любители жареных, жирных и соленых продуктов. Соль, как химическое вещество, сама по себе способствует возникновению атеросклероза. Насыщенные жиры ускоряют процесс. Поскольку основной причиной ишемической болезни сердца является склероз сосудов, люди с лишним весом наиболее подвержены данному заболеванию.

Виды заболевания

Существует два основных вида ишемической болезни сердца по локализации: внешняя и внутренняя. Соответственно, в последнем варианте от гипоксии страдает внутренняя стенка миокарда (сердечной мышцы), в первом – внешняя. Недостаток кровоснабжения внешней стенки называется субэпикардиальной ишемией, а тот же процесс внутри называется «субэндокардиальная ишемия миокарда».

К ишемической болезни сердца часто приводит сужения просвета в коронарных артериях

Как правило, внешний слой миокарда получает более сильный приток крови, и его артерии имеют большую возможность для саморегуляции. Субэпикардиальные нарушения возникают, значительно реже, а зачастую после внутреннего поражения миокарда. Большая поражаемость внутренних стенок объясняется еще и тем, что питание в этой части сердечной мышцы происходит за счет более тонких сосудов, к тому же получающих постоянное воздействие от сокращающихся мышц сердца.

Главным симптомом ишемии является стенокардия (давящая боль в груди, часто сопровождаемая жжением). Болевые ощущения протекают приступообразно, через определенные промежутки времени. Первое время такие приступы происходят не часто, и пациент может не обращать на них внимания. Но со временем они учащаются и усиливаются. О наличии ишемии могут свидетельствовать и такие признаки:

  • одышка;
  • слабость
  • тошнота;
  • иррадиирование боли в левую руку, шею или между лопаток.

В силу быстрой утомляемости, может проявляться повышенное потоотделение. При появлении таких признаков необходимо посетить кабинет кардиолога. Но иногда имеет место скрытая ишемия, признаки которой практически не проявляются. Это особый вид патологии, который классифицируется на несколько типов.

  1. Характерен для пациентов с коронарным стенозом, без симптомов стенокардии или аритмии.
  2. Диагностируется при наличии в прошлом приступами инфаркта без главного его предвестника – стенокардии.
  3. Присутствуют болевые признаки без характерной дополнительной симптоматики (болей, одышки и т.д.).

Часто причиной отсутствия болевого синдрома является высокий болевой порог, когда человек не чувствителен к любому виду боли, в том числе и в области сердца. Безболевая ишемия наиболее опасна в плане своевременной диагностики, поскольку отсутствие у пациента причин для своевременного обращения в медучреждение может привести к значительному прогрессированию заболевания. Вот чем опасна ишемическая болезнь сердца в скрытом виде.

Диагностика

Предварительные выводы о заболевании делаются на основании первичного осмотра пациента, который состоит из нескольких этапов.

  1. Запись жалоб пациента с целью определить направления дальнейшего исследования.
  2. Детальный опрос пациента позволяет установить, принадлежит ли он к какой-либо группе риска заболевания.
  3. Физикальное исследование включается в себя визуальный осмотр пациента, пальпация и прослушивание с помощью фонендоскопа.

Если полученные данные положительны и имеются подозрения на патологию сердца, то исследования продолжаются.

Для более точной постановки диагноза используется эхокардиография, способная с помощью ультразвуковой кардиографии оценить состояние миокарда, а также всем известное УЗИ. Не менее надежным является и холтеровское мониторирование, суть которого в сборе данных ЭКГ в разное время в течение суток. Ишемия на ЭКГ диагностируется с помощью специального портативного аппарата, снимающего показания и сохраняющего его для расшифровки. Показания электрокардиограммы дают представление о том, какой тип заболевания беспокоит пациента.

  1. Если симметричный зубец Т находится ниже нулевой линии, то можно говорить об ишемии субэпикардиального типа, передней области.
  2. Если положительный зубец Т широкий, это говорит о наличии в нижней области миокарда субэпикардиальной ишемии.
  3. Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ выглядит в виде острого зубца Т, симметричного и со значительной высотой над нулевой линией.

Лечение

Для эффективного лечения необходимо не только восстановить кровоснабжение миокарда, но и предупредить возникновение возможных осложнений. Поэтому терапия предполагает использование препаратов различной направленности.

Нитраты

Препараты из этой группы способны быстро расширить сосуды и снять симптомы стенокардии. Обладают высоким гипотензивным действием, поэтому принимать их нужно строго дозированно. К таковым относятся:

  • Нитроглицерин;
  • Нитрогранулонг;
  • Корвалмент;
  • Корвалтаб.

Нитроглицерин может вызвать головную боль, поэтому, сразу после его приема, лучше положить под язык таблетку валидола.

B – адреноблокаторы

Являются одними из важнейших компонентов комплексного лечения ишемии, благодаря их свойствам эффективно содействовать поступлению кислорода к сердечной мышце. Чаще других назначается Бисопролол и Метопролол. Назначаются только по рецепту, поскольку имеют массу противопоказаний, особенно для страдающих некоторыми заболеваниями легких и дыхательных путей.

Антиагреганты

Нормализуют кровообращение за счет разжижения крови, предотвращают тромбообразование. Их употребление позволяет избежать таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. К таковым относятся:

  • Аспирин;
  • Кардиомагнил;
  • Тиклопидин;
  • Пентоксифиллин.

Эффективность лечения ишемической болезни сердца во многом зависит от своевременного выведения жидкости из организма, что позволяет более эффективно снизить артериальное давление. Для этой цели применяют диуретики:

  • Гипотиазид;
  • Фуросемид;
  • Дибазол.

Сердечные препараты общего назначения

Данный вид медикаментов применяется в комплексном лечении и назначается для повышения функциональности сердечно-сосудистой системы. Одно из их достоинств заключается в снабжении сердечной мышцы необходимыми для ее работы микроэлементами. Например:

  • Аспаркам;
  • Дигоксин;
  • Верапамил.

Для работы сердца необходимы также витамины, особенно в период лечения и восстановления. Витаминный комплекс позволяет улучшить работу сердца, повысить иммунитет и общий метаболизм. Наиболее используемым здесь является Рибоксин, который часто называют сердечным витамином.

Медицинские препараты могут иметь противопоказания или быть несовместимы, поэтому назначать их должен лечащий врач. Только он может быть всегда уверен, что такой препарат применим при ишемической болезни сердца и может дать рекомендации по его применению.

Если медикаментозная терапия на принесла желаемого результата, то назначается один из хирургических методов лечения.

  1. Стентирование.
  2. Коронарное шунтирование.
  3. Аортокоронарное шунтирование.

Также при необходимости может быть назначена операция по удалению тромбов.

Лечение ишемии сердца народными методами

Как и традиционные препараты, средства народной медицины имеют различную направленность при лечении одной болезни.

  1. Для снятия болевых ощущений отлично подойдет настойка. Для ее приготовления потребуется корень валерианы, трава тысячелистника, шишки хмеля и цветки боярышника в соотношении 2:2:1:3. Столовую ложку смеси заварить 200 г. кипятка, накрыть и дать настояться в течение 15-20 мин. Содержимое употребить в течение дня тремя равными порциями, за полчаса перед едой.
  2. Для снятия симптомов аритмии можно приготовить настой из сухого порошка любистока аптечного. Одну ч.л. порошка залить стаканом кипятка и оставить на 4 часа. Принимать перед едой в течение дня.
  3. В качестве мочегонного средства будут полезны сердечные гликозиды, которые в достаточном количестве содержатся в адонисе и горицвете весеннем. Настой на их основе обладает также и успокаивающим действием.
  4. Чтобы успокоиться и хорошо спать, неплохо помогает сбор из мелиссы, шиповника, душицы, цветков ромашки и липы. Настойка из этих компонентов употребляется по полстакана, 3 раза в день перед едой.

При ишемической болезни сердца народные средства лечения нельзя использовать как самостоятельное лечение, а лишь как дополнение к основной терапии. Лечиться травяными настоями и отварами можно и нужно, но только после консультации с лечащим врачом. Это важно еще и потому, что у человека, кроме ишемии, может быть другое заболевание, при котором есть противопоказания к применению того или иного средства.

Особенности питания

Питание при стенокардии и ишемической болезни сердца предполагает исключение из рациона чрезмерного употребления сахаров и насыщенных жиров животного происхождения. Соль отрицательно влияет на сосуды и удерживает в организме воду. Это приводит к повышению артериального давления, а гипертония является одним из самых частых спутников ишемии. Также следует сократить количество жареных блюд.

При ишемии гораздо предпочтительнее употреблять вареные или приготовленные на пару блюда. Продукты питания должны содержать железо, цинк и витамины. Полезно добавлять в рацион такие продукты, как:

  • злаковые крупы;
  • мед;
  • орехи;
  • бобовые;
  • фрукты и овощи.

Во время прохождения курса лечения, употребление хлеба в течение дня не должно превышать 250 г. Предпочтительнее ржаной хлеб и отруби. В яйцах используется только белок, поскольку в желтке высок уровень холестерина. Принимать пищу нужно небольшими порциями, по возможности через каждые 3 часа.

Успешное лечение ишемической болезни возможно только при соблюдении всех условий и зависит от разных обстоятельств. Сюда входит и правильность подобранного лечения, и степень запущенности заболевания. Но есть фактор, который зависит только от самого больного – это ответственное отношение к своему здоровью. В организме заложены огромные способности к самовосстановлению, нужно только не мешать ему в этом. Если отводить для отдыха и сна достаточное количество времени, не отравлять организм сигаретами и не воспринимать все близко к сердцу, то и оно ответит огромной благодарностью.

Ишемическая болезнь сердца

Диэнай 70 капсул

Основа препаратов Диэнай и Веномакс — это фрагментированная («мелконарезанная» до уровня олигонуклеотидов) молекула ДНК (DNA). Это ценное вещество усваивается в первую очередь больными клетками. Активируются механизмы естественного восстановления, и разрывается порочный круг хронического заболевания. Препараты чистят сосуды, восстанавливают обмен веществ, снимают воспалительные процессы.

Исследования DNA в клинических центрах СО РАМН подтвердили следующие эффекты:

  • Некролитический: обеспечивает разрушение белков нежизнеспособных поврежденных клеток.
  • Противовоспалительный: обеспечивает «остановку» воспалительной реакции, особенно чрезмерной, выходящей за физиологические нормы. При этом DNA не является гормоном и не нарушает клеточные и обменные процессы. Поэтому противовоспалительное действие его физиологично и не дает побочных эффектов.
  • Тромболитический: обеспечивает профилактику и ферментативный лизис (разрушение) образовавшихся сосудистых тромбов, которые являются причиной острых инфарктов миокарда и инсультов мозга.
  • Муколитический (отхаркивающий): разрушает белки слизи, накапливающейся в бронхах при хронических бронхитах и пневмонии. По этому эффекту препарат не имеет аналогов.
  • Дезинтоксикационный: выводится в основном почками и печенью, улучшает состояние сосудистого русла в этих органах и обеспечивает естественное выведение токсинов, которые накапливаются при распаде клеток.
  • Диуретический (мочегонный): тесно связан с дезинтоксикационным и обеспечивается за счёт уникальных свойств полимера — полиэтиленоксида, с которым связаны протеазы.

Веномакс 50 капсул

Свойство Веномакс улучшать состояние сосудистого русла основано на воздействии особых веществ — биофлавоноидов. Ресвератрол и другие флавоноидные соединения, циркулируя по крови, оздоравливают сосудистое русло. Молекулы биофлавоноидов способны связывать свободные радикалы — отсюда их антиоксидантное действие. Аксиоксидантное действие косточек винограда во много раз превосходит известные антиоксиданты: витамины Е, С, селен. Флавоноиды винограда обладают свойством выводить из организма вредные вещества, тем самым улучшая работу печени. Они способствуют исчезновению воспалительных процессов и обладают бактерицидным свойством, проявляя тем самым противовоспалительный эффект.

Эти вещества связывают лишний холестерин и нормализуют жировой обмен, обеспечивая антисклеротический эффект.

Флавоноиды восстанавливают целостность сосудистой стенки. Способствуют заживлению микротравм и дефектов эндотелия, нормализуют проницаемость сосудов — ангиопротективный эффект.

Веномакс предназначен, прежде всего, для пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. При варикозной болезни укрепляет венозную стенку, улучшает отток крови из пораженной конечности, препятствует застойным явлениям.

Веномакс постепенно замедляет прогрессирование атеросклероза. Стабилизирует и уменьшает в размерах уже имеющиеся атеросклеротические отложения.

Веномакс ускоряет восстановление после острых нарушений кровообращения ишемической природы — инфарктов и инсультов различной степени поражения, предупреждает развитие сосудистых осложнений (трофические язвы, нефропатия, ретинопатия и др.). При заболеваниях суставов улучшает кровообращение и приостанавливает воспалительную реакцию в пораженных суставах.

Вазомакс 30 капсул

В комплексе с Диэнай и Веномакс дополнительно рекомендуется Вазомакс.

В отличие от Диэнай и Веномакс, Вазомакс не имеет биомодуля DNA. Однако в состав Вазомакс входят экстракты лечебных трав, в результате чего эффекты Вазомакс следующие:

  • Устраняет воспалительные процессы в сосудистой стенке, улучшает микроциркуляцию, обеспечивая достаточные обменные процессы в клетке и тканях.
  • Укрепляет стенки капилляров и артерий. Нормализует сосудистый тонус, способствует устранению излишнего спазма артерий. Препятствует застойным явлениям в сосудистой системе.
  • Способствует снижению холестерина, защищает сосуды от воздействия повышенного уровня сахара крови, уменьшает угрозу осложнений при сахарном диабете.
  • Гармонизирует состояние нервной системы: снимает тревожность, последствия затяжных стрессов.
  • Замедляет прогрессирование артериальной гипертензии, атеросклеротических процессов, уменьшает риск возникновения инсульта и инфаркта.

Состав Вазомакс:

  1. Экстракт корня солодки;
  2. Экстракт корня шлемника байкальского;
  3. Флавоцен (дигидрокверцетин).

Благодаря технологии Axis, Вазомакс не разрушается под воздействием пищеварительных соков в желудке и кишечнике. Наночастицы, входящие в состав Вазомакс, в неизменном виде проникают через кишечную стенку и попадают в кровоток, где усваиваются тканями, нуждающимися в биокорреции.

ИБС занимает прочные лидирующие позиции среди наиболее распространенных патологий сердца, часто приводит к частичной или полной утрате трудоспособности и стала социальной проблемой для многих развитых стран мира. Насыщенный ритм жизни, постоянные стрессовые ситуации, адинамия, нерациональное питание с потреблением большого количества жиров, – все эти причины приводят к стойкому росту количества людей, страдающих от этой тяжелой болезни.

Под термином «ишемическая болезнь сердца» объединяется целая группа острых и хронических состояний, которые вызываются недостаточным снабжением миокарда кислородом вследствие сужения или закупорки коронарных сосудов. Такое кислородное голодание мышечных волокон приводит к нарушению в функционировании сердца, изменению гемодинамики и стойким структурным изменениям в сердечной мышце.

Наиболее часто это заболевание провоцируется атеросклерозом коронарных артерий, при котором внутренняя стенка сосудов покрывается жировыми отложениями (атеросклеротическими бляшками). В дальнейшем эти отложения затвердевают, и сосудистый просвет сужается или становится непроходимым, нарушая нормальную доставку крови к волокнам миокарда. Из данной статьи вы узнаете о видах ишемической болезни сердца, о принципах диагностики и лечения данной патологии, о симптомах и о том, что нужно знать пациентам кардиолога.

Виды ИБС

В настоящее время, благодаря расширению диагностических возможностей, кардиологи выделяют такие клинические формы ИБС:

  • первичная остановка сердца (внезапная коронарная смерть);
  • стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • постинфарктный кардиосклероз;
  • недостаточность кровообращения;
  • нарушения ритма сердца (аритмии);
  • безболевая ишемия сердечной мышцы;
  • дистальная (микроваскулярная) ИБС;
  • новые ишемические синдромы (гибернация, оглушенность, метаболическая адаптация миокарда).

Вышеописанная классификация ИБС относится к системе Международной классификации болезней X.


Причины

В 90% случаев ИБС провоцируется сужением просвета коронарных артерий, вызванного атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. Помимо этого, нарушения в соответствии коронарного кровотока и метаболических потребностей сердечной мышцы могут быть следствием:

  • спазма малоизмененных или неизмененных коронарных сосудов;
  • склонности к тромбообразованию из-за нарушений свертывающей системы крови;
  • нарушения микроциркуляции в коронарных сосудах.

Факторами риска к развитию таких этиологических причин ИБС могут становиться:

  • возраст старше 40-50 лет;
  • курение;
  • наследственность;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • повышение показателей общего холестерина плазмы (более 240 мг/дл) и холестерина ЛПНП (более 160 мг/дл);
  • гиподинамия;
  • частые стрессы;
  • нерациональное питание;
  • хронические интоксикации (алкоголизм, работа на токсичных предприятиях).

В большинстве случаев ИБС диагностируется уже на той стадии, когда у больного появились ее характерные признаки. Это заболевание развивается медленно и постепенно, а его первые симптомы дают о себе знать при сужении просвета коронарной артерии на 70%.

Чаще всего ИБС начинает проявлять себя симптомами стенокардии напряжения:

  • чувство дискомфорта или боль в груди, появляющиеся после физической, умственной или психоэмоциональной нагрузки;
  • длительность болевого синдрома составляет не более 10-15 минут;
  • боль вызывает чувство беспокойства или страха смерти;
  • боль может давать иррадиацию в левую (иногда в правую) половину тела: руку, шею, лопатку, нижнюю челюсть и т. п.
  • во время приступа у больного могут наблюдаться: одышка, резкое чувство нехватки кислорода, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, повышенное потоотделение, аритмия;
  • боль может исчезать самостоятельно (после прекращения нагрузки) или после приема Нитроглицерина.

В некоторых случаях стенокардия может проявлять себя атипичными симптомами: протекать без боли, проявлять себя только одышкой или аритмией, болями в области верхней части живота, резким снижением артериального давления.

С течением времени и при отсутствии лечения ИБС прогрессирует, и вышеописанные симптомы могут появляться при значительно меньшей интенсивности нагрузки или в состоянии покоя. У больного наблюдается учащение приступов, они становятся более интенсивными и длительными. Такое развитие ИБС может приводить к инфаркту миокарда (в 60% случаев он впервые происходит после длительного стенокардического приступа), сердечной недостаточности или внезапной коронарной смерти.

Постановка диагноза при подозрении на ИБС начинается с подробной консультации кардиолога. Врач, после выслушивания жалоб пациента, обязательно задает вопросы об истории появления первых признаков ишемии миокарда, их характере, внутренних ощущениях больного. Также собирается анамнез о перенесенных ранее заболеваниях, семейном анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах.

После опроса пациента кардиолог проводит:

  • измерение пульса и артериального давления;
  • прослушивание сердца при помощи стетоскопа;
  • выстукивание границ сердца и печени;
  • общий осмотр для выявления отеков, изменений состояния кожи, наличия пульсаций вен и др.

Исходя из полученных данных, пациенту могут назначаться такие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • ЭКГ (на начальных стадиях заболевания может рекомендоваться ЭКГ с нагрузочными или фармакологическими пробами);
  • Холтеровское ЭКГ (суточный мониторинг);
  • фонокардиография;
  • рентгенография;
  • биохимический и клинический анализ крови;
  • Эхо-КГ;
  • сцинтиграфия миокарда;
  • чрезпищеводная электрокардиостимуляция;
  • коронарография;
  • катетеризация сердца и крупных сосудов;
  • магнитно–резонансная коронарная ангиография.

Объем диагностического обследования определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени выраженности симптомов.

Лечение ИБС всегда комплексное и может назначаться только после всесторонней диагностики и определения степени выраженности ишемии миокарда и повреждения коронарных сосудов. Это могут быть консервативные (назначение лекарственных препаратов, диеты, ЛФК, санаторно-курортного лечения) или хирургические методики.

Необходимость госпитализации больного с ИБС определяется индивидуально в зависимости от тяжести его состояния. При первых же признаках нарушения коронарного кровообращения пациенту рекомендуется отказ от вредных привычек и соблюдение определенных правил рационального питания. При составлении своего ежедневного рациона больной с ИБС должен придерживаться следующих принципов:

  • уменьшение количества продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказ или резкое ограничение количества потребляемой поваренной соли;
  • увеличение количества растительной клетчатки;
  • введение в рацион растительных масел.

Во время обострения болезни больному рекомендуется соблюдение специальной лечебной диеты.

Лекарственная терапия при различных формах ИБС направлена на предупреждение приступов стенокардии и может включать в себя различные антиангиальные препараты. В схему лечения могут включать такие группы лекарственных средств:

  1. Органические нитраты (Нитроглицерин, Нитросорбит, Нитролингвал, Изокет и др.). Данные средства применяются непосредственно при приступе кардиалгии и способствуют расширению просвета коронарных артерий.
  2. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Метопропол). Эти препараты способствуют устранению тахикардии и уменьшают потребность миокарда в кислороде.
  3. Антагононисты кальция (Нифедипин, Верампил). Эти средства способствуют снижению артериального давления и повышают устойчивость миокарда к физическим нагрузкам.
  4. Антиагреганты и прямые антикоагулянты (Аспирин, Кардиомагнил, Стрептокиназа, Гепарин). Данные препараты способствуют разжижению крови, улучшают проходимость коронарных сосудов и применяются для профилактики тромбообразования и тромбозов.

При начальных стадиях ИБС медикаментозная терапия способна существенно улучшать состояние здоровья. Соблюдение рекомендаций врача и постоянное диспансерное наблюдение во многих случаях может предупреждать прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений.

При малой эффективности консервативного лечения и масштабном поражении миокарда и коронарных артерий больному с ИБС может рекомендоваться выполнение хирургической операции. Решение о тактике вмешательства всегда подбирается индивидуально. Для устранения зоны ишемии миокарда могут проводиться такие виды хирургических операций:

  • ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: данная методика направлена на восстановление проходимости коронарного сосуда при помощи введения в его пораженный участок специального стента (сетчатой металлической трубочки);
  • аорто-коронарное шунтирование: этот метод позволяет создавать обходной путь для поступления крови в зону ишемии миокарда, для этого в качестве шунта могут применяться участки собственных вен больного или внутренняя грудная артерия;
  • трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда: эта операция может выполняться при невозможности выполнения аорто-коронарного шунтирования, в процессе вмешательства врач при помощи лазера создает в поврежденном участке миокарда множество тончайших каналов, которые могут наполняться кровью из левого желудочка.

В большинстве случаев хирургическое лечение существенно улучшает качество жизни больного с ИБС и снижает риск развития инфаркта миокарда, инвалидизации и летального исхода.

Обучающий фильм на тему «Ишемическая болезнь сердца»

Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных без ишемической болезни сердца

Макаров Л. М.

Более 40 лет назад Норман Джеффри Холтером (Norman Jefferis Holter) с группой ассистентов разработал метод длительной регистрации электрокардиограммы в условиях свободной активности обследуемого — Холтеровское мониторирование (ХМ). В 1962 году оригинальная система Холтера была модифицирована в первую коммерческую систему, с внедрением которой, метод активно вошел в клиническую практику. Используется несколько синонимов названия метода – амбулаторное мониторирование (АМ), динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Термин АМ чаще объединяет классическое ХМ, с записью ЭКГ на портативный носитель и последующей расшифровкой, транстелефонное мониторирование и мониторирование с активацией записи в момент появления симптомов (т.н. event recorder).

Главные технические компоненты методики – регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. Минимальный вес наиболее современных регистраторов коммерческих систем, составляет 80 гр. Используются и кассетные и твердотельные регистраторы. Последними современными цифровыми системами являются дисковые регистраторы, имеющие объем памяти 80-200 Мбайт и “событийные “ регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ.

Всем больным при ХМ рекомендуется вести дневник активности с записью возникающей в процессе исследовании симптоматики, в котором необходимо отражение характера основной активности в период исследования (прогулки, вождение автомобиля, учебные занятия, стрессы и т.п.), время приема пищи и лекарственных препаратов, возникающей симптоматики. Стандартно рекомендуется проведение суточного, 24 часового исследования. При редко, но регулярно встречающихся симптомах (1-2 раза в неделю), возможно удлинение времени 24 часовой регистрации до 48 часов.При более редко возникающих симптомах применяются событийные, транстелефонные или имплантированные регистраторы.

Принципы построения клинических показаний к проведению Холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования делятся на три класса. К I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности. II Класс показаний подразумевает состояние когда использование методики может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее применения. Данный Класс разделяется на два подкласса: IIa подразумевает большую предпочтительность в использовании методики, а IIb – менее явную необходимость ее применения. III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного и должно иметь специальное обоснование для проведения исследования в этой группе. Ниже приведены используемые в нашем центре показания к проведению ХМ у больных без ишемической болезни сердца, детей, подростков и лиц молодого возраста, сформированные на основании последних рекомендаций ведущих международных кардиологических организаций и длительного отечественного опыта в этой области.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

I Класс

1. Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти: синдром удлиненного интервала QT; синдром Бругада; идиопатическая желудочковая тахикардия; брадикардия менее 50 уд/мин; первичная легочная гипертензия; АВ блокада 3 степени; аритмогенная дисплазия правого желудочка; частая желудочковая экстрасистолия; сибсы внезапно погибших на первом году жизни детей; дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

2. Синкопе, предсинкопе или головокружения у больных с выявленной сердечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки.

3. Возникновение синкопе или предсинкопе на фоне приема препаратов с проаритмогенным эффектом.

4. Синкопе или предсинкопе, причина которых не выявлена другими методами.

5. Сердцебиение у больных оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения.

6. Оценка эффективности антиаритмической терапии.

IIА Класс

1. Синкопе, предсинкопе или жалобы на частое сердцебиение в отсутствии выявленных сердечных заболеваний

2. Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта.

3. Асимптоматическая АВ блокада 2 степени.

4. Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врожденного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.

5. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией.

6. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

IIВ Класс

1. Оценка асимптоматических больных оперированных по поводу врожденного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности кровообращения или аритмиями.

2. Дети младше 3 лет с любыми аритмиями.

3. Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией.

4. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте.

5. Обследование детей из семей где регистрировались случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии.

III Класс

1. Синкопе, предсинкопе явно некардиальной природы.

2. Боли в груди без выявленных заболеваний сердца.

3. Рутинное обследование спортсменов.

4. Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца.

5. Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.

6. Оценка вариабельности ритма сердца.

Норма при ХМ

Вопросы нормы, являются одним из основных приоритетов исследований в области ХМ. В табл. 1 — 3 представлены нормативные параметры ЧСС по нашим данным и результатам исследований M.Brodsky (1977) и F.Stein (1997).

Таблица 1. Показатели динамики ЧСС по данным холтеровского мониторирования у детей первого года жизни.

Период суток Возраст
1 мес 2-3 мес 4-5 мес 6-12 мес
Бодрствование 156,7±7,3 150,5±0,7 147,4±5,7 146,7±6,4
Дневной сон 134,9±8,5 128,1±7,6 121,4±8,4 123,3±6
Ночной сон 137±12,8 124,3±8,4 121,2±5,6 118,2±8,8
Среднесуточная 143,8±5,2 135,4±8 130,9±5,2 130,2±6,1

Таблица 2. Нормальные показатели половозрастной динамики ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых детей от до 15 лет

Возраст (лет) Время (час) Девочки Мальчики
1 — 2 07-14:00 116,6±7,5 119,3±3,4
15-22:00 114,2±8,4 117,2±7,3
23-06:00 96,7±6,4 95,8±8,2
Сутки 109,4±4,1 110,7±8,5
3 — 5 07-14:00 115,3±6,4 107,8±9,3
15-22:00 104,2±9,7 106,3±9,6
23-06:00 84,5±7,8 78,4±8,1
Сутки 97,4±4,6 99,6±7,9
6 — 8 07-14:00 102,2±2,6 90,2±11,2
15-22:00 98,1±9,4 91,3±9,5
23-06:00 78,6±9,3 73,3±9,7
Сутки 86,6±6,5 76,5±8,7
9 — 11 07-14:00 104,9±9,5 92,4±9,4
15-22:00 92,4±9,3 85,8±9,6
23-06:00 85,8±7,2 65,2±7,6
Сутки 80,3±8,7 76,4±5,9
12 — 15 07-14:00 92,6±11,3 88,6±9,6
15-22:00 90,9±7,2 82,4±9,7
23-06:00 72,2±9,7 61,8±8,4

Сутки

79,1±7,5

70,3±5,8

Таблица 3. Динамика ЧСС (уд/мин) по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц 20 — 72 лет.

Авторы n Возраст (лет) Пол Ср. Дневная ЧСС (уд/мин) Ср. ночная ЧСС (уд/мин)
Brodsky M. 50 22 ± 0,7 M 80 56
Stein Рh. 30 33 ± 4 Ж 86 64
Stein Ph. 30 33 ± 4 Ж 86 65
Stein Ph. 30 67 ± 3 М 79 62
Stein Ph. 30 67 ± 3 Ж 83 65

Кроме средних значений, при оценке результатов исследования, важное значение имеет знание пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Критерии брадикардии при ХМ следующие: новорожденные < 70 уд/мин; 1 мес. – 1 год < 65 уд/мин; дети 2 — 6 лет < 60 уд/мин; дети 7 – 11 лет < 45 уд/мин; подростки 12 – 16 лет < 40 уд/мин; старше 18 лет < 35 уд/мин.

Для выявления ишемических изменений рекомендуется использовать конфигурацию отведений, повторяющую отведения в которых максимально выявлялись изменения сегмента ST во время стресс-теста. При этом проявлением ишемии при ХМ является подъем или смещение сегмента ST > 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 мин. Максимальной чувствительностью (89%) в выявлении ишемических изменений в миокарде является отведение СМ5. Результаты последних исследований подтверждают высокий риск гипердиагностики ишемии миокарда по анализу только результатов ХМ. По результатам наших исследований, максимальный подъем сегмента ST до + 4 мм отмечался у 5-25% здоровых детей в различных возрастных группах.

Интервал QT является одним из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Основным методом измерения QT является вычисление корригированного интервала QT (QTc) по формуле Bazett QTc = QT/ЦRR. При данном методе расчета, QTc не должен превышать 440 мс у взрослых и 460 мс у детей раннего возраста. При ХМ отмечено, что максимальное значение QT, независимо от ЧСС не выходит за определенные краевые параметры: в 0 – 1 г до 400 мс; в 2-3 года до 430 мс; в 4-7 лет до 460 мс; в 8-15 лет до 480 мс и старше 15 лет до 500 мс. У всех здоровых лиц при ХМ регистрируются короткие паузы ритма, не превышающая предшествующий RR более, чем в 2 раза.

Cуммируя данный раздел можно объединить основные показатели «нормальной» суточной ЭКГ, к которым относятся:

·

короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1750 мс у взрослых;

·

подъем сегмента ST до 1 мм у детей старше 10 лет и взрослых;

·

изменения амплитуды Т зубца в положительном диапазоне;

·

максимальная продолжительность интервала QT от 400 мс у новорожденных до 500 мс у взрослых, независимо от уровня ЧСС;

·

наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов.

Выявление при ХМ единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, ночных периодов АВ блокады 1 степени, не требует у «практически» здоровых лиц дообследования и/или специфической антиаритмической терапии, однако является ранним проявлением риска развития функциональных кардиопатий и неспецифических вегетативных дисфункций. Выявление более сложных нарушений ритма сердца требует дообследования, для исключения органического поражения сердца и более сложных видов аритмии.

Методы анализа ХМ

Существует и ряд специфических только для ХМ методов анализа, прежде всего, отражающих особенности количественной и циркадной (суточной) динамики рассматриваемых показателей. Так при оценке ЧСС при ХМ рассматривается не только среднесуточное значение, но и отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (циркадный индекс — ЦИ). ЦИ является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца, среднее значение которого составляет 1,33 + 0,05. Снижение циркадного индекса менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжены с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у больных группы риска – синдроме удлиненного интервала QT, прогрессирующей сердечной недостаточности, диабетической вегетопатии и др. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение циркадного индекса выше 1,5) связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции и отмечается у больных с идиопатической суправентрикулярной и желудочковой тахикардией, первичной легочной гипертензии и ряде других заболеваний.В практическом применении, для расчета циркадного индекса важно точно выделить время наступления сна и пробуждения, не только по дневнику больного, но и более объективно по тренду ЧСС, т.к. при некорректном учете данных периодов, можно получить неинтерпретабельные, с клинической точки зрения, значения ЦИ.

На основании большей (> 70%) представленности в различные периоды суток при ХМ выделяется дневной, ночной и смешанный циркадные типы аритмий. Согласно нашим данным, у больных с идиопатической экстрасистолией в 57,6 % случаев выявляется дневной тип аритмии, у 28,9% смешанный и у 13,5% — ночной циркадные типы. Смешанный циркадный тип характерен для всех больных с парасистолией. Больные со смешанным типом и частой (более 1000/24 часа) экстрасистолией имеют наиболее высокий риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца, по сравнению с другими циркадными типами аритмии. У больных с суправентрикулярными тахиаритмиями наиболее толерантными к лечению являются смешанные и ночные циркадные типы аритмии. Выделение циркадного типа тахиаритмии при ХМ позволяет точнее определить прогноз заболевания и спланировать хронотерапевтическую схему приема антиаритмических препаратов с расчетом максимума эффекта препарата в период наибольшей частоты и/или тяжести аритмии.

ХМ является наиболее оптимальным методом ЭКГ обследования больных с искусственными водителями ритма (ИВР). В зависимости от точки приложения искусственного импульса, морфология QRS комплекса на ЭКГ очень вариабельна, но выделяется 4 основных типа QRS комплексов: спонтанный – А (intrinsic beat), вызванный собственным естественным сокращением камер сердца; навязанный комплекс – Б (paced beat), отражающий возникновение эффективного сокращения предсердия или желудочка (в зависимости от места локализации электрода), вызванного стимулом ИКС; сливной — В(fusion beat) комплекс, образующийся за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом ИКС, часть спонтанно. Форма QRS комплекса в этом случае имеет смешанную конфигурацию между спонтанным и навязанным. И последний тип комплексов при кардиостимуляции псевдосливной — Г (psеudofusion beat), который представляет собой спонтанный комплекс, деформированный неэффективным стимулом ИКС. Появление псевдосливных комплексов не является проявлением нарушения работы ИКС, так как гемодинамическую эффективность обеспечивает собственный ритм сердца. Наиболее современные системы ХМ по отдельному каналу проводят изолированную регистрацию артефакта стимула, что позволяет точнее определить эффективность кардиостимуляции. Основными проявлениями нарушенной функции ИКС на ЭКГ являются: пейсмекерные паузы, пейсмекерная тахикардия, пейсмекерная экстрасистолия, миопотенциальное ингибирование импульса. Термином пейсмекерный синдром, определяются симптомы или другие проявления, которые могут быть вызваны неадекватной оценкой временных интервалов предсердных и желудочковых сокращений.

Современные системы ХМ позволяют кроме ЭКГ анализировать вариабельность ритма сердца (ВРС), проводить выявление поздних желудочковых потенциалов. Среди методов оценки ВРС наиболее информативными при ХМ являются методы геометрического и временного (time domain) анализа. К первым относится оценка интервальных и дифференциальных гистограмм RR интервалов и пульсограмм (тренда ЧСС) суточного ритма сердца. Оценка параметров ВРС позволяет определить характер вегетативной регуляции ритма сердца. Снижение ВРС, как правило, свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе заболевания.

При ХМ, особенно у больных с основным несинусовым ритмом, часто отмечается неадекватность классической интерпретации ВРС у больных с аритмиями и другой кардиоваскулярной патологией. Это связано с тем, что на формирование картины ВРС в этой группе влияние оказывают состояние проводящей системы сердца, миокарда и другие интракардиальные факторы. При ХМ предложен метод интегральной оценки ВРС. Суть метода заключается в невегетозависимой интерпретации основных функций ВРС — разброса (SDNN, TINN) и концентрации (rMSSD, АМо, триангулярный индекс), которые характеризуют тяжесть течения и прогноз в этой группе больных. Так — снижение функции концентрации ритма сердца (rMSSD <350 мс) у больных с мерцательной аритмией и синдромом слабости синусового узла является одним из показаний к кардиостимуляции.

Неинвазивным маркером наличия аритмогенного субстрата опасных аритмий является выявление низкоамплитудных (менее 20 мкВ), высокочастотных (свыше 20-50 Гц) сигналов в конце комплекса QRS – поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Анализируют следующие количественные показатели: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRSF или QRSD или late potential duration — LPD); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). С 1989 года анализ поздних желудочковых потенциалов был предложен для использования по результатам ХМ. Клиническое использование анализа ППЖ находится, по сути, в стадии разработки. Как и при анализе ВРС, технические возможности аппаратуры обгоняют востребованность методики у клиницистов. В ряде исследований получены довольно убедительные результаты, свидетельствующие о перспективности внедрения анализа поздних потенциалов в клиническую практику.

На основании собственного опыта использования методики анализа ППЖ при ХМ и стандартной ЭКГ, а также результатов опубликованных исследований мы применяем следующие параметры для диагностики ППЖ при ХМ при использовании частотного фильтра 40–250 Гц: tot QRS > 90 мс; LAS40 > 32 мс. rMS40 < 31 мкв. Допустимый уровень шума: до 0,8 мкВ

Последним принципиальным рубежом ЭКГ мониторирования является использование имплантируемых регистраторов ритма с петлеобразной системой записи, позволяющих проводить непрерывную регистрации ЭКГ до 14 месяцев. Суть методики заключается в подкожной имплантации в субпекторальную область портативного устройства, регистрирующего ЭКГ по петлевому типу (запись, затем стирание, если через определенное время не активирована функция запоминания записи). Размеры регистрирующего устройства 61 х 19 х 8 мм, вес – 17 г. При возникновении синкопе или других симптомов больной с помощью специального прибора активируют запись ЭКГ за определенное время до и после активации (в последних моделях, функция записи активируется автоматически).

В настоящее время клинический опыт применения данной методики мониторирования в России невелик. Но полученные результаты свидетельствуют о высокой перспективности ее использования при обследовании больных с редкими синкопальными состояниями, причина которых не выявляется другим способом. В 1999 г. в нашей клинике была произведена первая в России имплантация данных регистраторов. Показаниями к проведению исследования были редкие (1 раз в 4-6 месяцев) синкопе, у детей без выявленной причины обмороков по результатам неврологического, эндокринологического и стандартного кардиологического обследования. Через 13 мес. после имплантации регистратора у одной больной во время единственного синкопе выявлена асистолия 3,88 с, сопровождающаяся синкопе. До этого она в течение 4 лет лечилась от эпилепсии. Применение данной методики оправдано при формировании показаний к имплантации постоянных антиаритмических устройств (кардиостимуляторов и дефибрилляторов) у больных с невыявленными другими способами причинами потенциально жизнеугрожающей симптоматики или синкопе.

Заключение по результатам ХМ

Значительной практической проблемой является формирование финального заключения по результатам ХМ. Формального универсального протокола в настоящее время не существует. Основные позиции предполагаемого оптимальный протокола по результатам ХМ, подробно отражены в нашем руководстве 2000 г. Основными его позициями являются:

• Отражение основной динамики ЧСС в сравнении с возрастной нормой

(среднесуточная, средняя дневная, средняя ночная ЧСС, циркадный индекс)

• ЭКГ динамика

: аритмии и основные ЭКГ феномены, время их возникновения и симптомы, оценка изменений сегмента ST и других параметров ЭКГ во время жалоб, циркадный тип аритмии

• Результаты дополнительных методов

— ВРС, которая включает кроме традиционных методов временного или частотного анализа (в зависимости от опций в конкретной коммерческой системе), оценку структуры ночного сна по анализу тренда ЧСС, ЦИ (оценку функций концентрации и разброса) у больных с несинусовым ритмом;

— поздние потенциалы желудочков;

— динамика интервала QT (на минимальной ЧСС, среднесуточный корригированный и другие параметры);

Оценка работы ИВР (обязательное указание типа ИВР и режима его программирования – VVI, DDD и т.д.).

В каждом дополнительном разделе данные интерпретируются в соответствие с техническими возможностями используемой коммерческой системы ХМ. Пример типового финального заключения по результатам ХМ, используемого в нашем центре приведен ниже.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Тип аппарата: OXFORD MEDILOG

N исследования — 112/2001 Дата исследования: 18/10/2001

Имя

Дима Л. Возраст 15 лет

Продолжительность исследования: 11:00 – 10:00 (23 часа)

Диагноз

: Желудочковая тахикардия. Аритмогенная дисплазия правого желудочка? Синкопе.

Класс показаний к ХМ

: 1

Лечение

: нет

Динамика ЧСС

Максимальная ЧСС (син. ритм) 130 уд/мин в 11:15, минимальная ЧСС 45 уд/мин в 04:36, циркадный индекс = 1,6 (норма 1,24-1,44).

Время Больной Норма
07-14:00 90 88,6±9,6
15-22:00 80 82,4±9,7
23:00 — 06:00 (сон) 53 61,8 ± 8,4
Среднесуточная ЧСС 69 70,3±5,8

Частая правожелудочковая экстрасистолия, всего 2350 за 23 часа, максимально в период 12-15 часов (200-300/час), минимально с 03 до 06 часов (0-23/час). Единичные суправентрикулярные экстрасистолы (всего 22), максимально 5 в 09-10 часов. Парные желудочковые экстрасистолы, всего 12 (максимально в 13-14:00), залпы мономорфной правожелудочковой тахикардии с частотой 140-160 уд/мин от 3 до 34 комплексов, всего 524, максимально в периоды 12-13 (80) и 14-15 (72) часов, минимально 22-23/час (1).

При оценке ритма в режиме суперимпозиции в отведении СМ1 (V1) транзиторные нарушения внутрижелудочкового проведения по типу эпсилон волны, более выраженные в ночное время.

Частые паузы ритма 1500-1700 мс, максимальная пауза ритма за счет синусовой аритмии 1763 мс (норма до 1500 мс).

Автоматический анализ QT-интервала.

QT (ms) QTp (ms) QTc (ms)
Больной Норма Больной Норма Больной Норма
418 334,2±28,2 346 284,3±30,1 438 < 440

Альтернации Т зубца нет. Интервал QT на минимальной ЧСС при измерении «вручную» (45 уд/мин) 484 мс (норма до 480 мс). Удлинения интервала QT нет.

Вариабельность ритма сердца

Тип суточной интервальной гистограммы: мономодальная. Ширина основания дифференциальной гистограммы: — 400+600мс.

Заключение по анализу ВРС.

Снижен основной уровень функционирования синусового узла. Функция разброса (SDNN) умеренно повышена, функция концентрации (rMSSD) ритма — в норме. Умеренно снижен уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (PNN50).

Ночной сон.

Продолжительность 8 часов. Структура сна на тренде ЧСС выражена, 3 периода повышенной дисперсии (ППД) занимают более 60% продолжительности сна (норма 4-5 ППДБ < 50% времени сна). Пробуждение с постепенным приростом ЧСС.

Циркадный профиль ритма.

ЦИ 1,6 – повышение чувствительности ритма к симпатическим влияниям

Анализ поздних потенциалов желудочков.

Параметры ППЖ: 00:48 – tot QRS 121 mc (норма < 90); Las 40 – 45 ms (норма < 32); RMS 40 12,7 (норма > 31). Заключение: регистрируются признаки ППЖ, максимально выраженные (по 3 признакам) в 04-05 часов.

Заключение по исследованию:

мономорфная правожелудочковая тахикардия (4 градация по Lown), дневной циркадный тип. Брадикардия. Признаки электрической нестабильности миокарда, пароксизмальной готовности ритма сердца и усиления чувствительности к симпатическим влияниям.

ЛИТЕРАТУРА

2. Malik M., Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.

4. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторированияе ЭКГ. М.:Медпрактика, 1998.-208с.

5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: «Стар’Ко», 1998.-200с.

7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217с.

8. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. С-Пб.-Инкарт.- 2001, 216 с.

9. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М. Медпрактика – М. 2002; 282 с.

>Что такое ишемия

Что такое ишемия, симптомы и лечение

Ишемия, или ишемическая болезнь достаточно известное название, однако ответить на вопрос что такое ишемия конкретно смогут ответить далеко не все. Рассказывая об ишемии часто говорят, что это гипоксия, что не верно. Хотя элементы гипоксии присутствуют.

Для ишемии характерно ухудшение снабжения кровью какого-то участка организма за счет уменьшения проходимости артерии (да и других кровеносных сосудов). Последствием этой ситуации является не только кислородное голодание снабжаемых кровью тканей (это характерно для гипоксии), но и нарушения метаболизма.

Длительное ухудшение кровоснабжения может привести к ишемическому некрозу тканей, для которых уменьшено поступление крови – опасное состояние.

Что такое ишемия

В результате кислородного голодания нарушаются обменные процессы в органах и тканях, возникает обратимое (в результате острой ишемии) или необратимое (длительно текущий процесс) повреждение тканей.

Чаще всего к ишемии приводят сосудистые патологии, такие как атеросклероз или тромбоз. Наиболее чувствительными к кислородному голоданию являются головной мозг, сердце и почки. Эти органы первыми реагируют на возникшую ишемию, также в них быстрее развиваются необратимые повреждения.

Костная, соединительная и хрящевая ткани менее чувствительны к дефициту кислорода и могут длительно выдерживать кислородное голодание.

Классификация ишемий

По длительности возникновения различают острые и хронические ишемии. Острыми – называют ишемии, возникшие в результате резкого прекращения кровотока на определенном участке. То есть, это может быть:

  • отрыв тромба, атеросклеротической бляшки, эмболия (обтурация сосуда пузырьком газа, околоплодными водами, микробами, жировая эмболия и т.д.);
  • перекрут опухоли, полипа или миомы на ножке (ишемия возникает из-за пережатия и повреждения питающего новообразование сосуда);
  • заворот кишок;
  • инвагинация кишечника у маленьких детей и т.д.

Примером острой ишемии головного мозга можно считать ишемический инсульт, в результате обтурации сосуда головного мозга тромбом или бляшкой. К острой ишемии сердечной мышцы можно отнести инфаркт миокарда.

Причиной острой ишемии могут быть внешние факторы, такие как синдром длительного сдавливания или краш-синдром. Это состояние возникает вследствие длительного сдавливания тканей, сопровождающегося нарушением или полным прекращением в них кровотока. Краш-синдром наблюдается при авариях, несчастных случаях, землетрясениях и т.д.

Также острая ишемия может возникать при тяжелой острой кровопотере.

Хронические ишемические болезни возникают в результате постепенной закупорки сосуда. Они могут быть связаны с:

  • постепенным прогрессированием атеросклеротической болезни сосудов;
  • воспалительным поражением сосудистой интимы (воспалительная инфильтрация и склероз стенки);
  • облитерирующим эндартериитом (длительный сосудистый спазм, приводящий к органическому поражению сосудистой стенки и ее утолщению);
  • медленно растущей опухолью, которая пережимает просвет сосуда и т.д.

В отличие от острой, хроническая ишемическая болезнь развивается в течение длительного периода, поэтому первое время симптоматика заболевания будет смазанной и неспецифической, так как ткани постепенно адаптируются к кислородному голоданию.

К хроническому кислородному голоданию могут также приводить анемии. Они могут быть связаны с хронической кровопотерей (кровотечение из геморроидальных узлов, маточные, носовые кровотечения, кровопотеря из-за язв и эрозий слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта)

Виды ишемии по этиологическому фактору

  • Нейрогенные, обусловленные длительной спастической реакцией артерий (спазм сосудов не только способствует кислородному голоданию тканей, но также и создает благоприятные условия для запуска процесса активного тромбообразования). Длительная гипоксия приводит к склерозированию сосудистой интимы, утолщению стенки, снижению ее эластичности, сужению просвета артерий и утяжелению ишемического поражения тканей.
  • Обтурационные, связанные с:
    • тромбообразованием (данную ишемию следует разделять на острую и хроническую ишемическую болезнь). При острой, крупный тромб приводит к полному и резкому прекращению кровоснабжения. При хронической ишемии тромб перекрывает просвет сосуда не полностью, а частично. В результате этого нарушается гемодинамика крови и создаются благоприятные условия для дальнейшего тромбообразования;
    • эмболами (причинами тканевой и жировой эмболии могут быть травмы, переломы, также эмболия может быть вызвана жидкостями – околоплодные воды, оторвавшимися тромбами, паразитами, микробами, пузырьками воздуха и т.д.);
    • атеросклеротическим поражением сосудов (ишемия развивается постепенно, по мере роста атеросклеротической бляшки и сужения просвета сосуда). Начальные стадии атеросклеротической болезни часто протекают абсолютно бессимптомно. Яркая клиническая картина появляется уже при значительных нарушениях гемодинамики и зависит от месторасположения атеросклеротического участка и степени сужения просвета сосуда: сердечная недостаточность, стенокардия, хроническая ишемия нижних конечностей, хроническая ишемия головного мозга и т.д).
  • Компрессионные, связанные с внешним сдавливанием сосудистой стенки спайками или увеличивающимся в размерах новообразованием, травмой (переломы со смещением); краш-синдромом и т.д.
  • Перераспределительные, то есть обусловленные перераспределением крови из-за снижения объема циркулирующей крови (шоки, кровотечения, ожоги и т.д.)

Классификация по локализации

По локализации ишемического очага выделяют ишемию:

  • головного мозга;
  • миокарда;
  • нижних конечностей;
  • верхних конечностей;
  • почек;
  • кишечника и т.д.

Причины ишемии

Причины развития ишемической болезни различаются для острой и хронической, а также для других форм.

Наиболее распространенными причинами острой ишемии считаются:

  • эмболии, отрывы тромбов и атеросклеротических бляшек (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт головного мозга, острый тромбоз сосудов нижних конечностей, кишечника и т.д.);
  • шоки ( кардиогенный , инфекционно-токсический, болевой, ожоговый и т.д.);
  • острые кровопотери;
  • краш-синдром;
  • инвагинация кишечника;
  • кишечная непроходимость и каловый завал;
  • перекрут опухоли, миомы, полипа и т.д.

Хроническая ишемическая болезнь развивается из-за:

  • атеросклероза,
  • увеличения вязкости крови,
  • облитерирующего эндартериита,
  • анемий,
  • сдавления сосуда опухолью,
  • остеохондроза.

К ишемической болезни нижних конечностей, помимо тромбоза и атеросклероза, могут приводить облитерирующий тромбангиит, хронический неврит седалищного нерва, травмы и коксартроз тазобедренного сустава.

Степени тяжести ишемической болезни

  • компенсированной;
  • субкомпенсированной;
  • абсолютной.

Наиболее легкой формой ишемической болезни, при которой коллатеральные сосуды берут на себя часть нагрузки и компенсируют кислородный дефицит тканей, является компенсированная.

При субкомпенсированной ишемии, коллатеральные сосуды уже не способны полностью перекрывать потребность тканей в кислороде. В результате выраженного нарушения кровоснабжения, в пораженном органе развиваются ишемические очаги и необратимые изменения. Функция органа на этом этапе значительно снижена.

При абсолютной ишемии происходит полная декомпенсация. Коллатерали не способны обеспечить потребности тканей, а ишемические очаги в пораженном органе приводят к тяжелым необратимым изменениям и полному нарушению его функции.

Ишемия новорожденных

В отдельную группу выносят ишемическое поражение ЦНС новорожденных. В данном случае, тяжелая ишемия является следствием:

  • гипоксии (патологического симптомокомплекса, обусловленного кислородным голоданием плода или новорожденного). Гипоксия может быть внутриутробной и внеутробной;
  • асфиксии (терминальной кислородной недостаточности, приводящей к тяжелой тканевой и органной ишемии, метаболическому ацидозу, поражению ЦНС, угнетению дыхания и микроциркуляции).

Гипоксия новорожденных может возникать из-за:

  • тяжелых анемий у матери,
  • инфекций,
  • нарушений плацентарного кровоснабжения,
  • материнских гестозов (преэклампсия, эклампсия),
  • артериальной гипотензии или гипертензии,
  • сахарного диабета,
  • предлежания плаценты,
  • отслойки плаценты,
  • обвития пуповиной и т.д.

Формы ишемического поражения ЦНС у новорожденных:

Ишемия – симптомы

Первыми симптомами хронической ишемии головного мозга могут быть:

  • частые головокружения,
  • снижение памяти,
  • нарушение внимания,
  • снижение зрения,
  • ухудшение слуха,
  • шум в ушах.

При прогрессировании может отмечаться выраженная эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, тревожность, депрессии.

Может отмечаться нарушение координации движений, легкое изменение походки (шаткость, замедление движений).

Острая ишемия головного мозга соответствует клинической картине ишемического инсульта:

  • нарушение сознания,
  • ступор,
  • оглушенность,
  • непонимание обращенной речи,
  • выраженная заторможенность,
  • повышенная потливость,
  • тахикардия,
  • нарушение координации движений,
  • паралич и т.д.

Ишемическая болезнь сердца будет проявляться одышкой при физической нагрузке или в покое, тахикардией, слабостью. При развитии стенокардического приступа отмечается выраженная одышка и боль за грудиной.

Инфаркт миокарда также сопровождается:

  • интенсивной болью, ирраддиирующей в челюсть, левую руку, плечо, лопатку (у пациентов с СД может отсутствовать болевой синдром);
  • страхом смерти, тревожностью, неврастенией;
  • бледностью кожи и потливостью;
  • нарушением ритма сердца, тахикардией.

При прогрессировании заболевания появляются боли в ногах в ночное время, нарушается походка, присоединяется перемежающаяся хромота (из-за сильного болевого синдрома пациент вынужден каждые 20-30 метров останавливаться).

Диагностика ишемий

С этой целью выполняются:

  • общий и биохимический анализ крови,
  • анализ крови на сахар,
  • коагулограмма ,
  • липидный профиль.

Также оценивается электрокардиограмма, Эхо-КГ и результат суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (оценивается сегмент ST, амплитуда Т, индекс ишемии и т.д.).

Основные признаки ишемии на холтеровском мониторировании:

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС.

  • аускультация сердца ;
  • измерение АД на обеих руках;
  • оценка пульса на руках и ногах;
  • офтальмоскопия;
  • спондилография;
  • дуплексное и триплексное сканирование сосудов;
  • ангиография сосудов головного мозга (по показаниям).

Лечение ишемии

Лечение направлено на коррекцию уже возникших нарушений и расстройств гемодинамики, устранение причины ишемии и лечение заболевания, спровоцировавшего развитие ишемической болезни.

При необходимости проводится:

  • коррекция образа жизни;
  • нормализация массы тела;
  • контроль артериального давления;
  • подбор гиполипидемической диеты;
  • медикаментозное лечение атеросклероза и гиперлипопротеидемии;
  • назначение витаминов и антиоксидантов;
  • коррекция повышенной свертываемости крови;
  • подбор индивидуальной терапии, направленной на лечение аритмий, стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.

При острой ишемии может применяться тромболизис (при отсутствии противопоказаний).

Профилактические мероприятия направлены на:

  • нормализацию физической активности,
  • нормализацию артериального давления и уровня липопротеинов,
  • отказ от курения и приема спиртных напитков,
  • нормализацию массы тела,
  • прием витаминных комплексов и антиоксидантов.

Также рекомендовано регулярно проходить профилактические осмотры.