Иценко кушинга болезнь

Содержание

Болезнь Иценко-Кушинга – комплекс нейроэндокринных симптомов, которые возникают в результате нарушения работы гипофиза, гипоталамуса и надпочечников.

В первую очередь поражается гипоталамус и начинает продуцировать увеличенное количество кортиколиберина, что активизирует повышенную выработку кортикотропина гипофизом. Это в свою очередь вызывает вторичную гиперплазию и гиперфункцию надпочечников. В комплексе все эти патологические изменения провоцируют развитие болезни Иценко-Кушинга (гиперкортицизма).

Заболевание поражает преимущественно людей среднего возраста (20-40 лет) и диагностируется в большинстве случаев у представительниц прекрасного пола. Реже патология выявляется у детей и пожилых.

Что это такое?

Простыми словами, болезнь Иценко-Кушинга — заболевание, возникающее в результате поражений на уровне головного мозга в области гипоталамуса или гипофиза. Это вызывает увеличение продукции выработки АКТГ (адренокортикотропный гормон, вырабатываемый гипофизом), который чрезмерно усиливает работу надпочечников (парные железы, лежащие на верхней стороне почек).

У человека с данной патологией повышается артериальное давление, кожа становится мраморного цвета, а лицо — лунообразной формы, появляются багряно — красные полосы в области живота и бедер, происходит отложения жира в определенных участках тела, нарушается менструальный цикл и т.д.

Согласно статистическим данным, женщины в 10 раз чаще страдают от проявлений данного синдрома, чем мужчины. Возраст, в котором дебютирует патология, может варьироваться в пределах от 25 до 40 лет.

Причины возникновения

Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.

Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).

Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.

Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.

Первые признаки

Клиническая картина заболевания достаточно четкая и характеризуется острым проявлением симптоматики.

Первые и основные признаки заболевания:

  1. Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
  2. Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.
  3. Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
  4. У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции.
  5. Мышечная слабость.
  6. Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
  7. Повышается артериальное давление.
  8. Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
  9. Возможно развитие мочекаменной болезни.
  10. Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
  11. Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т. д.

В зависимости от характера течения болезни различают прогрессирующую и торпидную болезнь. Первый тип характеризуется быстрым развитием симптомов и скорыми осложнениями. Пациенты достаточно быстро теряют трудоспособность и получают инвалидность. Торпидное течение болезни характеризуются медленным течением и постепенным развитием болезни.

Диагностика и степени тяжести

При диагностике заболевания проводится сбор анамнеза. На основе полученных данных врач классифицирует его форму.

Болезнь Иценко-Кушинга бывает:

  • легкой степени тяжести, когда симптоматика не ярко выражена, нет проблем с костной системой;
  • средней степени, когда все признаки есть, но осложнений не наблюдается;
  • тяжелой степени – в этом случае появляются переломы, сахарный диабет, психические нарушения, нефросклероз.

По течению болезнь бывает прогрессирующей и торпидной. В первом случае развитие симптомов протекает стремительно, и больные быстро становятся нетрудоспособными. Во втором – симптоматика проявляется медленно (может растягиваться на несколько лет).

Для подтверждения диагноза берут кровь и мочу на анализ для выявления гормонов и результатов их распада в них.

Убедиться в правильности диагноза позволяют следующие методы исследования:

  1. Рентгенография костной системы, при которой изучаются череп, конечности, позвоночник.
  2. МРТ и компьютерная томография головного мозга, которые позволяют выявить наличие новообразования гипофиза и оценить степень разрушения костной системы.
  3. УЗИ, МРТ, компьютерная томография, ангиография надпочечников, которые позволяют оценить их размеры и степень функционирования.

Для того чтобы развеять все сомнения относительно правильности диагноза врачи проводят пробы с дексаметазоном и метопироном.

Возможны такие последствия:

  1. Сосудистая и сердечная недостаточность. Данное осложнение развивается у половины пациентов после 40 лет. Данная патология может привести к смерти. В большинстве случаев это происходит по причине тромбоэмболии лёгочной артерии, острой сердечной недостаточности и отёка легких.
  2. Патологические остеопоретические переломы. Наиболее часто встречаются переломы позвоночника, рёбер, трубчатых костей.
  3. Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (обратное поглощение жидкости).
  4. Стероидный сахарный диабет. Данное осложнение наблюдается у 10-15% пациентов с данным заболеванием.
  5. Атрофия мыщц, в результате которой появляется выраженная слабость. У больных возникают трудности не только при передвижении, но и в момент вставания.
  6. Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушение полей зрения).
  7. Психические расстройства. Наиболее часто встречается бессонница, депрессия, панические атаки, параноидальные состояния, истерия.

Как лечить болезнь Иценко-Кушинга?

Выделяют два вида лечения: этиопатогенетическое (устраняет причину заболевания и восстанавливает нормальное функционирование системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники) и симптоматические (коррекция работы всех пораженных органов).

Лечение причинного фактора болезни можно разделить на хирургические, лучевые и медикаментозные методы, которые могут сочетаться или использоваться индивидуально в зависимости от формы и тяжести течения заболевания.

  • Из хирургических — выделяют адреналэктомию (одностороннее или двустороннее удаление надпочечников), уничтожение надпочечников (путем введения контрастного вещества, разрушающего их структуру) и вырезание опухоли гипофиза.
  • Из лучевых – используют рентген, гамма и протонную терапию.

Лечение рентген лучами (радиотерапия) применяют при средней тяжести болезни. Гамма и протонное облучение обладают наибольшим спросом из-за лучшей эффективности и скорости наступления ремиссии. Они помогают в тяжелых случаях.

  1. Симптоматическое лечение. При наличии сахарного диабета соблюдают строгую диету и принимают препараты, снижающие сахар в крови – бигуниды и сульфаниламиды. В тяжелых случаях используют инсулин. При артериальной гипертензии назначаются антигипертензивные вещества центрального действия (резерпин, адельфан и др.) и мочегонные лекарства. При сердечной недостаточности требуются сердечные гликозиды или препараты дигиталиса. Для лечения остеопороза применяют витамин D, кальцитонины, бифосфонаты, которые восстанавливают белковую структуру кости, увеличивает всасывание кальция из кишечника и тем самым повышают его включение в протеиновые матрицы. Соли фтора и анаболические стероиды способствуют усилению костеобразованию. При снижении иммунитета назначают препараты, которые его повышают за счет усиленного роста и созревания главных компонентов – лимфоцитов.
  2. В медикаментозный метод входят две группы препаратов: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин (парлодел), резерпин, дифенин, ципрогептадин), и противоопухолевые средства, ингибиторы синтеза стероидов (хлодитан, элиптен, митотан, мамомит). Первая группа лекарственных веществ активирует дофаминовые рецепторы нервной системы, и гипоталамус начинает «понимать», что в крови слишком много кортикостероидов, поэтому ему необходимо уменьшить выделение своего кортиколиберина, чтобы снизить работу гипофиза, который угнетет функции надпочечников. Вторая — задерживает синтез всех гормонов коры надпочечников.

Каждый случай индивидуален и поэтому требует особого подхода в диагностике, но больше всего в лечении заболевания. В этом вам могут помочь врачи-эндокринологи.

Прогноз заболевания зависит от возраста пациента, тяжести и длительности патологического процесса. При ранней диагностике, легкой форме течения и возрасте до 30 лет исход благоприятный. В среднетяжелых случаях после нормализации функции коры надпочечников сохраняются артериальная гипертензия, остеопороз, сахарный диабет, необратимые нарушения работы почек и сердечно-сосудистой системы. При полном регрессе признаков недуга человек остается трудоспособным.

Двусторонняя адреналэктомия ведет к появлению хронической недостаточности надпочечников. Это требует пожизненной заместительной терапии минералокортикоидами и глюкокортикоидами. В противном случае повышается риск развития синдрома Нельсона. Также полностью утрачивается трудоспособность.

Дексаметазоновая проба – это исследование для установления источника болезни Иценко-Кушинга. Суть заключается в том, что имитируется выброс кортизола. О том, как именно проводится дексаметазоновая проба, ее результатах читайте далее в нашей статье.

Цель назначения дексаметазоновой пробы

При поражении коры надпочечников возникает избыточное образование гормона кортизола. Такое состояние приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга. Его типичными проявлениями являются:

  • ожирение;
  • повышенный уровень давления и содержания глюкозы крови;
  • разрушение костной ткани;
  • снижение гормональной активности половых желез (сбой менструального цикла, импотенция);
  • появление растяжек на коже;
  • обильный рост волос на лице, конечностях у женщин.

Точно такая же симптоматика и у болезни Иценко-Кушинга, но при ней надпочечники получают усиленные сигналы синтезировать кортизол от гипофиза или гипоталамуса. Поэтому подходы к лечению синдрома и болезни разные. Для того чтобы определить источник заболевания (надпочечники или головной мозг), назначается проба с дексаметазоном.

Рекомендуем прочитать статью о диагностике Иценко-Кушинга. Из нее вы узнаете о каких анализах нужно сдать при болезни Иценко-Кушинга, лабораторных пробах для уточнения диагноза, а также об инструментальной диагностике при Иценко-Кушинга.

А подробнее об аденоме надпочечников у мужчин.

Механизм изменений уровня кортизола

Суть применения дексаметазона состоит в том, что его поступление в организм имитирует выброс кортизола надпочечниками. Если человек здоров, то в ответ на поступление этого гормона в кровь снижается образование гипофизом стимулирующего адренокортикотропина. Корковый слой надпочечных желез уменьшает образование кортизола, его уровень в крови падает почти наполовину. Этот эффект положен в основу малой пробы. Она помогает обнаружить:

  • скрытое течение болезней надпочечников;
  • исключить нарушения гормонального фона;
  • подтвердить эндогенный гиперкортицизм, то есть избыточный синтез кортизола внутри организма;
  • провести дифференциальную диагностику (найти различия) избытка кортизола при сахарном диабете, циррозе печени, беременности, алкоголизме и ожирении, протекающие с временным повышением гормона.

Малая дексаметазоновая проба – это первый этап диагностики. Она назначается для того, чтобы подтвердить связь избытка гормона с изменением работы надпочечников. На втором этапе проводятся большая проба, которая определяет пораженный орган.

При синдроме Иценко-Кушинга в надпочечнике есть опухоль (доброкачественная или злокачественная), разрастание коры (гиперплазия). Они не изменят свою активность в ответ на введение дексаметазона. Такое же отсутствие реакции будет при новообразовании легких, бронхов, щитовидной железы или других органов, если их клетки способны образовывать адренокортикотропный гормон.

Когда причиной болезни является аденома гипофиза, то ее активность можно снизить при помощи приема дексаметазона.

Как проводятся пробы

До назначения фармакологических тестов больным назначают обычные исследования кортизола крови утром и в суточной моче. Пробы проводят пациентам с повышением первого показателя от 650 нмоль/л и второго от 400 нмоль/л за сутки.

Малая

Существует два варианта – Лиддла и ночная. В первом случае после исходного суточного анализа мочи пациент получает 2 мг дексаметазона, разделенные на 4 раза. Такой прием продолжается два дня, начиная с утра второго обследуемый собирает суточную мочу для повторного анализа.

Ночная проба проходит в три этапа:

  1. Утром анализ кортизола в крови.
  2. В 12 часов ночи пациент принимает 1 мг препарата.
  3. Утром (на следующий день) измеряют кортизол крови.

Большая

Она проходит точно таким же образом, что и малая, но количество дексаметазона возрастает (большая доза дала название пробе). Пациент либо два дня принимает по 8 мг гормона, либо ему в 24-00 нужно принять одномоментно 8 мг.

Интерпретация результатов

Для малой дексаметазоновой пробы бывают два варианта в итоге – норма и отрицательная. При большом тестировании обнаруживают положительный и отрицательный результат.

Норма

Если надпочечники здоровы, то после приема дексаметазона уровень кортизола упадет наполовину. Такой же результат будет получен, если у больного имеются функциональные нарушения – диабет, поражение печени, ожирение, временные отклонения при приеме гормонов, алкоголя.

Отрицательная проба

Нет подавления кортизола или его незначительное снижение бывает признаком:

  • Малая проба – эндогенный гиперкортицизм. Надпочечники выделяют слишком много гормона из-за их поражения или заболевания гипофиза.
  • Большая проба – синдром Иценко-Кушинга (опухоль надпочечника, гиперплазия коры), раковые опухоли, способные синтезировать адренокортикотропный гормон. На повышение ними продукции кортизола невозможно повлиять введением дексаметазона.

Положительная проба

При проведении большого теста он считается положительным, если доза гормона 8 мг вызвала уменьшение активности коры надпочечников. Это возможно только в том случае, если причиной болезни является аденома гипофиза, патология гипоталамуса. Надпочечники у пациентов поражены вторично.

Что нужно учитывать при проведении фармакологических проб

Определение кортизола является достаточно чувствительным тестом. Его уровень может существенно изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Поэтому важно исключить:

  • прием гормонов (Преднизолона и аналогов) в любом виде, в том числе и в составе кремов, мазей, косметических средств, внутрисуставных инъекций, особенно длительного действия;
  • беременность;
  • острые инфекции;
  • отсутствие сна из-за бессонницы или ночного графика работы;
  • недавний переезд;
  • прием алкоголя;
  • обострение хронических воспалительных процессов;
  • недостаточность почек или печени;
  • острый период инфаркта миокарда или головного мозга, внутричерепное кровоизлияние;
  • злокачественные новообразования;
  • психоз;
  • стрессовые состояния.

У женщин исследование мочи не рекомендуется назначать на период менструации.

Дексаметазоновая проба нужна для исследования причины повышенных значений кортизола в крови и моче. Малый вариант помогает исключить или подтвердить эндогенный гиперкортицизм. Нормой считается снижение уровня гормона на 50% и более, при отсутствии такой реакции делают вывод об усиленной работе надпочечников.

Рекомендуем прочитать статью об анализе мочи на кортизол. Из нее вы узнаете о причинах для сдачи анализа мочи на кортизол, подготовке к проведению, как правильно сдать суточный анализ мочи на кортизол и результатах собранного анализа.

А подробнее о гиперплазии надпочечников.

На втором этапе доза дексаметазона возрастает. Если удается подавить избыточный синтез кортизола, то причина нарушений – аденома гипофиза или поражение гипоталамуса. Отрицательная большая проба бывает при новообразовании, разрастании коры надпочечников, продукции кортикотропина опухолями внутренних органов.

>Полезное видео

Смотрите на видео о том, что такое кортизол:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБ

Малая дексаметазоновая проба

Малый тест Лиддла. Проводят для выявления эндогенной из­быточной продукции кортизола.

Подготовка

За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов, противосудорожных ЛС, рифампицина.

Методика

Вариант пробы по крови:

• первый день — в 24:00 назначают 1 мг (2 таблетки) декса- метазона внутрь;

• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа­ния кортизола.

Вариант пробы по моче:

• первый день — собирают суточную мочу;

• второй день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет­ка) каждые 6 ч;

• третий день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет­ка) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;

• в суточной моче определяют содержание свободного корти­зола.

Интерпретация

Снижение содержания кортизола в крови не более 50 нмоль/л или свободного кортизола в моче не более 55 нмоль/сут (положи­тельные пробы) в подавляющем большинстве случаев исключает эндогенный гиперкортицизм. Если достоверного снижения со­держания кортизола в крови и/или моче не происходит (отрица­тельные пробы), требуется дальнейшее обследование.

Большая дексаметазоновая проба

Большой тест Лиддла. Используется для дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга. Показания

Клиническая симптоматика гиперкортицизма, повышенная суточная экскреция свободного кортизола с мочой и/или отрица­тельной малой дексаметазоновой пробой.

Подготовка

За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов, противосудорожных ЛС, рифампицина.

Методика

Вариант пробы по крови:

• первый день — в 8:00 берут кровь для определения исходно­го содержания кортизола; в 24:00 назначают 8 мг (16 табле­ток) дексаметазона внутрь;

• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа­ния кортизола.

Вариант пробы по моче:

• первый день — собирают суточную мочу;

• второй день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) каждые 6 ч;

• третий день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;

• в суточной моче определяют содержание свободного корти­зола.

Интерпретация

Положительная проба: концентрация кортизола снижается в плазме крови или в моче на 50% и более исходного содержания. Это характерно для болезни Иценко-Кушинга.

Отрицательная проба: снижение содержания кортизола в крови или моче менее чем на 50% исходного уровня; наблюдается при эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортициз- ме надпочечникового генеза.

Осложнения

При проведении теста может повыситься артериальное давле­ние (АД). При сопутствующем СД может увеличиться концентра­ция глюкозы в крови.

Альтернативный метод

Проба с десмопрессином.

Маршевая проба

Ортостатическая проба. Цель — дифференциальная диагности­ка между идиопатическим гиперальдостеронизмом и синдромом Конна (солитарной альдостеронпродуцирующей аденомой над­почечника). Маршевая проба не позволяет дифференцировать идиопатический гиперальдостеронизм от низкорениновой АГ.

Противопоказание

Некомпенсированная гипокалиемия (концентрация калия в крови 90 кг — 1,5 мг).

Проба с голоданием

Проба с трехдневным голоданием (72 ч). Проводится для диа­гностики инсулиномы.

Подготовка

Необходимо отменить все медикаменты, кроме тех, которые назначены по абсолютным показаниям.

Методика

Срок начала голодания отмечают как время последнего приема пищи. Допустимо употребление только бескалорийных напитков, не содержащих кофеина. Пациент должен соблюдать обычную физическую активность.

Динамически одним и тем же методом исследуют содержание глюкозы, иммунореактивного инсулина, проинсулина и С-пептида в крови. Кровь берут (желательно с помощью катетера, введенно­го в локтевую вену) каждые 2-6 ч, при снижении гликемии ниже

3,4ммоль/л — каждые 30-60 мин.

Если на фоне гликемии ниже 2,2 ммоль/л появляются симпто­мы гипогликемии, производят последний забор крови и вводят внутривенно раствор глюкозы. Если симптомы гипогликемии не появляются, пробу прекращают через 72 ч. Более раннее пре­кращение теста только на основании обнаружения низкой кон­центрации глюкозы в крови при отсутствии гипогликемической симптоматики неправомерно и снижает диагностическую цен­ность пробы.

Интерпретация

У здоровых лиц концентрация глюкозы в крови редко снижа­ется ниже 2,8 ммоль/л. При этом отсутствуют симптомы гипогли­кемии. Концентрации иммунореактивного инсулина, С-пептида и проинсулина за весь период голодания сохраняются на нижней границе нормы.

У больных с инсулиномой гипогликемическое состояние с па­дением концентрации глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л разви­вается обычно в течение первых 24 ч пробы, фиксируется высокая (>25 мкЕД/мл) концентрация инсулина, С-пептида и проинсулина.

Возможно дополнительное определение отношения кон­центрации иммунореактивного инсулина (мгЕД/мл) к глюкозе (мг%). В норме оно менее 0,4, при инсулиноме — более 1,0.

Проба с октреотидом

Оценка эффективности и индивидуальной переносимости ок- треотида.

Показание

Активная фаза акромегалии.

Противопоказания

Желчнокаменная болезнь, СД, беременность.

Методика

Октреотид вводят подкожно по 50-100 мкг 3 раза в день в те­чение 2 нед.

Интерпретация

При снижении уровня СТГ и/или ИФР-1 в сыворотке крови по сравнению с исходным более чем на 30% и отсутствии выражен­ных побочных реакций продолжают лечение аналогами сомато- статина пролонгированного действия.

Факторы, влияющие на результат

Исходная концентрация СТГ — более 50 нг/мл. Пролонгиро­ванные формы аналогов соматостатина могут быть эффективны даже при отсутствии ответа на введение короткого октреотида.

Проба с синактеном короткого действия

Проба с синтетическим аналогом АКТГ (тетракозактидом,

1- 24 АКТГ, синкорпином). Золотой стандарт диагностики пер­вичной или вторичной НН, применяется также для дифференци­альной диагностики неклассической (постпубертатной) формы ВДКН с классической.

Методика

Исходно производят забор крови, затем пациенту вводят 250 мкг синактена* внутривенно (препарат разводят в 2-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, инфузию проводят в течение 2-3 мин) или внутримышечно. Через 30 и 60 мин повторно берут кровь.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизола, для дифдиагностики ВДКН — кортизола, 17-гидроксипрогестерона и дезоксикортикостерона, по показаниям — ДГЭА-С, тестостерона. Интерпретация

В норме концентрация кортизола в ходе пробы превышает 550 нмоль/л. Концентрация кортизола менее этого значения сви­детельствует о НН.

В норме содержание 17-гидроксипрогестерона через 60 мин не превышает 10 нг/мл. При классической форме ВДКН кон­центрация 17-ОП резко увеличивается (>25-50 нг/мл) на фоне незначительного повышения концентрации свободно­го кортизола. При неклассической форме ВДКН концентрация 17-ОП в крови после стимуляции, как правило, выше 10, но не превышает 15 нг/мл.

Возможно определение после стимуляции соотношения кон­центраций 17-гидроксипрогестерона к дезоксикортикостерону, которое при дефиците 21-гидроксилазы всегда будет выше 12.

Факторы, влияющие на результат

Точность результата не зависит от времени суток и приема пищи.

При диагностике ВДКН у женщин пробу следует проводить в раннюю фолликулярную фазу.

Альтернативные методы

Для диагностики НН: определение содержания свободного кортизола в суточной моче, тест с инсулиновой гипогликемией, тест с метирапоном.

Тест с синактеном-депо

Диагностика НН и ВДКН.

Методика

Вариант пробы по крови:

В 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо*, кровь берут перед инъекцией, через 10-12 ч и 24 ч после введе­ния.

Для диагностики НН определяют концентрации кортизо­ла, для дифференциальной диагностики ВДКН — кортизола, 17-гидроксипрогестерона и дезоксикортикостерона, по показани­ям — ДГЭА-С, тестостерона.

Вариант пробы по моче (только для НН):

• в 8:00 глубоко внутримышечно вводят 1 мг синактена-депо*, сбор суточной мочи для определения свободного кортизола до инъекции и в 1-е, 3-и и 5-е сутки после введения препа­рата.

Интерпретация

По крови. Аналогично пробе с синактеном* короткого дей­ствия.

По моче. У здоровых после инъекции увеличение содержания свободного кортизола в 3-5 раз во всех пробах; при первичной НН — отсутствие повышения или повышение содержания свобод­ного кортизола только в течение первых суток после инъекции с дальнейшими низкими показателями; при вторичной НН — низ­кое содержание свободного кортизола на 1-3-и сутки с дальней­шим повышением на 3-5-е сутки.

Проба с десмопрессином

Проводится в рамках дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга с кортикостеромой и синдромом эктопирован­ной продукции АКТГ.

Противопоказания

Пожилой возраст, ИБС, глаукома.

Методика

Десмопрессин вводят внутримышечно в дозе 10 мкг. Исходно и через 30, 60, 90 и 120 мин после введения определяют концентра­цию АКТГ в плазме крови.

Интерпретация

При болезни Иценко-Кушинга после введения десмопрессина концентрация АКТГ в крови значительно повышается (на 100% и более по сравнению с исходной). В других случаях концентрация АКТГ в крови существенно не изменяется (колебания содержания АКТГ

>Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

Общие сведения

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (кушингоид, гиперкортицизм) – это тяжелое состояние, для которого характерно нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Впервые признаки этого заболевания описал в 1924 году невропатолог из СССР Николай Иценко. Он высказал предположение, что причиной болезни являются изменения гипоталамуса. Именно гипоталамус определяет взаимодействие нервной и эндокринной систем.

Американский нейрохирург Харвей Кушинг определил наличие связи этого заболевания с опухолью гипофиза. В настоящее время ученые доказали правоту обоих медиков. Они подтвердили, что болезнь Кушинга является следствием сбоев в функционировании гипоталамо-гипофизарной системы. Это заболевание является достаточно редким и чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 25-40 лет. Представительниц прекрасного пола болеют этим недугом в пять раз чаще, чем мужчины.

Болезнь и синдром Кушинга не отличаются по своим клиническим проявлениям. Синдром Кушинга (или синдром гиперкортицизма) диагностируется при опухоли надпочечника либо эктопированной опухоли ряда органов, продуцирующих глюкокортикоиды. При этом синдроме на организм длительное время влияет чрезмерное количество гормонов коры надпочечников.

Патогенез

Развитие болезни связано с нарушением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых связей — в процессе ее прогрессирования нарушается обратная связь между этими органами. Нервные импульсы поступают в гипоталамус и провоцируют его клетки вырабатывать чрезмерное количество тех веществ, которые активизируют высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе. Вследствие такой стимуляции гипофизом выбрасывается в кровь большое количество адренокортикотропного гормона. Далее этот гормон воздействует на надпочечники, провоцируя их вырабатывать гормоны — кортикостероиды. Слишком большое количество кортикостероидов приводит к нарушению обменных процессов. Это явление называется «гиперкортицизм».

У людей с болезнью Иценко-Кушинга размеры гипофиза увеличены – развивается аденома или опухоль. Если болезнь развивается, со временем надпочечники также увеличиваются.

Чрезмерная выработка кортизола приводит к тем патологическим изменениям, которые характерны для этого заболевания. Если кортизола в организме продуцируется слишком много, это приводит к катаболическому влиянию на белковые структуры и матрицы тканей и структур. Речь идет о костной и мышечной ткани (оказывается влияние на миокард, а также гладкие мышцы), внутренние органы. Постепенно появляются выраженные атрофические и дистрофические изменения.

В таком состоянии в организме нарушен и углеводный обмен. Так как происходит стойкая стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и мышцах, развивается гипергликемия (стероидный диабет).

Гиперкортицизм приводит к изменениям жирового обмена. В одних местах тела происходит чрезмерное накопление жировых отложений, а в других – жировая клетчатка атрофируется. Объясняется этот тем, что разные жировые участки имеют разную чувствительность к глюкокортикоидам.

Еще одна важная составляющая патогенеза синдрома Кушинга – это электролитные расстройства (гипернатриемия, гипокалиемия). Их развитие связано с воздействием чрезмерного количества альдостерона на почки. Такие электролитные нарушения приводят к развитию артериальной гипертензии и кардиомиопатии, что, в свою очередь, ведет к сердечной недостаточности и аритмии.

Глюкокортикоиды негативно воздействуют на иммунный статус, что приводит к склонности к инфекциям.

Гиперкортицизм может развиваться и в процессе лечения разных заболеваний, когда человек принимает глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников — при условии передозировки.

Нередко чрезмерная продукция кортизола отмечается в случае ожирения, алкогольной интоксикации хронического типа, беременности и ряде психических и неврологических заболеваний. В таком случае диагностируется «функциональный гиперкортицизм» или «Псевдо-Кушинга синдром». В таком случае опухоли отсутствуют, но симптоматика такая же, как и при истинном заболевании.

В процессе диагностики определяется эндогенный и экзогенный гиперкортицизм.

  • Эндогенный синдром Кушинга – следствие слишком активной выработки надпочечниками глюкокортикоидов.
  • Экзогенный синдром Кушинга – следствие приема глюкокортикостероидных лекарств в слишком больших дозах с целью заместительной терапии. Эта форма болезни может развиваться вне зависимости от формы лекарств: это могут быть как таблетки или растворы для инъекций, так и местные средства.

В свою очередь выделяются следующие формы эндогенного гиперкортицизма:

  • АКТГ-независимый, то есть первичный. Его также подразделяют на несколько разных типов.
  • АКТГ-зависимый, то есть вторичный. В таком случае чрезмерное количество АКТГ синтезирует гипофиз либо, в более редких случаях, опухоль, которая располагается вне гипофиза. Реже всего речь идет об эктопической секреции КРГ.

АКТГ-независимый гиперкортицизм связан с такими явлениями:

  • Автономные опухоли надпочечников — это аденомы, как правило, одиночные, реже – множественные. Те опухоли, которые происходят из пучковой зоны, продуцируют только гормон кортизол. Другие типы опухолей – смешанные или опухоли из сетчатой зоны – кроме кортизола, синтезируют и андрогены. При избытке в организме кортизола вследствие ингибирования секреции КРГ и АКТГ атрофируются ткани коры надпочечников – как пораженной, так и здоровой железы . Иногда также появляются множественные узлы коры надпочечника.
  • Макронодулярная гиперплазия надпочечников – эта форма связана с эктопическими рецепторами в коре надпочечников, которые реагируют на стимуляцию нетипичными раздражителями. Чаще всего это желудочный ингибиторный пептид, который выделяется после приема пищи в пищеварительном тракте. Но стимулирующие факторы могут быть и другими — вазопрессин, катехоламины, ТТГ, ЛГ, ХГЧ, ФСГ, большие концентрации эстрогенов, пролактина.
  • Микронодулярная гиперплазия надпочечников – семейная форма и спорадическая форма, когда гиперплазию коры надпочечников провоцируют иммуноглобулины. Как и при других формах независимого гиперкортицизма может происходить атрофия ткани надпочечника между узелками.

Чаще всего кушингоидный синдром развивается при наличии базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, которая выделяет адренокортикотропный гормон. Если развивается опухоль гипофиза, у больного появляется аденокарцинома или микроаденома.

В некоторых случаях развитие болезни Иценко-Кушинга связано с недавним инфекционным поражением ЦНС вследствие перенесенного энцефалита, арахноидита, ЧМТ, менингита, интоксикации.

Синдром Кушинга у женщин может быть связан с резкими гормональными скачками и перестройками. Иногда у женщин симптомы заболевания проявляются после беременности, родов, в период менструальной паузы.

Но в целом эксперты до сих пор ведут работу над тем, чтобы четко определить причины, вызывающие кушингоидный синдром.

Симптомы Иценко-Кушинга

И кортизол, и другие глюкокортикоиды являются в организме физиологическими регуляторами. Они снижают синтез белков и способствуют их распаду, увеличивают выработку глюкозы и стимулируют липолиз, оказывают влияние на иммунную систему.

Поэтому симптомы болезни Иценко-Кушинга связаны с чрезмерной продукций кортикостероидов, в частности ГКС. Происходит поражение большинства систем и органов, и при этом развивается характерный для болезни Иценко-Кушинга комплекс симптомов.

Определяются следующие характерные симптомы болезни Кушинга у человека:

  • Диспластическое ожирение – этот признак появляется раньше всего и встречается наиболее часто. Жировые отложения под кожей перераспределяются так, что жир откладывается в плечах, над шейными позвонками, над ключицами, на животе. При этом конечности остаются сравнительно тонкими. Кушингоидное лицо округляется и приобретает багровый цвет (матронизм). Это – так называемый кушингоидный тип ожирения.
  • Трофические изменения кожных покровов – кожа становится тонкой, очень сухой, имеет багрово-цианотичный оттенок. В тех местах, где откладывается чрезмерное количество жира, появляются растяжки фиолетового цвета. Появление стрий связано с тем, что кожа истончается и при этом активизируется катаболизм белков. Если человек получает незначительную травму, у него сразу появляются гематомы ввиду усиленной ломкости капилляров. В местах, где возникает сильное трение – на шее, локтях, подмышками – появляется гиперпигментация. У женщин часто появляются признаки гирсутизма – рост волос по мужскому признаку, а также гипертрихоз груди.
  • Вторичный гипогонадизм – это ранний признак болезни. Симптомы синдрома Иценко-Кушинга проявляются нарушениями месячного цикла (развивается аменорея и опсоменорея). Эти симптомы у женщин могут в итоге привести к бесплодию. У мужчин ухудшается потенция, развивается гинекомастия. Если заболевание развивается в детстве, то у мальчиков в подростковом возрасте половой член и яички остаются недоразвитыми. У девочек же проявляется первичная аменорея и нормально не развиваются молочные железы. При этом в плазме крови больного понижается уровень гонадотропинов, эстрогенов, тестостерона.
  • Миопатия – мышцы гипотрофируются, этот процесс затрагивает верхние и нижние конечности, переднюю брюшную стенку. Соответственно, ноги и руки становятся тонкими, а живот – увеличивается за счет отвисания и жировых отложений.
  • Артериальная гипертензия – это проявление характерно для большинства таких больных. Вследствие регулярных проблем с артериальным давлением нарушается метаболизм миокарда, развивается сердечная недостаточность. В ходе электрокардиографии могут определяться признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Вторичный иммунодефицит – выражается в появлении акне и грибковых поражений на коже, а также поражений ногтей. У таких больных долго заживают раны, появляются трофические язвы на голенях, развивается хронический пиелонефрит. Проявляются и многочисленные изменения вегетативной нервной системы, что приводит к развитию синдрома вегетативной дистонии с многочисленными и разнообразными проявлениями, в том числе и выраженными психозами.
  • Нарушение обмена углеводов – нарушается толерантность к глюкозе, проявляется диабет второго типа с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, отсутствием склонности к кетоацидозу и благоприятным течением.
  • Изменения костей – если болезнь проявляется в детском возрасте, темпы роста малыша замедляются, либо он останавливается полностью. Задерживается и развитие скелета. Между реальным возрастом ребенка и возрастом его костей может отмечаться разница до 5 лет. Одним из самых тяжелых проявлений гиперкортицизма считается стероидный остеопороз, при котором происходит деминерализация костей и подавляется синтез белкового матрикса. В таком случае часто проявляются боли в позвоночнике, происходят переломы позвонков и ребер.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Итак, основные симптомы этого заболевания являются следующими:

  • ожирение особого типа;
  • истончение кожных покровов;
  • слабость и атрофия мышц;
  • гипертензия, проблемы с сердцем, отеки;
  • нарушение месячного цикла, дисфункция половых желез;
  • нервные расстройства;
  • высокая частота инфекционных болезней;
  • плохо заживающие раны;
  • остеопороз, переломы.

Анализы и диагностика

Если человек отмечает у себя проявления части из описанных выше признаков, ему необходимо незамедлительно обращаться к эндокринологу.

Чтобы установить диагноз, врач изначально проводит осмотр, после чего назначает пациенту проведение необходимого комплекса исследований:

  • Лабораторное исследование крови и мочи на содержание гормонов. Обязательно необходимо определить уровень кортикостероидов и АКТГ.
  • Проводятся также гормональные пробы. Для этого изначально пациент сдает кровь для определения уровня гормонов, после чего принимает препарат (Синактен, Дексаметазон и др.) и спустя определенное время снова сдает кровь.
  • Биохимический анализ крови – позволяет определить наличие нарушений в организме, а также выявить сахарный диабет.
  • Проводится рентген черепа и области турецкого седла, чтобы определить размеры гипофиза пациента.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография – проводят с целью подробного изучения особенностей гипофиза и структур мозга.
  • Рентген костей скелета – проводят, чтобы определить наличие остеопороза и патологических переломов.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

После установления диагноза врач назначает комплексное лечение синдрома Кушинга. Лечение, в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания, может быть следующим:

  • Медикаментозное – назначают препараты, которые блокируют чрезмерную продукцию АКТГ или кортикостероидов.
  • Лучевая терапия – ее проведение дает возможность снизить активность гипофиза.
  • Хирургическое – врач принимает решение об удалении опухоли гипофиза. Проводят традиционную операцию либо используют криохирургию – разрушение опухоли влиянием низких температур (используют жидкий азот). Если болезнь развивается очень активно, проводят удаление одного или обоих надпочечников.

Как правило, в процессе терапии заболевания сочетается несколько разных методов.

Доктора

специализация: Эндокринолог

Чекмарева Юлия Владимировна

4 отзываЗаписаться

Буваненко Олег Николаевич

нет отзывовЗаписаться

Злобина Татьяна Владимировна

1 отзывЗаписаться

Лекарства

  • Практикуется прием лекарств, которые подавляют выработку кортикотропина. Это препараты Парлодел (бромэргокриптин), Перитол (ципрогептадин), Аминалон (гамма-аминомасляная кислота). Однако такие лекарства не назначают до проведения лучевой терапии, так как они снижают ее эффективность.
  • Назначают блокаторы стероидогенеза в надпочечниках. Это Хлодитан, Аминоглютетимид.
  • В процессе лечения также практикуется симптоматическая терапия. Пациентам назначают гипотензивные лекарства, препараты калия, анаболические стероидные средства.
  • При необходимости назначают средства для лечения сахарного диабета — пероральные гипогликемизирующие лекарства.
  • Для лечения остеопороза необходимо принимать препараты кальция, витамина D.

Процедуры и операции

Практикуются следующие методы лечения:

  • Лучевая терапия — проводится гамма-терапия и протонное облучение гипофиза. Если речь идет о болезни легкой и средней степени, то для ее лечения применяют гамма-терапию, то есть применение небольших сгустков тяжелых заряженных частиц. Эффективно и протонное облучение, однако при этом применяется большая доза облучения.
  • Хирургическое лечение – проводится трансфеноидольная или трансфронтальная аденомэктомия. В тяжелых случаях назначают двустороннюю адреналэктомию. Также возможно проведение деструкции надпочечников – для этого в надпочечники вводят контрастное вещество или этанол, после чего на протяжении всей жизни проводят заместительное лечение кортикостероидами.

Лечение народными средствами

В процессе лечения болезни народные методы могут помочь привести в норму возросший вследствие гормонального дисбаланса аппетит. Вполне уместно применять и травяные сборы, нормализующие кровяное давление. Но при таком сложном диагнозе применение любого народного способа лечения пациент должен обязательно предварительно обсудить с лечащим врачом. Такие методы являются только вспомогательными в процессе основной терапии.

Можно применять следующие народные методы лечения:

  • Взять равные части сушеного сырья трав: крапиву, спорыш, хвощ полевой, цетрария исландская, пикульник. Все тщательно перемешать и залить 0,5 л воды. Довести до кипения и продержать 15 минут на очень маленьком огне. Процедить и пить по 100 г отвара дважды в день после приема пищи.
  • Взять равные части листьев таких растений: медуница, черная смородина, калина, череда. Залить 0,5 л кипятка и оставить на 1 час. Пить 3 раза в день по 20 г настоя. Поскольку медуница лекарственная является одним из наиболее эффективных лекарственных растений для терапии болезни Иценко-Кушинга, можно готовить отвар это травы (30 г сухого сырья на 1 л воды) и пить по стакану отвара трижды в день.
  • Взять равные части сушеного сырья трав: корень солодки и петрушки, плоды можжевельника, трава любистка и одуванчика. Все залить 1 л кипятка и настаивать 12 часов. Пить 3 раза в день по 100 г настоя.
  • Взять 50 г ягод шелковицы, черной и белой, залить их 0,5 л кипятка и держать полчаса на очень медленном огне. Пить такое средство вместо чая.
  • Залить 20 г сухого корня аира 300 мл кипятка и держать на маленьком огне 10 минут, не доводя до кипения. Пить 3 раза в день по 10 мл.
  • Траву вербены лекарственной (15 г) залить 200 мл кипятка, подождать полчаса. Пить 2 раза в день по половине стакана.
  • Взять равные части пустырника, ромашки, мяты, шиповника и шлемника, смешать и отмерить 3 ст. л. сырья. Залить 1 л воды и настаивать один час. Пить 3 раза в день по половине стакана.
  • Взять равные части плодов боярышника, фенхеля, черноплодной рябины, корня валерианы, травы хвоща полевого и василька. Все измельчить и 3 ст. л. сырья залить 0,5 л кипятка. Через 30 мин. процедить и пить по 70 г 4 раза в день.

Для предупреждения заболевания следует практиковать общепрофилактические меры. В частности, важно не допускать ЧМТ, интоксикации, нейроинфекций.

Кроме того, важно:

  • Ежегодно проходить рентгенографическое исследование турецкого седла.
  • Регулярно проводить исследование уровня адренокортикотропного гормона в плазме крови.
  • Если человеку был удален гипофиз или надпочечники, необходимо принимать стероиды постоянно.

У детей

У детей симптомы синдрома Иценко-Кушинга проявляются редко. Как правило, заболевание поражает детей старшего возраста. Симптомы болезни проявляются так, как и у взрослых. Лечение по возможности проводится путем приема медпрепаратов. При наличии опухоли гипофиза родителям рекомендуется провести химиотерапию. Только при отсутствии позитивного воздействия проводят хирургическое вмешательство.

Диета при болезни и синдроме Иценко-Кушинга

Диета 8 стол

  • Эффективность: снижение веса до необходимого уровня
  • Сроки: длительно, до достижения ожидаемого эффекта
  • Стоимость продуктов: 1120 — 1230 рублей в неделю

Диета 9-й стол

  • Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1400 — 1500 рублей в неделю

Пациентам с этим заболеванием необходимо ограничить количество жиров в рационе, заменив насыщенные ненасыщенными. Важно, чтобы в меню присутствовали овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты.

Больным рекомендуются практиковать диету «Стол № 8», а больным диабетом – «9-й стол».

Еще несколько важных правил питания для людей с синдромом Кушинга:

  • Следует обязательно свести к минимуму сахар и соль.
  • Нужно исключить те блюда и продукты, которые дополнительно возбуждают аппетит.
  • Блюда нужно запекать, тушить или отваривать.
  • Питаться нужно до 6 раз в день маленькими порциями.
  • В рационе должны обязательно быть овощные супы, нежирная рыба и мясо, морепродукты, нежирное молоко и другие молочные продукты, некрахмалистые овощи, кислые ягоды и фрукты.
  • От алкоголя следует отказаться.

Последствия и осложнения

Очень важно своевременно начать лечение синдрома Кушинга. Если этого не сделать, заболевание может привести к опасным последствиям. У людей с тяжелой стадией болезни могут развиться следующие осложнения:

  • пиелонефрит;
  • остеопороз;
  • инсульт;
  • сепсис;
  • почечная недостаточность в хронической форме;
  • мочекаменная болезнь;
  • грибковые и гнойные поражения кожи;
  • угроза невынашивания беременности;
  • летальный исход.

Во многом прогноз будет зависеть от того, насколько оперативно была начата терапия болезни и правильно ли она проводилась. По статистике, после проведения трансфеноидальной аденомэктомии удается быстро достичь стойкой ремиссии в 84–95% случаев. Серьезные осложнения после операции возникают в 2–3% случаев.

Протонное облучение как самостоятельный метод эффективно в 96%, при условии, что оно проводится молодым людям в случае легкой формы заболевания. Если протонное облучение применяется с адреналэктомией, то лечение эффективно в 82% случаев. Однако важно, чтобы такие пациенты регулярно наблюдались у эндокринолога.

Если же лечение полностью игнорируется, то необратимые изменения, влекущие за собой летальный исход, развиваются в 40-50% случаев.

Список источников

  • Бельченко Л.В, Клинико-биохимические и компьютерно-томографические критерии диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва 1991 г, 25с.
  • Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 62—81. — 576 с.
  • Комиссаренко И.В., Ефимов А.С. Лечение болезни Иценко-Кушинга. //Пробл. Эндокринологии.// 1973г., Т.19, №1, С108-112
  • Марова Е.И. Алгоритм диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга // Пробл. эндокринол. -1992. № 1. — С. 39
  • Тишенина Р.С. Гормонально-метаболические аспекты болезни Иценко-Кушинга и различных форм ожирения. Автореф. дисс докт мед. наук. Москва 1990г, 49с.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно
— Определение уровня кортизола в крови в 8ч.
— Малая дексаметазоновая проба
— МРТ области турецкого седла с контрастированием
— УЗИ надпочечников
— КТ надпочечников
В стационаре
— Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и в 22 ч.
— Большая дексаметазоновая проба
— Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации в крови, оттекающей из каменистых синусов (по показаниям)
— -Т или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза ( по показаниям, при подозрении на эктопическую секрецию)
— Сканирование с меченым октреотидом (по показаниям).
Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Общий анализ крови
— Общий анализ мочи
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на маркеры гепатита «В» и «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.
— Денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксималь­ного отдела бедра
— Рентгенография черепа
— ЭКГ
— ЭхоКГ (по показаниям)
В стационаре
— Определение секреции ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови (по показаниям)
— Определение уровня общего Са и Са++ в крови
— Определение уровня К+, Na+ и хлоридов в крови
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Характерны жалобы на:
— прибавку массы тела и изменение внешности
— общую слабость, слабость в мышцах рук и ног
— снижение памяти
— депрессию
— боли в костях
— повышение АД
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие СД, остеопороза, переломов позвонков, ребер, склонность к инфекциям, наличие мочекаменной болезни, прием глюкокортикоидов.
Физикальное обследование
Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоционалное состояние пациента.
Основные клинические проявления заболевания:
— Диспластическое ожирение по кушингоидному типу.
— Лунообразное лицо (матронизм)
— Трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью.
— Артериальная гипертония, глухость сердечных тонов
— Энцефалопатия
— Миопатия с мышечной атрофией
— Системный остеопороз, деформация позвоночника
— Нарушение углеводного обмена
— Вторичный гипогонадизм у мужчин
— Вирильный синдром у женщин
— Вторичный иммунодефицит .
Лабораторные исследования:
— Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа
— Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).
Малая дексаметазоновая проба
В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.
Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма
— Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и 22 ч.
— Большая дексаметазоновая проба
Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи.
Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет.
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений
— Клинический анализ крови
— Клинический анализ мочи
— Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ.
— Определение глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе
— Исследование липидного профиля
— Оценка коагулограммы
— Уровни ТТГ, св Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови .
Инструментальные исследования:
Топическая диагностика
— Рентгенография костей черепа;
— МРТ области турецкого седла с контрастированием;
— Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации каменистых синусов (для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ);
— УЗИ надпочечников;
— КТ надпочечников;
— КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза (при подозрении на эктопическую секрецию);
— Сканирование с меченным октреотидом (по показаниям);
— ЭКГ, Эхо-КГ;
— Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
— Денситометрия .

Болезнь Иценко — Кушинга

Эта статья — о патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. О синдроме, вызываемом опухолью надпочечника или других органов, секретирующих глюкокортикоиды (синдроме Кушинга), см. Синдром гиперкортицизма.

Болезнь Иценко — Кушинга

МКБ-10

OMIM

Болезнь Ице́нко — Ку́шинга — тяжёлое нейроэндокринное заболевание, сопровождающееся гиперфункцией коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ в результате первичного поражения подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, аденогипофиз) или эктопической продукцией АКТГ опухолями внутренних органов.

Эпидемиология

Встречается с частотой 1 : 100 000 — 1 : 1 млн населения в год, чаще развивается в возрасте от 20 до 45 лет, иногда в детском возрасте, женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

История

Болезнь названа в честь учёных, независимо друг от друга в разные годы описавших её:

  • советский невролог Николай Михайлович Иценко в 1924 году сообщил о двух пациентах с поражением межуточно-гипофизарной области;
  • американский хирург Харви Кушинг в 1932 году описал клинический синдром, который назвал «гипофизарный базофилизм».

Определение

Термином «болезнь Иценко — Кушинга» принято обозначать патологию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, то есть нейроэндокринное заболевание. От болезни Иценко — Кушинга следует отличать синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга) — термин, используемый для обозначения доброкачественной или злокачественной опухоли надпочечника или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), секретирующих глюкокортикоиды.

Этиология

Этиология болезни Иценко — Кушинга не установлена. В анамнезе пациентов обоих полов встречаются ушибы головы, сотрясение мозга, черепно-мозговые травмы, энцефалиты, арахноидиты и другие поражения ЦНС (кортикотропинома). У женщин болезнь Иценко — Кушинга чаще возникает после родов.

Патогенез

Патогенетической основой болезни Иценко — Кушинга является изменение механизма контроля секреции АКТГ. В результате снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирующее влияние на секрецию кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ, кортиколиберина) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) и повышение тонуса серотониновой системы, нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточный ритм секреции КРГ—АКТГ—кортизола; перестаёт действовать механизм «обратной связи» с одновременным повышением концентрации АКТГ, гиперпродукцией кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников; пропадает реакция на стресс — повышение уровня кортизола на фоне воздействия инсулиновой гипогликемии. Хроническая длительная кортизолемия ведёт к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма.

В большинстве случаев обнаруживают аденому гипофиза. Макроаденомы встречаются в 10 % случаев, остальные представлены микроаденомами гипофиза, которые визуализируются только с помощью компьютерной томографии или хирургической диагностической аденомэктомии (у небольшой части пациентов опухоль не обнаруживается — гистологическое исследование обнаруживает только гиперплазию базофильных клеток гипофиза). В настоящее время окончательно не доказано являются ли аденомы гипофиза при болезни Иценко — Кушинга первичным поражением аденогипофиза или их развитие связано с расстройствами вышележащих отделов ЦНС.

Дифференциальная диагностика

Проводится с синдромом гиперкортицизма (кортикостерома или кортикобластома), гипоталамическим синдромом и юношеским диспитуитаризмом (гипоталамическим синдромом юношеского периода), гиперкортизолемией, экзогенным ожирением, адреногенитальным синдромом:

Синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга)

Основная статья: Синдром гиперкортицизма

Не выявляется патологии аденогипофиза, угнетена секреция АКТГ, определяются новообразования в проекции надпочечника, при сканировании — повышенное накопление радиофарм препарата в надпочечнике.

Гипоталамический синдром

Основная статья: Гипоталамический синдром Основная статья: Гипоталамический синдром юношеского периода

Гиперкортизолемия

Основная статья: Гиперкортизолемия

Экзогенное ожирение

Основная статья: Ожирение

Врождённая дисфункция коры надпочечников

Основная статья: Врождённая гиперплазия коры надпочечников

Лечение

При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин — 1 мг/сут (на протяжении 4—6 месяцев). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.

У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии.

Прогноз

Зависит от длительности, тяжести проявлений заболевания и возраста пациента:

  • при небольшой длительности заболевания, лёгкой его форме и возрасте пациента до 30 лет прогноз благоприятный;
  • в среднетяжёлых случаях с длительным течением заболевания после нормализации функции коры надпочечников часто сохраняются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз;
  • двусторонняя адреналэктомия ведёт к развитию хронической недостаточности надпочечников, что требует постоянной заместительной гормональной терапии с целью профилактики развития синдрома Нельсона.

В случае полного регресса симптомов заболевания трудоспособность можно сохранить. При тотальной адреналэктомии трудоспособность утрачивается.

См. также

  • Гипоталамус
  • Аденогипофиз
  • Надпочечники
  • Глюкокортикоиды
  • Аденома гипофиза
  • Адреналэктомия
  • Синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга)
  • Синдром Нельсона

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 44-49. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 62—81. — 576 с. — («Спутник врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
  3. Cushing H. W. The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism). (англ.) // The Johns Hopkins Medical Journal (англ.)русск. : journal. — 1932. — Vol. 50. — P. 137—195.
  4. Dr. Cushing Dead; Brain Surgeon, 70. A Pioneer Who Won Fame as Founder of New School of Neuro-Surgery. Discovered Malady Affecting Pituitary Gland. Was Noted Teacher and Author, New York Times (8 октября 1939). Дата обращения 21 марта 2010. «Dr. Harvey Williams Cushing, international authority on brain surgery and neurology, who for his …».
  5. Lamberts S. W. J., Klijn J. G. M., de Quijda M. et al. Bromcriptin and the medical treatment of Cushing`s disease // Neuroactive Drugs in Endocrinology / Ed. E. E. Muller. — Amsterdam: Elsevier, 1980. — P. 371—382.
  6. Krieger D. T. Cyproheptadine: Drug therapy for Cushing`s disease // Neuroactive Drugs in Endocrinology / Ed. E. E. Muller. — Amsterdam: Elsevier, 1980. — P. 361—370.

Ссылки

Словари и энциклопедии

Нормативный контроль

BNF: 12125026x · GND: 4148418-6 · LCCN: sh85034937 · SUDOC: 040688429

Гипокортицизм: Болезнь Аддисона

Гиперкортицизм: Болезнь/синдром Иценко-Кушинга

Врождённая дисфункция коры надпочечников
Гиперальдостеронизм

Опухоли надпочечников: Опухоли коры надпочечников: Кортикоандростерома, Альдостерома
Опухоли мозгового слоя: Феохромоцитома

Апудомы: ВИПома, Гастринома, Глюкагонома, Карциноид, Нейротензинома, ППома, Соматостатинома
Множественная эндокринная неоплазия: синдром Вермера (МЭН типа I),
синдром Сиппла (МЭН типа IIa), синдром Горлина (МЭН типа IIb, МЭН — III)

Нозологии Эпифиз Гипоталамус Гипофиз Щитовидная
железа
Надпочечники Половые
железы
Паращитовидные
железы
Поджелудочная
железа
Диффузная
нейроэндокринная
система
Гормоны
и
медиаторы
Белковые гормоны: Пептидные гормоны: АКТГ, СТГ, Меланоцитостимулирующий гормон, Пролактин, Паратгормон, Кальцитонин, Инсулин, Глюкагон; Гормоны желудочно-кишечного тракта Гастрин, Холецистокинин (Панкреозимин), Секретин, ВИП, Панкреатический полипептид, Соматостатин; Гормоны APUD-системы Ангиотензиноген, Ангиотензин, Предсердный натрийуретический пептид, Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, Эритропоэтин, Тромбопоэтин, Грелин (гормон голода), Лептин (гормон насыщения), Хорионический гонадотропин человека, Плацентарный лактоген, Нейропептид Y, Релаксин, Гликопротеиды ТТГ, ФСГ, ЛГ, тиреоглобулин. Стероидные гормоны: Гормоны коры надпочечников Кортизол, Кортизон, Гидрокортизон, Кортикостерон, Альдостерон, Дегидроэпиандростерон, Прегнан, Преднизолон. Половые гормоны Андростерон, Андростендиол, Тестостерон, Дигидротестостерон, Метилтестостерон, Эстрон, Эстрадиол, Эстриол, Этинилэстрадиол. Гормон жёлтого тела Прогестерон. Производные аминокислот: Производные тирозина Тиреоидные гормоны (Т3, Т4), Адреналин, Норадреналин, Допамин. Триптамины Мелатонин, Серотонин. Эйкозаноиды Простагландины (класса D, E, F); Простациклин Тромбоксан Лейкотриены.

Эпифиз

Гипоталамус

  • Синдром Пархона
    • неадекватной продукции АДГ
  • Синдром Сотоса
    • церебральный гигантизм
  • Синдром Пехкранца — Бабинского — Фрелиха
    • адипозо-генитальная дистрофия
  • Синдром Каллмана
  • Синдром Килина
    • анорексия

Гипофиз

  • Синдром Симмондса
  • Синдром Шихана
  • Синдром Мэддока
  • Синдром «пустого» турецкого седла
  • Синдром Нельсона
  • Синдром Лорена
  • Гиперпролактинемия
    • синдром персистирующей лактореи-аменореи, синдром Форбса-Олбрайта, синдром Чиарри-Фроммеля, синдром Аюмады-Аргонса-дель Кастильо

Щитовидная железа

  • Токсическая аденома
    • синдром Пламмера
  • Синдром Пендреда

Надпочечники

  • Синдром гиперкортицизма
    • синдром Кушинга
  • Врождённая гиперплазия коры надпочечников
    • адреногенитальный синдром
  • Синдром Уотерхауса-Фридериксена
  • Гипокортицизм
  • Синдром Конна

Половые железы

  • Синдром Шерешевского — Тёрнера
  • Синдром поликистозных яичников
    • Штейна — Левенталя
  • Синдром нечувствительности к андрогенам
    • Морриса, тестикулярной феминизации
  • Синдром Рейфенштейна
  • Синдром Клайнфельтера
  • Синдром Прадера — Вилли
  • Синдром Паскуалини
    • «фертильных евнухов»
  • Синдром де Ля Шапеля
  • Синдром Суайра

Паращитовидные
железы

Островки Лангерганса

Диффузная
нейроэндокринная
система

  • Синдром Золлингера — Эллисона
    • апудома
  • Нейрофиброматоз I типа
  • Синдром Карнея
  • Множественная эндокринная неоплазия: синдром Вермера (МЭН-I), синдром Сиппла (МЭН-IIa), синдром Горлина (МЭН-IIb, МЭН-III)

Прочие

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение

Болезнь Иценко-Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотропина с последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом).

Синдром Иценко-Кушинга – ряд заболеваний коры надпочечников, сопровождающихся их гиперфункцией.

Этиология болезни Иценко-Кушинга окончательно не установлена, в большинстве случаев выявляется базофильная аденома гипофиза (в 90% — микроаденома, в 10% — макроаденома) или гиперплазия базофильных клеток гипофиза, продуцирующих кортикотропин, возникающие на фоне действия предрасполагающих факторов: ЧМТ, энцефалитов, арахноидитов, родов и беременности. В основе синдрома Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, юношеская дисплазия коры надпочечников).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга:

Ослабление нейромедиаторного гипоталамического контроля за секрецией кортиколиберина ® нарушение суточного ритма секреции кортиколиберина и механизма обратной регуляции его продукции ® постоянно повышенная секреция кортиколиберина ® аденома или гиперплазия гипофиза ® гиперсекреция кортикотропина ® двусторонняя гиперплазия коры надпочечников ® повышение секреции кортикостероидных гормонов ® гиперкортицизм, сопровождающийся развитием следующих синдромов: а) диспластическое ожирение б) энцефалопатия в) вторичный иммунодефицит г) трофические нарушения кожи д) симптоматический сахарный диабет е) системный остеопороз ж) нарушения половой функции з) миопатия и) артериальная гипертензия

Клиническая картина болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Субъективно жалобы на:

— развитие ожирения

— нарушение сна, головные боли, выраженную общую слабость, слабость мышц

— появление красных полос растяжения на коже живота, груди, бедер

— сухость кожи, выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле

— снижение либидо и потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

— боли в костях позвоночника

— жажду (при развитии сахарного диабета)

2. Объективно при осмотре:

— диспластическое перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), лица («лунообразное» круглое лицо), при этом руки и ноги остаются относительно тонкими, ягодицы уплощенными

— сухость, истонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания различной локализации

— лицо багрово-красное, у женщин избыточный рост волос на лице («усы», «борода», «бакенбарды»), угревая и гнойничковая сыпь

— стрии (широкие полосы растяжения красновато-фиолетового, багрового цвета) в подмышечных впадинах, в области грудных желез, бедер, нижних и боковых отделов живота

— петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней

— выпадение волос на голове у женщин и мужчин; избыточный рост волос у женщин в области бедер, голеней

— уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин, гинекомастия

— снижение тонуса и силы мышц, их атрофия

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия (из-за избытка ГКС + гипернатриемии из-за гиперальдостеронизма) с головными болями, головокружениями, зрительными нарушениями; признаки стероидной кардиопатии (ослабление I тона на верхушке, негромкий систолический шум над всеми точками аускультации)

Дыхательная система: предрасположенность к бронхитам, пневмониям (из-за вторичного иммунодефицита)

Пищеварительная система: частые гингивиты, кариес, хронический гастрит с повышением секреторной функции, иногда – «стероидные» язвы желудка и ДПК

Мочевыделительная система: возможно развитие мочекаменной болезни (из-за гиперкальциемии и гиперкальциурии), хронического пиелонефрита.

Половая система: у женщин – частые кольпиты, гипоплазия матки, аменорея; у мужчин – гинекомастия, изменение консистенции и уменьшение размеров яичек, предстательной железы, импотенция.

Костно-суставная система: стероидный остеопороз с поражением в первую очередь позвоночника (боли, патологические переломы, снижение роста).

Выделяют быстро прогрессирующее течение заболевания (стремительное нарастание синдромов гиперкортицизма от 3 до 6 мес) и торпидное течение (сравнительно медленное развитие гиперфункции коры надпочечников).

Осложнения болезни (синдрома) Иценко-Кушинга: декомпенсация сердечной деятельности, остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков и переломами ребер, нагноительные процессы с возможным развитием септикопиемии, тяжелые пиелонефрит с развитием ХПН, стероидный психоз и др.

Диагностика болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Лабораторные данные:

а) OAK: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофиллез, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ.

б) ОАМ: глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия

в) БАК: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия, повышение уровня общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, умеренная гиперхолестеринемия, повышение содержания β-липопротеинов, триглицеридов, снижение общего количества белка, высокий протромбиновый индекс

г) иммунограмма крови: уменьшение концентрации IgM и IgG, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, абсолютного числа Т-лимфоцитов, содержания сывороточного и лейкоцитарного интерферона

д) исследование уровня гормонов в крови: гипоталамо-гипофизарная система — повышение секреции кортиколиберина, кортикотропина; гипофизарно-надпочечниковая система – повышение в крови кортизола, кортикостерона утром (в 7-9 ч) и вечером (в 22-24 ч), т.е. извращение суточного ритма секреции ГКС, повышение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, дегидроэпиандростерона; гипофизарно-гонадная система: снижение содержания в крови гонадотропинов, тестостерона у мужчин, снижение эстрадиола, повышение тестостерона — у женщин; кальцийрегулирующие гормоны — повышение содержания в крови паратгормона, снижение кальцитонина

е) функциональные тесты:

1) большая проба с дексаметазоном: препарат принимают по 2 мг через 6 часов двое суток, затем определяют суточную экскрецию с мочой свободного кортизола и 17-ОКС и сравнивают результаты с величинами до пробы; при болезни Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС с мочой

снижается по сравнению с исходной на 50% и более (по принципу обратной связи); при синдроме Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС не снижается (т.к. кортикостерома способна автономно секретировать кортизол)

2) проба со стимуляцией коры надпочечников синактеном-депо (АКТГ):

— малый тест: в 8 ч утра вводят 250 мкг синактена в/м и через 30 и 60 мин определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови; в норме и при болезни Иценко-Кушинга содержание в крови кортизола и 17-ОКС возрастает в 2 и более раз, при синдроме – нет

— большой тест – проводится при отсутствии ответа на малый тест: в 8 ч утра вводят 1 мг синактена в/м внутримышечно и определяют содержание в крови кортизола и 17-ОКС через 1, 4, 6, 8, 24 ч; при болезни Иценко-Кушинга величины этих показателей увеличиваются, при синдроме — нет.

2. Инструментальные исследования:

а) ЭКГ: признаки гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка

б) УЗИ, КТ или МРТ надпочечников: диффузное или диффузно-узелковое увеличение надпочечников (более 3 см по высоте).

в) УЗИ почек и органов брюшной полости: признаки хронического пиелонефрита, жирового гепатоза, липоматоза поджелудочной железы, конкременты в почках.

г) визуализация гипофиза с помощью краниографии (остеопороз костей черепа и спинки турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии, увеличение размеров турецкого седла), КТ / МРТ (аденома гипофиза)

д) нейрофтальмологическое исследование: сужение полей зрения (при наличии аденомы гипофиза), явления застоя на глазном дне, гипертоническая ангиопатия

е) рентгенологическое исследование костей: остеопороз костей аксиального скелета, периферических отделов, асептический некроз головок бедренных костей у отдельных больных; при тяжелой форме болезни — компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника

Лечение болезни Иценко-Кушинга:

1. Патогенетическая терапия с целью нормализации нарушенных гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений:

а) лучевая терапия: гамма-терапия (фракционная методика облучения в дозе 1,5-1,8 Гр 5-6 раз в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр) и протонное облучение гипофиза (суммарная доза 80-100 Гр)

б) хирургическое лечение: трансфеноидальная (при наличии микроаденомы гипофиза) или трансфронтальная (при наличии макроаденомы гипофиза) аденомэктомия; двусторонняя адреналэктомия (показана при тяжелой форме болезни и прогрессировании осложнений гиперкортицизма); деструкция надпочечников путем введения в них контрастного вещества или этанола + последующая пожизненная заместительная терапия кортикостероидами

в) медикаментозная терапия:

1. препараты, подавляющие секрецию кортикотропина: парлодел (бромэргокриптин) — начальная доза 0,5-1,0 мг/сут, постепенно ее повышают до 5,0-7,5 мг/сут в течение 10-15 дней, затем поддерживающая доза 2,5-5,0 мг 6-24 мес; перитол (ципрогептадин) 8-24 мг/сут; ГАМК; аминалон (гамма-аминомасляная кислота)

2. блокаторы стероидогенеза в надпочечниках: хлодитан 2-4 г/сут до нормализации функции надпочечников, затем поддерживающая доза 1-2 г/сут в течение 6-12 мес (блокирует биосинтез кортикостероидов и вызывает деструкцию коры надпочечников); аминоглютетимид 0,75-1,5 г/сут (блокирует биосинтез кортикостероидов)

2. Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты (оптимально адельфан – резерпин + апрессин; адельфан-эзидрекс – адельфан + гипотиазид, трирезид К – резерпин + апрессин + гипотиазид + калия хлорид); лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии (препараты калия, калиевая диета, анаболические стероидные средства); лечение стероидного сахарного диабета (диета № 9, пероральные гипогликемизирующие средства); лечение остеопороза (препараты кальция с кальцитонином, препараты витамина D)

При синдроме Иценко-Кушинга показано оперативное удаление пораженного надпочечника с последующей временной заместительной терапией до восстановления функции другого надпочечника.