Кандиды в кишечнике

Среди всех кандидозов пищеварительной системы особое место занимают поражения грибами Сandidа тонкого и толстого кишечника. Такие патологии встречаются чаще других кандидозов пищеварительного тракта, в связи с чем их патогенез лучше изучен, а значит, разработано и большее количество лекарственных препаратов, способных полностью избавить или смягчить течение патопроцесса.

Грибы рода Candida могут поражать практически все ткани и органы. Течение может быть острым или хроническим, продолжаться годы и даже десятилетия. Болезнь может быть легкой, не доставлять больших неприятностей больному и поддаваться лечению современными средствами. К счастью, так бывает в большинстве случаев, когда поражаются покровные ткани — слизистые оболочки.

Глубокие кандидозы внутренних органов

Наряду с другими патологиями возможно развитие тяжелых глубоких кандидозов с поражением не только слизистых оболочек внутренних органов, но с проникновением возбудителя в глубину тканей. Особенно опасно перемещение клеток грибов током крови, так называемая кандидемия.

Кандидемия изучена учеными многих стран по специальной программе. Она может быть транзиторной, когда обнаруживается однократно на фоне хорошего самочувствия пациента и в дальнейшем не повторяться и пройти самостоятельно, но может быть признаком общего, генерализованного поражения организма.

Такие формы кандидемии характеризуются высокой смертностью — до 80%. Это обязывает даже однократное обнаружение грибов рода Candida в крови считать грозным признаком и мотивом для проведения лечения системными антимикотиками.

По данным мировых наблюдений своевременно начатое и проведенное до конца по рекомендованным схемам лечение сокращает смертность от заболеваний, сопровождающихся кандидемией, до 40%. Но все же, это очень высокий показатель. Поэтому предстоит еще большой объем коллективной работы специалистов для окончательного решения проблемы лечения тяжелых кандидозов.

Тяжелые диссеминированные или даже генерализованные формы кандидозов развиваются у больных групп высокого риска. Это люди с болезнями крови, онкологическими заболеваниями, пациенты палат интенсивной терапии, нуждающиеся во введении лечебных и питательных растворов с применением постоянных внутривенных катетеров в течение многих дней.

Кандидоз органов пищеварения: поражение полости рта и глотки

Органы пищеварения занимают первое место среди других внутренних органов по частоте поражения грибами рода Candida.

Термин «орофарингеальный кандидоз» позаимствован из иностранной литературы, означает поражение грибами рода Candida полости рта и глотки. Но одновременное общее поражение данной области встречается сравнительно редко, значительно чаще приходится диагностировать заболевания отдельных участков полости рта: языка, десен, миндалин.

В соответствии с местом поражения ставится диагноз, например, кандидный глоссит, гингивит, тонзиллит.

Кандидозам органов пищеварения способствует длительное или бесконтрольное применение антибиотиков, преимущественно в таблетированной форме, это самая частая причина, но нужно иметь в виду и различные иммунодефицитные состояния, в том числе СПИД.

Кандидоз полости рта может развиться у больных бронхиальной астмой, применяющих гормональные (глюкокортикостероидные) препараты в ингаляциях. В инструкциях к карманным ингаляторам рекомендуется после каждого использования ингалятора прополаскивать рот и горло водой для удаления остатков гормонального препарата, приводящего к снижению защитной функции слизистых оболочек.

Признаки кандидоза языка: жжение, покраснение слизистой оболочки, увеличение сосочков на языке, белые или буровато-белые налеты на нем, отек. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из соскобов спинки или корня языка, миндалин, слизистой оболочки щек.

Течение заболевания может быть острым или хроническим. Прогноз для жизни благоприятный, однако, самоизлечение происходит редко. Применение современных антимикотиков и последующая профилактика рецидивов делают прогноз для здоровья благоприятным.

Кандидоз пищевода встречается чаще, чем диагностируется. Считается, что этот кандидоз желудочно-кишечного тракта диагностируется у 1,5% стационарных больных. А при эндоскопическом исследовании он встречается у 7% пациентов.

Характеризуется нарушением акта глотания, болью за грудиной при глотании, изжогой. При осложненных формах развивается стойкое сужение пищевода с нарушением прохождения через него сначала твердой, затем жидкой пищи. У части больных заболевание протекает бессимптомно.

Из общих условий заболеванию способствует иммунодефицит различного происхождения, в том числе местный иммунодефицит, развивающийся постепенно у любителей крепких напитков, очень горячей пищи, острых приправ, то есть всех сверхсильных воздействий на слизистую оболочку пищевода.

Хронические заболевания и вынужденный длительный прием лекарства в таблетках могут вызывать долго не заживающие механические повреждения слизистой оболочки пищевода — потенциальные ворота для инфекции. Поэтому лекарства в таблетках нужно принимать с относительно большим количеством воды — не менее 50 мл.

Течение болезни — хроническое. Диагностируется такой кандидоз желудочно-кишечного тракта методом фиброгастроскопии. Через оптическую систему прибора удается увидеть покраснение и отек слизистой оболочки, белые налеты на ней.

В некоторых случаях отек слизистой оболочки приводит к сужению просвета пищевода. Вот тогда больной и начинает испытывать затруднения при глотании пищи. Но если это только отек, то с ним сравнительно легко удается справиться.

К сожалению, при длительно текущем кандидозе пищевода может развиться его стойкое рубцовое сужение, требующее хирургического вмешательства, это значительно усложняет как лечение, так и прогноз заболевания.

Для окончательного диагноза мало изучить картину изменений пищевода только визуально, необходимо лабораторное исследование части слизистой оболочки, подозрительной на поражение грибами.

Чтобы не нанести больному значительного нарушения слизистой оболочки, с диагностической целью во время фиброгастроскопии получают малое количество ткани (брашбиопсия — соскабливание щеточкой поверхностного слоя клеток со слизистой оболочки пищевода). Полученный материал изучается под микроскопом и засевается на питательные среды.

Прогноз при изолированных неосложненных и своевременно леченых формах кандидоза пищевода благоприятный. В запущенных случаях заболевание может осложняться сужением пищевода и его полной непроходимостью. Тогда необходимо хирургическое лечение, которое позволяет восстановить проходимость пищевода, но не избавляет от кандидоза.

Сама операция предрасполагает к обострению не только грибкового процесса, но присоединению бактериального компонента с поражением органов средостения и легких. По этой причине в период подготовки к операции, в ходе ее и в послеоперационном периоде необходимо введение антимикотических препаратов и антибиотиков.

Но предпочтительнее хирургического лечения своевременная, по возможности ранняя, диагностика и лечение антимикотическими препаратами преимущественно системного действия.

На всех этих моментах пришлось подробно остановиться не для того, чтобы испугать больного, а только в целях разумной бдительности, дающей основания при подозрительных симптомах своевременно обратиться к врачу. Введение в медицинскую практику в последние годы современных безопасных для больного антимикотиков системного действия существенно улучшило прогноз заболевания.

Кандидоз желудка встречается реже, чем кандидоз кишечника, и обычно сочетается с кандидозом пищевода. Может осложнять язву желудка, рак, гастрит с пониженной кислотностью и ахилией. Диагностируется при помощи фиброгастродуоденоскопии и лабораторного исследования материала слизистой оболочки желудка (микроскопия, посев на питательные среды).

Самостоятельного значения для больного большей частью не имеет. Его течение и прогноз зависят от основного заболевания.

Следует иметь в виду вероятность сочетания кандидоза желудка и грибковых поражений других локализаций, например, половых органов у женщин. Возможно также сочетанное поражение дрожжевыми грибами желудка и онихомикоза, вызванного тоже дрожжевыми или другими грибами.

Поэтому у больных с онихомикозом стоп или кистей необходима проверка состояния органов пищеварения.

Как проявляется кандидоз кишечника: причины, признаки и симптомы

Кандидоз тонкой кишки. Изолированное поражение тонкой кишки грибами рода Candida практически не встречается. Оно возможно только при диссеминированных формах кандидоза на фоне глубокого иммунодефицита. В этих случаях ведущими и решающими исход кандидоза тонкого кишечника являются поражения грибами других органов: печени, нервной системы и пр.

Кандидоз толстой кишки. Толстая кишка — вторая по частоте локализация кандидоза после полости рта. По данным разных исследователей у 50-90% здоровых людей можно выделить дрожжевые грибы из содержимого толстой кишки. Поэтому обнаружение отдельных клеток грибов в кале не является основанием для постановки диагноза кандидоза кишечника.

Нужно иметь в виду, что 1\3 массы кала у здорового человека составляют микробы. Их насчитывается около 400 видов. Это преимущественно полезные для человека микробы. Они участвуют в пищеварении, в продукции некоторых витаминов, защитных веществ.

Сами эти микробы — конкуренты возбудителей инфекционных заболеваний. Защита от возбудителей инфекций — главная физиологическая роль постоянных обитателей кишечника. Основные полезные, обязательные для человека бактерии — бифидобактерии, лактобактерии и большинство штаммов кишечной палочки.

Если их количество уменьшается, то освобождается биологическая ниша, которая быстро заполняется другими микробами, не всегда вредными для человека, а чаще нейтральными по отношению к нему.

Эти микробы называются факультативными, он без них вполне может обходиться, тем более что некоторые из них периодически могут приобретать патогенные свойства. К этой группе относятся и дрожжевые грибы.

Такое состояние, сопровождающееся уменьшением количества обязательных полезных микробов и появлением факультативных, называется дисбактериозом (дисбиозом). Если в качестве факультативной флоры выступают грибы рода Candida, то такой вид нарушения соотношения микробов в кишечнике называется кандидным дисбактериозом.

Существует некоторый порог количества грибов в кишечнике, до которого человек не ощущает их присутствие. Принято считать, что такое пороговое количество грибов не превышает 1000 грибковых клеток в 1г содержимого толстой кишки.

Все, что превышает это количество, рассматривается как дисбактериоз. Правда, некоторые клинические микологи считают порогом носительства грибковых клеток в толстой кишке 10 000 КОЕ в 1 г ее содержимого. Уже это говорит об относительности количественного признака в диагностике кандидоза кишечника. Возможно, истина находится где-то в середине предложенных вариантов.

Количество дрожжевых клеток в толстой кишке в перечисленных выше пределах может сохраняться длительное время и никак не ощущаться человеком. Увеличение числа грибковых клеток сопровождается постепенным появлением некоторых клинических признаков.

Дисбактериоз (дисбиоз) — понятие скорее не клиническое, а лабораторное, однако он может сопровождаться кишечным дискомфортом. Поэтому термин дисбактериоз из разряда чисто лабораторных частично перешел в категорию клинических определений.

Как проявляется кандидоз кишечника в этой форме?

Больных может беспокоить урчание, боли в животе, нарушение аппетита, поносы. Поселившиеся на самой поверхности слизистой оболочки грибы могут образовывать колонии, превращаться в активные формы существования, приобретать паразитарные свойства.

При этом они могут питаться не только отходами пищеварения, накапливающимися в кишечнике, но также проникать в глубокие слои слизистой оболочки кишечника, вызывать ответную воспалительную реакцию.

Этот процесс — вначале дисбиоз с преимущественным размножением грибов рода Candida, затем — воспалительный процесс на поверхности слизистой оболочки — может продолжаться годы. В таких случаях толстая кишка превращается в резервуар грибов рода Candida, из него грибы могут проникать в другие органы, у женщин особенно часто — в половые органы.

Методы диагностики кандидоза кишечника

Для диагностики кандидоза толстого кишечника используются такие методы ректороманоскопия или колоноскопия с обязательным лабораторным изучением содержимого толстой кишки — микроскопией и посевом материала на питательные среды с последующим подсчетом количества грибковых клеток.

Подсчет количества клеток обязателен, потому что их число имеет значение, хотя и относительное, в постановке диагноза кандидоза толстой кишки.

Целью микологического обследования больного является постановка точного диагноза грибкового поражения, а это означает, что нужно решить, что же у больного: кандидоносительство, кандидный дисбиоз или кандидоз.

Это принципиально важно для решения вопроса о характере лечения. Все сказанное позволило сделать выводы для формирования диагноза в зависимости от количества грибковых клеток в единице объема кишечного содержимого и клинических проявлений изменений микробного состава кишечника.

Выделение отдельных дрожжевых клеток из кишки в количестве, не превышающем lx10\3 (1 тысяча) в 1 г кала при условии отсутствия расстройств пищеварения может рассматриваться как вариант нормы. Если количество клеток грибов превышает норму, а никаких клинических проявлений заболевания нет, то есть основания для постановки диагноза кандидоносительства.

Если количество клеток грибов превышает 1×10\3 в 1 г кала и обнаруживается снижение количества полезных микробов, а больной жалуется на такие симптомы кишечного кандидоза, как ощущение дискомфорта в животе и расстройства пищеварения, то у врача есть основания для постановки диагноза «дисбактериоз с преимущественной пролиферацией (размножением) грибов рода Candida».

Диагноз кандидоза кишечника ставится на основании не только повышенного количества клеток грибов рода Candida, но обнаружения их активных форм: почкующихся клеток и псевдомицелия или мицелия.

Следовательно, если ставится диагноз дисбактериоза, то нужно искать его причину. Причинами кандидоза кишечника и дисбиоза являются: инфекционные заболевания, чаще других — дизентерия, нарушения питания, в частности, преобладающий прием углеводной или белковой пищи и переедание в целом, дефекты развития кишечника (напр., дивертикулез), мегаколон (увеличенная толстая кишка), различные спайки после операций, нарушения двигательной функции кишечника различного происхождения и даже эмоциональные расстройства.

Диагноз «кандидоз толстого или тонкого кишечника» предполагает колонизацию грибами слизистой оболочки. В отличие от дисбактериоза, это уже взаимодействие между микробом и организмом человека.

Гриб при этом приобретает паразитарные свойства, он начинает питаться не только содержимым кишечника и отмирающими тканями, но и живыми структурами тканей и клеток. Организм отвечает на такое «поведение» гриба воспалительной реакцией и образованием иммунных структур, осуществляющих защитное действие.

Клинически это может выражаться, кроме симптомов дискомфорта в кишечнике, эндоскопическими признаками — гиперемией (прилив крови в сосуды слизистой оболочки), отечностью слизистой оболочки и налетами на ней.

Кроме того, при лабораторном исследовании выявляются активные формы грибов — почкующиеся клетки и нитчатые формы — псевдомицелий или мицелий. А количество клеток грибов при кандидозе толстой кишки превышает 1х103/г.

Гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки может дать сведения о глубине проникновения в ткани кишки клеток грибов, но эффективность этого метода исследования не превышает 30%, поэтому в широкой клинической практике он применяется редко.

Кроме того, отрицательный результат исследования может оказаться ложным. Поэтому положительный результат является веским доказательством микоза, а отрицательный не принимается во внимание.

Таким образом, для постановки диагноза «кандидоз кишечного тракта» необходимо использование сразу нескольких методов, дополняющих друг друга. Главным методом остается лабораторный, но он имеет значение только с учетом клинических проявлений заболевания.

Резюмируя данные о разновидностях поражения кишечника дрожжевыми грибами, еще раз обратим внимание на следующие моменты:

  • Миконосительство — это выявление из содержимого кишки неактивных форм грибов в количествах > 1х103/г при отсутствии клинических проявлений.
  • Дисбактериоз с повышенной пролиферацией грибов рода Candida — это наличие в содержимом кишки грибковых клеток в количествах > 1×103/г, при отсутствии активно вегетирующих форм (мицелий, псевдомицелий, почкующиеся клетки). Кроме того, при дисбиозе уменьшено количество полезных бактерий в кишечнике, это сопровождается явлениями кишечного дискомфорта.
  • Кишечный кандидоз — это повышенное количество грибковых клеток в содержимом кишки, мицелий или псевдомицелий, почкующиеся клетки, дисбиоз и клинические признаки воспалительного заболевания кишечника, в том числе нарушения аппетита, урчание, поносы, запоры.

Следовательно, только обнаружение клеток грибов в содержимом толстой кишки не дает основания для постановки диагноза кандидоза кишечника. Нужны вполне определенные диагностические критерии. Они включают совокупность клинических и лабораторных признаков заболевания.

В заключительном разделе статьи вы узнаете, как избавиться от кандидоза кишечника ри помощи эффективных препаратов.

Как избавиться от кандидоза желудка и кишечника: препараты для комплексного лечения

Успех лечения кандидоза желудочно-кишечного тракта зависит от фонового заболевания, степени компенсации нарушенных функций органов и состояния иммунной системы. Поэтому в лечении обязательно предусматривается применение средств и методов лечения основного заболевания и методов иммунокоррекции.

При всех формах кандидоза органов пищеварения и кишечного необходимо лечение кариеса зубов и парадонтоза.

На время лечения кишечного кандидоза больной должен отказаться от вредных привычек — курения табака и употребления алкоголя. В питании нужно предусмотреть включение витаминоносителей, а для непосредственного воздействия на грибы желательно употребление продуктов, обладающих губительным действием на грибы, например, чеснока, если больной хорошо его переносит.

Противогрибковые препараты при кандидозе кишечника назначаются в зависимости от формы кандидоза. При кандидозе только полости рта достаточно местного лечения, используя при этом орошение слизистых оболочек противогрибковыми средствами в виде растворов или применяя защечные таблетки.

Издавна при симптомах кандидоза кишечника и других органов ЖКТ для лечения назначаются препараты йода. Из них в настоящее время могут рекомендоваться йодинол (синий йод) для полоскания полости рта.

Для этого готовое лекарство разводят кипяченой водой в два раза. Другой препарат — йокс, аэрозоль йода для распыления в полости рта (не вдыхать и не глотать). Существуют и другие препараты йода, но в большинстве случаев этих средств недостаточно.

В аптеках могут продаваться жидкие варианты клотримазола для нанесения на слизистые оболочки полости рта (например, раствор «Кандид» для орошения полости рта, выпускается компанией Гленмарк).

Одним из первых препаратов для лечения кандидоза, не потерявших своего значения до настоящего времени, является полиеновый антибиотик нистатин. Он выпускается в таблетках, не растворяется в воде, поэтому без изменений проходит через пищеварительную трубку.

Для получения лечебного эффекта в сутки взрослому человеку необходимо не менее 4 г (4 млн ЕД) препарата. Лечение при всех формах кандидоза органов пищеварения должно продолжаться не менее 14 дней, поэтому самолечение в виде двух-трех таблеток в день не дает результата.

Натамицин в таблетках также эффективен при кандидозе кишечника.

К сожалению, приведенные препараты через полость рта и пищевод проходят транзитом, поэтому при поражении верхних отделов пищеварительной трубки они практически не эффективны. Для лечения кандидоза верхних отделов органов пищеварения применяют другие препараты.

Кроме того, назначением нистатина и пимафуцина достигается только местное действие на слизистую оболочку кишки, поэтому они не будут действенными при одновременных других локализациях кандидоза, например, при кандидной инфекции во влагалище.

Строго говоря, хотя эти препараты и применяются внутрь, они обладают только местным действием. Для комплексного лечение кандидоза кишечника и других органов пищеварительной системы необходимы средства системного действия.

  • Кетоконазол (низорал, микозорал) назначается по 200 мг в сутки.
  • Флуконазол (дифлюкан, микофлюкан) назначается в разных дозах в зависимости от формы кандидоза, это должен делать специалист.
  • Итраконазол также рецептурный препарат. Его доза — 200 мг/сут. Для лучшего усвоения принимать лекарство нужно утром после обильного завтрака.

Кандидоз ЖКТ

Кандидоз ЖКТ

Одним из наиболее распространенных заболеваний, касающихся кандидоза, является кандидоз ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Причины возникновения разные, но основной – это бесконтрольный прием антибиотиков, широкого спектра действия и нарушения в иммунной системе организма. Начинается кандидоз ЖКТ с кандидоза кишечника, когда грибковая инфекция распространяется на желудок, ротовую полость и пищевод.

Причины возникновения кандидоза желудка

Кандидозу всегда предшествует ряд факторов. Давайте ознакомимся, какие именно:

  • Длительный прием антибиотиков (приводит к нарушению нормальной микрофлоры кишечника, что способствует бесконтрольному размножению условно патогенной микрофлоры, к которой относятся и дрожжевые грибки рода Candida).
  • Снижение защитных функций организма.
  • Заболеть можно через немытые овощи и фрукты, зараженные грибками, если у человека ослаблен иммунитет.
  • Заболевания сахарным диабетом и щитовидной железы, хронические заболевания бронхо-легочной системы и почек.
  • Прием глюкокортикостероидных препаратов, гормональные препараты Дексаметазона, Преднизолона и др.

Течение заболевания

Воспаление желудка

1.Поражение желудочно-кишечного тракта дрожжевыми грибками рода Candida проявляется снижением аппетита. Можно отметить изменение вкуса, неприятный привкус во рту. Если грибком поражена слизистая оболочка глотки может нарушаться глотание. Зачастую перечисленные признаки проявляются молочницей в полости рта (белые пленки творожистого вида на внутренней стороне губ и щек, а бывает, что слизистая чистая).

2. Через некоторое время появляется тошнота и рвота. С рвотными массами выделяются прожилки крови и пленки, что является признаком раздражения и воспаления слизистой оболочки желудка. Прогрессирующее заболевание влечет, в дальнейшем, жидкий стул со слизью и примесью крови. В нем также можно заметить включения творожистого вида.

3. Заболевание зачастую протекает с повышением температуры и без неё. Каким бы течение заболевания не было, состояние человека ухудшается: появляется слабость, вялость, снижается работоспособность, появляется недомогание.

4. Кандидоз ЖКТ опасен тем, что переходит на другие органы, а может принять генерализованную форму (поражение всего организма).

5. Кандидоз полости рта проявляется отечностью и покраснением слизистой оболочки, на которой появляется налет творожистого вида, после пленки, плотно спаянные со слизистой. Может развиться атрофическое поражение слизистой, которая становится сухой, тонкой и ярко-красного цвета.

6. Кандидоз глотки проявляется жжением и ощущением сухости в глотке, что приводит к проявлению сухого навязчивого кашля. Внешне на задней стенке глотки можно заметить творожистые налеты или пленки беловатого цвета.

7. Кандидоз пищевода может длительное время себя никак не проявлять, а на стенках данного органа происходят значительные изменения. Основное проявление заболевания – нарушение и боль при глотании, ведь кандидозные пленки могут или частично или полностью перекрыть просвет пищевода. Если пищевод поражен, значит, что туда проникли нитевидные формы грибков Candida вглубь стенки данного органа с изъязвлением и присоединением инфекции бактериального типа в виде флегмон и абсцесса пищевода.

8. Кандидоз желудка проявляется в виде эрозивного или катарального гастрита. В этом случае грибки проникают вглубь стенки желудка. Проявляется данное заболевание болями в верхней части живота с примесью беловатых характерных пленок и крови в рвотных массах. Осложнением кандидоза желудка может стать прободение его стенки с развитием перитонита и разрушением стенок кровеносных сосудов, сопровождающееся внутренним кровотечением. Если разрушенным оказывается небольшой сосуд, кровотечение происходит почти незаметно, пока не разовьется железодефицитная анемия. Если сосуд разрушился крупный, то в этом случае существует угроза жизни больного.

9. Кандидоз кишечника протекает в двух формах: непроникающей (неинвазивной) и приникающей (инвазивной). Проникающая форма встречается не часто, а протекает тяжело, поскольку развивается воспалительный процесс в стенке кишечника. Он может привести к образованию язвочек. Инвазивная форма может поразить весь кишечник – это генерализованный кишечный кандидоз, а может локализоваться в области имеющихся дефектов кишечника (язв или полипов). Такая форма кандидоза называется фокальной. Неинвазивная форма кандидоза кишечника встречается чаще. Вызвана она грибками рода Candida и является одним из видов дисбактериоза, проявляющегося нарушением пищеварения, интоксикацией организма продуктами неправильного переваривания пищи, болями по ходу кишечника и вздутием живота.

Диагностика жкт

Кандидоз под микроскопом

Для подтверждения диагноза кандидоза желудочно-кишечного тракта проводят лабораторное исследование рвотных масс и испражнений пациента. Под микроскопом можно обнаружить скопление грибков рода Candida и их нитей. Проводится посев рвотных масс и испражнений для того, чтоб выявить и идентифицировать возбудителя инфекции.

Также можно выявить возбудителя методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). При этом методе результат можно получить раньше, чем при посеве. Антитела к дрожжевым грибкам можно обнаружить при помощи иммунологических реакций. Так же, чтоб подтвердить диагноз, проводят эндоскопическое исследование кишечника и желудка.

Лечение и профилактика

Лечат кандидоз желудочно-кишечного тракта противогрибковым препаратом Флуконазол. Если форма нетяжелая лечат амбулаторно, а если форма заболевания тяжелая, то в стационаре. Во время лечения, пациент проходит полное обследование для того, чтоб выявить хронические и текущие заболевания, которые могут быть причиной данной болезни. Хочется отметить, что предпочтение при лечении отдается препаратам, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, а действуют местно. К такому препарату можно отнести Пимафуцин.

В тяжелых случаях приходится назначать препараты и системного действия, которые всасываются в кровь и влияют на весь организм, например Флуконазол. Для лечения кандидоза полости рта назначают противогрибковые препараты местного действия. При этом назначают иммуномодулирующие препараты, которые восстанавливают иммунитет. Хочется отметить, сто методы санитарной обработки продуктов, личная гигиена и строгий подход к методам питания, принесут положительный результат и помощь, в дополнение к медицинскому лечению.

Все вышеперечисленные в этой статье медикаментозные средства даны с ознакомительной целью. Только врач может диагностировать и назначить квалифицированное лечение. Первые признаки, которые вы заподозрили должны стать сигналом для посещения врача.

Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника – это инфекционное поражение слизистой оболочки кишечного тракта, вызываемое условно-патогенными грибками, относящимися к роду Candida. Заболевание довольно сложно для диагностики, поскольку примерно у 80% взрослых здоровых людей в кишечнике присутствуют грибы Candida. При нормально функционирующей иммунной системе кандидоз кишечника у детей и взрослых не развивается. Фактически эта патология представляет собой вариант оппортунистической инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита.

Кандидоз кишечника вызывается условно-патогенными грибками рода Candida

Формы заболевания

Выделяют следующие формы кишечного кандидоза:

  1. Неинвазивная. На фоне дисбактериоза в просвете кишечника начинают активно размножаться грибы рода Candida, не проникая при этом в толщу кишечной стенки. В процессе жизнедеятельности грибы выделяют специфические токсины, раздражающие слизистую оболочку кишечника. Под влиянием грибковых токсинов усугубляется нарушение баланса микрофлоры кишечника, формируется микотическая (грибковая) аллергия и развивается вторичный иммунодефицит.
  2. Инвазивная, или висцеральная. Формируется на фоне выраженного иммунодефицита. При этой форме заболевания грибы Candida прикрепляются к клеткам плоского многослойного эпителия, затем трансформируются в нитчатую форму и проникают в толщу стенки кишки. Отсюда грибы с кровотоком распространяются по организму, поражая поджелудочную железу, печень и другие органы. Эта форма обычно наблюдается у пациентов на поздней стадии СПИДа или тяжелой нейтропении (практически полное отсутствие нейтрофилов в крови).
  3. Фокальная. Это вторичный кандидоз, развивающийся на фоне язвы двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита.

Причины и факторы риска

Возбудителем кишечного кандидоза являются грибы Candida (наиболее часто – Candida albicans), относящиеся к условно-патогенной микрофлоре. Они присутствуют в организме большинства людей, но при этом не вызывают каких-либо патологий. Лишь на фоне значительного снижения иммунитета грибковая инфекция активизируется, приводя к развитию заболевания.

Грибковая инфекция активизируется на фоне снижения иммунитета

Необходимым условием развития кандидоза кишечника является наличие хотя бы одного из следующих факторов:

  • врожденный иммунодефицит (синдромы Незелофа, Ди Джорджи);
  • физиологическое ослабление иммунитета (беременность, сильный стресс, пожилой возраст, период новорожденности);
  • онкологические заболевания, особенно на фоне проведения химиотерапии;
  • аллергические и аутоиммунные заболевания, терапия которых проводится кортикостероидами;
  • иммунодепрессивная терапия после трансплантации органов;
  • тяжелые патологии эндокринной системы;
  • интенсивная терапия соматических заболеваний;
  • длительная антибиотикотерапия препаратами резервного ряда;
  • неправильное питание (недостаток в рационе витаминов и белка);
  • синдром первичного иммунодефицита.

При нормально функционирующей иммунной системе кандидоз кишечника у детей и взрослых не развивается. Фактически эта патология представляет собой вариант оппортунистической инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита.

В большинстве случаев к развитию кандидоза кишечника приводит сочетание двух и более факторов риска.

Симптомы кандидоза кишечника

Признаки кандидоза кишечника определяются клинической формой заболевания. При инвазивном (распространенном) процессе состояние тяжелое, что обусловлено выраженной интоксикацией. Основными симптомами кишечного кандидоза в данном случае являются:

  • повышенная температура тела;
  • интенсивные боли в области живота;
  • диарея с примесью крови в каловых массах.

Интенсивная боль в животе, диарея – основные симптомы кандидоза кишечника

В тех случаях, когда происходит распространение грибковой инфекции, появляются признаки поражения внутренних органов (желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы или печени).

Диффузный инвазивный кандидоз кишечника практически никогда не наблюдается у людей с нормальным иммунитетом. Как правило, заболевание возникает как осложнение тяжело протекающего сахарного диабета, злокачественных поражений крови или СПИДа (может выступать его дебютом).

При затяжном течении неспецифического язвенного колита или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно предположить наличие фокального инвазивного кандидоза кишечника. При этом виде микоза грибы превращаются в нитчатую форму и проникают в стенку кишки в области язвенных дефектов. В других отделах кишечника друзы (плотные зерна, образуемые нитями мицелия) грибов не обнаруживаются. Непосредственные признаки кандидоза кишечника могут отсутствовать, в этом случае заболевание диагностируется случайно, в ходе гистологического анализа биоптата кишечной стенки в области язвенного дефекта. В иных ситуациях фокальный кандидоз проявляется расстройством кишечника, напоминающим пищевую интоксикацию, и примесью крови в каловых массах.

В клинической практике чаще всего наблюдается неинвазивный кандидоз кишечника, при котором возбудитель интенсивно размножается в его просвете, выделяя при этом значительное количество специфических грибковых метаболитов. Эти метаболиты оказывают на организм пациента как общее резорбтивное, так и местное токсическое действие. Данные медицинской статистики показывают, что около 35% случаев в общей структуре дисбиоза кишечника приходится на неинвазивный кандидоз.

При этой форме микоза общее состояние пациентов остается удовлетворительным, явления интоксикации выражены слабо или умеренно. Часто отмечаются неустойчивый стул, метеоризм, чувство дискомфорта в животе. На фоне неинвазивного кандидоза кишечника происходит аллергизация организма, что способствует возникновению или обострению уже существующих аллергических заболеваний. Данную форму кандидоза клиницисты часто расценивают как синдром раздраженного кишечника.

8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью

7 продуктов, запрещенных при молочнице

Вода с лимоном: 8 полезных свойств

Диагностика

Как уже отмечалось, диагностика кандидоза кишечника у детей и взрослых представляет существенные трудности, что объясняется следующими факторами:

  • отсутствие в клинической картине заболевания специфических симптомов микотического поражения кишечника;
  • отсутствие достаточно чувствительных и специфичных методов лабораторной диагностики, позволяющих выделять в каловых массах и биоптатах грибы рода Candida.

Общий анализ крови при данной патологии малоинформативен. В нем могут быть выявлены анемия, эритроцитопения, лейкоцитопения, лимфоцитопения.

Кандидоз кишечника довольно сложен для диагностики, поскольку примерно у 80% взрослых здоровых людей в кишечнике присутствуют грибы Candida.

При подозрении на кандидоз кишечника пациента необходимо направить на эндоскопическое исследование, в ходе которого обнаруживают неспецифические признаки воспаления слизистой оболочки. Для неинвазивного кандидоза кишечника характерно катаральное воспаление, а для инвазивного диффузного – язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки. В ходе эндоскопии выполняют биопсию с последующим гистологическим и культуральным исследованием полученных биоптатов. Результаты часто бывают ложноотрицательными, так как не во всех пробах удается получить псевдомицелий грибов.

При подозрении на кандидоз кишечника пациента направляют на эндоскопического исследования

При подозрении на кишечный кандидоз назначают бактериологическое исследование кала и посев кала на дисбактериоз. Обычно данные анализы выявляют смешанную флору (грибы, стафилококки, клебсиеллы, кишечная палочка). При кандидоносительстве в 1 г каловых масс выявляют менее 1 000 колониеобразующих единиц, если же их количество превышает 1 000 единиц, это является признаком кандидоза кишечника.

Культуральное исследование позволяет не только установить вид возбудителя заболевания, но и определить его чувствительность к противогрибковым средствам.

Для постановки диагноза необходимо наличие у пациента одновременно трех диагностических критериев:

  1. Обнаружение в каловых массах грибов Candida при проведении культурального исследования;
  2. Выявление эндоскопических признаков кандидоза кишечника;
  3. Наличие как минимум одного фактора риска развития заболевания.

Однократное обнаружение в посеве кала грибов Candida не является основанием для постановки пациенту диагноза «кандидоз кишечника» и назначения ему антигрибковой терапии.

Лечение кандидоза кишечника

Лечение кандидоза кишечника проводится гастроэнтерологом. Оно включает следующие направления:

  • коррекция иммунного статуса пациента;
  • борьба с грибковой инфекцией путем назначения противогрибковых средств;
  • лечение основного заболевания, которое послужило причиной снижения иммунитета и привело к активизации грибов рода Candida.

Инвазивные формы кандидоза кишечника являются показанием к госпитализации. Медикаментозная терапия проводится антигрибковыми препаратами, которые хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и оказывают не только местное, но и системное действие.

Повышение иммунитета – непременная составляющая лечения кандидоза кишечника

Специфическое лечение пациентов с неинвазивными формами кандидоза кишечника проводят антимикотическими средствами нерезорбтивного действия. Они практически не всасываются слизистой оболочкой и поэтому в просвете кишечника создается высокая концентрация действующего вещества. Другими преимуществами нерезорбтивных антимикотиков являются:

  • отсутствие привыкания;
  • низкий риск развития побочных эффектов;
  • отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору кишечника.

При инвазивном диффузном кандидозе кишечника прогноз для жизни серьезный, летальность составляет от 25 до 55%.

Учитывая, что в патологическом механизме развития неинвазивного кандидоза кишечника немаловажное значение играет смешанная флора и состояние дисбиоза, рекомендован прием эубиотиков и противомикробных препаратов.

Симптоматическое лечение кандидоза кишечника включает в себя применение анальгетических, спазмолитических препаратов, сорбентов и пищеварительных ферментов по показаниям.

Диета при кандидозе кишечника

В комплексной терапии кандидоза кишечника диете отводится немаловажная роль. Пациентам рекомендуется отказаться или значительно ограничить содержание в рационе легких углеводов, так как они представляют собой прекрасную питательную среду для грибов рода Candida. Из меню исключают:

  • сладкие фрукты;
  • промышленным способом приготовленные соки;
  • сладкие газированные напитки;
  • макаронные и другие мучные изделия;
  • квас, пиво и алкоголь;
  • сахар, кондитерские изделия, варенье, мед.

При кандидозе кишечника пациентам показана особая диета

Меню строится на преимущественном употреблении следующих продуктов:

  • нежирное мясо и рыба;
  • яйца;
  • овощи с низким содержанием крахмала (шпинат, фасоль, белокочанная и цветная капуста, огурцы, кабачки, болгарский перец);
  • фрукты с низким содержанием углеводов, например, кислые яблоки;
  • кисломолочные продукты (ряженка, простокваша, йогурт, кефир, творог).

Возможные последствия и осложнения

Осложнениями кишечного кандидоза могут стать:

  • перфорация кишечника;
  • кишечное кровотечение;
  • поражение паренхиматозных органов (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь);
  • развитие грибкового сепсиса.

Прогноз

При инвазивном диффузном кандидозе кишечника прогноз для жизни серьезный, летальность составляет от 25 до 55%. Неинвазивный кандидоз при своевременно начатой и активно проводимой терапии в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.

Профилактика

С целью профилактики кишечного кандидоза необходимо устранить предрасполагающие к развитию дисбиоза кишечника факторы. Для этого необходимо:

  • придерживаться рационального питания (в рационе ограничивают легкие углеводы, увеличивают содержание свежих овощей, фруктов, кисломолочных продуктов);
  • отказаться от бесконтрольного применения антибиотиков;
  • своевременно выявлять и активно лечить заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Пациенты, относящиеся к группе риска по развитию кандидоза кишечника (терапия кортикостероидами, полихимиотерапия, тяжело протекающие заболевания эндокринной системы, ВИЧ-инфекция) должны находиться под пристальным врачебным наблюдением и регулярно проходить обследование на грибковую инфекцию.

Видео с YouTube по теме статьи:

Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которых достигла современная медицина в лечении онкологических заболеваний и в борьбе с возбудителями серьезных инфекций. Кроме того, очевидно, что в последние десятилетия наблюдается увеличение интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний. Помимо этого, конец XX века ознаменовался значительным распространением фатального заболевания – ВИЧ–инфекции.
Патологические состояния, вызванные воздействием грибов рода Candida на организм человека, также относятся к разряду оппортунистических микозов.
Характеристика возбудителя
Представители рода Candida представляют собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes.
Род Candida включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение, как возбудители кандидоза, имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.
Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10–25% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65–80% – в содержимом кишечника. Candida spp. обнаруживаются в детрите гастродуоденальных язв примерно в 17% случаев.
По современным представлениям, в нормальных условиях основным «местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник. В микробной популяции кишечника доля этих грибов ничтожно мала. Рост колоний Candida spp. в организме человека отчасти регулируется благодаря работе звеньев иммунитета. Главное место в этом процессе занимают звенья неспецифического иммунитета – мононуклеарные фагоциты (моноциты/макрофаги) и полиморфноядерные лейкоциты .
Весьма важная роль в ограничении роста популяции Candida принадлежит также бактериям – кишечным симбионтам. Нормальная микрофлора, населяющая просвет желудочно–кишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (в частности, бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условно–патогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами.
Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно–кишечном тракте и вторично – в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах) .
Факторы вирулентности Candida
Грибы рода Candida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани. Способность к адгезии у представителей различных видов Candida значительно различается; наиболее высока эта способность у C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis; наименьшая – у Candida glabrata, Candida krusei. В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин – гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток.
Факторы агрессии этих микроорганизмов включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин.
Как фактор вирулентности также рассматривают способность к быстрому образованию нитей псевдомицелия; эта особенность в наибольшей степени выражена у C.albicans.
Вирулентность микроорганизмов подвержена внутривидовой изменчивости, в зависимости от генотипа .
Факторы риска развития кандидоза
В качестве общих факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза органов пищеварения и последующей лимфо–гематогенной диссеминацией грибков, как и в случаях других оппортунистических инфекций, выступают состояния, при которых наблюдается недостаточность иммунной защиты организма. Они включают:
1) Физиологические иммунодефициты (период новорожденности и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стрессовые состояния).
2) Врожденные иммунодефициты (синдром Ди– Джорджи, Незелофа, Шедиака–Хигаши и др.).
3) Инфекция вирусом иммунодефицита человека в терминальной стадии (синдром приобретенного иммунодефицита). Микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ–инфекции.
4) Онкологические заболевания (включая гемобластозы); химиотерапия злокачественных опухолей, сопровождающаяся тяжелой гранулоцитопенией (<1х109 гранулоцитов в л). Развитие кандидоза на фоне противоопухолевой терапии обычно связывают с подавлением функций иммунной системы, наблюдающимся как нежелательный эффект лечения. В то же время существуют предположения, что цитостатики и лучевая терапия угнетают защитные функции эпителиального покрова кишечника и способствуют транслокации Candida в другие органы. При проведении химиотерапии возрастает процент грибковых микроорганизмов, адгезированных к энтероцитам.
5) Аутоиммунные и аллергические заболевания, в особенности при назначении глюкокортикостероидов.
6) Трансплантация органов (применение иммунодепрессантов в посттрансплантационном периоде). Более половины больных, которым планируется проведение трансплантации костного мозга, еще до трансплантации имеют картину системного кандидоза.
7) Эндокринопатии (декомпенсированный сахарный диабет, аутоиммунный полигландулярный синдром).
8) Другие заболевания и состояния (шоковые состояния, анемия, гепатит, цирроз печени, хронические инфекции, синдром мальабсорбции и др.). При патологических состояниях, сопровождающихся снижением кровоснабжения кишечника, повышается транслокация грибов в другие ткани. Нарушение переваривания и всасывания сопровождается избыточным ростом микроорганизмов в просвете кишечника.
9) Антибиотикотерапия (обычно – длительное применение препаратов широкого спектра действия). Введение антибактериальных препаратов может приводить к нарушению равновесия в микробном биоценозе кишечника, вследствие чего возможно избыточное развитие кандидозной популяции в кишечнике. Назначение туберкулостатических препаратов в течение 3–4 мес. сопровождается развитием кандидоза кишечника в 58–62% случаев. Риск развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи зависит от дозы введенного антибиотика; это заболевание обычно протекает без повышения температуры тела и лейкоцитоза в крови и при отсутствии лабораторных признаков инфекции Clostridium difficile. Полагают, что примерно в трети случаев развитие идиопатической антибиотикоассоциированной диареи обусловлено именно кандидозом кишечника.
10) Несбалансированное питание (дефицит в рационе белков, витаминов). В эксперименте на животных показано, что недостаточное поступление белка в организм сопровождается снижением фагоцитарной и бактерицидной активности макрофагального звена, незавершенным фагоцитозом и повышением проницаемости кишечного барьера для Candida albicans .
По данным аутопсий кандидоз 12–перстной, тонкой и толстой кишки обнаруживается примерно у 3% погибших пациентов (учитывались только макроскопические изменения). При этом половина случаев приходится на долю пациентов, получавших химиотерапию по поводу злокачественных новообразований .
Патогенез развития
кандидоза кишечника
Исследования последних лет в большой степени прояснили закономерности взаимодействия грибков Candida с организмом хозяина. По современным представлениям, можно выделить два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз .
Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани. Первым этапом кандидоза, как инфекционного процесса, служит адгезия к эпителиоцитам, затем происходит инвазия в эпителиальный слой, проникновение за пределы базальной мембраны. Этим проявлениям микробной агрессии макроскопически соответствуют эрозивно–язвенные дефекты стенки кишечника различного размера и формы, трещины, мембранные наложения (сходные с таковыми при псевдомембранозном колите), полиповидные или сегментарные циркулярные образования.
При прогрессирующей инвазии возможно развитие лимфо–гематогенной диссеминации грибов (системный кандидоз с поражением слизистых оболочек других органов; генерализованный кандидоз с поражением висцеральных органов). В экспериментальной модели на животных, перорально инфицированных C.albicans в условиях иммуносупрессии, показано первоначальное возникновение эрозий и язв слизистой оболочки в подвздошной кишке, колонизация лимфоидных образований кишечника, их некроз и дальнейшая диссеминация. Отсутствие макроскопических изменений, по всей видимости, не должно рассматриваться, как свидетельство против инвазивного кандидоза.
При диссеминированных формах кандидоза в лимфатических узлах и протоках обнаруживаются многоядерные гигантские клетки, содержащие грибы, что, вероятно, отражает феномен незавершенного фагоцитоза.
Инвазивный кандидоз чаще наблюдается в органах, выстланных многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод), и реже – цилиндрическим эпителием (желудок, кишечник), что, вероятно, связано с особенностями местной иммунной защиты.
Неинвазивный кандидоз не сопровождается превращением грибка в нитчатую форму; наблюдается избыточный рост его колоний в просвете полого органа – кишечника. Предполагается, что важное патогенетическое значение при этом имеет нарушение полостного и пристеночного пищеварения, проникновение в системный кровоток микробных компонентов и метаболитов, развитие в той или иной степени выраженной системной иммунно–воспалительной реакции.
На основании всего сказанного выше следует еще раз подчеркнуть, что кандидоз слизистых внекишечной локализации или генерализованный кандидоз с поражением паренхиматозных органов служит проявлением транслокации грибков из просвета кишечника, где представлена основная масса этих сапрофитных грибков. Кандидоз внекишечной локализации (например, полости рта или гениталий) служит проявлением системного кандидоза, «берущего свое начало» из кишечника.
Ниже приводится классификация кандидоза органов пищеварения:
1. Оро–фарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит).
2. Кандидоз пищевода (осложнения – кровотечение, стриктура).
3. Кандидоз желудка:
– диффузный (специфический эрозивно–фибринозный гастрит);
– фокальный (вторичный для язвы желудка).
4. Кандидоз кишечника:
– инвазивный диффузный;
– фокальный (вторичный для язвы 12–перстной кишки, при неспецифическом язвенном колите);
– неинвазивный (избыточный рост Candida в просвете кишечника).
5. Ано–ректальный кандидоз:
– инвазивный кандидоз прямой кишки,
– перианальный кандидозный дерматит.
Ниже охарактеризованы основные проявления кандидозного поражения кишечника, который, как уже было сказано выше, является основой для развития системных проявлений.
Клиническая картина
кандидоза кишечника
Особенности течения кандидоза кишечника недостаточно четко очерчены, недостаточно хорошо изучены и мало знакомы большей части практикующих врачей. Характерно, что у погибших от разных причин больных, у которых при аутопсии были обнаружены макроскопические изменения кишечника, соответствующие инвазивному кандидозу, при жизни, как правило, отмечалась весьма скудная симптоматика со стороны желудочно–кишечного тракта, а эндоскопический диагноз часто был ошибочным. Нередко при обнаружении единичных изъязвлений кишечной стенки врач затрудняется в их трактовке, а по результатам морфологического исследования дается заключение о неспецифических воспалительных изменениях в краях язвенных дефектов, тогда как целенаправленное микологическое исследование не проводится.
Клинические проявления кандидоза кишечника могут быть различными в зависимости от уровня поражения.
При диффузном инвазивном кандидозе кишечника имеются проявления энтероколита: жалобы на боли в животе спастического характера, метеоризм, наличие патологических примесей в стуле (крови и слизи), обычно имеются признаки системного кандидоза (поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий). При эндоскопическом исследовании выявляются изменения по типу фибринозно–язвенного колита.
При инвазивном фокальном кандидозе кишечника проявления заболевания могут напоминать упорное, резистентное к традиционной терапии, течение язвенной болезни 12–перстной кишки или неспецифического язвенного колита.
При неинвазивном кандидозе кишечника пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, дискомфорт в животе, с положительной клинико–лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами.
При инвазивном кандидозе прямой кишки могут отмечаться симптомы проктита (боли, тенезмы, патологические примеси в кале). В ряде случаев этому сопутствуют явления перианального кандидо–дерматита.
Кандидоз кишечника нередко сопровождается субфебрильной лихорадкой .
Осложнения
В качестве осложнений кандидоза кишечника возможно развитие кишечной перфорации, пенетрации язв в окружающие органы, кровотечения, генерализации с поражением паренхиматозных органов, развитием грибкового сепсиса.
Поражение паренхиматозных органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и др.) весьма часто сопутствует глубокой нейтропении (менее 500 нейтрофилов в мм3 крови) и наблюдается в терминальной фазе СПИДа .
Летальность при инвазивном кандидозе достигает 25–55%. Для некоторых категорий больных (реципиенты трансплантатов, пациенты с острым лейкозом) инвазивные микозы являются основной причиной летального исхода.
Диагностика
Вопрос о диагностике кандидоза кишечника и определении показаний к противогрибковой терапии исключительно важен.
В распознавании кандидоза слизистых оболочек необходимо проводить различие между физиологическим «кандидоносительством» и инфекционным процессом, вызванным этим грибком.
Для диагностики кандидоза абсолютно информативно обнаружение Candida в стерильных жидкостях (спинно–мозговой, лаважной, перитонеальной и др.) или обнаружение грибов в тканях (нередко обнаруживаются изменения по типу гранулем с некрозом).
Для повышения чувствительности культуральных и морфологических методов диагностики кандидоза рекомендуется исследовать несколько биоптатов слизистой оболочки.
Биопсированную ткань собирают в 2 стерильные чашки Петри или стерильные баночки с завинчивающейся крышкой; одну пробу заливают 10% раствором формальдегида и направляют для гистологического исследования, вторую используют для микологического исследования. Материал транспортируют в микробиологическую лабораторию, защищая от прямых солнечных лучей. Необходимо, чтобы материал был доставлен на микологическое исследование не позднее 1 ч после взятия при хранении в условиях комнатной температуры или не более чем через 3 ч при хранении при +4°С.
Микроскопическое исследование необходимо проводить в нативных и окрашенных препаратах.
ШИК–реакция (обработка хромовой кислотой) или ее модификация – окраска по Гридли – позволяют выявить возбудителя в ткани или мазке за счет окрашивания полисахаридных компонентов клеточной стенки; для подавления окраски окружающих тканей применяется «контрокраска» световым зеленым, метаниловым желтым, и т.п. В данном случае обнаруживаются только инвазирующие клетки грибов, в то же время невозможно судить о реакции со стороны окружающих тканей. Поэтому необходимо также оценивать препараты, «докрашенные» гематоксилином и эозином.
Псевдомицелий Candida также можно выявить в мазке–отпечатке слизистой оболочки или мазке–отпечатке из дна язвы (окраска по Романовскому–Гимзе).
На поверхности плотной питательной среды в чашке Петри делают отпечаток исследуемым кусочком ткани, затем производят рассев петлей. Этот же кусочек ткани помещают в 50 мл жидкой питательной среды (среда Сабуро, сусло) и инкубируют при +37°С в течение 5 дней.
Широко применяются методы быстрой идентификации C.albicans. Этот вид Candida способен образовывать ростковые трубки и короткие нити псевдомицелия в течение 2–4 часов при +37°С на сыворотке крови, яичном белке и др. подобных средах. Для вида C.albicans этот феномен характерен в 90% случаев.
Для эффективного лечения необходимо стремиться к определению видовой принадлежности грибков Candida и определению индивидуальной чувствительности штамма к антимикотическим средствам; некоторые штаммы Candida lusitanlae устойчивы к амфотерицину, Candida krusei и Candida glabrata – к флуконазолу.
Обнаружение Candida в крови позволяет поставить диагноз генерализованного кандидоза только в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой (особенно информативно повторное обнаружение Candida в крови). Следует помнить о том, что у 70–80% больных, реально страдающих генерализованным кандидозом, выявить грибы при посеве крови не удается.
Значение серологических методов состоит, главным образом, в выявлении больных с вероятными инвазивными микозами. Ложноположительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов; ложноотрицательные пробы могут наблюдаться при иммунодефиците.
Предложены оригинальные процедуры обнаружения антигенов и антител некоторых метаболитов клеток грибов; созданы специальные диагностические наборы. В качестве примера можно привести Pastorex Candida, – для определения в реакции «латекс–агглютинации» повторяющихся олигоманнозных эпитопов антигенных структур, экспрессирующихся на большом числе макромолекул гриба. Набор Platelia Candida может использоваться для определения антигена–маннана Candida, например, в сыворотке крови пациента с циркуляцией микроорганизма. С помощью первого набора порог определения антигенных структур равен 2,5 нг/мл, с помощью второго в связке с методом порог определения – 0,5 нг/мл.
В диагностике неинвазивного кишечного кандидоза, при котором отсутствует тканевой биопсийный материал для микологического исследования, в качестве стандарта диагностики предлагается использовать следующие критерии: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кишечного содержимого, взятого в стерильных условиях, в сочетании с явлениями кишечной диспепсии и положительной клинико–лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами . К сожалению, правильный забор кишечного содержимого для культурального исследования технически сложен; широко распространенная в нашей стране методика «посева кала на дисбактериоз» не может служить опорой в оценке реального состава микрофлоры кишечника .
В диагностике любой формы кандидоза органов пищеварения важно учитывать наличие у пациента предрасполагающих факторов риска. «Случайное» выявление кандидоза должно послужить стимулом к поиску такого фонового фактора. Важно помнить, что кандидоз может выступать в качестве ранней манифестации общих заболеваний, сопровождающихся развитием иммунодефицита.
Учитывая вышесказанное, вероятно, было бы не совсем корректно формулировать диагноз кратко, как «Кандидоз», не указывая при этом фонового состояния.
Дифференциальный диагноз инвазивного кишечного кандидоза (при обнаружении макроскопических изменений кишечника) необходимо проводить с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, антибиотикоассоциированной диареей, обусловленной инфекцией C. difficile, злокачественным поражением, ишемическим колитом. Неинвазивную форму кандидоза следует дифференцировать с широким спектром энтеритов и колитов другой этиологии. Косвенным свидетельством в пользу наличия кандидоза кишечика могут выступать внекишечные системные проявления кандидоза.
Лечение
Следует еще раз подчеркнуть, что одно лишь обнаружение грибов рода Candida при бактериологическом анализе испражнений (по принятой методике в России), независимо от наличия или отсутствия симптомов кишечной диспепсии, не может служить показанием для назначения пациенту антимикотических средств.
Для лечения кандидоза кишечника необходимо назначение препаратов, неадсорбирующихся из просвета кишечника.
Сегодня существуют разнообразные антимикотические средства. Такие препараты, как амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, обладают системным действием, могут применяться местно, перорально и внутривенно. При назначении внутрь эти препараты практически полностью адсорбируются из верхних отделов желудочно–кишечного тракта и не достигают уровня подвздошной кишки, где сосредоточена основная популяция грибов. Кроме того, применение «системных» противогрибковых препаратов нередко сопровождается побочными явлениями, в частности, развитием токсического гепатита.
К практически неадсорбирующимся антимикотическим средствам относятся леворин, нистатин и натамицин (Пимафуцин). Назначение леворина и нистатина с достаточно высокой частотой сопровождается развитием побочных эффектов (диспепсические явления, аллергия, токсический гепатит).
Пимафуцин (натамицин) – противогрибковый полиеновый антибиотик широкого спектра. Обладает фунгицидным потенциалом. Пимафуцин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжевых грибов, в наибольшей степени – Candida albicans. Пимафуцин обладает более высокой эффективностью по сравнению с нистатином. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не встречалось; при многократном применении этого препарата минимальная подавляющая концентрация его в отношении C.albicans не меняется. Пимафуцин в таблетках действует только в просвете кишечника, практически не всасывается из желудочно–кишечного тракта.
При применении таблеток в первые дни лечения возможны диспепсические явления – тошнота и диарея, которые не требуют отмены препарата и самостоятельно разрешаются в ходе лечения. Единственным противопоказанием к назначению Пимафуцина является повышенная чувствительность к компонентам препарата. Пимафуцин можно назначать в периоды беременности и лактации, а также новорожденным детям.
Для лечения кишечного кандидоза необходимо проведение курса лечения невсасывающимися противогрибковыми препаратами в течение 7–10 дней. Нистатин назначают по 250000 ЕД 6–8 раз в сутки (суточная доза – до 3 млн ЕД) в течение 14 дней. Его назначают по 100 мг (1 таблетке) 2–4 раза в день в течение 7–10 дней .
Опираясь на изложенные выше положения и клинический опыт, приходится признать, что тактика лечения кандидоза слизистых оболочек внекишечной локализации только местными противогрибковыми средствами или препаратами системного действия, всасывающимися желудочно–кишечного тракта, по своей сути ошибочна. Поскольку источником лимфо–гематогенного распространения вирулентных штаммов Candida, вызывающих системный кандидоз, является кишечник,– без подавления роста грибов в его просвете противогрибковая терапия оказывается неэффективной или наблюдается лишь кратковременный нестойкий эффект. При системном кандидозе доза нистатина может быть повышена до 4–6 млн ЕД/сут, одновременно назначается местно действующее противогрибковое средство. При системном кандидозе Пимафуцин используется в той же дозе при одновременном назначении местно действующего противогрибкового средства. В тяжелых случаях к комплексной терапии добавляются препараты с системным действием .
Особенно важны своевременное распознавание и терапия кишечного кандидоза, как профилактика системного и генерализованного кандидоза у больных групп риска, к которым относятся прежде всего пациенты, получающие противоопухолевую лучевую и/или химиотрепию, противотуберкулезные препараты, пациенты, готовящиеся к плановым операциям на органах брюшной полости. В данных ситуациях наиболее предпочтительно назначение невсасывающихся противогрибковых препаратов, поскольку их длительный и повторный прием существенно не влиет на фармакодинамику других препаратов.
Основным критерием эффектиности терапии является не получение отрицательного результата посева на грибы, а прежде всего исчезновение основных проявлений болезни, нормализация количества грибов по данным микологического исследования (при возможности адекватного проведения посева кишечного содержимого). Для достижения эффекта нередко приходится прибегать к повторным курсам лечения .
В данной статье ставилась цель расширить представления практических врачей о гибкости взаимодействия организма человека с симбионтной микрофлорой, о патогенном потенциале, которым обладает безобидный кишечный комменсал – Candida. Перед интернистами и специалистами по медицинской микологии стоят актуальные задачи отчетливого определения распространенности и клинического значения грибковых инфекций в клинической практике, разработки алгоритма диагностики и показаний к лечению кандидоза кишечника.
Литература
1. Златкина А.Р., Исаков В.А., Иваников И.О. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – №6. – С.33–38.
2. Danna P.L., Urban C., Bellin E., Rahal J.J. Role of Candida in pathogenesis of antibiotic–associated diarrhoea in elderly patients.//Lancet/–1991.–Vol.337.–P.511–514.
3. Prescott R.J., Harris M., Banerjee S.S. Fungal infections of small and large intestine.//J.clin.Path.–1992.–Vol.45.–P.806–811.
4. Redmond H.P., Shou J., Kelly C.J. et al. Protein–calorie malnutrition impairs host defense against Candida albicans.//J.Surg.Res.–1991.–Vol.50.–P.552–559.
5. The Merck Manual. Sixteenth edition. Copyright (c) 1992 by Merck&Co., Inc.