Кавернозный туберкулез

Фиброзный туберкулез. Описание и симптоматика

Фиброзный туберкулез легких – это вид осложнения заболевания, возникающий на фоне неграмотного и несвоевременного лечения различных форм туберкулеза (диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного). Эта форма осложнения хроническая и может развиваться годами – постепенно и незаметно для плохо пролечившегося от туберкулеза человека. Кроме этого, в легких развивается эмфизема, поражения сосудов, бронхоэктатические изменения, то есть происходит постепенное разрушение функционала легочной ткани – ее поражение и отмирание.

Она проявляется в виде образования одной или нескольких каверн с наличием фиброзной капсулы. Каверна представляет собой полость, в которой развиваются несколько слоев: один из них называется пиогенным. Именно в этом слое и образуется гной, покрытый слоем слизи – в нем сконцентрировано большое количество бактерий туберкулеза, которые постепенно смешиваются с мокротой. Этим и объясняется быстрое распространение заболевания на непораженные области легкого.

Другой слой каверны состоит из грануляционной ткани – если не проводить соответствующие лечебные мероприятия, то этот вид ткани начинает отмирать и превращаться в еще один пиогенный слой.

Третий слой каверны называется фиброзным. Бывают случаи, при осложненном фиброзном туберкулезе может происходить образование очагов перифокального воспаления.

На начальной стадии развития заболевания пациент может ощущать улучшение самочувствия, ошибочно полагая, что он уже на пути выздоровления. Но это далеко не так. Это происходит потому что снижается интоксикация организма. Со временем заболевание возвращается и проявляет себя с еще большей силой. И такая волнообразно сменяющаяся клиническая картина характерна для течения фиброзного туберкулеза: происходит периодическая смена периодов обострения и затихания заболевания.

Периоды обострения характеризуются несколькими самыми ярко проявляющимися симптомами:

  • повышенная температура,
  • утомляемость и слабость во всем организме,
  • плохой аппетит и потеря веса,
  • приступы кашля с небольшим отделением мокроты (иногда с примесями кровавых сгустков),
  • а также постоянные смены настроения.

При внешнем врачебном смотре проявляются явно указывающие на фиброзную форму течения туберкулёза признаки: визуально определяется атрофия грудных мышц, астения телосложения, одышка, отставание одной половины грудной клетки от другой при дыхательных движениях, цианоз и др. При аускультативном выслушивании наблюдается бронхиальное дыхание амфорического типа, хрипы разного объёма — сухие и влажные.

Иногда могут быть слышны скрипучие хрипы, которые говорят о разлипании воспаленных стенок бронхов.

Медициной установлены три вида фиброзного туберкулеза легких, обусловленные характерной клинической картиной для каждого вида:

  • Ограниченный;
  • Прогрессирующий;
  • Фиброзно-кавернозный.

Ограниченный фиброзно кавернозный туберкулез легких характеризуется относительной стабильностью клинической картины, а также имеющейся фиброзной каверной и ограниченным фиброзом в пределах доли легкого или его определенной зоны. После проведения длительного курса химиотерапии, патологический процесс стабилизируется – воспаление в слоях каверны угасает, практически полностью рассасываются очаги поражения бронхо-легочной ткани. Периоды затишья заболевания между обострениями могут растягиваться от нескольких месяцев до нескольких лет. В такие периоды выделение бактерий имеет непостоянный и скудный характер.

С такой клинической картиной протекает фиброзно-кавернозный туберкулез у пациентов, полностью выполняющих все медицинские рекомендации и соблюдающих режим длительного лечения. Прогрессирует такая форма туберкулеза, как правило, у людей, не соблюдающих режим, и злоупотребляющих вредными привычками.

Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется длительными периодами обострений с короткими интервалами затиший между ними. В период обострения развивается яркая клиническая картина интоксикации организма. Наблюдается кашель с выделением мокроты, боли в области грудной клетки, через некоторое время присоединяется одышка. Некоторые больные позволяют развиться болезни до обширных осложнений: появляются большие инфильтративно-казеозные поражения, которые приводят к казеозной пневмонии с образованием гигантских каверн, многокамерных полостей.

При такой прогрессирующей стадии, как правило, происходит постоянное выделение бактерий в окружающую среду в больших объёмах, а у микобактерий развита устойчивость к лекарственным препаратам, которая препятствует эффективному лечению. В большинстве случаев, фиброзно-кавернозный туберкулез такого течения наблюдается у больных, которые ведут асоциальный образ жизни с отсутствием правильного режима дня, рациона питания и соответствующего лечения. Также он может развиться у пациентов, которые плохо переносят химиопрепараты или имеют другие тяжелые, хронические заболевания.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с осложнениями имеет прогрессирующую, волнообразную клиническую картину. Самая яркая и тяжелая симптоматика этой формы заключается в легочно-сердечной недостаточности с присоединением амилоидоза внутренних органов, а также хронической почечной недостаточности. Также могут открыться повторные очаги легочных кровотечений, которые могут переходить в затяжную форму, и пневмоторакс с присоединением гнойного плеврита.

Кроме этого, осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза является сбой функции эндокринной системы, который может проявиться как сахарный диабет, гипофизарная кахексия и синдром Иценко-Кушинга.

Нередко возникают и такие патологические нарушения как артралгии и неспецифический полиартрит.

В прогрессирующей осложненной стадии заболевания у больного происходит постоянное отделение микобактерий туберкулеза в окружающую среду, а также часто развивается лекарственная устойчивость бактерий.

Принципы и стратегии лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза

Целями лечения при таком диагнозе являются уничтожение микобактерий, снятие интоксикации, устранение всех развивающихся осложнений и предупреждение последующего развития каверн.

Для постановки точного диагноза проводится, помимо врачебного осмотра и опроса пациента, комплекс диагностических процедур. Выполняются такие лабораторные исследования:

  • Посев мокроты.
  • Микроскопия мазка.
  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Рентгенотомография.
  • Бронхологическое исследование.
  • УЗИ брюшной полости.
  • ЭКГ.
  • Коагуллограмма.

Лечение этой патологии подразумевает собой длительный процесс, с использованием комплексных методик, включающих в себя химиотерапию, гормональную терапию, а также иммуномодулирующую и метаболическую терапию. Нередко назначается и хирургическая операция для удаления пораженных тканей органа.

Медикаментозная терапия подбирается пациенту исходя из длительности патологического процесса и стадии развития. При первоначальном обнаружении заболевания, прежде всего, проводится активный курс химиотерапии. Такое лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: пиразинамидом, изониазидом, рифампицином, стрептомицином или этамбутолом. В зависимости от сопротивляемости микобактерии, лечение может растянуться на срок от 3 до 5 месяцев.

При возникновении рецидивов, несмотря на проведенное лечение, терапия заключается в увеличении доз вышеприведённых препаратов, и назначении комплекса уже из пяти медикаментов, то есть назначается и стрептомицин и этамбутол. Курс лечения таким образом длится от четырех до шести месяцев. Эффективность лечения распознается путем исследования мазка мокроты. Параллельно с химиотерапией проводится антиоксидантная, витаминная, гепатропная, дезинтоксикационная, а также симптоматическая терапия.

Хирургическое вмешательство проводится в тех случаях, когда закрытие кавернозного очага происходит очень медленно и угрожает жизни пациента. Если по клиническим соображениям врача не удовлетворяет эффективность проведенной химиотерапии, то также может быть назначено хирургическое лечение. При одностороннем поражении органа может быть назначена резекция легкого в необходимом для выздоровления объёме.

Прогнозы после проведения лечения даются врачами различные: от осторожных до неблагоприятных. При таком осложнении, как казеозная пневмония даются крайне неблагоприятные прогнозы.

Грамотный, а также своевременный уход и мониторинг играет очень важную роль на пути к выздоровлению. Этим занимается среднее звено медицинского персонала – медицинские сестры, которые являются связующим звеном между врачом и пациентом. На плечи сестринского персонала ложатся четыре первоочередные и важные для грамотного лечения задачи:

  • Проведение дифференциальной диагностики.
  • Фиксация симптоматики и круглосуточный (в случае нахождения пациента на лечении в стационаре) мониторинг его состояния.
  • Всесторонний уход за пациентом, как в условиях стационара, так и дома.
  • Оказание экстренной помощи при появлении осложнений.

Меры профилактики фиброзно-кавернозного туберкулеза

В целях профилактики проводятся различные мероприятия, среди которых особое место занимает проведение вакцинации населения, своевременное выявление зараженных пациентов, являющихся бактерионосиелями, а также пропаганда информации о заболевании. Также в комплекс профилактических мер входят противоэпидемические и профилактические мероприятия и обязательная организация плановых исследований, особенно среди людей, занимающихся животноводством и работающих в условиях сильного загрязнения воздуха.

Данными профилактическими мерами занимаются лечебные учреждения, которые специализируются на заболевании туберкулез( тубдиспансеры).А чтобы самостоятельно обезопасить себя не только от фиброзно-кавернозного, но и от других форм туберкулеза, необходимо следовать таким профилактическим рекомендациям:

  • Делать два раза в год флюорографию легких;
  • Избегать какого-либо контакта с больными, страдающими открытыми формами туберкулеза;
  • Отказаться от вредных привычек;
  • Два раза в год, в период снижения иммунитета (весна-осень), принимать поливитамины;
  • Придерживаться здорового образа жизни – правильное питание, спорт, закаливание и т.д.

Кавернозный туберкулез включен в группу опасных заболеваний с серьезными осложнениями. А если по каким то причинам пациент отказывается от прохождения назначенного лечения, то такое попустительствующее отношение к здоровью может привести к летальному исходу.

Туберкулёз. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. +

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с выраженной фиброзной капсулой (хронические каверны) и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; развивается при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного туберкулеза легких.

Хронические каверны чаще локализуются в I, II и VI бронхолегочных сегментах одного или обоих легких. В стенке хронической каверны выделяют 3 слоя: внутренний — некротический, средний — слой туберкулезной грануляционной ткани, наружный — соединительнотканный. В состав стенки входят облитерированные и дренирующие бронхи, варикозно-измененные сосуды. Наряду с хронической каверной определяются различной степени выраженности пневмосклероз, утолщение и склероз плевры, очаги отсева в прилегающей легочной ткани, эмфизема, бронхоэктазы. При прогрессировании процесса с бронхогенным распространением микобактерий туберкулеза поражаются бронхи, нижние отделы легкого и противоположное легкое. Возможны разрушение легкого, развитие казеозной пневмонии с многокамерными полостями распада, эмпиемой плевры, милиарной диссеминацией (в том числе с поражением мозговых оболочек). Нередко возникают легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Заживление хронической каверны может происходить путем рубцевания, формирования очага, или «выполненной» каверны, либо путем образования остаточной кистоподобной полости.

Болезнь протекает волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. Ведущими, особенно в периоды обострения, являются симптомы интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость, снижение аппетита, похудание. В период обострения усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, в которой иногда появляется примесь крови. Над пораженным участком легких на фоне бронхиального, а при полостях свыше 6 см в диаметре — амфорического, дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, свидетельствующие о воспалительных изменениях в окружающей легочной ткани. При вовлечении в процесс дренирующих каверну бронхов на высоте вдоха определяются скрипучие хрипы, возникновение которых обусловлено разлипанием воспаленных стенок бронхов.

По течению различают ограниченный и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. При ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (хроническая каверна и локальный пневмосклероз в пределах сегмента или доли легкого) интервалы между обострениями растягиваются на несколько месяцев, а иногда и лет. На протяжении длительного времени бактериовыделение может отсутствовать, иногда в мокроте периодически выявляется небольшое количество микобактерий туберкулеза. У некоторых больных они обнаруживаются лишь при микроскопии, но не растут на питательных средах в связи с изменением жизнедеятельности и культуральных свойств под влиянием химиотерапии. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких наблюдается главным образом у больных, длительно и систематически получающих противотуберкулезные средства, соблюдающих рекомендованный режим. При несоблюдении режима, злоупотреблении алкоголем стабилизация процесса сменяется его прогрессированием.

Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны длительные обострения и короткие интервалы между ними. В период обострения резко выражена интоксикация (высокая температура тела, тахикардия, похудание), отмечаются кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, в дальнейшем появляется одышка. Особенно ухудшается состояние при развитии эмпиемы плевры, менингита, казеозной пневмонии. Характерны постоянное массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, препятствующая стабилизация процесса.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с осложнениями, который чаще отличается прогрессирующим течением, ведущее место в клинической картине занимают симптомы легочно-сердечной недостаточности. У многих больных развиваются амилоидоз внутренних органов, хроническая почечная недостаточность, возникают повторные легочные кровотечения и затяжное кровохарканье. Кровохарканье и легочное кровотечение нередко сопровождаются аспирационной пневмонией, могут привести к асфиксии. При прорыве каверны в плевральную полость возникает спонтанный пневмоторакс и развивается эмпиема плевры.

Рентгенологически фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием одной или нескольких хронических каверн (участков просветления, окруженных плотной широкой кольцевидной тенью), сморщиванием окружающей легочной ткани, уменьшением объема легкого, смещением органов средостения, деформацией скелета грудной клетки, очаговым обсеменением в одном или обоих легких. При обострении появляются новые очаги обсеменения, свежие каверны и участки инфильтрации легочной ткани.

Туберкулиновые пробы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период ремиссии положительные, по мере прогрессирования процесса реакция на туберкулин ослабевает, иногда становится отрицательной. При обострении выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 30—50 мм/ч, иногда небольшая протеинурия. У больных с легочным кровотечением и амилоидозом внутренних органов может быть обнаружена анемия. Характерны изменения биохимических показателей функции печени, почек. Бронхоскопия позволяет выявить туберкулез бронха.

Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в связи с довольно характерной клинико-рентгенологической симптоматикой затруднений, как правило, не вызывает. Иногда его дифференцируют с хроническими неспецифическими воспалительными болезнями легких, при которых изменения чаще локализуются в нижних и средней доле легких, участки поражения имеют грубую тяжистую структуру, выражены явления перибронхиального и периваскулярного склероза, имеются бронхоэктазы, рентгенологическая картина более динамична, отсутствуют специфические очаги в легких.

Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней.

КАВЕРНЫ

КАВЕРНЫ КАВЕРНЫ (от лат.caverna—пещера,грот), полости, возникшие в органе в результате разрушения его ткани пат. процессом. Условиями образования К. являются: развитие в ткани органа пат. процесса, в значительной степени нарушающего нормальное состояние ее, омертвение нек-рой части пораженной данным процессом области, секвестрация или разжижение мертвой массы; при этом образуется полость, выполненная мертвыми массами той или иной консистенции, обозначаемая некоторыми как «закрытая» К. Однако типичная К. наблюдается в тех случаях, когда область омертвения входит в соприкосновение с какой-нибудь трубчатой системой, и вышеупомянутая секвестрированная или разжиженная мертвая масса опорожняется в данную трубку или проток; при этом полость К. уже остается в сообщении с данной трубчатой системой. В большинстве случаев понятие К. относится именно к последнего рода «открытым» К.—■ Из пат. процессов, могущих лежать в основе образования К., главное значение принадлежит tbc; значительно меньшую роль играют различные некротические (гангренозные) процессы и нагноения. Эти последние могут дать К. в тех случаях, когда подвергшаяся секвестрации или разжижению мертвая масса или образовавшийся гнойник опорожняются в тот или иной проток , в результате чего наблюдается пещеристая полость, открытая в проток. К. на почве некроза ткани наблюдаются чаше всего в легких при гангрене их в тех случаях, когда гангренозный процесс останавливается, мертвая масса секвестрируется и в дальнейшем частями или после разжижения выбрасывается через бронх. Небольшие К. такого рода могут в последующем подвергнуться полному заживлению (см. ниже). Гнойные К. кроме легких могут иметь место в печени, где они бывают открыты в желчные протоки, в почках при вскрытии гнойника в почечные лоханки. Кроме абсцесов как таковых здесь (например в печени) может итти дело об актиномикозе, о нагноении альвеолярного эхинококка, что иногда дает К. громадных размеров. Туберкулезные К. могут образоваться в печени и в почках, в к-рых механизм их развития близок к тому, к-рый указан выше по отношению к гнойным К.; затем в телах позвонков при туб. спондилите, когда расплавившаяся творожистая масса выделяется из тела позвонка в окружающие мягкие ткани; но наичаще встречаются туб. К. в легких. Можно сказать, что слово К. в громадном большинстве случаев подразумевает туб. К. легких. Нужно заметить, что за последние годы в связи с ревизией всего, что касается легочного tbc, был пересмотрен также и вопрос о К. легких, причем тема «проблема каверн» («das Kavernenprob-lem») была выдвинута в качестве программной темы на II Съезде Германского туб. общества в 1927 г. «Проблема К.» включает в себя вопросы патогенеза К., их отношения к иммуно-биол. состоянию организма и вопрос об исцелении К. По отношению к п а-тогенезу в наст, время может считаться установленным, что в большинстве слу- чаев К. развивается в легком из очага эксу-дативного туб. процесса, при к-ром творожистый некроз поражает кроме эксудата, лежащего в альвеолах, и собственно ткань легкого, т. е. альвеолярные перегородки. Очаги продуктивного tbc могут дать К. при присоединении эксудативного момента. В дальнейшем происходит разжижение мертвого очага благодаря абсорпции мертвой массой влаги и ферментативному размягчению мертвого субстрата. Это разжижение идет или по типу секвестрации мертвых участков, причем в образующейся полости в первое время видны свободные, б. или м. крупные куски мертвой массы, или же по типу сплошного разжижения и превращения мертвого субстрата в гноевидную, жидкую массу. Последующее опорожнение разжиженной массы через дыхательные пути дает типичную «открытую» К. Этот наиболее частый вид К., образующихся из области туб. пневмонии, называют пневмониогенной К. (Schmincke). Другой, более редкий тип К., который имеет в основе туб. поражение стенки бронха с творожистым некрозом и изъязвлением ее, обозначают как бронхогенную К. Еще нужно указать, что в тех случаях, когда внутренняя поверхность брон-хоэктаза (см.) подвергается изъязвлению и распаду (что может быть вызвано кроме туб. палочки и другой инфекцией), говорят о бронхоэктатической К. Что касается отношения К. к иммуно-биологическому состоянию организма, то точка зрения Гюбшмана (Hiibschmann), высказывавшегося за то, что К. есть проявление гиперергической реакции или выражение наибольшей степени повышенной чувствительности организма к туб. вирусу, не получила всеобщего признания. Указывают, что нет оснований рассматривать образование К. как проявление особой реакции организма, тем более что К. может наблюдаться в любом периоде tbc легких; лишь то обстоятельство, что К. образуется обычно при наличности эксудативного момента, можно оценивать с точки зрения характера реакции организма. Пат.-анат. характеристика К. легкого может быть различной. К., образую-«тцаяся из очага первичного туб. аффекта, обычно не больше лесного ореха величиной и расположена под плеврой той или иной части легкого; внутренняя поверхность творожистая; по периферии К.—бугорки. К., развивающиеся в периоде генерализации tbc у детей, локализуются обычно в нижних долях легких, реже—в нижней части верхней доли, еще реже—в верхушке, и представляют собой синуозные, с неровной внутренней поверхностью полости, сидящие среди области творожистой пневмонии. К., относящиеся кхрон. легочной чахотке взрослых, являются наиболее часто встречающимся видом К. Чаще всего они имеют место в области заднего отдела верхушки, где стоят в связи с задней ветвью верхнего бронха соответствующего легкого; при более распространенном туб. поражении легкого нередки К. в нижнем отделе верхней доли и в верхней части нижней доли. При остром начале легочного tbc взрослых в виде т. н. инфраклавикулярного инфильтрата нередко в области очага указанного инфильтрата очень рано образуется К. (так назыв. «ранняя» К.)-—Размеры К. могут быть различны: от величины горошины до объема почти всего легкого. Форма кругловатая, овальная, в случаях бронхоэктатических К.—цилиндрическая. В свежих К. внутренняя поверхность имеет неровный вид с добавочными углублениями—пещерами и состоит из творожистой массы, к-рая образует и стенку К. Содержимое К. может состоять из полужидкой или жидкой гноевидной массы с комками творожистого вида или без них; в открытых К. полость выполнена воздухом, и вышеупомянутое содержимое обнаруживается лишь у стенки К. Содержимое К. обычно очень богато туб. бацилами; в большинстве случаев имеются также разнообразные, преимущественно кокковые бактерии, относящиеся ко вторичной инфекции. В более старых К. стенка начинает гранулировать, внутренняя поверхность полости К. очищается от творожистых масс и приобретает более гладкий вид; при фиброзном превращении грануляционной ткани стенки К. приобретают соединительнотканный характер, причем соединительная ткань стенки без резких границ переходит в фиброзную ткань, наблюдающуюся в таких случаях в окружающих К. частях легкого. В К. с гранулирующей или фиброзной стенкой очень нередко на внутренней поверхности находят мелкие (до 0,5 см) беловатые или буроватые чечевицеобразные комочки, представляющие собой чистые разводки туберкул, палочек (т. н. «Коховские линзы»). Еще надо отметить, что иногда внутренняя поверхность фиброзной К. оказывается покрытой эпителиальной выстилкой, обычно в виде многослойного плоского эпителия; этот эпителий развивается в результате распространения в К. эпителиального покрова, находящегося в сообщении с К. бронха и метаплазии этого растущего эпителия. На внутренней поверхности старой К. обычно выдаются крупные валики, часто видны тяжи, свободно перекинутые с одной стенки К. на другую; и те и другие представляют собой сосудистые пучки, которые остаются неразрушенными при образовании К.; просвет кровеносных сосудов, пробегающих в этих пучках, в большинстве случаев бывает облитерирован разрастанием внутренней оболочки, иногда же сохранен; в последнего рода случаях из таких сосудов, проходящих через полость каверны или находящихся в ее стенке близ полости, могут развиваться аневризмы (см.). Число К. при tbc легкого бывает различным; иногда имеется лишь одна К., иногда 2—3. и больше; туб. процесс, сопровождающийся образованием множественных К., иногда называют кавернозной или язвенной чахоткой; в этих случаях обычно дело идет об остро развивающейся творожистой пневмонии с многочисленными очагами размягчения.—В смысле значения для больного К. представляет собой очень тяжелое осложнение туб. процесса; во-первых потому, что из К. с обильным количеством содержащихся в ней туб. бацил исходит заражение новых областей не только легких, но и других органов (гортани, полости рта, кишечника); во-вторых в виду кровотечений, к-рые могут возникнуть в свежеобразованной К. благодаря разрушению кровеносных сосудов, а в старой К. вследствие разрыва аневризм; в-третьих в виду того, что К., расположенная около плевры, может подвергнуться разрыву и дать эмпиему плевры или чаще пиопневмоторакс. В выдвинутую за последние годы «проблему К.» входит также вопрос об и с ц е л е -н и и К., причем здесь подразумевается возможность самопроизвольного исцеления К., а отнюдь не излечение ее путем сжатия легкого при искусственном пневмотораксе. Мнение большинства современных патологоанатомов сводится к тому, что К., как туберкулезные, так и те, которые образуются при гангрене легких и при нагноениях в них, могут подвергнуться исцелению, причем это исцеление идет различными путями: или путем постепенного выполнения К. грануляционной тканью, в последующем рубцующейся, или путем сжатия К. разрастающейся в окружности соединительной тканью, или наконец путем превращения открытой К. в закрытую и постепенного спадения ее при резорпции находящегося в ней воздуха. Само собой понятно, что все эти исходы могут иметь место лишь в сравнительно свежих К., стенка к-рых еще не подверглась фиброзному превращению и огрубению, и в К. небольшого размера (редко больше величины вишни или лесного ореха). Однако наблюдения клиницистов и рентгенологов говорят о том, что «ранние» туб. К. и К. после гангрены легких размерами даже больше вишни в 10—15% случаев бесследно исчезают (Bacmeister и др.); к оценке этих наблюдений, обоснованных лишь рентгенологически, патолого-анатомы подходят с большой осторожностью. В частности Гюбшман полагает, что в некоторых из таких случаев дело может итти о псевдокавернах; под этим термином он подразумевает образование не имеющих никакого отношения к К. полостей в легком (пузыри интерстициальной эмфиземы, бул-лёзная эмфизема), к-рые могут на рентгенограммах симулировать настоящие К., а в дальнейшем вследствие рассасывания воздуха исчезают. А. Абрикосов. Физическая диагностика К. возможна лишь для легочной К. Осмотр, Втяжение при вдохе соответств. межреберий (гл. обр. верхних) позволяет предположить наличие толстостенной К.,окруженной циро-тической легочной тканью, и сращений плевральных листков. При ощупывании и надавливании б-ные нередко жалуются на значительную боль в области расположения К. (перифокальные реактивные воспалительные процессы в плевре). Перкуссия мало помогает распознаванию и локализации К. До сих пор еще в учебниках приводятся как классические перкуторные признаки К.: 1. Тимпаниче-ский оттенок перкуторного звука (каверна играет роль резонатора, дающего звучание обертонам высокого регистра); наблюдается в 25 — 30%; но помимо того встречается и при инфильтратах и ателектатических Рисунок 1. Свежая каверна (трехнедельной давности) в центре инфильтрата (метастаз из верхушечных очагов)—послеродовое заболевание. Физикальные признаки—влажные хрипы и «писки» в области каверны. Искусственный пневмоторакс. Рисунок 2. Каверна верхней доли левого легкого с уже циротической стенкой и «зеркалом»—вследствие неудовлетворительного ^дренажа. Почти полное отсутствие фи-зикальных признаков. Непостоянные влажные хрипы. Рисунок 3. Множественные каверны обоих легких при галопирующем туберкулезе: некоторые каверны—с обильным содержимым («зеркало»). Подтверждено вскрытием. Рисунок 4. Каверна верхних долей обоих легких. Почти полное отсутствие аускуль- таторных признаков. Рисунок 5. Гигантская каверна среднего поля правого легкого, возникшая на почве расплавления одного из старых петрифицированных очагов. Подтверждено вскрытием. Рисунок 6. Циротическая каверна (Strangcaverne) в среднем поле. Многолетняя давность. Почти без физикальных признаков (скудные влажные хрипы в подмышечной области). Искусственный пневмоторакс с хорошим результатом. Рисунок 7. Большая каверна верхней доли левого легкого. Рисунок 8. Тот же случай—излечение в течение двух лет. Случай прослежен после выздоровления в течение четырех лет. К иллюстрациям ст. Каверны.

К ст. Каверны.

изменениях в легких. 2. Металлич. оттенок звука наблюдается лишь редко (1—2% случаев) при больших К. (диаметр > 6 см) с гладкими стенками, расположенных близко от грудной стенки. 3. Звук «разбитого горшка» и «звук монеты», описанный Лаен-неком, наблюдается приблизительно в 7—■ 10% К.; но кроме того он отмечается при пневмонических процессах, на границе эксудатов, при открытом пневмотораксе и даже у здоровых лиц с тонким гибким костяком грудной клетки и слабой мускулатурой. 4. Из классических изменений перкуторного звука, описанных Винтрихом, Гергардтом и Фридрейхом, первое (понижение звука при закрывании рта) наблюдается приблизительно в !/5 всех случаев К. и объясняется законом Вернулли о понижении звука трубки со слепым концом при сужении ее отверстия, но так же часто может сопровождать инфильтраты, эксудаты (проведение звука с больших бронхов и трахеи) и открытый пневмоторакс; второе (понижение звука при переводе больного в лежачее положение)— редко, непостоянно; третье (понижение звука при глубоком вдохе)—обусловливается изменением напряжения стенок К. и также может наблюдаться при различных других изменениях легочной ткани. Аускультация дает неизмеримо больше; 1. В 75% в области К. мы слышим крупные влажные хрипы. Если они обнаруживаются в участках, где крупных бронхов нет, и вверху, где отток секрета идет сверху вниз, то они являются несомненным признаком К. Для них характерны немногочисленность и низкий тембр. Однако в целом ряде случаев хорошо дренируемые каверны, окруженные воздухоносной легочной тканью, не дают никаких аускультаторных признаков («немые каверны»). 2. Приблизительно в 20% выслушиваются шумы, напоминающие писк, шипение, скрип колес; эти шумы возникают или в бронхах, дренирующих К., или вызываются движениями стенки К. и также патогномоничны для К. 3. Амфорическое дыхание (Лаеннек), иногда с металлическим оттенком,—верный признак К., наблюдаемый также приблизительно в 18—20% и указывающий на то, что стенки К. гладкие и напряженные. 4. Реже (7 %) выслушиваются описанные Вальгреном (Wallgren) паракавернозные хрипы — мелкие звучные хрипы, возникающие в инфильтрированной ткани легкого и приобретающие особо отчетливую тональность благодаря резонансу из К., величина к-рой может колебаться от горошины до грецкого ореха. В случаях значительных инфильтратов появление таких хрипов с постоянной локализацией является грозным сигналом начавшегося распада. 5. Приблизительно в 10% каверн выслушиваются при открытом рте б-ного на расстоянии «оральные» шумы (Ferngerausche Dettwei ler’ a)—передача и усиление благодаря резонансу в бронхах и трахее кавернозных хрипов.—Однако в целом ряде случаев (по наблюдениям Хольцмана в 15—20%, а по некоторым литературным указаниям в 30—40%) хорошо дренируемые К., окруженные воздухоносной тканью, или неподвижно замурованные в плотной фи- брозной ткани, или наконец благодаря брон-хостенозу разобщенные от наружного воздуха, совершенно не дают аускультаторных признаков (рис. 4). В этих случаях помогает аускультация тонов сердца и крупных сосудов на симметричных участках грудной клетки в области верхних межребе-рий. При этом благодаря перемещению сердечно-сосудистого массива в сторону К. тоны больших сосудов выслушиваются отчетливее, громче—на симметричных участках пораженной половины грудной клетки (Кар-пиловский). Частота «немых» К. и недостаточная специфичность физ. признаков придают особое значение рентгенологическому исследованию. При рентгеноскопии с блендой, а еще резче на снимке, К. выступают в виде кольцевидных теней, окружающих б. или м. светлое внутреннее поле, на котором или вовсе не видно легочного рисунка или заметны отдельные его фрагменты. Давность и характер возникновения К. до известной степени различаются по контурам стенки: толстая гомогенная стенка, сливающаяся с диффузной тенью пневмонического инфильтрата, указывает на относительную свежесть К. (рис. 1 и 3). Угловатая, резко контурированная—на циротическую (рис. 2, 5, 6), старую К. В свежих инфильтратах наблюдаются «ранние» К. без видимой капсулы, как бы выштампованные в легочной ткани. При слиянии многих мелких поло стей и неполной секвестрации участки кавернозного распада могут давать тени, напоминающие ячейки сотов и «леопардову шкуру» (Штернберг).—При благоприятных условиях рентгенологически могут быть распознаны мелкие К. величиной с вишню и даже горошину. Но толстые плевральные наложения, большие инфильтраты и расположение в глубоких слоях легких среди здоровой ткани могут делать К. «невидимками», нередко даже при наличии аускультаторных признаков. В целях правильного распознавания К. необходимо и при просвечивании и на рентгеновских снимках исследовать б-ного при различных его положениях и разных установках трубки и экрана. При этих условиях телестереоскопия и применение контрастных сред (иодипин, липио-доль) почти излишни. Многочисленные исследования (особенно в Америке) посвящены вопросу о диференцировании К. от «кольцевидных теней» (annular shadows), образуемых плевритическими наложениями, осум-кованными пневмотораксами и сплетениями бронхо-сосудистых теней. Диференцирова-ние этих псевдокаверн от истинных К. удается иногда очень легко (наличие дренажного бронха, изменение размеров при дыхании и кашле у нестарых истинных К.), иногда требует очень кропотливого рентгенологического исследования и тщательного сопоставления с клин, данными. Вышеописанные признаки общи всем легочным К., которые образуются помимо tbe при абсцесах, гангрене, распаде опухолей. Для туб. каверны характерно наличие в мокроте туб. бацил и эластических волокон. Последние впрочем наблюдаются и при других деструктивных процессах в легких. Мокрота при туб. каверне выделяется нередко компактными плевками, принимающими в воде монетообразные очертания. Несмотря на возможность самопроизвольного излечения К. (см. выше и рис. 7, 8), наличие К. при tbc является постоянной угрозой в смысте возможности новых вспышек и кровотечений и диссеминации процесса. В особенности эта угроза становится серьезной при преобладании эксудативной реакции в организме (инфильтративные процессы с ранними К., образованием «дочерних» К. и метастазов и диссеминацией мелких очагов). Эта особенность бронхогенного распространения позволяет многим считать К. своего рода «второй болезнью», дающей смертность в 70—90%.-—В виду этого р а-дикальным вмешательством при первых признаках возникновения К. является наложение искусственного пневмоторакса, при необходимости—даже и двустороннего. Развивающийся при этом элективный коляпс пораженного участка приводит к блокаде К. и способствует ее распадению и рубцеванию. В 80% наложения искусственного пневмоторакса в случаях свежих К. получается стойкое клин, выздоровление (Хольцман). При образовании плотной капсулы и плевральных сращений в области расположения К. коляпс легкого может не осуществиться, и в таких случаях стойкий эффект искусственного пневмоторакса отмечается лишь в 40—44%. При неспадающей-ся после искусственного пневмоторакса К. необходимо срочно ставить вопрос о более сложных хир. вмешательствах—френикоэк-зерезе, торакопластике и пломбировке парафином или трансплянтированным жиром; при абсцесах—пневмотомия и дренаж. Казуистический интерес представляет сообщение Бурденко об иссечении изолированной туб. К. из легочной ткани с полным заживлением per primam и практическим выздоровлением б-ного. При гангрене—операция по Брауеру. При свежих пневмонических туб. К. следует избегать активной терапии (туберкулин, гелио-, фототерапия). Зато при циротических К. и в периоды затишья правильно дозированная терапия раздражения (в особенности туберкулин и пр.) может дать прекрасный эффект. в. Хольцман. Лит.: Рубинштейн Г., Цейтлин А. и Хольцман В., Проблема легочной каверны, II., 1928; Bacmeister A., Das Kavernenproblem in seiner klinischen Bedeutung, Beitr. z. Klin. d. Tuber-kulose, B. LXVII, 1927; В г о n k h о г s t W., Neue Deutungen der Kavernenheinms:, Ibid., B. L.XXII, 1929; Huebschmann P., Pathobgische Anatomie der Tuberkulase, В., 1958; Jaquerod M., Speleo-logie pulmonaire, P., 1928.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Смотреть что такое «КАВЕРНЫ» в других словарях:

  • КАВЕРНЫ — пустоты, образующиеся в легких от постепенного разрушения их во время чахотки. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Павленков Ф., 1907. КАВЕРНЫ пустоты, пузыри, дупла, образующееся в тканях живого тела вследствие… … Словарь иностранных слов русского языка

  • КАВЕРНЫ — пустоты в г. п. неправильной или округлой формы размером > 1 мм, т.е, крупнее пор и мельче пещер. Возникают гл. обр. в результате растворения (карст), но могут быть и другого происхождения, напр, образуются при застывании… … Геологическая энциклопедия

  • Каверны — (медиц.) см. Легкие, бугорчатка их … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • КАВЕРНЫ — (от лат. caverna пешера, полость) 1) пустоты в горных породах, имеющие округлую форму и размер больше 1 мм. К. возникают в результате растворяющего действия воды (особенно в карбонатных и соляных породах), но могут быть и др. происхождения (напр … Большой энциклопедический политехнический словарь

  • каверны выщелачивания — пустота растворения — Тематики нефтегазовая промышленность Синонимы пустота растворения EN solution cavities … Справочник технического переводчика

  • имеющий каверны — — Тематики нефтегазовая промышленность EN caved … Справочник технического переводчика

  • развитие каверны — — Тематики нефтегазовая промышленность EN cavern development … Справочник технического переводчика

  • размыв каверны — — Тематики нефтегазовая промышленность EN cavern washout … Справочник технического переводчика

  • Туберкулёз о́рганов дыха́ния — Туберкулез органов дыхания. Органы дыхания при туберкулезе (Туберкулёз органов дыхания) поражаются наиболее часто. В соответствии с принятой в нашей стране клинической классификацией туберкулеза различают следующие формы Т. о. д.: первичный… … Медицинская энциклопедия

  • ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Содержание: I. Патологическая анатомия………..110 II. Классификация легочного туберкулеза …. 124 III. Клиника…………………128 IV. Диагностика ………………160 V. Прогноз………………… 190 VІ. Лечение … Большая медицинская энциклопедия

Книги

  • Песчаники. Состав, структура, классификация, макроописание и изучение в шлифах, Н. К. Фортунатова, Г. В. Агафонова. В учебном пособии рассматриваются составные части песчаников: обломки, цемент, включения, а также поры, каверны и трещины. Для каждого компонента приведены подробные макро- и микроскопическая… Купить за 751 руб
  • Витой Посох. Хроники Севера, Иар Эльтеррус Ларк Аэри. На севере порой рождаются люди с горячим сердцем и пытливым умом, на которых положили свой глаз сами древние боги. Много испытаний ждет их — ведь боги жестоки к своимизбранникам. И стать ли… Купить за 150 руб
  • Витой Посох. Хроники Севера, Иар Эльтеррус Ларк Аэри. На севере порой рождаются люди с горячим сердцем и пытливым умом, на которых положили свой глаз сами древние боги. Много испытаний ждет их — ведь боги жестоки к своимизбранникам. И стать ли… Купить за 114 руб

Другие книги по запросу «КАВЕРНЫ» >>

Виды каверн


Однако и в нее мы вносим некоторое упрощение, так как делим каверны в основном на три вида, поскольку некоторые патоморфологические нюансы строения стенки каверн очень трудно установить на основании рентгенологических данных.

Мы выделяем следующие виды каверн:

1. формирующаяся каверна, т. е. начальные явления распада;
2. свежая каверна, которая не имеет особой стенки (А. И. Абрикосов) и эластична;
3. старые каверны, которые характеризуются трехслойной стенкой (А. И. Абрикосов) и ригидны.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается обычно на обнаружении главного признака — наличия замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, ограничивающей участок просветления. Но этот кардинальный симптом чрезвычайно часто служит источником ошибок, если он не комбинируется с другим признаком, также совершенно обязательным для действительной полости распада.

Как ни странно, до настоящего времени на этом признаке мало фиксируют внимание, и он не имеет в литературе специального описания. Дело в том, что если участок кольцевидного ограничения просветления не является случайной теневой проекцией отдельных нормальных элементов и патологических образований, а зависит от наличия истинной каверны, то внутренние контуры окна дефекта ткани легкого никогда не повторяют очертаний границ наружной стенки каверны.

Таким образом, только положительная комбинация двух основных признаков распада является убедительной для наличия истинной полости распада. Это обычно подтверждается как данными обычных рентгенологических методик, так и дополнительным послойным способом рентгенологического исследования. При томографии также обязательно сочетание этих признаков и особенно должен быть выражен второй из них. Линейную резкость внутренней стенки действительной полости можно получить всегда на оптимальном срезе.

Кавернозный туберкулёз

Кавернозный туберкулез лёгких — форма туберкулеза лёгких, при которой обнаруживаются каверны. Развивается в тех случаях, когда прогрессирование других форм (первичный комплекс, очаговый, инфильтративный, гематогенный диссеминированный туберкулёз) приводит к формированию каверны, то есть стойкой полости распада лёгочной ткани</ref> Протекает без очагов отсева и без развития перифокального воспаления.

При данном заболевании каверна представляет собой патологическую полость, ограниченную трёхслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из неотторгнувшихся казеозных масс, средний слой — слой специфических грануляций, наружный слой — фиброзный слой.

Патогенез

В большинстве случаев данная форма заболевания — это следствие инфильтративного туберкулеза. Изначально инфильтрат включает в себя фокус воспаления, в центре которого имеются казеозные массы (некротизированная лёгочная ткань), а в перифокальном инфильтрате — большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов. В результате гибели этих клеток высвобождается большое количество протеаз, которые с лёгкостью расплавляют казеоз. Жидкий казеоз начинает вытекать через дренирующий бронх, и образуется полость распада. В таком случае выставляется диагноз инфильтративный туберкулёз в фазе распада. В ходе лечения перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада начинает рассасываться и остаётся полость, около которой всегда имеются элементы продуктивного воспаления, которые постоянно трансформируются в казеозную ткань. Каверна формируется при рассасывании перифокального воспаления и фиброзирования.

Другой вариант патогенеза — трансформация туберкуломы в каверну.

Появление каверны изменяет характеристики туберкулёзного процесса в неблагоприятную сторону. Создаются условия для бронхогенного заноса инфицированной мокроты из полости через дренирующий бронх в здоровые отделы лёгких. Заживление каверны затруднено вследствие того, что эластическая тяга лёгкого или воспалительное уплотнение в её окружности мешают заживлению полости и сохраняют наличие воздуха в ней, поступающего под давлением через дренирующий бронх при глубоких вдохах и кашле. Носитель каверны выделяет с мокротой туберкулёзные микобактерии.

Рентгенологически при кавернозном туберкулёзе обнаруживается просветление округлой формы с четкими границами, располагающееся среди очаговых тканей, в центре тени инфильтрата или в пределах капсулы бывшей туберкуломы в зависимости от того, какая форма туберкулёза предшествовала появлению каверны. Реже каверна определяется изолированно, на чистом лёгочном поле, без наличия в лёгких других изменений туберкулёзного характера. Это бывает при полном выкрашивании казеоза туберкуломы из изолированной туберкуломы или при тотальном распаде изолированного инфильтрата.

Клинические проявления

Для кавернозного туберкулёза типичным симптомокомплексом является «синдром фазы распада»:

  • кашель с наличием мокроты,
  • хрипы в лёгких,
  • кровохарканье,
  • бактериовыделение.

Диагностика

Основным методом выявления кавернозных полостей является рентгенография в частности линейная томография. Кавернозный туберкулёз лёгких может характеризоваться наличием:

  1. эластической каверны,
  2. ригидной каверны,
  3. фиброзной каверны.

Чаще всего наблюдаются эластическая и ригидная каверны. Фиброзная полость может быть лишь у некоторой группы больных, систематически подвергающихся химиотерапии, когда сохраняется каверна, но нет тех признаков, которые типичны для фиброзно-кавернозного туберкулёза. В современных условиях кавернозный туберкулёз характеризуется сравнительно малосимптомным течением.

Бактериовыделение у больных кавернозным туберкулёзом зависит от эффективности химиотерапии. Постоянное бактериовыделение даже при клиническом благополучии, при отсутствии клинически выраженных вспышек должно расцениваться как признак активного туберкулёза. Продолжающееся бактериовыделение — чаще всего результат неадекватной химиотерапии или результат лекарственной резистентности микобактерий.

Большое значение при обследовании больного кавернозным туберкулёзом имеет изучение в динамике лейкограмм. Такие признаки, как увеличение СОЭ, сдвиг влево, лимфопения, даже при клиническом благополучии являются признаками активного туберкулёза, обострения болезни, поэтому повторное исследование крови имеет большое значение.

Все больные с кавернозным процессом нуждаются в проведении бронхоскопии из-за того, что нередко такой процесс сопровождается эндобронхитом, а сопутствующий эндобронхит может препятствовать заживлению каверны даже при наличии эластической полости. Кроме того, при эндобронхите тактика лечения несколько меняется.

Лечение

Основная статья: Лечение туберкулеза

Лечение проводится противотуберкулёзными препаратами в стационаре или санатории не менее чем тремя препаратами на протяжении года и более (до заживления).

С конца XIX века до появления антибиотиков для лечения кавернозного туберкулёза применялся метод схлопывания каверн с помощью искусственного пневмоторакса. Метод изобрёл итальянский врач Карло Форланини (итал. Carlo Forlanini) в 1882 году. После изобретения оргстекла пустоту в грудной клетке стали заполнять шариками из этого нейтрального материала.

Примечания

  1. 1 2 3 Арутюнов, Васин, Анзимиров, 1967.
  2. Sakula, Alex. Carlo Forlanini, inventor of artifical pneumothorax for treatment of pulmonary tuberculosis : // Thorax. — 1983. — Vol. 38. — P. 326–332. — DOI:10.1136/thx.38.5.326. — PMID 6348993. — PMC 459551.
  3. Водовозов, Алексей. Вехи истории: «пломбаж» легких при туберкулезе // Смотровая военврача. — 2019. — 30 ноября. — Дата обращения: 30.11.2019.

Литература

  • Арутюнов, А. И. Справочник по клинической хирургии / А. И. Арутюнов, Н. Я. Васин, В. Л. Анзимиров. — М. : Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
Это заготовка статьи по фтизиатрии. Вы можете помочь проекту, дополнив её.
Для улучшения этой статьи желательно:

  • Проставить шаблон-карточку, который существует для предмета статьи. Пример использования шаблона есть в статьях на похожую тематику.
  • Добавить иллюстрации.
  • Проставив сноски, внести более точные указания на источники.

Пожалуйста, после исправления проблемы исключите её из списка параметров. После устранения всех недостатков этот шаблон может быть удалён любым участником.

Способ прогнозирования закрытия полости распада у пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне химиотерапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.24-002.5-085-003.9-07

способ прогнозирования закрытия полости распада у пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких на

Фоне химиотерапии

Шейфер Ю. А. (jura-med@mail.ru) УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Разработаны клинические критерии прогнозирования сроков закрытия полостей распада у пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне химиотерапии. В результате обследования 105 пациентов установлены следующие прогностические критерии: клиническая форма туберкулеза, число полостей, наличие зависимости от алкоголя и сроки абациллирования. Построено регрессионное уравнение: 2 = 6,456 — 4,907*КФ — 3,682*КП — 2,169*ЗА — А, при этом, КФ — клиническая форма туберкулеза легких; КП — количество полостей распада; ЗА — злоупотребление алкоголем; А — сроки абациллирования.

Ключевые слова: туберкулез, полости распада, химиотерапия, прогнозирование.

На протяжении 70 лет химиотерапия занимает ведущее место в лечении пациентов с туберкулезом, ее эффективность достаточно высока, но теоретически возможного уровня так и не достигла .

В настоящее время эффективность химиотерапии снижается, что объясняется длительным применением противотуберкулезных лекарственных средств, при отсутствии новых высокоэффективных препаратов и ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, особенно неблагоприятного ее варианта — множественной лекарственной устойчивости . Особенностями эпидемиологии туберкулеза в Республике Беларусь является высокий удельный вес туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, среди новых случаев она составила 33,8% и ранее леченных — 65,0% .

Наличие первичной множественной лекарственной устойчивости, распространенный деструктивный процесс, более 3 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе, применение препаратов резерва в предыдущих курсах — все это приводит к развитию широкой лекарственной устойчивости .

Эффективность лечения впервые выявленных пациентов с деструктивным процессом в легких достоверно ниже по сравнению с впервые выявленными пациентами без деструкции, а при рецидивах туберкулезного процесса еще ниже. Переход в хронические формы и летальность среди пациентов с деструктивным туберкулезом остаются относительно высокими .

Актуальность проблемы обусловлена тем, что у 73,3% пациентов, выписанных из стационара с сохранившейся деструкцией легочной ткани, имеет место множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. В течение 3-4 лет наблюдения у 56,7% происходит реактивация процесса, у 35,6% развивается фи-брозно-кавернозный туберкулез, а летальность от туберкулеза за этот период составляет 16,7% .

Учитывая вышеизложенное, проблема раннего прогнозирования закрытия полости распада и, соответственно, выбор хирургических, коллапсотерапевтических или консервативных

методов лечения с целью достижения максимального эффекта, имеет важное практическое значение.

Цель: разработка метода математического прогнозирования вероятности и сроков закрытия полости распада при туберкулезе легких и определение тактики ведения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких.

Материалы и методы

Исследование проводилось у 105 пациентов с туберкулезом легких и разным характером деструкции легочной ткани.

Критериями отбора пациентов для исследования, использовали существующие показания для наложения искусственного пневмоторакса:

— очаговый туберкулез легких в фазе распада;

— инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;

— кавернозный туберкулез легких;

— ограниченный подострый диссеминирован-ный туберкулез легких в фазе распада.

Пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в УЗ Гродненский областной клинический центр «Фтизиатрия». Для определения оценки роли тех или иных признаков в закрытии полостей распада при туберкулезе легких когорта пациентов была разделена на 2 группы: 1-я — пациенты, у которых на фоне проводимой химиотерапии, согласно принятым в настоящее время стандартам, в течение 6 месяцев полость распада сохранялась (п=72); 2-я — пациенты, у которых на фоне проводимой химиотерапии наблюдалось заживление полости распада (п=33).

Критериями исключения считали противопоказания для наложения искусственного пневмоторакса :

— милиарный туберкулез, хронический дис-семинированный, фиброзно-кавернозный, цир-ротический туберкулез легких, казеозная пневмония и туберкулемы, лобарные инфильтраты, захватывающие массивные участки легочной ткани с вовлечением висцеральной плевры, туберкулез бронхов;

— наличие пневмосклероза, эмфиземы легких, перикавитарного ателектаза, дыхательная недо-

статочность II-III ст., сердечной недостаточности IIA степени и выше.

При поступлении в стационар все пациенты были обследованы с применением следующих методов:

— Клинические: жалобы и анамнез с обращением особого внимания на выявление отягощающих факторов, социальный статус пациента, данные объективного исследования по основным органам и системам .

— Лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы в крови, общего белка, альбуминов, мочевины и креатинина, содержание общего билирубина, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии методом простой микроскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нельсону, в модификации ВОЗ. Посев мокроты производился на плотные яично-соле-вые питательные среды. Изучение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным лекарственным средствам выделенной культуры микобактерий туберкулеза проводилось методом абсолютных концентраций. Также для выявления микобактерий туберкулеза и определения их лекарственной чувствительности использовали автоматизированные системы BACTEC, в последние годы — молекулярно-генетические методы (GeneXpert, XAIN-test). По показаниям определялась вторичная микрофлора, ее чувствительность к антибиотикам .

— Методы лучевой диагностики: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух стандартных проекциях, томографическое исследование, которое подтверждало наличие деструкции легочной ткани. По показаниям выполнялось компьютерное томографическое исследование органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Бронхологическое обследование. Фибро-бронхоскопия производилась у большинства пациентов без множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, при ее наличии — по показаниям, в соответствии с существующими инструкциями ;

— Функциональные обследования: ЭКГ, профиль артериального давления, определение функции внешнего дыхания .

— Туберкулинодиагностика (постановка пробы Манту с 2 ТЕ) .

В процессе стационарного лечения указанные исследования проводились в динамике. Посев мокроты на микобактерии туберкулеза осуществлялся ежемесячно.

Для изучения эффективности лечения проводился анализ медицинской документации, а также расчет и анализ математико-статистических показателей — абсолютных и относительных.

Химиотерапия проводилась согласно клиническим протоколам, с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам и состояла из двух фаз: интенсивной и фазы продолжения.

В обеих группах были пациенты как с сохраненной лекарственной чувствительностью,

так и с разным характером лекарственной устойчивости.

Пациенты с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза лечились согласно I стандартному режиму -2HRZE/4HR(4HRE). Интенсивная фаза — ежедневный прием в течение 2-х месяцев четырех противотуберкулезных препаратов (изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этам-бутол (E)) и фаза продолжения — ежедневный прием (4 месяца) двух препаратов (H,R), или трех (H,R,E). Пациенты с рецидивами и неудачей в лечении при сохраненной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза получали лечение по II стандартному режиму: 3HREZ/5HRE (3 месяца — интенсивная фаза четырьмя препаратами, 5 месяцев — фаза продолжения тремя препаратами, которые принимаются ежедневно). Пациенты с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза получали химиотерапию с учетом результатов теста лекарственной чувствительности. Как правило, в интенсивной фазе назначалась комбинация, согласно принятой в настоящее время, эмпирической схеме 8ZCmLfXPtoCsPas. В фазе продолжения — 12CmLfXPtoCsPas (Cm — капрео-мицин, Lfx — левофлоксацин, Pto — протионамид, Cs — циклосерин, Pas — парааминосалицилоая кислота) .

Данные обрабатывались непараметрическими методами с использованием пакета статистических программ Statistica и Boruta. С помощью анализа «Логистическая регрессия» определяли прогностическое значение изучаемых показателей. Статистически значимым считали результат при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Используя вышеперечисленные методики, первоначально для анализа были взяты показатели, представленные в таблице 1:

Таким образом анализировалось 26 переменных. Первоначально была выполнена логистическая регрессия исхода только от одного независимого параметра, и в модель были включены следующие переменные: пол, клиническая форма туберкулеза, количество полостей, характер полости распада, распространенность туберкулезного процесса, характер лекарственной устойчивости, длительность заболевания, зависимость от алкоголя, заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, контакт, наличие нескольких факторов риска одновременно, сроки абациллирования.

Для решения данной задачи наиболее важным является снижение количества использованных переменных. С помощью процедур отбора необходимо было выявить наиболее значимые в плане прогноза переменные. С помощью процедуры Борута провели предварительный отбор переменных: клиническая форма туберкулеза, 2 и более полости распада, характер полости распада, распространенность туберкулезного процесса, длительность заболевания, наличие бактериовыделения.

Таблица 1.- Анализируемые показатели при исследовании для возможного прогнозирования закрытия полостей распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких

Пол Мужчина Женщина Сроки абациллирования: до 3 месяцев 3-4 месяца 5-6 месяцев 7-8 месяцев 9-12 месяцев отсутствие абациллирования

Возраст До 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 и старше

Степень выраженности интоксикационного синдрома: — выраженный — умеренный и слабовыраженный — отсутствует

Клиническая форма туберкулеза Очаговый в фазе распада Инфильтративный в фазе распада Кавернозный

Аллергические побочные реакции химиотерапии

Токсические побочные реакции химиотерапии

Диаметр полости в см До 2 см 2-4 см 4 и более см

Дисбактериоз

Более 2 лет не обследован рентгенологически

Затем с помощью пошаговой регрессии получили конечный набор переменных, включенных в модель (таблица 2). Таким образом, в модель были включены следующие переменные: клиническая форма туберкулеза (КФ), количество полостей распада КП — 2 и более полости, злоупотребление алкоголем (ЗА), сроки абациллирования (А). На основе полученных результатов построено регрессионное уравнение: Z = 6,456 — 4,907*КФ — 3,682*КП — 2,169*ЗА — A. При этом КФ=0 при инфильтративной форме туберкулеза в фазе распада и КФ=1 при кавернозной форме; КП=0 при наличии 1 полости распада и КП=1 при наличии 2-х и более полостей; ЗА=0 при отсутствии злоупотребления алкоголем и ЗА=1 при наличии злоупотребления алкоголем; A = 0, если абациллирование получено в срок до 3 месяцев; А =4,115, если абациллирование получено в срок 3-4 месяца; А= 5,189, если абациллирование получено в срок 5-6 месяцев; А=25,249, если абациллирование получено в срок более 6 месяцев. С помощью ROC-анализа была построена ROC-кривая и определена точка разделения -1,304. Чувствительность метода составляет 96,97%, специфичность — 80,56%. Была проведена апробация результатов. Пример 1. Пациентка Л., 1973 года рождения, при рентгенологическом исследовании выявлена замкнутся кольцевидная тень размером 27 мм на 30 мм с дорожкой к корню, томографически в Д1 справа тонкостенная полость распада. При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост, при проведении ТЛЧ лекарственная чувстви-

Количество полостей распада: одна полость две и более полости

Характер полости: распад легочной ткани тонкостенная полость распада полость с более толстыми стенками

Локализация полости в легком: полость в 1-2 сегменте полость в 6 сегменте полость в других сегментах

Распространенность процесса в легком: -до 1 сегмента -до 2 сегментов — более 2 сегментов

Бактериовыделение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Характер лекарственной устойчивости: лекарственная чувствительность монорезистентность полирезистентность множественная лекарственная устойчивость широкая лекарственная устойчивость

Длительность заболевания: вновь выявлен повторно леченый

Факторы риска

Злоупотребление алкоголем

Заболевание желудочно-кишечного тракта

Прибыл из заключения

Беременность и роды

Сахарный диабет

Хронические неспецифические заболевания органов дыхания

Контакт

Сочетание двух и более факторов риска у одного пациента

Работа: — работает — не работает

тельность сохранена. При изучении анамнеза, медицинской документации установлено: ранее

Таблица 2. — Результаты статистической обработки методом пошаговой регрессии показателей, используемых для возможного прогнозирования закрытия полостей распада, у пациентов с деструктивным туберкулезом легких

Независимый параметр Параметр регрессионного уравнения (В) Стандартное отклонение В Статистика Вальда Число степени свободы Р Отношение шансов (ОШ) 95% Доверительный интервал (ДИ)

Нижняя граница Верхняя граница

Клиническая форма туберкулеза -4,907 1,796 7,463 1 0,006 0,007 0,000 0,250

2 и более полости -3,682 1,306 7,948 1 0,005 0,025 0,002 0,326

Злоупотребление алкоголем -2,169 0,829 6,849 1 0,009 0,114 0,023 0,580

Абациллирование до 3 мес. — — 9,954 3 0,019 — — —

Абациллирование 3-4 мес. -4,115 1,561 6,951 1 0,008 0,016 0,001 0,348

Абациллирование 5-6 мес. -5,189 1,645 9,947 1 0,002 0,006 0,000 0,140

Абациллирование более 6 мес. -25,249 5438,795 0,000 1 0,996 0,000 0,000 —

Константа 6,456 1,815 12,650 1 0,000 636,293 — —

изучении анамнеза, медицинской документации установлено: ранее болела туберкулезом, состоит на учете у нарколога: Синдром зависимости от алкоголя II степени. В анамнезе язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Не работает. Лечение по четвертому режиму химиотерапии. Не абациллирована. Проводим расчет согласно установленной формуле:

Ъ = 6,456 — (4,907*1) — (3,682*0) — (2,169*1) -25,249 = -25,869

Ъ< Ъ кр. — полость распада за 6 месяцев не закроется. Поэтому необходимо в кротчайшие сроки решить вопрос о возможности хирургического лечения или коллапсотерапевтических методах.

Данная пациентка от хирургического лечения отказалась, на искусственный пневмоторакс не явилась. Процесс перешел в фиброзно-каверноз-ный, пациентка умерла.

Пример 3. Пациент Х., 1981 года рождения: при рентгенологическом исследовании справа в Д1 участок инфильтрации без четких контуров, неоднородной структуры. Томографически

— полость распада до 1,5 см. При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост, при проведении ТЛЧ выявлена множественная лекарственная устойчивость. При изучении анамнеза, медицинской документации установлено: ранее туберкулезом не болел, состоит на учете у нарколога: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Не работает. Лечение по четвертому режиму химиотерапии. Абациллирован на 2 месяце лечения. Проводим расчет согласно установленной формуле

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ъ = 6,456 — (4,907*0) — (3,682*0) — (2,169*1)

— 0 = 4,287

Данное значение Ъ >Ъ кр. прогнозируем закрытие полости распада.

Выводы

1. Прогностически важными признаками для определения вероятности закрытия полостей распада у пациентов с деструктивным тубер-

ПОС-КРНВ дя

Рисунок 1. — ROC-кривая полученных данных

для прогнозирования закрытия полостей распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких на фоне химиотерапии

туберкулезом не болела, алкоголем не злоупотребляет, других факторов риска не установлено. Лечение по первому режиму химиотерапии: интенсивная фаза 2 месяца 4 препарата: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Абацил-лирована на 2 месяце лечения.

Приводим решение согласно установленной формуле:

Ъ = 6,456 — (4,907*1) — (3,682*0) — (2,169*0) -0 = 1,549

Данное значение Ъ >Ъ кр. прогнозируем закрытие полости распада в течение 6 месяцев химиотерапии. У данной пациентки произошло закрытие полости распада к концу 2 месяца химиотерапии.

Пример 2. Пациентка Л., 1975 года рождения: при рентгенологическом исследовании выявлена замкнутся кольцевидная тень диаметром 1,3 см. При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост, при проведении ТЛЧ выявлена множественная лекарственная устойчивость. При

кулезом легких на фоне химиотерапии являются: клиническая форма туберкулеза, количество полостей, зависимость от алкоголя, сроки абациллирования.

2. При выполнении первого контрольного рентгенологического исследования ( через два месяца после начала химиотерапии) и последующих контрольных рентгенологических исследования, при Ъ > -1,304 прогнозируется закрытие полости распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких в течение 6 месяцев химиотерапии. Если Ъ< -1,304, полость распада в легочной ткани за данный срок не закроется, а, как известно, после 6 месяцев лечения возрастает риск развития грубых фиброзных изменений.

3. В случае, когда Ъ>-1,304, необходимо ограничиться химиотерапией с рентгенологическим контролем 1 раз в два месяца согласно принятым клиническим протоколам.

Литература

1. Винник, Л. А. Современная газовая коллапсоте-рапия туберкулеза легких /Л.А.Винник. — Астрахань: Астраханская гос. мед. кадемия,1999. — 38 с.

2. Гуревич, Г.Л. Эпидемиология туберкулеза в Беларуси на рубеже ХХ-ХХ1 (1996-2005гг.) и на современном этапе (2006-2015гг.) / Г.Л. Гуревич // Мультирезистентный туберкулез: новые научные достижения и их практическое применение: материалы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 17-18 ноября 2016 г. / редкол.: Г.Л. Гуревича .

— Минск, 2016. — С. 10-21.

3. Инструкция по применению: Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулеза легких в современных условиях: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 27.09.2010. — Гродно: Гродненский гос. мед. у -т, 2010. -14 с.

4. Клинические проявления и эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий в противотуберкулезных учреждениях ФСИН России /А.С . Кононец // Пульмонология. -2008. — № 3. — С.67-72.

5. Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его Лекарственно-устойчивых форм: Приказ М-ва здравоохранения Респ. Беларусь от 22.авг. 2012 г. % 939. — Минск, 2012. — 81 с.

6. Роль и значение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя /В.Ю. Мишин // Пульмонология. — 2010. — № 5. — С. 41-44.

7. Факторы риска развития широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза / А.Г. Самойлова // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С.148

8. Шейфер, Ю.А. Результаты лечения пациентов с туберкулезом легких, выписанных из стационара с деструкцией легочной ткани/ Ю.А. Шейфер, И.С. Гельберг // Внедрение новых подходов в борьбе с М/ШЛУ-ТБ в Беларуси»: материалы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 13-14 ноября 2014 г. / ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии»; редкол.: Г.Л. Гуревича . — Минск, 2014.

— С. 127-129.

4. При Z<-1,304 целесообразно решение вопроса о более раннем наложении искусственного пневмоторакса или хирургическом лечении.

Таким образом, данный способ является объективным, удобным в использовании, универсальными, может быть использован для широкого круга пациентов. Способ прогнозирования, обладая высокой специфичностью и чувствительностью, основывается на стандартных методах исследования, не требует сложных лабораторных исследований и сложных диагностических манипуляций, прост в обращении и может быть использован практическим врачом на любом уровне оказания медицинской помощи. Данный способ позволяет решить вопрос о более раннем наложении искусственного пневмоторакса или хирургическом лечении, что отсутствует в существующих инструкциях и рекомендациях.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

method of predicting decay cavity closure during chemotherapy

in patients with destructive forms of pulmonary tuberculosis

Sheifer Yu. A.

Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Keywords: tuberculosis, decay cavities, chemotherapy, prediction

Поступила: 12.10.2016 Отрецензирована: 11.11.2016

НОВЫЕ ИЗДАНИЯ

Т.€. Мелош, Л. В. Гутикова

618.1-053.2(075.8)

М606

Милош, Т. С. Детская гинекология : пособие для студ. лечебного (специальность 1-79 01 01 Лечебное дело), педиатрического (специальность 1-79 01 02 Педиатрия) фак. и фак. иностр. учащихся с рус. яз. обучения (специальность 1-79 01 01 Лечебное дело), клинических ординаторов и врачей-интернов / Т. С. Милош, Л. В. Гутикова ; М-во здравоохранения Респ. Беларусь, УО «Гродн. гос. мед. ун-т», Каф. акушерства и гинекологии. — Гродно : ГрГМУ, 2016. — 151 с. : рис., табл. — Библиогр.: с. 147-151.

Пособие посвящено современным подходам по вопросам физиологии и патологии репродуктивной системы девочек-подростков, изложены наиболее распространенные формы заболеваний нейтрального периода, принципы диагностики, содержатся рекомендации по лечению, профилактике, освещены вопросы гигиены, представлены данные новейшей медицинской литературы, обобщен многолетний опыт собственных наблюдений и исследований авторов.

Настоящее пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, факультета иностранных учащихся (русский язык обучения), клинических ординаторов и врачей-интернов.

КАВЕРНА

КАВЕРНА (лат. caverna пещера, полость) — полость, возникающая в органе в результате частичного омертвения его ткани с последующим разжижением мертвых масс и их отторжением.

Рис. 1. Продольный разрез легкого: стрелкой указана неспецифическая каверна (абсцесс)Рис. 2. Гистотопограмма легкого при хроническом неспецифическом воспалительном заболевании: 1 — абсцесс; 2 — бронхоэктазы; 3 — пневмосклероз.Рис. 3. Продольный разрез легкого: стрелками указаны хронические туберкулезные каверныРис. 4. Гистотопограмма легкого: выражена псевдокаверна— осумкованная эмпиема (указана стрелками).

Этиологически Каверна может быть связана с гнойными и гангренозными неспецифическими процессами — гнойная, гнилостная Каверна (рис. 1 и 2), туберкулезом — туберкулезная Каверна (рис. 3), сифилисом, пневмокониозами (силикоз, антракоз), реже с опухолевым ростом — раковая Каверна. Существуют также патологические образования — так наз. псевдокаверны — бронхогенные кисты, пузыри при эмфиземе легких, а также спонтанный пневмоторакс и эмпиема (рис. 4).

По локализации принято выделять Кавернау легочную, почечную, печеночную, костную и др. органов. Однако чаще всего под термином «каверна» подразумевают туберкулезную К. в легких. К числу заболеваний, которые относительно часто сопровождаются развитием К., относятся хронические неспецифические заболевания легких с исходом в так наз. неспецифическую легочную чахотку, грибковые заболевания — актиномикоз, гистоплазмоз, споротрихоз. Весьма редким считается развитие К. при сифилисе легких.

Рис. 5. Гистотопограмма легкого: стрелками указана тонкостенная хроническая каверна Рис. 6. Гистотопограмма легкого: стрелками указана гигантская каверна с тотальным поражением доли легкого.

Патогенетически неспецифические легочные К., как и при туберкулезе, связаны с некрозом или гнойным расплавлением пневмонического фокуса или бронхоэктаза. Основная масса их развивается в исходе казеозной пневмонии. Творожистые некротические массы разжижаются под действием протеолитических ферментов, лейкоцитов и макрофагов, а также протеиназ, содержащихся в воспалительном экссудате: формируется так наз. пневмониогенная К. При вовлечении в туберкулезный воспалительный процесс бронха или бронхоэктаза образуются так наз. бронхоэктатические или бронхогенные К. Различить эти два вида К. можно только на ранних стадиях развития. Туберкулезные К. развиваются чаще всего в верхних отделах легкого, могут быть одиночными или множественными (рис. 3). На формирование их оказывает влияние реактивность организма, тонус нервно-мышечного аппарата легких, величина некротического легочного очага, эластичная тяга легкого, состояние дренирующих бронхов и окружающей легочной ткани и др. К. может быть округлой, щелевидной, неправильной формы. Круглые тонкостенные К. (рис. 5) при симметричном расположении в верхних отделах легких называют также штампованными (очковыми).

По величине различают К. малые — диаметром до 2 см, чаще моносегментарные, средние и крупные — диаметром до 7 см, обычно полисегментарные, и гигантские — св. 7 см в диаметре, нередко занимающие долю или все легкое (рис. 6).

Клин, давность процесса и особенности морфол, структуры стенки лежат в основе различия К. острых и хронических. Острые К. представляют собой свежие очаги расплавления и полости в области казеозной пневмонии; они могут иметь тонкую фиброзную капсулу, граничащую с неизмененной легочной тканью, легко спадаются. К ним относят так наз. круглые К. при первичном туберкулезе, при инфильтрате и штампованные К. при хроническом гематогенном туберкулезе.

Стенка хронических (осумкованных ригидных) Каверн имеет трехслойное строение: внутренний слой состоит из гнойно-некротических масс и фибрина; средний — из богатой сосудами грануляционной ткани, иногда с наличием эпителиоидных и гигантских клеток; наружный слой образован волокнистой соединительной тканью с небольшим кол-вом кровеносных сосудов. При гистохимическом исследовании во внутреннем слое К. определяется большое количество белков и полисахаридов, выявляется наличие ШИК-положительных веществ; активность окислительно-восстановительных ферментов отсутствует. В клетках среднего слоя также отмечается накопление ШИК-положительных веществ, высокое содержание РНК и ДНК, интенсификация ферментативного метаболизма. По мере созревания грануляций и образования соединительной ткани интенсивность показателей тканевого метаболизма в стенке К. снижается. Старые фиброзные К. имеют соединительнотканные стенки, гладкую, с участками сохранившейся грануляционной ткани внутреннюю поверхность. На внутренней поверхности выступают сохранившиеся склерозированные бронхи и кровеносные сосуды в виде балок и перекладин, в которых иногда формируются сосудистые аневризмы; разрыв их ведет к обильному, иногда смертельному кровотечению. Стенки старых К. спадаются с трудом. В туберкулезной К. содержатся: значительное количество туберкулезных микобактерий, гноеродные и гнилостные микроорганизмы, реже дрожжи и другие грибки. При наличии в К. дренирующих бронхов, число которых может достигать 5—6 и более, говорят об открытой, или истинной («дышащей»), К., при отсутствии сообщения с бронхиальным деревом — о закрытой (блокированной) К.

Нарушение дренажной функции бронха может сопровождаться развитием своего рода вентиляционного препятствия при выдохе и образованием так наз. раздутой К., увеличением содержимого в ней, повышением поступления в кровь бактериальных токсинов с нарастанием клин, симптомов интоксикации. Репаративные процессы в стенке К. сводятся к истончению и отторжению некротического слоя, склеиванию спавшихся гранулирующих стенок К. и разрастанию грануляционной ткани в полости К. Процесс завершается образованием рубца. При больших размерах К. чаще превращается в инкапсулированный творожистый очаг или в кистоподобную сообщающуюся с бронхом полость с фиброзной, частью эпителизированной стенкой. Возможно обызвествление содержимого закрытой К.

Морфол, особенности К. обычно не позволяют судить об этиологическом факторе, обусловившем их появление: при гистоплазмозе, напр., особенности проявления заболевания идентичны наблюдаемым при туберкулезе. Пути инволюции неспецифических К. те же, что и при туберкулезе.

Клинические проявления каверны определяются общим состоянием больного, формой, размерами и локализацией К. Открытые К. сопровождаются отделением значительного количества мокроты, содержащей туберкулезные микобактерии. Заживление К. происходит под влиянием этиотропной и патогенетической терапии. По специальным показаниям выполняется кавернотомия (см.), лобэктомия (см.), сегментэктомия (см.) и другие операции на органах. См. также Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 549, М., 1964; Пузик В. И., Уварова О. А. и Авербах М. М. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза, М., 1973, библиогр.; Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, М., 1976, библиогр.; Руководство по туберкулезу органов дыхания, под ред. С. М. Княжецкого, Л., 1972; Струков А. И. и Кодолов а И. М. Хронические неспецифическце заболевания легких, М., 1970; Струков А. И. и Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1976; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, Л., 1973; Huebsсhmann P. Pathologische Anatomie der Tuberku-lose, B.,. 1928; Lehrbuch der speziellen Pathologie, brsg. v. L. H. Kettler, S. 223, Jena, 1970.

И. П. Соловьева.

>Медицинская энциклопедия

Каве́рна

(caverna; лат. пещера, полость)
полость в органе, образующаяся в результате омертвения ткани с разжижением и отторжением некротических масс; чаще всего термин используют для обозначения туберкулезной легочной К.
бронхоге́нная (с. bronchogena) — см. Бронхоэктаз деструктивный.
бронхоэктати́ческая (с. bronchoectatica) — см. Бронхоэктаз деструктивный.
гни́лостная (с. putrida) — К., образующаяся в результате гнилостного распада ткани.
гно́йная (с. purulenta) — К., образующаяся в результате гнойного воспаления ткани и опорожнения сформировавшегося абсцесса.
закры́тая (с. obturata) — К., не сообщающаяся с внешней средой.
и́стинная (с. vera) — см. Каверна открытая.
ко́стная (с. ossis) — К., образующаяся в кости.
лёгочная (с. pulmonis) — К., образующаяся в легком.
ло́жная — см. Псевдокаверна.
о́страя (с. aclita) — легочная К. с тонкими, легко спадающимися стенками, образовавшаяся на месте свежего очага некроза ткани.
откры́тая (с. aperta; син. К. истинная) — К., сообщающаяся с внешней средой посредством естественного или образовавшегося в ходе патологического процесса канала.
риги́дная (с. rigida) — см. Каверна хроническая.
секвестри́рующая (с. sequestrans; лат. sequestro отделять) — К., характеризующаяся расплавлением периферических участков некротизированиых тканей и выделением центральных участков по частям в виде секвестров.
фибро́зная (c. fibrosa) — см. Каверна хроническая.
хрони́ческая (с. chronica; син.: К. ригидная, К. фиброзная) — легочная К. с фиброзно-измененными стенками, не способная к спадению.
эласти́ческая (с. elastica) — небольшая легочная К., способная к самопроизвольному спадению и рубцеванию.
эндобронхити́ческая (с. endobronchilica) — см. Бронхоэктаз деструктивный.

Смотреть значение Каве́рна в других словарях

Каверна — каверны, ж. (латин. caverna — Полость) (мед.). Полость, пустота, образующаяся в органических тканях, вследствие отмирания их (преимущ. в легких при туберкулезе). в правом легком.
Толковый словарь Ушакова

Каверна Ж. — 1. Полость, образующаяся в органе вследствие разрушения его тканей патологическим процессом. 2. Полое пространство в горной породе.
Толковый словарь Ефремовой

Каверна — -ы; ж.
1. Мед. Полость, возникающая в органе тела при разрушении и омертвлении тканей, вызванных болезнью. К. в лёгких.
2. Геол. Пустота, полое пространство,……..
Толковый словарь Кузнецова

Каверна — (caverna; лат. пещера, полость) полость в органе, образующаяся в результате омертвения ткани с разжижением и отторжением некротических масс; чаще всего термин используют……..
Большой медицинский словарь

Каверна Бронхогенная — (с. bronchogena) см. Бронхоэктаз деструктивный.
Большой медицинский словарь

Каверна Бронхоэктатическая — (с. bronchoectatica) см. Бронхоэктаз деструктивный.
Большой медицинский словарь

Каверна Гнилостная — (с. putrida) К., образующаяся в результате гнилостного распада ткани.
Большой медицинский словарь

Каверна Гнойная — (с. purulenta) К., образующаяся в результате гнойного воспаления ткани и опорожнения сформировавшегося абсцесса.
Большой медицинский словарь

Каверна Закрытая — (с. obturata) К., не сообщающаяся с внешней средой.
Большой медицинский словарь

Каверна Истинная — (с. vera)-CM. Каверна открытая.
Большой медицинский словарь

Каверна Костная — (с. ossis) К., образующаяся в кости.
Большой медицинский словарь

Каверна Легочная — (с. pulmonis) К., образующаяся в легком.
Большой медицинский словарь

Каверна Ложная — см. Псевдокаверна. К. острая (с. acuta) — легочная К. с тонкими, легко спадающимися стенками, образовавшаяся на месте свежего очага некроза ткани.
Большой медицинский словарь

Каверна Открытая — (с. aperta; син. К. истинная) К., сообщающаяся с внешней средой посредством естественного или образовавшегося в ходе патологического процесса канала.
Большой медицинский словарь

Каверна Ригидная — (с. rigida) см. Каверна хроническая.
Большой медицинский словарь

Каверна Секвестрирующая — (с. sequestrans; лат. sequestro отделять) К., характеризующаяся расплавлением периферических участков некротизированных тканей и выделением центральных участков по частям в виде секвестров.
Большой медицинский словарь

Каверна Фиброзная — (с. fibrosa) см. Каверна хроническая.
Большой медицинский словарь

Каверна Хроническая — (с. chronica; син.: К. ригидная, К. фиброзная) легочная К. с фиброзно-измененными стенками, не способная к спадению.
Большой медицинский словарь

Каверна Эластическая — (с. elastica) небольшая легочная К., способная к самопроизвольному спадению и рубцеванию.
Большой медицинский словарь

Каверна Эндобронхитическая — (с. endobronchitica) см. Бронхоэктаз деструктивный.
Большой медицинский словарь

Каверна — (лат. caverna) — полость, возникающая в органе при разрушении еготканей патологическим процессом (преимущественно в легких при туберкулезе).
Большой энциклопедический словарь

КАВЕРНА — КАВЕРНА, -ы, ж. (спец.). То же, что по- лость(во 2 знач.). К. в легком (образовав- шаяся в результате разрушения ткани). Подземные каверны (пустоты в горных породах). || прил. кавернозный, -ая, -ое.
Толковый словарь Ожегова