Кондуит это медицина

Экстракардиальный клапаносодержащий кондуит и способ его изготовления

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при выполнении операций у больных со сложными врожденными пороками сердца для создания новых выводных трактов из желудочков сердца путем имплантации биологических экстракардиальных клапаносодержащих кондуитов. Биологический экстракардиальный кондуит снабжен перикардиальной гибкой манжетой, сформированной в приточной части клапана, а проточная часть кондуита выполнена из перикарда телят и содержит две раздельные части, одна из которых герметично соединена через перикардиальную гибкую манжету с приточным отделом аорты, а вторая — с выводным отделом аорты. Согласно способу изготовления кондуита гибкую манжету и проточную часть кондуита формируют из предварительно обработанного перикарда телят. Гибкую манжету формируют из лоскута перикарда телят и фиксируют его с внутренней стороны приточного отдела корня аорты ниже уровня прикрепления створок к стенке аорты с захватом интимы и медианной части и со сшивкой свободных краев лоскута между собой и креплением его к наружной стенке аорты с захватом адвентициального и медианного слоев. Для изготовления проточной части кондуита используют два лоскута перикарда телят, причем один лоскут клиновидной формы крепят изнутри приточной части протеза аортального клапана к перикардиальной гибкой манжете и свободные края лоскута герметично сшивают между собой, а второй лоскут перикарда прямоугольной формы фиксируют в выводном отделе аорты к внутренней поверхности и свободные края лоскута герметично сшивают между собой через все слои, начиная от аорты. Затем накладывают за первым еще 3-4 аналогичных шва. Использование предложенного клапаносодержащего кондуита и технологии его изготовления позволяет улучшить гемодинамические характеристики, снизить вероятность дисфункции кондуита в целом и обструкции ксеноаортального клапана и зон анастомозов с проточной частью кондуита. 2 с. и 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при выполнении операций у больных со сложными врожденными пороками сердца при создании новых выводных трактов из желудочков сердца — экстракардиальных кондуитов.

Среди всего многообразия известных типов экстракардиальных кондуитов нет ни одного, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к идеальному протезу, имплантируемому в сердечно-сосудистую систему, главные из которых: — биологическая и иммунная инертность применяемого материала; — хорошие пластические свойства, позволяющие, с одной стороны, интраоперационно моделировать кондуит, ориентируясь на анатомические пропорции порока, а с другой — обеспечить необходимый гемостаз после имплантации; — гемо-гидродинамически оптимизированная структура проточной части кондуита; — наличие в кондуите надежного клапана; — низкий процент обструкций и кальцификации протеза и клапана в отдаленные сроки после операции; — простота в изготовлении, стерилизации и хранении. По своим пластическим свойствам лучшими для реконструктивной хирургии сердца являются различные биологические ткани, взятые у самого пациента или у трупов людей и животных. Наиболее популярными на сегодняшний день являются аллографты (гомографты) — специально обработанные, стерилизованные и сохраненные сегменты легочного ствола или восходящей аорты с нативными клапанами (Подзолков В. П. и др. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца. — М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. — С.64-74). Обобщение многолетнего опыта применения аллографтов позволило разработать жесткие правила их забора и использования, которые заключаются в следующем: — забор ткани необходимо производить от доноров моложе 45 лет; — время между смертью донора и забором протеза не должно превышать 48 ч; — необходимо избегать химической и радиационной обработки аллографтов;

— необходимо стремиться к максимальному сокращению срока между заготовкой протеза и его использованием для сохранения живыми фибробластов и эндотелия донора;
— необходимо проведение мероприятий, направленных на подавление иммунного ответа, влияющего на скорость развития дегенеративных процессов в «живом» трансплантате и др. Для обработки ксеногенных биологических кондуитов применяют известный метод кондиционирования, а в качестве стерилизующей среды используют раствор глютаральдегида. Для консервации аллографтов используют растворы антибиотиков с добавлением различных органических ингредиентов, например антистафилококковой плазмы. К специфическим осложнениям, характерным для биологических кондуитов, изготовленных по известному способу, относятся кальциноз створок и стенок протеза, стенозы в области проксимального и дистального анастамозов, аневризмы, тромбозы протезов, бактериальный эндокардит и т.д. Жесткие требования к отбору и хранению ограничивают возможности создания полноценного банка аллографтов. Кроме того, до настоящего времени в России не разработано законодательство, регламентирующее забор донорских тканей, что существенно ограничивает возможности использования аллографтов. Известны экстракардиальный кондуит, состоящий из синтетической дакроновой трубки со вшитым внутрь ее ксеноартальным клапаном, и способ его изготовления (Чеханов B. C. , Красиков Л.И. Техника изготовления искусственных клапансодержащих протезов // Грудная хирургия. — 1978. — 5. — С.65-69). Сущность способа заключается в том, что свиные ксеноартальные клапаны после забоя животного обрабатывают в 0,9% физиологическом растворе, препарируют и иссекают до получения аортального цилиндра высотой 1,0-1,5 см. Приготовленный клапан моделируют в синтетической дакроновой манжете и при их соответствии подшивают проксимальный и дистальный края клапана отдельными П-образными швами, причем на проксимальный край накладывают прокладки. После проверки смыкания створок прошивают проксимальную и дистальную бранши дакронового протеза, соответствующего диаметру манжеты. По всему периметру анастамозов накладывают обвивные швы, которые для лучшей герметичности пропитывают биологическим клеем. Готовый протез помещают в раствор антибиотиков (метициллин, гентомицин) с гипериммунной антистафилококковой плазмой и хранят в этом растворе при температуре не выше 4oС. Основным преимуществом таких кондуитов является атромбогенность клапанного элемента. К недостаткам следует отнести то, что синтетический протез с ксеноаортальным клапаном в значительной степени подвержен стенозированию, вследствие чего до 15% больным в среднем через 4 года требуется повторная операция из-за кальциевой обструкции. Предложен экстракардиальный клапаносодержащий кондуит с бескаркасным биологическим протезом аортального клапана. Отличием предложенного кондуита является то, что он снабжен перикардиальной гибкой манжетой, сформированной в приточной части протеза, а проточная часть кондуита выполнена из перикарда телят и содержит две раздельные части, одна из которых герметично соединена через перикардиальную гибкую манжету с приточной частью аорты, а вторая — с выводной частью аорты. Способ изготовления предложенного экстракардиального клапаносодержащего кондуита включает отбор аортальных ксенокомплексов из сердец свиней, отмывку их в 0,9%-ном физиологическом растворе и предварительную препарировку с последующей обработкой корня аорты и формированием бескаркасного протеза аортального клапана сердца, гибкой манжеты в приточной части протеза, соединение их с проточной частью кондуита, стерилизацию и консервирование изготовленного кондуита. Новым в способе изготовления является то, что гибкую манжету и проточную часть кондуита формируют из предварительно обработанного перикарда телят, причем гибкую манжету формируют из лоскута перикарда телят толщиной до 0,6 мм и фиксируют его с внутренней стороны приточного отдела корня аорты на 2 мм ниже уровня прикрепления створок к стенке аорты непрерывным обвивным швом с захватом интимы и медианной части стенки аорты и со сшивкой свободных краев лоскута между собой и креплением его непрерывным швом к наружной стенке аорты с захватом адвентициального и медианного слоев, а для изготовления проточной части кондуита используют два лоскута перикарда телят, причем один лоскут клиновидной формы толщиной до 1 мм крепят изнутри приточной части протеза аортального клапана к гибкой перикардиальной манжете с захватом ткани манжеты и свободные края лоскута герметично сшивают между собой, а второй лоскут перикарда прямоугольной формы толщиной 1 мм фиксируют обвивным непрерывным швом в выводном отделе аорты к внутренней поверхности на расстоянии 1 мм от свободного края аорты и свободные края лоскута герметично сшивают между собой через все слои, начиная непосредственно от аорты на протяжении 0,7 см, а затем накладывают за первым швом еще 3-4 аналогичных шва. Формирование протеза аортального клапана проводят с сохранением синусов Вальсальвы. Отличием способа является также то, что после изготовления клапаносодержащий кондуит и/или его отдельные элементы помещают в 2-5%-ный раствор эпоксисоединения в герметично закрытый контейнер при температуре 5-25oС. Предложенные экстракардиальные клапаносодержащие кондуиты с бескаркасным биологическим протезом аортального клапана сердца были изготовлены и прошли клинические испытания, которые подтвердили их преимущества по сравнению с синтетическими кондуитами с механическими протезами клапана и с комбинированными кондуитами:

— во всех ситуациях создается адекватный искусственный путь оттока крови из венозного желудочка;
— протез прост в изготовлении и не требует специальных условий для хранения;
— отмечена хорошая функция клапана;
— возможно создание банка биопротезов. Сущность изобретения поясняется чертежом, где показан общий вид экстракардиального клапаносодержащего кондуита. Аортальные ксенокомплексы извлекают из сердец свиней с массой тела не менее 30 кг и возрастом не более 6 месяцев непосредственно после забоя. После отмывки в 0,9%-ном физиологическом растворе осуществляют визуальную селекцию и предварительное препарирование, которое включает пересечение аорты на 2 см выше уровня вершин комиссур, полное удаление адвентициального слоя и участков хрящевой ткани в области фиброзного кольца. Коронарные сосуды пересекают с оставлением культей длиной 1,0-1,5 см. Материал полностью выбраковывают при наличии механических повреждений, фиброза и очагов кровоизлияний в створках, а также кальциноза структур корня аорты. Перикард телят также извлекают непосредственно после забоя и отмывают в 0,9%-ном физиологическом растворе. Обработанный материал затем помещают в герметичные контейнеры с физиологическим раствором при температуре не более 4-8oС и транспортируют в специализированную лабораторию, где производят повторную визуальную селекцию. Один комплекс из партии направляют в гистологическую лабораторию для проведения гистологического исследования тканей. Остальные ксенокомплексы измеряют в двух перпендикулярных направлениях и сортируют по типоразмерам будущих протезов. Одновременно проводят визуальную селекцию лоскутов перикарда телят, разделяют их по группам в зависимости от толщины (0,5-0,7 мм и более 1 мм) и один лоскут также направляют на гистологические исследования. Оставшийся материал стерилизуют 2-5%-ным раствором эпоксисоединения по разработанной методике. При обработке корня аорты в области правой коронарной створки, которая у свиньи представлена участком мышечной ткани, доходящей до основания створки, проводят плоскостную резекцию мышцы с оставлением участка толщиной не более 1 мм и шириной 1,0-1,5 мм. Аналогично обрабатывают участок ткани передней створки митрального клапана в области основания левой коронарной и некоронарной створок. Для снижения динамических нагрузок на ткани клапана 1 при формировании протеза сохраняют синусы Вальсальвы 2. Гибкую манжету 3 формируют в приточной части протеза с использованием прямоугольного лоскута из перикарда телят толщиной не более 0,6 мм, предварительно консервированного раствором диэпоксисоединения. Лоскут фиксируют с внутренней стороны приточного отдела корня аорты на 2 мм ниже уровня прикрепления створок к стенке аорты непрерывным обвивным швом с захватом интимы и медианной части стенки аорты атравматической нерассасывающейся нитью «MIRALENE» («PROLENE») 6/0. Свободные края лоскута сшивают между собой такой же нитью. Путем выворачивания лоскута перикарда изнутри кнаружи полностью закрывают обработанные ранее мышечный участок и фиброзное кольцо по всей окружности. Излишек перикарда отсекают на уровне перехода мышечной части в стенку аорты и фиксируют непрерывным швом 4 к наружной стенке аорты такой же нитью, при этом интима аорты в шов не вовлекается. Изготовленный протез клапана выдерживают в течение 24 ч в растворе диэпоксисоединения. В этом же растворе одновременно стерилизуют два кусочка аорты от данного комплекса размерами 0,50,5 см и две створки клапана из контрольной группы. Через 24 ч раствор заменяют и последующую стерилизацию осуществляют в течение 21 сут. Аналогичным способом стерилизуют и перикард телят, предназначенный для изготовления проточной части кондуита. По истечении сроков стерилизации проводят окончательное изготовление экстракардиального клапаносодержащего кондуита. Изнутри приточной части биопротеза к перикардиальной гибкой манжете 3 непрерывным матрацным швом 5 с захватом только ткани манжеты во избежание повреждения створок клапана атравматической нерассасывающейся нитью «MIRALENE» 6/0 фиксируют лоскут 6 из перикарда телят толщиной не более 1 мм длиной 7 см клиновидной формы с расширением к свободному концу на 2 см по отношению к соответствующему диаметру биопротеза. Свободные края перикардиального лоскута 4 герметично сшивают между собой непрерывным матрацным швом 7 такой же нитью. В выводной части аорты, отступая 1 мм от свободного края аорты, фиксируют обвивным непрерывным швом 8 прямоугольный лоскут 9 перикарда телят толщиной 1 мм и длиной 2-4 см. Свободные края перикардиального лоскута 9 герметично сшивают между собой непрерывным матрацным швом 10 через все слои аналогичной нитью, начиная непосредственно от аорты на протяжении 0,7 см, после чего нити связывают между собой. Непосредственно за первым швом по аналогичной методике накладывают 3-4 шва длиной по 0,7 мм. Это позволяет избежать распускания всего шва на перикардиальном лоскуте при отсечении последнего в ходе трансплантации кондуита до нужной в каждом конкретном случае длины. В результате описанного выше процесса изготовления получают кондуит, содержащий бескаркасный биологический протез аортального клапана сердца и проточную часть, выполненную из двух частей, соединенных соответственно с приточной и выводной сторонами биопротеза клапана. Изготовленному кондуиту присваивают серийный номер, проводят бактериологический контроль и помещают его в 2-5%-ный раствор эпоксисоединения в специальные герметично закрытые опломбированные контейнеры. Изделие хранят при температуре 5-25oС в течение 1 года. Использование предложенного биологического клапаносодержащего кондуита и технологии его изготовления позволяет улучшить гемодинамические характеристики и снизить вероятность дисфункции кондуита в целом и обструкции ксеноаортального клапана и зон анастомозов с проточной частью кондуита. Обработка кондуита с использованием раствора эпоксисоединения позволяет уменьшить его кальцификацию. Проведенными исследованиями установлено, что после применения описанных методов стерилизации и хранения кондуиты являются девитализированными, в них сохранены волокнистые структуры, но отсутствуют процессы обмена и размножения.

Формула изобретения

1. Экстракардиальный клапаносодержащий кондуит, включающий бескаркасный биологический протез аортального клапана, отличающийся тем, что протез аортального клапана выполнен из аортального ксенокомплекса сердца свиньи, манжета выполнена из перикарда телят, сформирована в проточной части протеза и фиксирована к приточному отделу корня аорты, проточная часть кондуита выполнена из двух лоскутов перикарда телят, один из которых клиновидной формы герметично соединен с манжетой, а второй прямоугольной формы — фиксирован в выводном отделе аорты. 2. Способ изготовления экстракардиального клапаносодержащего кондуита, включающий отбор аортальных ксенокомплексов из сердец свиней, отмывку их в физиологическом растворе и предварительную препарировку с последующей обработкой корня аорты и формированием бескаркасного протеза аортального клапана сердца, стерилизацию и консервирование изготовленного кондуита, отличающийся тем, что из предварительно обработанного перикарда телят формируют гибкую манжету и проточную часть кондуита, причем гибкую манжету изготавливают из лоскута перикарда телят и фиксируют его с внутренней стороны приточного отдела корня аорты ниже уровня прикрепления створок к стенке аорты непрерывным обвивным швом с захватом интимы и медианной части стенки аорты и со сшивкой свободных краев лоскута между собой и креплением его непрерывным швом к наружной стенке аорты с захватом адвентициального и медианного слоев, а для изготовления проточной части кондуита используют два лоскута перикарда телят, причем один лоскут клиновидной формы крепят изнутри приточной части протеза аортального клапана к гибкой перикардиальной манжете с захватом ткани манжеты, при этом свободные края перикардиального лоскута герметично сшивают между собой, а второй лоскут перикарда прямоугольной формы фиксируют обвивным непрерывным швом в выводном отделе аорты к внутренней поверхности на расстоянии от свободного края аорты и свободные края лоскута герметично сшивают между собой через все слои, начиная непосредственно от аорты, а затем накладывают за первым швом еще 3-4 аналогичных шва. 3. Способ по п.2, отличающийся тем, что формирование протеза аортального клапана проводят с сохранением синусов Вальсальвы.

РИСУНКИ

Рисунок 1

Клапаносодержащий кондуит

Полезная модель относится к медицине, а именно к сердечнососудистой хирургии, протезированию клапанов сердца. Клапаносодержащий кондуит состоит из трубки с подшитым внутри нее запирательным элементом. Технический результат применения клапаносодержащего кондуита — сокращение времени повторной операции и замена только пораженного запирательного элемента при отсутствии повторной имплантации устий коронарных артерий — достигается тем, что запирательный элемент, диаметр которого на 4 мм меньше внутреннего диаметра трубки, подшивают к краю трубки, а вывернутая трубка внутрь образует внутренний бортик, фиксированный матрацным швом в области изгиба.

Полезная модель относится к медицине, а именно к протезированию клапанов сердца.

Известен клапаносодержащий кондуит для протезирования восходящей аорты и аортального клапана (Фурсов Б.А., Роева Л.А. Биологический клапаносодержащий аортальный кондуит. Патент RU 2082352 МПК6 A61F 2/06 от 27.06.97), состоящий из трубки и вшитого в нее запира-тельного элемента, представленного биопротезом клапана сердца на опорном металлическом каркасе.

Недостатком указанного клапаносодержащего кондуита является необходимость повторной операции и полная его замена при отказе запирательного элемента. Дополнительную трудность создает повторная имплантация в трубку вновь имплантируемого кондуита устий коронарных артерий.

Технический результат применения клапаносодержащего кондуита — сокращение времени повторной операции и замена только пораженного запирательного элемента при отсутствии повторной имплантации устий коронарных артерий.

Клапаносодержащий кондуит состоит из трубки, выполненной из биологически совместимого материала, обладающего комплексом антимикробных, тромборезистентных и эластичных свойств, позволяющего легко завернуть край трубки внутрь на расстояние около 15 мм с образованием внутреннего бортика. Предварительно к краю трубки подшивают запирательный элемент. Для предотвращения выворачивания внутреннего бортика область изгиба трубки фиксируется матрацным швом. Диаметр запирательного элемента меньше внутреннего диаметра трубки на 4 мм. Это позволяет создать свободное пространство между стенками трубки и внутренним бортиком. В это пространство имплантируются коронарные артерии.

На фиг.1 представлен клапаносодержащий кондуит, где: 1 — трубка, 2 — запирательный элемент, 3 — внутренний бортик, 4 — матрацный шов.

Клапаносодержащий кондуит подшивается к фиброзному кольцу аортального клапана с помощью отдельных узловых швов по линии матрацного шва, фиксирующего изгиб трубки. Коронарные артерии имплантируются в стенку трубки выше места установки запирательного элемента. При повторной операции трубка кондуита рассекается продольно между коронарными анастомозами, не повреждая их. Запирательный элемент иссекается по линии его прикрепления к краю трубки, после чего на его место имплантируется новый запирательный элемент. Затем продольный разрез трубки зашивается.

Технический результат достигается тем, что запирательный элемент, диаметр которого на 4 мм меньше внутреннего диаметра трубки, подшивают к краю трубки, а вывернутая трубка внутрь образует внутренний бортик, фиксированный матрацным швом в области изгиба.

Пример.

В качестве трубки 1 взяли сосудистый протез БАСЭКС диаметром 26 мм и длиной 120 мм. К краю сосудистого протеза за манжетку подшили запирательный элемент 2 — биопротез клапана сердца «БиоЛаб» диаметром 22 мм, при этом край сосудистого протеза равномерно припосадили на седло биопротеза. Биопротез «БиоЛаб» завернули внутрь сосудистого протеза так, чтобы манжетка его находилась на расстоянии около 15 мм от края. При этом завернутая часть сосудистого протеза образовала внутренний бортик 3 высотой 15 мм. По линии изгиба сосудистого протеза наложили матрацный шов 4, предотвращающий смещение запирательного элемента и внутреннего бортика. Изготовленный клапаносодержащий кондуит имплантировали в аортальную позицию. При этом по линии матрацного шва по краю изгиба сосудистого протеза наложили ряд отдельных узловых швов. Наложили анастомозы сосудистого протеза с устьями коронарных артерий. Дистальный анастомоз с дугой аорты выполнили за верхний край сосудистого протеза.

При повторной операции по замене клапаносодержащего кондуита на трубку нанесли продольный разрез, проходящий через область установки запирательного элемента. Запирательный элемент вынули в просвет разреза и иссекли по краю сосудистого протеза. Вместо него имплантировали новый запирательный элемент. Целостность кондуита восстановили непрерывным обвивным швом в области продольного разреза, время повторной операции сократили примерно на 1 час.

Клапаносодержащий кондуит, состоящий из трубки с подшитым внутри нее запирательным элементом, отличающийся тем, что запирательный элемент, диаметр которого на 4 мм меньше внутреннего диаметра трубки, подшивают к краю трубки, а вывернутая трубка внутрь образует внутренний бортик, фиксированный матрацным швом в области изгиба.

Кондуит (медицина)

Два кардиохирурга выполняют операцию коронарного шунтирования: обратите внимание на использование стального ретрактора для принудительного поддержания экспозиции сердца

Кардиохирурги́я (от καρδία «сердце»), называемая иногда сердечно-сосудистая хирургия, в США также кардиоторакальная хирургия — область хирургии и кардиологии, устраняющая патологии сердечно-сосудистой системы. В частности, кардиохирургия является самым эффективным способом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим предотвратить развитие инфаркта миокарда.

Основные сведения

Стиль этой статьи неэнциклопедичен или нарушает нормы русского языка. Статью следует согласно стилистическим правилам Википедии.

Оперативное вмешательство требуется в случаях болезней сердечно-сосудистой системы достаточно часто. Это происходит в случаях, если консервативное лечение становится неэффективным, а болезнь прогрессирует, либо, когда пациент обратился за помощью слишком поздно, когда помочь ему может только сердечно-сосудистая хирургия.

К болезням, часто требующим вмешательства сердечно-сосудистой хирургии, относятся ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз.

Болезни коронарных артерий чаще всего в сердечно-сосудистой хирургии решаются с помощью коронарного шунтирования. Шунт — это путь в обход безнадёжно суженного участка артерии.

Другое распространенное направление кардиохирургии — удаления аневризмы. В результате ишемической болезни сердца иногда происходит разрыв рубца на месте перенесенного инфаркта миокарда. Нарушается целостность межжелудочной стенки и появляется пузыреобразное выпячивание — аневризма, которая и удаляется хирургическим путём.

Важную роль играет сердечно-сосудистая хирургия в устранении врождённых патологий сердца и сосудов. Врождённые пороки сердца — тема сложная и не до конца изученная. Чтобы спасти жизнь детям с такими дефектами, приходится оперировать их буквально на родильном столе — ведь тут на счету каждая минута.

Только в последнее время стабильно успешными можно назвать операции при неправильном расположении артерий у младенцев. Современная сердечно-сосудистая хирургия позволяет избавить от врожденных пороков сердца, в первые 6 месяцев жизни, в том числе применяя операцию по созданию новых сердечных протоков, снабженных клапанами (так называемых анастомозов).

В случае таких заболеваний, как пороки сердца и ИБС, лучшим с косметической точки зрения (меньше рубец) является вмешательство на коронарных сосудах и клапанах через минимальный торакотомический разрез.

Достаточно рутинной стала в отечественной сердечно-сосудистой хирургии и операция по замене сердечного клапана. Пациенту ставится новый клапан либо из биологического материала (такие клапаны из тканей бычьего сердца или сердца свиньи не отторгаются организмом, но быстро изнашиваются), либо механическое устройство, заменяющее сердечный клапан, которому нет сносу долгие годы, но которое обязывает своего носителя пить антикоагулянты — специальные препараты, препятствующие сворачиваемости крови.

Современным способом замены клапанов сердца является операция через сосудистый доступ, с использованием техники катетеризации. Преимущественно для аортальных клапанов (трансаортальная имплантация клапанов сердца). Таким способом лечат приобретенные пороки аортального клапана. Это неинвазивный метод, возможно в будущем применение открытого подхода. Для проведения операции кардиохирурги должны быть обучены катетерным технологиям.

Но бывает, что сердце настолько изношено, или дефекты настолько серьёзны, что не помогают даже оперативные методы лечения. Тогда в арсенале специалистов сердечно-сосудистой хирургии остается последнее средство — полная замена органа, то есть пересадка сердца. Эта сложнейшая операция — иногда единственное, что может спасти жизнь человеку с сердечно-сосудистым заболеванием в последней стадии. Благодаря современным лекарствам, сердечно-сосудистая хирургия продляет такому пациенту жизнь примерно на пять лет. А, учитывая темпы современного развития медицины — пять лет это огромный срок, за который могут появиться новые методы, технологии, операции.

Операции по замене клапанов сердца, хирургические вмешательства при аритмии и аневризме аорты выигрывают от использования медицинской визуализации гибридной операционной. Кардиохирургия в гибридной операционной является широко распространенным методом лечения этих болезней.

Известные мировые кардиохирурги

  • Кристиан Барнард
  • Клод Бек
  • Альфред Блейлок
  • Майкл Дебейки
  • Дентон Кули
  • Джон Кирклин
  • Уолтон Лиллехай
  • Винсент Дор
  • Дональд Росс
  • Рене Февалоро
  • Марко Турина
  • Тайрон Дэвид
  • Хью Бенталл
  • Ганс Борст
  • Джон Гиббон

Известные советские и российские кардиохирурги

  • Акчурин, Ренат Сулейманович
  • Амосов, Николай Михайлович
  • Бакулев, Александр Николаевич
  • Барбухатти, Кирилл Олегович
  • Белов, Юрий Владимирович
  • Бокерия, Лео Антонович
  • Бураковский, Владимир Иванович
  • Дземешкевич, Сергей Леонидович
  • Егоров, Альфред Васильевич
  • Ильин, Владимир Николаевич
  • Колесников Сергей Алексеевич
  • Колесов, Василий Иванович
  • Кулик, Ярослав Петрович
  • Мешалкин, Евгений Николаевич
  • Петровский, Борис Васильевич
  • Просовский, Анатолий Вячеславович
  • Соловьев, Глеб Михайлович
  • Фальковский, Георгий Эдуардович
  • Фоменко, Михаил Сергеевич
  • Шумаков, Валерий Иванович
  • Шевченко, Юрий Леонидович
  • Шихвердиев Назим Низамович
  • Шабалкин Борис Владимирович
  • Хубулава, Геннадий Григорьевич
  • Андреев Дмитрий Борисович
  • Гатауллин Наиль Гайнатович
  • Арутюнян Лусине Амазасповна
  • Кнышов Геннадий Васильевич

Кардиохирургические операции

Коронарное шунтирование

Основная статья: Коронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — наиболее распространенное вмешательство среди всех хирургических операций. Применяется при ишемической болезни сердца. Смысл операции заключается в создании обходных сосудов (шунтов), по которым кровь может свободно распространяться в пораженные атеросклерозом коронарные артерии.

Пересадка сердца

Основная статья: Пересадка сердца

Пересадка сердца — операция по замене сердца донорским органом. Применяется при терминальной сердечной недостаточности, когда состояние больного невозможно улучшить с помощью консервативной терапии и традиционных операций на сердце.

Операции на клапанах сердца

Операции на клапане выполняются при пороках, которые приводят к возникновению стеноза и/или сердечной недостаточности.

Операции на клапанах сердца можно разделить на две категории:

  • протезирование клапана
  • пластика клапана

В основном при протезировании клапана сердца в настоящее время имплантируются механические (поворотно-дисковые, двустворчатые) и биологические протезы клапанов сердца.

Операция Бенталла

Операция Бенталла проводится при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью. Заключается в протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапан-содержащим кондуитом с реимплантацией устьев коронарных артерий в кондуит.

Операция «лабиринт»

Операция «лабиринт» проводится при фибрилляции предсердий. Заключается в разрушении проводящих путей, ответственных за возникновение и поддержание аритмии. Имеет множество модификаций. На сегодняшний день самым эффективным способом восстановления и удержания синусового ритма является операция «Лабиринт». Разработанная в 80-х годах американским хирургом J.Cox операция показала эффективность в 98 % случаев и стала «золотым стандартом» лечения ФП. Несмотря на высокую эффективность, операция «Лабиринт» была слишком сложна и травматична, что существенно ограничивало её применение в повседневной клинической практике. Решением проблемы стало внедрение новых инструментов и проведение операции «Лабиринт» при помощи радиочастотных электродов. Эффективность радиочастотного «Лабиринт» не уступает оригинальной операции J.Cox. Использование радиочастотных инструментов при операции «Лабиринт» делает её на первый взгляд похожей на катетерную абляцию устья легочных вен. Однако это не так. При открытой операции наносится большее количество абляционных линий, в зонах, недоступных при транскатетерной процедуре. Все это сделало радиочастотный «Лабиринт» легко воспроизводимой процедурой и с успехом используется, при открытых операциях на сердце (АКШ, протезирование/пластика клапанов и т. п.).

И все же, травматичность процедуры «Лабиринт», требующей выполнения стернотомии и использования аппарата ИК, была слишком высока, чтобы оперировать пациентов с изолированной ФП. Сегодня внедрение в медицину высоких инженерных технологий позволяет проводить операцию «Лабиринт» с изоляцией ушка левого предсердия без использования искусственного кровообращения, а главное, без выполнения стернотомии. Методика получила название торакоскопическая процедура «Лабиринт». Вмешательство проводится при помощи эндоскопа с волоконной оптикой и специальных инструментов. Для этого необходимо сделать всего 3 разреза длиной 6-10 мм с каждой стороны грудной клетки. После торакоскопического вмешательства пациент может быть выписан из стационара через 5-7 дней, а вернуться даже к тяжелой физической работе, уже через 2-4 недели. Несмотря на свою малую травматичность, торакоскопическое вмешательство имеет эффективность 90 % после первой процедуры при любом виде ФП .

См. также

В родственных проектах

  • Значения в Викисловаре
  • Медиафайлы на Викискладе
  • Гибридная операционная
  • Синдром Скумина
  • Торакальная хирургия

Примечание

  1. Medicus.ru Кардиохирургия без границ (недоступная ссылка)
  2. Uterine Manipulator Description & Specs — Ethicon Endo-Surgery | www.ethiconendosurgery.com — EMEA Regions
  3. (Kai-Nicolas Doll et al., 2012)

Литература

  • Амосов Н. М., Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. — Киев: Здоровье, 1983. — 296 с.
  • Бендет Я. А., Морозов С. М., Скумин В. А. Психологические аспекты реабилитации больных после хирургического лечения пороков сердца (рус.) // Кардиология. — 1980. — № 6. — С. 45—51.
  • Глянцев С. П., Сергей Колесников. Судьба хирурга. – М.: НЦССХ РАМН, 2008. – 400 с.
  • Пчелина И. В. Неизвестные страницы истории сердечно-сосудистой хирургии Сахалинской области (Хирург Альфред Васильевич Егоров) (рус.) // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2018. — № 2. — С. 73—81.
  • Скумин В. А. Непсихотические нарушения психики у больных с приобретёнными пороками сердца до и после операции (обзор) (рус.) // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1982. — № 11. — С. 1730—1735.
  • Скумин В. А. Роль медицинской сестры в медико-психологической реабилитации больных с искусственными клапанами сердца (рус.) // Медицинская сестра. — 1979. — № 9. — С. 44-45.
  • Филатов А. Т., Скумин В. А. Психопрофилактика и психотерапия в кардиохирургии. — Киев: Здоров’я, 1985. — 72 с. — (Библиотека практического врача). — 5000 экз.

Ссылки

  • Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия»
  • Сердечно-сосудистая хирургия для врачей
  • Сердечно-сосудистая хирургия пациентам
  • Видео по кардиохирургии — операции и семинары
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Организация «Спасти сердце ребенка»
  • Документальный фильм «Сердце» (1979 год, автор сценария Леонид Гуревич, режиссёр Лео Бакрадзе)
  • Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия»

Альтернативные кондуиты для операций коронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

С.Г. Суханов, Е.Н. Орехова, Б.К. Кадыралиев

Альтернативные кондуиты для операций коронарного шунтирования

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 614013, Пермь, ул. Маршала Жукова, 35, journal@meshalkin.ru

УДК 616.1-089.844 ВАК 14.01.26

Поступила в редколлегию 12 сентября 2013 г.

© С.Г. Суханов,

Е.Н. Орехова,

Б.К. Кадыралиев, 2014

У большого числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подлежащих хирургической реваску-ляризации, отсутствуют либо имеются в недостаточном количестве аутососуды, пригодные для коронарного шунтирования (КШ). К ним относятся пациенты с повторными операциями, билатеральной варикозной болезнью или малым диаметром аутоартериальных кондуитов. Вследствие ограниченной доступности собственных сосудов для КШ были предложены различные протезы из синтетических и биологических материалов. Однако до сих пор сосудистые протезы малого диаметра с надежными долгосрочными результатами остаются недостижимой мечтой коронарных хирургов. Ключевые слова: аллографты; большая подкожная вена; коронарное шунтирование.

Операция коронарного шунтирования остается основным методом реваскуляриза-ции миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий . При такой операции наиболее широко используют кондуиты из внутренних грудных артерий (ВГА), большой подкожной вены (БПВ) и лучевой артерии, которые обеспечивают надежную механическую стабильность и естественную антитромбогенность. Однако наличие множественных поражений коронарных артерий, особенно у больных с сахарным диабетом, тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, резкое возрастание частоты повторных операций приводят к ограничению доступности, а порой и полному отсутствию пригодных аутокондуитов для коронарного шунтирования, что значительно ограничивает возможность выполнить полную адекватную реваскуляриза-цию миокарда. По различным данным, от 20 до 30% пациентов, подвергающихся операции КШ, на сегодняшний день не имеют пригодных вен для формирования кондуитов по причине наличия варикозной болезни, ее лигирования или флебэктомии .

Вероятность послеоперационных инфекционных поражений грудины, диастазы и медиастиниты ограничивают возможность использования ВГА у пожилых, тучных и инсулинзависимых пациентов . Наличие положительного Аллен-теста, диффузного атеросклероза, кальцифи-кации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и использование чре-

злучевого доступа при коронарографии значительно лимитируют применение лучевой артерии . Правая желудочно-саль-никовая артерия относится к артериям IV порядка, обладает склонностью к спастическим реакциям, и диаметр ее достаточно мал, что может обусловить низкую объемную скорость кровотока . Для забора артерии требуется лапаротомия; имеется немалое количество публикаций, посвященных абдоминальным осложнениям. Предшествующие хирургические вмешательства, наличие верхнебрюшинных злокачественных новообразований служат противопоказанием к забору артерии, наличие спаек после абдоминальных операций значительно пролонгирует время забора, а также увеличивает частоту ее повреждения . Вены верхних конечностей (basilic и cephalic veins) имеют низкую проходимость и высокую частоту дилатации в раннем послеоперационном периоде, и с ними хирургу труднее работать вследствие тонкой и ломкой стенки .

Так или иначе значительное количество больных, подлежащих КШ, уже на первичную операцию поступают с субоптимальным или полным отсутствием пластического материала для создания кондуитов. Сегодня очевидна широкая потребность в функциональных сосудистых протезах малого (менее 5 мм) диаметра . Идеальный сердечнососудистый протез должен обладать широким спектром необходимых характеристик, таких как прочность, эластичность, био- и кровесовместимость и биостабильность .

Протезы должны иметь возможность адаптации к гемоди-намическим условиям как непосредственно после имплантации, так и в долгосрочной перспективе. Основными видами альтернативных кондуитов, которые использовались при реконструкциях на периферических сосудах и КШ, были аллографты из БПВ, из синтетических материалов — политетрафлюроэтилен (PTFE) и дакрон, а среди ксе-нобиологических — телячьи ВГА .

Синтетические кондуиты

Кардиохирурги во многих центрах используют кондуиты из политетрафлюроэтилена (PTFE) при КШ как вынужденную альтернативу. Эти кондуиты более ригидны в сравнении с эластичными коронарными артериями. Неестественные механические характеристики (эластичность) и отсутствие клеток эндотелия считаются основными факторами, ответственными за их низкую долгосрочную проходимость . Случаи использования их немногочисленны с противоречивыми ранними и долгосрочными результатами.

Относительно большое количество имплантаций 39 протезов PTFE — Perma-Flow (Baxter Europe, Munich, Germany) диаметром 5 мм в коронарные артерии представили М. Weyand и коллеги у 15 пациентов с ИБС. Все пациенты были либо после двусторонних флебэктомий нижних конечностей, либо реопераций и лапаратомных вмешательств. Были произведены изолированная имплантация протезов, либо в сочетании с имплантацией ЛВГА. Все анастомозы накладывались секвенциально по методике «бриллиантовых» анастомозов (diamond-shaped fashion) проленовой нитью 6-0. Контрольная шунтография была произведена 11 пациентам за период от 4 до 12 мес. Аортальные анастомозы протезов были открыты у всех пациентов, коронарные анастомозы — в 24 (80%) из 30 случаев. Из 7 анастомозов к ПМЖА 3 были окклюзированы, из 11 анастомозов к ветвям ДОА у троих были непроходимы, все 12 анастомозов с ветвями ПКА были открыты, 7 из 8 анастомозов нативной ЛВГА к ПМЖА также были открыты. Ни один из пациентов не имел признаков возобновляющейся стенокардии за период наблюдения в 39 мес. . Данные об использовании синтетических кондуитов в более долгосрочной перспективе носят единичный характер .

В работе M. Murtra и его сотрудников представлены долгосрочные результаты шунтирования коронарных артерий синтетическим кондуитом Goretex диаметром 4 мм у пациентки в возрасте 70 лет. У больной были выраженная варикозная болезнь, а также ЛВГА маленького диаметра, что послужило причиной отказа от их использования. Вместе с коронарным шунтированием ПКА и ПМЖА пациентке выполнены протезирование аортального клапана и комиссуротомия митрального клапана. Последнее контрольное обследование с шунтографией произведено через 53 мес. после операции, и оба шунта были полностью проходимы .

Интересный случай описывают А. McLarty с коллегами о 12-летней проходимости шунта PTFE диаметром 4

мм. В 1982 г. в клинике Мэйо 52-летнему пациенту с нестабильной стенокардией было принято решение об операции КШ. Синтетическим кондуитом секвенциально бок в бок шунтированы ПМЖА, первая и вторая ветвь ВТК и ПКА, а проксимальный анастомоз с аортой наложен конец в бок проленовой нитью 6-0. При контрольной шунтографии через 1 неделю после операции все анастомозы были проходимы. Пациент выписан с рекомендацией ежедневного приема аспирина. В 1994 г. этот же пациент поступает в стационар повторно с картиной нестабильной стенокардии. При повторной шунтографии выявлены 90% стеноз аортального анастомоза и два локальных стеноза в 90 и 95% в стволе протеза на ПМЖА и ветвью ВТК. Дистальные стенозы дилатированы 4 мм стентом Johnson & Johnson stents (Warren, NJ), проксимальный устьевой стеноз расширен с помощью 5 и 9 мм билиарных стентов .

Повышенная тромбогенность синтетических полимеров и несоответствие между ригидными кондуитами и эластичными стенками нативных сосудов — основные причины гиперплазии и стеноза в местах наложения анастомоза . Впервые в 1978 г. M. Herring и др. осуществили вживление в просвет синтетического графта аутологичных клеток эндотелия для создания атромбогенной поверхности . Результаты исследований in vitro четко показали, что процесс эндотелизации может понизить частоту окклюзии синтетических протезов до уровня наблюдаемого при использовании аутовен .

Подтверждение этому примеру продемонстрировали в своей работе H.R. Laube с сотрудниками, доказав по результатам контрольных шунтографий проходимость протезов из ПТФЕ диаметром 4 мм в 90,5% случаев. Средний срок наблюдения составил 27,7 мес. Авторами описан пример шунта с длительностью наблюдения в 108 мес. По мнению исследователей, наличие аутоклеток эндотелия повышает биосовместимость синтетических кондуитов, что может стать реальной альтернативой для пациентов с отсутствием аутопластичного материала .

Чрезвычайно интересный клинический случай коронарного шунтирования у 71-летнего пациента с использованием кондуита из PTFE с имплантированными аутоклетками эндотелия представлен коллективом под руководством D. Gabbieri. У пациента была выраженная варикозная болезнь вен нижних конечностей и положительный билатеральный Аллен-тест. Эндотелиальные аутоклетки были получены из подкожной вены предплечья. После культивации и 5 недель презервации аутоклетки были имплантированы в просвет протеза диаметром 4 мм. Во время операции КШ синтетический кондуит был анас-томозирован с ВТК, а ЛВГА с ПМЖА. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей и через 7 дней пациент был выписан домой с рекомендацией приема аспирина 100 мг ежедневно. Через 6 лет после оперативного вмешательства на контрольной шунтографии и через 9 лет после операции посредством мультиспиральной КТ ангиографии была подтверждена проходимость шунтов .

Проводились попытки использования дакроновых протезов в качестве альтернативы аутографтам. Однако

результаты их применения оказались неудовлетворительными вследствие высокой частоты тромбозов, и их использование в коронарной хирургии не рекомендовано .

Биологические сосудистые протезы

Небольшое количество биологических сосудистых протезов различных типов было использовано при шунтировании сосудов малого диаметра. Практически у всех наблюдались субоптимальные результаты вследствие высокой частоты послеоперационных тромбозов и дегенеративных изменений. Как и другие искусственные протезы малого диаметра, они показывали превосходные результаты в исследованиях in vitro, однако неудовлетворительные результаты проходимости не позволили их использовать при КШ. Например, протезы из человеческой пупочной вены (Biograft, Meadox Medicals, Oakland, NJ, USA) с диаметром 4 и 5 мм продемонстрировали, по данным шунтографий, проходимость в 46% (6 из 13) в сроки от 3 до 13 мес. после операции .

Для шунтирования сосудов малого диаметра из биологических протезов наиболее подробно исследованы телячьи внутренние грудные артерии, презервация которых производилась различными методами. Ранние лабораторные исследования на собаках показали более низкую тромбогенность телячьих ВГА в сравнении с PTFE в сроки до 3 мес. и были признаны пригодными для операций КШ .

Впервые в клинической практике М. Abbate с коллегами в 1988 г. использовали телячью ВГА . Данные о реальной проходимости этих биопротезов в послеоперационном периоде приведены лишь в одном исследовании, где из 13 имплантированных кондуитов 11 (85%) были проходимы через 6 мес. после операций .

Неудовлетворительные долгосрочные результаты представили I. Mitchell и его сотрудники, имплантировав 26 коммерческих протезов (Bioflow, Bio-Vascular Inc., Saint Paul, MN) 18 пациентам. Контрольная шунтография произведена

3 пациентам с 19 имплантированными кондуитами в сроки от 3 до 23 мес. после операции, из которых только 3 (15,8%) телячьих ВГА были проходимы в сравнении с проходимостью в 85,7% собственных ЛВГА и 75% аутовен из БПВ. Все пациенты находились на антиагрегантной и/или антикоа-гуляционной терапии .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Высокую частоту окклюзии биопротезов из телячьих ВГА также продемонстрировала исследовательская группа во главе с F. Esposito, имплантировав их 8 больным: 3 — с ИБС при операции изолированного коронарного шунтирования, 1 — с расслоением аорты тип а при шунтировании ПКА,

4 — с расслоением аорты, при модифицированной операции Бенталла, использовав 8 телячьих ВГА для реимплан-таций коронарных артерий в основную браншу протеза. Из четырех пациентов с коронарным шунтированием у двоих произошел инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде в шунтированном протезом бассейне, у двоих окклюзию шунтов установили через 5 и 12 мес. после операции при контрольной ангиографии . О низкой проходимости протезов из телячьей ВГА, обработанных диаль-

дегидом, свидетельствует работа А. Colli и его коллег, в которой приводятся данные об 11 пациентах, которым имплантировали 11 биокондуитов (6 протезов анастомо-зированы с ПКА, 2 — ПМЖА и 3 — к дистальной части огибающей артерии). В среднем через 3,1 мес. после операции все 11 биопротезов были окклюзированы, что демонстрирует плохие результаты использования телячьих внутренних грудных артерий. Исследователи не рекомендуют их использование в коронарной хирургии и советуют отдавать предпочтение гибридным методам реваскуляриза-ции .

P.M. Dohmen с сотрудниками сообщают об использовании телячьей ВГА (Shellhigh No-React bovine internal mammary artery) с вживленными аутососудистыми эндо-телиальными клетками, взятыми из брахиальной вены предплечья, у 71-летней пациентки с приступами стенокардии. У больной была выраженная варикозная болезнь обеих конечностей, положительный Аллен-тест, и с согласия этического комитета было принято решение об имплантации приготовленного протеза. Через 1 мес. после вживления аутоклеток и их культивирования произведена операция КШ, при которой собственная ЛВГА имплантирована в ПМЖА, малая подкожная вена секвенциально в ДА и ВТК, а протез из телячьей ВГА с аутоклетками в ПКА. Проходимость кондуитов исследована посредством мульти-спиральной КТ-ангиографии при выписке и через 20 мес. после операции. Все кондуиты были проходимы .

Аллографты из большой подкожной вены

Первое применение венозных аллографтов в коронарной хирургии относится к середине 1970-х гг. Имплантации свежих (fresh) и криосохраненных аллографтов начались практически одновременно. За период с 1973 по 1979 г. исследовательский коллектив во главе с О. Bical использовал 27 аллографтов из БПВ у 20 пациентов, из которых 7 протезов были свежего хранения, а 20 криосохраненными. Свежие аллографты хранились при +4 °С в солевом растворе, содержащем пенициллин, и были имплантированы в течение 24 ч после изъятия. Криосохраненные графты были имплантированы за период от 8 дней до 2 мес. после изъятия. Они хранились в глицероле при температуре -40 °С. Контрольные ангиограммы произведены 13 пациентам в сроки от 1 до 68 мес. после операции. Ранняя окклюзия наблюдалась в одной алловене, поздние в 8 случаях. Низкая проходимость не была связана с методом презервации гомографта и морфологического состояния кондуитов. Учитывая полученные результаты, авторы не рекомендовали использовать венозные аллографты из БПВ при коронарном шунтировании .

В 1976 г. D. Tice и коллеги опубликовали результаты серии имплантаций криосохраненных аллографтов из БПВ 13 пациентам при операции КШ. Послеоперационные анги-ограммы, выполненные 8 пациентам за период от 1 до 42 мес. после операции, продемонстрировали проходимость 6 из 8 гомографтов. Данный факт вселил оптимизм: имплантации криосохраненных гомографтов продолжались при

невозможности использования артериальных и венозных аутокондуитов .

В своей работе J. Gelbfish и сотрудники использовали 61 кондуит из криосохраненных аллографтов у 26 пациентов. Контрольная коронаро-шунтография была применена перед выпиской из стационара у 16 пациентов. Из 31 аллографта, исследованного в раннем послеоперационном периоде, окклюзированы были 8 (26%) кондуитов, 3 (9%) были стенозированы и 20 (65%) были в нормальном состоянии. Шести пациентам через 6 и 12 мес. после операции были произведены контрольные коронаро-шун-тографии. Из 13 гомографтов, изученных на данном этапе, 11 были окклюзированы, 1 гомографт был выражено стено-зирован и 1 умеренно стенозирован. Таким образом, суммируя результаты ранних и поздних контрольных коро-наро-шунтографий, из 35 исследованных гомографтов 17 (49%) были закрыты, 3 (9%) имели стеноз более 70% по диаметру и 3 (40%) были полностью открыты и проходимы, а из аутовен проходимы были 83% кондуитов, окклюзированы 17%. Имплантация по идентичности группы крови производилась у 31 из 61 пациента, из которых 22 графта были в дальнейшем исследованы посредством шунтогра-фий. Девять (41%) графтов были полностью проходимы, 10 (45%) окклюзированы и 2 (10%) графта стенозированы более чем на 90%. Авторами делается вывод, что совместимость гомографтов по группе крови не играет существенной роли в проходимости кондуита .

В работе G.W. Laub и его коллег криосохраненные гомографты из БПВ с подбором соответствующей группы крови были имплантированы 19 пациентам при операциях КШ. Из них лишь 3 пациента были доступны для контрольных коронаро-шунтографий, произведенных в среднем через 7,2 мес. (от 2 до 16 мес.) после операции. Проходимость у кондуитов из ЛВГА составила 93% (13 из 3); аутовен из БПВ — 80% (4 из 5), а криосохраненных гомографтов из БПВ — 41 % (7 из 17). Проходимость аллографтов была статистически достоверно ниже аутографтов (р = 0,004). Авторы рекомендуют использование гомографтов только в случаях отсутствия аутографтов .

В процессе криосохранения большинство элементов сосуда становятся неантигенными, формируется кол-лагеновый слой благодаря интенсивной фиброзной реакции, которая предохраняет от натяжения и разрывов, а также формирования аневризм, образовавшаяся неоинтима уже состоит из клеток хозяина, и реакция отторжения незначительна . Этот факт свидетельствует о том, что состояние интимы гомографта в первые недели после имплантации принципиально важно. Неоинтима формируется ростом эндотелиальных клеток из интимы нативного сосуда или собственных клеток крови .

Для преодоления проблемы вживлялись аутоклетки сосудистого эндотелия в просвет аллографта из БПВ. Исследовательская группа во главе с P. Lamm продемонстрировала результаты шунтирования коронарных артерий криосохраненными венозными аллографтами с вживленными аутоклетками эндотелия. Изъятие вен рецепиента

для деэндотелизации производилось за три недели до операции КШ, под местной анестезией. У 12 пациентов были использованы 15 аллографтов с вживленными аутоклетками эндотелия. Также соблюдался протокол эквивалентности по группам крови. Среднее время между изъятием и имплантацией составило 22,6 дня. В послеоперационном периоде у 10 пациентов в сроки от 3 мес. до 1 года были произведены контрольные коронаро-шунтогра-фии. У двоих пациентов два аллографта были окклюзированы через 3 мес. после операции, у этих же пациентов были окклюзированы два свободных шунта из ПВГА. У одного пациента стенозирована на 90% ПВГА на ножке, все остальные кондуиты были полностью проходимы через 13 мес. после операции. Авторы заключают, что криосохраненные венозные гомографты с аутоклетками эндотелия могут быть клинически надежными имплантатами у пациентов с полным отсутствием пластического материала при операциях КШ. Графты малого диаметра позволяют проводить жизнеспасающие операции пациентам, ранее считавшимся неоперабельными из-за отсутствия подходящих кондуитов .

Большой прогресс, наблюдающийся в оперативной технике КШ за последние 30 лет, не может быть совершенным, пока не созданы альтернативные кондуиты для аор-токоронарной позиции. Проблема становится еще более актуальной, поскольку множество пациентов, у которых наблюдается недостаток аутоматериала для шунтирования, как правило полиморбидны и имеют многочисленные факторы риска, ответственные за кондуитсвязанные осложнения, и жизненно зависимы от успешной структурной интеграции имплантируемых графтов . По мнению большинства хирургов, недостаток пластического материала для операции КШ уже в самое ближайшее время станет одной из самых актуальных проблем, требующей безотлагательного решения у значительного количества пациентов . Попытки улучшить свойства синтетических кондуитов связаны с развитием новых антитромботических средств или новых биоматериалов. Однако наибольшие надежды связаны именно с методами обработки и хранения аллографтов. Проведение исследовательской работы, посвященной качеству функционирования аллографтов при операциях коронарного шунтирования с анализом ранних и поздних послеоперационных результатов, позволит более четко определить и поднять на качественно новый уровень лечение столь тяжелой группы больных ишемической болезнью сердца.

Список литературы

1. Kleisli T., Cheng W., Jacobs M.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

2005. V. 129 (6). P. 1283-1291.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2011.

Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.

М., 2012.

3. Gabbieri D., Dohmen P.M., Koch C., Lembcke A. et al. // Ann. Thorac.

Surg. 2007. V. 83. P. 1166-1168.

5. Katlic M.R. (ed.). Cardiothoracic Surgery in the elderly. London, 2007.

6. Greenwald S.E., Berry C.L. // J. Pathol. 2000. V. 190 (3). P. 292-299.

7. Laub G.W., Muralidharan S., Clancy R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. V. 54. P. 826-831.

8. Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.Г., Алшибая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. М., 2002.

9. Foster E.D., Kranc M.A. // Circulation. 1989. V. 79 (Suppl 1). P. 349.

10. Stoney W.S., Alford W.C., Jr., Burrus G.R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. V. 88. P. 522-526.

11. Desai M., Seifalian A.M., Hamilton G. // European Journal Cardiothoracic Surgery. 2011. V. 40. P. 394-398.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Salacinski HJ., Goldner S., Giudiceandrea A., Hamilton G. et al. // J. Biomater. Appl. 2001. V. 15 (3). P. 241-278.

13. Weyand M., Kerber S., Schmid C., Rolf N. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P. 1240-1244.

14. Xue L., Greisler H.P. // J. Vasc. Surg. 2003. V. 37 (2). P. 472-480.

15. Murtra M., Mestres C., Igual A. // Ann. Thorac. Surg. 1985. V. 39. P. 86-87.

16. McLarty A.J., Phillips M.R., Holmes D.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 65. P. 1442-1444.

17. Tiwari A., Salacinski H.J., Hamilton G., Seifalian A.M. // Eur. J. Vasc. Endovas. Surg. 2001. V. 21. P. 193-201.

18. Herring M., Gardner A., Glover J. // Surgery. 1978. V. 84. P. 498-504.

19. Laube H.R., Duwe J., Rutsch W., Konertz W.J. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 120. P. 134-141.

20. Soldani G., Losi P., Bernabei M. et al. // Biomaterials. 2010. V. 31 (9). P. 2592-2605.

21. Silver G.M., Katske G.E., Stutzman F.L., Wood N.E. // Angiology. 1982. V. 33 (7). P. 450-453.

22. Welz A. // Abstract of the European Society of Surgical Research. 1988.

23. Abbate M., Lomeo A., Gentile M., Bianca I., Bartoloni A., Pilato M. // J. Cardiovasc. Surg. 1988. V. 29. P. 76.

24. Suma H., Oku T., Sat H. et al. // Tex. Heart. Inst. J. 1990. V. 17. P. 103-105.

25. Mitchell I.M., Essop A.R., Peter J. // Ann. Thorac. Surg. 1993. V. 55. P. 120-122.

26. Esposito F., Vitale N., Crescenzi B. et al. // Texas Heart Institute journal. 1994. V. 21. P. 193-197.

27. Colli A., Budillon A.M., Cademartiri F. et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. V. 18. P. 59-64.

28. Dohmen P.M., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. P. 1168-1169.

29. Bical O., Bachet J., Laurian C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1980. V. 30. P. 550-557.

30. Tice D.A., Zerbino V.R., Isom O.W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. V. 71. P. 378.

31. Gelbfish J., Jacobowitz I.J., Rose D.M., Connolly M.W. // Ann. Thorac. Surg. 1986. V. 42. P. 70-73.

32. Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., Van Bockel J.H. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004. V. 27. P. 357-362.