Кордарон индуцированный тиреотоксикоз

Медицинский портал услуг

Мужчина, 65 лет, начал принимать амиодарон 6 мес назад по поводу желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда. Он также принимает p-адреноблокаторы, нитраты и ацетилсалициловую кислоту. Он похудел на 3,2 кг; врач общей практики отметил увеличение концентрации Т4 до 35 пмоль/л и подавление выработки ТТГ. В анамнезе пациента нет указаний на заболевание щитовидной железы, в крови не обнаружено антитиреоидных антител.

Как нужно обследовать данного пациента на предмет возможного гипертиреоза?

Если Вы установили наличие гипертиреоза, какое лечение лучше назначить?

Должен ли пациент прекратить приём амиодарона?

Общие сведения

Амиодарон был разработан в 1960 г. как коронарный вазодилататор и широко назначался как антиаритмический препарат после p-адреноблокаторов и дигоксина. Он относится к III классу антиаритмических препаратов, действует в основном путём удлинения фазы реполяризации потенциала действия. Препарат используется для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя в США он зарегистрирован только для лечения желудочковых аритмий. Это оптимальный препарат для лечения мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии и состояний, связанных с высоким риском внезапной смерти. В отличие от многих других антиаритмических препаратов он не угнетает сердечную деятельность.

Амиодарон можно назначать внутривенно или внутрь. Препарат хорошо растворяется в жирах, большая его часть связывается с белками, что объясняет его длительный период полувыведения и возможность пероральной нагрузки препаратом в течение нескольких дней. Амиодарон метаболизируется в печени в дезэтиламиодарон, также обладающий некоторой антиаритмической активностью. Амиодарон противопоказан при кормлении грудью. Он проникает через плаценту, но случаев тератогенного действия не отмечено. Препарат противопоказан при синусовой брадикардии и сердечной блокаде при отсутствии кардиостимулятора. Он ингибирует отдельные представители суперсемейства цитохрома Р450, это приводит к потенцированию действия таких препаратов, как варфарин, дигоксин, симвастатин, теофиллин, силденафил, циклоспорин и антиаритмические препараты I класса.

Использование амиодаропа ограничивает его побочные эффекты: часто встречается повышенная активность ферментов печени, которая приводит к гепатиту и циррозу печени. Лёгочный фиброз — один из самых серьёзных побочных эффектов. Препарат может вызвать периферическую нейропатию, включая нейропатию зрительного нерва. Микроотложения в роговице нерастворимого препарата обычно протекают бессимптомно, но могут вызвать светорассеивающие эффекты. При приёме препарата у пациентов появляется повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, поэтому им следует рекомендовать использование средств с высоким фактором защиты. Может появиться серо-синее окрашивание кожи. Амиодарон может вызвать нарушения сна и кошмарные сновидения. Рекомендации по наблюдению за пациентами, принимающими амиодарон.

Пациентов, принимающих амиодарон, следует предупредить, что грейпфруто- вый сок может усилить действие препарата. Фуранокумарины грейпфрута ингибируют фермент CYP3A4 в ЖКТ и печени. Этот фермент играет важную роль для выведения амиодарона, некоторых статинов, этинилэстрадиола, циклоспорина, некоторых блокаторов медленных кальциевых каналов, сертралина и бензодиазепинов.

Амиодарон содержит 37% йода, 10% которого находится в свободной форме. Для пациента, принимающего поддерживающую дозу препарата 200 мг/сут, это составит 7,5 мг йода в сутки. Амиодарон увеличивает содержание йода в плазме крови и моче в 40 раз. Рекомендуемая ежедневная потребность в йоде составляет 150 мкг для лиц старше 12 лет и 250 мкг для беременных и кормящих женщин. Главные пищевые источники йода — молочные продукты, морепродукты и йодированная соль.

Влияние амиодарона на функции щитовидной железы сложное и индивидуальное. Амиодарон уменьшает превращение Т4 в Т3 путём ингибирования фермента 5 -DI, вследствие чего уровень Т, повышается приблизительно на 40%, а Т3 снижается на 20%. Имеется сопутствующее увеличение реверсивного Т3. Эти изменения наступают в течение нескольких дней после приёма препарата. Снижение физиологической обратной связи тиреоидных гормонов в щитовидной железе приводит к некоторому повышению ТТГ, который возвращается к норме в течение 3 мес. Такие изменения приводят к тому, что у 50% пациентов, принимающих амиодарон, обнаруживают аномальные результаты исследований функции щитовидной железы. Если перед приёмом препарата не проводили обследования щитовидной железы, то трудно оценить её функцию и диагностировать заболевание. Амиодарон может проявлять тканевые эффекты в виде уменьшения связывания Т3 с рецепторами, что вызывает локальный гипотиреоз.

В йоднасыщенных регионах амиодарониндуцированный гипотиреоз встречается в четыре раза чаще и может поражать более 15% пациентов. Он обычно кратковременный и быстро проходит после прекращения приёма препарата. Амиодарониндуцированный гипотиреоз чаще бывает у женщин и у людей с наличием антител к щитовидной железе или повышенной концентрацией ТТГ. У лиц с аутоиммунными расстройствами повышена вероятность появления зоба и развития постоянного гипотиреоза. У женщин с наличием антител к щитовидной железе относительный риск развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза в 13 раз выше. В патогенезе основную роль играют ингибиру ющий эффект йода и прямое повреждение щитовидной железы с выделением аутоантигенов. Симптомы похожи на гипотиреоз другой этиологии, хотя они могут маскироваться под имеющееся сердечное заболевание или обострять симптомы последнего. При необходимости левотироксин натрия можно назначать вместе с амиодароном.

Частота возникновения амиодарониндуцированного тиреотоксикоза варьирует от 2% в йоднасышенных регионах до 12% в йоддефицитных. Выделяют два типа тиреотоксикоза: вследствие предшествующего заболевания щитовидной железы и её гиперфункции или деструктивного тиреоидита . Для дифференциальной диагностики этих заболеваний используют сцинтиграфию щитовидной железы, а также цветную допплерометрию для демонстрации усиленного кровотока при диффузном токсическом зобе и токсической аденоме. Симптомы тиреотоксикоза могут быть частично замаскированы p-адреноблокирующим действием амиодарона. Маловероятно, что приём амиодарона предрасполагает к раку щитовидной железы, но имеется сообщение о сочетании рака и амиодарониндуцированного тиреотоксикоза. Многие исследователи полагают, что после прекращения лечения тиреотоксикоза вполне безопасно возобновить приём амиодарона. Некоторые исследователи предлагают при тиреотоксикозе 1 типа проводить аблацию щитовидной железы радиоактивным йодом перед возобновлением приёма препарата при наличии высокого риска рецидива тиреотоксикоза.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе 2 типа обычно рекомендуют применение больших доз глюкокортикоидов. Большинство врачей не рекомендуют при этом прекращать приём амиодарона, если он необходим.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе типа 1 препараты выбора — тиамазол** в больших дозах. Пациенты относительно устойчивы к лечению, и могут потребоваться дозы больше обычных. Большинство врачей рекомендуют прекратить приём амиодарона. Перхлорат калия используют в качестве препарата второй линии; он вытесняет избыток йода из щитовидной железы. Его принимают по 200-1000 мг/сут в течение 2 мес. В редких случаях препарат вызывает апластическую анемию, поэтому два раза в неделю рекомендуют проводить анализ крови. Радиоактивный йод имеет ограниченное применение, поскольку он мало поглощается щитовидной железой.

Результаты последних исследований

Метаанализ использования амиодарона после операций на сердце показал, что его применение уменьшает частоту фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий, сокращает риск инсульта и укорачивает период пребывания в стационаре. Он также обладает чрезвычайно благоприятным действием на пациентов с тяжёлыми рефрактерными или рецидивными наджелудочковыми аритмиями.

Сфера применения амиодарона может сузиться, поскольку становятся доступными новые антиаритмические препараты, например бепридил — блокатор медленных кальциевых каналов с особым действием на клетку и некоторым блокирующим действием на натриевые каналы. Этот препарат высокоэффективен при переводе фибрилляции предсердий в синусовый ритм. Другие препараты. относящиеся к III классу антиаритмических средств и находящиеся в процессе исследования, — ибутилид, дронедарон — не содержащие йода аналоги амиодарона, которые лишены его побочного действия на щитовидную железу.

Нефармакологическое лечение аритмий в последние годы усложнилось. Эти методы включают использование радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий. При необходимости этот метод можно использовать в сочетании с фармакотерапий. Для пациентов с опасными желудочковыми аритмиями эффективна и безопасна имплантация кардиостимулятора.

У пациентов, принимающих амиодарон, трудно интерпретировать результаты обследования щитовидной железы. Важно провести их до начала лечения и регулярно повторять в процессе лечения. Обследование вышеупомянутого пациента, помимо оценки фз нкции щитовидной железы, может включать определение антител к рецептору ТТГ, УЗИ и сцинтиграфию щитовидной железы, при необходимости — цветное допплеровское картирование. При отсутствии симптомов у пациента трудно выявить тиреотоксикоз. У данного пациента, вероятнее всего, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа. Прекращать приём амиодарона не следует. Возможно, в ближайшее время лечения не потребуется, но следует тщательно контролировать функцию щитовидной железы. При необходимости следует рассмотреть возможность лечения высокими дозами глюкокортикоидов.

Влияние амиодарона на щитовидную железу

Амиодарон и щитовидная железа

Патологическое действие амиодарона на щитовидную железу подразделяется на две группы эффектов:

  1. эффекты, обусловленные его структурными особенностями,
  2. эффекты, возникающие из-за избыточного поступления йода в организм (табл. 1).

Действие амиодарона на щитовидную железу опосредуется следующими механизмами:

  • Ингибирование поступления Т4 и Т3 в периферические ткани.
  • Ингибирование активности фермента 5′-дейодиназы типа 1, посредством чего снижается периферическая конверсия Т4 в Т3, а также реверсивного Т3 (rT3) в Т2 (3,3′-дийодтиронин).
  • Ингибирование активности фермента 5′-дейодиназы типа 2 в гипофизе, что приводит к увеличению уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).
  • Неспособность избежать эффекта Wolff-Chaikoff.
  • Нерегулируемый гормональный синтез (феномен Jod-Basedow).
  • Амиодарон и его метаболиты могут непосредственно оказывать цитотоксический эффект на фолликулярные клетки щитовидной железы, что приводит к деструктивному тиреоидиту.
  • Амиодарон может спровоцировать гипотиреоподобное состояние на тканевом уровне путем снижения ответа β-адренорецепторов на Т3.
  • У некоторых пациентов амиодарон может вызывать обострение органоспецифического аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

Эффекты приема препарата у эутиреоидных пациентов

В норме в ответ на поступление чрезмерного количества йода в организм обмен данного микроэлемента в щитовидной железе претерпевает компенсаторные изменения, направленные на поддержание эутиреоидного состояния. Наблюдающиеся изменения в концентрациях уровней гормонов могут быть разделены на острые (менее 3 месяцев) и хронические (более 3 месяцев) (табл. 2).

Острые эффекты

Сывороточные Т4 и Т3

Увеличение концентрации йода в организме, связанное с применением амиодарона, приводит к защитному ингибированию синтеза Т4 и Т3 в щитовидной железе, а также снижению высвобождения этих гормонов в течение первых двух недель от начала терапии (эффект Wolff-Chaikoff).

Амиодарон также снижает конверсию Т4 в Т3 в периферических тканях посредством ингибирования 5′-дейодиназы типа 1, в частности, в печени. Этот эффект сохраняется во время лечения, а также в течение нескольких месяцев после отмены препарата. В итоге уровень сывороточного Т4 увеличивается на 40% через 2 месяца и впоследствии остается повышенным, а сывороточные концентрации Т3 снижаются до 25-30% и остаются либо на этом уровне, либо на уровне минимальной нормы.

Концентрация Т4 в крови зависит от терапевтической дозы амиодарона. Так, уровни общего сывороточного Т4 у пациентов, получающих умеренные дозы амиодарона (200 мг/сут), варьируются в пределах 71-166 ммоль/л.

Сывороточные концентрации Т3 при лечении амиодароном снижаются до 1,3-3,0 нмоль/л, но в некоторых случаях могут опускаться ниже 1,3 нмоль/л.

Свободные Т4 и Т3

Из-за того что амиодарон не влияет на концентрацию тиреоидного связывающего глобулина в сыворотке, изменения уровней свободного Т4 и свободного Т3 отражают уровни общего Т4 и общего Т3.

Сывороточный реверсивный Т3

Снижение периферического метаболизма гормонов приводит к увеличению концентрации сывороточного rT3.

Сывороточный ТТГ

Снижение внутригипофизарной концентрации Т3, развившейся в результате ингибирования фермента 5′-дейодиназы типа 2 гипофиза, приводит к компенсаторному повышению концентрации ТТГ в сыворотке крови. Данный принцип регуляции осуществляется по механизму обратной связи: при снижении внутригипофизарной конверсии Т4 в Т3 образуется меньшее количество Т3, следствием чего является повышение секреции ТТГ, направленное на восстановление нормальных концентраций гормонов. Сывороточные концентрации ТТГ возвращаются в норму (0,5-3,5 МЕ/л) через 2-3 месяца, когда концентрации Т4 повышаются в достаточной мере для того, чтобы компенсировать частичный блок продукции Т3 (табл. 3).

Хронические эффекты

После трехмесячного приема амиодарона достигаются устойчивые изменения гормонального фона. Общий и свободный Т4 и rT3 остаются на уровне верхних значений нормы или несколько повышенными, а Т3 — на уровне нижней границы нормы. В противоположность этому, сывороточные концентрации ТТГ возвращаются в норму к 12-й неделе применения препарата.

Большинство пациентов, принимающих амиодарон, даже несмотря на повышенные концентрации общего и свободного Т4, поддерживают эутиреоидное состояние, так как концентрации Т3, обусловливающего конечные эффекты на органы, остаются в пределах нижней границы нормы (табл. 2).

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Большинство пациентов, принимающих амиодарон, поддерживают эутиреоидное состояние, однако у некоторых могут развиться нарушения функции щитовидной железы, проявляющиеся в виде тиреотоксикоза или гипотиреоза.

По данным ряда исследований, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ) чаще встречается в географических зонах со сниженным употреблением йода, в то время как амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АмИГ) — в зонах с достаточным насыщением йодом. Частота возникновения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, по данным различных источников, колеблется от 1 до 23%, а амиодарон-ассоциированного гипотиреоза — 1-32%. В США распространенность амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза составляет в среднем 3%, амиодарон-индуцированного гипотиреоза — 22%.

К факторам риска развития амиодарон-индуцированных тиреопатий относятся женский пол, комбинированные цианотические пороки сердца, кардиохирургические вмешательства типа Фонтена, а также доза препарата более 200 мг/сут.

________________
Вы читаете тему:
Амиодарон-индуцированные тиреоидные дисфункции (Гончарик Т. А., Литовченко А. А. Белорусский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

  1. Фармакология амиодарона.
  2. Влияние на щитовидную железу.
  3. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
  4. Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз.

Особенности развития и лечения кордарон-индуцированного тиреотоксикоза

Кордарон, содержащий в составе амиодарон, является одним из самых эффективных препаратов, применяющихся для лечения аритмии разного типа. Особенностью данного медикаментозного средства считается его влияние на функционирование щитовидной железы. Такой побочный эффект возникает приблизительно у 18% больных.

При приеме данного препарата возникает особый тип тиреотоксикоза – кордарон-индуцированный. Данное заболевание представляет определенную опасность для человека, поэтому необходимо предпринять все необходимые меры для его устранения.

Почему Кордарон так плохо действует на щитовидную железу?

Основное действующее вещество препарата – амиодарон, содержит в своем составе до 37% йода. В одной его таблетке находится около 75 мг данного микроэлемента. Суточная норма йода для здорового человека составляет от 150 до 200 мкг. Из этого выходит, что принимая одну таблетку Кордарона, больной снабжает свой организм количеством данного микроэлемента, которое в 500 раз превышает рекомендуемую дневную дозу. Но следует не забывать, что не весь йод из препарата усваивается организмом. В то же время из одной таблетки высвобождается около 7,5 мг неорганического вещества. Это количество соответствует 50 суточным дозам йода.

Обычно среднестатистическому больному назначают около 1200 мг амиодарона в сутки. Это означает, что в его организм за один день попадает почти годовая норма йода. Именно это объясняет наличие большого количества разных побочных эффектов препарата, в том числе нарушение работы щитовидной железы.

Также к особенностям Кордарона можно отнести длительный период полувыведения его основных действующих веществ. Он варьируется от 31 до 160 дней. Учитывая то, что для достижения антиаритмического эффекта человек должен принять не меньше 10-15 г амиодарона, количество употребленного йода огромное.

Механизм развития тиреотоксикоза на фоне приема Кордарона

Кроме того, что амиодарон содержит большое количество йода, его молекула во многом сходна с тироксином. Это гормон, продуцируемый щитовидной железой, который играет немаловажную роль в нормальной работе всего организма человека. В результате приема Кордарона на протяжении первых двух недель происходит уменьшение Т3 и Т4. Это наблюдается на фоне снижения функции щитовидной железы в ответ на высокую йодную нагрузку. Но в результате такое негативное воздействие нейтрализуется. Через некоторое время щитовидная железа начинает функционировать в полную силу, что позволяет избежать гипотиреоза.

Также негативное действие амиодарона объясняется блокировкой процесса, во время которого происходит превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. В результате наблюдают изменение нормального количества основных гормонов щитовидной железы. Например, уровень свободного Т4 и обратного Т3 увеличен, а Т3 – снижен на 25%. Такой эффект обычно сохраняется как во время лечения Кордароном, так и после его отмены на протяжении нескольких месяцев. Также на фоне таких изменений повышается выработка ТТГ, что происходит согласно механизму обратной связи в ответ на сниженную концентрацию Т3.

Также стоит отметить, что амиодарон способен блокировать поступление гормонов щитовидной железы в ткани и органы. В частности, от этого больше всего страдает печень. Такое негативное действие объясняется влиянием дезэтиламиодарона – веществом, являющимся метаболитом амиодарона. Оно же способно оказывать сильное токсическое действие на фолликулы щитовидной железы.

Обычно изменение уровня ТТГ, Т3, Т4 отмечают уже через несколько дней после начала приема Кордарона. Но уже через 10 суток наблюдают совсем другую картину. Уровень ТТГ, Т4 и обратного Т3 увеличивается приблизительно в два раза, а концентрация Т3 незначительно снижается. Через 3 месяца или более длительный промежуток времени количество гормонов немного снижается. Уровень ТТГ возвращается к норме, Т4 – лишь на 40% превышает допустимое число. Концентрация Т3 остается недостаточной или находится на нижней границе нормы.

Какие еще побочные эффекты могут возникнуть при приеме Кордарона?

Развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не является единственным побочным эффектом от приема Кордарона. На фоне лечения таким препаратом также существует риск развития:

  • поражений кожи и различных проблем дерматологического характера;
  • желудочно-кишечных патологий;
  • появление легочных инфильтратов;
  • гипотиреоза и других проблем со щитовидной железой.

Причины развития тиреотоксикоза

Причины появления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза до конца не понятны. Данное заболевание может обнаружиться как у больных с патологиями щитовидной железы, так и без них. Согласно проведенным исследованиям, у пациентов, проходящих терапию Кордароном с возникшим тиреотоксикозом, были раньше диагностированы диффузный или узловой зоб (в 67% от всех случаев). При этом гуморальный аутоиммунитет не играет никакой роли при развитии данной проблемы.

Учитывая наличие или отсутствие патологий щитовидной железы, которые были диагностированы до приема препарата, выделяют следующие типы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:

  • 1 тип. Развивается у больных с первоначальными патологиями щитовидной железы. В данном случае развиваются проявления, которые характерны для лиц, принимающих длительный период препараты йода.
  • 2 тип. Появляется у больных с отсутствующими патологиями щитовидной железы. В данном случае в данном органе начинают активно развиваться деструктивные процессы. Это происходит из-за негативного воздействия амиодарона и его составных компонентов. У таких больных очень часто может развиваться гипотиреоз (особенно в результате длительного лечения Кордароном).
  • Смешанный. Сочетает в себе признаки как 1, так и 2 типа тиреотоксикоза.

Эпидемиология тиреотоксикоза

Вероятность развития тиреотоксикоза данного типа зависит не от количества употребляемого амиодарона, а от насыщения организма йода до начала такого лечения. Данный фактор часто определяется регионом проживания больного. Если он пребывает на территории, где нет проблем с йододефицитом, у него, скорее всего, появится кордарон-индуцированный гипотиреоз. В противном случае выше вероятность развития тиреотоксикоза. Также данная проблема больше актуальна для мужчин. Таких больных обычно в три раза больше, чем пациентов-женщин.

Также тиреотоксикоз на фоне приема Кордарона может развиться как в первые месяцы после начала лечения, так и спустя несколько лет. Из-за того, что активные компоненты препарата и его метаболиты медленно выводятся из организма и способны накапливаться в тканях, данное заболевание иногда возникает и после его отмены (на протяжении нескольких месяцев).

Симптомы тиреотоксикоза

При приеме Кордарона и появлении тиреотоксикоза не всегда проявляются характерные для этого заболевания симптомы. У таких больных очень редко наблюдают увеличение размеров щитовидной железы, повышенную потливость, резкую потерю веса. В данном случае в большей степени развиваются симптомы, которые указывают на нарушение работы сердечно-сосудистой системы и различные психические расстройства. К ним относят:

  • значительно учащается сердцебиение;
  • появляется отдышка, что особенно заметно после физической нагрузки;
  • повышенная утомляемость;
  • нарушение сна;
  • повышенная нервная возбудимость;
  • эмоциональная нестабильность.

При тщательном осмотре таких больных диагностируется тахикардия. Также врач отмечает систолический шум, во многих случаях значительно увеличивается разница пульсового давления и многое другое.

Если тиреотоксикоз развивается у людей пожилого возраста, очень часто наблюдают совсем другие симптомы. Такие больные обычно более заторможены, у них появляется апатия ко всему происходящему, депрессия.

Диагностика тиреотоксикоза

Диагностировать тиреотоксикоз, который вызван приемом Кордарона, можно на основании:

  • истории болезни пациента. Определяется наличие в анамнезе фактов патологий щитовидной железы, появление тиреотоксикоза ранее и т. д.;
  • ультразвукового исследования с доплеровским картированием. В результате проведения данной диагностической процедуры наблюдается множество нарушений, которые указывают на патологии щитовидной железы;
  • сцинтиграфии. Подразумевает введение в организм радиоактивных изотопов, после чего получают изображение из производимого излучения. На основании данного исследования можно понять, какой тип тиреотоксикоза у данного человека;
  • определение уровня гормонов. Для тиреотоксикоза характерно снижение уровня ТТГ и изменение Т3, Т4.

Лечение тиреотоксикоза 1 типа

Для устранения тиреотоксикоза, который вызван приемом Кордарона, в индивидуальном порядке для каждого больного подбирается методика лечения. В первую очередь учитывается тип патологии и степень негативных изменений в организме человека.

Во многих случаях для подавления выработки тиреоидных гормонов назначаются большие дозы препаратов с антитиреоидным действием. К таким относят Тирозол, Пропицил, Метизол, Мерказолил и другие. Данные медикаментозные средства принимаются до того момента, когда лабораторным путем не будет подтвержден факт нормализации уровня Т4. При снижении концентрации данного гормона также уменьшают количество применяемых антитиреоидных препаратов. Чаще всего весь процесс лечения занимает от 6 до 12 недель.

Обычно длительный прием тиреостатиков показан для больных, которые и дальше продолжают терапию Кордароном при наличии серьезных показаний. В некоторых случаях врачи рекомендуют постоянно принимать поддерживающие дозы данных препаратов. Это позволит частично компенсировать чрезмерную выработку тиреоидных гормонов на фоне приема Кордарона.

Лечение тиреотоксикоза 2 и смешанного типа

При развитии тиреотоксикоза 2 типа на фоне приема Кордарона в кровеносную систему человека попадают ранее синтезированные гормоны. В данном случае для лечения применяют глюкокортикоиды. Обычно курс лечения продолжается до 3 месяцев, поскольку существует риск возобновления тиреотоксикоза при снижении дозировки препарата. Если у больных также возникает гипотиреоз, к их лечению добавляют L-тироксин.

Если течение заболевания тяжелое, что чаще всего встречается при смешанном типе тиреотоксикоза, терапия происходит как при помощи глюкокортикоидов, так и антитиреоидными препаратами. Если медикаментозное лечение не дает положительных результатов прибегают к хирургическому вмешательству для удаления большей части щитовидной железы. Субтотальная резекция также показана, если тиреотоксикоз сочетается с узловым зобом. Такая операция позволяет полностью избавиться от тиреотоксикоза и продолжить лечение Кордароном.

Также в некоторых случаях прибегают к терапии радиоактивным йодом. Данный метод лечения используют, когда другие препараты не дали положительного результата. Он эффективен для больных с диффузным или узловым зобом. Положительные результаты наблюдают, если радиоактивный йод применяют для пациентов, проживающих в регионах, где наблюдается дефицит данного элемента.

Прогноз

Кордарон назначается при наличии тяжелой аритмии, которая представляет опасность для жизни человека. Поэтому его отмена для предотвращения нарушений работы щитовидной железы недопустима. Очень часто совместно с Кордароном принимают препараты, которые позволяют предотвратить тиреотоксикоз или облегчить его течение.

Также амиодарон и его метаболиты вызывают местный гипотиреоз. Такое явление предотвращает токсическое воздействие на сердечную мышцу тиреоидных гормонов. После отмены Кордарона эта защита исчезает. Поэтому вопрос о замене данного антиаритмического препарата должен решаться комплексно, учитывая все факторы.

Профилактика тиреотоксикоза

Всем больным, которым показано лечение Кордароном, необходимо до начала терапии пройти тщательное обследование организма, в частности, щитовидной железы. Это позволит определить вероятность развития осложнений, связанных с приемом данного препарата. Профилактическая диагностика включает:

  • Производится пальпация щитовидной железы. Определяется, увеличена ли она.
  • Назначается УЗИ для более тщательного исследования щитовидной железы. Определяется ее структура, размер, наличие узлов или других образований.
  • В обязательном порядке назначается анализ крови для определения уровня ТТГ. Если концентрация данного гормона в норме (от 0,4 до 4 мкМЕ/мл), дополнительных исследований проводить не нужно. В противном случае назначаются анализы для определения уровня ТЗ, Т4 и других.

После начала лечения Кордароном повторное исследование крови на основные гормоны щитовидной железы проводится после 3 месяцев. В последующем контроль показателей осуществляется каждые полгода. Это поможет своевременно выявить любые проблемы, связанные с функционирование щитовидки, и назначить необходимое лечение.

Кордарон и тиреоидная патология. Мифы и реальность.

Кордарон и тиреоидная патология
Мифы и реальность

Т.В АДАШЕВА, д.м.н., профессор кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ им. А.И.Евдокимова,
О.Ю.ДЕМИЧЕВА, эндокринолог городской клинической больницы №11 ДЗ Москвы, врач высшей категории, член EASD.

«Нам часто приходится вести корабль нашей терапии
между мелями трусости и скалами безрассудства…
Но мы не выполним полностью своей обязанности перед больным,
если исполним одну часть заповеди Гиппократа «не вреди»
и забудем о второй — «помогай». (Б. Е. Вотчал, 1965).

К сожалению, очень часто в практической медицине формируются неправильные, некорректные представления об использовании тех или иных методов лечения, диагностики, побочных эффектах применяемых вмешательств. Зачастую мы сами — практические врачи, исследователи, эксперты способствуем формированию таких «мифов». В этой статье мы попытаемся развеять прочно укоренившиеся в клинической практике мифы о рисках использования Кордарона.

УКОРЕНИВШИЕСЯ МИФЫ

  1. 1. Нарушение функции щитовидной железы на фоне приема Кордарона развиваются чрезвычайно часто.

«Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) и желудочковыми аритмиями является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы)» — Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009.

  1. 2. Любая патология щитовидной железы является противопоказанием к назначению препарата

«Противопоказания к применению Кордарона – дисфункция ЩЖ (гипотиреоз, гипертиреоз)» — аннотация к препарату vidal.ru

  1. 3. Развитие любой патологии щитовидной железы на фоне приемы Кордарона требует немедленной отмены препарата

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Амиодарон (Кордарон) — йодированное жирорастворимое производное бензофурана. По химической структуре он схож с тироксином, но не имеет его свойств.

В состав Кордарона входит 37,5% йода, то есть в одной таблетке (200мг) содержится 75 мг йода. Суточная потребность организма в йоде составляет 150-200 мкг. Таким образом, в одной таблетке препарата содержится 500 суточных доз йода. Однако только 10% молекул ежедневно подвергаются дейодированию. В результате, из одной таблетки Кордарона высвобождается около 7,5 мг в сутки неорганического йода (50 суточных доз). Если пациент принимает высокую насыщающую дозу Кордарона (1200 мг в сутки), то за один приема он получает практически годовую норму йода (300 суточных доз). Именно высокое содержание йода в препарате и способность к кумуляции в органах и тканях предопределяет развитие большинства побочных эффектов.

Амиодарон имеет большой объем распределения в тканях (60 л/кг) и обладает уникальными липофильными свойствами. Благодаря этому, он в больших количествах накапливается в печени, легких, коже, жировой ткани, щитовидной железе и других органах. Концентрация амиодарона в миокарде в 10-50 раз выше, чем в плазме крови.

Основной путь элиминации амиодарона — печеночный, препарат практически не выводится почками, поэтому не требуется коррекция дозы при почечной недостаточности.

Характерной особенностью препарата и его метаболитов является длительный период полувыведения — от 31 до 160 дней. Для насыщения тканевых депо требуется суммарная доза от 10 до 15 грамм препарата и поэтому оценка антиаритмической эффективности может производиться только по достижению минимальной насыщающей дозы (10 граммов). Высоким депонированием в тканях объясняется сверхдлительное антиаритмическое действие Кордарона, позволяющее принимать препарат один раз в сутки, и сохранение антиаритмического эффекта в течение 10-150 дней после отмены.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ МНОГОГРАННОСТЬ

Фармакологическая уникальность Кордарона, который, как известно, относится к ААП III класса, состоит в том, что на самом деле он обладает электрофизиологическими свойствами препаратов всех четырех основных классов антиаритмиков:

  • Инактивация калиевых каналов в мембране кардиомиоцитов – электрофизиологические свойства ААП III класса (d–соталол, дофетилид и ибутилид);
  • Инактивация быстрых натриевых каналов в мембранах кардиомиоцитов — электрофизиологические свойства ААП I (хинидин, пропафенон и т.д.);
  • Инактивация медленных кальциевых каналов в мембранах кардиомиоцитов — электрофизиологические свойства ААП IV классов (верапамил, дилтиазем):
  • Антиадренергическая активность — ААП II класса (пропранолол, бисопролол и т.д.).

Таким образом, амиодарон (Кордарон), который принято считать ААП III класса, на самом деле обладает электрофизиологическими свойствами препаратов всех четырех основных классов ААП.

Кордарон также обладает целым рядом положительных эффектов, не связанных с его антиаритмическими свойствами (Рис. 1):

  • Вазодилатация (коронарные и периферические сосуды), способность предупреждать спазм коронарных артерий;
  • Уменьшение потребность миокарда в кислороде и накопление макроэргических фосфатов в кардиомиоцитах;
  • Увеличение высвобождения оксида азота из эндотелиальных клеток;
  • Безопасность при назначении больным с ХСН, так как обладает незначительным отрицательным инотропным действием.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

При длительной терапии Кордароном могут наблюдаться различные нежелательные эффекты. При использовании низких доз Кордарона (не более 200 мг/сут) для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий общая частота побочных эффектов колеблется в широких пределах — от 17 до 52%. Аритмогенные эффекты, в частности желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de point), наблюдаются крайне редко (0,3%), причем значительно реже, чем при использовании ААП I группы.

Так по данным L. Harris, который обобщил результаты 88 клинических исследований эффективности и безопасности Кордарона у 7834 больных — наиболее частыми побочными эффектами при лечении были поражения кожи (6,8%), желудочно-кишечные расстройства (5,2%), брадикардия (1,1%), гипотиреоз (1,0%), легочные инфильтраты (0,9%) и гипертиреоз (0,7%). По данным P.Piccini тиреоидная токсичность встречалась в 3,9% случаев применения Кордарона. Результаты других исследований указывают на развитие патологии щитовидной железы до 18% случаев назначения Кордарона. Такой разброс статистических данных, вероятнее всего, объясняется использованием различных алгоритмов диагностики и мониторирования функции щитовидной железы и различными популяциями обследуемых пациентов.

КАК РАБОТАЕТ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА?

Для понимания механизмов воздействия Кордарона на щитовидную железу, следует изначально вспомнить некоторые общие положения, касающиеся функции щитовидной железы. В щитовидной железе из неорганического йода и аминокислоты тирозина синтезируются тиреоидные гормоны: тетрайодтиронин (Т4) и трийодтиронин (Т3). В циркулирующую кровь выделяется преимущественно Т4 (98,5%) и небольшое количество Т3 (1,5%). Бóльшая часть гормонов связана с транспортными белками. Обратная связь с гипоталамусом и гипофизом зависит от свободных фракций тиреоидных гормонов (Т4 своб. и Т3 своб.).

Стимуляция щитовидной железы осуществляется тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ или TSH), по принципу эндокринологической обратной связи.

ВОЗМОЖНЫЕ РИСКИ ДЛЯ ТИРЕОИДНОЙ ФУНКЦИИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С КОРДАРОНОМ

У большинства пациентов, получающих Кордарон, сохраняется эутиреоз, но в 15-20 % случаев развивается Кордарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз или гипотиреоз). Кордарон-индуцированный тиреотоксикоз чаще встречается в зонах йододефицита (до 10 %). Кордарон-индуцированный гипотиреоз чаще встречается в йод-обеспеченных районах (до 13 %). (Amiodarone and the thyroid: 2012 update. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 Mar 19).
Воздействие Кордарона на щитовидную железу обусловлено, с одной стороны, непосредственными эффектами препарата, с другой стороны – действием высоких концентраций йода (йод-индуцированные эффекты).

Йод-индуцированные эффекты
— могут наблюдаться при приёме йода внутрь (пища, полоскания); введении йодконтрастных диагностических препаратов; лечении йодсодержащими препаратами (амиодарон)

Йод-индуцированный гипотиреоз (эффект Вольфа-Чайкова)
Разовые высокие дозы йода вызывают транзиторную блокаду щитовидной железы. Этот эффект кратковременный и обратимый при здоровой щитовидной железе

Йод-индуцированный тиреотоксикоз (Йод-Базедов эффект)
Противоположен эффекту Вольфа-Чайкова: активация функциональной автономии щитовидной железы после приёма йода в высоких дозах.
Наблюдается чаще у лиц с исходным гипертиреозом: болезнь Грейвса; узловой токсический зоб.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ КОРДАРОНА
НА ТИРЕОИДНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ

  • Взаимодействие с рецепторами к тиреоидным гормонам на кардиомиоцитах: конкурентное ингибирование тиреоидных гормонов, приводящее к развитию «местного» гипотиреоза.
  • Ингибирование 5-дейодиназы I и II типа: I тип — нарушение конверсии Т4 в Т3; II тип — повышение ТТГ.
  • Снижение плотности бета-адренорецепторов: симпатолитический эффект.
  • Цитотоксическое действие: лекарственный тиреоидит.

У 1/3 пациентов, получающих Кордарон, вследствие подавления активности 5-дейодиназы I типа, отмечается повышение уровней Т4 и реверсивного (неактивного) Т3, при одновременном снижении активного Т3. Т.е., несмотря на повышение свободного Т4, тиреотоксикоза не наблюдается (Табл.№ 1).

Таблица № 1. Уровни тиреоидных гормонов и ТТГ у эутиреоидных пациентов
в процессе лечения Кордароном (Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J.Med 2005; 118; 706-714)

Показатель Длительность терапии менее 3 мес. Длительность терапии более 3 мес.
Т4 или свТ4 Повышен на 50 % Повышен на 20-40% от исходного
ТЗ или свТЗ Понижен на 15-20% Понижен или нормальный
рТЗ Повышен > 200% Повышен > 150%
ТТГ Повышен на 20-50% Норма

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДО НАЗНАЧЕНИЯ КОРДАРОНА

  • Анамнез: указания на ранее выявленные заболевания щитовидной железы.
  • Осмотр: исключение очевидных клинических признаков гипертиреоза или гипотиреоза.
  • Пальпация щитовидной железы: оценить, имеется ли зоб, узлы.
  • Лабораторные тесты: кровь на ТТГ (при необходимости экстренного введения Кордарона, взять кровь до начала введения препарата, чтобы впоследствии иметь возможность оценить функцию щитовидной железы до лечения Кордароном).

Алгоритм оценки функции щитовидной железы до назначения Кордарона:
ТТГ (мкМЕ/мл):

  • 0,4 – 4,0 : ЭУТИРЕОЗ — дообследование не требуется
  • > 4,0 : ГИПОТИРЕОЗ — дообследование: Т4 св. + АТ к ТПО
  • < 0,4 : ГИПЕРТИРЕОЗ — дообследование: Т4 св. + Т3 св. + АТ к рТТГ

+ УЗИ щитовидной железы; (сцинтиграфия)

Алгоритм оценки структуры щитовидной железы до назначения Кордарона:
Пальпация:

  • ЗОБА НЕТ, УЗЛЫ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ — дообследование не требуется
  • ПАЛЬПИРУЮТСЯ УЗЛЫ / ЗОБ — дообследование: УЗИ; если при УЗИ узлы > 1 см: ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия)ОБСЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ КОРДАРОНА
    Алгоритм оценки функции щитовидной железы у лиц с эутиреозом, получающих лечение Кордароном

Каждые 6 месяцев: ТТГ + Т4 своб.

  • При нормальных значениях – следующее обследование через 6 месяцев
  • Повышение ТТГ при нормальном Т4 своб. = субклинический гипотиреоз: наблюдение; следующее обследование через 3 мес.
  • Повышение ТТГ при пониженном Т4 своб. = манифестный гипотиреоз: лечение препаратами левотироксина.
  • Снижение ТТГ при нормальном / повышенном Т4 своб. = гипертиреоз: дообследование — Т3 своб., АТ к рецептору ТТГ или сцинтиграфия щитовидной железы (сцинтиграфия на фоне лечения Кордароном может быть не информативна), УЗИ; лечение.

КОРДАРОН-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Не приводит к потере антиаритмической активности Кордарона. Чаще развивается у пожилых и у женщин, соотношение полов 1,5:1;

Патогенез:
— прогрессирование АИТ;
— эффект Вольфа-Чайкова (транзиторный гипотиреоз);
— исход деструктивного тиреоидита.

Лечение кордарон-ассоциированного гипотиреоза:
I вариант

Отменить амиодарон. После отмены амиодарона эутиреоз обычно восстанавливается через несколько месяцев (в связи с длительным периодом выведения лекарства).

II вариант

Заместительная терапия тиреоидными гормонами: пациентам назначается левотироксин. Целевой ТТГ – высоконормальный (2,0 – 4,0 мкМЕ/мл). Рекомендуется начинать лечение с минимальных доз: 12,5–25 мкг/сут, с постепенным повышением дозы, под контролем ТТГ с интервалом в 7–8 нед., на фоне стабильной дозы левотироксина.

При субклиническом гипотиреозе вопрос о заместительной терапии решается индивидуально (показания к назначению левотироксина: дислипидемия, депрессия, ТТГ > 10 мкМЕ/мл и другие состояния, требующие достижения эутиреоза).

КОРДАРОН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ (КИТ)

КИТ чаще выявляется у мужчин (3:1). КИТ приводит к потере антиаритмической активности Кордарона. Частота случаев развития КИТ не зависит от суточной и кумулятивной дозы Кордарона. Между началом приема препарата и развитием тиреотоксикоза может проходить долгое время (до 3 лет). КИТ может развиваться через несколько месяцев после отмены Кордарона. (JClin Endocrinol Metab. 2009 Jan;94(1):109-14).

Клинические особенности КИТ:
— Преимущественно развивается у лиц пожилого возраста.
— Типичные симптомы тиреотоксикоза (зоб, похудание, потливость, тремор) могут быть выражены незначительно или отсутствовать. (J. Thyroid Res. 2012;2012:210529. Epub 2012 Feb 12. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, USA.)

Синдром тиреотоксикоза на фоне лечения Кордароном может иметь два различных варианта патогенеза и, соответственно, принципиально разные подходы к тактике ведения больных (Табл. №2)
КИТ I типа – иммуногенный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса), развившийся вследствие гиперфункции щитовидной железы; при сцинтиграфии захват изотопа повышен; антитела к рецептору ТТГ выявляются в высоком титре. Требует лечения тиростатиками и, в дальнейшем, возможно, радикального лечения (тиреоидэктомия).
КИТ II типа – «тиреотоксикоз утечки», встречается чаще, чем КИТ I; развивается вследствие цитотоксического действия Кордарона и деструкции фолликулов железы; требует лечения глюкокортикостероидами (преднизолон). Без лечения, как правило, проходит самостоятельно, с исходом в эутиреоз или гипотиреоз.
Редко встречается микс-вариант: КИТ I + КИТ II. Лечение – как при КИТ I с дополнительным назначением преднизолона.

Таблица №2

Дифференциальный диагноз при кордарон-индуцированном тиреотоксикозе

I типа
(иммуногенный)
II типа
(деструктивный)
Клиника тиреотоксикоз тиреотоксикоз
ТТГ

Т4 св, Т3 св.

АТрТТГ

нет

УЗИ (допплер) кровоток

Сцинтиграфия (захват Тс)

Кордарон, в данном случае, как правило, отменяется, из-за антиаритмической неэффективности, за исключением жизнеугрожающих нарушений ритма (ЖТ). (J.Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan;94(1):109-14)

Пациентам с КИТ I типа, нуждающимся в лечении Кордароном по жизненным показаниям, показана тиреоидэктомия. (J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(10):3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Радиойодтерапия в этих случаях малоэффективна из-за высоких концентраций йода у пациента (депо амиодарона в жировой ткани).

Кордарон может назначаться при беременности по жизненным показаниям, с последующим контролем тиреоидной функции новорожденного (риск гипотиреоза).

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

Кордарон — один из наиболее изученных антиаритмических препаратов. Эффективность и безопасность Кордарона изучалась в более чем 30 клинических исследований с участием более 25 тысяч пациентов.

Доказаны следующие клинические эффекты Кордарона:

  • Снижение аритмических событий у больных ИМ с дисфункцией ЛЖ, желудочковыми нарушениями ритма;
  • Профилактика внезапной аритмической смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), особенно у больных с систолической дисфункцией, где применение других препаратов противопоказано;
  • Снижение аритмической смертности у больных с фибрилляцией желудочков (ФЖ);
  • Улучшение прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), обусловленных систолической дисфункцией ЛЖ;
  • Снижение рецидивов фибрилляции предсердий (ФП).

По данным мета–анализа 15 рандомизированных исследований (Sim I., et al, 1997), Кордарон значительно снижает смертность у трех категорий больных: перенесших инфаркт миокарда, с дисфункцией левого желудочка и реанимированных после остановки сердца, с высоким риском внезапной смерти. При длительной терапии Кордароном общая смертность снижается на 19% (р<0,01), сердечная смертность – на 23% (р<0,001) и внезапная смертность – на 30% (р<0,001). По данным мета–анализа АТМА (Amiodarone Trials meta–Analysis Investigators, 1997), у больных, перенесших ИМ или страдающих ХСН, длительная терапия амиодароном приводит к достоверному снижению как общей, так и аритмической/внезапной смертности. У больных, перенесших ИМ, а также у больных ХСН Кордарон снижает риск общей смертности в среднем на 13% (р<0.003), а риск аритмической/внезапной смерти – на 29% (р<0.0001), сердечно-сосудистой смертности – на 18% (р< 0.004).

Попытки создания антиаритмического препарата, обладающего сходными эффектами с Кордароном, но не содержащим йода, к настоящему времени не увенчались успехом. Препарат дронедарон обладал меньшей антиаритмической активностью и продемонстрировал серьезные нежелательные явления (гепатотоксичность и увеличение сердечно-сосудистых событий).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, Кордарон является высокоэффективным антиаритмическим средством с широким спектром терапевтического действия. Тем более важным является выбор правильной тактики ведения пациента при наличии исходной патологии щитовидной железы или при развитии побочных эффектов, которая позволит, помимо предотвращения и грамотного мониторирования нежелательных явлений, избежать «страха» назначения препарата или его неоправданной отмены. Ибо как говорил великий российский клиницист Б.Е.Вотчал: «Трусливый врач — это самый страшный врач, потому что он всегда найдет тысячи возможностей ничего не делать для больного».

Клинический случай кордарон–индуцированного тириотоксикоза у пациента с пароксизмами мерцательной аритмии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проблемы здоровья и экологии

ным ишемическим инсультом / И. А. Гончар // Неврол. и нейрохир. в Беларуси.— 2011. — № 1. — С. 108-120.

11. Вейн, А. М. Вегето-сосудистая дистония / А. М. Вейн. — М.: Мед-на, 2005. — 580 с.

12. Сон, А. С. Характер вегетативных расстройств в остром периоде ишемического инсульта / А. С. Сон, Ю. А. Солодовнико-ва // Межд. неврол. журн. — 2010. — № 7 (37). — С. 49-55.

13. Сравнительный анализ психовегетативного статуса у больных молодого возраста с ишемическим и аутоиммунным

повреждением головного мозга / Н. В. Галиновская // Мед. панорама. — 2010. — № 11. — С. 28-32.

14. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации (часть 1) / Р. М. Баевский . // Вестник аритмологии. — 2002. — № 24. — С. 65-87.

15. Снежицкий, В. А. Методологические аспекты анализа вариабельности сердечного ритма в клинической практике / В. А. Снежицкий // Мед. новости. — 2004. — № 9. — С. 37-43.

Поступила 05.03.2012

УДК 616.12-008.313.2-08:616.441-06

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ КОРДАРОН-ИНДУЦИРОВАННОГО ТИРИОТОКСИКОЗА У ПАЦИЕНТА С ПАРОКСИЗМАМИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Н. Б. Кривелевич, В. А. Шилова, Е. П. Науменко, О. В. Федоренко

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Цель. Обсуждение клинического наблюдения развития тиреотоксикоза на фоне приема кордарона.

Результаты и обсуждение. Больная Д., 1956 г. р., находилась под наблюдением с 2007 г. по поводу мерцательной аритмии и артериальной гипертензии. Синусовый ритм (СР) восстанавливался и поддерживался приемом кордарона.

В марте 2010 г. в связи с ухудшением состояния здоровья госпитализирована в отделение иммунопатологии и аллергологии ГУ «РНПЦРМ и ЭЧ». При клиническом обследовании был выставлен диагноз: «Кор-дарон-индуцированный тиреотоксикоз, вероятно, 2 типа». Рекомендовано: отменить кордарон.

Проводилось лечение тиреотоксикоза — метилпреднизолоном, антиаритмическая терапия — соталексом, пропранололом, пропафеном, строфантином (без эффекта), электроимпульсная терапия (ритм восстановлен). Рекомендована поддерживающая антиаритмическая терапия: алапенин, бисопролол. В дальнейшем у пациентки сохранялось состояние эутиреоза, уровень тиреоидных гормонов был в пределах нормы. Однако в последующем сохранялись частые пароксизмы фибрилляции предсердий, кратковременный пароксизм желудочковой тахикардии. Пациентка направлена на консультацию в лабораторию нарушений ритма сердца РНПЦ «Кардиология».

Заключение. Таким образом, из приведенного клинического наблюдения очевидно, что длительный прием кордарона может изменить метаболизм тиреоидных гормонов и, возможно, электрофизиологические свойства сердца.

Ключевые слова: мерцательная аритмия, кордарон, щитовидная железа, тиреотоксикоз.

A CLINICAL CASE OF CORDARONE-INDUCED THYROTOXICOSIS IN A PATIENT WITH PAROXYSM OF CILIARY ARYTHMIA

Objective. To discuss the clinical study of the development of cordarone-associated thyrotoxicosis.

Key words: ciliary arythmia, cordarone, thyroid gland, thyrotoxicosis.

Введение ритма. Ее частота в популяции составляет 0,4-

Мерцательная аритмия (МА) — наиболее 1 % и увеличивается с возрастом пациентов. часто встречающееся нарушение сердечного Несмотря на эффективность немедикаментоз-

Проблемы здоровья и экологии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ных методов лечения, медикаментозная терапия занимает ведущее место . В последние годы показана высокая эффективность лечения нарушений ритма сердца (НРС) кордаро-ном (амиодорон). В то же время выявлено, что кордарон в начале лечения у 20-30 % больных может вызвать незначительное повышение ти-реотропного гормона (ТТГ), а в 5-10 % — гипотиреоз или тиреотоксикоз . Своевременная диагностика нарушения функции щитовидной железы при лечении кордароном имеет большое значение для определения правильной лечебной тактики. Кордарон — богатое йодом лекарственное средство. Он был разрешен FDA (Комиссия по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США) в 1985 г. в качестве средства лечения жизнеопасных желудочковых аритмий. Кроме того, была показана эффективность кордарона в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий. Препарат также уменьшает риск кардиоваскулярной смертности и улучшает выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Помимо кардиоваскулярной системы кор-дарон способен оказывать комплексное воздействие на щитовидную железу (ЩЖ). Известно два вида кордарон-индуцированного тиреотоксикоза (КИТ) . Тиреотоксикоз I типа (КИТ I типа) развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ лицами, имеющими какое-либо ее заболевание: узловой зоб или реже — латентно протекающую болезнь Грейвса. КИТ II типа — тиреотоксикоз «утечки» возникает в результате индукции кордароном деструктивного тиреои-дита у лиц с неизмененной прежде ЩЖ. В йододефицитных регионах возможно развитие тиреотоксикоза смешанного генеза (вызванного как избыточной продукцией тиреоидных гормонов, так и их «утечкой» из ЩЖ) . Клинические проявления тиреотоксикоза, вызванного корда-роном, в общем не отличаются от таковых другого генеза. Но поскольку кордарон получают лица, имеющие кардиоваскулярную патологию, сопровождающуюся нарушениями сердечного ритма, признаком развития тиреотоксикоза обычно служит рефрактерная к проводимой терапии тахиаритмия и ухудшение на ее фоне гемодинамики (прогрессирование застойной сердечной недостаточности).

Цель работы

Обсуждение клинического наблюдения развития тиреотоксикоза на фоне приема кордарона.

Результаты и обсуждение

Больная Д., 1956 г.р., находится под наблюдением с 2007 г. по поводу мерцательной аритмии и артериальной гипертензии. Первоначально пароксизмы возникали 2-3 раза в год

и синусовый ритм (СР) восстанавливался и поддерживался приемом кордарона.

В марте 2010 г. в связи с ухудшением состояния здоровья госпитализирована в отделение иммунопатологии и аллергологии ГУ «РНПЦРМ и ЭЧ». При клиническом обследовании изменения со стороны внутренних органов: эхографические признаки диффузных изменений печени, ЖКБ, калькулезного холецистита. Общий анализ крови и мочи без отклонений. Острофазные показатели крови отрицательны. Показатели электролитного баланса: натрий — 143 ммоль/л, калий — 4,09 ммоль/л, хлор — 109 ммоль/л. Во время УЗИ сердца: левое предсердие: переднезадний размер — 43 мм. Левый желудочек: КДР — 51 мм, КСР — 31 мм. Показатели ЛЖ: М-режим: КДО — 124 мл, КСО — 38 мл, УО — 86 мл, ФВ — 69 %, ФУ — 39 %. Дилатация левого предсердия. Глобальная сократимость миокарда не нарушена. Регур-гитация на трикуспидальном клапане 3-4 ст., митральном клапане — 1-2 ст. Признаки незначительной легочной гипертензии. На серии электрокардиограмм (ЭКГ) отмечалось мерцание предсердий с ЧЖС — 112-150 уд./мин с переходом в трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1, 5:1. ЭОС горизонтальна. Диффузные изменения миокарда. Затем на ЭКГ отмечается синусовый ритм, ЧСС 50-56 уд./мин, ЭОС горизонтальна, выраженные диффузные изменения миокарда. Во время Холтеровского монитори-рования ЭКГ (ХМ ЭКГ) мониторинг продолжался 20 ч 1 мин, ритм пациента синусовый, средняя ЧСС — 50 уд./мин, min. ЧСС — 32 уд./мин, max. ЧСС — 158 уд./мин. Ритм пациента — 21 ч 33 мин включал брадикардию. Желудочковая эктопическая активность — 10 сокращений, 7 — одиночные. Одиночный приступ наиболее медленной брадикардии в 16 ч 32 мин, длительностью 25 мин, min. ЧСС — 31 уд./мин. Наджелудочковых экстрасистол — 588, групповых — 62, куплеты — 46, одиночные — 298, бигеминия — 19. Max. RR — 2,2 с, зарегистрирован в 02.47. У пациента зарегистрировано 5 эпизодов фибрилляции предсердий общей продолжительность 2 мин 6 с, что составляет 0,4 % от общего числа сокращений. Процент усредненных интервалов QTc продолжительностью более 450 млс — 49 %. Кровь на гормоны щитовидной железы от 16.03.10 г.: FТ4 — 29,4 пкмоль/л, ТТГ — 0,001 Мме/л, антитела к ТГ — 2,8. УЗИ щитовидной железы: размеры правой доли — 2,1*1,5″5,0 см, размеры левой доли — 1,8″ 1,5″4,7 см, размеры перешейка — 0,3 см, объем щитовидной железы — 13,62 см3 (норма 5,64-17,42). Эхогенность нормальная. Структура мелкоячеистая. Учитывая отсутствие изменений щитовидной железы, по данным пальпации и УЗИ, был выставлен ди-

Проблемы здоровья и экологии

агноз: «Кордарон-индуцированный тиреотоксикоз, вероятно, II типа». Рекомендовано: отменить кордарон, к терапии добавлен метилпред-низолон 4 мг 4 таб. утром, 2 таб. в обед 2 недели с последующим контролем ФТ4 и ТТГ.

Известно, что кордарон содержит две молекулы йода и обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов III (основной), I и IV классов. Каждая таблетка кордаро-на содержит 60 мг (60 тыс. мкг) йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе. Изменение электрофизиологических свойств сердца, скорее всего, связано с тем, что вмешательство кордарона в синтез гормонов щитовидной железы привело к количественному увеличению Т3 и Т4. ТГ через механизмы повышения тонуса симпатического отдела нервной системы, нарушения электролитного баланса, а также непосредственно токсического воздействия вызвали изменения гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца.

Проводилось лечение тиреотоксикоза ме-тилпреднизолоном (к маю 2010 г. гормоны щитовидной железы нормализовались); антиаритмическая терапия — соталекс, пропрано-лол, пропафен, строфантин (без эффекта), электроимпульсная терапия (ритм восстановлен).

Однако через четыре дня после выписки у пациентки резко ухудшилось самочувствие, появилась выраженная слабость, перебои в работе сердца, тяжесть за грудиной, полная потеря голоса. Проведено обследование: на серии ЭКГ отмечалось мерцание предсердий с ЧЖС — 112-150 уд./мин с переходом в трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1, 5:1. ЭОС горизонтальна. Диффузные изменения миокарда. С 26.04.2010 г. на ЭКГ отмечается синусовый ритм, ЧСС — 50-56 уд./мин, ЭОС горизонтальна, выраженные диффузные изменения миокарда. Эхокардиография от 27.04.10 г.: левое предсердие: переднезадний размер — 43 мм. Левый желудочек: КДР — 51 мм, КСР — 31 мм. Показатели ЛЖ: М-режим: КДО — 124 мл, КСО — 38 мл, УО — 86 мл, ФВ — 69 %, ФУ — 39 %. Заключение: дилатация левого предсердия. Глобальная сократимость миокарда не нарушена. Регургитация на трикуспидальном клапане 3-4 ст., митральном клапане 1-2 ст. Признаки незначительной легочной гипертензии. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфоузлов шеи от 12.04.10 г.: размеры правой доли — 2,2*1,4*5,1 см. Размеры левой доли — 2,1*1,8*5,3 см. Размеры перешейка — 0,2 см. Объем щитовидной железы — 17,12 см3. Нормальный объем — 5,6417,42 см3. Эхогенность нормальная, структура мелкоячеистая. Регионарные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы не визуализируются. Заключение: эхографические признаки пато-

логии не выявлены. Кровь на гормоны щитовидной железы от 14.04.10 г.: БТ4 — 16,5 пкмоль/л, TSH—0,001 мМЕ/мл, антитела к ТГ — 1,23 МЕ/мл. 27.04.10 г.: БТ4 — 20,1 пкмоль/л, ТТГ — 0,20 Мме/л, антитела к ТГ — 36,2 МЕ/мл. Консультация эндокринолога: кордарон-индуцированный

тиреотоксикоз, тип II, стадия компенсации. Рекомендовано: снижение медрола по схеме, контроль БТ4, ТТГ. Холтеровское монитори-рование от 26.04.10 г.: основной ритм — синусовый, средняя ЧСС — 54 уд./мин, min ЧСС — 36 уд./мин, зарегистрирована в 2 часа 20 мин, max — 152 уд./мин, зарегистрирована в 18.36. Ритм пациента включает 17 ч 9 мин брадикардии. Одиночный приступ наиболее медленной брадикардии в 1 ч 15 мин, длительностью 1 ч 10 мин, min ЧСС — 36 уд./мин. Наджелудочковая экстрасистолия — 372 сокращения, 44 — относились к куплетам, 14 — являлись поздними, 280 — были одиночными экстрасистолами. Мах RR 2 с, зарегистрирован в 23.08. На протяжении мониторирования зарегистрированы выраженные диффузные изменения в миокарде. Пароксизмов фибрилляции предсердий не зарегистрировано. Временные параметры ВРС: увеличены. Консультация фониатра, фонопеда: функциональная афония по гипотипу. Проведенное лечение: ВВК: калий — поляризующая смесь со страфантином, аспаркам L; внутрь: соталекс, пропранолол, пропафен, соталекс, ала-пинин, тазепам, сибазон, медрол, кардиомагнил, клексан. Выписана в удовлетворительном состоянии. Восстановлен синусовый ритм с ЧСС 56 уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Рекомендована поддерживающая антиаритмическая терапия: алапенин, бисопролол.

В дальнейшем у пациентки сохранялось состояние эутиреоза, уровень тиреоидных гормонов был в пределах нормы. В октябре 2011 г. при очередном исследовании (неоднократно ХМ) выявлены следующие нарушения ритма: на фоне синусового ритма пароксизмы фибрилляции предсердий, пароксизмы наджелудочковой тахикардии; кратковременный пароксизм желудочковой тахикардии. С 28.12.2011 г. на ХМ выявлена фибрилляция предсердий — основной ритм; паузы более 2 с (38 эпизодов). Сохранение фибрилляции предсердий, удлинение пауз ритма и угроза прогрессирования сердечной недостаточности, несмотря на проводимую терапию, послужили основанием для принятия решения о нефармакологическом лечении тахисистолии. Пациентка направлена на консультацию в лабораторию нарушений ритма сердца РНПЦ «Кардиология» для определения тактики ведения — радиочастотная абляция? имплантация ЭКС?

Выводы

Таким образом, из приведенного клинического наблюдения очевидно, что длительный

Проблемы здоровья и экологии

прием кордарона может изменить метаболизм тиреоидных гормонов. Учитывая невозможность прогнозирования изменения функции щитовидной железы при длительном лечении кордаро-ном, необходимо в динамике исследовать уровень тиреоидных гормонов, а также гемодинамические показатели сердца. Возможно, рефрак-терность к проводимой медикаментозной терапии у пациентки вызвана изменением электрофизиологических свойств сердца под действием длительного приема кордарона, вмешательство его в синтез гормонов щитовидной железы через

механизмы повышения тонуса симпатического отдела нервной системы, а также непосредственно токсическим воздействием.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Мюжика, Ж. Новые перспективы в электрокардиостимуляции / Ж. Мюжика, Д. Ф. Егоров, С. Барольд. — СПб,.1995. — 124 с.

2. Амиодарон в лечении жизнеопасных желудочковых аритмий / Ю. В. Шубик // Вестник аритмологии. — 1997. — № 6. — С. 79-84.

3. The various effects of amiodarone on thyroid function / F. Bogazzi // Thyroid. — 2001. — Vol. 111. — P. 511-517.

4. The effects amiodarone on the thyroid / E.Martino // Endocrine Reviews. — 2001. — Vol. 22. — P. 240-254.

Поступила 16.02.2012

УДК 618.21/.618.7-071.1-036.1:618.396

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ

М. С. Недосейкина, Т. Н. Захаренкова, Е. И. Барановская

Гомельский государственный медицинский университет Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Преждевременные роды представляют собой одну из главных проблем сегодняшнего акушерства. Основная роль в их развитии принадлежит генитальной и внутриматочной инфекции.

При проведении данного исследования выяснялись особенности анамнеза у женщин, течение беременности, родов, послеродового периода и раннего неонатального периода. Также все женщины были обследованы на наличие возбудителей перинатальных инфекций в урогенитальном тракте и плаценте.

Течение беременности у женщин с преждевременными родами осложнялось воспалительными заболеваниями половой системы, развитием хориамнионита. У недоношенных детей чаще отмечались инфекционные осложнения.

В ходе исследования была выявлена высокая инфицированность женщин с преждевременными родами возбудителями перинатальных инфекций.

Ключевые слова: преждевременные роды, генитальная инфекция, хориамнионит, перинатальные инфекции.

FEATURES OF ANAMNESIS, CLINICAL COURSE OF PREGNANCY, DELIVERY AND POSTPARTUM PERIOD IN WOMEN WITH PREMATURE BIRTH

M. S. Nedoseykina, T. N. Zakharenkova, E. I. Baranovskaya

Gomel State Medical University Belarusian State Medical University, Minsk

The study revealed a high rate of perinatal infections in the women with preterm delivery.

Key words: premature birth, genital infection, chorioamnionitis, perinatal infections.

Введение

Преждевременные роды представляют на сегодняшний день важнейшую проблему в акушерской практике. На протяжении нескольких лет их частота колеблется по разным данным от 4 до 12 % . Невынашивание беременности и недоношенность на протяжении нескольких десятилетий определяют пока-

затели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

При проведении ретроспективного исследования на наличие инфекционного процесса у беременных и частоты преждевременных родов была выявлена взаимосвязь между наличием манифестной инфекции и развитием преждевременных родов .

йодиндуцированный тиреотоксикоз

Зуеву Константину Александровичу.
Здравствуйте,уважаемый Константин Александрович.Год назад я Вам писал письмо следующего содержания.
Здравствуйте,уважаемый врач.Пишу в надежде о том,что вы можете помочь моему горю. После родов я своей жене купил калия йодид.Она с удовольствием начала его принимать.Через какое-то время она начала жаловаться на боли в сердце,потом на боли в животе,стала какая-то раздражительная,нервная,начала плохо спать.Мы не придавали этому значение.Мол лето,жара,должно все пройти.Прошло время,а боли в животе стали усиливаться,нчалась диарея.Жена обратилась в поликлинику.Врач гастроэнтеролог поставил диагноз-синдром раздраженного кишечника.Он назначил лекарства,которые не помогли.Мы обртатились в газету «Народный доктор» Целитель из Сочи прислал настойку черного ореха-это йодистое растение.Настойка заводского изготовления,,в инструкции сказано,что она лечит чуть ли не все болезни.Принимать настойку надо было так-начать с одной ложки,закончить 16 ложек,потом спустится в дозе обратно.
Прошло время.Я стал обращать внимание,что она стала очень худой.,начала жаловаться на изнуряющие поносы,жажду,постоянно болела голова,не могла ночью заснуть.Время шло,а ей становилось все хуже и хуже.Когда ее начало рвать я вызвал скорую.В больнице ничего не могли понять- по анализам все норма,только тахеокардия.Пришлось везти в Минск.пролежала там две недели в инфекциооной больнице,не обнаружили ни одной инфекции.Понаблюдав за ней,посоветовали обратится к эндокринологу.
Жена жаловалась на боли в области щитовидки и не могла спать.Из Минска мы поехали в Гомель.В Гомеле обнаружили воспаление щитовидки по УЗИ и направили к эндокринологу.Эндокринолог по клинике заболевания поставила диагноз тиреотоксикоза.,но сказала ,что надо сдать кровь на гормоны.Гормоны оказались в норме и врач эндокринолг полностью исключилзаболевания эндокринной системы,мол ищите дальше по другим врачам,это не мое.Это был декабрь 2007г.
В этом же месяце в газете прочли статью о переизбытке йода,о том,как он ведет к тиреотоксикозу и повышает или понижает ее функцию.Я был в шоке.Теперь я знаю,что отравило мою жену.У меня на руках маленький ребенок и жена ,тающая на глазах.
Я обратился за помощью в Интернет.Один эндокринолог посоветовал зайти на сайт со статьей об избытке йода.в этой статьее перечислены те же симптомы,что и у моей жены:металлический привкус,жажда,характерное окрашивание полости рта,понос,похудание,распухание слюнных желез,потливость,головокрежение,потливость,техеокардия.
В феврале 2008г я повез жену на кафедру психотерапии.Профессор признал ее полностью здоровой с точки зрения психики и посоветовал обртатиться к токсикологу.Он посоветовал найти хорошего эндокринологаи дало направление в судмедэкспертизу,чтобы сдать анализ на содержание йода. Но там такой анализ не делают.-опять неудача.Я опять обратился в Интернет с зовом о помощи.
Отозвалась женщина эндокринолг из Узбекистана.Она посоветовала начать принимать тиреостатик с анаприлином.Жена начала принимать препарат с 15 марта и принимает до сих пор.Она стала спокойной,уравновешенной,прошел понс,перестал болеть живот,но потливость держится,язык обложен налетом,болит щитовидка,иногда трясет.Но стоит ей съесть что-то кислое ,как болезнь возвращается вновь.Эндокринолог из Узбекистана говорит,что даже на фоне нормальных анализов гормонов может быть тиреотоксикоз за счет гиперчувствительности рецепторов.
Еще один ответ прислал эндокринолог из России.он посоветовал обратится не к эндокринологам,а к токсикологам.В токсикологическом центре нам объяснили,что нам нужен эндокринолг-это не острое отравление,а хроническое,а значит это должен лечить эндокринолог.Так вот пихают ото одного врача к другому ушли слезы.Но когда уменьшаешь дозу пульс прыгает до 88.
Очень прошу,может кто сталкивался с таким отравлением или болезнью.Помогите пожалуйста.Я все консультации оплачу. Если надо,то подъедем.Был бы только толк.Очень жду ответа и лечения.
ТТГ 1,444, Т3св 5,1 , Т4св 13,5.Анализы на гепатиты В,С,А-отрицательны т.е все в норме(заключение областной инфекционной больницы)
Биохим анализ крови
Общ билирубин10,85
Прямой билирубин 3,1
Непрямой билирубин 7,75
Тимоловая проба 5,0 S-H ед
АлАТ 0,23
АсАТ 0,00
Глюкоза 5,2
Мочевина 6,6
L-амилаза 12
Общ белок 74,9
УЗИ щитовидной железы
Пр доля 54*14*21
Левая доля 53*12*24
Перешеек 4
Структура неоднородно диффузная
Эхогенность снижена неравномерно
Очаговых образований нет Лимфатич узлы не увеличены
Признаки тиреоидита
Общ Анализ крови
Эритроциты 3,5*10
Гемогл 116
Лейкоциты 5,4*10
П 1%
С 48%
Л 50%
М 5%
СОЭ 7
Вы прислали ответ.
Судя по приведенным Вами данным, в Вашей жены, скорее всего, имеет место патология щитовидной железы. Речь в данном случае может идти о воспалительном заболевании щитовидной железы (тиреоидите) по причине развития аутоиммунного процесса, однако нельзя исключить и диффузный токсический зоб. Согласно приведённым Вами данным гормонального обследования и анализа крови выводы сделать очень трудно, так как не ясно в какое время они набирались: в начале заболевания, до назначения тиамазола или после. Поэтому ориентироваться можно только по описанной Вами клинике, а этого, конечно, не достаточно. Об интоксикации вследствие какого-либо отравления думать конечно можно, но по поводу препаратов йода — в данном случае они, вероятно, просто «подстегнули» процесс в щитовидной железе. Думаю, Вашей жене помочь вполне можно, но для этого, извините, необходим её непосредственный визит в клинику, тем более, что для её выздоровления, возможно, потребуется назначение серьёзных препаратов (в том числе гормональных) или, даже, — операция. Cловом, необходимо дообследование в условиях клиники, на основании чего мы определимся с тактикой лечения.
Затем события развивались следующим образом.В июне 2008 г я отвез жену в клинику института эндокринных патологий г Харьков.Консультировала ее и назначала лечение Гринченко Т.С.Лечение заключалось в приеме 10 мг тирозола с постепенным уходом от 20 мг анаприлина.(чтобы увидеть как ведет себя сердце без анаприлина).Через месяц после приема 10мг тирозола пропали месячные,сдали женские гормоны,оказался снижен эстрадиол.Дозу тирозола врач уменьшил до 7,5 мг,месячные восстановились.Проблема заключалась в том,что у моей жены гормоны щитовидной железы в норме,а клиника болезни-тиреотоксическая.,что очень сильно удивило врачей.В сентябре 2008 жена должна была ехать на очередной прием в клинику.Состояние ее было очень плохое и ее положили в клинику.
В клинике поставили диагноз тиреотоксикоз йодиндуцированный средней тяжести,диффузный зоб 2 ст,аутоиммунный тиреоидит,тиреотоксическая кардиомиопатия СН1.
Назначили лечение 7,5 мг тирозол+ анаприлин 20мг. От тирозола постоянно болит голова в области лба и затылка,каждый день тошнота и головокружение.А от больших доз анаприлина возникает жуткая депрессия,к тому же появилась сильная горечь во рту.Жена так сильно мучается,а ей всего лишь 28 лет.
Я обращался к лечащему врачу моей жены по поводу непереносимости препаратов.Но она считает,что медикаментозным путем можно вылечить тиреотоксикоз и не обязательно в этом случае оперативное вмешательство.Но жену постоянно мучают тошнота,рвота головокружение.Из-за этого она не может выйти ни в магазин, ни отвести ребенка в десткий садик.Я читал на сайте ответы на вопросы Ваших сотрудников и пришел к выводу,что у вас работают очень грамотные специалисты,которые могут доступным языком объяснить о заболевании и методах лечения ,а также на значит правильный курс лечения.Я очень благодарен харьковским врачам тк у нас в Беларуси жене не смогли поставить даже правильный диагоноз.
Мы морально готовимся к операции тк не в состоянии больше терпеть постоянную тошноту.Хотели бы приехать в Ваш центр на консультацию с дальнейшим проведением операции.Хотелась бы узнать стоимость консультации и операции в Вашем центре тк мы граждане Беларуси.Заранее Вам благодарен.С наступившим Вас Новым годом!!!!
С уважением,Александр!
P.S.Ниже приведены анализы.(сентябрь 2008 г.)
Клинический анализ крови
-гемоглобин-132 г/л(N 120-140)
-эритроциты-4,5*10/12л(N 3.9-4.7)
-лейкоциты-4,8*109/л(N 4.0-9.0)
-цветовой показатель 0,88(N 0,85-1,05)
-нейтрофилы палочкоядерные-1%(N 1,6%)
-сегментоядерные 60%(N 47-72%)
-эозинофилы 1%(N 0,5-5,0%)
-лимфоциты 34%(N 19-37%)
-моноциты 4% (N 3-11%)
-СОЭ 2мм/час (N 2-15 мм/час)
-протромбиновый индекс 74%(N 90-100+-5%)
-холестерин 3,25 ммоль/л(N 3,62-6,21)
-В-липопротеиды 28 ед (N 35-55)
-билирубин общий 16,50 мкмоль/л(N 8,55-20,5)
-тимоловая проба 2,85 ед.дн.(N 0-4)
Плазмотест (МПР) с кардиолипиновым антигеном-отриц.
Исследование крови на сахар-3,8 ммоль/л(N 3,8-6,2)
Клинический анализ мочи
Реакция сл.кислая
Уд. Вес 1011
Сахар,белок-н/н
Эпителий плоский-много
Переходный-местами
Лейкоциты-2-4 в п/з
Эритроциты неизменные-местами
Слизь-умеренное кол-во соли оксалаты-местами
ЦИК-93 ед(N 0-56)
Антитела к ТПО 87,2 МЕ/мл(N до 30)
Т3своб 7,4 пмоль/л(N 2,3-6,3)
Т4своб 17,1 пмоль/л(N 10-23)
ТТГ 2,6 м МЕ/л(N 0,4-4,3)
Кортизол 699,1нмоль/л(N 138-635)
Т-лимфоциты общие 69%(N 55-78)
Т-хелперы 53%(N 41-70)
Т-супрессоры 14%(N 17-25)
Т-активные лимфоциты 45%(N 5-22)
В-лимфоциты 25%(N 5-22)
Определение чувствительности к препаратам в лимфоцитотоксическом тесте
Раствор люголя 44%
Йодид калия 46%
Магнерот 37%
Анаприлин 61%
Гидазепам 55%
Коронал 65%
Тиотриазолин 22%
Милдронат 68%
Кокарбоксилаза 19%
Реосорбилакт 67%
Метаппролол 62%
Контроль 66%+-10%
ЭКГ
Синусовая тахикардия,ч.с.с. 92-100 уд/мин,отклонение э.о.с.влево,блокада передней левой ветви п. Гиса
УЗИ щитовидной железы
Правая доля 5,84 см3,левая доля 5,00 см3,перешеек 0,3 см, структура однородная,крупнозернистая, эхогенность обычная, структурных изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости-норма