Лечение склерозирующего холангита

Содержание

Первичный склерозирующий холангит – воспалительная патология вне- и внутрипеченочных желчных каналов, сопровождающаяся появлением рубцов и расстройством полноценного отхода желчи. Ведет к возникновению цирроза печени, увеличению давления в воротной вене, развитию острой печеночной недостаточности.

ПСХ впервые описали в 1924 году. Заболевание особо интересно медицинским специалистам, поскольку до сих пор не понятно, почему оно развивается, как его лечить. Частота заболеваемости выше среди мужчин в два раза. Дети и пожилые люди болеют крайне редко. Чаще диагностируют до 40-летнего возраста.

Теории развития заболевания, клинические проявления, дифференциальная диагностика и способы хирургического и консервативного лечения – рассмотрим далее.

Что такое идиопатический склерозирующий холангит?

Идиопатический склерозирующий холангит предстает редкой патологией железы, сопровождается быстрым нарастанием холестаза, воспалительным процессом и фиброзом желчевыводящих каналов. К особенностям относят неустановленную этиологию. ПВХ в большинстве картин развивается изолированно, но у некоторых пациентов одновременно диагностируют воспаление в кишечнике.

Причины возникновения и теории

Научное медицинское сообщество не знает, по какой причине развивается ПСХ. Гастроэнтерологи относят недуг к мультифакторным болезням, то есть подразумевают негативное влияние нескольких провоцирующих факторов одновременно. И доминирующим фактором выступает генетическая предрасположенность.

Человек является носителем комплекса генов, которые регулируют деятельность иммунной системы – это комплекс HLA. Отдельные гены из этого комплекса могут обладать различными вариациями, а их комбинации называют гаплоидными генотипами.

Определена ассоциация заболевания с гаплоидными генотипами HLA-A, DRw52a, DR2-3-6, B8. Это свидетельствует об аутоиммунном сбое в организме. В некоторых картинах идиопатический склерозирующий холангит сочетается с другими нарушениями аутоиммунного характера – сахарным диабетом первого типа, тиреоидитом.

В 75% случаев ПСХ диагностируют с воспалительным процессом в кишечнике. Большинство пациентов имеет в анамнезе неспецифическую форму язвенного колита, а у меньшей части заболевание Крона. Присутствуют расстройства клеточного и гуморального иммунитета.

Кроме наследственной предрасположенности и аутоиммунных сбоев рассматривают другие факторы возникновения:

  1. Бактериемия хронической формы в печени, первоисточником которой выступает усиленная проницаемость кишечной стенки.
  2. Негативное влияние желчных кислот, которые вырабатываются патогенными микроорганизмами в воспаленном кишечнике.
  3. Цитомегаловирус, реовирусные инфекции.

В группу риска попадают молодые мужчины до 40-летнего возраста. При наличии воспалительных патологий в кишечнике риски возрастают.

Вторичный склерозирующий холангит – хорошо изученное заболевание, установлены точные причины развития. К ним относят поражение протоков токсического характера, тромбоз, ухудшение структуры печеночной артерии, осложнения после оперативного вмешательства, конкременты в желчном пузыре.

ПСХ и билиарный холангит – это разные болезни. Во втором случае также неизвестны причины развития, недугом чаще всего страдают женщины средней возрастной группы, в педиатрической практике практически не встречается. Билиарный холангит всегда возникает на фоне нарушений желчного пузыря, кист в печени или метастаз.

В основе первичного склерозирующего холангита лежит аутоиммунный сбой, вследствие которого формируются антитела к внутри- и внепеченочным желчным каналам, что приводит к развитию воспалительного процесса. Нормальные ткани с течением времени заменяются соединительными структурами, сужается просвет протоков.

Это нарушает полноценное отхождение желчи, наблюдаются застойные явления, усиливающие воспаление. Постепенно застой желчи приводит к повреждению печеночных клеток, развиваются осложнения в виде цирроза, печеночной недостаточности.

Холангит у детей

Чаще патология возникает у взрослых мужчин, но может заболеть и ребенок. Клиническая картина аналогична. Причины также не установлены. Вне зависимости от вида заболевания – первичный или вторичный холангит, осложнения развиваются одинаковые.

Клинические проявления

Продолжительное время симптомы первичного склерозирующего холангита отсутствуют. На начальной стадии болезнь можно заподозрить только по отклонениям в биохимии крови (выявляется повышенная активность ферментных веществ).

При дисфункции печени и появлении рубцов в области желчных каналов появляются симптомы – болевые ощущения в эпигастральной области, зуд, пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Увеличивается температура тела (как правило, до 37-37,5 градусов), больной жалуется на постоянную слабость, ухудшение аппетита и снижение массы тела.

На фоне хронического нарушения отхождения желчи проявляется стеаторея (в фекалиях возрастает количество жировых включений), наблюдается дефицит жирорастворимых витаминов (ретинол, токоферол, витамин К).

При продолжительном застое развивается вторичный цирроз печени, являющийся следствием портальной гипертензии, жидкости в брюшной полости (асцит), внутренних кровотечений. В желчных протоках могут формироваться конкременты, что усугубляет клинику.

Примерно 80% пациентов при ПСХ всегда жалуются на сильный зуд кожного покрова, нарастающую слабость и пожелтение кожи. Развернутая клиника может включать в себя увеличение печени, резкое похудение, плоские ксантомы век (редко).

Диагностика заболевания

Поскольку специфические признаки возникновения ПСХ отсутствуют, всегда проводится комплексная диагностика. Она включает в себя лабораторные, инструментальные методы исследования.

Первый этап диагностики – это лабораторные анализы. В первую очередь врачи назначают печеночные пробы. Определяют значение аланинаминотрансферазы – фермента, который принимает участие в обмене белков, содержится в печеночных клетках. При поражении печени концентрация возрастает.

Выявляют уровень аспартатаминотрансферазы – особого фермента, который находится в гепатоцитах. О повреждениях печени говорят, если имеются отклонения в большую сторону. Но фермент может возрастать при повреждении сердечной мышцы, поэтому результаты анализов смотрят в совокупности.

Анализ на печеночные пробы включает в себя:

  • Определение щелочной фосфатазы – вещество содержится в печеночных клетках и клетках костной ткани. На фоне ПСХ уровень возрастает в 3-6 раз.
  • Альбумин является главным белком, который вырабатывается в печени, попадает в кровеносную систему. Если имеются проблемы с печенью, альбумина в несколько раз меньше, чем в норме.
  • При ПСХ концентрация билирубина возрастает.

При прогрессировании болезни понижается продуцирование факторов свертывания крови, что проявляется повышенной кровоточивостью.

Холангиография

Это группа способов диагностики, позволяющая визуально изучить желчевыводящие каналы. С помощью холангиографии можно подтвердить идиопатический склерозирующий холангит.

Холангиография осуществляется несколькими методами:

Название Описание
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Применяют гибкий эндоскоп. Приспособление через ротовую полость заводят в пищевод и желудок. Через него в желчевыводящие пути вводят специальное средство, после делают рентгенографию. При ПСХ выявляется стеноз протоков, они напоминают «ожерелье», то есть чередование участков сужения и расширения.
Чрескожная чреспеченочная холангиография Через кожный покров в желчевыводящий канал посредством иглы вводят тонкую трубку. После через нее поступает контраст, делают рентгенографию.
МР холангиопанкреатография Для визуализации используют магнитные поля. В организм не вводят никаких инструментов. Высокоинформативное и безопасное исследование, часто применяется для диагностики ПСХ.

УЗИ и биопсия

Посредством УЗИ на фоне идиопатического склерозирующего холангита можно увидеть диффузное утолщение стенок желчевыводящих каналов, патологические преобразование печени, которые характерны для длительного течения цирроза либо фиброза. Дополнительные рекомендации по инструментальной диагностики – КТ и МРТ.

Иногда проводят гистологическое исследование тканей печени. Для этого берут небольшой кусочек ткани. При ПСХ обнаруживают концентрический фиброз, а на запущенных стадиях циррозное поражение.

Методы лечения

ПСХ – это не острый, а вялотекущий патологический процесс. Специфической терапии, позволяющей полностью вылечить либо замедлить прогрессирование болезни, в современной медицине не существует. Все методики терапии носят симптоматический характер, призваны улучшить самочувствие больного, по максимуму предупредить/отодвинуть осложнения.

Консервативная терапия

Лекарства, назначаемые медицинским специалистом, помогают убрать симптомы.

Чтобы замедлить прогрессирование патологии, используют медикаменты иммуносупрессивного эффекта, хелатирующие средства и гормоны. Однако их результативность невысокая.

Иммуносупрессоры рекомендуют, поскольку возможна аутоиммунная этиология. Для подавления активности иммунной системы назначают препараты:

  1. Циклоспорин.
  2. Метотрексат.
  3. Азатиоприн.

Хелатирующие лекарства в лечении ПСХ используются вследствие возрастания концентрации меди в организме. Улучшить значения печеночных проб помогают средства на основе урсодезоксихолевой кислоты, но они не влияют на длительность жизни больного.

Для купирования зуда рекомендуется принимать антигистаминные таблетки. Некоторым пациентам, которым не подходят антигистаминные средства, назначают антибиотик Рифампин – точный механизм воздействия при ПСХ не установлен, но считается, что лекарство блокирует ответ головного мозга на компоненты, провоцирующие зуд у человека.

Если возник инфекционно-воспалительный процесс в желчевыводящих путях, то проводится длительное антибактериальное лечение (чаще всего комбинируют несколько сильных антибиотиков).

Оперативное вмешательство

При стенозе желчевыводящих путей проводится оперативное вмешательство. Баллонная дилатация помогает расширить места стеноза, которые находятся за пределами печени. С помощью стентирования также избавляются от сужения, в желчевыводящий проток помещают небольшой стент из пластика, который постоянно поддерживает расширенное состояние протока.

Вероятные осложнения

Заболевание чревато различными осложнениями. У больных выявляется выраженный дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз (снижение плотности костей). Часто поражаются желчевыводящие протоки инфекцией, что сопровождается лихорадочным состоянием, ознобом, увеличением температуры тела.

На фоне ПСХ возникают осложнения, которые становятся причиной инвалидности и ранней смерти пациента. К ним относят цирроз, острую печеночную недостаточность, рак желчевыводящих каналов (возникает примерно в 10% клинических картин).

Прогноз и профилактика

Первичный склерозирующий холангит выступает хроническим заболеванием, который приводит к серьезным осложнениям. Прогноз неблагоприятный. После установления диагноза средняя продолжительность жизни составляет 12 лет. Единственный способ, позволяющий изменить прогноз, это трансплантация донорского органа. Причины неизвестны, поэтому специфических мер профилактики не разработано, предотвратить заболевание нельзя.

Первичный склерозирующий холангит

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

  • Что такое Первичный склерозирующий холангит
  • Что провоцирует Первичный склерозирующий холангит
  • Симптомы Первичного склерозирующего холангита
  • Диагностика Первичного склерозирующего холангита
  • Лечение Первичного склерозирующего холангита
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный склерозирующий холангит

Что такое Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилатацией внутри и внепеченочных желчных протоков, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Склерозирующий процесс может поражать также желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

До середины 70х годов ПСХ считался казуистически редким заболеванием: со времени первого наблюдения склероза холедоха в мировой литературе было описано менее 100 случаев; диагноз ставили чаще всего на операции или вскрытии. Использование эндоскопической ретроградной холангиографии кардинально расширило возможности распознавания болезни, которая в настоящее время не считается редкой и распространена с частотой примерно 1-4 случая на 100 000 населения.

Что провоцирует Первичный склерозирующий холангит

Этиология ПСХ окончательно не уточнена. Важная роль в его развитии отводится генетическим и иммунным механизмам. Концепция ПСХ как аутоиммунной болезни с генетической предрасположенностью основывается на сообщениях о семейных случаях ПСХ, сочетании ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями, прежде всего с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), высокой частоте обнаружения антигенов HLA B8 и DR3, выявляющихся при других аутоиммунных заболеваниях, нарушениях клеточного и гуморального иммунитета (сенсибилизация лимфоцитов к антигенам протеиновой фракции желчи, торможение миграции лейкоцитов в ответ на антигены желчи, сдвиги в субпопуляциях лимфоцитов периферической крови, выявление аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, цитоплазме нейтрофилов), повышение уровня IgM и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке и желчи, активация метаболизма комплемента).

К основным клеткам, участвующим в повреждении желчных протоков, относятся цитотоксические Тлимфоциты. Предполагается, что их активация происходит при взаимодействии с антигенами II класса главного комплекса гистосовместимости, которые неадекватно выделяются на поверхности эпителиальных клеток протоков. Уточняется роль избыточной продукции в желчных протоках межклеточных адгезивных молекул (МКАМ1), опосредующих адгезию лимфоцитов к билиарным структурам. Выдвигается гипотеза об участии в запуске цитотоксических реакций реовируса III типа (REOIII), возможно, дефектного, который изменяет иммуногенность специфических антигенов желчного тракта. Интерес к REOIII вызван экспериментальными работами, демонстрирующими развитие склероза желчных протоков после внутрибрюшных инъекций REOIII новорожденным мышам. У 30% больных обнаруживается повышение титра антител к REOIII, однако при исследовании ткани печени больных с помощью иммуногистохимических и вирусологических методов не удается обнаружить присутствие данного вируса.

Предполагается также участие нейтрофилов в патологическом процессе; основанием для этого служит выявление нейтрофилов в инфильтратах вокруг протоков (наряду с лимфоцитами), а также обнаружение в крови антииейт рофильных цитоплазматических антител (АНЦА), направленныч против компонентов гранул цитоплазмы нейтрофилов (и моноцитов). Патогенетическое значение АНЦА в последние годы активно изучается при широком спектре аутоиммунных болезней, характеризующихся хроническим воспалением, однако неясно, действительно ли они поддерживают и усиливают воспаление, вызывая дегрануляцию нейтрофилов с высвобождением лизоеомальных ферментов и кислород ных радикалов (как показано in vitro в присутствии цитокинов; или же являются только маркерами воспаления. При определении АНЦА стандартным методом иммунофлюоресценции с иснользова нием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом могут наблюдаться два различных типа свечения — так называемый классический диффузный (кАНЦА) и перинуклеарный (пАНЦА), что связано с разной антигенной направленностью АНЦА, Выявление кАНЦА в большинстве случаев означает присутствие антител к протеиназе3 (характерных прежде всего для гранулематоза Вегенера). ПАНЦА взаимодействуют с более широким кругом цитоплазматических антигенов — миелопероксидазой, эластазой, лак тоферрином, другими полипептидами и встречаются при таких за болеваниях печени и кишечника, как неспецифический язвенный колит (у 60-75% больных), болезнь Крона (у 10-20%), аутоиммунный хронический активный гепатит (у 60-70%), первичный билиарный цирроз (у 30-40%), первичный склерозирующий холангит (у 60-85%).

Выявление пАНЦА при НЯК и OCX, возможно, является от ражением общих иммунопатологических механизмов, однако анти гены, вовлекающиеся а реакции с АНЦА, при этих заболеваниях различны (кроме лактоферрина). Частота обнаружения пАНЦА при изолированных формах ПСХ и сочетающихся с НЯК примерно одинакова, Дальнейшее изучение АНЦА связано с уточнением ан тигенной специфичности и выяснением их возможною дифферен циальнодиагностического значения. Кроме того, показана корреляция титров АНЦА с повышением активности трансаминаз, хотя данные, касающиеся связи АНЦА и активности печеночного процесса при ПСХ, противоречивы и подлежат уточнению. Частое сочетание ПСХ с НЯК позволяет обсуждать этиологическую роль портальной бактериемии или токсемии (всасывание из кишечника лшюподиса харидов и полимеров клеточной стенки бактерий, хемотаксическик пептидов). Предполагается повреждающее действие на мембраны желчных протоков токсичных гидрофобных желчных кислот — литохолевой, дезоксихолевой, образующихся в кишечнике под действием бактерий. Однако тяжесть заболевания кишечника не веаш коррелирует с риском развития. ПСХ; существуют изолированные формы ПСХ без сочетания с заболеванием кишечника, пор тальная бактериемия у больных НЯК выявляется редко, проктокол эктомия не оказывает влияния на развитие и прогрессировать болезни.

В результате, деструктивного воспаления при участии фибробластов и нарушениях метаболизма коллагена (остающихся пока не изученными) развивается облитерирующий склероз желчных протоков с их дилатацией. Представляет интерес сочетание склерозирующего холангита с другими локализациями висцерального склероза (средостение, ретроперитонеальное пространство, щитовидная железа — тиреоидит Риделя, орбита и поджелудочная железа), связанных единым патологическим процессом в рамках мультифокального фиброза.

Заслуживает внимания с позиций уточнения конкретных звеньев патогенеза ПСХ так называемый вторичный склерозирующий хо~ лангит (ВСХ), этиология которого известна.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВТОРИЧНОГО СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ХОЛАНГИТА

  • Токсическое повреждение
    • при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты
  • Ишемическое повреждение
    • при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени
    • при реакции отторжения трансплантата
    • при введении в печеночную артерию 5фторурацила при химиотерапии опухоли
    • при операциях на желчных протоках
  • Камни желчных протоков, в том числе холедохол итиаз
  • Врожденные аномалии желчных протоков
    • киста холедоха
    • болезнь Кароли
  • Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе
  • Прием тиобендазола
  • Гистиоцитоз
  • Холангиокарцинома

Поиск этиологии склерозирующего халангита очень важен, так как клинически и рентгенологически ПСХ и ВСХ часто неразличимы, но прогноз и методы лечения могут существенно различаться. Особый интерес вызывают описания склерозирующего холангита при гистиоцитозе X, а также развитие склерозирующего холангита при СПИДе, имеющего, повидимому, другой патогенез, так как субпопуляция Т4лимфоцитов при СПИДе угнетена.

Симптомы Первичного склерозирующего холангита

Клиническая картина:

ПСХ в 2 раз чаще поражает мужчин; 2/з больных моложе 45 лет, средний возраст составляет 43 года. Имеются наблюдения ПСХ у детей, в том числе первого года жизни. Характерно незаметное начало болезни. Основными клиническими проявлениями являются слабость (75% больных), кожный зуд (70%), желтуха (45%), лихорадка (30%), боли в правом подреберье. Эпизоды восходящего бактериального холангита наблюдаются у 15% больных, как правило, после реконструктивных операций на желчных протоках с наложением энтеростомы или при развитии осложнений (камни или опухоль желчных протоков). У 50-75% больных ПСХ сочетается с НЯК, у 10-12% — с болезнью Крона, толстой кишки (отдельное сочетание с терминальным илеитом не наблюдается). Проявления хронических воспалительных заболева ний кишечника (поносы с примесью крови) дополняют клиническую картину, при этом кожный зуд, желтуха наблюдаются реже, чем при изолированной форме ПСХ. Воспалительные заболевания кишечника могут протекать латентно. Описаны более редкие сочетания с мультифокальным фиброзом, синдромом Сегрена, хроническим панкреатитом (4-25%), целиакией, иммунодефицитаыми состоя ними, ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической ане мией, тромбозами, связанными с волчаночным антикоагулянтом, сахарным диабетом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, почечным канальцевым ацидозом; у 25% больных течение заболевания бессимптомное, и только лабораторные данные могут выявить признаки холестаза.

При объективном обследовании наиболее часто выявляются жел туха, гепатомегалия (55% больных), спленомегалия (35%), гиперпигментация кожи (25%). В поздних стадиях болезни обнаружи ваются стигмы цирроза печени. Длительный холестаз осложняется развитием ксантом (5%), остеопороза (с редким развитием остеомаляции и компрессионных переломов), нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), образованием камней в гепатобилиарной системе. Течение ПСХ медленно прогрессирующее; быстрое ухудшение болезни обычно связано с развитием осложнений; бактериальный холангит (15% больных), выраженные стриктуры, камни желчных протоков (26%), холангиокарцинома (10-15%).

Диагностика Первичного склерозирующего холангита

Методы диагностики:

При биохимическом исследовании крови выявляется характерное, не зависящее от уровня билирубина повышение активности ЩФ и других маркеров холестаза (ГГТФ, лейцинаминопептидазы, 5нуклеотидазы). ЩФ может быть единственным индикатором болезни при ее бессимптомном течении Однако примерно у 3% больных по неясной причине активность ЩФ остается нормальной, несмотря на наличие симптомов и прогрессирование болезни. У большинства больных наблюдается умеренное повышение активности аминотрансфераз. превыщающее в 5 раз (не более) верхнюю границу нормы.

При иммунологическом исследовании отмечаются гипергаммаглобулинемия (треть больных), повышение уровня IgM (50% больных), ЦИК (80%). Различные аутоантитела (к гладкой мускулатуре; антинуклеарные, ревматоидный фактор) обнаруживаются у 10% больных. Антимитохондриальные антитела выявляются редко, в низ ком титре и не характерны для ПСХ.

Нарушения обмена меди, характерные для холестатических болезней, выражена при ПСХ и проявляются повышением ее содер жания в печени, а по мере прогрессирования болезни — увеличением суточной экскреции с мочой. Концентрация меди в печени достигает уровня, наблюдающегося при болезни Вильсона-Коновалова, однако лечение Dпеницилламином не влияет на прогрессирование болезни при ПСХ медь, повидимому, не оказывает токсического действия, скорее, накапливается в результате хронического холестаза. Уровень церулоплазмина при ПСХ не снижен или даже повышен.

У 2-7% больных наблюдается эозинофилия крови, в том числе крайне редко гиперэозинофильный синдром.

Холангиография. Рентгенография желчных протоков — необходимое условие подтверждения диагноза, при этом эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является методом выбора. Типичная рентгенологическая картина внутрипеченочных желчных протоков при ПСХ описывается как четкообразная и характеризуется множественными стриктурами, чередующимися с нормальными протоками или мешотчатыми дилатациями. По мере прогрессирования склероза рентгеноконтрастное вещество заполняет только центральные ветви, рисунок протоков обедняется. Для внепеченочных желчных протоков характерны неровность контуров, короткие перетяжки или стеноз по всей длине протока. Высокоспецифичны дивертикулоподобные выпячивания, выявляемые в 25% наблюдений. В большинстве случаев (до 85%) обнаруживается сочетанное поражение внутри и внепеченочных протоков, но может встречаться изолированное поражение только внутрипеченочных (до 21%) и редко только внепеченочных протоков (преимущественно холедоха). Выявляются также изменения в панкреатических протоках (15%), возможна вторичная связь с холестазом. В зависимости от места стенозирования магистральных протоков обнаруживается увеличение желчного пузыря.

Пероральная и внутривенная холангиография не используется для диагностики ПСХ. Чрескожная чреспеченочная холангиография при невозможности проведения ЭРХПГ считается допустимой, особенно если выявляется расширение внутрипеченочных протоков, однако исследование может быть неудачным изза облитерирующего фиброза протоков. Высокоинформативна интраоперационная холангиография. Данные повторных ЭРХПГ имеют большое значение в диагностике осложнений ПСХ, а также в оценке прогрессирования болезни.

Холесцинтиграфия с и ми ноди уксусной кислотой, меченной 99тТс, позволяет выявить множественные очаги накопления радиофармацевтического препарата, соответствующие стазу желчи внутри сегментарно расширенных желчных протоков. Данный метод является неинвазивным, функциональным и может проводиться повторно в динамике.

Биопсия печени. Морфологическое исследование ткани печени, полученной при биопсии, выявляет наряду с признаками холестаза пролиферацию желчных протоков в одних портальных трактах и их отсутствие (дуктопения) в других, холангиэктазы, повреждение и десквамацию эпителиальных клеток протоков, инфильтрацию вокруг протоков лимфогистиоцитарными элементами, полиморфноядерными нейтрофилами, перидуктальный фиброз с образованием фиброзных колец по типу луковичной шелухи, сдавление просвета протока до полной облитерации. Часто наблюдаются лестничные некрозы гепатоцитов, отложения меди в дольках. Характерные изменения желчных протоков выявляются только у 36-47% больных; но даже при наличии этих изменений часто невоз можно гистологически отличить ПСХ от другого холсстатичсскоп заболевания печени — первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Тем не менее данные морфологического исследования при обнаружении облитерирующего фиброза протоков могут служить опорным пунк том в диагностике, а также позволяют уточнить стадию поражения (формирование цирроза). Если у больного с хроническим воспалительным заболеванием кишечника имеются клинические и гисто логические признаки ПСХ при нормальных холангиограммах, данное состояние классифицируют как ПСХ с поражением мелких внут рипеченочных желчных потоков (small duct PSC), а использовав шийся ранее термин перихолангит в настоящее время не употребляется.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях: 1) исключение других причин хронического холестаза (лекарства, ПБЦ, реже холестатические формы хронического активного гепатита, хронического алкогольного гепатита); 2) исключение ВСХ — обструкции желчных протоков камнем, стриктуры в результате предшествующих операций, врожденных аномалий (киста холедоха, болезнь Кароли), криптоспоридиоза или цитомегаловирусной инфекции при СПИДе, холангио карциномы.

Трудности дифференциальной диагностики ПСХ и ПБЦ обусловлены наличием при обоих заболеваниях деструктивного холан гита. Критериями различия являются пол и возраст, ПБЦ болеюг преимущественно женщины (90%) среднего возраста (40-59 лет), клинические признаки (при ПСХ чаще выявляются лихорадка и симптомы бактериального холангита; при ПБЦ — гиперпигментация кожи и ксантомы); наличие или отсутствие антимитохондриальных антител (характерных в диагностическом титре исключительно для ПБЦ); сочетание с другими заболеваниями (при ПСХ — с воспалительными заболеваниями кишечника, мультифокальным фиброзом; при ПБЦ — с синдромом Сегрена, патологией щитовидной железы); гистологические признаки (облитерирующий фиброзный холангит при ПСХ, гранулематозный холангит при ПБЦ); холангиографические признаки (при ПБЦ лишь у 9% больных выявляются стриктуры внутрипеченочных желчных протоков, внепеченочные не поражаются). Очень труден дифференциальный диагноз ПСХ и холангиокарциномы, особенно ее редкой диффузной склерозирующей формы, тем более что холангиокарцинома может осложнять течение ПСХ. Подозрение на опухоль возникает при значительном расширении желчного протока или сегмента с наличием внутри полипоидных масс или при быстром нарастании в динамике выраженности и распространенности стриктур Иногда только сроки на блюдения (не более 2 лет при холангиокарциноме) помогают диагностике.

Лечение Первичного склерозирующего холангита

Лечение больных ПСХ проводится в трех направлениях.

Уменьшение последствий хронического холестаза. С этой целью рекомендуется ограничение потребления нейтральных жиров (до 40 г/сут), прием кальция (до 6 г/сут), жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. При симптоматических авитаминозах необходимо парентеральное введение витаминов A, D2, К (ежемесячно). Для облегчения кожного зуда, наиболее тягостного симптома у части больных, используются урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/(кгсут) 1, фенобарбитал (0,1-0,3 г/сут), рифампицин (0,15-0,45 г/сут), хйлестирамин (4-16 г/сут).

Лечение специфических осложнений. Развитие бактериального холангита требует лечения антибиотиками с учетом наиболее часто выявляемых в желчи микроорганизмов (энтеробак терии, энтерококки, бактероиды, клостридии). Препаратами выбора для парентерального введения являются ампициллин или мезлоцил лин или клиндамицин в сочетании с гентамицином, цефалоспорины 3го поколения группы цефатоксима, хотя последние не оказывают действия на энтерококк. Для эффективного лечения анаэробной инфекции к указанным препаратам присоединяют метронидазол. Больным с легким течением холангита антибактериальные препараты (ампициллин, ципрофлоксацин, бисептол) назначают внутрь. Антибиотики иногда длительно используются для предотвращения рецидивов гнойного холангита, однако исследований, подтверждающих эффективность такого подхода, нет. Выраженные стриктуры желчных протоков расширяют с помощью баллонного дилататора, вводимого эндоскопически или чрескожно; при неэффективности устанавливают эндопротез. Необходимо проведение щеточной биопсии из мест наибольшего сужения для исключения холангиокарциномы, однако отмечается недостаточная эффективность цитологических исследований. Образование холестериновых и пигментных камней, локализующихся преимущественно в желчном пузыре, наблюдается более чем у четверти пациентов. При блокаде желчных протоков камнем следует обсуждать возможность эндоскопического удаления камня из внепеченочных протоков при ЭРХПГ с проведением сфинктеротопии, из внутрипеченочных протоков — при чрескожной чреспеченочной холангиографии. При невозможности извлечения камня показано хирургическое лечение. Холангиокарцинома развивается у 10-15% больных, чаще в терминальной стадии ПСХ (по аналогии с развитием рака толстой кишки при НЯК), является одной из главных причин смерти больных. Химио и лучевая терапия неэффективны, возможна резекция опухоли, альтернативой резекции является пересадка печени.

Лечение, направленное на замедление прогрессирования болезни, хирургическое. Эффективность реконструктивных операций на желчных протоках с созданием дренажа желчи (внутреннего с наложением энтеростомы или наружного) оценивается неоднозначно, однако, учитывая частое присоединение гнойного рецидивирующего холангита и развитие осложнений при выполнении трансплантации печени в последующем, следует по возможности избегать хирургических вмешательств на желчных протоках. Проктоколэктомия у больных НЯК неэффективна, не используется как метод лечения и профилактики прогрессирования ПСХ.

Медикаментозное лечение. Три препарата с разным механизмом действия оценены в контролируемых испытаниях: Dпеницилламин, циклоспорин, урсодезоксихолевая кислота. Кроме того, в отдельных неконтролируемых исследованиях оценивалась эффективность колхицина и иммунодепрессантов (глюкокортикостероиды). Ни один из указанных препаратов не оказывает, повидимому, большого влияния на прогрессирование болезни, особенно если лечение начато на стадии цирроза печени. D-пеницилламин при ПСХ является неэффективным. Применение других препаратов в ранней стадии болезни может сопровождаться улучшением клиниколабораторного течения. Назначение урсодезоксихолевой кислоты (10-15 мг/(кг/сут) приводит к уменьшению кожного зуда, снижению лабораторных показателей холестаза, цитолиза, однако этот эффект исчезает после прекращения приема препарата. Использование глюкокортикостероидов и их сочетания с колхицином оказывает положительное действие у больных с выраженными иммунными реакциями и значительным повышением активности аминотрансфераз, однако в других исследованиях эти данные не находят подтверждения. Применение циклоспорина С не дало ожидаемых результатов. В единичных сообщениях, касавшихся лечения азатиоприном и метотрексатом, не была подтверждена эффективность азатиоприна, при лечении метотрексатом получены впечатляющие результаты улучшения не только биохимических показателей, но и гистологической картины на ранней стадии ПСХ, что требует дальнейшей оценки препарата в контролируемых исследованиях, учитывая его гепатотоксичность.

Эффективным методом лечения ПСХ является трансплантация печени, которая, несомненно, показана больным со сформировавшимся циррозом печени и развитием печеночноклеточной недостаточности, портальной гипертензии и хотя бы одного из осложнений: кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода или желудка, резистентного асцита, рецидивирующего бактериального перитонита, портосистемной энцефалопатии, а также рецидивирующего гнойного холангита. Однако прогрессирующее течение болезни у большинства больных, возможность развития холангиокарциномы, а также хорошие отдаленные результаты пересадки предполагают возможность трансплантации печени еще до терминальной стадии заболевания. ПСХ наряду с ПБЦ и атрезией желчевыводящих путей является одним из основных показаний к пересадке печени. После трансплантации печени одно и двухгодичная выживаемость составляет 89 и 83% соответственно, а сроки последующего наблюдения достигают 10 лет и более.

Прогноз:

У 70% больных отмечается прогрессирование ПСХ с развитием цирроза печени, независимо от наличия или отсутствия симптомов печеночной недостаточности у х/з больных. Обратное развитие наблюдается крайне редко. Основными прогностическими

факторами являются уровень билирубина сыворотки, возраст больного, гистологическая стадия поражения печени и наличие спленомегалии. Продолжительность болезни от момента установления диагноза колеблется от 10 мес до 29 лет, средняя выживаемость составляет около 12 лет.

Таким образом, ПСХ — все более распознаваемое заболевание печени, являющееся одной из причин хронического холестаза с исходом в билиарный цирроз печени и возможным развитием холангиокарциномы. Важность изучения болезни обусловлена значительно большей, чем оценивалось ранее, распространенностью, поражением лиц преимущественно молодого возраста, неразработанностью эффективной лекарственной терапии. ПСХ должен предполагаться у больного НЯК или болезнью Крона с повышением активности ЩФ крови. ЭРХПГ является основным методом диагностики. Данные биопсии печени имеют дополнительное значение. Трансплантация печени признана единственным эффективным методом лечения. Уточнение этиологии и патогенеза прогрессирующего склероза желчных протоков позволит изменить прогноз болезни, который у большинства больных остается серьезным.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный склерозирующий холангит

Эндокринолог

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Медицинские новости

На рабочем совещании в правительстве Санкт-Петербурга принято активнее развивать программу по профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из пунктов является: тестирование на ВИЧ инфекции до 24% населения в 2020 году.

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови – «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний – вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых…

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Внепеченочные проявления первичного склерозирующего холангита

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени неясной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилятацией внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящее к развитию вторичного билиарного цирроза, портальной гипертензии и печеночной недостаточности . Распространенность ПСХ в разных странах отличается. Так, в Северной Европе она составляет 10 на 100 тысяч населения, а в Азии ПСХ встречается в 10–100 раз реже. Болезнь развивается чаще у мужчин (женщины болеют в 1,5–2 раза реже) . Чаще всего заболевание начинается в возрасте 30–40 лет, хотя известны случаи развития ПСХ в детском и пожилом возрасте .

В патогенезе ПСХ важная роль принадлежит нарушению иммунной толерантности. Доказательством этого являются обнаружение широкого спектра аутоантител в сыворотке крови таких больных: обнаружены антитела к ДНК, к гладкой мускулатуре, к билиарному эпителию, к тиреопероксидазе, антимитохондриальные антитела и некоторые другие (описано более 25 видов аутоантител у больных ПСХ), а также частое сочетание ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями, которые могут быть рассмотрены как системные проявления ПСХ . Хронические воспалительные заболевания кишечника обнаруживают у 80–90% больных ПСХ, чаще это язвенный колит, реже встречается болезнь Крона с поражением толстой кишки . Реже ПСХ сочетается с аутоиммунным гепатитом, аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, псориазом (до 10% случаев). Описаны отдельные наблюдения развития ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, склерита, увеита у больных ПСХ . Частое сочетание ПСХ и воспалительных заболеваний кишечника легло в основу предположения о триггерной роли бактериальных антигенов в возникновении ПСХ, однако доказать это не удалось . У родственников больных ПСХ в 11,5 раз повышен риск развития ПСХ, в 3 раза — язвенного колита и в 1,4 раза — болезни Крона . Было сделано предположение о ключевой роли некоторых генов в развитии ПСХ. Были проведены исследования генов HLA-A, HLA-B, HLA-DR, MST1R, NOD2, ATG16L1, однако какого-либо одного гена, специфичного для ПСХ, не было найдено .

ПСХ можно заподозрить при наличии у больного синдрома холестаза, не объяснимого другими причинами. Чаще всего больных беспокоит выраженный кожный зуд, желтуха, лихорадка (чаще субфебрильная, при присоединении бактериального холангита — фебрильная), боли в правом подреберье, тошнота, общая слабость, быстрая утомляемость. Нередко (примерно у трети больных) жалобы отсутствуют, и холестаз выявляется случайно при лабораторном исследовании по другому поводу . При лабораторном исследовании выявляют повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, гипербилирубинемию (при развитии бактериального холангита уровень билирубина может резко возрастать), гиперлипидемию, повышение скорости оседания эритроцитов, иногда эозинофилию . Диагноз подтверждают при магнитно-резонансной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии («золотой стандарт»). При этих исследованиях выявляются участки сужения желчных протоков с неравномерными контурами, чередующиеся с нормальными или расширенными участками; мелкие внутрипеченочные протоки видны не все или не видны совсем (симптом «обгорелого дерева») . При биопсии печени можно выявить особую форму ПСХ — мелкопротоковую (поражаются только мелкие внутрипеченочные протоки), а также иногда удается получить участки пораженных крупных протоков . Морфологически ПСХ характеризуется негнойным деструктивным холангитом с облитерацией просветов желчных протоков и склерозом их стенок, выраженным перидуктальным фиброзом (феномен «луковичной шелухи»). Чаще всего (в 75% случаев) поражаются и крупные, и мелкие протоки, хотя встречаются случаи поражения только крупных или только мелких желчных протоков .

Препаратом выбора при консервативном лечении ПСХ является урсодезоксихолевая кислота в дозе 20–30 мг/кг/сут (Урсофальк, Урсосан, Урдокса). Урсодезоксихолевая кислота обладает гепатопротективным действием — она образует нетоксичные мицеллы с токсичными желчными кислотами (хенозедоксихолевой, литохолевой), а также включается в состав мембран гепатоцитов и холангиоцитов, увеличивая их стабильность. Это уменьшает степень повреждения клеток печени токсичными желчными кислотами. Урсодезоксихолевая кислота обладает свойствами иммуномодулятора, угнетая экспрессию HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов. Кроме того, препарат уменьшает литогенность желчи за счет уменьшения абсорбции холестерина в кишечнике, а также стимулирует холерез, что увеличивает выведение желчных кислот через кишечник . При неэффективности монотерапии урсодезоксихолевой кислотой к терапии добавляют фибраты, которые способствуют уменьшению холестаза .

Получены данные о том, что лактулоза (Дюфалак, Нормазе) в дозе 15–45 мл/сут обладает гепатопротективным действием, которое может реализовываться посредством нескольких механизмов: 1) ингибирование продукции аммиака и других ксенобиотиков; 2) утилизация образовавшегося аммиака; 3) нарушение всасывания и быстрое выведение аммиака с калом . Уменьшение образования аммиака в кишечнике под действием лактулозы связано с уменьшением количества кишечной микрофлоры, продуцирующей уреазу. Утилизация аммиака происходит при помощи бактерий, использующих азотсодержащие соединения в качестве субстрата для синтеза собственных белков; лактулоза способствует увеличению количества этих микроорганизмов в кишечнике. Кроме того, лактулоза способна связывать молекулы аммиака и увеличивать скорость транзита содержимого по кишечнику, что способствует быстрому выведению аммиака из организма. Лактулоза обладает свойствами пребиотика: под ее воздействием в кишечнике увеличивается количество бифидобактерий и уменьшается количество патогенных бактерий, что предотвращает избыточный бактериальный рост и снижает риск проникновения антигенов патогенных бактерий из кишечника в кровь . Недавно в России было проведено исследование, согласно результатам которого при лечении больных с холестазом урсодезоксихолевой кислотой в комбинации с лактулозой (Урсолив) наблюдается большее уменьшение выраженности холестаза, чем при лечении только урсодезоксихолевой кислотой .

Таким образом, совместное применение урсодезоксихолевой кислоты и лактулозы приводит к синергизму гепатопротективного эффекта обоих веществ.

При сочетании ПСХ с аутоиммунным гепатитом к лечению добавляют глюкокортикостероиды и/или иммуносупрессанты в дозах, стандартных для лечения аутоиммунного гепатита . С целью устранения зуда в качестве препарата первой линии применяют Холестирамин (4 г/сут), однако не все пациенты хорошо его переносят: наиболее частыми причинами отказа от препарата являются его вкус, вздутие живота, запоры или диарея. При непереносимости Холестирамина применяют Рифампицин (300 мг/сут), Сертралин (75–100 мг/сут), Налтрексон (50 мг/сут). При выраженном зуде может потребоваться альбуминовый диализ или плазмаферез. Нестерпимый зуд, не купирующийся консервативными методами, может являться самостоятельным показанием к трансплантации печени. Длительный холестаз является фактором риска развития остеопороза, поэтому таким пациентам в схему лечения необходимо включать кальций (1500 мг/сут) и витамин D (1000 МЕ/сут). Витамин K назначается при наличии геморрагического синдрома, особенно перед инвазивными диагностическими процедурами .

К хирургическим методам лечения ПСХ относятся установка стентов, резекция пораженных участков желчных протоков, трансплантация печени. Стентирование, баллонная дилятация и резекция пораженных участков протоков лишь временно уменьшают выраженность холестаза, не останавливая прогрессирование ПСХ. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения ПСХ является трансплантация печени, которая улучшает выживаемость больных. Однако у 15–20% больных развивается рецидив ПСХ в трансплантате, что ухудшает прогноз таких пациентов .

При естественном течении ПСХ часто развивается холангиокарцинома (до 40% больных), повышен риск развития рака поджелудочной железы и колоректального рака, поэтому необходимы как можно более ранние диагностика и лечение этого заболевания .

Цель исследования. Изучение распространенности и спектра внепеченочных проявлений первичного склерозирующего холангита.

Материалы и методы. Объектом исследования были 23 больных первичным склерозирующим холангитом, наблюдавшихся в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 1984 по 2010 гг. В группе было 12 мужчин и 11 женщин, средний возраст данной группы составил 36,4 ± 13,7 года, средний возраст начала заболевания 30,6 ± 15 лет, средняя продолжительность заболевания 5,8 ± 5,2 года.

Материалами исследования служили данные из архивных записей в историях болезни и амбулаторных картах. Критерием включения в исследование являлся подтвержденный диагноз ПСХ (морфологически, посредством магнитно-резонансной холангиографии или ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии). Критерием исключения являлось наличие у больного сочетания ПСХ и аутоиммунного гепатита, так как аутоиммунный гепатит также характеризуется широким спектром системных проявлений. Изучалось наличие следующих системных проявлений ПСХ: хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), поражение глаз (склерит, кератит), аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, геморрагический васкулит.

Результаты и обсуждение. У 16 больных (69,6%) были выявлены внепеченочные проявления ПСХ. Из данных, представленных в табл. 1, видно, что в обследованной группе были выявлены хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), синдром Шегрена, геморрагический васкулит, поражение глаз (склерит, кератит), поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).

У пациентов с сочетанием ПСХ и болезни Крона (5 больных) в 1 случае была поражена только толстая кишка; в 2 случаях — и тонкая, и толстая кишка; в 2 случаях — только тонкая кишка. Отсутствие поражения толстой кишки у двух больных с болезнью Крона при ПСХ указывает на необходимость длительного динамического наблюдения за этими пациентами, так как в дальнейшем у них возможно присоединение поражения толстой кишки.

У 4 больных (17,4%) отмечено сочетание нескольких системных проявлений ПСХ. У 3 больных выявлено два внепеченочных проявления ПСХ (2 случая — язвенный колит в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом, 1 случай — язвенный колит в сочетании с геморрагическим васкулитом). У 1 пациента выявлено три внепеченочных проявления ПСХ — язвенный колит в сочетании с геморрагическим васкулитом и поражением глаз (склерит, кератит).

В связи с повышенным риском развития онкологических заболеваний у больных ПСХ мы изучили распространенность злокачественных заболеваний в изучаемой группе больных. Онкологические заболевания были выявлены у 3 больных (13%): 1 случай (пациент с ПСХ в сочетании с болезнью Крона) — лимфома с поражением тонкой кишки, выявлена одновременно с подтверждением диагноза ПСХ; 1 случай (больная с ПСХ без системных проявлений) — лимфома с поражением печени, лимфатических узлов ворот печени, забрюшинных лимфатических узлов, выявлена одновременно с подтверждением диагноза ПСХ; 1 случай (пациентка с ПСХ в сочетании с язвенным колитом) — аденокарцинома толстой кишки, выявлена через 13 лет после подтверждения диагноза ПСХ. В связи с частым развитием злокачественных опухолей у больных ПСХ необходима постоянная онкологическая настороженность врачей, работающих с этой категорией больных.

Также мы проанализировали распространенность системных проявлений ПСХ в зависимости от пола больных и возраста первых проявлений ПСХ (табл. 2 и 3).

Как видно из табл. 2, хронические воспалительные заболевания кишечника, поражение глаз и синдром Шегрена встречались чаще у мужчин, а поражение щитовидной железы было зарегистрировано только у женщин. Возможно, меньшая подверженность женщин хроническим воспалительным заболеваниям кишечника связана с большей концентрацией эстрогенов в их крови, чем у мужчин. В эксперименте на мышах (Harnish D. C. et al., 2004) был доказан положительный эффект эстрогенов при лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника, однако необходимо дальнейшее исследование этого вопроса . Более частое развитие аутоиммунного тиреоидита у женщин, наиболее вероятно, связано с более низким содержанием тестостерона в их крови, чем у мужчин. В исследовании, проведенном на мышах, Ansar A. S. et al. (1986) доказали положительный эффект тестостерона при лечении аутоиммунного тиреоидита .

С целью изучения связи частоты обнаружения системных проявлений ПСХ и возраста начала заболевания мы разделили больных ПСХ на две подгруппы — тех, у кого заболевание началось в детском возрасте (6 человек, возраст начала заболевания от 10 до 17 лет), и тех, у кого первые проявления ПСХ возникли во взрослом состоянии (17 человек, возраст начала заболевания от 20 до 66 лет) (табл. 3).

Из табл. 3 следует, что в группе больных, у которых ПСХ начался в детском возрасте, внепеченочные проявления регистрировались чаще, чем в группе пациентов, заболевших во взрослом состоянии. Причина такого различия распространенности системных проявлений ПСХ в различных возрастных группах в настоящее время неясна, необходимы дальнейшие исследования этого вопроса, в том числе обследование больших групп больных ПСХ.

Выводы

  1. ПСХ часто сопровождается внепеченочными проявлениями, наиболее распространенные из которых — хронические воспалительные заболевания кишечника.
  2. У одного больного может встречаться сочетание нескольких системных проявлений ПСХ.
  3. Поражение кишечника при ПСХ чаще развивается у мужчин, поражение щитовидной железы — у женщин.
  4. ПСХ, развившийся в детском возрасте, сопровождается системными проявлениями чаще, чем ПСХ, начавшийся у взрослых.

Литература

  1. Лазебник Л. Б., Рыбак В. С., Ильченко Л. Ю. Первичный склерозирующий холангит // Consilium Medicum. 2003; 6: 28–30.
  2. Авдеев В. Г. Первичный склерозирующий холангит // Гепатологический форум. 2009; 1: 24–32.
  3. Karlsen T. H., Schrumpf E., Boberg K. M. Update on primary sclerosing cholangitis // Digestive and Liver Disease. 2010; 42: 390–400.
  4. Hov J. R., Boberg K. M., Karlsen T. H. Autoantibodies in primary sclerosing cholangitis //World J. Gastroenterol. 2008; 14 (24): 3781–3791.
  5. Saarinen S., Olerup O., Broome U. Increased frequency of autoimmune diseases in patients with primary sclerosing cholangitis // Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 3195–3199.
  6. Bergquist A., Montgomery S. M., Bahmanyar S. et al. Increased risk of primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis in first-degree relatives of patients with primary sclerosing cholangitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6 (8): 939–943.
  7. VanBerge-Henegouwen G. P., Portincasa P., van Erpecum K. J. Effect of lactulose and fiber-rich diets on bile in relation to gallstone diosease: an update // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1997; 222: 68–71.
  8. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000; № 2: 71–78.
  9. Кучмин А. Н., Резван В. В., Евсюков К. Б. и соавт. Исследование клинической эффективности совместного применения урсодезоксихолевой кислоты и лактулозы у больных с гепато-билиарной патологией // Русский медицинский журнал. 2011; Том 19, № 12: 742–747.
  10. Авдеев В. Г., Бурневич Э. З., Северов М. В. Первичный склерозирующий холангит. В кн.: Практическая гепатология. Под ред. Мухина Н. А. М.: Проект «Мы». 2004. 111–115.
  11. Duclos-Vallee J. C., Sebagh M. Recurrence of autoimmune disease, primary sclerosing cholangitis, primary biliary cirrhosis, and autoimmune hepatitis after liver transplantation // Liver Transpl. 2009; 15 (Suppl. 2): S25-S34.
  12. Мухин Н. А., Абдурахманов Д. Т., Лопаткина Т. Н. и соавт. Первичный склерозирующий холангит у молодой женщины // Клиническая гепатология. 2006; 3: 34–39.
  13. Harnish D. C., Albert L. M., Leathurby Y. et al. Beneficial effects of estrogen treatment in the HLA-B27 transgenic rat model of inflammatory bowel disease // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004; 286 (1): G118–125.
  14. Ansar Ahmed S., Young P. R., Penhale W. J. Beneficial effect of testosterone in the treatment of chronic autoimmune thyroiditis in rats // J. Immunol. 1986; 136 (1): 143–147.

Е. А. Александрова*
Э. З. Бурневич*, кандидат медицинских наук, доцент
Е. А. Арион**

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ,
**Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: katja52@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все о склерозирующем холангите

Заболеваемость первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) составляет 1 случай на 20 тыс. населения. До 70% это мужчины в возрастной категории 25-45 лет. Особенностью является взаимосвязь с кишечными болезнями: в 80% случаев – воспалительным поражением толстой кишки, 15% – гранулематозным энтеритом. Сочетание болезней на фоне малосимптомного процесса повышает риск развития онкологии толстого кишечника.

Что такое склерозирующий холангит

Это редкое хроническое заболевание печени. Имеет характерные признаки заращения и видоизменения соединительной ткани внутри и вне печеночных каналов. Холангитом называют острые воспалительные процессы в желчных путях, а склерозирующий означает – образующий рубцовую ткань.

Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, отвечает за метаболизм жиров и углеводов с последующим удалением продуктов обмена из организма. Вещества, формирующиеся в процессе метаболизма, выводятся совместно с желчью, которая генерируется в ее тканях. Протоки делятся на правый и левый, сообщаются с двенадцатиперстной кишкой, через которую желчь выходит из организма.

При образовании первичного склерозирующего холангита каналы воспаляются, а затем рубцуются, такой процесс характеризуется нарушением вывода. Желчь начинает смешиваться с кровяным потоком — образуется желтуха. Нарушение оттока вызывает увеличение давления на стенки в каналах, создавая необратимые нарушения в тканях.

Начальная фаза болезни протекает бессимптомно. Первым активным проявлением является биохимическое изменение крови, увеличение билирубина регистрируется позже.

Стоит обратить внимание на характерные признаки: похудание, быстрая утомляемость, желтуха, зуда, боль в правой области под ребрами. Развитие болезни протекает в течение 10 и более лет.

С помощью анализа по параметрам, таких как наличие спленомегалии, гистологическая стадия, концентрация билирубина, возраст больного, оценивается период продолжительности жизни. Прогностический индекс, рассчитанный по этим показателям, используют для определения прогресса заболевания, выясняют наилучшее время для трансплантации органа.

Классификация

Официально принятой нет. По течению разделяют на хронический и острый холангит. По этиологии склерозирующим бывает первичный холангит в сочетании с кишечными болезнями, без заболеваний кишечника и вторичный – с более выраженной симптоматикой:

  • повреждение токсическими веществами: внедрение в эхинококковую кисту спирта и формальдегида; применение тиабендазола;
  • нарушения ишемического характера: тромбоз печеночной артерии; резкое отторжение трансплантата; интенсивная химиотерапия опухоли; операция на желчных протоках;
  • камни и природные аномалии в желчных протоках;
  • инфекции при СПИДе;
  • гистиоцитоз;
  • холангиокарцинома.

Вторичный склерозирующий холангит опасен протекающими воспалительными поражениями, которые перешли в хроническую форму.

Причины

Факторы, в результате которых возникает склерозирующий холангит, на 100% не выяснены. Развитие болезни чаще развивается под влиянием генетической склонности, а также под действием бактерий и вирусов.

Вероятная система развития ПСХ:

  • постоянное влияние на билиарную систему с помощью агента, активизирующего механизм воздействия;
  • нарушение работы желчных протоков;
  • восприятие протоков как инородных;
  • под воздействием аутоиммунной агрессии на желчные пути.

Факторы повышения подверженности ПСХ:

  • возраст. В зоне риска выступают люди 30-40 лет;
  • пол. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Наличие родственников, у которых протекала болезнь, также является риском, так как есть связь с мутацией в генах.

Симптомы

Начало заболевания в 10-25% случаях не проявляется какими-то признаками. Первичные проявления регистрируются увеличением активности щелочной фосфатазы. Заметные симптомы выражаются в виде кожного зуда, желтухи, уменьшения веса, повышения температуры тела, быстрой утомляемости, пожелтением кожных покровов.

Больного может беспокоить снижение аппетита, изменение эмоционального состояния. Из-за длительного нарушения оттока желчи происходит увеличение жировых включений в каловых массах, нехватка витаминов и развитие остеопороза.

На начальной стадии образуется портальный гепатит. Вследствие протекания заболевания формируется застой желчи, который ведет за собой цирроз печени. На фоне этого возникают боли в брюшной полости, кровотечения, повышение давления в портальной вене. Вероятно образование камней в протоках. При осмотре врач может обнаружить увеличение печени и селезенки.

Диагностика

На ранних стадиях заболевание можно диагностировать при обследованиях. Последовательность действий:

  1. Биохимический анализ крови.
  2. Рентгенологическое исследование желчных протоков с помощью холангиографии.
  3. Ультразвук (УЗИ).
  4. Биопсия печени и гистологическое исследование.

Диагностика начинается с анализа крови, а если есть подозрения на склерозирующий холангит, проводят дополнительные методы для подтверждения заключения.

Лабораторное обследование

При первичной диагностике исследуют анализы, в которых видны показатели печеночных проб. В состав входят:

  • общий билирубин и его фракции;
  • аминотрансферазы;
  • щелочная фосфатаза;
  • альбумин.

Патологию определяют по трем параметрам: повреждение печеночных клеток, уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, нарушение синтетических функций. Пробы выявляют характерные изменения показателей.

Это инструментальное обследование, которое показывает состояние желчевыводящих путей. Осуществляется холангиография внедрением вещества в желчные каналы с дальнейшей рентгенографией.

При заболевании диагностика осуществляется следующими методами:

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В двенадцатиперстную кишку через ротовое отверстие вставляется эластичный эндоскоп, с помощью которого вводится вещество. Благодаря этому рентген может зафиксировать изменения в желчных путях, далее проводится рентгенография.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. В желчевыводящий канал иглой вводится трубка, через которую внедряют окрашивающее вещество. Выполняется рентгенография.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Самый щадящий вид диагностики. При помощи магнитного поля выявляются изменения. Никаких контрастных препаратов не вводится.

Ультразвук

Проводится обследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек. На УЗИ просматриваются диффузное утолщение стенок желчевыводящей системы, явные признаки изменений.

Биопсия печени и гистологическое исследование

При первичном склерозирующем холангите назначают биопсию, из печени отбирают клетки на гистологию. Различают 4 стадии:

  1. Портальная. Характеризуется изменениями желчных протоков. Возможен фиброз или отек. Без выхода за пограничную пластину.
  2. Перипортальная. Перипортальный фиброз с воспалением и без. Изменения выходят за пределы. Возможны ступенчатые некрозы.
  3. Септальный фиброз.
  4. Билиарный цирроз.

Биопсию печени с гистологическим исследованием проводят для уточнения диагноза.

Лечение

Способов вылечить заболевание на данный момент нет. Применяемые методы используют для смягчения симптоматики и купирования обострений. Единственный способ устранить ПСХ — это пересадка печени. Характер болезни носит прогрессирующие развитие. Продолжительность жизни равняется 12 лет при постоянном лечении.

Консервативное лечение

Терапия с помощью медикаментов направлена на снижение болезненных проявлений и профилактику обострений. Для замедления развития склерозирующего холангита используют иммуносупрессивную, антифиброгенетическую, купруретическую терапию. Такие курсы задерживают прогрессирование болезни.

Наиболее эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты. При использовании наблюдается устранение кожного зуда, снижение билирубина, уменьшается активность щелочной фосфатазы. Клиническими исследованиями доказано, что ярко выраженная позитивная динамика отмечается при использовании препарата в дозе 25-30 мг/кг в день. После прекращения применения лекарств улучшения снижаются.

Лечение стеноза желчевыводящих путей

Эндоскопическое лечение увеличивает стриктуры протоков, уменьшая проявление и интенсивность биохимических изменений. Выделяют следующие методы:

  • Установка билиарных стентов. По непораженным путям вводят катетер к участку сужения. В узком месте помещают трубку из синтетического материала, затем устанавливают пластиковый стент. Использование этого метода позволяет расширить протоки и улучшить ток желчи.
  • Баллонная дилатация. Вводится тонкая трубка с надуваемой емкостью к месту сужения, где после установки происходит расширение стенок протоков с помощью раздутого баллона.

Оба способа задерживают прогрессирование заболевания.

Пересадка печени

Трансплантация представляется последним средством для больных с последней стадией ПСХ. В процессе операции заменяется пораженный орган на здоровый. У 15-20% больных есть вероятность рецидива после проведения операции. Количество пациентов, вернувшихся к обычной жизни, составляет 70% в течение 10 лет.

Успех операции зависит от совместимости донора и реципиента. Пересаживаемый орган должен быть не только полностью здоровым, но и максимально совместим с будущим «хозяином».

Выделяют несколько видов операций:

  • пересадка печени по частям;
  • от живого родственника, в этом случае отдается часть печени;
  • полная пересадка донорского органа на место удаленного;
  • трансплантация здоровых тканей.

Длительность операции составляет 10-12 часов. Из-за высоких кровопотерь у пациента заранее собирается и хранится собственная кровь. Реабилитационный период – 5-10 дней в отделе реанимации, затем через 20-30 дней при условии положительной динамики выписка из стационара.

После операции и до конца жизни пациент принимает специальные препараты, предотвращающие отторжение приживленного органа. В первое время после выписки раз в две недели проводится обследование посредством УЗИ и сдаются анализы.

Диета и алкоголь

Пациентам назначают питание по рациону стола №5:

  • ограничение в употреблении жирной, жареной и острой пищи,
  • исключение из рациона всех животных жиров, заменив их растительными;
  • ограничение соли и других продуктов, задерживающих воду в организме;
  • строгий запрет алкоголя, сладкого и мучного, поскольку один из факторов образования цирроза — спиртные напитки.

Разрешается нежирное мясо, каши, сваренные на воде, постная рыба. При первичном склерозирующем холангите диета эффективна только на начальном этапе формирования заболевания.

Осложнения

При ПСХ постоянно возникают осложнения. Методы их лечения:

  1. Кожный зуд купируется с помощью активированного угля, плазмафереза, рифампицина.
  2. Нехватка жирорастворимых витаминов устраняется заместительной терапией. Курсы принимаемых веществ в процессе лечения постоянно корректируются.
  3. Остеопороз — лечение не разработано.
  4. Портальная гипертония. На последней стадии у пациентов встречаются осложнения в виде кровотечения из пищевода. Остановка происходит путем наложения портосистемного шунта.
  5. Цирроз, то есть замещение здоровых клеток фиброзом. Для смягчения симптоматики применяют гепатопротекторы. Единственное лечение – пересадка печени.
  6. Почечная недостаточность. Лечение в зависимости от стадии.
  7. Онкология желчевыводящих путей. Медикаментозный курс и химиотерапия.

Бактериальный холангит часто появляется у прооперированных на желчных протоках. Более 30% пациентов страдают от камней в желчном пузыре и воспаления каналов. Около 20% приобретают обструктивную стриктуру билиарного тракта.

В таких ситуациях стоит отказаться от хирургического воздействия. В качестве лечения использовать чрескожную баллонную дилатацию или эндоскопию. Вероятность формирования холангиокарциномы составляет 30%. Пациенты с язвенным колитом подвержены ему в 3-4 раза чаще. Курение и язвенный колит вызывают воспаление гепатобилиарной зоны.

Холангиокарциному сложно определить у заболевших первичным склерозирующим холангитом из-за отсутствия серологических маркеров. Используют дополнительные методы выявления. Параметры обнаружения заболевания при диагностике холангиокарциномы: щелочная фосфатаза повышена в 1,5 раза, видоизменения внутри- и внепеченочных желчных каналов, исключение вторичного склерозирующего холангита.

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны из-за неизвестной причины развития ПСХ. Для снижения риска рекомендуется своевременно проводить лечение заболеваний, напрямую связанных с желчными протоками. Периодически проходить медицинские осмотры.

>Холангит

Общие сведения

Холангит является воспалением желчных протоков, которое провоцирует проникновение инфекционных агентов из кишечника, желчного пузыря, кровеносных сосудов либо лимфатических путей. Наиболее частая паразитарная причина холангита – токсоплазмоз, обусловленный контактированием с такими домашними животными, как кошки.

Патологию также еще называют ангиохолитом, так как термин состоит из двух слов греческого происхождения – holа – желчь и angіo – сосуд. Заболеванию присвоен код МКБ-10: К83.0, включающий восходящий, первичный, вторичный, рецидивирующий, склерозирующий, стенозирующий, гнойный холангит, а также БДУ (без дополнительных указаний).

Патогенез

Течение холангита бывает острым либо хроническим и обычно связано с временной обтурацией и различной степенью закупорки желчных проток. Происходящие изменения в них затрагивают самые мельчайшие холангиолы и встречаются:

  • катаральные изменения — слизистые оболочки становятся полнокровными, набухшими, отечными, в просвете протоков можно обнаружить вязкую мутную слизь, такой вариант наиболее характерен для кишечных инфекций — брюшного тифа, паратифа и дизентерии;
  • гнойные — внепёченочные протоки расширяются, заполняются гноем и окрашиваются желчью, серозная оболочка становится тусклой, происходит некроз и наложения фибрина, стенки утолщенные, слизистые полнокровные, имеют кровоизлияния, а иногда и изъязвления (к примеру, при язвенном холангите); чаще всего такие нарушения развиваются при желчнокаменной болезни.

Наиболее глубокие изменения и перфорация стенок желчного дерева могут привести к желчному или желчно-гнойному перитониту. Патология возникает в связи с бактериемией желчного происхождения либо с наличием продуктов их жизнедеятельности. Воспалительные процессы преимущественно продуктивные — происходит плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация.

Болезнь может начинаться с перемежающейся лихорадки и ознобов, чем напоминает сепсис, который в тяжелых случаях и развивается из-за выделяемого бактериального эндотоксина, который обладает пирогенным действием, активирует свертывание крови и внутрисосудистое тромбообразование, нарушает гемодинамику, усиливает гуморальный иммунный ответ и нарушает работу почек. Процессы осложняются острым билиарным септическим шоком, интоксикацией, анемией, а также провоцируют олигоурию и почечную недостаточность. Причем эндотоксемия возникает не только благодаря ахолии, но и нарушениям местных и системных защитных механизмов кишечника от действия патогенов. Ей также способствуют травмы, шок и голодание.

Периодически развивающаяся желтушность покровов и слизистых механического типа и происходит в результате нарушения оттока желчи. Она может быть комбинированной – при сопутствующих поражениях печени и паренхиматозной, ведь воспаление, нагноение и некроз внутрипеченочных путей приводит к дистрофическим изменениям в самой печени (интерстициальному гепатиту), а распространение гнойных процессов — к перихолангиту или к так называемым холангитическим абсцессам.

Преходящая лихорадка существенно отличается в зависимости от вида бактериального возбудителя. Более тяжелое состояние наблюдается при пневмококковых холангитах, которые еще и могут усугубиться абсцессом печени.

В зависимости от особенностей течения холангит бывает острый, латентный, хронический и септический, от морфологических изменений и пути развития патологии – склерозирующий и гнойный. Кроме того, он бывает специфический, к примеру, если у больного врожденный сифилис и специфические гранулемы локализовались в соединительной ткани по линии протоков или в их стенках.

Хронический холангит

Хроническое рецидивирующее течение наиболее характерно для катарального стенозирующего ангиохолита, который либо вызывает диффузные изменения и поражение главных ходов — тотальный пластический, либо локализованные – охватывает область печеночных холангиол или терминального отдела холедоха (стенозирующий папиллит — наиболее часто встречающийся вариант). Развитие изменений обычно медленное и может занимать до 10 лет, при этом симптомы сглажены, боли и лихорадка несильные.

Длительный хронический процесс воспаления желчных ходов может привести к необратимым изменениям — циррозу печени или абсцедирующему холангиту, тогда шансы на полное восстановление будут слишком малы. Способствует развитию нарушений панкреатит, гастродуоденит и холецистит.

Острый холангит

Острый холангит чаще всего провоцируют камни или посттравматические стриктуры в холедохе, а также новообразования в билиопанкреатодуоденальной зоне, фиброз ампулы протоков либо большого дуоденального сосочка. Острое течение может быть доброкачественным либо злокачественным, т.е. вызывающим абсцессы печени. Главным проявлением становится печеночная колика.

Обострение заболеваний печени вызывает увеличение её размеров и холангиогепатит, а также перерастяжение печеночной капсулы, что становится причиной болезненности при пальпации правой подреберной области. При этом край печени отличается гладкой поверхностью.

Склерозирующий холангит

Вид хронического заболевания, при котором стенки желчных путей подвергаются склерозированию, слизистые оболочки атрофируются, а в некоторых местах происходит разрастание аденоматозных полипов. При обследовании выявляются четкообразные изменения структуры протоков (напоминают бусы).

Желчные протоки при склерозирующем холангите

Первичный склерозирующий холангит включает в себя прогрессирующие воспалительные и фиброзные процессы, затрагивающие вне- и внутрипеченочные билиарные ходы. Течение скрытное, но активное, сводится к печеночной недостаточности. Чаще поражает особ мужского пола и может проявиться кожными высыпаниями.

В основе патологии лежит вирусная инфекция, нарушения иммунитета, возможно на фоне язвенного колита, болезни Крона. Вторичные склерозирующие изменения – достаточно редко происходят и могут быть инициированы желчными камнями, негативным влиянием медикаментозной терапии, например, цитотоксической химиотерапии.

Гнойный холангит

Воспаление желчевыводящей системы развивается вследствие накопления в них гнойной желчи. Без проведения хирургической операции его обострения приводят к 100% летальности.

Гнойный холангит считается одной из наиболее тяжелых его форм, так как приводит к изменениям физико-химического состава желчи, множественным абсцессам, а возникающая интоксикация — к бактериально-токсическому шоку, почечной недостаточности и артериальной гипотонии. В очень редких случаях гнойный холангит может переходить в хронический.

Холангит после удаления желчного пузыря

Хирургические вмешательства в желчевыводящей системе, особенно у особ после 60, примерно в 40% случаев дают осложнения. Холецистэктомия может вызвать ишемию стенок протоков, повреждение слизистых оболочек и попадание жёлчи в стенки, что инициирует фиброз и формирование стриктур ходов. Сходная картина наблюдается при трансплантации печени и в случаях повреждения крупных печеночных артерий.

Повреждение проток – один из самых тяжелых вариантов осложнения после удаления желчного. Он является составляющим постхолецистэктомического синдрома, который, вопреки ожидаемым улучшениям, существенно ухудшает качество жизни. Причина кроется в нарушении нормального оттока желчи и панкреатического секрета. Воспаление структур холедоха обычно вызвано диагностическими и техническими погрешностями либо обострением имеющихся других заболеваний.

Очень важно проведение обследований желчного тракта до оперативного вмешательства, тогда при выявлении холедохолитиаза либо стеноза терминальных участков, медики смогут своевременно провести холедохотомию и дренаж.

Строение желчевыводящей системы

Холецистохолангит

Нарушения оттока желчи обычно сочетаются с холециститом и вовлекают в патогенетический процесс не только протоки, но и желчный пузырь. Разворачивающаяся клиническая картина непрерывная, вялотекущая, может иметь обострения и случаи полной и неполной ремиссии. При повторяющихся приступах проводят холецистэктомию.

Холецистохолангит несложно отличить по болям около пупка, которые могут распространяться в правое подреберье и далее в плечо. Также при обследовании у больных выявляется кинетика холедоха и утолщение стенок желчного пузыря. Заболевание может вызывать функциональные и дистрофические изменения других органов.

Хронический холецистохолангит у детей может быть связан с перенесением таких заболеваний как: аппендицит, скарлатина, дизентерия, ангина, хронический тонзиллит, аденоиды, синусит, кариес зубов, инфекционный гепатит, гельминтоз, туберкулезная интоксикация.

Провоцировать холангит могут разные возбудители – бактерии (кишечная палочка, энтеробактер, стрептококки, псевдомонады), вирусы (гепатит, СПИД) и паразиты (Ascaris lumricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus и viverrini ). Способствует развитию хроническое воспаление желчного пузыря, застой желчи и распространение инфекции. Наблюдается так называемое явление токсемии – попадание через дуоденальный сосочек при дуоденобилиарном рефлюксе и размножение патогенной микрофлоры из кишечника в замкнутом пространстве желчных путей. Второй путь заражения — проникновение бактерий в воротную систему циркуляции крови из тонкого кишечника, к примеру, при его повреждении или при повышенном внутриполостном давлении.

Кроме того, воспаление желчевыводящих протоков может произойти в результате желчнокаменной болезни, врожденных или приобретенных аномалий желчных протоков, бескаменного холецистита, болезни Кароли, холедохолитиаза, синдрома Мириззи, когда развивается тотальная либо субтотальная обструкция желчевыносящих путей. Различные осложнения, возникающие после проведения холангиографии, эндопротезирования холедоха, эндоскопической папиллосфинктеротомии также могут провоцировать воспалительные процессы в структурах внепеченочных желчных протоков.

Симптомы холангита

Клиническая картина при холангите состоит из таких признаков и жалоб больного как:

  • недомогание и быстрая утомляемость;
  • уменьшение массы тела и непереносимость определенных жирных продуктов;
  • длительный, периодически приходящий немотивированный субфебрилитет;
  • гепатомегалия;
  • желтушность кожных покровов, возможно даже слизистых оболочек;
  • иррадиирущая тупая боль от правого подреберья в область правого плеча, предплечья и лопатки, которая может сочетаться с ощущением давления;
  • кожный зуд;
  • печеночно-клеточная недостаточность;
  • тромбоцитопения (обычно вызвана внутрисосудистой коагулопатией).

Болезненность может быть перемежающейся в лихорадку и в таком случае симптомы холангита представляют собой пентаду Рейнольдса, состоящую из тошноты, рвоты, спутанности сознания, артериальной гипотензии (инфекционно-токсического шока) и озноба с обильным потоотделением. Однако, в некоторых случаях симптоматика может сводиться лишь к неопределенным диспепсическим расстройствам.

Симптомы холангита

Рецидивирующего типа воспаление в желчевыводящей системе отличается развитием триады Шарко (включает озноб, лихорадку и желтуху). Когда обострения заболеваний печени нет — холангит может проявляться только в виде билиарной диспепсии, это обычно вызвано уменьшением желчной гипертензии.

Симптомы хронического холангита у пожилых людей

Хронический холангит у особ пожилого возраста в большей степени выражается в виде астенического синдрома спутанности сознания без проявлений лихорадки и болевого синдрома.

Достаточно сложно выявить холангит у пожилого близкого человека, но если вы заметили, что у него:

  • снизился аппетит;
  • теряется вес;
  • нет желания есть некоторые жирные продукты;
  • нагнетается ощущение утомляемости;
  • возникают эпизоды спутанности сознания;
  • беспричинно повышается невысокая температура, то очень важно незамедлительно обратиться к квалифицированному врачу.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза помимо тщательного изучения клинической картины предполагает использование лабораторных и инструментальных методов исследования (компьютерная томография, холангиография, холецистография, лапароскопия, бакпасев из желчных проб, LAL-тест на эндотоксин, анализы крови и желчи).

Лечение холангита

Лечение холангита основывается на подавлении возбудителей заболевания противопаразитарными или антибактериальными препаратами, обладающими широким спектром действия. Обострения требуют безотлагательных действий даже если еще не были получены данные о природе инфекционных агентов и чувствительности к антибиотикотерапии. В таких случаях могут помочь уреидопенициллины и цефалоспорины, назначение Метронидазола. Прием антибиотиков считается целесообразным до полного регресса клинических признаков, вызванных воспалительным процессом.

Помимо этого, лечение хронического холангита должно быть направлено на усиление оттока желчи посредством желчегонных препаратов, а также лечебных столов №5 либо 5-А. Если в патогенез вовлечены ткани печени, то пациенту могут быть назначены стероидные гормоны.

Доктора

специализация: Хирург / Гастроэнтеролог

Фейсханов Айгиз Камилевич

2 отзываЗаписаться

Кузнецова Елена Николаевна

1 отзывЗаписаться

Печкуров Дмитрий Владимирович

нет отзывовЗаписаться

Лекарства

  • Мезлоциллин – препарат из фармакологической группы уреидопенициллинов. Стандартная суточная доза для взрослых и детей старше 14 — 80-150 мг на 1 кг массы тела. Подбор доз при нарушениях работы почек должен проводиться с учетом тяжести течения заболевания.
  • Цефотаксим – антибиотик из группы цефалоспоринов. Вводить можно внутримышечно и внутривенно по 1 г каждые 12 ч, при необходимости доза может быть повышена до 3-4 г.
  • Метронидазол – синтетическое антибактериальное средство с дополнительным антиалкогольным, противоязвенным и противопротозойным действием. Не рекомендовано особам с печеночной недостаточностью, гиперчувствительностью, эпилепсией, а также беременным женщинам и детям до 6 лет. Принимать следует по 1 таблетке спустя каждые 12 ч, максимальная суточная доза составляет 750–1000 мг.
  • Ко-тримоксазол – сульфаниламид с антибактериальным эффектом широкого действия. Принимать можно по 1-2 табл. два раза в день. Стандартный курс лечения – 5 дней.
  • Противогангренозная сыворотка – необходима при выявлении анаэробной бактериемии.

Процедуры и операции

  • Декомпрессия желчных протоков – наиболее успешной считается методика эндоскопической папиллосфинктеротомии, в 81% случаев она позволяет решить проблему обструкции желчного дерева.
  • Введение эндопротеза в пространство холедоха – позволяет добиться адекватной декомпрессии и разрешения холангита с вероятностью успеха — 90%, когда обнаруживаются посттравматические рубцовые стриктуры или опухоли.
  • Дезинтоксикация – наиболее эффективно проводится при помощи инфузионной терапии, плазмафереза, энтеросорбции.

Диета при холангите

Диета Стол №5а

  • Эффективность: лечебный эффект через 5-7 дней
  • Сроки: 2-6 недель
  • Стоимость продуктов: 1300 — 1400 рублей в неделю

Лечебное питание в данном случае должно быть дробным (5-6 раз в день мелкими порциями), ограничивающем потребление продуктов, раздражающих печень. К ним относятся:

  • мясные отвары и любые животные жиры;
  • яичный желток;
  • острый перец и приправы;
  • сдобная пшеничная выпечка.

Кроме того, больным рекомендовано питаться теплой полувязкой пищей, отдавать предпочтение кашам, овощным супам, обезжиренным творожным массам, компотам. Лучше всего позабыть про соль, чай, мед, варенье, консервацию, копчености, квашения, алкоголь, свежие кислые фрукты и соки.

Последствия и осложнения

При несвоевременном или неэффективном лечении холангитов, патология может вызвать:

  • холангитическего типа билиарный цирроз;
  • панкреатит;
  • очаговый либо диффузный нефрит;
  • миокардиодистрофия и застойная сердечная недостаточность;
  • онкообразования;
  • уремическая кома на фоне печеночной и почечной недостаточности;
  • сепсис и даже смерть.

Холангит

Холангит

МКБ-10

МКБ-10-КМ

МКБ-9

МКБ-9-КМ

DiseasesDB

MedlinePlus

eMedicine

med/2665 emerg/96emerg/96

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Холангит (от др.-греч. χολή — жёлчь и ἀγγεῖον — сосуд), ангиохолит — воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже). Частой причиной холангита является токсоплазмоз, переносчики токсоплазмы — кошки.

Причины заболевания

Развитию заболевания способствует застой жёлчи. Основная причина холангита — хроническое воспаление жёлчного пузыря с последующим распространением инфекции на желчевыводящие пути.

Холангиты могут быть бактериальными и паразитарными в зависимости от возбудителя.

> Течение заболевания

По течению холангит может быть острым и хроническим, по характеру изменений в протоках — катаральным и гнойным.

Симптомы заболевания

Особенности клинических проявлений. Острый холангит возникает как осложнение холедохолитиаза при тотальной или субтотальной обструкции желчного протока, реже он развивается как осложнение холангиографии или после эндопротезирования холедоха, проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Клиническая симптоматика острого холангита включает недомогание, желтуху, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, перемежающуюся лихорадку с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой, спутанность сознания, артериальную гипотензию (инфекционно-токсический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса. Больных часто развиваются тромбоцитопения как проявление внутрисосудистои коагулопатии, признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Острый рецидивирующий холангит характеризуется менее тяжелым течением и возникает на фоне желчнокаменной болезни, болезни Кароли. Рецидивирующему холангиту присуща триада Шарко. В ряде случаев у больных наблюдаются неопределенные диспепсические расстройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. В промежутках между обострениями, при отсутствии заболевания печени, симптомы холангита могут отсутствовать или проявляться легкой билиарной диспепсией. Желтуха при холангите может иметь комбинированный характер, обычно она механическая, обусловлена препятствием оттоку желчи. В случаях сопутствующего поражения печени присоединяются признаки паренхиматозной желтухи. Иногда заболевание начинается подобно сепсису: с перемежающимися лихорадкой и ознобами. Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием сепсиса, осложняющегося септическим шоком, олигоурией и почечной недостаточностью.

Периодичность лихорадки, характер течения заболевания при бактериальном холангите зависят от возбудителя и степени обтурации желчных протоков. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, которые, как правило, осложняются развитием абсцессов печени. Уменьшение желчной гипертензии приводит к исчезновению клинических проявлений. Во время обострения заболевания печень увеличивается в размерах вследствие перерастяжения печеночной капсулы, становится болезненной при пальпации. Край печени обычно имеет гладкую поверхность. Следует отметить, что, поскольку ведущим звеном в патогенезе холангита является временная обтурация желчных протоков, механическая желтуха имеет переменный характер и зависит, аналогично температуре, от степени обтурации желчных путей. Клинические проявления холангита при хроническом течении могут характеризоваться чувством давления или тупыми болями в правом подреберье, слабостью, быстрой утомляемостью, нередко легкой желтушностью видимых слизистых оболочек, кожи, зудом кожи Частым симптомом являются длительные периоды немотивированного субфебрилитета, сопровождающегося ознобом. Особенности течения заболевания у пожилых людей — выраженный астенический синдром спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей. В постановке диагноза, наряду с описанной клинической картиной, помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение

См. в статье Холецистит.

Лечение холангита направлено главным образом на подавление возбудителя: антибактериальные препараты широкого действия, противопаразитарные препараты, а также на усиление оттока желчи желчегонными препаратами. Диета №5, № 5а.

При остром обтурационном холангите рекомендуется начинать терапию еще до получения данных исследования чувствительности к антибиотикам с применением уреидопенициллина (мезлоциллина) и цефалоспоринов (цефотаксима), а также добавлением препаратов метронидазола. При рецидивирующем холангите и частичной обтурации протоков больные часто находятся на амбулаторном лечении, в связи с тем, что госпитализация по поводу каждого приступа невозможна. В таких случаях рекомендуется употребление таких оральных антибиотиков, как ко-тримоксазол.

Антибактериальную терапию проводят до регресса клинических признаков воспалительного процесса.

> См. также

  • Холецистит

Примечания

  1. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. 1 2 3 Клабуков И.Д., Люндуп А.В., Дюжева Т.Г., Тяхт А.В. Билиарная микробиота и заболевания жёлчных путей (рус.) // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2017. — Т. 72, вып. 3. — С. 172–179. — ISSN 2414-3545. — DOI:10.15690/vramn787.
  4. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 15-17.
  5. 1 2 Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса // Бюллетень сибирской медицины. — 2007. — Т. 6, №3. — С. 27-32.

Ссылки

  • Холангит
  • Холангит
  • Холангит
  • Антибактериальная терапия гнойного холангита