Лобэктомия левого легкого

Содержание

Лобэктомия – удаление доли легкого с помощью VATS – минимально инвазивный подход

Рак легких является ведущей причиной смерти от онкологии во многих странах мира.

Минимально инвазивная хирургическая резекция – видеоассистированная лобэктомия по сравнению с традиционным подходом (торакотомией) представляет собой лучший вариант лечения на начальных стадиях данного заболевания. Поскольку после проведения торакотомии, как правило, требуется период госпитализации в течение пяти-семи дней, а также в дальнейшем — более длительный период восстановления.

Клиники Израиля предлагают щадящий оперативный подход. Этот метод торакальной хирургии (VATS) уменьшает период пребывания пациента в клинике до трех-четырех дней, а также общее время реабилитации.

Заинтересованы в современном высокотехнологичном лечении рака легких?

Наш медицинский сервис в кратчайшие сроки организует проведение операции в Израиле – выбор хирурга и клиники,окажет услуги полного сопровождения.

Мы сможем согласно вашим потребностям найти требуемые услуги и сервис. Имея опыт работы более 10 лет и взаимодействуя как с частными, так и государственными учреждениями страны мы предлагаем лечение у лучших специалистов.

Получить консультацию

Что такое лобэктомия легкого?

Лобэктомия представляет собой операцию по удалению доли легкого (правое легкое состоит из 3 долей, левое – из 2). Это наиболее часто применяемый вид операции при лечении онкологии легких.

Лобэктомия может быть проведена с помощью нескольких методов. Хирург будет выбирать один из подходов на основе особенностей опухоли:

  1. Открытая лобэктомия – операция, при которой удаление доли легкого осуществляется через длинный разрез на боковой стороне грудной клетки.
  2. Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия предполагает удаление через несколько небольших разрезов в груди с помощью специальных хирургических инструментов и камеры.

Лобэктомия традиционно проводится во время операции — торакотомии. При открытом оперативном вмешательстве выполняется разрез грудной клетки между ребрами, как правило, заднебоковой. Грудную клетку вскрывают, чтобы хирург видел содержимое плевральной полости, в редких случаях может быть резецировано ребро, чтобы получить доступ к легким и удалить опухоль. Также удаляются кровеносные сосуды, дыхательные пути, ведущие к пораженной доле, и сальник.

Что происходит во время VATS лобэктомии легкого?

Видеоассистированный подход является менее инвазивным, чем традиционная лобэктомия. Хирург делает три разреза размером 2,5 см и один – 8-10 см для доступа к грудной полости без ее вскрытия. Через них вводят торакоскоп (оптическую трубку для исследования плеврогрудной полости) и хирургические инструменты. Изображения полости отображаются на мониторе компьютера, расположенного рядом с пациентом.

Хирург удаляет опухоль через небольшие разрезы. Также могут быть резецированы лимфатические узлы, или проведена биопсия, чтобы убедиться, что рак не распространился.

Перед завершением процедуры, хирург проверяет, нет ли кровотечения, промывает грудную полость и закрывает разрезы. Один или два дренажа остаются в полости после операции, чтобы удалять избыток жидкости и воздуха из области легких. Дренажи извлекают позже, в период восстановления пациента.

Показания к видеоассистированной операции по удалению доли легкого

Данный вид оперативного вмешательства применяется при необходимости различных диагностических и / или лечебных процедур во внешней области легких (при врожденных дефектах, кисте легкого, эмфиземе, грибковых инфекциях, туберкулезе). Лучшие кандидаты для видеоассистированной лобэктомии – это пациенты с локализованным немелкоклеточным раком легких на начальной стадии с опухолью размером до 3 см. А также пациенты с увеличенным легочным узлом.

Традиционный подход применяют при больших опухолях, пораженных лимфоузлах, либо после проведенной ранее грудной хирургии.

Вы можете связаться с нами через форму запроса или по телефону, чтобы запланировать предоперационное обследование с торакальным хирургом.

Для данного вида диагностики в клиниках Израиля выполняется физический осмотр, хирург задает вопросы о состоянии здоровья, истории болезни, проводится ряд исследований. Обсуждаются варианты лечения, преимущества и потенциальные риски процедуры. Назначаются дополнительные исследования, чтобы убедиться, что видеоассистированный подход – это правильный выбор хирургического вмешательства.

Заказать бесплатный звонок

Какие диагностические процедуры предшествуют видеоассистированной лобэктомии?

Если рак легких диагностирован, проводятся анализы для выяснения, распространились ли раковые клетки на одну долю легкого или обе, а также в другие части тела. Эти исследования могут включать сканирование костей, головного мозга и брюшной полости, чтобы исключить проникновение онкологии. Устанавливается стадия заболевания для дальнейшего планирования лечения.

Диагностика проводиться, чтобы убедиться, что пациент сможет жить без доли легкого. Исследование функции легких оценивает работу органа и определяет, смогут ли оставшиеся доли поставить достаточное количество кислорода в организм. Врач может также рекомендовать тесты, чтобы убедиться, что сердце нормально функционирует, так как операция может увеличить на него нагрузку. Тщательный сбор анамнеза, физический осмотр и лабораторную диагностику выполняют, чтобы проверить, что пациент максимально здоров.

Итак, предварительные диагностические тесты включают:

  • полный медицинский осмотр;
  • рентгенограмму грудной клетки;
  • компьютерную томографию;
  • позитронно-эмиссионную томографию;
  • анализы крови;
  • ЭКГ;
  • дыхательные тесты, такие как спирометрия или функциональный тест легких.

Хирург будет определять, необходимы ли другие предоперационные диагностические процедуры. Также будет назначена встреча с анестезиологом для обсуждения выбора анестезии и послеоперационного обезболивания.

Кроме того, врач внимательно изучит все препараты во время предоперационного визита и может рекомендовать остановить прием некоторых лекарств до определенного периода времени перед удалением доли легкого. Это касается любых медикаментозных средств, а также БАД (биодобавок). Так, например, такие лекарства, как варфарин, аспирин, ибупрофен способны увеличить риск кровотечений. Некоторые биологически активные добавки содействуют разжижению крови.

Если пациент курит, то последует настоятельная рекомендация бросить, как можно скорее. Поскольку это уменьшит риск осложнений и увеличит вероятность того, что операция будет успешной.

Каковы преимущества видеоассистированной лобэктомии легкого?

После проведения данной операции пациенты, как правило, испытывают меньше боли и значительно быстрее восстанавливаются по сравнению с традиционным подходом. К другим преимуществам относится снижение риска инфекции и меньшие кровопотери.

Недавние исследования показали, что видеоассистированная операция уменьшает уровень осложнений и период госпитализации приблизительно до 3 — 4 дней. Дополнительные исследования также демонстрируют большую эффективность данной операции на 1 стадии рака легких, по сравнению с традиционным открытым оперативным вмешательством.

Получить консультацию и цены

Каковы риски видеоассистированной лобэктомии легкого?

Существуют риски при проведении любой операции. Врач в клиниках Израиля в обязательном порядке обсуждает потенциальные осложнения процедуры с пациентом, а также преимущества операции, которые перевешивают вероятные риски. Общие потенциальные нежелательные явления хирургического вмешательства могут включать:

  • необходимость ИВЛ (аппарата искусственного дыхания) в течение длительного времени после операции;
  • риск кровотечения;
  • инфекции, такие как пневмония;
  • проблемы с сердцем (сердечный приступ или нарушение сердечного ритма);
  • инсульт;
  • длительную утечку воздуха (более 7 дней) из легких;
  • тромбоз глубоких вен или легочную эмболию;
  • проблемы, связанные с анестезией;
  • проблемы с почками или почечную недостаточность;
  • постоянные боли в месте разреза или в месте, где были резецированы ребра;
  • подкожную эмфизему (скопление воздуха или газа и растяжение подкожных тканей).

Возможные риски после видеоассистированного метода торакальной хирургии (VATS) :

  • риск кровотечения;
  • устойчивая утечка воздуха из легких;
  • подкожная эмфизема;
  • лихорадка.

Лобэктомия легкого: прогноз жизни

В одном крупном исследовании отмечаются следующие данные: 5-летняя выживаемость на 1 стадии рака легких в 95% — после видеоассистированной операции и в 82% — после открытой.

После лобэктомии легкого прогноз жизни зависит от многих факторов: стадии рака, удаления определенной доли органа, пола (у женщин тенденция лучше, чем у мужчин), состояния здоровья до операции.

Сколько времени займет реабилитация после лобэктомии (VATS)?

Период госпитализации после видеоассистированной лобэктомии легкого, как правило, составляет от 3 до 4 дней. С пациентом работает команда врачей: хирург, анестезиолог, медсестры и другие специалисты.

После операции пациента переводят в отделении интенсивной терапии, где он может находиться в течение одного или ряда дней, на протяжении первых нескольких часов за ним ведется пристальное наблюдение.

Иногда больной находится на аппарате искусственной вентиляции во время процесса восстановления. Трубку помещают в горло и подключают к аппарату ИВЛ для подачи воздуха в легкие. Данное устройство используется, чтобы оказать помощь, когда пациент не в состоянии дышать самостоятельно. Это может вызвать у него некоторое беспокойство, поэтому больному дают седативное, и он большую часть времени спит.

Когда трубку удалят, пациент будет спать меньшее количество времени. А также начнет работать с врачом, используя прибор стимул-спирометр. С его помощью выполняются дыхательные упражнения, которые стимулируют делать глубокие вдохи.

По мере восстановления пациента, команда врачей помогает ему сидеть, вставать и ходить с посторонней помощью. Увеличение активности способствует более быстрому восстановлению силы и уменьшению риска образования тромбов.

Пациенту и его семье постоянно предоставляется информация об изменениях в состоянии здоровья.

Врачи дают конкретные инструкции, которые касаются дальнейшего выздоровления и возвращения к работе, в том числе и то, что касается вождения, ухода за рубцами и рациона питания. В целом, пациент сможет вернуться к работе (если это сидячая работа), водить машину, заниматься большей частью ненапряженной деятельности через четыре-шесть недель после видеоассистированной лобэктомии. Приступить к более тяжелой и напряженной работе возможно будет лишь спустя шесть – двенадцать недель после операции. Одышка может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Следующий визит к врачу состоится через 7-10 дней после лобэктомии. Проводится рентген грудной клетки, хирург оценивает состояние раны, общий процесс восстановления. Кроме того, дает дополнительные рекомендации по поводу работы, общей деятельности, а также рациона.

Медицинский сервис Tlv.Hospital окажет помощь в организации проведения операции на легких в Израиле, открытой и видеоассистированной лобэктомии. Высокий уровень хирургического лечения стал результатом таких факторов, как высокопрофессиональные врачи, новейшая медицинская техника, современные возможности протезирования и реконструктивных операций, минимальная вероятность осложнений и отличная программа реабилитации.

Записаться на лечение

Эффективность лобэктомии легкого при туберкулезе?

Свернуть

Если туберкулез проходит в тяжелой форме, когда медикаментозное лечение бессильно, то врачи предлагают прибегнуть к лобэктомии легкого. Иногда – это единственный способ, который сохранит жизнь человеку. Каким видом операции воспользоваться решит врач после обследования, учитывая возраст и стадию заболевания.

Лобэктомия лёгкого – это хирургическое вмешательство по иссечению доли органа. Проводят операцию только в пределах анатомической границы. Такой метод является сложным и рискованным, но иногда это единственное, что можно предпринять для спасения человеческой жизни.

Делают операцию планово. Предварительно больного досконально обследуют, так как операция очень травматична, а послеоперационный период длительный и болезненный. Только во время ремиссии показано проводить иссечение легкого. В срочном порядке прибегнуть могут, если имеет место напряженный пневмоторакс или сильное внезапное кровотечение из органа. Это те случаи, когда нельзя ждать ни минуты, речь идет о жизни или смерти.

Виды проведения

Существует открытая и видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия. У этих двух методов имеется ряд сходств и отличий. Рассмотрим, что же является показанием к данному хирургическому вмешательству.

Если у туберкулезного больного присутствует одна из опасных и тяжелых форм патологии, когда идут необратимые изменения, к ним относятся:

  • огромные или множественные туберкуломы, имеющие внутри большое количество МБК, у которых высокая степень вирулентности;
  • кавернозные формы, когда имеют место огромные каверны и сужаются бронхи;
  • фиброзно-кавернозные формы заболевания;
  • присутствие в части больного органа бронхоэктаза и гноя;
  • случаи, когда воспаление пошло на всю долю органа, при этом имеются казеозные очаги;
  • безрезультативное длительное медикаментозное лечение.

Если человек находится на грани смерти, то также решаются на подобное иссечение органа.

Противопоказано такое иссечение если:

  • дыхательные пробы показали плохой результат;
  • имеются серьезные отклонения в работе сердца;
  • организм человека сильно истощен;
  • имеется значительное скопление гноя и слизи в бронхиальном дереве.

Если не учитывать вышеприведенных противопоказаний, то результат может быть плачевным. В лучшем случае – это целый «букет» послеоперационных осложнений. В худшем – летальный исход.

Перед тем как приступить к операции, нужно пройти полную диагностику.

  1. Врач должен собрать полный анамнез пациента, провести его осмотр. Интересуется специалист о том, какие имеются хронические заболевания у больного, есть ли аллергия на медикаменты. Немаловажна информация о серьезных патологиях родственников, так как тут свою роль может сыграть наследственность. Кроме беседы и словесных данных, врач просматривает амбулаторную карту и выясняет иную дополнительную информацию, которая будет полезна в данном случае.
  2. Дается направление на исследование работы сердца. Орган обследуют при помощи электрокардиограммы. От состояния этого органа зависит весь процесс и его исход. Кроме такого метода могут провести ультразвуковое исследование. Также врач прослушивает сердцебиение в фонендоскоп и определяет, нет ли посторонних звуков.
  3. Проводятся дыхательные тесты. К ним относится функциональный тест легких или спирометрия. Важно определить все вентиляционные возможности и газообмен органа. Это даст понять, насколько ткани будет достаточно, чтобы функционировать после операции.
  4. Делается рентгенограмма органа дыхания. Врач детально изучает все изменения, произошедшие за последнее время.
  5. Производится компьютерная томография и позитронно-эмиссионная. Все это дает возможность четко определить все дальнейшие действия и увидеть зону, которая будет удаляться.
  6. Делается бронхоскопия. С ее помощью можно понять, в каком состоянии верхние дыхательные пути. Если операция делается для устранения пневмоторакса, то сильное сужение бронхов говорит о том, что данный метод лечения будет не эффективным.
  7. Больной получает направление на общий анализ, как крови, так и мочи.
  8. Ведется беседа с анестезиологом, который подбирает соответствующую анестезию. Выбор осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраста, результатов анализов и инструментального обследования, индивидуальной непереносимости и прочего).
  9. После пройденного обследования человека осматривает терапевт и делает свое заключение.

В конечном итоге решение о целесообразности хирургического лечения принимается на основе заключения нескольких специалистов. Учитываются все противопоказания.

Если больной допущен к операции, то наступает очередь предоперационной подготовки. Она необходима тем туберкулезным больным, у которых идет большое количество мокроты, сильно выражен интоксикационный синдром. Нужно сделать так, чтобы выделялось не более 60 мл секрета за 24 часа, кроме того регулируется температура тела. Не более 37 градусов. Чтобы все пришло в норму, врач может назначить специальные препараты. Также делается санация органа. Для этого используют эндоскопию. Тут же устраняют гной, промывают все антибактериальным и антисептическим средством. Больной до операции должен придерживаться правильного питания, делать гимнастику (дыхательную).

Если врач сможет сделать так, что бронхиальное дерево во время хирургического лечения сухое, возникновение послеоперационных осложнений минимизируется. Кроме всего вышеперечисленного противотуберкулезное медикаментозное лечение не прекращается. Оно продолжается и после оперативного вмешательства.

Теперь пришла очередь хода операции. Тут следует отдельно рассмотреть два вида.

Открытая лобэктомия

Открытая лобэктомия представляет собой операцию, при которой удаляют доли органа дыхания через удлиненный разрез. Его производят сбоку грудины. По длительности процедура может занять как 1 час, так и четыре. Все зависит от сложности операции и запущенности заболевания.

После того, как больного уложили на операционный стол и ввели анестезию, все происходит следующим образом:

  1. Больной укладывается на бок. Если удалить долю легкого нужно слева, то соответственно человека кладут на правую сторону. Если справа, то на левую.
  2. Вводят эндотрахеальную трубку (ЭТТ) в трахею. Она будет обеспечивать проходимость дыхательных путей. Называется процедура – интубацией.
  3. Грудина вскрывается при помощи хирургического скальпеля с соответствующей стороны.
  4. В разрез вводится расширитель. Он дает возможность попасть к области, на которой будет делаться операция.
  5. Легочная ткань иссекается. Обычно ткань после отправляют на гистологическое исследование.

В конце хирург сшивает все сосуды, которые были повреждены в ходе операции, культю укладывает в плевральную полость. Потом осуществляется ввод особых дренажей, делается наложение швов или титановых скобок.

Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия

Этот вид лобэктомии основан на удалении доли органа через несколько незначительных разрезов в районе грудины. После через них вводят специальные хирургические инструменты и камеру.

Именно с помощью последней есть возможность видеть все, что происходит внутри. Таким способом можно избежать значительного травматизма и укоротить период восстановления.

Происходит все примерно так:

  1. Человека кладут на операционный стол и вводят анестезию.
  2. Переворачивают на нужную сторону.
  3. Делается интубация.
  4. Производят незначительные разрезы и в них вводят микроскопическую видеокамеру и инструменты.
  5. После обнаружения нужного сегмента делается его резекции.

Итог операции такой же, как и у первого рассматриваемого метода – сшивание сосудов, ввод дренажей. Последние остаются и удаляются уже в восстановительном периоде.

После лобэктомии легкого важен послеоперационный период. Определенное количество времени пациент находится под контролем медработников в условиях стационара. Тут ему показывают специальную дыхательную гимнастику, которую он должен делать. К этому необходимо приступать сразу после выхода из наркоза. На помощь больному приходит обученный человек – инструктор. После всех правильно выполненных упражнений приходит очередь кашля. С его помощью выходит мокрота – это важный и обязательный момент.

Первые трое суток – самые тяжелые. Тут важен контроль медиков. Принимать нужно сердечные препараты, анальгетики, иногда назначают отхаркивающие. В плевральную полость производится введение антисептиков, если нужно, откачивают собравшуюся жидкость и гной.

После выписки больному необходимо:

  • продолжать пить назначенные врачом лекарства;
  • больше двигаться;
  • часто гулять на свежем воздухе;
  • регулярно проветривать помещение;
  • исключить поднятие тяжелых предметов.

Иногда сразу после операции или в дальнейшем наблюдаются симптомы в виде:

  • повышенной температуры;
  • кашля;
  • тошноты и рвоты;
  • лихорадки;
  • кровотечений;
  • отеков;
  • воспалений;
  • возникновения выделений;
  • чрезмерной потливости в ночное время;
  • одышки;
  • трудностей с дыханием;
  • острой боли в груди;
  • наличия крови в мокроте.

Все это повод проконсультироваться с врачом. В некоторых случаях, чтобы избавиться от такой симптоматики, достаточно просто поменять лекарство. В других – это знак возникших осложнений. Под последними подразумевается развитие инсульта, тромбоза, эмпиемы плевры, бронхиального свища в плевру и др.

Эффективность операций

После лобэктомии легкого, прогноз жизни следующий:

  1. Выживает 90% больных после операции на протяжении пяти лет.
  2. 50% живут 7 и более лет.

Данные не зависят от вида операции. Но данные исследований показали, что после торакоскопической лобэктомии у людей возникает меньше осложнений и сам реабилитационный период значительно сокращается.

Инвалидность после такой резекции не дают. Предусмотрена только тогда, когда осложнения вследствие нее не дают возможности оставаться трудоспособным человеком.

Вывод

Лоюэктомия – это тот метод хирургического лечения туберкулеза легкого, к которому обращаются в случае безрезультативного медикаментозного лечения и при стремительном ухудшении состояния, позднем обращении за медицинской помощью. Предварительно важно пройти полную диагностику и тщательно подготовится к операции. Послеоперационный период после торакоскопической лобэктомии короче, чем при открытой, так как травматизма меньше. При возникновении осложнений ситуация усложняется, требует дополнительных процедур и времени.

Сколько стоит лоботомия?

Огромным плюсом этого метода является то, что, в случае необходимости, пациент может провести операцию сам на себе.
Операция производится в три элементарных шага:
1. Внешним анестетиком обрабатывается участок кожи над глазами и делается горизонтальный надрез. Пациент, проводящий операцию на себе, должен ограничиться минимальной анестезией, потому что в противном случае глаза не будут фокусироваться. Специалисты рекомендуют проводить само-лоботомию без наркоза.
2. В надрез вводится узкое металлическое лезвие, под углом в 15-20 градусов к вертикали. Лезвие должно вводиться вверх, до соприкосновения с упругими внутренними оболочками мозга. Следует вырезать лезвием конус из тканей мозга с вершиной в переносице и основанием около 3-4 сантиметров. Поскольку мозговые ткани нечувствительны, пациент не испытывает дискомфорта, за исключением обычных такой операции неудобств.
3. Следует ввести в надрез гибкий зонд с отверстием для оттока жидкости, для удаления избытка крови и клеточной массы. Надрез зашивается, и, в случае успеха операции, пациент возвращается к трудовой деятельности через неделю после операции.
так что бесплатно обойдётся, можно, конечно, знакомым билеты продать на сие действие, так что и заработаешь

ЛОБЭКТОМИЯ

ЛОБЭКТОМИЯ (лат. lobus, от греч, lobos доля + ektome иссечение, удаление) — операция удаления анатомической доли органа. В отличие от резекции, Л. выполняется строго в пределах анатомических границ. Разработка метода операции тесно связана с топографоанатомическими особенностями систем и органов; Л. осуществлялась в анатомических экспериментах и в экспериментах на животных. В клин, практике наиболее часто применяется Л. легкого, реже — Л. печени, (см. Гемигепатэктомия) и еще реже — Л. головного мозга.

Лобэктомия легкого

Л. легкого выполняется в пределах анатомических границ пораженной доли легкого с обработкой и пересечением элементов ее корня. Удаление двух долей правого легкого (верхней и средней или средней и нижней) называют билобэктомией. Операцию Л. легкого разрабатывали П. И. Дьяконов (1899), Робинсон (S. Robinson, 1917), Лилинтал (H. Liliental, 1922), П. А. Герцен (1925), С. Р1. Спасокукоцкий (1925).

О первой Л. с раздельной обработкой сосудов и бронха сообщил в 1923 г. Дейвис (Н. Davies). В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости фиксации оставшихся долей легкого к грудной стенке для профилактики эмпиемы плевры. Брунн (H. Brunn) в 1929 г. обратил внимание на роль дренирования плевральной полости. В 1932 г. Шенстон и Джейнс (N. Shenstone, R. М. Janes) предложили турникет для пережатия корня удаляемой доли. Лобэктомия при различных заболеваниях легких стала широко применяться с 40-х гг. 20 в. Цель операции — удаление пораженной патол, процессом, поврежденной или порочно развитой доли легкого при сохранении функции других долей.

Показания и Противопоказания

Основные показания: опухоли и воспалительно-деструктивные процессы, локализованные в пределах одной доли (рак, туберкулез, хрон, абсцесс, бронхоэктазы). У больных раком легкого Л. показана при периферической опухоли, локализующейся в пределах одной доли, и центральной опухоли, исходящей из сегментарного бронха и не распространяющейся на долевой бронх. Одним блоком с долей легкого удаляют регионарные лимф. узлы. При раке сегментарного бронха верхней доли с переходом на верхний долевой бронх в ряде случаев показана Л. с циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхиального анастомоза. Такая операция расширяет возможности применения Л. и имеет особенно важное значение в случаях, когда полное удаление легкого противопоказано по функц, соображениям.

При туберкулезе показания к Л. следующие: кавернозный или фиброзно-кавернозный процесс с несколькими кавернами в одной доле, каверной с обсеменением доли или с большой каверной; фиброзно-кавернозный процесс или цирроз, ограниченный пределами доли, с наличием бронхоэктазов; большая туберкулема с очагами в окружности или несколько туберкулом в одной доле; каверны в легком при стенозе долевого бронха или бронхонодулярном свище; деструктивный туберкулез в доле легкого при неэффективности коллапсотерапии (см.). При хрон, абсцессе легкого и бронхоэктазах Л. показана в случаях выраженных клин, проявлений. Более редкие показания к Л.— крупная доброкачественная опухоль легкого, пневмомикозы (мицетома), травматическая, бронхогенная и паразитарная кисты, врожденная артериовенозная аневризма, травмы, пневмофиброз при стенозе долевого бронха, бронхоплевральный свищ.

Как правило, Л. производят в плановом порядке. Однако в случаях легочного кровотечения из патол, очага, а также при закрытых и открытых травмах груди могут возникнуть показания к экстренной операции. При необходимости Л. может быть последовательно произведена на обоих легких.

Противопоказания к Л. очень ограничены; они бывают обусловлены в основном тяжелым общим состоянием больного и недостаточностью функции внешнего дыхания.

Подготовка к операции

Специальная подготовка к Л. необходима больным, выделяющим большое количество гнойной мокроты, и больным с выраженной интоксикацией. Желательно, чтобы перед операцией суточное количество мокроты не превышало 60—80 мл, температура тела, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула были в пределах нормы. Основным методом предоперационной подготовки является санация бронхиального дерева путем леч. бронхоскопии (см.) или назотрахеальной катетеризации с отсасыванием гноя, промыванием, введением антисептиков и антибиотиков. Важное значение имеют постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, полноценное питание, Трансфузионная терапия. Риск операции и вероятность послеоперационных осложнений значительно меньше, если ко времени оперативного вмешательства удается добиться так наз. сухого или почти сухого бронхиального дерева. У больных туберкулезом для максимально возможной стабилизации и отграничения процесса, а также для профилактики реактивации туберкулеза после операции необходимо предварительное противотуберкулезное лечение.

Методика операции

Лобэктомию производят под наркозом с интубацией трахеи. При значительном количестве мокроты, легочном кровотечении или бронхоплевральном свище для профилактики асфиксии, аспирационной пневмонии и нарушений газообмена применяют раздельную интубацию бронхов или интубацию главного бронха на стороне непораженного легкого (см. Интубация, трахеи, бронхов).

Из специальных инструментов при Л. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов облегчается применением советских прошивающих аппаратов УС, а обработка бронхов и прошивание легочной ткани между долями легких — аппаратов УО (см. Сшивающие аппараты).

Типичными этапами операции являются торакотомия (см.), выделение легкого из сращений, обработка артерий, вен и бронхов, удаление доли легкого, дренирование плевральной полости.

В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврой обычно необходимо выделять все легкое. После этого его можно хорошо ощупать и уточнить характер и распространенность патол, изменений. Выделение всего легкого является также важной предпосылкой для расправления долей, оставшихся после Л. При прочных сращениях пораженной доли легкого с париетальной плеврой лучше выделить долю экстраплеврально, т. е. вместе с париетальной плеврой. При таком способе уменьшается кровопотеря, предупреждается вскрытие поверхностно расположенных каверн и абсцессов, а при наличии осумкованной эмпиемы плевры возможно удалить долю легкого вместе с гнойным мешком без его вскрытия (плевролобэктомия).

Сосуды и долевой бронх, как правило, пересекают после их изолированной (раздельной) обработки. Обработка элементов корня доли легкого en masse допустима лишь при необходимости быстрейшего окончания операции. Последовательность обработки сосудов может быть различной. Чаще сначала обрабатывают артерии, чтобы удаляемая доля не переполнялась кровью. Однако у больных раком легкого лучше вначале перевязать вены; этим можно в определенной степени предотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время вмешательств на легком. Сосуды выделяют диссектором, по обе стороны предполагаемой линии пересечения перевязывают и прошивают прочными лигатурами. Вместо прошивных лигатур можно применять механический шов аппаратами УС; этот метод особенно удобен при глубоко расположенных сосудах. Долевой бронх выделяют и пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи равнялась 5—7 мм. Ушивают культю бронха тонкими узловыми швами через все слои или (при неизмененной стенке бронха) аппаратом У О. У детей лучше применять аппарат УС. Культю бронха, ушитую ручным или механическим швом, при возможности укрывают плеврой (плевризируют).

После Л. необходимо следить за тем, чтобы оставшаяся часть легких хорошо расправилась и была достаточно герметична. Дефекты легочной ткани и висцеральной плевры, через которые просачивается воздух, должны быть по возможности ликвидированы наложением швов, лигатур, применением цианакрилатного клея. В полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями; их соединяют с активно функционирующей аспирационной системой (см. Аспирационное дренирование).

Методика удаления различных долей легких неодинакова.

Рис. 1. Один из этапов удаления верхней доли правого легкого: со стороны главной междолевой щели в направлении корня средней доли проводят бранши аппарата УО и производят прошивание перемычки из легочной ткани между верхней и средней долями.

Удаление верхней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Верхнюю долю оттягивают латерально; обрабатывают (выделяют, перевязывают и пересекают) передний ствол правой легочной артерии. Далее обнажают верхнюю легочную вену и обрабатывают ее ветви к верхней доле, тщательно следя за сохранением венозных ветвей, по к-рым оттекает кровь из средней доли. Короткий верхний долевой бронх выделяют и ушивают ручным способом или аппаратом УО. В последнюю очередь обрабатывают артерию заднего сегмента, к-рая отходит от правой легочной артерии в глубину ворот верхней доли. Сращения верхней доли с нижней и средней долей разделяют тупым и острым путем, накладывая зажимы или механический шов на перемычки из легочной ткани (рис. 1). Верхнюю долю удаляют. Культю верхнего долевого бронха укрывают лоскутами медиастинальной плевры, иног-да с использованием дуги перевязанной непарной вены.

Рис. 2. Один из этапов удаления средней доли правого легкого: вена средней доли (1) выделена и пересечена, артерия (2) отделена от стенки бронха и взята на лигатуру.

Удаление средней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают передним или боковым доступом по пятому межреберью. Среднюю долю оттягивают латерально и рассекают медиастинальную плевру над областью ее ворот. Выделяют, перевязывают и рассекают одну-две вены средней доли у места впадения в верхнюю легочную вену. Далее обрабатывают одну или две артерии средней доли и средний долевой бронх (рис. 2). Последовательность их обработки принципиального значения не имеет и зависит от конкретных анатомических условий. На среднюю долевую артерию обычно накладывают две лигатуры, культю бронха ушивают через край несколькими узловыми швами. У детей культю среднего долевого бронха прошивают и перевязывают. Перемычку из легочной ткани между средней и верхней долями прошивают аппаратом УО, а затем рассекают ближе к средней доле. После удаления доли культю среднего долевого бронха можно не плевризировать. При наличии показаний среднюю долю удаляют вместе с верхней долей (верхняя билобэктомия) или с нижней долей (нижняя билобэктомия).

Рис. 3. Один из этапов удаления нижней доли правого легкого: раскрыта главная междолевая щель, вблизи культи артерии нижней доли (1) выделен нижнедолевой бронх (2) и взят на держалки.

Удаление нижней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами рассекают и перевязывают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой выделяют артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Обе артерии перевязывают, прошивают и рассекают. Нижнюю долю оттягивают латерально. Нижнюю легочную вену выделяют, обрабатывают ручным способом или прошивают аппаратом УС. После этого опять раскрывают косую щель, со стороны к-рой выделяют бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Определяют место отхождения среднего долевого бронха. В зависимости от конкретных анатомических особенностей выделяют и пересекают либо нижний долевой бронх ниже отхождения среднего долевого бронха (рис. 3), либо отдельно бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. При этом основное внимание должно быть сосредоточено на предотвращении сужения устья бронха средней доли. Культи бронхов ушивают через край узловыми швами. Перемычку из легочной ткани между верхушкой нижней доли и верхней долей рассекают между зажимами или предварительно прошивают аппаратом УО . Культи бронхов по возможности ллевризируют.

Удаление верхней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Выделяют левую легочную артерию и затем последовательно обрабатывают 3—5 сегментарных артерий, отходящих к верхней доле. Верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий верхний долевой бронх рассекают у места деления на сегментарные бронхи, культю ушивают 4—5 узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Сращения с нижней долей рассекают между зажимами или прошивают аппаратом У О, после чего верхнюю долю удаляют.

Удаление нижней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами перевязывают и рассекают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой обрабатывают артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Рассекают медиастинальную плевру над нижней легочной веной, обходят ее пальцем или диссектором и обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий нижний долевой бронх рассекают выше места деления на бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Культю бронха ушивают узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Перемычки легочной ткани между верхней и нижней долями рассекают между зажимами и нижнюю долю удаляют. Удаление нижней доли левого легкого при бронхоэктазах часто сочетают с удалением пораженных язычковых сегментов — комбинированная резекция легкого.

См. также Легкие, операции.

Послеоперационный период

После Л. в течение 2—4 суток необходима постоянная аспирация через дренажи воздуха, крови, плеврального экссудата. При гладком послеоперационном течении выделение воздуха прекращается уже в первые часы, а суммарное количество аспирированной жидкости не превышает 300— 500 мл. Больным разрешают садиться на 2-й день, а вставать с постели и ходить на 2—3-й день после операции. Через 2 нед. после операции пациент может быть выписан из стационара. Рекомендуется сан.-кур. лечение в условиях сухого климата. Трудоспособность после Л. в молодом и среднем возрасте восстанавливается через 2—3 мес., в пожилом возрасте — через 5—6 мес.

Возможными осложнениями являются ателектаз оставшихся долей (см. Ателектаз), пневмония (см.), эмпиема остаточной плевральной полости (см. Плеврит), бронхиальный свищ (см.).

Послеоперационная госпитальная летальность 2—3%. Непосредственные и отдаленные результаты Л. по поводу доброкачественных опухолей хорошие. После операций по поводу туберкулеза, абсцесса легкого, бронхоэктазов хорошие результаты имеют место у 80—90% больных. Среди больных, оперированных по поводу рака легкого, 5-летняя выживаемость достигает 40%.

Рентгенологическая картина легких после лобэктомии

К рентгенол. исследованию органов грудной полости после Л. прибегают в целях наблюдения за расправлением оперированного легкого и распознавания возможных осложнений в течении этого процесса, а в отдаленном периоде после операции — для оценки анатомо-топографических сдвигов в органах грудной полости, вызванных Л.

В раннем послеоперационном периоде рентгенол, исследование выполняют непосредственно в палате в положении больного сидя, а позднее, при улучшении общего состояния больного,— в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию производят во всех нужных проекциях, по мере необходимости используют томографию (см.) и латерографию (см. Полипозиционное исследование).

При неосложненном течении послеоперационного периода в условиях постоянной аспирации из плевральной полости газа и жидкости оставшаяся часть легкого уже через несколько часов расправляется и заполняет всю плевральную полость. Спаечный процесс при этом носит минимальный характер. Если же расправление легкого сдерживается из-за накопления в плевральной полости жидкости и рано образующихся спаек, то на месте удаленной доли образуется осумкованная полость с жидкостью. При скоплении большого количества экссудата органы средостения смещаются в здоровую сторону, затем, по мере уменьшения его количества, возвращаются в исходное положение, а позднее перемещаются в оперированную сторону. Организация экссудата, образование плевральных сращений и облитерация плевральной полости происходят параллельно расправлению сохраненной части легкого.

Рентгенол, картина органов грудной клетки в отдаленные сроки после Л. сочетает в себе как типичные для объема и локализации Л. черты, так и индивидуальные для каждого больного особенности, связанные со степенью и распространенностью спаечного процесса и расправления легкого.

На рентгенограммах иногда видно смещение органов средостения в оперированную сторону, подъем купола диафрагмы на соответствующей стороне, умеренное сужение межреберий и западение грудной стенки. Плевральные наложения располагаются преимущественно в верхней или нижней части грудной полости в зависимости от места Л. Перерастяжение сохраненных отделов легкого приводит к повышению прозрачности легочного поля. Количество элементов легочного рисунка на единицу площади легочного поля уменьшается. Корень легкого смещается кверху и кпереди после верхней Л. и книзу и кзади после нижней Л. Более полное представление о расположении долей и сегментов, о состоянии бронхиального дерева, в т. ч. культи бронха, дает бронхография (см.).

Рис. 4. Бронхограммы правого легкого: 1 — боковая бронхограмма больного до операции (Б1 — Б10 — сегментарные бронхи легкого); 2 — боковая бронхограмма того же больного через полгода после удаления верхней доли правого легкого; средние долевые бронхи (Б4 — Б5) повернуты кверху; сегментарные бронхи нижней доли (Б7 — Б10) раздвинуты. Рис. 5. Селективные ангиограммы латерального базального сегмента правого легкого: 1 — до операции; 2 — через три года после удаления верхней доли правого легкого. Видно увеличение углов отхождения субсегментарных артериальных ветвей (указаны стрелками).

Общим признаком для всех операций на легком является перемещение сохраненных сегментов и соответствующих бронхов. Увеличение объема оставшейся части легкого приводит к увеличению углов ветвления и раздвиганию сегментарных бронхов и их ветвей (рис. 4, 1, 2). При неправильном положении оставшейся части легкого, неравномерном или неполном ее расправлении возможны перегибы и деформации бронхов. При ангиопульмонографии (см.) оперированного легкого наблюдается увеличение углов расхождения сегментарных артерий и их ветвей, выпрямление и сужение периферических артериальных ветвей, ухудшение контрастирования мелких капилляров и паренхимы легкого (рис. 5, 7, 2). Эти изменения отражают развитие везикулярной эмфиземы в оперированном легком (см. Эмфизема легких). Изменения неоперированного легкого сводятся обычно к увеличению его объема и повышению прозрачности легочного поля вследствие компенсаторной эмфиземы.

Лобэктомия головного мозга

Операция удаления доли большого мозга или мозжечка является крайней мерой оперативного вмешательства, и показания к ней должны быть всесторонне обоснованы. При Л. большого мозга следует учитывать возможные последствия выключения двигательных зон центральных извилин, а при Л. доминантного полушария — речевых зон лобной, височной и теменной долей, которые при всех условиях нужно максимально щадить и по возможности исключать из зоны резекции мозгового вещества. При операции на мозжечке резекция его полушария не должна захватывать ядер мозжечка, если нет их непосредственного поражения патол, процессом.

Показания

Показания к Л. возникают при массивных внутримозговых опухолях большого мозга или мозжечка; при тяжелых ушибах, сопровождающихся размозжением вещества головного мозга; при некоторых формах эпилепсии, когда ограниченное оперативное вмешательство оказывается неэффективным. Для обеспечения доступа к глубоко расположенным патол. очагам в головном мозге и на основании черепа применяют частичную Л. При опухолях и контузионных размозжениях мозга вопрос о показаниях к Л. окончательно решают только после уточнения объема поражения мозга в процессе операции.

Техника операции

Л. осуществляют в пределах видимо не измененного мозгового вещества. По намеченной границе резекции мозга производят коагуляцию мягкой и сосудистой оболочек с последующим их рассечением. При этом следует учитывать особенности кровоснабжения прилежащих отделов мозга; при всех условиях должны сохраняться магистральные сосуды, кровоснабжающие соседние доли мозга. Затем, постепенно разводя шпателями белое вещество в направлении анатомических границ доли, ее отсекают диатермическим ножом. При Л. по поводу эпилепсии и при частичной Л., осуществляемой для хирургического доступа, мозговое вещество удаляют, сохраняя мягкую и сосудистую оболочки и проходящие в них сосуды. Для этого после линейного рассечения оболочек белое мозговое вещество отсасывают из-под мягкой оболочки, к-рую сохраняют для закрытия дефекта.

Во избежание образования грубых сращений между резецированной поверхностью мозга и мягкими тканями после Л. и послеоперационной ликвореи (см.) обязательно герметическое зашивание твердой мозговой оболочки, а при наличии ее дефектов — их пластическое закрытие аллотрансплантатами, апоневрозом или фасцией.

Послеоперационная летальность высокая. Из осложнений следует иметь в виду возможность выпадения функции двигательной и речевой сфер, а при удалении лобной доли — психические нарушения.

См. также Головной мозг, операции.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 105, М., 1971; Куприянов П. А., Григорьев М.С. и Колесов А. П. Операции на органах груди, с. 189, Л., 1960; Махов Н. И. и Муромский Ю. А. Бронхиальное дерево после резекции легких, М., 1972, библиогр.; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, с. 453, Л., 1969; У г л о в Ф. Г. Резекция легких, Л., 1954, библиогр.; Bier A., Braun H. и. KiimmellH. Chirurgische Operationslehre, Bd 3/1, S. 327, Lpz., 1971; Handbuch der Thorax-chirurgie, hrsg. v. E. Derra, Bd 3, S. 683, B. u. a., 1958; L e z i u s A. Die Lungen-resektionen, Stuttgart, 1953; S с h i с k e-danz H.,V61knerE.u. Gessner J. Das Angiogramm der Lunge vor und nach der Lappenresektion, Zbl. Chir., Bd 91, S. 964, 1966.

Л. головного мозга — Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 3—4, М., 1963—1968; Руководство по нейротравматологии, под ред. A. И. Арутюнова, ч. 1, М., 1978; Хирургия центральной нервной системы, под ред. B. М. Угрюмова, ч. 1, Л., 1969.

М. И. Перельман; Н. Я. Васин (нейрохир.), В. В. Китаев (рент.).

>Расширенные операции. Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия у больных раком легкого включает удаление регионарных лимфатических узлов: внутрилегочных (нижнедолевых и нижних междолевых), нижних корневых и медиастинальных.
Легкое разделяют по междолевой щели, отделяя пораженную опухолью нижнюю долю. Пересекают легочную связку и рассекают медиастинальную плевру на протяжении от диафрагмы до нижней легочной вены. Нижнюю легочную вену выделяют, перевязывают и пересекают. После этого становятся доступными препаровке междолевые лимфатические узлы, сгруппированные главным образом по ходу нижнедолевой артерии.
Междолевые лимфатические узлы препарируют вверх по стенке этого сосуда до междолевого ствола у места формирования среднедолевой артерии. Выделенную таким образом артерию нижней доли перевязывают и пересекают. Вдоль передней поверхности бронха нижней доли легкого выделяют лимфатические узлы нижнедолевой группы на протяжении до среднедолевого и промежуточного бронхов. Мобилизованные таким приемом регионарные лимфатические узлы удаляют или смещают к подлежащей резекции нижней доле легкого. Нижнедолевой бронх прошивают и пересекают.
После удаления нижней доли вместе с внутрилегочными группами регионарных лимфатических узлов, препаруют нижние корневые и медиастинальные отделы лимфатического коллектора правого легкого. Выделение этих групп лимфатических узлов осуществляют вдоль нижней поверхности правого главного бронха в направлении от культи бронха нижней доли легкого к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха. В последующем, мобилизованную таким образом клетчатку с бифуркационными лимфатическими узлами препаруют книзу — по передне-боковой поверхности пищевода. Бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы средостения с окружающей их клетчаткой отделяют и удаляют одним блоком. Этот этап операции иногда называют нижней медиастинотомией с лимфаденэктомией.
С целью обеспечения онкологического радикализма оперативного вмешательства у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, при поражении метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов средостения — бифуркационных и околопищеводных — требуется широкое удаление и вышерасположенных групп лимфатических узлов.
Верхнюю и среднюю доли правого легкого отводят кнаружи и книзу. Выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Ее центральную культю захватывают кровоостанавливающим зажимом. С его помощью несколько приподнимают и отводят к средостению верхнюю полую вену. Медиастинальную плевру рассекают до купола плевральной полости. удаляют правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные группы лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап операции восстановлением швами медиастинальной плевры.

Расширенная правосторонняя верхняя и нижняя билобэктомии

Выполнение билобэктомии по поводу рака в далеко зашедших стадиях развития заболевания в онкологически целесообразных пределах предусматривает удаление вместе с пораженными долями легкого регионарных для них лимфатических коллекторов.
Исследования, проведенные в этом направлении в клинике, позволили установить с высокой достоверностью пределы вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате правого легкого для каждого из выриантов такой операции: удаление верхней и средней доли или — нижней и средней.
Во внутрилегочно расположенной части регионарных лимфатических коллекторов препаровке и удалению подлежат не только группы лимфатических узлов, получающие лимфу от резецируемых долей легкого, но в обязательном порядке — от оставляемой доли. К ним относятся междолевые лимфатические узлы, группирующие по ходу междолевой вены оставляемой доли легкого, а также — расположенные у основания ее бронха, т.е. соответственно верхнедолевые или нижнедолевые.
В пределах анатомических образований корня правого легкого препаровке и удалению подлежат лимфатические узлы передней,верхней, нижней и задней корневых групп. В медиастинальной части регионарного лимфатического коллектора правого легкого лимфатические узлы и клетчатку средостения при выполнении каждого из вариантов билобэктомии препарируют и удаляют в широких пределах — соответствующих установленным для правосторонней пневмонэктомии.
При выполнении билобэктомии регионарные лимфатические узлы, расположенные в пределах верхней и средней долей легкого не требуют специальной препаровки, так как удаляются вместе с ними. Доступ к внутрилегочным лимфатическим узлам, получающим лимфу от оставляемой нижней доли, равно как и к нижним междолевым, обеспечивается разделением легкого по междолевой щели. Тогда становится доступными препаровке и удалению группы лимфатических узлов, расположенные по ходу междолевой вены, вдоль междолевого артериального ствола и у нижнедолевой артерии.Из этого доступа удается хорошо отпрепарировать группу лимфатических узлов по ходу промежуточного бронха и расположенные у бронха нижней доли. Нередко отдельной группой могут быть представлены лимфатические узлы у бронха верхнего сегмента нижней доли.
После удаления верхней и средней долей выполняют выделение, перевязку и пересечение непарной вены. Рассекают на всем протяжении медиастинальную плевру. Этим обеспечивают доступ для препаровки и удаления передних, верхних и нижних корневых лимфатических узлов. Чаще всего выделение этих групп регионарных лимфатических узлов продолжают выше —в средостении, переходя к препаровке правых трахеобронхиальных, паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап расширенной верхней билобэктомии удалением бифуркационных и околопищеводных групп лимфатических узлов.
При выполнении нижней билобэктомии вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах в пределах внутрилегочного отдела включает удаление верхних междолевых, верхнедолевых, а также расположенных вдоль междолевого артериального ствола и промежуточного бронха групп лимфатических узлов. Междолевые лимфатические узлы выделяют и смещают к удаляемым долям правого легкого в процессе формирования культи промежуточного бронха, располагающейся на уровне отхождения верхнедолевого. Удаление этих групп лимфатических узлов заметно облегчается предварительным выделением, перевязкой и пересечением непарной вены вначале резекции легкого, сразу после принятия об объеме оперативного вмешательства — выполнения нижней билобэктомии.

Верхнедолевые группы лимфатических узлов — регионарные для оставляемой доли легкого — чаще всего удается выделить и удалить вместе с передними и верхними корневыми группами узлов. В средостении вначале выделяют и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы лимфатических узлов, а затем — вышерасположенные: правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Опубликовал Константин Моканов

Особенности проведения лобэктомии лёгкого

Лобэктомия лёгкого – это операция по иссечению анатомической доли дыхательного органа. Проводится такое хирургическое вмешательство исключительно в пределах анатомических границ. Лобэктомия считается довольно сложной и рискованной операцией, но в некоторых случаях это является единственным выходом, чтобы спасти жизнь человека. Перед проведением операции больного всесторонне обследует, так как к состоянию здоровья пациента предъявляются довольно высокие требования. Это связано с высокой травматичностью и довольно продолжительным периодом реабилитации.

Показания к проведению операции

Удаляют часть лёгкого только при наличии серьёзных показаний. Основными показаниями к такой операции являются:

  • опухоли разного характера;
  • обширные воспалительные процессы, к которым относятся абсцессы, пневмонии, плевриты и эмпиема лёгкого;
  • патологии инфекционного и паразитарного характера;
  • врождённые пороки развития органов дыхания;
  • киста лёгкого;
  • ателектаз;
  • патологии плевры, спаечного или инфекционного характера.

Чаще всего лобэктомия лёгкого выполняется при запущенных формах туберкулёза и при опухолях. При онкологических заболеваниях при операции удаляют не только долю органа дыхания, но и иссекают грудные лимфоузлы.

В последнее время всё чаще проводят малотравматичные операции, которые позволяют через относительно небольшой разрез извлечь часть лёгкого. Особенно распространены операции с применением электроножа и лазера, хотя опытные хирурги нередко прибегают к замораживанию.

Если область поражения слишком обширная, то может понадобиться резекция рёбер и зоны перикарда.

Подготовка к лобэктомии

Подготовка к операции нужна только тем больным, у которых отходит много гнойной жидкости или у которых слишком выражена интоксикация. Любыми путями нужно добиться того, чтобы объём отходящей мокроты был около 60 мл в сутки. Температура тела и формула крови тоже должны быть в пределах нормы.

Кроме этого, доктор должен провести санацию бронхиального дерева при помощи эндоскопии. При этом убирают гной и промывают полости антибактериальными препаратами и антисептиками. Очень важно чтобы больной хорошо питался и делал дыхательную гимнастику.

Вероятность осложнений в послеоперационном периоде значительно снижается, если доктору удаётся добиться сухого бронхиального дерева. Если операцию проводят больному туберкулёзом, то параллельно должна проводиться противотуберкулёзная терапия.

Больной перед лобэктомией полностью обследуется. Недопустимо проводить хирургическое вмешательство во время обострения хронических заболеваний или при инфекционных патологиях общего характера.

Особенности выполнения лобэктомии

Удаление доли лёгкого проводят через разрез, который сделан ближе всего к очагу воспаления. Различают такие виды доступов:

  • Переднебоковой. В этом случае хирург делает разрез между третьим и четвёртым ребром, от грудины до задней стороны подмышечной впадины.
  • Боковой. Больного укладывают на здоровый бок и выполняют аккуратный разрез от области ключицы, до области позвонка. Доступ делают на уровне 5-6 ребра.
  • Заднебоковой. Такой разрез выполняют от середины третьего или четвёртого грудного позвонка до уголка лопатки, после чего делают надрез по линии шестого ребра до передней части подмышки.

В определённых случаях, чтобы достичь очага воспаления, приходится удалять небольшие участки рёбер. С развитием медицины стало возможным проводить торакоскопические операции. В данном случае доктор делает три маленьких разреза длинной около 2 см и один размером 10 см. Через эти разрезы в плевральную область осторожно вводят хирургические инструменты. Частота негативных последствий после такого рода операций ниже, чем при классическом хирургическом вмешательстве.

После открытия грудины доктор отыскивает крупный сосуд и бронх, которые потом осторожно перевязываются. Первоначально хирург обрабатывает сосуды, а после бронх. Для этого используется медицинская нить или же бронхосшиватель. После подготовительных манипуляций бронх покрывается плеврой, и доля лёгкого удаляется.

После проведения лобэктомии очень важно расправить оставшиеся части лёгкого ещё в период проведения операции. Для этой цели дыхательные органы наполняют кислородом под высоким давлением. В период восстановления после операции больной должен будет выполнять специальные дыхательные упражнения, чтобы расправить все части лёгкого.

После проведённой лобэктомии в плевральную полость обязательно вставляют дренажи, для отвода экссудата. При удалении верхней доли верхнего вставляют несколько дренажных трубочек, при удалении нижней части лёгкого достаточно всего одного дренажа.

Послеоперационный период

После проведения операции на протяжении нескольких суток нужно следить, чтобы через дренажные трубочки свободно отходил экссудат, кровь и воздух. Если операция прошла без осложнений, то воздух перестаёт выходить уже в первые часы, а объём отходящей жидкости не более 500 мл. Пациентам разрешают сидеть на вторые сутки, а вставать с кровати на третий день. Спустя две недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение.

Пациентам после перенесённой лобэктомии рекомендуется регулярно проходить санаторное лечение в условиях сухого климата. Приступать к работе пациенты молодого возраста могут спустя 2-3 месяца, у пациентов пожилого возраста на реабилитацию может уйти до полугода.

Летальность во время и сразу после операции составляет около 3%. Прогнозы жизни после удаления доброкачественных опухолей, как непосредственные, так и отдалённые очень хорошие. Если операция была проведена по поводу туберкулёза, абсцесса или бронхоэктазов, то положительный результат наблюдается почти у 90% больных. Прогноз по выживаемости для больных раком лёгких составляет приблизительно 40%.

После проведения лобэктомии может возникнуть такое серьёзное осложнение, как ателектаз лёгкого.

Когда следует показаться врачу

После лобэктомии необходимо срочно обратиться к врачу, если есть такие симптомы:

  • Поднялась температура, появился озноб и наблюдаются симптомы общей интоксикации.
  • Послеоперационный шов сильно покраснел, отёк или начал болеть.
  • Если наблюдается тошнота и рвота спустя пару дней после выписки из больничного стационара.
  • Если боль с прооперированной стороны не проходит даже после приёма обезболивающих средств.
  • Если в моче появилась кровь или наблюдается постоянная боль при мочеиспускании.
  • Появились боли в грудной клетке, стало тяжело дышать или беспокоит одышка.
  • Если при кашле выделяется кровавая или гнойная слизь.
  • Если общее самочувствие сильно ухудшилось.
  • При отёке конечностей.

Срочно вызывать скорую помощь необходимо при сильной боли в груди и если дыхание стало сильно затруднённым.

Чтобы избежать осложнений в послеоперационный период, больному необходимо дома много ходить, избегать поднимать тяжести и тщательно следить за чистотой шва. Доктор расскажет, как правильно ухаживать за швом, как купаться и какого режима дня придерживаться. В восстановительный период питание больного должно быть рациональным. В меню должно быть много свежих овощей и фруктов, а также молочной продукции. Не стоит забывать принимать лекарственные препараты, которые были прописаны лечащим врачом.

>Верхняя и нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов (главного и нижнедолевого) вместе с регионарными лимфатическими узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец (рис. 5.64).
Рис. 5.64. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Пересечение главного и нижнедолевого бронхов.
Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхней лобэктомии.
Блуждающий нерв отделяют от мембранозной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии.
На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части — ножницами.

Затем на 3-5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Лигируют кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляют по одному из описанных ранее способов (рис. 5.65).
Рис. 5.65. Формирование анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом.

Нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные, околопищеводные и расположенные в легочной связке) и пересеченным у основания нижнедолевым бронхом.
Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии.
Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают (рис. 5.66, а).
Рис. 5.66. Нижняя лобэктомия слева.
а — обработка артерии верхушечного сегмента нижней доли (aVI) в междолевой борозде и общей базальной артерии ниже отхождения язычковых сегментарных артерий; б — выделение нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов и смешение их к удаляемой доле.
Лимфатические узлы по ходу легочной артерии отсепаровывают и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий.
Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяют от главного бронха и низводят к нижнедолевомя (рис. 5.66, б). Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.
При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, а).
Рис. 5.67. Нижняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией бронхов.
а — резекция нижнедолевого бронха с клином главного и верхнедолевого бронхов; б — вид после наложения швов на бронхах.
В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, б), во втором — формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронхов.
Главный бронх пересекают на 1-2 см выше устья верхнедолевого. Последний пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю Долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Торакоскопическая лобэктомия при раке легкого

Показания и противопоказания

Операционная техника

Результаты

Литература

Оптимальная медицинская помощь должна включать точную диагностику и минимально инвазивное лечение, проведенное с использованием высококачественной техники, при минимальной продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В конце ХХ в. наблюдался заметный прогресс в разработке и совершенствовании методов торакоскопическо-го хирургического вмешательства под видеоконтролем. Проведение такого вмешательства требует специального отбора больных, однако благодаря совершенствованию оптических систем и другой аппаратуры торакоскопические методы, как менее ин-вазивные и более безопасные, имеют явное преимущество по сравнению со стандартной торакотомией. Эти методы позволяют не только снизить интенсивность послеоперационной боли, но и сократить период госпитализации, существенно повышают качество жизни в послеоперационном периоде.

Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) является новым подходом, но не новым методом хирургии: хирург выполняет те же манипуляции, что и при стандартной торакотомии. До настоящего времени показанием к проведению резекции легкого под видеоконтролем являлась I стадия заболевания . Можно предположить, что в ближайшем будущем повышение точности предоперационной диагностики позволит более широко применять резекции легкого методом ТВК. Кроме того, этот метод найдет применение и при большем распространении опухоли. Однако роль ТВК в лечении рака легкого остается предметом дискуссии. Например, потенциально радикальной стандартной операцией при раке легкого считается полная резекция первичной опухоли с систематической диссекцией всех достижимых регионарных внутригрудных лимфоузлов в соответствии с путями лимфоттока из первичной опухоли . Благодаря развитию ТВК стало возможным выполнение лимфодиссекции практически в том же объеме, что и при стандартной торакото-мии. Однако очень немногие хирурги способны проводить ТВК, и в настоящее время все еще господствует мнение о невозможности выполнения лимфодиссекции в объеме, выполняемом при открытой операции . Что касается лобэктомии методом ТВК при I стадии рака легкого, те хирурги, которые могут выполнить систематическую лимфодис-секцию, делают это, а те, которые не могут, либо выполняют биопсию лимфоузлов, либо вообще не проводят лимфодис-секцию.

Неизбежно возникает вопрос о необходимости удаления лимфоузлов при отсутствии метастазирования, в том числе на ранних клинических стадиях. Лимфодиссекцию проводят для уточнения диагноза и плана лечения, т. к. часто клиническая и морфологическая стадии заболевания не совпадают. Однако в операционной практике даже при стандартной торакотомии часто лимфодиссекцию вообще не проводят или выполняют биопсию лимфоузлов исключительно у больных с невысокой степенью риска (или его отсутствием) либо при ранних стадиях заболевания и отсутствии метастазирования по данным макроскопического обследования на момент торакотомии. В данном сообщении обсуждаются проведение лобэктомии методом ТВК со стандартной систематической лимфодиссекцией у больных раком легкого исходя из многолетних наблюдений, а также возможные рациональные способы биопсии лимфоузлов при небольшом размере первичной опухоли (клинической стадии заболевания ТШ0М0).

Показания и противопоказания

Показанием к проведению лобэктомии при раке легкого является возможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.

Операционная техника

Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.

При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают как при торакотомии соответственно в IV-V межреберь-ях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В аускультационном треугольнике или в V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи установленных троакаров и тора-котомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа

Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают V1 и V2 + V3. Затем выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение A3 и А1 + А2. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Важно отметить, что выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия

Операция аналогична верхней лобэктомии справа и проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева

После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают V4 + V5 и V1 + V2 + V3. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы D. К. Обработка легочной артерии требует осторожности, т. к. хрупкий кровеносный сосуд с короткой шейкой легко повредить; необходимо следить за ветвями, отходящими от ствола легочной артерии.

Нижняя лобэктомия

При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Для пересечения легочной вены используют клипсоаппликатор. После резекции легкого выполняют лимфодиссекцию или биопсию лимфоузлов.

Систематическая лимфодиссекция

Диссекцию лимфоузлов средостения выполняют с помощью электроножа, ножниц и аппарата Ultra Cision (Ethicon Endo-Surgery).

Для диссекции правого верхнего средостения непарную вену, которая уже взята на держалку, оттягивают вниз или пересекают клипсоаппликатором, плевру средостения разрезают в вертикальном направлении от верхнего края непарной вены до верхушки грудной клетки. После наложения шва-держалки на край медиастинальной плевры вскрывают структуры средостения, как при стандартной то-ракотомии. Рекомендуется сделать дополнительный разрез длиной 5 мм во II межреберье на передней поверхности груди для отведения верхней полой вены и создания адекватного операционного поля в средостении при помощи ватного тампона. После взятия на держалку блуждающего нерва зажимом захватывают наивысшие лимфоузлы №1. Следя за тем, чтобы не повредить возвратный нерв, выделяют правую плечеголовную артерию, верхнюю полую вену, а также блуждающий нерв и трахею, удаляют лимфоузлы групп №2 и 4. При выделении верхней полой вены можно повредить хрупкие кровеносные сосуды, поэтому рекомендуется при помощи электроножа, клипсоаппликатора или аппарата Ultra Cision прижигать эти вены, чтобы не допустить кровотечения.

При необходимости удаления или биопсии бифуркационных лимфоузлов №7 легкое оттягивают поворотом вперед операционного стола, высвобождая киль. Теперь можно проводить диссекцию бифуркационных лимфоузлов, для чего выделяют перикард с противоположной стороны по средней линии главного бронха снизу.

При нижней лобэктомии перед диссекцией левого долевого бронха выполняют диссекцию бифуркационных лимфоузлов. Что касается лимфоузлов левого средостения, ее выполняют преимущественно для групп №6, 5 и 4.

При нижней лобэктомии требуется диссекция параэзофаге-альных лимфоузлов №8 и лимфоузлов легочной связки №9 .

Биопсия лимфоузлов

При выполнении биопсии лимфоузлов важно знать пути лимфооттока, т. е. локализацию опухоли и лимфоузлы, часто поражаемые при опухолях этой локализации. При локализации опухоли в верхней доле справа выполняют биопсию лимфоузлов групп №3 и 4, при поражении средней доли — №3 и 7, а нижней доли справа — №7. Лимфоузлы, перечисленные выше, считают сторожевыми. При клинической стадии и размере опухоли менее 3 см, и особенно менее 2 см, выполняют биопсию этих лимфоузлов, и в случае отрицательного результата вероятность метаста-зирования в другие лимфоузлы крайне мала, поэтому операцию можно считать радикальной. Однако в случае положительного результата биопсии существует вероятность метастазирования и в другие лимфоузлы .

В случае положительного результата биопсии узлов на уровне №1 или 2 необходима систематическая лимфодис-секция. Однако у больных, которым не показана лимфо-диссекция при стандартной торакотомии, не делают ее и при ТВК.

Результаты

Торакоскопическая хирургическая резекция планировалась у 245 больных, 23 из которых пришлось прибегнуть к стандартной торакотомии (табл. 1). Из 222 больных, которым выполнена полная ТВК, в 193 случаях диагностирована I стадия, 5-летняя выживаемость при стадии IA, ТШ0М0 (153 больных) составила 91,4%.

Таблица 1 / Table 1. Торакоскопическая хирургическая резекция у 245 больных раком легкого Thoracoscopic surgical resection in 245 lung cancer cases

Вид операции Число больных1
Верхняя лобэктомия справа / Right upper lobectomy 93 (14)
Удаление средней доли справа / Right middle lobectomy 16 (0)
Нижняя лобэктомия справа / Right lower lobectomy 41 (2)
Сегментэктомия / Segmentectomy 3 (0)
Удаление средней и нижней долей справа / Right middle and lower lobectomy 1 (0)
Верхняя лобэктомия слева / Left upper lobectomy 32 (3)
Сегментэктомия / Segmentectomy 14 (2)
Нижняя лобэктомия слева / Left lower lobectomy 25 (2)
Сегментэктомия / Segmentectomy 3 (0)
Верхняя лобэктомия справа и слева / Right and left upper lobectomy 1 (0)
Клиновидная резекция верхней доли справа и слева Right upper and left upper wedge resection 1 (0)
Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция нижней доли справа Right upper lobectomy and right lower wedge resection 1 (0)
Нижняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа Right lower lobectomy and right middle wedge resection 1 (0)
Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа, клиновидная резекция верхней доли слева / Right upper lobectomy, right middle wedge resection, left upper wedge resection 1 (0)
Сегментэктомия верхней доли слева и клиновидная резекция средней доли справа Left upper segmentectomy and right middle wedge resection 1 (0)
Всего / Total 245(23)
Surgery type No. of cases1
1 В скобках указано число торакотомий / In parentheses the number of thoracotomies.

Ц. Наруке
Центральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

5. McKenna R. J., WolfR. K., Brenner M. et al. Is VATS lobectomy an adequate cancer operation? // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 1903-1908.

13. Walker W. S. VATS lobectomy: The Edinburgh experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 10. — P. 291-299.