Мальформация спинного мозга

Артериовенозные мальформации спинного мозга

Артериовенозные мальформации спинного мозга

Артериовенозные мальформации спинного мозга — врождённые сосудистые образования спинальной локализации. Состоят из аномально изменённых сосудов, шунтирующих кровь из артериальной сети в венозную, минуя капилляры. Протекают латентно. Манифестируют симптомами спинального кровоизлияния, корешковыми болями, прогрессирующими двигательными нарушениями. Диагностика основана на клинических, томографических и ангиографических данных. Лечение нейрохирургическое: эндоваскулярная облитерация, открытая микрохирургическая резекция, радиохирургическое удаление.

Артериовенозные мальформации спинного мозга

Артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой участок аномальной сосудистой сети с прямым сообщением артерий и вен без связующих капилляров. Артериовенозные мальформации спинного мозга включают АВМ сосудов, расположенных внутри мозгового вещества (интрамедуллярно), в оболочках (интрадурально) и на поверхности спинного мозга (экстрамедуллярно). Спинальные сосудистые мальформации являются редкой патологией. В структуре объёмных спинномозговых образований они занимают 6-10%. Наиболее распространены экстрамедуллярные АВМ поясничного и грудного отделов. Заболевание является врождённым, проявляется чаще у лиц молодого и среднего возраста. В 40% случаев сочетается с другими пороками развития.

Причины

Сосудистые аномалии образуются в период внутриутробного развития в результате локального сбоя в формировании сосудов среднего и мелкого калибра. Наследственная связь не прослеживается. Провоцирующими дисгенез факторами выступают заболевания и интоксикации матери в период беременности, внутриутробные инфекции, гипоксия плода, неблагоприятное воздействие окружающей среды, приём беременной фармпрепаратов с побочным тератогенным эффектом. Отдельно выделяют триггеры, провоцирующие клиническую манифестацию: избыточную физическую нагрузку, подъём тяжестей, беременность, роды, травма позвоночника, посещение бани, иногда — переохлаждение.

Патогенез

Артериовенозные мальформации отличаются длительным скрытым течением. Сосудистая система в области аномалии адаптируется к работе в создавшихся условиях. Со временем возможно истончение стенок входящих в образование сосудов, возникновение аневризм (выпячиваний сосудистой стенки). Ткани спинного мозга в районе аномалии могут страдать от хронической ишемии и гипоксии в результате механизма обкрадывания, когда кровь не идёт по капиллярной сети, а сбрасывается через артериовенозные шунты. Поэтому рассматривают несколько патогенетических механизмов, обуславливающих клинику заболевания.

Провоцирующие триггеры (нагрузка, беременность, травмы) вызывают усиление метаболизма спинальных клеток, что усугубляет их гипоксию и обуславливает дисфункцию. Возникают симптомы сосудистой миелопатии. С другой стороны, под воздействием триггеров происходит увеличение кровотока, в т. ч. в АВМ. Если кровь не успевает сбрасываться из артерий в вены, возникает повышенное кровенаполнение мальформации с ростом её объёма. Увеличивающееся образование сдавливает корешки или мозговое вещество — развивается картина корешкового синдрома или миелопатии. При истончении сосудистой стенки усиление кровотока приводит к её разрыву с клиникой интрамедуллярного или субарахноидального кровоизлияния.

Классификация

Спинальные артериовенозные мальформации — группа достаточно вариабельных сосудистых аномалий. В клинической практике определяющее значение в выборе оптимального способа хирургического лечения принадлежит их морфологии и расположению. Наибольшее практическое применение нашла следующая классификация:

1. По строению — рассматривает морфологию АВМ, количество приводящих (афферентных) артерий и отводящих (эфферентных) вен, их взаимное положение. Позволяет разделить артериовенозные мальформации по их гемодинамическим характеристикам.

  • I тип — пучок изменённых сосудов с 1-2 гипертрофированными приводящими артериями и эфферентной веной. В ряде случаем отток идёт по нескольким венам. Хорошо виден на ангиограммах, кровоток замедлен.
  • II тип (гломусный) — компактный сосудистый клубок с петлистыми сосудами, зачастую извитыми афферентными артериями. Имеет несколько артериовенозных шунтов, местоположение которых трудно определить при рентгенконтрастном исследовании. Кровоток усилен, замедляется в дренажной вене.
  • III тип (ювенильный) — редкая форма из крупных незрелых сосудов. Несколько приводящих артерий и дренирующих вен разного калибра. Кровоток ускорен по всей мальформации. Даёт систолический шум, слышимый аускультативно.
  • IV тип — не имеет мелких сосудов. Артерия напрямую соединяется с веной по типу «конец в бок» или «конец в конец». В последнем варианте на ангиограммах выглядит как серпантинная дорожка.

2. По локализации — учитывает местораспложение АВМ по отношению к спинному мозгу. Имеет значение для понимания степени инвазивности предстоящего хирургического вмешательства.

  • Интрамедуллярные — расположенные в спинном мозге полностью или частично. Кровоснабжаются исключительно спинальными сосудами.
  • Экстраперимедуллярные — локализуются на поверхности мозга, не проникают интрамедуллярно. Приток крови и дренирование происходит по корешковым сосудам.
  • Экстраретромедуллярные — находятся на задней поверхности мозга. Афферентным сосудом выступает задняя спинномозговая артерия. Редкий вариант.
  • Интрадуральные — расположены в спинномозговой (дуральной) оболочке. Приток обеспечивают радикулярные артерии, отток — спинномозговые вены.

Симптомы АВМ спинного мозга

Спинальные артериовенозные мальформации имеют продолжительный латентный период, иногда длящийся всю жизнь. У отдельных пациентов выявляться при ангиографическом обследовании по поводу другой патологии. Дебют, симптоматика, течение заболевания сильно отличаются в зависимости от реализующегося патогенетического механизма. Соответственно, выделяют апоплексический и паралитический варианты клинической картины.

Апоплексическая форма наблюдается у 15-20% больных, чаще в молодом возрасте. Обусловлена разрывом стенки одного из аномальных сосудов с излитием крови в субарахноидальное пространство или вещество спинного мозга. Характеризуется внезапным острым началом с интенсивной боли в области позвоночника, слабости в конечностях. Субарахноидальное кровотечение сопровождается гипертонусом затылочных мышц, другими менингеальными знаками. При расположении АВМ в грудном и поясничном отделе спинного мозга возникает слабость в ногах (нижний парапарез). Артериовенозные мальформации в шейном отделе проявляются слабостью всех конечностей (тетрапарез). Двигательные нарушения сочетаются с расстройством чувствительности и мышечного тонуса. Возможна дисфункция тазовых органов.

Паралитическая форма отличается постепенным развитием. Протекает с неуклонным усугублением симптоматики (прогрессирующий вариант) или с периодами улучшение/ухудшение (интермиттирующий вариант). Прогрессирующее течение наблюдается у 40% заболевших. Возможно начало с корешкового синдрома — сильной боли в позвоночнике, распространяющейся в руку, ногу или грудную клетку (в соответствии с поражённым отделом спинного мозга). Затем присоединяется мышечная слабость, чувствительные расстройства. Слабость мышц ног вызывает повышенную утомляемость при ходьбе. Со временем походка принимает спастический характер. Возникают судороги, подёргивания мышц нижних конечностей. Следующей стадией заболевания является спастическое повышение тонуса в ногах, усугубление слабости, нарушение мочеиспускания, дефекации. Симптоматика прогрессирует вплоть до полного поперечного поражения спинного мозга. Вовлечение нижнего спинномозгового утолщения проявляется снижением мышечного тонуса, выпадением рефлексов.

Осложнения

Трудности диагностики, позднее начало лечения способствуют переходу клинических проявлений из стадии обратимого неврологического дефицита в состояние стойких патологических изменений. Возникают грубые парезы и параличи, затрудняется самообслуживание, пациент утрачивает возможность ходить. При развитии выраженного тетрапареза больной постоянно находится в постели, что способствует возникновению пролежней, застойной пневмонии и др. осложнений.

Диагностика

Возможность диагностировать артериовенозные мальформации спинного мозга появилась в клинической неврологии в 60-х гг. XX века, когда в медицинскую практику начала внедрятся спинальная ангиография. До этого сосудистые мальформации выявляли при проведении миелографии как объёмные образования и достоверно диагностировали только интраоперационно. Сейчас современная диагностика спинальных АВМ включает:

  • Неврологический осмотр. В ходе обследования выявляется парез, чувствительные нарушения, изменение рефлексов и тонуса. Полученные данные помогут неврологу определить примерную локализацию патологического процесса.
  • Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости проводятся при апоплексическом варианте заболевания. Наличие крови в спинальной жидкости свидетельствует о кровоизлиянии.
  • МРТ спинного мозга. Позволяет визуализировать артериовенозную мальформацию, диагностировать спинальное кровоизлияние, определить его объём и расположение.
  • Ангиография. Может проводиться при помощи рентгенографии с введением контрастного вещества. Более информативна МРТ сосудов спинного мозга. Даёт представление о типе, месторасположении, протяжённости, гемодинамике сосудистой аномалии. Результаты спинальной МР-ангиографии помогают выбрать адекватный способ лечения, спланировать ход операции.

Дифдиагностика проводится с опухолями спинного мозга, инфекционной миелопатией, рассеянным склерозом, болезнью Штрюмпеля, БАС. Апоплексический вариант клиники АВМ спинного мозга дифференцируют с геморрагическим спинальным инсультом.

Лечение АВМ спинного мозга

Спинальные артериовенозные мальформации, не дающие клинической симптоматики, являющиеся случайной находкой и имеющие небольшие размеры, не требуют лечения, но нуждаются в регулярном наблюдении нейрохирурга. При наличии клиники необходимо хирургическое лечение. Применяются следующие методики:

  • Эндоваскулярная эмболизация — введение в афферентный сосуд эмболизирующего вещества. Выполняется под контролем ангиографии. Позволяет достичь частичной облитерации просвета приводящей артерии. Применяется самостоятельно и в качестве подготовки к хирургическому удалению.
  • Открытое удаление — хирургическая операция, в ходе которой производится микрохирургическое выделение, перевязка и пересечение питающих мальформацию артерий с последующей резекцией сосудистого конгломерата. Важным моментом является сохранение кровоснабжения спинного мозга.
  • Стереотаксическая радиохирургия применяется при малых размерах образования, расположении в труднодоступном месте, если невозможна эндоваскулярная облитерация. Выступает дополнительным лечением при неполном иссечении образования в результате открытой операции, частичной облитерации после эндоваскулярного вмешательства. Прицельное облучение вызывает асептическое воспаление, ведёт к поэтапному склерозированию. Недостатком метода является постепенное «закрытие» сосудистого просвета после операции. В этот период (до 2-х лет) вероятность кровотечения сохраняется.

Восстановительное послеоперационное лечение осуществляется реабилитологами. Обязательно проводится контрольная МРТ и ангиография. Сочетание этих исследований позволяет выявить остатки аномалии, возможно сохранившиеся после удаления, определить степень облитерации после эмболизации и радиохирургического вмешательства.

Прогноз и профилактика

Правильная диагностика и своевременно проведённое лечение позволяют предупредить кровотечение из АВМ, развитие компрессионной миелопатии, стойких двигательных расстройств. У большинства пациентов наблюдается существенное восстановление утраченных функций вплоть до полного регресса возникшего неврологического дефицита. В последующем возможен рецидив, связанный с неполным выключением порочных сосудов из кровотока. В течение нескольких лет после нейрохирургического лечения пациентам необходимо наблюдение нейрохирурга. Профилактикой возникновения АВМ служит исключение неблагоприятных влияний на плод в период беременности.

Спинальная ангиография (ангиография сосудов спинного мозга)

  • О центре
    • Администрация
      • Сидорович Рышард Ромуальдович
      • Плешко Инесса Валентиновна
      • Шанько Юрий Георгиевич
      • Василевич Эдуард Николаевич
      • Пархач Людмила Петровна
      • Дятко Ирина Владимировна
    • Структура центра
    • Центр в лицах
      • Центр в лицах
    • История
    • Общественные организации
      • Общественное объединение «Белорусское общество неврологов»
    • Сборник научных трудов «Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии»
    • Первичная профсоюзная организация
    • Иностранным гражданам
  • Платные услуги
    • Консультации для иностранных граждан
    • Консультации для граждан Республики Беларусь
    • Диагностика
      • Лучевая диагностика (КТ, МРТ)
      • Ультразвуковая диагностика
      • Функциональная диагностика
      • Клинико-диагностическая лаборатория
      • Комплексная диагностика заболеваний щитовидной железы
    • Стационарное лечение (неврология)
    • Оперативное лечение (нейрохирургия)
      • Рентгенэндоваскулярная хирургия
      • Стереотаксическая нейрохирургия
      • Лечение спастического синдрома при ДЦП
    • Наши инновации
      • Писчий спазм
      • Спастическая кривошея
      • Ларингеальная дистония
      • Лицевой гемиспазм
    • Словарь терминов
    • Наши партнеры
    • Прейскуранты для граждан Республики Беларусь
      • Консультации специалистов
      • Магнитно-резонансная томография
      • Компьютерная томография
      • Рентгенологические исследования
      • Функциональная диагностика
      • Ультразвуковая диагностика
      • Физиотерапия
      • Эндокринология
      • Палата повышенной комфортности
    • Прейскуранты для иностранных граждан
      • Консультации специалистов
      • Ультразвуковая диагностика
      • Функциональная диагностика
      • Рентгенологические исследования
      • Компьютерная томография
      • Магнитно-резонансная томография
      • Оказание медицинской помощи в стационарных условиях
      • Лечебный плазмаферез
      • Нейрохирургия
      • Нейрохирургия (детская)
      • Стереотаксическая нейрохирургия
      • Эндокринология
      • Рентгеноэндоваскулярная хирургия
      • Физиотерапия
    • Консультации иностранным гражданам
    • Реквизиты
  • Клинические отделения
    • Неврологические отделения
      • Неврологическое отделение №1
      • Неврологическое отделение №2
      • Неврологическое отделение №3
      • Неврологическое отделение №4 (для детей)
      • Сотрудники неврологических отделений
    • Нейрохирургические отделения
      • Нейрохирургическое отделение №1
      • Нейрохирургическое отделение №2
      • Нейрохирургическое отделение №3 (для детей). Республиканский центр детской нейрохирургии.
      • Сотрудники нейрохирургических отделений
    • Консультативно-поликлиническое отделение
      • Республиканский миастенический центр
      • Республиканский центр пароксизмальных состояний
      • Сотрудники отделения
    • Операционный блок
      • Булгак Владимир Вадимович
    • Ангиографический кабинет с рентгенооперационными
      • Сотрудники отделения
      • Эмболизация интракраниальной (внутричерепной) артериальной аневризмы микроспиралями
      • Выключение интракраниальной аневризмы стентом, перенаправляющим поток
      • Эмболизация артериовенозной мальформации головного мозга
      • Эмболизация артериовенозных мальформаций спинного мозга
      • Эмболизация сосудистой сети опухоли
      • Операции при атеросклеротических стенозах и диссекциях брахиоцефальных и внутричерепных артерий
      • Эмболизация каротидно-кавернозного соустья
      • Церебральная ангиография
      • Спинальная ангиография
      • Взятие на исследование крови из кавернозных синусов
    • Приёмное отделение
    • Клинико-диагностическая лаборатория
      • Сотрудники отделения
      • Прокальцитонин
      • Антифосфолипидный синдром (АФС)
    • Отделение ультразвуковой диагностики
      • Сотрудники отделения
    • Отделение функциональной диагностики
      • Сотрудники отделения
    • Рентгеновское отделение
      • Рентгеновский кабинет
      • Кабинет компьютерной томографии
      • Кабинет магнитно-резонансной томографии
      • Сотрудники отделения
    • Физиотерапевтическое отделение
    • Отделение анестезиологии и реанимации №1
      • Сотрудники АРО №1
    • Отделение анестезиологии и реанимации №2 (для детей).
      • Сотрудники АРО №2
    • Организационно-методический отдел
  • Научные отделы
    • Неврологический отдел
    • Нейрохирургический отдел
    • Лаборатория клинической патофизиологии нервной системы
    • Публикации
  • Образование
    • Учебные направления повышения квалификации
    • Основные принципы деятельности учебного отдела
    • Клиническая ординатура
    • Аспирантура и докторантура
    • Контактная информация
    • Оформление заявок
    • Отзывы
  • Подготовка кадров
  • Телемедицина
    • Нормативные документы
  • Новости
  • Обращения

Ангиография

Общие сведения:

Описание метода. Ангиография — это основной метод диагностики поражения сосудов. Однако из всех методов лучевой диагностики она сопровождается наибольшим количеством осложнений, связанных с введением катетера в сосуд, подведением его к нужному месту, введением контрастного вещества и удалением катетера. Назначая ангиографию с лечебными или диагностическими целями, нужно оценить необходимость этой процедуры и степень риска при ее проведении.

Назначение большого количества жидкости до и после исследования обеспечивает лучшую переносимость контрастного вещества. Обычно оно вводится через бедренную артерию, после чего артерию прижимают, чтобы предотвратить кровотечение. После ангиографии следует внимательно проверить место пункции и пульс в дистальном отделе артерии, чтобы не пропустить бедренную гематому или эмболию.

Показания. Основные показания к ангиографии приведены в табл. 362.1.

Заболевания

Рекомендуемые методы

Поражение головного мозга

Кровоизлияние

Острое внутримозговое

КТ > МРТ

Подострое или хроническое

МРТ

Субарахноидальное

КТ, люмбальная пункция —> ангиография

Аневризмы церебральных артерий

Ангиография > МРА (?)

Ишемическое поражение

Очаг инфаркта при геморрагическом инсульте

КТ или МРТ

Ишемический инсульт

МРТ > КТ

Расслаивание сонных и позвоночных артерий

МРТ или МРА

Вертебробазилярная недостаточность

МРТ или МРА

Стеноз сонных артерий

Допплеровское исследование, МРА

Объемные образования

Первичная или метастатическая опухоль

МРТ с контрастированием

Абсцесс

МРТ с контрастированием

Очаговая неврологическая симптоматика на фоне иммунодефицита

МРТ с контрастированием

Артериовенозные мальформации

МРТ ± ангиография

Поражение белого вещества

МРТ

Демиелинизирующие заболевания

МРТ с контрастированием или без него

Деменция

МРТ или КТ

Травма

Острый период травмы

КТ (без контрастирования)

Диффузное аксональное повреждение и продолжающееся кровотечение

МРТ

Головная боль, в том числе мигрень

КТ (без контрастирования) или МРТ

Эпилептические припадки

Первый припадок без очаговых неврологических расстройств

МРТ > КТ (как метод первоначального обследования)

Сложные парциальные припадки, устойчивость к лечению

МРТ, в том числе Т2-взвешенное изображение во фронтальной плоскости

Поражение черепных нервов

МРТ с контрастированием

Поражение мозговых оболочек

МРТ с контрастированием

Поражение позвоночника и спинного мозга

Боль в пояснице

Без неврологической симптоматики

Консервативное лечение, через 4 нед — МРТ или КТ

С очаговой неврологической симптоматикой

МРТ > КТ

Стеноз позвоночного канала

МРТ или КТ

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

МРТ или КТ-миелография

Инфекция

МРТ с контрастированием,КТ

Миелопатия

МРТ с контрастированием, в отсутствие изменений на МРТ показана миелография

Артериовенозные мальформации

МРТ; миелография или ангиография

В последние годы КТ и МРТ во многих случаях заменили эту процедуру. В настоящее время ее проводят для исследования мелких внутричерепных сосудов (например, при васкулитах, артериовенозных мальформациях, аневризмах), а также для эндоваскулярных вмешательств.

Осложнения. Для получения ангиограммы дуги аорты, сонных и позвоночных артерий катетер вводят через бедренную артерию. Наиболее тяжелое осложнение церебральной ангиографии — инсульт, обусловленный эмболией церебральных артерий. Ее источником может быть тромб, образовавшийся на конце катетера, а также тромб или фрагмент атеросклеротической бляшки, смещенные катетером, проводником или струей контрастного вещества. Тяжесть и длительность неврологических нарушений зависят от размеров эмбола, его состава (свежий тромб легче распадается), локализации, состояния коллатерального кровотока. Это осложнение чаще возникает при недостаточном опыте персонала, атеросклерозе, спазме мозговых сосудов, понижении сердечного выброса и кислородной емкости крови, а также у пожилых больных и, возможно, при мигрени. Вероятность преходящей ишемии головного мозга и инсульта составляет 4%, стойких неврологических нарушений — 1%. Летальный исход наблюдается менее чем в 0,1% случаев.

При нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, будь то вследствие заболевания или под действием высокоосмолярных контрастных веществ, последние могут вызвать нейротоксическую реакцию. Видимо, это обусловлено тем, что высокоосмолярные вещества в отличие от низкоосмолярных влияют на мембранные потенциалы. При веретенообразной аневризме базилярной артерии во время ангиографии может развиться обратимое поражение ствола мозга и острая фиксационная амнезия. Это обусловлено замедленным прохождением контрастного вещества и более длительным воздействием его на головной мозг. В редких случаях при введении контрастного вещества под высоким давлением возможен разрыв аневризмы церебральной артерии с субарахноидальным кровоизлиянием.

Методика:

Метод основан на введении (вручную или с помощью автоматического шприца) йодсодержащих рентгеноконтрастных средств в исследуемые полости сердца и сосуды. Рентгенеконтрастные средства классифицируют по осмоляльности. Низкоосмолярные средства (все неионные препараты плюс йоксагловая кислота) менее всего угнетают сократимость миокарда, другие побочные эффекты (артериальная гипотония, брадикардия, тошнота, чувство жара) у них тоже меньше выражены. Они, однако, существенно дороже обычных рентгеноконтрастных средств, поэтому их применяют только при высоком риске осложнений.

Спинальная ангиография:

Эта процедура показана при артериовенозных мальформациях, опухолях и для визуализации большой передней корешковой артерии (артерии Адамкевича) перед операцией по поводу аневризмы аорты. Это длительное исследование, при котором вводится большая доза контрастного вещества. При этом у 2% больных возникают тяжелые осложнения, такие, как нижний парапарез, ухудшение зрения и нарушение речи.

Эндоваскулярные методы лечения сосудистых болезней нервной системы

К этим современным методам лечения сосудистых заболеваний нервной системы относятся эндоваскулярная эмболизация аневризмы тонкой спиралью, эмболизация артериовенозных мальформаций жидкими адгезивными веществами или микрочастицами, баллонная ангиопластика при стенозе или спазме сосудов, трансартериальная или трансвенозная эмболизация артериовенозного свища твердой мозговой оболочки, баллонная окклюзия каротидно-кавернозной или вертебральной артериовенозной фистулы, эндоваскулярное лечение аномалий большой мозговой вены, предоперационная эмболизация питающих опухоль сосудов, тромболизис при остром артериальном или венозном тромбозе. При многих из этих заболеваний высок риск ишемического или геморрагического инсульта и гибели больного.

По степени риска эндоваскулярные вмешательства сравнимы с нейрохирургическими операциями, а не с рентгенологическими исследованиями. В проведенном Хигашидой с соавт. обширном исследовании лечения труднодоступных аневризм методом баллонной окклюзии (с помощью отделяющегося баллончика) у 7,4% больных развился инсульт, а смертность составила 9,8%. Однако нельзя забывать, что при нелеченных, в том числе хирургически недоступных, аневризмах частота осложнений и смертность очень высоки. Появление новых отделяющихся спиралей может изменить эту ситуацию, но пока что эндоваскулярное лечение проводится в основном при хирургически недоступных аневризмах.

… артериовенозные мальформации относятся к наиболее часто встречающейся сосудистой патологии спинного мозга.
Артериовенозные мальформации (АВМ) относятся к наиболее часто встречающейся сосудистой патологии спинного мозга, составляя около 60% всех спинномозговых сосудистых мальформации. Наблюдаются обычно у молодых пациентов с преимущественной локализацией в грудном и шейном отделах спинного мозга. В клинической картине заболевания у 2/3 пациентов начальными проявлениями являются субарахноидальное кровоизлияние в сочетании с симптомами поражения спинного мозга, соответственно уровню расположения аневризмы.
Установлено, что сосудистые аномалии спинного мозга это гетерогенная группа диспластических образований сосудистого генеза, которые не имеют признаков бластоматозного роста; расположены в спинном мозге, его корешках, оболочках, окружающей клетчатке и позвонках; воздействуют на спинной мозг, корешки или сосуды (участвующие в их кровоснабжении и венозном оттоке); в 41% сочетаются с врожденными аномалиями других систем и органов, в том числе с сосудистыми. Полиморфизм клиники сосудистых аномалий обусловлен их гистологическим вариантом, локализацией, особенностями анатомического строения собственно спинного мозга и его кровоснабжения, а также функциональным отличием спинного мозга от головного.
Классификация артериовенозных мальформаций спинного мозга. Распределение артериовенозных мальформаций (АВМ) по типам важно для выбора методов лечения и прогнозирования. Оно строится на данных ангиографии, особенностях строения афферентных и эфферентных сосудов, формирования артериовенозных шунтов, на оценке формы сосудистого конгломерата, а также характера гемодинамики в аневризме (Тиссен Т.П., 1994; Ling F., 1993).
Все аневризмы и гемангиомы можно разделить по анатомо-топографическим признакам:
(1) интрамедуллярные АВМ, частично или тотально расположенные в спинном мозгу; кровоснабжение и дренирование осуществляется спинальными сосудами;
(2) экстраперимедуллярные АВМ (фистулы) расположены на поверхности спинного мозга; кровоснабжение подобных мальформаций может происходить из передней, задних и радикулярных артерий, отток происходит по одноименным венам;
(3) эквстраретромедуллярные АВМ (редкая форма) кровоснабжаются из задней спинальной артерии или задних корешковых ветвей;
(4) интрадуральные артериовенозные фистулы локализуются в твердой мозговой оболочке; кровоснабжение осуществляется из корешковых артерий; отток происходит исключительно по спинальным венам;
(5) медуллярные, перимедуллярные, дуральные, эпидуральные, мышечные и позвонковые гемангиобластомы; кровоснабжение гемангиобластом перечисленных локализаций происходит из спинальных, оболочечных, корешковых и мышечных сосудов; отток осуществляется по спинальным экстрамедуллярным венам; их называют «метамерно расположенные сосудистые опухоли»; в спинном мозгу встречаются редко.
Перечисленная выше анатомо-топографичекая классификация, однако, не отражает гемодинамические и ангиографические особенности. Поэтому АВМ спинного мозга и оболочек еще делят на четыре типа с учетом характерных ангиографических, гемодинамических и анатомо-топографических особенностей указанной патологии (А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец, Т.П. Тиссен, 2003). Эта классификация не является универсальной, поэтому между типами просматриваются новые варианты АВМ. Однако общим для всех мальформаций является наличие шунта или фистулы и существование афферентных и эфферентных сосудов. они отличаются локализацией по длинику, периметру и поперечнику спинного мозга, размерами и характером гемодинамики.
(1) АВМ с пучком патологических сосудов и дренажной веной, которые имеют обычно значительную протяженность; артерии кровоснабжающие мальформацию, могут быть односторонними, однако чаще при этом типе имеется один или два гипертрофированных афферентных сосуда; сосуды на ангиограммах имеют измененное строение при нормальной топографии, все элементы аневризмы хорошо визуализируются, кровоток по аневризме замедлен; артериовенозный шунт расположен обычно на определенном расстоянии от начала афферентного сосуда; отток из аневризмы может осуществляться в двух направлениях сразу по нескольким венам или по единственной вене спинного мозга;
(2) АВМ с клубком компактных сосудов, имеющие мелкопетлистое строение, постепенно увеличивающиеся при контрастировнии по окончании ангиографического исследования; в этом сосудистом клубке обычно трудно определить артериовенозные шунты, особенно когда афферентная корешковая артерия короткая и сосудистый конгломерат распространяется за пределы спинного мозга; кровоснабжение аневризмы может осуществляться из нескольких или одной радикуло-медуллярной артерии (артерии могут быть рудиментарными), возмоны варианты крооснабжения из системы большой радикуло-медуллярной артерии или других спинальных артерий с оттоком крови по дорсальной спинальной вене; аффрентные артерии в некоторых случаях извиты; независимо от расположения, аневризмы экстра-интрамедуллярной локализации имеют венозные шунты и различной величины расширения, из которых происходят кровотечения; на ангиограммах компактно формированные АВМ называют гломусными, клубочковыми или ангиомами спинного мозга; так как мальформацию кровоснабжают одна или несколько артерий, то кровоток по ней может быть ускорен, однако замедляется в дренажной системе и вена контрастируется слабее, чем сосудистый конгломерат мальформации;
(3) большие АВМ спинного мозга, имеющие крупные питающие сосуды и дренажные вены; эти распространенные мальформации встречаются редко; вследствие крупных размеров, их называют незрелыми или ювенильными мальформациями; этот тип мальформации отличается от других форм усиленным кровотоком через все отделы, большими размерами и перимедулярным распространением; на разных сегментарных уровнях располагается три-четыре афферентных сосуда разной длины и диаметра, вены широкие, извитые; у тих больных повышается сердечный выброс, возникают сколиоз, неправильное развитие конечностей, при аускультации выслушивается характерный систолический шум; частые субарахноидальные кровоизлияния и большие размеры АВМ приводит к развитию параличей;
(4) АВМ, в которых наблюдается прямое артериовенозное шунтирование без наличия включенных в сеть мелких сосудов, потому на ангиограммах определяется единый гипертрофированный ствол спинальной артерии, состоящий из артерии и вены; артерия и вена соединяются между собой по аналогии с хирургическим анастомозом «конец в конец», «конец в бок», причем при прямом шунте в системе передней спинальной артерии тень сосуда на снимках извитая и образует «серпантинную дорожку» без дифференциации начала и конца артерии или вены; в случаях, когда АВМ прямого шунтирования образовалась в системе большой корешковой артерии, последняя я имеет длинный извитый пробег на протяжении до шести позвонков; иногда при тщательном анализе ангиограмм можно определить, что эфферентный сосуд аневризмы несколько дилатирован и более извит; кровоток по таким мальформациям замедлен.
В настоящее время наиболее широко используется классификация, созданная в 1991-1998 гг. совместными усилиями группы авторов, согласно которой различают дуральные артериовенозные фистулы (тип I), гломусные внутримозговые АВМ (тип II), ювенильные или комбинированные АВМ (тип III), интрадуральные перимедуллярные артериовенозные фистулы (АВФ; тип IV)
читайте также пост: Спинальные дуральные артериовенозные фистулы (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Клинические синдромы. До настоящего времени распознавание спинальных сосудистых аномалий остается трудным: вследствие сходства клинической картины их часто принимают за опухоли или рассеянный склероз. Одним из первых клинических проявлений болезни считается корешковая боль. Возникновение этой боли связывают с давлением расширенных сосудов на задние корешки или с тромбозом вен. Вместе с корешковой болью появляются очаговые спинальные симптомы, варьирующие в зависимости от уровня поражения. Болезнь протекает с ремиссиями и в основном имеет прогрессирующий характер.
По особенностям течения заболевания делались попытки деления АВМ спинного мозга на формы: паралитическую и апоплексическую. При паралитическом течении заболевания обнаруживаются изменения в экстрамедуллярных и интрамедуллярных венах (эндофлебит, гиалиноз), что приводит к некрозу белого и серого вещества. Апоплектическая форма обусловлена субарахноидальным и интрмедуллярным кровоизлиянием. Обычно клиническая картина связывается с субарахноидальным кровоизлиянием, особенно опасны повторные кровоизлияния, приводящие к тотальной параплегии, гидроцефалии. В отличие от церебральных АВМ, для которых кроме геморрагии и эпилептиформных припадков типичны локальные выпадения, при наличии аневризмы в спинном мозгу заболевание может медленно прогрессировать и закончится параплегией. Уровень поражения спинного мозга остается одним и тем же – это является существенным для дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом.
M. Yasargil (1976) выделяет три формы течения болезни: апоплектическую, интермиттирующую и прогрессирующую. Острое апоплектичсекое течение заболевания наблюдается примерно в 15-20% случаев, сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием и чаще бывает у молодых пациентов. Прогрессирующее течение встречается в 30-40% случаев и обусловлено ишемией спинного мозга. больные с типичными неврологическими нарушениями в течении месяца и нескольких лет лечатся по поводу предполагаемого ревматизма. Боли в конечностях усиливаются в ночное время, после горячей ванны или курортного лечения. Боли сочетаются с нарушениями чувствительности, которая постепенно и незаметно переходит в анестезию. Углубление расстройств чувствительности наступает нередко после физических нагрузок.
В клинике у больных с АВМ одновременно с нарушениями в мочеполовой системе появляются расстройства походки из-за слабости ног и быстрой утомляемости, фасцикулярные подергивания и судороги в ногах, нарушается чувствительность. С течением времени походка становится спастической или спастико-атактической. В следующей фазе болезни, продолжающейся около 2 лет с момента появления существенной слабости в конечностях, у больного развивается спастический нижний парапарез с нарушением чувствительности, нарастают расстройства тазовых органов, и в конечном итоге развивается синдром поперечного поражения спинного мозга. В последней фае заболевания, кроме поперечного поражения спинного мозга, встречаются наблюдения с возникновением броунсекаровского синдрома. Нижняя параплегия становится вялой вследствие распространения на поясничное утолщение спинного мозга.
На основании анализа своего материала H. Pia и H. Vogelsang (1965) выделили три стаи заболевания больных с АВМ спинного мозга: (1) раннюю – кратковременные обратимые изменения; (2) среднюю – спастические парапарезы, частичные выпадения чувствительности и нарушения в мочеполовой сфере; (3) конечную – вялые параличи, полное поперечно поражение спинного мозга.
Алгоритмы диагностического поиска при различных проявлениях сосудистых аномалий спинного мозга (Г. К. Панунцев, Н. Е. Иванова, Д. Е. Мацко). Анамнестические данные, результаты клинического и неврологического исследования в ряде случаев могут указывать на примерный уровень локализации спинальной патологии. В таких случаях обнаружение специфических признаков сосудистых аномалий спинного мозга на определенном уровне при МРТ, КТ или спинальной ангиографии позволяет точно поставить диагноз. При отсутствии каких-либо указаний на уровень расположения предполагаемой аномалии необходимо первоначально производить более простые методы исследования для выявления патологического образования и определения уровня его расположения (анализ ликвора и ликвородинамические пробы, обзорная рентгенография позвоночника, контрастная миелография, тепловидение).
Следует подчеркнуть, что при контрастной миелографии обнаружение дефектов наполнения субарахноидального пространства в виде крупных извитых сосудов с большой долей уверенности позволяет говорить о наличии артериовенозной мальформации спинного мозга, более точную локализацию и пути кровоснабжения которой следует уточнять при МРТ, и спинальной ангиографии. В некоторых случаях, при известном уровне расположения сосудистой аномалии, может быть полезным КТ-исследование, выявляющее отложения кальция в образованиях.
В пользу сосудистой аномалии спинного мозга свидетельствует наличие в анамнезе эпизодов острого нарушения спинального кровообращения, а также верифицированных субарахноидальных кровоизлияний неясного типа. При этом, для выявления патологического образования спинного мозга и определения уровня его локализации можно для начала воспользоваться тепловидением.
Следует особо отметить, что в связи с анатомическими особенностями спинного мозга и его системы кровоснабжения, не только простые, но и наиболее сложные и самые информативные методы исследования (КТ, МРТ, ангиография) не дают полной гарантии точной диагностики сосудистых аномалий спинного мозга. Именно поэтому сохраняется актуальность сочетания различных инструментальных диагностических процедур, последовательность которых в процессе обследования может быть вариабельной.
Диагностика АВМ на основе МРТ (магнитно-резонансной томографии) является сложной задачей. Во многом возможность визуализировать патологические сосуды мальформации и их расположение по отношению к спинному мозгу зависит от степени разрешающей способности томографа. Лучшие результаты достигаются на магнитно-резонансных томографах с высокой напряженностью магнитного поля.
Патологические сосуды АВМ, располагающиеся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, на Т1 — и Т2-взвешенных МРТ визуализируются как участки потери сигнала, что обусловлено быстрым потоком крови по расширенным кровеносным сосудам. Томограммы, зависимые от релаксационного времени Т2 являются более информативными. Сосудам АВМ соответствуют гипоинтенсивные участки, имеющие характерную извитую, змеевидную форму. На Т1 -взвешенных изображениях демонстрация «сосудистого рисунка» АВМ затруднена из-за низкого сигнала от ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Границы патологических сосудов в этих условиях стираются. МР томография имеет высокую информативность в оценке расположения АВМ по отношению к поперечнику спинного мозга. Это наглядно демонстрируется на аксиальных Т1-взвешенных изображениях. Кроме этого, на МРТ хорошо выявляются сопутствующие АВМ изменения спинного мозга, такие, как гематомиелия, миеломаляция, отек, кистообразование, атрофия.
Полезным в оценке состояния сосудов мальформации оказалось использование динамического МРТ исследования в процессе эндовазального выключения АВМ до и после селективной эмболизации. Тромбированные сосуды АВМ становятся яркими на Т1 -томограммах за счет образования в тромботическом сгустке метгемоглобина. Однако основное место в визуализации питающих и дренирующих сосудов мальформации по-прежнему занимает спинальная ангиография. Также высокоэффективным подходом в неинвазивной демонстрации сосудистого рисунка АВМ спинного мозга является использование МРА (магнитно-резонансной ангиографии).
Для успешного хирургического лечения спинальных артериовенозных мальформаций необходимо получить максимально полное представление об их локализации, ангиоструктуре и гемодинамике, что обеспечивает дифференцированное применение оптимальной хирургической тактики и современных методов микрохирургических и эндоваскулярных вмешательств. При интрамедуллярных спинальных АВМ могут быть применены как эндоваскулярные, так и микрохирургические вмешательства. Однако эндоваскулярное лечение не всегда безопасно – часто невозможно выключить все притоки, после него сохраняется интрамедуллярный объем. При значительном кровотоке в АВМ ее необходимо вначале эмболизировать, а затем микрохирургически резецировать. Все небольшие интрамедуллярные АВМ оперируются микрохирургически, ABM с выраженным кровотоком вначале следует эмболизировать, а затем резецировать открытым доступом. При резекции АВМ нужно применять прямой подход к мальформации, блокировать только кровоснабжающие ее притоки и сохранить сосуды, питающие спинной мозг. Резецировать гнездо мальформации необходимо острым путем только по границе со спинным мозгом. После операции для контроля всегда необходимо производить МРТ и спинальную селективную ангиографию. Только такое сочетание методов может выявить остатки патологического сосудистого образования.
Лечение. Разделение спинальных сосудистых мальформаций по локализационному, ангиоструктурному и гемодинамическому признакам способствовало выработке четкого алгоритма лечебных мероприятий при этих образованиях.
При интрамедуллярных спинальных АВМ могут быть применены как эндоваскулярные, так и микрохирургические вмешательства. Все небольшие интрамедуллярные АВМ оперируются микрохирургически, ABM с выраженным кровотоком вначале следует эмболизировать, а затем резецировать открытым доступом.
Интрадуральные АВФ (артериовенозные фистулы) можно оперировать микрохирургически, эмболизировать или использовать сочетание обоих методов. В настоящее время интрамедуллярные АВФ с небольшим кровотоком многие авторы предпочитают оперировать микрохирургически, а АВФ с выраженным кровотоком – эмболизировать. Учитывая, что интрадуральные АВМ состоят из конгломерата сосудов и часто имеют несколько притоков, следует применять только микрохирургические вмешательства.
При дуральных АВМ и АВФ применимо как микрохирургическое, так и эндоваскулярное вмешательство. В ряде случаев возникают рецидивы даже если по данным контрольной ангиографии эндоваскулярное вмешательство выполнено радикально. Возможно, это обусловлено хорошим коллатеральным кровотоком в листках твердой мозговой оболочки.
Эпидуральные АВМ и АВФ, в зависимости от объема кровотока и размера притоков и дренирующих сосудов, различные авторы предлагают оперировать как эндоваскулярно, так и микрохирургически. При вертебральных фистулах, дренирующихся эпидурально, эндоваскулярное выключение является оптимальным методом выбора. Эпидуральные АВМ и АВФ в грудном и поясничном отделе лучше выключать микрохирургически, особенно если они расположены в области артерии Адамкевича.
При интравертебральных АВМ сочетают предоперационную эмболизацию с последующей открытой операцией. При необходимости во время открытой операции применяется интраоперационная вертебропластика. Если отсутствует компрессия нервных структур екомендуется применять эндоваскулярную эмболизацию и/или транскутанную вертебропластику костным цементом.
Смешанные АВМ, как привило, требуют эндоваскулярной эмболизации с последующей частичной или полной резекцией мальформации и декомпрессией спинного мозга.
Таким образом, для успешного хирургического лечения спинальных артерио-венозных мальформаций необходимо получить максимально полное представление об их локализации, ангиоструктуре и гемодинамике, что обеспечивает дифференцированное применение оптимальной хирургической тактики и современных методов микрохирургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от типа мальформации.
Следует стремиться применять минимально инвазивный эндоваскулярный подход в случаях, где это возможно, для выключения АВМ или уменьшения интенсивности кровотока путем предоперационной эмболизации. При резекции АВМ или выключении АВФ нужно применять прямой подход к мальформации, блокировать только кровоснабжающие ее притоки и сохранить сосуды, питающие спинной мозг. Резецировать гнездо мальформации необходимо острым путем только по границе со спинным мозгом.
После операции для контроля всегда необходимо производить МРТ и спинальную селективную ангиографию. Только такое сочетание методов может выявить остатки патологического сосудистого образования.
Литература: 1. «Спинальная ангионеврология (руководство для врачей)» А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец, Т.П. Тиссен; Москва; «МЕДпресс-информ»; 2003. 2. «Сосудистые аномалии спинного мозга» Г.К. Панунцев, Н.Е. Иванова, Д.Е. Мацко (Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург; 2000). 3 «Сосудистые мальформации спинного мозга: диагностика и лечение» Ю.А. Зозуля, член-корреспондент НАН, академик АМН Украины, д.м.н., профессор, Е.И. Слынько, д.м.н. (Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев; 2008). 4. «Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии» Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н.; издательство «ВИДАР», 1997.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация – церебральная сосудистая аномалия развития. Для нее характерно образование в некоторых участках головного или спинного мозга сосудистого клубка, состоящего из артерий и вен, соединяющихся друг с другом непосредственно, то есть без участия капиллярной сети.

Заболевание встречается с частотой 2 случаев на 100 000 населения, ему больше подвержены мужчины. Чаще оно клинически проявляется в возрасте от 20 до 40 лет, но иногда дебютирует и после 50 лет.

Главная опасность артериовенозной мальформации заключается в риске возникновения внутричерепных кровоизлияний, способных привести к гибели или повлечь стойкую инвалидность.

Сосудистый клубок в головном мозге при артериовенозной мальформации

Причины и факторы риска

Артериовенозная мальформация – врожденная патология, не являющаяся наследственной. Основная ее причина – негативные факторы, влияющие на процесс закладки и развития сосудистой сети (в I триместре беременности):

  • внутриутробные инфекции;
  • некоторые общие заболевания (бронхиальная астма, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет);
  • применение лекарственных препаратов, обладающих тератогенным эффектом;
  • курение, алкоголизм, наркомания;
  • воздействие ионизирующей радиации;
  • интоксикация солями тяжелых металлов.

Артериовенозные мальформации могут находиться в любом участке головного или спинного мозга. Так как в подобных сосудистых образованиях отсутствует капиллярная сеть, сброс крови происходит непосредственно из артерий в вены. Это приводит к тому, что в венах повышается давление и их просвет расширяется. Артерии при данной патологии имеют недоразвитый мышечный слой и истонченные стенки. Все в совокупности повышает риск развития разрыва артериовенозной мальформации с возникновением угрожающего жизни кровотечения.

При внутричерепном кровоизлиянии, связанном с разрывом артериовенозной мальформации, погибает каждый десятый пациент.

Прямой сброс крови из артерий в вены в обход капилляров влечет за собой нарушения дыхания и обменных процессов в мозговой ткани в области локализации патологического сосудистого образования, что становится причиной хронической локальной гипоксии.

Формы заболевания

Артериовенозные мальформации классифицируются по размеру, локализации, гемодинамической активности.

По локализации:

  1. Поверхностные. Патологический процесс протекает в коре головного мозга или в расположенном непосредственно под ней слое белого вещества.
  2. Глубокие. Сосудистый конгломерат находится в подкорковых ганглиях, в районе извилин, в стволе и (или) желудочках головного мозга.

По диаметру клубка:

  • мизерные (менее 1 см);
  • маленькие (от 1 до 2 см);
  • средние (от 2 до 4 см);
  • большие (от 4 до 6 см);
  • гигантские (свыше 6 см).

В зависимости от особенностей гемодинамики артериовенозные мальформации бывают активными и неактивными.

Артериовенозная мальформация способна локализоваться в любой части тела, но чаще всего – в сосудах шеи и головы

Активные сосудистые образования легко обнаруживаются при ангиографии. В свою очередь, они делятся на фистульные и смешанные.

К неактивным мальформациям относятся:

  • некоторые виды каверном;
  • капиллярные мальформации;
  • венозные мальформации.

Симптомы

Артериовенозная мальформация нередко протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, во время обследования по другому поводу.

При значительном размере патологического сосудистого образования оно оказывает давление на ткани головного мозга, что приводит к развитию общемозговых симптомов:

  • распирающей головной боли;
  • тошноты, рвоты;
  • общей слабости, снижения трудоспособности.

В ряде случаев в клинической картине артериовенозной мальформации могут появляться и очаговые симптомы, связанные с нарушением кровоснабжения определенного участка головного мозга.

При расположении мальформации в лобной доле для пациента характерны:

  • моторная афазия;
  • снижение интеллекта;
  • хоботковый рефлекс;
  • неуверенная походка;
  • судорожные припадки.

При мозжечковой локализации:

  • мышечная гипотония;
  • горизонтальный крупноразмашистый нистагм;
  • шаткость походки;
  • нарушение координации движений.

При височной локализации:

  • судорожные приступы;
  • сужение полей зрения, вплоть до полного выпадения;
  • сенсорная афазия.

При локализации в области основания мозга:

  • параличи;
  • нарушения зрения вплоть до полной слепоты на один или оба глаза;
  • косоглазие;
  • затруднения при движении глазных яблок.

Артериовенозная мальформация в спинном мозге проявляется парезами или параличами конечностей, нарушением всех видов чувствительности в конечностях.

При разрыве мальформации возникает кровоизлияние в ткани спинного или головного мозга, что приводит к их гибели.

Риск разрыва артериовенозной мальформации составляет 2–5%. Если однажды кровоизлияние уже имело место, риск рецидива увеличивается в 3-4 раза.

Признаки разрыва мальформации и кровоизлияния в головной мозг:

  • внезапная резкая головная боль высокой интенсивности;
  • светобоязнь, нарушения зрения;
  • нарушения речевой функции;
  • тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота;
  • параличи;
  • потеря сознания;
  • судорожные припадки.

Разрыв артериовенозной мальформации в спинном мозге приводит к внезапному параличу конечностей.

Головокружение: 6 основных причин

8 простых способов борьбы с бессонницей

6 способностей организма, которые мы не контролируем

Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, характерные для поражения спинного или головного мозга, после чего пациенты направляются на ангиографию и компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Артериовенозная мальформация, выявленная при КТ-ангиографии Заболевание встречается с частотой 2 случаев на 100 000 населения, ему больше подвержены мужчины. Чаще оно клинически проявляется в возрасте от 20 до 40 лет, но иногда дебютирует и после 50 лет.

Лечение

Единственный метод, позволяющий устранить артериовенозную мальформацию и тем самым предотвратить развитие осложнений – хирургическое вмешательство.

Если мальформация расположена вне функционально значимой зоны и ее объем не превышает 100 мл, ее удаляют классическим открытым методом. После трепанации черепа хирург перевязывает приводящие и отводящие сосуды сосудистого клубка, затем выделяет его и удаляет.

Классический способ удаления артериовенозной мальформации

При расположении артериовенозной мальформации в глубинных структурах мозга или функционально значимых областях провести ее транскраниальное удаление бывает сложно. В этих случаях предпочтение отдается радиохирургическому методу. Его основные недостатки:

  • длительный период времени, требующийся для облитерации сосудов мальформации;
  • низкая эффективность при удалении сосудистых сплетений, диаметр которых превышает 3 см;
  • необходимость выполнения повторных сеансов облучения.

Еще один способ удаления артериовенозной мальформации – рентгенэндоваскулярная эмболизация питающей артерии. Данный метод может быть применен только в случае наличия доступного для катетеризации кровеносного сосуда. Его недостатками являются необходимость поэтапного лечения и низкая эффективность. Как показывает статистика, рентгенэндоваскулярная эмболизация позволяет добиться полной эмболизации сосудов мальформации только в 30–50% случаев.

В настоящее время большинство нейрохирургов отдают предпочтение комбинированному удалению артериовенозных мальформаций. Например, при значительном их размере сначала применяют рентгенэндоваскулярную эмболизацию, а после уменьшения сосудистого конгломерата в размере осуществляют его транскраниальное удаление.

Возможные осложнения и последствия

Наиболее опасные осложнения артериовенозных церебральных мальформаций:

  • кровоизлияние в спинной или головной мозг;
  • развитие стойких неврологических нарушений (в том числе параличей);
  • летальный исход.

Единственный метод, позволяющий устранить артериовенозную мальформацию и тем самым предотвратить развитие осложнений – хирургическое вмешательство.

Прогноз

Риск разрыва артериовенозной мальформации составляет 2–5%. Если однажды кровоизлияние уже имело место, риск рецидива увеличивается в 3-4 раза.

При внутричерепном кровоизлиянии, связанном с разрывом артериовенозной мальформации, погибает каждый десятый пациент.

Профилактика

Артериовенозная мальформация представляют собой аномалию внутриутробного развития сосудов, поэтому не существует мер профилактики, позволяющих целенаправленно предотвратить ее развитие.

Видео с YouTube по теме статьи: