Медиастиноскопия с биопсией

Медиастиноскопия по Карленсу

При выполнении медиастиноскопии по Карленсу положение больного на операционном столе — лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Если медиастиноскопию выполняют с видеоподдержкой, монитор следует располагать у ног пациента.
На 1 см выше яремной вырезки грудины в горизонтальном направлении производят разрез кожи длиной до 4 см. Дальнейшее разделение тканей удобнее всего осуществлять тупо, раздвигающими движениями браншей ножниц, строго придерживаясь срединной линии шеи. Когда становятся видны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, промежуток между ними является хорошим анатомическим ориентиром для дальнейшего продвижения (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап разделения тканей по срединной линии шеи по Лукомскому—Шулутко. 1 — вторая фасция шеи; 2 — грудино-щитовидная мышца; 3 — надгрудинное межапоневротическое пространство.
Встречающиеся на этом пути вены (яремная венозная дуга, непарное венозное сплетение щитовидной железы) оттесняют в стороны, лишь в редких случаях требуется их лигирование. Затем важно разделить претрахеальную фасцию и выйти на переднюю поверхность трахеи (рис. 3.4). Последняя хорошо определяется визуально и пальпаторно по характерному рельефу хрящевых колец. Если претрахеальная фасция не разрушена, то этот рельеф ощущается сквозь фасцию и как бы сглажен.

Рис. 3.4. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап обнажения трахеи по Лукомскому—Шулутко.
1 — вторая фасция шеи; 2 — грудино-щитовидная мышца; 3 — претрахеальная фасция; 4 — трахея.
Претрахеальная фасция может быть также разделена движениями браншей ножниц либо ее можно приподнять над трахеей и рассечь. Далее пальцем формируют канал в средостении для последующего введения медиастиноскопа; при этом палец должен все время находиться на трахее. При продвижении в дистальном направлении над пальцем ощущается пульсация плечеголовного ствола и далее, слева и сверху, пульсация дуги и восходящего отдела аорты (рис. 3.5). Распространенной ошибкой на этом этапе является попытка сформировать канал в средостении вдоль претрахеальной фасции, не дойдя до поверхности трахеи. Палец хирурга в таком случае как бы упирается в плечеголовной ствол, а не проходит под ним.

Рис. 3.5. Медиастиноскопия по Карленсу. Создание претрахеального канала для введения медиастиноскопа по Лукомскому и Шулутко. 1 — пищевод; 2 — трахея; 3 — левая плечеголовная вена; 4 — плечеголовной ствол; 5 — дуга аорты; 6 — легочная артерия; 7 — бифуркационные лимфатические узлы; 8 — верхняя легочная вена; 9 — вторая фасция шеи; 10 — сердце.
При формировании шейного доступа к трахее и канала в средостении следует также иметь в виду возможность анатомических вариантов расположения крупных сосудов (расположение дуги аорты или плечеголовного ствола выше или на уровне яремной вырезки грудины и другие аномалии) . Эти сведения важны для того, чтобы безопасно работать в непосредственном соприкосновении с крупными кровеносными сосудами средостения и избежать их повреждения. Пальпаторный этап очень важен: здесь не только формируется канал для безопасного введения клинка, но и создается первое впечатление о состоянии клетчатки и лимфатических узлов центрального средостения. Как показывает опыт, пальцем удается сформировать канал практически на всю длину грудного отдела трахеи.

В сформированный канал в средостении вводят клинок медиастиноскопа, который в этот момент направлен вдоль продольной оси трахеи (рис. 3.6 и 3.7). Хрящевой рисунок передней полуокружности трахеи на данном этапе является важнейшим анатомическим ориентиром (рис. 3.8). Хрящи трахеи, кроме того, четко ощущаются при инструментальной пальпации диссектором. Справа и слева от трахеи среди жировой клетчатки определяются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, всегда более выраженные справа.

Рис. 3.6. Положение клинка медиастиноскопа в средостении при медиастиноскопии по Карленсу (схема).
1 — трахея; 2 — правые паратрахеальные лимфатические узлы; 3 — правые трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 — непарная вена; 5 — правый главный бронх; 6 — бифуркационные лимфатические узлы; 7 — левый главный бронх; 8 — левая легочная артерия; 9 — дуга аорты; 10 — лимфатические узлы «аортального окна»; 11 — преаортокаротидные лимфатические узлы; 12 —клинок медиастиноскопа; 13 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.
На уровне трахеобронхиальных углов пространство, образованное пальцем, заканчивается; для дальнейшего продвижения необходимо постоянно разделять предлежащую клетчатку раздвигающими движениями диссектора, создавая таким образом поле зрения и формируя пространство для дальнейшего продвижения клинка. В случаях потери ориентировки, что бывает при обильно выраженной медиастинальной клетчатке, необходимо сделать движение назад и выйти на трахею. Для обеспечения хорошей видимости медиастиноскопический канал осушают узкими тампонами, вводимыми в просвет клинка диссектором.
Таким образом не только препарируют клетчатку, но и отодвигают крупные сосуды, перикард, выделяют лимфатические узлы. Некоторые хирурги предпочитают разделять клетчатку тонкой трубкой, покрытой изолирующей оболочкой до самого кончика. Трубка соединена с вакуум-отсосом и диатермокоагулятором, что позволяет одновременно производить аспирацию крови и диатермокоагуляцию. Справа от трахеи сквозь медиастинальную плевру виден рисунок висцеральной плевры верхней доли правого легкого.
Остается лишь немного провести клинок вперед, чтобы увидеть непарную вену, которая огибает правый главный бронх сразу после отхождения его от трахеи. Вена видна в поле зрения справа и также является хорошим анатомическим ориентиром (рис. 3.9). Бифуркационное пространство достигается путем продвижения клинка дистальнее угла бифуркации трахеи. Сверху в поле зрения видна задняя стенка перикарда, справа и слева — главные бронхи, а бифуркационные лимфатические узлы предлежат и доступны для биопсии (рис. 3.10).
Топографоанатомические взаимоотношения на этом этапе медиастиноскопии представлены на поперечном срезе средостения (рис. 3.11) . Повернув медиастиноскоп вправо соответственно направлению правого главного бронха, проходят вдоль его передней поверхности, оставляя непарную вену справа. При этом над бронхом определяется правая легочная артерия, которую можно отделить от бронха движением диссектора (рис. 3.12) . Справа вдоль бронха располагаются правые трахеобронхиальные лимфатические узлы, слева — правая часть бифуркационных лимфатических узлов. Так же осматривают и левый главный бронх. Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы видны здесь слева, вдоль бронха (рис. 3.13 и 3.14). Левая легочная артерия видна над левым главным бронхом и также может быть легко отделена от него диссектором.


Рис. 3.11. Поперечный срез средостения на уровне бифуркации трахеи (анатомический препарат; крупные сосуды заполнены застывающей смесью сульфата бария с желатином). 1 — восходящая аорта; 2 — нисходящая аорта; 3 — верхняя полая вена; 4 — непарная вена; 5 — правая легочная артерия; 6 — перикард; 7 — бифуркация трахеи; 8 — правый главный бронх; 9 — левый главный бронх; 10 — пищевод; 11 — правые трахеобронхиальные лимфатические узлы; 12 — бифуркационные лимфатические узлы; 13 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Пунктирными линиями обозначены поля осмотра при медиастиноскопии по Карленсу, соответствующие рис. 3.12 и 3.13.
Таким образом, в сферу обзора при классической медиастиноскопии по Карленсу входят трахея, проксимальные отделы главных бронхов, граничащие с ними участки задней стенки перикарда и легочных артерий. Для биопсии доступны паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.
А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Опубликовал Константин Моканов

Медиастиноскопия по Carlens

Исследование производится как оперативное вмешательство. Больной укладывается на спине, дается интратрахеальный наркоз. Под плечи больного подкладывается подушка, что позволяет приподнять его шею и резко запрокинуть голову кзади. Над вырезкой грудины, отступя на полтора или два поперечных пальца, производят поперечный разрез длиною 4—5 см. Операционный доступ подобен таковому при трахеотомии. Платизма пересекается, пересекающие среднюю линию вены перевязываются. Шейные мышцы (грудино-подъязычная и грудино-щитовидная) отделяются одна от другой и разводятся тупыми крючками в разные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится кверху, после чего становится видна трахея. Указательный палец левой руки заводят через образовавшееся пространство в претрахеальную клетчатку и, тупо разъединяя рыхлые ткани, проводят в средостение. Пальцем производят ощупывание возможно находящихся впереди и рядом с трахеей патологических образований (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). В образовавшийся таким образом канал после извлечения пальца между рыхлыми тканями средостения заводят медиастиноскоп.

Методика и показания к медиастиноскопии описаны Г. И. Лукомским и М. Л. Шулутко в 1971 году.

Современный медиастиноскоп представляет собой фиброскоп с освещением на дистальном конце его. Трубка фиброскопа имеет боковое отверстие, через которое проводят инструменты. К инструментарию принадлежат трубка для отсасывания с изоляцией из синтетического волокна, щипцы для биопсии, зажим для тупфера и приспособление для пункции с сосудом для собирания получаемой при пункции жидкости.

Медиастиноскоп вводят под контролем зрения. Для препаровки используют круглый и тупой конец трубки для отсасывания, снабженной рукояткой. Этой трубкой во время препаровки одновременно отсасывают собирающуюся кровь, затрудняющую видимость. Более значительное кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Дистальный металлический конец отсасывающей трубки подводится через эндоскоп к кровоточащему месту. Затем металлическую рукоятку прикладывают к электроду электрокоагулятора. Между концом отсоса и рукояткой находится трубка, обернутая изоляционным слоем. При выделении и препаровке строго придерживаются стенки трахеи и вдоль не проникают до бифуркации. Обычно легко различимы патологически увеличенные антракозные лимфатические узлы характерного черного цвета.

При медиастиноскопии прежде всего обследуются претрахеальное и паратрахеальное пространства обеих сторон. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не повредить и не вскрыть плевральную полость, что может случиться, так как переходная складка плевры расположена в непосредственной близости. При свободной плевральной полости можно ориентироваться по просвечиваемому через тонкую плевру легкому, двигающемуся во время дыхания. Если обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, то соответствующими щипцами извлекается кусочек такой железы для биопсии. Возникающее небольшое кровотечение легко останавливается, после чего трубка медиастиноскопа продвигается до бифуркации трахеи. После введения медиастиноскопа на эту глубину кончиком трубки отсоса, которым производилась препаровка, ощущают, как с довольно плотных тканей трахеи препаровочная трубка соскальзывает в податливое пространство, лежащее под бифуркацией трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки лимфатических узлов бифуркации, обращая внимание на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть слишком глубоко, так как глубже можно достигнуть левого предсердия, а кзади — пищевода.

После осмотра области бифуркации трахеи осматривают оба главных бронха. Для этой цели ме-диастиноскоп поворачивают примерно на 30-35° вправо впереди правого главного бронха. При этом становится видным правый главный ствол легочной артерии, проходящий в косом направлении, и находящаяся на латеральной части бронха непарная вена. В верхнем углу главного бронха находятся верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, из которых берется материал для гистологического исследования. После этого медиастиноскоп оттягивают назад до бифуркации трахеи и затем примерно под углом 50° вводят его слева, где разыскивают левый главный бронх. Он может быть осмотрен только на протяжении 2—3 см, так как дальше его перекрещивает дуга аорты, сильная пульсация которой отчетливо ощущается трубкой медиастиноскопа. Взяв материал для гистологического исследования из верхних левых трахеобронхиальных лимфатических желез, исследование заканчивают.

Удаленные участки лимфатических желез помещаются в различные сосуды, на которых написано, с какой стороны бронха взят материал. Все эти ткани направляются затем на гистологическое и цитологическое исследования. После коагуляции кровоточащих участков эти места тампонируются полоской марли, смоченной в горячем физиологическом растворе, и ожидают несколько минут. Если область опеоации не кровоточит, то кожный разрез послойно закрывают наглухо. На кожу накладывают швы или скрепки. При продолжающейся кровоточивости в пространство под бифуркацией, откуда она чаще всего возникает. вводят через медиастиноскоп гемостатическую марлю (или губку). Если кровоточивость во время исследования была сильная и лишь с трудом удалось ее остановить, то в операционный канал на 24 часа заводят дренажную трубку.

До распространения медиастиноскопии по Carlens для диагностики заболеваний медиастинальных лимфатических узлов производилась биопсия прелестничных лимфатических узлов по Daniels. Если при биопсии в лимфатических узлах находили признаки системного заболевания или опухолевого процесса, то это значило, что болезнь находится в поздней стадии. А это было равнозначно неоперируемости, инкурабильности. Следует отметить, что при отрицательных результатах биопсии нужно произвести это исследование и на другой стороне шеи.

При помощи медиастиноскопии распространение процесса определяется в той фазе, когда он поражает трахеобронхиальные лимфатические узлы. Такой метод сравнительно ранней диагностики предоставляет более широкие возможности для своевременного лечения. Кроме того, благодаря этому методу из одного доступа становится возможным осмотреть ц взять на исследование материал лимфатических узлов обеих сторон бронхиального дерева. При медиастиноскопии становятся практически доступными пре- и паратрахеальные, бифуркационные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Это позволяет надежно диагностировать ряд системных заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз). Медиастиноскопически устанавливаются (и гистологически подтверждаются) опухоли средостения. Благодаря медиастиноскопии при карциноме бронха число пробных торакотомий снизилось с 30—40% до 5-10%.

Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и их число невелико, осложнения и даже летальные исходы, связанные с применением этого метода. Knoche и Rink (1964) провели около 7000 исследований и отметили 5 летальных случаев (0,07%). В 25 случаях возник пневмоторакс, у 22 больных был поврежден возвратный нерв, у 9 больных возникло инокуляционное метастазирование опухоли, у 8 — сильное кровотечение и у 3 больных был поврежден пищевод.

Из всех названных осложнений наиболее тяжелыми были кровотечение и повреждения пищевода. Недостаточно опытный исследователь может принять синеватые ткани легочной артерии или непарной вены в глубине исследуемого поля за лимфатический узел. Поэтому в сомнительном случае рекомендуется произвести пробную пункцию тканей еще до забора их для биопсии. Если трубка медиастиноскопа внезапно заполнится кровью, необходимо туго затампонировать медиастиноскопическое пространство длинным марлевым тампоном, подождать некоторое время и затем постепенно извлечь тампон. Если кровотечение исходит из бронхиальной артерии, то, периодически повторяя отсасывание, устанавливают его источник и производят коагуляцию. Может случиться, что, несмотря на тампонаду и выжидание, трубка медиастиноскопа мгновенно заполнится кровью; при этом следует немедленно произвести медиастинотомию и надежно остановить кровотечение.

Типичным местом повреждения пищевода является левый трахеобронхиальный угол. Здесь пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха. При обнаружении повреждения пищевода на место медиастиноскопа вводится дренаж для отсасывания, кормление через рот прекращается. В связи с этим осложнением питание больного осуществляется через желудочный зонд, проведенный через носовой ход или через гастростому. Небольшие повреждения при такого рода лечении обычно закрываются без дополнительного оперативного вмешательства.

При возникновении пневмоторакса после окончания исследований производят отсасывание воздуха посредством пункции. Если, кроме этого, было повреждено и легкое, то в плевральную полость вводят дренажную трубку.

При подозрении на аневризму аорты или легочной артерии, а также при синдроме верхней полой вены медиастиноскопию по Carlens не производят. Синдром верхней полой вены чаще всего связан с метастазами лимфатических узлов при карциноме бронха. Казалось бы, показана медиастиноскопия для установления гистологического типа опухоли. Однако расширенная коллатеральная венозная сеть, распространяющаяся и на вены шеи, и высокое давление значительно повышают риск исследования. Поэтому можно считать правильным воздержание от него. Медиастиноскопия противопоказана и при тяжелой степени нарушений сердечной проводимости (атриовентрикулярная диссоциация, бигеминия, желудочная экстрасистола и т. д.).

Медиастиноскопия: преимущества и недостатки метода, подготовка и техника проведения

Медиастиноскопия – исследование средостения с расположенными в нем лимфатическими узлами трахеи, бронхов и легких, а также других анатомических образований широко применяется в клинической практике. При данной процедуре лечащий врач имеет возможность не только осмотреть само средостение, но и провести биопсию, т.е. взять небольшой кусочек лимфатического узла для дальнейшего морфологического исследования. Это позволяет поставить наиболее точный диагноз и подтвердить предполагаемое заболевание. Медиастиноскопия должна всегда проводится опытным специалистом, прошедшим дополнительное обучение.

Медиастиноскопия является сложной диагности­ческой операцией

Заболевания органов средостения очень сложно выявить с помощью обычных методов (компьютерная томография, МРТ, УЗИи т.д.).

Показания и противопоказания к исследованию

Медиастиноскопия проводится больным людям только при определенных состояниях, среди которых выделяют:

  • Подозрения на метастазы в лимфатических узлах легкого, трахеи или бронхов, или же подтвержденный с помощью методов визуализации (КТ, МРТ и пр.) факт их наличия.
  • Подозрения на опухолевое поражение средостения
  • Генерализованные метастазы в лимфоузлах средостения.
  • Сложность в постановке диагноза опухолевых заболеваний, поражающих лимфатическую систему.
  • Наличие объемного образования средостения.

Во всех данных случаях необходимо сделать медиастиноскопию лимфоузлов легких для уточнения заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Однако имеется ряд противопоказаний, ограничивающих использование данного метода обследования:

  • Декомпенсированные заболевания внутренних органов;
  • Инфекционное поражение кожи в месте манипуляции.

Если противопоказания ограничивают использование медиастиноскопии, лечащий врач должен отложить обследование, или же выбрать другие способы исследования средостения.

Раздвижной медиастиноскоп

Что должна включать в себя подготовка пациента?

Проведение такого инвазивного метода обследования, как медиастиноскопия, требует надлежащей подготовки пациента. Важнейший этап – проведение клинического обследования человека и сдача общего анализа крови и мочи для выявления заболеваний внутренних органов острого и хронического характера. Помимо этого желательно провести исследования свертывающей системы крови для предупреждения развития кровотечений во время процедуры.

Очень важно собрать сведения об аллергических заболеваниях, наличии реакций на лекарственные препараты и о проведенных ранее операциях на органах грудной полости.

За 8-10 часов до обследования не рекомендуется употреблять пищу, а за 2 часа – и воду. Подобные меры необходимы для предупреждения заброса содержимого желудка в легкие с развитием аспирационной пневмонии.

Медиастиноскопия проводится натощак

Соблюдение правил подготовки к обследованию позволяет минимизировать риск развития осложнений как во время диагностики, так и после нее.

В связи с необходимостью применения общего наркоза, врач-анестезиолог проводит соответствующую подготовку и премедикацию человека с использованием подобранных медицинских препаратов.

Ход процедуры

Необходимый метод обезболивания – общий наркоз, позволяющий врачу спокойно провести обследование, и имеющий высокий уровень безопасности для пациента.

Человек помещается на операционный стол с запрокинутой назад головой. Обязательным условием выполнения медиастиноскопии является искусственная вентиляция легких. Затем с помощью небольшого разреза в верхней части грудной клетки в средостение вводят специальный эндоскоп, оснащенный системой видеофиксации.

Лечащий врач тщательно оценивает состояние лимфатических узлов и других анатомических образований, а также проводит взятие биопсии при необходимости. После того как процедура окончена, эндоскоп удаляется, а рана ушивается швами. Средняя продолжительность процедуры – 40-60 минут в зависимости от ее цели.

В течение суток после обследования человек должен находиться в лечебном учреждении под постоянным врачебным контролем. Это позволяет предупредить развитие ранних осложнений и ускорить реабилитацию.

Медиастиноскопия с биопсией патологических образований

Возможные осложнения

При нарушении техники проведения процедуры или недостаточной осведомленности врача о заболеваниях пациента возможно развитие различных осложнений:

  • Аллергические реакции на используемые лекарственные средства в виде крапивницы, отека Квинке или анафилактического шока.
  • Кровотечения из сосудов подкожной клетчатки в месте осуществления доступа к средостению.
  • Повреждение лимфатических или кровеносных сосудов средостения или других анатомических образований.
  • Гнойно-воспалительное поражение послеоперационной раны.

Полноценное обследование пациента и сбор аллергологического анамнеза позволяют предупредить развитие осложнений в большинстве случаев.

При развитии осложнений необходимо сразу же приступить к их лечению для остановки прогрессирования.

Преимущества и недостатки метода

Важное преимущество процедуры – высокая значимость в диагностике заболеваний органов средостения, в частности, лимфатических узлов. Болезни подобной локализации очень сложно выявить и уточнить их характер, поэтому возможность проведения биопсии с морфологическим исследованием позволяет выставить точный диагноз в абсолютном большинстве случаев. При этом метод занимает мало времени и не связан с высоким риском развития осложнений, благодаря чему пациент быстро возвращается к нормальной жизни.

Инвазивность исследования с необходимостью проведения общего наркоза – серьезные недостатки процедуры, в связи с чем ее использование возможно только при соблюдении указанных показаний и противопоказаний.

Медиастиноскопия – высокоинформативный метод обследования лимфатических узлов трахеи, бронхов и легких, позволяющий провести биопсию. Это помогает поставить точный диагноз и назначить наиболее подходящее лечение, обеспечивающее выздоровление больного человека.

Медиастиноскопия – это инвазивная методика диагностики, позволяющая получать данные о состоянии тканей переднего средостения и образцы тканей из опухолевого очага и лимфатических узлов. Это исследование проводится в тех случаях, когда другие способы не дают достоверных результатов. При выполнении медиастиноскопии врач может получать ткани бифуркационных и паратрахеальных лимфоузлов, лежащих в области трахеи и главных бронхов, в которые метастазируют опухоли органов грудной полости. В дальнейшем они отправляются на гистологический анализ, по результатам которого доктор может составить представление о типе новообразования или другой патологии и определить план лечения.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, противопоказаниями, методом выполнения и способами послеоперационного ухода за больным после проведения этой инвазивной процедуры. Эта информация поможет вам составить представление об этой методике исследования, и вы сможете задать возникающие вопросы своему лечащему врачу.

Суть метода

Медиастиноскопия позволяет исследовать ткани переднего средостения.

Впервые медиастиноскопия была проведена в 1959 году и описана E. Carlens. Он провел такую процедуру путем выполнения разреза по оси трахеи до места ее раздвоения. В России данный метод исследования был проведен через 2 года после публикации работы автора этой методики.

  • Эта процедура является технически сложной манипуляцией, проводится в условиях строгой асептики, под эндотрахеальным наркозом.
  • Доступ в средостение осуществляется через небольшой разрез тканей в области шеи.
  • Врач вводит в просвет средостения медиастиноскоп.
  • После введения прибора в полость медиастинального пространства врач осматривает ткани и выполняет биопсию из подозрительных лимфатических узлов.

Медиастиноскоп – это эндоскопический прибор, который представляет собой полую трубку с закругленным и кососрезанным концом. Он оснащен специальным оптоволоконным устройством, которое освещает операционное поле и передает изображение на монитор. При использовании других моделей медиастиноскопов для освещения могут применяться эндоскопические лампы.

Показания

Медиастиноскопия назначается пациентам только в тех случаях, когда такие диагностические методики, как цитологический анализ мокроты, бронхоскопия и рентгенография, не могут дать возможность поставить правильный диагноз. Показаниями к ней могут становиться следующие клинические случаи:

  • подозрение на наличие метастазов в лимфатических узлах при подтвержденном раке легкого мелкоклеточного типа;
  • последствия рака пищевода;
  • медиастинальная форма рака легкого;
  • новообразования передней зоны средостения;
  • увеличение лимфоузлов по невыясненным причинам;
  • лимфогранулематоз;
  • лимфаденопатия при саркоидозе, туберкулезе, силикозе, неспецифическом лимфадените.

Обычно цель этого исследования направлена на выявление раковых новообразований или метастазов. Почти в 100 % клинических случаев она позволяет поставить правильный диагноз.

Противопоказания

Процедура медиастиноскопии не может выполняться при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

  • наличие рубцовых изменений из-за ранее выполненных медиастиноскопий;
  • синдром сдавления верхней полой вены;
  • аневризма грудного отдела аорты;
  • присутствие трахеостомы;
  • геморрагические диатезы;
  • выраженная деформация позвоночного столба;
  • тяжелые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы при декомпенсации жизненно важных функций организма.

Подготовка пациента к операции

Перед назначением медиастиноскопии врач обязательно объясняет пациенту суть выполнения этой операции и ее необходимость.

  • Больной должен понимать, что его спокойствие перед вмешательством во многом облегчит проведение операции.
  • Он должен знать о том, что при профессиональном выполнении процедуры осложнения наступают в редких случаях, а данные, полученные в результате биопсии, необходимы для составления плана дальнейшего лечения и увеличивают шансы больного на выздоровление.

Кроме этого, врач проводит уточнение анамнеза пациента для выяснения возможных противопоказаний для выполнения медиастиноскопии или наркоза.

  • Вечером накануне операции больному следует прекратить прием пищи до 18.00-19.00.
  • Для нормального сна ему назначаются седативные препараты, которые он должен принять за 30 минут до сна.
  • Перед сном больной может принять душ и сбрить волосы с груди.

Методика проведения

В день операции больной на каталке доставляется в операционную и укладывается на операционный стол, затем его вводят в наркоз. Операция может выполняться по двум методам, целесообразность того или иного зависит от показаний к проведению медиастиноскопии. Стандартная методика проводится для оценки состояния близкорасположенных лимфатических узлов, а расширенная выполняется при помощи удлиненного тубуса медиастиноскопа для биопсии лимфатических узлов, расположенных возле корней легких.

  1. Под плечевой пояс пациента подкладывается специальный валик, обеспечивающий такое положение тела пациента, которое будет наиболее удобным для выполнения операции.
  2. Хирург делает разметку будущего разреза и рассекает кожу по намеченной линии.
  3. Далее проводится рассечение подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц. Таким образом получается доступ к медиастинальному пространству.
  4. Хирург вводит в образовавшийся канал эндоскопический прибор.
  5. Ориентируясь на визуализацию операционного поля, доктор оценивает состояние тканей и выбирает участки для получения биоптата. После выполнения биопсии он отправляет образцы на гистологический анализ. Более точные результаты такого исследования получаются, если ткани были переданы в лабораторию на протяжении 1-2 часов после иссечения.
  6. После проведения биопсии эндоскоп удаляется из раны и хирург ушивает ее послойно. Далее на операционное поле накладывается асептическая повязка.

После выхода из наркоза больного на каталке доставляют в палату. Если он плохо перенес обезболивание и существуют опасения о наступлении возможных осложнений после наркоза, то его до стабилизации общего состояния направляют в отделение интенсивной терапии.

  • В первые сутки после операции медицинские сестры постоянно следят за состоянием дыхания, артериального давления и пульса.
  • Кроме этого, контролируются показатели температуры тела и диуреза.
  • Лечащий врач пациента регулярно проводит перкуссию грудной клетки для выявления возможной крепитации, появляющейся при таком осложнении процедуры, как подкожная эмфизема, и выслушивает легкие для исключения другого осложнения медиастиноскопии – пневмоторакса.

При появлении болей назначаются анальгетические средства в таблетках или инъекционной форме. Как правило, в первые сутки после операции на ночь больному вводят внутримышечно наркотическое средство.


Результаты

Результаты медиастиноскопии оцениваются не только во время процедуры, но и после нее.

  • В норме лимфатические узлы имеют вид небольших гладких образований.
  • При обнаружении отклонений на поверхности узлов выявляются опухолевые ткани, указывающие на развитие рака легкого, пищевода или лимфогранулематоза.

Достоинства и недостатки

В норме при медиастиноскопии лимфоузлы имеют вид небольших образований округлой формы с гладкой поверхностью.

Медиастиноскопия является высокоинформативной процедурой. Несмотря на это преимущество, ее выполнение сопряжено с высоким риском повреждения крупных кровеносных сосудов и требует предельной внимательности и профессионализма от хирурга.


К какому врачу обратиться

Назначить выполнение медиастиноскопии может торакальный хирург или онколог. Эта диагностическая операция выполняется при подозрении на раковые или доброкачественные опухоли легких, средостения или пищевода. В ряде случаев медиастиноскопия проводится для определения причины увеличения лимфатических узлов при различных заболеваниях.

После проведения такой операции для получения более детальной картины заболевания пациенту могут назначаться и другие исследования:

  • анализы на онкомаркеры;
  • КТ;
  • МРТ;
  • ПЭТ-КТ;
  • сцинтиграфия и пр.

Медиастиноскопия является инвазивной эндоскопической процедурой. Однако она менее травматична, чем такие выполняющиеся ранее операции, как медиастинотомия и биопсия легкого. Этот диагностический метод исследования позволяет выполнять биопсию тканей лимфоузлов, существенно упрощает диагностику и повышает эффективность лечения, так как во многих случаях только точное определение гистологического типа новообразования позволяет назначать правильное лечение, повышающее шансы больного на выздоровление.

Доклад А. К. Качур о медиастиноскопии:

Медиастиноскопия

Медиастиноскопи́я (от лат. mediastinum — средостение и др.-греч. σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю) — метод прямого визуального и пальпаторного исследования передневерхнего средостения, предоставляющий возможность оценить состояние паратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, трахеи, начальных отделов главных бронхов, а также магистральных сосудов, произвести пункционную или прямую биопсию лимфоузлов.

История

Датой рождения медиастиноскопии в современном виде считается 1959 год, когда E. Carlens опубликовал свою работу: автор использовал путь через ярёмную вырезку вдоль по трахее до бифуркации. В Советском Союзе впервые медиастиноскопия была выполнена В. Л. Маневичем через 2 года (1961 год) после первой публикации Carlens.

Показания

  • предположение о метастазах в лимфоузлах корней лёгких и средостения при гистологически подтверждённом мелкоклеточном раке лёгкого;
  • предположение о медиастинальной форме рака лёгкого;
  • подозрение на двусторонние метастазы рака в лимфоузлах корней или на наличие метастазов в лимфоузлы корня противоположной стороны;
  • медиастинальная лимфаденопатия при клинической и инструментальной картине злокачественной опухоли лёгкого, но без морфологической верификации диагноза;
  • наличие ангиографических признаков вовлечения в процесс верхней полой вены;
  • проведение неоадъювантной терапии по научным протоколам.

> Противопоказания

  • неспособность пациента разогнуть шею.

Описание

Метод обезболивания: Интубационный комбинированный наркоз.

Положение больного на столе: На спине; под плечи больного подкладывается валик, что даёт возможность приподнять его шею и резко запрокинуть голову кзади.

Техника выполнения: Поперечный разрез кожи длиной 4—5 см над ярёмной вырезкой грудины, отступя на 1,5-2 поперечных пальца. Подкожная мышца шеи пересекается, лигируются и рассекаются пересекающие среднюю линию шеи вены. Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы отсепаровываются друг от друга, разводятся крючками в противоположные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится вверх, что позволяет визуализировать трахею. Через образовавшееся пространство в претрахеальную клетчатку заводится указательный палец левой руки, который проводится в средостение путём тупого разъединения рыхлых тканей. Пальцем пальпируют возможно локализующиеся впереди и рядом с трахеей патологические образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). После извлечения пальца в образовавшийся таким образом канал между рыхлыми тканями средостения заводят медиастиноскоп. Производится осмотр анатомических образований переднего средостения, расположенных здесь групп регионарных лимфатических узлов. При помощи иглы или биопсийных щипцов патологически изменённые или подозрительные в этом отношении ткани и лимфоузлы забираются для морфологического исследования. Медиастиноскопия завершается гемостазом, наложением швов на рану.

Осложнения

Основными из них являются:

  • пневмоторакс;
  • нагноение послеоперационной раны;
  • аритмия;
  • парез возвратного нерва;

Более редкие:

  • кровотечение;
  • ранение трахеи;
  • повреждение пищевода;
  • медиастинит.

> См. также

  • Торакоскопия
  • Бронхоскопия

Примечания

  1. 1 2 Лукомский Г. И., Шулутко М. Л. Медиастиноскопия. — М.: Медицина, 1971.
  2. 1 2 3 Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 176—177. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7.
  3. Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 148—149. — ISBN 978-5-9704-1021-9.

Литература

  • Колесников И. С., Лыткин М. И. Хирургия лёгких и плевры: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1988. — С. 98.
  • Лукомский Г. И., Шулутко М. Л. Медиастиноскопия. — М.: Медицина, 1971.
  • Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 37—38. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
  • Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 176—177. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7.
  • Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 148—149. — ISBN 978-5-9704-1021-9.