Мукополисахаридоз синдром гурлера

Содержание

В зависимости от первичного генетического дефекта выделяют несколько типов мукополисахаридоза:

  1. МПС I типа включает в себя несколько подтипов: синдром Гурлер (H), Шейе (S) и Гурлер — Шейе (H/S) . Мутация при данных фенотипах обнаруживается в гене IDUA, вызывает дефицит фермента альфа-L-идуронидазы .
  2. МПС II типа— синдром Хантера . Мутация при данном заболевании обнаруживается в гене IDS, вызывает дефицит либо отсутствие идуронат-2-сульфатазы, либо дефицит или отсутствие сульфоидуронат сульфатазы .
  3. МПС III типа— синдром Санфилиппо — имеет несколько подтипов:
  4. МПС III А обусловлен мутацией в гене SGSH, приводит к нехватке гепаран-N-сульфатазы ;
  5. МПС III В обусловлен мутацией в гене NAGLU, вызывает дефицит N-ацетил-α-D-глюкозаминидазы ;
  6. МПС III С обусловлен мутацией в гене HGSNAT, вызывает дефицит гепаран-α-глюкозаминид-N-ацетилтрансферазы ;
  7. МПС III D обусловлен мутацией в гене GNS, вызывает дефицит N-ацетилглюкозамин-6-сульфатазы .
  8. МПС IV типа— синдром Моркио — делится на два подтипа:
  9. МПС IV А связан с мутацией в гене GALNS, вызывает дефицит галактозамин-6-сульфатазы;
  10. МПС IV В связан с мутацией в гене GLB1, вызывает недостаточность β-галактозидазы.
  11. МПС VI типа— синдром Марото — Лами — связан с мутацией гена ARSB, вызывает дефицит N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы .
  12. МПС VII типа — синдром Слая — возникает вследствие мутации гена GUSB, приводит к дефициту β-глюкуронидазы.
  13. МПС IX типа является проявлением мутации гена HYAL1, приводит к недостаточности гиалуронидазы.

Остановимся подробнее на каждом типе мукополисахаридоза.

Мукополисахаридоз I H (синдром Гурлер). Основными симптомами заболевания являются: задержка психического и физического развития, умственная отсталость, грубые черты лица, пороки клапанов сердца, помутнение роговицы, низкорослость, тугоподвижность суставов. Первые признаки такого мукополисахаридоза появляются в течение первых 12 месяцев жизни младенца.

Иногда уже с самого рождения отмечается увеличение печени и селезёнки (гепатомегалия), пупочные или пахово-мошоночные грыжи. Ближе к 6-12 месяцам лицо приобретает грубые черты, напоминающие гаргулью: голова становится больше, выступают лобные бугры, появляются широкие скулы, уплощается и втягивается переносица, укорачиваются носовые ходы, изменяется форма носа, ноздри выворачиваются, рот постоянно полуоткрыт, увеличивается язык, губы становятся пухлыми. Низкорослость становится заметной ближе к 2-5 годам, рост обычно ниже 100 см. Пропорции тела нарушены, шея укорочена .

Очень часто у таких пациентов уменьшается подвижность крупных и мелких суставов, особенно пальцев, укорачиваются трубчатые кости, кисти рук деформируются и приобретают форму «лапы с когтями» . Уменьшаются головки бедренных костей, из-за чего формируется дисплазия тазобедренных суставов. Подвздошные кости приобретают треугольную форму.

С развитием болезни к клинической картине присоединяются признаки поражения внутренних органов, сердца и сосудов, головного мозга, нервной системы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы утолщаются клапаны, уменьшается диаметр артерий, нарушается сократимость сердечной мышцы, возникают кардиомиопатии, повышается артериальное давление. В итоге развивается сердечная недостаточность.

Основными проявлениями вовлечения нервной системы являются прогрессирующее снижение умственных способностей, задержка лингвистического (языкового) развития, гипотония мышц, снижение сухожильных рефлексов, патология черепно-мозговых нервов, снижение слуха . Психическое и моторное развитие запаздывает, достигает максимального развития на уровне 2-4 лет, после чего останавливается и регрессирует, иногда переходя в полную деменцию. Ухудшает ситуацию прогрессирующая гидроцефалия .

Поведение пациентов с синдромом Гурлер страдает из-за когнитивных нарушений, прогрессирующей тугоухости, бессонницы, связанной с ночной обструктивной задержкой дыхания. Со временем ребёнок становится всё активнее, развивается синдром дефицита внимания, агрессия, расстройства аутистического спектра.

При деформации позвоночника, утолщении оболочек спинного мозга изменяется походка, возникает мышечная гипотония, нарушается чувство равновесия, отмечается непроизвольное мочеиспускание и задержка мочи. При тяжёлом течении заболевания возможны судороги, требующие применения антиконвульсантов.

В возрасте 5-10 лет и старше часто развивается синдром запястного канала. Данное состояние требует обязательной коррекции, в противном случае развиваются контрактуры дистальных межфаланговых суставов, пальцы теряют чувствительность, наступает парез мышц большого пальца.

Скопление полисахаридов в глоточном лимфоидном кольце, надгортаннике и трахее является причиной сужения дыхательных путей, развития обструктивных состояний, рецидивирующих инфекций дыхательных путей и среднего уха.

Для больных мукополисахаридозом I типа также характерно поражение глаз в виде прогрессирующего помутнения роговицы, пигментной дегенерации и повышения внутриглазного давления .

Средняя продолжительность жизни детей с синдромом Гурлер достигает 10 лет. Частой причиной смерти становятся обструктивные заболевания дыхательной системы, острые и хронические инфекционные процессы, патология сердечно-сосудистой системы.

Мукополисахаридоз I H/S (синдром Гурлер — Шейе) является среднетяжёлой формой заболевания. К самым частым симптомам относятся нарушение движения в суставах, снижение прозрачности роговицы и низкий рост .

Первые признаки проявляются к 3-8 годам. Из-за преждевременного сращения черепных швов изменяется форма черепа и нарушается рост головного мозга. Переносица уплощается и западает, губы становятся пухлыми, верхняя челюсть становится меньше, повышается оволосение, кожа утолщается.

Как правило, в течение первых 12 месяцев жизни рост нормальный, но по мере взросления скорости роста снижается и развивается низкорослость. Пропорции тела нарушаются . Суставы становятся тугоподвижными, нарушается форма костей, деформируется грудная клетка, возникает кифоз, сколиоз позвоночника.

С возрастом увеличиваются миндалины, рецидивируют респираторные заболевания, воспаления среднего уха, нарушается проходимость дыхательных путей. Со стороны глаз поражается роговица: происходит её помутнение из-за накопления гликозаминогликанов . Нарушение мозга сопровождается задержкой психического, моторного, лингвистического развития, в исходе развивается деменция. Отмечается гидроцефалия, пахименингит в верхних отделах позвоночника, что приводит к компрессии спинного мозга, развитию патологии в нижележащих отделах . Развивается синдром запястного канала, являющийся причиной контрактур суставов. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются клапанные аномалии за счёт утолщения створок, нарушение сократимости сердечной мышцы. Увеличение печени и селезенки приводит к диспропорциональному увеличению живота. Патология передней брюшной стенки проявляется пахово-мошоночными грыжами, широким пупочным кольцом с образованием грыж .

Мукополисахаридоз I S (синдром Шейе, или болезнь Гурлер с поздним началом) — лёгкая форма заболевания. Отличается стёртой клинической картиной. Грубые черты лица, напоминающие гаргулью, также присутствуют, но в более лёгкой степени, чем при синдроме Гурлер. Интеллект, психическое и моторное развитие, как правило, в пределах нормы. Иногда наблюдается незначительное запаздывание развития.

Основными клиническими проявлениями являются поражения суставов, сопровождающиеся нарушением их функции, и отставание в росте . Поражение костей и суставов приводит к тугоподвижности конечностей, болевому синдрому, деформации кистей по типу «лапы с когтями», «пустой стопы», вальгусу в коленных суставах (Х-образным голеням), тоннельный синдром способствует развитию контрактур.

Характерны увеличение печени, селезёнки, образование пахово-мошоночных грыж, слабости пупочного кольца , болезни органов слуха и рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхательной системы, которые приводят к приступам ночного апноэ. Зрение страдает из-за неравномерного помутнения роговицы, повышения внутриглазного давления, пигментной дегенерации сетчатки, что более характерно для больных старше 30 лет.

Часто формируется компрессия срединного нерва, что приводит к развитию карпального туннельного синдрома, связанного со сдавлением срединного нерва между костями, мышцами и связками запястья. Клапанные пороки сердца, расширения аорты могут быть причиной развития сердечной недостаточности.

Мукополисахаридоз II типа (синдром Хантера) бывает тяжёлой и умеренно тяжёлой формы. Такое разделение основано на степени поражения нервной системы и возрасте, в котором проявляются первые признаки болезни.

Синдром Хантера включает в себя множество различных признаков с поражением различных органов и систем . Основу клинической картины составляют нарушения центральной нервной системы, проявляющиеся задержкой умственного развития, огрубление черт лица, низкорослость, нарушение подвижности суставов.

Большинство симптомов схожи с I типом болезни: грубые черты лица, напоминающие гаргулью, увеличенная мозговая часть черепа, выступающий лоб, уплощённая запавшая переносица, плоский нос с укороченными носовыми ходами, выворачивающиеся ноздри, приоткрытый рот, увеличенный язык, толстые губы, низкий рост, укороченная шея, тугоподвижность суставов, повышенное оволосение, пахово-мошоночные и пупочные грыжи. Отличается запоздалым прорезыванием зубов, длинными густыми ресницами, широкими густыми сросшимися бровями . При прогрессировании заболевания волосы осветляются и выпрямляются, становятся сухими и жёсткими.

Для синдрома Хантера характерна сыпь в виде мелких узелков, группирующихся на спине, плечах и бёдрах. Её появление связано со скоплением мукополисахаридов в дерме.

За счёт укорочения и расширения пястных костей, развития пястного тонельного синдрома кисть приобретает когтистую форму. По мере прогрессирования заболевания формируется кифосколиоз, деформируются тазобедренные суставы, возникают различные костные аномалии, увеличивается размер турецкого седла — углубления в клиновидной кости черепа.

Рецидивирующие инфекции органов дыхания и слуха, увеличение миндалин приводят к тугоухости, апноэ во сне. Поражение глаз проявляется помутнением роговицы (реже, чем при других типах болезни), пигментной дегенерацией сетчатки, а при тяжёлых формах происходит дистрофия сетчатки и отёк диска. При развитии внутричерепной гипертензии наблюдается отёк зрительного нерва.

Психическое развитие начинает отставать в возрасте 1,5-3 лет. При тяжёлых формах заболевания к 8-10 годам появляется тяжёлая умственная отсталость и эпилепсия, которая трудно поддаётся лечению. Иногда формируется сообщающаяся гидроцефалия, парезы, потеря чувствительности в конечностях. Известны случаи сдавления спинного мозга, связанные с увеличением толщины оболочек, нестабильностью атлантоаксиального сустава (между затылочной костью и первым шейным позвонком). Это приводит к мышечной слабости, недержанию мочи, задержке мочеиспускания и неуклюжести . Из-за поражения ствола головного мозга нарушается глотание и подвижность нижней челюсти. Возможны псевдобульбарные и бульбарные параличи (связанные с поражением продолговатого мозга).

Большую трудность представляют поведенческие нарушения: гиперактивность, агрессия, упрямство. Часто ухудшают ситуацию проблемы со сном, нарушения слуха. Со временем присоединяются расстройства аутистического спектра. Эти состояния трудно поддаются коррекции. При тяжёлом течении заболевания развивается деменция.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется клапанными пороками сердца, кардиомиопатией.

С раннего детского возраста отмечается увеличение печени и селезёнки, нарушение переваривания пищи и моторики кишечника. Увеличение языка и поражение височно-нижнечелюстного сустава приводят к нарушению глотания.

Мукополисахаридоз III типа (синдром Санфилиппо) отличается от других тем, что при нём гликозаминогликаны скапливаются по большей части в тканях мозга, а не в соединительной ткани. Самые яркие клинические признаки: задержка психического развития, маловыраженное поражение суставов, лёгкое огрубление черт лица .

Первые проявления возникают на втором году жизни: низкорослость, умеренная тугоподвижность суставов, увеличение печени и селезёнки . До 3 лет дети обычно развиваются в пределах нормы, а затем утрачиваются ранее приобретённые моторные и речевые навыки, нарушается психическое развитие. В дальнейшем возникает нарушение поведения, грубое нарушение психики, переходящее в деменцию. Речь, как правило, не формируется.

Характерны черепно-лицевые изменения: увеличенные лобные бугры, низкие надбровные дуги, широкая спинка носа, густые сросшиеся брови, густые ресницы, сухие и жёсткие волосы, повышенное оволосение .

Мукополисахаридоз IV типа (синдром Моркио) сопровождается значительными деформациями костной системы, которые затрагивают в основном руки, ноги и грудную клетку.

В первые месяцы жизни ребёнка признаки заболевания отсутствуют, клиническая картина проявляется только в возрасте 1-3 лет. К 7-8 годам симптомы болезни становятся наиболее яркими. Характерна низкорослость, задержка физического развития. Кожа толстая, малоэластичная. Лицевые признаки: широкий рот, укороченный нос, редкие зубы, дисплазия эмали зубов.

Мышцы гипотоничны, грудная клетка деформирована, отмечается кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника. Интеллект не страдает . Суставы тугоподвижны, нередко развиваются контрактуры. Часто появляется шейная миелопатия — поражение волокон спинного мозга с нарушением проведения нервного импульса. Иногда развивается тугоухость. Отмечается слабость апоневроза передней брюшной стенки с образованием грыж .

Мукополисахаридоз VI типа (синдром Марото — Лами) имеет разнообразные проявления, которые прогрессируют с разной скоростью. Характерна низкорослость, снижение зрения, грубые черты лица, тугоухость, снижение подвижности суставов, увеличение печени и селезёнки, поражение сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Интеллект, как правило, в пределах нормы.

Черты лица напоминают гаргулью. Нарушены пропорции тела, формируется карликовость. Суставы деформированы, множественные деформации костей приводят к инвалидизации. Отмечается нарушение развития тел грудных позвонков, их переломы при незначительной нагрузке. Часто возникает сдавление спинного мозга, связанное с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Иногда развиваются клапанные пороки сердца, приводящие с сердечной недостаточности. Со стороны желудочно-кишечной системы наблюдается синдром раздражённого кишечника, увеличение печени и селезёнки.

Мукополисахаридоз VII типа (синдром Слая) проявляется увеличением печени и селезёнки, образованием пахово-мошоночных или пупочных грыж, низкорослостью, деформацией грудной клетки, кифосколиозом в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, искривлением нижних конечностей, рецидивирующими респираторными заболеваниями, грубыми чертами лица с широко расставленными глазами, уплощённой переносицей и вывернутыми вперёд ноздрями. Иногда наблюдаются клапанные пороки сердца и кардиомиопатия.

Синдром Гурлер — Шейе

Синдром Гурлер — Шейе

МКБ-10

МКБ-9

OMIM

DiseasesDB

MedlinePlus

eMedicine

MeSH

Синдро́м Гу́рлер — Шейе́ (мукополисахаридоз-I H/S, англ. MPS-I H/S) — наследственное заболевание из группы мукополисахаридозов, относящихся к лизосомным болезням накопления. Характеризуется недостаточностью альфа-L-идуронидазы — фермента лизосом, участвующего в катаболизме кислых мукополисахаридов, которые составляют основу межклеточного вещества соединительной ткани. Заболевание редкое, проявляется в детском возрасте.

Синдром Гурлер — Шейе является одним из представителей группы мукополисахаридозов, объединённых термином гаргоилизм.

Историческая справка

Впервые заболевание, изначально названное болезнь Пфаундлера — Гурлер, описано двумя педиатрами: австрийским — (нем. Hurler Gertrud , 1889—1965) и немецким — (нем. Pfaundler Meinhard von , 1872—1947).

Описанная авторами болезнь проявляется в первые месяцы жизни грубыми чертами лица (гаргоилизм), гепатоспленомегалией, тугоподвижностью суставов, деформацией позвоночного столба. Затем американским офтальмологом Шейе, (англ. Н. G. Scheie, 1909—1990) описана вторая форма болезни с более поздним началом и более доброкачественным течением, названная синдром Шейе. Позже описана промежуточная форма болезни, названная синдром Гурлер — Шейе.

Эпоним

Заболевание названо в честь первооткрывателей — австрийского педиатра Гертруды Гурлер (нем. Gertrud Hurler, 1889—1965) и американского офтальмолога Гарольда Шейе, (англ. Harold Glendon Scheie, 1909—1990).

> Эпидемиология

Синдром Гурлер — Шейе встречается крайне редко с частотой не более 1 на 115 000 родившихся живыми.

Наследование

Аутосомно-рецессивный механизм наследования синдрома Гурлер — Шейе: оба родителя являются носителями дефектного гена (помечен красным кружочком). По законам Менделя 50 % детей станут носителями (как их родители), 25 % родятся генетически здоровыми и в 25 % случаев — больными.

Данная группа заболеваний наследуется, как и подавляющее большинство лизосомных болезней накопления, по аутосомно-рецессивному типу наследования. Таким образом, с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин.

Аутосомно-рецессивный тип наследования на практике означает, что дефектный ген расположен на одной из двух аллельных аутосом. Заболевание клинически манифестирует только в случае, когда обе аутосомы, полученные по одной от отца и матери, являются дефектными по данному гену. Как и во всех случаях аутосомно-рецессивного наследования, если оба родителя несут дефектный ген, то вероятность наследования болезни у потомства составляет 1 из 4. Таким образом в среднем, на одного больного ребёнка в такой семье приходится три без клинических признаков проявлений генной болезни. На схеме синим цветом обозначены здоровые, фиолетовым — носители дефектного гена, красным — синдром Гурлер — Шейе (два дефектных гена одной аллели). Синим кружочком помечен нормальный ген, красным — дефектный.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), различают:

  • E7676. Нарушения обмена гликозаминогликанов:
    • E76.076.0 Мукополисахаридоз, тип I. Синдромы: «Гурлер» (MPS-I H), «Шейе» (MPS-I S), «Гурлер — Шейе» (MPS-I H/S).

Клиническая картина

Синдром Гурлер — Шейе (мукополисахаридоз-I H/S) является менее тяжёлым промежуточным вариантом между синдромами Гурлер и Шейе. Фенотип пациентов также является промежуточным между фенотипом свойственным синдрому Гурлер и Шейе. Существует предположение, что больные синдромом Гурлер — Шейе являются генетическими химерами с одним аллелем синдрома Гурлер и вторым — синдрома Шейе.

Клиническая симптоматика характеризуется в основном кожными проявлениями, сочетающимися с умеренной умственной отсталостью и помутнением роговицы.

Диагностика

В процессе диагностики и дифференциальной диагностики синдрома Гурлер — Шейе определяют не только тип экскретируемого с мочой мукополисахарида (дерматансульфат, гепарансульфат), но и определяют активность специфического фермента (альфа-L-идуронидазы) в различных тканях организма, в том числе и культуре фибробластов кожи.

Лечение

Современная наука получила возможность проводить фермент-заместительную терапию для пациентов с мукополисахаридозом I типа, вызываемого дефектом альфа-L-идуронидазы (англ. α-L-iduronidase, lauonidase) — фермента лизосом, участвующего в катаболизме кислых мукополисахаридов, составляющих основу межклеточного вещества соединительной ткани. Группа мукополисахаридоза I типа включает в себя пациентов с синдромом Гурлер (мукополисахаридоз I-H), синдромом Шейе (мукополисахаридоз-I S), а также синдромом Гурлер — Шейе (мукополисахаридоз-I H/S). Ранняя диагностика и своевременная терапия развившейся компрессии спинного мозга может предотвратить необратимые повреждения нервов. Лечение также назначается пациентам с проблемами внутрисердечной гемодинамики, вызванными недостаточностью аортального клапана.

> См. также

  • Гаргоилизм
  • Генные болезни
  • Лизосомные болезни накопления
  • Мукополисахаридоз

Примечания

  1. NIH: (англ.) (недоступная ссылка). Mucopolysaccharidoses. ninds.nih.gov. Дата обращения 13 декабря 2014. Архивировано 18 августа 2016 года.
  2. 1 2 James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. Andrews’ Diseases of the Skin: clinical Dermatology (англ.). — Saunders Elsevier, 2006. — ISBN 0-7216-2921-0. (англ.)
  3. 1 2 3 4 Т. Р. Харрисон. Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 8. Пер. с англ. М., Медицина, 1996, 320 с.: ил. Глава 316. Лизосомные болезни накопления (с. 250—273). med-books.info. Дата обращения 13 декабря 2014.
  4. 1 2 Энциклопедический словарь по психологии и педагогике. Гурлер синдром. psychology_pedagogy.academic.ru. Дата обращения 13 декабря 2014.
  5. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. Dermatology: 2-Volume Set (неопр.). — St. Louis: Mosby, 2007. — ISBN 1-4160-2999-0. (англ.)
  6. Медицинский словарь (англ.) (недоступная ссылка). en-de-fr.com.ua. Дата обращения 30 ноября 2014. Архивировано 5 декабря 2014 года.
  7. Hurler, G. Über einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelettsystem (нем.) // Zeitschrift für Kinderheilkunde (англ.)русск. : magazin. — Berlin, 1919. — Bd. 24. — S. 220—234. (нем.)
  8. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. Dermatology: 2-Volume Set (неопр.). — St. Louis: Mosby, 2007. — ISBN 1-4160-2999-0.
  9. Scheie syndrome — National Library of Medicine — PubMed Health (англ.). ncbi.nlm.nih.gov. Дата обращения 13 декабря 2014.

Литература

Синдром Гурлер

Суть болезни

Синдром Гурлер (мукополисахаридоз типа I, МПС-I, неправ. назв. – синдром Гурлера) – тяжелое наследственное заболевание обмена веществ.

Синдром Гурлер относится к классу болезней, называемых болезнями накопления. При таких заболеваниях в результате генетического дефекта нарушен синтез какого-либо фермента, необходимого для нормального обмена веществ. В организме накапливаются продукты обмена, которые в норме должны разрушаться этим ферментом. Их избыток вызывает поражение одной или многих систем органов, которое со временем углубляется.

В случае синдрома Гурлер речь идет о дефиците альфа-L-идуронидазы – фермента, необходимого для расщепления особых веществ соединительной ткани – мукополисахаридов. В клетках откладывается их избыток, что постепенно приводит к повреждению различных органов, включая головной мозг, дыхательную систему, глаза, сердце, печень, селезенку, кости, суставы. Чем дольше происходит накопление этих веществ, тем тяжелее состояние больного, и без лечения к возрасту 10-12 лет наступает смерть.

Синдром Гурлер вызван дефектом гена альфа-L-идуронидазы. Существуют и другие мутации того же гена, при которых уровень фермента понижен не настолько сильно. Поэтому выделяют различные варианты мукополисахаридоза типа I. Наиболее тяжелый вариант – синдром Гурлер, наименее тяжелые случаи объединяют под названием синдрома Шейе, а при заболевании промежуточной тяжести говорят о синдроме Гурлер-Шейе. В нашем словаре речь в основном идет именно о синдроме Гурлер, так как этот вариант встречается чаще и протекает тяжелее.

В группу мукополисахаридозов входят и другие болезни. Они различаются по характеру генетического дефекта, клиническим проявлениям и возможностям лечения.

Частота встречаемости, факторы риска

Синдром Гурлер – редкое заболевание, встречающееся с частотой приблизительно 1 случай на 100 тысяч живых новорожденных.

Мукополисахаридоз типа I наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что больной ребенок может родиться только в случае, если оба родителя являются носителями болезни, имея по одной копии нормального гена и по одной копии «дефектного» гена (такие носители клинически здоровы). Тогда с вероятностью 25% ребенок получит от обоих родителей именно «дефектный» ген, и в этом случае возникает болезнь. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Если в семье уже были случае рождения детей с синдромом Гурлер, то перед рождением всех последующих детей рекомендуется консультация генетика.

Дети с синдромом Гурлер при рождении обычно имеют нормальный вес и рост, могут казаться здоровыми и в первые месяцы жизни развиваются нормально. Но уже в возрасте до года, как правило, проявляются первые специфические признаки заболевания. Из-за воздействия болезни на дыхательные пути возникают частые респираторные инфекции. Дети начинают приобретать внешний вид, характерный для синдрома Гурлер: увеличенная голова необычной формы, грубые черты лица, большие лобные бугры, запавшая переносица, широкий кончик носа, толстые губы, приоткрытый рот, увеличенный язык, короткая шея, низкий рост. Пальцы короткие и плохо гнутся, ограничена подвижность также и в других суставах, из-за чего дети начинают ходить позже сверстников и на полусогнутых ногах. Часто у больных диагностируют дисплазию тазобедренных суставов. Грудная клетка деформирована. Живот увеличен из-за большого размера печени и селезенки. Возникают изменения глаз (включая помутнение роговицы), ухудшаются зрение и слух. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычны пороки сердечных клапанов.

Характерная черта больных с синдромом Гурлер – отставание в интеллектуальном развитии. Сначала это развитие происходит по возрасту, но уже к 1-1.5 годам замедляется, а к 2-4 годам постепенно прекращается. Затем возникает регресс, то есть утрата уже приобретенных навыков.

Диагностика

Обычно можно довольно рано заподозрить синдром Гурлер по совокупности симптомов и внешних признаков, развивающихся у больного.

Для подтверждения диагноза производится определение уровня альфа-L-идуронидазы в клетках крови (энзимодиагностика) и биохимический анализ мочи. При синдроме Гурлер уровень фермента резко снижен, а в моче обнаруживается существенно повышенное количество мукополисахаридов. Возможен и генетический анализ; при этом не только подтверждается наличие заболевания, но и определяется конкретный генетический дефект.

Применяются также дополнительные обследования: рентгенографическое исследование скелета (при котором обнаруживаются характерные изменения костей), эхокардиография (для обнаружения изменений в сердце), микроскопическое исследование клеток для обнаружения «отложений» мукополисахаридов и т.п.

Семьям, где уже были случаи рождения детей с синдромом Гурлер, может быть предложена пренатальная диагностика при последующих беременностях.

Лечение

Еще несколько десятков лет назад считалось, что при синдроме Гурлер неизбежна полная инвалидизация и смерть в возрасте до 10 лет. Однако сейчас признано, что аллогенная трансплантация костного мозга или пуповинной крови от здорового совместимого донора дает шанс на значительное продление и улучшение качества жизни. Дело в том, что при такой трансплантации все виды клеток крови больного заменяются потомками введенных донорских клеток. А донорские клетки, в отличие от собственных клеток больного, не содержат генетического дефекта и способны синтезировать нужный фермент. Когда синтез фермента налаживается, накопление вредных продуктов обмена прекращается.

Очень важно произвести трансплантацию до развития заметных неврологических нарушений. Ведь эта процедура позволяет лишь остановить дальнейшее прогрессирование болезни, но не «отменить» тот вред, который уже был нанесен. Поэтому с точки зрения последующего развития ребенка очень желательно, чтобы трансплантация была проведена до двух-трех лет. К тому же трансплантация сопряжена с возможностью жизнеугрожающих осложнений, и больные с уже развившимися тяжелыми повреждениями внутренних органов имеют меньше шансов. Как и в случае аллогенных трансплантаций по поводу других заболеваний, опасность представляют возможность отторжения трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина» и т.д.

В случае успеха трансплантация предотвращает развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности, увеличивает продолжительность и качество жизни больных. Неврологические нарушения перестают прогрессировать, интеллектуальная функция стабилизируется или улучшается. Однако даже после трансплантации часто требуется дополнительная коррекция проблем, касающихся прежде всего костно-мышечной системы (у больных сохраняются костные и суставные деформации) и патологий зрения.

Для больных синдромом Гурлер разработана также заместительная терапия. Препарат альдуразим замещает недостающий фермент и улучшает состояние различных органов, включая дыхательную систему, кости и суставы. Однако внутривенное введение альдуразима не останавливает поражения центральной нервной системы, так как этот препарат не проникает в мозг из крови (в организме существует гематоэнцефалический барьер, мешающий такому проникновению). Альдуразим может применяться как в случаях, при которых трансплантация не рекомендована или невозможна, так и перед трансплантацией для улучшения состояния больного и замедления развития болезни. Разрабатываются и другие, пока экспериментальные, возможности лечения.

Если трансплантация и заместительная терапия по каким-либо причинам невозможны, то остается только паллиативная терапия.

Прогноз

Без лечения у больных синдромом Гурлер наблюдается прогрессирующая физическая и психическая деградация и, как правило, гибель в возрасте до 10 лет. При синдроме Гурлер-Шейе симптомы болезни начинают проявляться позже и в менее тяжелой форме, а продолжительность жизни может превышать 20 лет. При синдроме Шейе больные доживают до зрелого возраста, у них может быть нормальный интеллект, но все же есть проблемы со здоровьем – такие как тугоподвижность суставов, нарушения зрения и слуха, пороки сердца.

Надежды семей, где есть больные синдромом Гурлер, связаны с аллогенной трансплантацией костного мозга или пуповинной крови. Если провести трансплантацию вовремя, то в большинстве случаев она заканчивается успешно. В разных странах известны примеры больных, которые через 10 и более лет после трансплантации ведут достаточно полноценную жизнь, включая самообслуживание в быту, обучение и общение со сверстниками.

Синдром Гурлера — это расстройство, которое возникает, когда клетки не могут разрушить два побочных продукта нормального метаболизма. Дерматансульфат и гепарансульфат, накапливаются и нарушают нормальную функцию клеток, приводя к тяжелым заболеваниям. Болезнь поражает большинство систем организма, вызывая прогрессирующее ухудшение состояния тканей и органов.

Синдром Гурлера описание болезни

Новорожденный часто выглядит здоровым, нормально развивается в течение первых нескольких месяцев. Тем не менее, симптомы начинают появляться в возрасте шести месяцев, когда дерматансульфат и гепарансульфат достигают опасных уровней. Лица с синдромом Гурлера не имеют достаточного количества фермента (альфа-лидуронидазы), необходимого для разрушения дерматансульфата и гепарансульфата.

Этот фермент является частью биохимического пути, который разделяет сложные молекулы на более мелкие перерабатываемые единицы. Без альфа-L-идуронидазы сложные молекулы не могут быть устранены и оседают в клетках, тканях и органах. Селезенка и печень на ранней стадии заболевания увеличиваются.

Помутнение роговицы, вызванное отложениями, приводит к повреждению зрения. Обычно возникает потеря слуха. Накопление дерматансульфата и гепарансульфата в дыхательных путях приводит к частым инфекциям. Респираторные осложнения и сердечная недостаточность являются наиболее частыми причинами смерти у пациентов с синдромом Гурлера, многие дети умирают в возрасте 12 лет.

Дерматансульфат и гепарансульфат относятся к классу сложных молекул, известных как мукополисахариды — цепи, образованные меньшими молекулами сахара, соединенными вместе. По этой причине синдром Гурлера также известен как мукополисахаридоз, что означает «слишком много мукополисахаридов».

Иногда синдром Гурлера называют лизосомным заболеванием. Лизосомы являются частями клеток, которые обычно содержат ферменты, необходимые для разрушения сложных молекул. Когда ферменты отсутствуют или их количество недостаточно, лизосомы хранят сложные молекулы, расширяются и в конечном итоге разрушают клетки изнутри.

Генетический профиль

Синдром Гурлера является аутосомно-рецессивным расстройством. Это означает, что это происходит только тогда, когда человек наследует две дефектные копии гена IDUA. Если одна копия является нормальной, а другая имеет мутацию, у человека синдрома Гурлера нет, но он несет мутированный ген и может передать его следующему поколению.

У носителей мутаций IDUA есть только один рабочий ген. В результате эти носители производят меньше альфа-лидуронидазного фермента, чем люди с двумя нормальными генами IDUA. Тем не менее, они продуцируют достаточное количество фермента для разрушения дерматансульфат и гепарансульфата, поэтому болезнь не возникает.

Это редкое расстройство встречается примерно у 1 из 100000 человек. В некоторых популяциях чаще встречаются различные мутации гена IDUA. Например, две специфические мутации учитывают большинство случаев синдрома Гурлера среди северных европейцев, в то время как две другие мутации чаще всего появляются у японских пациентов.

Признаки и симптомы

Ребенок с синдромом Гурлера может родиться с грыжей, именно она часто является первым признаком этого расстройства. Другие симптомы появляются в течение шести-двенадцати месяцев после рождения. Повреждение тканей в дыхательных путях приводит к затрудненному дыханию и частым респираторным и ушным инфекциям.

Лицо ребенка начинает приобретать грубые типичные черты синдрома Гурлера: череп выглядит крупным и необычно сформированным, видны вены, а переносица – плоская, губы большие, рот часто открыт из-за увеличенного выступающего языка.

Гаргоилизм

Гаргоилизм


Современная садовая скульптура, изображающая «гаргулью» — «готические» архитектурные чудовища в XIX веке освоены массовой культурой.

МКБ-10

E7676.: E76.076.0, E76.176.1

МКБ-9

MeSH

Гаргоили́зм (мукополисахаридоз типа I и II англ. MPS-I, MPS-II) — характерная для болезни Пфаундлера — Гурлер и некоторых других типов мукополисахаридоза внешность: грубые черты лица: широкая и приплюснутая переносица, широко расставленные глаза, широкий с большими ноздрями нос, толстые губы и язык, открытый рот с маленькими редкими зубами; форма черепа нередко напоминает киль лодки. Заболевание обусловлено наследственной патологией соединительной ткани, проявляющейся поражением костей, суставов, глаз, внутренних органов и нервной системы. Понятие гаргоилизм берёт начало от фр. gargouille (гаргу́лья), обозначающего раструбы старинных водосточных труб средневековых соборов, украшавшиеся рельефными изображениями фантастических фигур с отталкивающим, причудливым лицом (химер).

Дополнительные сведения: Гаргулья

Термин «гаргоилизм», который был введен в клинику английским врачом Эллисом (англ. R. W.В. Ellis) в 1936 году до открытия биохимической основы патологического процесса, объединяет мукополисахаридозы типа I (Н, S, H/S) и типа II (синдром Хантера).

Аутосомно-рецессивный механизм наследования (объяснение в тексте)

Подавляющее большинство мукополисахаридозов наследуются аутосомно-рецессивно и, таким образом, с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин. Исключение составляет болезнь Хантера (мукополисахаридоз II), которая наследуются сцепленно с полом.

Аутосомно-рецессивный тип наследования на практике означает, что дефектный ген расположен на одной из двух аллельных аутосом. Заболевание клинически манифестирует только в случае, когда обе аутосомы, полученные по одной от отца и матери, являются дефектными по данному гену. Как и во всех случаях аутосомно-рецессивного наследования, если оба родителя несут дефектный ген, то вероятность наследования болезни у потомства составляет 1 из 4. Таким образом в среднем, на одного больного ребёнка в такой семье приходится три без клинических признаков проявлений генной болезни. На схеме оба родителя являются носителями дефектного гена (окрашены фиолетовым цветом, синим кружочком помечен нормальный ген, дефектный ген обозначен красным кружочком). По законам Менделя 50 % детей станут носителями (как их родители), 25 % родятся генетически здоровыми (выделено синим цветом) и в 25 % случаев — больными (выделено красным).

Болезнь Хантера наследуется как Х-сцепленное рецессивное заболевание:

Клиническая картина болезни Хантера обусловлена мутациями гена, расположенного на длинном плече Xq27.3-28 и кодирующего фермент идуроносульфатсульфатазу. Механизм наследования — сцепленный с полом:

  • Гомозиготные мужчины (обладатели дефектной Х-хромосомы) с классическим фенотипом болезни Хантера по законам генетики способны передать мутантную хромосому только своим дочерям (на схеме справа).
  • Женщины гетерозиготны (имеют одну нормальную и одну дефектную хромосому). По законам Менделя они передают мутантный ген половине своих потомков (на схеме слева). При этом, течение болезни у них отличается умеренно-выраженным характером с более поздним началом, медленным прогрессированием и наличием лёгких клинико-патологических изменений. Тем не менее, рядом исследований продемонстрировано наличие признаков тяжёлого течения болезни и у гетерозиготных женщин. При этом механизм, посредством которого у гетерозиготных женщин развиваются клинические симптомы болезни Фабри до сих пор неизвестен. У большинства таких женщин определяется практически нормальный уровень циркулирующего в крови фермента, а случайный процесс инактивации одной Х-хромосомы подразумевает мозаичность их тканей, которые состоят как из нормальных, так и ферменто-дефицитных клеток.

> Патогенез

В зависимости от недостаточности одного из ферментов лизосом, накапливаются мукополисахариды одного из трёх классов: гепаран-, дерматан- или кератансульфаты.

Обобщённый фенотип пациентов с гаргоилизмом выглядит так:

  • грубые черты лица;
  • помутнение роговицы глаз;
  • гепато-спленомегалия;
  • тугоподвижность суставов;
  • множественный дизостоз;
  • грыжи;
  • экскреция мукополисахаридов с мочой;
  • метахромное окрашивание периферических лейкоцитов и костного мозга.

> См. также

  • Лизосомные болезни накопления
  • Паренхиматозные дистрофии
  • Гаргулья
  1. Медицинский справочник под peд. B. Бopoдулинa. Гаргоилизм. medactiv.ru. Дата обращения 30 ноября 2014.
  2. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг
  3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984
  4. 1 2 3 Т. Р. Харрисон. Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 8. Пер. с англ. М., Медицина, 1996, 320 с.: ил. Глава 316. Лизосомные болезни накопления (с. 250—273). med-books.info. Дата обращения 30 ноября 2014.
  5. M. Pavelka, J. Roth: Funktionelle Ultrastruktur: Atlas der Biologie und Pathologie von Geweben. Verlag Springer, 2005, ISBN 3-211-83563-6, S. 104—105, doi:10.1007/3-211-30826-1_56 eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche (нем.)
  6. Медицинская энциклопедия. Гаргоилизм. medical-enc.ru. Дата обращения 30 ноября 2014.

Информация о синдроме Гурлера (гаргоилизм) и хондродистрофии верхних и нижних конечностей

Такие заболевания костной системы как, например, хондродистрофия и гаргоилизм встречаются достаточно редко, и информации о них собрано по-прежнему недостаточно. В данной статье мы постараемся осветить причины, диагностику и способы лечения этих тяжелых недугов.

Общие сведения о хондродистрофии

Это заболевание поражает прежде всего основание черепа, а также нижние и верхние конечности. Носит системный и врожденный характер, видоизменяет скелет и мешает ему полноценно развиваться еще на стадии зародыша. Порок начинает свое развитие в материнской утробе (3-4 неделя беременности). Туловище у больного имеет нормальный размер, а конечности укорачиваются.

Причины

Большинство врачей сходится во мнении, что болезнь имеет наследственную природу. Неправильное окостенение ведет к нарушению костного роста. Пораженными оказываются эпифизы длинных костей трубчатой формы. Интересный факт: в толщину кости растут в обычном режиме. Изучая рентгенограмму, вы легко заметите, что кости кажутся несколько утолщенными. Это видимость, они просто короткие.

Клиническая картина и диагноз

Характерными признаками недуга являются укорочения бедра и плеча. У детей настоящие проблемы с деформацией начинаются после того, как они научатся ходить.

Иные признаки:

  • непропорционально большой размер головы;
  • широкий нос;
  • выступающие теменные и лобные бугры;
  • выдающийся живот (при боковом осмотре);
  • плоская спина;
  • «квадратная» лапа.

В случае обнаружения недуга на ранней стадии созревания плода врачи рекомендуют сделать кесарево сечение.

Вылечиться от хондродистрофии невозможно, поскольку эффективной терапии не существует. Отсутствуют эндокринологические препараты, нормализующие костный рост в детском организме.

Страдания пациента облегчает ортопедическая терапия, базирующаяся на профилактике деформации посредством коррегирующих операций и употребления специально разработанных препаратов. Удлинение конечностей хирургическим путем проблему не решает, поскольку картина болезни остается неизменной. К тому же, операция крайне болезненна.

Синдром Гурлера

Данная патология известна также под названием «гаргоилизм» и обусловлено нарушением обмена мукополисахаридов и липидов. Болезнь достаточно редка и носит наследственный характер. В органах (соединительная ткань) скапливаются гепарансульфат и дерматансульфат. Начинаются серьезные обменные нарушения. Мукополисахариды концентрируются в сетчатке глаза, головном мозге, периферических нервах, селезенке, печени и иных органах.

Клиническая картина

Пациентами зачастую являются дети. Они низкорослы, обладают крутым лбом, увеличенным черепом, впалым корнем носа, большим языком, толстыми губами, особым выражением лица, ограничением подвижности, короткой шеей и рядом других внешних признаков. Кисть больного отдаленно напоминает трезубец. Живот и ягодицы выпячены.

В органах наблюдаются следующие изменения:

  • гепатоспленомегалия;
  • диффузное помутнение роговицы;
  • пупочные грыжи;
  • глухота;
  • гипертрихоз.

Кроме этого, прослеживаются:

  • хриплый голос;
  • слабоумие;
  • кариес зубов;
  • жесткие и сухие волосы;
  • проблемы с ногтями.

В подавляющем большинстве случаев происходит поражение сердца. Меняются эндокарда и миокарда, клапаны, артерии. Размеры сердца аномально увеличены.

  • Пренатальная диагностика. Делается ферментный анализ клеток амниотической жидкости. После рождения ребенка диагностических трудностей не возникает. Патологические мукополисахариды обнаруживаются в моче пациента.
  • Рентгенологическое исследование. Изменения видны сразу: череп увеличен, преждевременно зарастают черепные швы, может иметь место гидроцефалия. Характерна долихоцефалия. Ярко выражена челюстная деформация. Поражены поясничные позвонки.
  • Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови не всегда дает желаемый результат.
  • Дифференциальная диагностика. Практически не требуется. Пациенты, страдающие гаргоилизмом сильно выделяются по внешним признакам.

Методы лечения весьма специфичны:

  • хирургическая коррекция глаукомы;
  • трансплантация стволовых клеток;
  • коррекция сердечной недостаточности.

При артериальной гипертензии назначаются вазодилататоры. При диагнозе «клапанная дисфункция» (тяжелая форма) рекомендуется протезирование. Когда зафиксировано клапанное поражение, осуществляется профилактика инфекционного эндокардита. Используются также гормональные препараты (тиреоидные гормоны, АКТГ). Симптоматическое лечение подразумевает прием ферментов, сосудистых препаратов, гепатопротекторов и витаминов.

Гаргоилизм (болезнь Гурлер)

Впервые об этом заболевании сообщил в 1907 г. Berkhan. Позднее, в 1917 г., Hunter подробно описал костные изменения при гаргоилизме. В 1919 г. Gertruda Hurler показала, что наряду с костными изменениями у больных имеются психическая отсталость и помутнение роговицы.

Продолжение ниже ⇓

Сдерживание кератоконуса и других патологий формы роговицы

… могут с ним не согласиться, но нельзя поспорить с тем, что его явно мотивируют результаты пациентов. Кератоконус и другие патологии формы роговицы требуют напряжения, затрат сил и материалов. Топографические карты помогают поставить диагноз, выбрать и разработать базисную …

всё на эту тему

В дальнейшем эта болезнь была описана во многих странах под различными названиями. В мировой литературе описано около 300 больных гаргоилизмом. Заболевание поражает оба пола, но чаще болеют мальчики.

Клиническая картина. Обычно дети приобретают характерный для этого заболевания вид в возрасте 1—2 лет. Черты лица становятся грубыми, лоб выпуклый, надбровные дуги утолщены, нос уплощен, у корня широкий, ноздри зияют. Глаза широко поставлены, выпуклые. Губы утолщены, язык увеличен в размерах, складчатый, зубы мелкие, поздно прорезаются. Отсталость физического развития может доходить до нанизма. Шея толстая, короткая. Ключицы выступают. Грудная клетка укорочена. Кифоз в нижнегрудной или поясничной областях. Живот большой, пупочная, a иногда и паховая грыжи. Печень и селезенка увеличены. Нередко селезенка увеличена в большей степени, чем печень. С возрастом печень и селезенка увеличиваются все больше и больше. Руки короткие и толстые; пальцы полусогнуты и полностью не распрямляются. Ноги также короткие. Обычно имеется двусторонний genu valgum. Характерна походка этих больных: они ходят, наклонившись вперед, с согнутыми коленями и отведенными в сторону бедрами. Движения в суставах часто бывают ограничены. Офтальмологический осмотр обнаруживает помутнение роговицы, которое встречается у 75% больных. Обычно оно двустороннее и располагается в глубоких слоях роговицы. При исследовании щелевой лампой можно обнаружить большое количество серых или желто-серых точек, причем, структура хрусталика не изменяется. Впервые изменения роговой оболочки становятся заметными у больных в возрасте 1—3 лет. Зрение постепенно ухудшается, вплоть до полной слепоты. У некоторых больных отмечается также увеличение размеров роговицы.

Внутриглазное давление и глазное дно остаются всегда нормальными. Слух также часто нарушен, видимо, следствие анкилоза сочленений косточек барабанной полости, но, возможно, что имеется и поражение внутреннего уха. Границы сердца могут быть расширены вправо и влево. Аускультативно иногда слышен систолический шум вследствие специфической деформации митрального клапана. В легких отклонений от нормы не обнаруживается. Изменения кожи отличаются разнообразием, наблюдаются узелки, утолщения кожи и витилиго. Обычно отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Наиболее часто имеется гидроцефалия; однако иногда она слабо выражена и для ее выявления необходима энцефалография, при которой обнаруживаются расширенные желудочки. Кроме того, у больных часто наблюдают патологические электроэнцефалограммы. В течение заболевания иногда могут возникать клонические судороги. Отсталость психомоторного развития выражена в различной степени. В первые месяцы психическое развитие в основном кажется нормальным, но в дальнейшем проявляется отсталость психомоторного развития, которая постепенно усиливается и может привести к значительной психической деградации. Нередко слепота и глухота отягощают психические расстройства у больных детей.

Наше наблюдение и описания других авторов позволяют прийти к заключению, что иногда дети, больные гаргоилизмом, психически нормальны и могут успешно заниматься в школе.

Рентгенологическое исследование. Череп увеличен во всех размерах; черепные швы могут зарастать преждевременно или, наоборот, слишком поздно. Кости при этом истончаются; в той или иной степени имеется гидроцефалия. Основание черепа удлинено. Турецкое седло часто несколько длиннее и более уплощено, чем в норме. Характерна долихоцефалия. Зубные отростки нижней челюсти расширены, а край верхней челюсти сужен. Носовые отверстия узкие. На рентгенограммах позвоночника очень часто виден кифоз поясничного или нижнегрудного отдела позвоночника, зависящий от деформации одного или двух позвонков. Чаще всего поражается II поясничный позвонок или I поясничный и XII грудной позвонок. У некоторых больных имеется более распространенное поражение позвоночника, но такие изменения встречаются редко. Нижние ребра более широки, чем в норме; они имеют форму лопатки или весла. Конечности также имеют своеобразную форму. Диафизы длинных костей расширены, коротки и массивны. Размеры таза и лопаток уменьшены.

Точки окостенения появляются позже и долго остаются небольшими. Кости кисти и в особенности метакарпальные кости имеют клинообразный вид вследствие расширения проксимального отдела. Конечные фаланги изогнуты.

Лабораторные исследования. Биохимические исследования крови не всегда дают патологические результаты. Иногда отмечается увеличение холестерина, умеренная анемия и лейкопения. Уровень сахара и жира в крови нормален. У 1/2 больных гаргоилизмом можно обнаружить зернистость Альдера в лейкоцитах. При окраске по Май-Гринвальду-Гимзе эта азурофильная зернистость окрашивается в фиолетовый цвет. По величине она превышает зернистость эозинофилов. Зернистость Альдера наблюдается чаще всего в гранулоцитах, но может быть видна в лимфоцитах и моноцитах. В костном мозгу также можно обнаружить азурофильную зернистость в гранулоцитах вплоть до промиелоцитов. Bubot описал в костном мозгу больных особые большие гистиоцитарные и плазматические клетки, которые имели включения в виде зернышек, палочек и колечек. Ullrich и Wiedemann показали, что зернистость разрушается гиалуронидазой и потому может быть отнесена к дериватам гиалуроновой кислоты. Большинство исследователей рассматривает зернистость Альдера как результат генерализованного отложения в клетках мукополисахаридов. При исследовании мочи обнаруживается повышенная аминоацидурия и мукополисахаридурия.

Течение заболевания может быть различным, чаще гаргоилизм распознается в возрасте 1—2 лет и даже позже. Обычно обнаруживают у больных большой череп, кифоз, изменение черт лица и задержку психомоторного развития, которое начинается с шести — двенадцати месяцев. В возрасте от двух до четырех лет у большинства больных выявляется помутнение роговицы; зрение постепенно слабеет и через несколько лет может наступить полная слепота. Умственная отсталость большей частью постепенно прогрессирует. Ограничение подвижности суставов приводит к характерной неправильной походке.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Характерный внешний вид больных гаргоилизмом позволяет их легко отличить. При дифференциальной диагностике с болезнью Моркио следует помнить, что при этом заболевании черепно-лицевые кости нормальны, психическое развитие не страдает, не бывает помутнения роговицы и отсутствует увеличение печени и селезенки. Скелетные деформации при болезни Моркио более тяжелые. Кифоз значительно выражен, имеется генерализованная платиспондилия. Укорочение грудной клетки и деформация грудины приводит к ладьевидной форме грудной клетки. Туловище укорочено в большей степени, чем конечности. Шея короткая и голова как бы уходит в плечи. Походка переваливающаяся вследствие ограничения подвижности в тазобедренных суставах. На рентгенограммах часто отмечаются в метафизах участки пониженной плотности вследствие наличия хрящевых включений, и имеется фрагментация и неправильное развитие эпифизов длинных костей. Кроме того, при болезни Моркио часто можно обнаружить патологическую слабость связочного аппарата. Рост у больных — небольшой.

Патологоанатомические изменения. Гаргоилизм характеризуется избыточным отложением в различных паренхиматозных органах метаболических веществ. В центральной нервной системе отмечаются значительное расширение желудочков, расширение периваскулярного пространства, утолщение мягкой и арахноидальной оболочек. Гистологически большинство нервных клеток имеет в цитоплазме особое зернистое вещество, состоящее из ганглиозидов. Ядро клеток оттеснено к периферии. Тельца Ниссля уменьшены. Отложения липидов обнаруживаются в клетках коры, в ядрах основания и в меньшем количестве в клетках Пуркинье, а также в некоторых глиозных клетках. Печень увеличена. В печеночных и купферовских клетках имеется скопление жира и гликогена. Селезенка изменена в меньшей степени. Имеется вакуолизация, главным образом, лимфоидных и эндотелиальных клеток синусов. Изменения в костях отмечаются в зонах хрящевого роста. Некоторые хондроциты и периост также содержат отложения липидов. Остеогенез задержан.

В сердечных клапанах, в особенности в митральных, часто обнаруживается утолщение, вызванное альтерацией соединительной ткани; в них имеются два типа клеток с патологическими интермедиарными изменениями. Один тип содержит гликолипиды, другой мукополисахариды. В коронарных артериях иногда наблюдается значительное сужение просвета вследствие утолщения интимы. Кроме того, имеется вакуолизация клеток соединительной ткани и набухание коллагеновых волокон. Часто отмечается ранний атероматоз аорты и больших сосудов. В роговице поражается главным образом строма. Межпластинчатые клетки вакуолизированы и расширены. Наибольшие повреждения имеются на уровне Боуменовой мембраны, которая часто бывает несколько разрушена. Эпителий и эндотелий роговицы, как правило, не изменены.

Поражения могут быть обнаружены в тимусе, гипофизе и яичках. Утолщение периартикулярной ткани приводит к ограничению движений в суставах. Со стороны органа слуха наблюдаются сужение внутреннего слухового прохода, изменение слуховых косточек и патологические отложения в ганглиозных клетках внутреннего уха.

Патогенез. Вначале предполагали, что патологические отложения в клетках при гаргоилизме относятся к липидам. По другим авторам (Lindsay с соавт.), клеточные отложения относятся к гликогенам или, возможно, к гликопротеидам. По данным Brante и др., патологические отложения в клетках не везде одинаковы.

В нервных клетках это вещество должно быть отнесено к ганглиозидам, гликолипидному комплексу, состоящему из жирной кислоты, сфингозиновой кислоты, нейрамингексозы и гексозамина. Во внутренних органах отложения не состоят из липидов и должны быть отнесены к мукополисахаридам, приближающимся по составу к хондроитинсерной кислоте. По-видимому, при гаргоилизме имеется нарушение метаболизма мукополисахаридов. Предполагается, что эти изменения могут быть различными у разных больных. Dorfman с соавторами обнаружили мукополисахариды в моче у 15 из 16 исследованных больных. Однако характер полисахаридов не всегда был один и тот же. Следует различать, по меньшей мере, два типа полисахаридов, которые избыточно откладываются в тканях и выделяются с мочой: это сульфат гепаритина и сульфат хондроитина В. Lagunoff с соавт. показали, что при гаргоилизме можно обнаружить два типа клеток с интермедиарными изменениями. Одни клетки содержат гликолипиды, другие — мукополисахаридные кислоты. Количество мукополисахаридов, откладывающееся в тканях, и количество, выделенное с мочой, также варьирует у различных больных. Kobayashi, Wiedemann, Lagunoff и другие считают, что гаргоилизм является наследственным заболеванием, в основе которого лежат энзимные нарушения. Высказывается предположение, что в патогенезе заболевания лежит метаболический блок в области гексозаминных связей, которые имеются у сульфатных мукополисахаридов и ганглиозидов. В пользу того, что гаргоилизм следует относить к генерализованным метаболическим заболеваниям, говорит: 1) усиленные аминоацидурия и мукополисахаридурия, 2) наличие в лейкоцитах альдеровской зернистости и 3) патологические отложения в клетках центральной и автономной нервной системы ганглиозидов, а в печени, селезенке, альвеолах легких, в клубочках почек, в эндокарде, в хрящевых клетках и роговице мукополисахарида — гепаритина. Эти данные сближают гаргоилизм с мукополисахаридозами.

Наследственность при гаргоилизме вначале рассматривалась как аутосомно-рецессивная. Однако в дальнейшем было показано, что наряду с аутосомнороцессивным типом возможна также рецессивная передача, связанная с полом. В настоящее время изучено девять семей, в которых заболевали гаргоилизмом только мальчики. Bammater и Lamy обследовали пять поколений одной семьи с кровным родством, в которой оказалось шесть мальчиков, больных гаргоилизмом. Статистическая обработка результатов клинического обследования больных гаргоилизмом при аутосомно-рецессивной форме и при рецессивной форме, связанной с полом, показала, что при первой форме помутнение роговицы встречается очень часто, а при второй форме роговицы остаются нормальными. При рецессивной форме, связанной с полом, глухота и сердечные заболевания встречаются значительно чаще, чем при аутосомно-рецессивной. С генетической точки зрения несомненный интерес представляет работа Bowman с соавт., которые показали, что в лимфоцитах, выделенных в культуре от больного гаргоилизмом, длительно сохраняется альдеровская зернистость.

Эффективное лечение неизвестно. Ортопедическое лечение деформаций облегчает состояние больных.

Прогноз. Смерть обычно наступает в 10—12 лет, но описаны больные, которые доживали до 20 и даже до 36 лет. Летальный исход зависит от сердечной недостаточности или от вторичной инфекции дыхательных путей.

Приводим в качестве иллюстрации собственное наблюдение.

Больной Ф. А., 13 лет, поступил в клинику для обследования в 1963 г. Родился недоношенным с весом 2100 г. В дальнейшем развивался нормально. В возрасте двух лет у мальчика диагностирован порок сердца. После двух лет перенес корь, скарлатину, коклюш, эпидемический паротит и дизентерию. В 9 лет родители заметили у мальчика кифоз поясничной области и экзофтальм. В 10—11 лет появились боли в ногах, пояснице, головные боли, быстрая утомляемость и переваливающаяся походка. Родители больного и брат здоровы. При обследовании обнаружены следующие данные. Мальчик неправильного, непропорционального сложения, отстает в физическом развитии от сверстников. Рост — 129 см, рост сидя 67 см, вес — 31 кг, окружность головы — 57 см, окружность груди — 70 см. Длина плеча — 19 см, предплечья — 23 см, кисти — 16 см. При стоянии руки достигают нижней трети бедер. Форма черепа долихоцефалическая. Головная часть черепа больше лицевой. Черты лица грубые. Широко расставленные глаза, экзофтальм. Корень носа уплощен, расширение носа в области крыльев. Верхняя челюсть несколько выступает вперед. Зубы посажены редко, мелкие. Язык большой, складчатый. Шея короткая. Ключицы утолщены, деформированы. Границы сердца перкуторно увеличены влево на 1 см. Грубый систолический шум у верхушки сердца. Акцепт второго тона на легочной артерии. Живот мягкий. Пупочная грыжа. Печень и селезенка плотной консистенции, прощупываются на 3 см ниже реберной дуги. Сгибательная контрактура тазобедренных суставов — 160°. Вальгусное отклонение коленных суставов. Умственное развитие мальчика соответствует возрасту, учится удовлетворительно в 7-м классе средней школы.

Лабораторные и дополнительные исследования обнаружили следующие патологические данные. В крови — лейкопения; альдеровская зернистость лейкоцитов. В сыворотке крови увеличение р-глобулинов. На рентгенограммах черепа отмечено значительное увеличение размеров турецкого седла; в поясничном отделе позвоночника определяется кифоз, вследствие деформации второго поясничного позвонка, который уплощен, имеет трапециевидную форму и смещен кзади; тела остальных поясничных позвонков тоже уплощены; в области тазобедренных суставов имеется недоразвитие крыши вертлужных впадин, головки бедер уплощены, фрагментированы, наружные отделы их находятся вне суставных впадин; в области метафизов основных фаланг кисти обнаружены в давления кортикального слоя по типу хрящевых узлов; кости фаланг укорочены и утолщены; остеопороз костей умеренно выражен. При рентгеноскопии сердца отмечена сглаженность талии. На ЭКГ обнаружены: отклонения оси сердца вправо, синусовая тахикардия, снижение вольтажа и изменения в миокарде.

При офтальмологическом исследовании у больного диагностирована гиперметропия. Глазное дно и прозрачные среды глаза нормальны.

В клинике установлен диагноз: гаргоилизм, недостаточность митрального клапана. Особенностью течения заболевания гаргоилизмом у больного является отсутствие поражения роговицы глаз и нормальное умственное развитие.

Для лечения применялись лечебная гимнастика, массаж, сон в гипсовой кроватке, ходьба в корсете и метиландростендиол по 0,01 в день; общее состояние больного улучшилось, прошли головные боли и боли в пояснице и конечностях.

Острая и хроническая задержка мочи у женщин. Фаулер синдром. Лечение в Санкт-Петербурге.

  1. Что такое синдром Фаулера?
  2. Симптомы заболевания
  3. Диагностика синдрома Фаулера
  4. Прогноз заболевания
  5. Эффективное лечение задержки мочи у женщин — существует ли оно?
  6. Периодическая катетеризация — что это такое?
  7. Стимуляция крестцового нерва как один из способов лечения

Что такое синдром Фаулера?

Синдром Фаулера назван в честь профессора Клэр Дж. Фаулер, которая впервые описала его в 1985 году.

Синдром Фаулера заключается в задержке мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Задержка мочи у молодых женщин встречается достаточно редко, но может быть весьма изнурительным состоянием.

Проблема вызвана недостаточностью сфинктера уретры (мышца, которая отвечает за удержание мочи), т.е. неспособностью расслабиться в нужный момент. Считается, что в большинстве случаев это не связано с неврологическими расстройствами, а у 50% женщин с задержкой мочи есть сочетание с поликистозом яичников.

Какие симптомы у пациентов с синдромом Фаулера?

  • периоды мочеиспускания с прерывистым потоком струи мочи.
  • нормальное ощущение позывов при наполнении мочевого пузыря заменяется на боль, дискомфорт или чувство тяжести в проекции мочевого пузыря и в этот момент женщина осознает, что не в состоянии адекватно опорожнить мочевой пузырь. Данная ситуация может произойти спонтанно или после оперативного вмешательства (гинекологические, урологические , ЛОР операции) или после родов.
  • частые обострения цистита (рецидивирующий цистит) или инфекции почек (пиелонефрита).
  • некоторые женщины могут испытывать боли в спине, крестце.
  • дизурия – дискомфорт, ощущение «горячей струи» при прохождении мочи по мочеиспускательному каналу.

Что является причиной этих симптомов?

Большинство симптомов синдрома Фаулера обусловлены неспособностью мочевого пузыря к полному опорожнению.

Причины и процесс, который приводит к синдрому Фаулера, неизвестны и до сих пор изучаются.

Как диагностировать состояние?

Ключевым диагностическим тестом является комплексное уродинамическое исследование «давление\поток» с электромиографией (ЭМГ). Однако, если в клинике нет данного оборудования, используются другие тесты, которые указывают на диагноз и включают в себя урофлоуметрию с измерением объема остаточной мочи, ультразвуковое исследование.

Какие исследования необходимы и о чем они нам говорят?

Урофлоуметрия (УФМ)

Для проведения исследования необходимо иметь позыв на мочеиспускание. Аппарат представляет собой специальный туалет с датчиками, подключенный к компьютеру. Компьютер измеряет скорость потока мочи и рисует график. По нему можно оценить степень нарушения функции опорожнения мочевого пузыря. Тест неинвазивный, выполняется легко.

Остаточный объем мочи

Этот тест, проводится с использованием ультразвукового сканера, дает полезную информацию о том, как хорошо опорожнился мочевой пузырь. УЗ-датчик ставится на брюшную стенку, в проекции мочевого пузыря, при этом измеряется количество мочи, которое остается в мочевом пузыре после похода в туалет. Обычно, мочевой пузырь должен быть совершенно пустым после мочеиспускания.

Уродинамика

Этот тест, иногда также называют «цистометрия» или «давление\поток» с электромиографией (ЭМГ) является более информативным, и включает в себя размещение двух небольших катетеров (датчиков) в мочевом пузыре и в прямой кишке. Мочевой пузырь медленно заполняется стерильным раствором и происходит мониторинг фазы накопления мочевого пузыря. Когда мочевой пузырь полон, пациента просят приступить к опорожнению мочевого пузыря. Этот тест занимает около 30 минут, может вызывать небольшой дискомфорт при установке катетеров, однако, как только катетер установлен, исследование безболезненно.

МРТ позвоночника и головного мозга

Исследование направлено на выявление неврологической патологии как причины плохого опорожнения мочевого пузыря у женщин. Проводится на специальной МРТ установке.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Энцефалограмма является одним из самых простых, доступных и информативных методов диагностики в области неврологии. Данная процедура дает возможность подробно исследовать активность головного мозга и его реакцию на внешние раздражители. Метод позволяет диагностировать достаточно большой спектр неврологической патологии. ЭЭГ совершенно безопасное исследование и не оказывает вред здоровью пациента, поскольку не предусматривает инвазивного вмешательства.

Запись на приём Запишитесь на прием к гинекологу по телефону
8(812)952-99-95 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записиЦентр «Уроклиник» гарантирует полную конфиденциальность

Что меня ждет, когда диагноз с. Фаулера поставлен?

Функция опорожнения мочевого пузыря может спонтанно восстановиться у некоторых пациенток, особенно, у которых начались проблемы после родов.

У некоторых пациенток это может быть пожизненное состояние, которое в значительной мере оказывает негативное влияние на качество жизни.

Цель лечения заключается в попытке обеспечить полное и свободное опорожнение мочевого пузыря.

Существуют различные методы лечения, которые используются, чтобы восстановить контроль и преодолеть симптомы.

Существует ли эффективное лечение задержки мочи у женщин?

В настоящее время методы лечения синдрома Фаулера изучаются и развиваются. В зависимости от тяжести состояния, существуют различные, но ограниченные возможности.

Часто пациентки имеют низкую скорость потока мочи, но могут опорожнить мочевой пузырь практически полностью. В такой ситуации необходимо отслеживать остаточный объем мочи. Если цифры являются низкими, вмешательства не требуется.

Некоторые пациентки имеют большой объем остаточной мочи, что приводит к инфекции мочевых путей, перерастяжению и как следствие, атонии мочевого пузыря. У таких пациенток используется методика регулярных чистых интермиттирующих катетеризаций (введение стерильного катетера в мочевой пузырь через регулярные промежутки времени, чтобы опорожнить мочевой пузырь).

У наиболее тяжелых больных применяется стимуляция крестцового нерва, которая является в настоящий момент наиболее эффективным методом лечения в вопросе восстановления мочеиспускания. Однако до недавнего времени сакральная нейромодуляция была недоступна российскому пациенту в связи с его высокой стоимостью и отсутствия достаточного финансирования. С начала 2018 года компания Medtronic вновь зарегистрировала сакральный нейромодулятор на территории РФ и начала подготовку к применению метода в рамках высокотехнологичной помощи (ВМП).

Что такое периодическая катетеризация или интермиттирующая самокатетеризация?

Это метод отведения мочи посредством введения в мочевой пузырь уретрального катетера, делается через регулярные промежутки времени. Когда человек выполняет катетеризации самостоятельно, метод называется интермиттирующая самокатетеризация..

Интермиттирующую катетеризацию предложил к широкому применению у пациентов Людвиг Гуттман в 40-х годах прошлого столетия. В настоящее время периодическая самокатетеризация – золотой стандарт для людей с неврологическими заболеваниями, имеющих сложности с опорожнением мочевого пузыря..

Интермиттирующая самокатетеризация у неврологических больных обеспечивает привычный режим опорожнения мочевого пузыря, профилактику осложнений (атония мочевого пузыря, инфекция нижних и верхних мочевых путей)..

Обучение методике производит ваш лечащий врач. Процедура проста и не требует специальных условий.

Что такое стимуляция крестцового нерва?

Стимуляция крестцового нерва (SNS) представляет собой процесс, при котором небольшие электрические импульсы стимулируют нервы в нижней части спины. Сакральная нейромодуляция предполагает выполнение двух последовательных этапов. Первый этап заключается в тестировании, когда происходит оценка эффективности метода. Производят установку временного сакрального электрода, который соединяется с наружным генератором электрических импульсов. Ответ оценивается в период от 3 до 7 дней, при этом пациент ведет дневник симптомов. Если функции мочевого пузыря улучшаются, то пациент будет помещен в очередь для имплантации постоянного SNS.

Какие варианты есть, если установка SNS невозможна, и я не могу себя катетеризировать?

Если нет возможности применить методику периодической катетеризации, установка SNS невозможна, то можно прибегнуть к установке катетера на длительной основе. Это может быть трубка для отведения мочи, установленная либо через мочеиспускательный канал или через надлобковый прокол (стома).

поделиться рассказать поделиться разместить

После паралича мочевого пузыря модель не может ходить в туалет

27-летняя бывшая модель в течение двух лет не имела возможности мочиться после того, как она столкнулась редким расстройством. Из-за него мышцы мочевого пузыря потеряли способность к расслаблению.
Жительница Южного Уэльса Лиэнн Уорд рассказала журналистам о том, как в течение более двух лет из-за странного расстройства она не могла отправлять естественные надобности. У девушки диагностировали синдром Фаулера, из-за которого мышцы мочевого пузыря не расслабляются. Нормально посещать туалет ей должны были позволить инъекции ботокса, которые обычно используются для борьбы с морщинами. Однако с момента начала этих уколов девушка так и не получила возможности отправлять естественные надобности привычным способом. Сейчас у неё установлен катетер, через который из организма и выделяется моча. Эту гибкую трубку сама Лиэнн называет Перси, катетер существенно снижает ее уровень жизни, поскольку вызывает боль. А для борьбы с этой болью девушка принимает морфин.
«Всё это оказывает очень существенное воздействие на мою жизнь, — говорит бывшая обладательница титула «Мисс Корнуолл». — Я просто хочу мочиться так, как я это делала раньше. Мои проблемы возникли после незначительной хирургической операции в июне 2015 года, которую провели, когда у меня заподозрили аппендицит. С аппендиксом все было в порядке, и тогда хирурги предположили, что речь идет о разрыве кисты яичников, после того, как обнаружили кровь неподалеку от таза. Я быстро восстановилась после операции, но вскоре поняла, что не могу нормально мочиться. Меня буквально разрывало от обилия мочи, но я ничего не могла сделать в туалете».
Медики были вынуждены установить временный катетер для вывода мочи, они научили Лиэнн, как пользоваться им в домашних условиях. В ноябре 2015 у Лиэнн диагностировали синдром Фаулера, вызываемый невозможностью расслабления мышц сфинктера мочевого пузыря. Синдром может быть результатом хирургической операции, либо развиться спонтанно. Инъекции ботокса порой помогают жертвам этого синдрома, однако в случае с Лиэнн эффект от уколов был непродолжительным. Именно поэтому ей и установили новый постоянный катетер. ()