Мукоцеле лобной пазухи

Содержание

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЦЕЛЕ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Мукоцеле – кистозное образование околоносовых пазух. Мукоцеле и пиоцеле образуются в результате обструкции естественных соустий околоносовых пазух, что приводит к их растяжению за счет скопления секрета. Чаще всего мукоцеле околоносовых пазух локализуется в лобной пазухе и решетчатом лабиринте (70%). Реже локализуется в клиновидной и верхнечелюстной пазухах (30%) (Krishnan G., Kunar G.,1996). В последние годы, в связи с усовершенствованием методов компьютерной диагностики, улучшилась выявляемость кистовидного растяжения пазух и можно предполагать, что мы имеем представление об истинной частоте поражения пазух, так как часть случаев мукоцеле клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта оставались недиагностированными. Лечение мукоцеле только хирургическое. До недавнего времени основным способом хирургического лечения являлось наружное вскрытие пораженного синуса с удалением патологического содержимого и слизистой оболочки, созданием широкого сообщения с полостью носа. В 1989 г D. Kennedi предложил использовать для хирургического лечения эндоскопический эндоназальный подход (Kennedy D.W., Josephson J.S., Zinreich J. et al., 1989). В настоящее время лечение мукоцеле околоносовых пазух относят к расширенным показаниям для эндоскопической хирургии.

Материалы и методы

За 2 года в отделении оториноларингологии прооперировано 14 пациентов: 8 – мукоцеле лобной пазухи, 3 — мукоцеле решетчатого лабиринта, 2 – мукоцеле верхнечелюстных пазух, 1 – мукоцеле клиновидной пазухи.

Основная жалоба при поступлении у всех пациентов была головная боль, локализующаяся в лобной области и области переносицы (при мукоцеле лобных пазух и решетчатого лабиринта), в затылочной области (при мукоцеле клиновидной пазухи), в проекции верхнечелюстной пазухи (при мукоцеле верхнечелюстной пазухи). Жалобы на затрудненное носовое дыхание предъявляли пациенты с мукоцеле решетчатого лабиринта и мукоцеле верхнечелюстной пазухи со стороны поражения. При мукоцеле лобных пазух наблюдались характерные изменения лица припухлость мягких тканей у внутреннего угла глаза, верхнего края орбиты или области лба. Глазное яблоко у 2 больных с мукоцеле лобной пазухи было смещено в нижнелатеральном направлении. Перечисленные симптомы развивались в течение нескольких лет, больные не связывали их появление с какой-либо определенной причиной.

Диагноз был установлен на основании данных 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух. Исследования проводились на аппаратах ACCUITOMO фирмы Morita (Япония). Принципиальное отличие конусно-лучевой томографии от спиральных КТ заключается, во-первых, в том, что, в данном случае для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор, и, во-вторых, в том, что генерируемый луч коллимируется в виде конуса. Во время съемки излучатель работает непрерывно, а с сенсора несколько раз в секунду считывается информация. То есть, делается несколько кадров в секунду. Затем информация обрабатывается в компьютере и восстанавливается виртуальная трехмерная модель сканированной области. После этого трехмерный реформат «нарезается» слоями в виде срезов определенной толщины и каждый слой сохраняется в памяти компьютера в виде файла. В то же время, благодаря использованию новых технологий, лучевая нагрузка при исследовании по сравнению с другими видами КТ снижена в десятки раз. В процессе исследовании черепа на последовательном конвенционном томографе пациент получает 1000-1500 мкЗв (микрозивертов), на мультиспиральном компьютерном томографе — 300-400 мкЗв. При сканировании челюстно-лицевой области с помощью конусно-лучевого томографа лучевая нагрузка составляет, в зависимости от экспозиции, всего 30-90 мкЗв.

С помощью компьютерной томографии на дооперационном этапе были выявлены: деструкция орбитальной стенки лобной пазухи у 2 человек, деструкция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи у 2 человек, деструкция медиальной и передней стенки клиновидной пазухи у 1 человека.

Диагностическая эндоскопия на дооперационном этапе проводилась всем пациентам. При мукоцеле лобной пазухи в зоне расположения лобного кармана отмечалось выпячивание стенки полости носа в области agger nasi. При мукоцеле решетчатого лабиринта конгломерат решетчатых клеток, вовлеченных в кистовидный мешок, смещался к перегородке носа, блокируя средний носовой ход. При мукоцеле верхнечелюстных пазух наблюдалось выпячивание латеральной стенки полости носа в сторону перегородки. В случае кистовидного растяжении клиновидной пазухи при эндоскопическом исследовании выявлялось выпячивание ее передней стенки, сглаженность сфеноэтмоидального кармана.

Все пациенты были прооперированы под эндотрахеальным севорановым наркозом. При мукоцеле лобных пазух (Рис.1) применялся комбинированный (эндоназальный+наружный) доступ. Эндоскопический этап операции позволил удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. При выполнении экстраназального этапа операции с целью закрытия костного дефекта использовали остеопластический материал «Рекост». Основа материала «Рекост» — полиуретановый полимер и полиол в качестве отвердителя, а также гидроксиапатит. Готовый «Рекост» имеет пористую микроструктуру, которая способствует остеокондукции и остеоиндукции.

Вскрытие мукоцеле решетчатого лабиринта производилось эндоназально. Вскрытие мукоцеле обычно начиналось с передней этмоидотомии. У всех 3 больных мукоцеле локализовалось в переднем решетчатом лабиринте (Рис.2). Резецировался значительных размеров участок стенки решетчатой кости, чтобы не допустить в послеоперационном периоде ее заращение и рецидива кистовидного растяжения. После вскрытия особое внимание обращали на латеральную, заднюю и верхнюю стенки, граничащие с орбитой и передней черепной ямкой

Минимально инвазивная эндоназальная хирургия особенно незаменима в случаях мукоцеле клиновидной пазухи, когда транссептальный и трансэтмоидальный доступы вызывают гораздо более серьезные последствия. Пациентке с кистовидным растяжением клиновидной пазухи была произведена эндоскопическая сфеноидотомия с раширением естественного соустья с помощью шейверной системы (Рис. 3,4,5).

У больных с кистовидным растяжением верхнечелюстной пазухи (Рис.6) хирургическое вмешательство осуществлялось с эндоназальным подходом со стороны остиомеатального комплекса, стенка пазухи вскрывалась в области ее естественного соустья, которое расширялось в такой степени, чтобы в процессе операции удалить все патологическое содержимое и обеспечить надежный доступ для промываний пазухи.

В послеоперационном периоде рецидива заболевания не отмечалось ни в одном случае. Выводы

Таким образом, 3D компьютерная томография является достоверным методом, позволяющим эффективно диагностировать мукоцеле, а также провести контроль в послеоперационном периоде. Эндоназальное вмешательство показано при мукоцеле решетчатого лабиринта, мукоцеле верхнечелюстных и клиновидных пазух. При мукоцеле лобных пазух наилучшие результаты можно достигнуть при комбинированном доступе с последующим закрытием костного дефекта остеопластическим материалом

«Рекост». Это позволит улучшить не только клинический, но и косметический результат операции.

Рис.1. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле левой лобной пазухи с деструкцией орбитальной стенки левой лобной пазухи. б) КТ в аксиальной проекции: мукоцеле левой лобной пазухи

Рис.2. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле решетчатого лабиринта слева. б) КТ в аксиальной проекции: отчетливо видно, что мукоцеле локализуется в передних отделах решетчатого лабиринта.

Рис.3.а) КТ в аксиальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием медиальной стенки в сторону левой клиновидной пазухи. б) Состояние через 2 недели после операции.

а б

Рис.4. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием медиальной и нижней стенки. б) Состояние через 2 недели после операции.

Рис.5. а) КТ в сагиттальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием передней и нижней стенки. б) Состояние через 2 недели после операции.

Рис.6. КТ в аксиальной проекции: мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.

Список литературы

Боли в области лба, сопровождающиеся легким недомоганием и заложенностью носа, могут быть вызваны разными заболеваниями или их сочетанием. Это могут быть заболевания нервов или сосудов, начало ОРВИ или головная боль напряжения, которые совпали с простудой. Тогда боль можно уменьшить, приложив теплый предмет к больной области или выпив обезболивающий препарат.

Но есть одно заболевание, когда облегчать боль таким образом категорически запрещается. Это – острый фронтит, воспаление слизистой оболочки, выстилающей изнутри лобную пазуху. Он сопровождается головной болью в области лба, насморком, недомоганием. Лечат его ЛОР-врачи с помощью комплекса медикаментов и физиопроцедур. Иногда приходится даже прибегать к операции, чтобы вывести воспалительную жидкость или гной наружу.

Что такое фронтит

Воспаления придаточных пазух носа (синуситы) – вовсе не такие легкие и незначительные заболевания, как может показаться. Дело в том, что все пазухи отделены от головного мозга всего лишь тонкой пластинкой кости. И когда в них создается высокое давление, что характерно при выделении гноя или воспалительной жидкости (экссудата) в большом количестве, в этой пластинке появляется трещина. Через нее инфицированный экссудат может попадать на оболочки мозга, вызывая в них воспаление.

Не исключение – лобная пазуха. Снизу она отделена тонкой пластинкой от глазницы, сзади – отгорожена костью от покрытых оболочками лобных долей мозга. Переднюю стенку пазухи мы видим чуть выше брови, она покрыта кожей, а внутренняя стенка – это перегородка между двумя лобными синусами. Она появляется только к 14-15 годам жизни и только у 85% людей. Остальные 5% живут с одной большой лобной пазухой.

Лобный (фронтальный) синус появляется только в возрасте 6-7 лет. Значит, фронтит у детей до достижения этого возраста развиваться не может. У 10% людей пазуха не развивается вовсе, что обусловлено генетическими причинами.

Почему возникает заболевание

Фронтит у взрослых и у детей имеет общие причины. Это:

  1. Инфекция:
    • вирусы: группы ОРВИ, коронавирусы. В основном, они попадают в лобную пазуху из полости носа (между ними есть сообщение – узкий канал) при острой вирусной инфекции;
    • бактерии: стрептококки, гемофильная палочка, стафилококки, дифтерийная палочка; у детей может быть «отдельный» возбудитель – Моракселла катарралис. Бактерии попадают в пазуху из полости носа, что может случиться при самостоятельных заболеваниях (скарлатина, дифтерия), а может (и чаще всего) возникает, когда бактериальное заболевание является осложнением вирусного. Бактерии могут быть занесены при оперативных вмешательствах в полость носа, а также при проникающих ранениях пазухи. Если травма лобных синусов была не проникающей, сначала развивается асептическое (стерильное) воспаление, которое тоже может нагноиться, когда в пазуху из носа попадут бактерии. Третий путь, которым бактерии могут попадать в пазухи – это через кровь, из другого источника бактериального воспаления. Это могут быть воспаленные миндалины, легкие, кариозные зубы;
    • грибы – крайне редко.
  2. Аллергены. Немикробное воспаление фронтального синуса может произойти и на фоне вазомоторного или аллергического ринита. Такой фронтит часто осложняется бактериальной инфекцией, так как отек канала, соединяющего нос и пазуху, мешает последней дренироваться.
  3. Мелкие инородные тела в носу (причина, характерная для детей). Они нестерильны, поэтому вносят обсеменят слизистую носовой полости бактериями. Кроме того, они перекрывают нормальный отток из лобной пазухи.
  4. Некоторые медикаменты.
  5. Травмы носа и лобной пазухи.

Признаки фронтита более вероятно возникают у людей с такими патологиями, которые ухудшают отток отделяемого из лобной пазухи. Это:

  • искривление носовой перегородки;
  • травмы носа;
  • аденоидит (у детей);
  • озена – хронический насморк;
  • носительство патогенных бактерий в полости носа;
  • полипы, опухоли или кисты самой пазухи или полости носа;
  • увеличение длины канала между лобной пазухой и носом.

Риск заболеть выше также у людей, которые истощены, их иммунитет ослаблен, они часто переохлаждаются или работают в условиях пыльных, загазованных помещений.

Виды заболевания

В зависимости от течения, выделяют:

  1. Острый фронтит. Его основная причина – микробная, но также он может быть вызван травмами или аллергическим насморком.
  2. Хронический фронтит возникает, когда острый процесс не лечили или недолечили. Особенно он част у людей с искривленной носовой перегородкой или другими состояниями, при которых ухудшается отток из пазухи в носовую полость.

В зависимости от причин, фронтит бывает вирусным, грибковым, бактериальным, вызванным смешанной флорой, аллергическим, медикаментозным.

реклама

В зависимости от вида воспаления выделяют:

  1. Экссудативный фронтит: воспаленная слизистая выделяет воспалительную жидкость. В зависимости от характера жидкости, фронтит может быть:
    • катаральным: отделяемое имеет слизистый характер. Данное состояние может быть вызвано любым видом инфекции, даже бактериями – в начальной стадии воспаления. Также этиологией служат травмы и медикаментозное вмешательство;
    • гнойным фронтитом: отделяемое гнойное. Вызывается состояние гноеродными бактериями.
  2. Продуктивный фронтит: воспаление приводит к разрастанию слизистой оболочки пазух. Такой процесс разделяется на 3 вида:
    • полипозный: в лобной пазухе образуются выросты – полипы;
    • кистозный: появляются тонкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью – кисты;
    • пристеночно-гиперпластический: имеется равномерное, не в виде полипов, разрастание слизистой оболочки.

В зависимости от локализации процесса, фронтит может быть односторонним (лево- или правосторонним), а также двусторонним.

Проявления заболевания

Симптомы фронтита при его острой и хронической формах несколько отличаются.

Для острого процесса характерны:

  • боли (о них – чуть ниже);
  • выделения из носа: слизистые или слизисто-гнойные. Больше отделяемого наблюдается с пораженной стороны;
  • заложенность носа;
  • повышение температуры до различных цифр;
  • отечность в области внутреннего угла глаза;
  • слезотечение, боль в глазах;
  • общее недомогание;
  • отхождение мокроты по утрам.

Хронический фронтит не имеет столь выраженных проявлений. Только:

  • боли в области лобной пазухи;
  • головные боли;
  • гнойные, имеющие неприятный запах выделения из носа по утрам;
  • гнойная мокрота, которая отходит утром;
  • ночной кашель;
  • постоянный насморк;
  • снижение обоняния.

Боли при фронтите локализуются над переносицей и немного в сторону от нее (в правую или левую, в зависимости от поражения). Для них характерно усиление в утреннее время (во время сна отток из пазухи нарушается), при надавливании над переносицей, после длительного лежания. Интенсивность болезненности увеличивается при любом движении головы, при вибрации и тряской езде. Боли отдают в область внутреннего угла глаза и висок со стороны поражения. При остром процессе они интенсивные, при хроническом – ноющие, давящие.

Подобные симптомы отмечаются также и при других видах синуситов, в частности, при воспалении гайморовой (верхнечелюстной) пазухи. Поэтому приведем отличия гайморита и фронтита:

Признак Гайморит Фронтит
Локализация боли С одной (реже – двух) стороны от носа, в области скул и висков, отдает в зубы. Усиливается при наклонах головы Приблизительно на 2 см выше переносицы и вбок (или в 2 стороны). Отдает в область глаз. Усиливается при движениях головой, тряске, вибрации
Отечность Под глазами, в области нижнего века В области внутреннего угла глаза, на верхнем веке
Характер насморка Чаще всего сначала отмечается обильное слизистое отделяемое, затем – гнойное Вначале нос заложен, потом выделяется небольшое количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого

Осложнения заболевания

Если человеку не рассказать, как лечить фронтит, у него могут развиться осложнения:

  • воспаление жировой ткани глазницы (флегмона глазницы);
  • воспаление других пазух (гайморит, этмоидит, сфеноидит);
  • воспаление кости (остеомиелит);
  • абсцесс век;
  • менингит (воспаление оболочек мозга);
  • абсцесс лобных долей мозга;
  • заражение крови (сепсис).

реклама

Как ставится диагноз

Чтобы правильно назначить лечение фронтита, нужно поставить диагноз. Возможно это по результатам инструментальных исследований, которые ЛОР-врач назначит, исходя из жалоб, риноскопии (осмотра в специальных зеркалах, которые вводятся в ноздри), надавливания на области лобных и гайморовых пазух.

Инструментальные исследования включают в себя:

  • рентгенографию придаточных пазух. Она позволяет увидеть отечность и скопление жидкости в пазухе (дифференцировать, гной это или слизистый экссудат, метод не позволяет);
  • КТ (компьютерная томография) – это более точный, чем рентгенография, метод исследования. Он основан на рентгеновском излучении, но предполагает послойную съемку костей черепа;
  • осмотр полости носа с помощью эндоскопа – гибкой трубки, снабженной осветителем. Изображение выводится на экран. Она позволяет увидеть отечное соустье между полостью носа и фронтальным синусом, искривленную носовую перегородку, отделяемое из носа. Но диагноз по данным эндоскопии не ставится – только по данным рентгенографии или КТ;
  • бактериологическое исследование отделяемого из носа – с целью выявления возбудителя и, если это бактерия, определения ее чувствительности к антибиотикам.

Другие методы, такие как УЗИ пазух, диафаноскопия, термография, для постановки диагноза на данный момент не применяются.

Как лечить фронтит

В большинстве случаев заболевание лечится медикаментозно и с помощью физиопроцедур. Главная цель терапии – удалить из синуса содержимое. В тяжелых случаях применяется пункция (прокол) с промыванием пазухи. Если же ее содержимое сильно вязкое – нужна операция.

  • Лечение фронтита у взрослых начинается с назначения сосудосуживающих капель. Их задача – убрать отечность со слизистой оболочки соустья между пазухой и полостью носа. К сосудосуживающим каплям относятся «старые» представители («Нафтизин», «Галазолин») и новые, более безопасные препараты («Лазолван Рино», «Санорин» и другие). Важно правильно закапывать нос этими каплями. Для этого нужно лечь и, наклонив голову на правый бок и немного вверх, закапать правую ноздрю. В таком положении нужно полежать 10 минут, чтобы соустье открылось. То же самое нужно повторить с другой стороной.
  • Для уменьшения воспаления и, соответственно, отека соустья, во многих случаях назначаются спреи на основе гормонов-глюкокортикоидов. Это «Авамис», «Беконазе», «Фликс» и другие. Их используют 1-2 раза в день коротким курсом в 5 дней.
  • Поскольку в большинстве своем заболевание вызывается бактериями (или почти всегда осложняется попаданием бактерий), используются антибиотики. В легком случае, если человек обратился к врачу сразу же после возникновения симптомов, можно использовать только антибактериальные капли («Ципролет», «Нормакс»). Можно готовить самостоятельно сложные капли (во флакон «Ципролета» добавить 1 ампулу «Линкомицина»).
  • При высокой температуре тела и выраженных головных болях нужны антибиотики в таблетках («Аугментин», «Ципрофлоксацин») или в инъекциях: «Линкомицин», «Цефтриаксон», «Цефатоксим».
  • Во время лечения фронтита антибиотиками, которые уничтожают всю флору, в том числе полезную, нужно позаботиться о ее заселении в кишечник. Для этого применяются препараты «Линекс», «Хилак», «Лактомун» и другие.
  • На 5 сутки терапии антибиотиками необходимо применить противогрибковый препарат. Например, «Флуконазол» в дозе 200 мг (если беспокоит молочница – 300 мг).
  • Для устранения аллергического компонента, который присутствует при любом воспалении, нужны антигистаминные средства: «Лоратадин», «Диазолин». При аллергическом фронтите понадобится комбинация из 2 антигистаминных средств. Возможно применение глюкокортикоидных гормонов в виде инъекций коротким курсом.
  • Для уменьшения боли и воспаления назначаются НПВС: «Ибупрофен», «Нимесил» и др.
  • Эффективными оказываются гомеопатические препараты: «Синупрет», «Циннабсин».

«Кукушка»

Медикаментозное лечение отлично дополняется методом вакуумного промывания носа – «кукушкой». Она подразумевает вливание в одну ноздрю раствора (обычно это физиологический раствор с добавлением антисептика или противовоспалительного средства) с забором раствора и содержимого носа из другой ноздри с помощью вакуумного отсоса. Во время процедуры, чтобы раствор не попал в дыхательные пути, просят говорить «ку-ку»: тогда мягкое нёбо приближается к задней стенке глотки. Это и обусловливает название манипуляции.

Активный поток антисептика и перекрытие мягким нёбом сообщения носа с глоткой приводит к формированию отрицательного давления, под которым гной и выходит из пазух.

После этой процедуры ощущается заложенность носа. Может быть чиханье, головная боль, выделение некоторого количества крови из носа.

ЯМИК-метод

Это безоперационное лечение, подобное «кукушке». Может применяться у детей с 5 лет, но требует покупки дорогого катетера, следовательно, является дорогостоящей.

ЯМИК-катетер – это резиновая трубка, внутри которой проходит 2 канала, заканчивающихся двумя раздельными выходами. Кроме того, на трубке имеется 2 баллона.

Катетер вводится в носоглотку, потом с помощью шприцев раздуваются баллоны, и это блокирует носоглотку, в которой потом создается отрицательное давление. Под его воздействием из пазух выходит содержимое. А если потом изменить давление на положительное, можно распылить лекарства без пункции прямо возле пораженного синуса.

Введение ЯМИК-катетера проводится в положении пациента сидя, после предварительного смазывания слизистых оболочек смесью растворов лидокаина и адреналина (чтобы обезболить и одновременно сузить сосуды, убрав отек и уменьшив риск кровотечения).

Лечение с помощью этого метода противопоказано при заболеваниях свертывающей системы крови и при выраженном полипозе слизистой оболочки, который не даст содержимому выйти наружу.

Физиотерапия

Для лечения фронтита, в комплексе с медикаментозной терапией, применяются:

  • электрофорез;
  • кварцевание полости носа;
  • лазеротерапия;
  • УВЧ-терапия;
  • соллюкс.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, а также при хроническом фронтите применяются оперативные методы лечения:

  1. Пункция пазух. Подразумевает прокол в области соустья. Игла вводится через нос под местной анестезией. Ее конец остается на поверхности, и через него наружу вытекает содержимое. Перед извлечением иглы пазуха промывается антисептическим раствором. Если содержимого в синусе было много, и оно имело гнойный характер, через иглу можно вводить катетер для длительного нахождения. Через него будет выходить содержимое. Через него пазуху можно промывать антисептиками.
  2. Эндоскопическая баллонная синусопластика. В этом случае в полость носа вводится эндоскоп. Через него под контролем зрения вводится баллон, который, раздуваясь, сильно расширяет соустье. Через такое широкое отверстие в полость носа будет оттекать содержимое пазухи.
  3. Открытые операции. Применяются редко из-за высокой травматичности. Их существует насколько видов:
    • По Огстону-Люку. Выполняется при невозможности эндоскопической операции; при хроническом воспалении многокамерной лобной пазухи, при полипозном и посттравматическом фронтитах, а также в случае сифилитического поражения лобной кости. Над переносицей делается разрез, в кости передней стенки пазухи делается отверстие; через него производят осмотр пазухи, удаление полипов. Далее в лобно-носовой канал вставляется канюля. Из нее будет оттекать содержимое синуса, его можно будет промывать. Выполняется операция только у взрослых, под местной анестезией и блокадой нервных веточек, иннервирующих нос и пазуху. При остром фронтите не применяется.
    • По Янсену-Жаку. Разрез кожи, а затем и отверстие в кости делается в области нижней стенки лобной пазухи, которая одновременно является верхней стенкой глазницы. Туда на 7 или более дней вставляется канюля для промывания синуса.
    • По Галле-Дени. В этом случае доступ выполняется через нос. В носовой канал вводится зонд, после чего кости спереди от зонда удаляются. Так формируется очень широкое отверстие, которое не будет зарастать, и содержимое из него будет оттекать под действием силы тяжести.

Если полипы, аденоиды, искривление носовой перегородки, разрастание слизистой в области канала между носом и пазухой – это то, что спровоцировало фронтит, операция предполагает исправление этих дефектов.

реклама

Послеоперационный период

Лечение фронтита одной операцией не заканчивается. После нее нужно будет промывать лобную пазуху антисептиками. А если в данном случае имел место остеомиелит лобной кости или нагноение жировой клетчатки, окружающей глаз, ране не дают закрываться, промывая ее антибиотиками, убирая некротизированные ткани, вводя туда препараты, стимулирующие регенерацию, пока она не очистится, и в ней не появятся признаки здорового заживления.

Также после фронтита необходимо строго следить за тем, чтобы расширенный или искусственный лобно-носовой канал не зарастал. Для этого его периодически расширяют специальным зондом, прижигают нитратом серебра или на время вставляют туда стент (жесткий «расширитель»).

Лечение в домашних условиях

Лечение заболевания в домашних условиях возможно:

  • при легком течении патологии, когда болит только с одной стороны, нет выраженного отека в области глаза;
  • только после осмотра ЛОР-врачом, который «даст добро» на такое лечение;
  • если человек будет выполнять все предписания и обратится к врачу при малейших признаках ухудшения;
  • при условии, что больной не будет выполнять никаких тепловых процедур в области пазухи и носа.

Итак, самое важное в домашнем лечении – обеспечить отток содержимого из пораженной пазухи (пазух). Для этого нужно соблюдать такую последовательность:

  1. Вначале – промыть нос солевым раствором (физиологическим раствором, «Аква-Марис», «Долфин» или другими). При отсутствии аллергии раствор для промывания можно готовить самим: в 200 мл физиологического раствора добавить примерно десертную ложку спиртового раствора «Хлорофиллипта», чтобы получившаяся смесь стала бледно-зеленой.
  2. Через 10 минут после промывания нужно открыть соустье с помощью сосудосуживающих капель «Лазолван Рино», «Назола» или других
  3. Последний этап – закапывание антибактериальных капель. Оптимальный вариант – добавить в капли «Ципролет» («Ципрофлоксацин») 1 ампулу «Линкомицина» — антибиотика, который эффективен именно при инфекции, попадающей в пазухи.

Кроме этого, нужно принимать назначенный антибиотик и гомеопатическое средство «Синупрет» (более эффективное в виде спиртовых капель, которые капают в воду и пьют).

В домашних условиях можно также использовать народные рецепты – по согласованию с ЛОР-врачом. Народное лечение является дополнением официального, а не его альтернативой.

В качестве народного лечения можно использовать:

  • растворы для промывания;
  • капли;
  • мази;
  • ингаляции.

Рассмотрим их подробно.

Растворы для промывания

  1. Солевой раствор. На стакан теплой воды нужна 1 ч.л. соды. Туда же можно добавить щепотку соды и 2 капли йода (если нет аллергии) или 2 капли масла чайного дерева. Использовать 2-3 раза в день. Остальное время промывать нос раствором хлорофиллипта.
  2. Отвар ромашки. 3 ст.л. цветков заливают теплой водой в количестве 450 мл, томят на водяной бане 15 минут, снимают, остужают.
  3. Луково-медовый раствор. Нужно перемолоть блендером 1 луковицу, залить ее 200 мл кипятка. В остывший настой добавить 1 ч.л. меда, процедить и можно использовать.

Капли в нос

Безопасными и эффективными считаются такие капли:

  • Сок черной редьки. Для его приготовления овощ нужно очистить и натереть, после чего, завернув в марлю, отжать сок. Применять по 2-3 капли в каждую ноздрю, 3-4 р/дн.
  • Сок цикламена. Клубни этого растения давно используются при синуситах. Их нужно помыть, натереть или измельчить в блендере. Полученную кашицу завернуть в марлю и отжать сок. Сок цикламена в 4 раза разводится водой, и такие капли используют всего 1 р/день, перед сном – по 2 капли в каждую ноздрю.
  • Сок каланхоэ. Листья каланхоэ нужно сорвать, положить на 3 дня в холодильник, после чего достать, выдавить из них сок, в 3 раза развести водой и закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/день.

Мази

Эти средства наносятся на длинные и тонкие ватные тампоны, которые вставляются в носовые ходы. Можно применить любой из имеющихся рецептов:

  • Смешать по 5 г меда, лукового сока, линимента Вишневского, соков цикламена и алоэ. Этой мазью намазываются ватные турунды, которые вводят в нос на 30 минут. Полученная смесь хранится в холодильнике.
  • Взять 0,5 куска хозяйственного мыла, натереть его на терке, растопить на водяной бане. К еще теплой суспензии добавить по 1 ч.л. молока, меда, подсолнечного масла и спирта, остудить и использовать. Применяется 3 р/день по 15 минут.
  • Смешать раздавленный зубчик чеснока с небольшим количеством сливочного масла. Эту мазь используют для нанесения на кожу лобной пазухи перед сном.

Ингаляции

Их делают так: готовят горячий раствор, наливают его в керамическую емкость, наклоняются над ней и дышат парами, укрыв голову полотенцем. В качестве ингаляционной смеси используют:

  • Картофельную кожуру. Ее надо отварить и дышать над ее парами. Можно добавить в отвар бальзам «Звездочка» на кончике ножа.
  • Отвар ромашки с эвкалиптом. На 500 мл кипятка нужно 2 ст.л. ромашки. Сюда же капнуть несколько капель масла эвкалипта.
  • Лавровый лист. В 500 мл кипятка нужно бросить 4-5 листков, несколько минут поварить и можно использовать в качестве ингаляции.

Особенности течения фронтита в детском возрасте

Фронтит у детей до 6 лет не возникает: еще не сформировалась пазуха, соответственно, гноя в ней еще быть не может. После 6 лет воспаление лобного синуса возникает, в основном, вследствие вирусов группы ОРВИ и бактериальных осложнений простуды. Протекает заболевание тяжелее, так как у большинства детей имеются увеличенные аденоиды или гипертрофированные носовые раковины, а также еще не зрелый или ослабленный частыми ОРЗ иммунитет.

Заподозрить фронтит у ребенка сложнее, чем у взрослого, так как преобладают не местные, а общие симптомы интоксикации:

  • постоянные головные боли, усиливающиеся по утрам;
  • беспокойный сон;
  • плохой аппетит;
  • слезотечение;
  • ребенок начинает избегать яркого света.

Только через время появляются гнойные сопли, отек верхнего века, боль сверху и сбоку от переносицы.

Фронтит у детей часто осложняется воспалением среднего уха.

Лечение фронтита в детском возрасте не отличается от такового у взрослых. Это:

  • промывание носа;
  • ежедневные «кукушки»;
  • закапывание сосудосуживающих капель;
  • прием антибиотиков;
  • использование гормональных противовоспалительных спреев («Фликс», «Беконазе»);
  • прием препаратов на основе лакто- и бифидобактерий.

Лечение фронтита у детей лучше всего проводить в стационаре, под медицинским наблюдением. При необходимости ребенку, не теряя времени, могут выполнить пункцию пазухи или установку ЯМИК-катетера.

Профилактика болезни

Превентивные меры заключаются в укреплении иммунитета, чтобы не допустить развития ОРВИ и осложнений этих инфекций. Для этого нужно:

  • закаливаться;
  • избегать гиподинамии;
  • получать с пищей достаточное количество витаминов и микроэлементов. Для похудения не использовать монодиеты, а питаться разнообразными овощными и мясными блюдами, регулируя калорийность;
  • одеваться по погоде, избегая переохлаждения и перегревания;
  • проходить профилактические осмотры у стоматолога, гинеколога (уролога), делать флюорографию;
  • своевременно лечить обнаруженные болезни.

Кривега Мария Салаватовна врач-реаниматолог

Согласно патогенетической классификации все кистозные поражения параназальных синусов могут быть разделены на три формы: ретенционные кисты, менингоцеле и мукоцеле. Ретенционные кисты являются самой распространенной формой, локализация которых обычно строго ограничена. Менингоцеле – грыжевая протрузия мозговых оболочек, возникающая по причине патологического развития черепа плода. Мукоцеле –доброкачественное, экспансивное кистоподобное образование, заполненное слизью и выстланное респираторным эпителием параназальных синусов. Мукоцеле медленно растет и обладает местным агрессивным характером.

Фото 1. Ортопантомограмма

Полагают, что мукоцеле может вызывать обструкцию отверстия, сообщающего пазуху с полостью носа, что приводит к аккумуляции жидкости. Постепенно, продуцируя слизь, мукоцеле увеличивается в размерах и деформирует окружающую кость. Наиболее частыми причинами возникновения мукоцеле являются хронические инфекции, аллергические заболевания, травма и предыдущие хирургические вмешательства, а причины же некоторых остаются неизвестными.

Фото 2. КТ, показывающая образование в левом верхнечелюстном синусе.

Фото 3. Аксиальная проекция МРТ, показывающая образование в левом верхнечелюстном синусе.

Большинство мукоцеле локализуется во фронтальном синусе (60%), затем в решетчатом (30%) и верхнечелюстном (10%). Расположение в клиновидной пазухе считается весьма редким. Несмотря на то, что данное образование является доброкачественным, мукоцеле в верхнечелюстной пазухе может разрастаться до крупных размеров и вызывать деструкцию кости. Проявляемая симптоматика в основном связана со сдавливанием окружающих тканей. Присоединение вторичной инфекции может приводить к усугублению состояния, вызывать осложнения, в особенности в области орбиты.

Фото 4. Аспирационная жидкость

КТ является принципиальным методом диагностики. Снимки КТ и МРТ позволяют специалисту точно оценить местоположение образование. Традиционным методом лечения является иссечение или вылущивание эндоскопическим интраназальным доступом.

Цель данного отчета показать крупное мукоцеле верхнечелюстной пазухи, которое считается редкостью у пациентов без предыдущих патологий со стороны лор-органов. Энуклеацию кисты проводили способом Калдвелл-Люка.

Описание клинического случая.

На кафедру челюстно-лицевой хирургии был направлен 39-летний мужчина с крупным образованием в левой верхнечелюстной пазухе, течение бессимптомное. Образование обнаружено при рентгенологическом обследовании. В анамнезе пациент отрицает травмы, аллергические заболевания и вмешательства на параназальных пазухах. История болезни без особенностей, лекарственные препараты не принимает, является курильщиком.

Осмотр полости рта без особенностей, за исключением пальпируемой припухлости по щечной борозде. Рентгенологическое исследование и КТ показали гомогенное образование, заполняющее левый верхнечелюстной синус (Фото 1,2). Примерный размер 5×5 см.

Под местной анестезией была осуществлена пункция образования. Из образования аспирирована светлая желтоватая жидкость. После этого проведена операция Калдвелл-Люка, левая верхнечелюстная пазуха очищена и осмотрена (Фото 4,5). Гистопатологическое исследование определило образование как мукоцеле. Процесс выздоровления проходил без особенностей за короткий период. Пациент находится под наблюдением специалистов.

Фото 5. Во время операции

Обсуждение.

Термин мукоцеле был представлен Rollet в 1896 году, а первое гистологическое описание было совершено Onodi в 1901. Наиболее часто мукоцеле локализуется во фронтальном синусе, несколько реже в решетчатом и клиновидном. В верхнечелюстной пазухе мукоцеле возникает также весьма редко, около 10% случаев. Проявляемая симптоматика в основном связана со сдавливанием окружающих тканей. Мукоцеле фронтальной и решетчатой пазух часто ассоциированы с головными болями и иногда с нарушением зрения. Образование в верхнечелюстной пазухе, как правило, вызывает симптомы обструкции и визуальный дефект. Мукоцеле считаются доброкачественными образованиями, однако, они могут губительно влиять на окружающие жизненно важные структуры орбиты и черепа. Вдобавок появляются такие состояния как синусит, заложенность носа и аносмия. Хотя у рассматриваемого пациента обнаружено мукоцеле крупных размеров, симптоматика полностью отсутствовала.

Дифференциальная диагностика представляет определенные трудности. При отсутствии эрозии кости мукоцеле отличают от ретенционных кист, синуситов и полипозов параназальных синусов. В случае, когда поражение кости обширное, следует дифференцировать его от злокачественных состояний: спиноцеллюлярная карцинома, цистоаденокарцинома, плазмацитома, меланокарцинома, шваннома и опухоли одонтогенного происхождения.

КТ в аксиальной и прямой проекциях являются оптимальным методом выявления мукоцеле. Синус обычно затемнен, расширен и с повреждениями костных стенок. Полость пазухи заполнена жидкостью и мягкой тканью. Предпочтительнее выполнять КТ снимки, МРТ может быть полезной при спорных состояниях для определения жидкости или же ткани в просвете. В нашем же случае КТ показала гомогенное образование, полностью заполняющее верхнечелюстную пазуху.

Лечение традиционно заключается в энуклеации или вылущивании кисты через наружный доступ. Однако Blackwell в 1993 описал удачное вмешательство с помощью эндоскопической техники антростомии верхней челюсти. С тех пор эндоскопические способы все более разрабатывались, в данный момент описан способ доступа через нижний носовой ход. После хирургического вмешательства конфигурация синуса может остаться неизмененной, слегка улучшиться или восстановиться до нормального состояния. Оценивать результаты Nkenke предлагает минимум через 2 месяца после вмешательства, так как считает этот период необходимым для восстановления. Наружный доступ подразумевает рассечение тканей, синусотомию и удаление мукоцеле. В нашем случае применен способ по Калдвелл-Люку под местной анестезией.

Заключение.

Мукоцеле в верхнечелюстной пазухе считается редкостью. В настоящем случае описано крупное мукоцеле в верхнечелюстной пазухе пациента, у которого отсутствовали какие-либо жалобы и проблемы с лор-органами в анамнезе. Лечение применено хирургическое, операция по Калдвелл-Люку. Выздоровление проходило без особенностей с коротким периодом наблюдения.

Авторы:

Fidevs Akpek, исследователь, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Ismail Akkas, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Orcum TOPTAS, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Fatih Ozan, адъюнкт-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Мукоцеле

Мукоцеле — полное снижение воздушности одного или более околоносовых синусов за счет скопления в них слизи, часто сочетающееся с экспансией кости в результате нарушения дренирования синуса.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от двух факторов

  1. локализации и направления экспансии
  2. наличия присоединенной инфекции

Мукоцеле нарушает локальную анатомию и по мере увеличения оказывает давление на прилежащие структуры, например:

  • мукоцеле лобной пазухи распространяется в переднюю часть орбиты в виде образования
  • мукоцеле заднего решетчатого лабиринта сдавливает вершину орбиты
  • мукоцеле основной пазухи распространяется кзади в сторону гипофиза и ствола мозга
  • мукоцеле верхнечелюстной пазухи может поднимать нижнюю стенку орбиты вызывая птоз

при присоединении инфекции, клиническая картина схожа с острым синуситом, с потенциальным распространением инфекции в прилежащие пространства:

  • интракраниально: субдуральная эмпиема, менингит, абсцесс головного мозга
  • орбита: субпериостальный абсцесс
  • подкожно

Патология

Более вероятно, мукоцеле является результатом обструкции устья синуса за счет воспаления, травмы, объемного поражения и т д, с последующим скоплением слизи и, в конечном итоге, экспансии синуса. Некоторые авторы (меньшинство) считают что мукоцеле представляет собой слизистую ретенционную кисту, которая постепенно увеличивается в конечном итоге занимая весь синус . Хронический неинвазивный грибковый синусит так же встречается в виде этиогенного фактора мукоцеле . С точки зрения радиолога, не имеет значения какая из этих теорий является верной. Содержимое мукоцеле вариабельно, а его состав влияет на картину при визуализации.

Локализация

До 2/3 мукоцеле формируется в лобных синусах, на втором месте идет решетчатый лабиринт, верхнечелюстные и основная пазухи поражаются редко .

Сочетанная патология

  • кистозный фиброз

Диагностика

Рентгенография

Рентгенография черепа не играет значимой роли в диагностике мукоцеле и позволяет выявить только затемнение пораженного синуса.

Компьютерная томография

Пораженный синус безвоздушен, а стенки истончены и раздвинуты. Могут визуализироваться зоны полной резорбции костных стенок, формирую костные дефекты и позволяя “образованию” пролабировать в прилежащие ткани . Иногда встречаются кальцинаты по периферии . После введения контрастного вещества иногда отмечается его накопление по периферии. Содержимое синуса вариабельно в зависимости от содержания воды, варьируя по плотности от жидкостного содержимого до гиперденсивного .

Магнитно-резонансная томография

Интенсивность МР сигнала зависит от соотношения количества воды, слизи и белков :

  • T1
    • высокое содержание воды: низкая интенсивность сигнала (чаще всего)
    • высокое содержание белков: высокая интенсивность сигнала
  • T2
    • высокое содержание воды: высокая интенсивность сигнала (чаще всего)
    • высокое содержание белков: низкая интенсивность сигнала
  • T1 C+ (Gd): изменение интенсивности сигнала по периферии / отсутствие изменения интенсивности МР сигнала
  • DWI: варьирует

NB: присоединение грибковой инфекции ведет к снижению сигнала на T1 и T2 взвешенных изображениях, симулируя нормально аэрированные синусы .

Дифференциальный диагноз

  • опухоли, напр. инвертированная папиллома или рак
    • более выраженная степень контрастного усиления
  • слизистая ретенционная киста
    • не заполняет полностью синус
    • отсутствует костная экспансия
  • антрохоанальный полип
    • не заполняет полностью синус
    • локально пролабирует через остиомеатальный комплекс
  • острый синусит
    • отсутствует костная экспансия
  • синоназальный полипоз

Мукоцеле придаточных пазух носа. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Мукоцеле околоносовых пазух — это своеобразная ретенционная мешотчатая киста какой-либо одной околоносовой пазухи, образующаяся в результате облитерации носового выводного протока и скопления внутри пазухи слизистого и гиалинового секрета, а также элементов десквамации эпителия. Мукоцеле околоносовых пазух — редкое заболевание, встречающееся как у женщин, так и мужчин, у последних чаще в интервале между 15 и 25 годами. Очень редко мукоцеле околоносовых пазух встречается у лиц до 10 и после 45-летнего возраста. Чаще всего мукоцеле околоносовых пазух локализуется в лобной пазухе, затем в решетчатой лабиринте или на границе между ними, что нередко приводит к проникновению «кисты» в глазницу, вызывая экзофтальм, — факт, который объясняет частое обнаружение ее офтальмологом. Очень редко мукоцеле локализуется в клиновидной и верхнечелюстной пазухах. Зато в последней часто локализуются одонтогенные кисты.

Патогенез мукоцеле околоносовых пазух. В патогенезе мукоцеле околоносовых пазух разные авторы рассматривали различные «теории» его возникновения:

  1. «моногландулярная теория» объясняет возникновение мукоцеле закупоркой одной слизистой железы, в результате чего происходит ее расширения, пролиферация эпителиального слоя и образование слизистого мешка;
  2. «морфогенетическая теория» апеллирует к конгенитальному нарушению развития ячеек решетчатого лабиринта, по аналогии с одонтогенными кистами;
  3. «компрессионная теория» отдает предпочтение банальной закупорке выводящих протоков, образованию агрессивного содержимого мукоцеле и активизации остеокластов, которые приводят к разрушению кости.

Так или иначе, однако очевидными причинами возникновения мукоцеле околоносовых пазух являются обструкция выводных каналов, возникающая в результате либо воспалительного процесса, либо влияние остеомы или последствия травмы. Способствующими факторами могут являться различные аномалии развития лицевого скелета, в том числе околоносовых пазух. Отсутствие дренажной функции пазухи и накопление в ней слизи и продуктов ее распада, отсутствие кислородной среды, столь необходимой для нормального функционирования слизистой оболочки пазухи и ее железистых элементов, приводит к образованию катаболитов, обладающих токсическими свойствами, повышающих активность остеокластов и раздражающих нервные окончания ВНС, что повышает активность слизистых желез, вызывая увеличенное выделение секрета. Возникающий порочный круг способствует возникновению хронического асептического воспаления мукоцеле, а его инфицирование — к острой эмпиеме пазухи. Таким образом, прогрессирующее накопление продуктов жизнедеятельности слизистой оболочки пазухи и се железистых элементов приводит к нарастанию давления на ее слизистой оболочке и костные стенки, их атрофии, истончению и образованию узуры, через которую мукоцеле проникает в соседние полости и анатомические образования.

Патологическая анатомия мукоцеле околоносовых пазух. Гистологические исследования показали, что в результате образования мукоцеле реснитчатый цилиндрический эпителий преобразуется в многослойный плоский, лишенный цилиарного аппарата. При выходе кистозного образования из пазухи в окружающие мягкие ткани его оболочка снаружи покрывается фиброзным слоем. Содержимое мукоцеле имеет вязкую желатиноподобную консистенцию, желтовато-белый цвет, асептично, не обладает запахом. Костные стенки атрофируются и истончаются, приобретая вид пергаментной бумаги, затем резорбируются с образованием дефекта. В костной ткани преобладают остеокласты.

Эволюция и клиническая картина. Развитие мукоцеле околоносовых пазух протекает очень медленно и проходит три периода:

  1. латентный период;
  2. период экстерриторизации, т. е. выход кисты за пределы пазухи;
  3. период осложнений.

Латентный период протекает совершенно бессимптомно, не проявляясь ни субъективными, ни объективными признаками. В редких случаях появляется периодическая односторонняя ринорея, которая обусловлена временным открытием лобно-носового канала или прорывом слизистого содержимого кисты через отверстия, сообщающие ячейки решетчатого лабиринта с полостью носа. Если в этом периоде возникает инфицирование кисты, то клиническое течение приобретает течение обычного острого гнойного синусита.

Период экстерриторизации характеризуется субъективными и объективными симптомами. При лобной локализации мукоцеле чаще всего возникают различные глазные симптомы, поскольку при этой локализации в подавляющем большинстве случаев киста пролабируег в глазницу. При этом больной и окружающие замечают припухлость в верхневнутренней области глазницы, вслед за чем через некоторое время появляется диплопия, свидетельствующая о компрессионном влиянии мукоцеле на глазное яблоко. При распространении кисты к заднему полюсу глазного яблока возникает давление на зрительные нервы, что обусловливает падение остроты зрения и возникновение периферической скотомы данного глаза. При распространении кисты кпереди и книзу возникает эпифора в результате нарушения функции слезовыводящих путей. При дальнейшем развитии процесса возникают невралгические боли в результате сдавления кистой чувствительных нервов первой вегви тройничного нерва, которые могут иррадиировать в глазницу, верхнюю челюсть и зубы соответствующей стороны.

Возникшая припухлость на ощупь гладкая, плотная, создающая впечатление одного целого с окружающей ее костью. При значительном истончении кости над нею возможен феномен крепитации, а при образовании дефекта в кости — края его неровные, фестончатые и отогнуты кнаружи. При передней риноскопии в большинстве случаев каких-либо изменений не выявляется. Иногда при значительном пролабировании кисты книзу можно увидеть в среднем носовом ходе припухлость, покрытую нормальной слизистой оболочки, отодвигающей среднюю носовую раковину к перегородке носа.

Период осложнений характеризуется различными вторичными патологическими проявлениями.

Диагноз в латентном периоде может быть поставлен лишь случайно при ренгенографическом исследовании черепа, проведенном по какому-либо другому поводу. Обнаруживаемые в этом периоде изменения околоносовых пазух в большинстве своем не дают прямых указаний на наличие мукоцеле, лишь опытный рентгенолог может заподозрить наличие объемного процесса в пазухе (чаще всего в лобной) по таким признакам, как ее тотальное затенение или наличие округлой тени, необычно большой размер пазухи, истончение и разрежение ее стенок, смещение межпазушной перегородки за пределы срединной плоскости. Иногда в этом периоде контуры пораженной пазухи оказываются стертыми, нечеткими. Иногда определяется смещение лобного синуса книзу, в область решетчатого лабиринта. Однако все эти признаки могут не приниматься во внимание, если целью рентгенологического исследования является, например, содержимое черепа, и могут трактоваться как «индивидуальный вариант нормы», особенно когда наблюдаются какие-либо неврологические симптомы, свидетельствующие о заболевании головного мозга, отвлекающие врача от оценки состояния полости носа.

В период экстерриторизации мукоцеле на основании лишь тех признаков, которые были описаны выше, диагноз «мукоцеле» может фигурировать лишь как одна из версий имеющегося заболевания. Среди других версий не исключается наличие первичной врожденной орбитальной кисты, например, дермоидной кисты, менингоцеле, энцефалоцеле или какого-либо новообразования. В этом случае окончательный диагноз (не всегда!) может быть установлен только в результате рентгенологического (КТ, МРТ) исследования.

В подавляющем большинстве случаев при мукоцеле лобной пазухи деструктивные изменения кости происходят в верхнемедиалыюм углу глазницы и ее верхней стенки, которые рентгенологически проявляются наличием выходящей за пределы пазухи гомогенной, овальной с гладкими контурами тени, прерыванием контуров глазницы и костными разрушениями (резорбция костной гкани) в области слезной кости. Одновременно киста может проникать в передние ячейки решетчатого лабиринта и, разрушая медиальную часть верхней стенки верхнечелюстной пазухи, проникать и в эту пазуху.

Однако чаще всего мукоцеле решетчатого лабиринта распространяется в сторону глазницы, выдавливая в нее бумажную пластинку и разрушая эту кость. Локализация мукоцеле в клиновидной пазухе чаще всего по своим клиническим проявлениям, касающимся зрительных расстройств, симулирует опухоль основания черепа или решетчатом лабиринте, либо кистозный арахноидит в области зрительного перекреста. В этом случае тщательное рентгенологическое (в том числе КТ) исследование или МРТ позволяют установить окончательный диагноз мукоцеле. Рентгенологически мукоцеле клиновидной пазухи проявляется увеличением объема пазухи, наличием гомогенной тени, очагами резорбции и истончения стенок пазухи, в том числе межпазушной перегородки.

Дифференциальную диагностику проводят с остеомой в начальной стадии экстерриторизации мукоцеле, когда последний еще покрыт тонким слоем размягченной кости, выдавливаемой в глазницу, решетчатый лабиринт или верхнечелюстную пазуху. На этой стадии дифференцировать мукоцеле следует также от остеосаркомы, сифилитического остеопериостита или гуммы, первично локализованной в данной области. В период экстерриторизации мукоцеле его дифференцируют от врожденной кисты глазницы, например от дермоидной кисты или мукоцеле и энцефалоцеле, локализованных в тех же местах, в которых обычно проявляется мукоцеле.

Менингоцеле характеризуется выпячиванием мозговых оболочек за пределы мозгового черепа с образованием грыжевидного мешка, заполненного спиноо-мозговой жидкостью. Затем этот мешок постепенно заполняется веществом головного мозга с образованием энцефалоцеле. Обычно менипгоцеле располагается по средней линии, занимая лобно-межглазничное пространство, что отличает его от мукоцеле лобной пазухи. Рентгенологически оболочечно-мозговая грыжа визуализируется в виде неинтенсивной тени, расположенной у корня носа. Возникающая сразу после рождения, мукоцеле в процессе своего роста деформирует костные ткани, находящиеся в лобно-решетчато-носовой области, поэтому на рентгенограммах, сделанных в супраорбито-фронтальной проекции, пространство между орбитами визуализируется значительно расширенным. Благодаря своей локализации мукоцеле перекрывает верхнемедиальные контуры орбиты, деформирует се стенки и выталкивает глазное яблоко вперед, вниз и вбок, вызывая тем самым экзофтальм и диплопию. При лобно-носовой проекции на рентгенограмме грыжевое отверстие проявляется в виде значительно расширенной дегисценции со сглаженными контурами.

Осложнения мукоцеле подразделяются на воспалительные и механические. При инфицировании мукоцеле образуется пиоцеле, в результате чего происходит модификация рентгенологической картины: возникают более значительные разрушения кости, которые приумножают те, которые имели место при предшествующем неинфицированном мукоцеле. Кроме того, воспалительный процесс может распространяться на соседние пазухи и ткани, вызывая их эмпиему.

В некоторых случаях нагноение мукоцеле приводит к образованию наружного свища, чаще всего в области верхневнутреннего угла орбиты. Если же узура кости возникает в области задней стенки лобной пазухи, то воспалительный процесс распространяется на переднюю черепную ямку, вызывая одно или сразу несколько внутричерепных осложнений: экстра- или субдуральпый абсцесс. гнойный менингит или менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга или тромбоз верхнего сагиттального или пещеристого синуса.

Механические осложнения обусловлены давлением мукоцеле, которое она оказывает на тс анатомические образования, которые находятся с ним в непосредственном контакте. Сдавливание этих образований приводит к их атрофии и дегенерации (образование узур в костной ткани, дегенеративно-дистрофические изменения в околоносовых пазухах, запустевание кровеносных сосудов с нарушением питания соответствующих структур, тригеминальиая невралгия и др.), а постоянное давление растущего мукоцеле на глазное яблоко или слезные органы приводит к их смещению, деформации и нарушению функции (слезотечение, вторичный дакриоцистит, диплопия, эпифора и др.). Как отмечает V.Racovenu (1964), эти механические осложнения нередко приводят или сопровождаются абсцессом или флегмоной орбиты, панофтальмитом и др.

Лечение мукоцеле только хирургическое. Обычно рекомендуют производить РО на лобной пазухе с полным выскабливанием слизистой оболочки и удалением слизистого мешка, мотивируя такой подход опасением, что оставшиеся части слизистой оболочки и их железистый аппарат могут привести к рецидиву мукоцеле. Рекомендуют также создавать широкий дренаж пазухи с полостью носа на месте облитерированного лобно-носового канала. Однако, как показал опыт ряда отечественных и зарубежных авторов, чрезмерный радикализм в хирургическом вмешательстве при мукоцеле лобной пазухи себя не оправдывает. Достаточным является лишь удаление мешотчатого образования кисты и формирование эндоназальным способом широкого соустья пазухи с полостью носа, при этом, с одной стороны, нет никакой необходимости в тотальном выскабливании слизистой оболочки пазухи, с другой стороны, обязательным является эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта с обеспечением дренирования и аэрации послеоперационной полости.

Если мукоцеле развивается только в решетчатом лабиринте и пролабирует в полость носа, не проникая в лобную пазуху и тем более в глазницу, то ограничиваются вскрытием ячеек решетчатого лабиринта через bulla ethmoidalis с максимально широкой экстирпацией ячеек решетчатого лабиринта.

При мукоцеле клиновидной пазухи или верхнечелюстной пазухи производят их вскрытие обычным способом, удаление слизистого мешка с ограниченным выскабливанием слизистой оболочки в тех местах, из которых берет начало мукоцеле, и формируют стойкое дренажное отверстие пазухи.

В послеоперационном периоде пазуху промывают в течение 2-3 нед антисептическими растворами эндоназальным путем через вновь сформированное соустье. При возникновении гнойных осложнений в зависимости от их локализации, распространенности и характера клинического течения производят широкое хирургическое вмешательство с соблюдением принципов гнойной хирургии.

Симптомы мукоцеле
Диагностика
Лечение мукоцеле
Видео операции

Мукоцеле — это кистозное растяжение околоносовой пазухи. Заболевание возникает в связи с нарушением естественной вентиляции пазухи, что чаще всего обусловлено травмой, воспалительным процессом, реже опухолью, искривлением носовой перегородки. Содержимое полости мукоцеле обычно слизистое, реже гнойное (пиоцеле). Слизистый секрет эпителия верхних дыхательных путей, накапливаясь в околоносовых пазухах, вызывает постепенное растяжение и деструкцию их костных стенок. Считается, что это заболевание свойственно тем пазухам, которые имеют узкие выводные каналы или отверстия. К таковым относятся лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха. Однако, поражения верхнечелюстной пазухи также встречаются. Учитывая агрессивный рост, течение заболевания сопровождается выраженными изменениями анатомии прилежащих областей.

Симптомы мукоцеле

В связи с медленным развитием, заболевание вначале часто протекает бессимптомно. При поражении лобной пазухи отмечается смещение глазного яблока вниз и кнаружи, при мукоцеле клеток решетчатой кости — вперед и кнаружи, а при поражении основной пазухи — вперед. При эндоскопии наблюдается выбухание медиальной стенки пазухи с неизмененной слизистой оболочкой. При распространении мукоцеле в полость черепа появляется неврологическая симптоматика которая зависит как от непосредственного влияния образования на ткань мозга так и от токсического влияния содержимого мукоцеле на внутричерепные структуры.

Диагностика

Начинается с осмотра оториноларинголога и офтальмолога. В обязательном порядке выполняется компьютерная и магнитно-резонансная томография. В некоторых случаях необходима консультация невропатолога и нейрохирурга

Лечение мукоцеле

Только хирургическое. Операцией выбора здесь является эндоскопическое вмешательство по методике FESS. Производится вскрытие полости мукоцеле и наложение большого соустья между ним и полостью носа. По ходу операции следует устранить все выявленные причины, которые могли привести к развитию данного состояния.

Видео операции по удалению мукоцеле нашим хирургом

Симптомы и лечение мукоцеле лобной пазухи, возможная операция

Чтобы понимать, какие процессы приводят к мукоцеле лобной пазухи, необходимо углубиться в анатомию этой зоны. Знание строения и функции полостей, расположенных около орбиты глаза, позволит вовремя обратить внимание на возникновение патологии и своевременно обратиться к специалисту.

Строение лобных пазух и их функции

Позади района надбровных дуг расположены лобные пазухи, которые отделяются тонкими костными стенками от глазницы и головного мозга. Они разделены также на правую и левую. Внутри полостей находится слизистая оболочка, продуцирующая специальную жидкость своими железами. В норме, отток секрета происходит через соустье, связывающее пазухи носа и лба.

Необходимость появления полостей в лобной кости связана с:

  • защитой мозга от травм;
  • участием в процессе дыхания;
  • формированием звуков, усилением голосового резонанса.

Воздух, которым человек дышит, через нос попадает в полости, где согревается и увлажняется. Попавшие с воздухом патогенные микробы могут вызвать развитие инфекции в пазухах. Если процесс оттока серозного секрета нарушается, то возникает воспаление. Осложнением болезни является пиоцеле, когда инфицированная жидкость становится гнойной. Заболевание возникает у детей старше шести-семи лет, так как к этому времени заканчивается формирование лобных полостей. Взрослые также ему подвержены, но в молодом возрасте.

Основные причины мукоцеле

В основе развития мукоцеле лежит закупорка соустья, выводящего серозную жидкость из полости в нос. Нарушается проходимость лобно-носового канала тогда, когда:

  • искривляется носовая перегородка;
  • травмируется участок переносицы;
  • попадают инородные тела в полости органа обоняния;
  • появляются спайки и рубцы, вызванные синуситом.

Такие болезни, как гайморит, связаны с попаданием инфекции в пазухи носа. Похожие ситуации возникают при ринитах, фарингитах и хронических тонзиллитах.

Развитие мукоцеле и его признаки

При нарушении оттока скопившейся в придаточных полостях жидкости невозможно найти выход. Поэтому она начинает давить на стенки глазной орбиты, истончая костные перегородки. В результате их частичного разрушения, мукоцеле лобной пазухи расширяется в сторону задней и передней стенки глазницы, захватывая по две-три полости. Симптомы болезни нарастают медленно и сначала клинически никак не проявляются. На первых порах развития мукоцеле можно обнаружить только некоторую припухлость вверху глазной орбиты или в зоне внутреннего угла. При нажатии на нее слышен звук, похожий на треск и хруст. Затем признаки заболевания становятся выраженнее:

  1. Глазное яблоко выпячивается или смещается в ту сторону, где поражена пазуха.
  2. Подвижность глазного яблока ограничена, так как образовавшаяся киста давит на него или на нервные ветви глаза.
  3. Острота зрения снижается, цвет воспринимается искаженно, в глазах двоится.
  4. В области орбиты глаза образуются воспаления и опухоли в форме абсцессов, флегмон.
  5. У пациента могут появиться головные боли на ранних стадиях развития заболевания.

Если происходит нагноение жидкости и ее распространение в соседние полости, то это опасно инфекционными осложнениями в орбите глаза.

Методы диагностики

Поставить точный диагноз поможет обследование и консультация у офтальмолога, отоларинголога, невролога. После визуального осмотра пораженной области специалисты направляют его на:

  • рентгенологическое исследование;
  • риноскопию;
  • диафаноскопическое обследование;
  • лабораторный анализ скопившегося в пазухах секрета с проведением пункции или зондирования;
  • офтальмологическое исследование глаза с помощью специальных аппаратов.

Рентген-лучами просвечивают лобные пазухи, определяя увеличение их размеров, уменьшение прозрачности. С помощью специальных зеркал обследуют полости носа и лба, проход между ними.

Проверить состав жидкости внутри пазух можно после взятия ее путем прокола, или пункции. Введение зонда помогает взять на бактериологический и цитологический анализ содержимого лобной пазухи, определить отечность, изменения в ее строении.

Методом диафаноскопии пользуются для просвечивания носовых пазух электрической лампочкой на ручке. Скопившийся в носу гной или уплотнение приводит к затемнению той стороны щек, где находится образование.

Из достоверных методов диагностики мукоцеле лобной пазухи отмечают 3D компьютерную томографию. Ей же проводят контроль состояния пазух после лечения.

Только комплексное обследование поможет поставить правильный диагноз.

Эффективное лечение и профилактика

На первых стадиях развития мукоцеле используют консервативные методы терапии, направленные на:

  • разжижение секрета;
  • рефлекторное раскрытие полости;
  • удаление отека;
  • промывание лобных пазух.

Основным методом терапевтического вмешательства при мукоцеле является операция с удалением увеличенных и некротизированных, омертвевших, участков пазухи. Для этого вскрывают полость дугообразным разрезом, удаляя скопившуюся там жидкость. Установленный затем в рану дренаж, позволяет выводить остатки секрета и не дает закрываться полости до полного формирования внешних рубцов. Дренирование длится в течение двух недель.

Возможно при радикальном методе лечения использование эндоскопической аппаратуры. Такой тип малоинвазивной хирургии используется часто, так как он безопасен, физиологичен и эффективен. Тончайший инструмент, который вводится в полость носа, не разрушает костные перегородки, а микрокамера позволяет специалисту наблюдать за своими манипуляциями на экране. Но так как это дорогостоящий вид операции, то проводят ее редко. И при запущенных стадиях развития воспаления этот метод неэффективен.

В комплексе с оперативным вмешательством пациенту назначают препараты противовоспалительного действия. Для борьбы с патогенными микроорганизмами – антибиотики.

При своевременном лечении мукоцеле исчезают все симптомы патологии, связанные с остротой зрения и неправильным положением глаза.

Чтобы болезнь не дала рецидив, необходимо следить за состоянием носа, избегать травм и переохлаждения, попадания внутрь соустья инородных тел.

Автор статьи: Юлия Калашник Твитнуть Поделиться Поделиться Отправить Класснуть Линкануть Вотсапнуть Запинить

Мукоцеле лобной пазухи

Мукоцеле лобной пазухи — кистообразное расширение лобной пазухи, которое возникает как результат растяжения накопившейся серозной жидкости или гноя. Обычно данное заболевание сопровождается болями, которые постоянно усиливаются в области лба или глаз.

Проявлением мукоцеле лобной пазухи может быть и характерное выпячивание во внутреннем углу глаза, может наблюдаться также экзофтальм или смещение книзу самого глазного яблока. Нарушение зрения, а именно снижение его остроты, нарушение цветовосприятия и появление слезотечения — все это характерные проявления данного заболевания. В качестве диагностического метода для обнаружения мукоцеле лобной пазухи используют рентген, риноскопию, КТ, УЗИ, МРТ, а также диафаноскопию. В отдельных случаях применяется диагностическая пункция, а также зондирование лобной пазухи. Что касается лечения мукоцеле лобной пазухи, то это всегда хирургический вид лечения.

Как известно, лобная пазуха расположена в медиальной части самой лобной кости и сзади надбровных дуг. Ее нижняя стенка является еще и верхней частью глазницы, тогда как задняя стенка отделяет лобную пазуху и головной мозг. Анатомически правая и левая лобные пазухи расположены так, что находятся рядом, но в то же время отделены друг от друга особой тонкой перегородкой. Лобная пазуха соединяется со средним носовым ходом носовой полости при помощи лобно-носового канала. Внутренняя часть лобной пазухи представляет собой слизистую оболочку, чьи клетки способны выделять специальную жидкость. Обычно отток жидкости осуществляется посредством лобно-носового канала. Если данный отток нарушается, то в полости пазухи накапливается жидкость, что и приводит к образованию мукоцеле лобной пазухи. Если же накапливается не жидкость, а гной, тогда речь идет о пиоцеле.

Обычно данный диагноз присущ детям школьного возраста. Мукоцеле лобной пазухи не присущ детям до 7 лет, поскольку в это время только происходит формирование лобных пазух, которое продолжается вплоть до семилетнего возраста ребенка. В случае медленного развития мукоцеле лобной пазухи, самые первые симптомы могут проявиться через несколько лет после начала патологическиго изменения в самой лобной пазухе. В практике известен случай, когда мукоцеле было диагностировано у пациента через 15 лет с момента его возникновения. Последнее было связано с его травмой носа.

Причины появления мукоцеле лобной пазухи

Одной из главных причин мукоцеле лобной пазухи является полная обтурация или частичное нарушение проходимости лобно-носового канала. На развитие мукоцеле могут повлиять появившиеся искривления носовой перегородки, а также экзостозы, инородные тела, находящиеся в носу, травмы носа и другое. В результате всего вышеперечисленного может развиться периостит. Перекрытие лобно-носового канала может произойти из-за спаек, которые образовались как следствие синусита лобной пазухи.

Процесс инфицирования жидкости мукоцеле лобной пазухи с дальнейшим возникновением пиоцеле происходит из-за распространения инфекции, которая началась в полости носа. Распространение инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путем. Как правило, источником инфекции выступают такие инфекционно-воспалительные заболевания носоглотки как гайморит, ринит, ангина, фарингит, ларингит и хронический тонзиллит.

Симптомы мукоцеле лобной пазухи

Как известно, мукоцеле лобной пазухи продолжительное время не имеет никаких симптомов. До того как появятся первые клинические признаки, мукоцеле уже существует, как правило, на протяжении года или двух. Проявление мукоцеле лобной пазухи связано с усиливающимися головными болями в лобной области. Позже такая боль распространяется в область над глазницами и вокруг глазных яблок. Еще одним симптомом мукоцеле лобной пазухи является выпячивание округлой формы во внутреннем углу глаза. Если надавить на такое выпячивание, пациент ничего не почувствует, однако услышит звук, который напоминает хруст. Сильное надавливание может привести к дальнейшему образованию свища, из которого со временем будет выходить слизистая жидкость (при мукоцеле) или гнойная жидкость (при пиоцеле).

Со временем в случае мукоцеле лобной пазухи может произойти опускание нижней части стенки лобной пазухи. В связи с этим наблюдается смещение глазного яблока книзу и наружу одновременно. Часто пациент испытывает раздвоенность в глазах. Характерными симптомами мукоцеле лобной пазухи являются также нарушение цветовосприятия, снижение остроты зрения и ухудшение качества воспринимаемого изображения. Если надавить на слезовыводящие пути, у пациента с данным недугом будет наблюдаться слезотечение. Если в мукоцеле накопится значительное количество жидкости, то оно может прорваться, после чего последует образование фистулы, присущее одной стенке лобной пазухи. Если же в фистулу произойдет излияние гноя, то это приведет к возникновению гнойных осложнений.

Диагностика мукоцеле лобной пазухи

Диагностикой мукоцеле лобной пазухи занимается отоларинголог. В случае осложнений, проявляющихся на стороне глаза, обязательной является консультация у офтальмолога. В случае подозрения на менингит, необходима консультация у невролога. Диагностика мукоцеле лобной пазухи начинается с обнаруженных жалоб пациента, а также при осмотре, риноскопии и всевозможных исследованиях околоносовых пазух.

Интересно, что риноскопия может и не выявить у пациента с мукоцеле лобной пазухи никаких патологических изменений. Случается, что в процессе проведения риноскопии, происходит обнаружение гладкого выпячивания в области среднего носового хода.

Если говорить о рентгенологических исследованиях, то они призваны определить увеличение размеров пазухи, уменьшение ее прозрачности и степень растяжения ее дна. Самым точным типом диагностики является КТ лобной пазухи. Часто применяется МРТ околоносовых пазух и УЗИ. В отдельных случаях, с целью определения воздушной лобной пазухи, врачи проводят диафаноскопию. Если диагностика при мукоцеле затруднена, тогда применяется диагностическая пункция. Не так часто, но проводят также и зондирование пазухи зондом Лансберга.

Осложнения мукоцеле лобной пазухи

Все осложнения, возникающие при мукоцеле лобной пазухи, связаны с образованием гноя в его содержимом и дальнейшим распространением гнойного процесса на другие образования, соседствующие с пазухами. Осложнением считается также и прорыв гноя. Происходит это через нижнюю стенку лобной пазухи. В случае если гнойная инфекция попадет в полость глазницы, начнется развитие панофтальмита, флегмоны глазницы и эндофтальмита. Очень редко, но встречаются случаи образования фистулы с локацией в задней пазухе, что может привести к образованию менингита.

Лечение мукоцеле лобной пазухи

Мукоцеле и пиоцеле лобной пазухи требуют обязательного хирургического лечения. Врачи проводят радикальную операцию по удалению нижней стенки лобной пазухи, расширяя лобно-носовой канал. Фронотомию (или вскрытие лобной пазухи) производят после разреза кожи вдоль бровей. Операция заключается в очищении полости пазухи от слизи и гноя, после чего в рану устанавливают дренаж. Обычно операцию проводят под местной анестезией. Что касается срока дренирования пазухи после операции, то он составляет не менее двух недель, пока на коже не сформируются рубцы. Последнее необходимо для создания пространства между полостью носа и лобной пазухой.

Медикаментозное лечение проводится одновременно с хирургическим. Врач назначает пациенту противовоспалительные, противоотечные препараты и антибиотики.

Прогноз и профилактика мукоцеле лобной пазухи

Если мукоцеле лобной пазухи было устранено вовремя хирургическим путем, то осложнений, как правило, не возникает. Безусловно, при наличии осложнений прогноз на выздоровление ухудшается.

Профилактика данного заболевания заключается, в первую очередь, в эффективном лечении каких-либо инфекционных и воспалительных заболеваний, присущих носоглотке, а также в предупреждении травмирования носа. Профилактикой мукоцеле лобной пазухи является также предупреждение переохлаждений, удаление опухолей, удаление инородных тел, коррекция носовой перегородки, если она искривлена.