Наиболее частыми причинами разрыва пищевода могут быть

Содержание

Вследствие заболеваний пищевода возникают неприятные осложнения. В большинстве случаев развивается синдром Бурхаве. К факторам появления этого состояния относят, как попадание инородного тела, так и протекание в тяжёлой форме эзофагитов. Когда осложнение возникает, то это сопровождается дополнительными симптомами. Синдром Бурхаве затрагивает все слои слизистой оболочки пищевода. Поэтому требуется оказать первую помощь и обратиться к врачу.

Что такое синдром Бурхаве?

Когда больной запускает заболевание пищеварительного тракта, то это приводит к неприятным последствиям. В большинстве случаев развивается синдром Бурхаве, при котором происходит разрыв пищевода. Это состояние считается неотложным. При появлении дополнительных симптомов обращаются за помощью. В клинике сразу проводят ряд оперативных мероприятий.

Если диагностику разрыва пищевода проводили в тяжёлой стадии, то состояние приведёт к более серьёзным последствиям. Из-за несвоевременного обращения к врачу наблюдаются гнойные проявления. При этом отмечают осложнения в виде:

  • флегмона шеи;
  • медиастинита;
  • эмпиемы плевры;
  • сепсиса;
  • кровотечения.

К тяжёлому последствию относят летальный исход, который возникает из-за неправильного или несвоевременного лечения. Само состояние пищевода разделяют на несколько категорий. У больного могут наблюдать перфорацию или спонтанный разрыв. Эти состояния различаются в факторе развития.

Спонтанный разрыв происходит из-за повреждения пищевода. Это состояние опасно на любом этапе развития.

Виды повреждений

Современная медицина выделяет классификацию синдрома Бурхаве. Насчитывается несколько видов разрыва пищевода: полный, внешний, неполный и внутренний.

В каждом варианте повреждение затрагивает всю целостность слизистого эпителия, или нарушаются только некоторые слои стенок пищеводной трубки. Полный разрыв относится к состоянию, из-за которого возникает летальный исход. При этом больному требуется неотложная хирургическая помощь.

Неполный разрыв слизистой оболочки пищевода затрагивает не все слои эпителия и относится не к серьёзному повреждению. Эта травма способна затянуться самостоятельно. К открытому виду относят повреждения на внешнем эпителии. При внутренней травме происходит разрыв слизистой оболочки.

Из-за чего появляется травма?

Причинами синдрома Бурхаве считаются повреждения слизистой оболочки пищевода. К основному фактору относят попадание инородного тела. В ином случае травма пищеводной трубки происходит из-за ранения или повреждения грудной клетки. Разрыв часто бывает после инструментального обследования пищеварительного тракта.

Травма или повреждение эпителия пищевода способна возникнуть вследствие переедания. При этом происходит давление на диафрагму, что приводит к неприятным последствиям.

В медицине часто встречаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Это связывают с увеличением давления внутри пищеводной трубки. Тогда поражение эпителия возникает из-за:

  • сильной рвоты;
  • напряжения или давления во время дефекации;
  • родов;
  • эпилепсии;
  • раздражения.

Под группу риска попадают мужчины старше 50 лет. Повреждение происходит над линией диафрагмы. Именно в этом месте располагается тонкий гладкомышечный эпителий. В отличие от синдрома Бурхаве, факторы разрыва при перфорации пищевода относят к механическим и химическим повреждениям.

Механические причины разрыва пищевода возникают часто. При этом человек сам приводит к такому состоянию, или состояние возникает по вине врача, особенно после интубации трахеи или операции на грудной клетке. Даже использование сжатого газа в неправильных условиях приводит к поражению стенок пищеводной трубки.

Травмы пищевода из-за химических веществ или термических факторов возникают специально или случайно. Это приводит к отмиранию клеток эпителия, что становится причиной перфорации.

Дополнительные симптомы

Когда происходит повреждение пищевода, то человек сразу ощущает признак резкой боли. Этот дискомфорт не устраняется с применением обезболивающих препаратов. Болевой синдром проявляется режущим характером или пекущим, что зависит от фактора травмы.

В дальнейшем симптоматика разрыва пищевода зависит от степени проникновения воздуха и пищевых масс под кожу. При проведении осмотра у пациента наблюдают:

  • крепитацию или хруст;
  • подкожную эмфизему;
  • снижение глубины дыхания;
  • сдавливание грудины;
  • тяжесть за грудиной.

Если в течение 12 часов больному не оказали своевременную помощь, то повреждение начинает осложняться. При этом происходит гнойный медиастинит и заражение крови. Когда начинается этот процесс, то к дальнейшим симптомам разрыва пищевода относят повышение температуры, общее недомогание, слабость и нарушение работы других систем.

Проведение диагностических мероприятий

Когда возникает жжение в области груди или любые неприятные ощущения, требуется обратиться к гастроэнтерологу. Врач проведёт диагностику и обнаружит причину дискомфорта. Чтобы выявить начинающийся разрыв любого слизистого слоя пищеводной трубки, используют такие методы обследования:

  • рентгеноскопию;
  • эзофагоскопию;
  • ультразвуковое исследование;
  • ЭКГ;
  • проверку моторной функции.

На основе данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований устанавливается степень повреждения. Когда проводят опрос и физическое обследование, то выделяют болевой синдром в эпигастрии. Кроме этого, больной жалуется на сдавливание или напряжение в брюшной стенке, как при развитии острого живота. При визуальном осмотре, когда устанавливают повреждение пищевода, определяют подкожную эмфизему. В области над лёгкими врач слышит громкий низкий звук, как будто стучат по коробке.

После осмотра больного направляют на лабораторные исследования. Диагностика начинается с рентгеноскопии. Если больному этот метод не назначили, то установление разрыва будет проводиться долгое время, что приведёт к осложнениям.

Рентгенологическое исследование помогает в обнаружении скопления газов в области средостения и плевры. Если проводят дополнительно такую процедуру, то это делают уже со специальным веществом. Это помогает определить выход контрастной жидкости за пределы пищеводной стенки. Рентгеноскопия направлена на выявление места повреждения органа, и исследование проводят на грудной клетке и брюшной полости. Если врач сомневается в результатах, то дополнительно делают эзофагоскопию или медиастиноскопию.

Иногда разрыв пищевода возникает из-за заболеваний пищеварительной системы. При эзофагоскопии происходит забор клеток рака для дальнейшего исследования. Обследование проводят для устранения инородных тел.

Чтобы проверить моторику пищеводной трубки, то процедура диагностики проводится с помощью баллончиков. В ином случае используют метод эзофагоманометрии. Для этого применяют открытые катетеры. К такому исследованию пищеводной трубки врачи прибегают, когда у больного есть подозрение на грыжу отверстия в диафрагме.

Лечение разрыва пищевода

Когда установлено место повреждения, начинается проведение терапевтических мер. Если травма эпителия оказалась серьёзной, то назначают хирургическое лечение. При неполном разрыве стенок пищевода прибегают к консервативным методам терапии. Врачи госпитализируют больного и выписывают медикаментозные средства. При травме эпителий становится слабым. Поэтому пациенту на время восстановления нельзя употреблять пищу через рот. Если состояние ухудшается, то врачи готовят больного к экстренному хирургическому вмешательству.

Оперативная помощь

Перед проведением операции врачи делают подготовительные процедуры. Сначала пациенту устанавливают дренаж плевральной полости. Из повреждённого места извлекают скопившуюся жидкость и газы. После этой процедуры пациенту проводят инфузионную терапию. С помощью этого происходит насыщение организма плазмой и электролитным раствором.

Перед операцией нельзя использовать зонд для очищения полости желудка. Это повышает риск увеличения области повреждения. Поэтому пациенту вводят интубационный наркоз.

При диагностике разрыва пищевода в области шейного отдела проводят медиастинотомию. В ходе процедуры устанавливают дренаж с двумя просветами. Если травма произошла в грудном отделе пищеводной трубки, то выполняют торакотомию. Хирурги зашивают разрыв и покрывают место плевральной плёнкой (лоскутом). Это выполняется при условии, если повреждение произошло, и было обнаружено в течение 12 часов. Если после травмы прошло более 15 часов, то место поражения не ушивают. Тогда врачи проводят гастростомию. Затем делают дренирование плевральной полости.

После подготовительных мероприятий проводят операцию. Когда разрыв устранён, то пациента ожидает реабилитация. При травме в грудном отделе пищевода назначается комплексная терапия. Это делают для исключения возможного осложнения. Во время синдрома Бурхаве, чем быстрее произошла оперативная помощь, тем в более короткие организм пациента восстановится.

После операции на протяжении 5 дней больному вводят обезболивающие медикаментозные средства. Когда начинается период реабилитации, то выписываются антибиотики, дренирование, инфузно-трансфузионная терапия, приём витаминных и минеральных комплексов.

Разрыв пищевода разделяется на перфорацию и синдром Бурхаве. Каждый вид травмы отличается по причине возникновения. Поэтому в зависимости от симптоматики и осмотра пациента проводят исследование пищевода. В некоторых случаях проводят множество лабораторных процедур, чтобы исключить заболевания поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и других патологий пищеварительного тракта. После установления локализации разрыва начинают лечить пациента. При полном повреждении проводят хирургическое вмешательство. Если произошла внешняя травма, то место разрыва зашивают. Перед проведением операции делают подготовительные мероприятия. Когда повреждение устраняют, человек, независимо от метода лечения, проходит реабилитационный период.

120. Синдром Бурхаве- спонтанный эзофагеальный разрыв.

  • •2.Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).
  • •3. Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца.
  • •4. Митральный стеноз (классификация по б.В. Петровскому и а.Н. Бакулеву), клиника, показания к операции, виды операций.
  • •5. Ишемическая болезнь сердца. История хирургического лечения ишемической болезни сердца.
  • •6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).
  • •7. Возможности чрезкожных транслюминальных методов (ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, имплантация стволовых клеток) в лечении ишемической болезни сердца.
  • •8. Хирургическое лечение нарушений ритма сердца. Нарушения сердечного ритма. Хирургия
  • •9. Постинфарктная аневризма сердца, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операции.
  • •10. Перикардиты. Классификация, показания и виды оперативного лечения.
  • •11. Основные термины трансплантологии и виды трансплантации.
  • •12. Трансплантация печени (показания, противопоказания, виды и этапы операции).
  • •13. Результаты трансплантации органов и тканей. Перспективы и направления развития трансплантологии.
  • •14. Понятие и порядок констатации смерти головного мозга
  • •15. Алгоритм действия персонала при наличии потенциального донора
  • •16. Понятие трансплантационного иммунитета, патогенез развития иммунного ответа на
  • •17. Виды реакции отторжения при трансплантации
  • •18. Условия и порядок проведения трансплантации
  • •19. Трансплантация поджелудочной железы (общие сведения, показания к операции, виды
  • •20. Основные положения законодательных актов Республики Беларусь, регламентирующих
  • •21. Исторические этапы развития трансплантации
  • •22 Трансплантация почки (показания, противопоказания, принципы подбора доноров, виды и этапы операции).
  • •23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции
  • •24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).
  • •25. Осложнения сахарного диабета, требующие хирургической помощи.
  • •26. Синтез гормонов щитовидной железы и их биологическое действие.
  • •27. Методы обследования пациентов с патологией щитовидной железы.
  • •28. Классификация заболеваний щитовидной железы (София,1961).
  • •29. Эндемический зоб (этиология, патогенез, клиника, профилактика консервативная терапия, показания и методы хирургического лечения)
  • •31. Предоперационная подготовка пациентов с тиреотоксическим зобом.
  • •32. Зоб Хашимота, зоб Ридель (этиология, клиника, методы лечения).
  • •33. Паратиреоз (этиология, клиника, лечение).
  • •34 Причины окклюзии биллиарной системы
  • •35 Безболевая механическая желтуха
  • •36 Дистальные стриктуры желчных протоков
  • •37 Особенности диагностики и лечения стриктур желчных протоков
  • •38 Стеноз большого дуоденального сосочка
  • •39 Методы обследования больных с механической желтухой
  • •40 Инструментальные методы обследования при механической желтухе
  • •41 Способы интраоперационного обследования желчных протоков
  • •42 Показания к холедохотомии и способы ее завершения
  • •43 Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.
  • •44 Виды транспеченочных дренажей (показания к применению)
  • •45. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе
  • •46. Классификация постхолецистэктомического синдрома
  • •47. Стриктура билиодигестивных анастомозов.
  • •48. Методы обследования пациентов постхолецистэктомическим синдромом.
  • •49. Показания к эндоскопическим вмешательствам при пхэс.
  • •50. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях у пациентов при пхэс.
  • •51. Тактика хирурга при повреждении желчных протоков.
  • •52. Наружные желчные свищи.
  • •53. Синдром Миризи.
  • •54. Острый холангит.
  • •56. Кисты печени.
  • •1) Паразитарные заболевания печени
  • •2) Непаразитарные кисты печени
  • •57. Абсцессы печени.
  • •1. Бактериальные абсцессы
  • •2. Паразитарные абсцессы
  • •58. Эхинококкоз печени.
  • •59. Альвеококкоз печени.
  • •60. Малоинвазивные вмешательства при очаговых поражениях печени
  • •61. Классификация хронического панкреатита.
  • •62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом.
  • •63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)
  • •64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.
  • •65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).
  • •66.Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита.
  • •67.Методы исследования при хроническом панкреатите.
  • •68.Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
  • •69.Свищи поджелудочной железы.
  • •70.Классификация закрытых травм груди.
  • •71.Флотирующая грудная клетка(клиника,лечение)
  • •72.Пневматоракс.(классификация,клиника,лечение)
  • •73.Тупая травма сердца(клиника,лечение)
  • •74.Тупая травма грудной клетки с разрывом диафрагмы.(клиника,диагностика,лечение)
  • •75.Тупая травма грудной клетки с повреждением крупных бронхов(этиология,клиника,лечение)
  • •76.Классификация,этиология,клиника гемоторакса при тупой травме грудной клетки.
  • •77.Проба Ревелуа-Григуара при гемотораксе.
  • •78. Консервативная терапия травматического гемоторакса (показания, методы).
  • •79. Показания к хирургическому лечению гемоторакса.
  • •80. Показания к хирургическому лечению свернувшегося гемоторакса (методы лечения).
  • •81. Свернувшийся гемоторакс (этиология, клиника).
  • •82. Спонтанный пневмоторакс (этиология, клиника, лечение).
  • •Лечение
  • •83. Закрытая травма паренхиматозных органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение).
  • •84. Тупая травма живота с повреждением полых органов (клиника, диагностика, лечение).
  • •85. Грыжи слабых мест диафрагмы.
  • •86.Релаксация диафрагмы.
  • •87. Травматические диафрагмальные грыжи.
  • •88. Грыжи собственно диафрагмы.
  • •89. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • •90. Виды операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
  • •91. Парастернальные грыжи.
  • •92. Строение портальной сосудистой системы. Порто-системные анастомозы.
  • •93. Клиническая картина портальной гипертензии.
  • •94. Определение «понятия портальная гипертензия». Причины и патогенез возникновения портальной гипертензии
  • •95. Классификация портальной гипертензии.
  • •96. Методы диагностики портальной гипертензии
  • •97. Возможности использования современных малоинвазивных технологий в лечении портальной гипертензии
  • •98. Осложнения портальной гипертензии.
  • •99. Основные группы оперативных вмешательств при портальной гипертензии.
  • •100. Операции азиго-портального разобщения
  • •101. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.
  • •102. Операции, направленные на усиление регенерации печени.
  • •103. Консервативное лечение портальной гипертензии.
  • •104. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
  • •105. Асцитокорригирующие операции.
  • •106. Клиника повреждений пищевода.
  • •107. Клинические стадии ожога пищевода.
  • •108. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника, диагностика, лечение).
  • •109. Дивертикулы пищевода.
  • •111. Лечение химического ожога пищевода в остром периоде.
  • •112. Виды пластики пищевода при рубцовых стриктурах.
  • •114. Тактика хирургов при повреждениях пищевода.
  • •115. Раннее и позднее бужирование пищевода при химических ожогах.
  • •116. Пищевод Барретта.
  • •118. Методы бужирования пищевода при химических ожогах.
  • •119. Синдром дисфагии.
  • •120. Синдром Бурхаве- спонтанный эзофагеальный разрыв.
  • •121. Халазия кардии. Хир лечение????
  • •122. Ахалазия кардии (клиника, диагностика, лечение, стадии).
  • •123. Кардиоспазм (клиника, диагностика, лечение).
  • •124. Опухоли молочной железы, основные методы скрининга.
  • •125. Доброкачественные опухоли молочной железы (скрининг, методы диагностики, клиника,
  • •127. Острый гнойный мастит, классификация, принципы хирургического лечения.
  • •129. Повреждения селезенки (клиника, диагностика и лечение).
  • •130. Кисты селезенки.
  • •131. Абсцессы селезенки.
  • •132. Спленомегалия и гиперспленизм
  • •133. Двухфазный разрыв печени, селезенки (клиника, диагностика, лечение).
  • •134. Эмфизема средостения (этиология, клиника, лечение).
  • •Клиническая картина
  • •Лечение
  • •135. Классификация медиастинитов.
  • •Классификация медиастинитов
  • •136. Первичный острый медиастинит (этиология, клиника).
  • •137. Вторичный острый медиастинит (этиология, клиника, диагностика).
  • •138. Хронический медиастинит (этиология, клиника, лечение).
  • •139. Лечение острого гнойного медиастинита.
  • •Операции при передних медиастинитах
  • •Операции при задних медиастинитах
  • •140. Неврогенные опухоли средостения (классификация, диагностика, клиника, лечение).
  • •141. Классификация опухолей средостения.
  • •142. Мезенхиальные опухоли (классификация, клиника, диагностика, лечение). Мезенхимальные опухоли
  • •143. Лимфогенные опухоли средостения (классификация, клиника, диагностика, лечение).
  • •144. Феохромоцитома (клиника, диагностика, лечение).
  • •Диагностика феохромоцитомы
  • •Лечение феохромоцитомы
  • •145. Целомическая киста перикарда (этиология клиника, диагностика, лечение).
  • •146. Методы дренирования средостения при гнойных медиастинитах.
  • •147. Кисты средостения (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). Классификация кист средостения
  • •Симптомы кист средостения
  • •Осложнения кист средостения
  • •Диагностика кист средостения
  • •Лечение кист средостения
  • •148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).
  • •149. Тимома (этиология, клиника, диагностика, лечение).
  • •Причины тимомы:
  • •Симптомы тимомы:
  • •Диагностика:
  • •Лечение тимомы:
  • Авторы
  • Файлы
  • Литература

Зебзеева Н.В. 1 Шурыгина Е.П. 1 1 ГБОУ ВПО «УГМА Минздрава России» 549 KB 1. Абакумов М.М. Гнойный медистинит // Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова 2004; 5. 2. Брискин Б.С., Верткин А.Л., Вовк Е.И., Маматаев Р.К. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль // Медицинский научно-практический журнал Лечащий врач. Неотложная помощь № 06/02. 3. Вижинис Е.И. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный медиастинитом (синдром Бурхаве). БелМАПО 2005. 4. Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Пашков В.Г. и др. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2007; 4: 54-56. 5. Корымасов Е.А., Бенян А.С., Пушкин С.Ю. и др. Спонтанный разрыв пищевода, осложненный распространенным гнойно-некротическим медиастинитом и сепсисом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2011; 1: 70-71. 6. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Эндоскопическая хирургия 2009; 6: 48-50. 7. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Медицинский научно-практический журнал Лечащий врач. Гастроэнтерология № 05-06/01. 8. Mahmodlou R., Abdirad I., Ghasemi-rad M. Aggressive surgical treatment in late-diagnosed esophageal perforation: a report of 11 cases. ISRN Surg. 2011. 9. Smith J.S., McCallister J.W. Boerhaave’s syndrome. West J Emerg Med. 2010 February; 11(1): 74–75. 10. Vaidya Sh., Prabhudessai S., Jhawar N., Patankar R.V. Boerhaave’s syndrome: thoracolaparoscopic approach. J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep; 6(3): 76–79.

Спонтанный разрыв всех слоев стенок пищевода впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave (синдром Бурхаве). Актуальность данной работы заключается в том, что данный синдром является относительно редким заболеванием с высоким уровнем смертности, а также в последнее время в мире наблюдается рост количества случаев перфорации пищевода. Своевременная диагностика данного заболевания представляет большие трудности в связи с его редкостью, разнообразием клинической картины и неосведомленностью большинства врачей об этом синдроме. В мировой литературе к 1998 г. описано всего около 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода (СРП). По данным авторов, гнойные осложнения при СРП возникают у 78 % больных, при этом у 12 % процесс локализовался в клетчаточных пространствах шеи, у 66 % распространялся на средостение. СРП может возникнуть в верхней (шейной, или цервикальной), средней (грудной) или нижней (абдоминальной) части пищевода, чаще локализуясь в грудном отделе. Летальность при этом синдроме составляет на догоспитальном этапе 75 % и иногда выше. Послеоперационная летальность достигает 25–85 % (зависит от времени с момента перфорации пищевода до выполнения операции и развития осложнений). Как показывает мировая практика, задержка в постановке правильного диагноза (48 ч и более от момента перфорации пищевода) и начале адекватного лечения происходит более чем в 50 % случаев, приводя к уровню смертности в 40-60 %, но этот уровень снижается, если лечение начато в первые 24 ч. В России случаи СРП описаны преимущественно в НИИ им. Н.В. Склифосовского, причем большинство больных не было доставлено в первые часы от начала заболевания: все были переведены из других стационаров в поздние сроки с диагнозами инфаркта миокарда, плеврита, даже перфорации язвы желудка.

Привожу наблюдение. Больной З., 64 лет, поступил 5.08.2012 г. в приемный покой ЦГБ № 7. При поступлении предъявлял жалобы на сильные жгучие, царапающие боли за грудиной и нелокализованно в животе, появившиеся 5.08.2012 г. днем после физической работы (в том числе поднятия тяжестей) и обильного приема пищи, за которым последовала тошнота, интенсивная двукратная рвота. Вскоре возникли сильные боли в груди, затем в животе, через некоторое время у пациента наступило помутнение сознания, дальнейшие события он не помнит. Со слов жены пациента – вел себя неадекватно, «сложился пополам» и «кричал от сильной боли». Вызвана бригада смП, пациент доставлен в экстренном порядке в ЦГБ № 7.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое, сознание затуманенное, бред, положение вынужденное (лёжа на боку, прижав колени к груди); кожные покровы бледные, t 36,8 °C, ЧДД 25 в мин., ЧСС 88 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Подкожная эмфизема шейно-грудной области, перкуторно – тупость над левым легким ниже 3 ребра, аускультативно – дыхание в данной области не выслушивается, в остальных – ослабленное везикулярное. При аускультации сердца – тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Зев чистый, язык влажный, при пальпации живота край печени вровень с реберной дугой, слегка болезненный, живот правильной формы, втянут, брюшная стенка болезненна при пальпации во всех отделах (больше в эпигастрии), участвует в акте дыхания, резко напряжена, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поставлен предварительный диагноз «Перфоративная язва под вопросом. Подозрение на перитонит».

Для уточнения диагноза 5.08.2012 проведена диагностическая лапароскопия, при которой данных за неотложную хирургическую патологию не обнаружено. Также 5.08.12 выполнена рентгенография органов грудной полости, на которой выявлен уровень жидкости в левом легком до 3 ребра, поэтому 6.08.2012 проведена пункция левой плевральной полости, во время которой откачано 1200 мл мутной жидкости, гноя со зловонным запахом; при цитологии пунктата обнаружено массивное количество микробов, мицелий гриба, детрит. Для выведения жидкости 7.08.2012 установлен дренаж по Бюлау (7-ое межреберье) слева, по которому за сутки выведено примерно 1 л гноя с примесью пищи, что насторожило врачей, и 8.08.2012 было решено провести контрастную рентгенографию пищевода (затеки с контрастирующим веществом в плевральную полость практически не визуализировались) и ФГДС, при котором выявлен линейный разрыв до 2 см длиной по левой стенке пищевода в нижнегрудном отделе, заключение «Перфорация (или свищ) пищевода в нижней трети». В то же время при повторной рентгенографии легких от 8.08.2012 уровень жидкости в левом легком «опустился» с 3 до 7 ребра, и больному был установлен также дренаж по Петрову (2-е межреберье) слева, по которому отделялся опалесцирующий выпот белого цвета.

Таким образом, совокупность клинико-инструментальных данных (триада симптомов по Маклеру: предшествующая интенсивная рвота, подкожная эмфизема шейно-грудной области и сильная боль в грудной клетке; дополнительные симптомы: тахипноэ (25/мин.), боли в эпигастрии, аускультативно отсутствие дыхания и перкуторно тупость над левым легким, отделение по дренажу гноя с примесью пищи; наличие гидропневмоторакса слева и перфорация нижней трети пищевода на ФГДС) позволила заподозрить спонтанный разрыв пищевода, и пациенту была назначена экстренная операция.

8.08.2012 г. проведена верхняя срединная лапаротомия и вертикальная диафрагмотомия. По результатам проведенного оперативного вмешательства поставлен клинический диагноз «Спонтанный разрыв нижнегрудного отдела пищевода с прорывом медиастинальной плевры слева. Медиастинит. Пневмоторакс слева». Оперативное лечение включало: ушивание разрыва пищевода, санирование и дренирование медиастинальной и плевральной полостей; установка дренажей (дренаж в средостение под левой реберной дугой, дренаж в поддиафрагмальное пространство слева); для разгрузки пищевода и последующего энтерального питания установка гастро- и еюностомы типа Витцеля. Далее пациент по 24.08.2012г. находился в РАО, где получал интенсивную терапию: антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную, в т.ч. переливание крови и кровезаменителей (полиглюкин, гемафузин, реополиглюкин) от 6, 7, 8, 9.08.2012.

25.08.2012 г. (на 18-е сутки после операции) пациент переведен из РАО в отделение гнойной хирургии, где получал консервативное (антибактериальную и противовоспалительную терапию) и местное лечение (проточное промывание средостения и поддиафрагмального пространства раствором хлоргексидина биглюконата и перевязки). Послеоперационный период протекал благополучно, расхождения первичных швов и других осложнений не возникло. 17.09.2012 г. (42-е сутки) больному сняты гастро- и еюностома, начат постепенный перевод на питание per os. Состояние пациента улучшалось, функция ЖКТ восстанавливалась, пациент начал набирать вес (за месяц после операции потерял 10 кг), 20.09.2012 г. был извлечен последний дренаж из плевральной полости (по Бюлау). 26.09.2012 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями по щадящему питанию и ограничению физической активности.

Представленное наблюдение демонстрирует трудности своевременной диагностики и лечения пациентов со спонтанным разрывом пищевода, что свидетельствует о возможности многоэтапного подхода к лечению больных с синдромом Бурхаве, и включает комплекс хирургических вмешательств и длительную интенсивную терапию. Выбор лапаротомии и диафрагмотомии в качестве доступа к пищеводу обоснован удобством ликвидации дефекта и адекватным укреплением линии швов, а также лучшей переносимостью пожилым пациентом лапаротомии (по сравнению с торакотомией). Для лечения медиастинита в остром периоде оказалось достаточно адекватного дренирования плевральной полости.

Перфорации и разрывы всех слоев пищевода представляют большие сложности в ранней диагностике и выборе адекватного метода лечения. Только ранняя диагностика заболевания, рациональная дифференцированная лечебная тактика и своевременная госпитализация больных в хирургическое отделение могут обеспечить благоприятный исход при синдроме спонтанного разрыва пищевода. Это и было продемонстрировано на данном клиническом примере благодаря компетентности и оперативности работы хирургов, несмотря на то, что данный случай выявления синдрома Бурхаве явился первым в практике больницы за долгое время.

Вклад автора представленного клинического случая состоял в сборе анамнеза (morbi и vitae), опросе и клиническом осмотре больного, обсуждении рентгенограмм и заключений других лабораторно-инструментальных методов исследования, выявлении причин и факторов риска разрыва (было выявлено, что больной всю жизнь выполнял тяжелую физическую работу; за полгода до разрыва случайно проглотил куриную косточку, после чего некоторое время беспокоили боли за грудиной, самостоятельно купировавшиеся; в течение последнего года изредка беспокоила изжога, а непосредственно перед поступлением в клинику имела место интенсивная рвота), участие в перевязках и промывании дренажных трубок, составление фотоотчета.

Рис. 1. Рентгенография легких от 7.08.2012 г., уровень жидкости до 3-го ребра

Рис. 2. Рентгенография легких от 4.09.2012г.

Рис. 3. Общий вид больного, 37-ые сутки после операции

Рис. 4. 42-ые сутки после операции. Гастро- и еюностома сняты

Библиографическая ссылка

Зебзеева Н.В., Шурыгина Е.П. СИНДРОМ БУРХАВЕ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 9. – С. 37-39;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=32776 (дата обращения: 17.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Синдром бурхаве или спонтанный разрыв пищевода

Пищевод человека может повреждаться вплоть до полного разрыва, чаще всего это происходит из-за механических травм, но ситуация может возникнуть и спонтанно. В этом случае ставится диагноз синдром Бурхаве, который встречается всего в 2-3% случаев нарушения целостности органа. Такое состояние требует неотложного вмешательства медицинского персонала.

Причины возникновения синдрома Бурхаве

Переедание — одна из причин развития синдрома Бурхаве

Какой-либо классификации состояния нет, при необходимости его могут различать по месту локализации повреждения. Несмотря на то, что разрыв органа называют спонтанным, существуют объективные причины, которые могут спровоцировать это состояние. Стенки резко повреждаются в результате повышенного эзофагеального давления, причем это может произойти как по всей толще, так и в одном или нескольких слоях.

Во-первых, на возникновение синдрома могут повлиять частые медицинские процедуры, выполняемые для диагностики состояния пищевода или желудка. Соответствующий инструментарий, вводимый через ротовую полость, может постепенно повреждать стенки органа. При повышении давления внутри пищевода истонченные слои разрываются.

Во-вторых, к возникновению синдрома Бурхаве может привести переедание, вызывающее рвотные позывы и чрезмерное употребление алкоголя. При этом спонтанный разрыв пищевода возникает чаще всего при подавлении рвотного рефлекса, когда излишне повышается эзофагеальное давление.

В-третьих, на возникновение критического состояния может повлиять натуживание. Это может происходить в следующих случаях:

  • при тяжелых физических нагрузках;
  • во время поднятии тяжестей;
  • при родах у женщин.

Кроме того, в редких случаях разрыв пищевода может случиться после сильного кашля, во время эпилептического припадка или удара, пришедшегося на брюшную полость, без разрыва тканей.

Мужчины старше 50 лет наиболее склонны к возникновению синдрома Бурхаве.

Как распознать опасность

Внезапная боль в груди может указывать на разрыв пищевода

После того, как произошел разрыв, пациент почувствует внезапную боль, локализующуюся в области грудины или ниже солнечного сплетения. Постепенно резь может усилиться и распространиться на область поясницы или плеча. Состояние становится более острым при глотании или кашле. При этом у человека нарушается дыхание, учащается сердцебиение, кожа и губы приобретают синюшный оттенок.

У пациента может наблюдаться холодный пот, в области шеи иногда появляется эмфизема – скопление воздуха. В некоторых случаях усиливается слюноотделение, появляется кровавая рвота. Эти симптомы ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, необходимо вызвать скорую помощь и не предпринимать никаких самостоятельных действий.

Если синдром Бурхаве вызван ранением в области грудной клетки, может развиться гемоторакс – кровотечение, проводящее к скоплению крови в легком.

Диагностические мероприятия

При поступлении в приемный покой пациента с подозрением на развитие синдрома Бурхаве назначается рентгенография для определения самого факта разрыва и его локализации. Чтобы выявить наличие осложнений, проводится рентгенография с предварительным введением контрастного вещества.

В качестве дополнительной меры может применяться УЗИ пищевода. Методы диагностики, предполагающие компьютерную визуализацию состояния пациента в режиме реального времени, позволяют выявить наличие гемоторакса и других состояний, характеризующихся скоплением жидкостей или воздуха.

Что будет делать врач

Операция при спонтанном разрыве пищевода

После постановки точного диагноза врач назначает оперативное вмешательство, это единственно верный способ устранить разрыв и его возможные последствия. Показанием к консервативной терапии является лишь незначительное повреждение органа, не превышающее 5 мм. В этом случае пациенту запрещается принимать пищу привычным путем до тех пор, пока пищевод не восстановится. В этот период питание происходит через искусственно созданные каналы – назогастральный зонд (трубку, устанавливающуюся через нос) или пункционную эндоскопическую гастростому (трубку, введенную в желудок через брюшную полость). В дополнение к этому назначается прием обезболивающих и антибактериальных препаратов.

В большинстве случаев для устранения повреждения органа применяется операция. На разорванный участок накладываются швы, при более серьезных поражениях пищевод удаляется полностью, впоследствии формируется искусственная система питания. После хирургического вмешательства следуют восстановительные мероприятия, направленные на предотвращение осложнений и рецидивов. Назначается антибиотикотерапия, промывание органа антисептическими растворами и другие меры.

Далеко не всегда получается предугадать, что возникнет такое состояние. Спонтанный разрыв пищевода практически невозможно предотвратить. При этом неоднозначным считается и показатель опасности – летальный исход при такой патологии может произойти с вероятностью от 25 до 85%. Лечение будет максимально эффективным в первые сутки после возникновения разрыва.

После лечения пациент должен соблюдать профилактические меры, чтобы предотвратить повторное развитие синдрома. Для этого потребуется исключить влияние тех факторов, которые спровоцировали критическое состояние в первый раз. Помимо того, что нельзя переедать и употреблять алкоголь в больших дозах, необходимо предупреждать врачей о своей ситуации при прохождении каждого медицинского обследования. В результате этого специалисты будут проводить манипуляции более аккуратно.

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве ().

Разрыв вследствие травмы

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

  • фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
  • трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
  • бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
  • кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
  • интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
  • операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

Другие виды травмирования:

  • внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
  • язвы или опухоль на стенках трубки;
  • застрявшие чужеродные тела внутри полости;
  • проникающие травмы грудной клетки, шеи.

Причины самопроизвольного разрыва

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

  • усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
  • многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
  • повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

Банкетный разрыв слизистой пищевода

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Это важно! Разрыв пищеводной трубки считается неотложным состоянием, часто требующим экстренного вмешательства хирурга!

Разрыв пищевода: симптомы

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

  • шокового состояния;
  • токсического поражения;
  • легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

  • дыхание затрудняется, возникает одышка;
  • пульс становится частым, зрачки расширяются;
  • лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
  • на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
  • может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

Вся клиника прободения пищевода в нижнем отделе похожа на симптомы острого живота, для дифференциальной диагностики следует проводить тщательное инструментальное обследование.

Как ставится диагноз?

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

Обзорная рентгеноскопия

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

  1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
  2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии. Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Компьютерная томография

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

УЗИ-обследование

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода: последствия

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Объем хирургии определяется индивидуально, он зависит от величины повреждения, состояния стенок пищевода и наличия сопутствующих факторов. Хороший результат после хирургии обеспечивается в том случае, если лечение начато сразу в первый день разрыва.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

>Полезное видео

Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.

Разрыв пищевода: лечение консервативным способом

Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.

Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см, длиной не более 1,5 см, когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики, воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому.

Если лечение не начать в первые 12 часов, развиваются тяжелейшие гнойные последствия, такие как сепсис, флегмона, кровотечение, пищеводные свищи. При задержке хирургического вмешательства на сутки летальность даже после операции составляет больше 50%.

Как восстановить слизистую пищевода и желудка?

Прогноз зависит от соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, где главная роль принадлежит диете. Она выбирается в индивидуальном порядке и зависит от характера операционных мероприятий.

Первые сутки есть нельзя, необходимое питание больной получает внутривенно. Голод нужен в лечебных целях.

Дальше под врачебным наблюдением вводятся белковые продукты, вначале с помощью зондового питания, затем обычным способом. Больному дают пить слабый чай, компот, отвар шиповника.

На 4 день меню можно расширить: обычно врач разрешает есть овощное суфле, картофельное пюре, омлеты с овощами. Иногда допускается использовать мясные и рыбные блюда. Все продукты пациент получает в измельченном виде, каждая порция составляет не больше 50 г. Рацион должен состоять из паровых или вареных продуктов.

Подробнее о восстановлении слизистой с помощью лекарств и народных методов читайте в этой статье.