Назоинтестинальная интубация

ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА

ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника) — введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.

В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую — трансанально или через колостому.

Диагностическую И. к. применяют с целью получения материала для гистол., цитол, и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт, предложил методику И. к., суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8— 10 м) тонкий (1 —1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохим, исследования.

Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия, Колоноскопия).

В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.

Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.

Леч. И. к. применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).

При леч. И. к. эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта — Миллера.

Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

Методика

Рис. 1. Схематическое изображение интубации тонкой кишки через гастростому: а — в центре кисетного шва рассекают стенку желудка и вставляют зонд (который затем проводят в кишечник); б — стенку желудка подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки; 1 — зонд; 2 — кисетный шов; 3 — желудок; 4 — париетальная брюшина передней брюшной стенки.

Рис. 2. Схематическое изображение трансанальной интубации толстой кишки одноканальным зондом с баллоном с целью предохранения швов анастомоза: 1 — anus; 2 — шов анастомоза; 3 — зонд с баллоном (4).

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр, р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенол, контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

И. к. через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Д e де ре р Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоноги н В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; СимонянК. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Ш а л ь к о в Ю. Л., H e ч и-т а й л о П. Е. и Г р и ш и н а Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

В. П. Стрекаловский.

Назоинтестинальный зонд

Показания к применению назоинтестинального зонда:

· интраоперационная декомпрессия раздутых петель тонкой кишки;

· после устранения механической кишечной непроходимости (рассечение спаек, устранение заворота или узлообразования и пр.);

· профилактика рецидива спаечной непроходимости после ее устранения путем рассечения спаек;

· при паралитической кишечной непроходимости у больных распространенным перитонитом после санации у них брюшной полости и устранения источника перитонита.

Длинные кишечные зонды используют для удаления жидкого сожержимого и газа из перерастянутых петель I тонкой кишки при кишечной непроходимости различной этиологии. Это существенно уменьшает признаки интоксикации, способствует более раннему восстановлению кишечной перистальтики.

При образовании спаек между уложенными на зонде I кишечными петлями редко возникает спаечная кишечная непроходимость, поскольку петли располагаются в определенном порядке.

Зонды бывают одно – и двухпросветные с пластиковой оливой на головном конце и множественными боковыми отверстиями по всему зонду.

На протяжении 1,5м от наружного конца зонда, располагающегося в просвете пищевода, боковых отверстий нет. Отверстия на зонде заканчиваются в той его части, которая будет находиться в желудке. Это позволяет избежать затекания кишечного содержимого из зонда в дыхательные пути. Диаметр зонда 6-8мм. Длина его позволяет интубировать просвет всей тонкой кишки.

Через носовой ход зонд устанавливают в просвет тонкой кишки интраоперационно. По мере введения зонда через него из просвета кишки аспирируют ее содержимое с помощью электроотсоса. Интубируют не менее 1,5м кишки от дуоденоеюнального перехода, поскольку в этом отделе секретируется основное количество пищеварительных соков (желудочный сок, желчь, панкреатический сок).

Наружную часть зонда фиксируют к верхней губе и опускают в банку – сборник с подсчетом суточного количества. Систематически зонд промывают, чтобы сохранить проходимость его просвета.

При атонии кишечника ежесуточно по зонду вытекает от 1,5 до 5л кишечного содержимого. По мере восстановления кишечной перистальтики количество отделяемого по зонду уменьшается. Необходимо помнить, что перистальтика кишечника, шинированного зондом, не выслушивается. Потери жидкости и электролитов через зонд необходимо возмещать внутривенной инфузией солевых растворов.

Когда зонд прекращает функционировать (удостовериться, что он проходим) или по нему отделяется небольшое количество кишечного содержимого (не более 500мл — это является основанием для извлечения зонда). Каждый час зонд извлекают на 15-20см и прочно прикрепляют его к носу или щеке лейкопластырем, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда окажется в желудке, зонд удаляют полностью. Быстрое извлечение зонда может вызвать инвагинацию кишечника.

Осложнения при использовании назогастрального или назоинтестинального зондов:

· изъязвления и некрозы слизистой оболочки носа: они не возникают при прочной фиксации зонда и отсутствии давления на слизистую оболочку и хрящ;

· желудочно-пищеводный рефлекс: нарушается замыкательная функция нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к забросу (рекфлюксу) кислого желудочного содержимого в пищевод. Развивается рефлекс-эзофагит от катарального до язвенного с возможным стенозированием пищевода;

· затруднение носового дыхания заставляет больного дышать через рот, что приводит к сухости слизистой рта и возможному развитию паротита;

· аспирационная пневмония из-за затрудненного носового дыхания и откашливания, подавления рвотного рефлекса при нарушении сознания;

· водно-электролитные нарушения вследствие отсасывания больших объемов содержимого желудочно-кишечного тракта.

Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки

Авторы: Корымасов Е. А. , Горбунов Ю. В. , Смелкин Д. А. (2014)

Желая поднять только одну тему, обозначенную в названии, авторы статьи невольно затронули сразу несколько вопросов, требующих обсуждения. Поэтому и дискуссия может получиться многоплановой. Здесь и вопрос о назоинтестинальной интубации вообще, и вопрос о так называемой интубации после операции по поводу язвенного пилородуоденального стеноза.

По поводу терминологии.

«Энциклопедический словарь медицинских терминов» трактует интубацию как введение трубки в просвет кишки с диагностической или лечебной целью (intubatio; ин- + лат. tuba труба).

Под назоинтестинальной интубацией обычно понимают введение длинного зонда через носовой ход, рот, пищевод, желудок, ДПК в тонкую кишку на всю ее длину (по возможности). Нередко в отечественной литературе используется термин «шинирование кишечника». С традиционной точки зрения назоинтестинальная интубация преследует только лишь одну цель – декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости, перитоните или при наложенном межкишечном анастомозе. И это, наверное, логично, ведь приоритетным является спасение жизни больного в трудной критической ситуации.

Применение термина «назоинтестинальная интубация» для питания больного после желудочной операции не получило распространения в отечественной литературе.

От правильной трактовки понятия «назоинтестинальная интубация» будут зависеть и показания к применению этой процедуры, и длительность нахождения такого зонда в желудочно-кишечном тракте.

По поводу длительности назоинтестинальной интубации.

Если мы говорим о типичной назоинтестинальной интубации с целью декомпрессии кишечника, то здесь необходим, по меткому замечанию авторов, компромисс между клинической значимостью интубации и рисками побочных эффектов (и осложнений) этой процедуры.

По мнению большинства хирургов, длительность пребывания назоинтестинального зонда не должна превышать 5-7 суток, так как более длительное пребывание зонда сопровождается риском различных осложнений (Дедерер Ю. М. , 1977; Иванов А. С. , 2004; Лаберко Л. А. и соавт. , 2004). Особенно часто развиваются осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наиболее грозными из них являются послеоперационная пневмония и острый инфаркт миокарда. Э. А. Нечаев указывает, что после выполнения назоинтестинальной интубации пневмония развивается на 5% чаще (22, 1%), чем после декомпрессии открытыми методами. Особенно высок риск развития этих осложнений после операций у лиц пожилого и старческого возраста, что заставляет некоторых авторов отказаться от назоинтестинальной интубации у данных групп пациентов, заменяя её однократным лаважем. Нельзя сбрасывать со счетов и риск пролежня от зонда, который изготавливается из довольно упруго эластичного материала (иначе его невозможно будет провести через дуоденальный и дуоденоеюнальный изгибы). Повреждению кишки при интубации могут способствовать травматичность манипуляции и выраженный инфильтративно-спаечный процесс в брюшной полости, приводящие к десерозированию стенки кишки. В этих условиях даже термолабильный зонд может оказаться небезопасным при длительном нахождении. Безусловно, усугубляют ситуацию применение зондов, приготовленных из неприспособленных трубок и не имеющих оливы. Именно поэтому практически все хирурги стремятся сократить пребывание зонда в желудочно-кишечном тракте. Многим удается уменьшить этот показатель до 3-4 суток .

Даже если предположить, что функция желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде восстановилась, то энтеральное питание через этот же назоинтестинальный зонд все равно нецелесообразно. Во-первых, мы должны учитывать факт того, что парез может разрешиться к 4-му или даже 6-му дню, и в резерве не будет дней для безопасного пребывания зонда в кишечнике. Во-вторых, по мере восстановления перистальтики дистальный конец такого зонда может мигрировать вверх (вернее, тонкая кишка будет «соскальзывать» с него), и боковые отверстия зонда окажутся в желудке. В желудке окажется все кишечное содержимое и вводимое питание в том числе. Поэтому, какой бы важной не была необходимость энтерального питания у конкретного больного, зонд требует своевременного удаления во избежание различных осложнений и поиска других путей энтерального или парентерального питания. Тем более, что если перистальтика восстановилась, зонд удален, то можно переходить к кормлению больного естественным путем.

От цели установки зонда будет зависеть и характер устанавливаемого зонда, что в свою очередь также влияет на вероятность осложнений. Для декомпрессии будет, конечно, целесообразен зонд с достаточно широким просветом. Однако длительное пребывание именно такого зонда наиболее опасно.

Если зонд изначально ставится для кормления, то совсем необязателен большой диаметр его, чтобы не создавать неудобства для пациентов, да и для современных питательных смесей такой зонд будет вполне проходим. Он и постоять может подольше, не вызывая пролежней, но целям декомпрессии он вряд ли будет соответствовать, так как не позволит адекватно эвакуировать достаточно неоднородный по консистенции химус. Нередко такие зонды для питания изготавливаются самостоятельно из «подручных средств», что и демонстрируют авторы статьи. Но система для инфузии с боковыми отверстиями легко перегибается в кишечнике. Поэтому для энтерального питания (если именно о нем идет речь) необходимо использовать стандартные зонды промышленного производства.

По поводу интубации тонкой кишки при панкреонекрозе.

В самом же начале статьи авторы смешивают главное показание к назоинтестинальной интубации (декомпрессия по поводу энтеральной недостаточности) с возможностью раннего энтерального питания у больных в острую фазу деструктивного панкреатита. В такой ситуации надо опять же четко дифференцировать цель установки назоинтестинального зонда и предполагаемый вид лечения в ближайшее время – консервативное или оперативное.

Традиционно в современной литературе установка тонкого зонда за связку Трейтца у больных с панкреонекрозом ассоциируется с необходимостью нутритивной поддержки, что не только является источником питательных веществ, но и снижает риск инфицирования некротизированных тканей вследствие бактериальной транслокации из кишечника.

Однако следует помнить об имеющемся при остром панкреатите в фазе ферментной токсемии парезе желудка и ободочной кишки. Поэтому первоочередной задачей будет желудочный зонд для декомпрессии, так как парез верхних отделов кишечника противоречит концепции раннего начала энтерального питания через зонд, стоящий практически сразу же за связкой Трейтца. Нельзя согласиться с тезисом автора, что нахождение энтерального зонда для питания теоретически должно перекрывать сроки гастродуоденального пареза.

Энтеральный зонд для питания при панкреонекрозе может быть установлен в случае нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Кстати, как показывают клинические наблюдения, сдавления двенадцатиперстной кишки некротизированной головкой поджелудочной железы не происходит, и кишка остается проходима эндоскопом и сульфатом бария. В этом случае длительное (до 10-14 дней) пребывание зонда для питания полностью оправдано, особенно если не планируется (нет показаний) оперативное вмешательство. Насколько далеко возможно завести зонд неоперированному больному? Максимально под контролем эндоскопа — на 30-40 см за связку Трейтца. Далее провести не удастся вследствие недостаточной упругости зонда небольшого диаметра. Большим по диаметру такой зонд быть не может в силу того, что его тогда не удастся провести под контролем эндоскопа. Поэтому формально мы не можем назвать эту процедуру «назоинтестинальной интубацией».

Когда мы говорим о значительном продвижении энтерального зонда по кишке, подразумевается, что зонд проводится под визуальным контролем непосредственно рукой хирурга во время лапаротомии по поводу острого панкреатита. Но здесь также необходимо дифференцировать цель установки зонда. Шинирование кишечника по поводу паралитической кишечной непроходимости при панкреатогенном перитоните не позволит использовать установленный зонд в последующем для питания. Такой зонд подлежит извлечению в указанные выше сроки.

По поводу интубации кишки с целью декомпрессии анастомоза.

Если вести речь в целом об интестинальной интубации, то весь спектр возможностей не ограничивается только назоинтестинальной интубацией в ортоградном направлении, особенно если нам нужна декомпрессия зоны кишечного анастомоза или кишечного шва. В зависимости от локализации анастомоза шинирование осуществляют, выводя зонд наружу не только через нос, но и через тонкую кишку (энтеростома по типу Майдля), ободочную кишку (колостома), слепую кишку (цекостома) или анус.

Вариант ортоградной или ретроградной интубации через наложенную выше или ниже анастомоза стому заслуживает отдельного обсуждения. При этом дренажная рубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10-15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. На наш взгляд, то, как введен интестинальный зонд (в ортоградном или ретроградном направлении), особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, последняя может быть уже удалена.

Большинство хирургов совершенно справедливо являются противниками множественных отверстий на протяжении большей части длинника зонда. Это требование легко выполнить, если зонд изготавливается хирургом непосредственно во время операции из имеющихся полихлорвиниловых трубок. Если же в арсенале хирурга имеются зонды заводского изготовления со стандартным количеством отверстий, это требует постоянного контроля со стороны хирурга за уровнем расположения последнего отверстия. Оно не должно оказаться на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки, в противном случае эвакуирующееся из дистальных отделов кишечное содержимое будет опорожняться в желудок и двенадцатиперстную кишку, вызывая рвоту и впечатление некупирующейся кишечной непроходимости. Все это заставляет устанавливать дополнительный зонд в желудок для удаления попадающего туда химуса. Особенно это важно контролировать, если пациенту выполнена обширная резекция тонкой кишки, и в оставшихся петлях не могут разместиться все боковые отверстия стандартного фабричного (с оливой на конце) зонда. В таких ситуациях следует предпочесть самостоятельно изготовленный зонд, необходимой длины и с необходимым количество боковых отверстий.

Основная задача хирурга – осуществить декомпрессию, прежде всего, в области анастомоза. Если в трубке имеется множество отверстий, то никогда нельзя быть уверенным в том, что она остается проходимой на всем протяжении до области анастомоза. В том случае, если конец трубки забивается кишечным содержимым, дренаж части кишки будет продолжать осуществляться, но дренирования наиболее необходимого нам участка, т. е. области анастомоза, может не быть. Даже вводя в зонд рентгеноконтрастное вещество, хирург не сможет установить, работает зонд или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине зонд не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.

Поэтому если назоинтестинальная интубация необходима для декомпрессии кишечного анастомоза, боковых отверстий должно быть столько, чтобы выше и ниже анастомоза располагалось по 3-4 боковых отверстия с интервалом 3-4 см. При небольшом количестве боковых отверстий можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж, а если он забился – восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором.

По поводу послеоперационной кишечной непроходимости на фоне назоинтестинальной интубации.

Выполнение назоинтестинальной интубации требует профилактики развития острой послеоперационной кишечной непроходимости. И здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развития послеоперационного пареза кишечника и предупреждение развития механической непроходимости.

Причиной первого состояния может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков (корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки), повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости. Логично и не вызывает сомнения, что выраженность пареза прямо пропорциональна объему операции. Иными словами, чем больше хирург манипулирует в животе, тем более выраженным оказывается послеоперационный илеус. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами во время операции. У таких пациентов целесообразна до- или послеоперационная катетризация перидурального пространства как с целью обезболивания, так и стимуляции перистальтики.

Вторая проблема решается за счет бережного укладывания интубированных петель тонкой кишки, максимально приближенному к естественному их расположению. Это тем более актуально, чем более жестким является материал, из которого изготовлен интестинальный зонд. Упругие свойства последнего могут препятствовать правильному расположению кишечных петель.

Особого отношения требует уход за интестинальным зондом. Одно из описываемых осложнений – пролежень кишки от зонда – может быть объяснен созданием отрицательного внутрикишечного давления во время частой аспирации кишечного содержимого. Нет никакого резона присоединять зонд к аспиратору, если по интубатору самостоятельно и активно поступает кишечное содержимое. Если у больного есть признаки закупорки зонда кишечным содержимым, то попытка активной аспирации не улучшит ситуацию. Предварительно необходимо промыть зонд физиологическим раствором, а уже потом эвакуировать электроотсосом скопившееся кишечное содержимое и излишки введенной жидкости. В большинстве случаев после промывания дренажа налаживается самостоятельный отток химуса.

По поводу тактики при послеоперационном парезе.

Говоря о длительности пребывания зонда в рамках данной дискуссионной статьи, нельзя не затронуть вопрос о течении послеоперационного периода.

Что делать, если, несмотря на наличие назоинтестинальной интубации, у больного на 5-7-е сутки послеоперационного периода сохраняется обильное отделяемое по зонду? На наш взгляд, в таком случае удерживать зонд более 5-7 суток бессмысленно. Он создает ложное впечатление о хорошей декомпрессии.

Дело в том, что при благоприятном течении функция кишечника на зонде должна восстановиться самостоятельно к 3-му, максимум к 4-му дню, и у больного должно уменьшиться отделяемое по зонду, появиться отчетливая перистальтика и отчетливое отхождение газов.

Не столь быстрое восстановление функции кишечника у больных с назоинтестинальной интубацией объясняется тем, что паралитический илеус относится ко всей длине желудочно-кишечного тракта – от желудка до прямой кишки. Как известно, даже после плановой лапаротомии самостоятельное разрешение послеоперационного илеуса идет в таком порядке: почти немедленно восстанавливается двигательная активность тонкой кишки, затем, через 1-2 дня, «включается» желудок, а последней присоединяется толстая кишка («самая ленивая») . В условиях исходной острой кишечной непроходимости и перитонита восстановление перистальтики будет еще более замедлено, но последовательность этого процесса будет такая же. И это вроде бы позволяет проводить настойчивое консервативное лечение.

Однако сохраняющийся при наличии зонда парез желудочно-кишечного тракта более 5-6 дней свидетельствует о неблагополучном течении послеоперационного периода.

Оперирующему хирургу в случае отсутствия заметного прогресса в состоянии такого больного свойственен некоторый консерватизм и стремлении расценить ситуацию скорее как паралитический илеус. Но такой подход опасен и может привести к тяжелым последствиям.

Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую механическую кишечную непроходимость, развившуюся вследствие недостаточно адекватного укладывания интубированных петель, перегиба самого зонда и, соответственно, перегиба петель (вплоть до заворота кишечника), сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом. Нельзя сбрасывать со счетов и технические ошибки: захватывание в шов стенки кишки при зашивании брюшной стенки, забытые инородные тела, оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость и расположенных ниже дистального конца установленного зонда. Тем более, что мы знаем, что нанизанная на зонд кишка имеет свойство расправляться и соскальзывать, а дистальный конец зонда – мигрировать в проксимальном направлении.

Во-вторых, имевшийся в начале парез кишечника, по поводу которого и была произведена назоинтестинальная интубация, сам может оказаться причиной развития острой механической непроходимости кишечника.

В-третьих, длительно существующий парез кишечника может перейти в уже необратимое состояние – паралич кишечника.

В-четвертых, парез кишечника способствует появлению таких осложнений как пневмония, полная или неполная эвентрация, образование дефектов по линии шва апоневроза с последующим формированием вентральных грыж и проч.

В-пятых, парез кишечника иногда может быть единственным признаком вялотекущего гнойного перитонита (вторичного или третичного), а несвоевременное распознавание причин пареза может привести к самым тяжелым последствиям.

Здесь надо обратить внимание еще и на то, что дифференциальный диагноз между затянувшимся послеоперационным парезом кишечника и ранней механической кишечной непроходимостью крайне труден, поскольку симптоматология их в первые дни после операции практически одинакова.

Казалось бы, единственно полезным дифференциально-диагностическим симптомом могли быть боли в животе схваткообразного характера, усиленная перистальтика и асимметрия живота. К сожалению, в условиях назоинтестинальной интубации ни один из симптомов не может быть информативен: схваткообразный характер боли сменяется довольно быстро болью постоянного характера, перистальтика быстро истощается, а асимметрия не визуализируется на фоне интубации кишки. Поэтому следует обращать внимание на другие достоверные признаки: прогрессирующее вздутие живота, не уменьшающееся количество отделяемого по зонду, отсутствие пневматизации толстой кишки. Эти признаки выявляются уже в первые 3-4 дня в условиях адекватного восполнения гиповолемии, коррекции электролитных нарушений, стимуляции перистальтики.

Консервативное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики, может и должно быть предпринято в таких ситуациях. Впрочем, оно должно проводиться сразу же после операции, не дожидаясь критически затянувшегося пареза.

Тем не менее, если это не было сделано ранее, пациенту необходимо:

1) поставить дополнительно назогастральный зонд, чтобы исключить вероятность поступления кишечного содержимого через боковые отверстия на уровне желудка;

2) тщательно выявить и корригировать потенциальные причины продолжающегося илеуса: а) исключить чрезмерные дозы опиатов, которые могут способствовать илеусу; б) корригировать электролитный баланс; в) оценить, не являются ли причиной паралитического илеуса внутрибрюшные осложнения, такие как гематома, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит (они могут маскировать тонкокишечную механическую непроходимость), и выполнить компьютерную томографию; г) корригировать гипоальбуминемию, которая может приводить к генерализованным отекам, в том числе и кишечной стенки.

В результате только консервативного лечения стойкий эффект может быть получен у 80% больных. Вместе с тем, чрезмерное увлечение консервативным лечением опасно, поскольку в ситуациях, когда необходимо оперативное вмешательство, это может привести к задержке лапаротомии. Поэтому если встает вопрос о сохранении пареза на фоне назоинтестинальной интубации через 5-7 дней, все надежды на более длительное оставление назоинтестинального зонда, как средство купирования послеоперационного илеуса, бесперспективны, и все сомнения должны быть разрешены в пользу релапаротомии.

По поводу зондов при оперативном лечении суб- и декомпенсированного язвенного стеноза.

Мы не будем рассматривать вопрос обоснованности и необоснованности органосохраняющих операций с ваготомией (в данном случае – селективная проксимальная ваготомия) при суб- и декомпенсированном язвенном стенозе. В отечественной литературе давно известен, но не всеми разделяется, такой подход. Тем более, что в условиях вынужденного разрушения «отыгравшего свою роль» привратника (обязательность дренирующей операции) эффективность стволовой и селективной проксимальной ваготомии нивелируется. Авторы статьи осознают риск такого подхода, но винят при этом не саму идею органосохраняющих операций при язвенном стенозе, а нежелание хирургов применять известные меры профилактики гастростаза.

На наш взгляд, цель постановки зонда у таких больных должна быть только одна – разгрузить желудок и двенадцатиперстную кишку от временного усиления желудочной секреции вследствие «растормаживания» второй (желудочной) фазы секреции после ваготомии. В условиях неизбежного постваготомического пареза желудка задача «накормить больного во что бы то ни стало» энтеральным путем не актуальна.

Каждый хирург сталкивался с ситуацией, когда при наличии зонда, заведенного через привратник в двенадцатиперстную кишку, у больного появляется рвота и рентгенологические признаки переполнения желудка. Введенный зонд является своеобразным «обтуратором» для привратника, даже при свободном, казалось бы, его нахождении там, что объясняется парезом. Двенадцатиперстная кишка разгружается только от желчи и панкреатического сока (в целом, около 1, 5-2 литров жидкости в сутки). Скапливающийся желудочный секрет не поступает через привратник или зону пилоропластики, закрытые зондом. Более того, известны даже случаи несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов при наличии транзитного зонда через анастомоз, не выполняющего, к сожалению, свою функцию.

Именно поэтому мы считаем необходимым дренировать, прежде всего, желудок, который является источником секрета и тем самым повышенной нагрузки на анастомоз, и зону анастомоза (в данном случае – зону пилоропластики). Об этом речь шла выше, когда описывались принципы расположения дистального конца интестинального зонда и количество отверстий. Кстати, и сами авторы статьи указывают, что «по показаниям в первые 1-3 дня фракционно (на 30 минут) производили декомпрессию желудка дополнительным зондом».

Вызывает некоторое сомнение фиксация зонда к задней стенке привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Риск самостоятельного удаления «надоевшего» зонда все равно есть, но к нему прибавляется риск повреждения слизистой оболочки, порой с трудно останавливаемым кровотечением.

Таким образом, вопрос о длительной назоинтестинальной интубации мы бы рассматривали только с точки зрения лечения существующего пареза кишечника на фоне любого вида кишечной непроходимости, с точки зрения профилактики послеоперационной паралитической кишечной непроходимости, а также с позиции защиты межкишечного анастомоза. Когда мы говорим о кормлении после операции, речь должна идти о зондовом энтеральном питании (через зонд, установленный за связку Трейтца), и в понятие назоинтестинальной интубации это не входит.

Список литературы

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Медицина, 1984. — Том 1. – С. 418.

2. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. – М.: Медицина, 1971. – 272 с.

3. Иванов А. С. Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости: Дис…канд. мед. наук (14. 00. 27). – Санкт-Петербург, 2004. – 118 с.

4. Лаберко Л. А. , Кузнецов Н. А. , Аронов Л. С. и др. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните // Хирургия. — 2004. — №9. — С. 25-28.

5. Нечаев Э. А. , Курыгин А. А. , Ханевич М. Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. — СПб. : Росмедполис, 1993. — 238 с.

6. Сапожков А. Ю. , Никольский В. И. Декомпрессия кишечника. –Пенза, 1992. –137 с.

7. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. – 272 с.

>Назогастральная интубация

Методика проведения назогастральной интубации

Для интубации используется несколько типов зондов. Зонды Levin или Salem используются для желудочной декомпрессии или забора содержимого для анализа и, редко, для кратковременного кормления. Различные длинные тонкие интестинальные зонды используются для длительного энтерального питания.

При зондировании пациент сидит выпрямившись или, если необходимо, исследование проводится лежа на боку.

Орошение слизистой носа и зева местно-действующим анестезирующим средством уменьшает дискомфорт. Голова пациента немного согнута, зонд после обработки мазевым средством вводится в носовой ход и продвигается вначале кзади, а затем вниз соответственно носоглотке. Поскольку конец зонда достигает стенки глотки, целесообразно чтобы пациент потягивал воду через соломинку. Сильный кашель с поступлением воздуха через зонд при дыхании указывает на локализацию зонда в трахее. Аспирация желудочного сока по зонду подтверждает его нахождение в желудке. Положение зонда в желудке может быть также идентифицировано путем введения в зонд 20-30 мл воздуха с одновременной аускультацией стетоскопом в левом подреберье, выявляющей шум поступающего воздуха.

Более тонкие и гибкие интестинальные питательные зонды требуют использования жестких проводников или стилетов. Для проведения таких зондов через пилорический канал необходимо применение флюороскопии или эндоскопии.

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Дебердеев Р.Ю. 1 Урядов С.Е. 1 Стекольников Н.Ю. 2 Однокозова Ю.С. 2 1 НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ» 2 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России Необходимость выполнения назоинтестинальной интубации в хирургическом лечении синдрома кишечной недостаточности при ургентной абдоминальной патологии в настоящее время обсуждению не подлежит. Однако в реальности ввиду как объективных, так и субъективных факторов проведение данной манипуляции сопряжено с техническими сложностями, значительно удлиняет время вмешательства у исходно тяжёлого больного. Нами проанализированы исходы хирургических вмешательств в группах больных с ургентной абдоминальной патологией в зависимости от сложности выполнения назоинтестинальной интубации. Показано что невыполнение данной манипуляции в сопряжении с длительной попыткой её выполнения ведет к наибольшему количеству инфекционных осложнений неблагоприятных исходов заболевания: раневых осложнений, послеоперационного перитонита, пневмонии. Длительное выполнение назоинтестинальной интубации в ургентной ситуации оправдано в технически сложных ситуациях и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза, снизить летальность в 2,25 раза. 298 KB назоинтестинальная интубация синдром кишечной недостаточности послеоперационные осложнения 1. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. – М.: Медэкспресс. 2005. 2. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 55-60. 3. Лобанков В.М., Призенцов А.А. Послеоперационная назоинтестинальная интубация (к дискуссии по срокам удаления назоинтестинального зонда) // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 53–55. 4. Миронов А.В., Магомедов М.С., Устинов Ф.С., Семенов Ж.С., Петухов В.А. Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – Т. 9. – № 3. – С. 90–91. 5. Тимербулатов М.В. и др. Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии // Хирургия. – 2013. – № 1. – С. 39–42. 6. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., Бабкова И.В., Жемухова З.А., Серегина О.И. Возможности консервативного лечения при острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – № 5. – С. 25–31. 7. Maglinte DD et al. Nasointestinal tube for decompression or enteroclysis: experience with 150 patients. Abdom Imaging. – 1994. – Vol.19(2). – P. 108–12.

Необходимость назоинтестинальной интубации (НИИ) как обязательного этапа лечения ургентной абдоминальной патологии, сопровождающейся проявлениями синдрома кишечной недостаточности (СКН) в настоящее время обсуждению не подлежит. Этот метод является одним из ведущих хирургических приемов, позволяющих значительно улучшить результаты лечения больных перитонитом и кишечной непроходимостью . С одной стороны, происходит дренирование тонкой кишки как основного источника бактериальной контаминации при одновременной возможности проведения энтеросорбции . Кроме того, выполненная НИИ позволяет проводить коррекцию других патологических синдромов и состояний, определяющих тяжесть состояния данной категории больных . Однако, как и любая манипуляция, проведение НИИ связано с возможностью развития осложнений, дискутабельными являются сроки удаления зонда и целесообразность его многофункционального использования . Процесс интубации является трудоёмким, может быть сопряжен с травматизацией внутренних органов и требует наличия у оперирующего хирурга и ассистента достаточных навыков. Наиболее проблематичным является успешное осуществление НИИ при наличии у больного анатомических особенностей, врожденных, а чаще приобретенных вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Удлинение времени и травматичности операции приводит к усилению явлений эндотоксикоза, утяжеляя состояние больного .

Целью настоящей статьи явился анализ результатов лечения больных ургентной хирургической патологией, перенесших НИИ в зависимости от сложности её выполнения.

Материалы и методы исследования

Нами ретроспективно изучено течение послеоперационного периода 100 больных, находившихся в экстренных хирургических отделениях клиник с 2002–2013 г. Критериями включения в исследование были: экстренный характер вмешательства, необходимость назоинтестинальной интубации. Исключали пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и умерших в течение 24–72 часов с момента операции, поскольку танатогенез в данной ситуации обусловлен множеством равносильных патологических синдромов, а также больных тяжелым абдоминальным сепсисом ввиду формирования сопоставимых групп. Сформированы 3 группы больных. Основную группу составили 37 больных, перенесших то или иное оперативное вмешательство, завершившееся НИИ, имевшей технические особенности. 1-ю группу сравнения составили 32 больных, которым НИИ была показана, однако ввиду технических трудностей не была выполнена. 2-ю группу сравнения – 29 человек – составили больные, которым проведение НИИ не выполнялось по различным причинам, однако ретроспективно по описательной части операции и сформулированным диагнозам было показано. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода. Наличие технических сложностей определяли согласно протоколам хирургических вмешательств, продолжительность НИИ ‒ по времени, отраженном в наркозной карте. Нозологическая структура представлена в табл. 1.

Из данных табл. 1 видно, что самой распространённой патологией в группах является толстокишечная непроходимость и спаечная кишечная непроходимость. Травмы органов брюшной полости у больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, встречались в группах приблизительно, с одинаковой частотой, а само вмешательство носило достаточно травматичный характер и выполнение назоинтестинальной интубации имело большую значимость.

Причины технических сложностей во время операции представлены в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что среди основных причин невыполнения или неудач НИИ является спаечный процесс вследствие ранее перенесённых хирургических вмешательств. В ряде случаев имеет место организационный фактор, к которому можно отнести как опыт хирурга, так и материально-техническое обеспечение оперблока.

Структура хирургических вмешательств в группах представлена в табл. 3.

Таблица 1

Нозологическая структура групп

Показание к лапаротомии

Группа больных, n

основная

(n = 37)

1-я сравнения

(n = 34)

2-я сравнения

(n = 29)

Обтурационная толстокишечная непроходимость с развитием СКН 2–3 стадии

Ранения и закрытые травмы живота с повреждением тонкой кишки

Неопухолевая кишечная непроходимость (желчекаменная, фитобезоар, заворот, абсцесс брюшной полости) с развитием СКН 2–3 стадии

Варианты странгуляционной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки (ущемление, заворот)

Спаечная кишечная непроходимость с единичной плоскостной спайкой без некроза кишки и развитием СКН 2–3 стадии

Спаечная кишечная непроходимость с множеством ангуляций

Таблица 2

Причины технических сложностей и невыполнения НИИ в группах

Причина

Группа больных, n

основная

(n = 37)

1-я сравнения

(n = 34)

2-я сравнения

(n = 29)

Перенесенная ранее плановая операция на органах брюшной полости

Перенесенная ранее экстренная операция на органах брюшной полости по поводу перитонита и травм

Анатомические особенности

Отсутствие зонда

Малый опыт хирурга

Субъективная позиция оперировавшего хирурга

Таблица 3

Структура первичных хирургических вмешательств в группах

Вид хирургического вмешательства

Группа больных, n

основная

(n = 37)

1-я сравнения

(n = 34)

2-я сравнения

(n = 29)

Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом

Энтеролитотомия

Рассечение спаек (с десерозацией или вскрытием просвета кишки)

12 (8)

11 (8)

8 (4)

Разворот заворота, низведение безоара

Резекция подвздошной кишки, илеостомия

Резекция толстой кишки, колостомия

Колостомия

Ушивание ран кишечника

Таблица 4

Структура осложнений и летальность в группах

Осложнение

Группа больных, n

основная

(n = 37)

1-я сравнения

(n = 34)

2-я сравнения

(n = 29)

Раневые осложнения

20*

Эвентрация (ранняя до развития гнойных осложнений)

Гнойники брюшной полости, кишечные свищи

Продолженный послеоперационный перитонит

Пневмония

Послеоперационный психоз

6*

20*

Необходимость релапаротомии (в том числе с наложением лапаростомы

3(2)*

15 (11)

16 (12)

Летальность

Примечание. * p < 0,05 – различия по данному признаку достоверны.

Из данных табл. 3 видно, что преимущественным видом оперативного вмешательства является рассечение спаек и различные резекционные и паллиативные операции на толстой кишке. При этом мы видим, что длительные попытки назоинтестинальной интубации увеличивают травматичность операции и сопровождаются повреждениями кишки.

Структура осложнений и летальность в группах представлена в табл. 4.

Результаты исследования и их обсуждение

Из представленных данных отчетливо прослеживаются положительные стороны проведения НИИ даже в условиях технических трудностей. Невыполнение НИИ достоверно увеличивает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. При этом риск развития гнойно-септических осложнений в группе неудачной интубации повышается практически в раз при вскрытии просвета кишечника. Развивающийся синдром интраабдоминальной гипертензии на фоне психомоторного возбуждения ведет к развитию у больных более чем в 10 % эвентрации. Несмотря на увеличение травматичности операционных приёмов, сопровождающихся травмой кишки, успешное выполнение НИИ способствует «удержанию» кишечных швов, снижению частоты развития послеоперационного перитонита.

Проведена сравнительная оценка длительности НИИ в группах согласно наркозным картам. В основной группе ввиду технических сложностей среднее время составило 32 ± 3,2 мин, в то время как в 1-й группе сравнения ‒ 38 ± 7,4 минуты. На наш взгляд, длительность данной манипуляции в основной группе обусловлена постепенным устранением технических сложностей, в то время как в группе сравнения хирург, осознавая длительность безуспешных попыток НИИ и риск осложнений, продолжает проводить манипуляции, которые в конечном итоге неэффективны. Усиливающийся уровень интоксикации в ходе манипуляции на тонкой кишке в послеоперационном периоде отражается на частоте послеоперационных психозов в группе, увеличивающейся практически в 3 раза.

Легочные осложнения наблюдались в каждой группе. У больных, которым не проводилась НИИ, частота пневмонии уменьшается практически в 2 раза, что, по нашему мнению, является прямым следствием успешной коррекции патогенетических звеньев СКН.

Таким образом, успешное выполнение НИИ даже при наличии технических трудностей позволяет снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность практически в два раза.

Заключение

Риск повторных ургентных операций на органах брюшной полости увеличивается с увеличением количества выполняемых хирургических вмешательств, в том числе плановых. Каким же образом мы сумеем достичь улучшения результатов лечения больных с проявлениями СКН? Проведя анализ относительно небольшой выборки, мы уже можем наметить ряд направлений. Во-первых, организационные мероприятия. К ним можно отнести надлежащее поддержание материально-технического оснащения операционных. Рациональное формирование дежурных хирургических бригад с обязательным наличием опытного хирурга. Это также организационные мероприятия по оптимизации плановой хирургической помощи населению с расширением применения эндоскопической техники и снижению риска спайкообразования.

Однако мы постоянно будем встречаться теми или иными трудностями при выполнении НИИ. В данных ситуациях после непродолжительных попыток выполнения НИИ рациональным будет отказ от её проведения с использованием максимального арсенала консервативных мероприятий по коррекции звеньев СКН. В решении данного вопроса может помочь использование эндоскопии, в первую очередь в лечении спаечной кишечной непроходимости . Опыт применения методики относительно небольшой ввиду организационных и материально-технических вопросов. Оптимизация эндоскопических методик в лечении СКН считаем развивающимся направлением, работы над их совершенствованием будут нами продолжены.

Рецензенты:

Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 28.01.2015.

Библиографическая ссылка

Дебердеев Р.Ю., Урядов С.Е., Стекольников Н.Ю., Однокозова Ю.С. ТРУДНАЯ НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-1. – С. 63-66;

URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36767 (дата обращения: 17.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Показания к назоинтестинальной интубации

Важным фактором в определении показаний к проведению указанной проце­дуры является визуальная интерпретация функционального состояния желудочно­кишечного тракта и характера патологических изменений со стороны брюшины.

Критерии, которые обосновывают целесообразность применения интубации тонкой кишки, довольно широко представлены в работах многих авторов. Отно­сительно этого вопроса, нами разработаны показания к проведению данной про­цедуры, во многом совпадающие с предложенными другими авторами. Отличие наших взглядов заключается в том, что распределение интубации тонкой кишки по назначению довольно условно и нецелесообразно. Связано это с тем, что нахождение интестинального зонда в просвете кишки, независимо от сово­купности критериев, которые обусловили целесообразность проведения данной процедуры, требует от врача выполнения в дальнейшем всего комплекса череззон- довой терапии каждому пациенту с интубированной тонкой кишкой.

В аспекте вышеизложенного, отдельно хотим остановиться на каркасной функ­ции интестинального зонда. Нецелесообразность отдельного выделения среди целей интубации каркасной цели видим в том, что спаечный процесс в брюшной полости в той или иной степени имеет место почти у всех больных после лапаротомий, что может вызвать в дальнейшем нарушение пассажа кишечного содержимого. Итак, ки­шечный зонд выполняет каркасную функцию на интубированном участке кишечни­ка у всех больных, которым проведено тотальную интестинальную интубацию.

В своей практической деятельности придерживаемся следующих показаний к проведению интубации тонкой кишки (О.А. Беляева, 2000 ):

• дилятация петель больше 4 см в диаметре, независимо от того, преобладает в просвете кишки газ или секвестрированная жидкость;

• отсутствие перистальтической активности после эвакуации кишечного со­держимого и новокаиновой блокады брыжейки;

• динамическая НК, при неэффективности консервативной терапии на про­тяжении более 24 часов;

• наличие распространенного перитонита (РП) в токсической или терминаль­ной стадии;

• инфильтрация стенки тонкой кишки, кровоизлияния под серозную оболоч­ку, дряблость, синюшно-багровый цвет кишки;

• с профилактической целью при резекциях кишки с наложением межкишеч­ного анастомоза, ушивании дефекта стенки кишки на фоне перитонита или выраженного пареза;

• повреждение брыжейки тонкой кишки с наличием забрюшинной гематомы;

• при операциях, которые сопровождаются массивным разъединением соеди­нений или ушиванием суженных воспалительным или адгезивным процес­сом петель тонкой кишки;

• при операциях по поводу спаечной НК.

Относительно выбора способа интубации тонкой кишки наше мнение со­впадает с общепризнанным в отечественной литературе. Она заключается в том, что учитывая свои недостатки и отрицательные стороны, НИИ не может быть безальтернативным способом. Предложения о целесообразности приме­нения открытых методик интубации тонкой кишки у больных преклонного и старческого возраста с выраженными изменениями со стороны органов ды­хательной или сердечно-сосудистой систем, у пациентов с чрезмерным весом тела, при тяжелом общем состоянии больных с выраженным эндотоксикозом, не дают возможности хирургу четко определиться относительно выбора спо­соба интестинальной интубации.

Это побуждало к поиску критериев, которые дали бы возможность быстро, легко и четко определиться в выборе способа интестинальной интубации.

Что касается этого вопроса, количество осложнений, в первую очередь со сто­роны органов дыхательной системы, непосредственно связанных с НИИ, зависит от степени тяжести состояния пациента. Все состояния больного в объективном и прогностическом контексте адекватно отображает оценочная шкала APACHE II.

Мы выделяем следующие критерии выбора способа интубации тонкой кишки у больных, которым показано проведение данной процедуры. Так, открытые ме­тодики применяем при:

• технической невозможности проведения НИИ в связи с анатомическими аномалиями носовых ходов, ротоглотки или пищевода;

• завершении основного этапа оперативного вмешательства наложением вы­нужденных энтеро- или колостом;

• варикозном расширении вен пищевода;

• состоянии больного, которое после проведения предоперационной подго­товки отвечает или превышает 12 баллов, при оценке по шкале APACHE II.

В случае целесообразности проведения НИИ, перед хирургом возникает во­прос о выборе вида последней.

В своей практической деятельности преимущество отдаем тотальной интуба­ции тонкой кишки. Связано это с тем, что на фоне пареза кишечника, с наличием синдромов мальабсорбции и мальдигестии, проведение череззондовой терапии со­стоит в эффективном удалении медикаментозных средств и остатков питательных веществ вместе с секвестрированной жидкостью и газом из просвета кишечника на всем протяжении нефункционирующей тонкой кишки.

Подтверждение правильности избранной доктрины довольно часто наблюдаем во время релапаротомий, когда патофизиологические изменения интубированно- го и неинтубированного участков тонкой кишки имеют значимые различия в виде более выраженной дилятации, отека кишечной стенки и количества секвестриро­ванной жидкости в просвете кишки.

Однако при проведении тотальной НИИ с введением зонда к илеоцекальному углу, на фоне восстановления перистальтической активности кишечника и дви­гательной активности больного, дистальный отдел тонкой кишки соскальзывает с интубатора. Это обуславливает потерю каркасной функции зонда на дезинтуби- рованном участке, что создает условия для хаотичного образования соединений в терминальном отделе тонкой кишки с возможностью развития в дальнейшем нарушения пассажа кишечного содержимого. Следует учитывать и тот факт, что наиболее частым уровнем препятствия при спаечной НК является именно терми­нальный отдел тонкой кишки .

Предупредить возникновение данного осложнения можно путем проведения тотальной иммобилизирующей НИИ с введением зонда за баугиниеву заслонку к левому изгибу ободочной кишки.

Нами разработаны следующие критерии применения тотальной иммобилизи­рующей интубации тонкой кишки у больных, которым показана НИИ, а именно:

• наличие у пациента в нижних отделах брюшной полости факторов риска возникновения внутрибрюшинных сращений;

• повышенная склонность организма больного к спайкообразованию.

Под факторами возможного спайкообразования понимаем:

• наличие травмированных участков висцеральной брюшины, включая уши­тые десерозации и наложенные анастомозы;

• дефекты или распространенные травмированные участки париетальной брюшины;

• воспалительные изменения париетальной брюшины и кишечной стенки на фоне перитонита (фибринозного или гнойного).

Существенным недостатком тотальной иммобилизирующей интестинальной интубации является то, что наличие перфоративных отверстий зонда в тонкой и толстой кишках одновременно обуславливает попадание толстокишечного содер­жимого в просвет тонкой кишки вследствие дренирующей функции интубатора. В первую очередь это касается толстокишечной бактериальной флоры, которая является более многочисленной и чужеродной для экосистемы тонкой кишки как в норме, так и при патологии. Это приводит к усилению восходящей транслока­ции микроорганизмов, что усиливает дисбактериоз. Кроме этого, характер тол­стокишечного содержимого определяет быструю обтурацию дренирующего канала зонда, а промыть терминальный отдел длинного назоинтестинального зонда до­вольно тяжело, что создает плохие условия для декомпрессии.

Для предупреждения осложнений, связанных с попаданием толстокишечного содержимого в просвет тонкой кишки при тотальной иммобилизирующей НИИ, в практической деятельности применяем интубационный зонд усовершенствован­ной конструкции (Декларационный патент на изобретение иА 52925 А «Зонд для профилактики спаечной непроходимости терминального отдела тонкой кишки при антеградной интубации кишечника»).

Схема конструкции назоинтестинального зонда для предупреждения хаотиче­ского сращения кишечных петель в терминальном отделе подвздошной кишки представлена на рис. 6.3.

Рис. 6.3. Схема зонда для проведения тотальной иммобилизирующей НИИ

1. Олива зонда;

2. Участок зонда без перфоративных отверстий, который заводится во время интубации к левому из­гибу ободочной кишки;

3. Перфорированный участок зонда для дренирования тонкой кишки;

4. Желудочный и внешний участки зонда.

Требованиями к интубационному зонду являются: отсутствие острых углов при складывании зонда, диаметр отверстий не более 2 мм, что достаточно для эваку­ации газа и жидкого компонента химуса. При большем диаметре отверстия могут обтурироваться комочками химуса, фрагментами кишечного эпителия.

Учитывая травматичность процедуры проведения тотальной интубации тонкой кишки, и соответственно — строгие показания к ее применению, разработаны следующие критерии к проведению НИИ лишь проксимальных отделов тонкой кишки (у пациентов, которым показана НИИ), а именно:

• отсутствие показаний к проведению тотальной иммобилизирующей интубации;

• наличие или интраоперационное восстановление эффективной перисталь­тической активности тонкой кишки;

• отсутствие выраженных проявлений интоксикационного синдрома вслед­ствие прогрессирования основной патологии (ЛИИ

>Назоинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости

1. Назоинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости

СНК Кафедры ГХ № 2
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Назоинтестинальная интубация при
острой кишечной непроходимости
Подготовил: студент 607 В группы Капанадзе Г.Г.
Москва
2018

2. Дискуссионные вопросы

Является ли НИИ безопасным методом лечения
пациентов с ОКН?
• Имеет ли длинный кишечный зонд
преимущество перед коротким
назогастральным?
• Длительность пребывания зонда?

3. Определение

Острая кишечная непроходимость (ОКН) –
синдром, объединяющий различные
заболевания, приводящие к нарушению пассажа
по кишке, вследствие механического
препятствия, либо недостаточности
двигательной функции кишки.

4. Классификация

Обтурация — нарушение пассажа по различным
отделам кишечника без нарушения
кровоснабжения органа. Чаще всего причиной
такой формы являются спайки брюшной
полости, желчные камни, безоары.
Странгуляция – нарушение кровоснабжения
кишки в месте нарушения пассажа, встречается
при спайках брюшной полости (как правило, это
единичный штранг), инвагинации, завороте и
узлообразовании.

5. Патогенез

Развитие синдрома кишечной недостаточности
включают в себя нарушение
• двигательной,
• секреторной,
• всасывательной,
• барьерной функций кишечника

6. Патогенез

Скопление большого количества жидкости в
просвете кишечника приводит к повышению

внутрикишечного давления с нарушением
микроциркуляции, к ишемии стенки кишки
и усилению всасываемости токсического
содержимого.

7. Назоинтестинальная интубация

• В настоящий момент НИИ активно используется только
в странах СНГ. В России НИИ используется в качестве
стандарта оказания помощи пациентам с острой
кишечной непроходимостью и перитонитом.
• Можно сказать, что основу декомпрессии
пищеварительного тракта заложил еще в 1772 году
французский хирург Renault, который впервые
произвел для этих целей энтеростомию. Первую
успешную интубацию кишечника для декомпрессии
выполнил G. Scheltema в 1908 году. Для придания
зонду большей ригидности W. Abbott применил стилет
из нержавеющей стали.

8. Классификация

• I. По способу введения декомпрессионного зонда:
• эндоскопический; хирургический.
II. По месту введения зонда:
2.1. проксимальная (антеградная) интубация и декомпрессия.
Закрытый способ: назоинтестинальная интубация и декомпрессия.
Открытый способ: через гастростому по Ю. М. Дедереру, через
проксимальную энтеростому или энтеротомию.
2.2. Дистальная (ретроградная) интубация.
Закрытый способ: анально-интестинальная интубация и декомпрессия.
Открытый способ: через аппендикостому, цекостому, дистальную
энтеростому или энтеротомию.
• III. По длительности декомпрессии.
• 3.1. Интраоперационная (одномоментная).
• 3.2. Послеоперационная (длительная).

9. Показания

• растяжение петель тонкой кишки до 5-6 см
в диаметре;
• дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие
перистальтики при удаления кишечного содержимого;
• наличие темных поперечных полос под серозной
оболочкой, свидетельствующих о разрыве вен
и кровоизлиянии вследствие перерастяжения кишки;
• резекция кишки с межкишечным анастомозом или
ушивание дефекта стенки кишечника в условиях
перитонита или выраженного пареза.

10. Противопоказания

варикозное расширение вен
• стриктура пищевода,
• выраженная инфильтрация стенки кишки, когда
объем нанесенной травмы кишке при
проведении зонда превышает ожидаемый
эффект

11. Интубация кишечника

Для проведения интубации кишечника
используются различные зонды:
однопросветные, двух- и трехканальные.
Однако, большинство хирургов предпочитают
использовать дренажи собственной
конструкции, так как многие из предлагаемых
дренажей имеют ряд технических недостатков:
недостаточно безопасны материалы для
изготовления дренажей, не уточнены
их оптимальная длина, локализация
перфоративных отверстий для декомпрессии.

12.

Виды зондов
Одноканальные зонды (проводят в желудок обычным
способом, а зонды диаметром до 2,8 мм — через
биопсийный канал эндоскопа)
Двухканальные зонды (У больных, оперированных на
органах брюшной полости)
Двухпросветный назоеюнальный
зонд Freka EasyIn
> 13. Двухканальный зонд Наряду с декомпрессией возможно
• зондовое питание
• проведение кишечного лаважа
• кишечно-портальная гемодилюция

16. Показания

Пациентам с неврологическими или
физиологическими нарушениями
• Пациентам с патологией ротоглотки или
пищевода
• Синдром короткой кишки
• Пациентам с ожогами, Жкт заболеваниями
> 18. Виды наложения стом для питания• Традиционным хирургическим методом
• видеолапароскопическая техника

19. Эндоскопический метод постановки зонда

Проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального
зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Зонд с проведенными внутри него биопсийными щипцами проводят в
желудок через носовой ход и параллельно зонду через ротовую полость проводят
эндоскоп с леской в биопсийном канале и петлей вне эндоскопа в желудок до
дистальной части дуоденального декомпрессионно-питательного зонда. Лескупетлю образуют до введения эндоскопа в желудок, для чего леску вводят в
биопсийный канал эндоскопа через ручку до выхода ее из дистальной части
эндоскопа.
Затем дистальный конец лески вводят обратно в биопсийный канал на 8-10
см, образуя петлю вне эндоскопа, которую накидывают на дистальный конец зонда.
Зонд поступательными движениями эндоскопа проводят до нижнегоризонтальной
части двенадцатиперстной кишки, то создавая, то ослабляя жесткость
дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи биопсийных
щипцов. Удаляют леску-петлю путем ее вытягивания. Извлекают эндоскоп под
контролем зрения обратнопоступательными движениями, то создавая, то ослабляя
жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи
биопсийных щипцов для исключения смещения его из кишки.
Из дуоденального декомпрессионно-питательного зонда
обратнопоступательными движениями извлекают биопсийные щипцы. Способ
позволяет выполнить надежное проведение зонда.

20.

При невозможности
проведения эндоскопа на
желаемый уровень для
установки назоэнтерального
зонда применяют установку
мягкого пластикового катетера
по струне. Для этого через
канал эндоскопа в кишку ниже
стенозированного участка
предварительно проводят
гибкий стальной проводник, а
после извлечения оптического
прибора и контрольного
рентгенологического
исследования положения
проводника по нему
устанавливают катетер для
питания, а сам проводник
осторожно удаляют

21. Основные моменты

• Введение гибкого проводника через носовой
проход в пищевод
Проведение по проводнику назогастрального
зонда
Эндоскопическая ассистенция для проведения
зонда в желудок

22. Осложнения

Осложнения со стороны желудочно-кишечного
тракта (перфорация и пролежни стенки
пищевода; эрозивно-язвенные поражения
слизистой пищевода, желудка; желудочнокишечные кровотечения; повреждения серозной
оболочки и брыжейки тонкой кишки;
перфорация и пролежни стенки тонкой кишки;
повреждение печени и селезёнки;
инфицирование кишечной флорой желудка и
пищевода; непроходимость тонкой или толстой
кишки, вызванная зондом)

23. Осложенения

Сердечно-сосудистая система (гипотония в
момент заведения зонда; нарастающая
сердечно-сосудистая недостаточность в
послеоперационном периоде; острый инфаркт
миокарда)
Дыхательная система (ринит; отёк и воспаление
крыльев носа; носовые кровотечения; синуситы;
сухость слизистых верхних дыхательных путей;
аспирация; бронхообструктивньш синдром;
бронхит; пневмония)

24. Плюсы

назоинтестинальная интубация позволяет удалять
токсическое кишечное содержимое;
внутрипросветная детоксикация сопровождается
эффектом кишечной декомпрессии;
снижение внутрикишечного давления способствует
восстановлению кровообращения в стенке
кишечника, нормализации его моторной и
метаболической функций;
назоинтестинальная интубация способствует
снижению портальной и системной бактериемии и
эндотоксинемии.

25. Минусы

травматичность
послеоперационные осложнения
плохую переносимость больными длительного
пребывания зонда в носоглотке
структурные нарушения во всех слоях стенки
кишки при проведении и длительном
пребывании зонда.

26. Ответы

1. Частота осложнений достигает 38%. Особого
внимания заслуживает трудоемкость, а иногда и
невозможность выполнения интубации тонкой
кишки.
2. Болонский консенсус по лечению ОСКН
указывает, что нет преимуществ декомпрессии с
помощью длинных кишечных зондов перед
обычной декомпрессией с помощью
назогастрального зонда.

27. Ответы

3. Дренирование тонкой кишки проводится 3-4
суток; зонд удаляется после восстановления
моторики кишки. В том случае если операция
была сопряжена с рассечением сращений,
тонкая кишка дренируется на всем протяжении,
а зонд сохраняется в течение 7-8 суток. Только
при этом условии он может выполнить
каркасную функцию и устранить опасность
развития спаечной кишечной непроходимости в
ближайшем и отдаленном послеоперационном
периоде.