Облитерирующий бронхиолит у взрослых

Содержание

Бронхиолит у взрослых: течение, лечение и симптомы

Бронхиолит достаточно опасное заболевание. Обычно встречается болезнь у детей до двухлетнего возраста, однако заболеть бронхиолитом может и взрослый. Течение бронхиолита у взрослых, как правило, благоприятное, однако подход к лечению должен быть серьезным и разноплановым. Правильно подобранное и своевременное лечение бронхиолита у взрослых позволяет избежать опасных осложнений.

Что такое бронхиолит

Воспалительный процесс, преимущественно поражающий слизистую бронхиол (представляющих собой наиболее мелкие участки бронхиального дерева). В результате воспаления слизистая отекает и просвет бронхиолы сужается, что, в свою очередь, приводит к развитию дыхательной недостаточности. Со временем стенка пораженной бронхиолы утолщается, а разрастающаяся соединительная ткань полностью закрывает ее просвет. Такое прогрессирование заболевания приводит к усугублению сердечной и дыхательной недостаточности.

Классификация бронхиолита

В соответствии с этиологией

Эта классификация описывает виды бронхиолитов в зависимости от вызвавшей их причины:

  • Лекарственный бронхиолит. Развитие заболевания связано с приемом лекарственных препаратов, что содержат блеомицин, золото, интерфероны, амиодарон, цефалоспорины;
  • Бронхиолит постинфекционный. Развивается как следствие перенесенного заболевания, вызванного бактериальными или вирусными агентами. Чаще всего такому бронхиолиту подвержены дети;
  • Идеопатический бронхиолит. Отличительной особенностью этого вида заболевания является отсутствие явной причины развития болезни. Развивается болезнь в качестве осложнения после трансплантации тканей или органов, либо в сочетании с другими патологиями легких;
  • Бронхиолит ингаляционный. Является следствием вдыхания пыли (неорганического или органического происхождения), паров химических реагентов (газов, кислот и так далее), табачного дыма или кокаина;
  • Бронхиолит облитерирующий. Развивается у ВИЧ-инфицированных больных, либо больных имеющих вирус герпеса. У детей причиной развития облитерирующей формы может стать аденовирусная инфекция.

В соответствии с течением заболевания

Бронхиолит может быть:

  • Острым. Развивается при бактериальном или вирусном заражении, либо в случае вдыхания токсических веществ;
  • Хроническим. Возникает в качестве осложнения неизлеченного острого бронхита.

Кроме описанных выше классификаций, бронхиолиты подразделяют на:

  • Первичные (другие названия: острые, респираторные, облитерирующие), возникающие как самостоятельное заболевание вследствие курения или вдыхания пыли;
  • Бронхиолиты в сочетании с поражением крупных бронхов (бронхиальная астма, ХОБЛ);
  • Бронхиолиты в сочетании с заболеваниями легких (пневмония, гистиоцитоз).

Симптомы бронхиолитов

Начало болезни острое, сопровождающееся повышением температуры тела до 38-39 градусов, лихорадкой, надсадным кашлем с выделением скудной вязкой мокроты. Симптомы болезни сходны с пневмонией, обострением бронхита, гайморитом. Однако подходы к лечению у них совершенно разные.

Также одним из характерных для бронхиолита симптомов является одышка. Если одышка развилась во время бронхита, то стоит подозревать развитие (присоединение) бронхиолита. Вначале одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Недостаток кислорода вызывает цианоз. Лицо больного одутловатое с бледным синеватым оттенком кожи.

Дыхание с хрипами, на вдохе слышен писк. Пациент дышит с трудом, дыхание поверхностное, плечевой пояс приподнимается словно для вдоха и фиксируется в таком положении.

Больного мучает надсадный кашель и боль в груди. Боль является следствием перенапряжения диафрагмы и межреберных мышц.

Вскоре кашель становится влажным и лучше отходит мокрота, состояние пациента улучшается.

При тяжелом течении бронхиолита (чаще встречается в пожилом возрасте) больным требуется покой, правильное питание и достаточное время сна.

Наличие сухих свистящих звуков на вдохе является признаком обструкции мелких бронхов и бронхиол в сочетании с воспалительным процессом.

На усугубление процесса и ухудшение состояния больного указывают:

  • Учащенный пульс (140 ударов в минуту);
  • Усиление одышки (до 40 дыхательных движений в минуту);
  • Признаки перегрузки правого предсердия на электрокардиограмме.

Достаточно часто у взрослых бронхиолит протекает без повышения температуры, а проявляется свистящими хрипами, нарастающей интоксикацией, легочной и сердечной недостаточностью , быстрой утомляемостью, головными болями и слабостью.

Диагностика

Диагноз бронхиолит устанавливают на основании жалоб, осмотра (при перкуссии слышен характерный коробочный звук, а при аускультации — свистящие мелкопузырчатые хрипы на выдохе), рентгенологических исследований и компьютерной томографии. На рентгенограмме в случае выраженного бронхиолита хорошо видны патологические сдвиги в структуре легкого, однако при некоторых формах бронхиолита ренгенограмма не информативна, в этих случаях для диагностики используют компьютерную томографию.

Бронхиолиты. Лечение

Лечение бронхиолитов направлено на восстановление дыхательной функции, устранение симптомов воспаления, предупреждение осложнений.

Чаще всего, лечение бронхиолитов у взрослых проводят амбулаторно, исключение составляет развитие сердечной и дыхательной недостаточности, при которых больному требуется госпитализация.

При тяжелом течении бронхиолита назначают:

  • Оксигенотерапию;
  • Бронхолитики (средства, купирующие спазм бронхов);
  • Отхаркивающие препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин);
  • Муколитики (для разжижения мокроты);
  • Аналептики (кофеин, кордиамин, камфора);
  • Противомикробные препараты.
  • При болях в груди применяют анальгетики.

Противокашлевые препараты показаны при мучительном сухом кашле . Аналептические лекарственные средства назначаются для стимуляции дыхания. Бронхиолиты, вызванные бактериями или вирусами лечат антибиотиками (макролидами, фторхинолонами, цефалоспоринами).

При необходимости пациентам назначают эуфиллин и мочегонные препараты.

Осложнения

Осложнениями бронхиолита может стать пневмония, развитие сердечной и дыхательной недостаточности. Осложнения чаще возникают на фоне сниженного иммунитета, хронических заболеваний или неэффективного (неправильно подобранного) лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания у взрослых чаще благоприятный. В среднем при лечении болезнь проходит через две недели. Осложнения редки.

При тяжелом течении бронхиолита может развиться сердечная недостаточность и, как следствие, летальный исход. При своевременном лечении болезнь разрешается в течение шести недель.

Профилактические меры:

  • Отказ от курения;
  • Соблюдение техники безопасности при работе с вредными летучими веществами;
  • Укрепление иммунитета и прием поливитаминов;
  • Своевременное лечение бронхитов.

Бронхиолит у взрослых — симптомы и лечение

Воспаление бронхиол встречается часто при различных заболеваниях. Причиной патологического процесса в бронхиолах становятся респираторные заболевания, ХОБЛ, бронхиальная астма, поражение дыхательных путей токсическими веществами. Бронхиолиты – это гетерогенная группа заболеваний, которые встречаются реже, чем обструктивная болезнь легких или астма, являются проявлением неспецифических реакций легочной ткани на повреждающие факторы. Встречается несколько видов бронхиолитов:

  • Первичные бронхиолиты.
  • ИЗЛ с поражением бронхиол.
  • Поражение патологическим процессом бронхиол в сочетании с поражением крупных бронхов.

К первичным бронхиолитам относятся:

  • Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит.
  • Острый (клеточный) бронхиолит.
  • Респираторный (курильщика) бронхиолит.
  • Фолликулярный бронхиолит.
  • Бронхиолит, вызванный вдыханием минеральной пыли.
  • Диффузный бронхиолит.
  • Лимфоцитарный бронхиолит.
  • Диффузный аспирационный бронхиолит.

В Юсуповской больнице занимаются лечением различных видов бронхиолитов. Основным диагностическим методом считается компьютерная томография. Исследование с помощью рентгена при определенных видах бронхиолитов не показывает признаков патологического процесса. Применяют при диагностике бронхиолитов метод ФДВ – исследование функции дыхания, расширенную компьютерную томографию. Лечение бронхиолита можно пройти в круглосуточном стационаре больницы.

Бронхиолит: лечение у взрослых

Лечение бронхиолита у взрослых зависит от основного заболевания. Чаще всего бронхиолит диагностируют, когда начинаются необратимые изменения в легких, лечится заболевание тяжело и длительно. Острый бронхиолит у взрослых лечится с помощью бронхолитиков, кислородотерапии, ГКС. При изолированном фолликулярном бронхиолите применяют ГКС, бронходилататоры, в некоторых случаях назначают макролиды. Улучшение состояния при респираторном бронхиолите происходит после полного отказа от курения.

Бронхиолит у взрослых: симптомы и лечение облитерирующего бронхиолита

Облитерирующий бронхиолит характеризуется концентрическим сужением большей частью терминальных бронхиол, просвет которых заращивается соединительной тканью. Развиваются бронхиолоэктазы со скоплением макрофагов, создающих слизистые пробки в бронхиолах. Идиопатическая форма облитерирующего бронхиолита встречается редко, в большинстве случаев врачи могут найти причину развития патологического процесса. Ассоциированные с облитерирующим бронхиолитом состояния:

  • Респираторные инфекции, аденовирусы, цитомегаловирус, вирус парагриппа, вирус иммунодефицита человека и другие состояния.
  • Осложнения после приема лекарственных препаратов.
  • Поражение токсическими веществами.
  • Аутоиммунные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани).
  • Осложнение после трансплантации органа.
  • Осложнение после лучевой терапии.
  • Различные заболевания кишечника.
  • Гиперчувствительный пневмонит.
  • Аспирация.
  • Синдром Стивенса-Джонсона.

Один из основных симптомов облитерирующего бронхиолита – это прогрессирующая одышка. На начальном этапе развития заболевания она беспокоит больного при быстрой ходьбе, физической нагрузке, при прогрессе заболевания любое движение, нервное напряжение вызывает сильную одышку, нередко сопровождающуюся кашлем. Бронхиолит может сопровождаться развитием патологического процесса в крупных бронхах. Симптомы облитерирующего бронхиолита могут быть подобными симптомам вирусного бронхита, заболевание имеет скачкообразное течение – тяжелое состояние сменяется улучшением, стабильными периодами в состоянии больного. Лечение облитерирующего бронхиолита проводят в зависимости от основного заболевания – это может быть гормональная терапия, макролидные антибиотики, противогрибковые препараты, кислородотерапия.

Острый бронхиолит: код по МКБ 10

Острый бронхиолит, код по МКБ 10:

  • J21- острый бронхиолит.
  • J21.0 – острый бронхиолит, заболевание вызвано респираторным синцитиальным вирусом.
  • J21.1 – острый бронхиолит, заболевание вызвано человеческим метапневмовирусом.
  • J21.8 – острый бронхиолит, заболевание вызвано неуточненными агентами.
  • J21.9 – неуточненный острый бронхиолит.

Облитерирующий хронический бронхиолит

Облитерирующий хронический бронхиолит относится к тяжелым заболеваниям, развивается как последствие острого бронхиолита. Больного постоянно беспокоит одышка, появляется кашель, кожа приобретает сероватый или синюшный оттенок, может нарушиться аппетит, беспокоит усиленное сердцебиение, тошнота, может начаться рвота, больной становится раздражительным, теряет вес. Развитию хронического бронхиолита способствуют различные факторы риска:

  • Тяжелая экология.
  • Активное и пассивное курение.
  • Вредные условия на производстве.

Поражение бронхиол патологическим процессом приводит к нарушению прохождения кислорода через бронхиолы, снижению кровообращения и газообмена в тканях легкого, в результате развивается эмфизема легких, которая характеризуется разрушением стенок альвеол, расширением бронхиол. Хронический облитерирующий бронхиолит встречается нескольких видов:

  • Односторонний очаговый бронхиолит.
  • Двусторонний очаговый бронхиолит.
  • Односторонний тотальный бронхиолит (Синдром Маклеода).
  • Двусторонний долевой бронхиолит.
  • Односторонний долевой бронхиолит.

Наиболее часто встречающаяся форма заболевания – это односторонний очаговый бронхиолит. Односторонний бронхиолит имеет более благоприятный прогноз, чем двусторонний вариант. Двусторонний бронхиолит нередко приводит к развитию сердечно-легочной недостаточности. Диагностику заболевания проводят с помощью исследования функции внешнего дыхания, бронхоскопии, бронхографии, расширенной компьютерной томографии органов грудной клетки. Дополнительно назначают исследования состояния сердца – электрокардиографию, допплерографию, эхокардиографию. Лечение хронического облитерирующего бронхиолита проходит с помощью антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии, для улучшения отхождения слизи из дыхательных путей назначают муколитики и сосудорасширяющие средства. Больным назначают физиотерапевтические процедуры, массажи.

Фолликулярный бронхиолит

Фолликулярный бронхиолит характеризуется наличием в стенке бронхиол лимфоидных фолликулов гипертрофированного вида. Фолликулярный бронхиолит чаще всего встречается у больных с иммунодефицитными состояниями, синдромом Шегрена, микоплазменной инфекцией, вирусными заболеваниями. Редко встречается идиопатический фолликулярный бронхиолит. Симптомы заболевания – это высокая температура тела, прогрессирующая одышка, кашель, иногда рецидивирующие пневмонии. Рентген может показать диффузные узелково-сетчатые или мелкоузелковые изменения в тканях, которые могут сочетаться с лимфаденопатией средостения. Расширенная компьютерная томография помогает определить центрилобулярные узелки, расположенные субплеврально и по ходу сосудов, обнаруживается лимфоидная инфильтрация соединительной (интерстициальной) ткани в легких.

Пройти полное обследование при бронхиолите можно в диагностическом центре Юсуповской больницы. Различные исследования крови, мочи проводят в клинической лаборатории больницы. Пациентам предоставляются услуга доставки пациента, комфортные палаты круглосуточного стационара. Исследования, которые не проводят в Юсуповской больнице можно пройти в сети партнерских клиник. Юсуповская больница – это современный медицинский центр, оказывающий услуги в различных направлениях медицины. Записаться на прием можно по телефону больницы.

АвторДоктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категорииВрач-терапевт, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, врач первой категорииЗаместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-терапевта Цена 5 150 руб.
Повторная консультация врача-терапевта Цена 3 600 руб.
Консультация пульмонолога, профессора, доктора медицинских наук Цена 15 450 руб.
Исследование функции внешнего дыхания Цена 3 400 руб.
Рентгенография одной области (без контраста) Цена 5 280 руб.
МСКТ органов грудной клетки Цена 10 200 руб.

БРОНХИТ

бронхит (bronchitis; бронх + -ит) — воспаление бронхов; встречается как самостоятельная болезнь и как вторичный процесс при различных болезнях.
бронхит астматический (b. asthmatica) — острый или хронический экссудативный Б. аллергической природы, сопровождающийся нарушением бронхиальной проходимости.
бронхит атрофический (b. atrophica) — морфологический вариант хронического Б., характеризующийся атрофией слизистой оболочки бронхов.
бронхит геморрагический (b. haemorrhagica) — Б., характеризующийся кровоизлияниями в слизистую оболочку бронхов и наличием большого числа эритроцитов в экссудате; наблюдается при легочной форме чумы и сибирской язвы, может развиваться при гриппе.
бронхит гипертрофический (b. hypertrophica) — морфологический вариант хронического Б., характеризующийся гиперплазией и утолщением слизистой оболочки бронхов.
бронхит глубокий — см. Панбронхит.
бронхит гнилостный (b. putrida; син. Б. путридный) — Б., обусловленный внедрением в очаг экссудативного воспаления возбудителей гнилостной инфекции и проявляющийся выделением зловонной слизисто-гнойной мокроты.
бронхит гнойный (b. purulenta) — B., характеризующийся лейкоцитарной инфильтрацией стенок бронхов и выделением гнойной мокроты.
бронхит деструктивно-полипозный (d. destructiva polyposa) — деструктивный Б., характеризующийся образованием полипозных выростов в слизистой оболочке бронха.
бронхит деструктивно-язвенный (b. destructiva ulcerosa; син. Б. эрозивный) — деструктивный Б., характеризующийся изъязвлением слизистой оболочки бронхов.
бронхит деструктивный (b. destructiva) — гнойный Б., характеризующийся нарушением структуры стенки бронхов.
бронхит деформирующий (b. defermans) — деструктивный Б., характеризующийся склерозом стенок бронхов с расширением и (или) сужением их просвета.
бронхит диффузный (b. diffusa) — Б., захватывающий большую часть бронхов обоих легких.
бронхит застойный (b. congestiva) — Б., развивающийся при застойной гиперемии и отеке слизистой оболочки бронхов у длительно лежащих на спине пожилых и ослабленных больных, а также у больных с сердечной недостаточностью.

бронхит интрамуральный (b. intramuralis) — морфологический вариант Б. с преимущественно внутристеночной воспалительной инфильтрацией бронха.
бронхит казеозный (b. caseosa) — Б., характеризующийся творожистым некрозом стенок бронхов; наблюдается при туберкулезе, кори.
бронхит капиллярный (b. capillaris) — см. Бронхиолит.
бронхит катаральный (b. catarrhalis) — морфологический вариант Б., характеризующийся десквамацией и слизистым перерождением покровного эпителия с гиперпродукцией слизи.
бронхит крупозный (b. cruposa; син. Б. острый фибринозный) — фибринозный Б., характеризующийся образованием фибринозной пленки на поверхности некротизированной слизистой оболочки бронхов; наблюдается при крупозной пневмонии, дифтерии.
бронхит локальный — см. Бронхит ограниченный.
бронхит механический — Б., возникающий вследствие механического раздражения слизистой оболочки бронхов.
бронхит некротически-геморрагический (b. necrohaemorrhagica) — острый Б., характеризующийся некрозом и геморрагическим пропитыванием стенок бронхов; наблюдается при гриппе, чуме, сибирской язве.
бронхит некротический (b. necrotica) — Б., сопровождающийся очаговым некрозом стенок бронхов; иногда наблюдается при гриппе.
бронхит облитерирующий (b. obliterans) — деструктивный Б. с заращением просвета бронхов грануляционной тканью.
бронхит обструктивный (b. obstructiva; лат. obstructio запирание) — Б., сопровождающийся нарушением бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма или закупорки просвета бронхов фибринозным экссудатом.
бронхит ограниченный (b. localisata: син.: Б. локальный) — Б., развивающийся на ограниченном участке бронхиального дерева.
бронхит острый (b. acuta) — B., продолжающийся до 1 месяца.
бронхит острый фибринозный (b. acuta fibrinosa) — см. Бронхит крупозный.
бронхит первичный пластический (b. plastica primaria; син. Б. пластический) — хроническая болезнь неизвестной этиологии, проявляющаяся фибринозным Б., приступами кашля с выделением фибринозно-слизистой мокроты, содержащей слепки мелких бронхов.
бронхит пластический — см. Бронхит первичный пластический.
бронхит поверхностный (син. эндобронхит) — морфологический вариант Б., характеризующийся локализацией воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха.
бронхит профессиональный (b. professionalis) — Б., вызванный воздействием каких-либо профессиональных вредностей, напр. раздражающих веществ или пыли.
бронхит псевдомембранозный (b. pseudomembranosa) — крупозный Б., характеризующийся образованием на поверхности слизистой оболочки бронхов тонких, фибринозных, легко снимаемых пленок, часто приобретающих форму слеп ков с бронхов: наблюдается при очаговой пневмонии.
бронхит путридный (b. putrida) — см. Бронхит гнилостный.
бронхит пылевой — Б., возникающий вследствие длительного вдыхания пыли.
бронхит слизисто-гнойный (b. mucopurulenta) — гнойный Б., сопровождающийся гиперпродукцией слизи и выделением слизисто-гнойной мокроты.
бронхит термический — Б., обусловленный воздействием высокой или низкой температуры на слизистую оболочку бронхов; для Б. т. характерно отсутствие выраженных острых явлений и длительный латентный период.
бронхит токсический (b. toxica) — Б., вызванный вдыханием ядовитых паров или дымов.
бронхит уремический (b. uraemica) — острый Б., возникающий в терминальной стадии почечной недостаточности вследствие раздражающего воздействия выделяющихся продуктов азотистого обмена на слизистую оболочку бронхов.
бронхит фибринозный (b. fibrinosa) — Б., характеризующийся образованием экссудата с большим содержанием фибрина.
бронхит хронический (b. chronica) — Б., продолжающийся более 1 месяца.
бронхит экссудативный (b. exsudativa) — Б., характеризующийся преобладанием сосудистых реакций и образованием экссудата.
бронхит эрозивный (b. erosiva) — см. Бронхит деструктивно-язвенный.

Смотреть больше слов в «Словаре медицинских терминов»

Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит


КТ-картина экзогенного аллергического альвеолита с облитетирующим бронхиолитом («воздушные ловушки»).

МКБ-10

МКБ-9

МКБ-9-КМ

DiseasesDB

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Облитерирующий бронхиолит (констриктивный бронхиолит) — тяжёлое респираторное заболевание, обусловленное стойкой прогрессирующей воспалительной и/или фиброзной обструкцией бронхиол (терминальных отделов бронхиального дерева). Иногда облитерирующим бронхиолитом называют тяжело протекающую форму аденовирусного бронхиолита у детей.

Этиология

Облитерирующий бронхиолит может развиваться по разным причинам, включая: системные заболевания соединительной ткани (в том числе ревматоидный артрит), посттрансплантационные реакции («трансплантат против хозяина»), вирусные инфекции (парагрипп, корь, аденовирусная, РСВ-,ЦМВ-инфекции), синдром Стивенса — Джонсона, пневмоцистную пневмонию, осложнения медикаментозной терапии, осложнения недоношенности (бронхолёгочную дисплазию), ингаляцию токсичных паров, таких, как диацетила (используется в некоторых ароматизаторах), диоксида серы , диоксида азота, аммиака, хлора, тионилхлорида, метилизоцианата, фтороводорода, бромоводорода, хлороводорода, сероводорода, фосгена, полиамид-аминовых красителей, горчичного газа и озона. Помимо этого, различают идиопатический (развившийся без видимой причины) облитерирующий бронхиолит. Широкое освещение в прессе получили случаи диацетилового облитерирующего бронхиолита (т. н. «попкорновой болезни лёгких»), обнаруженного у рабочих-производителей микроволнового попкорна (диацетил применялся в качестве ароматизирующего ингредиента).

Клиническая картина

Патоморфологически облитерирующий бронхиолит представлен стойкой воспалительной фиброзирующей обструкцией дыхательных путей, что проявляется одышкой и сухим кашлем. Симптоматика может нарастать постепенно или манифестировать остро.

Диагностика

Облитерирующий бронхиолит может клинически ошибочно диагностироваться как бронхиальная астма, бронхит, эмфизема лёгких или пневмония. В план обследования пациентов входят:

  • Рентгенография грудной клетки (часто не обнаруживающая изменений, в некоторых случаях выявляется избыточная воздушность лёгочной ткани или диффузное обогащение лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента).
  • Диффузионная способность лёгких обычно в пределах нормы.
  • Спирометрия демонстрирует стойкую обструкцию дыхательных путей, иногда в сочетании с рестрикцией. Показатели ОФВ1/ФЖЕЛ (коэффициента Тиффно) в связи с этим снижены менее 75 %.
  • Исследования ёмкости лёгких могут показывать лёгочную гиперинфляцию (избыточную воздушность лёгких в связи с «воздушными ловушками».
  • Компьютерная томография высокого разрешения демонстрирует мозаичную воздушность лёгочной ткани за счёт наличия «воздушных ловушек». Наиболее достоверно данные изменения выявляются при исследовании в фазе глубокого выдоха.
  • Биопсия лёгких указывает на наличие констриктивного бронхиолита (резкого сужения или полной обструкции бронхиол). Открытая биопсия лёгких (в частности, торакоскопическая) более предпочтительна, чем трансбронхиальная биопсия. При анализе биоптата для диагностики может потребоваться специальная окраска и исследование множественных тканевых срезов.

Лечение

Заболевание обычно выявляется поздно, на стадии формирования грубых фиброзных изменений в бронхиолах, в связи с чем прогноз считается неблагоприятным. Лечение направлено на стабилизацию патологического процесса и предотвращение его прогрессирования. В тяжёлых случаях может быть показана трансплантация лёгкого. При ранней диагностике, «агрессивная» терапия может способствовать регрессии активного воспалительного процесса и купированию заболевания.

Примечания

  1. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. Merriam-Webster Medical Dictionary > bronchiolitis obliterans Retrieved on August, 2010
  3. Bronchiolitis Symptoms | Breathing Difficulty | Baby Temperature
  4. Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. Облитерирующий бронхиолит (недоступная ссылка). РМЖ (1998). Дата обращения 12 февраля 2012. Архивировано 18 мая 2012 года.

> Литература

  • Brant & Helms. Fundamentals of Diagnostic Radiology LWW, 1999.
  • Webb, et al. High Resolution CT of the Lung. 3rd edition. LWW, 2000.

Ссылки

  • Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. Облитерирующий бронхиолит (недоступная ссылка). РМЖ (1998). Дата обращения 12 февраля 2012. Архивировано 18 мая 2012 года.
  • A Case of Regulatory Failure: Popcorn Workers’ Lung (англ.) (недоступная ссылка). Defendingscience.org. Дата обращения 12 февраля 2012. Архивировано 18 мая 2012 года.
  • Немецкий форум, посвящённый обмену опытом по облитерирующему бронхиолиту (нем.)

Основы. ОГК. Бронхиолиты. +

Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, профессор А.Л. Черняев, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Среди множества обструктивных воспалительных заболеваний легких бронхиолит занимает одно из ключевых мест (Черняев А.Л., Чучалин А.Г., 2002). Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно–склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 1998). В последние 10 лет интерес к бронхиолитам значительно возрос в основном в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) – клинический прижизненный диагноз бронхиолита стал реальностью.

Наибольшее внимание бронхиолитам стали уделять после публикации статьи G.R.Epler et al. (1985), заключения которой были основаны на анализе 2500 открытых биопсий легких, среди которых было обнаружено 67 наблюдений облитерирующего бронхиолита.
Цель настоящей публикации познакомить широкий круг врачей с синдромным понятием бронхиолита, его этиологией, патогенезом, клинической и морфологической классификациями.
Анатомия бронхиол
Ветви бронхиального дерева, входящие в состав функциональной единицы легкого дольки, носят название бронхиол. Бронхиолы имеют диаметр 2 и менее мм, они отличаются по строению от бронхов тем, что в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки. Наибольшее число бронхиол с таким диаметром приходится на 917 генерации бронхов, хотя первые бронхиолы диаметром 2 мм появляются уже в 45 генерациях (Weibel T.R.,1963).
Как правило, бронхиолы лежат внутри долек и, хотя и лишены адвентиции как крупные бронхи, со всех сторон прикреплены к эластической ткани альвеол, что обеспечивает их растяжение по всей окружности и предотвращает спадение на вдохе. На одну дольку приходится от 3 до 7 терминальных бронхиол, общее же число бронхиол в легком человека достигает около 30000. В стенках бронхиол отсутствуют железы. Эпителиальная выстилка имеет меньшую толщину, чем в хрящевых бронхах, состоит из цилиндрических реснитчатых клеток и секреторных клеток, носящих название клеток Клара и характеризующихся высокой метаболической активностью. Под эпителием лежит тонкий слой собственной пластинки слизистой оболочки, затем мышечной и соединительнотканой оболочки, выполняющих опорную функцию. В стенках бронхиол имеется большое число тонкостенных сосудов, образующих на уровне респираторных бронхиол капиллярную сеть с тонкими сплетениями.
Классификации бронхиолитов
Клиническая классификация
Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания (King T.E., 2000):
1. Постинфекционные острые бронхиолиты, вызванные респираторносинцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.
2. Ингаляционные вызванные газами (CO, SO2, NO2, O3), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.
3. Лекарственноиндуцированные пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.
4. Идиопатические:
а) сочетающиеся с другими заболеваниями коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресссиндром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкиесердце);
б) не сочетающиеся с другими заболеваниями криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких;
5. Облитерирующий бронхиолит ВИЧинфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.
Патогистологическая классификация
С одной стороны, выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) бронхиолиты.
В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления.
Среди хронических бронхиолитов выделяют респираторный, фолликулярный и диффузный панбронхиолит.
С другой стороны, одной из наиболее широко применяемых в клинической практике патогистологических классификаций является разделение хронических бронхиолитов на пролиферативные и констриктивные (Colby T.V., 1998). К пролиферативным относят облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) и криптогенную организующуюся пневмонию. К констриктивным респираторный бронхиолит (РБ), фолликулярный бронхиолит (ФБ), диффузный панбронхиолит (ДПБ), облитерирующий бронхиолит (ОБ). Морфологической основой пролиферативных бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона.
Патогистологические изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивносклеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителиальной выстилкой и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужением просвета и повышением ригидности стенки (рис. 1г). В отдельных наблюдениях разрастание фиброзной ткани приводит к полному закрытию бронхиол.
Варианты бронхиолитов:
а) острый некротический бронхиолит, х 100
б) облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, х 100, в) облитерирующий бронхиолит, х 100;
г) констриктивный бронхиолит, х 100;
д) фолликулярный бронхиолит, х 40;
е) респираторный брохиолит, х 100.
Для пролиферативного бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и снижение диффузионной способности легких. При КТВР обнаруживают консолидированные воспалительные инфильтраты в легочной ткани. При констриктивном бронхиолите имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и признаки гипервоздушности легких. При КТВР возможно наличие признаков эмфиземы.
Патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара (Popper H.H. et al. 1986; Mc Donough K.A., Kress Y. 1995; Mistchenko A.S et al., 1998).
Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием ПЯЛ. Выброс эластаз их этих клеток вызывает повреждение эпителия и соединительнотканого матрикса. До сих пор неизвестно, какие факторы приводят к прогрессированию фиброза в стенке и закрытию просветов бронхиол. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, фактора VII, X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах части альвеол встречаются пенистые макрофаги.
Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток (Popper Н.Н. et al. 1986). Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и возникает интерстициальная пневмония и бронхиолит (Popper Н.Н., 2000).
В развитии бронхиолита большая роль принадлежит курению, особенно у молодых лиц.
Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине, функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови, также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии. Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких при проведении открытой биопсии легкого (Авдеева О.Е. и соавт., 1998, King T.E., 2000).
В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка развивается только при физической нагрузке, а в последующем она быстро прогрессирует. Второй основной симптом при этой патологии непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появляется «писк» на вдохе. Клиническая картина часто носит «застывший» характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов. На поздних стадиях заболевания больные превращаются в «синих пыхтельщиков» (Burke C.M. et. al., 1984).
Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабовыраженная очаговосетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании обнаруживаются в легких в 50% наблюдений (Zompatory M. et al., 1997).
КТВР позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВРисследовании. К прямым признакам бронхиолита относят мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить лишь в 1020% наблюдений (Muller N., Muller R., 1995). Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки наличие бронхоэктазов и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки более прозрачные. Иногда есть признаки «псевдоматового стекла».
При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами «воздушная ловушка» не исчезает.
При констриктивном бронхиолите наблюдается обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания: уплощение кривой «потокобъем», снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При пролиферативном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции. При анализе газового состави крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.
В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. (1997) не обнаружили изменений в концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. (1997) выявили увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.
Патогистологические формы бронхиолитов
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан и мезобронхит (Есипова И.К., 1975; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994). В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:
а) псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ);
б) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
Псевдомембранозный и острый некротический бронхиолит. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты или же их смесь (рис.1а). Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 (Wang B. et al., 1999, Adamson I.Y., et al., 1999). Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Гранулематозный бронхиолит развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях.
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает пан или мезобронхит (Есипова И.К., 1975, Popper Н.Н., 2000). Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рис. 1в). При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто «пигментированные»), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы (рис. 1б). В альвеолах появляются тельца Массона, в части альвеол скапливаются пенистые макрофаги, встречаются признаки интерстициального фиброза (фокальноузловая форма). В то же время архитектоника респираторной ткани довольно долго сохраняется. БООП может быть идиопатическим проявлением затяжной пневмонии, возникает при действии лекарств, при коллагеновых и аутоиммунных заболеваниях.
Респираторный бронхиолит
Считается, что РБ развивается у молодых людей курильщиков не старше 35 лет, начавших курить в возрасте 79 лет (Niewhner D. et al., 1974). Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки (рис.1е). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются «пигментированные» альвеолярные макрофаги.
Фолликулярный бронхиолит
Фолликулярный бронхиолит довольно часто развивается у детей (Kinane B.T. et al., 1996) и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов (рис. 1д). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A.Yousem et al.(1985), ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит (ДПБ) заболевание жителей тихоокеанского региона. Характеризуется развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLABW54 или другими HLAгенами 6 хромосомы (Iwata M. et al., 1994, Sugiyama Y. et al., 1990). Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.
Заключение
Этиология бронхиолитов крайне разнообразна. Клиническая картина, данные функции внешнего дыхания, КТВР, патогистологии различны при пролиферативных и констриктивных бронхиолитах. Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) варианты течения бронхиолита, которые могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Основой развития хронического бронхиолита является системный фиброз в зоне ацинуса.

Хроническая обструктивная болезнь легких: компьютерная томография высокого разрешения в диагностике эмфиземы и облитерирующего бронхиолита

Введение. По данным Глобальной инициативы по ХОБЛ , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. В материалах данного форума считается, что ХОБЛ является комбинацией эмфиземы и поражения бронхиального дерева и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца .

ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям человека. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости . В эпидемиологических данных о заболеваемости и смертности часто недооценивают значение и распространенность ХОБЛ, так как обычно она не диагностируется до развития клинически выраженных и относительно тяжелых стадий заболевания . По данным Европейского респираторного общества, только 25 % случаев заболевания диагностируется своевременно . В Узбекистане диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. По данным Министерства здравоохранения Узбекистана показатель распространенность ХОБЛ по разным регионам Узбекистана от 67 в до 168 случаев на 10000 населения.

В настоящее время компьютерная томография (КТ) является одним из ведущих методов медицинской визуализации в диагностике различных заболеваний органов грудной полости . Эта методика позволяет существенно расширить диагностические возможности лучевых методов исследования в выявлении различных рентгеноморфологических изменений легких и бронхов. Например, замена шаговой КТ на спиральный (толщина коллимационного среза 2.5 мм) и КТ высокого разрешения (толщина коллимационного среза 1 мм с алгоритмом реконструкции изображений с высоким пространственным разрешением) специфичность метода значительно возросла .

В связи с этим для выявления ХОБЛ на ранних стадиях целесообразно применение МСКТ и особенно методики КТВР. КТВР изменила подходы к диагностике ХОБЛ. С введением в клиническую практику КТВР разграничение различных форм эмфиземы и бронхиолита стало более точным. Реальный вклад КТВР в изучение болезней мелких дыхательных путей является одним из наиболее важных достижений метода КТ в течение последнего десятилетия .

Целью данного исследования явилось определение роли рентгенографии и КТВР в диагностике ХОБЛ с различной степенью вентиляционной недостаточности легких.

Материал и методы: Исследовано 34 больных (из них 19 мужчин и 15 женщин) проходивших обследование с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких,в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Длительность заболевания колебалась от 5 до 15 лет.

Наиболее характерным клиническим признаком являлась одышка со снижением толерантности к физической нагрузке, которая отмечалась у больных пожилого возраста (n-12) и отхождение мокроты по утрам при умывании (n = 12). У 2 наиболее тяжелых пациентов отмечалось участие в дыхательных экскурсиях вспомогательных мышц шеи. Диагностическое значение имели результаты аускультации: жесткое дыхание, выслушиваемое над всей поверхностью легких, и сухие рассеянные низкотональные хрипы. При появлении мокроты у 15 пациентов выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. У 10 пациентов кашель отсутствовал или был выражен незначительно. У курящих пациентов (n = 5) отмечались прогрессирование одышки и кашель со слизисто-гнойной мокротой.

Для оценки степени обструкции ХОБЛ пациентам выполнялась спирометрия на аппарате Спироанализатор/STT95 фирмы FukudaSangyoCo. Ltd. Основной показатель тяжести заболевания ХОБЛ — значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Наиболее чувствительным критерием нарушения бронхиальной проходимости является отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ — индекс Тиффно. Индекс Тиффно менее 70 % в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях и характерен для всех пациентов с ХОБЛ, за исключением 0 стадии заболевания. Обструкция считается хронической, если, несмотря на проводимую терапию, она регистрируется больше 3 раз в год. Этот показатель является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 80 % от должных величин. Результаты оценки функции внешнего дыхания изучались нами совместно с пульмонологом, в результате чего делалось окончательное заключение о характере течения ХОБЛ и степени обструкции бронхов. На основание это заключение пациенты разделенына 3 группы.

Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Степени тяжести

ОФВ1 в % от должного

Число больных

Легкая

ОФВ1>80 % от должных величин. Обычно хронический кашель иногда с выделением мокроты.

Средняя тяжесть

50 %<ОФВ <80 % от должных величин. Хронический кашель с выделением умеренного количества мокроты

Тяжелая

30 %<ОФВ <50 % от должных величин. Хронический кашель с выделением значительного количества мокроты

крайне тяжелая

ОФВ 1 <30 % от должных величин или ОФВ 1 <50 % от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью

С целью уточняющей диагностики всем больным проводилось лучевое обследование. Прежде всего выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях на рентгеновском аппарате TITAN-2000 (Корея). Дальнейший диагностический поиск включал стандартную КТ легких и органов средостения в режиме спирального сканирования и КТВР в шаговом режиме. Исследование выполнялось на аппарате SiemensSomatomEmotion (Германия). Технические параметры при выполнении КТВР были следующими: напряжение 130 кВ, сила тока 120мAс, время сканирования 2 с, толщина среза 1 мм, шаг 10 мм, алгоритм реконструкции высокого разрешения. Внутривенное введение контрастного вещества не проводили. Сканирование выполняли на высоте вдоха.

Результаты и их обсуждение: у 5 из 12больныхс 1-ой стадией вентиляционной недостаточности (ОФВ1>80 % от должных величин)на рентгенограммах отмечалось сгущение и умеренная деформация легочного рисунка в базальных отделах легких. У 7 больных патологических изменений в легких не было выявлено. При выполнении КТВР у 9 больных были отмечены расширение, деформация сегментарных и субсегментарных бронхов, у 10 больных поражение было отмечено преимущественно, в периферических бронхах легких. Почти у всех больных отмечено симптом «воздушной ловушки».

На рентгенограммах 8 из 13больных с 2-ой стадией вентиляционной недостаточности было отмечено увеличение объёма соединительной ткани в лёгких и бронхах, сетчатый рисунок (пневмосклероз). У 12 больных обнаружено утолщение стенок бронхов, неравномерная прозрачность лёгочных полей. При выполнении КТВР у всех больных отмечались признаки поражения бронхов различного калибра. При этом утолщение и деформация стенок сегментарных и субсегментарных бронхов установлена у 10 больных, из них у 9 отмечался симптом «трамвайных рельсов». Усиление легочного рисунка в нижних долах легких отмечено у 11 больных. При КТВР исследование в фазе вдоха признаки «мозаичного» легкого были отмечены у 11. У 3 больных отмечены небольшие округлых зон патологически низкой плотности особенно в верхние доли легких (внутридольковая эмфизема) и 2-х больных на уровне главного бронха (парасептальная эмфизема).

У 3-х из 6больных с 3-й стадией вентиляционной недостаточности на рентгенограммах было обнаружено увеличение объёма соединительной ткани в лёгких(сетчатый рисунок), у 2-х утолщения стенок бронхов. У всех больных в 3-й стадии выявлялось усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах легких. У 5 больных отмечалось наличие бронхоэктазов. При КТВР выявились следующие изменения: признаки утолщение стенок бронхов — у 3 больных, симптом «трамвайных рельсов» у 2 больных и у 2 больных на уровне мелких бронхов множественные мелкие внутридольковые очаги-симптом «дерево в почках» и небольших округлых зон патологически низкой плотности(эмфизема). У 4 больных были обнаружены мешковидные бронхоэктазы, а цилиндрические у всех пациентов. Практический у всех пациентов отмечается симптом «воздушной ловушки».

У всех больных с 4-й стадией вентиляционной недостаточности на рентгенограммах были обнаружены множественные мешковидные бронхоэктазы, сгущение и усиление легочного рисунка в нижних отделах, увеличение в размерах тени сердца. При КТВР легкие оставались вздутыми и находились в состояние «фиксированного вдоха». У 2 пациентов отмечено наличие крупных и гигантских субплевральных зоны пониженной плотности с видимыми стенками (буллы). Диагностическое значение в этих случаях имело выявление бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия.

Степени тяжести

ОФВ1 в % от должного

Число больных

R-признаки

КТВР

Легкая

ОФВ1>80 % от должных величин. Обычно хронический кашель иногда с выделением мокроты.

сгущение и умеренное деформация легочного рисунка в базальных отделах легких.

расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов. Симптом «воздушной ловушки».

Средняя тяжесть

50 %<ОФВ <80 % от должных величин. Хронический кашель с выделением умеренного количества мокроты

изменение легочного рисунка в виде пневмосклероза,утолщение стенкой бронхов.

утолщение и деформация стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, симптом «трамвайных рельс», «мозаичного» легкого

Тяжелая

30 %<ОФВ) <50 % от должных величин. Хронический кашель с выделением значительного количества мокроты

легочного рисунка в виде пневмосклероза,утолщения стенок бронхов,усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах легких и наличие бронхоэктазов

утолщение стенок,симптом трамвайных рельсов,симптом (дерево с почками),мешковидно-цилиндрических бронхоэктазов, симптом «воздушной ловушке».воздушные полости неправильной формы

крайне тяжелая

ОФВ 1 <30 % от должных величин или ОФВ 1 <50 % от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью

множественные мещковидные бронхоэктазии,сгущение и усиление легочного рисунка в нижних отделах. Увеличение в размерах тени сердца.

вздутыелегкие, бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия.

У3 пациентов (3-й стадии) были обнаружены воздушные полости неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная легочная ткань без видимых стенок. Воздушные полости имели центрилобулярное расположение, изменения были наиболее выраженными в верхних долях, особенно в верхушечных и задних сегментах. У 7 пациентов(2–3 й стадий) зоны пониженной плотности, округлой формы и небольших размеров (2–3 мм) располагались также субплеврально и парасептально. У 2 пациентов (4-й стадии) отмечено наличие крупных и гигантских субплевральных булл с видимыми стенками и сочетание их с воздушными полостями другой локализации (рис. 1).

Рис.1. Больной Ахмадалиев Е. 74г. МСКТ аксиальная срез грудной клетки толщиной 2.5 мм. Внутридольковая сливная и парасептальная буллезная эмфизема. Множественные воздушные полости (стрелки) различных размеров преимущественно без видимых стенок на фоне неизмененной паренхимы.

По данным ряда авторов , эти изменения соответствуют различным вариантам эмфиземы (внутридольковой, парасептальной, панлобулярной. У 5 пациентов при КТ на высоте вдоха определялись признаки экспираторной воздушной ловушки в объемах от единичных долек до сегментов. У 2 пациентов данный симптом сочетался с признаками мозаичности легочной ткани на высоте вдоха. На фоне зон избыточной прозрачности отмечалось уменьшение калибра соответствующих ветвей легочной артерии. По материалам ряда авторов данные симптомы косвенно свидетельствуют об облитерирующем бронхиолите, при котором морфологи отмечают разрастание грануляций в просвете дистальных бронхиол и фиброзирование их стенок вплоть до почти полной облитерации просвета. В результате при вдохе вторичная долька заполняется воздухом, растягивается, а при выдохе не спадается.

Рис.2. Больной Шукуров А. 49л. МСКТ аксиального среза грудной клетки толщиной 2.5 мм. Облитерирующий бронхиолит, бронхит. Множественные воздушные ловушки (стрелки), утолщение и нечеткость стенок бронхов, цилиндрически расширенные бронхи на фоне воздушных ловушек.

У 1 пациентов (4й стадии) данной группы с помощью КТВР выявлены цилиндрические и варикозные бронхоэктазы бронхов 4–8 порядков, у 5 пациентов(2–3й стадий) отмечены утолщение стенок бронхов и нечеткость их контуров. Кроме того, по данным КТВР у 3 пациентов(3-й стадии) внутри вторичных долек отмечено появление мелких очагов на фоне некоторого усиления внутридолькового интерстициального рисунка. Данные проявления в научной литературе названы симптомами “дерево с набухшими почками” или “игрушечные человечки” и морфологически соответствуют проявлениям облитерирующего бронхиолита различной этиологии. У 3 пациентов(3–4й стадий) отмечено сочетание признаков эмфиземы и бронхиолита (рис. 3).

Рис.3. Эмфизема, инфекционныйбронхиолит и облитерирующий бронхиолит. На фоне воздушных ловушек и неизмененной паренхимы легких видна внутридольковая и парасептальная эмфизема. Симптом “дерева с набухшими почками” как проявление инфекционного бронхиолита (стрелки).

Выводы:

1. В рамках ХОБЛ развивается как минимум 2 параллельных патологических процесса (эмфизема и облитерирующий бронхиолит), имеющие различные симптомы при КТВР.

2. При ХОБЛ облитерирующий бронхиолит сочетается с инфекционным бронхитом и/или бронхиолитом, нередко с эмфиземой, что создает характерную, часто патогномоничную КТ картину.

3. Клинические проявления одышки при ХОБЛ обусловлены выраженностью облитерирующего бронхиолита, а не эмфиземы.

4. КТВР должна стать методом выбора в лучевой диагностике ХОБЛ.

Литература:

1. Белявский А. С. Глобальная инициатива по ХОБЛ. Пересмотр 2003 г.

2. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. М.: Атмосфера, 2003.

3. Авдеева О. Е. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М., 1998.

4. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004.

5. Чучалин А. Г., Овчаренко С. И. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких // Врач. 2004. № 5. С. 4.

7. Власов П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М.: Видар, 2006.

8. Варламов В. В. Эмфизема легких (патогенез, диагностика и хирургическое лечение): клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис…. мед.наук. Л., 1991.

9. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003.

11. Черняев А. Л., Самсонова М. В. Облитерирующий бронхиолит // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ЗАО Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. С. 381–384.

12. Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Горюнов А. А. Современная лечевая диагностика хронической обструктивной болезни легких // Врач. 2004. № 5. С. 42.

14. Китаев В. В. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике заболеваний легких // Мед.виз. 1997. № 4. С. 21–26.

15. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.

16. Webb W. R. Radiology of Obstructive Pulmonary Disease.,1997.

17. Webb W. R., Muller N. L., Naidich D. P. High-resolutions CT of the lung. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2nded.

18. Харченко В. П., Глаголев Н. А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. М.: Медика, 2005.