Операция гартмана

Содержание

Операция Гартмана: виды, показания, проведение, результат и реабилитация

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).

Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

  • Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
  • Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
  • Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

операция по Гартману

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции. Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями. К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

  1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
  2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

  1. Рак сигмовидной кишки.
  2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
  3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
  4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
  5. Ущемление кишки в грыже.
  6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

  • При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Но в основном к таким операциям относятся:

  1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
  2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
  3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
  4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
  5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

  • Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости.
  • Анализы крови, мочи.
  • Исследование биохимических показателей крови.
  • Исследование основных показателей свертывающей системы.
  • Обязательное определение группы крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография легких.
  • Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет. Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

  1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
  2. Катетеризируется мочевой пузырь.
  3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
  4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
  5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

  • Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
  • Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.
  • Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
  • Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
  • Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
  • При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
  • Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
  • Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
  • Формирование одноствольной колостомы:
  1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
  2. крестообразный разрез апоневроза.
  3. тупым способом разводятся мышцы.
  4. разрез париетальной брюшины.
  5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
  6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
  7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
  8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.
  • Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

Операция Гартмана. Показания, техника выполнения

Операция заключается в одномоментной резекции по­раженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественно­го заднего прохода.
Показания: операция показана у ослабленных и по­жилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимо­стью или перфорацией, а также при завороте сигмовид­ной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом.
Техника выполнения: разрез срединный от лобка и на 3—5 см вы­ше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобили­зацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмовидного отдела моби­лизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодви­гают вправо и отгора­живают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмо­видной ободочной кишки. Затем кишку отво­дят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Сигмовидные артерии (вто­рую—третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы­вают шелком, при этом должна сохраниться левая обо­дочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнитель­ной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным от­резком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за­жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов.

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной обо­дочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный про­тивоестественный задний проход по следующей методике.

Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой под­вздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдель­ными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!). Мобилизованную петлю сигмовидной ободоч­ной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже.

Брюшной этап операции заканчивают подшиванием бры­жейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до мес­та выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовид­ной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную по­лость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

В последующем, через 3—6 мес после первой опера­ции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода пу­тем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.

Что такое стома

Стома (στομα –греч.) -это искусственно созданное соустье (сообщение) междупросветом любого полого органа (трахея, желудок, мочеточник и др.) и поверхностью кожи человека.

Что такое кишечная стома

Кишечная стома (εντερικό στόμιο–греч.) — это искусственно созданное соустье (сообщение) между тем или иным отделом кишечника человека и поверхностью кожи.

Существует несколько разновидностей кишечных стом. Если стому формируют из петли тонкой кишки, то ее название будет соответствовать отделу тонкой кишки, на которой она сформирована: стому, сформированную из петли тощей кишки, называют еюностомой, из петли подвздошной кишки — илеостомой.

При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.

Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.

В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы

Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.

Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.

В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.

Навсегда ли устанавливается кишечная стома?

Стома может быть временной и постоянной.

Временная стома

Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.

Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.

При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.

Постоянная стома

Постоянную стому чаще всего формируют у пациентов с колоректальным раком при невозможности выполнения радикальной операции — для устранения или предотвращения кишечной непроходимости.

При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).

Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента.

Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.

Как формируют стому

Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника.

Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.

Колостомы:

  • Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом мезогастрии, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому.
  • Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка, на уровне пупка слева или справа от него. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
  • Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный.

Как работает стома? Физиология стомы

Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.

Стомы тонкой кишки

Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.

При сравнении объема отделяемого за сутки — суточный объем жидкого химуса из тонкокишечных стом значительно превышает объем выделений из колостомы. Из-за электролитных потерь по стомам, сформированных на петле тонкой кишки, значительного количества жидкости с высоким содержанием калия и натрия (так называемых электролитов крови) — большинство людей с тонкокишечной стомой подвержены дегидратации (обезвоживанию) и нарушению электролитного баланса крови. Также возможно образование камней в почках и желчном пузыре: при обезвоживании почки реабсорбируют воду из первичной мочи, тем самым производят более концентрированную мочу. Из такой концентрированной мочи может «выпадать» минеральный осадок и происходить формирование камней – в почках и других отделах мочевыводящих путей.

Стомы толстой кишки (колостомы)

Для процесса переваривания (ферментации) пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как, за исключением некоторых веществ, пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку – начальный отдел толстой кишки — поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды, а в сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал.Таким образом, сегмент кишки, из которого сформируют колостому, будет выступать в качестве искусственного ануса. Отделяемое колостомы имеет запах, который зависит от качества употребляемой пищи. Объем и консистенцию каловых масс можно регулировать подбором соответствующей диеты, количеством выпитой жидкости (сок, вода) в сутки.

Какая диета предпочтительна для стомированного пациента

Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.

Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки.

Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).

Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир).

Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Гипергрануляции в области стомы

При частых дерматитах вокруг стомы — на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно эти образования небольшие, диаметром несколько миллиметров. При возникновении подобных изменений кожи обратиться к врачу.

Эвентрация тонкой кишки

Эвентрация тонкой кишки — выпадение петель тонкой кишки в парастомическую рану — происходит, если для формирования стомы был выполнен слишком широкий разрез. Данное осложнение чаще возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, что является причиной повышения внутрибрюшного давления и как следствие – формирования эвентрации. У взрослых пациентов длительное повышение внутрибрюшного давления (упорный кашель, многократная рвота) и нарушение лечебно-охранительного режима (подъем тяжестей) также приводит к эвентрации. Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация

Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.

Стриктура стомы

Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.

Кровянистые выделения из стомы

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.

Ретракция (втяжение стомы)

Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).

Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)

Это выпячивание органов брюшной полости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки в месте формирования стомы, чаще на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Риск появления грыжи увеличивается, если пациент страдает ожирением. Способствуют формированию грыж — длительный кашель и многократная рвота в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластичные бандажи. В дальнейшем бандаж носят в течение 2-3 месяцев.

Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация — важная часть медицинской реабилитации стомированных больных.

Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.

В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии.

Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.

До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет.

При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.

У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы

Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.

В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.

Операция сигмостомии.

Двуствольная сигмоидостомия показана при неоперабильной опухоли прямой кишки, суживающей ее просвет, при появлении при­знаков острой или подострой непроходимости на почве рака или других поражений дистального отдела толстой кишки, наконец, при серьезных осложнениях в тазу после опера­ций низкой передней резекции или низведения сигмы.

Положение больного —на спине.

Обезболивание— комбинированный эфир­но-кислородный наркоз, местная анестезия.

Операция сигмоидостомии (наложение двуствольного противоестественного заднего прохода наS-образную кишку):

1. Применяемые для сигмоидостомии два разреза — нижний лапаротомный и левый косой.

2. Хирург левой рукой, введенной в брюшную по­лость, выпячивает слева брюшную стенку; правой ру­кой он рассекает ее.

3. Сшивание краев кожи с краями разреза брюши­ны; швы остаются после завязывания длинными.

4. Через подвздошную рану выводится петля сиг­мы; в середине ее брыжейки делается окно.

5. Выведенная петля кишки подшивается по всей окружности к стенкам брюшной раны.

6. Через окно в брыжейке проводится резиновая трубка с металлическим стержнем.

7. Вокруг выведенной кишки на кожу и под рези­новую трубку укладывается жирная мазевая лента — тампон; лапоротомная рана зашита наглухо.

8. Кишка вскрыта поперечно между зажимами; з проксимальный конец ее вставляется толстая резино­вая трубка

я S-образной кишки

Стома -это искусственное отверстие (сообщение) между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой.
Колостомия- операция выведения ободочной кишки на переднюю брюшную стенку с целью полного или частичного отведения кишечного содержимого и предохранения ниже расположенных отделов от воздействия «каловой струи».
Колостомы могут быть постоянными и временными.
ПОКАЗАНИЯ К ФОРМИРОВАНИЮ КОЛОСТОМ:
невозможность восстановления непрерывности толстой кишки после хирургического удаления дистальных отделов прямой кишки с запирательным аппаратом по поводу заболеваний и травм;
необходимость исключить неблагоприятное воздействие «каловой струи» на сформированный дистальнее шов кишечной стенки или зону повреждения толстой кишки.

120. Хирургическая анатомия малого таза, этажи таза. Кровоснабжение органов малого таза. Особенность перевязки внутренней подвздошной артерии. Лимфоотток из органов малого таза.

Топографическая анатомия малого таза

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель- ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

1. Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

2. Подбрюшинная полость таза- отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.

3. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть пря-мой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Кровоснабжение таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними подвздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ- ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От передних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

1. пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную артерию;

2. нижняя мочепузырная артерия;

3. маточная артерия – у женщин, у мужчин – артерия семя- выносящего протока;

4. средняя прямокишечная артерия;

5. внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

1. подвздошно-поясничная артерия;

2. латеральная крестцовая артерия;

3. запирательная артерия;

4. верхняя ягодичная артерия;

5. нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий сопровождаются двумя одноименными венами. Висцеральные вены образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока- вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь оттекает в систему нижней полой вены.

Особенности выполнения операции по Гартману на толстом кишечнике

Статью подготовил: Василий Бабкинский Врач высшей категории

Операция Гартмана – метод хирургического лечения рака ободочной кишки и (или) другого участка толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки). Также применяется для коррекции других кишечных патологий с запущенным течением и осложнениями (например, непроходимость, атрофия, некроз). Обходная резекция – одна из наиболее распространенных процедур в гастроэнтерологической хирургии. Применяется с XX века. Названа именем ее создателя, французского ученого и хирурга, Генри Гартмана.

Операция Гартмана – метод лечения ряда патологических состояний

Описание и плюсы

Операция по типу Гартмана предполагает удаление пораженной части кишечника с дальнейшим ушиванием (созданием культи) одной (как правило, нижней) части и выводом оставшегося участка кишечника наружу через специально произведенное в брюшине отверстие (колостому). Над копчиком выводится временный дренаж.

При лечении онкологии показано удаление кишечника в пределах 4 (7) – 10 (12) см от опухоли.

Отсутствие анастомоза в операции обусловлено отрицательной практикой, при которой выявилось слишком много осложнений (несостоятельность анастомоза, кровотечения) и высокая их частота. Да и самому пациенту тяжело переносить сразу столь обширные и длительные манипуляции. Соединить части кишечника можно вторым этапом, убедившись, что нет осложнений и удален весь участок с нарушенным током крови.

Операция может проводиться в два этапа

Методика Гартмана, которую применяют уже много лет, имеет ряд преимуществ:

  • эффективное устранение патологии и вызванного ей дискомфорта;
  • время на восстановление организма и подготовку ко второму этапу;
  • подходит всем категориям граждан, независимо от состояния пациента;
  • отличается простотой исполнения;
  • имеет минимальный риск осложнений;
  • безопасна и доступна (распространена почти во всех клиниках);
  • подходит для экстренного вмешательства;
  • может быть самостоятельной операцией, а не первым этапом;
  • колостома проста и удобна в применении.

Показания к операции

Проведение операции Гартмана на толстой кишке показано при:

  • раке толстого кишечника (особенно при диагностируемом распаде новообразований);
  • непроходимости с выраженными осложнениями;
  • прорыве стенок кишечника (перфорация), в том числе сопровождающимся перитонитом;
  • завороте кишки, сопровождающимся некрозом (в том числе вызванный удлинением кишки);
  • тромбозе, сопровождающимся некрозом;
  • зажиме кишечника грыжей.

Операция может быть назначена при тяжелых формах кишечной непроходимости

Как правило, на операционном столе оказываются люди пожилого возраста и с ослабленным иммунитетом. Но молодежь и даже дети также не застрахованы от развития названых патологий. Операция разрешена всем социально-демографическим и возрастным категориям.

К технологии Гартмана прибегают при невозможности наложения анастомоза, что бывает обусловлено плохим самочувствием пациента, или выявляются какие-то ограничивающие факторы в ходе процедуры.

Согласно общепринятому описанию операции Гартмана, она бывает плановой (рак), срочной (закупорка) и экстренной (сквозные отверстия в кишке, перитонит).

Выделяют несколько модификаций операции, основные из них описаны в таблице.

Название Суть
Гемиколэктомия Формирование левосторонней стомы из ободной части
Проксимальная резекция Удаляется часть сигмовидной кишки, стома формируется из нисходящей кишки
Сигмоидэктомия Полное удаление сигмовидного участка с формированием стомы из нисходящего
Дистальная резекция Удаление 2/3 (3/4) сигмовидного участка, сооружение стомы на оставшейся части органа
Внутрибрюшная резекция Удаление части прямой части, создание стомы из сигмовидной

Подготовка к операции

Среди подготовительных мер больному нужно пройти ряд несложных мероприятий. За два – три дня до процедуры (при условии, что вмешательство плановое) пациента госпитализируют. Это необходимо для соблюдения диеты. Питание в стационаре выстроено согласно всем указаниям врача. Пища питательная, но при этом легкая и не жирная.

Перед операцией обязательно проводится очистка кишечника

Для предотвращения развития воспаления в момент операции и нагноения швов после нее в условиях стационара выдаются антибиотики (Полимиксин). Во избежание тромбов показано применение компрессионного белья. Пациентам с язвенными болезнями за три дня до операции назначают блокаторы протонного насоса.

За день до операции место будущих манипуляций очищается (в том числе от волосяного покрова). Пациенту в течение этих суток можно только пить воду без газа. В то же время (за 24 часа до хирургического вмешательства) больному дают выпить слабительное и (или) ставят клизму. Уже на операционном столе в желудок пациента вводится зонд, а в уретру – катетер.

До госпитализации пациент проходит обязательное обследование. Некоторые процедуры можно пройти в стационаре. Список необходимых диагностик составляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Но, как правило, назначается общий анализ мочи, биохимическое и общее исследование крови, тесты на гепатит, ВИЧ и сифилис, электрокардиограмма сердца, флюорография, колоноскопия, ирригоскопия кишечника. Иногда назначается компьютерная томография или ультразвуковое исследование пищеварительного тракта, биопсия, консультация какого-либо специалиста. Обязательно определяется группа крови пациента.

Для предотвращения воспалений назначаются антибактериальные препараты

При наличии хронических патологий необходимо предоставить все возможные справки и заключения, историю болезни. Любые лекарства перед операцией отменяются. В том случае, когда их отмена опасна для жизни, необходима консультация с врачом. Если в момент обследования выявляются состояния, несовместимые с операцией, но устранимые (например, анемия), то госпитализация переносится.

При экстренной и срочной операции времени на подготовку нет. Больному делают клизму, вставляют катетер в вену, мочевой канал, желудочный зонд, вводят антибиотики, инфузионные растворы и начинают операцию.

Пациенту необходимо быть психологически подготовленным к операции, будущему виду и особенностям функционирования своего ЖКТ. Врач обязан предварительно объяснить все особенности процедуры, риски, возможные последствия и другие нюансы.

При проведении экстренного хирургического лечения подготовительный этап сокращается до минимума

Этапы

Техника операции Гартмана проста, но предполагает несколько этапов.

  • Введение наркоза пациенту.
  • Обеспечение удобного для манипуляций положения. Пациента кладут на спину, ноги разводят по сторонам и крепят специальными зажимами.
  • Производится разрез от лобка до пупка.
  • Оценивается площадь влияния, пораженный участок отсекается, сосуды и связки пережимаются.
  • Ниже зоны поражения (опухоли) накладывают два зажима, затем прикладывают сшиватель, который отсекает кишку.
  • Края одной из оставшихся сторон (нижней) ушиваются и вкладываются в полость таза.
  • Другой конец (верхний) ушивается, выводится наружу в подготовленное отверстие.
  • Производится повторный осмотр внутренних органов, полость дезинфицируется, излишки жидкостей отсасываются.
  • Живот зашивают.

При удалении кишки важно соблюсти оптимальные расстояния: не ближе 50 см к пораженному участку и не дальше 15 см.

Для формирования отвода слева под ребрами через кожу и гиподерму вырезают отверстие округлой формы (примерно пять сантиметров в диаметре). Затем разрезается сухожильная пластина, разводятся мышцы, разрезается внутренняя брюшина. После чего она подшивается к сухожилию. Образуется проход, в который и выводят оставшуюся часть кишки (два-три сантиметра от кожи). Кишку рассекают, подшивают к коже и апоневрозу.
На видео показывается, как проходи операция:

Реабилитация

Реабилитация направлена на восстановление работы желудочно-кишечного тракта, нормализацию состояния пациента и предотвращение осложнений. Первые 24 часа больной находится под наблюдением в реанимации (иногда дольше). Питание внутривенное. Затем больного переводят в общую терапию. Выписывают примерно через две недели. Но общий срок реабилитации достигает двух месяцев.

В период реабилитации (7-9 дней) трижды в сутки костолома дезинфицируется. На протяжении пяти дней показан прием антибиотиков. Если причиной операции была онкология, то назначается дополнительное химиолечение.

Необходима жидкая диета, но вместе с этим врач выписывает крепящие препараты.

Дренажную трубку убирают на 2-4 день, швы снимают на 7-10. В дальнейшем важно соблюдать личную гигиену. При желании, доступности и благополучном течении реабилитации через полгода можно провести вторую операцию по соединению кишечника.

Василий Бабкинский

Операция Гартмана: исторические аспекты хирургического лечения рака ободочной и прямой кишки

И.А. Акперов, Г.И. Грибенчиков, Ю.А. Бутенко

ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Кафедра хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г. Шевченко
ГУ ТРКБ, отделение хирургии

&nbsp На XXX конгрессе французских хирургов 5 октября 1921 года с кратким сообщением выступил хирург из Парижа H. Hartman. Он доложил о выполненных им двух операциях – резекциях поражённого опухолью сегмента толстой кишки. В октябре 1925 года на XXXIV конгрессе французских хирургов Гартман сделал сообщение о семи подобных операциях.

&nbsp На первом этапе у этих пациентов была наложена колостома в связи с развитием обтурационногоилеуса. Более подробно эту операцию описал в 1927 году ученик Гартмана Супо(Soupault), который впервые назвал её операцией Гартмана. Авторы считали показанием к этому вмешательству наличие неосложнённого рака, а также доброкачественные поражения толстой кишки.

&nbsp Гартман выполнял операцию через полулунный разрез в левой подвздошной области и выводил одноствольный анус в верхнем углу этого разреза. Супо допускал применение срединной лапаротомии с выведением ануса через отдельный разрез. Авторы предлагали два варианта обработки дистальной культи: при «низкой культе» прямой кишки её ушивали и погружали под тазовую брюшину. Если оставалась «высокая» культя прямой или сигмовидной кишки, то её после ушивания оставляли в брюшной полости.

&nbsp Следует отметить, что идея удаления сегмента толстой кишки без восстановления её проходимости была высказана английским хирургом Lockhart – Mummeryещё в 1908 году.

&nbsp В России операцию Гартмана по поводу рака толстой кишки в 1929 году выполнил Н.Н. Петров, который назвал её операцией Коффи-Гартмана (1929 г.), или одномоментной чрезбрюшинной операцией по Гартману (1939).

&nbsp В отечественной литературе эта операция имеет различные названия, причём одни хирургии относят её к экстирпации, другие к резекции толстой кишки. По нашему мнению описанное вмешательство следует назвать «резекция прямой кишки по Гарману» или «резекция сигмовидной кишки по Гартману». Определение «внутрибрюшинная» можно опустить, так как резекцию сигмовидной кишки можно выполнить только через брюшную полость, а резекцию прямой кишки хотя и можно произвести из внебрюшинного доступа, но указание «по Гартману» означает доступ через брюшную полость.

&nbsp Данное оперативное вмешательство имеет следующие положительные моменты:

  • удаление опухоли на первом этапе,
  • устранение причин осложнений опухолевого процесса (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли),
  • сохранение дистального сегмента толстой кишки или прямой кишки, необходимого для выполнения реконструктивной операции – восстановления непрерывности кишечной трубки.
  • малая травматичность и достаточный радикализм.

&nbsp В последние десятилетие в связи с повышением онкологических требований признаётся обязательным удаление поражённых опухолью сегмента кишки с перевязкой и пересечением основных кровеносных сосудов и адекватной лимфодессекцией.

&nbsp В Тираспольской Республиканской клинической больнице за последние три года (2015–2017) операцию Гартмана применили у 47 больных при опухоли ободочной и прямой кишки.

&nbsp Выводы:

  • 1. Несмотря на 90-летнюю историю операция Гартмана является радикальным вмешательством,
  • 2. Данное оперативное пособие отвечает всем современным онкологическим принципам лечения осложнённого рака сигмы и прямой кишки,
  • 3. Вклад Гартмана в становление и развитие хирургического лечениярака ободочной кишки имеет большую практическую значимость.

Обструктивная резекция сигмовидной кишки – это хирургическое вмешательство, которое назначают при патологиях различной этиологии происхождения. На практике данный вид операции используется в редких случаях.

Что такое

Обструктивная резекция представляет собой разновидность радикального оперативного вмешательства, которое заключается в том, чтобы частично или полностью произвести удаление сигмовидной кишки. Объем проводимых работ будет основываться на таких показателях, как тяжесть течения патологического процесса, что и послужит основным показанием к проведению операции.

При доброкачественном поражении анатомической структуры принимаются все возможные меры по сохранению большей части органа. В таких ситуациях в ходе операции иссекают только небольшой фрагмент трубки кишечника.

Специалисты выделяют большое количество патологических процессов, при которых показано проведение данного хирургического вмешательства. Прежде всего обструктивную резекцию назначают при различных травмах кишки. В таком случае ситуация требует экстренного выполнения операции.

Кроме того, процедуру применяют при выявлении доброкачественных новообразований в каком-либо из отделов, что в результате может привести к сужению просвета и развитию кишечной непроходимости или при вероятности перерождения опухоли в злокачественный процесс.

Если диагностировано онкологическое поражение, то основная задача оперативного вмешательства будет заключаться в проведении региональной лимфаденэктомии, что позволит предотвратить рецидивирования заболевания.

Также резекция проводится при наличии осложненного дивертикула, который представляет собой выпячивание стенок кишечника. Стоит отметить, что такие образования могут появиться в любом отделе ЖКТ, но в большинстве случаев выявляются в области толстой кишки.

Кроме того, показаниями к обструктивной операции являются заворот кишки и язва слизистой, что сопровождается ярко выраженным болевым синдромом, нарушением стула, в частности, запорами, усиленными кровотечениями. Устранить данное состояние при помощи медикаментозных препаратов не представляется возможным.

Абсолютных противопоказаний к колэктомии не существует. Однако в каждом случае необходимо предварительно проводить оценку общего состояния больного и имеющихся показаний.

Так, ситуации при наличии полипов внушительных размеров или заболеваний сердца, что невозможно вылечить методом колоноскопии, относят к тяжелым случаям. Специалист должен оценить все преимущества и риски хирургического вмешательства против результата. При развитии сердечной недостаточности пациента к операции не допускают, поскольку велика вероятность летального исхода.

Среди относительных ограничений к проведению лапароскопии сигмовидной кишки выделяют рубцевание, спаечные процессы внутри брюшной полости, флегмон, возникающий на фоне перфорированного дивертикулита.

Также необходимо знать, есть ли у больного заболевания печени или склонность к кровотечениям. Наличие портальной гипертонии может спровоцировать массовое кровоизлияние в ходе осуществления хирургического вмешательства, в результате может наступить смерть оперируемого от большой потери крови.

Также важно запомнить, что удалять полипы во время колэктомии нужно только с учетом всех имеющихся противопоказаний. Известны случаи летального исхода на операционном столе, причиной чему служило сильное кровотечение.

Подготовка

Чтобы свести к минимуму вероятность развития осложнений, а также сократить время восстановительного периода, к обструктивной резекции необходимо хорошо подготовиться. Для этого нужно строго соблюдать все рекомендации, которые дают специалисты.

В первую очередь, примерно за 10 дней до операции нужно начать придерживаться специальной диеты. Из рациона полностью убираются тяжелые, трудноусваиваемые продукты питания.

Пациент должен пройти полное диагностическое обследование. Назначается анализ крови (общий и биохимический) и мочи, ФЛГ (флюорография). Это необходимо для того, чтобы выявить наличие сопутствующих патологических процессов и своевременно их устранить.

Важно детально обследовать органы желудочно-кишечного тракта. Для этого делают ректороманоскопию и колоноскопию. При необходимости может быть назначена ирригоскопия или рентгенография полости брюшины.

За день до назначенной даты проведения операции полностью проводят чистку кишечника. Можно применять слабительные препараты или ставить очистительные клизмы.

Есть разрешается максимум за 16 часов до процедуры.

Перед хирургическим вмешательством пациенту за несколько часов в организм вводится антибактериальное вещество, чтобы предотвратить инфицирование в период реабилитации.

Как проводят

Обструктивную резекцию можно проводить несколькими методами.

Лапароскопия

Для удаления пораженно части органа используется специальный прибор – эндоскоп, на конце которого прикреплена небольшая видеокамера. На животе делают несколько надрезов маленького размера. Такая тактика дает возможность предотвратить образование рубцов.

Лапаротомия

Является открытым видом оперативного вмешательства. Суть его заключается в широком иссечении кожного покрова и рядом расположенных тканевых структур. Такой метод относится к более травматичным и менее эстетичным.

Восстановить пассаж содержимого кишечника также можно несколькими способами. Одним из них считается образование анастомоза. В этом случае оставшиеся части кишечника, расположенные выше и ниже очага поражения, сшивают.

Кроме того, возможно формирование колостомы. Отводящий кишечный сегмент полностью ушивается и к передней стенке брюшины выводится приводящий сегмент. Данная манипуляция может относиться к промежуточному или завершающему этапу.

Выбор тактики проведения и объем работ будут зависеть разновидности заболевания, стадии и степени поражения органа.

В целом обструктивная резекция проходит в несколько этапов.

Вначале больному необходимо сделать общий наркоз. В зависимости от того, какой будет выбран метод операции, осуществляют доступ к поврежденной кишке. При лапаротомии делают нижнесрединный разрез.

Далее оценивают состояние полости брюшины. С пораженным участком также происходит удаление брыжейки. Иногда иссечению могут подвергаться региональные лимфатические узлы.

После этого восстанавливают целостность трубки кишечника. На этом этапе могут вывести колостому или сформировать анастомоз.

По завершении процедуры устанавливают дренаж и ушивают рану.

При резекции злокачественной опухоли дополнительно назначается лучевая и химиотерапия.

Период после

Чтобы заживление и восстановление прошло максимально быстро, в послеоперационный период больным необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего врача. Срок реабилитации также будет зависеть от объема произведенных работ и состояния прооперируемого.

В первый день пациент все еще будет находиться в палате интенсивной терапии. В это время ему назначают прием анальгезирующих, противовоспалительных антибактериальных медикаментозных средств. При наличии определенных показаний также могут применяться химиотерапевтические препараты.

Не менее важным является в период реабилитации соблюдение специального режима питания.

Примерно через двенадцать часов или через сутки разрешено пить чистую воду или чай без добавления сахара и других подсластителей.

В первые семь дней после проведения оперативного вмешательства допускается употребление только жидких блюд и хорошо перетертых блюд, которые легко будут усваиваться кишечником и не создавать на него дополнительной нагрузки.

Твердые продукты вводить в рацион нужно постепенно в небольшом количестве.

Есть необходимо не менее шести раз в день маленькими порциями.

Примерно через месяц при отсутствии осложнений также можно медленно возвращаться к привычному рациону питания. Однако все также под запретом остаются жирные и жареные блюда, спиртные напитки, острое и копчености.

Чтобы ускорить процесс восстановления, рекомендуется заниматься лечебной гимнастикой. В выборе допустимых упражнений непосредственное участие должен принимать врач-физиотерапевт.

Последствия

Дополнительно к тем рискам, которые могут возникнуть при анестезии или в ходе оперативного вмешательства, также дополняется ряд возможных осложнений. Так, во время операции не исключается повреждение мочевого пузыря, сосудистой системы брюшной полости, мочеиспускательного канала, почек. Если данные анатомические структуры нарушаются, то хирургия дополняется новым объемом работ.

Разрез, сделанный на поверхности кожи в области брюшин, может спровоцировать грыжу, что также требует дополнительного проведения операции. Зафиксированы случаи, когда резекция приводила пациентов к инвалидности.

Также не стоит исключать вероятность, что анастомоз может разорваться. В результате повышается риск инфицирования и развития перитонита.

Обструктивная резекция сигмовидной кишки относится к тяжелым видам хирургического вмешательства в плане выполнения. Если выполнить операцию с соблюдением всех правил, а со стороны пациента придерживаться всех предписаний врача, то можно избежать многих проблем.

Обструктивная резекция сигмовидной кишки – название оперативного вмешательства, которое используется для лечения заболеваний различной этиологии. В клинической практике процедура применяется крайне редко. Строение человеческого кишечника

Внимание! Показания к проведению вмешательства определяются врачом. Перед прохождением процедуры нужно взвесить все преимущества и потенциальный вред. Перед операцией требуется попробовать другие методы устранения проблемы.

Показания к оперативному вмешательству

Сигмовидная кишка или «сигмоид» – это последний отдел толстой кишки, которая открывается в прямую кишку. Сигмоид еще называется «зоной высокого давления толстой кишки», в которой стул проталкивается к анусу. Поскольку давление в этой части кишечника значительное, у некоторых пациентов возникают дивертикулы – мешотчатые выступы стенки кишечника.

Дивертикулез – наиболее распространенное показание к проведению частичного удаления толстой кишки. Редко из дивертикулов может развиться карцинома в сигмовидной кишке. В этом случае обычно проводится расширенная резекция (ректосигмоидная резекция).

Операция

Дивертикул возникает главным образом в сигмовидной части кишечника, где повышенное внутреннее давление способствует выбуханию слизистой оболочки. Дивертикулы в сигмоиде не всегда требуют хирургического вмешательства. Только после нескольких воспалений дивертикула (дивертикулит) проводится оперативное удаление кишечного отдела.

Дивертикулит в первую очередь лечат антибиотиками. Только с осложнениями дивертикулита (перфорация с перитонитом, свищ в другом органе) рекомендуется срочное оперативное вмешательство. Если возникает абсцесс, его требуется проколоть. Воспаление дивертикулов (дивертикулит)

В острой стадии дивертикулита проводится компьютерная томография. Рекомендуется провести колоноскопию до операции и исключить сопутствующие заболевания. При колоректальной карциноме требуется исключить вторичные опухоли и метастазы (например, в печени).

Колэктомия не имеет абсолютных противопоказаний, хотя общее состояние пациента и показания к операции оцениваются в каждом конкретном случае. Пациент с тяжелой сердечной болезнью, большими полипами, которые не поддаются колоноскопическому удалению, является классическим трудным случаем. Врач должен взвесить риски и преимущества хирургической процедуры против прогнозируемых результатов. Пациент с тяжелой сердечной недостаточностью не должен проходить операцию, поскольку риски превышают потенциальную пользу.

Лапароскопическая колэктомия имеет некоторые относительные противопоказания. Внутрибрюшные спайки или рубцовая ткань от предыдущих хирургических вмешательств на брюшной полости могут препятствовать лапароскопической операции. Затрудняет выполнение лапароскопической колэктомии флегмона из-за перфорированного дивертикулита.

Хирург должен отметить, имеет ли пациент кровотечение или заболевания печени. Портальная гипертония, хотя и не считается абсолютным противопоказанием, может привести к массивному кровоизлиянию во время операции. В результате пациент рискует погибнуть от сильной кровопотери.

Важно! Устранение полипов при колэктомии должно проводиться с учетом противопоказаний. В ряде случаев пациенты погибали в процессе операции из-за массивной потери крови.

Виды операций на сигмовидной кишке

Виды инвазивного вмешательства на сигмоиде:

  • Сиготомия – разрез стенки кишечника,
  • Резекция – удаление всего сигмоида.

Пациенты обычно поступают в больницу за день до операции. Пожилые пациенты проходят лабораторные, рентгенологические и электрокардиографические тесты.

Анестезиолог посещает больных и рассказывает им о виде анестезии. При резекции часто используется комбинированная анестезия: эпидуральная и интубационная. Требуется проведение клизмы утром за час до процедуры. Клизма используется для очищения кишечника.

Резекция сигмовидной кишки, ход операции

Резекция выполняется в месте расположения дивертикулов. В дополнение к сигмоиду удаляется небольшая часть прямой кишки (ПК). ПК удаляется для предупреждения развития новых дивертикулов.

Дивертикулез и карцинома сигмовидной кишки сегодня лечится лапароскопической операцией. Для этой процедуры обычно требуется от 5 до 7 точек вмешательства, для которых делается 5-12 мм разрезов кожи. Один разрез в левой средней части живота расширяется во время операции, что позволяет вытянуть кишечник наружу и удалить его часть.

При доброкачественном состоянии (дивертикулез) брыжейка подготавливается и подшивается к кишечнику. В случае карциномы она отделяется централизованно, чтобы удалить инфицированные лимфатические узлы.

Во время операции весь сигмоид и несколько сантиметров ПК вырезаются для полного удаления так называемой зоны высокого давления.

Нисходящую ободочную кишку (нисходящую ободочную кишку) передвигают по всей длине, чтобы получить достаточную длину для соединения с ПК. Для этого левый изгиб отсоединяют от селезенки.

После резекции ректосигмоида связь между остальной толстой и прямой кишкой восстанавливается с помощью степлера. В то же время самые маленькие титановые скобы прикрепляют концы кишечника друг к другу.

Возможны осложнения во время операции: кровотечение, повреждение внутреннего органа (селезенки, кишечника, мочеточника). Такие осложнения возникают крайне редко. Важное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение травмы.

В очень редких ситуациях анастомоз выполнить невозможно. Примеры включают первичный перфорированный дивертикулит с тяжелым перитонитом и послеоперационными последствиями. В этих случаях необходимо принять решение об операции по Гартману. В этом случае врачи вставляют искусственный кишечник (колостомия). После заживления перитонита в большинстве случаев можно восстановить целостность кишечника. Колостомия

Операция Гартмана

При данном виде операции сигмоид закрывается швом или степлером, а затем врач формирует концевую колостому. Таким образом можно предотвратить перитонит и возникновение недостаточности анастомоза.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

В последние годы в клинической практике повсеместно распространилась лапароскопическая резекция кишечника. При данном типе резекции желудок наполняют нетоксичным газом, а инструменты и камеру вставляют через небольшие разрезы. Кишечник разрезают специальными инструментами (степлерами, оптимизированными для эндоскопического метода). В большинстве клиник производится еще один небольшой разрез. После этого кишечный шов выполняется с помощью другого степлера и восстанавливается путь содержимого кишечника.

Преимущество лапароскопической резекции кишечника – меньшее количество осложнений (мелких шрамов). После такого вмешательства пациенты могут покинуть больницу и приступить к работе раньше обычного. Однако преимущества времени могут быть достигнуты и с помощью обычного способа хирургии. В некоторых клиниках России пациенты находятся в больнице только 5 дней после резекции кишечника и затем покидают ее. Лапароскопия

Лапароскопический метод используется главным образом для лечения сигмовидного дивертикулеза и сигмовидного дивертикулита во многих больницах. Некоторые больницы специализируются на лапароскопической хирургии и предлагают лапароскопически управлять всеми отделами кишечника. Однако очень немногие больницы могут выполнять операцию в тех же условиях, что и открытое вмешательство. При раке толстой кишки лапароскопическая операция не проводится так же часто, как стандартная. Однако шансы на выздоровление, по-видимому, такие же, как и при обычном методе.

Послеоперационный период

После лапароскопической операции пациенты остаются в палате. В тот же вечер можно принимать жидкость. На следующий день разрешается принимать жидкую пищу.

Через несколько дней перидуральный (поясничная анестезия), уретральный и инфузионный катетеры удаляют. Разрезы обычно закрываются в конце операции шовной технологией, при которой используется специальная подкожная нить.

После успешной операции пациенты обычно могут вернуться домой через неделю. Возможные осложнения: кровотечение, инфекция и общие осложнения. Если связь между толстым и тонким кишечником не заживает хорошо, а в брюшной полости происходит утечка стула, операция должна быть выполнена повторно. В этом случае анастомоз сшивают или восстанавливают. Очень редко создается искусственный кишечник (стома), в большинстве случаев временно.

После ректосигмовидной резекции пациент может продолжать жить нормальной жизнью. Однако у него возникнут изменения в частоте дефекации. Нарушения можно регулировать здоровым питанием и обильной гидратацией. В редких случаях требуется консервативная терапия. Своевременная гидратация предотвращает осложнения

Через месяц могут возникнуть проблемы со стулом. В этих случаях полезно исследовать прямую кишку на наличие стеноза на уровне анастомоза.

После лапароскопической процедуры обычно требуется 2-3 недели для выздоровления. После лапаротомии пациенту рекомендуется воздерживаться от тяжелых нагрузок и упражнений в течение 4 недель. Однако он может быстро вернуть к обычной диете. В реабилитационный период требуется регулярно посещать семейного врача.

В дополнение к общим рискам во время операции и общей анестезии, в данном конкретном случае может возникнуть повреждение селезенки, кишечника или желудка. В результате вмешательства изредка повреждаются почки, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, а также сосуды брюшной полости.

Нарушение этих структур может быть постоянным и требует дальнейшей хирургии. Однако осложнения возникают в очень редких ситуациях. Разрез в брюшной полости может привести к грыжам, требующим новой операции. В некоторых ситуациях операция может привести к инвалидности пациента.

Другое возможное осложнение – разрыв анастомоза, то есть области, в которой соединены два конца кишечника. Это может привести к инфекции в брюшной полости (перитониту), что потребует хирургического вмешательства и искусственного кишечного выхода. Перитонит

Несмотря на весь профессионализм хирурга, в ходе операции может быть занесена бактериальная инфекция. Это способно привести к образованию абсцесса и сепсиса в послеоперационный период.

Совет! Такой абсцесс выявляется в процессе ультразвукового и рентгенологического обследования. После обнаружения требуется немедленно удалить образование, поскольку оно представляет угрозу жизни больного.

План Барбаросса

Искусство войны – это наука, в которой не удается ничего, кроме того, что было рассчитано и продумано.

План Барбаросса – план нападения Германии на СССР, основанный на принципе молниеносной войны, блицкрига. План начал разрабатываться летом 1940, а 18 декабря 1940 года Гитлер утвердил план, по которому войны должна была быть закончена, самое позднее, в ноябре 1941 года.

План Барбаросса был назван в честь Фридриха Барбароссы, императора 12 века, который прославился своими завоевательными походами. В этом прослеживались элементы символизма, которому столько внимания уделял сам Гитлер и его окружение. Свое название план получил 31 января 1941 года.

Численность войск для реализации плана

Германия готовила 190 дивизий для ведения войны и 24 дивизии в качестве резерва. Для войны выделялось 19 танковых и 14 моторизованных дивизий. Общая численность контингента, который Германия направляла на СССР по разным оценкам колеблется от 5 до 5,5 миллионов человек.

Таблица — соотношение сил СССР и Германии на начало войны

Показатель СССР Германия
Численность войск на границе 3 млн человек 5 млн человек
Общая численность армии 5,7 млн человек 7,6 млн человек
Орудия 120 тыс 72 тыс
Танки 19 тыс 6 тыс
Самолеты 16 тыс 6 тыс

Перевес, кажущийся, в технике СССР особо в расчет брать не стоит, поскольку к началу войн технические танки и самолеты Германии превосходили советские, а сама армия была намного более обученной. Достаточно вспомнить советско-финскую войну 1939-1940 годы, где РККА продемонстрировала слабость буквально во всем.

Направление главного удара

План Барбаросса определял 3 основным направления для удара:

  • Группа армии «Юг». Удар на Молдову, Украину, Крым и выход на Кавказ. Дальнейшее движение до линии Астрахань – Сталинград (Волгоград).
  • Группа армии «Центр». Линия «Минск – Смоленск – Москва». Продвижение до Нижнего Новгорода, выравнивая линию «Волна – Северная Двина».
  • Группа армии «Север». Удар на Прибалтику, Ленинград и дальнейшее продвижение к Архангельску и Мурманску. Одновременно на севере должна была воевать армия «Норвегия» совместно с финской армией.
Таблица — цели наступления согласна плану Барбаросса

ЮГ ЦЕНТР СЕВЕР
Цель Украина, Крым, выход на Кавказ Минск, Смоленск, Москва Прибалтика, Ленинград, Архангельск, Мурманск
Численность 57 дивизий и 13 бригад 50 дивизий и 2 бригады 29 дивизия + армия «Норвегия»
Командующий Фельдмаршал фон Рундштедт Генерал-фельдмаршал фон Бок Фельдмаршал фон Лееб
Общая цель

Выйти на линию: Архангельск – Волга – Астрахань (Северная Двина)

Приблизительно к концу октября 1941 года немецкое командование планировало выйти на линию Волга — Северная Двина, тем самым захватив всю европейскую часть СССР. Это и был замысел молниеносной войны. После блицкрига должны были остаться земли за Уралом, которые без поддержки центра быстро сдались бы победителю.

Примерно до середины августа 1941 года немцы верили, что война идет по плану, но в сентябре уже встречаются записи в дневниках офицеров, что план Барбаросса провалился и война будет проиграна. Лучшим доказательством того, что Германия в августе 1941 года верила, что до окончания войны с СССР остались считанные недели, это выступление Геббельса. Министр пропаганды предложил, чтобы немцы дополнительно собирали теплые вещи на нужды армии. Правительство решило, что в этом шаге нет необходимости, так как войны зимой не будет.

Реализация плана

Первые три недели войны уверили Гитлера, что все идет по плану. Армия стремительно продвигалась вперед, одерживая победы, советская армия терпела огромные потери:

  • 28 дивизий из 170 выведено из строя.
  • 70 дивизий потеряли порядка 50% личного состава.
  • Боеспособными оставались 72 дивизии (43% от имеющихся в наличии на момент начала войны).

За эти же 3 недели средний темп продвижения немецкий войск вглубь страны составлял 30 км в сутки.

К 11 июля группа армии «Север» оккупировала практически всю территорию Прибалтики обеспечив выход к Ленинграду, группа армии «Центр» дошла до Смоленска, группа армии «Юг» вышла к Киеву. Это были последние достижения, которые полностью соответствовали плану немецкого командования. После этого начались неудачи (пока еще локальные, но уже показательные). Тем не менее инициатива в войне вплоть до конца 1941 года было на стороне Германии.

Неудачи Германии на Севере

Армия «Север» Прибалтику заняла без проблем, тем более, что партизанского движения там практически не было. Следующий стратегический пункт, который следовало захватить, был Ленинград. Вот тут оказалось, что вермахту эта задача не по силам. Город не капитулировал врагу и до конца войны, несмотря на все усилия, Германия не сумела его захватить.

Блокада Ленинграда началась 8 сентября.

Неудачи армии Центр

Армия «Центр» без проблем дошла до Смоленска, но застряла под городом до 10 сентября. Смоленск сопротивлялся практически месяц. Немецкое командование требовало решительной победы и продвижения войск, поскольку такая задержка под городом, взять который планировалось без больших потерь, была недопустима и ставила под сомнение реализацию плана Барбаросса. В итоге немцы Смоленск взяли, но их войска были изрядно потрепаны.

Историки сегодня оценивают битву за Смоленск как тактическую победу Германии, но стратегическую победу России, поскольку удалось остановить продвижение войск на Москву, что позволило столице подготовиться к обороне.

Осложняло продвижение немецкой армии вглубь страны партизанское движение Белоруссии.

Неудачи армии Юг

Армия «Юг» за 3,5 недели достигла Киева и также, как и армия «Центр» под Смоленском, застряла в боях. В конечном итоге города взять удалось в виду явного превосходства армии, но Киев продержался практически до конца сентября, чем также затруднил продвижение армии немцев, и внос существенный вклад в срыв плана Барбаросса.

Карта плана продвижения немецкий войск

Выше представлена карта, на которой виден план немецкого командования по наступлению. На карте обозначено: зеленым – границы СССР, красным – граница, к котором планировала выйти Германия, синим – дислокация и план продвижения немецких вйоск.

Общее положение дел

  • На Севере не удалось захватить Ленинград и Мурманск. Продвижение войск останавливалось.
  • В Центре с большим трудом удалось выйти к Москве. На момент выхода немецкой армии к советской столице уде было понятно, что никакого блицкрига не получилось.
  • На Юге не удалось взять Одессу и захватить Кавказ. К концу сентября гитлеровские войска только захватили Киев и начали наступление на Харьков и Донбасс.

Почему Германии не удался блицкриг

Германии не удался блицкриг поскольку вермахт готовил план Барбаросса, как позднее оказалось, по ложным разведывательным данным. Гитлер это признал еще к концу 1941 года сказав, что если бы он знал реальное положение дел в СССР, то не начал бы войну 22 июня.

Тактика молниеносной войны базировалась на том, что в стране есть одна линия обороны на западной границе, все крупные армейские подразделения располагаются на западной границе, авиация располагается на границе. Поскольку Гитлер был уверен, что все советские войска расположены на границе, то это и ложилось в основу блицкрига – уничтожить армию противника в первые недели войны, а дальше стремительно продвигаться вглубь страны, не встречая серьезного сопротивления.

На деле же было несколько линий обороны, армия не располагалась всеми силами на западной границе, были резервы. Германия этого не ожидала, и уже к августу 1941 года стало понятно, что молниеносная война сорвалась, и Германии войну не выиграть. То, что Вторая мировая длилась аж до 1945 года, это доказывает только то, что немцы сражались очень организованно и храбро. Благодаря тому, что за их плечами была экономика всей Европы (говоря о войне Германии и СССР, многие почему-то забывают, что в составе немецкой армии были подразделения практически из всех стран Европы) удавалось успешно воевать.

Сорвался ли план Барбаросса

Оценить план Барбаросса я предлагаю по 2 критериям: глобальный и локальный. Глобальный (ориентир — Великая Отечественная Война) – план был сорван, поскольку молниеносной войны не получилось, немецкий войска увязли в боях. Локальный (ориентир – данные разведки) – план был выполнен. Немецкое командование составляло план Барбаросса из расчета, что у СССР есть 170 дивизий на границе страны, нет дополнительных эшелонов обороны. Нет резервов и подкрепления. К этому армия и готовилась. За 3 недели было полностью уничтожено 28 советских дивизий, и в 70 было выведено из строя примерно 50% личного состава и техники. На этом этапе блицкриг работал и в отсутствии подкрепления у СССР давал нужные результаты. Но оказалось, что у советского командования есть резервы, не все войска расположены на границе, мобилизация приводит в армию качественных воинов, есть дополнительные линии обороны, «прелесть» которых Германия ощутила под Смоленском и Киевом.

Поэтому срыв плана Барбаросса нужно рассматривать как огромную стратегическую ошибку немецкой разведки, руководил которой Вильгельм Канарис. Сегодня часть историков связывает этого человека с агентурой Англии, но доказательств этому нет. Но если предположить, что это действительно так, то становится понятным, почему Канарис подсовывал Гитлеру абсолютную «липу», что СССР не готово к войне и все войска расположены на границе.

Как разрабатывали план «Барбаросса»

В принципе, что поход на Восток будет, было понятно с самого начала, Гитлер был «запрограммирован» на него. Вопрос был в другом – когда? 22 июля 1940 года Ф.Гальдер получил задачу от командующего сухопутными силами подумать о различных вариантах операции против России. Первоначально план разрабатывал генерал Э.Маркс, он пользовался особым доверием фюрера, исходил он из общих вводных, полученных от Гальдера. 31 июля 1940 года на совещании с генералитетом вермахта Гитлер сообщил общую стратегию операции: два основных удара, первый — на южном стратегическом направлении – на Киев и Одессу, второй — на северном стратегическом направлении – через Прибалтику, на Москву; в дальнейшем двухсторонний удар, с севера и юга; позже операция по овладению Кавказом, нефтепромыслами Баку.
5 августа генерал Э.Маркс подготовил первоначальный план, «План Фриц». По нему главный удар был из Восточной Пруссии и Северной Польши на Москву. В главную ударную группировку, группу армий «Север» должны были войти 3 армии, всего 68 дивизий (из них 15 танковых и 2 моторизированные). Она должна была разгромить Красную Армию на западном направлении, захватить северную часть европейской России и Москву, затем помочь южной группировке в захвате Украины. Второй удар наносился по Украине, группа армий «Юг» в составе 2 армий, всего 35 дивизий (включая 5 танковых и 6 моторизированных). Группа армий «Юг» должна была разгромить войска РККА на юго-западном направлении, захватить Киев и пересечь Днепр в среднем течении. Обе группировки были должны выйти на рубеж: Архангельск-Горький-Ростов на Дону. В резерве было 44 дивизии, они должны были быть сосредоточены в полосе наступления главной ударной группировки – «Север». Главная идея была в «молниеносной войне», СССР планировали разгромить за 9 недель (!) при благоприятном сценарии и в случае самого неблагоприятного за 17 недель.
Франц Гальдер (1884-1972), фото 1939 г.
Слабые места плана Э.Маркса: недооценка военной мощи РККА и СССР в целом; переоценка своих возможностей, т. е. вермахта; допуски в ряде ответных действий противника, так, недооценивались способности военно-политического руководства в организации обороны, контрударов, излишние надежды на развал государственного и политического строя, экономики государства при отторжении западных областей. Исключались возможности на восстановление экономики и армии после первых поражений. СССР путали с Россией 1918 года, когда при развале фронта небольшие германские отряды по железным дорогам смогли захватить огромные территории. Не был разработан сценарий на случай перерастания молниеносной войны в затяжную войну. Одним словом, план страдал авантюризмом, граничащим с самоубийством. Эти ошибки не были изжиты и потом.
Так, германская разведка не смогла правильно оценить обороноспособность СССР, его военного, экономического, морально-политического, духовного потенциалов. Грубые ошибки были допущены в оценке численности РККА, её мобилизационного потенциала, количественных и качественных параметров наших ВВС и бронетанковых сил. Так, по данным разведки Рейха, в СССР годовое производство самолетов в 1941 году составило 3500-4000 самолетов, в реальности с 1 января 1939 года по 22 июня 1941 года ВВС Красной Армии получили 17745 самолетов, из них 3719 новых конструкций.
В плену иллюзий «блицкрига» находились и высшие военачальники Рейха, так, 17 августа 1940 года на совещании в штабе верховного главнокомандования Кейтель назвал «преступлением попытку создания в настоящее время таких производственных мощностей, которые дадут эффект лишь после 1941 года. Вкладывать средства можно только в такие предприятия, которые необходимы для достижения поставленной цели и дадут соответствующий эффект».
Вильгельм Кейтель (1882-1946), фото 1939 г.
Дальнейшая разработка
Дальнейшую проработку плана поручили генералу Ф.Паулюсу, который получил должность помощника начальника штаба сухопутных сил. Кроме того, Гитлер подключил к работе генералов, которые были должны стать начальниками штабов групп армий. Они были должны независимо друг от друга исследовать проблему. К 17 сентября эта работа была завершена и Паулюс мог обобщить результаты. 29 октября он предоставил докладную записку: «Об основном замысле операции против России». В ней подчёркивалось, что надо достичь внезапности удара, а для этого разработать и воплотить в жизнь меры по дезинформации противника. Указывалась необходимость не дать отступить советским приграничным силам, окружить и уничтожить их в пограничной полосе.

В это же время велись разработки плана войны в штабе оперативного руководства верховного главнокомандования. По указанию Йодля ими занимался подполковник Б.Лоссберг. К 15 сентября он представил свой план войны, многие его идеи вошли в окончательный план войны: молниеносными действиями уничтожить основные силы РККА, воспрепятствовав их отходу на восток, отрезать западную Россию от морей – Балтийского и Черного, закрепиться на таком рубеже, который бы позволил захватить важнейшие области европейской части России, став при этом заслоном против её азиатской части. В этой разработке уже фигурируют три группы армий: «Север», «Центр» и «Юг». Причём группа армий «Центр» получала большую часть моторизированных и танковых сил, била на Москву, через Минск и Смоленск. При задержке группы «Север», которая била по направлению на Ленинград, войска «Центра», после захвата Смоленска, должны были часть сил бросить на северное направление. Группа армий «Юг» должна была разбить войска противника, окружив их, овладеть Украиной, форсировать Днепр, на северном своём фланге выйти на соприкосновение с южным флангом группы «Центр». В войну втягивали Финляндию и Румынию: финско-немецкая отдельная оперативная группа должна была наступать на Ленинград, частью сил на Мурманск. Конечный рубеж продвижения вермахта. Должна была определиться судьба Союза, будет ли в нём внутренняя катастрофа. Также, как и в плане Паулюса, большое внимание уделялось фактору внезапности удара.
Фридрих Вильгельм Эрнст Паулюс (1890-1957).
Совещание генерального штаба (1940 г.). Участники совещания у стола с картой (слева направо): главнокомандующий вермахтом генерал-фельдмаршал Кейтель, главнокомандующий сухопутными войсками генерал-полковник фон Браухич, Гитлер, начальник генерального штаба генерал-полковник Гальдер.
План «Отто»
В дальнейшем разработка была продолжена, план уточнялся, 19 ноября план, получив кодовое название «Отто», был рассмотрен главнокомандующим сухопутными войсками Браухичем. Его одобрили без существенных замечаний. 5 декабря 1940 года план был представлен А.Гитлеру, конечной целью наступления трёх групп армий были определены Архангельск и Волга. Гитлер его одобрил. С 29 ноября по 7 декабря 1940 года по плану была проведена военная игра.
18 декабря 1940 года Гитлер подписал Директиву №21, план получил символическое название «Барбаросса». Император Фридрих Рыжебородый был зачинателем серии походов на Восток. В целях секретности, план изготовили лишь в 9-ти копиях. Для секретности же вооруженные силы Румынии, Венгрии и Финляндии были должны получить конкретные задачи только перед началом войны. Подготовку к войне были должны завершить к 15 мая 1941 года.
Вальтер фон Браухич (1881-1948), фото 1941 г.
Суть плана «Барбаросса»
— Идея «молниеносной войны» и внезапного удара. Конечная цель для вермахта: линия Архангельск-Астрахань.
— Максимальная концентрация сил сухопутных войск и ВВС. Уничтожение войск РККА в результате смелых, глубоких и быстрых действий танковых «клиньев». Люфтваффе должны были ликвидировать возможность эффективных действий советских ВВС в самом начале операции.
— ВМС выполняли вспомогательные задачи: поддержка вермахта с моря; пресечение прорыва советских ВМС из Балтийского моря; охрана своего побережья; сковать своими действиями советские морские силы, обеспечив судоходство в Балтике и снабжение северного фланга вермахта морем.
— Удар в трёх стратегических направлениях: северное – Прибалтика-Ленинград, центральное – Минск-Смоленск-Москва, южное – Киев-Волга. Главный удар шёл в центральном направлении.
Кроме Директивы №21 от 18 декабря 1940 года, были и другие документы: директивы и распоряжения по стратегическому сосредоточению и развертыванию, материально-техническому обеспечению, маскировке, дезинформации, подготовке театра военных действий и т. д. Так, 31 января 1941 года вышла директива ОКХ (генштаб сухопутных войск) по стратегическому сосредоточению и развертыванию войск, 15 февраля 1941 года вышло распоряжение начальника штаба верховного командования по маскировке.
Большое влияние на план оказал лично А.Гитлер, именно он утвердил наступление 3-мя группами армий, с целью захватить экономически важные регионы СССР, настоял на особенном внимании – на зону Балтийского и Черного морей, включение в оперативное планирование Урала и Кавказа. Большое внимание он уделял южному стратегическому направлению – зерно Украины, Донбасс, важнейшее стратегическое значение Волги, нефть Кавказа.
Силы удара, группы армий, другие группировки
Для удара были выделены огромные силы: 190 дивизий, из них 153 немецких (включая 33 танковые и моторизированные), 37 пехотных дивизий Финляндии, Румынии, Венгрии, две трети ВВС Рейха, силы ВМС, военно-воздушные силы и морские силы союзников Германии. В резерве главнокомандования Берлин оставил лишь 24 дивизии. Да и то на западе и юго-востоке остались дивизии с ограниченными ударными возможностями, предназначенные для охраны и обеспечения безопасности. Единственным мобильным резервом были две танковые бригады во Франции, вооруженные трофейными танками.
В группу армий «Центр» — командовал Ф. Бок, она наносила главный удар — входили две полевые армии – 9-я и 4-я, две танковые группы – 3-я и 2-я, всего 50 дивизий и 2 бригады, поддерживаемые 2-м воздушным флотом. Она была должна фланговыми ударами (2 танковые группы) совершить глубокий прорыв южнее и севернее Минска, окружить крупную группировку советских сил, между Белостоком и Минском. После уничтожения окруженных советских сил и выхода на рубеж Рославль, Смоленск, Витебск рассматривали два сценария: первый, если группа армий «Север» не сможет разгромить противостоящие ей силы, направить против них танковые группы, а полевые армии должны продолжить движение на Москву; второй, если у группы «Север» всё идёт нормально, всеми силами наступать на Москву.
Федор фон Бок (1880-1945), фото 1940 г.
Группой армий «Север» командовал генерал-фельдмаршал Лееб, в неё входили 16-я и 18-я полевые армии, 4 танковая группа, всего 29 дивизий, при поддержке 1-го воздушного флота. Она была должна разгромить противостоящие ей силы, захватить балтийские порты, Ленинград, базы Балтийского флота. Затем совместно с финской армией и переброшенными из Норвегии немецкими частями сломит сопротивление советских сил на севере европейской России.
Вильгельм фон Лееб (1876-1956), фото 1940 г.
Группой армий «Юг», которая била южнее Припятьских болот, командовал генерал-фельдмаршал Г.Рундштедт. В неё входили: 6-я, 17-я, 11-я полевые армии, 1-я танковая группа, 3-я и 4-я румынские армии, венгерский подвижный корпус, при поддержке 4-го воздушного флота Рейха и ВВС Румынии и Венгрии. Всего – 57 дивизий и 13 бригад, из них 13 румынских дивизий, 9 румынских и 4 венгерские бригады. Рундштедт должен был вести наступление на Киев, разбить РККА в Галиции, на западе Украины, захватить переправы через Днепр, создав предпосылки для дальнейших наступательных действий. Для этого 1-я танковая группа в взаимодействии с частями 17-й и 6-й армий должна была прорвать оборону в районе между Рава-Руссой и Ковелем, идя через Бердичев и Житомир, выйти к Днепру в районе Киева и южнее. Затем ударить вдоль Днепра в юго-восточном направлении, чтобы отсечь силы Красной Армии, действующие в Западной Украине, и уничтожить их. В это время 11-я армия была должна создать у советского руководства видимость главного удара с территории Румынии, сковав силы Красной Армии и воспрепятствовав их уходу за Днестр.
Румынские армии (план «Мюнхен») должны были также сковывать советские войска, прорывать оборону на участке Цуцора, Новый Бедраж.
Карл Рудольф Герд фон Рундштедт (1875-1953), фото 1939 г.
В Финляндии и Норвегии была сосредоточена немецкая армия «Норвегия» и две финские армии, всего 21 дивизия и 3 бригады, при поддержке 5-го воздушного флота рейха и ВВС Финляндии. Финские части должны были сковать Красную Армию на карельском и петрозаводском направлениях. При выходе группы армий «Север» на рубеж реки Луга, финны были должны начать решительное наступление на Карельском перешейке и между Онежским и Ладожским озёрами, чтобы соединиться с немцами на реке Свирь и районе Ленинграда, должны они были принять и участие в захвате второй столицы Союза, город должен (вернее, эта территория, город планировали уничтожить, а население «утилизировать») перейти Финляндии. Немецкая армия «Норвегия» силами двух усиленных корпусов должна была развернуть наступление на Мурманск и Кандалакшу. После падения Кандалакши и выхода к Белому морю южный корпус был должен наступать на север, вдоль железной дороги и вместе с северным корпусом захватить Мурманск, Полярное, уничтожив советские силы на Кольском полуострове.
Обсуждение положения и отдача приказов в одной из немецких частей непосредственно перед нападением 22.06.1941 г.
Общий план «Барбаросса», также как и ранние разработки, был авантюристичен и строился на нескольких «если». Если СССР – это «колосс на глинянных ногах», если вермахт сможет выполнить всё правильно и точно в срок, если удастся уничтожить основные силы Красной армии в приграничных «котлах», если промышленность, экономика СССР не сможет нормально функционировать после потери западных регионов, особенно Украины. Экономика, армия, союзники не были подготовлены к возможной затяжной войне. Не было стратегического плана на случай провала блицкрига. В итоге, когда блицкриг провалился, пришлось импровизировать.
План нападения немецкого вермахта на Советский Союз, июнь 1941 г.

Внезапность нападения – орудие агрессии. М., 2002.
Преступные цели гитлеровской германии в войне против Советского Союза. Документы и материалы. М., 1987.
http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/History/Article/Pl_Barb.php
http://militera.lib.ru/db/halder/index.html