Операция на почки

Содержание

Особенностью почечных заболеваний является их длительное и тяжелое течение, а также риск развития опасных осложнений. В крайней стадии клинической картины единственным выходом становится хирургическое лечение. Нефрэктомию используют как метод лечения, когда орган сильно повреждён или в нём обнаружена опухоль. В среднем на территории России операция стоит от 70 900 до 550 000 рублей.

Что представляет собой операция?

Полное удаление почки называется нефрэктомия. Термин составлен из двух латинских слов: nephros – почка и ectomia – вырезание.

Операция назначается, если ткани органа очень сильно повреждены и их функция вероятно больше не восстановится.

Подобное хирургическое вмешательство никогда не рассматривают как решение на начальном этапе появления проблемы. Врачи до последнего стараются избежать резекции органа, назначая стимулирующее к восстановлению органа лечение. Однако в некоторых случаях это оказывается не эффективным, и единственным методом борьбы становится удаление органа.

Возможными показаниями могут стать:

  • Раковые опухоли.
  • Многочисленные метастазы.
  • Травма почки с размозжением.
  • Огнестрельные ранения, при которых повреждено более 85% площади органа.
  • Тяжелые и запущенные формы пиелонефрита.

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полный осмотр, который состоит из списка необходимых анализов и инструментальных исследований.

От чего зависит цена?

Стоимость операции будет зависеть от того, какое медицинское учреждение выберет пациент. Удаление почки может проводиться как в обычной больнице по назначению лечащего врача, либо в специализированной частной клинике, что будет дороже.

Лапароскопия будет стоить дороже, так как потребует дополнительных знаний и умений от хирурга, ровно как и наличие специализированного оборудования.

Виды хирургического вмешательства

Нефрэктомия может быть проведена в два способа:

  1. Открытая резекция.
  2. Лапароскопия.

Первый случай описывает полостную операцию, когда хирург делает разрез для полной визуализации всех манипуляций. Второй случай менее травматичен – делается небольшое отверстие, через которое хирург вводит инструменты. Контроль манипуляций в этом случае обеспечивается зондом с камерой для наблюдения.

Если удаление проводится классическим методом, то делают разрез около 12 см. Для лапароскопии достаточно будет 2 см. Вывод – наименее инвазивный вариант снизит риск возникновения осложнений и позволит легче перенести реабилитационный период.

Если у пациента двустороннее поражение органа – это прямое показание для трансплантации. Тогда нефрэктомия становится промежуточным звеном и выполняется с промежутком в несколько месяцев.

Значимых различий между удалением правой или левой почки нет. Если назначена двусторонняя нефрэктомия, то сначала удаляют более повреждённый орган.

Примерная цена на операцию

Каждый год государство выделяет некоторую сумму для проведения подобных операций. Понятно, что количество нуждающихся в хирургическом лечении намного больше. Соответственно, его проводят в порядке очереди. Первые места занимают социально необеспеченные люди и те, кому данная операция жизненно необходимо прямо сейчас.

Открытая операция по назначению врача в государственной больнице проводится бесплатно. В таком случае средства могут потребоваться только в послереабилитационный период, если нужны будут медикаментозные препараты для восстановления.

Резекция органа может быть проведена в частной клинике, но платно. В этом случае нужно будет оплатить сначала прием уролога – от 1500 рублей. Дальше в стоимость входит сама операция – около 120.000 рублей, включая койко-день. Если пациент выбрал лапароскопическое оперирование, стоимость будет дороже примерно на 30.000–45.000 рублей. Цена может варьировать в зависимости от репутации, оборудованности и престижности клиники.

Как и где получить услугу?

По статистике граждане, которые решили получить услугу в больнице, должны получить назначение врача и встать в очередь. Если необходимость операции уже определена, можно обратиться в частную клинику с устраивающей пациента ценой. Важно, чтобы в клинике были специалисты, которым уже доверялись люди с подобной проблемой и получали хороший результат.

Решение о проведении операции на почках врач принимает лишь в том случае, когда консервативные методы терапии не принесли результатов, заболевание прогрессирует, а состояние больного стремительно ухудшается. В зависимости от поставленного диагноза и степени поражения парного органа, доктор подбирает необходимый вид хирургического лечения. Чтобы в послеоперационный период не возникло осложнений, важно правильно подготовиться, соблюдая рекомендации врача.

Сложные заболевания почек требуют оперативного вмешательства, что на сегодня можно сделать несколькими способами.

Показания

Оперативное лечение почек проводится при развитии таких нарушений:

  • врожденные или приобретенные почечные патологии;
  • образование доброкачественных либо злокачественных опухолей;
  • пиелонефрит, протекающий в острой стадии;
  • нефрит;
  • почечная недостаточность.

Если у человека одна почка, риск приобрести инфекционно-воспалительное осложнение возрастает. Поэтому при такой патологии важно внимательно следить за своим состоянием, и при подозрительных симптомах не заниматься самолечением, а своевременно обращаться к врачу.

Предоперационная диагностика

Чтобы операция прошла без осложнений, и у пациента не возникло послеоперационных негативных последствий, важно накануне пройти ряд диагностических процедур, которые помогут исключить противопоказания и своевременно предпринять адекватные меры. Поэтому врач даст направление на такие мероприятия:

  • консультация узкопрофильных специалистов;
  • сдача образцов крови и мочи на общий клинический анализ;
  • ЭКГ сердца;
  • УЗИ почек и мочевого пузыря;
  • МРТ или КТ органов мочевыделительной системы;
  • ФГС;
  • рентген.

Как проходит подготовка?

Подготовка к операции на почках включает диету и отказ от алкоголя за пару дней до процедуры.

Если диагностические мероприятия не выявили дополнительных нарушений, больному за 2—3 дня необходимо начать готовиться к оперативному лечению. В этот период стоит нормализовать питание, отказаться от алкоголя, тяжелых и жирных блюд. Можно есть вегетарианские супы, отварное мясо и рыбу, свежие овощи и фрукты, которые не вызывают брожения. А также в течение двух дней по вечерам рекомендуется делать очистительные клизмы, а если на передней брюшной стенке присутствует волосяной покров, от него стоит избавиться. За 12 часов до хирургического лечения важно полностью отказаться от еды и питья. Перед операцией пациенту делается капельница с антибиотиками, благодаря которой удастся предотвратить воспалительное осложнение.

Виды операций на почке у человека

Открыта резекция

Такие вмешательства проводятся все реже. После действия общего наркоза врач дезинфицирует место резекции и при помощи скальпеля слой за слоем разрезает мягкие ткани. Благодаря такому виду хирургии доктор визуально сможет оценить функционирование сосудов почки и самого органа, а также выявить патологические нарушения, развивающиеся в мочевом пузыре, мочеточниках. Открытые операции делаются для лечения гидронефроза, или если показана нефрэктомия.

После проведения всех манипуляций, на ткани брюшной полости накладывается шов, также необходим дренаж, через который лишняя жидкость будет выходить наружу. Нередко у пациента возникает отек после операции, а швы не всегда заживают быстро, поэтому восстановительный послеоперационный период может затянуться до нескольких месяцев.

Лапароскопия почек производится с минимальными надрезами в брюшине, что уменьшает риск развития осложнений.

Все манипуляции делают через небольшие проколы, в которые поочередно вводятся лапароскоп и специальные хирургические инструменты. Все что делает врач во время лапароскопии, визуализируются на экране монитора. Прокалывание по сравнению с полостной резекцией снижает риск развития осложнений, поэтому этот вид операции на парном органе применяется все чаще. После всех манипуляций инструменты извлекаются из тела больного, дренирование почки в этом случае не проводится.

Другая разновидность лапароскопии называется литотрипсия, ее зачастую применяют для дробления камней. Во время процедуры на нужном месте прокалывают мягкие ткани, а через образовавшийся прокол вводят инструменты, которые выдают ультразвуковые волны. Благодаря ультразвуку камни дробятся до порошкообразного состояния. После этого остатки конкрементов вымываются через мочеточник при помощи специальных инструментов.

Эндоурологическая операция

Во время этой процедуры хирург не прокалывает и не разрезает мягкие ткани. Через уретральный канал вводится аппарат эндоскоп, при помощи которого можно выполнять все необходимые манипуляции. Чтобы врач смог видеть внутренние органы, применяется УЗИ или рентгенография. Этот вид хирургии сложен, поэтому должен выполняться хирургом с хорошей подготовкой.

Экстракорпоральная резекция

Это сложная хирургическая операция, требующая длительной подготовки. Во время процедуры орган полностью отсекается и вынимается из тела. После удаления почка помещается в специальную жидкость и промывается до тех пор, пока раствор не станет полностью чистым. Далее проводится резекция пораженной части органа, после чего сосуды заполняются кровозамещающим раствором. На месте удаленной части накладывают швы, а сам орган возвращают обратно.

Нефрэктомия

Нефрэктомия почек – одна из самых деструктивных операций, применяемая в борьбе с раковыми опухолями.

Эта операция по удалению почки зачастую назначается при развитии в тканях органа злокачественного новообразования. И если врач не может больше ничего сделать и менее радикальным путем избавиться от опухоли не удается, применяется этот метод терапии. После действия наркоза рассекаются все мягкие ткани и доктор удаляет весь орган вместе с пораженными участками и лимфоузлами. После всех манипуляций накладываются швы и устанавливается дренажная система.

Нефропексия

Назначается при диагнозе «блуждающая почка». Не требует полостной резекции, потому как доступ к органу обеспечивается небольшим проколом. После того как прокололи мягкие ткани, в полость вводится эндоскоп, которым и выполняются все манипуляции. Люди, которым сделали подшивание почки при помощи нефропексии, отмечают отсутствие осложнений, при этом послеоперационный период намного короче.

Осложнения

Чтобы оперированная почка быстрее восстанавливалась, важно соблюдать все рекомендации врача, тогда риск негативных последствий уменьшается. Самыми распространенными осложнениями после хирургического лечения являются:

  • инфицирование внутренних тканей;
  • травмы соседних органов, вен или артерий;
  • кровотечение;
  • тромбоэмболия;
  • рецидив онкологического процесса;
  • образование спаек, которые негативно влияют на почку и ее работу.

Восстановительный период

В первый месяц после операции на почках потребуется принимать медикаменты, обрабатывать раны, избегать нагрузок и соблюдать диету.

Первая неделя после оперативного вмешательства будет самая сложная, поэтому в это время важно быть под постоянным контролем врачей. Пациента будет беспокоить боль в почках после операции, возможно присоединение бактериальной инфекции. Поэтому назначается схема медикаментозной терапии, во время которой применяются обезболивающие, антибиотики, витамины и другие вспомогательные препараты. Также в первые полгода после лечения важно не нагружать орган, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. После операции важно регулярно проходить медицинские осмотры, сдавать все анализы и контролировать состояние.

Операции на почках

 Инородные тела почек могут попадать в тазовые и тазовые комплексы или в паренхиму в результате огнестрельных ранений, сложных инструментальных манипуляций и т. Д. Позднее инородные объекты могут быть заключены в капсулу, не вызывая клинических симптомов и не вызывая гематурию и задержку мочи. Операция на почках инородного тела, а также ряда камней в почках или кораллах состоит из нефротомии (расслоение паренхимы почки), удаления инородного тела или зубного камня, а затем сшивания кетгутом. Нефротомия часто сочетается с пиелолитотомией — расслоением таза.
 Группа малоинвазивных операций на почках включает чрескожную аспирацию кисты, склеротерапию почечных кист, пункцию почечной язвы.
 Пункция кисты почки проводится под контролем УЗИ. Эта операция на почках может сопровождаться склеротерапией. В этом случае после эвакуации содержимого почечной кисты ее стенки обрабатывают 96-98% этиловым спиртом. Техника эффективна при небольших кистах (4-5 см), расположенных по периферии и снаружи. Более крупные жидкие образования требуют дренирования из полости кисты. Осложнениями чрескожных пункционных операций на почках могут быть повреждение почечной паренхимы, рецидив кисты, фиброз кистозной стенки.
 Лечение паранефрита требует открытой пункции или дренирования забрюшинного пространства. Показаниями к чрескожному дренажу являются ограниченное воспаление почечной ткани или повышенный риск операции на открытой почке. При УЗИ чрескожная пункция выполняется с установкой дренажной трубки. Наиболее радикальной операцией при паранефрите является люмботомия, широкое раскрытие абсцесса, эвакуация гноя и дренирование периренального пространства с помощью резиновых и марлевых градуировок.
 При остром пиелонефрите, отступническом нефрите, почечной недостаточности, требуется операция по декапсуляции почки, то есть она высвобождается из капсулы волокна. Декапсуляция почек помогает снизить артериальное давление, улучшить лимфообращение и кровообращение. В ряде случаев эта операция на почках дополняется нефростомией или пиелостомией.
 Операция на почках с ее патологической подвижностью состоит из нефропексии, фиксации органа в физиологическом положении. Нефропексия показана, когда отсутствует почка (нефроптоз), сопровождающаяся нарушением ее функции. Используя различные техники и материалы, почка фиксируется на XII ребре или мягких тканях. Нефропексия может быть выполнена как открыто, так и эндоскопически (лапароскопическая, забрюшинная.
 Операция на почке в пластической почке тазово-мочеточникового сегмента показана при гидронефрозе, вызванном обструкцией мышцы LMS. Пиелопластика может включать резекцию стенозированной области таза и мочеточника с пиелоуретроанастомозом (операция Андерсена-Кучери), разрез тазового лоскута с образованием V-образного расширения в зоне стеноза (операция Фолея) и т. Д. , виды почечной хирургии. Пиелопластика завершается стентированием реконструированного сегмента таза-мочеточника.

Если обратиться к данным медицинской статистики, то она указывает на то, что более 10% жителей планеты имеют определенные патологии почек. Орган этот является парным и входит в состав мочевыводящей системы. Главными функциями принято считать фильтрацию и секрецию, при этом за каждую из них отвечает свой отдел.

В некоторых случаях операция с почками помогает не только восстановить работу органа, но и избежать необходимости его удаления. Определенные заболевания, в зависимости от степени их сложности, можно устранить консервативным способом. В хирургии зачастую практикуются эндоскопические вмешательства, но не менее эффективна лапароскопия на почке.

Виды

Лапароскопия почки – это разновидность хирургического вмешательства, при котором доступ к рабочей зоне обеспечивается через переднюю брюшную стенку. После этого в маленькие отверстия вводится специальный медицинский аппарат, оснащенный видеокамерой, а также хирургические инструменты. Рассмотрим более детально, какие есть операции на почках.

Разновидность операции почки, в ходе выполнения которой перед хирургом стоит задача фиксирования органа в положении, которое является естественным, то есть физиологическим. Основным состоянием, в котором назначается такое вмешательство, является патологическое опущение почки.

Устранение опущения почки. Источник: dvezhizni.ru

Главным достоинством лапароскопической методики является то, что она характеризуется минимальным уровнем травматизма. Продолжительность всех хирургических манипуляций занимает не более 60 минут, но в некоторых клинических случаях дей2ствия продолжаются в течение нескольких часов.

Удаление

Операция по почкам также может проводиться путем нефрэктомии. Показаниями к ее выполнению являются патологи органа, при которых иные терапевтические методики не позволяют добиться необходимого лечебного эффекта, а других способов спасти жизнь пациенту, нет.

Зачастую необходимость встает при онкологических процессах, после огнестрельного ранения, если имеются метастазы, при поражении тканей органа и в случае с почечной недостаточностью. Если задаваться вопросом, как делают операцию на почки, то врач выполняет несколько проколов или разрезов диаметром 35 мм, через которые и производят манипуляции лапароскопическими инструментами.

Адреналэктомия

В большинстве случаев лапароскопия почек по такой методике проводится при наличии онкологического поражения органа. В ходе манипуляций хирург выполняет удаление одного или двух надпочечников. Популярность вмешательства обусловлена тем, что она сводит к минимуму контакт хирурга и организма пациента.

Принцип лапароскопического вмешательства на почке. Источник: pochkizdorov.ru

Представленная лапароскопическая операция на почке, помимо определенных преимуществ, имеет также существенный недостаток. Время ее проведения увеличивается, при этом в ходе вмешательства используют медицинский инструмент, для введения которого нужно сделать четыре небольших прокола.

Геминефрэктомия

Лапароскопическая операция почки, в ходе выполнения которой специалист производит удаление патологического удвоенного участка органа. Такое состояние довольно распространено в урологической практике, однако в большинстве клинических случаев диагноз выставлялся пациентам женского пола.

Благодаря такому хирургическому лечению, в последующем имеется реальная возможность максимально полного сохранения всех функций органа. Также стоит отметить, что подобный тип вмешательства достаточно эффективный и безопасный. Во время манипуляций человек абсолютно не чувствует боли.

Пиелолитотомия

Разновидность хирургического лечения мочекаменной болезни. Во время лапароскопии специалист выполняет удаление конкрементов из внутреннего органа. Конечно, многие врачи предполагают выводить из организма солевые отложения посредством эндоскопии, но в случае с крупными или коралловидными формированиями лучше подходит лапароскопия.

Для выполнения вмешательства специалист делает три небольших разреза. В эти отверстия вводят медицинские инструменты и видеокамеру. Далее производится выделение почки и мочеточника, разрез лоханки и выведение конкремента. Далее производится сшивание краев разреза и устраняется кровотечение, если оно имело место быть.

Другие

Иногда пациентам может назначаться люмботомия почки. В этом случае доступ к рабочей зоне происходит посредством обнажения забрюшинного пространства. Сам хирургический разрез проходит по области поясницы. Такое вмешательство считается более травматичным и менее безопасным, если сравнивать его с лапароскопическими методиками.

Нижняя пиелотомия почки. Источник: en.ppt-online.org

В ходе выполнения пиелопластики врач выполняет восстановление связи между лоханкой почки и мочеточника. Оправдано проведение такого вмешательства в тех ситуациях, когда доступ к описанным областям по определенным причинам заблокирован. В свою очередь аткое состояние провоцирует увеличение органа. Продолжительность вмешательства составляет не более трех часов.

Если было диагностировано частичное поражение тканей почки, тогда выполняется лапароскопическая резекция органа. Зачастую показаниями к проведению операции является наличие туберкулеза, опухолевых новообразований незначительного размера и камней. Продолжительность вмешательства составляет 2 часа и выполняется оно через три небольших разреза.

Особенности

Как и любое хирургическое вмешательство, различные операции на почках проводятся пациентам только по строгим медицинским показаниям. Предпочтение специалисты отдают лапароскопическим методикам ввиду того, что они дают возможность максимально точно проводить работу и хорошо визуализировать зону.

Показаниями считаются следующие состояния:

  1. Наличие в брюшине опухолевых новообразований;
  2. Формирование злокачественных метастаз на органе;
  3. Неустановленные причины бесплодия;
  4. Боли в животе и печени неопределенного происхождения.

Что касается противопоказаний, то они также существуют. Не проводится лапароскопия при нарушениях мозгового кровообращения, наличии в организме инфекций, воспаления, гнойных очагов, аллергии на анестезию, почечной недостаточности. Каждому пациенту после операции на почке диета подбирается индивидуально, в зависимости от клинического случая.

Питание после операции на почке должно быть сбалансированным. Обязательно необходимо сократить суточное потребление белков (не более 80 грамм). Жидкость должна поступать в организм примерно в объеме одного литра в сутки. Максимальное количество соли — не более пяти грамм. Нужно обогатить рацион фруктами и овощами, принимать пищу небольшими порциями по 5-6 раз в сутки.

Каждый девятый человек в мире испытывает почечные недомогания. Болезни различаются по своему характеру, динамике и методами излечения. Оперативное вмешательство требуется достаточно часто, особенно, если речь идет о закупорке канальцев конкрементами или развитии новообразований, давящих на почечную артерию. Являясь парным органом, почки выполняют функцию фильтрации, мочеобразования и выделения, поэтому крайне важно не только вовремя определить патологию, но и проводить профилактику почечных болезней, чтобы не потребовалась операция почки.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Предоперационная подготовка – важнейший этап, определяющий эффективность вмешательства

Предоперационная подготовка – важнейший этап, определяющий эффективность вмешательства. Проходит процесс так:

  1. Визуальное обследование пациента.
  2. Консультативное определение диагноза.
  3. Сбор анализов лабораторного типа.
  4. Инструментальное обследование: рентгенография, ЭКГ, КТ, МРТ, УЗИ (другие).
  5. Диагностирование заболевания.
  6. Определение метода хирургического вмешательства.

Важно! Если наблюдается воспалительный процесс, доктор может назначить медикаментозную терапию для снижения или полного устранения симптоматики. Это позволит минимизировать риск распространения инфекции после проведения операции

При сборе анамнеза пациент обязан сообщить доктору о возможной аллергии на препараты, приеме медикаментов, наличии хронических или острых форм заболеваний любого характера. Пациенты с сахарным диабетом любой степени требуют специальной подготовки из-за проблем со свертываемостью крови. В день операции не следует принимать воду, пищу и крайне важно с точностью выполнять все рекомендации лечащего врача.

Важно! Хирургическое вмешательство может быть как запланированного, так и срочного типа. Запланированные операции долго готовятся, выполняются в случае плавного течения болезни. Если же речь идет о травмах, разрыве почки или закупорке канала камнями в период отхода конкрементов, оперативное вмешательство носит срочный характер

Почки подвержены огромному количеству заболеваний, но только доктор решает необходимость проведения хирургического вмешательства на основе собранных анализов. При этом обязательно учитывается состояние пациента, возраст, функциональность второй почки, технические возможности клиники и квалификация хирурга.

Виды операций

Хирургические вмешательства на почке осуществляются разными способами

Хирургические вмешательства на почке осуществляются разными способами:

  • внебрюшинным;
  • чрезбрюшинным;
  • чрезгрудным.

Чаще всего используется вариант внебрюшинного доступа, когда разрез осуществляется в области поясницы и обнажается забрюшинное пространство. При затруднении доступа к органам, например в случае разрастания опухолей, кист, применяется комбинация из трако-абдоминального внебрюшинного варианта с абдоминальным чрезбрюшинным-снебрюшинным способом. Наркоз эндотрахеальный с введением релаксантов мышечного типа. Вся операция проводится в соответствии с характером заболевания пациента, при этом больного укладывают на бок со стороны здоровой почки.

Виды хирургических операций

Виды хирургического вмешательства различаются так:

  1. Нефротомия. Применяется при многочисленных конкрементах, сочетается с пиелолитотомией (рассечение лоханки для устранения камней). Разрез задней или нижней поверхности лоханки облегчает доступ к конкрементам. Распространение инфекции требует дренирования лоханочной части.
  2. Оменторенопексия – операция, показания к которой: поликистоз. В процессе кисты опорожняются, и в почечную паренхиму вшивается сальник, что облегчает и улучшает кровоснабжение органа.
  3. Декапсуляция или снятие почечной капсулы применяется при показаниях: острый пиелонефрит, почечная недостаточность. Цель – уменьшение внутрипочечного давления, нормализация лимфо-, кровотока. Фиброзная капсула не иссекается, дополнительно проводится нефростомия.
  4. Нефростомия – это наложение почечного свища. Цель: дренаж почечной чашечно-лоханочной системы. Показания: острые гнойно-воспалительные процессы органов, гидронефроз, калькулезная анурия. При деструкционном утончении паренхимы допускается минимальный разрез с введением резинового лоханочного дренажа, при нормальном состоянии паренхимы лоханка рассекается.

Факт! Пиелостомия – аналог нефростомии, но проводимый намного реже. Рассечение почечной лоханки также завершается введением дренажной трубки, однако ввиду высокой вероятности осложнений, вплоть до прорезания дренажом почечной паренхимы, тип оперативного вмешательства из практики исключен

Пиелотомия или рассечение лоханки почки применяется для удаления камней из почек

  1. Пиелотомия или рассечение лоханки почки применяется для удаления камней из почек. Различается передняя, задняя, верхняя, нижняя.операция почки
    • Передняя опасна возможным повреждением почечных сосудов и проводится только если внепочечная лоханка достаточно велика, как правило, это аномальное развитие органа. При удалении особенно крупных камней, рассекается лоханка и чашка.
    • Нижняя имеет риск повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента, что приводит к развитию стриктуры органа.
    • Верхняя используется при особенно крупных конкрементах в верхней чаше. Техника отличается затрудненностью доступа и требует последующего ушивания лоханки. При невозможности ушива, используется качественный дренаж.
  1. Резекция почки проводится, если диагноз: туберкулез почки, травма органа, закупорка канальцев в процессе отхода камней, нефролитиаз, солитарная киста, гидрокаликоз, а также показана при единичных опухолях органа. Резецируется только один полюс или (крайне редко) средняя часть органа. При диагнозе каверного туберкулеза назначается кавернотомия: вскрывается гнойная полость, локализованная в паренхиме, массы удаляются иногда с пиогенной оболочкой.
  2. Нефроэктомия – удаление части или полного органа. Операция показана при наличии множественных дегенеративных изменениях почки. Орган обязательно выделяется из окружающих тканей, сосудистая ножка мобилизуется, пересекается и орган удаляется. В случае невозможности отделения пораженного органа от близлежащих тканей, показана субкапсулярная нефроэктомия с иссечением парсанефральной клетчатки и фиброзной капсулы. После чего почка декапсулируется.
  3. Нефропексия – закрепление почки в ложе. Вмешательство показано при патологических подвижностях органа. До недавнего времени почка фиксировалась к ребрам, за фиброзную капсулу или путем ушивания разошедшихся лепестков, однако данные формы себя не оправдали из-за значительного снижения процессов гемодинамики и лишения обязательной физиологической активности. Сегодня чаще применяется метод нефропексии мышечным лоскутом на ножке из поясничной мышцы. Операция полностью отвечает требованиям подвижности при должной фиксации и не нарушает необходимых физиологических процессов.
  4. Энтерореваскуляризация проводится для создания окольного кровотока к органам. Показания: нефрогенная гипотония по причине хронического пиелонефрита. Резекция проводится по сегментарному отрезку тощей кишки и питающей брыжейки. Иссекается слизистая и подслизистая оболочки, лоскут подшивается по всей поверхности почки, лишенной фиброзной капсулы.
  5. Пластические операции допускаются при гидронефрозе, гипертонии с причиной сужения почечной артерии, стенических поражениях органа, артерии и ветвей. Затрагивают лоханочную часть почки и мочеточниковое устье.

Кроме указанных, к операциям на почке следует отнести биопсию, которая выполняется чрескожной пункцией или люмботомией. Применяется специальная игла достаточной длины, посредством которой производится прокол и захват кусочка почечной паренхимы для гистологических исследований.

Реабилитационный период

Послеоперационный период направлен на полное восстановление сил и физических возможностей пациента

Любая операция на почки – это серьезное хирургическое вмешательство. Но не каждая процедура полностью избавляет от причины вмешательства. Например, при почечной каменной болезни резекции не гарантируют отсутствие конкрементов в дальнейшем, поэтому важно уделить должное внимание периоду восстановления и профилактике патологий в дальнейшем.

Послеоперационный период направлен на полное восстановление сил и физических возможностей пациента, предотвращение развития образований и снижение риска повторных патологий. Время реабилитации рассчитывается из возраста, пола, особенностей организма пациента, наличия дополнительных болезней.

Итоговое выздоровление определяет лечащий врач, он же назначает необходимые терапевтические методы: прием лекарств, режим, питье и другое. В частности пациентам крайне не рекомендуется заниматься тяжелой физической работой, следует отказаться от спиртного, переменить режим питания и избегать переохлаждения.

Операция по удалению камней из почек: методы, ход, реабилитация

Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.

Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.

Показания к операции

Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:

  • Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо.
  • Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
  • Боль, которую не удается купировать медикаментами.
  • Гнойное воспаление.
  • Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
  • Желание больного провести операцию.

В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:

  1. Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
  2. Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.

Виды операции

Выделяют следующие способы удаления камней:

  • Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
  • Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
  • Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
  • Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.

Литотрипсия

Суть процедуры

С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.

Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.

Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.

Показания и противопоказания

Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.

Не проводится операция при следующих состояниях пациента:

  1. Беременность.
  2. Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
  3. Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
  4. Нарушение свертывания крови.

В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.

Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.

Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.

В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.

Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.

При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.

Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.

Эндоскопические операции

В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:

  • Неэффективность литотрипсии;
  • Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
  • “Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.

Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.

В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.

Открытая операция

В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:

  1. Постоянные рецидивы;
  2. Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
  3. Гнойное воспаление.

Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.

Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.

Удаление части почки

Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:

  • Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
  • Постоянные рецидивы болезни.
  • Некротические поражения.
  • Последние стадии мочекаменной болезни.

Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.

Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.

После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.

Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:

  1. Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов.
  2. Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом.
  3. Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента.
  4. Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости).
  5. Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками.
  6. Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции.
  7. Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.

Стоимость операции при мочекаменной болезни, проведение по ОМС

Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.

По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.

Отзывы пациентов об операции

Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:

  • Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей.
  • Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики.
  • Риск рецидивов и отсутствие гарантий.

При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.

Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.

Операции на почках и мочеточниках

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна—Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 — 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику.Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 — 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 — 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1—1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.