Острый перитонит

Чем опасен острый перитонит

Острый перитонит — разновидность воспаления брюшной полости. Состояние характеризуется скоропостижной интоксикацией, функциональными расстройствами организма. В клинической картине преобладают сильные боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, тошнота и рвота. Лечение заболевания подробно описано в международной классификации болезней. Код по МКБ-10 острого перитонита — K65.0. Как правило, терапия включает экстренное хирургическое вмешательство и курс антибиотиков. Дополнительно применяются препараты для снятия местных симптомов. Успех выздоровления зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

Этиология и патогенез патологии

Острый перитонит не является самостоятельным заболеванием. Его источником всегда выступает воспалительный процесс неспецифического происхождения. Самые распространенные среди них:

  • аппендицит — 65%;
  • прободная язва желудка и 12-перстной кишки — 15%;
  • воспаление малого таза — 12%;
  • гнойный панкреатит — 10%;
  • гнойный холецистит — 10%.

Всего в 5% случаев осложнение в виде перитонита возникает на фоне некроза тканей брюшины, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, тромбоза мезентериальных сосудов. Еще реже патологии предшествуют механические повреждения, оперативные вмешательства, врожденные аномалии.

Стадии патогенеза острого перитонита:

  1. Реактивная. Длится до 12-24 часов. Происходит иммунная реакция на проникновение вредоносных организмов в полость брюшины. Отмечается повышение температуры, тошнота, рвота, нарастающая боль в животе.
  2. Токсическая. Длится от 12 часов до 2 суток. Воспалительный процесс прогрессирует, приводя к нарушению работы внутренних органов и систем. Режущая боль достигает своего пика, иррадиирует в спину, шею, поясницу.
  3. Терминальная. Длится от 24 до 72 часов. Характеризуется тяжелейшей полиорганной недостаточностью. Живот у больного вздутый, газы и каловые массы не отходят. Время от времени человек может терять сознание.

Классификация острого перитонита

Четкого разделения острого перитонита на категории не существует. Для диагностики заболевания используют несколько критериев:

  • этиология;
  • распространенность;
  • состав патологической жидкости;
  • характеристики возбудителя;
  • характер осложнений.

По этиологии перитонит классифицируют на первичный, вторичный и третичный. Наиболее распространен вторичный — возникает в 95% клинических случаев на фоне воспаления или прободения внутренних органов, послеоперационных осложнений, травм и ранений.

В зависимости от степени распространенности болезнь может носить отграниченный, неотграниченный или разлитой характер. В последнем случае инфильтрат распространяется более чем на 2 анатомические области.

Состав патологического выпота также влияет на течение перитонита и способы его лечения. Основные типы инфильтратов:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный;
  • геморрагический;
  • каловый;
  • химический.

Иногда в составе выпота присутствуют сразу несколько типов веществ. Такой перитонит называется смешанным.

Клиническая картина

Признаки воспалительного заболевания имеют четкую градацию. На реактивной фазе к симптомам острого перитонита относятся:

  • сильная боль в животе;
  • тошнота;
  • нарушение стула;
  • напряжение мышц передней стенки брюшины;
  • лихорадка;
  • сухость во рту;
  • учащенное сердцебиение.

С наступлением токсической фазы состояние ухудшается. Пациент страдает от чувства беспокойства и приступов паники, нарастающей органной дисфункции, одышки. Наблюдается заметное выпирание живота. Мышечное напряжение спадает, но болевой синдром сохраняется. Рвотные массы имеют густую консистенцию и темно-коричневый, близкий к черному цвет.

На 3-4 сутки интоксикация прогрессирует. При этом ощущается мнимое улучшение состояния. Боль стихает, пульс становится нитевидным, сердцебиение учащается. Дышать становится сложнее, так как диафрагма не участвует в этом процессе. Больной переносит терминальную стадию в спутанном сознании. У него повышается потоотделение, возможны судорожные припадки.

Диагностика

Для диагностики острого перитонита требуется консультация хирурга и гастроэнтеролога. Методы, которые используются для оценки состояния пациента:

  • физический осмотр;
  • рентгенография;
  • МСКТ брюшной полости.

В качестве вспомогательных процедур применяют электроэнтерографию или лапароскопию.

Лабораторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ЭКГ применяются только на ранних этапах развития перитонита. При остром течении патологии они требуют значительных временных затрат, что недопустимо. Медицинская помощь должна быть оказана в ближайшие несколько часов от начала появления симптомов во избежание осложнений и летального исхода.

При постановке диагноза обязательна дифференциация острого перитонита от заболеваний со схожей клинической картиной. Среди них острый инфаркт миокарда, осложнения беременности, патологии с симптомокомплексом «острый живот».

Методы терапии

Наилучший период для проведения терапевтических мероприятий — реактивная фаза. По статистике она имеет наименьшую вероятность летального исхода, в то время как в токсической фазе погибает каждый пятый пациент. На последней стадии прогрессирования воспаления — терминальной — отсутствие медицинской помощи приводит к смерти у 9 из 10 человек.

Основные методы, применяемые для лечения острого перитонита:

  • Консервативное хирургическое вмешательство. Проводится чрескожное дренирование абсцесса.
  • Оперативное хирургическое вмешательство. Хирург вскрывает брюшную полость и вводит мощную дозу новокаина. Затем устраняет воспалительный очаг, проводит обеззараживание, декомпрессию кишечной трубки. В конце накладывает дренажи и ушивает рану.
  • Медикаментозная терапия. Пациенту вводятся антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, жаропонижающие, успокоительные, противорвотные и противосудорожные препараты.

Хирургия и курс антибиотиков дополняют друг друга, поэтому используются в комплексе. При необходимости проводятся процедуры по замещению работы внутренних органов, ставятся капельницы для восстановления водно-солевого баланса, вводится зонд для подачи питательных веществ.

После операции антибактериальная терапия продолжается. Ее основная цель — предотвратить рецидив и достигнуть полного регресса воспалительного процесса. Длительность регулируется врачом по результатам лабораторных анализов.

Возможные осложнения и последствия

Заболевания и состояния, которыми может осложняться острый перитонит:

  • инфицирование раны;
  • кишечные свищи;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • заражение крови (сепсис);
  • ДВС-синдром;
  • отсутствие кишечной перистальтики;
  • сильное обезвоживание и др.

При отсутствии лечения или его неэффективности наступает полиорганная дисфункция и смерть.

Профилактические меры и прогноз

Единственным способом предотвратить развитие острого перитонита является своевременное лечения заболеваний, которые могут вызвать воспалительный процесс. К ним относятся язвенная болезнь, острый аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность и всевозможные нарушения работы внутренних органов, расположенных в брюшной полости.

Наиболее точный прогноз может дать только лечащий врач в индивидуальном порядке. Исход зависит от возраста пациента, длительности болезни, выраженности симптомов и времени обращения в клинику. Другие показатели:

  • ректальная температура;
  • артериальное давление;
  • количество сердечных сокращений;
  • частота дыхания;
  • кислотно-щелочной баланс крови;
  • уровень лейкоцитов, электролитов, креатинина.

Чем ближе их значения к норме, тем больше у пациента шанс на выздоровление.

Введение и исторические факты о перитоните

Перитонит описывали люди, жившие ещё до нашей эры. Существует немало исторически подтверждённых фактов, что лекари и «хирурги» древнего Египта, Греции, Персии, Китая, Индии воспринимали и трактовали этот процесс как заболевание кишок, и даже делали попытки излечить его как консервативно, так и хирургическим путём.

Древнегреческий врач Гиппократ в одной из сотен своих работ подробно описал все стадии клинической картины перитонита. Сегодня в медицине существует так называемое «лицо Гиппократа» — запавшие глаза и щёки, заострение черт лица, бледная или цианотичная кожа, покрытая потом.

Первые удачные попытки профилактики и хирургического лечения перитонита были осуществлены только в 19-м веке (российскими, польскими и американскими хирургами).

Открытие и массовое распространение антибиотиков в 1928-м г. — наиболее значимый вклад в лечении бактериальных воспалительных заболеваний, в том числе и перитонита.

Общие сведения о заболевании

Перитонит — воспаление брюшины (серозной оболочки, которая покрывает органы и стенки брюшной полости). Современная медицина трактует эту нозологию как тяжёлое осложнение различных воспалительных заболеваний, травматических и токсических повреждений органов брюшной полости (в редких случаях — других анатомических областей), затрагивающее брюшину, глубокие слои жировой клетчатки, органы брюшной полости и забрюшинного пространства с постепенным проникновением микроорганизмов в кровеносную систему и генерализацией инфекции.

Этиология

Наиболее частые причины развития перитонита:

  1. Аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфорация отростка) — 30 – 40%.
  2. Прободная язва желудка или 12-перстной кишки — 10 – 15%.
  3. Холецистит, панкреатит с осложнениями в виде кровотечений, выпотов в брюшную полость — 5 – 12%.
  4. Гнойные инфекции женских внутренних половых органов — 5 – 7 %
  5. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и послеоперационные перитониты.

Микроорганизмы, вызывающие перитонит:

  • кишечная палочка;
  • золотистый стафилококк;
  • синегнойная палочка;
  • протей;
  • клебсиеллы;
  • фузобактерии;
  • гонококки;
  • туберкулёзная палочка;
  • гемолитические стрептококки.

Патогенез и патоморфология

Инфекционный агент попадает из ограниченного воспалительного очага на поверхность брюшины. Экзотоксины бактерий немедленно вызывают локальное воспаление, нарастает отёк, приток крови к органам брюшной полости увеличивается. Токсины и медиаторы воспаления оказывают прямое цитопатическое действие на стенки капилляров, венул, артериол, повреждая их. Жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в брюшную полость.

Бактерицидные вещества, содержащиеся в этой жидкости, губительно действуют на флору. Из повреждённых и мёртвых бактерий высвобождаются эндотоксины, что ещё больше усугубляет воспалительную реакцию. Брюшина быстро покрывается серозно-фибринозным налётом.

Ещё одним важным элементом в патогенезе перитонита выступает парез и паралич кишечника, и, как следствие, — его тотальная непроходимость. Нарушение отхождения продуктов обмена из кишечника, массивный приток артериальной крови, повышение проницаемости капилляров создают условия для проникновения токсических веществ и инфекции в кровеносную систему.

Следующим звеном в развитии перитонита является нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого, энергетического и т.д.). Токсические вещества, образующиеся в процессе неполноценного обмена, приводят к функциональным и структурным повреждениям внутренних органов, вегетативной нервной системы, головного мозга.

Значительная потеря жидкости, солей и белка, перераспределение крови в сосудах брюшной полости (феномен пустых сосудов), а также бактериемия (септический шок) провоцируют нарастание полиорганной недостаточности. На этой стадии летальность превышает 80 – 90 %. Смерть наступает от общей гипоксии организма, недостаточной функции сердца, почек, печени, необратимых повреждений головного мозга.

Классификация перитонита

По механизму возникновения:

  1. Первичный — проникновение флоры гематогенно и лимфогенно (редкий вариант).
  2. Вторичный — обусловлен попаданием инфекционного агента из повреждённого воспалённого органа (перфорация желудка, аппендикса, разрыв кишечника, открытая травма передней брюшной стенки и т.д.).
  3. Третичный — постоперационный (менее 2% случаев).

По клиническому течению:

  1. Острый (наиболее частая форма).
  2. Подострый.
  3. Хронический рецидивирующий.

По этиологическому фактору:

  1. Вызван флорой из желудочно-кишечного тракта (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные бактерии).
  2. Вызван флорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококк, пневмококк).
  3. Асептический — возникает при попадании в брюшную полость мочи, желчи, секрета эндокринных желёз (редкая форма).

По типу воспалительного экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • фибринозно-гнойный;
  • гнойный;
  • геморрагический;
  • гнилостный.

По распространённости процесса:

  1. Локальный — одна анатомическая область (обычно представляет собой абсцесс —гнойное воспаление, ограниченное соединительнотканной капсулой).
  2. Разлитой (диффузный) — 2 – 3 анатомические области.
  3. Общий — поражена вся брюшина.

Принято выделять 3 стадии развития перитонита:

  1. Реактивная — длится от нескольких часов до суток. Начинается с появления боли в животе (интенсивность болевого синдрома всегда зависит от причины перитонита). На стадии локального перитонита человек может точно указать локализацию боли. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной (37 – 37.5°С). Учащается дыхание, увеличивается число сердечных сокращений, больной выглядит тревожным, усиливается потоотделение. В половине случаев наблюдается рвота, иногда многократная. Сознание в эту фазу всегда сохранено, типичным симптомом начинающегося воспаления в брюшной полости, в том числе перитонита, является вынужденное положение человека на боку с приведёнными к груди конечностями. Живот при пальпации болезненный, присутствует реакция напряжения мышц живота (симптом Щёткина-Блюмберга).
  2. Токсическая — длится до 72 часов. Состояние больного тяжёлое. Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает постоянную жажду, слабость. Кожный покров и видимые слизистые бледные, черты лица заостряются, западают глаза (лицо Гиппократа). Нос, губы, уши, стопы — бледные или синюшные, холодные. Появляется многократная рвота тёмными массами со зловонным запахом, сухость во рту. Учащение пульса до 140 ударов в минуту, тоны сердца и пульс ослабляются, снижается артериальное давление. Наиболее выражена симптоматика со стороны живота. Мышцы передней брюшной стенки в постоянном напряжении, пальпация крайне болезненна. Определяются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Маккензи и другие. Почечная недостаточность проявляется значительным снижением мочевыделения (олигурия). Сознание больного чаще подавлено, угнетено, иногда интоксикация может вызвать бредовый приступ.
  3. Терминальная — длится до 5 суток. Если оказать неотложную хирургическую помощь на этой стадии, шансы пациента выжить составляют около 15 – 20 %. Состояние крайней степени тяжести, сознание спутано, эйфория, полная дезориентация во времени и пространстве. Кожа желтушная или бледная. Возможен так называемый симптом «мнимого благополучия» — полное исчезновение боли в животе на некоторое время. Параллельно нарастающая полиорганная недостаточность проявляется анурией (отсутствием выделения мочи), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и ишемия тканей, сменяющаяся внутренними кровотечениями), нарушением дыхания, падением артериального давления. Пальпация живота не болезненна, при аускультации симптом «гробовой тишины» — полное отсутствие перистальтического шума в брюшной полости. Терминальная стадия чаще всего оканчивается выраженной полиорганной недостаточностью и смертью.

Лабораторная диагностика перитонита

Общий анализ крови — обнаруживаются признаки гнойной интоксикации: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз. Биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, креатинина, белков острой фазы воспаления, фибриногена В.

Клинические признаки

  1. Прогрессирующее ухудшение общего состояния.
  2. Абдоминальная боль.
  3. Бледность, цианоз кожи.
  4. Тахикардия (свыше 120 уд/мин).
  5. Снижение мочевыделения.
  6. Напряжение мышц живота.
  7. Положительные перитонеальные симптомы:

Симптом Щёткина-Блюмберга — глубокая пальпация области живота с резким отдёргиванием руки пальпирующего вызывает сильнейшую боль у пациента (во всём мире данный приём является наиболее используемым и важным в диагностике перитонита).

Симптом Менделя — при перкуссии (постукивании) пальцами по передней брюшной стенке возникает сильная боль (симптом раздражения брюшины, наиболее характерный для перитонита при прободной язве).

Френикус симптом — при надавливании пальцем в область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль (это связано с ветвями диафрагмального нерва, которые раздражаются в брюшной полости при воспалительных процессах).

Перитонит часто возникает на фоне отсутствия своевременной медицинской помощи, когда больной длительно не обращается к врачу. При появлении таких симптомов, как боль в животе, повышение температуры тела, повторная рвота, диарея — немедленно посетите хирурга, чтобы предотвратить жизнеугрожающие осложнения!!!

Инструментальные методы исследования

Чаще всего клинические критерии и лабораторные данные позволяют верифицировать диагноз перитонит и немедленно приступить к лечению. Однако в некоторых сомнительных случаях используют инструментальные методы диагностики.

УЗИ, компьютерная томография — визуализируется свободная жидкость в брюшной полости, ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, расширение петель кишок, признаки морфологических повреждений печени, почек, поджелудочной железы и т.д.

Диагностическая релапароскопия — путём прокола брюшной стенки и введения металлической полой трубки, внутри которой проходит видеокамера, на экране визуализируется непосредственное состояние органов брюшной полости. Признаками перитонита будут выступать: гиперемия брюшины, кишечника, наличие жидкости (в том числе гемморагической, гнойной), видимые абсцессы, спайки (спайки при перитоните образуются крайне быстро, т.к. брюшина хорошо кровоснабжается и происходит массивный выброс белков в брюшную полость).

Дифференциальная диагностика перитонита

Дифференциальная диагностика перитонита наиболее важная в реактивную фазу, когда оперативное лечение будет максимально эффективно.

Заболевания, схожие по клинической картине с перитонитом:

  1. Острый аппендицит.
  2. Прободная язва желудка.
  3. Острый панкреатит.
  4. Острая кишечная непроходимость.
  5. Апоплексия яичника.
  6. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Критерии, позволяющие отдифференцировать перитонит от других патологий:

  • быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния;
  • выраженная тахикардия, тахипноэ — увеличение числа дыханий в минуту (признаки генерализованной интоксикации);
  • олигурия, анурия (признаки почечной недостаточности);
  • выраженный симптом Щёткина-Блюмберга (при локализованных воспалениях типа аппендицита, панкреатита и других этот симптом чаще всего слабоположительный или отсутствует);
  • распространение боли по всем областям живота с течением времени;
  • лабораторные и инструментальные подтверждения диагноза.

Осложнения перитонита

Межкишечные, кишечно-органные спайки — соединительнотканные тяжи, образующиеся в пролиферативную фазу воспаления. Спайки могут нарушать проходимость полых органов, функционирование паренхиматозных органов, вызывать хроническую и острую ишемию тканей.

Одиночные и множественные абсцессы — гнойные очаги воспаления с капсулой (чаще всего под печенью, диафрагмой, между петлями кишок, в Дугласовом пространстве, боковых фланках брюшной полости).

Острый тромбоз воротной вены печени — частое осложнение перитонита. Сопровождается желтухой, интоксикационным синдромом, умеренной болезненностью в правом подреберье. Прогноз неблагоприятный даже при неотложной помощи.

Септический шок — наиболее грозное осложнение. Шок вызывается попаданием значительного количества бактерий и их токсинов в кровоток из очага воспаления. Резко нарушается кровообращение всех жизненно важных органов, затем в условиях ишемии ткани начинают гибнуть, появляются симптомы полиорганной недостаточности. Летальность при таком состоянии свыше 90 – 95%.

Лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием к оперативному вмешательству!!!

Предоперационная подготовка:

  • внутривенное введение антибиотиков за час до операции (цефуроксим, ампициллин);
  • внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера, глюкоза 5%, NaCl 0,9%, реосорбилакт);
  • установка желудочного зонда для питания;
  • катетеризация мочевого пузыря;
  • обработка живота спиртовым раствором йода.

Оперативное вмешательство:

  • производится лапаротомия (продольный разрез посередине живота) для наиболее широкого доступа ко всем областям брюшной полости;
  • первичный гнойный очаг (если он присутствует) удаляется радикальным способом;
  • многократно промывается брюшная полость антисептическими растворами;
  • устанавливаются дренажные трубки;
  • рана ушивается, накладывается стерильная повязка.

Послеоперационный период:

  1. Антибиотикотерапия (Метронидозол, Ципрофлоксацин).
  2. Анальгетики «по требованию» (1 сутки — наркотические анальгетики, 2 – 3 сутки – ненаркотические анальгетики).
  3. Стимуляция кишечной перистальтики (Прозерин, Сорбилакт, Метоклопрамид).
  4. Переход на энтеральное (физиологическое, через рот) питание на 4-е сутки.

Профилактика перитонита

  1. Своевременное обращение пациента к хирургу и адекватное оперативное лечение.
  2. Использование антисептических растворов во время оперативных вмешательств.
  3. Максимально радикальное удаление гнойных очагов инфекции.
  4. Диагностика дополнительных возможных источников инфекции в организме.
  5. Соблюдение всех правил постоперацинного режима.
  6. Динамическое наблюдение за больным после оперативного вмешательства.
  1. Перитонит остаётся актуальной проблемой хирургии во всём мире, несмотря на достижения в антибактериальной терапии и технических возможностях современных систем поддержания жизненных функций.
  2. Перитонит — это не только локальное воспаление брюшины, а общий тяжёлый патологический процесс.
  3. Наиболее значимыми методами в диагностике перитонита остаются: физикальный осмотр больного, общий и биохимический анализы крови, диагностическая релапароскопия.
  4. Крайне важно не допустить перитонит у постоперационного больного, т.к. лечение не всегда заканчивается благополучно.
  5. Перитонит — абсолютное показание к безотлагательному хирургическому вмешательству.

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов — хирургия. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Перитонитом называется тяжелое осложнение, воспаление брюшины, вызванное деструкцией органов брюшной полости в результате воспалительных процессов или неудачно проведенной полостной хирургической операции. Вовремя не выявленный перитонит угрожает жизни больного, является причиной летального исхода в 25-30% случаев в гастроэнтерологии.

Этиология и патогенез

Острый перитонит обычно не является самостоятельным заболеванием. Лишь в 1% случаев встречается первичный – идиопатический перитонит. Он может быть вызван распространением инфекции из удаленных от брюшной полости органов, разносимой током крови (тонзиллит, гайморит, пневмония, из женских половых органов).

Развитие перитонита связано с деятельностью гноеродных микроорганизмов. Наиболее часто это осложнение вызывает острый аппендицит. В случае перфорации червеобразного отростка развивается разлитой перитонит.

Он может быть также связан с:

  • прободной язвой желудка;
  • некрозом органов и тканей в брюшной полости;
  • острыми панкреатитом и холециститом;
  • тромбозом сосудов;
  • ущемленной грыжей;
  • тяжелыми гинекологическими заболеваниями;
  • травматическим разрывом кишок;
  • проникающими ранениями в брюшную полость;
  • перфорацией злокачественной опухоли.

Острый перитонит может стать реакцией из-за воздействия на брюшину токсических и агрессивных веществ (абактериальный перитонит) – растворов, используемых во время проведения операций; панкреатического сока; желчи, крови, мочи.

Классификация

Различают три стадии развития острого перитонита: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия проявляется и длится первые сутки или двое, характеризуется сильной болью, гиперемией брюшины. Локализуется перитонит в очаге воспаления, не затрагивая поначалу другие отделы кишечника. В выпоте с небольшим количеством фибрина микробов и бактерий немного или вообще нет.

С третьих суток острый перитонит переходит в токсическую стадию, которая в среднем длится трое суток. Он распространяется на несколько отделов кишечника. Выпота становится больше, он имеет серозно-гнилостный характер, появляется экссудат, количество бактерий становится значительным. Если имела место перфорация органа, то экссудат сразу приобретает зловонный запах и грязно-серый цвет. Происходит интоксикация организма, обезвоживание.

Терминальная стадия является заключительной, перитонит приобретает разлитой характер. Гнойный экссудат заполняет всю брюшную полость, парез кишечника переходит в паралич, наблюдается сильная отечность брюшины, кишечник покрыт фибринозным гнойным налетом, местами петли склеены им, все завороты заполнены зловонной жидкостью. Истощаются защитные силы организма, нарушение жизненно-важных его функций приобретает необратимый характер. Терминальная стадия длится с 6 до 21 суток. Приводит к летальному исходу.

В зависимости от причин, возраста больного, особенностей организма переход из одной стадии в другую острого перитонита может быть более быстрым или неявным, не все стадии могут иметь место. Оптимальным является диагностика и лечение в самом начале его развития, на реактивном этапе.

Перитонит могут классифицировать в зависимости от вида перитонеального выпота:

  • серозный;
  • гнойный;
  • гнилостный;
  • желчный;
  • каловый;
  • геморрагический.

Перитонит бывает местным и диффузным, острым и хроническим. Местные подразделяются по месту локализации: подпеченочный, межкишечный, аппендикулярный.

Выделяют еще и такие формы перитонита:

  • туберкулезный – инфицирование гематогенным путем;
  • адгезивный (слипчивый) – развитие спаечного процесса воспалительного происхождения;
  • хронический неспецифический – редко диагностируемый;
  • послеродовый – на фоне послеродовой инфекции;
  • пневмококковый – свойственен детскому возрасту.

Симптомы перитонита

На первой, реактивной стадии острого перитонита больной ощущает сильную боль в месте локализации очага воспаления. Боль может отдавать в плечо или в область над ключицей. Постепенно болевой синдром распространяется на весь живот. Одновременно появляется сильная рвота, она усиливает боль.

Больной вынужденно принимает позу для ее облегчения, подтягивая ноги к животу, и замирает, чтобы лишнее движение или встряска не усилило страдания. Из-за развития общей интоксикации растет температура тела, у больного появляется жажда.

Особенность острого перитонита в том, что в начале перистальтика кишечника усиливается, что также усиливает болевые ощущения. Позднее, когда происходит паралич кишечника, возникает его непроходимость, добавляется сильное вздутие, кал и газы перестают отходить, рвота становится «каловой». В токсической стадии у больного сильно выражены интоксикация и обезвоживание, появляется тахикардия, одышка, АД падает.

В терминальной стадии боль становится менее выраженной, язык сильно обложен, лицо больного становится бледным с заостренными чертами, запавшими глазами, выражением страдания и страха, но расслабленной мимикой, сознание остается ясным, могут появиться проявления эйфории. Но состояние больного стремительно ухудшается, усиливаются явления сердечной недостаточности, что ведет к его гибели.

Вовремя диагностированный перитонит в начальной стадии – шанс человека выжить. При первых подозрениях на него, если больной не в хирургическом стационаре, а дома, его близким нужно знать, как грамотно действовать. Острая боль в животе, чем бы она ни была вызвана – повод сразу вызвать «Скорую помощь». До ее приезда нельзя поить и кормить больного, ставить клизму, давать обезболивающие препараты или слабительное. Иначе это смажет клиническую картину, и постановка диагноза будет затруднена.

Постоянных, характерных только для перитонита симптомов практически нет. Они обычно схожи с его первопричиной – острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако опытный врач сразу установит отсутствие перистальтики, дыхания животом, напряженное состояние брюшной стенки, острую боль при пальпации, особенно когда пальцы быстро убирают (симптом Щеткина-Блюмберга).

С помощью общего анализа крови устанавливают, что у больного высокий уровень лейкоцитов, отмечается сгущение крови. В анализе мочи обнаруживаются эритроциты. Инструментальными методами диагностики перитонита является рентгенография, УЗИ, МРТ органов брюшной полости. Окончательное подтверждение диагноза может дать лапароскопия и лапароцентез (пункция).

Лечение

Лечение острого перитонита – это хирургическая операция. Терапевтическими методами в этом случае только стабилизируют состояние больного перед ней – нормализуют артериальное давление, устраняют нарушения водно-электролитного обмена, снимают болевой синдром. Перед операцией больному выполняют промывание желудка для предупреждения рвоты и асфиксии из-за общего наркоза и с целью профилактики дальнейшей интоксикации.

В ходе оперативного вмешательства в первую очередь устраняют первопричину острого перитонита, удаляют экссудат из брюшной полости, ставят дренажи для дальнейшего введения через них антибиотиков.

До начала операции очень важно знать точную причину, вызвавшую перитонит, от этого зависит точность доступа к месту воспаления, особенности проведения и этапы хирургических манипуляций. Особенно тяжело ликвидируются последствия предыдущих неудачных хирургических вмешательств, которые вызывают гнойно-септический перитонит.

Бесполезна операция на последней стадии заболевания, когда больной уже агонизирует.

После хирургического вмешательства больному назначается длительная консервативная терапия, направленная на восстановление функций пораженных органов, перистальтики кишечника, с помощью препаратов нормализуют сердечно-сосудистую деятельность, проводят антибактериальную терапию. Эффективным и необходимым является обильное вливание внутривенно физиологического раствора, переливание крови. Прогноз лечения перитонита на начальной стадии благоприятен. В токсической стадии погибает от 20 до 30% больных. Смертность в запущенной стадии составляет от 90 до 100%.