Ототоксичность

Оглавление темы «Повреждение органа слуха лекарствами.»:

  1. Лекарства вредные для органа слуха (ототоксичность)
  2. Диагностика повреждения органа слуха лекарствами
  3. Наблюдение за пациентами при применении ототоксичных лекарств
  4. Лечение нарушения слуха и шума в ушах после лечения ототоксичными лекарствами

Лекарства вредные для органа слуха (ототоксичность)

Ототоксичность подразумевает нарушение функции внутреннего уха, особенно улитки, полукружных каналов и/или слуховых-вестибулярных нервов в связи с внешним воздействием или токсином. Чаще всего под ототоксичным влиянием подразумевают действие фармакологических препаратов, но также его причиной может стать злоупотребление медицинскими или уличными наркотиками. Лучевое повреждение внутреннего уха тоже можно назвать ототоксичностью. Наконец, некоторые химические вещества, с которыми представители определенных профессий сталкиваются на рабочем месте, тоже могут нарушать функцию внутреннего уха. Любое вещество, которое может вызывать временное или постоянное нарушение функции внутреннего уха, считается ототоксичным.

а) Эпидемиология нарушения слуха от лекарств. Частота возникновения ототоксического эффекта зависит от конкретного препарата и от используемой дозы. Вероятность развития ототоксического эффекта для каждого конкретного препарата приведена ниже.

б) Терминология:

1. Кохлеотоксичность. Под кохлеотоксичностью понимают повреждение органа слуха (улитки, слуховых нервов). К ее проявлениям относят снижение слуха и тиннитус. Снижение слуха обычно симметричное и двустороннее (кроме случаев, когда воздействие пришлось на одно ухо, например, при направленной лучевой терапии). Обычно сначала слух снижается на высокие частоты, а затем постепенно распространяется на более низкие.

2. Вестибулотоксичность. Под вестибулотоксичностью понимают повреждение органа равновесия (полукружных каналов, сферического и эллиптического мешочков, вестибулярных нервов). Симптомы могут варьировать от легкой неустойчивости до тяжелого головокружения и вертиго, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. Тяжелый ототоксический эффект может проявляться атаксией, осциллопсией, наклоном головы.

в) Анатомия. Улитка представляет собой тонопотически организованный орган, делающий 2,5 завитка вокруг своей оси. Звуки высокой частоты воспринимаются на основном (базальном, наружном) завитке улитки, а звуки низкой частоты — на апикальном (внутреннем) завитке. Окончания нервов, которые называются волосковыми клетками, организованы в три ряда наружных волосковых клеток и один ряд внутренних волосковых клеток. Наружные волосковые клетки усиливают входящий звуковой сигнал, а внутренние волосковые преобразуют его в электрохимический импульс. Затем сигнал передается по клеткам спирального ганглия, расположенным в центре улитки, и, в конце концов, попадает в головной мозг.

Орган равновесия представлен полукружными каналами, сферическим и эллиптическим мешочками. Эпителий преддверия представлен двумя типами волосковых клеток, которые называют клетками I и II типов. Повышение или уменьшение импульсной активности от каждого внутреннего уха и обеспечивает формирование в головном мозге представления о положении тела в пространстве, ускорении и угловом вращении.

г) Причины ототоксичности лекарств. На настоящий момент известно около 130 ототоксичных препаратов. Тем не менее, многие сообщения о развитии ототоксического эффекта на фоне приема того или иного препарата носят случайный характер, во многих случаях до начала лечения больным не выполнялась аудиометрия. Некоторые препараты с доказанным ототоксичным эффектом на настоящий момент отсутствуют на рынке, например, дигидроксистрептомицин и хлорметин. Помимо лекарственных препаратов, ототоксичным эффектом обладает целый ряд химических веществ. Также причиной ототоксичности может стать лучевая терапия. Ниже приводится описание химических веществ, которые определенно (или весьма вероятно) обладают ототоксичным эффектом.

1. Химиопрепараты. Аналоги платины: цисплатин, карбоплатин. Оба этих препарата обладают ототоксичным эффектом, особенно выражена кохлеотоксичность. Ототоксичный эффект цисплатина задокументирован достаточно хорошо, при использовании аудиометрии с ультравысокими частотами частота развития ототоксического эффекта достигает 100%. И хотя карбоплатин менее токсичен, чем цисплатин, его применение тоже сопровождается риском повреждения слуха, особенно при приеме в высоких дозах. Оба препарата являются радиосенсибилизаторами. Если их прием сочетается с проведением лучевой терапии, то выраженность ото-токсического эффекта резко возрастает.
Препараты платины могут вызывать раннюю потерю слуха, но также возможно развитие прогрессирующей ототоксичности, когда слух снижается на протяжении нескольких месяцев с начала приема.

2. Антибиотики. Аминогликозиды: гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, канамицин. Прием аминогликозидов может сопровождаться снижением слуха в 2-45% у взрослых и 0-2% у детей. Амикацин, канамицин и неомицин обладают более выраженным кохлеотоксическим эффектом, а гентамицин и стрептомицин — вестибулотоксическим. Тобрамицин в целом менее токсичен, чем названные выше препараты, но его прием также может сопровождаться нарушениями функций и вестибулярного, и слухового анализаторов.

При длительном приеме и возрастании кумулятивной дозы препарата риск развития ототоксичности возрастает, также он увеличен при однократном введении больших доз препарата. Совместное применение диуретиков повышает риск развития ототоксического эффекта. У некоторых пациентов имеется генетическая предрасположенность к тому, что прием аминогликозидов будет сопровождаться ототоксическим эффектом. Согласно последним данным, ответственна за это мутация в митохондриальной рибосомальной РНК. У таких пациентов даже однократный прием аминогликозидов может обернуться снижением слуха.

Традиционно аминогликозиды использовались в качестве местных антибактериальных капель при лечении ушных инфекций, например, Cortisporin Otic (неомицин) и офтальмологические капли тобрамицина. Ни один из этих препаратов не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для применения при наличии перфорации барабанной перепонки или вентиляционной трубки. И хотя не существует достоверных исследований, в которых было бы доказано ототоксичное влияние местных капель аминогликозидов у человека, использовать их нужно с крайней осторожностью (или не использовать вообще). Желательно назначить лекарственный препарат другой фармакологической группы.

В последние годы ототоксический эффект аминогликозидов отиатры смогли обернуть в свою пользу. Гентамицин достаточно часто применяется в лечении болезни Меньера. Антибиотик инъекционно вводится в среднее ухо. Далее он попадает во внутреннее ухо и вызывает контролируемый вестибулотоксический эффект. Данный метод лечения эффективен у 90% больных с болезнью Менера, у которых проводившееся ранее консервативное лечение оказалось неэффективно.

Ванкомицин. Имеется несколько сообщений о том, что прием ванкомицина может сопровождаться появлением тиннитуса, существуют отдельные публикации о том, что одним из его побочных эффектов также является снижение слуха. На настоящий момент не существует убедительных доказательств того, что при использовании в качестве монотерапии ванкомицин обладает ототоксичным эффектом. Тем не менее, есть данные, говорящие о том, что совместный прием ванкомицина с аминогликозидами повышает риск возникновения ототоксичности.

Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин. Сообщений об ототоксическом эффекте макролидов достаточно мало. В большинстве случаев эффект обратим, хотя и имеется несколько публикаций о случаях необратимого снижения слуха. На настоящий момент не завершено ни одного систематического обзора, в котором бы исследовался ототоксический эффект макролидов.

3. Петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота. Около 7% пациентов, принмающих петлевые диуретики, отмечают снижение слуха и появление тиннитуса. Обычно симптомы обратимы, у взрослых больных без сопутствующих заболеваний они проходят достаточно быстро. Имеются сообщения о необратимом снижении слуха при назначении фуросемида младенцам и людям с почечной недостаточностью. Доказано, что петлевые диуретики при назначении с другими ототоксичными препаратами (особенно аминогликозидами) обладают эффектом синергии. В таких случаях шанс на возникновение стойкой тугоухости увеличивается.

4. Производные хинина: хинин, гидроксихлорхинин, мефлохин. Производные хинина обладают и кохлео-, и вестибулотоксическим эффектами. Их прием может сопровождаться снижением слуха, тиннитусом, головокружением, тошнотой. Снижение слуха обычно обратимо, но имеются сообщения и о стойкой тугоухости.

5. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Шум в ушах — один из хорошо известных побочных эффектов аспирина. Вероятность развития ототоксического эффекта при приеме аспирина составляет около 1%, судя по всему, она выше у пожилых пациентов, а также у пациентов, находящихся в состоянии дегидратации. Тиннитус и снижение слуха обычно обратимы, состояние нормализуется через 24-72 часа после отмены препарата. У других нестероидных противовоспалительных препаратов риск ототоксического эффекта значительно ниже, тем не менее, имеются сообщения о случаях необратимого снижения слуха.

6. Наркотические анальгетики: гидрокодон с ацетаминофеном, кодеин с ацетаминофеном, пропоксифен. Каждый из этих наркотических анальгетиков обладает ототоксическим эффектом, в особенности кохлеотоксическим. Снижение слуха обычно развивается при длительном злоупотреблении. В некоторых случаях снижение слуха может быть очень тяжелым, иногда показано проведение кохлеарной имплантации.

7. Радиация. Любой пациент после облучения головного мозга или височных костей, находится в группе риска в отношении развития ототоксичности. Чаще всего поражаются пациенты с первичными и метастатическими опухолями головного мозга, а также с онкологическими заболеваниями головы и шеи. Чем выше доза облучения, тем выше риск повреждения слуха. Имеются сообщения о повышении риска развития ототоксического эффекта при совместном назначении лучевой терапии и препаратов платины. Снижение слуха может быть острым и отсроченным. Всегда есть риск того, что снижение слуха будет прогрессировать, даже спустя годы после завершения лечения.

8. Профессиональные вредности. Некоторые химические вещества, с которыми пациенты могут сталкиваться на промышленном производстве, также обладают ототоксическим эффектом. Им однозначно обладают: толуол, ксилол, стирол, дисульфид, этилбензол, трихлорэтилен, окись углерода, бензол, н-бутанол, н-гексан, растворяющие смеси. К тому же было доказано, что у тех работников, которые подвергаются воздействию интенсивного шума и при этом работают с ототоксичными химическими веществами, риск развития тугоухости возрастает еще больше.

Следовательно, риск развития кохлео- и вестибулотоксичности особенно высок у лиц тех профессий, которым приходится работать с опасными химическими веществами, находясь при этом в шумных условиях: маляры, сотрудники типографий, конструкторы, изготовители лодок и фурнитуры, лица, работающие на производстве металлов, кожи, топлива, пожарные, автозаправщики, лица, работающие со стрелковым оружием.

д) Механизм нарушения слуха от лекарств. Механизм развития ототоксичности изучен не до конца, по всей видимости, он варьирует в зависимости от препарата. При необратимой кохлеотоксичности, вероятно, происходит повреждение сосудистой полоски, которое ведет к гибели волосковых клеток. Сначала повреждаются наружные волосковые клетки базального завитка улитки, затем — апикального. Затем нарушается работа внутренних волосковых клеток (порядок тот же). Следовательно, сначала происходит нарушение восприятия высоких частот. Повреждение клеток спирального ганглия может быть как первичным, так и вторичным, вследствие повреждения волосковых клеток. При вестибулотоксичности избирательно поражаются волосковые клетки I типа, но в некоторых случаях страдают и клетки II типа.

Перманентный ототоксический эффект многих препаратов связан с повышенным образованием свободных форм кислорода и угнетением синтеза ферментов антиоксидантной системы, что, в свою очередь, вызывает гибель клеток. Препараты платины накапливаются в улитке и встраиваются в ДНК клеток, вызывая повышение синтеза свободных форм кислорода и нарушение производства ферментов-антиоксидантов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы). Аминогликозиды образуют с атомами железа комплексы железо-аминогликозид. Эти комплексы подавляют активность ферментов митохондрий и тоже активируют свободные формы кислорода.

Комплексы железо-аминогликозид могут существовать во внутреннем ухе вплоть до шести месяцев после приема препарата, поэтому слух может снижаться в течение длительного времени после отмены препарата.

Ряд других факторов может повышать вероятность развития ототоксического эффекта. Перечень этих факторов можно ниже.

Факторы риска развития ототоксичности:
• Болезни почек, почечная недостаточность
• Дети до пяти лет, пожилые люди
• Прием ототоксичного препарата во время проведения лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи, лучевая терапия в анамнезе
• Одновременное назначение двух ототоксичных препаратов
• Генетическая предрасположенность
• Дефицит жидкости
• Длительный курс лечения
• Воздействие шума
• Наличие тугоухости в анамнезе
• Иммунодефицит

е) Течение нарушения слуха от лекарств. Прогрессирование тугоухости напрямую зависит от вызвавшего ее вещества. Препараты платины способны вызвать как острое снижение слуха, так и прогрессирующую тугоухость, когда слух будет постепенно ухудшаться на протяжении нескольких месяцев после отмены препарата. Аминогликозиды могут находиться во внутреннем ухе в течение шести месяцев после их назначения, поэтому нарушения слуха и равновесия также могут развиваться позднее. После лучевой терапии тугоухость может прогрессировать на протяжении десятилетий. И хотя эффект многих ототоксичных препаратов необратим, в некоторых случаях слух и равновесие могут восстанавливаться. Обратимый эффект больше характерен для петлевых диуретиков и аспирина.

— Также рекомендуем «Диагностика повреждения органа слуха лекарствами»

Клуб Любителей Тиннитуса

В данной таблице сведены вместе сведения об ототоксичных препаратах. Т.е. тех препаратах, которые могут оказать токсическое воздействие на структуры внутреннего уха и привести к ухудшению слуха, возникновению шума в ушах, привести к вестибулярным расстройствам и головокружению. Некоторые препараты могут привести к необратимым изменениям.

Подробная информация по Аминогликозидам

Справедливости ради надо отметить, что не все препараты одинаково токсичны. В настоящее время мы классифицировали препараты по четырём степеням ототоксичности:

  • 1 — Очень сильный, необратимый ототоксический эффект
  • 2 — Сильный, часто необратимый ототоксический эффект
  • 3 — Умеренный, возможно обратимый ототоксический эффект
  • 4 — Слабый, обратимый ототоксический эффект

Не всегда следует отказываться от ототоксичных препаратов. Например, лечение туберкулёза с очень большой вероятностью приведёт вас к той или иной степени тугоухости. Но в таких слуаях использование подобных препаратов оправдано, т.к. на кону стоит жизнь, и у пациента есть выбор: хуже слышать, или умереть. Безуловно, приём подобных препаратов должен сопровождаться ежедневным контролем слуха, и препараты должны быть отменены при первых признаках ототоксичности.

Вам следует понимать, что информация в таблице не гарантирует однозначного результата. Медицина — это естественная отрасль знания, поэтому оперирует вероятностями. И существует вероятность того, что приём слабо ототоксичного препарата сможет привести к необратимым последствиям, как и наоборот. И пусть вас не вводит в заблуждение зелёный цвет четвёртой степени. Это всего лишь цвет, для выделения категории. А не индульгенция на приём препаратов.

Вы должны самостоятельно оценивать риски от приёма тех или иных препаратов. Впрочем это нужно делать всегда, а не слепо доверять интернет-сайтам.

Главное правило: вред от лечения не должен превышать вреда, наносимого болезнью. Примечание:

  • Первое место по необратимой ототоксичности занимают все аминогликозиды, большинство противораковых средств, Винкристин и Цисплатин, все противотуберкулезные средства
  • Второе место все салицилаты
  • Третье место петлевые диуретики
  • Четвёртое место — остальные, которые имеют обратимость после применения
Наименование Степень токсичности Группа препарата Примечание
Азитромицин 4 Макролид
Амикацин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов Есть мнение, что все Аминогликозиды ототоксичны
Аспирин 2 Салицилат
Бацитрацин 4 Полипептидный антибиотик
Буметанид 3 Петлевый диуретик
Бутадион 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Ванкомицин 4 Полипептидный антибиотик
Винристин 1 Цитостатический препарат
Гатифлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Гентамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Гидрометрин 3 Петлевый диуретик
Грамицидин 4 Полипептидный антибиотик
Дибекицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Дигидрострептомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Индометацин 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Канамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Капреомицин 4 Полипептидный антибиотик
Клариторомицин 4 Макролид
Колистин 4 Полипептидный антибиотик
Лазикс 3 Петлевый диуретик
Левофлоксацин 4 Антибиотк группы Фторхинолов
Лидокаин 4 Анестетик
Ломефлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Метатрексат 1 Цитостатический препарат
Моксфлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Мупироцин 4 Полипептидный антибиотик
Напроксен 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Неомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Нетилмецин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Нитроген-мустард 1 Цитостатический препарат
Нитрогранулоген 1 Цитостатический препарат
Огекрин 3 Петлевый диуретик
Орбицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Орунгамин 2 Противогрибковый препарат В побочках заявлена преходящая или постоянная глухота. Кому как повезёт. ВНИМАНИЕ! Во многих инструкциях, выложенных в интернете, о такой побочке упоминаний нет.
Пенимицин 1 Антибиотик группы полусинтетических Аминогликозидов
Пиретамид 3 Петлевый диуретик
Полимиксин В 4 Полипептидный антибиотик
Противотуберкулёзные средства 1 Производные ПАСК
Сисомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Спарфлоксацин 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Стрептомицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Тетрациклин 4 Антибиотик группы Тетрациклинов Есть мнение, что все тетрациклины ототоксичны
Тобрамицин 1 Антибиотик группы Аминогликозидов
Урегит 3 Петлевый диуретик
Фенилбутазол 4 Нестероидный противовоспалительный препарат
Фуразолидон 4 Производное нитрофурана
Фуросемид 3 Петлевый диуретик
Хинидина сульфат 4 Антиаритмический препарат
Хинин 3 Противомалярийный препарат
Хлорметин 1 Цитостатический препарат
Хорохин 3 Противомалярийный препарат
Циклосерин 1 Цитостатический препарат
Ципрофлоксацин (Цифран) 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Цисплатин 1 Цитостатический препарат
Цифран (Ципрофлоксацин) 4 Антбиотик группы Фторхинолов
Эритромицин 4 Макролид
Этакриновая кислота 3 Петлевый диуретик

Таблица составлена Игорем Горбенковым с помощью многочисленных участников сообщества, опубликована 29 марта 2016 года. Но постоянно корректируется. Следите за обновлениями.

Таблица изменена 18 мая 2016 года. Убраны дубликаты, скорректированы названия, добавлен один препарат. Отмечена степень ототоксичности. Отдельная благодарность Алексею Гутенбергу за титанический труд по классификации.

Изменения от 5 июля 2016 года: добавлена ссылка на подробное описание препаратов группы амингликозидов

Есть желание поддержать проект? Ознакомьтесь, что вы можете сделать.

Список ототоксичных препаратов

Здравствуйте!
Для решения Ваших сомнений необходима аудиометрия с уточнением вида и степени настоящего снижения слуха. Все профилактичеcкие и лечебные мероприятия, особенно у ребенка, должны быть проведены только с согласованием сурдолога и педиатра.
Список ототоксичных препаратов:

  • антибиотики аминоглюкозидной группы: amikacin (Amakin), gentamycin (Garamycin), kanamycin (Kantrex), neomycin (самый ядовитый из всех), netilmicin (Netromycin), некоторые, плохоочищенные препарты стрептомицина, tobramycin (Nebcin).
  • эритромициновой группы: эритромицин (EES, E-mycin), Ilosone, Eryc, Pediazole, Biaxin, Zithromax, minocycline (Minocin).
  • из других групп: capreomycin (Capestat), антигрибковые polymixin B и amphotericin B, vancomycin (Vancocin) — сам по-себе малоядовит, но в смеси с аминоглюкозидными антибиотиками усиливает их ототоксическое действие во много раз.
  • производные хинина (Quinin): Quinidex, Atabrin, Plaquenil, mefloquine (Lariam), Chloroquine.
  • другие лекарства: Cisplatin (самое лучшее на сегодняшний день антираковое лекарство, одно из самых ототоксических, в комбинации с гентамицином приводит к полной глухоте), Винкристин, DCM, PTU, Desferroxamine, hexadimethrine (Polybrene), bleomycine (Blenoxane), bromocriptine (Parlodel), carboplatinum (Carboplatin), cisplatin (Platinol), methotrexate (Rheumatrex), nitrogen mustard (Mustargen), vinblastin (Velban), vincristine (Oncovin), misoprostol (Cytotec).
  • диуретики: bendroflumethazide (Corzide), bumetadine (Bumex), chlor-thalidone (Tenoretic), ethacrynic acid (Edecrin), furosemide (Lasix).
  • Опасны ртуть, свинец, толуол, дигидроксилол.

Вызывают поражение вестибулярного аппарата, могут отчасти влиять на слух:
Необратимые изменения слуха вплоть до глухоты дают:

  1. Аминогликозиды, по убыванию эффекта: неомицин и канамицин (еще лет 10 назад рекомендованы для использования только в ветеринарии), амикацин, гентамицин и тобрамицин, редко дает ототоксичный эффект нетилмицин. Были случаи полной необратимой глухоты у новорожденных детей после одной инъекции гентамицина. Ототоксические эффекты могут развиваются у 10-25% больных.
  2. Полимиксины (В, Е, М) нарушают нервно-мышечную передачу, вызывая глухоту.
  3. В сочетании с аминогликозидными антибиотиками высокий эффект у фуросемида и этакриновой кислоты.
  4. Флоримицин(противотуберкулезный препарат) при длительном применении.
  5. Сочетание эритромицина, олеандомицина и терфенадина (противоаллергический препарат), аминогликозидов.
  6. Гликопептиды (ванкоцин, тейкомицин) нарушают восприятие только высоких частот, чаще у взрослых и старших детей, реже у детей младшего возраста.
  7. Ристомицин может давать необратимое поражение слухового нерва.

Временное снижение слуха:

  1. Нестероидные противовоспалительные (аспирин, ибупрофен, индометацин) Тормозят синтез простагландинов, тем самым нарушая кровоток в сосудах внутреннего уха.
  2. Алкалоиды хинного дерева: хинин и хинидин, также могут вызывать нарушение кровоснабжения внутреннего уха.
  3. Контрацептивы (овидон, нон-овлон и др.), предположительно могут провоцировать тромбообразование в микрососудах внутреннего уха.
  4. Фурадонин чаще других нитрофуранов (фуразолидон, фурагин, эрсефурил) дает нейротоксический эффект, кот. может проявляться и снижением слуха.

Снижение слуха при местном применении, особенно при наличии перфорации барабанной перепонки:

  1. Местные анестетики (новокаин).
  2. Антисептики (бензалкония хлорид, хлоргексидин, фурациллин).
  3. Полимиксин В.
  4. Левомицетин.
  5. Эритромицин.
  6. Тетрациклины.
  7. Также описано ототокисческое действие пшеничного крахмала и некоторых растворителей.
  8. Миноциклин (тетрациклины) обладает вестибулярной ототоксичностью.

Все необходимые исследования и консультации Вы можете провести в ГУТА КЛИНИК.
С уважением, сурдолог, к.м.н. Паукова Марина Владимировна

ПолонСил.ру — социальная сеть здоровья

Известно, что все достаточно эффективные лекарства могут вызывать нежелательные побочные эффекты. Причём, как правило, чем препарат действеннее, тем чаще у него могут проявляться побочные эффекты и возникать осложнения. Не верьте, если Вам говорят другое. Даже при приёме гомеопатических средств вы можете получить неприятные сюрпризы.

С моей точки зрения, это не значит, что от применения лекарств надо отказаться совсем. Нет. Но не надо относиться к лекарственной терапии легкомысленно.

  1. Лекарства не надо принимать зря, на всякий случай.
  2. Врача (даже если он и не очень-то вас расспрашивает), надо ставить в известность о всех основных ваших серьёзных заболеваниях, даже вне специализации этого специалиста.
  3. Перед тем, как принять любую таблетку, надо внимательно прочитать аннотацию.
  4. Принимая препарат, надо внимательно «прислушиваться» к своему организму, чтобы сразу заметить, если что-то измениться в не лучшую сторону.

Я тут как раз недельку назад разговаривала с одним мужчиной. Лечился он не у меня. Но я знала, что у него астматический бронхит. А тут он сказал, что плохо видит. Как любой врач, я заинтересовалась, почему? Выяснилось, что у него глаукома (повышенное внутриглазное давление). Да. – Вздохнула я, — Вы сложный пациент. Многие препараты, применяемые при астматических бронхитах, при глаукоме противопоказаны. И тут оказалось, что ему не так давно выписали какие-то препараты для лечения его бронхита. А ему самому, когда он стал их принимать, показалось, что зрение ещё ухудшилось. И всё назначенное лечение он бросил. И правильно. Мог ослепнуть совсем. Если кому-нибудь захочется знать, что противопоказано при глаукоме, напишите. Я дам такой материал. А сейчас речь пойдёт о другом.

Поговорим об ототоксичных препаратах. Otos – ухо (греч.).

Почему мне кажется, что сейчас это актуально? Уже прошла одна волна гриппа. Наш гениальный прозорливец, Глава Роспотребнадзора, Геннадий Онищенко предрекает скоро вторую волну. А за каждой такой волной гриппа всегда идёт длительный прибой осложнений. Что тогда, мы, врачи, назначаем? – Правильно, антибиотики. И тут приходится учитывать возможные осложнения от их приёма. Но лучше это знать и самому пациенту.

Ототоксичностью обладает целый ряд антибиотиков. Но и другие препараты тоже. И очень нежелательно, чтобы ототоксичные эффекты нескольких препаратов ещё и суммировались.

Итак. Ототоксичные препараты.

  1. Антибиотики группы аминогликозидов (фармгруппа всегда указывается в аннотации). Это стрептомицин, неомицин, каномицин, гентомицин и др.
  2. Фуросемид и другие мочегонные.
  3. Хинин, аспирин.
  4. Цитостатики (это препараты, применяемые, как противораковые, противолейкозные, иногда и при аутоиммунных заболеваниях).
  5. При применении 1,2,4 групп препаратов, если возникнут нарушения слуха, после отмены препарата восстановление в какой-то степени может идти 6 месяцев. Что останется после 6 месяцев – необратимо. При применении 3 группы — нарушения слуха, к счастью, обратимы.

    Все эти лекарства нежелательно употреблять при каких-то уже имеющихся нарушениях слуха. И даже, если слух нормальный, нежелательно применять два или несколько одновременно.

    Кроме того, такие препараты нежелательно применять, если вы в своей жизни по роду работы длительно контактировали с другими ототоксичными веществами. Это мышьяк и его соединения, соли ртути, свинец, фосфор, соединения серы, бензол, анилин.

    Могут вести к нарушениям слуха постоянное длительное вдыхание табачного дыма и чрезмерное употребление алкоголя.

    Снижают слух образующиеся в самом организме токсины при сахарном диабете и почечной недостаточности.

    Во всех этих случаях лучше применять антибиотики других групп.

    Однако такие неприятные осложнения возникают совсем не всегда. И препараты эти хорошие и нужные. Но перед приёмом надо взвесить необходимость и риски. И принимая, надо возможность проявления ототоксичности учитывать.

    На что надо обращать внимание? Какие же симптомы бывают при токсических поражениях органов слуха и равновесия? (Органы слуха и равновесия тесно связаны и могут поражаться одновременно.)

    1. Звон в ушах.
    2. Двусторонне снижение слуха. Сначала на звуки высокой частоты. А потом и средней и низкой.
    3. Головокружение с тошнотой. Особенно, если они зависят от смены позы.
    4. Неустойчивая походка. Головокружение при ходьбе.
    5. Затрудняется фиксация взгляда в одной точке. Наличие этого симптома должен проверить посторонний.

    Если у вас при приёме ототоксических препаратов появились подобные явления, надо немедленно прекратить их применять и быстро обратиться к ЛОР-врачу. Обычно в таких случаях врачи сначала проводят дезинтоксикацию и назначают на короткий срок стероидные гормоны.

    Ототоксичность антибиотиков: как снизить риски

    В реальной клинической практике нередки случаи развития ототоксикоза, связанного с применением аминогликозидных антибиотиков. Приведены данные собственных клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что методика компьютерной электронистагмографии позволяет выявить объективные признаки вестибулярной дисфункции. Для профилактики и лечения кохлеовестибулярных нарушений на фоне приема аминогликозидов эффективно применение нейротропных комплексов (Мильгамма и Мильгамма композитум). Рис. 1. Правонаправленный спонтанный нистагм (глаза закрыты, взор направо) у пациентки С., 42 года. Диагноз – «Затянувшаяся вестибулопатия токсического генеза. Хронический мезотимпанит слева» Рис. 2. Автоматизированная обработка горизонтального спонтанного нистагма у пациента И., 25 лет. Диагноз – «Хронический ототоксикоз с явлениями двусторонней хронической сенсоневральной тугоухости, IV степени» Таблица. Лекарственные препараты с вестибуло- и/или кохлеотоксическим побочным эффектом Под ототоксичностью понимают способность медикаментозных средств и химических веществ вызывать функциональные нарушения и клеточную дегенерацию структур внутреннего уха, особенно рецепторных элементов и нейронов слуховой и вестибулярной порций VIII черепного нерва . Термин ‘otic toxicity’ был предложен спустя два года после начала применения в клинической практике стрептомицина – первого из группы антибиотических веществ, образуемых лучистым грибом Streptomyces globisporus . При избирательном поражении органа слуха говорят о кохлеотоксичности, при жалобах пациента на расстройства равновесия – о вестибулотоксичности . В таблице приведен далеко не полный перечень лекарственных препаратов, одним из побочных эффектов которых является головокружение и/или неустойчивость. Представители указанных классов могут обладать потенциально вестибулотоксическим действием.
    Большинство из них способны (при длительном применении и в высоких дозах) нарушать функционирование, в первую очередь, центрального отдела вестибулярной системы . Неоспоримым можно считать развитие ототоксического эффекта по отношению к рецепторам улитки и/или вестибулярного аппарата только у медикаментов, токсическое действие которых подтверждено в ходе экспериментов на лабораторных животных либо результатами патогистологических исследований – это антибиотики (группа стрептомицина, аминогликозиды), «петлевые» диуретики, цитостатики, салицилаты, производные хинина. Рассмотрим два способа введения антибиотиков – парентеральный и транстимпанальный. При парентеральном способе введения антибиотики достигают рецепторных элементов внутреннего уха, свободно проникая через гематоэнцефалический барьер. Как показывают наблюдения из общехирургической практики, местное применение неомицина при лечении ожогов и промывании ран сопровождалось развитием сенсоневральной тугоухости, которая в ряде случаев продолжала усугубляться и после отмены препарата.
    Ототоксичность неомицина, в отличие от других препаратов, иногда проявляется даже при пероральном применении или введении в полость абсцессов . Транстимпанальный путь предполагает попадание лекарственного препарата в барабанную полость. Это происходит через вторичную барабанную мембрану, прикрывающую окно улитки, или через преформированную вследствие какого-либо патологического процесса (холестеатома, травма) перилимфатическую фистулу. Таков механизм ототоксического эффекта при назначении местных средств (ушных капель, кремов, мазей), содержащих аминогликозидные антибиотики. Это возможно при лечении перфоративных средних отитов – как острых, так и хронических . Опасность проникновения ототоксического агента в отделы внутреннего уха возрастает при неоправданно широком назначении антибиотика пациентам, перенесшим радикальную операцию на среднем ухе по поводу отосклероза (фенестрация лабиринта) или хронического гнойного среднего отита, особенно осложненного ограниченным лабиринтитом (общеполостная операция с пластикой фистулы лабиринта).
    Независимо от способа проникновения лекарств во внутреннее ухо доказано наличие нескольких патологических механизмов ототоксикоза . Главным при этом является дегенерация волосковых клеток в области крист ампул полукружных каналов, макул мешочков преддверия неслуховой части ушного лабиринта и кортиева органа. Важную роль в возникновении слуховых расстройств играет атрофия сосудистой полоски улитки. Доказано, что неомицин также снижает продукцию ацетилхолина во внутреннем ухе . Ототоксичность аминогликозидов возрастает при длительном применении и повышении их концентрации в сыворотке крови. Поскольку эти антибиотики выводятся с мочой, из-за нарушения функции почек повышается уровень аминогликозида в сыворотке крови. С одной стороны, это приводит к риску появления вестибулотоксического (неомицин или канамицин) или кохлеотоксического (гентамицин либо амикацин) эффекта, с другой – возрастает вероятность нефротоксического эффекта аминогликозидов. В последнее время врачи достаточно часто назначают гентамицин. В связи с этим имеет смысл остановиться детальнее на особенностях ототоксического эффекта гентамицина.
    При применении этого препарата у пациентов с предшествующим нарушением слуха, например, наиболее вероятным становится не усугубление тугоухости, а развитие вестибулярных расстройств. Подобные наблюдения были отмечены при обследовании 45 пациентов, получавших этот аминогликозидный антибиотик . При лечении аминогликозидами в 77% случаев от общего числа наблюдений (104 пациента в возрасте от 1,5 до 75 лет со слуховыми расстройствами, связанными с применением антибиотиков) преобладает «отсроченная» тугоухость . При этом шум в ушах и двустороннее снижение слуха развиваются спустя какое-то время после окончания антибиотикотерапии (дни, недели и даже месяцы). По результатам аудиовестибулометрического обследования показано, что даже через год после отмены гентамицина выявлены признаки стабильно сохраняющейся вестибулярной дисфункции. Все обследованные пациенты (n = 33) жаловались на нарушения равновесия: 32 человека испытывали осциллопсию, 23 пациентов беспокоил шум в ушах.
    Эти проявления ототоксичности развились через 1–3 недели после начала антибиотикотерапии, независимо от дозировок гентамицина. Применение в клинической практике гентамицина способно приводить к развитию необратимых проявлений вестибулотоксикоза. Так, в работе J.E. Saunders (2005) описаны четыре случая, в которых у пациентов на фоне внутривенной терапии гентамицином развились резко выраженные явления неустойчивости. При этом нарушений слуха и головокружений не было. Для гентамициновой вестибулотоксичности характерно двустороннее симметричное снижение функционирования вестибулярных аппаратов. Это было подтверждено при электронистагмографии у всех 4 пациентов, получавших внутривенные инъекции этого аминогликозидного антибиотика . B.S. Genden и соавт. (1993) показали, что у 10 пациентов, прошедших четыре последовательных курса гентамицина по поводу хронической почечной недостаточности, осложненной повторными эпизодами перитонита, были отмечены явления вестибулотоксичности.
    Во время третьего и четвертого курсов интраперитонеального введения этого аминогликозидного антибиотика пациенты испытывали нарушение динамического равновесия и осциллопсию. Отсутствие подобных жалоб в ходе первого и второго курсов лечения с применением гентамицина свидетельствует о кумуляции препарата во внутреннем ухе и объясняет его отсроченный токсический эффект в отношении вестибулярных аппаратов . Результатом токсического влияния на сенсорно-эпителиальные элементы неслуховой части ушного лабиринта (или обоих лабиринтов) являются жалобы на нарушение статического и динамического равновесия. Поскольку при парентеральном применении аминогликозидных антибиотиков наступает симметричное угнетение функции обоих вестибулярных аппаратов, вращательное головокружение и сопровождающий его монолатеральный горизонтальный спонтанный нистагм считаются редким проявлением ототоксикоза .
    Напротив, характерными следует считать жалобы пациента на ощущения неуверенности в положении стоя и шаткости при ходьбе. Тем, кто перенес интоксикацию аминогликозидами, трудно сохранять равновесие и выполнять координированные движения после длительного состояния покоя, например, при вставании с постели. У таких пациентов нарушения пространственной ориентации усиливаются при ограничении зрительной поддержки, в частности при плохом зрении или в условиях пониженной освещенности . Еще один характерный признак нарушения вестибулярной функции при ототоксикозе – осциллопсия. Это неприятное ощущение пациенты определяют как чувство маятникообразного раскачивания окружающей обстановки (обычно в вертикальной плоскости), похожее на то, что испытывает здоровый индивидуум при езде по неровной (бугристой) местности. Однако при ототоксикозе это беспокоит пациентов во время обычной ходьбы по ровной поверхности, особенно при разглядывании перемещающихся многочисленных объектов (например, в зале ожидания терминала аэропорта).
    Возникновение осциллопсии можно объяснить несоответствием ответов от пораженных рецепторов неслуховой части ушного лабиринта и изменяющейся позиции глаз и, следовательно, невозможностью стабилизировать изображение на сетчатке при движениях головой во время ходьбы . Перечислим аминогликозидные антибиотики, входящие в состав средств, успешно применяемых при лечении пациентов с наружными отитами. Неомицин содержится в ушных каплях Полидекса, Анауран, Дексона и мазях/кремах Банеоцин, Синалар Н, Пимафукорт. Гентамицин входит в состав глазных и ушных капель Гаразон и кремов/мазей Тридерм, Белогент. Тобрамицин содержится в каплях Софрадекс. Учитывая возможное ототоксическое влияние аминогликозидных антибиотиков, напомним, что такие лекарственные формы (ушные капли, мази, кремы) не должны применяться при перфорациях барабанной перепонки, а также для лечения пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе.
    Приведем пример интоксикации вестибулярных рецепторов левого уха после двухнедельного использования ушных капель, содержащих тобрамицин (препарат Софрадекс) и гентамицин (препарат Гаразон). Пациентку обследовали через 3,5 месяца от начала почти постоянных ощущений неустойчивости при ходьбе и головокружений. Эти нарушения равновесия стали беспокоить пациентку после применения указанных капель по поводу возобновления выделений из левого уха. Очередное обострение хронического воспалительного процесса в среднем ухе и последующая некорректная местная терапия, предпринятая пациенткой без согласования с врачом, не привели к заметному снижению слуха. Результат теста на наличие горизонтального спонтанного нистагма приведен на рисунке 1. При компьютерной электронистагмографии выявлен регулярный спонтанный нистагм «угнетения» функционирования вестибулярного аппарата соответствующего ушного лабиринта. Это связано, по-видимому, с вестибулотоксическим эффектом аминогликозидных антибиотиков, содержащихся в ушных каплях.
    Несомненно, более опасным может стать токсическое влияние аминогликозидов при их парентеральном введении. Перечислим основные антибиотики данной группы, применяемые в терапевтической, хирургической, урологической и гинекологической практике. Это неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин. Приведем пример ототоксического действия канамицина, примененного в виде внутримышечных инъекций у молодого пациента после аппендэктомии. Пациент, который жаловался на двустороннее сильно выраженное стабильное снижение слуха на оба уха, а также нарушения равновесия при ходьбе и быстрых движениях головы, обследован в отдаленном периоде после успешно выполненной полостной операции. При компьютерной электронистагмографии зарегистрирован регулярный правонаправленный спонтанный нистагм. С помощью специальных оригинальных компьютерных программ дана количественная оценка нистагменной реакции (на рисунке 2 оранжевыми квадратиками обозначены начало и конец каждого медленного и быстрого компонентов нистагма).
    Поскольку эта нистагменная реакция отмечена при устранении зрительной фиксации (взор прямо со светонепроницаемой маской), имеет место периферическая вестибулярная дисфункция, связанная с дегенеративными процессами вестибулярных аппаратов. В обоих приведенных наблюдениях верифицировать жалобы пациентов на расстройства равновесия и выявить объективные признаки вестибулярной дисфункции удалось только благодаря методике компьютерной электронистагмографии. В случае развития ототоксикоза, связанного с применением аминогликозидных антибиотиков, следует соблюдать определенные принципы терапии. Во-первых, необходимо срочно отменить прием медикамента, то есть устранить причину заболевания. Во-вторых, можно назначить комплекс лекарственных средств, обладающих нейропротективным и сосудорасширяющим эффектом, что позволит ослабить или ликвидировать возникшие кохлеовестибулярные расстройства.
    Чтобы улучшить сосудистую микроциркуляцию во внутреннем ухе, применяют один из вазодилататоров (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, винпоцетин или бетагистина дигидрохлорид). Для усиления нейропротективного эффекта во внутреннем ухе желательно назначить один из следующих медикаментов: экстракт Ginkgo biloba (EGb 761), пирацетам, циннаризин, флунаризин или комбинированный препарат «пирацетам + циннаризин» (Фезам). Улучшение проведения импульсов в межнейрональных синапсах имеет большое значение в лечении пациентов, страдающих ототоксикозом, связанным с применением антибиотиков. С этой целью рекомендуется назначать комбинацию антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат или амбенония хлорид) и нейротропных комплексов (Мильгамма → Мильгамма композитум).
    При остро развившемся ототоксикозе, связанном с применением антибиотиков, необходимо парентеральное введение указанных лекарственных средств . В данном случае предпочтение следует отдать комбинации пентоксифиллина, флунаризина и Мильгаммы. Применив изложенную тактику медикаментозной терапии антибиотикового ототоксикоза, можно добиться улучшения функционирования пострадавшего нейроэпителия ушного лабиринта. Если назначение аминогликозидных антибиотиков жизненно необходимо, параллельно с ними следует проводить курс лечения нейротропными витаминами для предупреждения возможного ототоксического эффекта антибиотикотерапии. Остановимся подробнее на химическом составе, механизмах действия и клиническом аспекте применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум (препаратов немецкой фармацевтической компании Wörwag Pharma).
    В 1 ампуле (2 мл) Мильгаммы содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. Поскольку Мильгамма вводится внутримышечно, в раствор добавлено 20 мг лидокаина. Комплекс нейротропных витаминов входит в состав Мильгаммы композитум – препарата, который назначают энтерально: в 1 драже содержится 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Нейрометаболизм сенсорно-эпителиальных элементов внутреннего уха, поврежденных в результате ототоксикоза, связанного с применением антибиотиков, улучшается на фоне применения комплекса нейротропных витаминов благодаря их многофакторному действию. Тиамин/бенфотиамин (витамин B1) усиливает действие эндогенного ацетилхолина. Пиридоксин (витамин B6) нормализует обмен гистамина. Цианокобаламин (витамин B12) участвует в синтезе миелиновой оболочки нервов.
    Для достижения максимально полезного эффекта комплекс нейротропных витаминов назначают по следующей схеме: внутримышечные инъекции Мильгаммы (по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней), затем пероральный прием Мильгаммы композитум (по 1 драже 3 раза в день на протяжении 4–6 недель). В комплексной терапии и профилактике ототоксикоза, связанного с применением антибиотиков, Мильгамма и Мильгамма композитум ослабляют и предотвращают вестибулосенсорные реакции, уменьшают интенсивность шума в ушах и способствуют улучшению разборчивости речи и сохранению слуха. С профилактической точки зрения клиницистам необходимо учитывать наличие факторов риска развития кохлеовестибулярных нарушений при применении аминогликозидных антибиотиков. К таким факторам риска относятся:

  • одновременное назначение нескольких ототоксических медикаментов;
  • высокие дозы антибиотика;
  • курс лечения, превышающий 14 дней;
  • повторные курсы антибиотикотерапии;
  • почечная недостаточность.

Ототоксичность потенцируется при назначении двух медикаментов, способных оказать такое действие (даже при минимально допустимых дозировках). Классический пример такого синергизма – сочетание аминогликозидного антибиотика и «петлевого» диуретика (обычно гентамицин и фуросемид). В связи с этим сформулированы противопоказания к плановому назначению аминогликозидов:

  • 1) воспалительные или травматические перфорации барабанной перепонки;
  • 2) жалобы на ушной шум и тугоухость, подтвержденные аудиометрически;
  • 3) жалобы на нарушения равновесия и вестибулярная дисфункция, подтвержденные вестибулометрически;
  • 4) заболевания почек и печени;
  • 5) детский возраст и возраст старше 50 лет.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Компьютерная электроокулография имеет решающее значение в распознавании периферического уровня поражения вестибулярной системы при ототоксикозе, связанном с применением аминогликозидных антибиотиков. Обнаружение спонтанного нистагма нистагмографическим способом характеризует декомпенсированное состояние вестибулярной функции при антибиотиковом ототоксикозе и требует срочного назначения соответствующей комбинированной медикаментозной терапии. Применение препаратов, содержащих комплекс нейротропных витаминов (Мильгамма и Мильгамма композитум), способствует усилению лечебного эффекта при развившемся антибиотиковом ототоксикозе и обеспечивает профилактику кохлеовестибулярных расстройств в случае вынужденного назначения аминогликозидов.>Блоги

03.02.2016 Здоровье

Осторожно! Ототоксичные препараты.

4 3 49929

Ототоксичные препараты — медикаменты, отрицательно влияющие на слух и работу вестибулярного аппарата. Слово «ототоксичность» составлено из греч. otos, что означает «ухо», и греч. toxikon, что означает «яд».
Ототоксичный эффект лекарственных средств заключается в разрушительном действии препаратов на чувствительные клетки (нейроны) внутреннего уха и слуховой нерв. На опасность препарата для слуха указывают симптомы нейросенсорной тугоухости, возникающие при применении средств. К ним относятся постоянный шум в ушах, снижение слуха, нарушение работы вестибулярного аппарата. Появление признаков тугоухости не всегда совпадает по времени с лечением. Опасна «отсроченность симптомов» — явление, при котором первые симптомы нейросенсорной тугоухости появляются через отдаленное время после курса лечения. Чаще всего ухудшение слуха сочетается с нарушениями работы вестибулярного аппарата и проявляется следующими симптомами: ухудшением слуха на оба уха; исчезновением способности слышать звуки высокой частоты, неразборчивостью детской и женской речи; появлением звона, шума в ушах; нистагмом — непроизвольным движением глаз; головокружениями при смене позы, ходьбе; неустойчивостью походки; невозможностью сфокусировать взгляд.

Ототоксичные лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен — нарушают циркуляцию крови в капиллярах внутреннего уха, приводят к временному снижению слуха. После отмены лекарства слух обычно восстанавливается.
Психотропные средства:
Антидепрессанты и транквилизаторы, обладающие ототоксичными свойствами, — амитриптилин, ксанакс, транксен, либриум, флуразепам, прозепам, мидазолам, дорал, темазепам, оксазепам, триазолам, бупропион, карбамазепин, доксепин, норпрамин, тофранил, молидон, фенелзин, вивацтил, тразодон.
Антибиотики:
Гликопептиды — ванкомицин, тейкомицин вызывает снижение слуха при внутривенном введении, ухудшают восприятие звуков высокой частоты.
Ристомицин — антибиотик из группы полипептидных, действует на слуховой нерв, вызывает необратимые изменения слуха.
Миноциклин — антибиотик из группы тетрациклинов вызывает нарушение работы вестибулярного аппарата.
Эритромицин — антибиотик, считающийся наименее токсичными. Ототоксические свойства проявляет при внутривенных введениях в больших дозах.
Полимиксины — препараты из этой группы применяются местно в виде капель в уши при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Способны вызвать полную глухоту.
Аминогликозиды — антибиотики широкого спектра. Большинство из них относится к природным и получены на основе микроскопических грибков Micromonospore, Streptomyces. Новейшие препараты создают с помощью химической модификации природных соединений. Ототоксичные аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин. По данным медицинской статистики, ухудшение слуха чаще вызывает прием гентамицина и амикацина, а вестибулярные нарушения — тобрамицина и гентамицина.
Опасность появления симптомов тугоухости увеличивается: при одновременном приеме нескольких ототоксичных лекарств; курсе лечения, продолжающегося более 2 недель; одновременном приеме с диуретиками.
Аминогликозиды способны проникать через плаценту, скапливаясь в тканях плода, повышая риск рождения ребенка с полной глухотой. Препараты данной группы могут попадать в кровь через кожу, особенную опасность представляют для новорожденных. При местном использовании в виде мазей, кремов аминогликозиды проявляют и ототоксический эффект, и нефротоксический — разрушают почки.
Аминогликозиды могут содержаться и в различных лекарственных препаратах. Например, капли и спрей Полидекса имеют в своем составе неомицин. Также коревая вакцина содержит в себе аминогликозид (гентамицин или канамицин).
Другие препараты
Контрацептивы — овидон, нон-овлон ухудшают состав крови во внутреннем ухе, вызывая повышенное тромбообразование.
Аспирин — ототоксический эффект наблюдается при приеме в сутки 6−8 таблеток аспирина или содержащих его препаратов.
Препараты химиотерапии для лечения рака — винкристин, циспластин.
Противотуберкулезные средства — препарат флоримицин вызывает снижение слуха, действуя на слуховой нерв.
Противомикробные средства — из этой группы препаратов чаще других вызывает ототоксический эффект фурадонин. Средство обладает нейротоксическим эффектом, противопоказано при нейросенсорной тугоухости.
Сердечные средства — целипролол, тамбокор, лопрессор, лидокаин, пронестил, пропанолол, хинидин.
А также препараты — винбластин, метотрексат, мизопростол, атабрин, преднизолон.
Диуретики:
Ототоксичность ряда диуретиков объясняется нарушением баланса натрия и калия в жидкости, заполняющей улитку внутреннего уха. Распространенные ототоксичные диуретики: фуросемид — препарат часто назначается, обладает высокой ототоксичностью; этакриновая кислота — высокая степень ототоксичности; буметанид — реже других из этой группы проявляет ототоксичность. Наблюдаются случаи тугоухости при терапии бетадином, теноретиком, лазиксом.
Тугоухость, вызванная приемом ототоксичных лекарств, к сожалению, часто необратима. Отмечаются случаи снижения слуха даже при однократном применении ототоксичного средства, например, при назначении антибиотиков тобрамицина, гентамицина. Высокая ототоксичность наблюдается при лечении антибиотиками аминогликозидами в сочетании с диуретиками фуросемидом или этакриновой кислотой. Лучшее на сегодня противораковое средство цисплатин в комбинации с гентамицином приводит к глухоте. При местном применении представляет опасность закапывание капель и использование мазей, содержащих: новокаин; левомицетин, тетрациклин, эритромицин, полимиксин В; антисептики — фурацилин, хлоргексидин, бензалкония хлорид.
Группы риска
Отдельные лица более предрасположены к поражению внутреннего уха и слухового нерва ототоксичными веществами. Высокий риск тугоухости и глухоты наблюдается у пожилых, а также у тех, кто уже страдает нейросенсорной тугоухостью. Под контролем ЛОР-врача следует принимать ототоксичные препараты лицам, имеющим нарушения слуха, употребляющим алкоголь, курящим. Недопустимо лечение препаратами во время беременности и кормления ребенка. Больным, страдающим болезнями почек, диабетом, опасно бесконтрольно принимать ототоксичные препараты из-за особенностей собственного метаболизма и выработки токсинов в организме. В группе риска лица, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью контакта с химическими веществами — серой, мышьяком, ртутью и их соединениями, свинцом, толуолом, бензолом, фосфором, анилином, дигидроксилолом. В группе риска находятся дети. Ряд ототоксичных препаратов действует на детей значительно сильнее, чем на взрослых. К таким препаратам относится гентамицин, известны случаи значительного снижения слуха из-за однократного применения гентамицина у ребенка. При перфорации барабанной перепонки не следует местно применять ототоксичные препараты. Лечение подобными препаратами лиц, входящих в группу риска, должно проходить под аудиометрическом контролем слуха.

Список лекарств, которые способствуют развитию нарушения слуха

Салицилаты: аспирин и продукты, содержащие аспирин
Ототоксичный эффект обычно появляется после употребления в среднем 6-8 таблеток в день. После выведения аспирина из организма ототоксический эффект почти всегда прекращается.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Индометацин, флурбипрофен, диклофенак натрия, пироксикам, кетопрофен, напроксен, ибупрофен, амидопирин. Сюда же можно отнести и парацетамол, хотя строго говоря данный препарат к этой группе не относится.
Токсические эффекты обычно появляются после употребления в среднем 6-8 таблеток в день. Токсический эффект обычно обратим после прекращения приема лекарства.
Антибиотики: аминогликозиды, эритромицин, ванкомицин
Аминогликозиды — стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин. Эти препараты проявляют ототоксичное действие при внутривенном введении в угрожающих жизни ситуациях. При местном применении, в том числе, в ушных каплях, данные препараты ототоксичное действие не проявляют.
Эритромицин и его производные как правило, проявляют ототоксичное действие при внутривенном введении в дозе 2-4 г в течение 24 часов, особенно при наличии почечной недостаточности. Обычная доза для приема внутрь эритромицина в среднем один грамм за 24 часов органам внутреннего уха не вредна.
Ванкомицин. Этот антибиотик является ототоксичным так же, как и аминогликозиды, когда вводился внутривенно при серьезных угрожающих жизни инфекциях. Как правило, в этом случае он используется в сочетании с аминогликозидами, что еще более повышает риск поражения слухового нерва.
Петлевые диуретики
Фуросемид , буметанид , этакриновая кислота, пиретанид, торасемид.
Данные препараты проявляют ототоксичное действие когда вводятся внутривенно при острой почечной недостаточности или острой артериальной гипертензии. Редкие случаи ототоксичности были зарегистрированы при приеме этих препаратов в таблетках в больших дозах у пациентов с хроническими заболеваниями почек.
Препараты химиотерапии
Цисплатин, азотистый иприт, винкристин.
Ототоксичный эффект этих препаратов усиливается у пациентов, которые одновременно принимают другие ототоксичные лекарства, такие как аминогликозиды или петлевые диуретики.
Хинин и препараты на основе хинина
Акрихин миорелаксанты (для лечения ночных судорог).
Ототоксичный эффект хинина очень похож на аспирин, токсический эффект обычно обратим после прекращения лечения.
Антидепрессанты
Хотя антидепрессанты не являются ототоксичными в прямом смысле, их применение может вызвать или усилить тиннитусу некоторых людей. Наиболее явно данный эффект выявлен у трициклических антидепрессантов таких как кломипрамин и амитриптилин. Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), такие как прозак, золофт, паксил, феварин также могут привести к звону в ушах. Людям, страдающим тиннитусом, рекомендуется применять антидепрессант ремерон, у которого ототоксичный эффект не выявлен.

Диагностика и лечение ототоксических кохлеовестибулярных расстройств

Поражение внутреннего уха, сопровождающееся снижением слуха, ушным шумом и вестибулярными расстройствами, может быть следствием применения, в т. ч. нерационального, лекарственных средств с известным ототоксическим побочным действием. До применения антибиотиков наиболее ототоксичными лекарственными препаратами считались мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты. Позднее эта группа препаратов пополнилась антибиотиками аминогликозидного ряда (неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, стрептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин, амикацин, метилмицин, тобрамицин, гентамицин, ципрофлоксацин, эритромицин), петлевыми диуретиками (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевыми препаратами – производными платины (цисплатин, карбоплатин). Ятрогенное воздействие может наблюдаться также при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин), противомалярийных препаратов (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др. Следует отметить, что более 500 лекарственных препаратов способны вызывать головокружение.

В нескольких международных классификациях сформулированы критерии тяжести ототоксичности. По версии, разработанной в 1988–1999 гг. CTC-NCI (version 2.0), ототоксичность рассматривается как самостоятельный вид токсичности, затрагивающий наружное, среднее и/или внутреннее ухо. Выделяют 4 степени токсического поражения внутреннего уха (табл. 1).

В практической медицине важно оценивать как тяжесть клинических проявлений ототоксичности, так и уровень качества жизни пациента. С этой целью полезно использовать фрагмент из разработанной ВОЗ (2001 г.) международной классификации функций организма, активности и участия (МКФ).

Критерии (шкалы) оценки функциональных нарушений при ототоксическом поражении внутреннего уха (на основе МКФ):

1. Звон или шум в ушах.

2. Головокружение.

3. Ощущение падения.

4. Тошнота, связанная с головокружением.

5. Наклон.

6. Нахождение в положении лежа.

7. Использование точных движений кисти.

8. Передвижение в пределах жилища.

9. Ходьба на короткие расстояния.

10. Ходьба на дальние расстояния.

11. Использование пассажирского транспорта.

Оценка проводится по 5-балльной шкале (5 – абсолютные нарушения, 4 – тяжелые нарушения, 3 – умеренные нарушения, 2 – легкие нарушения, 1 – нарушения ничтожные или отсутствуют).

Современная медицина располагает целым арсеналом методов инструментального обследования больных с ототоксическими кохлеовестибулярными расстройствами, это:

  • компьютерная стабилометрия;
  • компьютерная электронистагмография;
  • видеоокулография;
  • компьютерная аудиометрия;
  • отоакустическая эмиссия;
  • магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника;
  • дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;
  • вариационная пульсометрия.

В практическом отношении важно разработать оптимальную схему обследования, включив в нее необходимый и достаточный перечень исследований.

Особенностью течения кохлеовестибулярных расстройств является вегетативный дисбаланс, что коррелирует с результатами оценки состояния вегетативной нервной системы методом вариационной тахипульсометрии. Исследования подтверждают наличие вегетативного дисбаланса у подавляющего большинства больных с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями, что обусловливает необходимость проведения данного исследования у всех больных с ятрогенной ототоксичностью.

Ведущее место среди ототоксических медицинских препаратов занимают антибиотики аминогликозидного ряда . Причем сведения об ототоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов, в частности стрептомицина, появились сразу после его открытия и применения для лечения больных туберкулезным менингитом. Открытые позднее антибиотики этого ряда: гентамицин, неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин также обладают ототоксическим действием, частота которого при терапевтических концентрациях лекарственного препарата в сыворотке достигает 15–40% случаев и зависит от возраста пациента, дозы препарата, кратности приема и длительности лечения.

Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни из них повреждают в первую очередь спиральный орган, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шумом в ушах, другие – вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному системному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. Так, вестибулотоксичны стрептомицин и тобрамицин, особенно у больных с почечной недостаточностью, а гентамицин (который более чем в 2 раза токсичнее стрептомицина) поражает преимущественно улитку. Наиболее ранние нарушения слуха возникают на частотах 12–16 кГц и выявляются при аудиологическом исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Последствия токсического воздействия сохраняются в течение 2–3 нед., но при отсутствии адекватного лечения могут стать необратимыми. Характерно, что даже после отмены препарата прогрессирование тугоухости у пациента не прекращается. Высокочувствительны к токсическому действию аминогликозидов дети раннего возраста. Наиболее тяжелые и необратимые токсические повреждения внутреннего уха развиваются у новорожденных, матери которых во время беременности получали лечение аминогликозидами, что объясняется способностью этих антибиотиков проникать через плацентарный барьер.

Накопление токсического препарата в жидкостях внутреннего уха и повреждение волоскового аппарата улитки связаны со способностью аминогликозидов затруднять венозный отток из улитки и вызывать нарушения в спиральной связке и сосудистой полоске. Нарушения слуха определяются также продолжающимся токсическим действием антибиотика, проникшего в перилимфатическое пространство . Аминогликозиды вызывают дегенеративные изменения в ампулах полукружных каналов и мешочках преддверия. К стрептомицину чувствительны статокинетическая мембрана, клетки ампулярного гребешка и эллиптического мешочка, к канамицину – спиральный орган.

При многократных введениях антибиотика происходит его накопление в наружных волосковых клетках, сосудистой полоске, спиральной связке и нейроэпителиальных элементах преддверия, что приводит к гибели этих структур. Прежде всего нарушения возникают в первом ряду наружных волосковых клеток основного завитка улитки, которые участвуют в восприятии высокочастотных звуков. Нарастание ототоксического эффекта сопровождается повреждением второго и третьего рядов волосковых клеток, распространением на другие завитки улитки, реагирующие на низкочастотное звуковое раздражение, позднее происходят изменения в нервных волокнах и спиральном ганглии. Реже в патологический процесс вовлекаются внутренние волосковые клетки.

В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в т. ч. нефро-, нейро- и ототоксичностью . Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. На фоне химиотерапии цисплатином в случае формирования ототоксического эффекта первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса. С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные, а затем и внутренние волосковые клетки. Более высокие дозы вызывают дегенерацию сосудистой полоски. Доказано, что ототоксичность цисплатина резко возрастает при нарушении выделительной функции почек и нарушении кровоснабжения внутреннего уха, определенную роль играет индивидуальная и генетическая предрасположенность .

Из НПВП наиболее токсичны для органа слуха салицилаты – ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсонев­ральной тугоухости с потерей слуха в диапазоне 20–40 дБ. Как правило, тугоухость и шум в ушах обратимы и исчезают через 24–72 ч после отмены ототоксичного препарата.

Ототоксическое действие «петлевых» диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки. В нейроэпителиальных клетках внутреннего уха уменьшается содержание аминокислот, снижается активность окислительно-восстановительных процессов, изменяется соотношение катионов Na+ и K+ в клетке, уменьшается активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов сосудистой полоски. Происходят блокировка Са2+-зависимого гидролиза фосфатидилинозитола, торможение клеточной активности и нарушение контроля изменения длины волосковых клеток.

Несмотря на очевидный ототоксический эффект, производные платины (цисплатин и карбаплатин) являются на сегодняшний день одними из основных в лечении ряда солидных диссеминированных опухолей различной локализации, а аминогликозиды остаются препаратами выбора при таких заболеваниях, как туберкулез, бруцеллез, туляремия, в сочетании с β-лактамами и гликопептидами – при инфекционном эндокардите, посттравматическом менингите, интроабдоминальной инфекции, инфекции органов малого таза, остеомиелите, септическом артрите. Поэтому важное значение имеет возможность использования лекарственных препаратов и методов, позволяющих избежать или уменьшить риск развития побочных эффектов аминогликозидов без отмены последних.

О важности данной проблемы свидетельствует многочисленность предложенных способов и методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции ототоксических кохлеовестибулярных нарушений.

Медикаментозное лечение и профилактика ятрогенной ототоксичности предполагает использование бетагистина дигидрохлорида, винпоцетина, антигипоксантов, никотинамида, цитохрома С, диоксометилтетрагидропиримидина как протективных средств сенсорных нарушений, комбинированных препаратов витаминов группы В.

Немедикаментозные методы лечения ятрогенной ототоксичности включают применение рефлексотерапии, гирудотерапии, гипербарической оксигенации.

При ототоксическом поражении вестибулярного отдела внутреннего уха повышению статокинетической устойчивости способствует проведение вестибулярной тренировки :

  • активная тренировка посредством гимнастических упражнений;
  • пассивная тренировка при помощи различных вращающихся и качающихся установок (кресло Барани, установки Хилова, Маркаряна, Стрельцова, Разсолова);
  • смешанная форма вестибулярной тренировки, которая включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости.

Лечение злокачественных опухолей на современном этапе позволяет значительно продлить жизнь пациентам и в ряде случаев излечить их. В связи с этим особую значимость приобретает проблема совершенствования медицинской и социальной реабилитации и повышения качества жизни пациентов, получающих лечение и излеченных от злокачественных опухолей . Несмотря на достаточно хорошо изученный механизм ототоксичности препаратов платины, до настоящего времени не существует эффективных и надежных средств профилактики и лечения цисплатиновой ототоксичности. Это следует признать актуальной в научном и практическом плане задачей современной оториноларингологии и онкологии.

Основной механизм противоопухолевого действия цисплатина обусловлен дестабилизацией молекулы ДНК, образованием аддуктов цисплатина с ДНК, последующей фрагментацией ДНК и апоптозом опухолевых клеток. Механизм развития цисплатиновой ототоксичности сходен с воздействием, которое производят на внутреннее ухо антибиотики аминогликозидного ряда. Различие заключается в том, что аминогликозиды, в отличие от цисплатина, повреждают и вестибулярный отдел лабиринта. Накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в базилярной мембране, вестибулярной лестнице, но втрое больше – в сосудистой полоске. Первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса . С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные и внутренние волосковые клетки. Снижается эндокохлеарный потенциал. Происходят характерные изменения: апоптоз, пикноз и уплотнение ядер, ДНК-фрагментация в органе Корти, спиральном ганглии и соcудистой полоске .

С 1995 г. арсенал химиотерапевтических средств пополнился новыми препаратами с выраженной противоопухолевой активностью. Один из этих препаратов – карбоплатин имеет схожий с цисплатином противоопухолевый механизм, обладает примерно равной цисплатину клинической эффективностью в отношении широкого спектра опухолей, но является менее токсичным.

Таким образом, проблема медикаментозной ототоксичности до настоящего времени остается актуальной, требующей проведения дальнейших научно-клинических исследований.