Здоровье человека

Неутешительные результаты лечения парапротезной инфекции, высокая летальность и частота ампутаций ко­нечности заставляют хирургов ис­кать новые пути профилактики и ле­чения этого грозного осложнения. До настоящего времени не выработа­но единой обоснованной тактики при различных формах ППИ.

При нагноении вокруг синтети­ческих протезов консервативное ле­чение (или так называемая активно-выжидательная тактика), как прави­ло, не приводит к купированию вос­паления и чревато развитием крово­течения из зоны анастомозов или тромбоза протеза. Практически все авторы считают ППИ абсолютным показанием к хирургическому лече­нию, однако объем предлагаемого хирургического вмешательства варь­ирует от резекции и замены инфици­рованного участка протеза ауто-, го-мо- или ксеноматериалом in situ до тотального удаления протеза во всех случаях инфекции с обходным экс­траанатомическим шунтированием.

С учетом современных принципов ключевым звеном комплексного ле­чения раневой инфекции является радикальная хирургическая обработ­ка гнойного очага. По отношению к ППИ это означает широкое рассече­ние всех обнаруженных «карманов». Вмешательство должно заключаться в полном удалении всех воспаленных и рубцово-измененных мягких тка­ней. Целесообразно применение та­ких дополнительных физических ме­тодов обработки, как низкочастот­ная ультразвуковая обработка раны и обнаженного участка протеза через растворы антибиотиков или антисеп­тиков, или обработка раны пульсиру­ющей струей антибактериальных пре­паратов. Помимо дополнительной механической очистки и удаления с поверхности протеза биопленки, со­держащей микроорганизмы, это спо­собствует активизации микроцирку-

ляции, а также позволяет создать в поверхностном слое тканей и проте­за значительную концентрацию ан­тибактериального препарата. Всем больным показаны парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ан-тикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Вопрос о судьбе инфицированного протеза должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от распространенности гнойного про­цесса, адекватности функции шунта, степени изменений окружающих тка­ней, а также общего состояния паци­ента и характера сопутствующих забо­леваний. Рассмотрим положительные и отрицательные стороны различных вариантов хирургической тактики.

Удаление протеза без одномомент­ного повторного протезирования про­изводят в случае тромбоза инфициро­ванного трансплантата и отсутствия критической ишемии конечности. Важным является тотальное удале­ние всего протеза, так как, по наше­му мнению, это не только позволяет более надежно справиться с гной­ным осложнением, но и снижает риск инфекции при повторных от­сроченных вмешательствах в этой зоне. Если необходима пластика зо­ны проксимального анастомоза, ис­пользуют заплаты из аутовены. При удалении инфицированного аорталь­ного протеза аорту ушивают двойным швом и укрывают прядью сальника или предпозвоночной фасцией. Ис­ключение составляют случаи, когда вторичное инфицирование протеза происходило в результате нагноения раны культи бедра после ампутации по поводу тромбоза бранши аортоби-феморального протеза. Полное удале­ние инфицированной бранши проте­за позволило сохранить единственную конечность 4 пациентам. В одном случае распространение гнойного процесса на вторую браншу привело к необходимости тотального удале­ния протеза с подмышечно-бедрен-ным обходным шунтированием.

Повторная реконструктивная опе­рация после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна вы­полняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое при­стальное внимание.

Удаление инфицированного проте­за с обходным экстраанатомическим шунтированием применяют с 60-х го­дов , и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза . Действительно, полное удаление про­теза позволяет быстро и надежно лик­видировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, прове­денного в интактных тканях, значи­тельно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней тре­ти бедра оптимальным является про­ведение протеза в обход инфициро­ванной зоны через обтураторное от­верстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомическо­го шунтирования.

В случаях массивного вовлечения в гнойный процесс мягких тканей внутренней поверхности бедра целе­сообразно проведение армированно­го подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подко­ленную область. Подобные вмеша­тельства выполнены нами у 4 боль­ных, причем в 3 случаях удалось со­хранить конечность.

При инфицировании протеза аор­ты единственным надежным мето­дом купирования инфекции и про­филактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удале­ние аллопротеза с обходным подклю-чично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций пред­ставлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность

повреждения запирательных сосудов при «обтураторном» шунтировании, а также значительную частоту тромбо­за длинных извитых обходных проте­зов. При использовании подключич-но-бедренного шунтирования целе­сообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксималь­ного анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномо­ментной заменой in situ на ауто- или ксеноматериал применяется рядом авторов в качестве альтернативы об­ходному шунтированию . При этом основной пробле­мой является высокая частота реци­дивов инфекции. Авторы, использу­ющие парциальное удаление с ре-протезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происхо­дит реинфицирование протеза в от­даленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых транс­плантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию уда­ется при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе про­теза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях уда­лось устранить инфекцию транс­плантатов, однако отдаленные ре­зультаты оказались неудовлетвори­тельными в связи с тромботически-ми осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Исполь­зование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказы­вается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направле­нием лечения ППИ является исполь­зование протезов с антибактериаль­ными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению проте­зов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным об-

Рис. 6.75. Экстраанато­мическое подвздошно-бедренное шунтирование через запирательное от­верстие.

Рис. 6.76. Экстраанатоми­ческое подвздошно-подко-ленное шунтирование с оги­банием крыла подвздошной кости и медиальным досту­пом к подколенной артерии выше щели коленного сус­тава.

Рис. 6.77. Экстраанатоми­ческое подвздошно-под-коленное шунтирование с огибанием крыла под­вздошной кости и лате­ральным доступом к под­коленной артерии ниже щели коленного сустава.

разом они касаются доклинических исследований. P.D.Hayes (1999) для замены инфицированного транс­плантата использовал у 11 пациентов протезы, пропитанные рифампици-ном. Рецидив ППИ у 2 больных со­провождался тяжелыми осложнени­ями — сепсисом и кровотечением, в 7 случаях достигнуто стойкое купиро­вание инфекции. Развитие этого, не­сомненно, прогрессивного направле-

ния в настоящее время тормозят две основные нерешенные проблемы: создание длительной эффективной концентрации антибиотика в тканях вокруг протеза и чувствительность конкретного штамма микроорганиз­мов к используемому антибиотику.

Сохранение инфицированного про­теза представляет наименее травма­тичный путь лечения ППИ. В своей работе мы пытаемся сохранить про-

тез при соблюдении следующих ус­ловий:

• сохранение проходимости про­теза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

• отсутствие признаков инфициро­вания зоны анастомозов или их несо­стоятельности (кровотечение в анам­незе, наличие ложной аневризмы);

• отсутствие признаков эндовас-кулярной инфекции и бактериемии;

• отсутствие ишемических и вос­палительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим усло­виям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обра­ботки раны во время ежедневных пе­ревязок раневую поверхность и осо­бенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным уль­тразвуком через растворы антисеп­тиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериаль­ной обсемененности раны до 101—2 микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенера­ции по данным цитологического ис­следования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопро-теза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использова­ние широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны . При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 па­циентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кро­воснабжения этих мышц дает воз­можность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, поз­воляющие укрыть практически лю­бой участок протеза в паху и на бед­ре. Это выгодно отличает их от пред­лагаемых лоскутов m.vastus lateralis и

Рис. 6.78. Подключично-бедренное шун­тирование.

m.semitendinosus. Кроме того, выпа­дение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объ­еме движений в конечности в отли­чие от лоскута прямой мышцы живо­та на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

При пластике области брахиоце-фальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой груд­ной мышцы. В 2 случаях при сочета­нии ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расче­том, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

Целью миопластики мы считали со­здание вокруг ксеноматериала плот­ной муфты из биологически актив­ной хорошо кровоснабжаемой ткани и ликвидацию полости вокруг проте­за. Лоскут плотно фиксировали к ок-

12*

ружающим тканям швами из рассасы­вающегося синтетического материа­ла. В рану помещали перфорирован­ную трубку для проточно-аспираци-онного дренирования на срок 5—7 сут после операции.

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганиз­мов. В последующем проводили дли­тельную (до 1 мес) антибактериаль­ную профилактику пероральными препаратами с учетом чувствитель­ности микрофлоры.

Приводим клинический пример.

Больной Т., 70 лет, поступил в отделе­ние ран и раневой инфекции с клиничес­кой картиной флегмоны левого бедра. В анамнезе в 1993 г. — бедренно-подколен-ное шунтирование протезом «Goretex» по поводу атеросклеротической окклюзии. Через 3,5 года после операции на фоне тромбофлебита большой подкожной ве­ны развилась клиническая картина флег­моны. При поступлении состояние больного средней тяжести, лихорадка до38,6 °С. Внутренние органы без патологи­ческих изменений. Артериальная гипер­тония 150—160/80 мм рт.ст. Местно — на­личие инфильтрата в средней трети бедра с зоной флюктуации в центре, зона гипе­ремии и пастозности кожи по внутрен­ней поверхности бедра до нижней трети.

Больной в срочном порядке обследо­ван. При компьютерной томографии вы­явлено 2 изолированных гнойника по хо­ду протеза: вскрытый проксимальный — в пределах подкожной клетчатки и не-дренированный дистальный — в нижней трети бедра, непосредственно связанный с портняжной мышцей. Данных о вовле­чении в гнойный процесс проксимально­го и дистального анастомозов не обнару­жено.

При дуплексном сканировании выяв­лено, что протез полностью проходим, инфильтрация тканей в области анасто­мозов отсутствует, в нижней трети бедра вдоль протеза имеется зона разрежения размером 8 х 2,5 см, трактовавшаяся как гнойная полость.

Произведены вскрытие флегмоны ле­вого бедра, некрэктомия (рис. 6.79, а). Во время операции выявлено, что гнойная полость располагается вокруг сосудисто- го протеза и межмышечно. Протез обна­жен на участке 6 см, пульсирует. При бак­териологическом исследовании обнаружен рост эпидермального стафилококка.

В послеоперационном периоде прово­дили антибактериальную терапию с уче­том чувствительности микрофлоры (ци-профлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно), ежедневную обработку ра­ны и протеза низкочастотным ультразву­ком через растворы диоксидина и хи-мотрипсина, перевязки с диоксидиновой мазью.

После купирования явлений гнойного воспаления выполнены повторная хи­рургическая обработка и пластика па-рапротезного пространства перемещен­ным лоскутом m.gracilis (рис. 6.79, б).

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяже­нием (рис. 6.79, в). Антибактериальная терапия ципрофлоксацином (по 500 мг2 раза в день per os) в течение 3 нед. Кон­трольный осмотр через 2 года 6 мес: при­знаков воспаления нет, шунт функцио­нирует, признаки ишемии конечности отсутствуют, при контрольном УЗИ мы­шечный лоскут плотно прилежит к про­тезу, жидкостных скоплений не опреде­ляется (рис. 6.79, г).

В результате проведенного лече­ния удалось сохранить 7 из 10 проте­зов со сроком послеоперационного наблюдения от 4 мес до 5 лет. В 3 слу­чаях отмечен тромбоз шунта, что потребовало выполнения обходного экстраанатомического шунтирова­ния у 1 больного. Рецидива инфекции в наших наблюдениях не отмечено. Таким образом, наши наблюдения позволяют отказаться от пессимис­тичного взгляда на судьбу инфици­рованных сосудистых протезов, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что только соче­тание радикальной хирургической обработки гнойного очага, дополни­тельных методов обработки раны, на­правленной антибактериальной тера­пии и пластики парапротезной зоны васкуляризованным лоскутом дает надежду на сохранение функциони­рующего имплантата и стойкую лик­видацию проявлений инфекции.

Мы ни в коем случае не склонны предлагать сохранение инфициро-

Рис. 6.79. Клиническое наблюдение.

а — вскрыт абсцесс внутренней поверхности бедра в области бедренно-подколенного протеза «Гортекс»; б — выполнена хирургическая обработка раны и пластика перипротезной зоны мо­билизованным лоскутом m. gracilis; в — послеоперационное течение без осложнений, рана за­жила первичным натяжением; г — контрольное УЗИ через 2 года 6 мес: протез функционирует, мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется.

ванного протеза в качестве метода выбора для всех случаев гнойной ин­фекции в хирургии сосудов, однако считаем, что в некоторых строго оп­ределенных случаях он может стать достойной альтернативой ампутации конечности.

Лечение без посредников в Университетском МЦ Пория
Гарантируем низкие цены на лечение в Израиле
Оплата в кассу больницы

Полная замена коленного сустава (эндопротезирование) является одной из самых успешных ортопедических процедур ХХ века. Эта операция, выполняемая в нашем Медицинском Центре Пория, Израиль, позволяет существенно облегчить боль в колене и обеспечить восстановление его функций. Также мы выполняем онкологические операции по удалению опухоли в костях с заменой сустава. Улучшенные хирургические материалы и новые эффективные технологии значительно увеличили успех процедуры.

С появлением новых материалов и конструкций имплантатов и улучшением хирургических методов, от тотального эндопротезирования коленного сустава можно ожидать долговременное функционирования, в течение, по крайней мере, 15 до 20 лет в более чем у 85-90% больных. Тем не менее, не всегда можно добиться успеха при первой операции, особенно в случае рака кости и иногда пациенту может потребоваться вторая операция, которая называется повторное эндопротезирование коленного сустава.

Повторное эндопротезирование коленного сустава

Ревизионная хирургия коленного сустава — это замена предыдущего неудачного эндопротезирования новым протезом. Это сложная процедура, которая требует обширной предоперационной подготовки, специализированных персональных имплантатов и инструментов, а также от хирурга – большой опыт эндопротезирования и владение сложными хирургическими методами, для гарантии хорошего результата.

Почему имплантаты не всегда приживаются?

Есть несколько причин для отказа функционирования имплантатов колена. К ним относятся износ, ослабление, инфекция, перелом, нестабильность, а также факторы, связанные с:

• Износ и разрушение костной ткани

Нормальное функционирование имплантатов зависят от их фиксации к кости; фиксация достигается обычно путем склеивания имплантата и кости. Некоторые хирурги предпочитают использовать биологическую (не склеивающую) фиксацию.

Хотя имплантаты прочно закреплены на начальном этапе замены коленного сустава, они могут ослабнуть с течением времени. Трение, вызванное трением суставов, точит поверхности имплантата, создавая крошечные частицы, которые накапливаются вокруг сустава. Процесс называется асептическим (неинфицированным) некрозом, связь имплантата и кости разрушается попыткой организма переваривать частицы износа. Во время этого процесса, здоровые кости также перевариваются (состояние, называемое остеолиз), что может ослабить или даже спровоцировать перелом кости.

Когда протез становится слабым, пациент может испытывать боль, изменения в выравнивании, или нестабильность. Асептическое расшатывание является наиболее распространенной причиной выхода из строя коленных имплантов.

• Инфекция

Инфекция является разрушительным осложнением любой хирургической процедуры. В тотальном эндопротезировании коленного сустава, крупные металлические и пластиковые имплантаты могут служить в качестве места распространения бактерий, которые могут стать невосприимчивыми к антибиотикам. Даже если имплантаты остаются хорошо закрепленными, боль, отек, и дренаж от инфекции вызовет необходимость в операции по доработке. При нынешних хирургических методиках и схемах антибиотикотерапии, риск заражения при тотальном эндопротезировании коленного сустава составляет менее 1%.

Операция по замене зараженного коленного сустава принимает различные формы. В зависимости от степени заражения и повреждения, принимают решение либо о простом вымывании колена с сохранением элементов или о полной замене имплантатов.

В большинстве случаев инфицирования при протезировании коленного сустава, требуются две операции: во-первых, чтобы удалить старый протез и вставить блок цемента с антибиотиками и вторую операцию, чтобы удалить прокладку и вставьте новый протез. Необходимо проводить внутривенное введение антибиотиков в течение этого периода, чтобы вылечить инфекцию.

• Переломы

Необходимость операции по доработке зависит от типа и степени разрушения. Перипротезные переломы (переломы вокруг имплантатов колена), которые нарушают стабильность имплантата, требуют операции по доработке.

• Нестабильность сустава

Нестабильность происходит, когда структуры мягких тканей вокруг коленного сустава не в состоянии обеспечить стабильность, необходимую для адекватной функции при стоянии или ходьбе. Нестабильность может быть результатом увеличения мягких тканей (люфт), недостаточной гибкости имплантатов или неправильной установки или выравнивания протеза. Боль и / или чувство «выхода» колена может изменить функцию коленного сустава и требуют повторного хирургического вмешательства.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Связанные с пациентом факторы риска: возраст, уровень активности, перенесенные ранее операции и лишний вес – все это может способствовать появлению проблем при операции. Молодые, более активные пациенты имеют более высокий уровень риска проведения повторной операции, нежели пожилые, менее активные пациенты. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск износа и расшатывания имплантата. Пациенты, которым ранее проводились операции на коленях, подвергаются более высокому риску инфицирования и разрушения имплантата.

1. Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор. Выпуск 11. Ревматология. — М. : РЛС-2009, 2015. — 512 c.

Глубокая перипротезная инфекция коленного суставаОценка 5 проголосовавших: 1

Здравствуйте! Представляюсь на нашем сайте. Меня зовут Иван Жаров. Я уже более 11 лет работаю ортопедом. В настоящее время являюсь специалистом в этом направлении, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю нужную информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.

Парапротезная инфекция коленного сустава — диагностика

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Клинические данные

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

• если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
• если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
• если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

Основные жалобы

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

• есть ли болезни суставов;
• страдает ли пациент ревматизмом;
• принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
• были ли после операции травмы и падения;
• в каком состоянии находятся сосуды;
• есть ли сахарный диабет;
• есть ли остеопороз;
• какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
• есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
• есть ли боли в области протеза, и когда они появились

Осмотр пациента

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Лабораторные исследования

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP , который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Инструментальные исследования

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

1. Сонография

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

1. Рентген

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

1. КТ и МРТ

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

1. Сцинтиграфия

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

1. Биопсия

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Заключение

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Проблема раневой инфекции по-прежнему остается одной из ключевых в современной травматологии и ортопедии, особенно при вмешательствах на крупных суставах.

По данным A.T.Mangram et al. в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции. Там же приводятся данные о том, что инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов .

По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления парапротезной инфекции для коленного су­става составляет 1,6–2,5% .

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений .

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций ИОХВ приходиться около 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть затрагивает орган или полость .

По данным Ефименко Н.А. с соавт. «инфекция области хирургического вмешательства» (ИОХВ) – осложнение, развивающееся как в области разреза, так и в органах и тканях, подвергающихся ятрогенному воздействию в ходе оперативного вмешательства .

Условия, способствующие возникновению ИОХВ: несвоевременное выявление и неадекватное лечение хронических воспалительных процессов, наличие инородного тела, нестабильность имплантата, ишемия тканей в области имплантата (рубцовые изменения мягких тканей, внутриканальный дефект костной ткани и костного мозга и т.д.), а также снижение бактерицидных свойств тканевой жидкости ложа имплантата .

К факторам, обуславливающие сложность лечения парапротезной инфекции, мы относим следующие: снижение реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предшествующих операций и многократной антибактериальной терапии; толерантность микрофлоры (биопленки) к большинству применяемых антибактериальных препаратов; невозможность создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабжения области имплантата, вынужденная высокая травматичность оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного процесса; сложность обеспечения условий стабильной фиксации конечности после удаления имплантата и имеющиеся после удаления имплантата дефекты суставных концов приводят к выраженному нарушению опороспособности и стойкой утрате функции конечности.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения пациентов с парапротезной инфекцией коленного сустава, находившиеся в НИИТО с 2010 по 2014 годы.

В своей работе мы пользуемся классификацией ИОХВ при эндопротезировании, разработанной в Новосибирском НИИТО:

1. По возбудителю (этиологический фактор):

· Стафилококковая ( MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)

· Энтерококковая ( VSE, VRE и т.д.)

2. По срокам возникновения:

· ранние острые (до 3 месяцев)

· поздние острые (3-12 месяцев)

· хронические (3-12 месяцев)

3. По форме клинических проявлений:

· латентный (положительные результаты бактериологических посевов)

· флегмоноподобная

· свищевая

· атипичная

4. По распространенности:

• эпифасциальная (поверхностная)

• субфасциальная (глубокая)

5. По признаку стабильности эндопротеза:

• стабильный эндопротез

• нестабильный эндопротез:

— тотальная нестабильность

— бедренная нестабильность

— тибиальная нестабильность

Все оперативные вмешательства при хирургическом лечении ИОХВ мы разделили на следующие:

с сохранением эндопротеза ( поверхностная инфекция)

• санация раны без удаление протеза

с удалением эндопротеза ( глубокая инфекция)

• одноэтапное реэндопротезирование

• двухэтапное реэндопротезирование

• артродезирование коленного сустава (после удаления протеза или спейсера)

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 267 пациентов с выявленными признаками ИОХВ (поверхностная – 104, глубокая – 163), которым применен дифференцированный подход.

Все больные прошли полное клиническое, рентгенологическое и бактериологическое обследование.

Результаты и обсуждения

Этапную санацию раны с сохранением протеза (Рис. 1) выполнили 104 пациентам при поверхностной инфекции области оперативного вмешательства (ранней и поздней).

Критериями для выполнения пособия послужило:

· ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);

· признаки стабильности эндопротеза;

· результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;

· отсутствие гнойных затеков;

· отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Одноэтапное реэндопротезирование в объеме удаления протеза, санации очага и последующего ревизионного эндопротезирования осуществлено 47 больным.

Критериями для выполнения пособия послужило:

· ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);

· отсутствие гнойных затеков;

· признаки стабильности эндопротеза;

· результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;

· отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Двухэтапное реэндопротезирование проводилось пациентам, которые попадали под следующие критерии:

• сроки развития инфекции более 3 месяцев;

• нестабильность эндопротеза;
• низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам (MRSA) по результатам бактериологического исследования;
• значительное распространении инфекционного процесса;
• наличия тяжелой соматической патологии.

У всех пациентов 1 этап включал удаление эндопротеза, санацию очага и постановку спейсера с антибиотиком по чувствительности – 95 случаев.

Вторым этапом пациентам выполнялось:

— ревизионное эндопротезирование через 2-10 мес. после заживления ран и нормализации лабораторных показателей (при грамм-положительной инфекции) и через 12 мес. (при грамм-отрицательной инфекции).

Ревизионное реэндопротезирование после заживления ран и нормализации лабораторных показателей выполнено 68 больным.

В связи с процедивом инфекции в области оперативного вмешательства в 11 случаях произведен артродез после удаления эндопротеза и установки спейсера.

На этапе ожидания следующего этапа лечения находится 16 человек после удаления эндопротеза и установки цементного спейсера.

В 68 случаях после двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс, что составило 71,58% .

Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза выполнен 34 пациентам.

Показанием к данному виду оперативного лечения служило:

· глубокая парапротезная инфекция с рецидивирующими длительно-функционирующими свищами и клинико-рентгенологическими признаками прогрессирования гнойно-некротического процесса;

· грамм «положительная», «отрицательная» флора, нечувствительная к антибиотикам;

· тяжелая сопутствующая патология.

У 23 пациентов артродез выполнен сразу после удаления эндопротеза, у 11 – на фоне процедива инфекции после удаления эндопротеза и установки спейсера.

В результате лечения артродез коленного сустава получен у 24, неартроз – у 5, на этапах амбулаторного лечения находятся 5 пациентов.

Клинический пример. Пациент Ю., 62 лет, поступил в ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна с диагнозом: хронический остеомиелит костей образующих левый коленный сустав, свищевая форма. Комбинированная контрактура левого коленного сустава. Тотально замещенный эндопротезом DePuy Sigma левый коленный сустав.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки средней ст. тяжести, Нр-ассоциированная, стойкая ремиссия, ст. рубцовой деформации луковицы ДПК, хр. гастродуоденит. Ожирение 2 ст. Стеатогепатоз.

Первичное эндопротезирование левого коленного сустава выполнено два года назад. По поводу асептической нестабильности эндопротеза пациенту было выполнено реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом De Puy Sigma ревизионный вариант (рис.1).

Рис 1. Рентгенограммы левого коленного сустава пациента Ю. после выполнения реэндопротезирования эндопротезом De Puy Sigma

Через 9 мес. пациент отметил появление гиперемии в области нижнего угла послеоперационного рубца с дальнейшим гнойным отделяемым. Свищ был иссечен.

Еще через 15 месяцев пациент вновь отметил появление серозно-гнойного отделяемого из области нижнего угла послеоперационного рубца.

Произведено: 1) удаление эндопротеза левого коленного сустава с резекционной секвестронекрэктомией; 2) монолокольный компрессионный остеоситез по Илизарову с целью создания бедренно-большеберцового синостоза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы левого коленного сустава Пациента Ю., после удаления протеза и монолокольного компрессионного остеоситеза по Илизарову левой нижней конечности

Аппарат демонтирован через 4 мес. Признаки воспаления купированы, опороспособность конечности восстановлена (рис. 3).

Рис. 3 Рентгенограммы левого коленного сустава и фото левой нижней конечности Пациента Ю. до и после демонтажа аппарата Илизарова

Поставленные задачи, а именно – стойкая ликвидация гнойного процесса в области хирургического вмешательства и создание опороспособности пораженной конечности достигнуты у 29 пациентов, что составило 85,29%.

Выводы

1. Инфекционное осложнение после эндопротезирования коленного сустава является тяжелым заболеванием, требующим сложного, длительного и дорогостоящего лечения.

2. Одноэтапное реэндопротезирование показало 100% выживаемость протезов.

3. После двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс в 71,58% случаях.

4. Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволил стойко купировать гнойный процесс в области хирургического вмешательства и создать опороспособность пораженной конечности у 85,29%.

5. Применение дифференцированного подхода к лечению парапротезной инфекции коленного сустава позволяет добиться поставленных задач в 71-100% случаях.

Рецензенты:

Павлов В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель отделения эндопротезирования тазобедренного сустава и осложнений ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;

Пахомов И.А., д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отделения хирургии голеностопного сустава и стопы ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.