Парез верхней косой мышцы глаза

Содержание

  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.

Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом — вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом.

Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны.

Причины

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге, а вторые — при наличии аналогичных процессов и последствий травм в глазнице и в самих нервных ветвях.

Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерии), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв) самой мышцы. Врожденные параличи нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Полное поражение глазодвигательного (III черепного) нерва вызывает паралич или парез верхней, медиальной и нижней прямых мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и, как правило, выпадение реакции зрачка на свет и аккомодацию. При полном поражении также выявляются птоз (опущение верхнего века), отклонение глаза кнаружи и слегка вниз (вследствие преобладания активности отводящего нерва и верхней косой мышцы) и расширение зрачка.

Компрессионное поражение глазодвигательного нерва (аневризма, опухоль, вклинение) обычно вызывает расширение зрачка на стороне поражения; ишемическое поражение (например, при сахарном диабете) охватывает центральную часть нерва и обычно не сопровождается расширением зрачка.

Поражение отводящего (VI черепного) нерва вызывает паралич латеральной прямой мышцы в сочетании с отведением глаза внутрь; при взгляде в сторону пораженной мышцы возникает неперекрестная диплопия (изображение, возникающее в отведенном глазу, проецируется латеральнее изображения в приведенном глазу).

Поражение на уровне варолиева моста часто сопровождается горизонтальным парезом взора или межъядерной офтальмоплегией.

Поражение блокового (IV черепного) нерва приводит к параличу верхней косой мышцы глаза и проявляется нарушением движения глазного яблока вниз; диплопия наиболее выражена при взгляде вниз и внутрь и исчезает при повороте головы в «здоровую» сторону.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы — коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции — абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мыши.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу—Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое — левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1— 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при «спровоцированной диплопии» — расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.

Диплопия при параличе отдельных мышц глаза

  • Паралич латеральной прямой мышцы правого глаза — невозможность отведения правого глаза вправо. Поля зрения: горизонтальная гомонимная диплопия, усиливающаяся при взгляде вправо;
  • Паралич медиальной прямой мышцы правого глаза — невозможность движения правого глаза влево. Поля зрения: горизонтальная перекрестная диплопия, усиливающаяся при взгляде влево;
  • Паралич нижней прямой мышцы правого глаза — невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде вправо и вниз;
  • Паралич верхней прямой мышцы правого глаза — невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается выше), усиливающаяся при взгляде вправо и вверх;
  • Паралич верхней косой мышцы правого глаза — невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде влево и вниз;
  • Паралич нижней косой мышцы правого глаза — невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается сверху), усиливающаяся при взгляде влево и вверх.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер общего порядка паралитическое косоглазие не исчезает, может стать вопрос об оперативном вмешательстве.

Вопрос о показаниях и времени операции может быть решен положительно лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатологами, онкологами, инфекционистами и др.).

Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес. от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное или полное восстановление функции.

Особенности протекания и лечения пареза глазодвигательного нерва

Совокупность неврологических патологий зрительного аппарата представляет для человека большую опасность, поэтому важно следить не только за состоянием зрения, но и за здоровьем самого глаза. Одним из наиболее серьезных заболеваний в данном отношении является парез глазодвигательного нерва, вызывающий паралич глазного яблока и иные осложнения. В свою очередь, проблема может быть лишь симптомом иных заболеваний. Она трудно поддается лечению и купированию, поэтому при обнаружении первых признаков нарушения важно как можно скорей обращаться к врачу.

Описание патологии, механизм развития

Глазодвигательный нерв входит в III пару черепно-мозговых нервов и состоит из висцемоторных и соматомоторных (двигательных) волокон. Его основная функция – обеспечение двигательной способности глазному яблоку. Нерв управляет следующими системами:

  1. Ресничными мышцами;
  2. Сфинктером зрачка (обеспечивает его способность расширяться и сокращаться в зависимости от освещения);
  3. Оптико-кинетическим нистагмом (способность следить за двигающимися объектами);
  4. Мускулатурой для регуляции движения верхних век;
  5. Вестибулоочковым рефлексом (способностью зрачка двигаться за поворотом головы);
  6. Аккомодацией (изменение кривизны хрусталика глаза в зависимости от окружающих объектов и явлений).

Таким образом, повреждение глазного нерва всегда влечет за собой ограничение функциональности зрительного аппарата. Движение глаза и зрачка при этом ограничивается или утрачивается. В свою очередь, поражение имеет собственные причины для возникновения или выступает в качестве признака другой болезни. В группе риска находятся мужчины и женщины всех возрастов, однако статистика показывает, что параличом глазодвигательного нерва чаще страдают дети.

Симптоматика и признаки поражения

На ранних этапах пареза глазодвигательного нерва симптоматика практически отсутствует, что затрудняет его диагностику и дальнейшее лечение. При более длительном течении болезни постепенно начинают проявление следующие признаки:

  • Опущение верхнего века (частичное или полное);
  • Отсутствие реакции (сужение/расширение) зрачка;
  • Диплопия (возникновение двоения в глазах из-за потери двигательной способности глаза);
  • Расходящееся косоглазие (возникает вследствие отсутствия сопротивления верхних и нижних мышц глазного яблока);
  • Потеря фокусировки и адаптации к изменению расстояния между глазом и предметом;
  • Потеря двигательной способности;
  • Выпячивание глаза.


При обширном поражении обездвиженность может стать лишь частью всей симптоматики болезни, если повреждены и иные черепно-мозговые нервы. Кроме того, сам по себе парез глазодвигательного нерва может стать симптомом более серьезного системного заболевания. Чаще всего поражение затрагивает только один глаз.

Разновидности патологии

В медицинской практике различают две основных формы заболевания:

  1. Врожденная. Возникает в результате внутриутробных нарушений развития мышц и нервов, а также при повреждении или поражении лицевых и глазодвигательного нерва в процессе развития;
  2. Приобретенная. Может иметь неврологические, механические (травматические повреждения, последствия хирургических операций), апоневротические предпосылки.

Парез также возникает в результате прогрессирования системных заболеваний. В таких случаях терапия должна быть направлена не только на устранение паралича, но и на купирование его причин.

Причины, предпосылки и факторы риска поражения

Системные патологии, способные стать причинами возникновения пареза и паралича:

  • Сахарный диабет;
  • Артериальная гипертензия, нестабильность артериального давления;
  • Доброкачественные опухоли и онкология;
  • Шейный остеохондроз и иные заболевания позвоночника;
  • Аневризма;
  • Длительный прием Амиодарона, противоопухолевых препаратов и медикаментов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
  • Гематомы;
  • Травматические повреждения глаза, попадание инородного тела;
  • Воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит);

  • Офтальмоплегическая мигрень;
  • Грипп;
  • Дифтерия;
  • Сифилис;
  • Кровоизлияние в мозг, инсульт;
  • Васкулит;
  • Инфаркт миокарда.

Наличие хотя бы одной из перечисленных болезней является поводом для систематического прохождения медицинского обследования с прохождением обязательного осмотра у невролога и офтальмолога.

Диагностика заболевания

Лечить парез глазодвигательного нерва достаточно сложно. Однако упростить процесс и увеличить шансы на выздоровление поможет своевременная диагностика и установление причины возникновения нарушения.

В первую очередь осмотр должен произвести врач-офтальмолог. В процессе диагностирования он обязан проверить:

  1. Наличие или отсутствие отклонения в положении глазного яблока;
  2. Отсутствие или наличие, силу реакции зрачка на световое воздействие;
  3. Наличие или отсутствие птоза (паралича верхнего века);
  4. Качество фокусировки глаза;
  5. Реакцию зрачка и глазного яблока на перемещение предмета в пространстве.

Таким образом, врач определяет вероятный участок поражения, точно определить который поможет далее магнитно-резонансная томография, суперпозиционное электромагнитное сканирование, рентгенологическое обследование. Обязательно также требуется сбор анамнеза и информации из истории болезни. Дополнительные исследования:

  • Визометрия;
  • Офтальмоскопия;
  • Измерение внутриглазного давления;
  • Исследование состояния глазного дна.


Часто дополнительно требуются консультации специалистов иных направлений: эндокринолога, невролога, хирурга, инфекциониста и т. д. В свою очередь, они могут назначить и дополнительные аппаратные и лабораторные исследования.

Методы терапевтического воздействия

Одной из наиболее важных мер в лечении пареза глазодвигательного нерва является постоянное наблюдение за пациентом. При этом обязательно терапевтическое воздействие на первопричину возникновения паралича. Если же вмешательство неизбежно, врач подбирает один из более радикальных методов.

Компьютерная программа

Основной задачей компьютерной программы является укрепление мышц глазного яблока во время трансляции специальных картинок. При просмотре у пациентов наблюдается повышенное напряжение нервов, за счет чего ресурсы организма мобилизуются и направляются на улучшение их работы. При систематическом проведении сеансов наблюдается положительная динамика лечения.

Электрофорез

Хорошие результаты терапии дает также электрофорез. Перед проведением сеанса пациенту накладывают электроды на закрытые глаза по периметру, а также к затылочной части головы. Курс лечения состоит из 15-20 сеансов, продолжительность которых составляет не более 20 минут.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая операция как метод терапевтического воздействия при лечении пареза глазодвигательного нерва используется не всегда. Обычно такая мера требуется в двух случаях:

  1. При недостаточной эффективности консервативных терапевтических мер;
  2. При прогрессировании ухудшения качества зрения, снижении остроты.

Операцию, как правило, проводят под местным или общим наркозом (в зависимости от ситуации). После этого пациент обязательно проходит восстановительный период с уменьшением нагрузки на зрительный аппарат, а также введением особого режима отдыха, сна и физической активности. Дополнительно требуется использование упражнений и профилактических лекарственных средств.

Вспомогательная терапия

Медикаментозное лечение при купировании пареза малоэффективно. В то же время для улучшения состояния пациента могут быть использованы специальные глазные капли, улучшающие кровоснабжение и питание тканей, лечебная физкультура, витаминные комплексы. Также больным назначается ношение повязок, сеансы просмотра стереокартинок, полноценный отдых и питание.

Вероятные осложнения и последствия пареза

Как правило, устранить патологию удается в течение трех-шести месяцев при своевременной и правильной терапии. В первую очередь для этого применяют консервативные методы. Если же в течение указанного периода улучшений не наблюдается, дополнительно подключаются и иные терапевтические меры. Врожденные патологии, как правило, вылечить полностью не удается.

Профилактические меры

Для того, чтобы предотвратить врожденные аномалии зрительного аппарата, беременной женщине необходимо соблюдать предписанный режим и проходить плановые осмотры у лечащего врача, УЗИ-обследования. Для предупреждения приобретенных поражений, необходимо:

  • Соблюдать технику безопасности на производстве;
  • Избегать травмоопасных ситуаций;
  • Не допускать осложнений при возникновении инфекционных заболеваний;
  • Систематически проходить обследования у офтальмолога (не реже одного раза в год);
  • Отслеживать и своевременно купировать системные заболевания.

При возникновении дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения фокусировки необходимо как можно скорей обратиться к врачу. Положительный исход лечения возможен при обнаружении болезни только на ранних этапах ее развития.

Парез глазодвигательного нерва относится к числу наиболее опасных для человека заболеваний зрительного аппарата. Болезнь сложно поддается купированию и лечению, однако ее своевременное обнаружение обычно увеличивает шансы на выздоровление. Кроме того, избежать осложнений поможет правильная профилактика патологий нервной системы и органов зрения.

Паралитическое косоглазие у детей

Нарушение зрения в виде паралитического косоглазия у детей – не распространённая болезнь, но, к сожалению, не исключены случаи сковывание мышц или тканей, препятствующее правильной фокусировки зрения. Система, отвечающее за направление глазного яблока отказывает и наступает косоглазие.

Причины возникновения паралича у ребёнка

Опасения родителей к частым падениям малыша вполне объяснимы. Получение травмы – всегда неприятный факт. К тому. Же, ребёнок, в момент падения может просто испугаться. При этом нервные окончания также могут быть повреждены, как и при серьёзном ударе.

Врожденное косоглазие – более редкий случай, но тоже имеет место быть не только в теории.

Малая подвижность глазного яблока может возникнуть из-за опухоли или, как последствие перенесённой операции.

Как видит ребёнок при косоглазии?

Если здоровый человек сведут глаза к носу, фокусировать зрение на каком – либо предмете ему будет не удобно. Человек, переживший паралитическое косоглазие способен воспринимать вещи точно так же, как их видят остальные. Поворот головы под нужным углом и скотома, образующаяся на сетчатке, избавляет ребёнка от двойственных картинок.

Методы лечения

Хорошая новость заключается в том, что детский страбизм излечим и во многих случаях косоглазие устраняется до минимальных показателей.

Для начала лечения необходимо поставить точный диагноз образования паралича глазного яблока.

Конечно, процесс лечения длителен и протекает достаточно вяло, но эффект стоит своего времени. Комплексные современные методы лечения заметно сокращают сроки исцеления. Если ранее для устранения страбизма у ребёнка требовалось в среднем 5-7 лет, то сегодня есть бывшие пациенты центров, которые лечились в течение 3 лет.

Что необходимо для лечения страбизма?

  1. Диагностика причины возникновения паралитического косоглазия;
  2. При ударах и шоковых состояниях высокоэффективным способом лечения считается призматическая коррекция. Это устраняет двойственность картинки и возвращает в нормальное положение наклон головы пациента при фокусировке на изображении.
  3. Оптический способ – корректирующие очки. Парализованный глаз находится за затемнённым стеклом.
  4. Применение лекарственных
  5. Физио – способ включает в себя выполнение определённых упражнений, полезных для глазных мышц. Просмотр специальных корректирующих программ и электрофорез (магнитотерапия)

Лечение пациента физиотерапевтическими способами. Оно заключается в стимулировании электронами парализованных тканей, рефлексотерапии, специальной зарядки для мышц глаза и магнитотерапии.

  1. Хирургическое вмешательство.

При раннем обнаружении косоглазия у ребёнка, лечение проходит легче и быстрее. Может потребоваться гимнастика для глаз и специальные капли, укрепляющие стенки сосудов.

Понравилась публикация?

Поставь ей оценку — кликай на звезды!

Подтвердить рейтинг

Как лечат паралитическое косоглазие

Косоглазие — офтальмологическая патология, при которой нарушается симметричное расположение глаз, при этом они не могут одновременно сфокусироваться на предмете. Одна из форм косоглазия по происхождению — паралитическая. Рассмотрим, по каким причинам возникает эта патология и эффективные методы ее аппаратного и хирургического лечения.

Когда мы смотрим на предмет, то световые лучи, отраженные от него, попадают на корреспондирующие точки центральной области сетчатки, а затем по зрительному нерву передаются в кортикальные участки головного мозга, где формируются в единое объемное и цветное изображение. Это свойство называется бинокулярностью.

При паралитическом косоглазии бинокулярное и стереоскопическое зрение невозможно. Если один глаз отклонен от зрительной оси, то изображение в нем попадает на диспаратные точки сетчатки, поэтому мозг не может совместить картинки с обоих глаз воедино. В таких случаях обычно возникает двоение. Стремясь избавиться от дискомфорта, мозг начинает «считывать» информацию только с одного органа зрения. В результате пораженный глаз полностью выключается из зрительного процесса.

Причины паралитического косоглазия

В отличие от содружественного косоглазия, которое возникает обычно в детском возрасте вследствие имеющихся нарушений зрения, паралитической формой болеют в основном взрослые люди.

При данной патологии наступает паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц, и вот по каким причинам это может происходить:

  • различные травмы глаз;
  • черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания;
  • интоксикация организма;
  • сосудистые заболевания;
  • опухоли глаз и т.д.

При наступлении какого-то либо из перечисленных случаев возникает нарушение деятельности нервов, отвечающих за сокращение мышц. Всего их три:

  1. Глазодвигательный, с помощью которого мы имеем возможность поворачивать глазное яблоко в разные стороны: вверх, вниз, к носу.
  2. Блоковидный, обеспечивающий возможность поворота к нижнему височному углу.
  3. Отводящий — этот нерв отвечает за поворот глазного яблока к виску.

Последствия паралича глазных мышц у взрослых и детей

Парез или паралич любого из перечисленных нервов приводит к ограничению подвижности глазного яблока в том или ином направлении. Возникает мышечный дисбаланс, больной уже не может самостоятельно управлять движением глаз. Самые тяжелые поражения происходят при параличе глазодвигательного нерва. В этом случае затрудняется подвижность глазного яблока во всех направлениях. Паралитическое косоглазие подлежит своевременному лечению.

В результате в глазах начинается двоение, а пораженный глаз фиксируется в одном положении. Бинокулярное зрение нарушается.При длительном сохранении такого состояния, помимо заметно выраженного визуального эффекта, оно может привести к полной утрате зрительных функций поврежденного глаза. При этой форме страбизма также нередки головокружения.

Лечение паралитического косоглазия

Цель терапии — ликвидация основного заболевания, вызвавшего паралич мышц: инфекция, опухоль, травма и т.д. Этот вид косоглазия требует упорного неврологического лечения. Особенно важно вовремя устранить его в детском возрасте. При врожденном паралитическом косоглазии его исправление нужно начинают как можно раньше.

Способы терапии данной зрительной патологии можно разделить на хирургическое и нехирургическое. Безоперационные методы включают в себя следующие виды.

Диплоптическое лечение. Этим термином называется восстановление бинокулярного зрения с помощью различных аппаратов. В данном случае хорошие результаты показывает терапия с применением сферо-призматической оптики, которая выполняет функцию парализованной мышцы.

Самым доступным прибором, подходящим и детям, и взрослым, являются призматические очки Френеля. Их можно назначать ребенку уже с трехлетнего возраста. Использование призматических линз Френеля в сочетании с хирургической операцией позволяет получить хороший косметический эффект почти в 95% случаев. Сами линзы представляют сложную конфигурацию — тонкие пластинки, выполненные из гибкой прозрачной пластмассы, которые надеваются поверх обычных очковых линз. Одна поверхность у них гладкая, а вторая сделана в виде различных канавок — концентрических, спиральных, линейных.

Прибор имеет широкий диапазон оптической силы — от 0,5 до 30 диоптрий. Подбираются линзы Френеля оптометристом после детального изучения оптических свойств глаза на синоптофоре.

Однако у таких призматических очков существуют и некоторые недостатки. Уход за ними несколько затруднен вследствие сложной конфигурации поверхности. Острота зрения при ношении очков снижена на 1-2 диоптрии, особенно при высоких значениях оптической силы линзы. В них также присутствует глэм-эффект и хроматические аберрации. В целом очки Френеля при правильном применении дают положительные долговременные результаты.

Если Вы используете в качестве терапии паралитического косоглазия очки Френеля, то нужно каждые 1-2 месяца посещать лечащего врача для диагностики. В зависимости от текущих оптических характеристик глаза, специалист может назначить другие средства коррекции, так как состояние зрения при данном способе лечения косоглазия меняется.

Плеопто-ортоптическая терапия

Данный метод включает в себя проведение процедур с использованием различных аппаратов. Такая терапия назначается и детям, и взрослым при различных формах косоглазия, а также при миопии средней и слабой степени, астенопии — быстром зрительном переутомлении. Целью плеопто-ортоптического лечения является развитие и стабилизация зрительных функций в косящем глазу. Чем раньше начато использование аппаратов, тем меньше риск необходимости хирургического вмешательства. Регулярное проведение курса процедур позволяет нормализовать бинокулярность, повысить остроту зрения, укрепить глазные мышцы, нормализовать кровообращение, стабилизировать прогрессирование патологии. Для этой цели применяются следующие методы:

  • вакуумный массаж;
  • электростимуляция;
  • магнитотерапия;
  • лазерная инфракрасная терапия;
  • синоптоскопы и синоптофоры;
  • цветоимпульсная терапия и т.д.

Регулярные занятия на аппаратах приводят также к заметному улучшению состояния при амблиопии, повышая остроту «ленивого» глаза, приводя его в стабильное рабочее состояние. Эффект от таких занятий сохраняется длительное время. При этом необходимо выполнять все рекомендации врача: обязательно носить корректирующую оптику — очки или контактные линзы, соблюдать режим питания, вести здоровый образ жизни, не допускать зрительных перегрузок.Эффективные, надежные, современные аппараты при правильном лечении позволяют сохранить зрительные функции и эстетическую сторону без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение косоглазия

Прежде чем назначать операцию на глазах, пробуют очковую коррекцию, плеопто-ортоптическую и диплоптическую терапию. Во многих случаях эти методы коррекции оказываются довольно действенными. Однако в тяжелых ситуациях, когда глазные нервы повреждены значительно, прибегают к оперативному лечению.

Цель операции по устранению паралитического косоглазия — восстановление мышечной активности глаз. В каждом индивидуальном случае проводится необходимый способ воздействия на мышцу:

  • миотомия (рассечение);
  • рецессия (отодвигание);
  • теномиопластика (удлинение).

Операции по исправлению косоглазия бывают двух видов — ослабляющая или усиливающая. Они направлены на восстановление правильного баланса между глазными мышцами. Какой именно вид необходим, решает врач с учетом имеющейся формы патологии и ее тяжести, возраста пациента и других особенностей. Как правило, оперируются сразу несколько мышц. Бывают случаи, когда на одном глазу проводится усиливающая, а на другом — ослабляющая операция.
Средняя продолжительность процедуры составляет примерно 45-60 минут под общим наркозом. Она осуществляется в один этап даже на обоих глазах. Операция абсолютно безопасна, ее легко переносят дети. В этот же день можно выписываться из клиники после окончания действия наркоза и осмотра офтальмолога.

Следует также упомянуть, что ни одна операция по устранению косоглазия не гарантирует абсолютно ровного положения глаз в орбите. Если заболевание было сильно запущено, то нервы могут попросту атрофироваться, и даже коррекция парализованных мышц не даст ожидаемого результата.

Паретическое косоглазие и паралитическое – глазной тортиколлис у детей

Паралитическое косоглазие – патологическое состояние, сопровождающееся отклонением глазной оси от нормальной точки фиксации. Основные симптомы – мигрени, двоение изображений, высокая утомляемость органов зрения. Диагностика заболевания комплексная, иначе не получится поставить корректный диагноз, обязательно делается электромиография. Лечение проводится с применением консервативных методик (специальная регулярная гимнастика, окклюзионная повязка, электрофорез с миорелаксантами) либо хирургическим путем. Подробнее о данной патологии, причинах ее развития и характере течения далее.

Определение

Паралитическое косоглазие развивается на фоне отклонения нормальной зрительной оси глаз от фиксационной точки, которая является нормальной. Клиника – нарушение подвижности яблока (его движения замедляются), двоение в глазах, мигрени, быстрая усталость в ходе выполнения зрительной работы. При проверке паралитического косоглазия обязательно изучается степень девиации, подвижности глазных яблок, поля взора, тортиколлис, делается электромиография. Программа лечения составляется индивидуально, она может быть оперативной и консервативной. Код по МКБ заболевания – 10: H49.

Паралитическое косоглазие распространено широко, поражает и детей и взрослым. Его выявляется у 2% новорожденных малышей. Лечение обязательно во избежание развития осложнений.

У детей паретический страбизм диагностируется в несколько раз чаще, взрослые болеют им реже.

Причины возникновения

Главная причина заболевания – парез либо паралич глазодвигательной мышечной структуры. Основные причины развития приобретенной формы патологии:

  1. Деформация глазодвигательной мышцы – последствие черепно-мозговых травм, контузий. Вероятно развитие ятрогенного отклонения после операции.
  2. Инфекционные патологии головного мозга – они вызывают поражение глазных мышц.
  3. Онкологические опухоли – они создают компрессию, которая становится причиной ограничения подвижности глаза.
  4. Миозиты – мышечные воспаления, которые отвечают за нормальное вращение глаз. Миозит может развиваться на фоне отравлений.
  5. Невриты – последствия токсических невритов инфекционной природы. Воспаление может развиваться из-за переохлаждения, бактериального, вирусного поражения.
  6. Дефекты глазницы – изменения в орбитальных костных стенках при периоститах или абсцессах сдавливают глазное яблоко. Подробнее про причины косоглазия у взрослых в данном материале.

В этиологии врожденной патологии основополагающую роль играют аномалии строения зрительной, нервной систем, врожденные патологии, внутриутробные поражения органа зрения при краснухе, кори, токсоплазмозе.

Симптомы

Подвижность глаза с пораженной стороны головы затруднена или вообще невозможна. Движения глазного яблока обычно затруднены, пациент взгляд в противоположную от поврежденной мышечной структуры стороны направить не может. При фокусировке больного органа на предмете, здоровый тоже начинает уходить в сторону. Пациенты с приобретенной разновидностью патологии жалуются на двоение изображения, частые головокружения. При врожденной форме диплопия не возникает, а клиническая картина в целом напоминает симптомы содружественного косоглазия. Зрительная деятельность вызывает быстрое утомление.

Для снижения степени выраженности симптомов больной прикрывает косящий глаз либо поворачивает голову в сторону изображения, на котором фокусируется. На паралич глазодвигательного нерва указывает опущение верхнего века. Яблоко отклоняется наружу и вниз, движения возможны в указанных направлениях, в любых других они не осуществляются. Из-за спазма аккомодационной мышцы реакции зрачка на свет нет. При множественных поражениях (если в патологический процесс вовлечено три нерва и более) глаз неподвижен. Почему дергается глаз дергается можно узнать .

При рассматривании больным глазом предмета пациент с паралитическим косоглазием указать его точное месторасположение не может.

Паралитическое косоглазие часто сопровождается дисбинокулярной амблиопией у детей и взрослых, что связано с ограничением участия в акте зрения одного из глазных яблок. Отмечается прогрессивное ухудшение остроты зрения. Из-за новых рефлекторных связей у лиц с врожденной формой болезни развивается аномальная корреспонденция сетчатки. При длительном течении заболевания возникает скотома торможения, которая выполняет роль механизма компенсации. Присутствуют высокие риски развития рефракционных аномалий. Про гиперметропию слабой степени можно узнать по .

Виды

Болезнь может носить приобретенный и врожденный характер, мышцы поражаются изолированно или в процесс вовлекается 2 и более структур сразу. Анизометропия – что это такое, узнайте в статье.

Паралитическое косоглазие бывает одно- и двухсторонним.

Согласно патогенетической классификации выделяются следующие виды косоглазия:

  1. Ядерный – поражаются черепные ядра, обычно это является результатом перенесенных мозговых инфекций. При данной форме прогноз наименее благоприятный.
  2. Стволовой – повреждается основание мозга, косоглазие называется еще базальным. Причины – травмы, токсические, ангиогенные воздействия.
  3. Орбитальный – самый легкий тип страбизма, развивающийся на фоне поражения глазницы. Для восстановления зрительной функции нужно устранить действие провоцирующего фактора.

Методы диагностики

Чтобы правильно поставить диагноз, нужно точно определить, какая именно мышца затронута патологическим процессом. В ходе физикальной проверки врач смотрит на глазные яблоки, оценивает степень их подвижности, состояние переднего сегмента глаза, ширину зрачка.

Визометрия при паралитическом косоглазии для постановки диагноза делается обязательно.

Специфические диагностические методы:

  1. Девиация – угол косоглазия врач измеряет при разных позициях взгляда. Требуется дополнительная проверка отклонений по Гиршбергу.
  2. Подвижность – врач перемещает карандаш или ручку в разные стороны, отмечая, в каком направлении глаз не отклоняется вообще. Затем с применением специальных таблиц офтальмолог уточняет соответствие полученных данных определенной мышце.
  3. Тортиколлиса – голова принимает вынужденное положение в зависимости от того, какая мышца затронута патологическим процессом.
  4. и – кордиметрические тест по Гессу. Зрительные поля разделяют с применением фильтров красных и зеленых цветов. Парализованная мышца размечается точками фиксации.
  5. Электромиография – методика позволяет оценить биоэлектрическую активность мышц. По результатам исследования вы сможете оценить нервную функциональную активность.

Важно различать паралич глазодвигательных мышц и парез. При парезе ограничена общая подвижность глаза, но отклонения в стороны практически незаметны. Рекомендуем обратиться для постановки точного диагноза к невропатологу.

Лечение

При паретическом косоглазии (страбизме) прогнозы обычно благоприятные. Добиться симметричного расположения глаз проще, чем восстановить бинокулярное зрение. Специфических превентивных мер не существует. Об основных способах лечения далее.

Ортоптические упражнения

Лечение паралитического косоглазия в первую очередь осуществляют невропатолог и терапевт (либо педиатр, если болен ребенок). Офтальмолог уточняет диагноз, измеряет рефракцию, подбирает очки при аметропии, проводит окклюзивные мероприятия. При легких парезах очень хорошие результаты дают ортоптические упражнения (но при стойких параличах они практически бесполезны, нужна операция). Упражнения проводятся в оборудованном офтальмологическом кабинете с применением специальных аппаратов – это хейроскоп, синоптофор, стереоскоп, бивизиотренер. Длительность терапевтического курса определяет врач с учетом характера симптомов, степени выраженности патологии.

Окклюзия

Прямая окклюзия – самый эффективный и популярный способ восстановления функции того глаза, который косит. Суть метода состоит в исключении из зрительного акта здорового (или просто лучше видящего) глаза либо его нижней половины. Повысить эффективность метода можно с помощью дополнительных тренировок – врач расскажет вам, как усилить зрительные нагрузки за счет применения специальных приборов и выполнения соответствующих упражнений.

Выключение того глаза, который видит лучше, с последующим выполнением дополнительных упражнений применяется при амблиопии с правильным типом фиксацией. Если фиксация неправильная, прямую окклюзию делают только у детей до 5-6 лет, когда ретинальная ложная проекция не закрепилась.

Длительная окклюзия чревата снижением выключенного глаза, поэтому его функции нужно контролировать.

Физиотерапия

Лечение паралитического косоглазия предполагает активное проведение физиотерапии. Основные техники:

  • Магнитная стимуляция – эффективна при невритах зрительного нерва.

Магнитная стимуляция глаза улучшает аккомодацию, устраняет посттравматический отек.

  • Ультразвуковое воздействие – тормозит дистрофические изменения, препятствует активизации сопутствующих нарушений.
  • Лазер – повышает степень активности цилиарной мышцы, способствует четкой фокусировке на изображении.
  • Электростимуляция – улучшает функциональность зрительных нервов, не дает развиваться осложнениям гетеротропии.
  • Физиотерапия эффективна только в том случае, если был устранен основной провоцирующий фактор. Консервативная терапия парезов, травм бессильна.

Хирургическое

Хирургическая терапия – основное направление лечения паралитического косоглазия. Если парализован отводящий нерв, глазное яблоко по направлению кнаружи не двигается, делается подшивание к прямой наружной мышце волокон (до половины ширины мышцы) нижней и верхней прямых мышц. Хирургические подходы к косым мышечным структурам более сложные, особенно если говорить о верхней косой мышце, что объясняется сложностью ее анатомического строения. Вмешательства на данных мышцы и прямых вертикальных структурах осуществляются по разным схемам. Вертикальные прямые мышцы можно усиливать либо ослаблять.

Операции, проводимые при сложных типах косоглазия, способны изменять направление действия и силу мышц.

Хирург должен очень аккуратно обращаться с глазными мышцами, чтобы не нарушить их естественное направление, особенно если это не оправдано с клинической точки зрения.

Гимнастика для глаз

Зарядка для глаз помогает при паралитическом косоглазии всех стадий. Закройте глаз плотной повязкой, вытяните руку перед собой и поднимите указательный палец. Человек должен сфокусироваться на кончике пальца и прижать его к носу, потом отпустить. Для достижения максимально эффективных результатов упражнение повторяют от 12 раз.

Глазная гимнастика заметно уменьшает выраженность негативных последствий, вызванных патологиями ЦНС и других органов, систем.

Теперь отводите глаза как можно дальше вправо, потом влево, аналогичные действия повторяйте по траектории вверх-вниз. Возьмите в руки яркий предмет и сфокусируйте на нем взгляд, насколько это получится. Не выйдет сразу – зафиксируйте взгляд одним глазом, потом вторым. Для достижения стойких результатов гимнастику проводят ежедневно по несколько раз. Что такое межъядерная офтальмоплегия можно узнать .

Видео

Данное видео расскажет Вам про паралитическое косоглазие и методы его лечения.

  1. Паралитическое косоглазие развивается на фоне расфокусировки мышц.
  2. Детям данный диагноз ставят в 2-3 раза чаще, чем взрослым.
  3. Лечение – окклюзия, гимнастика, физиотерапия, операция.
  4. Прогнозы зависят от формы и типа заболевания.

Причины пареза глазных мышц у детей

Человек способен двигать глазным яблоком благодаря 3 черепным нервным путям. Основную роль в этом процессе играет глазодвигательный нерв, которые идет под номером 3. Он отвечает за движения века и глаза, а также за его реакцию на воздействие света. Отводящий нерв руководит отведением глазного яблока, а блоковой поворачивает его наружу и вниз. Эти нервные пути идут под номером 6 и 4. Любые нарушения в иннервации глазодвигательных мышц влияют на возможность полноценно видеть. Среди таких нарушений можно выделить парез глазных мышц у детей, так как у них, помимо основных причин, которые свойственны взрослым людям, часто проявляются врожденные аномалии. Лечение обычно проходит с помощью целого комплекса процедур, в особо тяжелых случаях используется оперативное вмешательство.

Причины и симптомы

Парез отводящего нерва проявляется как изолированный паралич. Человек при этом не может полноценно отводить глаз и у него проявляется двойная картинка одного объекта (диплопия). Такое явление возникает из-за нарушения иннервации латеральной мышцы, за которую отвечает отводящий нерв. Похожая симптоматика свойственна болезням глазницы, поэтому следует пройти детальную диагностику для постановки диагноза.

Повреждается отводящий нерв из-за следующих факторов:

  • Аневризма;
  • Повреждение сонной артерии;
  • Черепно-мозговые травмы;
  • Болезни инфекционного характера;
  • Онкологические заболевания;
  • Микроинфаркты и инсульты;
  • Патологии нервной системы;
  • Рассеянный склероз.

Отводящий нерв у детей также травмируется из-за перечисленных факторов. Однако для малышей свойственны и другие причины:

  • Синдром Градениго;
  • Синдром Мебиуса;
  • Синдром Дуэйна.

Повреждение блокового нерва вызывает частичный паралич глаза и у человека раздваивается изображение в косой или вертикальной плоскости. Такой симптом усиливается при опущении глаза вниз, поэтому люди, страдающие от такой патологии, часто ходят, наклонив голову в здоровую сторону, чтобы уменьшить проявление диплопии. Во время диагностики следует исключить миастению (аутоиммунную патологию нервных и мышечных тканей) и заболевания глазницы.

Повреждение блокового нерва происходит фактически так же, как и отводящего, но в этом случае основной причиной являются травмы и микроинсульты. Онкологические патологии редко касаются этого нервного пути.

Парез глазодвигательного нерва обычно проявляется вместе со сбоями лицевого, отводящего и блокового нервного пути. Отдельная форма патологии проявляется крайне редко. Повреждается этот нерв преимущественно из-за аневризмы. Возникает она на задней соединительной артерии и постепенно сдавливает нервную ткань.

Повредить нерв может разрастающаяся опухоль, а также проявления инсульта и рассеянного склероза. В большинстве случаев такие факторы влияют на ядро нервного пути и задний продольный пучок. Иногда невропатия глазодвигательного нерва, вызванная вышеперечисленными причинами, проявляется в виде двухстороннего опущения век (птоза). В более редких случаях наблюдается парез верхней прямой мышцы глаза. Он локализуется на обратной стороне от основного места повреждения.

По статистике, повреждается глазодвигательный нерв часто из-за микроинфаркта. Он может возникнуть из-за сосудистых патологий, например, диабета и гипертонии. Такие болезни обычно не сразу приводят к сбоям в мозговом кровообращении и должны находиться они преимущественно в запущенном состоянии. Неврит этого нерва при этом не влияет на реакцию зрачка на свет, но в редких случаях она незначительно ослаблена. Возникает микроинфаркт рядом с пещеристым синусом или в области межножковой ямки. Восстанавливается глазодвигательный нерв после перенесенного нарушения около 3 месяцев.

Обратиться к врачу стоит при обнаружении нескольких симптомов свойственных парезу глазных мышц, особенно если дело касается детей. Среди общих проявлений нейропатии зрительных нервов можно выделить наиболее основные:

  • Диплопия;
  • Опущение века;
  • Косоглазие;
  • Снижение реакции зрачка на свет;
  • Отсутствие возможности повернуть глазное яблоко вовнутрь;
  • Потеря способности быстро разглядывать предметы, находящиеся на разном друг от друга расстоянии;
  • Выпячивание глаза.

Диагностика

Распознать поражение проще всего, так как для этого патологического процесса свойственно опущение век, расширение зрачка и аномальные отклонения глаз. По таким признакам поставить диагноз не составит проблем, но зачастую они сочетаются между собой в различных комбинациях, поэтому у врача возникают подозрения на вторичную природу болезни. Для дифференцирования пареза глазных мышц среди других возможных недугов офтальмолог должен будет назначить обследование, которое состоит из следующих процедур:

  • Проверка глазного дна;
  • Определение остроты зрения и степень подвижности глазного яблока;
  • Проверка рефлекса на свет;
  • Ангиография (для выявления сосудистых патологий);
  • Магнитно-резонансная томография (проверка тканей мозга на наличие отклонений).

Иногда может потребоваться консультация невролога. Если определить причину патологии так и не удалось, то пациент должен состоять на учете у врача и периодически обследоваться. Для предотвращения ухудшения состояния, врач может посоветовать специальные комплексы упражнений и другие методы лечения.

Курс терапии

Методы лечения пареза глазных мышц у детей особо не отличается от взрослых. Однако необходимо учитывать, что большинство врожденных аномалий устраняется с помощью хирургического вмешательства. В случае успешно выполненной операции глазодвигательные мышцы частично или полностью восстанавливаются. Если проблема заключается в сдавливании нервного пути, то основная задача заключается в устранении причины.

После ликвидации фактора, влияющего на развитие пареза мышц, лечение корректируется в сторону восстановления кровотока и поврежденных нервных волокон. Для этой цели часто используются упражнения, укрепляющие глазодвигательную мускулатуру. Они служат основой лечения незначительных повреждений и являются хорошим профилактическим средством. При тяжелом течении болезни лечебная гимнастика хорошо дополняет основной курс терапии.

В медикаментозную терапию при парезе могут входить такие средства:

  • Витаминные комплексы;
  • Препараты для укрепления глазодвигательных мышц и восстановления их иннервации;
  • Глазные капли;
  • Лекарства, улучшающие кровообращение;
  • Корректирующие очки и повязки.

Лечить патологию медикаментами можно только по схеме, назначенной врачом, чтобы не усугубить ее течение и не ухудшить зрение, особенно если болен ребенок. Совмещать медикаментозную терапию рекомендуется и с другими методами, а именно:

  • Стериокартинки. Благодаря их просмотру тренируются глазодвигательные мышцы и улучшается кровоток. Нервные ткани, которые иннервируют мускулатуру глаза во время процедуры крайне напряжены, за счет этого восстанавливается утраченная иннервация. Проводить процедуру необходимо под присмотром специалиста, чтобы не вызвать осложнений;
  • Электрофарез. Такую физиотерапевтическую процедуру проводят с 1,5% раствором Нейромидина. Длительность одного сеанса электрофареза обычно не превышает 20 минут, а действует он непосредственно на синапсы (места соединения) мышечной и нервной ткани глазного яблока. После курса такой терапии у больного уменьшается степень выраженности пареза и улучшается иннервация мышц глаза.

Устранить некоторые причины пареза у детей, например, врожденные аномалии, без оперативного вмешательства невозможно. Их длительность и степень риска зависят от типа операции и фактора, повлиявшего на развитие патологии. В случае с тяжелым поражением зрительных нервов, полностью устранить проблему не получится, но появится шанс сохранить ребенку зрение.

Вследствие пареза глазодвигательных мышц развивается множество осложнений, таких как косоглазие, птоз и т. д. У детей этот патологический процесс часто является следствием врожденных аномалий. Проявиться он может не сразу, а лишь со временем. Именно поэтому важно наблюдаться у офтальмолога и у других врачей, особенно в первые годы жизни ребенка.

О глазах и зрении — Глазные синдромы и симптомы

Синдром диссоционной вертикальной девиации — периодическое вертикальное косоглазие, анафория, DVD,- характеризуется отклонением кверху или кверху и кнаружи одного или попеременно обоих глаз. Отклонение глазного яблока происходит непроизвольно при его прикрытии или когда отсутствует фиксация глазом какого-либо предмета. Обычно наблюдается неравномерный попеременный подъем обоих глаз кверху. Величина же отклонения глаза кверху из положения прямо, абдукции или аддукции практически одинакова и не изменяется при положении больного сидя или лежа. Может быть и другое проявление DVD — при фиксации одним глазом второй отклоняется кверху, а при фиксации вторым глазом первый отклоняется книзу.

Девиация может быть явной или скрытой, но всегда периодической, почти всегда сочетается со скрытым или явным горизонтальным или ротаторным нистагмом и нередко со сходящимся косоглазием. У большинства больных отмечается нормальное состояние косых мышц, у каждого пятого больного выявляется гипофункция верхней косой мышцы и у такого же количества больных — гиперфункция нижней косой мышцы. Бинокулярное зрение для близи сохраняется примерно у каждого четвертого больного, бинокулярное зрение для дали обычно отсутствует.

Причиной развития диссоционной вертикальной девиации чаще всего является парез верхней косой мышцы на одном глазу с гиперфункцией нижней косой мышцы этого же глаза. На втором глазу при этом развивается гиперфункция синергиста пораженной мышцы — нижней прямой и слабость ее антагониста — верхней прямой.

Второй по частоте причиной развития этой формы косоглазия является парез верхней прямой мышцы, при этом пораженный глаз отклоняется книзу. На втором глазу развивается слабость верхней косой и гиперфункция нижней косой мышц, вследствие чего этот глаз уходит кверху. Кроме того, причиной диссоционной вертикальной девиации считают неврологический окуломоторный дисбаланс, происходящий, предположительно, в центрах для движений глаз в вертикальном направлении (субкортикальный центр локализуется в четверохолмии, а кортикальный — вероятно, в основании второй лобной извилины и в области пшорной борозды).

Синдром диссоционной вертикальной девиации возникает при нарушении нормальной фузионной способности и часто в случаях раннего (врожденного), особенно сходящегося косоглазия. Так как синдром диссоционной вертикальной девиации возникает обычно позже нистагма, предполагают, что в основе ее лежит механизм блокировки нистагма. В типичных случаях синдром диссоционной вертикальной девиации развивается в возрасте 2-3 лет.

Дифференцировать с альтернирующей гипертропией, при которой отмечают двустороннюю гиперактивность нижней косой мышцы.

Читайте:

  • Глэр-эффект
  • Инерция зрения

Введение. Нарушения подвижности глазного яблока или глазодвигательные нарушения (ГДН) встречаются у пациентов с различными заболеваниями. Сопровождаются тягостными субъективными ощущениями двоения, головокружением, тошнотой, нарушением ориентировки в пространстве, а также косметическим дефектом (расходящееся или сходящееся косоглазие, отсутствие подвижности глазного яблока, опущение века). Различают миогенные и неврогенные нарушения подвижности глазного яблока. Миогенные офтальмопатии обусловлены поражением мышц глаза в орбите, чаще всего наблюдаются при травмах глаза, воспалительных процессах в орбите, эндокринологической патологии, аутоимунных процессах. Неврогенные офтальмопатии – изолированные или сочетанные поражения III (глазодвигательного), IV (блокового), VI (отводящего) черепных нервов (ЧН) наблюдаются у пациентов с различными заболеваниями нервной системы. Особенности клинической картины (клиническая оценка глазодвигательной системы), данные параклинических методов обследования (в т.ч. КТ, МРТ), проведенные в оптимальном объеме, как правило, позволяют определить причину ГДН и выявляют этиологию процесса. Выяснение этиологии ГДН способствует определению тактики дальнейшего лечения больных у профильных специалистов, а ранняя диагностика основного заболевания, приведшего к ГДН позволяет сохранить пациенту жизнь и поддерживать качество жизни.
Клиническая оценка глазодвигательной системы. Исследование окуломоторных функций проводится в определенной последовательности. Обычно вначале оценивается положение головы, так как существуют окуломоторные состояния, приводящие к ее вынужденному наклону. К ним относятся паралич блокового нерва с наклоном головы в здоровую сторону и наклон головы в рамках так называемой реакции глаз на наклон, являющейся частью системы рефлекторного поддержания вертикальности.
Затем оцениваются положение глазных яблок и их отклонение. Проводится тест поочередного прикрывания глаз ладонью. При этом можно зафиксировать отклонение оси глазного яблока кнутри, кнаружи и по вертикальной оси. Очень важно прикрывать глаз на несколько секунд, не перемещая руку слишком быстро, поскольку глазам нужно время для возможной девиации. Если держать глаз прикрытым слишком короткое время, обнаружить патологические изменения будет затруднительно. Наиболее чувствительным является тест на попеременное закрывание-открывание глаз – таким образом можно увидеть максимальный угол отклонения глаза. Вертикальная дивергенция или вертикальное косоглазие обычно указывают на поражение центральной нервной системы, косая девиация является составляющей реакции глаз на наклон.
На следующем этапе проводится оценка плавных содружественных следящих движений глазных яблок. Пациента просят следить за плавно перемещающимся предметом (неврологическим молоточком или пальцем исследователя). Отмечается, является ли слежение действительно плавным или саккадирующим, фиксируются ограничения движений глазных яблок и отсутствие или наличие диплопии. Ошибкой, которую часто допускают при оценке плавных следящих движений глаз, является излишняя быстрота перемещения визуального объекта, за которым следит пациент, а также его отведение слишком далеко. В этом случае легко принять за патологию возникающий установочный нистагм. При проверке вертикального плавного слежения необходимо приподнимать и удерживать веки пациента, чтобы видеть его глаза, когда он смотрит вниз.
Далее исследуются саккады — быстрые согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении. При выполнении теста саккад глаза пациента должны следить за целью, создаваемой генератором визуальных или звуковых стимулов. Обычно при неврологическом осмотре такими генераторами являются движения или щелчки пальцами. При этом цель движется не непрерывно, как в тесте плавного слежения, а скачко образно, от одной позиции к другой. Пациент должен попытаться зафиксировать взгляд на цели, а затем перевести его на следующую позицию быстрыми движениями глаз (саккадами). Оцениваются инициация, скорость и объем саккадирующих движений глазных яблок. В норме саккады должны состоять из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели. Частыми ошибками при исследовании саккад являются слишком быстрый темп смены генераторов стимулов либо постепенное его ускорение в ходе исследования. Необходимо выполнять тестирование медленно, с частотой примерно 1 Гц. Еще одна ошибка заключается в том, что саккады проверяются в положении слишком сильно отведенных глазных яблок, при этом можно перепутать саккады с возникающим установочным нистагмом. Необходимо, чтобы глазные яблоки отклонялись при исследовании не более чем на 30°. То же справедливо и для вертикальных саккад — если врач отводит цель слишком далеко вверх и вниз, пациент теряет ее из виду, при этом саккады не могут быть оценены достоверно.
Затем необходимо исследовать функцию фиксации взора при крайних отведениях глазных яблок. При этом иногда отмечается наличие установочного нистагма — единичных подергиваний глазных яблок, возникающих при крайнем отведении взора. В норме может наблюдаться несколько нистагмоидных подергиваний глаз вследствие наступления утомления глазных мышц. При патологии возникают разнообразные варианты нистагма, анализ которых позволяет определить локализацию патологического процесса. При оценке установочного нистагма также не нужно уводить цель слишком далеко в стороны, так как пациент должен быть в состоянии ее зафиксировать. Затем исследуется функция конвергенции/дивергенции глазных яблок. Нарушение конвергенции глаз топически указывает на дисфункцию мезенцефальных структур.
В заключение неврологу необходимо провести некоторые тесты по оценке вестибулярной функции, которая находится в тесной связи с окуломоторной системой. Следует отметить наличие спонтанного нистагма. Для объективной оценки целесообразно применение специальных приспособлений, например очков Френзеля, что позволяет выявить именно периферический вестибулярный спонтанный нистагм, который, как правило, может подавляться при фиксации взора, поэтому его сложно увидеть без подобных очков. Они также подавляют фиксацию взора и, таким образом, позволяют достоверно установить наличие спонтанного нистагма.
Следующим этапом является проведение теста встряхивания головы. Пациента просят закрыть глаза, и исследователь быстрыми движениями производит встряхивание его головы (врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости) около 20 раз. После открытия глаз отмечают, появляется ли нистагм. К примеру, если имеет место периферический дефицит на левой стороне, встряхивание головы будет вызывать нистагм вправо. Но если в патологический процесс вовлечен мозжечок, то возникает вертикальный нистагм при встряхивании головы в горизонтальной плоскости.
Целесообразно проведение теста поворота головы, который является важным для оценки вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). Пациента просят смотреть прямо, исследователь удерживает его голову, предварительно установив, что пассивные движения в шее не ограничены и не вызывают дискомфорта. Затем производится очень быстрый поворот головы, при этом пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке. Исследователь отмечает, остается ли взгляд сфокусированным на цели или перемещается вместе с головой, а затем совершаются корригирующие саккады с рефиксацией взора, что является признаком недостаточности ВОР. При проведении теста поворота головы не следует слишком быстро возвращать голову в исходное положение — в таком случае трудно определить функционирование ВОР. Поэтому необходимо сделать одно движение и удерживать взгляд и голову повернутыми. Еще одной частой ошибкой является слишком сильный поворот головы в сторону. В этой ситуации можно перепутать ВОР с возникающим установочным нистагмом. Достаточный угол поворота — примерно 20° — 30°.
Следующим этапом осмотра является исследование так называемого подавления ВОР при фиксации взора. Этот тест важен для оценки функции клочка мозжечка. Пациент должен сфокусировать взгляд на больших пальцах вытянутых вперед рук, а затем одновременно повернуть голову и руки с одинаковой угловой скоростью. Врач при этом оценивает, оставался ли взгляд испытуемого сфокусированным на цели или глаза совершали движения, что указывает на нарушение подавления ВОР, свидетельствующее о патологии мозжечка (флоккулярной и пара-флоккулярной зон).
При наличии технической возможности также проводится оценка оптокинетического («железнодорожного», «зрительного») нистагма (ОКН), являющегося физиологической реакцией на движение различных предметов перед глазами. Медленная фаза нистагма направлена в сторону двигающихся объектов. Для исследования ОКН больному предлагают смотреть на вращающийся перед его глазами (со скоростью 10 оборотов в 20 с) барабан с нанесенными на белом фоне черными полосами. При этом генерируется нистагм, имеющий направление, обратное вращению барабана. При оценке ОКН не следует раскручивать барабан слишком быстро, иначе пациент не сможет как следует фиксировать изображения. Исследование ОКН — полезный прием, особенно у детей или у пациентов, с которыми затруднен контакт, у больных со сниженным уровнем сознания. В норме ОКН вызывается равномерно во всех направлениях. У пациентов можно наблюдать такое явление, когда ОКН возникает в сторону вращения барабана, что бывает при наличии спонтанного нистагма невестибулярного происхождения (подробнее клинической оценке глазодвигательной системы читайте в статье «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015 ).
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
по материалам статьи «Клиническое обследование пациента с головокружением» В.Т. Пальчун, А.Л. Гусева, Ю.В. Левина; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва (журнал «Consilium Medicum» №2, 2015)
ЧАСТЬ 1 (нистагм)
Исследование глазодвигательных реакций начинают с исследования спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора (читать статью «Нистагм» на laesus-de-liro.livejournal.com).
«Природа нистагма»:

    ■ Периферический (вестибулярный), SpN наблюдается при возникновении асимметрии между ампулярными рецепторами полукружных каналов двух лабиринтов при отсутствии физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т.е. в покое при неподвижной голове. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленный компонент) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в более сильную сторону (быстрый компонент), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами со стороны наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. Например, SpN влево означает, что медленная фаза направлена вправо, а быстрая – влево. Таким образом, наличие периферического SpN подтверждает поражение одного из лабиринтов.
    ■ Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в разных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (например, мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси. Исследователь просит пациента удерживать голову вертикально неподвижно и следить только глазами за мишенью (например, кончиком карандаша), находящейся сначала прямо перед глазами пациента, а потом примерно под углом 20 — 30° вправо или влево от средней линии и 10 — 20° вверх или вниз от средней линии. Следует отметить, что в этом тесте можно оценить сохранность функции всех глазодвигательных мышц, а также содружественность движений глаз.
При оценке SpN исследователь должен сделать следующие выводы:
1 — есть ли SpN;
2 — если есть SpN, то в какую сторону он бьет в том или ином положении взора;
3 — уменьшается или увеличивается SpN при отсутствии фиксации взора.
SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, называют скрытым. Чтобы исключить фиксацию взора, можно попросить пациента закрыть глаза. Это самый легкий и очевидный способ, широко распространенный в прошлом, при котором исследователь аккуратно кладет большие пальцы на верхние веки пациента, ощущая движения глазных яблок. В данном случае при достаточной интенсивности SpN сам факт его наличия устанавливается, однако направление и характер нистагма при разных отведениях взора остаются недоступны для анализа. Для определения скрытого SpN удобными и простыми в использовании являются очки Френзеля.
Для справки (очки Френзеля). Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда (при отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический», т.е. установочный, нистагм, не имеющий клинического значения).

    SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, так как возникает из-за нарушения координации глазодвигательных мышц при их избыточном нефизиологичном отведении.
    Кроме SpN в этом тесте исследователь может обнаружить прямоугольные саккадические осцилляции (square-wave jerks), представляющие мелкоразмашистые саккады 0,5 — 5°, повторяющиеся через небольшие временные интервалы. У них нельзя определить направление, так как глаза осциллируют в разные стороны от центрального положения с примерно одинаковой скоростью. Наличие таких прямоугольных саккадических осцилляций может наблюдаться в норме, чаще у злостных курильщиков и при сильном волнении, а также являться одним из признаков прогрессирующего надъядерного паралича взора или некоторых мозжечковых синдромов.

Периферический (вестибулярный) SpN имеет следующие характеристики:
1 — горизонтальный нистагм, может быть с ротаторным компонентом;
2 — интенсивность периферического SpN значительно увеличивается при отсутствии фиксации взора;
3 — периферический SpN всегда однонаправлен и подчиняется закону Александера, т.е. направление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента.
Центральный SpN имеет следующие характеристики:
1 — разнонаправленный SpN, как при взоре прямо, так и при отведении взора в разные стороны (например, при патологии мозжечка, особенно клочка или околоклочка, а
также при нейродегенеративных заболеваниях характерно наличие SpN при отведении взора в разные стороны;
2 — исключительно горизонтальный SpN, возникающий при отведении взора, может свидетельствовать о структурных изменениях в области ствола мозга, а именно в предлежащем ядре языкоглоточного нерва (nucleus prepositus hypoglossi), в мозжечке (клочок, околоклочок), т.е. в областях нейронального интегратора, отвечающих за удержание горизонтального взора;
3 — исключительно вертикальный SpN, наблюдаемый при отведении взора (характерен для повреждения областей среднего мозга, включающих ядро Кахаля, т.е. области нейронального интегратора, отвечающей за удержание вертикального взора;
4 несодружественный горизонтальный SpN, более выраженный в находящемся в состоянии отведения глазе и менее выраженный в глазе, находящемся в состоянии приведения (свидетельствует о наличии межъядерной офтальмоплегии вследствие поражения медиального продольного пучка);
5 — вертикальный нистагм вниз, как правило, усиливается при взгляде вниз и в сторону, (является признаком двустороннего поражения клочка или околоклочка мозжечка).
Общие отличия периферического SpN от центрального представлены в таблице:
Тест встряхивания голоы позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 — 2 нистагменных толчка. Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы.
Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.
ЧАСТЬ 2 (движение глаз)
Помимо исследования SpN при разных отведениях взора обязательно проводить исследование всех видов движений глаз, которые осуществляются под контролем премоторных центров, лежащих в стволе мозга.
Физиологи выделяют 4 глазодвигательные системы (которые постоянно активно взаимодействуют, чередуются друг с другом для того, чтобы человек в обычной жизни четко различал интересующие его объекты внешней среды):

    1 — саккады;
    2 — плавное слежение;
    3 — оптокинетическая система (оптокинез) ;
    4 — вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).

Саккады. Это система используется в том случае, если образ объекта, интересующего человека, появляется на краю поля зрения и необходимо быстро переместить его на центральную ямку сетчатки. Саккадическая система генерирует очень быстрые сочетанные движения глаз, скорость которых может достигать до 600°/с.
При проведении теста саккад пациента просят переводить взгляд с одной мишени на другую по команде врача. В качестве мишени можно использовать карандаши разного цвета или указательные пальцы врача, расположенные по обе стороны от пациента на небольшом расстоянии. Следует обязательно исследовать как вертикальные, так и горизонтальные саккады, при этом оценивать задержку, скорость, точность саккад, а также сочетанность движений обоих глаз.
Замедление саккад свидетельствует о наличии нарушений в стволе. Избирательное замедление только горизонтальных саккад характерно для нарушений в области моста (парамедианная ретикулярная формация моста), а избирательное замедление только вертикальных саккад – для нарушений в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального продольного пучка (rostral interstitial nucleus). Замедление саккад только одного глаза, как правило, проявляющееся в виде нарушения приведения глаза, часто наблюдается при межъядерной офтальмоплегии.
Дисметрия саккад легко определяется по направлению возникающих дополнительных корректирующих саккад, направленных на фиксацию взора на мишени. В норме глаза переводятся с мишени на мишень одним большим скачком, при этом возможно возникновение одной маленькой (около 2°) коррекционной саккады, особенно в тесте вертикальных саккад. Эта физиологическая дисметрия, как правило, исчезает в повторных тестах между неподвижными мишенями. Различные виды дисметрии («недолет», «перелет») в основном встречаются при поражении разных областей мозжечка. «Недолеты» характерны для поражения червя, «перелеты» – для двустороннего поражения заднего ядра шатра (posterior fastigial nucleus).
Задержка саккад, как правило, является следствием поражения высших корковых центров, вызывая так называемую глазодвигательную апраксию.
Плавное слежение. Плавное слежение позволяет человеку четко различать объект, движущийся в поле зрения.
При исследовании плавного слежения пациента просят следить глазами за мишенью (например, за кончиком карандаша), которую врач медленно перемещает (со скоростью примерно 10°/с) перед глазами пациента на расстоянии до 0,5 м. Тест считается выполненным, если скорость движения глаз пациента соответствует скорости движения мишени. Если плавное слежение замедлено или ускорено, наблюдаются корректирующие саккады, догоняющие или возвращающие взор к объекту.
Нарушение плавного слежения свидетельствует о поражении центральных отделов вестибулярной системы (зрительная кора, медиально-верхние отделы височной доли, средняя часть верхней височной извилины, корковый центр взора в лобных долях,
дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательные ядра).
Однако всегда нужно учитывать, что плавное слежение чрезвычайно зависимо от внимания пациента, ухудшается с возрастом и чувствительно к действию медицинских препаратов.
Как и саккады, плавное слежение нужно оценивать в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Нарушения могут выявляться только в одну сторону, например, при поражении задних отделов червя мозжечка наблюдается ипсилатеральное нарушение плавного слежения. Нарушение плавного слежения во все стороны указывает на поражение клочка и/или околоклочка мозжечка, например, при спиноцеребеллярной атаксии, передозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами или алкогольной интоксикации.
Оптокинетическая система. Тест на оптокинез. Оптокинетический рефлекс служит для стабилизации всего поля зрения при его движении относительно смотрящего (например, при взгляде из окна движущегося поезда), в отличие от плавного слежения, при котором слежение происходит за одним-единственным объектом. Оптокинетический рефлекс складывается из взаимодействия двух систем: плавного слежения и саккад.
Для его исследования используют оптокинетический барабан, который врач вращает перед глазами пациента, в то время как пациент считает возникающие в поле зрения полоски. При этом медленная фаза нистагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая – в противоположную.
Сохранный горизонтальный и вертикальный оптокинетический нистагм, как правило, указывает на отсутствие повреждений в области среднего мозга и моста.
Асимметрия горизонтального оптокинеза (сравнение оптокинеза вправо с оптокинезом влево) указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, а ухудшение вертикального оптокинеза по сравнению с горизонтальным характерно для надъядерного паралича взора вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие содружественности движения глаз при оптокинезе, проявляющееся, как правило, в нарушении приведения одного из глаз, свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии.
Вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).
Исследование ВОР (тест поворота головы, тест Хальмаги). ВОР обеспечивает поворот глаз в орбите со скоростью, эквивалентной скорости поворота головы, только в противоположную сторону. Этим обеспечивается четкость воспринимаемых образов при движении головы, так как образ не смещается с центральной ямки сетчатки. Проще всего проводить и трактовать исследование ВОР с горизонтального полукружного канала.

Методика проведения теста следующая: врач берет голову пациента двумя руками, просит пациента сфокусироваться на кончике носа врача и резко поворачивает голову поочередно то вправо, то влево из срединного положения, но не более чем на 15 — 20° в сторону. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и желательно непредсказуемым для пациента.
В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают такой же резкий скачок в противоположную сторону так, что складывается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на кончике носа врача.
При одностороннем поражении одного из лабиринтов, например при поражении правого горизонтального полукружного канала, при повороте головы вправо глаза поворачиваются также вправо, после чего с запозданием возникает корректирующая саккада влево, необходимая для повторной фиксации взора на мишени. Эта корректирующая саккада, визуально регистрируемая в тесте, и является признаком дефицита ВОР вправо в данном примере.
Как правило, нарушение ВОР свидетельствует именно о периферическом поражении вестибулярной системы, потому что его рефлекторная дуга включает вестибулярный анализатор (ампулярный рецептор в полукружном канале), ядра вестибулярного нерва, глазодвигательного, отводящего и блокового нерва, без вовлечения высших отделов ЦНС. В редких случаях ВОР может быть нарушен при центральном поражении вестибулярной системы, в основном мозжечка. При этом можно наблюдать гиперактивность ВОР и появление корректирующей саккады, направленной в сторону поворота головы.
Исследование ВОР можно также проводить в плоскостях сагиттальных полукружных каналов (переднего и заднего), однако без использования специального оборудования (системы видео-импульсного теста) различить корректирующую саккаду крайне сложно, что на практике делает исследование ВОР в сагиттальных плоскостях малоинформативным и редко используемым.
Для подтверждения нарушения ВОР, если при проведении теста поворота головы возникновение корригирующей саккады сомнительно, применяют тест «Динамическая острота зрения» (ДОЗ). Для проведения теста ДОЗ необходимо использовать таблицу для проверки остроты зрения, например таблицу Сивцева. Сначала измеряется острота зрения пациента в покое (голова неподвижна), затем врач начинает поворачивать голову пациента из стороны в сторону на 30° в горизонтальной плоскости с частотой 2 Гц (2 поворота в секунду), при этом повторно измеряя остроту зрения. В норме острота зрения при поворотах головы не меняется или происходит потеря не более 3 строк. Потеря более 3 строк свидетельствует о нарушении ВОР.
Тест встряхивания головы. Этот тест позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 — 2 нистагменных толчка.
Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы. Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.