Перегородка между анусом и влагалищем

LiveInternetLiveInternet

В медицине трещины между задним проходом и влагалищем встречаются часто. Пик заболеваемости выпадает на возраст от 20 до 30 лет. период, в котором рожает большинство женщин. Связано это со следующими причинами:

  1. Во время родов, особенно если это первая беременность, при несоответствии размеров влагалища и плода происходит разрыв влагалища вплоть до анального отверстия. Во всех случаях данная травма ушивается, однако в дальнейшем при несоответствующем уходе за швом он начинает расходиться, и появляются трещины.
  2. Геморрой, возникший из-за родовой деятельности. Усиленное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления и расширению вен прямой кишки. Трещина между влагалищем и анальным отверстием является осложнением данного процесса.
  3. Несоблюдение правил личной гигиены после родов. Во всей половой системе и прилегающих органах из-за изменений во время беременности наблюдается нарушение микрофлоры. Если нерегулярно подмываться, происходит скопление патогенных микробов, вызывающих трещины в промежности.

Зачастую трещины между анусом и влагалищем появляются у девушек после первого полового акта, особенно если он был грубым, без соблюдения гигиенических норм и соответствующей подготовки. В группу риска попадают также девушки, у которых первый секс состоялся с мужчиной, размер полового члена которого больше среднестатистического. Первый сексуальный акт может стать причиной трещин промежности, если девушка лишается девственности в очень юном возрасте (до 14 лет).

Возникновению трещин между анусом и влагалищем способствует использование средств личной гигиены, которые пересушивают кожу (мыло) или не являются гипоаллергенными. В результате появляется раздражение кожи, шелушение и трещинки.

Трещинки между влагалищем и задним проходом могут появиться из-за попадания болезнетворных микроорганизмов, особенно инфекций, передающихся половым путем:

На состояние кожи промежности влияют общие заболевания организма, которые сопровождаются обезвоживанием или нарушениями гормонального фона. На первом месте среди таких патологий стоит сахарных диабет, при котором кожа становится слишком сухая и между анальным отверстием и влагалищем появляются трещины.

Так как самостоятельно увидеть трещину между влагалищем и анальным отверстием возможно только с помощью зеркала, заподозрить ее наличие можно по ряду симптомов:

  1. Болезненные ощущения в промежности;
  2. Жжение между влагалищем и анальным отверстием после акта мочеиспускания;
  3. Болезненная дефекация;
  4. Зуд в промежности;
  5. Частое мочеиспускание, которое сопровождается болью и жжением;
  6. Чувство дискомфорта или боль во время полового акта;
  7. Следы на нижнем белье прозрачного, бурого или желтоватого цвета, которые появляются из-за трещины.

Общее состояние женщины также может ухудшаться, особенно если причиной стало инфекционное заболевание. Появляется усталость, снижение работоспособности, в некоторых случаях – незначительное повышение температуры тела.

Если у женщины имеются гормональные изменения, то в первую очередь нарушается менструальный цикл, обмен веществ и общее состояние (появляется агрессивность, снижается память, внимание). При сахарном диабете повышается жажда, женщина может выпивать более 3 литров жидкости за день. При этом также отмечается учащенное мочеиспускание, повышение аппетита.

Также подозрение на трещину между влагалищем и анальным отверстием может возникнуть у женщины после незащищенного полового акта с непроверенным мужчиной из-за возможного инфицирования возбудителем венерической болезни.

На первом месте среди диагностических манипуляций стоит самодиагностика женщиной своей половой системы. Если появились симптомы, которые похожи на клиническую картину трещины между влагалищем и прямой кишкой, а также при наличии провоцирующей ситуации, женщине рекомендуется провести осмотр промежности с помощью обычного зеркала. При обнаружении одной или нескольких трещин необходимо сразу же обратиться к гинекологу.

После выяснения жалоб и обстоятельств появления трещины, врач назначает обязательный список обследований:

  • Общий анализ крови. Помогает выяснить наличие воспаления, кровопотери, бактериальной или вирусной инфекции.
  • Общий анализ мочи. Проводится для обнаружения воспалительной реакции в мочевыделительной системе, наличие сахара в моче, что свидетельствует о сахарном диабете, или наличие белка, что свидетельствует об общем заболевании.
  • Анализ крови на сахар. Назначается, так как одной из причин трещин промежности является сахарный диабет.
  • ПЦР для обнаружения возбудителей основных венерических заболеваний (хламидия, уреаплазма).
  • Посев мазков из влагалища. Параллельно при высеивании возбудителя определяют его чувствительность к антибиотикам.
  • Анализ на онкоцитологию. В редких случаях трещины между влагалищем и анальным отверстием являются следствием онкологического процесса.

При необходимости назначают дополнительные методы исследования (УЗИ, МРТ, анализ крови на гормоны). При нарушении гормонального фона диагностика должна проводиться совместно с эндокринологом. При общем заболевании организма обращаются за консультацией к терапевту. В случае обнаружения венерического заболевания необходимо направить женщину к венерологу.

Для скорейшего заживления трещины между анальным отверстием и влагалищем применяются мази или суппозитории (свечи), которые обладают антисептическими свойствами и ускоряют заживление кожи. К таким препаратам относятся:

  1. Депантол. Применяется в виде суппозиториев. В его состав входит противомикробное средство и противовоспалительный препарат. Он является благоприятным для микрофлоры влагалища и не вызывает кандидоз. Рекомендован женщинам с трещинами влагалища любого происхождения. Также может использоваться в виде крема.
  2. Бепантен. Применяется в виде кремов и мазей. Оказывает заживляющее действие. В его состав входит витамин В5, обладающий регенерирующими способностями. Можно использовать регулярно для смазывания трещин или при других хронических заболеваниях кожи.
  3. Гексикон. Используется в виде суппозиториев. Активно применяется в акушерстве и гинекологии, особенно при трещинах, которые возникли во время родов. Также можно использовать для профилактики венерических болезней после контакта с непроверенным партнером.
  4. Лигентен. Применяется в виде геля. Оказывает антибактериальное действие, а также снижает болевой синдром (так как в состав входит лидокаин). Используется как профилактическое средство при незащищенном половом акте.

Препарат выбирать и назначать длительность лечения должен исключительно врач. Помимо местной терапии обязательно применяется общая, которая направлена на устранение основного заболевания.

Лечение при инфекциях, передающихся половым путем, должно назначаться исключительно врачом венерологом и под постоянным наблюдением медиков. Основными препаратами являются антибиотики, за исключением патологии, которая вызвана грибковой микрофлорой или вирусами. Препаратом выбора является бензинпенициллин натриевая или калиевая соль, которая вводится 4 раза в день внутримышечно. Также можно использовать другие препараты пенициллинового ряда.

При болевом синдроме из-за трещины между анусом и влагалищем применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, мелоксикам, нимесулид). Однако длительно данные средства использовать нельзя, так как они влияют на желудочно-кишечный тракт и могут приводить к гастриту или появлению язв желудка.

  1. Не жить половой жизнью даже с использованием презерватива;
  2. Соблюдать диету, исключая острые, соленые и жареные блюда;
  3. Соблюдать питьевой режим, выпивать за день не менее 2 литров жидкости;
  4. Соблюдать правила личной гигиены, регулярно подмываться и менять нижнее белье;
  5. Исключить на время лечения прием алкогольных напитков.

Продолжительность лечения зависит от стадии заболевания и выбранного препарата. Регулярно необходимо сдавать анализы на выявление возбудителя.

Среди неинфекционных причин на первом месте стоит расхождение шва после травмы, произошедшей во время родов. Такое нарушение лечится сначала промыванием раны раствором антисептика и, в дальнейшем, зашиванием раны. Желательно использовать другой шовный материал. Женщине после зашивания рекомендуется воздержаться от физических нагрузок, поднятия тяжестей и половых контактов. Для лучшего заживления необходимо регулярно подмываться со специальным средством для интимной гигиены или настоями (не настойками) из трав (ромашка, календула).

На втором месте среди причин трещин между влагалищем и анальным отверстием стоит сахарный диабет. Лечение его назначается строго индивидуально в зависимости от типа заболевания, стадии, количества сахара крови и нарушения функции поджелудочной железы. Женщинам с сахарным диабетом необходимо соблюдать строгую диету:

  • Питаться по часам. График приема пищи должен зависеть от графика приема инсулина.
  • Исключать сладости. Можно принимать в пищу кондитерские изделия, в которых заменен сахар на фруктозу.
  • Исключить алкогольные напитки. Алкоголь обладает токсическим действием на поджелудочную железу, работа которой при сахарном диабете значительно нарушается.
  • Следить за количеством употребленных в пищу углеводов. Необходимо рассчитывать количество хлебных единиц в продуктах питания. Данному расчету учит эндокринолог.

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение появления трещин у девушек во время первого полового акта заключаются в максимально аккуратных действиях со стороны партнера. После родов профилактика образования трещин зависит полностью от врача, шовного материала и соблюдения техники зашивания раны. Однако после родов женщина должна исключить физическую нагрузку и половые контакты, так как они могут привести к расхождению швов. Также после родов несколько дней нежелательно носить нижнее белье.

  1. Регулярное соблюдение личной гигиены и смена нижнего белья;
  2. Если кожа склонна к сухости – смазывать промежность детским кремом;
  3. Избегать агрессивных, садистских половых актов;
  4. Заниматься сексом только с использованием презерватива;
  5. Регулярно и правильно питаться.

Если женщина заметила у себя трещину между анальным отверстием и влагалищем, необходимо сразу же обратиться к врачу, так как есть риск попадания инфекции в рану и возникновения воспалительного заболевания половых органов.

Чем могут быть вызваны боли в промежности у женщин?

Промежность – это область между анальным отверстием и влагалищем. Болевые ощущения в этом месте, как и в любом другом, говорят о том, что в организме что-то не в порядке. Такое явление не всегда грозит проблемами со здоровьем, тем не менее есть повод насторожиться.

Естественные причины неприятных ощущений в промежности

Боли в промежности у женщин нечасто бывают результатом нормальных физиологических процессов. Они не должны вызывать беспокойства, только если не являются невыносимыми и быстро проходят.

  • Травмы. Ушиб или растяжением мышц доставляют серьезный физический дискомфорт. От них часто страдают девушки после занятий спортом без соответствующей разминки. Также повреждения можно получить во время гинекологического осмотра или во время активного полового акта.
  • Беременность. Чем больше становится плод, тем сильнее он давит на окружающие ткани. Это вызывает порой нестерпимую боль, но врачи в такой ситуации ничем не могут помочь. Остается лишь ждать, когда ребенок сменит положение тела. На поздних сроках боль в промежности говорит о скорых родах, а на ранних может являться признаком угрозы выкидыша.
  • Месячные. Во время менструации матка избавляется от лишней крови, частичек эндометрия и неоплодотворенной яйцеклетки. В эти дни ее шейка раскрывается, что вызывает тянущие боли в промежности у женщин. Помимо этого, дискомфорт ощущается в нижней части живота и пояснице. Ежемесячные нестерпимые боли наряду с обильными кровотечениями говорят о патологиях детородных органов.

Боль в промежности как признак патологии

Чаще всего дискомфорт в паховой области – знак того, что со здоровьем не все в порядке. Обычно одной болью дело не ограничивается, присутствуют и другие неприятные симптомы.

  1. Бартолинит. Воспаление железы, которая расположена в основании половых губ. Пораженный участок заметно уплотняется и увеличивается в размерах, он даже может полностью перекрыть вход во влагалище. Разумеется, такое новообразование не остается незамеченным. Оно мешает при ходьбе и натирается нижним бельем. Самое точное описание симптоматики — прощупывается плотный шарик на половой губе.
  2. Паховая эпидермофития. Грибковое заболевание, поражающее кожу в крупных складках. Оно занимает обширные участки, причиняя постоянный дискомфорт. На эпидермисе появляются зудящие и шелушащиеся пятна, которые сливаются между собой, образуя кольца со здоровой кожей внутри и красной каймой снаружи.
  3. Внематочная беременность. При такой патологии оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не к стенке матки, а внутри придатка. Рост плодного яйца провоцирует растяжение тканей и сильную боль. Наблюдаются коричневые выделения. При несвоевременной медицинской помощи происходит разрыв трубы, сопровождающийся значительным кровотечением.
  4. Заболевания мочевыделительной системы. Уретра как раз расположена над промежностью, и патологические процессы в ней отражаются болью в этой области. Неприятные ощущения также могут быть признаком цистита или пиелонефрита. Женщины с такими проблемами испытывают болезненность в пояснице и нижней части живота, частые позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Возможно появление выделений с прожилками крови.
  5. Патологии кишечника. Некоторые нарушения в работе ЖКТ связаны с образованием запоров. Наполненность кишечника вызывает чувство сдавленности, а затрудненное отхождение твердых каловых масс провоцирует боль в области ануса и промежности.
  6. Болезни репродуктивной системы. Дискомфорт в паховой области у женщин нередко возникает в результате патологических процессов в матке и маточных трубах. Разрастание эндометрия, новообразования на стенках и шейке матки приводят к обильным и нерегулярным менструальным кровотечениям на фоне сильной боли.
  7. Защемление нерва. Боль в промежности при сидении у женщин может означать защемление седалищного нерва. При этом немеет паховая область, а в прямой кишке и во влагалище присутствует ощущение инородного тела. В положении сидя и лежа приходит облегчение.
  8. Варикоз. Вены могут расширяться и в области малого таза. Наиболее часто эта проблема затрагивает беременных и женщин с избыточным весом. Патология приводит к нарушению кровоснабжения детородных органов, что проявляется следующими симптомами: острый ПМС; чувствительность промежности; нарушение цикла; обильные выделения; нарушение мочеиспускания; чувство тяжести в тазовой области.

Если болит в промежности у женщин, не стоит откладывать визит к гинекологу. Неприятные ощущения в этом месте нередко являются сигналом о развитии патологического процесса. Источник проблемы может находиться в любом органе тазового дна, поэтому важно обращать внимание на сопутствующие симптомы для правильной диагностики.

Определение

Ректовагинальный свищ — свищ между просветами прямой кишки и влагалища.
В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами. Здесь речь пойдет о заболевании у взрослых.

Причины возникновения

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).

В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костному кольцу таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3—8-е сутки послеродового периода.

Чаще встречаются другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы,поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3—5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.

Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривагинальное. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения через него тотчас же происходит выпадение слизистой оболочки кишки в просвет влагалища. Слизистая оболочка кишки за 7—8 дней циркулярно прирастает к стенкам дефекта влагалища — происходит начало формирования свища, окончательно завершающегося через 3—4 мес. после стихания всех инфекционных процессов в окружающих тканях.

Подобный ход патологического процесса развивается, как правило, при послеродовых и послеоперационных свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение — в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.

Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Симптомы, клиническое течение

Самая характерная жалоба — выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, дизурию, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное отделяемое в любой момент, при любых обстоятельствах и в любых количествах беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через вагину.

Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Этот фон отягощает и перспектива наложения превентивной колостомы на одном из этапов лечения. Поэтому среди сопутствующих заболеваний на первый план выходят различные психоневрологические расстройства. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение вагинита, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.

Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.

Классификация и типы

Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
• низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
• среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
• высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Диагностика

Удобнее всего определять высоту свища по свищевому отверстию в стенке влагалища, длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.

При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.

Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование. Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.

Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики — колоно- и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалищазлокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.

Лечение

Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.

Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.

Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть; не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик, ряд из которых получили признание в отечественной и зарубежной хирургии.

Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. Следует сразу оговориться, что наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2—3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.

При низких свищах (свищевое отверстие расположено ниже 3 см от края заднего прохода) доступ зависит от этиологии заболевания. Если его причиной явился острый парапроктит, используется только прямокишечный доступ, так как необходимо ликвидировать не только фистулу, но и первопричину — инфицированную крипту. Во всех остальных случаях наиболее надежной является операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Для этого проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки от 3 до 9 часов по циферблату на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистого края заднего прохода. Острым путем кишечная стенка мобилизуется на 1,5—2,0 см выше свища с его пересечением (влагалищная порция свища перед этим уже иссечена), трансплантат низводится за пределы раны с фиксацией узловыми шелковыми швами к ее краям так, что внутреннее отверстие свища оказывается ниже этих швов. Необходим постоянный контроль за состоянием лоскута для принятия своевременных мер при его некрозе или ретракции. При неосложненном течении отсечение трансплантата и снятие швов производятся на 12—14-й день после операции. Низкие ректовагинальные свищи, так же как и криптогенные прямокишечные, могут иметь интра-, транс- или экстрасфинктерный ход. Операции при этом не имеют своих особенностей, за исключением того, что производится также иссечение свищевого отверстия во влагалище с ушиванием раны кетгутом.

При имеющемся дефекте жома любая из приведенных операций должна одновременно сопровождаться его коррекцией путем сфинктеропластики (при протяженности его около четверти мышечного кольца) или сфинктеролеваторопластики (при более обширных повреждениях).

Примерно в 50 % случаев встречаются свищи среднего уровня (свищевое отверстие на высоте от 3 до 6 см от перианальной кожи). Их устранение выполняется как промежностным, так и влагалищным доступом. Первый заключается в обнажении передней стенки кишки и задней стенки влагалища путем острой препаровки после полулунного разреза промежности с пересечением и иссечением внутреннего и наружного отверстий, при втором — та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После экономного иссечения рубцов монофильными нитями ушивают внутреннее отверстие в стенке кишки. Следующим этапом производят переднюю леваторопластику для создания естественной «прокладки» — разграничения между двумя органами, затем — ушивание дефекта влагалища кетгутом. Если операция производилась промежностным доступом, кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Следует подчеркнуть, что вагинальный доступ предпочтительней, так как при нем нет кожной раны и риск развития воспалительных осложнений значительно меньше.

Как правило, чрезвычайные технические трудности сопровождают вмешательства при свищах высокого уровня (свищевое отверстие выше 6 см от перианальной кожи). Сама локализация дефекта оставляет лишь один оперативный доступ — чрезвлагалищный, осложняя все манипуляции узостью операционного поля.

Достаточно редко удается выполнить вмешательство по методике, применяемой для ликвидации свищей среднего уровня. В этих случаях применяется модификация операции А. Э. Мандельштама, который использовал «пломбировку» дефекта губой шейки матки. Суть предложения состоит в том, что после иссечения свища дефект кишечной стенки ушивается однорядным атравматическим швом, затем производится мобилизация участка задней губы шейки матки и сшивание узловыми швами краев ран влагалища и шейки матки.

При обширном рубцовом процессе используется единственная альтернатива — ликвидация свища и ушивание дефектов в обоих органах через лапаротомный доступ. Для этого предложен ряд методик, которые применяются в условиях специализированных стационаров.

Чрезвычайно важное значение в успешном исходе лечения играет правильное ведение раннего послеоперационного периода, включающего в себя задержку стула на 4—5 дней, последующую очистку кишечника только с помощью сифонных клизм в течение 5-7 дней, тщательный контроль за состоянием раны со стороны кишки и влагалища.

Частота послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются несостоятельность кишечных швов и неизбежный рецидив свища, колеблется в пределах 10—15 %. Примерно у V4 пациенток удается добиться заживления консервативными мерами (высокие сифонные клизмы, лазеротерапия), около 50 % оперированным приходится выполнять рассечение рецидивного свища или ликвидацию его лигатурным методом. При формировании стойкого рецидива, что становится ясным через 3—4 мес., больные подлежат повторным радикальным операциям.

Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток; они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).

Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.

Операция по иссечению ректо-вагинального свища — отзыв

Теория

Еще полгода назад я очень хотела найти отзыв или информацию об этой проблеме в интернете, но не смогла в достаточной мере удовлетвориться найденным. Это происходит с женщинами не очень часто, и в большинстве случаев они живут так, привыкнув к новому неудобству. К тому же, очевидно, непристойность темы создает ложный стыд, и больные предпочитают об этом молчать. Поэтому я начну с теории.

Согласно данным ООН, ректо-вагинальные свищи (РВС) образуются в основном у женщин, живущих в нищете без доступа к акушерской помощи. Чтобы вы понимали – свищи после родов – это не норма, хотя и самая частая причина.

РВС – это патологический ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище.

Наиболее частыми причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются:

  1. Осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток);
  2. Повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза (гинекологические, проктологические операции);
  3. Травматические повреждения перегородки, разграничивающей прямую кишку и влагалище (ректовагинальная перегородка);
  4. Самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
  5. Осложнения тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки).

Основные жалобы при этой травме – неконтролируемые выделения из прямой кишки через влагалище. Это приводит к социальной изоляции больных, причиняет физические и моральные страдания, делает невозможным посещение работы и мест скопления людей, вызывает непреодолимые препятствия в интимной жизни, что сказывается на здоровье семьи, и может привести к ее распаду или невозможности ее создать.

Следует добавить, что к очевидному неудобству могут добавляться постоянные инфекции половых путей, загноения, недостаточность анального сфинктера.

Лечением РВС должны заниматься колопроктологи! Хотя в России этим до сих пор занимаются все, кому не лень – гинекологи, общие хирурги… неопытные проктологи. Даже при удачной операции риск рецидивов очень высок, это проблема во всем мире, не существует универсальной методики по иссечению этих свищей, методик уже больше сотни придумано, и ни одна не дает 100% результат, поэтому так важно правильно выбрать врача.

Консервативного лечения не существует. При возникновении сообщения кишки и влагалища разница в давлении выворачивает края раны во влагалище за пару дней, газы постоянно отходят через влагалище, так как там их нечему сдерживать, в таких условиях никакая мазь не поможет.

Предотвратить возникновение этого безобразия может только качественная хирургическая помощь в течение 18 часов после возникновения травмы, в ином случае нужно ждать и готовиться к операции.

Мой опыт

У меня был случай с осложненными родами, хотя меня коробит слово «осложненные», они были нормальные, они не были особенно мучительны, мне даже не предлагали анестезию.

Роды не были затяжными или стремительными, у меня не было длительного безводного промежутка, ко мне не применялись щипцы или вакуум, головка плода не была огромной, головка плода не давила мне на стенку влагалища, доведя до некротических повреждений ткани, у меня не было инфекций, шрамов или патологий родовых путей. Иначе, как я наивно верю, мне бы сделали кесарево.

Об этом я писала в отзыве про свои естественные роды.

Жизнь с РВС

Итак, меня выписали, швы разошлись (а может прорезали ткани), перед этим весь день у меня тянуло живот. Ну после родов чего только я не ощущала уже, но стало конкретно больнее, вечером резко стало легче, прямо хорошо. А потом, когда я хотела пукнуть, это произошло через влагалище. Мне хотелось устроить истерику, но ребенок спал.

Я ходила на обработку швов и того фарша внутри меня дважды в день. Ребенок оставался с отцом, а меня водила мама. Сперва я ходила в роддом, у них на посту на столе лежала бумажка, в которой значилось, что меня может трогать только дежурный врач, поэтому иногда приходилось подождать. Однажды я стала свидетелем, когда женщина приехала рожать, а ей сказали, что ребенок уже мертв, у меня волосы встали дыбом, и я перестала себя жалеть.

Потом меня «перевели» (никаких бумаг не оформлялось, все только на устных договоренностях) в соседнее здание, отделение гинекологии, мной занималась зам глав врача, иногда с ней приходила и заведующая роддомом. Меня промывали фурацилином, усиленно мазали мазью Волкова, засыпали внутрь антибиотики. И некоторое время делали УЗИ (как обычно, после родов там были сгустки, и так как это было невероятно, нужно было срочно лечить) и ставили капельницы с антибиотиками и окситоцином, чтобы матка быстрее сокращалась.

На мою жалобу, что операция не сработала, особо внимания не обращали. В первый месяц после родов у меня не было проблем со стулом, поэтому содержимое не попадало во влагалище, и они не видели там ничего лишнего. А то, что газы отходят, так «Это тебе кажется, после родов все ощущения не такие». Когда залечивать было уже нечего, мне сказали прийти на осмотр через месяц. К тому же «литература знает случаи, когда свищи зарастали» — это наглое вранье. Ни одного такого случая не было зафиксировано.

И тогда у меня начались проблемы с кишечником. Что бы я ни съела – меня несло, нужно было добежать до туалета, так как все текло через влагалище.

Чтобы сходить в парикмахерскую, я голодала два дня и избежала конфуза. Походы в детскую поликлинику с бесконечными очередями… совсем кошмар.

Я пряталась от мужа по углам, хотя он все знал и старался поддержать меня, но эта ситуация была для меня невыносима, я не могла разделить ее ни с кем.

Через месяц я не пошла к «дамочкам», как мы с мамой стали их называть, а поехали по совету знакомой в областной центр, в колопроктологическое отделение на платную консультацию к врачу. Не слишком приятный врач среднего возраста тем не менее сразу обнаружил то, чего «дамочки» упорно не замечали — свищ. Он сразу направил в поликлинику записываться на операцию, как раз пройдет три месяца – минимум, который надо выдержать перед тем, как лечить это безобразие. На мое удивление операция была бесплатна.

Итак, дата была ближе, чем я надеялась, но только потому, что морально не была готова, мне было страшно. После родов я была готова на что угодно, так как было уже больно, страшно, и я лежала в больнице, тут же все по-новой. К тому же, мысль о том, что мне придется оставить ребенка на 1-2 недели была невыносимой. Врач сказал, что лежать я буду до двух недель. Я оптимистично надеялась, что все заживет быстрее.

Дома я направилась к «дамочкам», мне нужно было направление и анализы. Они были недовольны, что я буду лечиться где-то там (очевидно, собирались самостоятельно залатать), но помогли сделать направление и сдать анализы. Только в лаборатории в итоге забыли пару тестов сделать, и мне пришлось срочно бежать в платный кабинет.

Меня все время трясло, было страшно за себя и за ребенка. Мальчика было решено оставить жить у моих родителей. В день Х я встала в 4 утра (приехать в больницу нужно было к 10 утра), завернула его в плед, и мы с мужем пришли к родителям (они живут в 5 минутах от нас). Малыш даже не проснулся, когда его переложили в другую кроватку. Прощание, поездка…

Больница до операции

Мне досталась палата с туалетом, всего в ней было 7 коек. За все время моего пребывания, они все были заняты всегда. Я, естественно, не завтракала, не обедала и не ужинала, вся была на нервах утром, а вечером перед операцией не едят. Со мной уже побеседовал анестезиолог, спросил про аллергии и сказал, что на ночь мне дадут феназепам, чтоб не нервничала. Но когда пришло время готовиться – пить замечательное средство «Фортранс», пришла медсестра и сказала, что завтра операции не будет, сделают в субботу. Я была просто опустошена, еще и голодная. Я знала, что после операции желательно как можно дольше не иметь стула, а значит, поголодать, но теперь я не была уверена, что у меня хватит сил. Утром меня снова мутило и трясло, позавтракать я не смогла, а на обед было разрешено только суп, я взяла две порции.

Наконец-то вечером мне сказали пить лекарство. Соседки меня жалели, так как прошли уже через этот напиток, я ожидала кошмара, рвотных позывов, головной боли. Но я легко выпила положенных два литра жидкости. В туалете я сидела часа три, с моей особенностью было сложно представить, как можно вообще выйти из туалета. Я извела целый моток туалетной бумаги, так как наталкивала в трусы целый ком и выходила посидеть на кровати, позывы (которых я не чувствовала) стали совсем редкие. Когда бумажный ком начинал нагреваться, я снова бежала в туалет. Ближе к 10 вечера медсестра сводила меня в ванну и побрила моей бритвой. Частенько потом какая-нибудь медсестричка забегала в палаты с криками «кто мне продаст одноразовый станок?» Так что второй в упаковке я тоже потом отдала за символическую плату. Мне дали таблетку феназепама, но я не стала ее пить, я уже не нервничала, я ждала операцию с нетерпением, а еще боялась обделаться ночью и не заметить этого.

День операции

Утром меня отвели на пост и сделали наркотический укол, потом сводили на ректоскопию и сказали ожидать в палате.

Привезли каталку, я разделась догола и залезла на нее, мне вставили мочевой катетер. Всё это было терпимо, возможно, из-за укола. Меня накрыли и отвезли в операционную, я перебралась на стол, мне поставили катетер в вену и сделали укол в спину. Я очень этого боялась, но было совсем не больно. Потом были очень странные ощущения, подготавливали «поле» операции, протирали спиртом. Каждое прикосновение отзывалось огнем, было как будто очень больно. Но в итоге я настоящей боли не почувствовала за время операции, когда врачи приступили к работе, ничего ниже пояса у меня уже не существовало. Я лежала и просто смотрела в одну точку, краем глаза видела дымок, который иногда поднимался между ног, еще я чувствовала толчки где-то у меня в животе, врачей я проинформировала, все шло по плану. Я все еще была безумно рада, что оказалась там.

После операции.

Меня вернули в палату спустя два часа, помогли перекатиться на кровать, так как ног я не ощущала, поднимать голову было запрещено. Сказали, что вставать можно будет с утра. После забежал врач и сказал, что придется лежать двое суток, перебор с анестезией. Я была не против, считала, что вообще шевелиться не буду, если придется, лишь бы заросло все. Девочки в палате нашли бутылку под мочевой катетер, после приспособили трубку от капельницы, чтобы я могла пить свою воду и не шевелиться.

Чувствительность потихоньку возвращалась. У меня в заднице был апельсин, а во влагалище колбаса, и все это горело. Мне делали обезболивающие уколы поначалу, поэтому я не знаю, смогла бы ли я это терпеть, и насколько сильнее были бы ощущения. В меня заливались литры капельниц. Меня тошнило. Тошнило постоянно. На следующий день меня рвало, и я просила не делать мне обезболивающее, вдруг от него мне плохо, для пробы стали вместо промедола делать кеторол, лучше не стало. На третий день я отказалась от обезболивающих, тем более, я всегда могла попросить, если станет худо. Потом выяснилось, что тошнило от капельницы с антибиотиком, соседки заметили, что, когда мне поставили один из бутыльков, мне стало хуже, чем обычно, врач предложил делать цефтриаксон внутримышечно. Все три дня я почти все время дремала, соседки сами вызывали медсестру, чтобы она меняла капельницы.

На второй день я выпила бульон из супа, который дают в обед. На третий тоже. Потом я стала потихоньку есть кашу. Довольно печально, что областная больница, отделение колопроктологии не может обеспечить толковую диету для больных. У меня не было никого, кто бы приносил мне питательные, но жидкие бульоны, делал бы пюре из овощей, как это было дома. Поэтому я просто валялась голодная.

Первые две перевязки (они были 1 раз в день с утра) мне делали в палате, так как мне нельзя было вставать. Всех, кто мог ходить, просили выйти. Перевязки делал мой хирург и медсестра. Я была готова ко всему. Но не к этому. Такой физической боли я не испытывала в жизни никогда. Я не знаю, с чем это сравнить, наложение швов после эпизио и обработка их спиртом были детским лепетом.

В первый день мне вытащили тампоны и газоотводную трубочку, промыли и заложили салфетки во влагалище. Тогда я еще не понимала, что мне сделали, видимо, все было сильно отекшее, я не могла локализовать свои ощущения. Только на второй день я поняла, что во мне появилось дополнительное отверстие.

Я мысленно за день успела представить, что и почему было сделано, а врач на обходе потом подтвердил. И вообще, когда я пришла в себя, он охотно рассказывал все, отвечал на все вопросы и дал ссылку на сайт, где я могла получить больше информации – то, чего мне так не хватало все это время.

В чем заключалась операция

Мне сделали разрез между влагалищем и анусом вглубь промежности до самого свища – 6-7 см, разделили сообщение. Иссекли ткани свища и наложили швы во влагалище и в кишке. Отверстие в промежности должно было заживать постепенно изнутри к выходу. Если бы его зашили или позволили заживать самостоятельно, могли бы остаться полости внутри, они бы воспалились, загноились, произошел бы рецидив. Поэтому эту рану мне обрабатывали чем-то похожим на перекись, заталкивали туда салфетки с левомеколем.

Ровно 10 дней на перевязках я орала так, что голова кружилась. Я помню боль при родах и сами роды, но ЭТО начисто стерлось из моей памяти, я помню только факты. Я не уползала от врача, не дергалась, но терпеть это не могла. Первые 3-4 дня он считал, что это нормально, а потом стал проявлять нетерпение, неужели до сих пор больно? Конечно! Это все еще открытая рана, из которой течет кровь, которую больно трогать. «Татуировку же тоже было больно делать» — заметил он. Мне хотелось расхохотаться. У меня довольно большая тату на боку, да, делать ее было больно, но это же совсем другое, там кровища не хлестала. Ну и наверно, если бы у меня в ноге была дырка, и в ней ковырялись, я бы терпела. В общем, это было совершенно не сравнить.

Я спросила врача, сколько у меня там швов, он махнул рукой: «Ой, у тебя их там стооолько…»

Впечатление о больнице

Что понравилось:

Врачи, они действительно увлечены своим делом, дружелюбны и открыты. Мой врач за все время моего пребывания в больнице (20 дней) только один раз не был на перевязке. Нужно очень любить свою работу, чтобы работать без выходных, при этом не забывая о ночных дежурствах. Хотя я считаю, что это косяк администрации и вообще нашего здравоохранения. Врачи должны отдыхать побольше остальных. Обход всегда был интересный, он каждому рассказывал, в чем заключается его болезнь, в чем конкретная проблема, что будет сделано, что можно кушать и т.д.

Операционная и кабинеты манипуляций – все чистые и светлые, прохладные.

Что не понравилось:

В больнице нет питьевой воды (для меня это было неожиданностью, так как в нашем городе воду можно пить из-под крана). Раз в 3-4 дня на этаж привозят 19 литров чистой воды. В отделение, где каждому необходимо перед манипуляцией выпить 2-4 литра воды, а после операции приказывается пить как можно больше. На этаже лежат человек 50 больных, эта бутыль с водой исчезала за полтора часа. Я не могла ходить до самой выписки. У кого операции были попроще, вроде удаления маленького полипа, могли сходить в магазин, но не попросишь же принести тебе пятилитровку по пути – никому нельзя таскать тяжести. Мне удалось найти знакомых в городе и попросить принести побольше воды и пеленок. Но не у всех есть такая возможность.

Санитарки. Их будто нет. Нужно лежать в реанимации, чтобы за тобой был должный уход. Но если человек как я, лежит в палате, блюет, нуждается в замене постели, бутылки под катетером – этим всем занимаются твои соседи, если с ними повезет. При этом медсестры говорят, что позвали санитарку, что она должна прийти. Но она не приходит, мистика.

Прочий персонал. Ко мне пришла знакомая с бутылками воды и пеленками, сказала, что я не могу ходить, попросила пропустить её ко мне. Женщина с синдромом вахтёра заявила, что я сегодня ходила на завтрак (там я упала в обморок, и еще три дня ела в палате), и что у меня обычный геморрой (а это откуда она взяла?!). Даже если бы я спустилась, мне нельзя было бы тащить бутылки на второй этаж. В общем, тогда эту женщину попросили отнести мне пакеты, и она пропустила посетителя, решив не утруждаться.

В отделении, где половина людей лежит с поносом, а половина с запором, одинаковый стол для таких людей – Рис, каша, яйца. У кого общий стол – того сажали на капусту. У меня через несколько дней от этой капусты стал очень жидкий стул и газы. Казалось, что ты сидишь не на горшке, а из окопа отстреливаешься от врагов. Врач на жалобу только посмеялся. Также удивило, что дают свежие яблоки и хлеб, салаты из свежей капусты и моркови – вроде это все не очень рекомендуется для людей с проблемой в кишечнике – а лежали там только такие.

Врач не может сказать, что нужно купить. Например, после перевязки дают 2-3 салфетки с какой-то мазью, чтобы прикладывать к ране после туалета. Очевидно, что этого мало. Очевидно, что всем нужны одноразовые пеленки, урологические прокладки, литров 10 питьевой воды, бритва… Но даже на ушко не шепнут, слишком все зашуганные. Со мной лежала девушка с ректальным свищом, ей тоже надо было прикладывать салфетки к ране. Она прямо спросила, может купить мазь, и какую? А врач прямо ответил «Я не имею права сказать, что надо покупать, только при выписке» При этом я облажалась с пеленками, я взяла слишком мало, а с меня очень много и долго текла кровь.

Тут со сравнением. У меня дома на перевязках сперва щедро выливают хлоргексидин или другой антисептик, салфетка размокает и безболезненно удаляется из раны, все это стекает в судно под тобой. Тут же отдирается насухую. Вообще под тобой только одноразовая синяя салфетка, на которой после перевязки только капелька крови. Это добавляло страданий.

Кровати. Железная кровать с классическим уже пружинным матрасом в чехле. Пружины торчат в неожиданных местах, чехол в этих местах порван, естественно. Дня три мучаешься, а потом привыкаешь.

Выписка

Меня выписали через 20 дней. Все это время я не смела надеяться и мечтать о доме. Первую неделю я лежала и смотрела в одну точку, не могла заставить себя читать или посмотреть сериал. Мне пришлось все свои хотелки спрятать в чулан ради одной цели – полностью вылечиться. Врач говорил, что, если бы он знал, кто меня будет там перевязывать у меня дома… Но я отвечала, что буду лежать, сколько скажут, лишь бы все заросло.

Я боялась, что ребенок меня забудет, ему было 3 месяца, он, видя мою маму каждый день, забывал ее, стоило сделать перерыв на два дня. Ближе к выписке я против воли представляла, как подхожу к его кроватке, а он заходится испуганным криком.

Но мой оптимизм рос, опасное время – первые 7-10 дней, когда швы могут разойтись – прошло. К тому же, мне перестали делать безумно больные уколы антибиотика. За день была только одна неприятная вещь – перевязка. Я уже не орала все время, иногда мне удавалось просто пропыхтеть и крякнуть.

Поэтому, когда мои родители приехали забрать меня, я была совершенно счастлива, на последней перевязке врач объяснил мне, как ее делать самостоятельно и сказал, чтобы через 20 дней я приехала на осмотр, к тому времени рана должна будет затянуться.

После выписки

Сразу после выписки я стала понемногу присаживаться, врач разрешил. Приехав домой, я сразу бросилась к своему малышу, он не стал кричать, он посмотрел на меня и заулыбался. Но поднимать его мне еще месяц было нельзя. Началась моя домашняя реабилитация. Утром я приходила к маме, общалась с сыном, вечером приходил муж, как и все то время, что я лежала в больнице, купал его, кормил, укладывал спать, и мы шли домой.

Раз в два дня я ходила снова к «дамочкам» на перевязки. Мне казалось, что я их делаю лучше. Пользуясь зеркалом и стараясь не упасть в обморок, я более тщательно заталкивала в рану салфетку. Но мне нужно было, чтобы и врач контролировал заживление. Но и тут я зря надеялась.

Еще не конец

Когда у меня в очередной раз начались критические дни, организму чего-то не хватило, чтобы их остановить, они шли у меня целый месяц, и за это время я наконец-то заметила, что на прокладке всегда два пятна…

С помощью дюфастона меня вылечили, и я поехала на контрольный прием, который подтвердил мои опасения. У меня была дырка из влагалища в рану, поэтому кровь туда активно стекала, и рана не затягивалась. Врач предположил, что рана рано или поздно заживет. «Дамочки» стали активнее использовать свой арсенал заживляющих мазей. Но я была уверена, что это напрасно. Выбрав день, я сходила на платную консультацию к другому гинекологу. Он сказал, что эта дырка не зарастет. Нужно научиться с ней жить. И не раньше, чем через полгода идти снова на операцию. В этот раз будет не так травматично, ведь кишка хорошо зажила, и эта дырочка уже не глубоко, а у самого выхода. Правда, уже платно.

Но мне она пока еще мешает. После выписки прошло 2.5 месяца, надеюсь, что ощущения исчезнут. Я чувствую натяжение в промежности, я могу ночью почесаться и задеть ее – это больно. Иногда в ней что-то кольнет или резанет. Это ненормально и неэстетично выглядит. Я продолжаю иногда чувствовать себя чудовищем.

Итог

«Платный» врач — не гарантия успеха. Со мной лежала девушка с ректальным свищом. Её платный врач лечил несколько лет, беря по 15 тысяч рублей, в итоге болезнь была очень запущена, операция в итоге была более травматична, но врач по ОМС исцелил ее. Бабуля также лежала с какой-то своей проблемой, её «налечили» на 60 тысяч, прежде чем она обратилась в больницу. Но здесь результат был не так хорош – в её 85 лет операция была слишком опасной, а жить ей очень хотелось.

Я безмерно рада, что меня избавили от ректовагинального свища. Даже зная, что меня ждет, я бы пошла на это еще раз. Женщина не должна жить с этим уродством. Я встретила в больнице даму, которая жила с ним 13 лет. В это сложно поверить. Что может произойти с психикой за столь долгий срок? А с микрофлорой половых путей?

Если кого настигла эта беда – не тяните. Просто представьте, как будет хорошо после операции, когда ты снова можешь контролировать свои походы в туалет, как и звуки.

Сейчас я ношу на руках своего малыша, уже не боюсь оставить его со своими родителями, и он спокойно переносит перемену обстановки. А через полгода я избавлюсь и от последней проблемки косметического характера.

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Карташев А.А. 1 Смолькина А.В. 2 Макаров С.В. 2 Дёмин В.П. 2 Барбашин С.И. 1, 2 Мидленко И.И. 2 1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова» 2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами прямой кишки. В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ» оперированных в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, в 2016–2017 гг. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки. Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20,0 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно, у 1 (20 %) пациентки возникло кровотечение после отторжения лигатуры, которое купировано консервативными методами. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Выводы. 1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки. 2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %). 3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай. 4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %). 5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

1997 KB ректовагинальные свищи проктопластика ректовагинальных свищей 1. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Е.А. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с. 2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultantaneously Diagnosed and Successfully Treated Rectovaginal and Vesicovaginal Fistulae after Low Anterior Resection with Concomitant Resection of Female Genitalia // Case Reportsin Gastroenterology. – 2017. – № 11. – P. 17–22. 3. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарныи . – М.: Литтера, 2014. – 606 с. 4. Грошилин В.С. Значение индивидуального подхода в выборе тактики лечения ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, Л.В. Узунян // Медицинский вестник Юга России. – 2016. – № 2. – С. 47–50. 5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohns disease, endometriosis and a mullerian anomaly // BMC Surgery. – 2017. – № 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8. 6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer // Oncotarget. – 2017. – № 8. – P. 73123–73132. 7. Семирджанянц Э.Г. Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 24 с. 8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246. 9. Грошилин В.С. Оптимизация выбора метода операции при ректовагинальных свищах / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1(57). – С. 132–136. 10. Клинические рекомендации. Колопроктология. Ректовагинальные свищи / Под редакцией Ю.А. Шелыгина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. – С. 108–125. 11. Черкасов М.Ф. Преимущества оригинального метода хирургического лечения сложных ректальных свищей / М.Ф. Черкасов, В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев С.Г. Меликова, К.М. Галашокян // Колопроктология. – 2017. – № 3 (61). – С.46–47. 12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Double-Sided Folded Internal Pudendal Artery Perforator Flap for the Repair of a Recurrent Rectovaginal Fistula // Archives of Plastic Surgery. – 2017. – № 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269. 13. Бапиев Т.А. Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения / Т.А. Бапиев, Э.Ш. Султанов // Вестник хирургии Казахстана. – 2012. – № 2. – С. 50–54.

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки . По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки . Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок .

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки .

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами .

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) . Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % . Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности .

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток . И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища .

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Цель исследования

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае – когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1–2 см влево и вправо и 2–4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами – держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток – острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Этиология ректовагинальных свищей

Причины

Количество

Абс. число

%

Травматичные роды

40,0

Острый парапроктит

40,0

Травма во время полового акта

20,0

Всего

Клинические примеры.

Пациентка 34 лет через 2 месяца после травматичных родов с разрывом промежности стала предъявлять жалобы на выделение слизи и гноя из влагалища, лечилась у гинеколога по поводу гнойного кольпита, прошла несколько курсов антибактериальной терапии, которые эффекта не принесли, на 6 месяц с начала появления симптомов пациентка была направлена к колопроктологу. При ректальном исследовании на передней полуокружности прямой кишки было обнаружено свищевое отверстие диаметром около 3 мм, при зондировании которого выявлен ректовагинальный свищ, открывающийся в преддверии влагалища в глубине одной из складок диаметром около 2 мм, что затрудняло его нахождение при влагалищном исследовании. Этот случай показывает необходимость дотошного ректального исследования у пациенток с не поддающимися лечению воспалительными заболеваниями влагалища. Кроме того, показательно отсутствие таких классических симптомов ректовагинального свища, как выделение кала и газов из влагалища, что связано с небольшим диаметром хода.

Пациентка 58 лет перенесла острый парапроктит, локализованный на передней полуокружности прямой кишки. С момента начала заболевания пациентка длительное время (около недели) не обращалась за медицинской помощью, а когда обратилась, то парапроктит не был распознан и своевременно вскрыт, при этом была назначена антибактериальная терапия. На 10–13 день болезни произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса во влагалище, после чего пациентка отметила улучшение своего состояния, но в течение месяца сформировался ректовагинальный свищ.

Пациентка 41 года во время анального полового акта почувствовала сильные боли в прямой кишке и резко появившиеся кровянистые выделения из влагалища. Тут же вызвала скорую помощь и была доставлена в наше учреждение. Осмотрена гинекологом и колопроктологом – был диагностирован разрыв прямой кишки и влагалища. Пациентке была наложена сигмостома и произведено ушивание разрыва. Наложение колостомы в случае подобных травм является обязательным так как в противном случае заживление раны становится невозможным. В течение месяца рана зажила, но сформировался ректовагинальный свищ диаметром около 1 см, что потребовало его пластического закрытия.

Все 5 свищей были экстрасфинктерными и открывались в преддверие влагалища.

Всем пациенткам операция выполнялась под спинномозговой анестезией.

В качестве оперативного пособия во всех случаях применялось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища с низведением полнослойного лоскута прямой кишки.

Наличие послеоперационных осложнений

Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно (рисунок). Мы рутинно не применяли постоянную катетеризацию мочевого пузыря во время и после операции в связи с риском возникновения послеоперационного цистита.

Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не применяли.

В послеоперационном периоде 2 раза в день выполнялась перевязка с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина).

У 1 (20 %) пациентки на 12 сутки послеоперационного периода возникло кровотечение из раны прямой кишки, которое было связано с отторжением шва лоскута прямой кишки (рисунок). Оно было купировано тампонадой ануса мазевым тампоном (мазь «Левомеколь») на 4 часа и в последующем не возобновлялось.

Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось.

Раны ушивались рассасывающимися швами нитями и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17–18 дней, в прямой кишке через 10–14 дней.

Средний срок наблюдения за пациентами после операции составил 11,4 ± 4,2 месяцев. За данный период рецидивов свища не отмечено, не было выявлено и недостаточности анального сфинктера, однако у 1 пациентки на месте раны прямой кишки через 3 месяца сформировалась передняя анальная трещина, которая была иссечена. Рана зажила, и пациентка поправилась. Случаев анальной инконтиненции не наблюдалось.

Выводы

1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки.

2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %).

3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай.

4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %).

5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

Библиографическая ссылка

Карташев А.А., Смолькина А.В., Макаров С.В., Дёмин В.П., Барбашин С.И., Мидленко И.И. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 12-2. – С. 282-286;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12035 (дата обращения: 17.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Главная страница // Хирургическая проктология // Ректовагинальная фистула

РЕКТОВАГИНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА

Патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем — ректовагинальный свищ

Хирургическая проктология — SURGERY.SU

Ректовагинальная фистула (свищ) – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги. Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных фистул

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические. К таким родам относятся:

  • Затяжные роды
  • Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)
  • Разрывы промежности

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии). Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ. Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительным процессом в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях. Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных фистул

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные вделения из влагалища

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса

Для ректовагинальных свищей характернo также недержание кала

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

  • низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)
  • среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)
  • высокие (6 см и выше от края ануса).

Среди методов диагностики ректовагинальных фистул применяются:

  • клинический осмотр
  • вагинальный осмотр в зеркалах
  • фистулография
  • ректороманоскопия
  • контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника. Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости — колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальной фистулы

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа: влагалищный, промежностный, ректальный.

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища — острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

Далее проводится передняя леваторопластика, чтобы создать естественную «прокладку» между прямой кишкой и влагалищем, а после этого проводится ушивание дефекта влагалища.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.

ЦЕНТР ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ — МОСКВА

ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР профессора ПРОМА — ГЕРМАНИЯ

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР — ГЕРМАНИЯ