Перитонит в гинекологии

10. Перитонит после кесарева сечения.

  • •Гомельский государственный медицинский институт
  • •1. Акушерский стационар.
  • •2. Организация и работа санитарного пропускника.
  • •3. Родовой блок.
  • •4. Правила содержания обсервационного отделения.
  • •5. Отделение патологии беременности.
  • •6. Асептика и антисептика в акушерстве.
  • •7. Строение и назначение костного таза.
  • •9. Классические плоскости малого таза.
  • •10. Тазовое дно.
  • •Литература:
  • •1. Менструальный цикл.
  • •2. Развитие зародышевых оболочек.
  • •3. Внутриутробное развитие плода.
  • •4. Плод как объект родов.
  • •5. Признаки зрелости, доношенности плода.
  • •6. Диагностика ранних сроков беременности.
  • •7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.
  • •8, 10, 11. Обследование беременных женщин.
  • •9. Изменения в организме женщин во время беременности.
  • •Литература:
  • •1. Роды.
  • •2. Первый период родов.
  • •3. Механизм периода раскрытия.
  • •4. Клиническое течение I периода.
  • •5. Ведение I периода родов.
  • •6. Методы обезболивания родов.
  • •1. Последовый период.
  • •2. Понятие о физиологической кровопотере.
  • •3. Признаки отделения плаценты:
  • •4. Ведение III периода родов.
  • •5. Послеродовый период.
  • •6. Физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде.
  • •7. Ведение послеродового периода.
  • •8. Профилактика возможных осложнений.
  • •Литература:
  • •1. Понятие об узком тазе.
  • •2. Классификация узких тазов.
  • •3. Диагностика узкого таза.
  • •4. Течение и ведение беременности при узком тазе.
  • •5. Течение родов при узком тазе.
  • •6. Биомеханизм родов
  • •7. Особенности ведения родов.
  • •8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.
  • •9. Профилактика развития анатомически узких тазов.
  • •Литература:
  • •1. Тазовые предлежания.
  • •2. Течение родов при тазовых предлежаниях.
  • •3. Ведение родов при тазовых предлежаниях.
  • •4. Осложнения, профилактика.
  • •5. Неправильные положения плода.
  • •6. Наружновнутренний поворот плода.
  • •7. Переднеголовное вставление.
  • •8. Лобное вставление.
  • •9. Лицевое вставление.
  • •10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.
  • •11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.
  • •Литература:
  • •1. Определение понятия токсикозов.
  • •2. Этиология токсикозов беременности.
  • •3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.
  • •4. Ранние токсикозы беременных:
  • •5. Токсикозы II половины беременности.
  • •6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.
  • •7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.
  • •8. Профилактика токсикозов беременных.
  • •Литература
  • •1. Преждевременные роды.
  • •2. Течение и ведение преждевременных родов.
  • •3. Способы досрочного родоразрешения.
  • •4. Переношенная беременность.
  • •5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.
  • •6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности.
  • •Литература:
  • •1. Самопроизвольный аборт.
  • •2. Прерывание беременности в ранние сроки.
  • •3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта.
  • •4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности.
  • •Литература:
  • •1. Признаки биологической готовности организма к родам.
  • •2. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.
  • •3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности.
  • •4. Патологический прелиминарный период.
  • •5. Слабость родовой деятельности.
  • •6. Дискоординированная родовая деятельность.
  • •7. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
  • •8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов.
  • •9. Показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов.
  • •10. Техника наложения выходных акушерских щипцов.
  • •11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения.
  • •12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.
  • •Литература:
  • •1. Группа риска беременных по кровотечению.
  • •2. Причины кровотечения во время беременности.
  • •3. Предлежание плаценты.
  • •4. Этиология и патогенез предлежания плаценты.
  • •5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.
  • •6. Диагностика предлежаний плаценты.
  • •7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.
  • •8. Шеечная беременность.
  • •9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • •10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
  • •11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.
  • •12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
  • •13. Профилактика кровотечения во время беременности.
  • •Литература:
  • •1. Причины кровотечения в последовом периоде.
  • •2. Плотное прикрепление и приращение плаценты.
  • •3. Гипо- и атонические маточные кровотечения.
  • •4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови.
  • •5. Задержка дольки плаценты
  • •Литература
  • •1. Эмболия околоплодными водами.
  • •2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.
  • •3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.
  • •4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.
  • •5. Двс-синдром в акушерстве.
  • •6. Лечение двс-синдрома.
  • •7. Профилактика геморрагического шока и двс-синдрома.
  • •Литература:
  • •1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы).
  • •2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника).
  • •3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.
  • •4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные).
  • •5. Повреждения сочленений таза.
  • •6. Выворот матки.
  • •7. Этиология, классификация разрывов матки.
  • •8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки.
  • •9. Тактика ведения:
  • •10. Профилактика родового травматизма:
  • •Литература:
  • •1. Смотри лекцию № 13.
  • •2. Показания абсолютные и относительные.
  • •3. Виды операций.
  • •6. Подготовка к операции.
  • •7. Послеоперационный период.
  • •8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
  • •9. Плодоразрушающие операции.
  • •10. Краниотомия
  • •11. Эмбриотомия
  • •12. Декапитация.
  • •Литература:
  • •1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.
  • •2. Болезни крови.
  • •3. Беременность и заболевания органов мочевыделения.
  • •4. Беременность и заболевания жкт.
  • •5. Беременность и эндокринные заболевания.
  • •6. Беременность и заболевания органов дыхания.
  • •7. Беременность и аппендицит.
  • •8. Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.
  • •9. Показания для кесарева сечения.
  • •10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.
  • •Литература:
  • •1. Пути распространения инфекции.
  • •2. Послеродовая инфекция.
  • •3. Послеродовая язва.
  • •5. Послеродовой параметрит.
  • •6. Тромбофлебит.
  • •7. Лактационные маститы.
  • •8. Послеродовой пельвиоперитонит.
  • •9. Разлитой послеродовой перитонит.
  • •10. Перитонит после кесарева сечения.
  • •11. Септический шок.
  • •12. Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний.
  • •Литература:
  • •1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.
  • •2. Угрожаемые состояния плода. Лечение.
  • •3. Оценка степени зрелости легких плода.
  • •4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.
  • •5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.
  • •6. Методы пренатальной диагностики.
  • •7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.
  • •8. Перспективные направления пренатальной диагностики.
  • •9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.
  • •10. Современные методы профилактики впр и наследственных заболеваний.
  • •Литература:
  • •1. Акушерский стационар. 3

акушерство_1 / Лекции / ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ №20.

ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита — близки по клинике и тактике ведения:

  • острые инфекционные заболевания при беременности

  • хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

  • Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

  • Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

  • Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.

  • Частые влагалищные исследования ( более 4).

  • Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

  1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

  2. Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

  3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.

Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:

  1. ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

  2. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.

  3. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).

  1. УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).

  2. Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).

  3. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)

  4. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).

  5. Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.

  6. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ.

  1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.

  2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

  3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.

  4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

  5. Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

  6. Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

  7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). до 90% больных погибает.

Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

>Перитонит в гинекологии (пельвиоперитонит)

Акция

В гинекологии существует ряд заболеваний с тяжелыми последствиями, одним из которых является пельвиоперитонит — острое воспаление участка брюшины малого таза. Без лечения пельвиоперитонит — прямая угроза жизни пациентки: счет идет буквально на часы.
К сожалению, даже при очевидном симптоме болезни — болях в животе — пациентки не спешат обращаться к врачу. Лишь спустя время, когда подскакивает температура, а боли становятся нестерпимыми, вызывают скорую. На этой стадии уже невозможно обойтись без операции и серьезного лечения.

Именно за счет позднего обращения смертность от перитонита по статистике достигает 10–15%. Однако если пациентка придет к врачу вовремя, заболевание будет успешно излечено путем малотравматичного вмешательства — лапароскопии.

Почему возникает пельвиоперитонит

Возбудители заболевания — болезнетворные бактерии, попавшие на брюшину малого таза (тонкую оболочку, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости). Предшествовать воспалению могут абсолютно любые инфекции: стрептококки, стафилококки, протей, грибки, кишечная палочка, гонококки и т. д.

Исходя из причин возникновения, выделяют два вида перитонита в гинекологии:

Первичный перитонит

О первичном пельвиоперитоните говорят, когда патогенные микроорганизмы проникают в малый таз напрямую — во время гинекологических операций и манипуляций (хирургический аборт, выскабливания, продувка маточных труб и др.). Чаще всего он связан с антисанитарными условиями, нарушением правил выполнения операции, применением многоразовых инструментов и т. д. По этой причине важно обращаться за лечением в надежные современные клиники, где строго следят за стандартами стерильности, а профессиональные хирурги не допустят осложнений.

Вторичный перитонит

Возникает как осложнение одного из гинекологических заболеваний — острого аднексита, сальпингита, септических тубоовариальных образований, нагноения гематом малого таза и др. Диагноз «вторичный пельвиоперитонит» ставят также, если инфекция перешла с других органов — аппендикса, кишечника. В этом случае лечение осложняется, ведь доктору приходится бороться с несколькими патологиями.

Микробы быстро размножаются, вызывая воспаление, отек тканей, сильную боль и симптомы общего отравления организма. Результат — заражение крови, болевой или септический шок.

Риск для жизни при пельвиоперитоните возрастает у женщин с хроническими болезнями печени, почек, обмена веществ.

Что чувствует женщина при пельвиоперитоните

Болезнь развивается быстро. В первые часы состояние может быть относительно нормальным, поэтому пациентки часто списывают легкие проявления перитонита на отравление или другие причины. Затем поднимается высокая температура (до 39–40 градусов), женщину знобит, у нее болит голова. Часто наблюдаются резкие схваткообразные или скручивающие боли в животе.

С каждым часом состояние ухудшается. Из-за отравления организма начинается тошнота и рвота. На языке — белый налет. Сердцебиение учащается (тахикардия), пульс достигает 100 уд/мин и более. Возможна потеря сознания.

Диагностировать пельвиоперитонит самостоятельно невозможно, так как подобные симптомы могут возникать и при других тяжелых состояниях: внематочной беременности, остром эндометрите, тубоовариальном абсцессе, аппендиците, нарушении проходимости кишечника, разрыве кисты яичника, почечной и печеночной колике. Все эти заболевания тоже очень опасны, поэтому при симптомах, хотя бы отдаленно схожих с названными выше, нужно срочно обращаться за врачебной помощью!

Диагностика и лечение гинекологического перитонита

Врач в клинике ставит диагноз на основании лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ-диагностики, рентгена. Эти тесты определяют наличие воспаления, его выраженность, локализацию.

Если женщина обратилась за помощью быстро, до развития острой стадии ей могут помочь без операции — с помощью антибиотиков, противовоспалительных средств, физиотерапии. К сожалению, консервативное лечение возможно только в редких случаях. Чаще всего пациентка попадает в больницу уже с сильными болями, когда необходима срочная операция.

В Бест Клиник пациенткам с пельвиоперитонитом проведут лапароскопию — хирургическую операцию, которая отличается малой травматичностью и более быстрым периодом восстановления по сравнению с обычной полостной. Доступ в организм осуществляется через проколы в стенке живота — сквозь них вводятся инструменты и миниатюрная видеокамера. Все, что делается «внутри», доктор видит на мониторе — это гарантирует точность манипуляций.

Лапароскопия не дает осложнений, после нее не формируются спайки и рубцы, ткани быстро заживают. А на месте проколов остаются лишь небольшие шрамики. Восстанавливается пациентка после операции в течение нескольких дней.

Гинекологический перитонит

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита.
Брюшина представляет собой серозный покров, имеющий сложное анатомическое строение с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Спайки начинают формироваться через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т.д.
В зависимости от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный или разлитой) перитонит; в зависимости от характера экссудата в брюшной полости — серозный, геморрагический и гнойный (фибринозный) перитонит.
У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при воспалении придатков матки.
Пельвиоперитонит. Пельвиоперитонит представляет собой местный отграниченный процесс. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазу, показана операция.
Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.
Гнойный перитонит. При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.
Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является основной причиной смерти хирургических больных.
Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-электролитный, углеводный, жировой. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белков крови уменьшается. Возникают ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения функции печени и почек. В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните большое значение имеет реакция эндокринной системы.
Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообразующей неклостридиальной инфекции, обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств.
Указанными изменениями объясняется тяжелое клиническое течение разлитого перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются. Больная жалуется на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 уд./мин (в редких случаях отмечается брадикардия). Артериальное давление нормальное или сниженное. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.
Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей). В крови повышено содержание натрия. Больных беспокоят икота, тошнота, рвота. Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка.
Живот вздут болезнен при пальпации. Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стула нет, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии выявляется свободная жидкость в отлогих частях живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются, либо определяется вялая перистальтика.
При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость. В брюшной полости при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и др.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.
У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия, липкий пот, цианоз, сухость языка и др.).
Нередко диагностика послеоперационного перитонита представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез кишечника, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить диагноз. Проведение сеансов гипербарической оксигенации при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это может служить дифференциально-диагностическим признаком. Отсутствие эффекта при гипербарической оксигенации свидетельствует о наличии перитонита. Чаще всего его симптомы проявляются на 3—4-е сутки после операции. При неосложненном послеоперационном периоде на 2—3-й сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в это время имеются признаки ухудшения, то следует думать об осложнениях, в частности о перитоните. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга, вместе с которым разрабатывают тактику лечения.
Лечение перитонита хирургическое. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.
Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию, внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 —1,5 л. Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений. Показано также введение гормонов коры надпочечников и антибиотиков.
Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишечника расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните имеются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен.
Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6-8-ю л теплого изотонического раствора натрия хлорида или раствора фурацилина 1:5 000.
При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрамальные пространства, третий — по направлению брыжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке.
Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище.
В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л диализата.
Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т.е. раствор вводят с промежутками 3—4 ч. Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости.
Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500—800 мл на 3—4 л жидкости), что приводит к повышению внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения.
Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости. Например, промывание брюшной полости в течение 3—5 дней раствором следующего состава: 3 г канамицина, 2 400 мл раствора Рингера—Локка и 600 мл 0,25 % раствора новокаина в сутки.
В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом. При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита.

Перитонит-на грани жизни и смерти.

Во время беременности очень много нюансов, которые могут не просто испортить беременность, но и прервать ее. И не только ее, но и жизнь. Как матери, так и ребенка. Есть весьма страшные болезни, не дающие буквально никаких шансов на выживание. Спастись и избежать таких вещей можно только приложив все усилия, не быть легкомысленной и задуматься о том, как же правильно следует себя вести и чего стоит избегать. Если это конечно в ваших силах. Одним из самых опасных и страшных заболеваний не только для беременной, но и для любого человека может стать перитонит. И если остановить его в ваших силах, обязательно сделайте это, иначе он просто погубит вас.
Что такое перитонит
Перитонит — это острый воспалительный процесс в брюшной полости, который сопровождается полной дисфункцией всех внутренних органов человека и всех его вспомогательных систем (нервной, иммунной). Симптомы перитонита настолько тяжелые, что летальный исход и матери и плода составляет от 50 до 95% всех случаев клиники. При перитоните происходит интоксикация и деструктивное воздействие на общее состояние тела человека.
Перитонит делится на:

  • Серозный;
  • Гнойный;
  • Гнилостный;
  • Геморрагический.

Он имеет несколько классификаций:

  • Микробный — (вызванный нарушением микрофлоры ЖКТ);
  • Асептический — вызван действием на брюшную полость токсических и ферментных агентов;
  • Канцероматозный;
  • Паразитарный;
  • Ревматоидный;
  • Гранулёматозный.

Причины возникновения перитонита
В основном этот воспалительный процесс возникает при попадании в организм бактериальных инфекций. Ими могут являться многие возбудители, к примеру:

  • Кишечная палочка;
  • Синегнойная палочка;
  • Стафилококки;
  • Пептококки;
  • Стрептококки;
  • Фузобактерии;
  • Эубактерии;
  • Клостридии и т.д.

Но врачи отмечают, что именно кишечная палочка в основном является возбудителем перитонита. Практически в 80% случаев, это именно она.
Первичный перитонит. Он обоснован проникновением в микрофлору ЖКТ различных бактерицидных организмов инфекционного происхождения. Проникнуть они могут через ротовую полость, органы дыхательных путей, фаллопиевы трубы, анальное отверстие или через кровь. Это может быть также формой туберкулеза почечного или генитального.
Вторичный перитонит. Это, пожалуй, самый распространенный вид перитонита. Он возникает вследствие разрыва внутренних органов из-за различных травм, аппендицита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита, грыжевого ущемления, разрыва кисты или нарушением функций иммунитета, что свойственно беременным.

Симптомы перитонита
Появляется острая, режущая боль во все брюшной полости, нарушается кровоснабжение, и кожа становится синюшной, слабость, повышенное потоотделение, потеря сознания из-за резкого понижения давления, мышцы брюшины каменеют вследствие спазма, боль отдается в плечо или в зону ключицы, ноги непроизвольно сгибаются в коленях
Чем опасен перитонит для беременной, так это тем, что на поздних сроках возможность спасти и плод и мать резко снижается практически к нулю.
Лечение перитонита
Запомните, что вылечить перитонит в домашних условиях абсолютно невозможно. Как только вы почувствовали острую боль в животе, потеряли сознание и начали сильно потеть и даже рвать — срочно вызывайте скорую помощь, уточните, что вы беременны и у вас возможно перитонит. Вам вышлют неотложку. Никакие таблетки вас не спасут, это не просто «живот болит, пройдет» вы можете умереть вместе с плодом.
Как только вас доставят в больницу, врач сразу назначит вас в отделение интенсивной терапии. Далее беременной будет заниматься только хирург.
Он определит тяжесть состояния беременной, если необходимо будет назначено прерывание беременности для спасения жизни матери, если такой необходимости не возникнет, после интенсивного лечения вам разрешат небольшую подвижность. Но, к сожалению, практически всегда при перитоните беременности прерывают способом кесаревого сечения. Если плод удастся спасти, его отправят в детскую реанимацию для недоношенных детей.
Профилактика перитонита
Летом ни в коем случае не купайтесь в пруду, или в источниках, где может быть застойная вода. Там подцепить смертельную дозу инфекции практически 100%. Не ешьте рыбу в летний период, она может быть насыщена различными инфекциями. Мойте руки перед принятием пищи, обязательно мойте все фрукты и овощи. Покупайте мясо только у проверенных продавцов, а еще лучше забудьте о рынке и скупляйтесь в больших супермаркетах. У них слишком долго нарабатывалась репутация, чтобы портить ее испорченными продуктами. Хотя, и там нет гарантии. Обрабатывайте мясо и рыбу как можно тщательней.
Старайтесь как можно меньше пользоваться общественным транспортом. В поликлинике в очереди не постесняйтесь надеть марлевую повязку в любое время года. Беременные бывают разные, а на кону жизнь вашего ребенка и ваша. Проветривайте помещение ежедневно. Также обратите внимание на свой организм, перитонит может возникнуть вследствие лопнувшего аппендикса. Поэтому, как только вы почувствовали боль в правом нижнем боку, тут же обратитесь к доктору. Берегите себя.

Перитонит. Лабораторная диагностика и инструментальные методы обследования

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно- почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара.
Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,
где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации;
Пл — плазматические клетки;
Ми — миелоциты;
Ю — юные нейтрофилы;
П — палочкоядерные нейтрофилы;
С — сегментоядерные нейтрофилы;
Э — эозинофилы;
Б — базофилы;
Л — лимфоциты;
Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45).
Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.
В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения.

Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат:

  • наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
  • состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
  • признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины (табл. 55-1).
Таблица 55-1. Основные признаки визуализационной диагностики перитонита

Методы исследования Признаки основного заболевания Признаки перитонита
УЗИ

Утолщение стенок жёлчного пузыря,
неоднородная структура содержимого,
расширение холедоха, конкременты
(острый холецистит).

Отёчная поджелудочная железа,
неоднородность структуры, жидкость
в сальниковой сумке (острый
панкреатит).

Инфильтрат, в центре которого
возможно наличие жидкости, в правой
подвздошной области (острый
аппендицит).

Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости.

Растянутые, неперестальтирующие
петли кишечника.

Скопления жидкости между петлями
кишечника.

Жидкость в плевральных полостях.

Рентгенография
брюшной полости

Свободный газ под куполами
диафрагмы (перфорация полых органов).

Горизонтальные уровни жидкости в
петлях тонкой кишки (кишечная
непроходимость).

Растянутые петли кишечника.

Выраженные признаки пареза кишечника.

Воздух над уровнем жидкости (абсцесс).

Рентгенография
грудной клетки

Высокое стояние купола диафрагмы.

Гиповентиляция лёгких и очаги пневмонии.

Жидкость в плевральных синусах.

КТ и МРТ

Очаги деструкции в поджелудочной
железе.

Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах.

Парапанкреатический инфильтрат (панкреанекроз).

Свободная жидкость в брюшной
полости.

Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы).

При деструктивном панкреатите с
развитием перитонита — очаги деструкции с жидкостными скоплениями в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке .

ЭГДС Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с видимой перфорацией.

Острые эрозии и язвы в верхних
отделах пищеварительного тракта.

Признаки нарушения эвакуации из
желудка.

Лапароскопия

Визуальные признаки воспаления
червеобразного отростка или жёлчного пузыря.

Наложения фибрина в правой
подвздошной области, под печенью, в области печёночно-дуоденальной связки.

Пятна стеатонекроза.

Мутная жидкость в брюшной полости,
наложения фибрина на висцеральной
брюшине.

Фибринозные наложения, гнойное
отделяемое, кишечное содержимое в
зоне ранее сформированных анастомозов у оперированных больных.

Необходимо отметить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования (табл. 55-2).
Таблица 55-2. Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространённого перитонита

Метод Преимущества Недостатки Чувствительность, %
УЗИ Быстрота, наличие портативной, мобильной аппаратуры

Высокая оператор-зависимость

80
Диагностический лаваж Быстрота Инвазивность, низкая
диагностическая значимость
70
КТ и МРТ Точность Высокая стоимость, время,
необходимость транспортировки больного
90
Лапараскопия Точность Инвазивность, высокая стоимость 100

В завершение следует сказать, что медицина, а особенно хирургия XXI века, к сожалению, ещё не достигла качества «цифрового формата». Именно поэтому, если применение всех возможных средств инструментальной и лабораторной диагностики не разрешило клинических сомнений и не выявило экстраабдоминальной патологии, соответствующей конкретной клинической ситуации, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимы активные хирургические действия.
В принятии решения о необходимости экстренной операции всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции — на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило — «диагноз «острый живот» и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург: его не нужно проверять» — остаётся незыблемым принципом неотложной абдоминальной хирургии.
B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Цели лечения:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем.
Тактика лечения:
Перитонит явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции.
Основные принципы лечения перитонита без сепсиса
1. Предоперационная подготовка:
1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,5 г цефуроксима,
· или 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
3. Терапия послеоперационного периода:
1) антибиотикотерапия:
· цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола — при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
3) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 — Табл.);
4) инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды);
5) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
6) раннее энтеральное питание.
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса,тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (Рекомендация 1А) :
Пациент с признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока немедленно переводится в отделение реанимации (Рекомендация 1А)!
1. Интенсивная предоперационная подготовкав течение 2 часов (Рекомендация 1А):
1) эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности:АД>65 мм рт. ст., ЦВД — 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
· введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут(Рекомендация 1А);
· или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
· по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды – препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
2) ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия одним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
в монотерапии:
· пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
· или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем — 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
· или тигециклин — 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
· или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
· цефепим– 1-2 г в сутки в/в(или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
· или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
У больных с нестабильной гемодинамикой лапароскопическое вмешательство не рекомендуется.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.
3.Интенсивная терапия послеоперационного периода:
1) продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действияпо выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
2) продолжение антибактериальной терапии в режиме деэскалации с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
3) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
4) эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А), коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин — препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
5) протезирование функции внешнего дыхания;
6) интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
7) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 — Табл.), продленная эпидуральная анестезия;
8) профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы(антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин – см. в П. 14.2.2 — Табл.);
9) коррекция водно-электролитных нарушений;
10) коррекция гипо- и диспротеинемии;
11) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина – не менее 90 г/л);
12) стимуляция кишечника: клизма +
· неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
13) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовоеэнтеральное питание);
14) рекомбинантный человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом.
Немедикаментозное лечение:
· режим – постельный;
· диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде — раннее зондовое энтеральное питание с цельюзащиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
— перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

№п/п название МНН доза крат-ность способ введе-ния продолжитель-ность лечения примечание уровень доказа
тельно
сти
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
1 Морфина гидрохлорид 1%-1 мл через каждые 6 часов первые сутки в/м 1-2 дня Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде В
2 Тримеперидин раствор для инъекций 2% — 1 мл через каждые 4-6 часов в/м 1-2 дня Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде В
Опиоидный наркотический анальгетик (1-2 сутки после операции)
3 Трамадол 100 мг – 2 мл 2-3 раза в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде А
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)
4 Кетопрофен в начале лечения суточная доза — 300 мг, поддержи-вающая — 150–200 мг/сут;в/м: 100 мг; в/в — 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2-3 раза в/м, в/в, внутрь в течение 2-3 дней Капсулы и таблетки рекомендуется принимать во время еды
5 Кеторолак разовая доза 10–30 мг, до 4 раз в сутки (каж-
дые 6–8 ч)
в/м, в/в, внутрь раствор назна-чают в/м или в/в
для лечения острых болей в течение не более 5 дней, у детей — 2 дней;таблетки применяют не более 5–7 дней.
Дозу подбирают индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома.
Антибактериальные препараты (рекомендуемые схемы даны– П. 14.Тактика лечения)
6 Ампициллин внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч 4–6 раз в сутки внутрь, в/в, в/м от 5–10 дней до 2–3 нед и более Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра А
7 Амоксицил-
лин
взрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75–1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г 2-3 раза в сутки Внутрь, в/м, в/в 5-10 дней Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра А
8 Цефуроксим по 0,5–2 г 2-3 раза в сутки в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 2-го поколения А
9 Цефтазидим по 0,5–2 г 2-3 раза в сутки в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения А
10 Цефтриаксон средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч. 1-2 раза в/м, в/в 7-14 (зависит от течения заболевания) Цефалоспорины 3-го поколения А
11 Цефотаксим 1 г через каждые
12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день
3-4 раза в/м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения
для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
А
12 Цефоперазон средняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50–200 мг/кг каждые 12 часов в/м, в/в 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
А
13 Цефепим 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). 2-3 раза в/м, в/в 7–10 дней и более Цефалоспорины 4-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии
А
14 Гентамицин разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8–1 мг/кг. Суточная — 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг 2-3 раза в/в, в/м 7-8 дней Аминогликозиды В
15 Амикацин 10–15 мг/кг. 2-3 раза в/в, в/м при в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней. Аминогликозиды А
16 Ципрофлок-
сацин
250мг-500мг 2 раза внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны В
17 Левофлок-
сацин
внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин). внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны А
18 Моксифлок-
сацин
400 мг 1 раз в сутки в/в (инфузия в течение 60 мин) ФторхинолоныIV поколения А
19 Азтреонам 0,5-1,0 г в/в или в/м
3,0-8,0 г/сут в 3-4 введе-ния;
при синегнойнойинфек-
ции — до 12,0 г/сут;
Монобактам, моноциклический β-лактам
20 Меропенем 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г каждые 8 часов в/в 7-10 дней Карбапенемы А
21 Имипенем 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) 1 раз в сутки в/в 7-10 дней Карбапенемы А
22 Эртапенем 1 раз в сутки в/в, в/м 3-14 дней Карбапенемы
23 Дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в 7-10 дней Карбапенемы А
24 Азитромицин по 500 мг/сут 1 раз в сутки внутрь 3 дня Азалиды А
25 Кларитро
мицин
по 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней Макролиды А
26 Тигециклин 100 мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов в/в 7 дней Глицилциклин В
27 Ванкомицин по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч 2- 4 раза внутрь, в/в 7-10 дней Гликопептиды В
28 Метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. каждые 8 часов в/в, внутрь 7-10 дней Нитроимидазолы В
29 Флуконазол 2 мг/мл – 100мл 1 раз в сутки в/в медлен-
но в течение 60 минут
одно-кратно Противогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозов А
30 Каспофунгин В 1-й день вводится разовая нагрузочная доза 70 мг, во 2-й и последующие дни — по 50 мг в сутки 1 раз в сутки в/в медлен-но
в течение 60 минут
Продолжительность применения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов А
31 Микафунгин 50мг 1 раз в сутки в/в
медлен-но
в течение 60 минут
7-14 дней Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов А
Антисекреторные препараты (применяются для снижения желудочной секреции
– лечения язв и профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов)
32 Пантопрозол 40 – 80 мг/сут 1-2 раза внутрь 2-4 недели Антисекреторный препарат — ингибитор протонной помпы А
33 Фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг 1 раз в сутки на ночь внутрь 4–8 нед Антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов А
Антикоагулянты прямого действия (применяются для лечения и профилактики
и лечения коагулопатий при перитоните)
34 Гепарин начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут) каждые 4-6 часов в/в 7-10 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А
35 Надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки в/в, п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А
36 Эноксапарин 20мг 1 раз в сутки п/к 7 дней Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) А
Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните)
37 Пентоксифил-лин 600 мг/сут 2–3 раза внутрь, в/м, в/в 2–3 нед Антиагрегант, ангиопротектор В
Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии)
38 Апротинин в качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД 4 раза в день с интервалом в 6 часов в/в медлен- но Ингибитор протеолиза — для профилактики послеопера-
ционного панкреатита
В
начальная доза 300000 ЕД, последующие — 140000 ЕД каждые 4 ч в/в (медлен- но) до нормализации клини-ческой картины заболе-ванияи показа-телейлабора-торных анализов Ингибитор протеолиза — при кровотечениях В
Диуретик (применяется для стимуляции диуреза)
39 Фуросемид 20- 80 мг/сут 1-2 раза в сутки в/в, внутрь взависимо-сти от состояния больного Петлевой диуретик А
Спазмолитик миотропного действия
40 Аминофиллин по 0,15 мг 1-3 раза в сутки внутрь до 14-28 дней Спазмолитик миотропного действия В
по 0,12-0,24г (5-10 мл 2,4% раствора) по показа-ниям медленно (в течение 4-6 мин) по мере купирования спазма Спазмолитик миотропного действия В
Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе
41 Неостигминаметилсульфат 10–15 мг в сутки, максимальная разовая доза — 15 мг, максимальная суточная — 50 мг. 2–3 раза в день внутрь, в/м, в/в длитель-ность лечения опреде-ляются строго индиви-дуально в зависи-мости от показа-ний, тяжести заболе-вания, возраста, реакции пациента на лечение Антихолинэстеразное средство, для профилактики и лечения атонии кишечника В
42 Метоклопра-мид внутрь — по 5–10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). 3 раза в сутки внутрь, в/м, в/в по показа-ниям Прокинетик, противорвотное средство В
43 Сорбилакт 150–300 мл (2,5–5 мл/кг массы тела) одно-кратно в/в капельно возможны повторные инфузии препарата через каждые 12 ч в течение первых 2–3 сут после оперативного вмешатель-
ства
Регулятор водно-электролитного баланса и КЩС С
Антисептики
44 Повидон – йод неразбавлен-ным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки;для применения в дренажных системах 10% раствор разбавляют в 10 или 100 раз. ежедневно наружно по мере необходимости Антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем В
45 Хлоргексидин 0,05% водный раствор для обработки операционного поля, рук хирурга наружно одно-кратно Антисептик А
46 Этанол раствор 70%; для обработки операционного поля, рук хирурга наружно одно-кратно Антисептик А
47 Перекись водорода 3% раствор для обработки ран наружно по мере необходимости Антисептик В
Растворы для инфузий
48 Натрия хлорид 0,9% — 400мл 1-2 раза в/в
капельно
в зависи-
мости от показания
Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС А
49 Декстроза 5%, 10% — 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл 1 раз в/в
капельно
в зависи-мости от показания Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации А
50 Аминоплаз-
маль
10% (5%) раствор — до 20 (40)
мл/кг/сут
1 раз в/в
капельно
в зависи-мости от состояния больного Средство для парентерального питания B
51 Гидрокси-
этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% — 400мл
250 – 500 мл/сут 1-2 раза в/в продолжительность курса лечения зависит от показания и ОЦК. Плазмозамещающее средство В
Препараты крови
52 Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, 350 мл по показаниям 1-2 раза в/в
капельно
по показа-ниям Компоненты крови А
53 Концентрат тромбоцитов аферезныйлейкофильтрованныйвирусинакти-вированный, 360 мл по показаниям 1-2 раза в/в
капельно
по показа-ниям Компоненты крови А
54 Свежезаморо-женная плазма, 220 мл по показаниям 1-2 раза в/в
капельно
по показа-ниям Компоненты крови А

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжи-
Тель-ность лечения
Примечание Уровень доказательности
1 Натрия хлорид 0,9% раствор — 400мл. Скорость введения — 540 мл/ч 1-2 раза в/в
капельно
в зависи-мости от показа-ния Раствор для инфузий А
2 Декстроза 5%, 10% — 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл 1 раз в/в
капельно
в зависи-мости от показа-ния Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации А
3 Гидрокси-этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% — 400мл 250 – 500 мл/сут 1-2 раза внутри-венно продол-житель-ность курса лечения зависит от показа-ния и ОЦК. Плазмозамещающее средство В

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· энтеросорбция;
· ВЛОК.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· декомпрессия кишечника при парезе;
· завершение первичной операции;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.
При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.
Этапы операции при перитоните
· доступ — лапароскопия или срединная лапаротомия с адекватной экспозицией, (больным с абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком лапароскопическое вмешательство не рекомендуется!);
· взятие экссудата на бактериологический посев;
· эвакуация экссудатаэлектроотсосом;
· тщательная последовательная ревизия брюшной полости;
· установление, ликвидация или локализация источника перитонита;
· коррекция анатомических нарушений или повреждений;
· контроль источника перитонита или контроль повреждения (при травме);
· санация брюшной полости до чистой воды без эвентрации кишечных петель путем многократного промывания физиологическим раствором, растворами антисептиков, подогретых до 360С – по 1-1,5 л на каждое промывание, всего используется до 5-10 л);
· декомпрессия ЖКТ при выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки или дренирование начального отдела тощей кишки — 50-70 см от связки Трейтца (необходимо убедиться в дренировании желудка во избежание регургитации – 1-2 отверстия зонда должны находиться в желудке!);
· дренирование брюшной полости с рациональным размещением дренажей в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз);
· завершение операции с выбором дальнейшей тактики ведения больного.
Варианты завершения операции:
· адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
· релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.
Привыполнения этапных санаций рекомендуется:
· временное закрытие брюшной полости – швы через все слои в 3-5 см от края раны и в 7 см друг от друга;
· после каждой санации швы накладывать в новых местах;
· при развитии СИАГ (компартмент-синдрома – внутрипузырное давление > 30 мм рт.ст.) — проводить швы только через кожу и подкожную клетчатку;
· после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати;
· при анаэробной инфекции, невозможности сведения краев раны (флегмона передней брюшной стенки, СИАГ) — открытое ведение (ОА), для предупреждения эвентрации использовать бандаж, петли кишечника укрывать синтетической пленкой, рану заполнять тампонами с левомеколем.
Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
· АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).
Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Азтреонам (Aztreonam)

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстроза (Dextrose)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Повидон — йод (Povidone — iodine)

Сорбитол (Sorbitol)

Тигециклин (Tigecycline)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Этанол (Ethanol)

Какой основной источник инфекции при послеродовом перитоните

Из всех видов перитонита, которые встречаются в практике врачей хирургов, акушерский перитонит встречается в 15% случаев. Если брать статистику в рамках гинекологии, 30% возникает из-за попадания инфекции при оперативном родовспоможении, в том случае, когда у матери не была выявлена патогенная флора до момента родов. 50% — неполноценные швы на матке после кесарева сечения, которые расходятся и вызывают излияние крови в брюшную полость. 15% — обсеменение кишечной флорой из-за нарушения барьерной функции. 5% — разрывы гнойников в матке.

Этиология и патогенез заболевания

Акушерский перитонит после кесарева сечения – один из самых тяжелых инфекционных процессов, которые возникают в послеродовом периоде. Провоцируют его несколько факторов:

  • низкий уровень иммунитета у женщин в период вынашивания ребенка;
  • неопределенные инфекции, например, хорионамнионит – воспаление амниотической жидкости и стенок плодного пузыря, который переходит в эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки;
  • гнойные воспалительные процессы в придатках;
  • холецистит, панкреатит;
  • аппендицит.

Чаще всего инфицирование происходит в результате операции кесарева сечения. Причины послеродового перитонита зависят не только от состояния иммунитета. Вид бактерий и его вирулентность оказывают влияние на скорость протекания воспалительного процесса.

Классификация

Классифицируют акушерский перитонит по следующим факторам:

  • Способ инфицирования брюшины. Первичная инфекция полости матки или микрофлора кишечника, каким-либо образом попавшая в полость. Вторичное воспаление связано с некачественным наложением швов на стенки матки, развитием эндометрита, а также механическое повреждение стенок мочевого пузыря или кишечника.
  • По характеру выпота – гнойный, фибринозный, серозный. Клиника гнойного перитонита после родов появляется в связи с воспалением раны передней брюшной стенки.
  • По распространенности внутри полости перитонит бывает отграниченный, диффузный, распространенный и разлитой – зависит от площади, которая подвержена воспалительному процессу.
  • По клинической картине различают воспаление со стертыми симптомами, классическими признаками, а также затяжное течение заболевания, которому присущи абсцессы в области печени, диафрагмы, в петлях кишечника.

Клинические рекомендации по лечению зависят от общего состояния женщины, ее иммунитета, а также стадии заболевания. Без операции лечится только первая стадия перитонита, пока инфекция не обсеменила все брюшное пространство и не началось всасывание токсинов в кровь.

Выделяют три фазы течения акушерского перитонита:

  • Начальная. Длится примерно сутки. В этот момент происходит нарастание симптомов – напряжения мышц живота, болезненных ощущений. Наблюдается расстройство пищеварительной функции – запор, понос или рвота. Артериальное давление повышается, учащается сердцебиение и дыхание.
  • Токсическая стадия. Длительность от 24 до 72 часов. Усиливается защитная мышечная функция, но болевой синдром снижается. Ухудшаются процессы тканевого дыхания, нарастает интоксикация. Функции почек и печени под воздействием токсинов снижаются. Кровоснабжение органов, а также характеристики крови ухудшаются.
  • Терминальная фаза. Присутствует метеоризм, перистальтика отсутствует из-за паралича кишечника. Иногда наступает шок по причине сильных болевых ощущений.

В третьей стадии велик риск возникновения полиорганной недостаточности, что грозит летальным исходом. Самый благоприятный прогноз после лечения в первой фазе, поэтому за симптомами перитонита в акушерстве наблюдают 3 суток после родоразрешения.

Первый признак неблагополучия – повышение температуры тела до 39 градусов. Диагноз ставится на основе полного обследования, которое включает:

  • Пальпацию живота и определение степени напряженности мышц брюшной полости.
  • Осмотр лимфатических узлов, которые под влиянием инфекции и токсинов увеличиваются и болят.
  • Влагалищный осмотр на предмет появления гнойных выделений.
  • Лабораторный анализ крови и мочи на содержание лейкоцитов, белка, азотистых веществ.
  • Ультразвуковое обследование для определения количества жидкости в полости.
  • Рентген или МРТ.

На этапе диагностики важно отличить перитонит от гнойного пиелонефрита, эндометрита, общей инфекции, почечной или печеночной колики. Диагностика акушерского перитонита должна проводиться незамедлительно, при первых признаках неблагополучия в послеродовом периоде.

Методы терапии

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации хирургами, анестезиологами, терапевтами и реаниматологами.

Целью лечения является устранение гнойного очага, ликвидация инфекции и реабилитация после операции. Отсрочка в помощи усиливает тяжесть заболевания и увеличивает риск летального исхода, поэтому такие случаи относят к категории неотложных.

Последовательность врачебных мероприятий при лечении:

  1. Подготовка к оперативному вмешательству. По времени занимает от 1 до 3 часов. В экстренных случаях делается быстрее – до 1,5 часов.
  2. Проведение операции, которая может включать удаление матки и придатков.
  3. Реанимационные послеоперационные мероприятия.
  4. Реабилитация и профилактика осложнений.

Комплексное лечение включает:

  • антибактериальную терапию;
  • устранение последствий нарушения обмена веществ;
  • коррекцию электролитного баланса;
  • устранение недостаточной функции печени и почек, а также сердечной деятельности;
  • детоксикацию организма;
  • восстановление моторики кишечника;
  • симптоматическое лечение.

Антибактериальные препараты применяются в максимально допустимых дозировках.

Возможные осложнения и последствия

Одним из самых неприятных осложнений после перитонита является потеря возможности деторождения из-за удаления репродуктивных органов и связанное с этим вынужденное употребление гормональных препаратов.

Если органы удалось сохранить, другим осложнением является процесс образования фибринозных спаек. Впоследствии возможно разрастание фибриновых тяжей по всей площади брюшной полости. Внутренние органы оказываются в неподвижном состоянии относительно друг друга, поэтому малейшее воздействие на живот будет вызывать боль.

Из-за перенесенной интоксикации некоторые органы могут неполноценно работать, например, печень или почки, что потребует длительной реабилитации, диеты и употребления медицинских препаратов для нормализации функций.

Длительного восстановления требует кишечная перистальтика, которая подвергалась токсическому воздействию, вследствие чего утратила частично иннервацию из-за гибели нейронов.

Для снижения риска послеоперационных осложнений и возникновения рецидива рекомендуется наблюдаться амбулаторно в течение года после лечения.

Профилактические меры

Профилактические меры должны проводиться до беременности. Это зависит от социального статуса женщина и ее заинтересованности в рождении здорового ребенка и сохранении своих детородных функций. Некоторые женщины приходят к врачу для постановки на учет на большом сроке, что исключает возможность проведения полноценного лечения.

Инфекции малого таза могут вызвать заражение плода внутриутробно. У ребенка возможны проявления перитонита сразу после рождения. Если у взрослого человека есть запас иммунитета, то у малышей воспаление брюшной полости проходит намного тяжелее и нередко заканчивается смертью младенца.

Если женщине показано родоразрешение с помощью кесарева сечения, профилактику перитонита проводят на этапе подготовки к операции – устраняют анемию, вводят физраствор внутривенно. Иногда требуется усиленная инфузия с диуретиками, чтобы усилить водный обмен и не допустить застоя инфекции в тканях.

Благоприятный исход заболевания зависит от стадии, на которой было начато лечение, а также от общего состояния женщины на момент возникновения проблемы. Быстро выздоравливают и восстанавливаются пациентки, которым операция была проведена в первые сутки после обострения перитонита. Неблагоприятным фактором является низкий иммунитет при ослабленном организме, а также отсрочка в постановке диагноза и лечении.

Разлитой послеродовой перитонит

9. Разлитой послеродовой перитонит

Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости.

Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицированию брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т. п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1–2е сутки после родов, при лимфогенном распространении инфекции – несколько позже. Клиника послеродового разлитого перитонита характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхностное, температура тела повышается до 39–40 С°, отмечается выраженный эксикоз, тошнота, может быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации. В особо тяжелых случаях ряд описанных симптомов (повышение температуры, раздражение брюшины) может отсутствовать.

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с придатками). Применяются меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивается дренирование ее с промыванием дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной, витамино- и симптоматической терапии.

10. Перитонит после кесарева сечения

1. Ранний перитонит возникает в результате инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита, при длительном безводном промежутке.

Клинические признаки перитонита появляются на 1е–2е сутки после операции. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации. ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

2. Перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника у больной с послеоперационным эндометритом.

Инфицирование брюшины происходит вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе его и динамической непроходимости.

Общее состояние относительно удовлетворительное: температура тела 37,4–37,6 С0, тахикардия 90–100 уд./мин, рано появляются признаки пареза кишечника. Боли в животе не выражены, периодически возникают тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. Течение волнообразное (со «светлыми» промежутками), процесс прогрессирует и несмотря на проводимую консервативную терапию с 4го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. ОАК: нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

3. Перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов на матке.

Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже – с техническими погрешностями в процессе операции.

В клинической картине преобладает местная симптоматика: боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации, уменьшение выделений из матки, определяются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости.

Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное.

При пальпации шва выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве – отечность тканей с инфильтрацией, наличие экссудата.

При инфицировании швов заболевание развивается на 4–9е сутки; во втором случае – в первые сутки после операции.

Лечение:

1. Оперативное независимо от стадии заболевания.

2. Восстановление функции кишечника.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия

4. Антибактериальная терапия: одновременно 2–3 препарата; смена антибиотиков проводится через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Лечение гепаторенального синдрома: гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.

6. Сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин, изоланид, курантил).

7. Иммунотерапия (стафилококковая плазма, гамма-глобулин и полиглобулин) и т. д.

11. Септический шок

Септический шок – это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов, продуктов распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени играет решающую роль, т. к. необратимые изменения в организме наступают рано: в пределах 6–12 часов.

Диагноз ставится на основании следующих клинических проявлений:

1) наличие септического очага в организме;

2) высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела;

3) падение АД, не соответствующее геморрагии;

4) тахикардия, тахипное;

5) расстройство сознания;

6) боли в животе, грудной клетке, пояснице, конечностях, головная боль;

7) снижение диуреза, вплоть до анурии;

8) петехиальная сыпь, некроз участков кожи;

9) несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной;

10) диагностика ДВС-синдрома (своевременная оценка системы гемостаза).

Лечение:

I. Купирование микроциркуляторных изменений и восстановление эффективного ОЦК и адекватной перфузии в жизненноважных органах.

II. Интенсивную терапию заболевания, на фоне которого развился септический шок (борьба с инфекцией и ликвидация ее очагов).

III. Коррекция метаболических нарушений.

IV. Симптоматическая терапия.

12. Основные принципы профилактики послеродовых

инфекционных заболеваний

Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний включают в себя строгое соблюдение правил асептики и антисептики как персоналом родильного дома, так и самой беременной, роженицей, родильницей.

Очень важно строго соблюдать принцип цикличности при заполнении палат послеродового отделения. При малейшем подозрении на развитие инфекционного заболевания родильница должна быть переведена в обсервационное отделение или в специализированный родильный дом. Врачи женской консультации и родильного дома должны постоянно вести санитарно-просветительную работу, объясняя женщинам важное значение строгого соблюдения правил личной гигиены после родов и в период грудного вскармливания.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Кулаков В.И. и др. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина, 1984.

2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина,1988.

4. Степанковская Г.К, Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. Киев: Здоров’я, 1989. – 136 с.

ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: угрожаемые состояния плода, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями матери, осложненными течением беременности и родов и многими другими причинами. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии (гипотрофия). Гипоксия и гипотрофия являются, универсальной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода основывается, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его обмена. Профилактическое течение этих состояний плода является важнейшим звеном мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Наследственные болезни занимают большое место в структуре патологии детского возраста. Медико-генетическое консультирование занимает центральное место в системе профилактики наследственных болезней, поскольку наряду с самостоятельным видом медико-социальной помощи населению, является составной частью программ по пренатальной диагностике массовому «просеиванию» новорожденных на наследственные дефекты обмена, диспансеризации.

Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, лечению и профилактике угрожаемых состояний плода; пренатальной диагностике и медико-генетическому консультированию.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода, особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода, группы и факторы риска перинатальной патологии; методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику, современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

Студент должен уметь: диагностировать гипоксию и гипотрофию плода, составить план ведения беременности и родов, беременных с данной патологией, выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода и составить план профилактических мероприятий; дать медико-генетическое заключение и определить необходимые методы пренатальной диагностики; интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфафетопротеины.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

2. Угрожаемые состояния плода. Лечение.

3. Оценка степени зрелости легких плода.

4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.

5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

6. Методы пренатальной диагностики.

7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.

8. Перспективные направления пренатальной диагностики.

9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.

10. Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы

риска перинатальной патологии

Перинатальный период начинается с 22 недель (154 дня) беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (или 168 часов после рождения). Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:

Ø социально-биологические факторы

Ø данные акушерско-гинекологического анамнеза

Ø наличие экстрагенитальной патологии

Ø осложнения настоящей беременности

Ø оценка состояния плода

Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:

Ø факторы риска со стороны матери

Ø плаценты

Ø плода

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую.

Современные методы оценки состояния плода: УЗИ, электрофонокардиография плода, анте- и итранатальная кардиотокография плода, допплерометрическое исследование кровотока, исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной.

Информация о работе «Акушерство. Методические рекомендации кафедры» Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 402329
Количество таблиц: 1
Количество изображений: 0

Похожие работы

25133 0 0

… репродукции, предшествующих послеродовому восстановлению овариального цикла и родам, подтверждает концепцию о возможности предупреждения развития осложнений на последующих этапах воздействия на общие механизмы регуляции цикла размножения, что имеет огромное практическое значение для ветеринарного акушерства. Изучение эндокринных взаимоотношений у коров доноров эмбрионов и реципиентов с целью …

28380 2 0

… нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении …

154115 22 0

… Охрана окружающей среды — плановая система государственных мероприятий, направленных на охрану и защиту окружающей среды, рациональное и оправданное ее использование и на восстановление утраченных природных ресурсов. В ЗАО «Нива» Муромского района Владимирской области имеется 5 животноводческих помещений. Здания располагаются на расстоянии 500 — 600 метров от ближайшего населенного пункта — …

50318 4 0

… , выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; — совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; — обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, …