Пхэс

Содержание

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия
Анилиды в комбинациях Дротаверин + Кофеин + Напроксен + Парацетамол + Фенирамин* Пенталгин ®
БАДы пробиотики и пребиотики Нормофлорин ® -Л биокомплекс
Гепатопротекторы Гепатофальк планта
Гомеопатические средства Галстена ®
Другие желудочно-кишечные средства Тримебутин* Необутин ®
Желчегонные средства и препараты желчи в комбинациях Фитогепатол ® №2 (Желчегонный сбор №2)
НПВС Пиразолоны в комбинациях Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид* Спазмалгон ®
Спазмолитики миотропные Бенциклан* Галидор ®
Дротаверин* Дротаверин
Спазмонет форте
Спазмонет ®
Спаковин
Средства, нормализующие микрофлору кишечника Бифидобактерии бифидум Пробифор ®
Ферменты и антиферменты Энтеросан ®
Панкреатин Креон ® 10000
Креон ® 25000
Креон ® Микро
Мезим ® форте 10000
Панзим ® форте
Панзинорм ® форте 20 000
Панкреатин
Пензитал
Ферменты и антиферменты в комбинациях Гемицеллюлаза + Желчи компоненты + Панкреатин* Дигестал форте
Дигестал ®

Официальный сайт компании РЛС ® . Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент».
При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2019.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

Спазм сфи́нктера О́дди (англ. spasm of sphincter of Oddi ) — заболевание сфинктера Одди, классифицированное МКБ-10 с кодом K83.4. Римским консенсусом 1999 года отнесён к дисфункциям сфинктера Одди.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром

МКБ-10

МКБ-9

По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome ) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Встречается примерно у 40% больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней желчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.). Классифицирован МКБ-10 с кодом K91.5. Римским консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.

Клиническая картина

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приема пищи.

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление желчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры желчных путей, невыявленные камни общего желчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.

Классификация

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

  • наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;
  • расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;
  • при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут;
  • 2–х или более кратное превышение нормального уровня трансаминаз и/или щёлочной фосфатазы, по крайней мере, при двухкратных исследованиях печёночных ферментов.

2. Билиарный тип II, включает:

  • типичные приступы болей билиарного типа;
  • соответствие одному или двум другими критериями I типа.

50–63% пациентов этой группы имеют манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения могут быть как структурными, так и функциональными.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у 12–28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера Одди обычно носит функциональный характер.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе пациентов с данными симптомами и отсутствию традиционных причин панкреатита (желчекаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Рубрика МКБ-10: K91.5

Определение и общие сведения

Постхолецистэктомический синдром — результат дефектов оперативного вмешательства, а также осложнений или наличия сопутствующих заболеваний. Он включает нарушения, возникшие в связи с оперативным вмешательством: дискинезия сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, синдром недостаточности желчного пузыря, панкреатит, солярит, спаечный процесс и др.

У большинства больных желчнокаменной болезнью оперативное лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Иногда у пациентов сохраняются некоторые симптомы болезни, бывшие у них до операции, или появляются новые. Причины этого весьма разнообразны, тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием «постхолецистэктомический синдром». Термин неудачен, т.к. далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния пациента.

Этиология и патогенез

Основные причины так называемого постхолецистэктомического синдрома:

• заболевания органов пищеварения: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит (эта группа болезней — наиболее частая причина постхолецистэктомического синдрома);

• органические изменения в желчных путях: оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни); стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока; длинная культя пузырного протока или даже оставленная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты; ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков);

• заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.

Лишь болезни второй группы прямо или косвенно связаны с выполненной ранее холецистэктомией. Другие причины возникновения синдрома обусловлены дефектами дооперационного обследования больных и своевременно не диагностированными заболеваниями системы органов пищеварения.

В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы.

Клинические проявления

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны.

Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.

Постхолецистэктомический синдром: Диагностика

Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома

Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-функциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в ДПК (язвенные дефекты, поражения БДС (Большой дуоденальный сосочек), наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома ХДН) и в окружающих ее органах — поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.

Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу БДС). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.

Диагностические возможности ультразвуковой (УЗ) диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе желудке, ДПК и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии ВЖП, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле БДС, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток ЭРХПГ — высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита .

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) — неинвазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой ЭРХПГ. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений.

Постхолецистэктомический синдром: Лечение

При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

При функциональных формах синдрома ХДН как причине постхолецистэктомического синдрома устранение дуоденального стаза обеспечивают препараты из группы прокинетиков (домперидон, моклобемид), Особого внимания заслуживает тримебутин — антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции моторики. Он оказывает модулирующее (нормализующее) действие как при гипер-, так и при гипомоторных нарушениях. Доза: 100-200 мг 3 раза в день, 3-4 нед. В декомпенсированной стадии синдрома ХДН, протекающей с гипотонией и дилатацией ДПК, помимо прокинетиков, целесообразно назначение повторных промываний ДПК через дуоденальный зонд дезинфицирующими растворами с последующим извлечением дуоденального содержимого и введением антибактериальных средств из группы кишечных антисептиков (интетрикс и др.) или фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин и др.), а также рифаксимина, которые практически не подавляют нормальную микрофлору кишечника.

При органических поражениях желчных протоков больным показана повторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анастомозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Профилактика

В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лечению в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием состояния внепеченочных желчных путей.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

>МКБ-10

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Постхолецистэктомический синдром: код по МКБ-10, классификация, симптомы и лечение, диета

Постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии. Однако, к постохолецистэктомическому синдрому относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции.

Это оставленные в протоках камни, стенозирующий папиллит или стеноз желчного протока, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными.

Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. Иногда встречается неполное удаление желчного пузыря, или патологический процесс развивается в культе протока желчного пузыря.

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:  1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные).  2. Стриктуры общего желчного протока.  3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.  4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве.  5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит).

6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы.

  • тяжесть и тупые боли в правом подреберье.
  • непереносимость жирной пищи,
  • отрыжка горечью,
  • сердцебиение,
  • потливость.

Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни, которые протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, холангит, дуоденит и гастрит.

Считается, что наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома бывают камни в желчных протоках. Камни могут быть незамеченными и оставленными в протоках во время операции или вновь образованными.

Пациенты жалуются на боли в правом подреберье, которые носят приступообразный характер и сопровождаются или не сопровождаться желтухой. В период приступа может обнаруживаться потемнение мочи. При оставленных камнях первые признаки болезни появляются вскоре после оперативного лечения, а для вновь образованных камней требуется время.

Причиной постхолецистэктомического синдрома может стать нарушение тонуса и двигательной функции двенадцатиперстной кишки или непроходимость двенадцатиперстной кишки.

Лечение больных с постхолецистэктомического синдрома должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу.

Назначается частое дробное питание (5–7 раз в день), соблюдение диеты с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для обезболивания можно применять дротаверин, мебеверин.

В случаях, когда испробованы все медикаментозные варианты, а эффект от лечения отсутствует, для восстановления проходимости желчных путей проводится оперативное лечение.

Для устранения относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие скрытых, а тем более явных нарушений переваривания жиров подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями.

Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна. Нередко удаление желчного пузыря сопровождается нарушением кишечного биоценоза. Для восстановения кишечной микрофлоры вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса).

Затем проводится лечение препаратами, восстанавливающими кишечный микробный пейзаж, способствующими росту нормально микрофлоры (например, бифидумбактерин, линекс). В течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 месяцев после операции.

Несмотря на развитие медицинских технологий, а также внедрение малоинвазивных методов удаление конкрементов из желчного пузыря, диагностика желчнокаменной болезни зачастую проводится при уже существующей непроходимости путей и необходимости оперативного вмешательства.

У пациентов после удаления желчного пузыря зачастую развиваются дополнительное осложнения, приводящие к появлению характерных симптомов. В медицине это состояние получило термин постхолецистэктомический синдром или ПХЭС.

В Международном классификаторе болезней это состояние рассмотрено в подразделе К91.5 — постхолецистэктомический синдром. Возникает он после оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря.

В результате развивается недостаточность сфинктера Одди, который регулирует нормальный отток поджелудочного сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Статистические данные подтверждают нарушения в работе сфинктера примерно у 40 – 45 % пациентов.

Многие пациенты после операции сталкиваются с проблемой, когда симптоматика желчнокаменной болезни остается практически такой же и без видимого облегчения.

Провоцирующими факторами появления новых камней или негативных симптомов является сахарный диабет, ожирение, а также нарушения в диетическом питании, которое рекомендовано после операции.

Проявления ПХЭС во многом схожи с симптомами желчнокаменной болезни. Пациент чувствует тяжесть в желудке, острую или схваткообразную боль в правом подреберье, снижение аппетита, вздутие живота.

Среди дополнительных признаков: диарея, запор, частая отрыжка, тошнота, доходящая до рвоты. Нередко развивается желтуха, повышается температура, состояние пациента резко ухудшается. При таких состояниях обязательно необходимо обратиться к своему лечащему врачу и пройти специальные обследования.

При появлении вышеописанных симптомов не стоит игнорировать подобные проявления, а также «спасаться» обезболивающими препаратами. Самолечение в этом случае может привести к тяжелым осложнениям, необходимости новой операции.

Как диагностируется недуг:

  • Лабораторные исследования образцов крови, мочи и кала.
  • Развернутый анализ кала — копрограмма.
  • Биохимия крови по основным показателям (холестерин, амилаза, глюкоза, фосфатаза, печеночные пробы).
  • Манометрия сфинктера Одди.
  • УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная).

На основании результатов проведенных исследований можно подтвердить или исключить вероятность постхолецистэктомического синдрома, а также назначить адекватное лечение для пациента.

В первую очередь используются специальные категории препаратов, позволяющие компенсировать недостаточную выработку пищеварительных ферментов, а также устраняющие негативные симптомы болезни.

Консервативная терапия включает:

  • Купирование боли при помощи анальгетиков и спазмолитиков.
  • Прием специальных ферментных препаратов, улучшающих процесс пищеварения.
  • Ингибиторы протонной помпы.
  • Желчегонные средства.
  • Прием слабительных или пребиотиков для нормализации работы кишечника.

Комбинации и вид препаратов должен подбирать специалист согласно индивидуальным показателям пациента, результатов обследования и проявлений болезни. При развившемся воспалительном процессе в двенадцатиперстной кишке или кишечнике дополнительно назначается курс антибиотиков и пребиотиков, ведется контроль эффективности лечения.

При неэффективности консервативной терапии принимается решение об оперативном вмешательстве.

Обычно это происходит при дисфункции, повреждении или закупорке желчевыводящих протоков вновь образовавшимися конкрементами.

Оперативные методы направлены на восстановление целостности и функционирования органов билиарного тракта, дренировании желчевыводящих протоков. Повторное удаление конкрементов проводится лишь в 10% случаев возникновения ПХЭС, на долю остальных операций приходится восстановление нормальной работы сфинктера Одди.

Основные нюансы диеты при ПХЭС:

  • Дробное питание небольшими порциями по 5 – 7 раз в день.
  • Пониженное содержание жиров (не более 60 грамм) в рационе.
  • Исключение острых, жирных, жаренных и соленых продуктов.
  • Отказаться придется от алкоголя и курения.
  • Минимизировать продукты, раздражающие слизистые оболочки желудка, а также провоцирующие выделение желчи.

Для пациентов, перенесших операцию по удалению желчного пузыря, обязательным является пожизненное соблюдение диеты. Она поможет предотвратить появление новых камней, а также дисфункцию протоков.

Уберечься от негативных проявлений после операции удается не всегда, но некоторые рекомендации специалистов помогут минимизировать риски в дальнейшем.

Как предупредить появление ПХЭС:

  • Вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.
  • Не переедать, не злоупотреблять жирным и сладким.
  • Своевременное обращение за врачебной помощью, отказ от самолечения и методов нетрадиционной медицины.
  • Регулярные плановые обследования органов ЖКТ.
  • Поддержание иммунитета, лечение сопутствующих заболеваний.

Постхолецистэктомический синдром чреват серьезными осложнениями, вплоть до дисфункции желчевыводящих протоков и развития цирроза печени. При своевременном лечении, а также пожизненной диете можно снизить риски осложнений и вернуться к нормальной жизни.

Приведенная информация расскажет, как проявляется этот недуг, как его диагностируют и лечат. Строгое соблюдение рекомендаций после операции, а также здоровый образ жизни помогут избежать возможных проблем.

Причины возникновения и виды ПХЭС

При полном обследовании больного до операции, правильно определенных показаниях к ней и безупречной в техническом отношении холецистэктомии у 95 % больных ПХЭС не развивается.

В зависимости от природы заболевания выделяют:

  • истинный постхолецистэктомический синдром (еще его называют функциональным; он возникает как следствие отсутствия желчного пузыря и функций, им выполняемых);
  • условный постхолецистэктомический синдром (второе название – органический; по сути, этот симптомокомплекс возникает из-за технических погрешностей во время операции или неполного комплекса диагностических мероприятий на этапе ее подготовки – наличия некоторых осложнений калькулезного холецистита, своевременно не диагностированных).

Количество органических форм ПХЭС значительно преобладает над числом истинных.

Ведущими причинами функционального ПХЭС являются:

  • дисфункция сфинктера Одди, регулирующего поступление в двенадцатиперстную кишку желчи и секрета поджелудочной железы;
  • синдром хронической дуоденальной непроходимости, который в компенсированной стадии приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, а в декомпенсированной – к его снижению и дилатации (расширению) ДПК.

Причинами органической формы ПХЭС могут стать:

  • стриктура (сужение) холедоха (общего желчного протока);
  • длинная воспаленная культя пузырного протока;
  • невринома или гранулема вокруг шва;
  • камень, оставленный в общем желчном протоке;
  • вновь образовавшийся желчный камень в протоке;
  • спаечный процесс под печенью, который привел к деформации и сужению холедоха;
  • травматическое повреждение большого дуоденального сосочка во время операции;
  • неполное удаление желчного пузыря (из расширившейся культи может образоваться «резервный» желчный пузырь);
  • инфекции желчевыводящих путей;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • язвенная болезнь ДПК;
  • хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит;
  • дивертикул ДПК в области большого сосочка;
  • папиллостеноз;
  • киста общего желчного протока, осложнившаяся дилатацией (расширением) его;
  • синдром Мирицци;
  • фистула (хронический свищ), возникшая после операции;
  • реактивный гепатит, фиброз и стеатоз печени.

Санаторно-курортное лечение

Постхолецистэктомический синдром — болезнь, которая возникает после проведения операции по удалению желчного пузыря. Появляется у мужчин и женщин, имеет большое количество симптомов. Лечение заболевания осуществляется у гастроэнтерологов. Терапия проводится с помощью медикаментов, диетического питания, физиотерапии и хирургического вмешательства.

Прогноз синдрома благоприятный, если пациент соблюдает все рекомендации врача и пожизненную диету. При правильном лечении рецидивы не возникают.

Постхолецистэктомический синдром (ПСЭХ) — патология, которая возникает на фоне холецистэктомии (операции по удалению желчного пузыря). Из-за этого у человека происходит нарушение работы желчевыделительной системы. Недуг встречается у 10-15% пациентов.

Данный синдром возникает у мужчин практически в два раза реже, чем у женщин. Основным фактором развития является нарушение в билиарной системе, которое заключается в патологической, аномальной циркуляции желчи. После удаления желчного пузыря привычный ток желчи изменяется.

Факторы развития синдрома:

  • оставшийся после операции длинный пузырный проток;
  • нарушение моторики желчевыводящих путей (дискинезии);
  • спазм сфинктера Одди;
  • интенсивная боль после операции;
  • скопление жидкости в области хирургического вмешательства;
  • заражение инфекцией;
  • ошибки хирурга в ходе операции;
  • дисбактериоз кишечника;
  • изменение состава желчи и склонность к появлению камней;
  • несвоевременное проведение холецистэктомии;
  • жировая инфильтрация печени (скопление большого количества жира в печени);
  • панкреатит (воспаление брюшной полости);
  • папиллит (появление воспалительного процесса в области анального отверстия);
  • СКР (синдром раздраженного кишечника);
  • дивертикулит (воспаление кишечника);
  • киста общего желчного протока.
Вид Характеристика
Сбои в работе сфинктера Одди Наблюдаются боли, которые длятся более 20 минут. Они располагаются в области правого или левого подреберья, живота и иррадируют (отдают) в лопатку и спину. Болевые приступы возникают ночью или после приема пищи. Часто отмечается рвота и тошнота
Образование камней в желчных путях (неполноценное удаление камней) Конкременты формируются через три года после операции. При обследовании обнаруживаются камни диаметром 2-3 мм
Ложный рецидив конкрементообразования Отмечаются боли в области правого подреберья и брюшной полости, повышение температуры тела и в некоторых случаях желтуха. Симптомы появляются через два года после проведения операции
Стенозирующий папиллит Болевой синдром располагается справа, сверху от пупка. Боль может перемещаться из правого подреберья в область живота и обратно. Иногда симптом появляется сразу после или во время приема пищи, иногда натощак. Отмечается тошнота, рвота и сильная изжога
Вторичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Отмечаются длительные боли в животе, которые сочетаются с тошнотой, рвотой и изжогой. Эта патология формируется через 2-12 месяцев после операции
Хронический холепанкреатит Отмечаются тошнота, рвота, диарея и болевой синдром в правом подреберье
Синдром длинной культи пузырного протока Наблюдается боль тупого характера в правом подреберье, которая возникает в правом подреберье через час после еды. Иногда локализуется в области живота
Рубцовое сужение общего желчного протока Если нарушение выделения желчи выражено частично, то пациенты жалуются на боли в правом подреберье. При полном нарушении отмечается желтуха и зуд
Персистирующий перихоледохеальный лимфаденит Воспаление лимфатических узлов, которые расположены по ходу внепеченочных желчных протоков

У пациентов наблюдаются постоянно возникающие боли (в 70% случаев), которые длятся 20 минут и более, имеют ноющий или тупой характер и повторяются в течение трех месяцев. Отмечается изменение химического состава желчи.

Выделяют три вида болей:

  1. Желчные, которые располагаются в верхней части живота или в правом подреберье и распространяются в спину и правую лопатку.
  2. Панкреатические — в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед.
  3. Сочетанные — имеют опоясывающий характер, т. е. болевой синдром развивается вокруг верхнего отдела живота.

Боль начинается после приема пищи, в ночное время суток или может сочетаться с тошнотой и рвотой.

У больных появляется частый жидкий стул (секреторная диарея) на фоне быстрого прохождения желчных кислот и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных сосков, возникает по 10-15 раз в день.

Нередко появляются такие признаки, как запоры, поносы, метеоризм (скопление большого количества газов), урчание в животе, вздутие.

Отмечается нарушение всасывания питательных веществ и витамином в кишечнике. Больные жалуются на то, что в уголках рта появляются трещины. Для патологии характерно снижение веса, которое можно разделить на три степени:

  1. Похудение на 5-8 кг.
  2. На 8-10 кг.
  3. Более 10 кг.

Иногда отмечается кахексия (крайнее истощение). Пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, сонливость и снижение работоспособности.

Форма Характеристика
ПХЭС, не связанный с операцией Возникает из-за неполного обследования, неправильной интерпретации результатов обследования и жалоб, а также недооценки сопутствующих патологий, которые и привели к появлению данного синдрома
Хирургическое удаление пораженного желчного пузыря Появляется из-за того, что операция проведена в недостаточно полном объеме или с ошибками, к которым можно отнести травмы общего желчного протока, развитие панкреатита или оставление длинного желчного протока
ПХЭС, возникающий на фоне расстройств ЖКТ Развивается по причине спазма сфинктера Одди, двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки и дискинезии желчных протоков

Нередко у больных отмечается повышение температуры тела и появление желтухи (пожелтение кожи и склер), которая сопровождается зудом. У некоторых лиц, страдающих ПХЭС, можно отметить тахикардию (учащенное сердцебиение) и озноб. Пациенты говорят о том, что стали раздражительными, у них наблюдаются резкие перепады настроения.

Иногда встречается вздутие живота, кал приобретает резкий специфический запах. Отмечается повышение потливости, учащенное сердцебиение и непереносимость жирной пищи, слабость и быстрая утомляемость, а также снижение концентрации внимания.

Диагностика осуществляется на основе выслушивания жалоб, инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и МРТ печени можно оценить состояние органов сосудов брюшной полости. Рекомендуется пройти УЗИ, чтобы выявить наличие/отсутствие:

  • конкрементов (камней) в желчных протоках;
  • воспаления желчных путей и поджелудочной железы.

Обнаружить нарушение циркуляции желчи возможно благодаря сцинтиграфии. Эта методика заключается во введении специфического маркера, который скапливается в желчи. В процессе прохождения обследования врач можно обнаружить нарушение тока желчи, отметить скорость ее выделения, изучить состояние желчных путей и протоков.

Данная методика позволяет удалить камни в протоках, расширить просвет желчных протоков в местах сужения. С целью исключения заболеваний сердца назначают ЭКГ (электрокардиограмму). Доктор должен изучить семейный анамнез и узнать, какими болезнями ЖКТ страдают родственники пациента.

Кроме этого, к диагностическим процедурам относится:

  • пальпация (прощупывание);
  • анализ крови;
  • копрограмма (анализ кала);
  • рентген легких и желудка.

Для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы целесообразно сдать мочу на общий анализ. Активно используется ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), который заключается в осмотре слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки с помощью камеры. Пациенты сдают анализы кала на яйца глистов.

Лечение ПСЭХ проводят в зависимости от причины на основе клинических рекомендаций. Длительность терапии составляет около 10 дней. Если у больного наблюдаются патологии органа пищеварения, то лечение нужно проводить в соответствии с диагностированным недугом.

При наличии интенсивной боли врачи назначают Дротаверин или Мебеверин, Но-Шпу, Бускопан, Спазмалгон. Для стабилизации процесса пищеварения необходимо принимать Креон, Мезим или Панкреатин. К эффективным желчегонным средствам относятся Одестон и Аллохол.

Для лечения бактериальной микрофлоры показаны Цефтриаксон, Тетрациклин. С целью выведения токсинов можно принимать Активированный уголь, а для защиты печени использовать Фосфоглив. Нормализация микрофлоры кишечника осуществляется с помощью Линекса, Дюфалака.

Для улучшения моторной функции ЖКТ применяется Тримедат. Активно применяется Гептал, Карсил для защиты печени и улучшения ее работы.

Терапию важно осуществлять на фоне диеты. Тогда эффективность назначенного лечения будет выше.

Кроме медикаментозного лечения, активно используют диетическое питание (а именно, стол №5). Кушать нужно по 5-7 раз в сутки маленькими порциями. Следует снизить суточное содержание жиров (не более 60 грамм).

Необходимо исключить жареные, кислые продукты, острую, пряную пищу и употребление алкоголя. Рацион должен быть обогащен витаминами А и B, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином. К разрешенным продуктам относятся:

  • компоты и морсы;
  • подсушенный хлеб;
  • нежирные кисло-молочные продукты;
  • супы из овощей;
  • говядина и курятина;
  • каши;
  • фруктовые и овощные салаты;
  • зелень и бобы.

Запрещены к употреблению булки, сало, мясо свинины, жирная рыба, приправы. От крепкого чая и кофе также нужно отказаться.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам через 6-12 месяцев после проведения операции. При таком виде терапии надо принимать минеральную воду «Ессентуки «, «Моршинская» и применять методы физиотерапии. Подобный вид лечения в 60-70% случаев приводит к положительному эффекту, а ремиссия наблюдается у 58% пациентов.

Рекомендуется принимать пенно-солодковые ванны (густая пена, которая создается из экстракта корня солодки). Длительность лечения — 8 сеансов с перерывом в 1 день. Дополнительно следует пить Дюспаталин в течение двух недель.

Диетотерапия

Способ применения и дозы

Недостаточность пищеварения при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы: муковисцидоз. Хронический панкреатит. Панкреатэктомия. Диспепсии. Синдром Ремхельда. Метеоризм; нарушение усвоения пищи (состояние после резекции желудка и тонкого кишечника. Ускоренное прохождение пищи через кишечник.

 Внутрь.

 Не рекомендуется превышать суточную дозу, особенно больным муковисцидозом. При длительном применении следует назначать препараты железа.

Чем опасен постхолецистэктомический синдром и его осложнения

Если диагноз постхолецистэктомический синдром (код МКБ-10: К-91.5) подтвердился, с посещением гастроэнтеролога или терапевта лучше не затягивать. При отсутствии лечения начиная с первого появления неприятных симптомов могут возникать осложнения:

  • атеросклероз (возникает из-за неправильного липидного обмена);
  • анемия;
  • гиповитаминоз;
  • синдром избыточного бактериального роста.

Вследствие этого у пациентов развиваются более опасные заболевания и состояния, в том числе патологическое снижение веса, деформации скелета, половое бессилие или бесплодие и многое другое. Решить эти проблемы сложно, а иногда невозможно вовсе. Именно поэтому при появлении неприятных симптомов после операции по удалению желчного пузыря необходимо обратиться к гастроэнтерологу.

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

  • синдрома избыточного бактериального роста;
  • атеросклероза;
  • малокровия;
  • истощения или кахексии;
  • гиповитаминоза;
  • деформации скелета;
  • импотенции у мужчин;
  • нарушение цикла менструаций у женщин.

Что такое постхолецистэктомический синдром

Статистика показывает, что с каждым годом растет количество людей, которые перенесли операции по удалению желчного пузыря. 70% пациентов после нее не испытывают никакого дискомфорта. Но 30% после холецистэктомии сталкиваются с различными расстройствами желчевыводящих путей и других органов. Все виды расстройств в этой сфере в медицине объединяются под понятием «постхолецистэктомический синдром».

Что это такое

ПХЭС (Постхолецистэктомический синдром) — это ряд симптомов, возникающих в результате проведения операции по удалению желчного пузыря или холецистэктомии. Характеризуется дисфункцией системы желчевыведения, в том числе затруднением поступления поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь (ЖП) — орган человека, в котором накапливается желчь. В результате его сокращения желчь выбрасывается в двенадцатиперстную кишку и помогает переваривать пищу. После проведения операции по удалению ЖП организм перестраивается. Низкая приспосабливаемость, например, снижение иммунитета, вызванные рядом причин, способствуют возникновению постхолецистэктомического синдрома. Чаще всего от него страдают лица женского пола. У детей данное заболевание встречается крайне редко.

Замечено, что патология может возникнуть сразу же после холецистэктомии или через несколько лет.

Причины появления и симптомы

Постхолецистэктомический синдром был открыт еще в тридцатые годы прошлого столетия, но до сегодняшнего дня это явление до конца не изучено. Основной причиной появления принято считать нарушение тока желчи.

К возникновению патологии могут привести:

  1. Дисбактериоз кишечника.
  2. Изменение в составе желчи.
  3. Застой желчи в двенадцатиперстной кишке, вызванный воспалением или другими нарушениями.
  4. Наличие камней в желчном пузыре.
  5. Поздняя операция по удалению ЖП.
  6. Недостаточно полная подготовка к хирургическому вмешательству и ее проведение, диагностика.
  7. Наличие спаек.
  8. Инфекция.
  9. Гиперсекреция желчи гепатоцитами.
  10. Спазмы сфинктера Одди.
  11. Хирургические ошибки при операции.
  12. Патология в протоке.

На развитие ПХЭС могут повлиять также заболевания:

  1. Непроходимость кишечника.
  2. Воспаление кишечника.
  3. Киста в желчном протоке.
  4. Панкреатит.
  5. Воспаление в толстом кишечнике.
  6. Синдром раздраженного кишечника.
  7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или расстройство пищеварительной системы.
  8. Увеличение, сопровождающееся воспалением анальных сосочков.
  9. Свищи желчевыводящих путей.

О развитии патологии свидетельствуют симптомы:

  • Главный признак синдрома — режущие болевые ощущения. Такие приступы боли обычно беспокоят более двадцати минут и повторяются в течение трех месяцев. В некоторых случаях могут напоминать болевые ощущения, как при болезнях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Неприятные ощущения обычно возникают сразу после приема пищи в ночное время суток.
  • Иногда патология проявляется в виде диареи, тяжести в области живота после тяжелой еды, тошноты, урчания в животе, вздутия, сухости и горечи во рту, отрыжкой.
  • Нарушается всасывание в кишечнике. Это сопровождается резким похудением и гиповитаминозом. Человек быстро устает и много времени проводит в кровати, утомляется на работе, у него снижается аппетит, интерес к жизни и появляется сильная сонливость. Нарушается стул. Больной часто ходит в туалет, кал становится более жидким и неприятно пахнущим.
  • В исключительных случаях возникают лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия, кожный зуд и другие симптомы.
  • ПХЭС может сопровождаться невралгическими расстройствами и болевыми ощущениями в области спины.
  • Из-за постоянной боли и снижения качества жизни возникают тревога, страх, раздражительность, напряжение и излишняя эмоциональность.

После операции могут возникнуть также осложнения, например, разойтись швы или развиться атеросклероз.

Постановка диагноза постхолецистэктомический синдром происходит в гастроэнтерологии. Больной направляется на прием к врачу, который анализирует жалобы пациента, выясняет, когда проявились первые симптомы и когда была проведена операция. Врач также собирает данные о наличии каких-либо болезней или патологий ЖКТ у родственников.

Для диагностики ПХЭС используются следующие методы:

  1. Общий анализ клеток крови.
  2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сосудов и органов брюшной полости.
  3. Общий анализ мочи.
  4. БИК.
  5. Анализ кала: наличие или отсутствие в нем различных веществ, фрагментов пищи.
  6. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
  7. Анализ желчи.

Для получения полной картины исследования могут быть использованы дополнительные методы:

  1. Флюорография (для подтверждения диагноза и полного исключения заболевания легких).
  2. Рентгеноконтрастное исследование желудка.
  3. Обследование желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы с помощью гастроскопии и ФГДС.
  4. Сцинтиграфия.
  5. Кардиограмма.
  6. Трансабдоминальная ультрасонография.
  7. Различные виды зондирования.
  8. Рентгенография желчных путей.
  9. Манометрия сфинктера Одди.
  10. РХПГ и другие.

Лечение

Для терапии постхолецистэктомического синдрома могут быть использованы разные методы. Обычно под лечением данной проблемы понимают комплексные методы, направленные на нормализацию работы пищеварительной системы.

Смысл терапии заключается в строгом соблюдении специального режима питания и приеме медикаментов. Если они окажутся недостаточно эффективными, врач предложит хирургический метод решения проблемы.

Медикаментозная терапия

Основа любого лечения — прием специальных лекарственных средств. При обнаружении постхолецистэкомического синдрома назначаются обезболивающие таблетки или спазмолитики, которые позволяют избавиться от болевых ощущений в брюшной области. Подойдет обычная Но-шпа. Но для устранения проблемы с пищеварением недостаточно заглушить боль, придется купить в аптеке ферментные препараты, например, Мезим, а также желчегонные (Аллохол), для улучшения работы желудочно-кишечного тракта (Тримедат) и антибактериальные (Тетрациклин).

Потребуется пить препараты для печени (Эссенциале), лекарственные средства для нормализации микрофлоры кишечника (Линекс), нестероидные противовоспалительные препараты (Парацетамол) и для вывода вредных веществ (активированный уголь).

Внимание! Заниматься самолечением при обнаружении и развитии постхолецистэктомического синдрома не рекомендуется. Перед началом лечения стоит проконсультироваться со специалистом. Если запустить развитие болезни, то хирургического вмешательства не избежать.

МезимЭссенциале
Но-шпаАллохол

Чтобы избавиться от проблем с пищеварительным трактом после холецистэктомии, врачи назначают физиотерапию. Она позволяет стимулировать репаративные и процессы и восстановление организма. В физиотерапию входят следующие виды процедур:

  • радоновые ванны;
  • гальванизация;
  • ультразвук;
  • магнитотерапия;
  • лазеротерапия;
  • электрофорез;
  • аппликация озокерита;
  • аплипульстерапия;
  • парафинотерапия и другие.

Физиотерапию нельзя проводить людям, страдающим от заболеваний печени. Спустя шесть месяцев после операции больным рекомендуют пройти лечение в санатории и занятия лечебной физкультурой.

Народная медицина

В качестве дополнительного средства для реабилитации организма после операции по удалению желчного пузыря и возникновения различных патологий может быть использована народная медицина. Использовать ее в качестве основного способа борьбы с ПХЭС категорически нельзя. Перед началом лечения с помощью народных средств лучше проконсультироваться со специалистом и обсудить варианты решения проблемы.

Улучшить состояние больного могут помочь:

  • Настойки из чистотела, корня валерианы или цветов календулы.
  • Отвары. Классическим является отвар из ромашки.
  • Выгнать желчь можно с помощью различных сборов – мята, пижма, календула.
  • Чай из ягод шиповника. Желательно, чтобы ягоды были сухими. Обычно сбор осуществляется осенью. Горстку ягод положить в термос или чайник и налить кипяток. Немного дать настояться, пить вместо обычного чая несколько раз в день.

Отвар шиповникаОтвар ромашки

Такие несложные средства народной медицины позволяют улучшить общее состояние организма при ПХЭС, вывести желчь и снять воспаление. Данный вид лечения окажет положительное влияние на организм, если сочетать его с медикаментозной терапией. Его следует принимать в течение 30 дней за тридцать минут до приема пищи или спустя час после.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство — крайняя мера лечения. Оно используется только, если медикаментозная терапия в комплексе с физиотерапией и народной медициной не приносят нужного результата.

Для решения проблемы хирург устанавливает в сфинктер Одди стенд:

  • Сначала рассекаются спайки, тонкая кишка отделяется от передней брюшной стенки, освобождаются сальник от брюшной стенки и поперечная ободочная кишка;
  • Затем сальник отделяется от брюшной стенки в зоне оперативного вмешательства. Освобождается правая доля печени, печень и подпеченочное пространство;
  • После этого происходит освобождение двенадцатиперстной кишки из ложа желчного пузыря. Выделяются культи желчного пузыря (клипирование пузырной артерии);
  • Заключительный этап — окончательное выделение культи. Извлекается конкремент, проводится санация зоны оперативного вмешательства.

Диета

При постхолецистэктомическом синдроме врачи обязательно рекомендуют соблюдать строгую диету. Кушать нужно часто и небольшими порциями (пять или шесть раз в день). Огранить употребление жирной пищи, полностью отказаться от жареного, острого и кислого.

Категорически запрещен алкоголь. Идеальный рацион для больного — блюда с витаминами и другими полезными веществами.

Разрешенные и запрещенные продукты

В пищу разрешено употреблять:

  • курицу;
  • салаты из фруктов и овощей;
  • овощи из семейства бобовых;
  • молочнокислые продукты невысокой жирности;
  • компот из фруктов;
  • подсушенный хлеб;
  • фруктовые морсы;
  • зелень;
  • суп из овощей;
  • диетическое мясо;
  • рассыпчатые каши и другие продукты.



Полностью следует убрать из своего рациона:

  • выпечку и сдобу;
  • свинину;
  • алкогольные напитки;
  • жареную и жирную рыбу;
  • мясо свинины и сало;
  • различные виды специй;
  • кофе;
  • копченое мясо;
  • рыбу и другие продукты;
  • крепкий черный чай;
  • мандарины и другие сладкие фрукты.

Если питаться в соответствии с предложенной диетой, это будет способствовать нормализации общего состояния организма и желудочно-кишечного тракта.

Примерное меню

Первый прием пищи: рассыпчатые каши, фрукты и маложирные молочнокислые продукты.

Второй: овощной суп, подсушенный хлеб, зелень и компот.

Третий: нежирная отварная говядина или курятина, овощи из семейства бобовых и компот.

Четвертый: овощной или фруктовый салат, компот.

Пятый: маложирные молочнокислые продукты, подсушенный хлеб или компот.

Перед составлением меню лучше проконсультироваться со специалистом.

Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение, ПХЭС

Постхолецистэктомический синдром – это функциональное (при котором страдает функция органа) изменение работы желчевыделительной системы после проведения холецистэктомии (удаления желчного пузыря) или иной операции на желчных путях преимущественно по поводу желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре). В первую очередь развивается нарушение моторики (двигательной активности) сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи) и двигательной функции 12-перстной кишки, что и является истинным постхолецистэктомическим синдромом.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев

Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:

желчные — при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;

панкреатические — при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;

сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) — имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

Боль может:

  • начинаться после приема пищи;
  • появляться в ночные часы;
  • сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

Секреторная диарея (частый жидкий стул) — связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.

Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):

метеоризм — повышенное газообразование;урчание в животе;вздутие живота;периодическая диарея.

Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).

Диарея — стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.

Стеаторея (» жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.

Возникновение трещин в уголках рта.

Снижение массы тела:

1 степень — вес снижается на 5-8 кг;

2 степень — на 8-10 кг;

3 степень — более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).

Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.

Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином » постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней). Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.

Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или » забытые» камни желчного протока.

Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).

Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.

Хроническийхолепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).

Причины

Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.

Утрата нормальной роли желчного пузыря:

снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;

нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).

Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.

Дефекты техники выполнения операции:

повреждение желчных протоков;

неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);

оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,

стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);

оставление камней в желчевыводящих путях.

Непроходимость протока фатерова соска — при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.

Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:

хронический панкреатит — воспаление поджелудочной железы;

дискинезия 12-перстной кишки — нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;

синдром раздраженного кишечника — комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);

дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;

язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;

дуодено-гастральнаярефлюксная болезнь — заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).

Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).

Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).

Лабораторные исследования.

Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).

Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).

Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).

Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).

Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

Манометрическое исследование сфинктера Одди — определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Оддипоказана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.

Ретрограднаяхолецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.

Возможна также консультация терапевта.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Диета.

Стол №5.

Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.

Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.

Частое дробное питание.

Медленное снижение массы тела.

Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).

Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).

Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).

Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Медикаментозное лечение.

Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).

Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.

Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).

Ферментные препараты, способствующие пищеварению.

Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).

Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).

Хирургическое лечение — удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

Послеоперационные осложнения:

несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;

инфицирование раны;

образование абсцессов (гнойников);

послеоперационная пневмония (воспаление легких).

Симптомы

После холецистэктомии больных может беспокоить боль или тяжесть в правом подреберье.

Клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома множество, но все они не являются специфичными. Могут возникать как сразу же после операции, так и через некоторое время, образуя так называемый светлый промежуток.

В зависимости от причины ПХЭС больной может предъявлять жалобы на:

    • внезапные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика);
    • боли по типу панкреатических – опоясывающие, иррадиирующие в спину;
    • пожелтение кожи, склер и видимых слизистых оболочек, кожный зуд;
    • чувство тяжести в правом подреберье и области желудка;
    • тошноту, горечь во рту, рвоту с примесью желчи, отрыжку воздухом или горечью;
    • склонность к запорам или диарее (это так называемая холагенная диарея, которая возникает после погрешностей в диете – употребления большого количества жирной, острой, жареной пищи или холодных напитков высокой степени газации);
    • упорный метеоризм;
    • нарушения психоэмоционального статуса (внутренний дискомфорт, напряжение, чувство тревоги);
    • лихорадку, ознобы;
    • выраженную потливость.

Принципы диагностики

Врач заподозрит ПХЭС на основании жалоб больного и данных анамнеза его жизни и заболевания (указание на недавнее проведение холецистэктомии). Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, больному будет назначен ряд лабораторных и инструментальных методов обследования.

Среди лабораторных методов главную роль играет биохимический анализ крови с определением уровня билирубина общего, свободного и связанного, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, амилазы и других веществ.

Огромное значение в диагностике различных форм ПХЭС придается инструментальным диагностическим методикам, основными среди которых являются:

    • холеграфия внутривенная и пероральная (введение в желчные пути контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии или рентгеноскопии);
    • трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ);
    • эндоскопическая ультрасонография;
    • функциональные УЗ-пробы (с нитроглицерином или жировым пробным завтраком);
    • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – исследование верхних отделов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа;
    • эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия;
    • компьютерная гепатобилисцинтиграфия;
    • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
    • магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).

Тактика лечения

Истинные формы постхолецистэктомического синдрома лечат консервативными методами.

Прежде всего больному настоятельно рекомендуют отказаться от вредных привычек – злоупотребления алкоголем, курения.

Также ему следует соблюдать диету в рамках столов № 5 или 5-п по Певзнеру. Дробный прием пищи, который предлагают данные рекомендации, улучшает отток желчи и предотвращает развитие ее застоя в желчных путях.

Назначение лекарственных препаратов требует дифференцированного подхода:

    1. При спазме сфинктера Одди и повышенном его тонусе применяют миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмомен, дуспаталин и прочие) и периферические М-холиноблокаторы (гастроцепин, бускопан), а после устранения гипертонуса – холекинетики или препараты, ускоряющие выведение желчи (сульфат магния, сорбит, ксилит).
    2. При сниженном тонусе сфинктера Одди пациенту назначают прокинетики (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).
    3. Для устранения функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости также применяют прокинетики (мотилиум, тегасерод и прочие), а в декомпенсированной стадии болезни к ним добавляют повторные промывания ДПК через зонд дезрастворами с извлечением содержимого кишки и введением в ее полость кишечных антисептиков (интетрикс, депендал-М и прочие) или антибиотиков группы фторхинолонов (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и другие).
    4. Если имеет место недостаточность выработки гормона холецистокинина, вводят близкое ему по составу вещество – церулетид.
    5. При недостаточности соматостатина назначают октреотид – его синтетический аналог.
    6. При симптоматике дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики (бифиформ, саб-симплекс, дюфалак и другие).
    7. Если диагностирован вторичный (билиарнозависимый) панкреатит, пациенту рекомендуют полиферментные препараты (панзинорм, креон, мезим-форте и прочие), анальгетики (парацетамол, кетанов), миотропные спазмолитики.
    8. Если имеет место соматизированная депрессия или же признаки дистонии вегетативной нервной системы, эффективными будут «дневные» транквилизаторы и вегетативные регуляторы (грандаксин, коаксил, эглонил).
    9. Дли предупреждения повторного камнеобразования рекомендованы препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

При органических формах постхолецистомического синдрома консервативное лечение, как правило, неэффективно, а улучшить состояние больного можно лишь путем хирургического вмешательства.

Физиотерапия

Сегодня специалисты придают большое значение методикам физиотерапии в составе комплексного лечения постхолецистэктомического синдрома. Их задачи:

    • оптимизировать моторную функцию желчного пузыря;
    • откорректировать регуляцию вегетативной нервной системой моторики желчных путей и расстройства психоэмоционального состояния больного;
    • нормализовать состав желчи, стимулировать процессы ее образования;
    • восстановить отток желчи из желчевыводящих путей;
    • активизировать процессы репарации и регенерации тканей в области хирургического вмешательства;
    • устранить болевой синдром.

В качестве репаративно-регенеративных методов физиолечения больному могут быть назначены:

    • ультразвуковая терапия (воздействие колебаниями частотой 880 кГц осуществляют на зону проекции желчного пузыря и желчевыводящих путей – правое подреберье, и сзади на область IV-X грудных позвонков; повторяют процедуры 1 раз в 2 дня, проводят их курсом в 10-12 сеансов);
    • магнитотерапия низкочастотная;
    • дециметроволновая терапия (излучатель цилиндрической или прямоугольной формы размещают контактно или на 3-4 см над кожей живота в зоне проекции печени; длительность 1 процедуры составляет от 8 до 12 минут, выполняют их через день курсом в 10-12 воздействий);
    • лазеротерапия инфракрасная;
    • углекислые или радоновые ванны.

С целью обезболивания применяют:

    • амплипульстерапию;
    • диадинамотерапию;
    • лекарственный электрофорез анальгетических препаратов;
    • гальванизацию их же.

Для уменьшения спазма мускулатуры желчных путей используют:

    • лекарственный электрофорез спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин и прочие);
    • гальванизацию этих же средств;
    • магнитотерапию высокочастотную;
    • парафинотерапию;
    • аппликации озокерита.

Питье минеральных вод улучшает состояние больных с ПХЭС.

Ускоряют выведение желчи в кишечник такие методы:

    • электростимуляция желчевыводящих путей;
    • слепое зондирование, или тюбаж;
    • питье минеральных (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатных) вод (следует выпивать по 150-200 мл воды трижды в день за час до еды; курс лечения составляет от 4 до 6 недель).

С целью коррекции функций вегетативной нервной системы и седации больного применяют:

    • электросонтерапию;
    • трансцеребральную интерференцтерапию;
    • транскраниальную электроаналгезию;
    • транскраниальную электростимуляцию;
    • трансцеребральную амплипульстерапию;
    • гальванизацию воротниковой зоны и головного мозга;
    • иглоукалывание;
    • хвойные ванны;
    • йодобромные ванны;
    • азотные ванны.

Противопоказаниями к терапии физическими факторами являются:

    • холангит в стадии обострения;
    • запущенный цирроз печени с асцитом;
    • острая дистрофия печени;
    • стеноз большого сосочка ДПК (двенадцатиперстной кишки).

Физиопроцедуры могут быть рекомендованы человеку, перенесшему холецистэктомию не только тогда, когда у него уже возникли симптомы ПХЭС, но и с целью снижения риска их появления. В качестве методов физиопрофилактики применяют седативные, вегетокорригирующие, спазмолитические и улучшающие отток желчи методики.

По прошествии 14 дней после операции по удалению желчного пузыря больной может быть направлен на лечение в санаторий местного уровня, а через месяц – уже и на отдаленные курорты. Условием для этого является удовлетворительное состояние человека и крепкий послеоперационный рубец.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения в данном случае аналогичны таковым для физиотерапии при ПХЭС.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие постхолецистэктомического синдрома, врачу следует тщательно обследовать больного до и во время операции удаления желчного пузыря, с целью своевременно обнаружить заболевания, которые могут сказаться на качестве дальнейшей жизни пациента, став причиной органического ПХЭС.

Важна квалификация оперирующего хирурга и минимальная травматизация тканей организма больного в процессе холецистэктомии.

Не меньшее значение имеет образ жизни пациента после операции – отказ от вредных привычек, правильное питание, диспансерное наблюдение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача.

ПХЭС сегодня – собирательный термин, объединяющий в себе расстройства функций того или иного органа пищеварения функциональной и органической природы. Симптомы ПХЭС чрезвычайно многообразны и неспецифичны. Функциональные формы заболевания подлежат консервативному лечению, органические же требуют хирургического вмешательства. И при тех, и при других больному может быть назначена физиотерапия, методики которой облегчают его состояние, устраняя боль, снимая мышечный спазм, активизируя процессы репарации и регенерации, улучшая отток желчи, успокаивая.

Существенно снизить риск развития ПХЭС поможет только полноценное всестороннее обследование больного до и во время операции с использованием всех возможных современных методов диагностики.

Доклад преподавателя международной медицинской Ассоциации «DETA-MED» Гильмутдиновой Ф. Г. на тему «Постхолецистэктомический синдром»:

Комплексное лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) позволит избежать полного нарушения работы пищеварительной системы.

Одним из методов лечения заболеваний желчного пузыря является холецистэктомия — операция по удалению этого органа. В основном, она проводится при желчнокаменной болезни.

Но практика свидетельствует, что операция не всегда избавляет человека от жалоб, из-за которых ему и удалили желчный пузырь. 30-40% прооперированных пациентов вновь испытывают боль в правом подреберье и подложечной области, у них есть нарушения пищеварения. Неприятные симптомы могут появиться через несколько дней или лет после операции.

Термин «постхолецистэктомический синдром» объединяет группу заболеваний, которые сопровождаются болями, нарушением пищеварения, желтухой, зудом кожи у больных, перенесших холицистэктомию. Этот термин удобен как предварительный диагноз и помогает выяснить причины рецидивов жалоб.

Чаще всего причиной возобновления болей являются камни желчных протоков. В редких случаях это связано с наличием кисты желчного протока. Неудовлетворительное самочувствие также может быть вызвано заболеваниями печени, которые развиваются или нарастают в результате застоя желчи.

Стоит отметить, что удаление желчного пузыря не избавляет пациента от обменных нарушений и склонности к образованию камней.
Чтобы избежать полного расстройства в работе пищеварительной системы, необходимо своевременно провести лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Лечение синдрома должно быть комплексным и направленным на устранение нарушений со стороны органов и систем, которые стали причиной неприятных симптомов (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, пищеварительный тракт).

Основой терапии является соблюдение правильной диеты (стол №5). Без этого прием препаратов бесполезен. Выбор медикаментозного лечения зависит от результатов обследования, состояния больного, основных симптомов.

При повышенном тонусе сфинктера Одди назначают средства для устранения спазма:

    • Мышечные спазмолитики (Дуспаталин, Но-шпа, Метеоспазмил, Галидор).
    • Нитраты: Нитроглицерин, Нитросорбид.
    • Антихолинергические средства: Гастроцепин, Платифиллин, Метацин.
    • Препарат с желчегонным и спазмолитическим действием Одестон.

Для лечения постхолецистэктомического синдрома при повышенном давлении внутри 12-перстной кишки назначают антибиотики, поскольку именно бактерии в кишке стимулируют брожение и повышение давления внутри этого полого органа. Для этого используются Бисептол, Тетрациклин, Метронидазол, Ципрофлоксацин.

При поносах назначают молочнокислые бактерии (Хилак-форте).

При запорах назначают прием лактулозы (Дуфалак, Прелаксан, Нормазе).

Для улучшения пищеварения назначают прием синтетических ферментов (при поносах – Креон, при запорах – Энзистал, Фестал, Дигестал).

Все лекарства имеют перечень противопоказаний и побочных эффектов и назначаются только врачом.

Возможны хирургические методы ПХЭС лечения, которые направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков.

>История болезни И.К.В.

Заключительный диагноз:

Основной: ПХЭС, хронический билиарный панкреатит

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

Общие сведения о пациенте (паспортная часть):

Ф.И.О. больного. И. К. В.

Возраст. 63 года

Профессия. Пенсионер

Дата поступления в клинику. 10.12.2014

Диагноз при поступлении. ПХЭС. Острый панкреатит.

>Диагноз клинический:

-основной: ПХЭС. Хронический билиарный панкреатит.

-осложнения:

-сопутствующие заболевания:

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на острые режущие боли опоясывающего характера в верхней части живота, с наибольшей интенсивностью в эпигастрии, постоянные, возникшие после приема жирной пищи. Однократная рвота недавно съеденной пищей, возникшую после появления болей, не принесла облегчения. Сухость во рту, привкус горечи. Отсутствие аппетита. Общую слабость, головные боли.

На момент курации жалобы: боль в области эпигастрия, постоянная. Общая слабость. Сухость во рту.

morbi

Считает себя больной с 2004 года, когда спустя пары месяцев начала ощущать боли в эпигастральной области после приема жирной пищи. После был установлен диагноз ПХЭС и назначена диета. 9.12.14 г.после приема жареной жирной пищи через в 1,5-2 часа появились боли в верхней части живота. В течение последующего получаса заметно усилились в области эпигастрия и имели опоясывающий характер. Появилась однократная рвота, после которой не отмечала улучшения состояния. Кроме этого, сухость во рту, привкус горечи, общее недомогание, отсутствие аппетита,головная боль, чувство страха. Утвержает, что такие боли наблюдались последние 20 лет, с различными интервалами, связанные с нарушением диеты. Самостоятельно приняла Валосердин и Но-Шпу, без эффекта. Через четыре часа вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 3 г. Ставрополь хирургическое отделение.

vitae

Родилась 17.06.1951 года в г. Светлоград. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, умственно и физически от сверстников не отставала. Вдова, имеет сына 39 лет. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, имеет погрешности в диете.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Операция 32 года назад по поводу удаления яичников и маточных труб. Холецистэктомия в 2004 году. Количество беременностей-три, две с исходом выкидыш, 1 беременность без патологии, роды протекали без осложнений. Туберкулез, вирусные гепатиты, укусы клещей, венерические заболевания отрицает. В анамнезе хронический калькулезный холецистит с 1995 года, с последующей холецистэктомией в 2004 году.

Трудовая жизнь: работала кладовщицей с 1971 г.

Аллергологический анамнез: Аллергию отрицает. Переносит все лекарства.

Наследственный анамнез: Отец, умер в возрасте 70 лет от инфаркта миокарда. Мать умерла в 68 лет. Сын, 39 лет, здоров.

… холецистэктомия в последние годы стала одной их самых распространенных операций на органах пищеварения.
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения.
В настоящее время термином ПХЭС принято обозначать дискинезию сфинктера Одди, развившуюся после холецистэктомии, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
Следует отметить, что ПХЭС не является самостоятельной нозологической формой; этот термин удобен в качестве предварительного диагноза и нацеливает на выяснение причин сохраняющихся жалоб и многообразия клинических симптомов (диспептического, иногда желтухи, болевого) у прооперированных больных.
Основными причинами, обусловливающими развитие ПХЭС являются: (1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; (2) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции; (3) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; (4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.
Рассмотрим более подробно функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря. Экспериментально и клинически установлено, что выпадение функционирующего желчного пузыря отражается на работе сфинктерного аппарата желчных путей. По мнению большинства исследователей после холецистэктомии развивается гипертонус сфинктера Одди, особенно выраженный у лиц с сохраненной до операции сократительной функцией желчного пузыря. Механизм гипертонуса сфинктера Одди связывают с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса и мышечной активности желчного пузыря, так как тонус сфинктера Одди рефлекторно понижается во время сокращения желчного пузыря, что обеспечивает скоординированную деятельность всего сфинктерного аппарата желчных путей. Функционирующий желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на влияние холецистокинина. (!) Моторная дисфункция сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде.
Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими заболевание, для нее характерны: боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).
Выделяют следующие варианты течения ПХЭС: (1) диспепсический вариант проявляется диспепсией в виде тошноты, ощущения горечи во рту; невыраженным болевым синдромом; (2) болевой вариант — протекает с болевым синдромом различной степени выраженности; (3) желтушный вариант — периодическая субэктеричность кожных покровов и склер с болевым синдромом или без него; (4) клинически асимптомный вариант характеризуется отсутствием жалоб, наличием изменений в биохимических показателях крови (повышение уровней щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм.
Клинически дискинезия сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического секрета. В зависимости от места нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют (1) билиарный, (2) панкреатический и (3) сочетанный типы дискинезии сфинктера Одди. Большинство пациентов составляют категорию больных с болевым синдромом по билиарному типу: боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Данный тип болевого синдрома, в свою очередь, имеет следующие подтипы. (1)Билиарная дискинезия сфинктера Одди (ДСО) 1 типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с тремя следующими признаками: подъем АСТ и/или ЩФ в два и более раз при двукратном исследовании; замедленное выделение контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин); расширение ОЖП более 12 мм. (2) Билиарная ДСО 2 типа: приступ болей билиарного типа, сочетающийся с одним или двумя вышеперечисленными признаками. (3) Билиарная ДСО 3 типа: наблюдаются только приступы болей билиарного типа.

Диагностика ПХС. Диагноз устанавливается на основании (1) клинических симптомов, данных (2) лабораторных и (3) инструментальных методов исследования, основными из которых являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). При необходимости применяют компьютерную томографию, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, а также другие методы, позволяющие оценить состояние не только билиарной системы, но и других органов пищеварения.
Большое значение в диагностике дискинезии сфинктера Одди придают ультразвуковым признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха до 10 мм и более (15-20 мм), а также панкреатического протока (более 5-6 мм) свидетельствует о билиарной гипертензии. В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции сфинктера Одди считается эндоскопическая манометрия его с раздельным канюлированием холедоха и Вирсунгова протока, с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить тип нарушений (билиарный или панкреатический), а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов после холецистэктомии. Важными признаками дискинезии сфинктера Одди являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров выше 30-40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений — тахиоддия, увеличение частоты ретроградных сокращений.
Лечение ПХЭС. Основные принципы консервативной терапии при ПХЭС заключаются в купировании клинической симптоматики, восстановлении нормального биохимического состава желчи, адекватного оттока желчи и панкреатического сока, в лечении заболеваний, ассоциированных с патологией билиарного тракта.
Назначают лечебное питание и заместительную терапию препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан). Общепризнанным считается назначение частого дробного питания (5–7 раз в день), соблюдение диеты (№5) с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для купирования болевого синдрома, обусловленного спазмом сфинктера Одди, и обеспечения адекватного желчеоттока, показаны миотропные спазмолитики: гимекромон, мебеверина гидрохлорид или пинаверия бромид. При наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, дуодените, папиллите в общепринятых дозах назначают антибактериальные препараты: котримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин. Курс лечения – 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. После антибактериального курса назначают пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, споробактерин и др.), пребиотики (Хилак форте) с целью нормализации кишечной микрофлоры и стимуляции регенерации поврежденных деконъюгированными желчными кислотами эпителиоцитов кишечной стенки. Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, алмагель нео). По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.). Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол или эзомепразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.
Профилактика ПХЭС. Одним из условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное до развития осложнений хирургическое вмешательство с предоперационным комплексным обследованием органов пищеварения (с целью выявления функциональных и органических изменений), а также с интраоперационным исследованием общего желчного и общего печеночного протоков. Точная диагностика на предоперационном этапе служит предпосылкой правильной трактовки наблюдаемых после холецистэктомии изменений.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — состояние после операции удаления желчного пузыря (холецистэктомии) по поводу хронического калькулезного холецистита. ПХЭС — это условное обозначение различных нарушений, повторяющихся болей и диспепсических проявлений, которые возникают у больных после холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром. Причины

  • допущенные диагностические ошибки до операции и технические погрешности во время операции,
  • функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря,
  • обострение существующих до операции заболеваний, в первую очередь, болезней поджелудочной железы,
  • развитие новых состояний желудочно-кишечного тракта в связи с удалением желчного пузыря (желчный рефлюкс в желудок, послабления стула, нарушения процессов переваривания пищи).

Функциональные нарушения сфинктерного аппарата желчевыводящих путей

В настоящее время считается доказанным факт, что после удаления желчного пузыря наблюдается повышение тонуса сфинктера Одди, причиной которого является исключение регулирующей роли сфинктера желчного пузыря и мышечной активности желчного пузыря на сфинктер Одди.

После удаления желчного пузыря включаются механизмы приспособления к работе желчевыводящих путей без желчного пузыря. Изменение моторной функции сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической боли в животе и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде. Перестройка работы желчевыводящих путей после холецистэктомии может продолжаться до 1 года после операции.

Дисфункция сфинктера общего желчного протока и других сфинктеров желчевыводящей системы может приводить к повышению давления в протоках, застою желчи в них, что проявляется болями в правом подреберье или в подложечной области. Если преобладает дисфункция панкреатического протока, то появляется клиническая картина, характерная для панкреатита.

Разнообразие клинических проявлений ПХЭС затрудняет не только определение типа функциональных нарушений сфинктерного аппарата желчевыводящей системы, но затрудняет диагностику ПХЭС.

Нарушения печени, поджелудочной железы и кишечного тракта после холецистэктомии

Удаление желчного пузыря перестраивает процессы желчеобразования и желчевыделения.

  1. Отмечается увеличение образования желчи печенью, что является основной причиной поносов после холецистэктомии. Прием желчегонных препаратов в этих случаях нежелателен!
  2. Наиболее часто после удаления желчного пузыря страдает поджелудочная железа. При желчнокаменной болезни, дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, нарушении моторной функции желчного пузыря до операции формируется хронический билиарный пенкреатит (панкреатит, причиной которого является нарушения система желчеотделения).
  3. Иногда наблюдаются поражения протоковой системы, которые нарушают отток желчи – сужения, камни в протоках, увеличение лимфатических узлов, воспалительные заболевания в сфинктерно-протоковой системе.

Вследствие этого, обострения хронического панкреатита после удаления желчного пузыря встречаются достаточно часто — от 5 до 90 %. Такой разброс объясняется тем, что до операции не проведено достаточное обследование для оценки состояния поджелудочной железы, но в ряде случаев имеет место гипердиагностика хронического панкреатита.

В медицинской практике отмечается, что чем дольше существуют камни в желчном пузыре, тем чаще возникает хронический панкреатит.

В поджелудочной железе снижается объем секреции ферментов, развивается внешнесекреторная недостаточность функции поджелудочной железы, нарушаются процессы пищеварения. Холецистоэктомия, вовремя проведенная, способствует улучшению или нормализации показателей ферментативной функции поджелудочной железы.

После удаления желчного пузыря нередко нарушается функция 12-перстной кишки, что подтверждается появлением дуоденогастрального рефлюкса, т.е., заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок, и вызывающего морфологические изменения в выходном отделе желудка и формирование хронического рефлюкс-гастрита (желчного).

После удаления желчного пузыря нарушается функция тонкой кишки (всасывания пищевых компонентов) и моторная функция толстой кишки (запоры, поносы).

Постхолецистэктомический синдром. Диагностика

Диагностика направлена на выявление различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые пациент имел до операции, возникших после операции, возможные послеоперационные осложнения.

Диагноз устанавливается на основе:

  • клинических проявлений болезни (жалоб пациента),
  • объективных данных осмотра больного,
  • лабораторных данных (биохимического исследования крови, клинического анализа крови, показателей обменных процессов – липидного, углеводного обменов, ферментативной функции поджелудочной железы, микрофлоры кишечного тракта),
  • инструментальных методов обследования (ренгенологических, ультразвукового исследования гастродуоденоскопии),
  • в более выраженных случаях – эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, динамической сцинтиграфии.

Постхолецистэктомический синдром. Лечение и профилактика

В раннем послеоперационном периоде большое значение имеет лечебное питание, которое предусматривает часто дробное питание до 6 раз в день, небольшими порциями с ограничением жиров до 60-70 г в сутки.

С целью более быстрой адаптации пищеварительной системы к новым физиологическим условиям – функционирование без желчного пузыря, с учетом сопутствующих болезней рекомендуется более раннее расширение питания близкого к рациональному.

Постхолецистэктомический синдром. Лекарственная терапия по показаниям

С целью улучшения качества желчи, продуцируемой печенью, назначакются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодез, Ливодекса, Эксхол, Холудексан, Урсодокса и др.). Доза продолжительность приема препарата определяется лечащим врачом.

Для связывания избытка желчи в кишечник и особенно наличие холагенной диареи назначаются сорбенты (Смекта) и антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Алььагел и др.) по 1 пакету 3-4 раза в день через 1 час после еды в течение 7- 14 дней, режим приема и продолжительность определяется индивидуально.

При наличии боли в верхних отделах живота назначаются спазмолитики (например, Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, Дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель).

При наличии дуоденита, папиллита, появлении условно-патогенной флоры в посевах кала проводится 7-дневный курс антибактериальных препаратов. Препаратами выбора могут быть Эрцефурил, Интетрикс, Фуразолидон и др., реже антибиотики в общепринятых дозах.

При наличии сопутствующей патологии (панкреатит и др.) по показаниям назначаются ферментные препараты (Панкреатин, Мезим форте, Креон и др.).

Постхолецистэктомический синдром. Профилактика

Профилактика ПХЭС начинается уже в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (заболеваний печени, панкреатита, дуоденита и эрозивно-язвенного процесса в 12-перстной кишке).

Особенно врача беспокоит состояние поджелудочной железы, и если до операции выявлен хронический панкреатит, необходимо провести курс лечения (антисекреторные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, препараты урсодезоксихолевой кислоты). Эти мероприятия снижают риск возникновения обострений панкреатита в послеоперационный период в 2.5-3 раза.

Реабилитация

Опыт показывает, что признаки постхолецитэктомического синдрома чаще возникают в первый год наблюдения в период адаптации пищеварительного тракта в новых анатомических условиях.

Через 3-6 месяцев, хотя в настоящее время имеются сведении об успешном применении минеральных вод низкой минерализации после 10 дня после операции, показан прием минеральных вод, оптимальнее в условиях гастроэнтерологического питьевого курорта (Железноводск, Кашин, Дорохово, Карловы Вары и др.) с повторением курса минеральной воды в домашних условиях через полгода.

Диспансерное наблюдение пациентов проводится в течение первого года после операции.

Постхолецистэктомический синдром: причины и тактика хирургического лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ

А.И. КОВАЛЕВ, А.А. СОКОЛОВ, А.Ю. АККУРАТОВА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРИЧИНЫ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социального развития», г. Москва,

Российская Федерация

Цель. Выявление локализации и оценка степени морфологических и функциональных изменений, имеющихся в желчевыводящей системе после перенесенной холецистэктомии.

Материалы и методы. В работе проанализированы результаты комплексного клинико-функцио-нального обследования 198 пациентов, ранее перенесших удаление желчного пузыря и у которых в различные сроки после оперативного вмешательства был диагностирован «постхолецистэктомический синдром». По выявленным данным повторно были оперированы 65 пациентов в связи с имевшимся у них нарушением желчеоттока. В 26 наблюдениях была произведена эндоскопическая папиллосфинктерото-мия, а у 25 пациентов пришлось выполнить реконструктивные операции на желчных путях. У 14 человек повторные оперативные вмешательства не были обусловлены органической патологией внепеченочных желчных пр отоков.

Результаты. Ретроспективный анализ результатов повторных оперативных вмешательств показал, что наиболее оптимальные отдаленные результаты были отмечены у пациентов, которым были выполнены различные варианты наложения обходных билиодигестивных анастомозов. При отсутствии показаний к повторному оперативному вмешательству пациентам с клиническими проявлениями диски-незии желчных протоков показано консервативное лечение желчегонными и желчесекреторными препаратами в комплексе с назначением ганглиоблокаторов.

Заключение. Клинические проявления «постхолецистэктомического синдрома» в значительной степени обусловлены недиагностированными и неустраненными во время выполнения холецистэктомии органическими изменениями в области терминального отдела общего желчного потока, а также наличием сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, требующих хирургической коррекции на момент выполнения первичной операции.

Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, большой дуоденальный сосочек, папиллос-финктеротомия, дискинезия

Keywords: postcholecystectomical syndrome, major duodenal papilla, papillosphincterotomy, diskenesia

Введение

Среди многообразия заболеваний органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

встречается наиболее часто. На настоящий момент в Российской Федерации в структуре заболеваний частота ЖКБ в зависимости от региона составляет от 5 до 20% .

Существующие в настоящее время взгляды на хирургическую тактику при лечении острого и хронического холецистита практически едины и касаются, главным образом, показаний к операции, выбору ее вида и сроков выполнения. При данной патологии самой распространенной и по существу единственной операцией, оказывающей реальную помощь, является хо-лецистэктомия. В последние годы отмечено явное увеличение заболеваемости ЖКБ преимущественно среди лиц молодого возраста. Наряду с этим у 20% больных ЖКБ в процессе диагностики и выполнения оперативных вмешательств выявляются камни во внепеченочных желчных протоках, а у 10% имеются органические рубцово-воспалительные изменения большого дуоденального сосочка (БДС) и терминального отдела холедоха (ТОХ). По данным медицинской статистики, в России ежегодно выполняется до 150 000 холецистэктомий, что по своему количеству среди всех операций на органах брюшной полости уступает лишь числу аппен-дэктомий и грыжесечений . Повсеместное распространение холецистэктомии, а в последние годы и ее выполнение в видеоэндоскопическом варианте, как, впрочем, и с помощью мини-доступа, создает ложное представление об относительной простоте и легкости подобных операций. В то же время, нигде так часто, как в хирургии внепеченочных протоков, ошибки в техническом исполнении оперативных вмешательств, приводят в последующем к тяжелым последствиям. Широкое внедрение в практику современных диагностических методов убедительно показывает, что количество пациентов с патологией желчевыводящей системы прогрессивно увеличивается как за счет выявляемой ЖКБ и сопутствующих воспалительных процессов, так и за счет учащения возникающих при этом дискинезий желчевыводящих путей .

Одновременно с ростом заболеваемости ЖКБ, несмотря на несомненные успехи ее хирургического лечения, увеличивается число пациентов с так называемым «постхолецистэкто-мическим синдромом» (ПХЭС), а также число выполняемых по этому поводу повторных и реконструктивных операций. В клинической практике термин ПХЭС является собирательным понятием, объединяющим самые различные патологические синдромы, прямо или косвенно возникающие после холецистэктомии и подчас не имеющие причинной связи с отсутствием у пациента желчного пузыря .

Общеизвестно, что у желчного пузыря имеются свои, достаточно хорошо изученные функции, и если они даже в той или иной степени заменимы, то лишь ценой серьезных адаптационно-компенсаторных приспособлений, которые никак нельзя признать безразличными для организма пациента. Логично предположить, что после удаления желчного пузыря его резерву-арная функция перераспределяется на всю систему вне- и внутрипеченочных желчных протоков, тем самым предъявляя требование несвойственной им емкости с неизбежными периодами застоя желчи и перерастяжения протоковой системы печени. Клинический опыт показывает, что послеоперационные компенсаторные способности желчевыводящей системы таковы, что она, как правило, справляется со своими функциями в новых условиях. Через 6-12 месяцев после удаления желчного пузыря, как правило, наступает необходимая адаптация и в большинстве случаев пациент не испытывает никаких дискомфортных проявлений ни со стороны системы желчеотделения, ни со стороны системы пищеварения в целом. Однако в 15-35% случаев отдаленные функциональные результаты холецистэктомий не столь благоприятны.

Тщательное клиническое обследование с применением современных инструментальных диагностических методов позволяет выявить причины большинства неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств. Однако в этой проблеме имеется еще немало неясных и спорных вопросов, решение которых возможно лишь на основе дальнейшего накопления коллективного опыта и обмена мнениями. Анализируя причины постхолецистэктомического синдрома, следует различать ту категорию пациентов, у которых болевые проявления, сохранившиеся или вновь возникшие после операции, зависят от различных интраоперационных погрешностей. Это касается как диагностических ошибок и неправильного выбора объема операции, так и дальнейшего развития сопутствующего патологического процесса, неустраненно-го в процессе первичного оперативного вмешательства. Особое место в этом ряду занимают технические ошибки, допущенные при выполнении холецистэктомии, такие, как: травма печени и внепеченочных желчных ходов, оставление чрезмерной части пузырного протока, сужение холедоха в зоне перевязки пузырного протока. Не менее значимы и условно ятрогенные причины послеоперационных осложнений, обус-

ловленные несостоятельностью культи пузырного протока, наложением порочных обходных билиодегистивных анастомозов и неадекватной санацией гнойных процессов в зоне выполненного оперативного вмешательства.

Особо следует выделять ту категорию пациентов, у которых основное заболевание было устранено без каких-либо конкретных интра- и послеоперационных осложнений, но имеющийся у них болевой синдром всецело зависел от физиологических реакций, вызванных отсутствием желчного пузыря и нарушением сложных нейрогуморальных связей пищеварительной системы в целом. Только эта категория наблюдаемых лиц может быть отнесена к группе истинного ПХЭС, то есть симптомокомплекса, зависящего как от отсутствия желчного пузыря, так и от недостаточности компенсаторных механизмов системы органов пищеварения .

Наиболее достоверно судить о характере этой патологии можно лишь на основании повторных интервентных вмешательств, включая операции, которые позволяют определить причину подобных болезненных проявлений. По данным литературы повторные вмешательства при ЖКБ составляют от 3,5 до 10%, что соответствует показателям «неудовлетворительных» отдаленных результатов, регистрируемых после холе-цистэктомии .

Материал и методы

Ретроспективный анализ 10-летнего опыта клиники общей хирургии лечебного факультета РГМУ, основанный на наблюдении за более чем 3 000 человек, оперированных по поводу патологии желчевыводящей системы, позволил выделить из этого числа 198 пациентов, которые были повторно госпитализированы с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» и наличием в анамнезе ранее перенесенной холецис-тэктомии.

Основными задачами при повторном поступлении пациента в стационар являлось максимально точное выяснение локализации и характера морфологических изменений, лежащих в основе заболевания, оценка степени функциональных изменений в системе органов пищеварения, а также решение вопросов необходимости интервентной коррекции нарушений, обнаруженных в системе желчевыводящих путей.

Основой для всесторонней оценки системы пищеварения в целом служило комплексное кли-

нико-функциональное обследование пациентов, предъявляющих жалобы на сохранившиеся и возникшие после холецистэктомии болевые приступы с их локализацией в эпигастральной области или правом подреберье, а также их сочетание.

В комплекс обследования включалось обязательное выполнение пациентам следующих методов исследования: рентгенологического и эндоскопического исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с функциональной оценкой пищеводно-желудочного и же-лудочно-дуоденального переходов; ультразвуковое исследование печени, внепеченочных желчных протоков и протоковой системы поджелудочной железы; радиоизотопное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и выделительной функции печени; поэтажная рН-метрия и манометрия от уровня связки Трейца до средней трети пищевода. В последние годы широко включаем в программу исследования данной группы пациентов компьютерную томографию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Однако следует заметить, что компьютерная томография, как и УЗИ, диагностируя имеющуюся гипертензию внутри- и внепеченочнх протоков и наличие в них опухолей и конкрементов не позволяют достоверно судить о наличии доброкачественных сужений БДС, а тем более проводить дифференциальную диагностику между органическим стенозом и дисфункциональными нарушениями сфинктера Одди. Нами с целью повышения эффективности диагностики функциональных возможностей печени и транзита желчи была использована гепатобилисцин-тиграфия, позволяющая с большой точностью оценить не только поглотительно — выделительную функцию полигональных клеток печени, но концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также проследить пассаж радиофармпрепарата по желчным протокам в кишечник. Низкие лучевые нагрузки и быстрое выведение изотопов из организма позволяют считать данный метод доступным и безопасным.

Особое значение придавали выполнению эндоскопической ретроградной панкратохолан-гиографии (ЭРПХГ), как наиболее информативному методу, позволяющему получить необходимый объем информации о состоянии внепе-ченочных желчных путей и протоковой системы поджелудочной железы. Показаниями к выполнению ЭРПХГ являлось наличие лаборатор-

ных признаков холестаза и анамнестических данных о желтухе, ультразвуковые признаки ди-латации холедоха более 6 мм, замедление поступления радиофармпрепарата в кишечник более 20 минут. При выявлении в процессе исследования холедохолитиаза выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующей литоэкстракцией, а при стенозе БДС — ЭПСТ с инструментальной ревизией желчных протоков.

В случае технической невозможности выполнить ЭРПХГ, для исследования желчных протоков использовали внутривенную или чрес-кожную чреспеченочную холангиографию, особенно в случаях, сопровождающихся желтухой.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного обследования у 32 пациентов были диагностированы различные нарушения функции физиологической кардии (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), обусловливающие наличие у них болевого синдрома. У 25 пациентов были обнаружены резиду-альные или «забытые» (16 пациентов) и рецидивные или «вновь образованные» (9 пациентов) камни во внепеченочных желчных ходах. Термин «вновь образованные» распространялся лишь на тех пациентов, у которых при холецис-тэктомии выполнялась и рентгенологически документировалась ревизия желчевыводящей про-токовой системы, исключавшая наличие в ней конкрементов во время первого оперативного вмешательства.

Кроме вышеуказанного, в группе обследованных больных были выявлены следующие причины, вызывавшие болевые приступы: хронический панкреатит у 35 человек, различные формы дискинезии желчных путей — у 20, хо-лангит — у 12, сужения внепеченочных желчных путей — у 19, избыточная культя пузырного протока — у 3, перихоледохиальный лимфаденит — у 2, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки — у 10, дуоденостаз — у 5, опухоли желудочно-кишечного тракта — у 3, спаечная болезнь — у 10, цирроз печени — у 1, спастический колит — у 7, гастродуоденит — у 14.

Обращает на себя внимание полиморфизм причин, которые симулируют ПХЭС, между тем непосредственно к ранее выполненной холецис-тэктомии болевой синдром имел отношение лишь у 91 пациента, из которых нами повторно

были оперированы 65. Показанием для повторного оперативного вмешательства у них являлся упорный, не поддающийся консервативному лечению болевой синдром, сопровождавшийся различным по степени нарушения адекватного желчеоттока. В 51 наблюдении имели место признаки механической желтухи, обусловленные как наличием конкрементов в общем желчном протоке, так и стенотическими воспалительными и рубцовыми процессами в его терминальном отделе и зоне БДС.

Не вызывает сомнения тот факт, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства, применяемые с целью коррекции патологических изменений внепеченочных желчных протоков, возникших после холецистэктомии, являются наиболее оптимальными в плане получения положительного результата. Это подтверждают и результаты исследования зарубежных и отечественных авторов, основанные на большом количестве клинических наблюдений .

На сегодняшний день арсенал применяемых эндобиллиарных вмешательств очень велик. Основным из них является ЭПСТ в различных вариантах ее исполнения (типичная, атипичная, комбинированная). В последние годы для сохранения сфинктерного аппарата БДС используется баллонная дилатация устья БДС с последующей литоэкстракцией, что снижает риск развития так называемого «постпапиллотомичес-кого синдрома».

Наличие в холедохе конкрементов размером более 15 мм в большинстве случаев служило отказом от выполнения эндоскопической коррекции данной патологии. Однако благодаря внедрению в клиническую практику различных видов внутрипротоковой литотрипсии появилась возможность успешно удалять конкременты размером 25-30 мм. При этом наибольшее распространение получила методика механической литотрипсии с использованием специального литотриптера, которая с успехом применяется и в нашей клинике.

Особые трудности при выполнении эндоскопических вмешательств возникали в сочетании холедохолитиаза, стеноза БДС или ТОХ с гнойным холангитом. Для эффективного лечения этой патологии необходима длительная декомпрессия желчных протоков и их активная санация. Это достигается использованием методики назобилиарного дренирования. К установке назобилиарного дренажа прибегали также при этапной литоэкстракции для профилак-

тики вклинивания оставленных в холедохе конкрементов.

В настоящее время методика эндопротези-рования холедоха при его доброкачественных сужениях используется значительно реже, чем при бластоматозной обструкции. Как правило, мы к ней прибегали при наличии рубцовых послеоперационных стриктур внепеченочных желчных протоков в зоне холедохотомии, культи пузырного протока или в месте ятрогенного повреждения холедоха. Данная методика выполнялась после предварительного бужирования или баллонной дилатации зоны сужения и, как правило, эндопротезирование носило временный характер и использовалось на этапе подготовки пациента к реконструктивной операции.

В 26 случаях выполненная ЭРПХГ послужила основанием для эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ), при которой у 9 пациентов были извлечены камни из общего желчного протока. Повторные реконструктивные операции на желчных путях были произведены у 25 пациентов. В 7 случаях произвели трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, а в 13 — па-пиллосфиктеропластику. При наличии протяженной стриктуры в дистальном отделе холедоха более 2,5 см, у 5 пациентов произвели наложение холедоходуоденоанастомоза. Кроме того, у

2 пациентов была резецирована оставленная при первичной холецистэктомии избыточная культя пузырного протока, у 1 пациента произведена лимфаденэктомия в зоне холедоха и ворот печени, у 2 устранена спаечная деформация общего желчного протока, в 4 наблюдениях произведена продольная панкреатоеюностомия, у

3 пациентов выполнили наложение холедохоею-ноанастомоза, а у 2 повторное оперативное вмешательство состояло из наружного дренирования общего желчного протока в связи с выраженным холангитом.

Отдаленные результаты повторных оперативных вмешательств были прослежены в сроки от 3 до 5 лет у 22 пациентов. У 19 из них они были оценены как «хорошие» и «отличные». Преимущественно эти результаты прослеживались только у тех пациентов, у которых в отдаленном периоде не было нарушений в системе желчеоттока.

Ретроспективный анализ результатов у 21 пациента в более отдаленные сроки после повторных операций (5-10 лет) позволил нам сделать вывод, что при наличии рубцовых стриктур желчных путей, индуративного панкреати-

та и стенозирующего папиллита, наилучшие результаты были отмечены при наложении обходных билиодигистивных анастомозов.

Особое внимание в развитии болевого синдрома после перенесенной холецистэктомии заслуживают дискинезии желчных путей, нередко являющиеся одним из клинических проявлений общего невроза.

При более или менее длительном существовании дискинезии в результате обусловленного ею застоя и особенно инфицирования желчи в желчных путях могут развиться воспалительные явления. Присоединяющиеся в таких случаях морфологические изменения в желчных путях могут еще более усилить дискинетичес-кие явления. Характерной чертой дискинезией является связь болей с отрицательными эмоциями, волнениями и повышенной нервно-психической нагрузкой. Проведенные специальные исследования у больных с ПХЭС, преимущественно женщин, позволили объективно выявить нарушение функционального состояния ЦНС на фоне гипо- или гипертиреоза или иных эндокри-нопатий.

Чаще всего нам пришлось встретиться с двумя формами дискинезии желчных протоков: с гипотонией общего желчного протока и спазмом сфинктера Одди, и с гипертонией холедоха и спазмом нижнего сфинктера БДС. Вероятнее всего дискинезия желчных протоков возникала в результате нарушения нейрогуморальных ре-гуляторных механизмов расслабления и сокращения гладкой мускулатуры желчных протоков. При этом в одних случаях превалировали атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди на почве повышения тонуса симпатической нервной системы, в других — гипертония и гиперкенезия холедоха при расслаблении сфинктера Одди, что обычно связано с возбуждением блуждающего нерва. Наиболее информативным методом для подобной диагностики является гепатосцинтиграфия в комплексе с УЗИ, ЭРПХГ и данными фракционного дуоденального зондирования. В клинической картине у пациентов с дискинезиями желчных протоков преобладают общеневротические или диэнцефаль-ные симптомы с явлениями вегетативной дис-тонии и с жалобами на кратковременные боли в правом подреберье с наличием зон кожной гиперестезии на фоне нормальной температурной реакции и отсутствии изменений в анализах крови. Общий принцип лечения данной группы пациентов состоит в улучшении нейрогумораль-

ных регуляторных механизмов желчеотведения, устранении дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мышечных структур желчных протоков и сфинктеров, а также невротических и диэнцефальных расстройств.

На первое место в лечебной схеме данных пациентов выходит назначение желчегонных и желчесекреторных препаратов в сочетании с комплексом физиотерапевтических процедур. Им также показано назначение по показаниям седативных, либо тонизирующих препаратов. Нередко хороший эффект дает прием умеренных доз транквилизаторов и ганглиоблокаторов.

Заключение

В заключении, резюмируя наш опыт, следует отметить, что основной причиной возобновления болей после холецистэктомии являются неустраненные во время первой операции стенотические поражения БДС или стриктуры ТОХ, а также неучитываемые и неустраненные сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, требующие хирургической коррекции. Первое связано с неправильной оценкой данных интраоперационных холангиограмм и, как следствие этого, отсутствие необходимого вмешательства на БДС или ТОХ. Второе — с необоснованным отказом от расширения объема необходимого вмешательства и не выполнением сочетанной корригирующей операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермолов, А. С. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском / А. С. Ермолов, А. А. Гуляев, П. А. Иванов // Неотложная хирургия. Актуальные проблемы неотложной хирургии: материалы выездного пленума проблем. комиссии. — Пятигорск, 2005. — С. 28-29.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Брискин, Б. С. Хирургическая тактика при остром

холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / Б. С. Брискин, М. Д. Дибиров, Г С. Рыбаков // Анналы хирург. гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. — С. 15-19.

3. Гостищев, В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. -2001. — № 9. — С. 30-31.

4. Борисов, А. Е. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в С.-Петербурге за 50 лет / А. Е. Борисов // Вестн. хирургии. — 1997. — Т. 156, № 3. — С. 35-39.

5. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани . -М.: Издат. дом. Видар-М., 2000. — 139 с.

6. Нечай, А. И. Постхолецистэктомический синдром / А. И. Нечай // Анналы хирург. гепатологии. — 2006. -Т. 11, № 10. — С. 28-33.

7. Циттерман, Я. С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему / Я. С. Циттерман, Т. Г. Кунсман // Клин. медицина. — 2006. — № 8. -С. 4-11.

8. Шептулин, А. А. Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы / А. А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. — 2005. — № 3. — С. 70-74.

9. Луцевич, О. Э. Эндохирургические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью / О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, Ю. А. Прохоров // Хирургия. -2007. — № 7 — С. 70-74.

Адрес для корреспонденции

117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра общей хирургии лечебного факультета, тел. моб.: + 7 916 647 -78 -27 е-mail: dr.s.kovalev@mail.ru, Ковалев А.И.

Поступила 16.12.2010 г.