Платибазия головного мозга

Содержание

Платибазия и базилярная импрессия краниовертебрального перехода

Платибазия и базилярная импрессия – это два вида аномального строения черепа в части затылочного кости. Располагается аномалия в области краниовертебрального (от черепа к позвоночнику) перехода. Поэтому в медицинской терминологии заболевание может именоваться ка как платибазия краниовертебрального перехода или импрессия, в зависимости от типа патологии.

У детей чаще встречается платибазия – уплощение основания черепа на фоне недостаточности витамина D в рационе питания будущей матери. Состояние чаще всего врожденное. У взрослого человека платибазия краниовертебрального перехода может сформироваться при длительном течении остеохондроза, осложненного нарушением осанки и ассимиляцией затылочной костью первого шейного позвонка. Эта сочетанная патология приводит к тому, что человек не может поднять голову вверх, страдает от постоянных головных болей и головокружения.

Краниовертебральная аномалия в виде импрессии представляет собой вогнутость затылочной кости сегментарно во внутрь черепной коробки. Это оказывает негативное воздействие на структуры головного мозга. Наблюдается дислокация мозжечка и овального мозга. Это может спровоцировать гормональные нарушения и дисфункцию вегетативной нервной системы. При выраженном изменении внутреннего объема черепной коробки наблюдаются церебральные симптомы: судороги, нарушение умственной работоспособности, постоянная сонливость, вялость, повышенная утомляемость.

У детей раннего возраста смещение позвоночного столба при краниовертебральной базилярной импрессии может спровоцировать гидроцефалию и расстройство функции мозжечка, что негативно сказывается на общем психическом и соматическом развитии малыша.

У взрослого человека базилярная импрессия часто становится причиной поражения корешковых парных нервов, может провоцировать невралгию тройничного нерва, приводить к дисфункции вестибулярного аппарата. Поражение верхних позвонков шейного отдела позвоночного столба приводит к возникновению симптомов вегетососудистой дистонии в раннем возрасте. Сопровождается заболевание постоянными перепадами настроения, приступами сердцебиения, повышением и понижением уровня артериального давления.

В тяжелых клинических случаях при платибазии и базилярной импрессии требуется хирургическая помощь. С помощью операции проводят исправление затылочной кости и расширяют затылочной овальное отверстие в основании черепа. Операция может потребоваться в том случае, если у пациента появятся признаки дислокации головного мозга, недостаточности его кровоснабжения или нарушения жизненно важных функций.

Для своевременной диагностики подобных состояний следует обращаться на прием к врачу неврологу. Доктор проведет обследование, сделает ряд функциональных тестов и назначит рентгенографический снимок, электроэнцефалограмму, МРТ шейного отдела позвоночника и затылочной кости черепа.

Легкие клинические случаи, так же как и средней тяжести прекрасно поддаются коррекции методами мануальной терапии. В Москве вы можете обратиться на бесплатный прием к неврологу в нашей клинике мануальной терапии. Доктор поставит точный диагноз и расскажет о том, какие возможности перспективы применения остеопатии, массажа и других методов мануальной терапии есть в вашем случае заболевания.

Платибазия головного мозга – что это такое?

Для начала предлагаем разобраться в вопросе о том, что это такое – платибазия головного мозга и опасно ли это состояние для здоровья человека.

Итак, платибазия – это уплощение затылочной кости. В физиологической норме затылочная кость выпуклая кнаружи и создает внутренний объём для структур головного мозга. Под воздействием негативных факторов, таких как дефицит кальция или витамина D, последствия травм или неправильная осанка, происходит частичная деформация затылочной кости. При незначительном уплощении структуры головного мозга не страдают. Однако происходит компенсаторное смещение первых двух позвонков шейного отдела. Формируется вторичное нарушение осанки. В некоторых случаях платибазия сопровождается сужение овального отверстия в основании черепа.

Это состояние сопровождается следующими негативными изменениями:

  • нарушается проходимость задних позвоночных артерий, что влечет за собой нарушение процесса кровоснабжения структур головного мозга;
  • происходит изменение работы вестибулярного аппарата, за счет чего у пациента часто возникают приступы головокружения, тошноты;
  • снижается умственная работоспособность и появляется постоянное чувство усталости и сонливости;
  • снижается острота зрения и слуха;
  • нарушается проводимость черепных парных нервов, что негативно сказывается на иннервации лицевой мускулатуры, нарушается работа солнечного сплетения и блуждающего нерва.

При длительном течении платибазии может происходить постепенное усугубление проблемы. Если патология спроецирована размягчением костной ткани у женщин в период климактерической менопаузы, то без специальной коррекции она может быстро привести к частичной дислокации головного мозга и даже спровоцировать развитие инсульта.

Чем опасна базилярная импрессия?

А теперь разберемся в вопросе о том, чем опасна базилярная импрессия и как правильно себя вести при обнаружении подобной проблемы. Как уже говорилось выше, в отличие от платибазии, базилярная импрессия – это дефект вогнутой затылочной кости. За счет воронкообразного углубления вовнутрь происходит уменьшение внутреннего объема черепной коробки. Давление на головной мозг приводит к тому, что у пациента появляются признаки повышения внутричерепного давления. Он начинает страдать от постоянных головных болей изнурительного характера, которые не поддаются медикаментозному обезболиванию.

Затем начинает повышаться внутриглазное давление, и, если не предпринимать соответствующие меры то спустя несколько месяцев может развиться полноценная краеугольная глаукома. Также высока вероятность нарушения мозгового кровообращения, расстройства зрения, слуха и работы вестибулярного аппарата. При значительной дислокации головного мозга может наступить внезапная остановка сердца и дыхания.

По сути, базилярная импрессия при значительном вдавливании затылочной кости очень опасна для жизни и здоровья пациента. Поэтому при появлении её первых признаков следует немедленно обратиться на прием к неврологу. На ранней стадии можно остановить процесс деформации и провести полноценное восстановительное лечение без хирургической операции консервативными методами.

Причины платибазии и базилярной импрессии

Платибазия у детей в большинстве случаев носит врожденный характер. Нарушение начинается в период внутриутробного развития. Предрасполагающими факторами являются:

  1. генетическая детерминированность (предрасположенность);
  2. воздействие радиации на организм будущей матери;
  3. работа в тяжелых условиях;
  4. загрязнение окружающей среды;
  5. курение и алкоголизм;
  6. прием наркотических средств;
  7. использование фармакологических препаратов без назначения врача;
  8. гормональные нарушения в организме матери (сахарный диабет, дисметаболизм, гипотиреоз, гипертиреоз, прием гормональных препаратов для сохранения беременности);
  9. опасные инфекции, такие как цитомегаловирус, сифилис, токсоплазмоз, герпес, краснуха и т.д.

Первичная базилярная импрессия и платибазия у детей обычно сопряжены с другими генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна. Поэтому при обнаружении у младенца в новорожденном периоде вдавления или уплощения затылочной кости – это всегда повод для проведения генетического анализа и выявления на ранней стадии данной патологии.

Платибазия головного мозга у взрослых в большинстве случаев является приобретенной патологией. Самой распространенной причиной становится остеомаляция и остеопороз. Реже диагностируется деформирующий остеит черепа, разрушение соединительной ткани, гипотиреоз. Необходимо исключать опухолевые процессы, при которых новообразования прорастают через затылочную кость, разрушая её структуру и деформируя форму. Помимо этого причиной может стать запущенный сифилис, туберкулез костей, остеомиелит и т.д. Не редки случаи базилярной импрессии и платибазии, развивающиеся после травматического воздействия.

Косвенные признаки и симптомы базилярной импрессии и платибазии

Первые признаки платибазии появляются в молодом возрасте. Исключение составляют случаи развития заболевания у женщин, находящихся в фазе климакса. Косвенные признаки платибазии заключаются в том, что уменьшается глубина черепной ямки. Это провоцирует приступы повышения внутричерепного давления с сильными головными болями. Нарушение оттока венозной крови и ликвора провоцирует гидроцефалию и смещение структур головного мозга.

К другим симптомам базилярной импрессии можно отнести:

  • ощущение приливов жара или холода в разных частях тела;
  • приступы учащенного сердцебиения;
  • усиление процесса потоотделения;
  • резкое повышение и понижение артериального давления, что может вызывать сосудистый коллапс и потерю сознания пациентом;
  • давление на глаза изнутри черепа;
  • резкая головная боль при кашле, чихании, смехе, других видах напряжения;
  • атаксия, проявляющаяся в неуверенной походке, качании, слабости в ногах;
  • дисфагия – затруднение при проглатывании пищи, связанное с нарушением иннервации на фоне поражения ствола головного мозга;
  • осиплость или гнусавость голоса;
  • частые головокружения, связанные с изменением положения тела в пространстве, например, после утреннего подъема с кровати;
  • снижение умственной работоспособности, концентрации внимания, памяти;
  • изменение уровня чувствительности кожи на лице (может быть как гиперестезия, так и гипестезия).

В запущенных случаях базилярная импрессия и платибазия дают ощущения чрезмерного напряжения в мышцах шеи и воротниковой зоны. Это вызывает боль в шее, нарушение подвижности, слабость в верхних конечностях и т.д. Спастический тетрапарез развивается в случае дислокации головного мозга.

При наличии подобных симптомов необходимо проводить комплексное диагностическое обследование. Важно исключать опухоли головного мозга, развитие шейных грыж, опасных инфекций. Опытный врач невролог сможет заподозрить развитие платибазии или импрессии по внешнему виду пациента. У него будет укорочена шея, головка как бы втянута в плечи. Выдает патология себя и заниженной линией роста волос. Поставить диагноз не сложно. Достаточно сделать МРТ обследование черепа. На снимках видны участки деформации затылочной кости.

Лечение платибазии и базилярной импрессии

Хирургическое лечение платибазии используется только в исключительных случаях, когда у пациента развиваются симптомы дислокации ствола головного мозга. Во всех остальных случаях рекомендуется лечение базилярной импрессии проводить с использованием методов мануальной терапии. Пациенту показаны регулярные курсы массажа с целью улучшения проходимости задних позвоночных артерий. Рефлексотерапия позволяет улучить состояние всех тканей черепа и шейного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика применяется на постоянной основе. Правильно разработанный индивидуальный комплекс гимнастических упражнений позволяет остановить процесс деформации затылочной кости и компенсировать сложившееся положение.

Помимо этого применяется остеопатия, кинезиотерапия, тракционное вытяжение позвоночного столба, физиотерапия и многое другое.

Если вам требуется эффективное и безопасное лечение платибазии или базилярной импрессии, то вы можете обратиться на бесплатный прием к неврологу в нашей клинике мануальной терапии. Здесь ведут прием опытные доктора, которые смогут разработать для вас эффективный курс лечения без хирургической операции.

КСС. ЧЕРЕП. Варианты и аномалии развития. Патология черепа. Набор изображений. Изображения из коллекции Стенфордского университета. +

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Способ может быть использован в медицине, в частности в рентгенологии и неврологии. Применяется для более точной диагностики заболеваний краниовертебральной области. Проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного, а также дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди. При выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. Затем на полученных снимках определяют угловые и линейные показатели, а также состояние свода черепа и всего шейного отдела позвоночника по унифицированной диагностической схеме. При наличии у больного физиологических особенностей делают снимок и в передней носо-лобной проекции.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, в частности к рентгенологии и неврологии, и может применяться для рентгенодиагностики патологических состояний краниовертебральной области в практической медицине.

Ведущая роль рентгенологического исследования в раннем выявлении краниовертебральных аномалий была известна давно. Однако в широкой практике исследование этой зоны не применяется из-за сложности выполнения рентгенограмм и трудоемкой кропотливой работы по интерпретации снимков при нахождении анатомических структур и образований.

Известен способ диагностики заболеваний краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых путем рентгенологического исследования больного по краниограммам в прямой и боковой проекциях (Михайлов М.К. Аномалии развития краниовертебральной зоны у детей, подростков и взрослых. Казанский медицинский журнал, 1991, т. 72, N 4, с. 303 — 306). Однако, несмотря на довольно большое количество показателей, данный способ не обладает высокой точностью диагностики этих патологических состояний.

Наиболее близким техническим решением является способ диагностики краниовертебральных заболеваний путем рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника. На полученных рентгенограммах измеряют угловые и линейные показатели соотношений основания черепа с первым грудным позвонком. По значению этих показателей диагностируют ту или иную деформацию краниовертебральной области (Коваль Г. Ю. Рентгенодиагностика нарушений развития черепа, М., 1984).

Однако также как и в первом случае способ не обладает высокой точностью диагностики в связи с отсутствием показателей, наиболее полно отображающих состояние краниовертебральной области.

Целью данного способа является повышение точности диагностики за счет возможности оценить череп в целом, краниовертебральную область и шейный отдел позвоночника при функциональной кинематической нагрузке.

Поставленная цель достигается тем, что проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях черепа и верхнешейного отдела позвоночника в физиологической позе больного и дополнительно в боковой проекции делают рентгеновский снимок в положении сгибания головы больного с приведением подбородка к груди, причем при выполнении снимков в боковых проекциях центральный рентгеновский луч направляют на турецкое седло. После получения всех снимков на них измеряют угловые и линейные показатели по унифицированной диагностической схеме.

Способ осуществляется следующим образом

Рентгенологическое исследование краниовертебральной области выполнялось на аппарате «МЕД-Х 50F», производство Венгрия, 1995 г. Примерные технические условия: 63-66 КV, 0,63 с, 200 MAS. При этом учитывались индивидуальные особенности пациента, характер рентгеновской пленки, химических реактивов.

Производят следующие рентгенограммы.

1) Череп и верхние шейные позвонки в строго боковой проекции в физиологическом, вертикальном положении больного с горизонтальным ходом луча с центрацией на область турецкого седла на одной пленке (30х40).

2) То же со сгибанием головы и приведением подбородка к груди.

3) Верхние шейные позвонки в прямой проекции (задний через открытый рот).

4) При необходимости (физиологические особенности пациента) череп-передне-задняя (носо-лобная) проекции.

5) Функциональное исследование шейного отдела позвоночника. Снимки проявляют, высушивают, после чего расчерчивают по унифицированной методике, измеряют угловые и линейные показатели, оценивают их по прилагаемой унифицированный диагностической схеме и при отклонении показателей от нормальных величин диагностируют то или иное заболевание.

Такая схема ранее отсутствовала, в разных научных учреждениях применялись разные методики исследования, вплоть до томографии, использовались разные параметры измерений, из-за чего была возможна неточная диагностика, что явилось причиной неширокого применения исследований краниовертебральной области в практической медицине.

Унифицированная диагностическая схема для диагностики краниовертебральной патологии.

Угловые, линейные и функциональные показатели краниовертебральных отношений.

Офеноидальный угол (норма 90 — 130o).

Угол Велькера (норма 90 — 126o).

Угол Богарда (норма 120 — 135o).

Угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (норма не более 18 — 20o).

Угол прогибания чешуи затылочной кости (норма не более 5o).

Угол входа в БЗО (норма 20- 25o).

Краниовертебральный угол (норма 130 — 165o).

Офеновертебральный угол (норма 80 — 105o).

Кондилярный угол (норма 124 — 134o).

Угол соотношения верхних граней пирамид (норма 180 — 170o) открыт вверх, вниз (норма — вверх).

Показатель Грегора (норма выше или ниже не более чем на 5 мм).

Показатель Чемберлена (норма не выше 1 мм).

Базион-одонтоидный индекс (норма не менее 4 — 6 мм).

Индекс Фишгольда (норма 30 ± 9 мм).

Атланто-затылочное расстояние: переднее (норма 4 — 9 мм), заднее (норма 0 — 15 мм).

Индекс Клауса (норма не менее 30 мм).

Длина ската (норма 30 — 50 мм).

Соотношение турецкого седла и линии Проузе-Джамеса: выше, ниже (норма-выше).

Соотношение базиона к линии Богарда: выше, ниже (норма-ниже).

Индекс Мак-Рея (норма 28 — 45 мм).

Показатель Задворнова (норма не менее 2/3 диаметра БЗО).

Соотношение верхушки зубовидного отростка с верхним краем передней дуги атланта: выше, ниже (норма выше на 1 — 2 мм).

Внедрение зуба аксиса в позвоночный канал: есть, нет, есть при сгибании головы.

Перпендикуляр от верхушки зуба до линии Вакенгейма (норма -делит ее пополам, отклоняется вправо, влево).

Соотношение верхушки зуба с дигастрической линией: ниже, выше (норма — ниже).

Кости свода черепа: внутричерепная гипертензия (есть, нет), турецкое седло, основная пазуха.

Шейный отдел позвоночника: физиологический лордоз (сохранен, выпрямлен, патологический кифоз), сколиоз (есть, нет), остеохондроз (есть, нет), унковертебральный артроз (есть, нет), спондилоартроз (есть, нет), нестабильность (есть, нет).

Изучение краниовертебральной области начинают с нахождения на рентгенограммах следующих точек.

1) Базион — передний край БЗО (Б).

2) Опистион — задний край БЗО (О).

3) Назион — точка пересечения лобно-носового и межносового швов (N).

4) Наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Г).

5) Край твердого неба (Р).

6) Наиболее выступающая задняя точка спинки турецкого седла (C).

7) Основание спинки турецкого седла (М).

8) Клиновидная возвышенность (К).

9) Передний бугорок турецкого седла (Т).

10) Внутренний бугорок затылочной кости (Е).

11) Верхушка зубовидного отростка C2 (А).

12) Нижне-задний край тела C2 (Л).

Между указанными точками проводятся линии.

1) Линия Мак-Рея: базион — опистион (Б-О).

2) Линия Чемберлена: опистион — твердое небо (небно-затылочная) (О-Р).

3) Линия Мак-Грегора: твердое небо — наиболее выступающая нижняя поверхность затылочной кости (Р-Г).

4) Назион — клиновидная возвышенность (N-T).

5) Линия ската: наиболее выступающая верхне-задняя точка спинки турецкого седла — базион (по методике Майковой-Строгановой в модификации Велькера) (С-Б).

6) Линия Проузе-Джамеса: назион — внутренний бугор затылочной кости (N-E).

Краниометрия при краниовертебральных аномалиях

Ею я, пожалуй, занимаюсь реже всего, ибо врачей в поликлинике все больше интересуют признаки ВЧГ, состояние турецкого седла… ну и изредка — травмы. Однако же — шпаргалка пусть будет, на всякий пожарный, тем более что мне сейчас гораздо проще забраться в интернет, нежели лихорадочно рыться в справочниках и конспектах :).
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ – это врожденные или приобретенные дефекты развития краниовертебрального перехода, которые могут касаться структур головного и спинного мозга (аномалии Киари) или костных структур основания черепа и двух верхних шейных позвонков (платибазия, базилярная импрессия и др.). Клинические проявления весьма вариабельны и обусловлены компрессией нижних отделов ствола, шейного отдела спинного мозга, мозжечка, нижних черепных нервов (IX-XII), позвоночных артерий, верхнешейных спинномозговых корешков. Вследствие нарушения ликвородинамики на уровне большого затылочного отверстия или водопровода мозга возникают гидроцефалия и внутричерепная гипертензия.

1. Nasion
2 Бугорок Турецкого седла
3 Spina nasalis posterior
4. Basion
5. Opistion 6. Inion
A — Индекс Клауса (норма 38-52 мм., в среднем 40-41мм.)
В — Линия Мак — Рея (зуб не должен доходить до этой линии)
С — Линия Чемберлена (зуб не должен быть выше, чем на 2-3 мм.)
D — Линия Мак — Грегора (зуб не должен быть выше,чем на 5-8 мм.)

1. Базальный угол (в норме 90-127°)
2 Угол прогибания затылочной кости (в норме 2-5°)
3. Угол наклона большого затылочного отверстия (в норме 0-20°)
4. Краниовертебральный угол Бродской (в норме 130-165°)
5. Угол входа в большое затылочное отверстие (в норме 25-55 °)
6. Ширина позвоночного канала (в норме 16-30 мм., на уровне С1)
7. Угол сустава Крювелье (в норме 2-5 °)
А — Длина ската (в норме 32-51 мм)

1. Линия Метцгера (зуб должен быть не менее чем 10 мм)
2. Линия Фижгольда (зуб должен быть не выше чем на 2-Змм.)
3. Кондиллярный угол (в норме равен 124-134°)

Кранио-метрические показатели для диагностики патологии кранио-вертебральной зоны.
I.Показатели высоты расположения зубовидного отростка аксиса.
1. Линия Чемберлена.
На боковой рентгенограмме черепа (но более достоверно на срединно-сагиттальной томограмме) соединяют spina nasalis posterior и opistion. В норме верхушка зуба не должна быть выше линии более чем на 2-Змм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
2. Линия Мак-Грегора.
На боковой рентгенограмме черепа проводят линию от spina nasalis posterior до нижнего полюса чешуи затылочной кости. В норме верхушка зуба не должна быть выше этой линии более чем на 5-8 мм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
3. Линия Мак Рея.
На боковой рентгенограмме черепа, но более достоверно на срединно-сагиттальной томограмме проводят линию между basion и opistion. В норме зубовидный отросток не должен доходить до этой линии. При базилярной импрессии доходит.
4. Линия Фижгольда.
На фронтальной рентгенограмме черепа в затылочной проекции проводят линию, соединяющую нижние полюса верхушек сосцевидных отростков. В норме верхушка зуба не должна быть выше этой линии более чем на 2-3 мм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
5. Линия Метцгера.
Проводится на затылочной рентгенограмме черепа между основаниями сосцевидных отростков (впадинами основания черепа). В норме верхушка зуба должна быть удалена от этой линии не менее чем на 10мм.
б. Индекс Клауса.
Расчет производят по боковой рентгенограмме черепа, при неточной укладке — по срединно-сагиттальной томограмме черепа. Проводят линию между бугорком турецкого седла и inion, затем к этой
линии восстанавливают перпендикуляр из верхушки зуб. отростка аксиса. Высота перпендикуляра и есть индекс Клауса. В норме значения его — 38-52 мм (в среднем 40-41 мм). Определяет и высоту стояния зуба аксиса и глубину задней черепной ямки.
7. Расстояние от верхушки зуба до basion. В норме это расстояние равно 4-6 мм.
II. Показателя строения основания черепа.
1. Базальный ( сфеноидальный) угол но Майковой-Строгановой, Рохлину.
По боковой рентгенограмме черепа или по срединно-сагиттальной томограмме
А). Проводят линию вдоль L. Sphenoidalis.
Б). Проводят линию вдоль ската затылочной кости ( не вдоль спинки).
В). Измеряют тупой угол, открытый книзу. В норме он равен 90*129 градусов. При платибазии и базилярной импрессии становится равным 130 град, в выше.
2. Длина ската затылочной кости.
По боковой рентгенограмме черепа или более достоверно по срединно-сагиттальной томограмме измеряют длину ската от его начала ( на уровне дна гипофизарной ямки)до basion. В норме длина ската 32- 51 мм. При платибазии и базилярной импрессии скат укорочен.
3. Сагиттальный размер большого затылочного отверстия (БЗО).
Измеряют длину линии Мак-Рея по боковой томограмме черепа (см. группу I, показатель 3). В норме 28х45 мм.
4. Верхние грани пирамид височных костей должны быть расположены на одной линии или образовывать угол не менее 160 градусов, открытый книзу.
Угол измеряется между линиями, проведенными на фронтальной рентгенограмме черепа вдоль верхних граней обеих пирамид. При базилярной импрессии величина угла уменьшается, т. к их верхушки приподнимаются кверху).
5. Кондиллярный угол.
Проводят по фронтальной рентгенограмме черепа, измеряют угол, открытый кверху, между линиями, проведенными по осям щелей верхних (атланто-окципитальных) суставов головы. В норме — 124-134 градуса. При базилярной импрессии = 180 градусов или становится открытым книзу.
6. Угол наклона большого затылочного отверстия.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Это угол, открытый кпереди, между линией Мак-Рея и линией Чемберлена. В норме — 0-20 градусов.. При базилярной импрессии увеличивается. 7. Угол прогибания затылочной кости. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Это угол, открытый кзади, между линией Мак Грегора и линией Чемберлена В норме = 2-5 градусов. Увеличивается при базилярной импрессии.
III. Показатели соотношения основания черепа, двух верхних шейных позвонков и позвоночного) канала.
1. Задний участок большого затылочного отверстия.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Измеряют расстояние между зубом и opistion. В норме это расстояние должно = 4/5 сагиттального размера большого затылочного отверстия. Уменьшается при базилярной импрессии.
2.Сагиттальный размер краниального отдела позвоночного канала на уровне C1
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно), Измеряют расстояние от заднего бугорка до зуба. В норме = 16-30 мм (в среднем 20-ЗЗ мм). Меньшие значения могут быть критическими при нестабильностях, базилярной импрессии. Истинный размер спинного мозга на этом уровне = 10-12 мм.
3. Переднее затылочно-позвонковое расстояние.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно). Измеряют расстояние от передней дуги атланта до basion. В норме — 6-9 мм. Заднее затылочно-позвонковое расстояние. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черева иди срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Измеряют расстояние от заднего бугорка атланта до чешуи затылочной кости. В норме 0-15 мм ( нулевое значение может быть и в норме, если при максимальном сгибании задний бугорок отходит от чешуи затылочной кости).
Нулевое значение без отхождевия от чешуи затылочной кости при максимальном сгибании может быть либо при ассимиляции атланта, либо при мышечном напряжении косых мьшщ шеи при вертеброгенной патологии.
4. Перпендикуляр от basion к линии Чемберлена в норме должен проходить через переднюю половину верхушки зуба аксиса. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно).
5. Кранио-вертебральный угол Бродской (показатель базального кифоза).
Проводят измерение но боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно). Измеряют угол, открытый кпереди, между линией, проведенной вдоль ската затылочной кости, и линией, проведенной вдоль задней поверхности зуба аксиса. В норме =130-165 градусов. При базилярной импрессии уменьшается.

6. Угол входа в большое затылочное отверстие.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагаттальной томограмме (более достоверно). Измеряют угол, открытый кверху, между линией вдоль задней поверхности зуба и линией, соединяющей opistion и задне-нижнюю часть тела аксиса. В норме — 25-55 градусов. Увеличение угла говорит о внедрении переднего края большого затылочного отверстия и свидетельствует о переднем типе базилярной импрессии.
7. Сустав Крювелье.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа. Ширина щели в суставе Крювелье в норме 1-2 мм. Угол в суставе Крювелье, открытый кверху, образован линией вдоль передней поверхностью зуба аксиса и линией вдоль задней поверхности передней дуги атланта. Равен в норме 2- 5 градусов. В норме верхний полюс передней дуга атланта расположен ниже верхушки зуба аксиса на 1- 2 мм. Более высокое расположение передней дуги свидетельствует о нестабильности.
Критерии платибазии.
1. Сфеноидальный угол-130 градусов или более — уплощение основания черепа.
2. Укорочение ската затылочной кости. Длина ската 30 мм и менее.
3. Индекс Клауса менее 40 мм.
4. Верхушка зуба аксиса располагается выше линии Мак Грегора более 5 мм, но менее 10 мм.
Критерии базилярной импрессии.
1. Сфеноидальный угол-130 градусов или более — уплощение основания черепа.
2 Укорочение ската затылочной кости. Длина ската 30 мм и менее.
3. Индекс Клауса менее 30 мм.
4. Верхушка зуба аксиса располагается выше линии Мак Грегора более 10 мм.
5. Кверху выпячиваются пирамиды ( показатель 4 и 5 группы II).
6. Провисает затылочная кость ( показатели 6 и 7 группы II).
Аномалия Киари I типа (аномалия Арнольда – Киари) – опущение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Часто сочетается с сирингомиелией и костными аномалиями (например, платибазией). Гидроцефалия наблюдается редко. Симптомы появляются на третьем-четвертом десятилетии жизни. Характерны боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при кашле и натуживании, бьющий вниз нистагм, падения вследствие внезапного снижения мышечного тонуса (дроп-атаки), обмороки, апноэ во сне, поражение нижних черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, иногда тройничного нерва (V). При сдавлении задних столбов нарушается глубокая чувствительность. Нередко отмечаются пирамидный синдром и мозжечковая атаксия. Аномалия часто остается асимптомной и нередко выявляется при МРТ как случайная находка.
Аномалия Киари II типа – опущение через большое затылочное отверстие не только миндалин мозжечка, но также продолговатого мозга и четвертого желудочка. Почти у всех больных встречаются сирингомиелия, незаращение дужек позвонков (spina bifida) в пояснично-крестцовом отделе, нередко со спинномозговой грыжей, стеноз сильвиева водопровода с развитием гидроцефалии. Проявляется на первом году жизни с нарушением дыхания и бульбарным параличом. В большинстве случаев смерть – в первые годы жизни от пневмонии или остановки дыхания, но отдельные больные с наиболее легкими формами заболевания при адекватном лечении доживают до взрослого возраста.
Платибазия – уплощение основания черепа, в результате чего скат расположен более горизонтально по отношению к плоскости передней черепной ямки. Может сочетаться с аномалией Киари, но сама по себе асимптомна.
Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, или базилярное вдавление) – смещение вверх переднего отдела базилярной части затылочной кости и ее боковых отделов с внедрением в полость черепа краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков и зубовидного отростка второго шейного позвонка. Базилярная импрессия может быть врожденной и приобретенной (при болезни Педжета, остеомаляции, несовершенном остеогенезе, гипопаратиреозе). У больных часто отмечаются короткая шея, низкая граница роста волос, ограничение подвижности шейного отдела. Неврологическая симптоматика появляется на 1-2м десятилетии жизни и связана со сдавлением ствола, верхнешейного отдела спинного мозга, черепных нервов.

Платибазия краниовертебрального перехода – причины и симптомы платибазии, прогноз

Одно из первых описаний рассматриваемой аномалии было дано немецким ученным Рудольфом Вирховым в 1857 году. Главной особенностью платибазии является более плоское основание черепа: угол между передней черепной ямкой и скатом превышает 140 градусов.

При отсутствии жалоб со стороны пациента лечебные мероприятия не проводятся. При выраженной симптоматической картине может быть назначено нейрохирургическое вмешательство.

Анатомические и физиологические особенности при платибазии – что это за патология?

Если сфенобазилярный угол при данной патологии не превышает 160 градусов, жалобы со стороны пациента отсутствуют.

При третьей стадии заболевания, когда указанный угол ≥160º, могут иметь место неврологические расстройства.

Платибазия является разновидностью краниовертебральных аномалий. Она спровоцирована неправильным расположением черепной коробки по отношению к позвоночному столбу.

Рентгенография будет констатировать отсутствие воспалительных явлений в основной пазухе черепа – ее пневматизация сохраняется.

Нередко указанная аномалия сочетается с иными дефектами в строении черепа, артериальных сосудов, позвоночника.

Причины возникновения первичной и вторичной платибазии

Рассматриваемый недуг зачастую имеет врожденную природу — дегенеративный процесс связан с неправильным развитием костной ткани черепа и позвонкового столба.

Первичную платибазию нередко сопровождает болезнь Дауна, а также мукополисахаридоз.

На подобные погрешности развития в эмбриональном периоде могут повлиять несколько негативных явлений:

  • Генетический анамнез. Наличие указанной аномалии у ближайших родственников значительно повышает риск появления идентичной патологии у ребенка.
  • Проживание будущей мамы в экологически неблагоприятных регионах, а также радиоактивное воздействие.
  • Постоянное пребывание беременной в стрессовых ситуациях.
  • Инфицирование женщины, вынашивающей ребенка вирусом герпеса, сифилиса, краснухи, токсоплазмоза и т.д.
  • Серьезные гормональные нарушения во время беременности, что могут развиться на фоне сахарного диабета, гипотиреоза.
  • Чрезмерные физические нагрузки.
  • Злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение, наркомания.

В ряде случаев, при врожденной платибазии медики также диагностируют болезнь Киари, остеохондропатию, базилярную импрессию.

Приобретенная форма указанной патологии в медицинской практике встречается намного реже.

Спровоцировать ее могут болезни, связанные с поражением костной ткани:

  1. Костная дисплазия.
  2. Дефицит витамина Д в организме. У маленьких пациентов подобное состояние приводит к появлению рахита, у взрослых – остеопороза.
  3. Остеомиелит, что характеризуется развитием гнойных процессов в костной ткани.
  4. Обширная «утечка» кальция из кости вследствие патологий паращитовидных желез.

При диагностировании приобретенной (вторичной) платибазии, врачи нередко выявляют также у пациента базилярную импрессию.

Симптомы платибазии краниовертебрального перехода – как определить патологию?

Как уже указывалось выше, рассматриваемая аномалия дает о себе знать только на третьей стадии развития. Вследствие того, что черепно-позвоночный угол практически сглаживается, черепная ямка становится менее объемной, что оказывает определенное давление на мозговую жидкость и вещество.

Это провоцирует следующие жалобы:

  • Интенсивные и постоянные боли в голове, которые при наличии в анамнезе также базилярной импрессии концентрируются в области затылка. Боль носит распирающий характер
  • Чувство тяжести в глазах.
  • Тошнота и рвота при мигренях.
  • Сбои в сердечном ритме.
  • Повышенное потовыделение.
  • Изменения в артериальном давлении.
  • Сложности в удержании равновесия при ходьбе, нарушения мелкой моторики – признаки вовлечения в дегенеративный процесс мозжечка.
  • Ухудшение слуха и голоса, трудности при глотании – свидетельствует о сдавливании гортанных и слуховых нервных корешков.

Если внутричерепное давление повышается в значительной мере, имеют место быть неконтролируемые подергивания мимических мышц; уголки губ и глаз опускаются; развивается нистагм.

Визуально рассматриваемый недуг на запущенных стадиях проявляет себя следующим образом:

  1. Шея выглядит укороченной. В некоторых случаях отмечается кривошея.
  2. Мочки ушей находятся на разных уровнях.
  3. Пациент неспособен выполнять полноценные движения головой.
  4. Прослеживается некая асимметричность в структуре лица.

Диагностика и дифференциальная диагностика платибазии

Диагностика рассматриваемого дефекта состоит из нескольких мероприятий.

1. Беседа с доктором, в ходе которой уточняются следующие моменты:

  • Жалобы в отношении головных болей, слабости в руках и т.п.
  • Анализ качества питания пациента в детстве.

2. Осмотр невролога

Необходим для выявления неврологических расстройств.

Подобная процедура будет результативной в том случае, если платибазия сочетается с базилярной импрессией.

3. Рентгенологическое исследование

Наиболее показательный метод диагностики указанной аномалии.

Снимок обязательно делают в боковой и прямой проекциях. Это позволяет выполнить исчисления черепно-позвоночного угла.

Определение положения второго шейного позвонка по отношению к линии Чемберлена – главный момент при дифференциации платибазии от базилярной импрессии.

4. КТ и МРТ головного мозга

5. Рентген или КТ шейной секции позвоночника

Последние две процедуры проводят в том случае, когда установить точный диагноз проблематично, и требуются дополнительные сведения.

В силу того, что указанное отклонение в структуре черепа зачастую имеет бессимптомное течение, выявляют его в ряде случаев совершенно случайно.

Лечение врожденной и приобретенной платибазии – нужна ли операция?

Хирургическое вмешательство при данной патологии необходимо при наличии ярко выраженной симптоматики, которая возникла на фоне сочетания платибазии с иными аномалиями краниовертебрального перехода.

Суть нейрохирургической операции заключается в удалении костных фрагментов, что обеспечит снижение давления на мозжечок и ствол костного мозга.

Если платибазия проявляет себя в незначительной степени, лечебные мероприятия заключаются в следующем:

  1. Гимнастические упражнения для шейной секции позвонкового столба.
  2. Применение ортопедической подушки во время сна.
  3. Массаж шейной зоны.
  4. Отказ от акробатических видов спорта.
  5. Лимитирование времени пребывания перед телевизором либо за ноутбуком.

Если общая картина дополняется признаками вегетососудистой дистонии, пациенту назначают медикаментозную терапию, включающую ацеталомизид с калием, а также раствор магния сульфата (25-процентный).

При изолированных формах платибазии лечение не требуется.

Прогноз для жизни при платибазии – могут ли быть осложнения?

Рассматриваемая аномалия не представляет опасности для жизни. Как самостоятельная патология, она не способна вызвать обострения.

Если же она развивается в сочетании с иными дефектами краниовертебрального перехода, своевременное и адекватное лечение ведет к полному выздоровлению больного.

Профилактика платибазии краниовертебрального перехода

Для минимизации риска развития указанного недуга, беременным женщинам следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Полный отказ от вредных привычек.
  • Исключение стрессовых ситуаций.
  • Защита от инфицирования. При заражении тем или иным вирусным заболеванием нужно обратиться за консультацией к генетику. Прием любых препаратов следует согласовывать с доктором.

Мерами профилактики вторичной платибазии является:

  1. Контроль уровня витамина Д в организме.
  2. Своевременное лечение состояний, возникших вследствие травмирования позвонкового столба либо черепа.
  3. Контроль над состоянием костной ткани (профилактика остеомаляции) и паращитовидных желез.

Платибазия

Платибазия


Платибазия у пациента с синдромом Хайду-Чейни

МКБ-10

МКБ-9

MeSH

Платибазия — уплощение основания черепа, которое проявляется уменьшением передней и средней черепной ямок на уровне турецкого седла, уменьшением длины блюменбахова ската. Термин «платибазия» предложил в 1857 году немецкий учёный Рудольф Вирхов. Частота аномалии составляет до 25 % в общей популяции. Обычно аномалия не сопровождается неврологическими симптомами. В то же время во многих случаях она сочетается с мальформацией Арнольда-Киари, стенозом водопровода мозга и недоразвитием зубовидного отростка.

Рентгенологическая картина

Выраженность платибазии определяется величиной сфенобазилярного угла Велькера, который образуется между линиями соединяющими решётчатую пластинку и скат. В норме он составляет 90—130°. При I степени платибазии он равен 135—140°, II — 146—160°, III — более 160°.

При платибазии происходит также увеличение угла Богарта.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика при платибазии весьма вариабельна. Она может как вовсе отсутствовать, так и проявляться грубыми неврологическими нарушениями. Суб- и декомпенсация происходит обычно в зрелом возрасте после провоцирующего фактора, как черепно-мозговая травма, острое респираторное заболевание.

Достаточно часто данная аномалия сочетается и с другими аномалиями черепа и головного мозга. Фенотипическими признаками, которые позволяют предположить наличие у ребёнка аномалий краниовертебрального сочленения являются кривошея, симптом «короткой» шеи, неправильную посадку головы, ограничение движений в шейно-затылочном отделе, низкую границу роста волос, шейный гиперлордоз, шейные рёбра.

Аномалия проявляется симптомами, которые обусловлены недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а именно болью в шейно-затылочной области, динамической и статической атаксией, глазодвигательными нарушениями, бульбарным синдромом, проводниковыми двигательными и чувствительными нарушениями, а также синкопальными состояниями.

Лечение

Лечение заболевания симптоматическое. Если нет поражения или сдавливания нервных корешков или другой нервной ткани, никакого специального лечения не назначается, однако если есть компрессия нервной ткани, лечение необходимо. Некоторым пациентам достаточно задней декомпрессии, обычно в сочетании со сращением черепа с верхним шейным отделом позвоночника. Когда зубовидный отросток второго шейного позвонка (одонтоид) имеет выступы, восстановление за счет вытяжения не увенчается успехом, может потребоваться резекция зубовидного отростка с последующим задним сращением.

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 6 Овсова О. В., Львова О. А. Аномалии краниовертебральной области (литературный обзор) // Клиническая медицина. — 2010. — № 4. — С. 36—50.
  2. Новикова Л. Б., Акопян А. П., Гайнанов А. Ф. Краниовертебральные аномалии в амбулаторной практике невролога // Неврологический вестник, 2004. — Т. XXXVI, вып. 1–2. — С. 27–30.
  3. Алайбегович А., Ковач Ф. и др. Платибазия и синдром Клиппеля-Фейля. Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2018)

Анатомия Костные структуры Суставы Связки
Травматические повреждения
Аномалии развития

>Базилярная импрессия

Базилярная импрессия

Базилярная импрессия (БИ) или базилярная инвагинация – являются врожденными и приобретенными формами аномалий кранио-вертебрального перехода, при которых происходит пролабирование (“выпячивание”) зуба второго шейного позвонка в большое затылочное отверстие. Базилярная инвагинация может быть единичной находкой, или же являться одним из проявлений комплексной аномалии, к примеру – аномалии Арнольда-Киари. Пролапс зубовидного отростка приводит к компрессии нервных структур (нижних отделов ствола головного мозга и верхних отделов спинного мозга), сосудов, цереброспинальных пространств. В результате, это приводит к широкому спектру неврологических расстройств, таких как слабость в конечностях, нарушение походки, затруднения глотания и дыхания, а так же появление зон онемения на теле, нарушение координации и т.д. Нестабильность в области кранио-вертебрального сочленения из-за данной аномалии может вызывать мышечный спазм и привести к болям в шейном отделе позвоночника. Так же при возникновении ликвородинамических нарушений у больных может развиваться сирингомиелия.

Это заболевание часто сочетается с другими патологиями, затрагивающими костные структуры кранио-вертебрального сочленения, такими как гипоплазия ската, гипоплазия атланта, гипоплазия мыщелков затылочной кости, ахондроплазия или незакрытие кольца атланта с атлантоокципитальной ассимиляцией. Аномалия Киари часто сочетается с базилярной инвагинацией и по данным анатомических и клинических исследований, сопутствует ей в 38%. БИ приводит к кранио-вертебральной нестабильности в половине случаев.

Симптомы при базилярной импрессии

Неврологические нарушения при БИ чрезвычайно разнообразны. Часто клиническая картина нестабильности накладывается на клинику сдавления ствола головного мозга, спинного мозга а также сирингомиелии. Основные симптомы БИ:

  1. Симптомы поражения ствола ГМ: нистагм (скачкообразное движение глазных яблок при взгляде в сторону), дисфагия (затруднение проглатывания пищи), атаксия (нарушение координации), а также поражение черепно-мозговых нервов.
  2. Симптомы сирингомиелии: двигательные, сенсорные, вегетативные нарушения
  3. Обусловленные нестабильностью кранио-вертебрального сочленения: головная боль, боль в шее, затылке при наклонах/запрокидывании головы, желание придерживать голову.

Диагностика базилярной импрессии

Для диагностики положения зубовидного отростка относительно БЗО традиционно используется оценка трех линий на сагиттальной краниограмме (МРТ, КТ): МакРэя, Чемберлена и МакГрегора.

Линия Чемберлена проводится от твердого неба к Опистиону (точка, расположенная по центру задней части края БЗО. Зубовидный отросток в норме находится ниже этой линии на 1.8мм у мужчин и на 1мм у женщин. Допустимым является, если зубовидный отросток заходит за линию Чемберлена не больше, чем на 2.5 мм (при отсутствии компрессии нервных/сосудистых структур). Диагноз базилярной инвагинации устанавливается в случае нахождения зубовидного отростка на 5 мм выше линии Чемберлена.

Линия МакГрегора является модификацией линии Чемберлена, т.к. зачастую Опистион не удается идентифицировать на краниограмме. Линия МакГрегора проводится от твердого неба к краю чешуи затылочной кости. Считается, что она расположена на 2 мм ниже линии Чемберлена.

Линия МакРэя проводится от Базиона (средней точки переднего края БЗО) к Опистиону. В норме, зубовидный отросток расположен ниже этой линии на 5,3мм у мужчин и на 4,6мм у женщин.

Стандартные изображения (КТ, МРТ, Rg) оцениваются все костные структуры между клиновидной костью и С2 позвонком. А также наличие или отсутствие компрессии ствола головного мозга, спинного мозга, сосудов, ликвор-содержащих пространств. Оценка динамических изображений (КТ, МРТ, Rg) позволяет увидеть компрессию ствола головного мозга при максимальном сгибании/разгибании шеи, которую не видно в нейтральном положении.

Лечение базилярной импрессии

Лечение базиллярной импрессии показано лишь в тех случаях, когда у пациента есть и прогрессирует неврологическая исмптоматика. Само по себе наличие импрессии, так же как и аномалии Киари, не является показанием к операции.

В настоящее время существуют достаточно широкие возможности хирургического лечения базилярной инвагинации. В зависимости от состояния пациента и наличия необходимого опыта и оборудования чаще всего хирург выбирает из следующих типов оперативных доступов:

  • Трансоральные доступы (через ротовую полость с различными возможностями расширения операционного окна, например, рассечением верхней челюсти). Преимуществами этой техники являются: хирургический комфорт – достаточно широкое операционное окно, однако данные операции достаточно травматичны и, в последнее время, предпочтение отдается эндоскопическим трансназальным операциям
  • Эндоскопические эндоназальные (вся операция выполняется через нос при помощи эндоскопической техники). При полном объеме декомпрессии операция проводится без наружных разрезов, к тому же пациент может быть выписан из отделения на 3-4 сутки из-за минимальной травматичности вмешательства.

    МРТ пациента с аномалией Киари и базиллярной импрессией. Красной стрелкой отмечено смещение зуба С2 позвонка, синей – смещение миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена

    КТ этого же пациента, на которой заштрихована зона предполагаемой трансназальной эндоскопической резекции.

    КТ после операции – эндоскопически и через нос резецирован зуб С2 позвонка, выполнена передняя декомпрессия ствола головного мозга

  • Задние доступы – в этом случае осуществляется непрямая декомпрессия спинного мозга за счет расширения костного пространства – затылочной кости, дужек первых шейных позвонков (как при аномалии Киари) с последующей стабилизацией краниовертебрального перехода винтовой системой.Минусом методики является то, что иногда задней декомпрессии недостаточно.
  • В последнее время в мире стала использоваться методика “вправления” инвагинации специальными винтовыми системами, которые крепятся в голове и шейным позвонкам. Это позволяет увеличить расстояние между затылочной костью и/или между С1-С2 позвонками (т.н. дистракция), что уменьшает степень “выпячивания” зуба С2 позвонка и приводит к декомпрессии продолговатого и спинного мозга. Преимуществом данной методики является отсутствие необходимости проведения трансназальных или трансоральных операций.
  • Пример задней декомпрессии с последующей дистракцийе (вправлением) С2 позвонка и стабилизацией винтовой системой (интраоперационные УЗИ, МРТ и рентген после операции).

При выполнении любого из методов декомпрессии нередко требуется последующая стабилизирующая операция для фиксации головы к шейному отделу позвоночника. Этот этап лечения может быть выполнен сразу или спустя несколько недель после декомпрессии при возникновении клиники нестабильности к кранио-вертебральном сочленении (боль в верхней шейной области, усиливающаяся при поворотах головы).

Лечение сочетанной аномалии (БИ + АК) – очень сложный процесс и у каждого больного лечение индивидуально. Проводить такое лечение рекомендуется в высокоспециализированных учреждениях, где есть опыт проведения подобных операций. Грамотный подход к выбору лечения пациента позволяет значительно улучшить качество жизни таких пациентов.