Плацента в матке

Содержание

Опасные последствия кесаревого сечения, о которых вам не расскажут: приращение плаценты

«У меня были такие же осложнения при беременности, как у Ким Кардашьян, но мне повезло гораздо меньше» – делится своей историей американка Алиша Келлер Берри, которой поставили диагноз «приращение плаценты».

Напомним, что во время первой беременности у американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян было приращение плаценты. Приращение плаценты встречается крайне редко: 1 случай на 25 000 родов, и наблюдается в основном у повторнородящих. Одна из причин этого осложнения — предшествующее кесарево сечение.

Читай также: Плацента: строение, развитие и функции

На 19-й неделе беременности мы с мужем направились на УЗИ нашего второго ребенка. Первый триместр беременности выдался непростым. У меня было недомогание, кровяные выделения, а на 15-й неделе беременности – приступ аппендицита. Так что мы не могли нарадоваться, что ребенок выжил в этот самый сложный триместр беременности, думая, что это сканирование будет ничем не примечательным. Но, видимо, что-то пошло не так.

Обследование тянулось невероятно долго, и узист пригласила в кабинет акушера-гинеколога. Я ожидала реакции «Ура! Вы выдержали первый триместр!», а вместо этого появился страх и беспокойство. Врач заметил, что между маткой и плацентой была какая-то неясность, поэтому она заподозрила приращение плаценты, но окончательные данные смогла дать уже во время УЗИ на 28-й неделе беременности.

Приращение плаценты – это когда плацента ведет себя, как опухоль

Погуглив дома информацию, я узнала, что прирпщение плаценты – это когда плацента ведет себя, как опухоль, прикрепляясь к стенке матки, а в некоторых случаях и прорастая сквозь нее, поражая другие органы. Это осложнение беременности очень опасно, оно может вызвать сильное кровотечение, а также привести к гистерэктомии и 7% летальных исходов среди матерей. Вероятнее всего плацента прикрепляется и врастает, если у вас существовали шрамы на тканях после операций на матке (последствия кесаревого сечения).

Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как в его случае было тазовое предлежание, а это, согласно Американской Ассоциации Акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты.

«Никто меня не ставил в известность о такой статистике, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей».

И вот, мне пришлось ждать еще 10 недель, чтобы узнать свою судьбу. Мне посоветовали соблюдать постельный режим, что было сложно с ребенком на руках. Также мне сказали весь оставшийся срок держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Мне нужно было подготовить семью ко всем возможным вариантам развития событий, что было нелегко. И пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы, и выживу ли я вообще.

У меня была прорастающая плацента, самая опасная стадия

На 30-й неделе беременности врачи подтвердили диагноз, причем приращение плаценты усложнилось. Теперь у меня была прорастающая плацента, самая опасная стадия, на которой плацента прорастает через матку в окружающие органы. В моем случае плацента настигла мочевой пузырь. Меня сразу же перевели под наблюдение специалистов Стенфордской больницы из-за тяжелого характера приращения плаценты.

Мне сообщили, что с 32-й недели беременности я должна находится в больнице, под наблюдением врачей. Мне прописали цикл приема стероидов в качестве меры предосторожности, чтобы дать легким моего ребенка толчок к развитию. И это стало просто благословением, потому что у меня начались схватки в ночь перед тем, как лечь в больницу. Срок был всего 31 неделя и 5 дней, поэтому врачи подозревали, что это небольшое повреждение матки провоцирует схватки, и на следующее утро они должны были в срочном порядке сформировать команду хирургов, принимающих роды.

Роды с диагнозом приращение плаценты

Первые дни жизни малышки Аннабель

То утро для меня было, как в тумане. Я пыталась сохранять спокойствие и позитивный настрой, пока анестезиолог вставляла мне в вены на руках большие катетеры, чтобы обеспечить более быстрое и легкое переливание крови.

Эти роды с самого начала были другими. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Это не было ничем похожим на обычное кесарево сечение, когда рядом с тобой стояли акушер, онколог и анестезиолог. Мы почти час должны были ждать в операционной, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы, в случае сильного кровотечения.

Наконец, все было готово, и мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель, 1 кг 400 г. Как только она появилась на свет, врачи сразу же занялись мною. Во время операции мне вырезали матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, в интубации и четырех порциях переливания крови. Через 5 часов я проснулась в отделении интенсивной терапии, не в состоянии разговаривать из-за вставленной мне в горло трубки.

Читай также: Шов после кесарева сечения: как ухаживать и чего бояться

Послеродовой период: У меня было много осложнений после операции

Поскольку я находилась в отделении интенсивной терапии, я несколько дней не виделась со своей дочкой. Я была не в состоянии ее подержать еще последующие несколько дней. Она была прекрасна и определенно стоила всех страданий. Она 34 дня находилась в отделении интенсивной терапии для новорожденных, и выписали ее оттуда раньше, чем предполагалось.

А вот мое состояние еще долго было нестабильным. У меня было много осложнений после операции. В моем мочевом пузыре стоял катетер, я страдала кишечной непроходимостью, что вообще прекращает деятельность кишок. Мой мочевой пузырь никак не восстанавливался и через две недели меня выписали домой только для того, чтобы на следующий день определить в другую клинику из-за болей в груди, а потом снова отправили в Стенфорд для дальнейшего лечения.

Аспирация во время операции вызвала накопление жидкости в груди и потребовала множества процедур, в том числе помещение трубок в грудную клетку, чтобы выкачать ее. У меня также поднялась температура, так что меня направили еще и к инфекционисту.

Это была своеобразная карусель кошмаров, каждый круг ужаснее предыдущего. Мой муж все шутил, что это похоже на слова из одной песенки «Я делаю два шага вперед, два шага назад». Все выглядело настолько малообещающе, что врачи не раз говорили мне об операции на легких и возможной повторной операции по восстановлению мочевого пузыря. Это было просто выше моих сил. Я хотела только быть дома с семьей и жить нормальной жизнью. Но приблизительно через месяц сканирование показало, что мои легкие практически очистились, а мочевой пузырь заживает, и я могу отправиться домой.

Читай также: Первый визит к гинекологу после родов: когда и зачем

Самое ужасное — быть вдали от детей целый месяц

Алиша Келлер Берри дома со своей семьей

Когда люди спрашивают, что было самым ужасным в этой истории, я отвечаю без всяких сомнений: «Самое ужасное — быть вдали от детей целый месяц». За первый месяц жизни, я смогла только пару раз подержать Аннабель на руках, так как я постоянно боролась с инфекцией и меня не допускали в отделение интенсивной терапии для новорожденных. Оливии было всего 2 года и она не понимала, почему мамы так долго нет. Она приходила в больницу всего пару раз, потому что я была очень больна и из меня торчала дюжина трубок. Мне не хотелось напугать ее. Я никогда не забуду, как мы впервые заговорили по Фейстайму, когда я еще была в больнице, и она разрыдалась, увидев меня. она скучала по маме, а мама ничего не могла сделать. И я так горько плакала в своей больничной палате в ту ночь.

Если бы не поддержка моей семьи и друзей, я не знаю, как бы я выкарабкалась. Наши родственники съехались со всей страны, чтобы смотреть за Оливией и быть со мной в больнице. Они чередовались, баюкая маленькую Аннабель в отделении интенсивной терапии, так как мне ее не давали. Друзья кормили нас больше двух месяцев. А мой муж всех координировал и развозил каждую ночь от меня к Оливии и обратно.

Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания, наверняка, останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам за их помощь, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я здесь и сейчас, воспитываю своих детей.

Хотите поделиться своей историей беременности и родов? Узнать, какие признаки приращения плаценты или чем приращение плаценты отличается от предлежания плаценты? Вы можете сделать это на форуме uaua.info.

Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно

/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

  • Плацента – это временно
  • Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов​
  • Две части одной плаценты
  • Почему происходит приращение плаценты
  • Приращение плаценты. Как пройдут роды?

Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты», то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!

Плацента – это временно

Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.

” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.

Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.

” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.

Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.

Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов

Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:

  • наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);

  • пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);

  • пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);

  • при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);

  • дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).

Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.

Две части одной плаценты

Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.

В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.

” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta)!

Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.

Почему происходит приращение плаценты

Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.

” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.

Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.

Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:

«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».

Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.

Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.

” Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.

Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.

Приращение плаценты. Как пройдут роды?

” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.

А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.

А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.

«Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.

Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.

Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.

Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.

Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей».

Опыт ведения родов, осложненных placenta accreta Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ РОДОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ PLACENTA ACCRETA

Рымашевский А.Н., Волков А.Е., Никитина Е.С., Волошин В.В., УДК 618.5/.56-06

Волошина А.В., Смирнова И.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Резюме

Представлен собственный опыт ведения родов у пациенток с аномалиями прикрепления плаценты (placenta accreta, increta, percreta). Предложен алгоритм ведения подобных родов: при выявлении УЗИ в 11-14 недель гестации хориона/плаценты, локализованного в области внутреннего зева матки, необходимо проводить целенаправленный поиск УЗ-признаков аномалий прикрепления плаценты; при отсутствии ургентных ситуаций (кровянистых выделений из половых путей) оптимальным сроком родоразрешения считать 37 недель гестации; оптимальным способом лапаротомии считать нижне-срединный доступ; оптимальным способом кесарева сечения является корпоральная или донная модификация операции; при обнаружении истинного врастания плаценты не следует предпринимать попыток удаления плаценты во избежание массивного кровотечения (плацента in situ); после рождения ребёнка показана перевязка магистральных сосудов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий); операционная должна быть оснащена системой для реинфузии крови (система Sell Saver).

Ключевые слова: роды, аномалии прикрепления плаценты.

THE EXPERIENCE OF CHILDBIRTH COMPLICATIONS PLACENTA ACCRETA

Rymashevski A.N., Volkov A.E., Nikitina E.S., Voloshin V.V., Voloshina A.V., Smirnova I.V.

Keywords: birth, placental abnormalities.

В последние десятилетия по мнению ведущих отечественных и мировых специалистов в истории акушерства отмечается ярко выраженная тенденция к агрессивному ведению беременности и родов . Очевидным свидетельством этого является прогрессивный рост частоты абдоминального родоразрешения, частоты кесарева сечения (КС). Так, если с 1942 по 1960 гг. в СССР, по данным А.С.Слепых, частота КС в среднем составляла 1%, то к 1986 г. произошло трехкратное увеличение этого показателя . Реалии сегодняшних дней ещё более удручающие: «… в России за сутки происходит 1000 операция кесарева сечения… частота операций в 2009 г. составила 21%» . Либерализация отношения к показаниям для КС (операция в интересах плода) привела к тому, что частота КС в родильных стационарах III уровня г.Ростова-на-Дону в 2015 г. составила 37,7% (сводные данные годового отчёта ГУЗ).

Одной из актуальных проблем оперированной матки является формирование при последующих беременностях аномалий прикрепления плаценты (АПП) (Placenta adherenc, accreta, increta, percreta). Учащение случаев истинного врастания (placenta accreta) неминуемо приводит к повышению риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни.

В настоящее время placenta accreta наблюдается в одном случае на 2500-7000 родов . T. Angstmann и соавт. опубликовали тревожное резюме о вероятной распространенности этого патологического состояния в будущем до 1 случая на 533-2500 родов .

Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена также трудностями его дородовой диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) (иногда в сочетании с МРТ визуализацией) на современном этапе расценивается в качестве «золотого стандарта» постановки диагноза placenta accreta. Однако, несмотря на то, что история ультразвуковой диагностики приращения плаценты к настоящему времени насчитывает почти тридцать лет, частота ложноположительных диагнозов патологии, даже при использовании сочетания В-режима с ЦДК и импульсной допплерометрией, достаточно высока .

Долгие годы практикующие акушеры-гинекологи единственным путём разрешения проблемы массивного кровотечения при placenta accrete считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения. По данным K.M. Flood и соавт. «… с 1996 г. placenta accreta оказалась ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения» . Массивные кровотечения в настоящее время занимают уверенное 2-е место в структуре материнской смертности, удерживая «пальму первенства» среди причин роста числа пациенток группы «Near-miss» .

Таким образом, ведение пациенток с placenta accr-eta, несмотря на многочисленные исследования, посвя-щённые данной проблеме, проблематично, нуждается в дальнейшем совершенствовании. В связи с этим, считаем целесообразным, представить собственный опыт ведения пациенток с беременностью, осложненной АПП.

За период с 2012 по 2015 гг. в родильных стационарах города (клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 РостГМУ) нами было родоразрешено 6 пациенток с пренатально диагностированной аномалией прикрепления плаценты (таблица 1). Средний возраст пациенток составил 32, 2 ± 2,4 года (от 27 до 43 лет). Все пациентки были родоразрешены оперативно абдоминальным путём. Диагноз АПП во всех случаях был поставлен при УЗИ. Средний срок диагностики АПП составил 32,5 ± 1,7 недели гестации (от 18 до 37 недель). В подавляющем большинстве случаев диагноз был сформулирован перед родами (за исключением наблюдения № 4, когда диагноз АПП был поставлен в 18 недель). Репродуктивный анамнез всех пациенток был отягощён предыдущими оперативными родами (рубец на матке после кесарева сечения, от 1-го до 4-х) и артифициальными абортами (от 2-х до 4-х).

Во всех анализируемых случаях оперативное родо-разрешение было начато под региональным обезболиванием (эпидуральной анальгезией). В 4-х случаях (наблюдения № 3-6) после развития массивного кровотечения был применён эндотрахеальный наркоз (ИВЛ).

Наблюдение № 1. В сроке гестации 34 недели при УЗИ было обнаружено, что нижний край плаценты располагался по верхнему краю истонченного до 1,5 мм участка «втянутого» миометрия (зоны вероятного «рубца» на матке) (рис. 1). В этом месте в режиме ЦДК были выявлены анэхогенные участки без четкого разделения на плацентарную и миометральную ткань, с единичными цветовыми локусами. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 34 недели. Низкая плацентация. АПП (placenta accreta). В сроке 37 недель проведена лапаро-томия разрезом по Пфаннештилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен ребенок по Апгар 8-9 баллов. Интраоперационно обнаружен истонченный участок нижнего сегмента без выраженного сосудистого рисунка («маточной аневризмы», по определению М.А. Курцера ). Выполнена метропластика. Матка ушита непрерывным однорядным швом с применением рассасывающегося синтетического шовного материала на основе полигликолевой кислоты. Кровопотеря составила 1200 мл.

Наблюдение № 2. В 35 недель при УЗИ было диагностировано предлежание плаценты (основная часть пла-

центы располагалась по передней стенке матки, нижний край плаценты достигал внутреннего зева, не перекрывая его). УЗ-картина свидетельствовала о наличии АПП. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 35 недель. Краевое предлежание плаценты. АПП (placenta accreta). В сроке 37 недель была проведена лапаротомия разрезом по Пфаннештилю, выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Интраоперационно обнаружено, что область нижнего сегмента представлена плацентарной тканью, покрытой серозной оболочкой матки (рис. 2). Матка была вскрыта пальцами хирурга, извлечен ребенок с оценкой по Апгар 7-8 баллов. Плацента удалена рукой (внутренний зев свободен от плацентарной ткани), на углы «разреза» на матке наложены гемостатические зажимы. Проведена метропластика. Матка восстановлена непрерывным однорядным швом с применением рассасывающегося синтетического шовного материала. Кровопотеря составила 1200 мл.

Наблюдение № 3. В 18 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: беременность 18 недель (рис. 3). Полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta). В сроке 37 недель была проведена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен истонченный нижний маточный сегмент с большим количеством сосудов (рис. 4). Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 8-8 баллов. С целью снижения предполагаемой кровопотери выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА), круглых связок матки, собственных связок яичников. Была проведена попытка ручного отделения плаценты, послед удалён частично. В области нижнего сегмента обнаружен участок врастания плаценты 50 X 50 мм, обильно кровоточащий. Начата реинфузия крови (система Sell Saver). Объём кровопотери на данном этапе операции составил 2000 мл. Учитывая продолжающееся кровотечение, принято решение об экстирпации матки без придатков, пациентка переведена на ИВЛ. Общий объём кровопотери составил 4000 мл.

Наблюдение № 4. В 34 недель при УЗИ было диагностировано предлежание плаценты (плацента полностью перекрывала внутренний зев равномерно располагаясь по передней и задней стенкам матки. УЗ-картина свидетельствовала о наличии АПП. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 34 недели. Полное предлежание

Табл. 1. Клинико-анамнестические данные пациенток с аномалиями прикрепления плаценты

№ п/п Возраст Паритет Срок постановки Срок родораз- Объём Тип аномалии Тип аномалии Объём крово- Сутки

пациентки(лет) диагноза, (нед) решения, (нед) операции по данным УЗИ по данным операции потери (мл) выписки

1 35 1 КС, 2 МА 34 37 КС + МП Pl. accreta Pl. accreta 1200 8

2 27 2 КС, 1 МА 35 37 КС + МП Pl. accreta Pl. accreta 1200 8

3 28 1 КС 18 37 КС + ЭМ Pl. increta Pl. increta 4000 8

4 34 4 КС, 4 МА 35 36 КС + НАМ Pl. accreta Pl. accreta 1000 7

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5 27 1 КС 36 36 КС + ЭМ Pl. accreta Pl. increta 2000 7

6 43 3 КС, 1 МА 37 37 КС + ЭМ Pl. increta Pl. percreta 2000 7

Рис. 1. Эхограмма: нижний край плаценты расположен по верхнему краю истонченного до 1,5 мм участка «втянутого» миометрия (стрелка, наблюдение № 1)

Рис. 3. Эхограмма в 18 недель: полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta; наблюдение № 3)

плаценты. АПП (placenta accreta). В сроке 36 недель была проведена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен рубцовоизмененный, истончённый нижний сегмент матки, выбухающий за счет прикреплённой к нему плаценты (рис. 5). Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7-7 баллов. На края маточной раны наложены гемоста-тичесакие зажимы. Учитывая высокий риск развития кровотечения, перед отделением плаценты и выделением последа проведена перевязка ВПА. Далее произведено отделение плаценты, выделение последа. Область нижнего

Рис. 2. Область нижнего сегмента представлена плацентарной тканью, покрытой серозной оболочкой матки (наблюдение № 2)

Рис. 4. Истонченный нижний маточный сегмент с большим количеством сосудов (наблюдение № 3)

маточного сегмента была рубцово изменена, крайне истончена, миометрий на участке 5 X 9 см практически отсутствовал. Учитывая несостоятельность рубца, высокий риск развития послеоперационного кровотечения произведена надвлагалищная ампутация матки. Кровопотеря составила 1000 мл.

Наблюдение № 5. В 36 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: полное предлежание плаценты. АПП (placenta accreta) (рис. 6). В сроке 36 недель была проведена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружены особенности нижнего сегмента матки,

Рис. 5. Рубцово-измененный, истончённый нижний сегмент матки, выбуха-ющий за счет прикреплённой к нему плаценты (наблюдение № 4)

Рис. 6. Эхограмма в 36 недель: полное предлежание плаценты. АПП (placenta accreta; наблюдение № 5)

аналогичные описанным в наблюдении № 4. Маточная аневризма (участок нижнего сегмента, представленный плацентой, покрытой серозной оболочкой матки) была размерами 7 X 9 см. Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7 баллов. На края маточной раны наложены гемостатичесакие зажимы. Учитывая высокий риск развития кровотечения, проведена перевязка ВПА. Отделения плаценты не проводилось. Учитывая большой дефект миометрия в области нижнего сегмента матки, произведена экстирпация матки без придатков. Проводилась реинфузия крови. Кровопо-теря составила 2000 мл.

Наблюдение № 6. В 37 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta). При предыдущих УЗИ диагноз «АПП» при выявленном предлежании плаценты сформулирован не был. В тот же день, после эхографии в 37 недель была

проведена нижне-срединная лапаротомия. Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7-8 баллов. При ревизии обнаружены особенности нижнего сегмента матки: справа на уровне перешейка по задней стенке матки находилась плацентарная ткань (рис. 7), покрытая париетальной брюшиной. Проведена перевязка ВПА. Отделения плаценты не проводилось. Учитывая обнаруженные признаки placenta percreta произведена экстирпация матки без придатков. Проводилась реинфузия крови (система Sell Saver). Кро-вопотеря составила 2000 мл. Интраоперационный диагноз placenta percreta был подтвержден при патоморфо-логическом исследовании удаленной матки (рис. 8, 9).

Рис. 7. Справа на уровне перешейка по задней стенке матки находилась плацентарная ткань (наблюдение № 6)

Рис. 8.

Макропрепарат (наблюдение № 6). В зоне противоположной рубцу прикрепление большей части плаценты и прорастание ворсин до параметральной жировой клетчатки

Рис. 9. Микропрепарат (наблюдение № 6). В противоположной рубцу зоне, фибриноидный некроз, инвазия клеток трофобласта и ворсин в миометрий до клетчатки параметрия (х 50, окраска гематоксилином — эозином)

Таким образом, ретроспективно анализируя собственный опыт курации пациенток с беременностью, осложненной АПП, считаем оправданным использование следующего алгоритма действия:

— У пациенток, имевших в анамнезе кесарево сечение, в случае обнаружения при УЗИ в 11-14 недель геста-ции хориона/плаценты, локализованного в области внутреннего зева матки, необходимо проводить целенаправленный поиск УЗ-признаков АПП;

— При отсутствии ургентных ситуаций (кровянистых выделений из половых путей) оптимальным сроком родоразрешения считать 37 недель гестации;

— Оптимальным способом лапаротомии считать нижнесрединный доступ;

— Оптимальным способом кесарева сечения считать корпоральную или донную модификацию операции;

— При обнаружении АПП (истинного врастания плаценты) не следует предпринимать попыток удаления плаценты во избежание массивного кровотечения (плацента in situ);

— После рождения ребёнка показана перевязка магистральных сосудов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий);

— Операционная должна быть оснащена системой для реинфузии крови (система Sell Saver).

Литература

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. — 688 с.

2. Кесарево сечение / под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд., перераб. и доп.-М.: ТОО «ТЕХЛИТ», Медицина, 1997. — 285 с.

3. Курцер М.А. Опыт органосохраняющих операций при врастании плаценты / М.А. Курцер, Ю.Ю. Кутакова, И.Ю. Бреслав, Е.Н. Сонглова // StatusPraesens.-2013. — № . 3 . — С. 14-19.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— 2010. — Vol. 202. — P. 38-39.

5. Блинов А.Ю. Ранняя пренатальная диагностика истинного приращения плаценты / А.Ю. Блинов, В.М. Гольцфарб, В.Ф. Долгушина // Пренатал. Диагн.-2011. — Т. 10, № 1. — С. 79-84.

— P. 632-635.

7. Лебеденко Е.Ю. Near miss. На грани материнских потерь / под ред. В.Е. Рад-зинского / Е.Ю. Лебеденко. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2015. — 184 с.

8. Курцер М.А. — Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия / М.А.Курцер // Акушерство и гинекология.

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

  • Причины и факторы риска
  • Патогенез
  • Классификация патологии
  • Клинические проявления
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз и профилактика

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

  • 072 — послеродовое кровотечение;
  • О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
  • О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

  • перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
  • предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
  • возраст матери старше 35 лет;
  • многочисленные роды;
  • субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

  • плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
  • истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

  • placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
  • placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

  • нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
  • повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
  • невозможность самостоятельного питания;
  • недоразвитие сетчатки, патология глаз;
  • длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

  • УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
  • анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

  • плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
  • отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
  • усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
  • кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
  • плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
  • толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

  • кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
  • отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

  1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
  2. Полость матки тампонируется.
  3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
  4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
  5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
  6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

  • интенсивное маточное кровотечение;
  • эндометрит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • потребность в удалении матки;
  • рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Читайте также: Инфаркт плаценты.

ТЕСТЫ КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ С ОТВЕТАМИ (2012 ГОД) — часть 7

.. 5 6 7 8 ..



ВАРИАНТ 7

1. Для исключения истмико-цервикальной недостаточности ультразвуковое исследование целесообразно назначать:

1. С 4-5 недель беременности;

2. С 6-7 недель;

3. С 8-9 недель;

4. С 12-14недель.

2. Наиболее частыми причинами позднего выкидыша являются:

1.истмико-цервикальная недостаточность

2.низкая плацентация

3.гиперандрогения

4.плацентарная недостаточность

3. К условиям возникновения резус конфликтной беременности относят:

1. аборты в анамнезе у резус – отрицательной беременной

2. переливание в анамнезе несовместимой крови по резус-фактору

3. сенсибилизация матери к резус- фактору

4. наличие резус-отрицательного плода у резус-отрицательной матери

4. Клиническая картина классического послеродового эндометрита:

1. развивается на 1-5 сутки после самопроизвольных или оперативных родов

2. фибрильная лихорадка

3. озноб

4.тахикардия

5. Основные факторы неразвивающейся беременности:

1. Генетические

2. Инфекционные

3. Гиперандрогенные

4. Социально-биологические

6. К противопоказаниям применения токолитиков во II триместре беременности относят:

1. Антенатальная гибель плода

2. Сахарный диабет II типа

3. Тиреотоксикоз

4. Преждевременная отслойка плаценты

7. Патогенетические механизмы позднего гестоза:

1.снижение объема циркулирующей крови

2.снижение объема циркулирующей плазмы

3. повышение вязкости крови

4. снижение объема циркулирующих эритроцитов

8. Если предлежащая часть плода с началом родовой деятельности не прижата ко входу в малый таз, следует предположить наличие:

1. анатомически узкого таза

2. предлежания плаценты

3. клинически узкого таза

4. анэнцефалии плода

9. Для полного истинного приращения плаценты характерно:

1. сильное кровотечение из половых путей через 5-10 мин. после рождения плода

2. небольшие кровянистые выделения из половых путей сразу после рождения плода

3. острый ДВС- синдром

4. отсутствие кровянистых выделений из половых путей в раннем послеродовом периоде

10. Клинические симптомы угрожающего разрыва матки:

1. Болезненность нижнего сегмента

2. Интенсивная родовая деятельность

3. Затрудненное мочеиспускание

4. Отек шейки матки

11. Основные причины акушерского септического шока:

1. Эндометрит

2. Мастит

3. Пиелонефрит

4. Перитонит

12. ДВС может быть следствием:

1. Эклампсии

2. Антенатальной гибели плода

3. Эмболии околоплодными водами

4. Многоплодной беременности

13. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и кровопотере 250 мл роженице показано:

1. родостимуляция окситицином

2. кесарево сечение

3. родостимуляция простагландинами введение метилэргометрина капельно внутривенно

4. амниотомия

14. Развитие тахикардии у женщин с эклампсией зависит от:

1. гипоксии

2. нарушение сердечной проводимости

3. интоксикации, обусловленной нарушением метаболизма

4. снижение ОЦК

15. Для оценки тяжести позднего гестоза следует учитывать:

1.среднее артериальное давление (в мм.рт.ст.)

2.уровень диастолического АД (в мм.рт.ст.)

3.суточную потерю белка в моче

4.уровень пульсового АД

16. Цилиндрурия наиболее характерна для:

1. позднего гестоза

2. пиелонефрита

3. почечно-каменной болезни

4. гломерулонефрита

17. Изменения в крови, характерные для Неllр синдрома:

1. Резкое повышение уровня трансаминаз

2. Количество трансаминаз в норме

3. Гиперкалиемия

4. Гипокалиемия

18. При гипотоническом кровотечении развивается:

1.гиповолемия

2.геморрагический шок

3.синдром ДВС

4.шоковая матка

19. Врачебная тактика при диагнозе первичная слабость родовой деятельности, открытие шейки матки на 4 см, безводный период 6 часов?

1. вскрытие плодного пузыря

2. Медикаментозный отдых

3. стимуляция родовой деятельности

4. кесарево сечение

20. При дискоординации сократительной деятельности матки интраамниотическое давление:

1. понижено

2.не изменено

3.зависимость толщины стенки матки

4.повышено

21. Качество послеоперационного рубца на матке после операции кесарева сечения зависит от:

1. выбора методики операции

2. техники зашивания разреза на матке

3. степени чистоты влагалищного мазка до операции

4. ведения послеоперационного периода

22. Акушерская тактика при продолжающемся кровотечении (кровопотеря 1200мл) во время операции кесарева сечения, производимой по поводу отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Повторное введение утеротонических препаратов

2. Введение простагаландинов в толщу миометрия

3. надвлагалищная ампутация матик

4. Экстирпация матки

23. В основе оценки степени тяжести позднего гестоза лежит:

1.раннее начало

2.длительность течения

3.плацентарная недостаточность

4.наличие экстрагенитальных заболеваний

24. «0» степень зрелости плаценты может быть в сроки беременности:

1. До 20 нед

2. до 26 нед

3. до 30 нед

4. до 32 нед

25. Симптомы угрожающего разрыва матки:

1. Высокое стояние контракционного кольца

2. Болезненность нижнего сегмента

3. Ущемление передней губы шейки матки

4. Потуги при высоко стоящей головке

26. Клетки синцитиотрофобласта начинают синтезировать ХГ на:

1. 1 недели беременности

2. 3-4 недели беременности

3. 5-6 недели беременности

4. 2 недели беременности

27. Начало беременности считается с момента:

1. нидации бластоцисты

2. имплантации бластоцисты

3. продвижения оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе

4. оплодотворения яйцеклетки

28. Метод родоразрешения при ножном преждлежании доношенного плода средних размеров и выявлении хронической гипоксии:

1. Амниотомия и стимуляция родовой деятельности простагландинами

2. роды через естественные родовые пути с последующей экстракцией плода за тазовый конец

3. Роды через естественные родовые пути с применением перидуральной анестезии

4. Кесарево сечение

29. Для лечения слабости родовой деятельности применяют:

1. эстрогены

2. спазмолитики

3. утеротонические препараты

4. гестагены

30. Возможные осложнения при выполнении кесарева сечения:

1. ранение мочевого пузыря

2. ранение сосудистых пучков

3. гипотоническое кровотечение

4. ранение мочеточников

31. Беременность 36 нед. Гестоз средней степени тяжести. Предполагаемая масса плода 2100 г. Неготовность шейки матки к родам. Хроническая гипоксия плода. Врачебная тактика:

1. Пролонгировать беременность на 1-2 недели на фоне проведения патогенетической терапии

2. Начать родовозбуждение простаглендинами при целом плодном пузыре

3. Провести родовозбуждение окситоцином с предварительной амниотомией

4. родоразрешить путем операции кесарева сечения

32. Возникновение коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде связано с:

1. тяжелой формой позднего гестоза

2. преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

3. антенатальной гибелью плода

4. эмболия околоплодными водами

33. Для клиники шеечно-перешеечной беременности характерно:

1. обильное кровотечение

2. сильные боли внизу живота

3. гибель плода

4. гипотония

34. К причинам субинволюции матки после родов относят:

1. спазм внутреннего зева

2. лохиометра

3. остатки плацентарной ткани

4. ретрофлексио матки

35. Причинами перитонита после операции кесарево сечение являются:

1. хориоамнионит

2. динамическая непроходимость кишечника

3. несостоятельность рубца

4. миома матки

36. Причинами невынашивания в 1 триместре беременности являются:

1.хромосомные аномалии

2.гормональные нарушения

3.иммунологические факторы

4.перезревание яйцеклетки

37. Кровотечение в I триместре беременности при недостаточности желтого тела обусловлено:

1. падение концентрации половых гормонов

2. недостаточным распределением стероидов в гиперплазированной слизистой матки

3. нарушение рецепторов к половым стероидам в эндометрии

4. нарушением развития плодного яйца

38. Ведущие симптомы при септическом шоке:

1. внезапное, резкое ухудшение общего состояния

2. снижение АД менее 80 мм рт ст

3. олигурия

4. одышка, гипервентиляция

39. Оплодотворение яйцеклетки происходит:

1. в брюшной полости

2. на яичнике

3. истмическом отделе маточной трубы

4. в ампуллярном отделе маточной трубы

40. Для классической формы послеродового эндометрита характерно:

1. появление клинических признаков на 5-7 сутки

2. озноб

3. рецидивирующее течение заболевания

4. болезненность матки, гнойные лохии

41. Причинами синдрома дыхательных расстройств у плода являются:

1. внутриутробное инфицирование

2. пороки развития сердца

3. пороки развития диафрагмы

4. родовая травма

42. УЗ критерии структуры плаценты при гестозах:

1. Отек плаценты

2. Тромбы в межворсинчатом пространстве

3. Преждевременное старение плаценты

4. Инфаркт плаценты

43. При послеродовом эндометрите с некрозом децидуальной ткани поводится:

5. лаваж матки рстворами антисептиков с введением левомеколя

6. гистероскопия с поледующим кюретажем матки

7. гистероскопия с последующим промыванием полости матки

8. гистероскопия с последующей вакуум-аспирацией.

44. Эндоскопическими признаками несосотятельности швов на матке после операции кесарево сечение являются:

1. провисание лигатур

2. визуализация «ниши» или втяжения в области послеоерационного шва

3. наличие пузырьков газа в области дефекта послеоперационного шва

4. резкое расширение полости матки

45. Эндоскопическими признаками субинволюции матки являются:

1. расширение полости матки

2. наличие большого количества сгустков крови

3. пласты децидуальной ткани

4. инъецированые и легко кровоточащие сосуды

46. Опозновательные пункты, являющиеся границей плоскости широкой части полости малого таза?

1. Середина внутренней поверхности лонного сочленения

2. Середина вертлужных впадин

3. Середина 3 крестцового позвонка

4. Седалищные кости

47. При заднем асинклитизме:

1. Стреловидный шов отклоняется кпереди (к лону) во входе в таз

2. Стреловидный шов отклоняется кзади (к кресцу) во входе в таз

3. Теменная кость находится ниже передней

4. Теменная кость находится ниже задней

48. При асинклитическом вставлении головки:

1. Стреловидный шов стоит ближе к лону

2. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров

3. Стреловидный шов стоит ближе к мысу

4. Лобный шов в прямом размере входа в таз

49. Точкой фиксации при прорезывании головки при лицевом предлежании является:

1. Подзатылочная ямка

2. Граница волосистой части головы

3. Переносица

4. Область подъязычной кости

50. При влагалищном исследовании стреловидный шов в поперечном размере входа в таз, стоит близко к симфизу, малый родничок слева, большой справа несколько выше малого. Тактика ведения:

1. Родостимуляция

2. Консервативное ведение родов без родостимуляции

3. Краниотомия

4. Операция кесарево сечение

51. Какой таз называется простым плоским:

1. Сужены все размеры таза

2. Крестец приближен к передней стенке таза

3. Сужены только поперечные размеры таза

4. Сужены прямые размеры таза

52. Диагностика клинически узкого таза проводится при:

1. Полное открытие шейки матки

2. Отсутствие плодного пузыря

3. Головка прижата ко входу в малый таз

4. Хорошая родовая деятельность

53. При разрыве 2 степени происходит повреждение:

1. Кожи

2. Седалищно-пещеристой мышцы

3. Луковично-губчатой мышцы

4. Наружной мышцы, сжимающей задний проход

54. Факторы, имеющие значение для отделения и выделения плаценты:

1. Маточные схватки

2. Ретроплацентарная гематома

3. Сокращение объема матки после рождения плода

4. Увеличение площади отслойки плаценты

55. Когда завершается эпителизация внутренней поверхности матки после родов, кроме плацентарной площадки:

1. К 3-4 дню

2. К 5-6 дню

3. К 7-8 дню

4. К 9-10 дню послеродового периода

56. К характерным особенностям плоскорахитического таза относят:

1. Сужение только прямого входа в таз

2. Крестец укорочен, уплощен, утончен, расширен

3. Крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо

4. Наличие экзостозов

57. В группу риска на развитие железодефицитной анемии входят беременные с

1. Гиперполименореей в анамнезе

2. Хроническим пиелонефритом

3. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Недостатком в питании фолиевой кислоты и витамина В 12

58. Привычная потеря беременности связана с недостаточностью лютеиновой фазы и обусловлена:

1. Хроническим эндометритом

2. Нарушением рецепторного аппарата эндометрия

3. Неполноценностью плодного яйца

4. Снижением гонадотропин-релизинг гормона, ФСГ и ЛГ

59. Какое нарушение менструальной функции наиболее часто является причиной невынашивания:

1. недостаточность 1 фазы менструального цикла

2. недостаточность 2 фазы менструального цикла

3. ановуляция

4. гиперполименорея

5. дисменорея

60. Отслойка плаценты при УЗ исследованиях визуализируется при:

1. нормальном расположении

2. низкой плацентации

3. предлежании плаценты

4. во всех выше перечисленных случаях

5. Не визуализируется

61. Хирургическое лечение проводят у больных внутренним эндометриозом при:

1.отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 6 мес

2.сочетанном поражении эндометриозом и миомой матки

3.непереносимости гормональных препаратов

4.сочетании эндометриоза и опухоли яичников

62. Условиями, обеспечивающими информативность гистеросальпингографии при диагностике внутреннего эндометриоза являются:

1.Применение только водорастворимых, контрастных растворов.

2.Проведения исследования только под рентгентелевизионным контролем.

3.“Тугое” заполнение полости матки контрастным раствором.

4.Проведение исследования во второй фазе менструального цикла.

63. Методами контрацепции, предрасполагающими к развитию воспалительных заболеваний гениталий являются:

1. ритм-метод

2. барьерная

3. прием эстроген-гестагенных контрацептивов

4. ВМК

64. При дисфункциональных маточных кровотечениях в эндометрии могут быть обнаружены:

1.гиперплазия эндометрия

2.изменения, соответствующие фазе пролиферации

3.неполноценные секреторные изменения

4.атрофия эндометрия

65. Для патогенетической терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста используют:

1.эстроген-гестагенные препараты

2.антигонадотропные препараты

3.гестагены во 2-ю фазу

4.андрогены

66. Величина М-эхо матки в норме у пациенток в постменопаузальном периоде составляет:

1.1мм

2.3мм

3.4мм

4.6мм

67. Наиболее характерными эхографическими признаками рака эндометрия являются:

1.Неоднородность внутренней структуры образования, неровность контуров

2.Более высокая эхогенность по сравнению с миометрием

3.М-эхо более 20 мм.

4.Повышеная звукопроходимость и наличие жидкостых включений неправельной формы

68. Основными симптомами рака эндометрия являются:

1.Увеличенные размеры и мягкая консистенция матки

2.Боли внизу живота неясного характера

3.Слизистые выделения из половых путей

4.Ациклические кровянистые выделения из половых путей

69. Для получения материала с шейки матки для цитологического исследования используют:

1. соскоб деревянным шпателем

2. забор материла эндобрашем (endobrush)

3. соскоб ложечкой Фолькмана

4. смыв

70. Для многослойного плоского эпителия шейки матки характерно:

1. светло-розовый цвет

2. перед менструацией может приобретать цианотичный оттенок

3. при обработке раствором уксусной кислоты бледнеет

4. в пробе Шиллера не окрашивается

71. Лейкоплакию следует дифференцировать от:

1. твердого шанкра

2. плоской кондиломы

3. эктопии

4. рубцовой ткани

72. К дискератозам относят:

1. эндометриоз шейки матки

2. папиллому

3. эктропион

4. лейкоплазию

73. Отсутствие наступления беременности при стимуляции овуляции кломифеном у больных со склерополикистозными яичниками может быть связано с:

1.невыявленной гиперпролактинемией, гипотиреозом, дефицитом 21-гидроксилазы

2.»паразитарными» пиками гонадотропинов

3.непроходимостью маточных труб

4.НЛФ

74. Бесплодие всегда носит необратимый характер при :

1.синдроме Шерешевского-Тернера

2.синдроме резистентных яичников

3.синдроме Рокитанского-Кюстнера

4.IY степени распространения наружного генитального эндометриоза

75. Противопоказаниями к клиновидной резекции яичников при поликистозе являются:

1. повышенный уровень пролактина

2. гипотиреоз

3. «нелеченный» АГС

4. уровень ФСГ более 10 МЕ\л

76. Показаниями к инсеминации являются:

1.Аспермия, Азооспермия, Тератоспермия

2.Расстройства эякуляции

3.Носительство супругом доминантнонаследуемых генетических заболеваний

4.Носительство супругом рецессивнонаследуемых генетических заболеваний

77. При осмотре больной с инсулинорезистентностью можно обнаружить:

1. «центральный» тип ожирения

2. гирсутизм

3. увеличение яичников в объеме

4. гиперпигментацию кожных покровов

78. При осмотре шейки матки в зеркалах можно сделать заключение о наличие:

1. Родившемся подслизистом миоматозном узле

2. Полипе цервикального канала

3. Деформации шейки матки

4. Остроконечных кондилом шейки матки

79. Хронический эндометрит характеризуется:

1.рецидивирующим течением

2.гиперандрогенией

3.нарушением менструальной функции

4.гиперпролактинемией

80. Диагностика опухолей гениталий

1.гинекологический осмотр

2.УЗИ

3.Компьютерная томография

4.Пункция опухолей

81. В раннем послеоперационном периоде при консервативной миомэктомии показано назначение:

1.спазмолитиков

2.антибиотиков

3.токолитиков

4.утеротонических препаратов

82. Осложнениями, возникающими при миоме матки являются:

1.Некроз миоматозного узла

2.Перекрут миоматозного узла

3.Злокачественное перерождение миоматозного узла

4.Выворот матки

83, Методы обследования эндометрия в предоперационном периоде у женщин с миомой матки включают:

1.Гистеросальпингографию

2.Гистероскопию

3.Взятие аспирата из полости матки на атипические клетки

4. Раздельное диагностическое выскабливание

84, Осложнениями при доброкачественных опухолях яичников являются:

1.перекрут ножки опухоли

2.разрыв капсулы

3.кровоизлияние внутрь капсулы

4.нагноение опухоли

85, Неэффективность лечения гонорея может быть связана с:

· формированием L-форм бактерий

· продукцией гонококками пенициллиназы и бета-лактамазы

· сопутствующим трихомонозом

· все перечисленное не имеет значения при использовании современных антибактериальных средств

86, Для уточнения степени распространения процесса при злокачественной опухоли яичника используются:

1.компьютерная томография

2.ядерно-магнитный резонанс

3.диагностическая лапароскопия

4.диагностическая лапаротомия

87, При посткоитальной контрацепции в первые 72 часа часто применяют

1.эстроген-гестагены

2.эстрогены

3гестагены

4антигонадотропины

88, Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса должно обязательно проводиться:

1. при быстром росте миомы матки при подозрении на патологию эндометрия по УЗИ

2. при планировании консервативной терапии миомы матки

3. перед консервативной миомэктомией

4. при подслизистой миоме матки

89, Трансдермальный путь введения эстрогенов позволяет:

1. избежать первичного прохождения эстрогенов через печень

2. уменьшить колебания содержания эстрадиола в крови в течение суток благодаря постоянному всасыванию его через кожу

3. применять эстроген у женщин с заболеваниями печени и ЖКТ

4. избежать гиперпластических изменений в молочных железах

90, Внутриэпителиальный рак имеет морфологические признаки злокачественности:

1. В поверхностном слое

2. Только в базальном и парабазальном слоях

3. Только на месте стыка многослойногоплоского и цилиндрического эпителия

4. Во всей толще покровного эпителия

5. Исключительно в цилиндрическом эпителии цервикального канала

91, У больной 27 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота и первичным бесплодием обнаружен наружный эндометриоз IY ст распространения по классификации американского общества фертильности, выраженный спаечный процесс. Очаги эндометриоза коагулированы, спайки разделены.

Какова тактика дальнейшего ведения на ближайшее время?

1. стмуляция овуляции

2. терапия Золадексом в течение 6 мес.

3. терапия норколутом с 16 по 25 день в течение 6 мес

4. терапия норколутом с 5 по 25 день цикла в течение 6 мес

5. новинет (регулон, мерсилон) в течение 6 мес

92, Выбрать правильное утверждение:

1. ДМК в ювенильном периоде чаще возникают по механизму атрезии фолликулов

2. ДМК в ювенильном периоде чаще возникают по механизму персистенции фолликула

3.ДМК в ювенильном периоде чаще овуляторные и возникают при гиполютеинизме

4. все вышеназванные механизмы встречаются с равной частотой

5. В ювенильном периоде преобладает органическая патология матки

93, Если у больной, на Ваш взгляд, имеется (или может возникнуть) потребность в гормональном гемостазе, то, исходя из Ваших знаний о механизме кровотечения в ювенильном возрасте, следует предпочесть:

1.гемостаз эстрогенами

2.гемостаз гестагенами

3. гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов

4. гемостаз андрогенами

5. гемостаз овестином

94, К предраку эндометрия относится все, кроме:

1. Аденоматоз

2. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с метаболическим синдромом

3. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия в пери и постменопаузальном периоде

4. Аденоматозный полип

5. Дисплазия многослойного плоского эпителия

95, Основным методом выбора лечения эрозированного эктропиона шейки матки является:

1. Криодеструкция

2. Лазерокоагуляция

3. Диатермокоагуляция

4. Пластическая операция на шейке матки

5. Эрозированный эктропион лечения не требует

96, Опишите особенности кольпоскопической картины эктропиона:

1. белесые, четко отграниченные участки на фоне неизмененного эпителия влагалищной части шейки матки, йоднегативные в пробе Шиллера

2. йоднегативный дефект эпителия влагалищной части шейки матки

3. белесые, четко отграниченные участки с мелкими темно-красными точками, йоднегативные в пробе Шиллера

4. посттравматический выворот слизистой оболочки канала шейки матки

5. Участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием, плохо окрашивающийся йодом

97, К атипическим изменениям кольпоскопической картины относят все, кроме:

1. «немых» йоднегативных зон

2. лейкоплакии

3. простой зоны превращения

4. атипической зоны превращения

98, Длительность диспансерного наблюдения после диатермокоагуляции по поводу лейкоплакии шейки матки составляет:

1. 1 мес.

2. 4 мес.

3. 6 мес.

4. 12 мес.

5. 24 мес.

99, Истинным предраковым заболеванием вульвы является:

1. Гиперпластическая дистрофия

2. Склерозирующий лихен

3. Остроконечные кондиломы

4. Дисплазия

100, Прямым стимулятором овуляции – препаратом человеческого менопаузального гормона является:

1. госерелин

2. кломифен

3. метродин

4. диферелин

Ответы