Пневмоторакс и гемоторакс

Содержание

Пневмоторакс. Гемоторакс

У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плев­ральной полости, сдавливает легкое и смещает средосте­ние в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в ре­зультате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость — об­разуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки мо­жет вызвать развитие шока.

Итак, пневмоторакс — это скопление воздуха в плев­ральной полости. Различают открытый, закрытый и кла­панный пневмотораксы.

Клиническая картина и течение проникающих ране­ний груди определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом пневмотораксе рана неболь­ших размеров, в окружности ее имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса — тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Для уточнения диагноза производится рентгенография органов грудной клетки.

Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровожда­йся характерным сосущим шумом. В окружности раны наблюдается подкожная эмфизема. Иногда в ране видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение средосте­ния, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при слепых ранениях. Но для этого необходима рен­тгенография грудной клетки.

Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тя­желым ранениям грудной клетки. Клинически клапан­ный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожа­ющими жизни нарушениями дыхания и кровообраще­ния. Общее состояние раненого может быстро ухудшать­ся. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное воз­буждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный ха­рактер. Раненый старается задержать дыхание на вдо­хе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой сторо­не. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.

Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляется нарушения сердечной деятельности. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне.

Гемоторакс диагностируют на основании острой кровопотери, притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе — с горизонтальным уровнем). Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. Перед пунк­цией лучше сделать рентгеновский снимок для ориенти­ра. Небольшое количество (до 200 мл) крови в плевраль­ной полости практически не определяется.

При закрытых травмах грудной клетки, особенно тя­желых, на 1-йплан выступает дыхательная недостаточ­ность, которая развивается в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть со­стояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов груд­ной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемопневмоторакса.

3. Осложнения непроникающих повреждений грудной клетки

Осложнения непроникающих повреждений грудной клеткинаиболее часто встречаются в виде остеомиелита костей грудной клетки, околораневой флегмоны, травматического плеврита. При проникающих ранения большинстве случаев осложнения носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. Обычно они возникают с 15 день после ранения.

Возможны развитие шока, пневмонии, острой эмпиемы плевры, сепсиса, анаэробной инфекции, бронхиальных свищей, гангрены и абсцессов легких.

Лекция 66. Лечение ранений и закрытых повреждений грудной клетки

1. Общие принципы лечения повреждений грудной клетки

Лечение ранений и закрытых повреждений груднойклетки и органов грудной полости должно быть направ­лено на восстановление функций жизненно важных ор­ганов и предупреждение поздних осложнений. Для этого следует срочно провести комплекс реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязки, ушивание раны), ранняя и пол­ноценная декомпрессия плевральной полости (дрениро­вание), обеспечение свободной проходимости дыхатель­ных путей (интубация, трахеостомия), расправление лег­кого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, приме­нение анальгетиков и антибиотиков.

2. Помощь при различных повреждениях груднойклетки

Для профилактики раневой инфекции необходимо произвести раннюю первичную хирургическую обработ­ку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При закрытом пневмотораксе обработка ран ведется на общих основаниях.

При открытом и клапанном пневмотораксах показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе произво­дя постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 дней. Если действие клапана продолжается, то показана торакотомия с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого.

С целью быстрейшего расправления спавшегося легкого из плевральной полости в ранние сроки должна быть удалена кровь. Это можно проделать с помощью пункций или дренирования плевральной полости хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также с целью обнаружения инородного тела в легком, плевральной полости или средостении, показана торакотомия.

При легких ушибах и сдавлениях грудной клетки, а также переломах 1-2-х ребер без повреждения внутренних органов, рекомендуется постельный режим 3-5 дней, спиртновокаиновые блокады в местах переломов ребер, введение наркотиков, сердечно-сосудистых аналептиков.

При тяжелых закрытых травмах грудной клетки для восстановления внешнего дыхания применяют анальгети­ки, отсасывают из трахеи ибронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В слу­чаях неэффективности этих мер накладывают трахеостому — через нее и отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают кислород.

При двойных (окончатых) переломах ребер добива­ются устранения патологической подвижности повреж­денного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного «клапана», иногда прибегают к внутренней стабилизации реберного «клапана» с помощью длительной (до 10-15 дней) искусственной вентиляции легких.

На месте происшествия 1-я и доврачебная медпомощь включают наложение повязки на рану, введение обезболивающих веществ (кроме морфия). При проникающих ранениях, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненую оболочку индпакета или стерильную пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусстве дыхание методом «рот в рот» или с помощью S-образной трубки, затем направляют пострадавшего на этапы медицинской эвакуации.

Лекция 67. Повреждения живота

1.Этиология и виды повреждений живота

Повреждения животав мирное время чаще возника­ет при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударах в живот.

Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1% всех травм, из них на закрытые повреждения прихо­дится 54,2-62 %.

В ВОВ (1941-4945 гг.) раненые с повреждением живо­та составляли 2-5 % от общего числа раненых.

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюш­ной стенки. К закрытым повреждениям живота без по­вреждения внутренних органов относятся ушибы и раз­рывы брюшной стенки.

При закрытых повреждениях живота могут быть по­вреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные повреждения тех и других. Тя­жесть повреждений живота обусловлена повреждением внутренних органов с развитием травматического шока (61 %) и высокой летальностью (60,2 %).

Пострадавшие жалуются на боли в животе, возник­шие тотчас после травмы, отмечается тахикардия (пульс более 100 уд/мин).

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**
Травма груди
· наложение асептической защитной повязки;
· наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
· укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
· дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан;
· дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
· внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;
· при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию — введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в;
· введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
· обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
· при развитии острой дыхательной недостаточности — вдыхание кислорода;
· при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
· для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
· интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
· в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· Декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаина не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора .
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин ;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки .
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Перелом ребра, грудины
Перелом грудины:
· введение 1% раствора прокаина в место перелома;
· двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
· кислородотерапия;
· при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
· при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
· при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
· при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
· транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор (В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора .
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки .
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Перелом ребер
· Предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина.
· При множественных переломах ребер — дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения.
· При переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе — дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 иглы типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Обезболивание — 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию — введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения — дренирование переднего средостения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.
· В случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия.
· Транспортная иммобилизация (по показаниям).
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора .
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки .
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Травма сердца
Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
При бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод).
· При тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание.
· При психомоторном возбуждении – седативные препараты.
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ.
· В случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*.
· При остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия**.
· Транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
* Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:
· инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;
· неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
· при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.
Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.
** При тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.
Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора .
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки .
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Другие травмы сердца
· при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
· инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
· при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;
· обезболивание наркотическими анальгетиками;
· при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
· кислородотерапия;
· при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
· восстановление гемодинамики;
· при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора .
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки .
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Травма других и неуточненных органов грудной полости
Тактика оказания неотложной помощи:
· Предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе — дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· Обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения.
· Для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности.
· В случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия.
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту)
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов:
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора ;
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз ;
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин ;
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин;
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) ;
· атропин разовая – 0,001 г, суточная – 0,003 г .
Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!
Перечень дополнительных медикаментов:
· полиглюкин 400,0 мл, 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов;
· *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, Средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) ;
· *Декстроза 5% — 400,0 мл, Подкожно (до 500 мл), внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация травматолога с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация анестезиолога-реаниматолога с целью оценки тяжести состояния, определения анестезиологического риска, предоперационной подготовки.
Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Патофизиология пневмоторакса

Патофизиология повреждений груди

Причинами нарушения функции дыхания являются:

o боль;

o нарушение каркасности грудной клетки;

·морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Ведущее звено в патогенезе повреждений груди — нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения

лёгких, сдавление их кровью, воздухом.

2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

3. Бронхиолоспазм.

4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани.

6. Снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию.

7. Шунтирование венозной крови.

Основные причины нарушения функций системы кровообращения:

1. Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением.Снижение ОЦК ведет к

геморрагическому шоку.

2. Сдавление отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

3. Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца.

5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Диагностика травмы груди

Основные принципы:

1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.

2. Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных.

3. Соблюдение определённого алгоритма в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

4. Выявление основного нарушения, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни.

5. Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.

Методы диагностики:

1. Жалобы и выяснение обстоятельств (механизма) травмы.

2. Осмотр пострадавшего (пальпация, перкуссия, аускультация).

3. Рентгенологические методы диагностики:


а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки

б) рентгенконтрастные методы исследования.

4. Ультразвуковая диагностика.

5 Э К Г.

6. Лабораторная диагностика.

7. Плевральная (поисковая) пункция.

8. ПХО и ревизия раны.

9. Торакоскопия.

10. Трахеобронхоскопия.

Клиническая симптоматика травмы груди

Симптомы повреждения груди:

1.Общие симптомы:

а) признаки шока

б) симптомы кровотечения

в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

2.Местные симптомы:

а) боль при пальпации

б) наличие и характер раны

в) наружное кровотечение

г) признаки перелома костей грудной клетки

3.Специфические симптомы:

а) пневмоторакс

б) гемоторакс

в) подкожная эмфизема

г) эмфизема средостения

д) ателектаз легкого

е) кровохарканье

Итак, рассмотрим специфические симптомы повреждений груди.

Пневмоторакс

-скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс — воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2. Открытый пневмоторакс — воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс — это состояние, когда образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении — в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают:

o наружными (клапан из ткани грудной стенки)

o внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный — лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний — лёгкое сдавлено на половину объёма.

3. Большой — лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4. Тотальный — коллапс всего легкого.

Патофизиология пневмоторакса.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону. Два основных механизма, которые обусловливают клинику:

·Смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями.

·Парадоксальное дыхание — при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении.

В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого.

При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе — клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно — отсутствие дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда — удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя.

Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены.

Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно — полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс

— скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Классификация гемоторакса:

1. Малый гемоторакс — скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл).

2. Средний гемоторакс — скопление крови до угла лопатки (7 межреберье) (количество крови от 500 до 1000 мл).

3. Большой гемоторакс — скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра).

Различают гемоторакс с

·остановившимся кровотечением

·продолжающимся кровотечением

Критерием служит проба Рувиллуа — Грегуара: при продолжающемся кровотечении, кровь, взятая из плевральной полости, свёртывается.

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки:

o острой кровопотери

o нарушения дыхания

o смещения средостения

Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия 90-100 ударов в минуту. Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс:состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония АД 70 и ниже, тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110 — 120 в мин.). Перкуторно — притупления звука. Аускультативно — резкое ослабление дыхания, или его отсутствие. Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки. При плевральной пункции получаем кровь.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

Признаки гемоторакса

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

  • ножевые и огнестрельные ранения;
  • тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
  • переломы ребер с повреждением тканей легких;
  • туберкулез легких;
  • разрыв аневризмы аорты;
  • злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
  • абсцесс легкого;
  • осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
  • торакоцентез;
  • заболевания свертывающей системы;
  • некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
  • дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Гемоторакс в результате ранения грудной клетки, рентгенография

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

  • травматическим;
  • патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
  • ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

  • инфицированным;
  • неинфицированным;
  • свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

  • малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
  • средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
  • субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
  • тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

  • нарастающим;
  • ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

  • верхушечный;
  • междолевой;
  • паракостальный;
  • наддиафрагмальный;
  • парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Средний гемоторакс проявляется болью в грудной клетке, одышкой, интенсивным кашлем

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

  • тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
  • цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
  • частый нитевидный пульс;
  • резкая гипотония;
  • боль в груди;
  • надсадный мучительный кашель;
  • вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Правда и мифы о туберкулезе

5 правил поведения при гололеде

8 основных ошибок начинающего посетителя спортзала

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
  • пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
  • выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Пункция плевральной полости при подозрении на гемоторакс

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

  • гиповолемический шок;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • летальный исход.

Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гемопневмоторакса Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинические исследования

УДК: 616.25-003.215/219-07-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ АЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕМОПНЕВМОТОРАКСА

А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, Р.О.РАХМАНОВ, З.Ф.ШАУМАРОВ, Ш.Ш.ИСАКОВ

Diagnostics and surgical treatment of posttraumatic hemopneumothorax

A.M.HADJIBAEV, B.I.SHUKUROV, R.O.RAKHMANOV, Z.F.SHAUMAROV, SH.SH.ISAKOV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 349 пострадавших с закрытой травмой (238) и ранением груди (111). 1-ю группу составили 138 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения видеоторакоскопии (ВТС). Во 2-ю группу вошли 211 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использовали ВТС, которая позволяет оценить объем и характер внутриплевральных осложнений травм груди, выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, способствует ранней активизации пострадавших. Расширение показаний к ВТС позволило избежать торакотомии в 37,0% случаев, уменьшить послеоперационные осложнения с 25,4 до 10,9% и сократить сроки стационарного лечения с 8,1+0,36 до 7,1+0,27 койко-дня.

Ключевые слова: травма грули, гемоторакс, пневмоторакс, вилеоторакоскопия, лиагностика, хирургическое лечение

Key-words: chest injury, hemothorax, pneumothorax, videothoracoscopy, diagnostics, surgical treatment

Эпидемия травматизма стала одной из главных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах, требующих для своего решения огромных финансовых затрат . Травмы органов грудной клетки занимают третье место после травм конечностей и черепно-мозговой травмы, составляя 30-40% в структуре причин госпитализации, причем около 90% пострадавших — лица трудоспособного возраста . Травма груди (ТГ) характеризуется значительной длительностью лечения и реабилитации, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%) и высокой летальностью (от 17 до 30%) .

Как показывает анализ, среди погибших вследствие ТГ 15% не имели смертельных повреждений и погибли от дефектов оказания помощи. Поздняя диагностика повреждений, как правило, обусловливала неадекватность первоначальной помощи . Недостаточная разрешающая способность обычной рентгенографии грудной клетки при ТГ не позволяет адекватно оценить состояние пострадавшего при поступлении и в ходе лечения, что в дальнейшем приводит к неправильной тактике лечения . Трудности диагностики ТГ ведут к необоснованно длительному наблюдению, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности. Вместе с тем частота необоснованных торакотомий при ТГ колеблется от 10 до 15% . Поэтому необходима дальнейшая оптимизации диагностики и лечения ТГ.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения ТГ путем раннего и расширенного использования лечебно-диагностических возможностей видеоторакоскопии (ВТС).

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования и хирурги-

ческого лечения 349 пострадавших в возрасте от 17 до 83 лет с закрытой травмой (ЗТГ) и ранением (РГ) груди. Мужчин было 298 (85,4%), женщин 51 (14,6%). Половина пострадавших (51,9%) поступили в течение первых 6-ти часов. 111 (31,8%) из 349 пострадавших имели проникающие колото-резаные РГ, 238 (68,2%) — ЗТГ. 1-ю группу составили 138 (39,5%) больных, у которых обследование и традиционное лечение проводили без применения ВТС. Во 2-ю группу вошли 211 (60,5%) пациентов, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения использовали ВТС.

При ЗТГ частота локализации повреждений справа и слева была одинаковой (соответственно 43,7 и 50,8% случаев), а при РГ преобладали левосторонние ранения — 76 (68,5%) больных.

Сочетанный характер повреждений имел место у 38 (27,5%) пострадавших 1-й и у 51 (24,2%) — 2-й группы. Чаще всего ТГ сочетались с черепно-мозговыми травмами и переломами костей конечностей.

Комплексное обследование больного с травмой груди, кроме общеклинического осмотра, включало лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а также ВТС (2-я гр.).

Основными клиническими проявлениями ТГ были боль в грудной клетке, которая наблюдалась у 338 (96,8%) больных, одышка — у 241 (69,1%) и общая слабость — у 312 (89,4%). У 94 (26,9%) больных, т.е. у каждого четвертого отмечалось кровохарканье, что было признаком поражения легочной ткани.

Для обеспечения репрезентативности групп сравнения в исследование не были включены больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, и пациенты с нестабильной гемодинамикой после инфузионно-трансфузионной терапии, которым применение ВТС противопоказано.

Различные патологические изменения при рентгенографии грудной клетки были выявлены у 326 (93,4%) больных. Так, гемоторакс (ГТ) определялся у 60 (17,2%) пациентов, пневмоторакс (ПТ) — у 90 (25,8%), гемопневмоторакс (ГПТ) -у 192 (55,0%), подкожная эмфизема грудной клетки — у 171 (49,0%), ушиб легких — у 9 (2,6%), расширение тени сердца -у 7 (2,0%), пневмомедиастинум — еще у 7 (2,0%). Одиночный перелом ребра диагностирован у 52 (21,9%) больных 1-й и у 21 (18,6%) — 2-й группы. Множественные переломы ребер выявлены соответственно у 82 (68,9%) и 82 (72,6%) пострадавших (Р > 0,05).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у 321 (92,0%) больного. Основной задачей сонографии при травмах груди является выявление ГТ, который обнаружен у 221 (68,8%) пациента. У 26 (8,1%) обследованных УЗИ оказалось неинформативным в связи с подкожной эмфиземой грудной клетки. Вместе с тем у 76 (23,7%) больных с сочетанной травмой УЗИ позволило обнаружить изменения со стороны брюшной полости.

Инструментальное обследование у 211 пострадавших 2-й группы пациентов было дополнено ВТС, показаниями к которой явились ГПТ у 135 (64,0%), ГТ — у 40 (19,0%), ПТ — у 31 (14,7%), изолированная подкожная эмфизема без признаков ГПТ — у 3 (1,4%), расширение границ сердца — у 2 (0,9%).

С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у пострадавших с ЗТГ мы смогли обнаружить практически все наиболее вероятные при подобном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких (табл. 1). Оказалось, что закрытая травма неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (113 больных), почти всегда там же имеют место разрывы париетальной плевры (111). Во всех случаях, когда показанием к ВТС являлись гемопневмоторакс или пневмоторакс, а также подкожная эмфизема, мы обнаруживали разрывы легкого (102) или буллы (2).

Значение ВТС еще более возрастает при проникающих РГ, так как вероятность повреждения сердца и диафрагмы, достоверная диагностика которых с помощью традиционных

Таблица 1. Характер внутриплевральных поврежлений, выявленных во время ВТС, при закрытой травме грули, п=113

Внутриплевральное повреждение Число больных

абс. %

Субплевральные кровоизлияния и

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

гематомы грудной стенки 113 100

Разрывы париетальной плевры 111 98,2

Разрывы легкого 102 90,3

Разрыв буллы легкого 2 1,8

Ушибы легкого 15 13,3

Внутрилегочные гематомы 8 7,1

Гематомы средостения 1 0,9

Разрывы медиастинальной плевры 3 2,7

Пневмомедиастинум 8 7,1

Разрывы диафрагмы 2 1,8

Гемоторакс 93 82,3

Внутриплевральное кровотечение из: 0,0

мышечных сосудов 11 9,7

межреберных сосудов 2 1,8

разрывов легкого 15 13,3

костных отломков ребер 3 2,7

мелких сосудов средостения 3 2,7

разрывов диафрагмы 1 0,9

средств эндовизуализаиии крайне затруднена, заметно выше, чем при ЗТГ. Так, почти у каждого четвертого раненого в грудь, подвергнутого видеоэндоскопии, мы выявили повреждения диафрагмы (табл. 2). У 2 паииентов при отсутствии клинических, рентгенологических и УЗИ-признаков ранения сердиа ВТС позволила обнаружить это грозное осложнение травмы. Следует отметить, что в группе больных, у которых проводилась ВТС, мы не допустили ни одной диагностической ошибки.

Результаты и обсуждение

У больных 1-й группы, наряду с традииионной тактикой хирургического лечения, были использованы плевральные пункиии (32), дренирование плевральной полости (100) и первичная широкая торакотомия (6) (табл. 3). Показанием к пункиионному ведению пострадавших был малый гемоторакс или пристеночный пневмоторакс до 1/3 объема легкого. Кроме того, при ранениях грудной клетки обязательным условием для проведения плевральной пункиии являются отсутствие множественных ран и локализаиия раны в «безопасных зонах»: вне «сердечной» и «торакоабдоминальной» зон. Почти у половины больных (14 43,8%), подвергнутых плевральной пункиии, нам не удалось получить желаемый результат, в связи с чем у 12 (37,5%) из них пришлось прибегнуть к дренированию плевральной полости и еще у 2 (6,3%) — к широкой торакотомии. В последние годы мы отказались от практики пункиионного ведения осложнений травм груди.

У больных обеих групп первичная широкая торакотомия обеспечила достаточно просторный хирургический доступ для надежной ликвидаиии всех выявленных последствий травмы груди, но тем не менее, предварительная торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет избежать напрасной торакотомии. Во всех 10 случаях конверсии ВТС в широкую торакотомию у паииентов 2-й группы были произведены ма-нипуляиии, технически сложно выполнимые эндоскопической техникой (ушивание разрывов легкого — 3, раны нижней полой вены — 1, сердиа — 2, перикардиотомия и ревизия сердиа по поводу повреждения перикарда — 4). В то же время у пострадавших 1-й группы из 6 первичных и 7 вторичных тора-

Таблица 2. Характер внутриплевральных поврежлений, выявленных у раненых в груль во время ВТС, п=98

Внутриплевральное повреждение Число больных

абс. %

Околораневые субплевральные

гематомы 33 33,7 Пересечение ребер и реберных

хрящей 5 5,1

Ранение легкого 39 39,8 Внутрилегочные гематомы и субплевральные кровоизлияния

легкого 5 5,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Раны и гематомы средостения 2 2,0

Раны перикарда 6 6,1

Нижняя полая вена 1 1,0

Раны сердца 2 2,0

Раны диафрагмы 23 23,5

Гемоторакс 72 73,5 Внутриплевральное кровотечение из:

мышечных сосудов 19 19,4

межреберных сосудов 6 6,1

внутренней грудной артерии 2 2,0

ран легкого 15 15,3

нижней полой вены 1 1,0

ран перикарда и сердца 3 3,1

ран диафрагмы 13 13,3

Таблица 3. Результаты первичного хирургического вмешательства

Характер первичного вмешательства Число больных Повторные вмешательства

характер абс.(%)

я пункиия плевральной полости 32 Дренирование 12 (37,5)

па п Торакотомия 2 (6,3)

груп Всего 14 (43,8)

к дренирование плевральной полости 100 Редренирование 2

Торакотомия 5

УДТ5 2

ВТС 1

Всего 10

торакотомия 6

итого 138 24 (17,4)

па ВТС 173 Торакотомия 1 (0,6)

^ ВТС+УДТ5 28

ВТС+торакотомия 10

^ итого 2 211 1 (0,5)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

котомий в 3 нам пришлось ограничиться удалением свернувшегося гемоторакса, еще в 3 — ушиванием поверхностного ранения легкого (2) и разрыва буллы легкого. Все перечисленные манипуляиии можно было бы выполнить при ВТС.

У 28 из 38 больных 2-й группы мы смогли ограничиться УДТБ-манипуляииями через миниторакотомный доступ, используя ту же торакоскопическую технику. Адекватная эндоскопическая ревизия и оиенка внутриплевральной ситуа-иии позволили нам выбрать оптимальную хирургическую тактику и снизить частоту реопераиий до 0,5% против 17,4% в группе с традииионной хирургической тактикой (табл. 3).

В дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС отличается еще и достаточно широкими лечебными возможностями (табл. 4, рис. 1-6), что способствует снижению числа торакотомий до 4,7% (табл. 3), тогда как при тра-дииионной тактике первичные (6) и вторичные (7) торакотомии осуществлялись в 9,4% случаев (у 13 из 138 больных).

Накопленный в ходе выполнения данной работы клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас шире внедрять эндоскопическую технику при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего таких пострадавших во 2-й группе было 37 (17,5%). Как правило, лапароскопия осуществлялась вторым этапом после ВТС. На данном этапе внедрения лапароскопии при травмах живота мы старались ограничить показания к диагностической лапароскопии двумя ситуаиия-ми: 1) ранения (20) или разрыв (1) диафрагмы, выявленные во время ВТС; 2) сочетанное ранение верхнего этажа передней брюшной стенки (1) и клинико-сонографические признаки

Таблица 4. Характер лечебных манипуляций в холе ВТС при ТГ

Лечебная манипуляция

Число больных абс. %

Санаиия плевральной полости 1 98

Удаление гемоторакса 113

Остановка кровотечения из: 60

— мышечных сосудов 30

— межреберных сосудов 6

— внутренней грудной артерии 1

— раны легкого 1 3

— мелких сосудов средостения 3

— костных отломков ребер 3

— раны диафрагмы 4 Видеоассистированное

ушивание ран легкого Рассечение медиастинальной плевры 5 Видеоассистированное ушивание ран диафрагмы Видеоторакоскопическое ушивание раны легкого Коагуляиия разрыва булл

93,8

53,6 28,4 14,2 2,8 0,5 6,2 1,4 1,4 1,9

10,0 2,4

0,9

0,5 0,5

повреждения органов брюшной полости (15).

У 13 (35,1%) пострадавших, используя эндоскопическую технику, удалось избежать широкой лапаротомии: у 10 паииентов мы исключили повреждение внутренних органов, у 3 больных с поверхностным ранением печени успешно выполнен эндоскопический гемостаз. У остальных больных при

Рис.1. ВТС. Рассечение мелиастинальной плевры.

Рис. 2. ВТС. Коагуляция раны париетальной плевры.

Рис 3. ВТС. Ушивание раны легкого.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

повреждениях органов брюшной полости мы сочли целесообразным и более надежным прибегнуть к широкому хирургическому доступу.

Таким образом, ВТС и VATS вмешательства позволили нам ликвидировать внутриплевральные осложнения травм у 78 (37,0%) пациентов, не считая рутинные аспирации излившейся крови. Послеоперационные осложнения возникли у 23 (10,9%) пострадавших 2-й группы и у 35 (25,4%) пациентов с традиционной тактикой (табл. 5).

Большинство послеоперационных осложнений ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде тора-котомии выполнены у 7 (5,1%) пострадавших 1-й («традиционной») и у 1 (0,5%) — 2-й группы (см. табл. 3).

О преимуществах ВТС при травме груди перед традиционными методами свидетельствуют также данные о частоте торакотомий, продолжительности оперативного вмешательства, продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде (табл.6).

Летальный исход не наблюдался ни у одного больного.

Рис. 4. ВТС. Коагуляция раны легкого.

Таким образом, ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ТГ. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.

Заключение

Использование видеоторакоскопии позволяет произвести полноценную ревизию и диагностику повреждений органов грудной полости и средостения, остановку кровотечения, герметизацию разрывов легких, санацию и дренирование плевральной полости. Применение видеоторакоскопии ускоряет диагностический процесс, сокращает время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, способствует ранней активизации пострадавших, сокращает сроки лечения и реабилитации. Видеоторакоскопия должна стать неотъемлемым атрибутом алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при травме груди. Хирургическую тактику лечения повреждений груди необходимо определять не по результатам предварительного дренирования плевральной полости, а по результатам торакоскопической

Таблица 5. Характер послеоперационных осложнений, n=349

Осложнение 1-я группа, n=138 2-я группа, n=211

абс. % абс. %

Неспецифические осложнения 10 7,2 11 5,2

послеоперационная пневмония 10 7,2 11 5,2

Специфические осложнения 25 18,1 12 5,7

нагноение п/о раны 2 1,4 2 0,9

сохраняющийся пневмоторакс 14 10,1 — —

свернувшийся гемоторакс 1 0,7 — —

экссудативный плеврит 6 4,3 9 4,3

ателектаз легкого 1 0,7

внутриплевральное кровотечения 1 0,7 1 0,5

Всего 35 25,4 23 10,9

Таблица 6. Результаты тралииионного метола лечения больных

Показатель 1-я группа, n=138 2-я группа, n=211

Частота торакотомии, %

Продолжительность плеврального дренирования, сут. Общая частота осложнений, % Продолжительность стационарного лечения, сут.

9,4 5,2

4,6+0,31 2,2+0,32

25,4% 10,9%

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8,1+0,36 7,1+0,27

X2=7,12 P<0,05 t=5,56 P<0,05 X2=8,51 P<0,05 t=2,22 P<0,05

Рис.5. ВТС. Коагуляция раны лиафрагмы.

ревизии и с учетом лечебных возможностей видеоэндоскопической техники.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М., Лебелев Н.В., Макарчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетан-ными повреждениями. Вестн хир 2001; 160 (6): 42-45.

2. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ранений сердца. Грудная и сердечно-сосуд хир 1999; 2: 39-43.

3. Борисов А.Е., Митин С.Е., Хлопов В.Б. и лр. Возможности эндовидеохирургии при лечении травм груди. Эндоскоп хир 2001; 3: 32.

4. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. и лр. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте. Эндоскоп хир 1998; 3: 10-14.

5. Лобровольский С.Р. О лечении ранений груди. Хирургия 2007; 5: 32-38.

6. Ермолов А.С., Абакумов А.М., Поголина А.Н. и лр. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса. Хирургия 2002; 10: 4-9.

7. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шаумаров З.Ф. и др. Первый опыт видеоторакоскопических операций при различных хирургических патологиях. Хирургия Узбекистана 1999; 3: 78-80.

8. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 2002; 1: 48-52.

9. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Беркинов У.Б. и лр. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм грудной клетки. Хирургия Узбекистана 2006; 3: 62-63.

10. Исмаилов Д.А., Ташбаев А.М., Курбонов С. Оказание квалифицированной хирургической помощи при повреждении груди. Хирургия Узбекистана 2000; 3: 43-44.

11. Порханов В.А., Поляков В.Б., Кононенко В.Б. и лр. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки. Анналы хир 2001; 2: 44-50.

12. Флорикян А.К. Хирургия повреждения груди (Патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Харьков Основа 1998; 509.

13. Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М Издательский Дом «ГРААЛЬ» 2003; 328.

14. Ahmed N., Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care. Int J Care Injured 2004; 35: 479-489.

15. Carrillo E.H., Kozloff M., Saridakis A. et al. Thoracoscopic

Рис. 6. ВТС. ВТС. Аиквилация свернувшегося гемоторакса.

16. Chan L., Reilly K.M., Henderson C. et al. Complication rates of tube thoracostomy. Amer J Emerg Med 1997; 15 (4): 368-370.

18. Gavelli G., Canini R., Bertaccini P. et al. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Europ Radiol 2002; 12: 1273-1294.

19. Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma. Surg Endosc 1999; 13 (1): 3-9.

Посттравматик гемопневмоторакснинг диагностикаси ва хирургик даволаш

А.М.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов, З.Ф.Шаумаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Кукрак к,афасининг ёпик, шикастланиши (238 бемор) ва очик, жарох,атлари (111 киши) булган 349 жабрланганларда диагностика ва хирургик даволаш натижалари тахлил килинган. Беморларнинг биринчи солиштириш гурух,ига 138 (39,5%) бемор киритилиб, уларда текшириш ва анъанавий даволаш жараёни видеоторакоскопия (ВТС) кулланмасдан амалга оширилди. 211 (60,5%) кишидан иборат иккинчи гурух,да эса инициал диагностика ва хирургик даволаш давомида шошилинч равишда ВТС кулланилди. ВТС кукрак кафаси шикастланишларида плевра бушлиридаги асоратларнинг х,ажмини ва хусусиятларини бевосита бахолаш, ок,илона хирургик тактикани танлаш, беморларни эрта фаоллаштириш имконини бериши муаллифлар томонидан намойиш этилган. ВТСга булган курсатмаларни кенгайтириш торакотомияга булган эхтиёжни 37.0%га, амалиётдан сунги асоратлар микдорини 25,4%дан 10.9%гача х,амда стационарда даволаниш уртача муддатини 8,1 +0,36 дан 7,1+0,27 кунгача к,иск,артириш имконини берди.

Адрес для корреспонденции: Шукуров Б.И.

Республиканский научный центр экстренной мелицинской помощи Фархалская 2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Почему возникает гемоторакс

Гемоторакс возникает из-за повреждения сосудов или ткани лёгкого, которое сопровождается кровотечением различной степени.

Причины возникновения

  1. Чаще всего причины возникновение гемоторакса связаны с закрытой или открытой травмой грудной клетки. Причиной могут послужить ранения, сильные удары, падения.
  2. Гемоторакс может возникнуть при некоторых заболеваниях (туберкулёз, рак лёгкого, болезни свертывающей системы крови и т.д.).
  3. Нередко гемоторакс является осложнением после операций на лёгких или органах средостения.

Механизм развития

Кровь из повреждённого сосуда или ткани скапливается в плевральном пространстве и по мере накопления поджимает лёгкое. Орган уменьшается в объёме, соответственно, дыхательную функцию лёгкое уже выполняет с трудом. При значительном количестве крови смещаются органы средостения.

Излившаяся кровь, соприкасаясь со стенкой плевры, вызывает её воспаление. Кровь обычно остаётся в жидком состоянии, за исключением ситуаций, когда поступление крови интенсивное – тогда будут присутствовать сгустки.

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

  • малый (количество крови 200 – 500 мл);
  • средний (количество крови 500 – 1500 мл);
  • большой (количество крови более 1500 мл).

Продолжение кровотечения:

  • продолжающееся;
  • стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Большой гемоторакс

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Рентген

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

МРТ

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия зависят от объёма потерянной крови: малый, средний, большой.

Когда допустимо консервативное лечение

Консервативно проходят лечение пациенты с диагнозом малый гемоторакс, когда клинические проявления малозаметны, не доставляют дискомфорт, нет смещения органов средостения, лёгкое выполняет свою функцию. Гемоторакс может рассасываться от одного до трёх месяцев.

Основные группы препаратов

Перечисленные препараты могут использоваться не только при консервативном лечении, но и в дополнении к хирургическому. Для каждого конкретного пациента список назначаемых препаратов может варьировать, решение принимает Ваш лечащий врач.

  1. Наркотические анальгетики.
  2. Ненаркотические анальгетики.
  3. Ферменты.
  4. Гемостатики.
  5. Дезагреганты.
  6. Антибиотикотерапия.
  7. Инфузии и т.д.

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Физиотерапевтические методы используются в основном при малом гемотораксе. Если присутствует тупая травма грудной клетки, гематома. Используют электрофорез с новокаином, диадинамотерапию (воздействие током). Эти методы обладают анальгезирующим эффектом и вазоактивным, помогают рассасываться гемотораксу.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся: плевральная пункция, установка дренажа по Бюллау, торакотомия.

Показания к операции

Абсолютным показанием к операции является большой, средний гемоторакс. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение, но в большинстве случаев применяют плевральную пункцию.

Подготовка к оперативному лечению

Чаще всего это неотложное состояние, которое требует незамедлительных действий врача. Перед экстренной операцией используют сердечные средства для нормализации давления и солевые растворы для восполнения объёма циркулирующей крови.

Суть операции

Плевральная пункция самая малоинвазивная процедура среди всех применяемых оперативных вмешательств. С помощью прокола грудной стенки удаётся откачать кровь из полости. Этот метод используется чаще всего при объёме крови до 500 мл.

Установка дренажа по Бюллау направлена так же на откачивание крови, используется при среднем и большом гемотораксе. В прокол на грудной стенке устанавливается прозрачная эластичная трубка, которая своим концом спускается в специальную ёмкость (аспират – система).

Через трубку промывают полость растворами антисептиков, антибиотиками. Торакотомия — серьёзное операционное вмешательство, вскрывается грудная клетка и далее устраняется источник кровотечения.

При всех манипуляциях проводится проба Рувиллуа – Грегуара. В случае получения свернувшейся крови проводится торакотомия.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наблюдают за состоянием дренажной системы, проводят рентгенографию грудной клетки в динамике. Следят за состояние сердечно-сосудистой системы. Добавляют консервативные методы лечения.

Когда состояние нормализуется и клинические проявления не беспокоят пациента, с разрешения врача можно заниматься дыхательной гимнастикой. Она способствует быстрому рассасыванию крови в плевральной полости и препятствует образованию спаек между листками плевры.

Осложнения гемоторакса

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

  • мероприятия, направленные на снижения травматизма;
  • консультации хирурга при травмах грудной клетки;
  • наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
  • своевременные диагностические мероприятия.

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

Алиса Шафир, Врач терапевт — участковый 25 статей на сайте В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Медицинский информационный портал «Вивмед»

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
Источниками гемоторакса с открытой раной грудной полости могут явиться сосуды, причем как легкого, так и грудной клетки (межреберные, внутренние, грудные). Свертывается лишь свежеизлившаяся кровь. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом, из-за чего она становится жидкой и скапливается в плевральной полости.
Клиника
Затруднение дыхания, одышка, боль в груди, учащение пульса, пониженное артериальное давление, смещение средостения, отсутствие и ослабление дыхания с пораженной стороны.
Диагностика
Рентгенологическое исследование легких. Взятие плевральной пункции.
Лечение
Консервативное. Показанием для торакотомии является гемоторакс (особенно свернувшийся). Активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного отсоса, электроотсоса.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
Причиной такого гемопневмоторакса является попадание воздуха и крови из сосудов как легкого, так и грудной клетки в плевральную полость. Изливаясь, кровь в плевральной полости подвергается фибринолизу и свертыванию, разведению серозным экссудатом со стороны плевры. Под влиянием этих факторов кровь становится жидкой. Помимо крови, через поврежденную легочную ткань или бронх подсасывается воздух.
Клиника
Боли в груди, усиливающиеся при вдохе, одышка, учащение пульса, падение артериального давления, подкожная эмфизема, кровохарканье.
Диагностика
Проведение рентгенологического исследования легких.
Лечение
Применение торакотомии и быстрых мер по расправлению легких, удалению воздуха и жидкости из плевральной полости, таких как активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного насоса, электроотсоса и системы сообщающихся сосудов. Расправление легкого достигается с помощью одного дренажа, установленного в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС БЕЗ ОТКРЫТОЙ РАНЫ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
Причинами гемоторакса при закрытой травме груди чаще всего являются разрывы легочной ткани или костальной плевры. Особенно опасны ателектазы легких. В возникновении закрытых травм груди значительная роль принадлежит высокочувствительным рецепторам плевры. Раздражение этих рецепторов вызывает ответные реакции — различного рода расстройства дыхания и кровообращения вплоть до плевропульмонального шока.
Клиника
Кровохарканье, подкожная эмфизема, а в тяжелых случаях — развитие пневмогемоторакса. Возможны смещения сердца, аорты, вен, ведущие к нарушению гемодинамики.
Диагностика
Проведение пункции плевральной полости и аспирации содержимого.
Лечение
Проводится консервативным методом. Когда травма сопровождается значительным гемотораксом, то показана срочная операция — торакотомия, которая предусматривает удаление воздуха и крови из плевральной полости и расправление легкого.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС БЕЗ ОТКРЫТОЙ РАНЫ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
В основе травматического гемопневмоторакса лежат проникновение воздуха в плевральную полость и кровоизлияние при разрывах легочной ткани и легочной плевры. При вдохе воздух и кровь через поврежденную легочную ткань проникают в плевральную полость, а при выдохе создавшимся в полости давлением клапан закрывается, воздух и кровь остаются в плевральной полости. Это приводит к постепенному поджатию легкого до полного коллапса, смещению средостения, резкому нарушению дыхания вплоть до асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиника
Затруднение дыхания, одышка, цианоз кожных покровов, иногда удушье, артериальное давление снижено, пульс частый, слабого наполнения. Наблюдаются расстройства дыхания и кровообращения вплоть до плевропульмонального шока.
Диагностика
Взятие плевральной пункции.

Лечение
Проводится консервативным методом. Дренирование плевральной полости — экстренная помощь.
Применение оперативного метода: торакотомии, перевязки сосудов. Введение обезболивающих, сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
Травматический пневмоторакс с открытой раной в грудную полость называют открытым пневмотораксом, который возникает при попадании воздуха в плевральную полость. При его развитии из раны с шумом выходит пенистая кровь, при вдохе в плевральную полость со свистом всасывается воздух, а при выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха, наблюдается подкожная эмфизема. Отмечаются сдавление легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Клиника
Выраженная одышка, акроцианоз, частый и слабый пульс.
Межреберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки.
Диагностика
Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.
Лечение
Первая помощь: наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки, остановка кровотечения, устранение ран, хирургическая обработка ран (первичная, вторичная, наложение шва), антибактериальная терапия.

Гемопневмоторакс

Смотреть что такое «Гемопневмоторакс» в других словарях:

  • гемопневмоторакс — гемопневмоторакс … Орфографический словарь-справочник

  • гемопневмоторакс — сущ., кол во синонимов: 2 • пневмогемоторакс (1) • пневмоторакс (8) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

  • гемопневмоторакс — (haemopneumothorax; гемо + греч. pneuma воздух + thorax грудь, грудная клетка; син. пневмогемоторакс) скопление крови и воздуха в плевральной полости … Большой медицинский словарь

  • ГЕМОПНЕВМОТОРАКС — (haemopneumothorax) наличие воздуха и крови в плевральной полости, возникающее обычно в результате травмы. Как воздух, так и кровь должны быть удалены из нее путем дренирования, чтобы легкие могли нормально расправляться. См. также Гемоторакс … Толковый словарь по медицине

  • гемопневмоторакс — пневмогемоторакс … Краткий словарь анаграмм

  • Гемопневмоторакс (Haemopneumothorax) — наличие воздуха и крови в плевральной полости, возникающее обычно в результате травмы. Как воздух, так и кровь должны быть удалены из нее путем дренирования, чтобы легкие могли нормально расправляться. См. также Гемоторакс. Источник: Медицинский… … Медицинские термины

  • пневмогемоторакс — (pneumohaemothorax; пневмо + греч. haima кровь + thorax грудь, грудная клетка) см. Гемопневмоторакс … Большой медицинский словарь

  • Пневмоторакс — (от греч. pnéuma дуновение, воздух и thorax грудь) состояние, характеризующееся скоплением воздуха или газа в полости плевры (См. Плевра). По происхождению различают травматический, спонтанный и искусственный П. Травматический П.… … Большая советская энциклопедия

  • Гемоторакс — I Гемоторакс (haemothorax; греч. haima кровь + thōrax грудь; синоним гематоторакс) скопление крови в плевральной полости. Наиболее частыми причинами Г. являются закрытые травмы и проникающие ранения груди, при которых кровотечение в плевральную… … Медицинская энциклопедия

  • Диафрагма — I Диафрагма (diaphragma перегородка; синоним грудобрюшная преграда) мышечно апоневротическое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и… … Медицинская энциклопедия

  • Инфузио́нная терапи́я — (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости. Показаниями к И. т. являются дефицит … Медицинская энциклопедия